ГІДРОНЕФРОЗ

ГІДРОНЕФРОЗ

Гідронефроз (гідронефротична трансформація)- стійке прогресуюче розширення чашечково-мискової системи з атрофією ниркової паренхіми і розладом її функцій, зумовленими порушенням відтоку сечі.

Етіологія і патогенез. Гідронефроз може бути спричинений звуженням мисково-сечовідного сегмента, високим відходженням сечовода, стисканням його кровоносними судинами, ембріональними тяжами, спайками та ін.(мал.6.1) Залежно від причини виникнення розрізняють гідронефроз, зумовлений: а) перешкодою в ділянці мисково-сечовідного сегмента; б) перешкодою за ходом сечовода; в) перешкодою у нижніх відділах сечових шляхів; г) нейрогенними порушеннями в сечових органах.
   Гідронефроз буває двох видів: а) первинний, чи уроджений, що розвивається внаслідок природженої перешкоди в ділянці мисково-сечовідного сегмента або за ходом сечовода; б) вторинний, або набутий, який є ускладненням будь-якої хвороби (каменя нирки чи сечовода, педункуліту, пухлин нирки та ін.).
   Гідронефроз буває одно- і двосторонній, асептичний і інфікований, відкритий, закритий та інтермітуючий.

Симптоматика і клінічний перебіг. У перебігу гідронефрозу розрізняють три стадії. З патоморфологічної точки зору І стадія відповідає пієлоектазії (розширення тільки ниркової миски з помірним порушенням функції нирки); II-прегідронефрозу (гідрокалікоз - розширення ниркової миски й ниркових чашечок, зменшення товщини паренхіми нирки з вираженим порушенням її функції); III-гідронефрозу (атонія ниркової миски, атрофія паренхіми). У цій стадії нирка перетворюється в одну велику порожнину, місткість якої може досягати 2 л і більше. Ниркова тканина зберігається у вигляді вузької смужки вздовж випуклого краю нирки і у вигляді шапок у формі півмісяця - на кінцях нирки. Різко зменшена кількість канальців нефронів, клубочки ниркових тілець деформовані. Клітини епітелію канальців нефронів вакуолізовані, є ознаки зернистої і жирової дистрофії, інколи - некробіозу, некрозу. Капсули клубочків потовщені за рахунок збільшення кількості у ній колагенових волокон.
   Значні зміни відбуваються в макро- і мікроангіоархітектоніці нирки: компенсаторне кровонаповнення, що характерне для І стадії, згодом змінюється збідненням артеріальних стовбурів на кров, видовженням і звуженням судин. Спостерігаються явища дистрофії нервової тканини нирки.
   У міру розвитку гідронефрозу в одній нирці контрлатеральна збільшується в зв'язку з компенсаторно-пристосовним процесом, що забезпечує гомеостаз.
   Приєднання інфекції пришвидшує процес загибелі нирки.
   Специфічних для гідронефрозу клінічних симптомів немає. Асептичний односторонній гідронефроз може тривалий час протікати безсимптомно.
   Перебіг гідронефрозу характеризується циклічністю. Інтенсивність проявів залежить від ступеня звуження сечових шляхів, наявності й активності інфекції та ін. Одним із найчастіших симптомів є біль у ділянці нирки. Інтенсивність його (тупий ниючий, відчуття тяжкості в ділянці нирки чи ниркова колька, постійний чи періодичний) залежить від ступеня звуження сечових шляхів, наявності й активності інфекції тощо. Колька частіше спостерігається у разі невеликого ступеня гідронефрозу, а тупий біль і відчуття тяжкості - при незначному накопиченні сечі в нирці. Під час ниркової кольки нирку можна пропальпувати, вона напружена, болісна. Після купірування кольки нирка не пальпується, проте її болючість ще деякий час зберігається. Таке переміжне наповнення нирки сечею й її спорожнення можливе й без приступу болю, особливо у дітей. При цьому батьки помічають, що пухлина у дитини то зникає, то з'являється знову.
   Нерідко біль у нирці поєднується з гематурією, підвищенням температури тіла, ознобом. Інколи гематурія є єдиним симптомом гідронефрозу.
   Поява каменів у нирці зумовлює загострення симптомів гідронефрозу, пришвидшує атрофічно-склеротичний процес. Утворившись унаслідок застою сечі в нирці, камінь згодом сам стає ще одним чинником порушення відтоку сечі.
   У разі дуже вираженого гідронефрозу, головним чином у дітей, спостерігається деформація живота. При цьому нирка пальпується як велика, відносно рухома пухлина, розташована нижче від звичайного місця. Вона еластично-напружена, з рівною поверхнею, інколи болісна.
   Частими ускладненнями гідронефрозу є гострий і хронічний пієлонефрит. Гідронефроз, ускладнений пієлонефритом, проявляється різким болем, підвищенням температури тіла, нудотою, блюванням, іноді - підвищенням артеріального тиску. Якщо гідронефроз виражений, причиною розриву гідронефротичної нирки може бути незначна травма.
   У термінальній стадії захворювання нирка пальпується у вигляді великого, відносно рухомого, інколи болючого новоутворення з рівною еластичною поверхнею.
   Лейкоцитурія спостерігається при інфікованому гідронефрозі.

Діагностика. На оглядовій урограмі виявляють гомогенну тінь у ділянці нирки чи дещо нижче. На екскреторних урограмах визначається розширення ниркової миски і чашечок, іноді чашечково-мискова система має вигляд великого мішка, наповненого контрастованою сечею.(мал.6.2) Нерідко вдається визначити й причину гідронефрозу.
   При вираженому порушенні функції нирки для діагностики використовують відстрочені знімки - через 1, 2, 3 год і більше після введення рентгеноконтрастної речовини. При значному звуженні мисково-сечовідного сегмента рентгеноконтрастна речовина нижче від цього місця не проходить і сечовід не наповнюється. Для його контрастування застосовують ретроградну уретеропієлографію.(мал.6.3) Якщо нирка не функціонує, для виявлення змін у ній виконують черезшкірну антеградну пієлоуретерографію. Досить переконливі дані надає в таких випадках ультразвукове сканування, при якому визначається розширення чашечково-мис-кової системи, атрофія паренхіми.
   На ангіограмах ниркові судини тонкі, дугоподібно витягнуті.(мал.6.4) Під час радіонуклідного сканування визначається ізолінія чи сильне зниження всіх сегментів ренограми, при сцинтиграфії - зменшення кількості імпульсів у проекції хворої нирки.
   Диференціальна діагностика. Гідронефроз диференціюють з пухлиною, туберкульозом нирки, нефроптозом, солітарною і мисковою кістою, полімегакалікозом.

Лікування хворих на гідронефроз тільки хірургічне. Залежно від причини гідронефрозу, наявності вторинних змін в мисково-чашечковій системі застосовують різні пластичні і відновні операції.(мал.6.5, мал.6.6) Так, для усунення зовнішнього стискання сечовода застосовують уретероліз, переміщення судини(мал.6.7) чи резекцію мисково-сечовідного сегмента зі створенням нового мисково-сечовідного анастомозу.(мал.6.8, мал.6.9) При високому відходженні сечовода утворюють бічний анастомоз його з нирковою мискою без резекції мисково-сечовідного сегмента. При атрофії ниркової паренхіми показана нефректомія.(мал.6.10)
   Прогноз при своєчасно проведеній операції сприятливий, хворі зберігають працездатність. Функція інфікованої нирки після операції поліпшується незначно через склеротичні зміни в ниркових клубочках і канальцях нефронів.

УРЕТЕРОГІДРОНЕФРОЗ

Уретерогідронефроз - розширення сечовода, ниркової миски і чашечок з поступовим зниженням функції нирки і атрофією її паренхіми. Розрізняють первинний, або уроджений, уретерогідронефроз (при звуженні отвору сечовода, уретероцеле та ін.) і вторинний, або набутий(сечокам'яна хвороба, травма та ін.). Уретерогідронефроз може бути одно- і двостороннім.
   Симптоматика і клінічний перебіг. У розвитку уретерогідронефрозу, що спричиняється порушенням прохідності сечовода в тазовому відділі, розрізняють п'ять стадій: 1) зниження тонусу й розширення тазового відділу сечовода; 2) зниження тонусу сечовода і його здатності скорочуватись, порушення екскреторної функції нирки; 3) зниження тонусу ниркових миски і чашечок, порушення секреторно-екскреторної функції нирок; 4) зниження тонусу й моторно-евакуаторної функції верхніх відділів сечових шляхів, підвищення інтралюменального тиску й різке порушення функції нирок; 5) атрофія паренхіми нирок.
   Уретерогідронефроз може тривалий час протікати без клінічних проявів. Основними його симптомами є біль різної інтенсивності, збільшення нирки, мікрогематурія, а у разі приєднання інфекції - лейкоцитурія.
   Для діагностики уретерогідронефрозу застосовують ті самі методи дослідження, що й для виявлення гідронефрозу.
   Лікування хірургічне: усунення перешкоди (уретероліз, уретеролітомія, видалення уретероцеле та ін.); резекція сечовода з накладанням анастомозу за типом кінець у кінець кінець у бік чи шляхом застосування уретероцистонеостомії (прямої чи непрямої). У разі атрофії паренхіми нирки доцільне проведення нефроуретероектомії.(мал.6.11)
   Прогноз при своєчасному виконанні операції сприятливий.