РОЗДІЛ ІІI
БІОМЕХАНІЗМИ РОДІВ ПРИ ПОТИЛИЧНИХ ПЕРЕДЛЕЖАННЯХ І ВСТАВЛЕННЯХ ГОЛІВКИ ПЛОДА
Біомеханізм родів — це сукупність згинальних, поступальних, обертальних і розгинальних рухів, які здійснює плід, проходячи родовим каналом матері. Біомеханізм родів характеризується провідною точкою, точкою фіксації і превалюючим рухом, який виконує передлежача частина, вставляючись у площини малого таза.
Провідна точка — це найнижча точка на передлежачій частині плоду, яка проходить по провідній осі таза і першою з’являється із статевої щілини.
Точка фіксації — це точка, якою передлежача частина плоду впирається в нижній край симфізу, крижі чи верхівку куприка, щоб зігнутись або розігнутись.
У площині входу в малий таз можливе згинання або розгинання голівки. Нормальним біомеханізмом родів називається біомеханізм при голівних згинальних передлежаннях в передньому або задньому видах.
Патологічний біомеханізм родів при розгинальних передлежаннях. До розгинальних передлежань голівки належать біомеханізми родів при передньоголовному, лобовому і лицевому вставленнях. Проміжне положення між нормою і патологією займають роди при тазових (ножних, коліних і сідничних) передлежаннях.
Момент біомеханізму родів — це найбільш виражений або превалюючий рух, який визначає основний характер і який виконує в цей час передлегла частина, проходячи через пологовий канал.
Слід розрізняти два різні поняття: передлежання і вставлення голівки плода. Під передлежанням розуміють, що голівка стоїть над входом в малий таз і ще не зафіксована. При вставленнях голівка, фіксована до площини входу в малий таз, перебуває малим чи великим сегментом в одній з її площин: входу, широкої, вузької чи виходу з малого таза.
1. БІОМЕХАНІЗМ РОДІВ ПРИ ПЕРЕДНЬОМУ ВИДІ ПОТИЛИЧНОГО ПЕРЕДЛЕЖАННЯ І ВСТАВЛЕННЯ ПЛОДА
Біомеханізм родів при передньому виді потиличного передлежання і вставлення плода складається з 4 моментів:
І момент — вставлення і згинання голівки (Мал. 66.). Голівка своїм стрілоподібним швом вставляється в поперечний або один з косих розмірів (частіше в правий) площини входу в малий таз. При першій позиції голівка вставляється в правий косий, а при другій позиції — в лівий косий розмір площини входу в малий таз. У цей час відбувається згинання голівки. Цей рух зумовлений тим, що голівка з’єднана з хребтовим стовбуром не по центру черепа, а ексцентрично: на короткому плечі важеля розташована потилиця, а на довгому — лицева частина. Різні за довжиною частини двохплечового важеля голівки, вставляючись в нижній сегмент матки і кістки таза, зустрічають однакову за силою протидію. Згідно з законом важелів першого роду різноплечовий важель згинається в бік довгого плеча. У зв’язку з цим, підборіддя піднімається догори і притискається до огруддя, а потилиця опускається донизу (в порожнину таза), стає провідною точкою і наближається до провідної лінії таза.
Згинання голівки відбувається настільки, наскільки це необхідно для її проходження через вузьку частину малого таза. Потреби в згинанні голівки до малого косого розміру при нормальних розмірах голівки і таза немає.
ІІ момент — внутрішній поворот голівки (Мал. 67.),(Мал. 68.) починається при переході її з широкої в вузьку частину малого таза і закінчується на тазовому дні. При цьому голівка “загвинчується” своїм найменшим розміром, проходить найбільшими розмірами таза: в площині входу — поперечний, в порожнині таза — косий, у виході — прямий. У процесі повороту потилиця просувається по дузі 90° чи 45° . При внутрішньому повориті голівки стрілоподібний шов з малим тім’ячком переходить з поперечного в косий і, нарешті, на тазовому дні — в прямий розмір площини виходу з малого таза.
ІІІ момент — розгинання голівки (Мал. 69.),(Мал. 70.),(Мал. 71.),(Мал. 72.),(Мал. 73.). Голівка підходить потилицею під симфіз, виходить з-під нього, утворюючи точку фіксації між підпотиличною ямкою та нижнім краєм лобкового зчленування, розгинається, обертаючись своєю поперечною віссю навколо точки фіксації і повністю народжується протягом декількох переймів. Спочатку прорізується лобик, потім обличчя і, нарешті, підборіддя. Розгинанню голівки сприяє форма нижньої частини родового каналу та скорочення м’язів тазового дна. Голівка народжується через статеву щілину малим косим і поперечним розмірами. Вона має доліхоцефалічну форму (витягнута від малого до великого тім’ячка в напрямку великого косого розміру) і родову пухлину в ділянці малого тім’ячка.
IV момент — внутрішній поворот плечиків і зовнішній поворот голівки (Мал. 74.),(Мал. 75.),(Мал. 76.),(Мал. 77.). Під час розгинання голівки плечики своїм біакроміальним розміром вставляються в поперечний розмір або один з косих розмірів таза — протилежний тому, куди вставлявся сагітальний шов голівки. При переході з широкої частини у вузьку частину малого таза плечики, гвинтоподібно просуваючись починають внутрішній поворот — і завдяки цьому переходять в косий, а на тазовому дні — в прямий розмір виходу з малого таза. Внутрішній поворот плечиків через шию передається народженій голівці. При цьому обличчя плода повертається до правого (при першій позиції) або до лівого (при другій позиції) стегна матері, а потилиця дитини повертається до стегна матері, яка відповідає позиції плода (при першій позиції — до лівого, при другій — до правого). Заднє плечико розташовується в крижовій заглибині, а переднє плечико прорізується до верхньої третини (до місця прикріплення дельтоподібного м’яза до плечової кістки) і впирається в нижній край симфізу, утворюється друга точка фіксації, навколо якої відбувається згинання тулуба плода в шийно-грудному відділі відповідно до напрямку заглибини пологового каналу. При цьому над промежиною народжується заднє плечико, а потім звільняється переднє плечико. Друга частина тулуба плода народжується без особливого біомеханізму родів, бо тазовий кінець дитини набагато менший за плечовий пояс.
2. АКУШЕРСЬКА ДОПОМОГА ПРИ ПЕРЕДНЬОМУ ВИДІ ПОТИЛИЧНОГО ВСТАВЛЕННЯ ГОЛІВКИ ПЛОДА
Під час народження плода голівка стискається стінками пологового каналу, що може призвести до порушення кровообігу в черепі, крововиливу в мозок і смерті дитини. З другого боку, голівка плода сама створює сильний тиск на матку та тазове дно, що викликає його перерозтягнення, розриви шийки і промежини. Для того щоб відвернути обидва ускладнення, надається акушерська ручна допомога.
Акушерська допомога при головних передлежаннях — це ряд послідовних маніпуляцій, які виконує той, хто приймає роди (кожну окремо чи в комбінації), для захисту плода і родового каналу матері від можливих травматичних пошкоджень.
На початку другого періоду пологів під крижі жінки необхідно підкласти валик, який змінює (за М.Е.Малиновським) напрямок зганяючих сил не на промежину, а догори, наближаючись до провідної осі таза (Мал. 78.).
Приступаємо до надання ручної допомоги, коли голівка прорізується і після кожної перейми все більше і більше виходить над промежиною і не ховається назад у статеву щілину після закінчення перейми.
Акушерська допомога за І.Ф.Жорданіа при передньому виді потиличного передлежання і вставлення голівки складається з 5 моментів:
І момент — запобігання передчасному розгинанню голівки (Мал. 79.). Для виконання цього моменту той, хто приймає роди, кладе долоню лівої руки на лобок, а долонні поверхні чотирьох пальців, щільно притиснутих один до одного, розташовує лежма на більшій частині голівки, яка прорізується, не даючи можливості їй передчасно розігнутися великими розмірами та примушує прорізатися через статеву щілину малим косим і поперечним розмірами. Маніпуляція, на думку автора, повинна бути не грубою, без великого тиску на голівку. Тільки після того, як утворилася точка фіксації між підпотиличною ямкою і нижнім краєм сифізу, протидія передчасному розгинанню голівки припиняється.
Бумм проводив запобігання передчасному розгинанню голівки великим і вказівним пальцями, які розміщував на промежині на відстані 3-4 см від задньої спайки в ділянці розташування лобних горбів (Мал. 80.). Під час потуги протидія була звернута на лобик, щоб не дати можливості йому прорізатись і не заважала вільному просуванню і народженню потилиці (Мал. 81.). Тільки після того, як утворювалась точка фіксації між потиличною ямкою і нижнім краєм симфізу, протидія прорізуванню лоба припинялась (Мал. 82.).
М.С.Малиновський пропонує таке: не роблячи згинання голівки, затримувати швидкий поступально-розгинальний рух голівки, яка прорізується, долонною поверхнею трьох пальців правої руки (Мал. 83.). Якщо права рука не може подолати швидке розгинання голівки, тоді великий і вказівний пальці лівої руки згинають голівку в бік промежини (Мал. 84.).
ІІ момент — виведення голівки із статевої щілини поза потугами. Після закінчення перейми акушер великим і вказівним пальцями правої руки розтягує кільце вульви, ніби спускаючи його з потилиці для поступового виведення голівки. Якщо починається нова потуга, то розтягнення кільця вульви припиняють і знову запобігають передчасному розгинанню голівки лівою рукою, як це було описано в І моменті. Ці дві маніпуляції повторюють доти, поки підпотилична ямка підійде під лобкову дугу і не утвориться відповідна точка фіксації.
ІІІ момент — зменшення напруження промежини (Мал. 85.),(Мал. 86.). Той, хто приймає роди, незалежно в якому положенні знаходиться жінка, кладе руку долонною поверхнею на промежину таким чином, щоб чотири пальці щільно прилягали в ділянці лівої, а сильно відведений великий палець — в ділянці правої соромітної губи, а складка між великим і вказівним пальцями розташовувалась над човноподібною ямкою. Обережно натискають кінцями всіх п’яти пальців на м’які тканини, розташовані ззовні і вздовж великих соромітних губ, стягують їх донизу — в напрямку промежини, зменшуючи цим напруження в ділянці задньої спайки. Одночасно долоня цієї руки притримує промежину, обережно притискуючи її до голівки, яка прорізується.IV момент — регулювання потуг. Коли голівка під час потуги вставилась в статеву щілину своїми тім’яними горбами, акушер обома руками затримує її просування і наказує роділлі скласти руки на грудях і глибоко дихати. Ритмічне дихання через рот допомагає вагітній подолати потугу, а тому, хто приймає роди, — контролювати її поведінку. Після припинення потуги акушер правою рукою зменшує напруження на промежину і наче стягує її з обличчя плода, а лівою рукою, захопивши тім’яні горби, поступово піднімає їх догори і розгинає. Жінку просять легко потужитись (не набираючи повітря), щоб прискорити виведення голівки з статевої щілини (Мал. 87.).
Для прискорення народження плода можна використати прийом Ritgen: долоня лівої руки кладеться спереду від зони куприка і натискує через промежину на підборіддя плода, в той час як інша рука розгинає голівку догори в бік потилиці (Мал. 88.). При невеликих розмірах плода, широкій і ненабряклій статевій щілині з цією ж метою можна застосувати спосіб Ritgen-Olshausen: у пряму кишку вводять два пальці і розгинають голівку (Мал. 89.).
V момент — звільнення плечового пояса і тулуба плода. Після народження голівки роділлю прохають потужитися, що викликає внутрішній поворот плечиків і зовнішній поворот голівки потилицею до відповідного стегна матері (при першій позиції — до лівого, при другій позиції — до правого). З цього моменту підтримують голівку руками, що сприяє біомеханізму пологів. Не слід поспішати! Не дозволяється обертами голівки викликати внутрішній поворот плечиків, бо це може сприяти пошкодженню судин, спинного мозку чи хребців шиї дитини. Коли плечики стануть у прямому розмірі площини виходу з малого тазу, головку захоплюють з боку потилиці обома руками за щічно-вискові ділянки і відтягають вниз доти, поки під симфіз не підійде верхня третина переднього плечика (Мал. 90.),(Мал. 91.),(Мал. 92.). Деякі автори рекомендують виводити заднє плечико плода обома руками, так, як переднє, тільки піднімати голівку вгору (Мал. 93.). Ми вважаємо, що цей метод може викликати перерозтягнення судин шиї, пошкодження хребців, плечового сплетіння і переломи ключиці, тому радимо використовувати більш обережний щадний спосіб, запропонований І.Ф.Жорданіа. Після утворення точки фіксації долонею лівої руки обережно піднімаємо голівку догори, а правою зсуваємо тканини промежини з заднього плечика (Мал. 94.). Коли плечовий пояс повністю звільниться, в пахвові западини із сторони спинки плода вводимо вказівні пальці обох рук і піднімаємо тулуб догори і легко виводимо із статевої щілини.
Слід відмітити, що всі описані моменти акушерської допомоги при передньому виді потиличного вставлення голівки найчастійше використовуються не ізольовано, а в різних комбінаціях, які вважає за потрібне використати в кожний конкретний момент родів той, хто їх приймає.
Деякі автори вважають, що акушерську допомогу при передньому виді потиличного вставлення плода слід надавати тільки тоді, коли вагітна має високу промежину або велика голівка дуже швидко прорізується через статеву щілину.3. БІОМЕХАНІЗМ РОДІВ ПРИ ЗАДНЬОМУ ВИДІ ПОТИЛИЧНОГО ПЕРЕДЛЕЖАННЯ І ВСТАВЛЕННЯ ПЛОДА
Утворення заднього виду потиличного передлежання може залежати від стану плода (невеликі розміри голівки, погана рухомість шийних хребців тощо) або родових шляхів вагітної (аномалії м’язів тазового дна тощо).
Біомеханізм родів при цьому виді передлежання і вставлення голівки плода складається з 5 моментів:
І момент — вставлення і згинання голівки (Мал. 95.). Голівка своїм стрілоподібим швом (мале тім’ячко дозаду) вставляється в поперечний або в один з косих розмірів (частіше в правий) площини входу в малий таз, згинається до середнього косого розміру, провідною точкою стає середина сагітального шва.
ІІ момент — внутрішній поворот голівки. Починається при переході голівки з широкої в вузьку частину малого таза і закінчується на тазовому дні (Мал. 96.),(Мал. 97.). При цьому може бути декілька варіантів повороту в задній чи передній вид потиличного передлежання. Якщо початковий задній вид залишається в цьому виді, то повороти голівки можуть відбуватися таким чином: 1) при вставленні в один з косих розмірів (частіше в правий) площини входу в малий таз голівка описує дугу в 45° або менше; при цьому мале тім’ячко повертається до заду, а велике тім’ячко — до переду (Мал. 98.); 2) при вставленні голівки в поперечний розмір площини входу в малий таз (незалежно від позиції плоду) вона повертається на 90° таким чином, що сагітальний шов переходить з поперечного в косий (відповідно позиції), а потім в прямий розмір площини виходу з малого таза, при цьому мале тім’ячко обертається до крижів, а велике тім’ячко — до лобкового зчленування (Мал. 99.). Якщо початковий задній вид потиличного передлежання переходить в передній вид (Мал. 100.), то поворот голівки відбувається таким чином: 1) при задньому виді другої позиції стрілоподібний шов повертається за рухом годинникової стрілки, переходячи з правого косого в поперечний, потім в лівий косий і, нарешті, в прямий розмір площини виходу з малого таза; 2) при задньому виді першої позиції сагітальний шов голівки повертається проти руху годинникової стрілки, переходячи з лівого косого спочатку в поперечний, потім в правий косий і, нарешті, в прямий розмір виходу з малого таза; при цьому мале тім’ячко описує велику дугу (біля 135° ) і зупиняється біля лобкового зчленування.
ІІІ момент — максимальне згинання голівки (Мал. 101.). Після закінчення внутрішнього повороту голівка підходить під лобкове зчленування, передньою частиною великого тім’ячка (на межі передньої волосистої частини і шкіри) впирається в нижній край симфізу (перша точка фіксації) і максимально згинається, щоб потилична частина опустилась якнайнижче.
IV момент — розгинання голівки (Мал. 102.). Після народження тім’яних горбів і частини лобика утворюється друга точка фіксації між підпотиличною ямкою і верхівкою куприка, відбувається розгинання голівки і народжується друга частина лобика і обличчя плода. Голівка прорізується через статеву щілину середнім косим і великим поперечним розмірами (Мал. 103.),(Мал. 104.). Вона має доліхоцефалічну форму і родову заглибину в ділянці середини стрілоподібного шва. Якщо голівка повернулась з заднього в передній вид, то її розгинання відбувається після утворення іншої точки фіксації (між підпотиличною ямкою і нижнім краєм лобкового зчленування), голівка народжується малим косим і поперечним розмірами, має доліхоцефалічну форму і родову пухлину в ділянці малого тім’ячка (Мал. 105.),(Мал. 106.).
V момент — внутрішній поворот плечиків і зовнішній поворот голівки відбувається так само, як при передньому виді потиличного передлежання.
При задньому виді потиличного передлежання анатомічних і фізіологічних ускладнень виникає набагато більше, ніж при передньому виді. Цю закономірність можна пояснити з точки зору С.Д.Міхнова, який вважає, що голівка в зігнутому стані нагадує не овоїдну, а ниркоподібну форму з двома зовнішніми лініями: опуклою — АБ, увігнутою — ВГ (Мал. 107.) та однією внутрішньою — ДЕ, яка з’єднує підборіддя з потилицею, має дугоподібну форму, опуклою стороною повернута до великого тім’ячка, проходить через середини поперечних розрізів, які ідуть від опуклого до увігнутого боку (Мал. 108.). Під час родів в передньому виді потиличного передлежання “лінія головної кривизни” плода відповідає кривизні родового каналу жінки, тому розгинання голівки відбувається без ускладнень (Мал. 109.). При задньому виді потиличного передлежання зовнішні і внутрішня лінії голівки плода не відповідають провідній осі таза матері (Мал. 110.), тому роди вимагають енергійної потужної діяльності, додаткового згинання, особливу конфігурацію голівки, перерозтягування тканин промежини, подовжену тривалість періоду вигнання та інше.
Медицина