Розділ ІХ

РОЗДІЛ ІХ

АКУШЕРСЬКІ ПОВОРОТИ

1. КЛАСИФІКАЦІЯ АКУШЕРСЬКИХ ПОВОРОТІВ

    Акушерським поворотом називається операція, за допомогою якої плід з несприятливого для розродження положення повертають у вигідне поздовжнє положення.
    Акушерські повороти поділяються на такі групи:
   1. Зовнішній профілактичний поворот плода:
   А. При сідничному передлежанні за методом Б.А.Архангельського.
   Б. При сідничному передлежанні за методом І.І.Грищенка, А.Е.Шулешової.
   В. При поперечному чи косому положенні за методом Б.А.Архангельського.
   2. Зовнішньо-внутрішній комбінований поворот при повному відкритті шийки матки:
   А. При будь-якому положенні плода — класичний спосіб.
   Б. При поперечному положенні плода — за методом С.Я.Бояркіна.
   В. При поздовжньому і косому положненні плода — за методом С.Я.Бояркіна.
   Г. При поперечному положенні плода — за методом Буша.
   Д. При поперечному положенні плода — за методом Утропона.
   3.Зовнішньо-внутрішній комбінований поворот плода при неповному відкритті шийки матки:
   А. При поздовжньому положенні головному передлежанні плода.
   Б. При поперечному положенні плода.
   Види поворотів:

   а) з поперекового положення на голівку;
   б) з поперекового положення на ніжку;
   в) з тазового положення на голівку;
   г) з головного положення на ніжку.

Форми поворотів:


   а) на одну ніжку;
   б) на обидві ніжки;
   в) на сідниці;
   г) на голівку.

2. ЗОВНІШНІЙ ПРОФІЛАКТИЧНИЙ ПОВОРОТ ПЛОДА
   Показання:

1) тазове передлежання плода;
   2) косе і поперечне положення плода.

Умови:

1) вагітність 33-36 тижнів;
   2) повна рухомість плода;
   3) широкий або нормальний таз;
   4) один живий нормальний плід;
   5) відсутніть ожиріння, напруження м’язів матки і передньої черевної стінки;
   6) точне знання передлежання, позиції і виду плода;
    7) уточнення акушерської ситуації за допомогою ультразвукового дослідження;
    8) відсутність у матері патології вагітних і важких екстрагенітальних захворювань;
    9) нормальний об’єм амніотичної рідини;
    10) згода вагітної на поворот.

Протипоказання:

1) кровотечі з піхви під час цієї вагітності;
   2) невиношування попередніх вагітностей;
   3) багатоводдя чи маловоддя;
   4) багатопліддя;
   5) великий чи гігантський плід;
   6) вузький таз (ІІ, ІІІ чи IV ступеня);
   7) рубці або пухлини в піхві чи матці;
   8) пухлина додатків матки, що перешкоджає природному розродженню;
    9) вроджені вади розвитку плода (анцефалія, гідроцефалія і інші);
    10) важкі екстрагенітальні захворювання (крововилив в мозок, інфаркт міокарда, гіпертонічний криз і інші);
    11) важка патологія вагітності (передлежання плаценти, передчасне відшарування дитячого місця і інші);
    12) аномалії розвитку матки (однорога чи сідлоподібна матка, перетинка в порожнині і інші), операції на матці (кесарів розтин, консервативна міомектомія, перфорація матки і інші).

Підготовка до операції:

1) очищають кишечник і спорожнюють сечовий міхур;
    2) вводять бета-адреноміметики (наприклад, тербуталін у дозі 5 мкг/хвилину або ритодрин в дозі 0,2 мг/хвилину);
    3) вагітну кладуть спиною на тверду гладку поверхню, згинають ноги в тазостегнових і колінних суглобах;
    4) оператор сідає справа від жінки і проводить зовнішнє акушерське обстеження.
   

2.А. Зовнішній профілактичний поворот при сідничному передлежанні плода

за методом Б.А.Архангельського

Загальне правило повороту: сідниці зміщують в бік спинки, спинку — в бік голівки, голівку — у напрямку до площини входу в малий таз (Мал. 269). На Мал. 270 (Мал. 270) зображена неправильна техніка зовнішнього профілактичного повороту плода за Б.А.Архангельським.
    Зовнішній профілактичний поворот плода при сідничному передлежанні за методом Б.А.Архангельського має VІ моментів:
    І момент: виведення сідниць з площини входу в малий таз. Долонею руки, розведеними великим та чотирма іншими пальцями охоплюєм сідниці і піднімаємо над входом в малий таз. Якщо передлегла частина притиснута до входу в малий таз, тоді пальці цієї руки поступово зводимо між собою, відводячи сідниці догори від площини входу в малий таз (Мал. 271).
    ІІ момент: поворот плода в перше косе положення. Коли сідниці піднялися над входом в малий таз, їх зміщують в бік спинки плода (при першій позиції — вліво, при другій позиції — вправо) в перше косе положення (Мал. 272).
    ІІІ момент: поворот плода в поперечне положення. Всією рукою охоплюють голівку плода зверху з боку підпотиличної ділянки і зміщують її вниз до огруддя. Другою рукою піднімають сідниці з здухвинної ділянки догори в бік спинки плода. У цей час, коли виникне поперечне положення плода, поворот потрібно припинити до зникнення болю, рослаблення матки і м’язів передньої черевної стінки (Мал. 273).
    IV момент: поворот плода в друге косе положення. Переведення плода з поперечного в косе положення виконують за допомогою окремих рухiв руки, якi нагадують удари пальцiв по потилицi. Голівка легше просувається вниз, якщо акушер одночасно другою рукою змiшує сiдницi догори, в друге косе положення (Мал. 274).
    V момент: поворот плода в поздовжнє положення, головне передлежання. Долонею руки, розведеними великим та чотирма іншими пальцями охоплюють голівку плода, просувають її так, щоб потилиця не тільки пройшла над площиною входу в малий таз, але й просунулась дещо далі від центральної точки лобкового зчленування. Таке положення потилиці дасть можливість голівці під час пологів вставитися в таз матері в зігнутому положенні. Другою рукою сідниці переводяться до дна матки (Мал. 275).
    VІ момент: нормалізація членорозташування плода після повороту. Для того щоб дитина максимально швидко пристосувалась до нового положення в матці і штучно утворилось фізіологічне членорозташування плода, необхідно обидві руки перемістити на бокові сторони живота матері, як при другому прийомі зовнішнього акушерського дослідження, і стиснути матку з бокових поверхонь, потім декілька разів провести їх з спереду назад (Мал. 276). Б.А.Архангельський не передбачав фіксацію поздовжнього положення плода після закінчення акушерського профілактичного повороту.

2.Б. Зовнішній профілактичний поворот при сідничному передлежанні плода за методом І.І.Грищенка та А.Е.Шулешової

Зовнішній профілактичний поворот має 5 моментів:
   І момент: виведення сідниць з площини входу в малий таз і поворот плода в перше косе положення (Мал. 277),(Мал. 278). Акушер кінчиками витягнутих пальців двох рук (під час видиху вагітної) трохи косо поступово заглиблюється між передлеглою частиною і входом в малий таз, піднімаючи вгору тазовий кінець плода. Потім відведеним великим пальцем і чотирма зведеними іншими пальцями лівої руки захоплює тазовий кінець дитини, відводять його вгору і в бік спинки дитини (при першій позиції — вліво, а при другій позиції — вправо) в косе положення.
   ІІ момент: поворот плода в поперечне положення (Мал. 279). Однією рукою оператор утримує тазовий кінець в першому косому положенні, а другою рукою штовхоподібними рухами зміщує голівку в напрямку огруддя. Якщо акушер відчуває затруднення для подальшого зміщення потилиці, тоді її утримують в досягнутому положенні, і починають піднімати тазовий кінець. Так почергово переміщують голівку і тазовий кінець з косого в поперечне положення. Після цього подальші маніпуляції слід припинити, щоб зменшити больові симптоми, досягти повного розслаблення матки та м’язів передньої черевної стінки.
    ІІІ момент: поворот плода в друге косе і поздовжнє положення. Якщо після відпочинку не відбувся спонтанний поворот плода, то вагітну з зігнутими ногами повертають на бік, де розташована головка плода (при І позиції — на лівий бік, а при ІІ позиції — на правий) і заставляють розслабити м’язи передньої черевної стінки (Мал. 280). Після цього вагітна виконує фізичні вправи: робить глибокий вдих, приводить зігнуту ногу до живота, притискає її відповідною рукою і видихає повітря. Ногу витягає і робить вдих. Такі плавні рухи ноги повторюються доти, поки потилиця, фіксована ребром руки акушера, не переміститься спочатку в клубову ділянку, а потім не опиниться над входом в малий таз (Мал. 281). Якщо після виконання фізичних вправ не відбувся спонтанний поворот плода, то жінку перевертають на спину, пальці обох рук кладуть на голівку і потім надавлюють тільки на неї, повертаючи дитину в друге косе положення, а потім в поздовжнє положення (Мал. 282).
   IV момент: нормалізація членорозташування плода (Мал. 283). Обидві руки кладуть на бокові поверхні черевної стінки і почергово здійснюють рухи, що нагадують другий прийом Леопольда. Одна рука натискає на бокову поверхню черевної стінки, а пальці другої руки проводять легкі рухи (наче “качають” тісто), від дна матки у напрямку входу в малий таз.


   V момент: фіксація поздовжнього положення плода (Мал. 284). Долонею руки, розведеними великим та чотирма іншими пальцями охоплюють голівку і декілька хвилин утримають над входом в малий таз. Жінку повертають із зігнутими нижніми кінцівками на бік позиції плода, під поперек підкладають згорнутий у валик рушник і заставляють перебувати в такому положенні протягом 10-15 хвилин. Після закінчення всіх маніпуляцій для запобігання спонтанного оборотного повороту плода на бокові поверхні черевної стінки матері накладають два валики (із згорнутих рушників чи простирадл), в дещо косому напрямку (вужча частина обернута до входу в малий таз), які фіксують спеціальним бандажем чи простирадлом (Мал. 285).
   Фіксуючі пов’язки вагітна не знімає 3-4 доби. У тих випадках, коли плід дуже рухливий, бандаж не знімають до початку пологів.

2.В. Зовнішній профілактичний поворот при поперечному чи косому положенні плода за методом Б.А.Архангельського

    При передньому чи задньому виді поперечного положення плода, коли спинка його повернута до дна матки, поворот проводиться на 90° коротким шляхом. При передньому виді голівку захоплюють збоку і ззаду (а не зверху!), переміщують до переду (наче “вигрібають” голівку з підребер’я) і вниз (при першій позиції — в бік правої клубової ділянки, а при другий позиції — в бік лівої клубової ділянки) (Мал. 286). Долонею другої руки, розведеними великим та чотирма іншими пальцями охоплюєм сідниці, зміщуєм їх вгору і в бік спинки плода спочатку в косе, а потім в повздовжнє положення. При задньому виді першими захоплюють сідниці і повертають їх в бік позиції плода, а після цього зміщують голівку донизу (Мал. 287).
    При передньому чи задньому виді поперечного положення плода, коли спинка його повернута вниз до входу в малий таз, Б.А.Архангельський пропонує робити поворот плода на 270° . Спочатку плід переводять на 90° в поздовжнє положення (Мал. 288). Після того сідничне передлежання плода замінюють спочатку на поперечне положення (поворот на 90° ), а потім на головне передлежання (Мал. 289). Акушер сідає, повернутий спиною до обличчя вагітної (справа — при першій позиції і зліва — при другій позиції). Однією рукою періодично натискає на голівку, зміщуючи її в бік правого підребер’я, а другою — на тазовий кінець, поступово переміщуючи його до входу в малий таз. Після того як плід стає в поздовжньому положенні, акушер сідає обличчям до вагітної і проводить поворот з сідничного передлежання на головне за методикою, описаною для тазових передлежань. Під час першого і другого повороту автор рекомендує забезпечити обертання голівки безпосередньо навколо пупка матері, не даючи їй можливості під час повороту відходити від нього в бік підребер’я чи таза матері.
    З метою утримання головного передлежання після профілактичного повороту плода Б.А.Архангельський запропонував особливий бандаж у вигляді широкої (10 см) стрічки, яка надягається на живіт вагітної на рівні пупка або нижче, що сприяє збільшенню вертикального і зменшенню горизонтального діаметра матки (Мал. 290). Такий бандаж автор рекомендував одягти на 1-2 тижні, щоб виключити можливість повторного переходу плода в поперечне чи косе положення.
    Великий травматизм матері і плода під час повороту на 270° дав підставу деяким авторам проводити його коротким шляхом — на 90° , і зупинятися тоді, коли сідниці встановлюються над входом в малий таз. Інші акушери при поперечному положенні плода з повернутою до входу в малий таз спинкою запропонували голівку переміщувати в бік спинки, а тазовий кінець — в бік животика (на противагу основному принципу повороту за методикою Б.А.Архангельського). Автори удосконаленого повороту вказують, що це обертання на 90° краще, ніж на 270° , і до розгинальних передлежань не призводить, якщо основний тиск робити на сідниці плода. Голівка, як правило, зберігає зігнуте положення через протидію з боку стінок матки (Мал. 291).
    Зовнішній профілактичний акушерський поворот плода на голівку може викликати такі ускладнення:
    1. Передчасне відшарування плаценти.
    2. Розрив матки.
    3. Невиношування вагітності.
    4. Гіпоксію або внутрішньоутробну загибель плода (через обвиття пуповини навколо шиї, зав’язування вузла, відрив пуповини при оболонковому її прикріпленні тощо).
    У звязку з цим після закінчення зовнішнього повороту плода треба здійснювати хоча б протягом 1-2 годин постійний лікарський контроль за станом матері та плода.

3. ЗОВНІШНЬО-ВНУТРІШНІЙ КОМБІНОВАНИЙ ПОВОРОТ ПРИ ПОВНОМУ ВІДКРИТТІ ШИЙКИ МАТКИ
   Показання:
   1. Поперечне або косе положення плода.
   2. Несприятливі або небезпечні для матері передлежання голівки плода (передній вид розгинальних, високе пряме стояння сагітального шва).
   3. Випадіння ручки, ніжки, пуповини при головних передлежаннях.


   Умови:

    1. Повне відкриття зовнішнього і внутрішнього маткового зіва.
    2. Повна рухливість плода.
    3. Відповідність між розмірами голівки плода і таза матері.
    4. Плодовий міхур цілий або води щойно відійшли.
    5. Один живий нормальний плід.
    6. Точне знання положення і членорозташування плода.
    7. Відсутність структурних змін і пухлин у ділянці піхви.
    8. Згода роділлі на поворот.

Протипоказання:

1. Задавнене поперечне положення плода.
    2. Загроза, початок чи наявність розриву матки.
    3. Вроджені вади розвитку плода (анцефалія, гідроцефалія).
    4. Нерухомість плода.
    5. Вузький таз (ІІ-IV ступеня).
    6. Маловоддя.
    7. Великий чи гігантський плід.
    8. Рубці або пухлини піхви, матки, малого таза.
    9. Пухлини, що перешкоджають природньому розродженню.
    10. Важкі екстрагенітальні захворювання.
    11. Важка патологія вагітності.

Підготовка до операції:

1. Очищають кишечник і спорожнюють сечовий міхур.
    2. Роділлю кладуть на операційний стіл або на Рахманова ліжко в спинно-сідничному положенні, згинають нижні кінцівки в тазостегнових і колінних суглобах.
    3. Проводять дезінфекцію зовнішніх статевих органів, живіт покривають стерильною пелюшкою.
    4. Руки лікаря дезінфікують до половини плечей.
    5. Комбінований поворот необхідно здійснювати під глибоким наркозом (повне розслаблення м’язів).

3.А. Зовнішньо-внутрішній комбінований поворот плода при повному відкритті шийки матки при будь-якому положенні плода — класичний спосіб

Техніка зовнішньо-внутрішнього комбінованого повороту плода при повному відкритті шийки матки складається з трьох моментів:
    1. Вибір і введення руки в порожнину матки.
    2. Відшукування, вибір і захоплення ніжки плода.
    3. Власне поворот плода і витягання ніжки до підколінної ямки.

1 момент: вибір і введення руки в порожнину матки.
   З питання вибору руки існують різні думки:
    а) Н.Н.Феноменов радить вводити в порожнину матки ту руку, якою лікар звик працювати (ліву — лівша, праву — правша);
    б) І.Ф.Жорданіа вважає, що поворот легше вдається, якщо вводиться рука, однойменна позиції плода: при І позиції поперечного положення (голівка зліва) і головного передлежання (спинка зліва) — ліва рука акушера, а при ІІ позиції поперечного положення і головного передлежання (голівка і спинка справа) — права рука;
    в) П.Т.Лещинський пропонує: при поперечному положенні вводити ту руку, яка відповідає сідничному кінцю плода, або при поздовжньому положенні вводять руку, яка відповідає дрібним частинам дитини, враховуючи бік оператора.
    Обрану руку складають у вигляді “руки акушера” — пальці з’єднуються у вигляді конуса (Мал. 292). Другою рукою старанно і широко розводять великі і малі соромітні губи, після чого обрану руку, повернуту тильною поверхнею дозаду і вбік, вводять у піхву в косому або поперечному розмірі площини виходу з малого таза (Мал. 293). Коли внутрішня рука вже досягне шийки матки, тоді другу руку з зовнішніх геніталій відразу перекладають на дно матки і фісують її на місці. При цілому плодовому міхурі його розкривають в центрі і не чекаючи вилиття вод вводять обрану руку інтраамніонально в порожнину матки (Мал. 294).

2 момент: відшукування, вибір і захоплення ніжки плода.

    Ввівши внутрішню руку в порожнину матки, відсувають голівку в бік позиції (вліво — при першій чи вправо — при другій позиції) і відшуковують ніжку. Цю маніпуляцію можна робити двома шляхами: а) довгим або б) коротким: а) при довгому шляху (французькому) спочатку знаходять голівку плода, а потім чотирма пальцями ззаду, а великим спереду охоплюють тулуб, ковзкими рухами (поза потугами) минають плече, доходять до сідниць, стегна і ступні дитини. Цей метод краще застосовувати лікарям-початківцям при головному і косому передлежаннях плода; б) при короткому шляху (німецькому) оператор одразу направляє внутрішню руку в бік, де повинні бути ніжки. Цим методом можуть користуватися досвідчені акушери при поперечному положенні плода. Якщо цей шлях використає початківець, то може не знайти ніжки там, де передбачав, і захопити ручку плода. Слід пам’ятати, що на ручці: пальці довгі, великий палець сильно відводиться і згинається, виражений хапальний рефлекс; на ніжці: пальці короткі, великий палець не відводиться і не згинається, промацується пятковий горб. У тих випадках, коли оператор все-таки захопив і вивів ручку замісь ніжки, то не треба її знов заправляти, бо це є великою акушерською помилкою. В таких випадках — в інтересах асептики і щоб запобігти її закидання за потилицю — на ручку потрібно одягнути петлю і передати помічнику для фіксації (Мал. 295). Помилково виведену ручку асистент відтягає догори в кут симфізу. У той момент, коли акушер в пошуках ніжки відштовхує плечико догори, помічних послаблює натяг петлі. Після того як оператор знайшов обидві ніжки, постає питання: яку ніжку потрібно вибрати? При поперечних положеннях плода цьому допомагає формула Леопольда: Р/А, де Р — означає задній вид (dorso-posterior), А — передній вид (dorso-anterior). При задньому виді вибираємо верхню ніжку, бо Р в формулі розміщене зверху; при передньому виді — нижню ніжку, бо А в формулі знизу. При поворотах з головного на нижній кінець потрібно захоплювати ніжку, яка ближче лежить до передньої черевної стінки матері, або передню ніжку (Мал. 296),(Мал. 297),(Мал. 298),(Мал. 299). Всі автори прийшли до одностайного висновку, що поворот плода потрібно робити однією ніжкою, бо друга ніжка разом з сідницями в подальшому ліпше розширюють родові шляхи і підготовляють їх для проходження голівки, ніж обидві ніжки.
   >Після того, як проведено відшукування і вибір ніжки плода, виконується її захоплення. Для цього оператор зовнішню руку перекладає з дна матки на сідничний кінець плода, натискає на нього, намагаючись змістити його донизу назустріч внутрішній руці, яка робить спробу захопити ніжку. Ніжку плода можна захопити двома способами: а) всією кистю (кращий варіант); б) двома пальцями (гірший варіант). При першому способі акушер великий палець кладе вздовж литкових м’язів голінки з тим, щоб його кінець приходився у підколінну ямку, а долоня та інші чотири пальці охоплювали її збоку і спереду, наче в шині (Мал. 300). Всією кистю частіше всього захоплюють ніжку при поперечному положенні плода. При другому способі оператор захоплює ніжку вказівним і середнім пальцями дещо вище щиколоток (Мал. 301). Захоплення ніжки двома пальцями відбувається при головному передлежанні і косому положенні плода.
    3 момент: власне поворот плода і витягання ніжки до підколінної ямки.
   Після відшукування, вибору і захоплення нижньої кінцівки плода зовнішня рука відштовхує голівку до дна матки, а внутрішня рука після цього проводить тракції ніжки вниз і в бік черевної поверхні матері (Мал. 302). Після того як плід зайняв поздовжнє положення, внутрішня рука продовжує витягання плода за ніжку, а зовнішня рука тисне на дно матки, сприяючи згинанню голівки і опущенню сідниць в площину входу в малий таз. Зовшіньо-внутрішній комбінований класичний поворот плода вважається закінченим, коли плід із поперечного положення переведений в поздовжнє, голівка перебуває біля дна матки, сідниці опускаються до входу в малий таз і з статевої щілини з’являється підколінна ямка (Мал. 303)

3.Б. Зовнішньо-внутрішній комбінований поворот плода при повному відкритті шийки матки при поперечному положенні плода — за методом С.Я.Бояркіна

   Показання, умови, протипоказання і підготовка до операції за методом С.Я.Бояркіна аналогічні тим, що застосовуються при повороті плода класичним способом.
    Техніка операції складається з трьох моментів:
    1. Введення руки в матку і захоплення голівки плода.
    2. Відведення голівки плода до дна матки і сідниць до таза роділлі.
    3. Фіксація голівки біля дна матки, захоплення і витягання ніжки до підколінної ямки.
    1 момент: введення руки в матку і захоплення голівки плода (Мал. 304).
    Поворот плода виконується тією рукою, якою акушер найкраще володіє. Зовнішня рука широко розсуває статеві губи, а внутрішня рука у вигляді конуса вводиться до внутрішнього зіва шийки. Зовнішню руку переводять на дно матки, а внутрішня рука направляється до голівки, захоплює її знизу всіма пальцями кисті, наче в еластичний футляр.
   2 момент: відведення голівки плода до дна матки і сідниць до таза роділлі (Мал. 305).
    Внутрішня рука оператора, захопивши голівку, обережно, ритмічними рухами, в проміжках між переймами, відводить її вгору, а зовнішня рука з дна матки пересувається на тазовий кінець, натискає на нього, наближаючи сіднички до входу в малий таз.
    3 момент: фіксація голівки біля дна матки, захоплення і витягання ніжки до підколінної ямки (Мал. 306).
    Коли голівка повністю відхилена внутрішньою рукою до дна матки, зовнішня рука повертається на дно матки для утримання плода в поздовжньому положенні. Після фіксації голівки біля дна матки зовнішньою рукою, внутрішня рука, залишаючи порожнину матки, ковзає вниз уздовж плечиків або спинки плода, минає сідниці і стегно, захоплює голінку плода за методом Н.Н.Феноменова. Зовнішня рука тисне на дно матки, сприяючи згинанню голівки і опущенню сідниць в площину входу в малий таз, а внутрішня рука витягає ніжку до підколінної ямки.
    Комбінований зовнішньо-внутрішній поворот плода при поперечному положенні плода за методом С.Я.Бояркіна вважається закінченим, коли колінний суглоб виведено з статевої щілини, а голівка перебуває біля дна матки.

3.В. Зовнішньо-внутрішній комбінований поворот плода при повному відкритті шийки матки при поздовжньому і косому положенні плода — за методом С.Я.Бояркіна

   Цей метод відрізняється від попереднього тим, що плід займає в порожнині матки не поперечне, а поздовжнє чи косе положення. Тому при введенні внутрішньої руки в порожнину матки необхідно обережно відтиснути голівку в бік спинки плода і тільки після цього вводити руку в матку, захоплювати ніжку та робити поворот (Мал. 307).

3.Г. Зовнішньо-внутрішній комбінований поворот плода при повному відкритті шийки матки при поперечному положенні плода — за методом Буша

   У піхву вводять руку, протилежну позиції плода (при першій — праву, при другій — ліву) і розривають оболонки. Коли обрана рука досягне шийки матки, тоді другу руку з зовнішніх геніталій відразу перекладають на дно матки і насаджують його на внутрішню руку, що вводиться у порожнину матки. Зовнішня рука переводиться на тазовий кінець і відштовхує сідниці догори; внутрішня рука чотирма пальцями захоплює голівку, веде її донизу і утримує доти, поки вона добре не зафіксується в площині входу у малий таз (Мал. 308).

3.Д. Зовнішньо-внутрішній комбінований поворот плода при повному відкритті шийки матки при поперечному положенні плода — за методом Утрепона

    У матку вводять руку, відповідну позиції плода (при першій — ліву, при другій — праву). Чотирма пальцями, долонею і великим пальцем обраної руки акушера намагаються змістити тазовий кінець плода вгору. Зовнішня рука оператора всією кистю охоплює голівку зверху і пересуває її до входу в малий таз (Мал. 309).

4. ЗОВНІШНЬО-ВНУТРІШНІЙ КОМБІНОВАНИЙ ПОВОРОТ ПЛОДА ПРИ НЕПОВНОМУ ВІДКРИТТІ ШИЙКИ МАТКИ — ЗА МЕТОДОМ БРЕКСТОНА-ХІКСА
   Показання:
   1. Поздовжнє, поперечне і косе положення плода.
   2. Мертвий чи нежиттєздатний недоношений плід.
   3. Несвоєчасне відходження вод.

Умови:


   1. Матковий зів повинен пропускати 3 пальці.
   2. Плодовий міхур цілий або щойно розірвався.
   3. Рухливість плода.
   4. Відповідність між розмірами плода та кістками таза.
   5. Глибокий наркоз.

Протипоказання:

1. Живий доношений плід.
    2. Важкі екстрагенітальні захворювання матері.
   3. Важка патологія вагітних (еклампсія, передлежання плаценти, передчасне відшарування дитячого місця, занедбане поперечне положення плода, загроза, початок чи наявність розриву матки і інші).
   

4.А. Зовнішньо-внутрішній комбінований поворот плода при неповному відкритті шийки матки при поздовжньому положенні, головному передлежанні плода — за методом Брекстона-Хікса

   Техніка цієї операції складається з трьох моментів:
    1 момент: відштовхування голівки в бік спинки плода (Мал. 310).
    2 момент: пошук і захоплення ніжки плода (Мал. 311).
    3 момент: власне поворот плода на ніжку (Мал. 312).
    Зовнішньою рукою розсувають соромітні губи, в піхву вводять руку, відповідну позиції плода (при першій — ліву, при другій — праву). Зовнішню руку переводять на дно матки, вказівним і середнім пальцями (браншою кульових щипців або корнцангом) розривають плодовий міхур, проходять у порожнину матки, відштовхують передлеглу голівку в бік спинки плода. У цей час зовнішня рука натискає на дно матки в ділянці тазового кінця плода, спускає донизу сідниці разом з ніжками плода. Вказівним і середнім пальцями внутрішньої руки захоплюють голінки вище щиколоток, підтягають її донизу, а в цей час зовнішня рука відштовхує голівку догори. Коли голінка виходить за межі статевої щілини, на неї одягається петля і підвішується вантаж (від 100 до 300 г).

4.Б. Зовнішньо-внутрішній комбінований поворот плода при неповному відкритті шийки матки при поперечному і косому положенні плода — за методом Брекстона-Хікса

Техніка зовнішньо-внутрішнього комбінованого повороту при неповному відкритті шийки матки при поперечному чи косому положенні плода за методом Брекстона-Хікса складається з трьох моментів:
    1 момент: введення руки в піхву і двох пальців в матку.
    2 момент: переведення плода в косе, а потім в поздовжнє положення сідничного передлежання.
    3 момент: захоплення ніжки і власне поворот плода.
   У піхву, як звичайно, вводиться рука, відповідна позиції плода (при першій — ліва, при другій — права), а далі в шийку матки намагаються проникнути двома пальцями (вказівним і середнім). Увівши обрані пальці в порожнину матки, розривають плодовий міхур і намагаються відштовхнути догори (ліворуч при першій позиції і праворуч — при другій позиції) передлеглу частину — плечико чи спинку дитини. У цей час зовнішньою рукою захоплюють тазовий кінець плода, намагаються змістити сідниці і ніжки донизу, до входу в малий таз, переводячи дитину в косе положення. Вказівним і середнім пальцями внутрішньої руки захоплюють голінку вище щиколоток і тягнуть її донизу, а зовнішньою рукою в той самий час намагаються відштовхнути голівку плода вгору. Якщо голінку не вдається зафіксувати внутрішньою рукою, то її захоплюють кульовими щипцями (Мал. 313). Коли витягли нижню кінцівку до підколінної ямки, а плід стає в поздовжнє положення, поворот за методом Брекстона-Хікса вважається закінченим. Для прискорення народження плода на нижню кінцівку одягають петлю і підвішують вантаж (від 100 до 300 г).
    Зараз зовнішньо-внутрішній комбінований поворот плода за ніжку при неповному відкритті маткового зіва за методом Брекстона-Хікса застосовують дуже рідко. У першу чергу це зумовлено тим, що при грубому введенні руки в піхву виникають розриви заднього склепіння. Крім того, можуть відбутися розриви матки: радіальні (від форсованого введення в шийку матки внутрішньої руки замість двох пальців) і циркулярні (від спроби виведення голівки при спазмованому чи не зовсім відкритому матковому зіві).

5. ПЕРЕШКОДИ І УСКЛАДНЕННЯ ДЛЯ ЗОВНІШНЬО-ВНУТРІШНЬОГО КОМБІНОВАНОГО ПОВОРОТУ ПЛОДА ПРИ ПОВНОМУ І НЕПОВНОМУ ВІДКРИТТІ ШИЙКИ МАТКИ

   1) Під час виконання першого моменту операції:
    а) у першороділлі похилого віку важке введення руки в піхву через регідність м’яких тканин. Зовнішню поверхню внутрішньої руки необхідно змастити стерильним вазеліном, введення руки проводити за методом вертіння або зробити перінео- чи епізіотомію;
    б) при введенні руки в піхву оператор встановив, що ручка разом з плечиком плода щільно виповнюють всю піхву. У цьому випадку констатуємо занедбане поперечне положення плода, поворот протипоказаний, необхідно робити ембріотомію;
    в) обрана рука, пройшовши піхву, зустріла цілий міхур. Виникло питання: в якому місці розірвати плодові оболонки: 1) в верхніх відділах, де випинає ніжка?; 2) безпосередньо в усті?; 3) захопити через міхур ніжку, спустити її донизу і після цього розірвати оболонки? — Треба рвати в усті негайно;
    г) м’язи шийки скоротились, затиснули пальці руки акушера і не дають можливості зайти в порожнину матки. Незважаючи на біль, необхідно припинити агресивні рухи рукою, поглибити наркоз, дочекатись розслаблення м’язів і продовжити операцію;
    д) при цілому плодовому міхурі діагностовано передлежання петель пуповини. В інтересах живого плода не розтинаючи плодового міхура краще зробити операцію кесаревого розтину;
    е) під час введення руки в порожнину матки відбувся кольпорексис. Відривання піхви від шийки матки, пов’язане з порушенням техніки операції: під час введення внутрішньої руки в порожнину матки зовнішня рука залишилась біля статевої щілини або вона не виконувала свою основну функцію (не тільки захоплювати дно матки, перешкоджаючи відходу її догори, а й насаджувати на руку, яку вводять).
    2) Під час виконання другого моменту операції:
    а) застосовуючи німецький спосіб, акушер не знайшов ніжки. Треба використати французький метод: просувати руку від голівки по плечу, тулубу, сідницях, стегну і захоплювати голінку;
    б) застосувавши німецький і французький методи, лікар не може знайти ніжки. Акушер зустрівся з вродженою вадою розвитку плода типу amelus. Поворот потрібно припинити, провести додаткові обстеження (ехоскопію чи рентгенографію) і плодоруйнувальну операцію;
    в) оператор знайшов ніжки, але не може їх захопити чи витягнути. Треба зробити поворот за методом С.Я.Бояркіна, Буша чи Утрепона;
    г) при задньому виді поперечного положення плода помилково захоплена не верхня, а нижня ніжка. Для того щоб друга ніжка не сіла “верхи” на симфіз, слід змінити напрямок тракцій: не на лобкове зчленування, а до заду вздовж крижів;
    д) під час тракцій за одну ніжку акушер помітив, що ніжки перехрещуються. Необхідно захопити і вивести другу ніжку;
    е) при виведенні ніжки оператор встановив, що спинка почала повертатись до заду. Необхідно захопити і вивести другу ніжку, бо утвориться задній вид ножного передлежання;
    ж) при спробі відштовхнути голівку виведена ніжка втікла догори. Необхідно накласти марлеву петлю на ніжку і передати її кінець асистенту, — і тільки після цього відштовхувати голівку догори чи захоплювати другу ніжку (Мал. 314);
    з) оператор не може накласти петлю на першу ніжку. Необхідно накласти марлеву петлю на власну руку чи пальці, а потім її зсунути на ніжку плода;
    і) замість ніжки виведена ручка. Слід визначити, яка ручка виведена (Мал. 315), одягнути на кисть ручки плода в ділянці променево-зап’ясткового суглоба петлю з марлі і віддати її асистенту, повторно ввести руку в порожнину матки, знайти відповідну ніжку (Мал. 316), захопити її за голінки (Мал. 317), витягнути ніжку до колінного суглоба (Мал. 318) і закінчити поворот (Мал. 319).
    3) Під час виконання третього моменту операції:
    а) у процесі повороту почалася перейма, плід став не таким рухомим. Треба припинити маніпуляції рукою, дочекатися закінчення перейми і продовжити операцію;
    б) при спробі зробити поворот матка одразу ж охоплює плід. Треба припинити маніпуляції рукою, поглибити ступінь наркозу, дочекатись повного розслаблення м’язів матки і передньої черевної стінки, продовжити операцію;

в) після захоплення однієї ніжки поворот зробити не вдається (вона вислизає). Слід захопити голінку другої ніжки і робити поворот за обидві нижні кінцівки;

г) якщо контракційне кільце розташоване вище голівки і перешкоджає виконанню поворота, треба зовнішньою рукою штовхати голівку не тільки до верху, але й в середину матки, наче обходячи контракційне кільце;
    д) під час класичного повороту плода за ніжку випали пульсуючі петлі пуповини. Не торкаючись петель необхідно закінчити поворот;
    е) після повороту виникла гіпоксія внутрішньоутробного плода. Слід зробити екстракцію плода;
    ж) після появи ступні акушер, вважаючи поворот закінченим, відпустив голінку, вона швидко пішла догори і зникла за статевою щілиною. Слід повторити поворот і вважати його закінченим, коли голівка відійде до дна матки, сідниці вставляться в малий таз, а із статевої щілини з’явиться коліно чи підколінна заглибина;
    з) води відійшли 4 години тому, контракційне кільце на ширину 6 пальців вище лобка, стоїть косо, плід, охоплений маткою, здвоюється, спроба зробити поворот після наркозу не вдалась. Необхідно робити плодоруйнувальну операцію;
    і) після повороту жінка знепритомніла і з’явилися симптоми розриву матки. Слід вивести роділлю з больового і геморагічного шоку та зробити лапаротомію.
    У зв’язку з великою кількістю ускладнень після зовнішньо-внутрішнього комбінованого повороту плода при повному і неповному відкритті шийки матки, необхідно цю операцію робити у випадках, коли не можна виконати кесарів розтин.