Розділ Х

РОЗДІЛ Х.

ПЛОДОРУЙНУВАЛЬНІ ОПЕРАЦІЇ

1. КЛАСИФІКАЦІЯ ПЛОДОРУЙНУВАЛЬНИХ ОПЕРАЦІЙ

    Плодоруйнувальні операції — це такі акушерські операції, при яких мертвий плід в зменшеному, розчленованому чи роз’єднаному вигляді швидко витягають з матки в інтересах збереження життя жінки.
   Залежно від положення плода в матці плодоруйнувальні операції поділяються так:
   1. При поздовжньому положенні:
   А) краніотомія передлежачої голівки;
   Б) краніотомія наступної голівки;
   В) клейдотомія;
   2. При поперечному положенні:
   А) декапітація;
   Б) евісцерація;
   В) спондилотомія;
   Г) екзартикуляція.
   Залежно від виду втручання плодоруйнувальні операції поділяються так:
   А. Операції, які призводять до необоротного зменшення розмірів тіла плода (краніотомія, евісцерація, евентерація, перфорація наступної голівки плода).
   Б. Операції, при яких розчленовують і роз’єднують тіло плода для видалення його по частинах (декапітація, спондилотомія, екзартикуляція).
   В. Операції, які сприяють народженню плода в оборотно зменшеному вигляді (клейдотомія, перелом кісток кінцівок, пункція наступної голівки при гідроцефалії).

Підготовка до плодоруйнувальних операцій

   Перед ембріотомією необхідно звільнити кишечник і спорожнити сечовий міхур. Жінку вкладають на операційний стіл або на Рахманівське ліжко. Зовнішні статеві органи, стегна і передня черевна стінка ретельно дезінфікуються. Надається глибокий наркоз. Проводиться зовнішнє і внутрішнє акушерське обстеження.

2. ПЛОДОРУЙНУВАЛЬНІ ОПЕРАЦІЇ ПРИ ПОЗДОВЖНЬОМУ ПОЛОЖЕННІ ПЛОДА

А. Краніотомія передлежачої голівки

Краніотомія — операція зменшення розмірів і об’єму голівки плода для наступного її витягання через статеві шляхи жінки.

Показання:
   1. Мертвий плід.
   2. Невідповідність розмірів голівки плода і таза жінки.
   3. Загроза розриву матки.
   4. Неправильні передлежання і вставлення плода.
Умови:

   1. Відкриття шийки матки повне або не менше ніж на три пальці.
   2. Справжня кон’югата не менше 6 см.
   3. Фіксація асистентом голівки.
   4. Наявність помічника оператора.
   5. Розірваний плодовий міхур.


Протипоказання:

   1. Живий плід.
   2. ІV ступінь звуження таза.
   Операція складається з 3 моментів:
   1 момент: перфорація (проколювання) голівки.
   2 момент: ексцеребрація (руйнування і видалення мозку).
   3 момент: краніоклазія (витягнення голівки).
   Техніка плодоруйнувальної операції при головному вставленні плода:
    1 момент: перфорація передлежачої голівки. Піхву розкривають ложкоподібними дзеркалами, підіймачами, боковиками і дезінфікують. Асистент фіксує голівку до входу в малий таз. Шкіру голівки захоплюють 2-3 щипцями Мюзо або кульовими щипцями в місці гаданого протику (при потиличному передлежанні — ділянка малого тім’ячка або сагітального шва, при передньоголовному — великого тім’ячка, при лобному — лоба, при лицевому передлежанні — рота). Шкірну складку між щипцями розрізають скальпелем або ножницями (Мал. 320) Шкірні шматки відсепаровують від кісток у бік на деяку відстань (профілактика пошкодження тканин матері при зісковзуванні перфоратора). Перпендикулярно до оголеного тім’ячка чи шва прикладають перфоратор і проколюють череп плода (Мал. 321). Це досягається натисканням на рукоятку перфоратора моделі Н.Н.Феноменова з одночасним крутінням зліва направо або рухами в обидвох напрямках, якщо використовують перфоратор Бло. Дуже рідко перфорацію голівки виконують навпомацки під контролем чутливості у пучках пальців введеної в піхву руки. У цих випадках інструмент проводять по долонній поверхні пальців, прикладають до обраної ділянки голівки, проколюють всі шари черепа без попереднього розрізування шкіри (Мал. 322). При використанні перфоратора Бло бранші перфоратора розкривають в поздовжньому і поперечному напрямах для утворення широкого отвору. Перфорацію передлежачої голівки можна виконувати голкою (Мал. 323).
    2 момент: ексцеребрація. Кюреткою руйнують мозок і видаляють його шляхом вакуум-аспірації (Мал. 324),(Мал. 325). Після цього кістки черепа стають рухомими, складаються, голівка зменшується в розмірах. Якщо немає повного відкриття шийки матки, то щипці Мюзо або кульові щипці об’єднують спільною лігатурою і підвішують вантаж вагою від 100 до 300 г (Мал. 326).
   3 момент: краніоклазія. Цей момент проводиться тільки при наявності показань для негайного розродження жінки. Обов’язковою умовою до краніоклазії є повне відкриття зіву шийки матки. Операція проводиться під контролем зору або внутрішньої руки. Через отвір в порожнину черепа якнайглибше акушер вводить суцільну ложку краніокласта (Мал. 327). Під час введення цієї частини інструмента перший асистент фіксує голівку до входу у малий таз через передню черевну стінку роділлі. Акушер передає рукоятку внутрішньої гілки краніокласта другому помічнику. Оператор вводить півруки в піхву таким чином, щоб тильна її поверхня була повернута до стінки родового каналу, а долонна — до обличчя плода. Між долонею руки акушера і обличчям плода вводиться зовнішня вікончаста ложка краніокласта, за правилами введення ложок акушерських щипців (Мал. 328).
   Захоплення лицевої частини черепа зовнішньою ложкою краніокласта частіше всього проводиться, коли голівка перебуває над входом в малий таз і не відбулося її згинання, або вона в стані розгинання (наприклад, при плоскому тазі). Якщо голівка знаходиться в порожнині або у виході з малого таза в стані згинання, тоді краще захопити задню частину голівки (накласти зовнішню ложку краніокласта на потиличну кістку). У момент введення зовнішньої гілки краніокласта перший асистент послаблює тиск на голівку. Акушер передає рукоятку зовнішньої гілки краніокласта другому помічнику, який замикає обидві гілки краніокласта гвинто-гайковою заслінкою, вкладаючи її шпеньок у вирізку, закручує гвинт до відказу (Мал. 329). Якщо замикання гілок краніокласта не відбувається, слід рухати внутрішню гілку, а не зовнішню, щоб шпеньок зайшов у вирізку. Оператор перевіряє, чи не відбулося защемлення між зовнішньою браншою інструмента і голівкою плода тканин роділлі, чи надійно захоплено череп, чи немає гострих уламків, які можуть пошкодити стінки піхви. Акушер захоплює обома руками краніокласт і робить пробну тракцію, а потім поступові, повільні робочі тракції, які відповідають біомеханізму родів при цьому виді передлежання голівки, трьом напрямкам тракцій, що характерні для щипців (на носки, коліна, огруддя оператора), та провідної лінії таза (Мал. 330). Одночасно асистент тисне на голівку через передню черевну стінку, сприяючи випорожненню черепа, зменшенню розмірів і швидкому просуванню голівки. Після народження голівки краніокласт знімають.
   І.А.Ситник, П.Г.Жученко, М.Ф.Пшеничний в 1976 році запропонували удосконалений краніотом, що дозволяє одночасно виконувати перфорацію голівки, руйнування мозку і його вакуум-аспірацію, наступну краніоклазію плоду без додаткових інструментів та травм статевих шляхів жінки (Мал. 331).
    Ускладення після краніотомії і краніоклазії обумовлені травмою органів і тканин жінки. Найчастіше вони виникають при зісковзуванні перфоратора з черепа плода, при поганій фіксації асистентом голівки через передню черевну стінку. Пошкодження можуть відбутись при дуже глибокому введенні перфоратора і його проникненні в стінку піхви чи матки через порожнину рота або орбіту черепа. Травми статевих шляхів виникають завдяки протягненню гострих уламків кісток черепа через піхву матері. Найбільші пошкодження відбуваються при зісковзуванні краніокласта з голівки, захопленні інструментом тканин піхви, при проведенні тракцій при неповному відкритті маткового зіва. Нориці сечового міхура і прямої кишки можуть виникнути, якщо операція застосовується не своєчасно при довгому перебуванні голівки в одній площині таза. Є помилкою, коли лікар перед краніотомією робить видалення ручки, яка випала.

Б. Краніотомія наступної голівки

   Цей вид операції також, як і краніотомія передлежачої голівки, застосовується для зменшення розмірів та об’єму черепа і наступного його витягання через статеві шляхи жінки при тазових вставленнях плода.
   Показання:
   1. Невідповідність розмірів голівки плода і таза жінки.
   2. Загроза розриву матки.
   3. Мертвий плід.
   Умови:
   1. Повне відкриття шийки матки.
   2. Справжня кон’югата не менше 6 см.
   3. Фіксація голівки до входу в малий таз.
   4. Наявність двох асистентів.
   5. Розірваний плодовий міхур.
   Операція складається з 3 моментів:
   1 момент: перфорація наступної голівки.
   2 момент: ексцеребрація чи випускання рідини з голівки.
   3 момент: виведення наступної голівки.
   Техніка операції краніотомії наступної голівки:
   1 момент: перфорація наступної голівки. Для виконання цього моменту потрібна допомога двох асистентів. Перший помічник натискає на голівку ззовні, через передню черевну стінку, а другий — фіксує тулуб плода, відтягує його біля шиї (Мал. 332) або за ніжки до заду і донизу (Мал. 333). Для перфорації голівки при передньому виді ліпше всього обрати ділянку великого потиличного отвору, при задньому виді — під’язичну ділянку. Завдання оператора ускладнюється, якщо голівка перебуває в поперечному або косому розмірі таза (Мал. 334). Михаеліс в цих випадках рекомендував підхід до великого потиличного отвору через розріз на боковій поверхні шиї плода. Списоподібний перфоратор проводять підшкірно по задньому краю груднино-ключично-соскоподібного м’яза до місця зчленування атланта з лускою потиличної кістки. Зруйнувавши зв’язковий апарат цього зчленування, вдається проникнути в порожнину черепа через великий потиличний отвір. Дещо пізніше Л.Г.Личкус запропонував робити розріз задньої поверхні шиї плода, підшкірно підводити вістря перфоратора між підпотиличною заглибиною та атлантом і тут проходити в порожнину черепа.
   2 момент: ексцеребрація чи випускання рідини з голівки. Ексцеребрація наступної голівки проводиться аналогічно, як після краніотомії. При гідроцефалії для перфорації наступної голівки використовують товсту і довгу голку. Після випускання рідини голівка спадається (Мал. 335).
   3 момент: виведення голівки проводиться за методом Морісо-Левре. Накладається краніокласт на наступну голівку дуже рідко. Якщо ж доводиться робити краніоклазію, то інструмент слід накладати на потиличну кістку чи обличчя плода (Мал. 336).

В. Клейдотомія


   Клейдотомія — операція розрізання однієї або обох ключиць для зменшення розмірів плечового пояса мертвого плода, який народжується.
    Показання: неможливість виведення з родових шляхів плечового пояса великого чи гігантського плода після краніотомії чи декапітації.

Техніка операції клейдотомії:


   Головку плода відводять вниз і вбік. У піхву вводять руку разом з кульовими щипцями. Двома пальцями внутрішньої руки намацують груднино-ключичний суглоб, відійшовши від нього на 2-3 см, захоплюють ключицю і підлеглі тканини кульовими щипцями (для профілактики зісковзування ножниць і пошкоджень пальців оператора і тканин матері). Після цього тупокінцевими ножицями між кульовими щипцями надсікають шкіру і трохи косо (краще зміщуються її кінці) перетинають ключицю. Розтин однієї ключиці зменшує розмір плечового поясу на 2,5-3 см, перетинання обох ключиць — на 5-6 см (Мал. 337).
   Якщо плечовий пояс перебуває в статевій щілині, то розтин середини ключиці ножицями можна виконувати під контролем зору (Мал. 338).
    Якщо тулуб плода після двосторонньої клейдотомії не зменшується в розмірах, то необхідно запідозрити гідроторакс, чи асцит черевної порожнини, чи переповнений сечовий міхур. В цих випадках достатньо зробити пункцію, випустити рідину і витягнути тулуб плода через статеву щілину.
    Ускладнення, пов’язані з клейдотомією у мертвих плодів, зумовлені пошкодженням м’яких тканин матері чи пальців акушера ножицями або гострими кінцями пересіченої ключиці. При перетинанні ключиці ножицями Н.Н.Феноменова може відбутися пошкодження судинного пучка (a. et v. subclavia) і кровотеча, яка призводить до загибелі плода. У зв’язку з цим, клейдотомія ножницями у живого плода зараз не проводиться.

Профілактика:


   До проведення клейдотомії у живого плода можна застосовувати метод, що був описаний В.М.Запорожаном, М.Р.Цегельським. Ці автори при дистоції плечиків радять таке: 1) адекватну анестезію; 2) виконання широкої медіолатеральної епізіотомії; 3) відсмоктування вмісту ротоглотки і носа плода; 4) визволяти плечико за допомогою ротації і натискання над симфізом (Мал. 339); 5) максимально пригинати стегна матері до її живота (збільшуючи розмір виходу з таза); 6) при неефективності перелічених способів звільнити заднє плечико (заводять руку за заднє плечико до лопатки і направляють його обертальним рухом до симфізу, намагаючись перевести його в переднє плечико (за Woods); протягом обертання і переведення плечового поясу в косу позицію заднє плечико звичайно народжується (Мал. 340),(Мал. 341); 7) в крайньому випадку виконують навмисний перелом ключиці живого плода.

3. ПЛОДОРУЙНУВАЛЬНІ ОПЕРАЦІЇ ПРИ ПОПЕРЕЧНОМУ ПОЛОЖЕННІ ПЛОДА

А. Декапітація плода


   Декапітація (обезголовлення плода) — це акушерська операція, при якій відокремлюють голівку від тулуба плода і витягають його частинами.

Показання:


   1. Запущене поперечне положення плода з випаданням ручки.
   2. Мертвий плід.
   3. Загроза розриву матки.

Умови:

1. Повне або майже повне розкриття шийки матки.
   2. Справжня кон’югата не менше 6 см.
   3. Розірваний плодовий міхур.
   4. Глибокий наркоз.
   5. Досяжність шийки плода для руки акушера.
   6. Наявність асистентів.

Протипоказання:


   1. Розрив матки, що почався чи відбувся.
   2. Передчасне відшарування дитячого місця.
   3. Емболія навколоплідними водами.

1). Техніка декапітації плода за класичним способом:


   На ручку, що випала, надягають петлю і передають асистентові для відтягання її донизу і в бік сідниць. У піхву, а потім в порожнину матки вводять руку, яка не відповідає позиції плода (при першій — праву, при другій — ліву). Досягнувши шийку плода, оператор охоплює її так,щоб великий палець був спереду (до симфізу), а решта пальців — ззаду (до крижів). Другою рукою вводять декапітаційний гачок Брауна, щоб його зігнутий кінець проходив по внутрішній поверхні великого пальця обраної руки. Асистент обережно натискає на голівку плоду донизу. Дійшовши до того місця, де великий і вказівний пальці охоплюють шийку плода, гачок повертають назад (? удзиком вниз), насаджують на неї зверху (Мал. 342),(Мал. 343). Рукоятку гачка Брауна сильно відтягають вниз і обертають в обидва боки поки не переломиться хребет. Гачок виймають. М’які тканини шийки плоду перерізають ножницями під контролем внутрішньої руки.
   2). Техніка декапітації плода — за методом В.А.Чудовського.

   При декапітації за методом В.А.Чудовського в найбільш доступній частині шиї гострокінцевими ножицями робиться поздовжній розріз шкіри (Мал. 344)(Мал. 344), а потім пальцем в ній робиться канал, через який накладається гачок Брауна на хребет. Просування гачка під шкірою контролюєься внутрішньою рукою (Мал. 345). При застосуванні цього способу різко зменшується сила тракцій гачком Брауна, що важливо при загрозі розриву матки. Упевнившись внутрішньою рукою, що гачок добре лежить на шийці і не захоплює тканин піхви, акушер зовнішньою рукою сильно потягує рукоятку вниз у напрямку до промежини і обертає по поздовжній осі таким чином, щоб ? удзик гачка не був повернутий в бік голівки, поки не почує характерний хрускіт (відбувся звих чи перелом шийної частини хребта). Помічник в цей час фіксує голівку, щоб вона робила менше екскурсій, ніж тулуб дитини. Під контролем внутрішньої руки або зору оператор за допомогою зовнішньої руки тупокінцевими ножицями перерізає м’які тканини шийки плода; асистент допомагає при цій маніпуляції, злегка відтягуючи вниз рукоятку гачка. Коли голівку відділили від тулуба плода, гачок Брауна обережно виймають.
    П.Г.Жученко, І.А.Ситник, М.Ф.Пшеничний в 1976 році сконструювали декапітатор, який накладають на шию плода під контролем руки акушера і за декілька секунд одномоментно відсікають голівку (Мал. 346).
    Тулуб витягають першим за одну чи обидві ручки плода, захищаючи внутрішньою рукою уламки шийки дитини від пошкодження слизової піхви. Голівку можна вивести руками або інструментами. У першому випадку акушер знову вводить руку в порожнину матки, вставляє середній палець в ротик плода, другий, четвертий і п’ятий пальці розміщує на бокових поверхнях залишка шийки, а великим захоплює ділянку підпотиличної ямки; всіма пальцями разом робить тракцію донизу (Мал. 348). У цей час асистент натискає на голівку через передню черевну стінку жінки. При витяганні голівки оператор і помічник наслідують біомеханізм родів. Щоб не пошкодити піхву та полегшити екстракцію акушеру треба кульовими щипцями захопити м’які тканини навколо обламаного хребта і проводити тракції донизу (Мал. 349). Якщо голівка великих розмірів, то її захоплюють кульовими щипцями, підтягають вниз, роблять перфорацію в ділянці потилиці, звільняють череп від мозку і витягають краніокластом, внутрішню браншу якого вводять в foramen occipitale, а зовнішню накладають на потиличну кістку плода.
   Найбільш важким ускладенням є розрив нижнього сегмента матки. Частіше всього він виникає, коли асистент не фіксує тулуб плода до входу в малий таз за допомогою зовнішніх прийомів, а оператор в цей час тягне гачок Брауна вниз і робить обертальні рухи. Пошкодження м’яких тканин жінки може відбутись, коли акушер неправильно накладає гачок Брауна або робить ним неправильні рухи (обертальні рухи повинні бути обов’язково ? удзиком гачка в бік голівки плода і обов’язково поступово збільшувати кут обертання). При першій позиції плода рукоятку інструмента повертають в напрямку, протилежному руху годинникової стрілки, а при другій — навпаки, повертають за рухом годинникової стрілки.

Б. Евісцерація (екзентерація)

   Евісцерацією (екзентерацією) — називається така акушерська операція, при якій розтином грудної або черевної порожнини видаляються внутрішні органи для зменшення розмірів плода і дальшого його видалення через природні родові шляхи.

Показання:


   1. Поперечне або косе положення плоду, коли не відбулось випадіння ручки дитини і до маткового зіва передлежить огруддя або животик плода.
   2. Загроза розриву матки.
   3. Мертвий плід.

Умови:


   1. Повне відкриття шийки матки.
   2. Розірваний плодовий міхур.
   3. Справжня кон’югата не менше 6 см.
   4. Наявність асистента.


   Техніка операції евісцерації (екзентерації):

   Піхву розкривають ложкоподібними дзеркалами і підіймачами, охоплюють передлежаче огруддя чи черевну стінку животика плода. Шкіру натягають двома пальцями, складку захоплюють двома кульовими щипцями і між ними ножицями розрізають огруддя і ребра або передню черевну стінку плода (Мал. 350)(Мал.350). Пальцем, аборцангом чи вікончастими щипцями через отвір видаляють внутрішні органи (Мал. 351)(Мал. 351). Після цього плід пробують витягнути у складеному вигляді (conduplicatіo corpore). Якщо це не вдається зробити, то оператор виконує спондилотомію. Для цього акушер через розріз вводить гачок Брауна в огруддя або черевну порожнину до хребта. Опуклістю гачка натискає на очеревину, м’язи і шкіру зсередини так, щоб ? удзик гачка зайшов за хребет і охопив його щільно. Асистент фіксує положення плода. Оператор тягне рукоятку гачка Брауна вниз і обертає по поздовжній осі вправо і вліво, переламує хребет, натягає зв’язки та м’язи і перерізає їх ножицями. Плід по частинах витягається через піхву назовні, як це було описано раніше.
   

В. Спондилотомія

Спондилотомія — акушерська операція розтину хребта для наступного витягання плода по частинах через природні родові шляхи.

Показання:


   1. Запущене поперечне положення плода з високо розміщеною шийкою і спинкою, повернутою до входу у малий таз.
   2. Необхідність подальшого зменшення розмірів плода після евісцерації (екзентерації).
   3. Мертвий плід.
   4. Загроза розриву матки.

Умови:


   1. Повне відкриття шийки матки.
   2. Розірваний плодовий міхур.
   3. Справжня кон’югата не менше 6 см.
   4. Наявність асистента.
   5. Глибокий наркоз.

Техніка плодоруйнувальної операції спондилотомії:

На випалу ручку плода надягають петлю і передають асистентові для відтягання її донизу і в бік, де розміщена голівка. Оператор вводить в порожнину матки руку, яка відповідає позиції плода (при першій — ліву, а при другій — праву). Асистент в цей час фіксує дно матки. Під контролем внутрішньої руки акушер вводить і захоплює двома кульовими щипцями шкіру в ділянці хребта (бажано нижче лопаток). Ножицями розрізає між ними м’які тканини. Браншами ножиць роблять отвір в грудну або черевну порожнину (Мал. 352). В отвір вводять гачок Брауна так, щоб гудзик гачка зайшов за хребет. Оператор захоплює рукоятки гачка Брауна, тягне її донизу і обертає по поздовжній осі вправо і вліво, переламує хребет, ножицями перерізає зв’язки. Видаляє нутрощі. Накладає додатково щипці Мюзо на обидва перерізані кінці. Витягає плід по частинах за допомогою щипців Мюзо.
   

Г. Екзартикуляція за методом О.Г.Рекашева-П.Березовського

   Екзартикуляція — акушерська операція відсічення кінцівки для подальшого видалення нутрощів плода і витягнення його через природні родові шляхи.

Показання:


   1. Задавнене поперечне положення плода з випаданням ручки через загальнорівномірнозвужений чи лійкоподібний таз, коли неможливе введення руки акушера через піхву для проведення ембріотомії (Мал. 353).
   2. Загроза розриву матки.
   3. Мертвий плід.
   Умови: ті ж самі, що і для спондилотомії.

Техніка операції екзартикуляції:


   На ручку плода, яка випала, надягають петлю і передають асистенту для відтягання її донизу і в бік, де розміщена голівка. Під контролем внутрішньої руки ножицями Н.Н.Феноменова розсікається шкіра і м’які тканини плода навколо плечового суглоба, пересікається судинний пучок в паховій заглибині, розтинається суглобова капсула, виважується голівка плечової кістки з суглобової заглибини. Передлеглі тканини захоплюються 2-3 кульовими щипцями, розрізають огруддя, перетинають 2 ребра, видаляють внутрішні органи, виконують спондилотомію, витягають плід по частинах або він народжується після складання тіла — самоповертання (Мал. 354)(Мал. 354).

Профілактика ускладнень

   Після кожної плодоруйнувальної операції і видалення плода необхідно провести ручне відшарування дитячого місця і ревізію порожнини матки на цілісність (особливо лівого її ребра), ретельний огляд статевих шляхів жінки в дзеркалах, а також катетеризацію сечового міхура.