Медицина

ПРАВИЛА ТА ПРИНЦИПИ АНАМНЕСТИЧНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО

1. Методика обстеження хірургічних хворих: голови, шиї, грудної клітки.

2. Методика обстеження хірургічних хворих: живота, опорно-рухового апарату.

3. Курація хірургічних хворих.

ПРАВИЛА ТА ПРИНЦИПИ АНАМНЕСТИЧНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО.

Усім відома аксіома: “Qui bene dignostit – bene curant”.
Багатовікова історія медицини переконує в справедливості цього вислову. Дійсно, ніякі суперсучасні методи лікування не можуть бути ефективними, якщо невідомо з якою метою їх застосувати.

$Описание: Описание: Описание: F:\source\html\mal\shema.jpg$

В останні роки розвиток медичної техніки розкриває надзвичайно широкі можливості для діагностики, але і до цього часу найважливішим компонентом діагностичного пошуку залишається ретельне збирання анамнезу, систематичне та кваліфіковане фізикальне обстеження і досконале вивчення локального статусу.
Кожному необхідно засвоїти алгоритм обстеження, який органічно переходить у побудову лікувальної тактики. Згаданий алгоритм демонструється наведеною схемою.

Лише наголосимо на тому, що і вік, і стать, і національність, і професія, і навіть місце народження при ретельному анамнезі та співставленні з іншими даними суб’єктивного та об’єктивного обстеження часто допомагають вибрати вірний напрям діагностичного пошуку.

СКАРГИ

При з’ясуванні скарг лікарю потрібно бути терплячим, послідовним та уважним. Є різні категорії хворих за емоційністю, інтелектом та темпераментом, і тому при одному і тому ж захворюванні скарги можуть звучати по-різному.
Один хворий може просто сказати: “Болить живіт”, інший буде тривало і не завжди зрозуміло розповідати про обставини часу, місця і дії, які він асоціює з хворобою, не зосереджуючись на основних скаргах. Хворого бажано терпляче вислухати і тактовно поставити питання, які дозволять з’ясувати основні скарги. Наприклад: характер болю, іррадіація, залежність від їжі та часу, періодичність тощо. Особливості скарг щодо певної патології будуть подані у відповідних розділах.

АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ

У цьому розділі необхідно в хронологічній послідовності з’ясувати розвиток та перебіг даної патології, зупинившись на причині, яка, на думку хворого, слугувала поштовхом для виникнення хвороби. Доцільно звернути увагу на час появи інших, нових скарг, їх особливості, періодичність та хронологію. Бажано отримати інформацію про лікування або самолікування, яке передувало прийняттю хворого в лікарню не тільки у випадках хронічної патології, але, що не менш необхідно, в ургентних ситуаціях. У хірургічній практиці це надзвичайно важливо в момент діагностики гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини, коли застосування знеболюючих або, навіть, наркотиків на догоспітальному етапі, призводить до діагностичних помилок.

У випадках, коли хворого госпіталізують у непритомному стані, бажано якомога більше інформації отримати від родичів, знайомих, свідків початку захворювання або травми. Дуже цінним для анамнезу захворювання є листи супровіду швидкої допомоги, як і лікарі цієї служби повинні акуратно та ретельно заповнювати.

Заповнювати анамнез захворювання потрібно конкретними чіткими лаконічними фразами без “вульгаризмів”, з одного боку, та сугубо спеціалізованих медичних термінів, з іншого.

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

Розпитування про історію життя хворого дає можливість з’ясувати вплив на розвиток тієї чи іншої патології, спадкових, екологічних, побутових та інших несприятливих факторів.

Тому, починаючи з моменту народження хворого, треба розпитати не тільки про умови появи на світ, росту та розвитку, але й попросити пацієнта згадати свою “медичну генеалогію”, тобто хвороби пращурів, батьків, братів та сестер.

Особливу увагу необхідно звернути на захворювання крові (гемофілія), цукровий діабет, онкологічні захворювання, психічні розлади, пам’ятаючи, що спадково передаються не тільки хвороби, але й схильність до них.

Розпитуючи про стан сексуальної сфери, слід бути дуже тактовним і водночас наполегливим. Адже такі відомості можуть бути важливими в побудові патогенетичної концепції діагнозу.

Наприклад, при патології наднирників у жінок можуть бути порушення в менструальному циклі, при облітеруючих захворюваннях судин у чоловіків – імпотенція тощо.

Умови праці та побуту дозволяють також констатувати негативні фактори, які спричиняють ті чи інші “поломки” гомеостазу. Це стосується і харчування (регулярність, кількісний та якісний спектр) і фізичних навантажень, і стану робочого місця.

В Україні, в останнє десятиріччя, важливого значення набуває вплив аварії на Чорнобильській АЕС як на соматичний, так і на психологічний статус населення. Ці моменти, а також екологічний стан місцевості, де мешкає хворий, теж необхідно враховувати.

Цінну інформацію куратор може отримати, аналізуючи раніше перенесені захворювання. Так, наприклад, ендоміокардіти та аритмії є небезпечним підгрунтям для виникнення артеріальних тромбоемболій, гастрит – для утворення виразки шлунка, хронічний перебіг останньої, без успіху в лікуванні – для злоякісних перероджень.

У зв’язку з підвищеною алергізацією населення, почащенням алергічних реакцій та ускладнень, з’ясовуючи так званий “алергологічний анамнез”, треба розпитати хворого, які ліки і з якою метою він вживав, чи переливали йому кров, її компоненти або препарати, чи не виникало реакцій на їжу, напої, запахи.

Коли ми розпитуємо про наявність шкідливих звичок у хворого, то, крім куріння і зловживання алкоголем, особливу увагу необхідно звернути на схильність до того чи іншого виду наркотиків і різновидність наркоманії – токсикоманію.

ЗАГАЛЬНИЙ АНАМНЕЗ

1. Загальний стан

Самопочуття (добре, задовільне, погане).

Схуднення (чи давно, в якій мірі, темп його прогресування – швидкий, повільний).

Загальне нездужання, занепад сил (чи давно, в якій мірі, чи наростає швидко, повільно; чи може ходити, стояти, сидіти чи змушений тільки лежати).

Працездатність (збережена, знижена – в якій мірі втрачена, чи давно).

Стомлюваність (фізична, розумова – в якій мірі, чи швидко наростає, чи давно, чи посилюється).

Гарячковий стан ( підвищення температури, чи часто, чи давно, чи посилюється, висота, тип гарячки; тривалість: позноблювання, озноби, поти).

Головний біль. Сон.

2. Шкірні покриви

Зміни кольору шкіри (є чи були).

Висипи, фурункули, виразки, пролежні, нориці (чи давно, за яких умов з’явились, чи довго не загоювались).

Рубці після колишніх оперативних втручань, поранень, запальних процесів.

Ненормальна сухість, пітливість шкіри (загальна, місцева).
         Свербіння шкіри (локалізація, його сила, періодичність).
         Чутливість до зовнішньої температури ( мерзлякуватість рук, ніг взимку).
         Чи легко зупиняється кровотеча при випадкових травмах, уколах, чи легко загоюються порізи?

Чи легко з’являються синці при незначних забоях? Чи немає розладу живлення волосся (випадання, полисіння, посивіння), чи давно?

3. Система дихання

Дихання через ніс (вільне, утруднене).

Носові кровотечі (чи бувають, чи часто, чи давно; їх інтенсивність, тривалість, за яких умов з’являються).

Голос (чи є зміни, коли з’явились: відразу, поступово).

Задишка (чи буває, постійно, чи інколи, чи часто, чи давно, за яких умов з’являється, вдень чи вночі, її інтенсивність – незначна, тяжка; тривалість, чи затруднений вдих чи видих, в якому положенні зменшується).

Кашель (чи буває постійно, чи інколи, чи часто, чи давно, вранці чи ввечері; сила його – сильний, слабкий, покашлювання; поверхневий, глибокий; звучний, глухий; сухий, вологий; чи супроводжується болем у грудях, задишкою, блюванням; за яких умов з’являється – прийом їжі, посилюється, зменшується, припиняється; чи є харкотиння, його характер та кількість, вид – слизисте, серозне, гнійне, серозно-кров’янисте, кров’янисте, консистенція – рідке, густе, в’язке, грудкувате, пінисте, його колір, запах – гнильний, смердючий, чи поділяється харкотиння при стоянні на два або три шари).

Кровохаркання (чи буває, постійно чи інколи, чи часто, чи давно; за яких умов з’являється – кашель, фізичне навантаження; чи виділяється чиста кров – рідка, згустками, її кількість, чи змішана з харкотинням; колір крові – ясно-червона, темна).
Біль у грудях (чи буває, чи постійно чи інколи, чи часто, чи давно; як починається – раптово, поступово; де локалізується, поверхнево чи глибоко; характер болю – тупий, ниючий, гострий, стискаючий, колючий, свердлячий, оперізуючий; інтенсивність – сильний, середньої сили, незначний; його тривалість, іррадіація, за яких умов з’являється і посилюється – вплив дихання, розмови, кашлю, положення тіла, рухів, фізичної роботи; умови для зменшення болю, чи посилюється однобічний біль при нахилі тулуба в здоровий чи уражений бік).

4. Система кровообігу (серцево-судинна система)
Серцебиття ( чи буває, чи часто, чи давно, за яких умов виникає, чи є відчуття перебоїв у роботі серця, їх тривалість та інтенсивність, чи постійно, чи інколи, чи давно).

Біль у ділянці серця, за грудиною (чи буває, постійно чи інколи, чи давно, його локалізація, як починається, характер та інтенсивність болю).

Супровідні явища: набряки (чи бувають, чи часто, чи давно, де локалізуються, ступінь їх виразності, коли з’являються – надвечір, зранку, за яких умов виникають – фізичне напруження, тривала хода, тривале стояння на ногах, приймання великої кількості рідини; від чого зникають – спокій, ліки); ціаноз (кистей, стоп), блідість (кистей, стоп) – чи буває, чи давно, коли виникає, від чого зменшується.

5. Система травлення

Порожнина рота (чи є сухість, чи часто, чи давно, чи є болючі слизової оболонки, кровоточивість з ясен, чи є біль у ділянці язика, від чого з’являється – (гостра, подразнююча їжа); слиновиділення – посилене, зменшене; неприємний присмак в роті – кислий, гіркий; відчуття неприємного запаху з рота).
         Зуби (чи є всі зуби, причини видалення зубів, чи є протези, чи є біль під час жування, як проводиться догляд за порожниною рота).
         Глотка (неприємні відчуття – сухість, паління, дряпання, лоскотання, болісність слизової оболонки; чи утруднене чи болісне ковтання).
         Стравохід (проходження їжі при ковтанні – вільне, утруднене; яка їжа проходить з зусиллям – тверда, м’яка, кашкоподібна, напіврідка, рідка; чи має значення температура їжі; яка їжа не проходить зовсім, чи часто, чи постійно, чи давно; чи бувають періоди покращання прохідності їжі; чи бувають зригування, їх характер, домішки в них крові; зв’язок утруднення проходження їжі, зі змінами в емоційному стані, хвилюванням; чи були опіки стравоходу, чи немає відчуття “стороннього тіла” в початковій частині стравоходу – за яких умов).
         Шлунок, кишечник, підшлункова залоза

Апетит (чи добрий, поганий; зміни його – посилений, надмірний, знижений, мінливий; прогресуюче погіршення, відсутність, повна втрата апетиту (анорексія), втрата почуття задоволеності від їжі; пристрасть до певної їжі, огида до їжі – до всякої, до певної, наприклад – м’яса; чи швидко з’являється відчуття насичення, чи воно відсутнє).

Спрага (постійно, чи інколи, чи давно, скільки рідини випиває протягом доби).
Печія (постійно, чи інколи, чи часто, чи давно; її сила, за яких умов з’являється – перед їжею, під час неї, через якийсь час після неї, не залежить від їжі; від чого зменшується, припиняється – вживання соди, їжі, пиття).

Відрижка (чи буває постійно, чи інколи, чи часто, чи давно; чи вона тиха, беззвучна, чи голосна; чи є залежність її від часу вживання їжі, її якості та кількості; відрижка – вживаною їжею (регургітація), повітрям (порожня), кисла, гірка, з гнильним запахом; чи легше хворому після відрижки).
         Нудота (чи буває, постійно, інколи, чи часто, чи давно, її сила, тривалість, залежність від їжі, її якості, чи буває вона натщесерце, чи супроводжується слинотечею, блюванням, чи покликами на блювання).
         Блювання (чи буває, щодня чи інколи, чи часто, чи давно; його залежність від вживання їжі, її кількості, якості, температури; характер блювотних мас – слиз, кров, кислою рідиною; через скільки часу після їжі настає блювота, її зв’язок з болем у животі, в попереку, з кашлем, прийомом ліків, виглядом їжі; одно- чи багаторазове протягом доби; початок блювоти – раптовий; чи передує її нудота, чи легше самопочуття після блювоти, чи викликається вона штучно для цього; чи не було кривавого блювання в минулому, чи супроводжувалось воно сильною загальною слабістю, запамороченням, непритомністю; колір блювотних мас – м’ясних помиїв, кавової гущі; кількість – незначна, велика; смак – без смаку, гіркий, кислий; запах – кислий, гнильний, аміачний, каловий, смердючий, без запаху).
         Гикавка (чи є, чи часто, чи давно, тривалість).
         Біль у животі (чи буває, постійно чи інколи, чи часто, чи давно; локалізація – в певній ділянці черевної порожнини, передньої черевної стінки; де з’явився спочатку і де локалізувався пізніше; характер болю – тупий (ниючий, тиснучий, тягнучий), гострий (ріжучий, колючий, пекучий, рвучий, свердлячий, переймоподібний, оперізуючий) та чи не змінювався цей характер болю; інтенсивність – сильний, помірної сили, незначний та чи не змінювалась вона в періоді часу; початок болю – раптовий, гострий, приступоподібний, поступовий, умови для виникнення, посилення – вживання їжі, її кількість, якість, час, натщесерце, зв’язок із порою року, інколи доби, положенням тіла, фізичною працею, закрепами, проносами, температурою зовнішнього середовища, відходженням газів, блюванням, приймання ліків, використанням тепла; умови для зменшення, зникнення – вказані попередньо фактори; періодичність – тривалість світлих проміжків, періодів загострення; тривалість – швидко чи повільно заспокоюється, скільки часу триває; іррадіація – в яку ділянку тіла; супровідні скарги в період болю – анорексія, спрага, печія, відрижка, нудота, блювота, головний біль, підвищення температури, жовтяниця, дисфункція кишечника, затримка газів; інші неприємні відчуття – важкість в епігастрії, правому підребер’ї, повнота, розпирання, здуття, вурчання – чи постійно, інколи чи давно, їх залежність від вживання їжі, її кількості, якості, черговість їх появи).
         Випорожнення (їх ритмічність, кількість у період доби, чи легко, чи із зусиллям; наявність болю перед дефекацією, під час та після неї, його локалізація; характер болю – гострий, пекучий, рвучий; частота загострення болю та його тривалість, іррадіація; наявність у минулому чорного дьогтеподібного калу, зв’язок його появи із запамороченням, непритомністю).

Закрепи (по скільки днів не буває випорожнень, чи давно, чи є залежність від характеру їжі, часу її вживання, сидячого способу життя, приймання ліків; звиклі закрепи; чи використовуються клізми, проносні засоби; чи прогресують закрепи; супровідні скарги – нудота, блювота, біль у животі, вурчання, головний біль, загальне нездужання, чергування з проносами, несправжні поклики на низ із патологічними виділеннями – слиз, кров, гній).

Проноси (частота та період доби, залежність від кількості та якості їжі, хвилювання, відчуття неповного випорожнення. Мимовільні випорожнення, нетримання калу – рідкого, твердого; відходження газів – затримка, нетримання; наявність кровотеч з прямої кишки, чи часто, чи давно; чи є гемороїдальні вузли, чи кровоточить, за яких умов, колір крові; інші неприємні відчуття в ділянці заднього проходу – свербіння, відчуття печії; чи випадає пряма кишка, чи давно, за умов – при дефекації, при фізичному напруженні, кашлі, самовільно, в стоячому положенні; кал – сформований, стрічкоподібний, дрібними кульками (“овечий”), пінистий, жирний; консистенція – твердий, кашкоподібний, рідкий, водянистий; колір – білий, жовтий, коричневий, чорний, дьогтеподібний (мелена) рідкий, знебарвлений; запах; домішки крові – ясно-червоної, темної, не змішаної з калом, у вигляді крапель, прожилків; домішки – слизу, гною, глистів, залишків неперетравленої їжі, шматків тканини).

Печінка
Біль у правому підребер’ї (чи буває постійно, чи інколи, чи часто, чи давно; наявність приступів дуже сильного, гострого болю (печінкової, жовчної коліки), їх частота; характер болю, його інтенсивність, початок, тривалість, фактори, які посилюють, зменшують, ліквідують біль, його іррадіація; супровідні скарги – нудота, блювання, здуття живота, озноби, підвищення температури, жовтяниця, загальна слабість; інші неприємні відчуття – відчуття важкості в правому підребер’ї, тиснення постійно чи інколи, за яких умов посилюються, зникають).
Жовтяниця (чи була, коли, як почалася і розвивалася, тривалість, за яких умов зменшилась, зникла; якими явищами супроводжувалась – зміною кольору сечі, калу, шкірним свербінням, болем у животі, підвищенням температури, диспептичними розладами, головним болем, геморагічними явищами: кровотечі з ясен, носа, шкірні крововиливи, кров у калі).

Селезінка
Біль у лівому підребер’ї (чи буває, постійно чи інколи, чи часто, чи давно; його характер, інтенсивність, тривалість, умови для появи та зникнення, супровідні скарги – криваве блювання, дьогтеподібний стілець; інші неприємні відчуття в лівому підребер’ї – важкість, тиснення, постійно чи інколи, чи часто, чи давно, за яких умов виникають, зникають. Чи супроводжувався біль підвищенням температури – характерно для нападу малярії.

6. Сечостатева система

Біль у поперековій ділянці (чи буває, чи постійно, чи інколи, чи давно, чи часто; справа, зліва, з обох сторін; наявність приступів дуже сильного болю (ниркової кольки) та їх частота; характер болю, його інтенсивність, початок, тривалість, іррадіація, умови для появи болю та його зникнення, супровідні скарги – позноблювання, озноби, підвищення температури, нудота, блювання, поклики до сечовипускання, дизуричні явища, кров у сечі, сухість в роті, спрага, головний біль; чи виходили камені із сечею; неприємні відчуття в ділянці попереку – важкість, тиснення; біль у ділянці крижів, промежини – постійно чи інколи, чи часто, чи давно).
Супровідні явища (набряки – повік, обличчя, загальні; час та послідовність їх появи, умови, що сприяють їх появі та зникненню; головний біль, запаморочення, нудота, блювання, послаблення зору – час їх появи).

Біль внизу живота (постійно чи інколи, чи давно, умови для появи, посилення, зникнення).
         Виділення із сечовипускального каналу (слиз, гній, кров – чи часто, чи давно, їх тривалість, застосовуване раніше лікування; чи буває сперматорея, чи часто).
         Сечовипускання (довільне, вільне; почащене і болісне (дизурія); частота – вдень, вночі, невтримані поклики до сечовипускання; біль, паління, різь, свербіння в сечовипускальному каналі при сечовипусканні – на його початку, під час, в кінці; зміни струменя сечі – тонкий, слабкий, переривчастий; постійне виділення сечі краплями; кількість сечі на одне сечовипускання, за добу – поліурія, олігурія, анурія, ніктурія; вплив на акт сечовипускання – зміни положення тіла, тряскої їзди, охолодження, хвилювання; нетримання сечі – постійне, вночі; затримка сечі).
         Сеча (колір, прозорість, осад, домішки крові – згустки, рівномірне забарвлення, типу “м’ясних помиїв”, наявність гною, слизу).
         Статева сфера ( статевий потяг, потенція – у чоловіків, а у жінок – характер менструального циклу: регулярний, нерегулярний; розлади – дисменорея, менорагія, аменорея, метрорагія, чи буває біль, його характер, інші виділення).

7. Опорно-руховий апарат

Рухи в суглобах (вільні, малорухомість, нерухомість – яких суглобів).
         Біль у кінцівках (в суглобах – великих, дрібних, в одному суглобі – якому, в деяких, яких; чи стійкий біль, чи однаковий на обох кінцівках, чи наростає).
         Біль у хребті (в якій його частині – постійно, інколи чи часто, чи давно).
         Біль у м’язах (особливо в литкових під час ходьби – переміжна кульгавість – вимушені періодичні зупинки під час ходьби; стомлюваність ніг при ходьбі, чи давно, як часто доводиться зупинятись під час ходи через біль, що починається в одній або обох ногах, після якої довжини пройденого шляху чи скількох хвилин ходьби).
         Короткочасне збліднення, похолодання, заніміння одного, кількох пальців руки (чи часто, чи давно, чи симетрично на обох кінцівках).
         Больові відчуття в певних пальцях стопи або в певних відділах стопи (під час ходьби, в спокої, їх характер – ниючі, смикаючі, пекучі, колючі; мерзлякуватість стоп, її пальців).

М’язова сила (ослаблення, чи давно).

8. Нервова система

Наявність у минулому травм (забоїв, поранень, переломів голови, хребта). Сон. Головний біль. Запаморочення. Непритомність. Корчі. Психічна сфера (пам’ять, увага, емоційна збудливість, настрій, характер). Органи чуття (зір, слух, нюх, смак).

МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ ГОЛОВИ ТА ЛИЦЯ

ГОЛОВА

Огляд
При огляді звертають увагу на форму і величину голови. У дітей малі розміри голови (мікроцефалія) спостерігаються при ідіотизмі, а велика голова (макроцефалія) – при головній водянці. Квадратна голова, сплющена зверху та з виступаючими лобовими горбами говорить про перенесений рахіт. “Баштовий череп”, низький і високий, як правило, поєднується з природженою гемолітичною жовтяницею.

Положення голови може бути характерним для багатьох захворювань нервової системи. Зупинимось лише на симптомах, що зустрічаються частіше. Нерухоме положення голови спостерігається або при нерухомості суглобів шийної частини хребта (спондилоартроз,спондилоартрит), або при контрактурі шийних м’язів (міозит); якщо м’язи зведені тільки з одного боку, голова схилена на один бік (кривошия – torticollis), закидання голови назад (внаслідок контрактури потиличних м’язів) і обмеження пасивних рухів голови (ригідність потилиці) – характерний симптом при подразненні й запаленні мозкових оболонок (менінгіт).

Мимовільні рухи голови у формі тремтіння спостерігаються при тремтячому паралічі (paralіsis aogitans). Хитання назад і вперед (ніби кивання) спостерігається при недостатності аортальних клапанів (синдром Мюссе), безладні судомні сіпання – при хореї.

Місцева деформація склепіння черепа (випинання або западання) може свідчити про перелом кісток або пухлини м’яких тканин. Наявність кровотечі, виділень спинномозкової рідини з носа і вух є ознакою перелому основи черепа.
Дифузне випадання волосся на голові (алопеція) спостерігається при променевій хворобі, кахексії, анемії, гіпотирозі, бешисі. Місцеве (гніздове) облисіння спостерігається при фурункульозі, сифилісі, грибковому ураженні.

Пальпація
За допомогою пальпації м’яких тканин черепа виявляють доброякісні пухлини, визначають їх щільність, консистенцію, рухомість, фіксацію до шкіри і апоневрозу. При тривалому перебігу вони можуть викликати вдавлення або овальний дефект кістки черепа.

При пошкодженні кісток черепа за допомогою пальпації визначають вид перелому (лінійний, оскольчатий, вдавлений, дірчастий або вікончастий).

Перкусія
Перкусію черепа проводять напівзігнутим вказівним пальцем, постукуючи по склепінню.

При об’ємних внутрішньочерепних утворах, які знаходяться близько від кісток (пухлина, гематома, абсцес) отримуємо чіткий тимпаніт. Перкусія вискової кістки викликає біль при запаленні середнього вуха.

ЛИЦЕ

Огляд
Оглядаючи лице, звертають увагу на вираз, його симетричність і пропорційність окремих його частин, колір шкіри, наявність висипу, набряку. Плямистий рум’янець з блиском очей, гіперемія судин склер і збуджений загальний вираз лиця спостерігається у хворих з лихоманкою.

Приступи тонічних судом із скороченням м’язів лиця у хворих правцем або гіпопаратиреозом призводять до появи виразу сардонічної усмішки. Запальні процеси на лиці, особливо при локалізації на верхній губі (фурункул, карбункул), можуть набувати тяжкого перебігу з утворенням великого запального інфільтрату і набряку тканин. Запальний процес може поширюватись на ділянку ока, через венозні анастомози – на мозкові оболонки і ділянку печеристого синуса. При розвитку тромбозу печеристого синуса спостерігається набряклість повік і випинання очних яблук. Найбільш виражена деформація – при передніх вивихах нижньої щелепи. Рот широко відкритий, хворий не може зтулити щелепи, нижня щелепа висунена вперед, ковтання і мова утруднені, жування неможливе, спостерігається слинотеча (рис. 1).

$Описание: Описание: Описание: F:\source\html\mal\010.jpg$
Рис. 1. Передній вивих нижньо-щелепного суглоба справа, нижня щелепа зміщена в здоровий бік.

У хворих на неврит лицевого нерва ротова щілина асиметрична. Рот при цьому перетягнутий у здоровий бік, а на боці ураження кут рота опущений, носогубна складка менш виражена. Відкриття рота болісне і утруднене при паратонзилярному абсцесі, фурункулі зовнішнього слухового проходу. Сильне стискання рота зумовлене тонічними судомами жувальних м’язів (тризм).

При тяжких захворюваннях органів черевної порожнини (гострі і гнійні перитоніти) спостерігається типове лице, описане ще Гіппократом: мертвенно-бліде із синюшним відтінком, з різко загостреними рисами, з глибоко запалими страждальними очима, з великими краплями холодного поту на лобі (facies Hyppocratica).
Набрякле, заплиле – при захворюванні нирок, бліде спотворене – при набрякових формах захворювань або одутле і бліде з байдужим, сонливим і ніби небачущим поглядом – при хронічних захворюваннях з явищами недостатності нирок (діабетична нефропатія, зморщені нирки).

У хворих на СНІД шкіра лиця нерідко уражується саркомою Капоші у вигляді червоних, темно-фіолетових або бурого кольору плям, вузликів, висипів. Кругле, заплиле жиром, блискуче, з рум’янцем (місяцеподібне), з наявністю волосся характерне для жінок з хворобою Іценко-Кушінга.

При флегмонах обличчя виникає гіперемія відповідної ділянки шкіри або слизової оболонки без різко виражених меж, набряклість іноді значна. Гіперемія шкіри настільки інтенсивна, що симулює бешиху. Шкіра лисніє, напружена, важко збирається в складку, Природні складки або заглиблення при значній набряклості згладжуються. Внаслідок запальної припухлості і колатерального набряку навколишніх тканин обличчя хворого нерідко спотворюється. При однобічних флегмонах впадає у вічі асиметрія лиця. Характерним є зміни слизової оболонки губ, внутрішньої поверхні рота, язика, шкіра стає сухою, блідою або синюшною. Язик при цьому обкладений. Інфільтрат при розвинутій флегмоні визначається у вигляді ущільнення, закладеного в масі набряклих тканин (рис. 2).

$Описание: Описание: Описание: F:\source\html\mal\011.jpg$
Рис. 2. Флегмона щічної ділянки.

         Планомірний і уважний огляд голови і лиця має особливе значення при свіжих травматичних пошкодженнях, до розвитку набряку навколишніх тканин.
         Особливу увагу потрібно звернути на огляд очей. Спочатку візуально визначають ширину і рівномірність очних щілин, положення очних яблук. Звертають увагу на форму і рухомість повік, стан їх шкіри, збереження брів і вій. Двобічне звуження очних щілин внаслідок набряку – “водянисті” повіки характерні для захворювання нирок. До збільшення в об’ємі повік призводить також емфізема, яка виникає при переломі орбіти з проникненням повітря з додаткових пазух носа, при їх пальпації виникає крепітація. Однобічний набряк повік зумовлений запаленням, травмою або пухлиною. При запаленні повіки припухлі, гіперемовані, гарячі на дотик і болючі. Гіперпігментовані (симптом Елінека) при тиротоксикозі. Птоз (опущення) верхньої повіки, перекошене лице свідчить про парез або параліч лицевого нерва.
         Оглядають слизову оболонку кон’юктиви і очних яблук. Визначають колір слизової оболонки, ступінь її вологості (блиск), стан судинного малюнка, наявність висипу і патологічних виділень. При огляді очних яблук дають характеристику стану склер, рогівки. Для цього лікар великими пальцями відтягує донизу нижні повіки і просить хворого дивитись вгору (рис. 3).

$Описание: Описание: Описание: F:\source\html\mal\012.jpg$
Рис. 3. Огляд конюктиви та очних яблук.

При огляді очей звертають увагу на форму, розмір, реакцію на світло і акомодацію зіниць.

Мідріаз (розширення зіниць) спостерігається при деяких отруєннях (беладонною, грибами) і при печінковій комі.

Міоз (звуження зіниць) виникає у хворих з уремічною комою, при алкогольній інтоксикації, пухлині мозку, крововиливах у шлуночки мозку. Якщо зіниці звужені, необхідно уточнити, чи не вводився пантопон або морфій. Різкий міоз спостерігається при тяжких інтоксикаціях.

Нерівність зіниць (анізокорія) має діагностичне значення. Зіниця буває розширена на тому боці, де виник субарахноїдальний або субдуральний крововилив при гострій травмі черепа, при переломі основи черепа, розвитку тромбозу кавернозного синуса. Слід відзначити, що при коматозному стані, коли зникають видимі ознаки життя (пульс, дихання, биття серця), необхідно звернути увагу на стан зіниць, які при біологічній смерті розширяються. Якщо зіниці залишаються звужені, необхідно проводити реанімаційні заходи.

При перевірці рогівковомигального рефлексу необхідно: притримуючи пальцями повіки доторкнутись кінчиком ватного гноту до рогівки; рух повік і його інтенсивність свідчить про позитивну спробу.

Реакцію зіниці на світло виявляють наступним методом. Попередньо візуально визначають розмір зіниць, закривають два ока долонями на декілька секунд і відкриваючи їх почергово, визначають зміни розміру зіниць.

Западання очей (enophtalmus) типове для мікседеми, також одна з характерних рис перитонеального лиця.

Випинання очей (exophtalmus) – симптом, характерний для гіперфункції щитовидної залози, необхідно перевірити так звані очні симптоми (рис. 4).

$Описание: Описание: Описание: F:\source\slide\03.jpg$

Рис. 4. Дифузний токсичний зоб (зовнішній вигляд)

Симптом Грефе – хворому рекомендують спостерігати за рухом вказівного пальця зверху донизу. При повороті очного яблука донизу між краєм повіки і рогівки залишається смуга склери.

Симптом Кохера – рух пальцем проводиться в зворотньому напрямку. Верхнє віко рухається швидше очного яблука і відкриває частину склери вище рогової оболонки.
Симптом Мебіуса (недостатність конвергенції) – хворий спостерігає за кінчиком пальця, який лікар підводить до його носа. Внаслідок слабості внутрішніх м’язів при фіксації зору поблизу очей одне із них відходить на бік.
Симптом Штельвага – хворі рідко мигають (у нормі 5-10 разів за хвилину) внаслідок ретракції верхньої повіки.

Однобічне западання ока при одночасному звуженні очної щілини, опущенні очної повіки і звуженні зіниці є симптомом Клод Бернара-Горнера; до вказаних явищ нерідко приєднується ще підвищення температури і потовиділення на хворому боці. Цей симптом пов’язаний із парезом чи паралічем шийної або грудної частини симпатичного нерва і вказує на здавлення його пухлиною середостіння, метастазом в середостіння або аневризмою аорти. Виявлення тріади Горнера після вагосимпатичної новокаїнової блокади свідчить про правильне її виконання. Якщо при огляді лиця вдається встановити, що хворий не в змозі зімкнути повіки, або може це зробити частково, то ми спостерігаємо “заяче око” (lagophthalmus), яке в комбінації із звисанням кута рота і вирівнюванням носо-губної складки є результатом периферичного паралічу лицевого нерва.

Пальпація
За допомогою пальпації встановлюємо межу патологічного процесу стосовно кістковопізнавальних елементів. Таким пізнавальним елементом у ділянці голови є потиличний горб (protuberanitia occipitalis externa), від якого до сосковидного паростка йде (linea nuchea superior). Перед вухами пальпується верхній та нижній край щелепної дуги, її суглоб, краї очної орбіти, носові кістки. Болючість, яка виникає при натисканні вказівним пальцем місця виходу верхньої гілки потрійного нерва в ділянці надбрівної дуги, вказує на запалення лобного синуса (фронтіт).
Для визначення стану нижньої щелепи при її травмі останню захоплюють двома руками за зуби і нижній край відповідно до різців і молярів. Обережне стиснення в протилежний бік до отримання перших проявів патологічної рухомості дає можливість виявити ознаку перелому.

НІС

Огляд
Звертають увагу на розміри, форму, стан шкіри. Збільшення розмірів і болюча припухлість, гіперемія шкіри виникають при фурункулі носа. При травмі ніс припухлий і синюшний. Непропорційно великий, мясистий характерний для хворих на акромегалію. “Шишковидний ніс” багряно-червоного кольору характерний для алкоголіків. У хворих на склеродермію ніс вузький із стонченою шкірою, не збирається в складку. Риносклерома, туберкульоз, рецидивуючий перихондрит призводить до деформації спинки носа внаслідок зморщення хрящевої частини. Западання спинки носа (сідлоподібний ніс) виникає після перенесених травм, сифилісу, прокази.

Носові ходи оглядають наступним методом – лікар однією рукою відхиляє назад і фіксує голову хворого, а великим пальцем другої руки незначно піднімає кінчик носа вгору (рис. 5).

$Описание: Описание: Описание: F:\source\html\mal\013.jpg$
Рис. 5. Огляд носових ходів.

Наявність у носових ходах слизоподібних гнійних виділень вказує на запалення слизових оболонок або додаткових пазух. Кров’янисто-гнійні виділення з носа спостерігаються при патологічних процесах, що призводять до некрозу й утворення виразок слизової оболонки (дифтерія, туберкульоз, рак, проказа). При цьому нерідко виділення мають неприємний запах. Смердючий нежить характерний для особливої форми атрофічного риніту – озени. Носові кровотечі виникають при травмі носа, судинній пухлині (гемангіоми) носових ходів, геморагічних діатезах, гіпертонічних кризах, швидкій декомпресії у пілотів і водолазів, а також при підвищеній ранимості слизової оболонки. У більшості випадків джерелом носової кровотечі є судинне сплетіння в передньому відділі носової перегородки (локус Киссельбаха). Витікання з носа прозорої цереброспінальної рідини (назальна лікворея) спостерігається при травмі черепа.

Утруднене носове дихання може викликатися багатьма причинами: вазомоторним ринітом, поліпозним синуситом, аденоїдами, гематомою або абсцесом, стороннім тілом, пухлиною. При тяжкій ядусі нерідко спостерігається посилений рух крил носа під час дихання.

ВУХА

Огляд
Звертають увагу на положення, розміри, форму вух, стан шкіри. Запальні процеси хрящів (перихондрит) призводять до припухлості та збільшення розмірів вух. Однобічний перихондрит частіше інфекційного походження, двобічний спостерігається при запальному ураженні хрящової тканини (рецидивуючий поліхондрит). Деформація вух спостерігається при рубцевому зморщуванні хрящів внаслідок перенесеного перихондриту, туберкульозу, а також при вродженій аномалії розвитку сполучної тканини (синдром Марфана) і хромосомних аномаліях (синдром Шерешевського-Тернера). Відхилення вуха вперед виникає при запаленні соскоподібного відростка (мастоідіт) у хворих на гнійний отит і може супроводжуватись припухлістю та гіперемією шкіри. У хворих із запаленням білявушних слюнних залоз (паротит) спереду від вушної раковини з’являється одно- або двостороннє припухання.

Огляд зовнішніх слухових проходів дозволяє виявити зміни шкіри і наявність виділень. Серозні або гнійні виділення спостерігаються у хворих із запаленням середнього вуха (мезотимпаніт); кров’янисті виділення з вух, які з’явилися після травми, є проявом перелому основи черепа, або наслідком баротравми.

Пальпація
Білявушні слюнні залози в нормі не помітні, не пальпуються. У хворих із запальним ураженням білявушних залоз пальпується пухлиноподібна болюча припухлість, м’якотістовидної або щільноеластичної консистенції. Незначно болюча припухлість і болючість спереду від вуха виникають при артриті висковонижньощелепного суглоба.

Рот і порожнина рота

         Огляд
         Послідовно оглядаємо губи, зуби, ясна, язик, слизову оболонку щік, твердого і м’якого піднебіння, передніх дуг мигдаликів і задньої стінки глотки.
         У нормі губи мають правильну форму, помірну товщину, цілість червоної кайми не порушена, вона рожево-червоного кольору, чиста. Ротова щілина симетрична. Носогубні складки однаково виражені з обох боків. У деяких випадках рот буває відкритим або напіввідкритим при утрудненому носовому диханні, важкому стоматиті, важкій ядусі. Відкривання рота в нормі можливе на ширину 2-3 поперечно вставлених пальців.

Потовщення губ (макрохейлія) характерне для хворих на акромегалію і мікседему. Раптове виникнення потовщення губ викликане алергічним або ангіоневричним набряком. Блідість губ є проявом анемії, а синюшність – патологією дихання.
Стан внутрішньої поверхні губ визначають таким методом. Першим і другим пальцем обох рук захоплюють зовнішні частини нижньої губи і відвертають донизу, це можливо зробити за допомогою 2-х шпателів. При огляді необхідно звернути увагу на колір слизової оболонки, дефекти покриву (тріщини, виразки), площинні ущільнення. При виявленні ущільнення, підозрілого на рак губи, такий прийом дозволить визначити нижню межу пухлини. Атрофічні процеси на яснах супроводжуються оголенням зубних коренів і відкладанням на них каменю. Виділення гнійного вмісту з-під вільного краю ясен свідчить про розвиток альвеолярної піореї.
Стан зубів оцінюють шляхом огляду за допомогою шпателя, послідовно відтягують щоки або губи назовні (рис.6).

$Описание: Описание: Описание: F:\source\html\mal\014.jpg$
Рис. 6. Огляд ротової порожнини.

Користуються зубною формулою:

87654321 12345678
         87654321 12345678
         Уражені зуби у формулі обводяться кружечком. Одночасно оглядається слизова щік. У хворих з тяжким сепсисом в післяопераційному періоді на слизовій оболонці рота можливо знайти появу грибка “молочниці” у вигляді великої кількості білого поверхнево розміщеного нальоту, що нагадує крупинки “згорнутого” молока.
         Іноді визначається мала величина зубів (мікродентія), поперечна їх посмугованість, аномалія двох верхніх різців, по вільному краю яких утворюються півмісяцеві ямки, звужені у верхній частині і значно віддалені один від одного. Поєднання цих ознак з паренхіматозним кератитом і змінами середнього вуха (втрата слуху) – тріада Гетчінсона – говорить про уроджений сифиліс.
         Множинне і швидке руйнуваня зубів від карієсу виникає при цукровому діабеті.
         У подальшому лікар пропонує хворому відкрити рот, максимально висунути язик, доторкнутися язиком правої і лівої щоки. Це дозволяє визначити можливість повного відкриття рота, положення і об’єм рухів язика, його розміри, форму, характер дорзальної поверхні і стан смакових сосочків. Хворий тримає язик біля піднебіння, а лікар за допомогою шпателя оглядає кути рота, передню і задню поверхні зубів, ясен, нижню поверхню язика, його вуздечку. Хворий опускає язик і лікар кладе шпатель на середню його частину, оглядає піднебіння, передні дужки мигдаликів і задню стінку глотки.
         Язик у своїх змінах і властивостях дає ряд цінних вказівок при багатьох захворюваннях. Характерне висування язика – повільне, з тремтінням при важких інфекціях, септичних станах. Дуже енергійне у неврастеніків, звиклих його розглядати. Висування язика з відхиленням на боки спостерігається при паралічах під’язикового нерва. Характерним вважається вигляд язика при деяких захворюваннях:
         1. Чистий, вологий і червоний – при виразці шлунка.
         2. Досить густо обкладений біля кореня і в центрі, але червоний по краях і на кінці – при черевному тифі.

3. Яскраво-червоний, оксамитовий – при скарлатині (малиновий язик).
4. Сухий із темно-коричневим нальотом, потрісканий, що важко рухається – при тяжких інфекціях та інтоксикаціях.

5. Блідий, гладкий, блискучий, ніби полірований з вузликами, виразками по краях – при злоякісному недокрів’ї (гунтерівський глосит).

Запах з рота (foetor ex ore):

1. Гнильний (смердючий), крім місцевих причин (каріозні зуби, альвеолярна піорея, гнійні пробки в мигдаликах) може викликати гангрена легень, дивертикул стравоходу.
2. Солодкуватий, який нагадує запах хлороформу, яблук або свіжоскошеного сіна, запах ацетону спостерігається головним чином при гіперглікемічній комі.
3. Сечовий (аміачний) – при азотомічній уремії.

Зміни голосу.

Втрата його (афонія) вказує на параліч голосових зв’язок внаслідок паралічу поворотного нерва гортані (здавлення його аневризмою, пухлиною). Ослаблення голосу часто є ознакою загальної слабості при тяжких септичних захворюваннях. Огрубіння голосу вказує на ураження гортані.

МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ ШИЇ

Огляд (відео)

Шию оглядають з усіх боків при прямому та боковому освітленні. Звертають увагу на її форму, контури, наявність змін на шкірі, набряку, потовщення вен, видиму пульсацію артерій, а також положення гортані та трахеї. При огляді передньої поверхні шиї грудинно-ключично-сосковий м’яз визначають у вигляді валика, який починається позаду нижньої щелепи і йде косо, медіально донизу і фіксується до ключиці й грудинно-ключичного з’єднання. Середина медіального краю грудинно-ключично-соскового м’яза є місцем знаходження пульсації сонної артерії. Різко видима пульсація сонних артерій (“танець їх”) є характерною ознакою недостатності аортальних клапанів.

Огляд дозволяє виявити різке рівномірне збільшення розмірів шиї при раптовому стисненні грудної клітки і підвищення внутрішньогрудного тиску (травматична асфіксія), при стисненні середостіння пухлинами з порушенням крово- і лімфообігу (хомутоподібна шия) – нерівномірне збільшення в підщелепній ділянці й бокових відділах шиї як результат патологічного процесу лімфатичних вузлів (туберкульозний лімфаденіт, лімфогрануломатоз, лейкемія, лімфосаркома). У ділянці передньої і бокової поверхні шиї при огляді можуть бути виявлені нориці різноманітного походження (рис. 7 а, б) внаслідок туберкульозного лімфаденіту, гнійного остеомієліту хребців, актиномікозу, чужорідних тіл та вроджені. Необхідно визначити характер грануляційної тканини навколо нориці (плоскі, гіпергрануляції, драглисті, бліді, кровоточиві, яскраво-червоні), також кількість і якість виділень. Густий сметаноподібний гній з неприємним запахом зустрічається при гнійній інфекції, рідкий водянистий без запаху з елементами казеозного розкладу – при туберкульозі, гній з наявністю жовтих або білувато-сірих зерен – при актиномікозі. Слизові виділення характерні для природжених нориць, що утворюються в результаті неправильного зворотнього розвитку ембріональних ходів шиї. Бокові нориці, розташовані біля переднього краю грудинно-ключично-соскового м’яза, продукують невелику кількість слизового секрету, при нагноєнні виділення набувають слизово-гнійного характеру. Навколо фістульного отвору розвивається гіперемія й набряк шкіри. Серединні фістули беруть початок із сліпого утвору кореня язика, зовнішній отвір нориці міститься трохи нижче під’язикової кістки, іноді попереду від неї.

$Описание: Описание: Описание: F:\source\html\mal\015.jpg$
Рис. 7. Нориця шиї: а – бокова; б – серединна.

Збільшення передньої поверхні шиї нижче щитовидного хряща свідчить, як правило, про патологію щитовидної залози. Воло (зоб), пухлини, запальні процеси призводять до розширення її меж, перешийок може розповсюджуватись за грудину і доверху щитовидного хряща. При наявності пухлини на передній поверхні шиї відносно місця розташування щитовидної залози перевіряють симптом ковтка води. У момент ковтання хворим рідини пухлина, зв’язана із щитовидною залозою рухається разом із гортанню спочатку доверху, а потім донизу.

Пальпація(відео)
При пальпації слід визначити межі набряку, консистенцію (м’яка, щільна, вузлувата), розташування трахеї стосовно середньої лінії, зміщення утвору в вертикальному і горизонтальному напрямках. Верхні полюси залози пальпуються добре, а нижні можуть заходити за грудину і їх треба пальпувати під час ковтання. Пальпацію щитовидної залози проводять наступним методом. Спочатку лікар стає перед хворим і лівою рукою фіксує шию, а долоню правої руки кладе повздовж, пальцями вверх, на передню частину шиї. Пальпує щитовидний хрящ, просить хворого незначно підняти голову догори. Після цього ковзає пальцями вниз по поверхні щитовидного і далі по дужці перстневидного хрящів. Безпосередньо під ним знаходиться горизонтально розташований валик перешийка щитовидної залози. Пальпуючи перешийок, визначають його ширину, консистенцію, рухомість при ковтанні. Після цього між внутрішнім краєм кивального м’яза і трахеєю безпосередньо над верхнім краєм перешийка пальпують бокові частки (рис. 8).

$Описание: Описание: Описание: F:\source\html\mal\016.jpg$
Рис. 8. Пальпація щитовидної залози: а – перешийка; б – бокових долей.

Описаний метод пальпації щитовидної залози слід доповнити таким прийомом: хворий сидить на стільці, лікар стає позаду хворого і двома руками охоплює шию так, щоб великі пальці знаходились позаду, а інші лежали на передній поверхні. Після цього середніми пальцями обох рук знаходять щитовидний хрящ, перешийок щитовидної залози.Пальпують тканини, які знаходяться над трахеєю. Зміщують пальці по боках трахеї до внутрішніх країв кивальних м’язів. Пальпуючи таким методом, необхідно, щоб хворий незначно опустив голову для розслаблення кивального м’яза.Щоб визначити рухомість щитовидної залози просять хворого зробити ковток (рис. 9).

$Описание: Описание: Описание: F:\source\html\mal\017.jpg$
Рис. 9. Пальпація щитовидної залози. Визначення її рухомості.

         У нормі частки щитовидної залози не пальпуються, а перешийок визначається у вигляді поперечно лежачого валика, гладкого, безболісного, однорідної консистенції.
         Розміри щитовидної залози поділяються на V ступенів:
         0 – щитовидна залоза не пальпується;

І – щитовидну залозу на око не видно, пальпується перешийок, іноді бокові частки;
II – залоза легко пальпується, але контури шиї зміщені незначно, залоза помітна на око при ковтанні;

III – збільшення щитовидної залози помітне не тільки при ковтанні, змінені також контури шиї;

IV – виражений зоб, різко змінена конфігурація шиї;

V – зоб великих розмірів.

Збільшення щитовидної залози I-II ступенів слід вважати гіперплазією, III-IV-V ступені збільшення щитовидної залози є вираженим зобом.

$Описание: Описание: Описание: F:\source\slide\08.jpg$

Рис. 10. Вузловий зоб ІІІ ст.

$Описание: Описание: Описание: F:\source\slide\09.jpg$

Рис. 11 Вузловий зоб IVст.

За характером збільшення щитовидної залози розрізняють:

а) дифузну форму, при якій щитовидна залоза збільшена рівномірно;
$Описание: Описание: Описание: F:\source\slide\10.jpg$

Рис.12. Дифузний токсичний зоб (зовнішній вигляд)

$Описание: Описание: Описание: F:\source\slide\11.jpg$

Рис. 13. Дифузний токсичний зоб (зовнішній вигляд)

б) вузловий зоб, коли в тканині щитовидної залози промацується один або декілька вузлів;

в) змішану форму, при якій пальпуються вузли і ділянки рівномірно збільшеної тканини щитовидної залози.

МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ МОЛОЧНОЇ (ГРУДНОЇ) ЗАЛОЗИ

Огляд

Умовно молочна залоза вертикальною та горизонтальною лініями, які йдуть через сосок, поділяється на чотири сектори (квадранти): верхньо-зовнішній, верхньо-внутрішній, нижньо-зовнішній, нижньо-внутрішній (рис. 14).

$Описание: Описание: Описание: F:\source\html\mal\018.jpg$
Рис. 14. Квадранти молочної залози.

Спочатку оглядають, порівнюючи обидві молочні залози, констатують їх форму, величину, симетричність, наявність деформацій, втягнення соска, зміни забарвлення шкіри, виникнення нориці.

Наявність гіперемії та припухлості свідчить про запальний процес у залозі (мастит). Типові втягнення у вигляді “лимонної шкірки” на шкірі, зменшення еластичності останньої притаманно злоякісним процесам (рис. 15).

$Описание: Описание: Описание: F:\source\slide\12.jpg$

Рис. 15Симптом лимонної шкірки

Обов’язково слід попросити пацієнта підвести руку, при цьому більш рельєфно можуть контуруватись пухлини та пахвова ямка із збільшеними лімфовузлами (рис. 16). Не повинна пройти повз увагу лікаря форма соска та його контури. Втягнення соска та деформація периареолярної зони притаманні злоякісним новоутворам, навпаки – вип’ячування більш характерне для гнійно-запальних уражень молочної залози.

$Описание: Описание: Описание: F:\source\html\mal\019.jpg$
Рис. 16. Огляд пухлини та пахвової ділянки при піднесенні руки.

Пальпація
Виконують, як у вертикальному, так і у горизонтальному положенні хворої. Долонними поверхнями пальців тканина молочної залози притискається до грудної стінки (рис. 17 а), або пальпується між двома долонями (рис.17 б). Таким чином краще вдається визначити наявність ущільнень та вузлів. Одночасно констатують шкірну температуру, еластичність, консистенцію та характер поверхні молочної залози. При наявності патологічних утворів визначаються їх розміри, рухомість зрощення з оточуючими тканинами, болючість. Округла форма, щільна консистенція, рухомість та безболючість притаманні фіброаденомам. Нерівна поверхня, щільно-еластична консистенція без чітких меж, рухомість, незначна болючість, відсутність зрощення із шкірою – для вузлової форми мастопатії молочної залози; горбиста поверхня, щільна консистенція, зрощення з оточуючими тканинами, втягнення соска або шкіри – для злоякісної пухлини.

$Описание: Описание: Описание: F:\source\html\mal\020.jpg$
Рис. 17. Пальпація молочної залози: а – з компресією до грудної клітки; б – між двома долонями.

Визначити проростання пухлини в підлеглі тканини можна, захопивши пухлину двома пальцями,зміщати її у вертикальному та горизонтальному напрямках при опущеній та при піднятій кінцівці (рис. 18).

$Описание: Описание: Описание: F:\source\html\mal\021.jpg$
Рис. 18. Визначення проростання пухлини.

Велике значення має ретельне обстеження регіонарних лімфатичних вузлів із чіткою їх характеристикою. Вирішальним для діагнозу і відповідно для тактики лікування є морфологічна верифікація діагнозу. З цією метою перед початком лікування проводять пункційну біопсію для цитологічного дослідження, або секторальну резекцію молочної залози з терміновим гістологічним дослідженням видаленої пухлини в момент операції.

Комп’ютерна томографія, ультрасонографічне дослідження (рис. 19), мамографія дають можливість звести діагностичні помилки до мінімуму.

$Описание: Описание: Описание: F:\source\slide\13.jpg$

Рис. 19 Ульоазвукове дослідження. Рак молочної залози

МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ ГРУДНОЇ КЛІТКИ

Загальне обстеження грудної клітки проводиться в певній послідовності.

Огляд (відео)

При огляді візуально визначається форма і симетричність грудної клітки. Звертають увагу на ізольовані чи розлиті вип’ячування або западання, частоту дихання, ритмічність, глибину і рівномірність участі обох половин грудної клітки.
Грудну клітку оглядають у прямому і боковому освітленні та в певній послідовності – ділянка ключиць, грудини, грудинно-ключичних з’єднань, надключична і підключична западини, моренгеймова ямка (між дельтоподібним і великим грудинним м’язами), порівнюють спереду і ззаду обидві половини грудної клітки, міжреберні проміжки (ширина, ступінь виповнення), форму епігастрального кута (гострий, тупий – у градусах) (рис. 20).

$Описание: Описание: Описание: F:\source\html\mal\025.jpg$

Рис. 20. Визначення епігастрального кута.

У чоловіків частіше, ніж у жінок зустрічається більш тупий епігастральний кут і більш плоский кут Людовіка. При вимірюванні навколишнього розміру грудної клітки доцільно порівнювати з обох сторін віддаль від середини грудини до остистих відростків.
У нормі грудна клітка правильної, симетричної форми. Зміни форми можуть бути зумовлені патологією органів грудної клітки або неправильним формуванням скелета в процесі розвитку.

Вроджені аномалії розвитку грудної клітки: у вигляді западання нижньої частини грудини в формі лійки (“груди шевця”) або “лійкоподібна” грудна клітка; може спостерігатись поздовжнє заглиблення грудини (“човноподібна грудна клітка”). При рахіті грудна клітка ніби стиснута з обох боків, грудина виступає вперед у вигляді “кіля” (“курячі груди”).

Частоту дихання визначають шляхом візуального спостереження за дихальними екскурсіями грудної клітки. Необхідно встановити, чи не відстає в акті дихання одна з її половин або якась ділянка.

Відставання грудної стінки в акті дихання, часто з вип’ячуванням міжреберних проміжків, як правило, має місце при ексудативному плевриті.
         Обмеження рухів половини грудної клітки в поєднанні із западанням міжреберних проміжків і опущенням плечового пояса, відставанням лопатки спостерігається при зменшенні об’єму плевральної порожнини після операції – пульмонектомії.
         Грудна клітка відстає в диханні при переломах ребер, коли дихання буває поверхневим, переривчастим із-за підсилення болю при глибокому вдиху.
         При порушенні прохідності верхніх дихальних шляхів (гортань, трахея, бронхи) в диханні беруть участь допоміжні м’язи. Дихання стає підсиленим, напруженим із свистячими шумами, вдих – подовженим.

Поява у чоловіків грудного типу дихання, характерного для жінок, може спричинятись гострою патологією органів черевної порожнини.

Пальпація

При пальпації визначають ребра, міжреберні проміжки, грудні м’язи, ступ

інь резистентності грудної клітки, феномен голосового тремтіння.

Хворого обстежують стоячи або сидячи. У нормі грудна клітка пружна, податлива, особливо в бокових відділах. Резистентність грудної клітки визначають за опором при її притисненні в різних напрямках (рис. 21 а, б).

$Описание: Описание: Описание: F:\source\html\mal\026.jpg$
Рис. 21. Визначення резистентності грудної клітки: а – в передньо-задньому напрямку; б – в поперечному напрямку.

Підвищення ригідності грудної клітки спостерігають при плевральному випоті, великих пухлинах легень, емфіземі, окостенінні реберних хрящів у похилому віці.

Визначення загрудинної пульсації

При нахиленій голові хворого в яремну ямку прикладають палець. Може відчуватись пульсація аорти, що свідчить про її розширення.

Пальпація ключиць

Ключицю захоплюють великим і вказівним пальцями та пальпують по всій довжині. При підозрінні на перелом ключиці пальпацію проводять з великою обережністю із-за різкої болючості і можливості пошкодження підключичних судин кістковими уламками. Можна виявити типове зміщення внутрішнього уламка вверх і дозаду, а зовнішнього – вниз і допереду.

Пальпація надключичної ямки

Проводять порівняльне визначення лімфатичних вузлів з обох боків. Це має значення при новоутворах молочної залози, легень.
Іноді можна виявити плоский кістковий утвір, що залежить від наявності додаткового шийного ребра. Болючість при тисненні на внутрішній відділ надключичної ямки (розміщення плечового сплетення) може свідчити про плексит.

Пальпація ребер і міжреберних проміжків

При пальпації грудна клітка не болюча, поверхня непошкоджених ребер гладка. Слід пам’ятати, що пальпувати потрібно кожне ребро від грудини до хребта. Звертають увагу й на місце з’єднання ребер і хрящів (рахітичні виступи), кісткові потовщення, локалізовану болючість. Ніжну крепітацію визначають, як наслідок підшкірної емфіземи при переломі ребра з пошкодженням плеври і легені. Більш груба крепітація при дихальних рухах свідчить про перелом ребер (кісткова крепітація). Визначення кісткової крепітації краще проводити після новокаїнової блокади місця перелому. Щоб встановити яке ребро пошкоджене, підрахунок проводять зверху, спереду, починаючи з ключиці. Підрахунок можна проводити і ззаду, знизу, починаючи з ХII ребра. Ізольована припухлість і болючість міжреберних проміжків може свідчити про наявність запального процесу (гнійного вогнища) в плевральній порожнині.

Визначення голосового тремтіння

Голосове тремтіння виникає при розмові і пальпаторно відчуваються коливання грудної клітки, які передається з вібруючих голосових зв’язок. Хворий низьким голосом повторює слова, які містять букву “Р”, наприклад “тридцять три”. Визначення проводять за допомогою щільно прикладених долонь симетрично до обох боків грудної клітки (рис. 22 а, б), (23 а, б, в). Підсилення голосового тремтіння має місце при інфільтративних процесах легеневої тканини (пневмонія, над кавернами і бронхоектазами). Послаблення голосового тремтіння, або його відсутність спостерігають при наявності рідини в порожнині плеври, пухлин плеври, обтурації просвіту бронха.

$Описание: Описание: Описание: F:\source\html\mal\027.jpg$
Рис. 22. Визначення голосового тремтіння: а – в міжлопатковому проміжку; б – в підлопаткових ділянках.

$Описание: Описание: Описание: F:\source\html\mal\028.jpg$
Рис. 23. Визначення голосового тремтіння: а – на передній поверхні грудної клітки; б – на бокових поверхнях грудної клітки; в – над верхівками легень.

Перкусія

Перкусія грудної клітки дає можливість визначити межі легень і серця. Порівняльну перкусію проводять послідовно на передній, бокових і задній поверхнях грудної клітки симетрично з обох сторін по топографічних лініях, а також топографічну – послідовне визначення меж, рухомості нижніх країв, висоти стояння верхівок легень.

Перкусією грудної клітки, перш за все, визначають межі легень і серця. Для визначення меж абсолютної тупості серця наносять слабкі удари, для виявлення відносної тупості – більш сильні удари.

Перкусією нижніх відділів грудної клітки при вдиху і видоху визначають рухомість легеневих країв. Розрізняють ясний легеневий звук при нормальній легеневій тканині; коробковий – при емфіземі; високий тимпаніт – при пневмотораксі; притуплений або тупий звук – при ущільненні легеневої тканини, наявності рідини в плевральних порожнинах, при пухлинах. Наявність рідини і повітря в плевральній порожнині дає межу притуплення у вигляді горизонтального рівня. При наявності тільки рідини без повітря межа притуплення буде по лінії Дамуазо, коса лінія з найвищою точкою – по задній пахвовій лінії.

Аускультація

Прослуховуванням серця визначають серцеві тони, які бувають підсилені або ослаблені. I та II тони прослуховуються на верхівці серця, аорті, легеневій артерії. Можуть прослуховуватись внутрішньосерцеві шуми (систолічний, діастолічний) і шум тертя перикарда.

Аускультацію легень проводять у симетричних точках спереду і ззаду, зверху донизу. В нормі вислуховують основні дихальні шуми (везикулярне дихання). При патологічних процесах – додаткові, або побічні дихальні шуми.

Везикулярне дихання виникає внаслідок коливання стінок альвеол. Може змінюватись в бік посилення або послаблення. Ці зміни бувають фізіологічними і патологічними.

Фізіологічне посилення везикулярного дихання спостерігають у дітей, а послаблення – при потовщенні грудної стінки.

Патологічне послаблення везикулярного дихання буває при запаленнях, а патологічне підсилення везикулярного дихання обумовлене змінами фаз дихального шуму при видиху і вдиху.

Бронхіальне дихання – це дихальні шуми, що виникають у гортані і трахеї. Нормальне бронхіальне дихання добре прослуховують над гортанню, трахеєю, біфуркацією трахеї.

Патологічне бронхіальне дихання прослуховується при ущільнені легеневої тканини і заповненні альвеол запальним ексудатом.

Побічні дихальні шуми – хрипи, виникають при розвитку патологічного процесу в трахеї, бронхах, у паренхімі легені.

Сухі хрипи – основною умовою їх виникнення є тотальне або вогнищеве звуження просвіту бронхів.

Вологі хрипи виникають у результаті скупчення в просвіті бронхів рідкого секрету.
Крепітація – тріск, який на відміну від хрипів, виникає в альвеолах.
Шум тертя плеври – прослуховують при патологічних станах, які призводять до змін властивостей листків плеври, внаслідок чого при їх рухах виникає додатковий шум – “шум тертя плеври”.

Спеціальні прийоми та методи обстеження
Тиснення по всій довжині ребра

Другим, третім і четвертим пальцями лікар натискає на протязі ребра на деякій віддалі від місця травми або від припухлості (остеомієліт). При наявності перелому ребра чи запальних змін відзначається болючість.

Стиснення грудної клітки

У передньо-задньому напрямку між грудиною і хребтом стискають грудну клітку долонями до появи больових відчутів (рис. 24).

$Описание: Описание: Описание: F:\source\html\mal\029.jpg$

Рис. 24. Стиснення грудної клітки в передньо-задньому напрямку.

         Цей прийом використовують при підозрі на перелом ребер. При стисненні змінюється кривизна I-VIII ребер, підсилюється болючість у місці перелому.
         Вимірювання кругового розміру грудної клітки
         У чоловіків проводиться на рівні IV реберного хряща, у жінок – по нижній складці молочної залози.

При наявності трахеобронхіальних нориць застосовують такі проби і обстеження:
1. При натузі із закритим ротом з нориці виходить повітря.

2. При курінні із нориці виходить дим.

3. При піднесенні до нориці запаленого сірника спостерігають відхилення полум’я.
4. Чітку картину при бронхіальних норицях дає фістулографія.

Проби на визначення інфікування плевральної рідини

         Поряд із клінічними даними мають значення проби Петрова і Єффендієва.
         Проба Петрова. В пробірку набирають 3-4 мл пунктату і розводять його в 5 разів дистильованою водою. Суміш збовтують і вичікують 2-3 хв. Неінфікована рідина буде прозоро-розовою, інфікована – мутно-розовою.
         Проба Єффендієва. В пробірку набирають 5-10 мл кров’янистого пунктату і ставлять на 2-3 години. Можна провести центрифугування для прискорення процесу осідання. З’ясовують співвідношення осаду і рідкої частини крові, наявність і ступінь гемолізу, розміри шару лейкоцитів. Якщо співвідношення шарів 1:1, відсутній гемоліз і не виявляють шар лейкоцитів, можна рахувати, що гематоракс асептичний.
         При наростанні шару рідини (1:6-1:10), вираженому гемолізі і лейкоцитарному шарі – гематоракс інфікований.

Функціональні проби на визначення функціональної здатності серця

Проба Штанге. Після глибокого вдиху хворий затримує дихання. Функція серця вважається доброю, якщо дихання затримано на 40 с і більше.
Задовільною – на 30 с.

Незадовільною – на 20 с і менше.

Проба Соабразе. Після глибокого видиху, якщо хворий може затримати дихання на 30 с – функція серця вважається доброю, на 20 – задовільною, на 10 і менше – незадовільною.
Проба Канценштейна. У лежачому положенні хворого визначають частоту і якість пульсу, після чого обидві ноги, випрямлені в колінних суглобах, хворий тримає 1 хв під прямим кутом і знову визначають частоту і якість пульсу. Робота серця задовільна, якщо пульс став повнішим і рідшим.

Інструментальні, лабораторні та апаратні методи
обстеження
Пункція плевральної порожнини

Виконують після попередньої рентгеноскопії або рентгенографії. Прокол роблять дещо нижче верхнього рівня абсолютної тупості. Найкраще місце пункції – по задній пахвовій або лопатковій лінії між VIII і ІХ ребрами чи по середній пахвовій лінії між VII і VIII ребрами.

Пункцію слід проводити під місцевим знеболюванням. Прокол виконують по верхньому краю ребра, щоб не пошкодити міжреберного судинно-нервового пучка. При проходженні голки постійно відтягують поршень шприца на себе. Отримавши рідину, потрібно уважно вивчити її колір, характер, запах, наявність згустків. Пунктат досліджують цитологічно і бактеріологічно. Важливо вирішити питання про приєднання інфекції.

Рентгенологічне обстеження

Для уточнення діагнозу застосовується рентгеноскопія, рентгенографія в різних проекціях з отриманням прицільних знімків, томографія, комп’ютерна томографія, бронхографія.
         Бронхографія
         Це контрастне дослідження, яке є необхідним при захворюваннях бронхіального дерева, а саме: бронхоектазіях, пухлинах, нагнійних захворюваннях легень.
         Ультразвукове дослідження (УЗД)

Дає можливість визначити наявність рідини в плевральних порожнинах, ущільнення і порожнини в легеневій тканині, функціонально-морфологічні зміни серця і великих судин середостіння.

У теперішній час широко застосовують ендоскопічні методи, такі, як торакоскопія та бронхоскопія.

ТЕМА 2: МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ ОБСТЕЖЕННЯ ХІРУРГІЧНИХ ХВОРИХ: ЖИВОТА, ОПОРНО-РУХОВОГО АПАРАТУ

МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ ЖИВОТА

         Огляд
         Живіт оглядають у вертикальному та горизонтальному положенні при прямому та боковому освітленні. Усі частини тіла хворого повинні бути доступними огляду. Найчастіше використовують положення хворого “лежачи на спині”, нижні кінцівки напівзігнуті і трохи розведені, руки – вздовж тулуба. Лікар сидить справа (зліва) від обстежуваного (правша, лівша), живіт якого оголений, включаючи пахові ділянки та верхню третину стегон. При необхідності використовують поліпозиційний огляд хворого в положеннях: “на боці”, “на животі”, “стоячи” тощо. Звертають увагу на форму, розміри живота, симетричність його ділянок, наявність рубців, вип’ячувань, видимої перистальтики, поширення підшкірної венозної сітки.
         Рівномірне збільшення живота може бути при: ожирінні, метеоризмі, наявності вільної рідини (асцит), пізній вагітності. Асиметрія живота за рахунок вибухання передньої черевної стінки в певній ділянці є ознакою збільшення органу чи його кісти, або пухлини черевної порожнини.

Локальні вип’ячування передньої черевної стінки частіше зустрічаються при килах у типових ділянках, в (біля) післяопераційних рубцях або свідчать про наявність доброякісних пухлин (фібром, ліпом) чи віддалених метастазів злоякісних пухлин органів черевної порожнини (шлунка).

Рівномірне западання передньої черевної стінки характерне при різкому виснаженні та зневодненні організму, а спастичні скорочення її м’язів може бути ознаками правця, менінгіту, свинцевої коліки. Різке втягнення пупка нерідко викликається метастазом у нього злоякісної пухлини.
Бокове освітлення в положенні “лежачи” дозволяє виявити перистальтичні хвилі, що свідчать про перешкоду для просування харчових мас по шлунково-кишковому тракту (при стенозі вихідника).

Підшкірна венозна сітка в нормі не помітна, а її поява свідчить про портальну гіпертензію через цироз печінки, тромбоз або стиснення ззовні ворітної вени, а також тромбоз печінкових вен, що впадають у нижню порожнисту вену (хвороба Бадда-Кіарі).
Поширення вен передньої черевної стінки вище пупка – свідчення анастомозування з верхньою порожнистою веною, а нижче пупка – характерне для колатералей із системою нижньої порожнистої вени. Застій у ворітній вені іноді призводить до появи звивистих вен, які радіарно поширюються від пупка, через відновлення прохідності облітерованої в нормі пупкової вени. Такий малюнок отримав назву “caput medusae”.

Наявність на шкірі живота післяопераційних рубців, їх локалізація, форма дають уяву про характер перенесеного оперативного втручання, ймовірних його ускладнень, таких, як злукова хвороба очеревини.

Виявлення в певних ділянках черевної стінки гіперпігментації через використання грілки (в результаті відкладення гемосидерину з гемолізованих еритроцитів) є свідченням наявності у хворого тривалого больового синдрому.
Оглядаючи передню черевну стінку, необхідно зазначити її участь у дихальних рухах. Звичайно у чоловіків тип дихання – черевний, а у жінок – грудний або змішаний. При явищах подразнення очеревини черевна стінка не бере участь у дихальних рухах.

Р е с п і р а т о р н е (активне) зміщення пухлин.
При наявності у ділянці передньої черевної стінки пухлини зверніть увагу, чи зміщується вона при диханні. Не зміщуються пухлини, які не мають злук із передньою черевною стінкою (шлунок, кишечник), з іншого боку, пухлини печінки, жовчного міхура, селезінки при диханні зміщуються.

Для визначення діастазу прямих м’язів живота треба запропонувати хворому, лежачи на спині, трохи підняти тулуб, при цьому виникає килеподібне випинання в місці дефекту по середній лінії.

Пальпація
Поверхнева пальпація живота

Пальпаторне дослідження живота починають із поверхневої (орієнтовної) пальпації, якою визначають тонус м’язів передньої черевної стінки, ступінь їх опору дослідженню, болючі ділянки, наявність діастазу прямих м’язів та стан пупкового кільця.
Обстеження проводять у такому положенні хворого, як “лежачи на спині”, руки простягнуті вздовж тулуба, ноги випрямлені, злегка зігнуті в кульшових та колінних суглобах (для зменшення натягу передньої черевної стінки). Лікар (правша) сідає правим боком біля ліжка хворого на стілець, сидіння якого розміщує на рівні таза хворого і на висоті ліжка.

Особливе значення для проведення поверхневої пальпації має стан рук лікаря: кисті повинні бути обов’язково теплими, а нігті коротко обрізані.
Бажано поверхневу пальпацію проводити натще, після випорожнення кишечника. Перед початком пальпації для зменшення напруженості черевного пресу треба на короткий термін покласти одну (дві) долоні на черевну стінку хворого, щоб він звик до руки лікаря. Під час цього одночасно перевіряють вміння хворого дихати з участю діафрагми: на вдиху долоня лікаря, що лежить на животі, повинна підніматися, на видоху – опускатися. Зверніть увагу на рівномірність рухів різних ділянок живота при диханні.

Поверхневу пальпацію проводять правою рукою або одночасно обома руками на симетричних ділянках черевної стінки: долоню із замкнутими та випрямленими пальцями кладемо на досліджувану ділянку, кисть при цьому повина бути м’якою, гнучкою, м’язи її розслаблені; плавно, не проникаючи глибоко в черевну порожнину, роблять обережні ковзні та погладжуючі рухи пальцями разом зі шкірою черевної порожнини по м’язах, трохи натискуючи на них і обмацуючи м’якушем кінцевих фаланг. У пальпації бере участь тільки долоня. Переміщуючи її з одного відділу живота на інший, поступово досліджують усю передню черевну стінку. Проводячи поверхневу пальпацію, потрібно дивитися не на живіт, а на обличчя хворого, щоб вчасно побачити його реакцію на появу болю у відповідь на пальпацію.
Послідовно пальпують спочатку парні ділянки живота – здухвинно-пахові, бокові, підреберні, а потім непарні – епігастральну, пупову, надлобкову. Болючі ділянки досліджують в останню чергу. Звертають увагу на: а) тонус м’язів черевного преса; б) наявність болючості; в) ступінь м’язового опору.

Передня черевна стінка при поверхневій пальпації в нормі м’яка, піддатлива, неболюча, черевний прес добре розвинутий. При наявності болючості визначаємо: а) її поширеність; б) супутню реакцію м’язів передньої черевної стінки на поверхневу пальпацію. З метою виявлення локальної болючості можна використати тест легкої перкусії (ділянок черевної стінки) зігнутим ІІ (ІІІ) пальцем (проба – симптом Менделя).
         Після цього рекомендують хворому “припідняти голову, вдихнути і напружитися”. Водночас ставлять кінчики зімкнутих та трохи зігнутих пальців правої руки вздовж передньої серединної лінії передньої черевної стінки, пальпуючи білу лінію живота від мечоподібного відростка до лобка. У нормі напружені валики прямих м’язів черевної стінки та пупкове кільце не пропускають кінці пальців.
         З метою виявлень грижових вип’ячувань проводять поверхневу пальпацію білої лінії живота, пупкового кільця, пахових ділянок. Обстеження бажано проводити у вертикальному положенні хворого з напруженою передньою черевною стінкою.
         Якщо в певному відділі живота є болючість при поверхневій пальпації та у відповідь на неї безпосередньо під час обмацування в певній ділянці з’являється помірний перехідний місцевий опір м’язів, то це є локальна резистентність на поверхневу пальпацію. Ця реакція зникає або зменшується при відволіканні уваги хворого тривалим поглажуванням черевної стінки і вона пов’язана з патологією внутрішніх органів, що розміщені в проекції болючої ділянки, рідше – патологією самої передньої черевної стінки. Біль при локальній резистентності тупий, якого хворий може довго терпіти, характеризуючи його іноді як “ підвищену чутливість” або “дискомфорт”.

Поверхнева пальпація передньої черевної стінки часто дозволяє визначити причину асиметрії чи обмеженого вип’ячування (при значному збільшенні печінки, селезінки поверхнева пальпація дозволяє їх намацати вже на цьому етапі дослідження). При канцероматозі іноді очеревина настільки ущільнюється та потовщується, що поверхнева пальпація дозволяє промацати її у вигляді панцира під витонченими в’ялими м’язами черевної стінки.

Глибока пальпація та інші допоміжні методи дослідження органів черевної порожнини
Глибокою пальпацією досліджуємо органи черевної порожнини, визначаючи їх положення, розміри, форму, консистенцію, стан поверхні, наявність болючості. Крім цього, можемо знайти додаткові патологічні утвори (кісти, пухлини). Умови проведення глибокої пальпації аналогічні для поверхневої пальпації. У деяких випадках глибоку пальпацію проводять у положенні хворого “стоячи”.
Для уточнення меж органів поряд із глибокою пальпацією доцільно використати перкусію та аускультацію. У хворих з асцитом доцільно використати метод балотуючої пальпації (див. далі).

Перед початком глибокої пальпації нагадайте проекції органів черевної порожнини на передній черевній стінці (рис. 30).
Доцільно дотримуватись наступної послідовності глибокої пальпації органів черевної порожнини: товста кишка, шлунок, підшлункова залоза, печінка, жовчний міхур, селезінка. Орган, в проекції якого поверхнева пальпація дає болючість, досліджують в останню чергу через можливість виникнення дифузного захисту м’язів передньої черевної стінки.

Глибоку пальпацію товстої кишки, шлунка та підшлункової залози проводять за В.П.Образцовим (глибока, ковзна, методична, топографічна пальпація). (відео) Суть методики: на вдиху проникнути кистю в глиб черевної порожнини та, ковзаючи по задній стінці живота, намацати досліджуваний орган і, перекачуючись через нього пальцями, визначити його властивості.

Праву долоню кладуть на передню черевну стінку (ПЧС) в ділянці досліджуваного органа так, щоби кінчики зімкнутих та трохи зігнутих пальців були на одній лінії і паралельно поздовжній осі досліджуваної кишки чи краю органа (великий палець участі в глибокій пальпації не бере). Хворий водночас дихає вільно, глибоко, через рот, використовуючи діафрагмальний тип дихання. Просять хворого зробити вдих. У цей момент кінчиками пальців зсувають шкіру живота вперед (шкірна складка перед пальцями). Це – запас шкіри, що полегшить подальше просування руки. Потім, на видиху, під час опускання та послаблення ПЧС пальці плавно занурюють вглиб живота через опір м’язів, намагаючись досягнути задньої стінки черевної порожнини. (Увага! у деяких хворих це вдається досягнути не одразу, а протягом кількох дихальних рухів. Тому, в таких випадках під час вдиху кисть затримуйте в животі на глибині, яку досягнули попередньо. З кожним наступним вдихом намагайтесь проникнути ще глибше).

У кінці кожного видиху кінчиками пальців ковзають у напрямі, перпендикулярному довжині кишки (краю органа) до дотику з утвором, який пальпуєте. (Увага! Пальці при цьому повинні рухатись разом із шкірою під ними, а не ковзати по ній).

Виявлений орган притискають до задньої стінки живота та, перекачуючись поперек нього, обмацують його кінчиками пальців.
Для більш повної уяви про властивості органа повторюють наведене вище протягом 3-5 дихальних циклів.

Товсту кишку досліджують у наступній послідовності: сигмоподібна, сліпа, висхідна, нисхідна та попереково-ободова. У нормі вдається промацати сигмоподібну, сліпу, попереково-ободову кишки, а інші відділи – незавжди.

Пальпуючи відділи товстої кишки визначають: її діаметр, щільність, характер поверхні, рухомість, наявність перистальтики, вурчання, плескіту, болючості.
Сигмоподібна кишка розміщена в лівій здухвинній ділянці, йде косо і майже перпендикулярно пересікає пупковоосну лінію на межі зовнішньої і середньої її третини.
У нормі сигмоподібна кишка пальпується по довжині 15 см у вигляді гладкого, помірно щільного тяжа діаметром 1,5 -2 см. Вона не болюча, не вурчить, перистальтує мляво та зрідка, зміщується легко в межах до 5 см.

При подовженні брижі чи самої кишки (доліхосигма) вона може пальпуватись значно медіальніше, ніж зазвичай.

Сліпа кишка знаходиться в правій здухвинній ділянці, має також косий хід, перетинаючи під прямим кутом праву пупково-осну лінію на межі зовнішньої і серединної її третини.

У нормі сліпа кишка має форму гладкого, м’якоеластичного валика (циліндра) діаметром 3- 5 см. Вона дещо розширена донизу, де навсліп закінчується закругленим дном, не болюча, помірно рухома, вурчить при натисканні.

Інколи в правій здухвинній ділянці можливо пропальпувати також термінальний відділ здухвинної кишки, що впадає з внутрішньої сторони в сліпу кишку в напрямі знизу навскіс. Якщо цей відділ кишки в скороченому стані та доступний для пальпації, то він визначається у вигляді гладкого, щільного, рухомого, неболючого тяжа довжиною 10-15 см та діаметром не більше ніж мізинець. Цей відділ кишки періодично розслаблюється, видаючи голосне вурчання, при якому немов би зникає під рукою.

Висхідний та нисхідний відділи товстої кишки розміщені поздовжньо, відповідно у правій та лівій бокових ділянках (фланках) живота. У черевній порожнині вони розміщені на м’якій основі, що заважає їх пальпації. Тому необхідно попередньо зробити щільну основу, до якої можна притиснути кишку при її обмацуванні (бімануальна пальпація). Для цієї мети використовують підкладання під поперекові ділянки долоні лівої руки.

Нисхідний та висхідний відділи товстої кишки, якщо їх вдається визначити, являють собою рухомі, трохи щільні, неболючі циліндри діаметром близько 2 см.
Попереково-ободову кишку пальпують в пупковій ділянці одночасно обома руками (білатеральна пальпація).

У нормі попереково-ободова кишка має форму циліндра, що лежить поперечно, дугоподібно зігнутий, помірно щільний діаметром близько 2,5 см. Вона неболюча, легко зміщується доверху і донизу. У випадку, коли попереково-ободову кишку знайти не вдалося, то треба повторити пальпацію після знаходження великої кривини шлунка, яка розміщена на 2-3 см вище кишки.

Треба мати на увазі, що при вісцероптозі попереково-ободова кишка може досягати рівня таза.

Виявлення певних патологічних змін товстої кишки характерне для деяких захворювань. Наприклад, локальне розширення, ущільнення та горбистість поверхні обмеженої ділянки товстої кишки частіше всього свідчить про пухлинне її ураження.
У хворих на асцит наявність навіть невеликої кількості вільної рідини в черевній порожнині суттєво заважає пальпації товстої кишки.

Тонка кишка зазвичай не доступна для пальпації, тому що лежить глибоко в черевній порожнині та вкрай рухома, що не дозволяє притиснути її до задньої черевної стінки. Але при запальному її ураженні (ентериті) іноді можливо знайти роздуті газом (тонкокишкові петлі) та визначити шум плескоту.
         Окрім цього, у хворих з тонкою черевною стінкою глибока пальпація в пупковій ділянці дає можливість знайти збільшені мезентеріальні (брижові) лімфатичні вузли при їх запаленні (мезаденіт) чи ураженні метастазами раку.
         Шлунок пальпують за В.П.Образцовим. Послідовно обмацують велику кривизну та пілоричний відділ шлунка.Інші відділи його в нормі не доступні пальпації.
         Велика кривизна шлунка розміщена у верхній частині пупкової ділянки і обернена опуклістю донизу. Пальпації доступна тільки та ділянка великої кривизни, що лежить на хребті. Методика пальпації: праву долоню кладуть повздовж живота по передній серединній лінії так, щоб кінчики пальців були спрямовані в бік мечоподібного відростка і розміщувались на 2-4 см вище пупка. Шкірну складку зсувають перед пальцями. На видиху занурюють кисть вглиб живота, досягають хребта і ковзають по ньому кінчиками пальців у напрямі зверху вниз (рис. 25). Промацати велику кривизну шлунка при цьому можливо в 50 % випадків.

$Описание: Описание: Описание: F:\source\html\mal\031.jpg$
Рис. 25. Пальпація великої кривизни шлунка.

У нормі при пальпації складається враження скочування з м’якого, гладкого валика, що йде поперечно до хребта по обидва боки від нього. Рухомість великої кривизни обмежена, пальпація неболюча, можливе вурчання.
Пілоричний відділ шлунка пальпувати вдається значно рідше. Він розміщений дещо нижче мечоподібного відростка, правіше серединної лінії, має косий напрям: зліва та знизу – направо та догори. Методика пальпації: пальпуючу долоню кладуть на правий прямий м’яз живота вздовж правої реберної дуги так, щоби кінчики пальців розміщувалися на 3-4 см вище пупка, були спрямовані вбік лівої реберної дуги та лежали в проекції пілоричного відділу шлунка. Зсуваючи перед пальцями шкірну складку, проводять обмацування в напрямі зліва та зверху – направо і донизу (рис. 26).

$Описание: Описание: Описание: F:\source\html\mal\032.jpg$
Рис. 26. Пальпація пілоричного відділу шлунка.

У нормі пілоричний відділ шлунка має форму гладкого, помірно щільного, малорухомого, неболючого тяжа діаметром не більше мізинця. Його пальпація супроводжується періодичним розслабленням, а іноді своєрідним вурчанням, що нагадує “писк миші”.

Аналогічно пальпують ці відділи шлунка в положенні хворого “стоячи”.
Іноді пальпація шлунка дозволяє виявити ракову пухлину, яка виходить з його стінки (у вигляді округлого чи подовгастого щільного утвору, який мало зміщується, що свідчить про поширення пухлини на оточуючі органи).

Наявність стійкого ущільнення пілоричного відділу шлунка є ознакою одного з різновидів раку вихідного відділу шлунка – скіру, хоча може бути і інша причина – пілороспазм або рубцевий стеноз воротаря. Пухлини кардіального відділу шлунка, як правило, не доступні для пальпації. Нижня межа шлунка відповідає великій кривизні, що виявляють пальпаторно.

Аускультативний метод визначення нижньої межі шлунка. Положення хворого “лежачи на спині”. Лівою рукою фонендоскоп ставлять на лівий прямий м’яз живота безпосередньо нижче правої реберної дуги. Кінцем вказівного (чи середнього) пальця правої руки роблять легкі відривчасті штрихоподібні рухи (по шкірі черевної стінки) в поперечному напрямку, починаючи від фонендоскопа та поволі віддаляючись від нього донизу (рис. 27). При цьому над шлунком чути голосний шурхотящий звук, який за межами шлунка різко слабшає чи зникає.

$Описание: Описание: Описание: F:\source\html\mal\033.jpg$
Рис. 27. Визначення нижньої межі шлунка аускультативним методом.

У нормі нижня межа шлунка є вище пупка: в чоловіків – на 3-4 см, а у жінок – на 1-2 см. Опущення її свідчить на користь значного розширення шлунка (стеноз воротаря, або атонія гладкої мускулатури органа) чи гастроптозу.

Метод сукусії (струсу) дозволяє визначити наявність рідини в шлунка. Методика: хворий лежить на спині, дихаючи рівно і глибоко з участю м’язів передньої черевної стінки. Лікар притискає епігастральну ділянку ліктьовим краєм випрямленої лівої долоні поперечно безпосередньо нижче мечоподібного відростка. Праву долоню кладе вздовж епігастральної ділянки зліва від серединної лінії так, щоб кінчики зімкнутих та трохи зігнутих пальців розміщувались біля краю лівої долоні. Потім чотирма пальцями правої руки (великий участі не бере), ледь відриваючи їх від шкіри, роблять струс передньої черевної стінки, завдаючи по лівому прямому м’язу живота поштовхоподібні удари середньої сили (рис. 28).

$Описание: Описание: Описание: F:\source\html\mal\034.jpg$
Рис. 28. Виявлення шуму плескіту в шлунку методом сукусії.

При наявності в шлунка рідини такий струс викликає шум плескоту. Якщо протягом 7-8 год хворий не вживав їжу і сукусія виявляє шум плескоту, це свідчить на користь порушення евакуаційної функції шлунка (рубцевий, пухлинний стеноз воротаря, атонія шлунка), рідше – про гіперфункцію шлункових залоз.
Підшлункова залоза розміщена позаду шлунка і лежить на задній черевній стінці поперек першого поперекового хребця. При цьому справа від хребта знаходиться головка залози, а зліва її хвіст. Діаметр тіла і хвоста залози не перевищує 2 см. Послідовно пальпують ділянку локалізації головки та хвоста залози. Головка підшлункової залози проектується на передню черевну стінку в зоні Шоффара (рис. 29), яка має форму прямокутного трикутника, що знаходиться в правому верхньому квадраті пупкової ділянки (вершина цього трикутника – пупок, один із катетів – серединна лінія, а гіпотенуза – внутрішня третина лінії, що сполучає пупок з правою реберною дугою та утворює із серединною лінією кут в 450).

$Описание: Описание: Описание: F:\source\html\mal\035.jpg$
Рис. 29. Зона Шоффара (заштрихована).

         Методика пальпації: праву долоню кладуть поздовжньо на живіт справа від серединної лінії так, щоб пальці були спрямовані в бік реберної дуги та покривали зону Шоффара. При цьому кінці зімкнутих і трохи зігнутих пальців повинні знаходитись на 2-3 см вище, раніше знайденої, великої кривини (нижньої границі) шлунка. Далі, зсуваючи шкірну складку перед пальцями, проводять на видиху пальпацію головки залози в напрямі зверху донизу за методом Образцова. Якщо вдається намацати нормальну підшлункову залозу, виникає відчуття перекачування кінчиків пальців через поперечний, м’який, гладкий, неболючий валик діаметром 1,5-2 см. Залоза нерухома, не вурчить, не перистальтує, чим відмінна від розміщених поряд великої кривини шлунка та попереково-ободової кишки. Якщо головка залози не промацується, то спостерігають наявність (чи відсутність) болючості в її проекції.
         Хвіст підшлункової залози пальпують наступним чином – праву долоню кладуть вздовж зовнішнього краю прямого м’яза живота, щоб кінці пальців знаходились на рівні лівої реберної дуги. Методика пальпації така сама, як при дослідженні головки залози. Але для зручності необхідно використовувати метод бімануальної пальпації (ліву долоню заводять з правого боку під спину хворого і підкладають в поперечному напрямі під ліву поперекову ділянку безпосередньо нижче ребер). Під час пальпації ліва рука піддає задню черевну стінку в напрямку до обмацуючої правої руки.
         У нормі підшлункова залоза недоступна пальпації (розміщена глибоко, має м’яку консистенцію). Пальпувати її можливо при значному збільшенні та ущільненні (при пухлинному ураженні). При знаходженні пухлиноподібного утвору чи болючості в зоні Шоффара треба враховувати його можливий зв’язок з дванадцятипалою кишкою та її фатеровим пиптиком чи холедохом.

Болючість, пов’язана з підшлунковою залозою, різко поширюється при переході з горизонтального у вертикальне положення хворого.
         Печінка розміщена в черевній порожнині під куполом діафрагми в поперечному напрямку, займає праве підребер’я, епігастральну ділянку і частково ліве підребер’я. Її більша частина закрита кістковим скелетом грудної клітки.
         Перед пальпацією треба попередньо визначити локалізацію нижнього краю печінки за допомогою перкуторного чи аускультативного методів.
         Використовуючи перкуторний метод палець-плесиметр ставлять в правій половині живота на рівні здухвинної кістки таким чином, щоб середня фаланга пальця лежала на правій середньо-ключичній лінії перпендикулярно до її напрямку. Зберігаючи таке положення пальця-плесиметра та використовуючи тихі перкуторні удари, перкутують по вказаній лінії знизу догори в напрямку правої реберної дуги до виявлення межі зміни тимпаніту в характерний для печінки тупий звук (рис. 30). Ця

межа і є нижньою границею печінки.

$Описание: Описание: Описание: F:\source\html\mal\036.jpg$

Рис. 30. Початкове положення пальця-плесиметра та напрямок його переміщення при перкуторному визначенні нижньої межі печінки по правій середньо-ключичній лінії.

При аускультативному методі встановлюють стетоскоп на VIII ребро по правій середньо-ключичній лінії, а вказівним пальцем вільної руки роблять штрихоподібні рухи по правій половині живота на рівні гребеня здухвинної кістки. Поволі зміщують стетоскоп донизу – до рівня, нижче якого шум від дотику пальця зі шкірою різко посилюється (рис. 31). На цьому рівні – нижня межа печінки.

$Описание: Описание: Описание: F:\source\html\mal\037.jpg$
Рис. 31. Визначення нижньої межі печінки аускультативним методом.

У нормі печінка не виступає з-під реберної дуги і не пальпується. Але при вісцероптозі, а також при опущенні печінки, зумовленому іншими причинами, під час пальпації, особливо у вертикальному положенні тіла, можна промацати тонкий, трохи загострений чи закруглений, рівний, м’який та неболючий її край, виступаючий з-під реберної дуги не більше ніж на 1-1,5 см.

В інших випадках край печінки, що доступний пальпації, свідчить про її збільшення. Причиною цього можуть бути хвороби самої печінки (цироз,рак, гепатит) та патологія зовнішніх жовчних шляхів, стани, які утруднюють відток жовчі тощо).
Гострий, трохи хвилястий, щільний, неболючий край характерний для цирозу печінки. У хворих на рак печінки край її стає потовщеним, нерівним, поверхня бугриста, консистенція тверда (“кам’янистої щільності”), неболюча.
Нерівна поверхня печінки у вигляді локального випуку буває при вогнищевому ураженні (ехінококоз, абсцес). Найбільш значне збільшення печінки (гепатомегалія) свідчить на користь цирозу, раку, серцевої недостатності. При цьому нижній її край досягає крила здухвинної кістки.

Якщо гепатомегалія – наслідок серцевої недостатності, то поштовхоподібне натискання на праве підребер’я викликає набухання шийних вен через гепатоюгулярний рефлюкс (позитивний симптом Плеша).
Перкусія розмірів печінки проводиться за Курловим і відображається в історії хвороби записом: 10-9-8 см (норма).

Рівномірне збільшення всіх трьох розмірів печінки свідчить про дифузне ураження органа. Як правило, при цьому змінюється (опускається) тільки нижня межа печінки, бо цей орган у черевній порожнині фіксований зв’язками.

Суттєве збільшення якогось одного розміру може свідчити про наявність у печінці локального патологічного процесу (пухлини, абсцесу). Поширення верхньої межі печінкової тупості при нормальному положенні нижньої її межі частіше буває уявне і викликане такими причинами, як велика пневмонічна інфільтрація в нижній частці правої легені, випіт у праву плевральну порожнину чи піддіафрагмальний абсцес.

Зменшення всіх трьох розмірів печінки може зустрітись при атрофічному варіанті цирозу печінки.

Одночасне помірне зміщення вниз верхньої та нижньої меж печінки може бути викликане опущенням печінки, правобічним пневмотораксом. Рівномірне зміщення догори нижньої та верхньої меж печінки може бути зумовлене причинами, що підвищують внутрічеревний тиск (асцит, метеоризм, вагітність), рідше – після рубцевого зморщування чи резекції правої легені.

Жовчний міхур розміщений на нижній поверхні печінки, має м’яку консистенцію і тому в нормі не доступний пальпації. Його проекція (точка Кера) на передню черевну стінку відповідає місцю перетину зовнішнього краю правого прямого м’яза живота з правою реберною дугою (чи нижнім краєм печінки при її збільшенні).
Промацати вдається лише значно збільшений жовчний міхур при його розтягненні внаслідок атонії стінок, переповненні камінцями, гнійному запаленні (емпіємі), водянці та , рідше, при пухлинному ураженні.

Розміри жовчного міхура, його форма, консистенція, зміщуваність та наявність болючості залежать від характеру патологічного процесу. Наприклад, збільшення міхура при атонії його стінок, емпіємі та жовчнокам’яній хворобі зазвичай буває помірне, а пальпація такого міхура, як правило, болюча. Водянка жовчового міхура викликає стійке порушення відтоку жовчі в результаті стиснення термінального та інтрапанкреатичного відділів холедоха пухлиною головки підшлункової залози чи дуоденального (фатерова) пиптика. При цьому пальпаторно міхур збільшений, грушоподібний, з гладкими напруженими стінками, неболючий, рухомий при диханні та легко зміщується (позитивний симптом Курвуаз’є-Тер’є).

Селезінка розміщена в глибині лівої підреберної ділянки, латерально від шлунка безпосередньо під лівим куполом діафрагми і тому, як і печінка, має дихальну рухомість. Її форма – овоїдна. Селезінка проектується на ліву бокову поверхню грудної клітки між ІХ та ХІ ребрами, причому поздовжня вісь органа майже відповідає ходу Х ребра.

Методика пальпації в основному аналогічна пальпації печінки. Пальпацію спочатку проводять у положенні хворого “лежачи на спині”. Долоню пальпуючої правої руки розміщують у лівому фланку живота назовні від краю прямого м’яза таким чином, щоб основа долоні була спрямована до лобка, а кінчики зімкнутих і трохи зігнутих пальців знаходились на одному рівні біля краю лівої реберної дуги. При цьому кінчик середнього пальця повинен лежати в куті між нижнім краєм Х ребра та вільним кінцем ХІ ребра. Великий палець лівої руки участі в пальпації не бере. Долоню лівої реки кладуть у поперечному напрямку на бокову ділянку лівої половини грудної клітки вздовж реберної дуги, щоб під час пальпації обмежувати її бокові рухи при диханні та створювати умови для збільшення дихальних екскурсій лівого купола діафрагми, а відповідно і селезінки. Під час пальпації лікар регулює дихання хворого (рис. 32). (відео)

$Описание: Описание: Описание: F:\source\html\mal\038.jpg$
Рис. 32. Бімануальна пальпація селезінки (положення хворого – “лежачи на спині”).

Спочатку лікар пропонує хворому вдихнути животом, а саме в цей момент пальцями правої руки зміщує шкіру черевної стінки на 3-4 см в напрямі долоні, тобто в бік, що протилежний до реберної дуги. Таким чином утворюється запас шкіри під пальцями, щоб полегшити їх подальше просування вглиб черевної порожнини. Після цього хворий робить видих, а лікар, слідкуючи за черевною стінкою, що опускається, повільно занурює пальці правої кисті вглиб живота та фіксує в цьому положенні руку до кінця наступного вдиху. Між реберною дугою та тильною поверхнею пальців повинна залишатись достатня кількість простору, щоб пропустити нижній полюс селезінки. Після цього хворому знову пропонують глибоко вдихнути “животом”. Разом із тим лікар лівою долонею натискає на ліву реберну дугу, щоб обмежити її рухомість, а пальці правої руки затримує нерухомо в глибині живота, створюючи цим опір виштовхуючому руху черевної стінки. Діафрагма на вдиху опускається, лівий її купол зміщує селезінку донизу. Якщо селезінка доступна для пальпації, її нижній полюс при цьому, опускаючись, проникає між пальцями та реберною дугою в кишеню, утворену від тиснення пальців на черевну стінку, а потім, виковзуючи з неї, обходить кінці пальців і таким чином обмацується. Іноді селезінка не попадає в кишеню, а лише наштовхується своїм нижнім полюсом на кінці пальців. У цьому випадку для того, щоб намацати її, необхідно на вдиху трохи посунути праву руку допереду, випрямляючи пальці в зігнутих фалангах і роблячи ними погладжуючі зверху чи піддіваючі знизу (як при пальпації печінки) рухи. Проте пальпувати селезінку треба дуже обережно, щоб не пошкодити її.

Крім цього, проводять пальпацію в положенні хворого на правому боці (за Салі). При цьому права нога хворого повинна бути випрямлена, а ліва – зігнута в коліні і трохи приведена до тулуба. Обидві руки, складені разом, хворий кладе під праву щоку. Лікар опускається біля ліжка хворого на праве коліно і проводить пальпацію селезінки, використовуючи ті ж самі прийоми, що при пальпації хворого в положенні “на спині” (рис. 33).

$Описание: Описание: Описание: F:\source\html\mal\039.jpg$

Рис. 33. Пальпація селезінки за Салі (положення хворого – “лежачи на правому боці”).

При виявленні селезінки вивчають ступінь її збільшення, консистенцію, характер поверхні, наявність болючості.

У нормі селезінка не пальпується. Якщо ж вдалося її промацати, вона збільшена.

Для того,щоб збільшену селезінку відрізнити від збільшеної лівої нирки треба додатково провести пальпацію в положенні “стоячи” (селезінка при цьому відходить назад і не пальпується, а нирка опускається вниз і тому стає більш доступною для обмацування). Окрім того, при спленомегалії на передньому краї селезінки пальпуються характерні вирізки, тоді як нирка при обмацуванні має свої специфічні особливості.

Після пальпації селезінки визначають її перкуторні розміри за Курловим. Для цього спочатку знаходять верхню та нижню межі селезінки, а потім її передній та задній краї. Дослідження проводять у положенні хворого “лежачи на правому боці, як і при пальпації за Салі. Палець-плесиметр розміщують паралельно до межі органа, яку визначають. Перкусію роблять від ясного (тимпанічного) звуку до більш тупого, використовуючи тихі перкуторні удари. Після кожної пари ударів палець-плесиметр зміщують на 0,5-1 см. Знайдену межу зазначають по краю пальця-плесиметра, оберненого в бік ясного (тимпанічного) звуку. Треба мати на увазі, що при нормальних розмірах селезінки над нею визначається не тупий, а помірно притуплений перкуторний звук з тимпанічним відтінком внаслідок близького розміщення повітряного “міхура” шлунка (простір Траубе) і кишок, які містять газ.
Спочатку визначають верхню та нижню межі селезінки. Для цього палець-плесиметр встановлюють у поперечному напрямку на ліву бокову поверхню грудної клітки на рівні V ребра. Середня фаланга пальця повинна лежати на середній аксілярній лінії та перепендикулярно до неї. Перкутують вздовж цієї лінії по ребрам та міжребер’ям, зберігаючи поперечне положення пальців-плесиметра, в напрямку крила лівої здухвинної кістки до виявлення межі переходу ясного легеневого звуку в притуплений. Ця межа відповідає верхній границі селезінки і в нормі розміщена на ІХ ребрі (рахунок ребер ведуть від вільного кінця ХІІ ребра). Відзначивши знайдену границю дермографом чи фіксувавши її мізинцем лівої руки, встановлюють палець-плесиметр безпосередньо вище (проксимальніше) крила лівої здухвинної кістки та перкутують по середній аксілярній лінії в протилежному напрямку (рис. 34 а, б). Межа переходу тимпаніту в притуплення відповідає нижній границі селезінки і в нормі є на ХІ ребрі. Вимірюють відстань між верхньою та нижньою межами селезінки. У нормі вона становить 4-7 см та називається шириною притуплення.

$Описание: Описание: Описание: F:\source\html\mal\040.jpg$
Рис. 34. Схема перкуторного визначення розмірів селезінки (за Курловим): а – напрями перкусії при визначенні ширини притуплення та переднього краю (передньо-нижнього полюса); б – напрям перкусії при визначенні заднього краю (задньоверхнього полюса).

         При визначенні переднього краю (передньо-нижнього полюса) селезінки палець-плесиметр ставлять поздовжньо по передній серединній лінії живота так, щоб середня фаланга пальця знаходилась на пуповій лінії і була перпендикулярна до неї. Перкутують у напрямку селезінки по лінії, що з’єднує пупок та точку перетину Х лівого ребра зліва із середньою аксілярною лінією (рис. 40 а).
         Межа переходу тимпанічного звуку в притуплений відповідає передньому краю селезінки. В нормі він не виходить за межі передньої аксілярної лінії.
         Для визначення заднього краю (передньо-верхнього полюса) селезінки необхідно спочатку намацати Х ребро і знайти його задній кінець біля хребта. Потім встановлюють палець-плесиметр вздовж лівої навколохребтової лінії так, щоб його середня фаланга лежала на Х ребрі та була перпендикулярна до нього. Перкутують по Х ребру в напрямку до селезінки, зберігаючи таке ж положення пальця-плесиметра (рис. 34 б). Перехід тимпанічного звуку в притуплений відповідає задній границі селезінки. Відзначають це місце дермографом. У нормі задній край селезінки не виступає за межі лівої лопаткової лінії. Вимірявши відстань між переднім та заднім краями селезінки, знаходять довжину притуплення, яка в нормі дорівнює 6-8 см. При значному збільшенні селезінки передній її край може виступати з-під реберної дуги. В такому випадку додатково вимірюють цю частину селезінки.
         Розміри селезінки за Курловим реєструють в історії хвороби у вигляді дробу, наприклад: 6. 19/10 , де ціле число відповідає розміру частини селезінки, яка вийшла за межі лівої реберної дуги, чисельник – довжині притуплення, а знаменник – ширині притуплення.
         Можливо також використати ще один простий спосіб виявлення збільшення розмірів селезінки. Так, якщо в положенні хворого за Салі (див.вище) при перкусії в місці перетину Х ребра зліва із середньою пахвовою лінією визначається тупий звук, схожий на печінкову тупість, це свідчить про значне збільшення селезінки (позитивний симптом Рагози). Збільшення селезінки може бути при сепсисі, цирозі печінки, тромбозі селезінкової чи ворітної вени, її пухлині та кисті, інших патологічних процесах.

При асциті пальпація печінки і селезінки нерідко буває утруднена. У цьому випадку обмацування печінки треба проводити в положенні хворого “лежачи на лівому боці” і “стоячи з невеликим нахилом тулуба допереду”, а селезінку краще пальпувати в положенні “лежачи на правому боці” – за Салі.

При вираженому асциті для виявлення гепато- та спленомегалії використовують метод балотуючої пальпації (хворий лежить на спині, лікар кінчиками зімкнутих і трохи зігнутих пальців правої руки, не відриваючи їх від шкіри, робить короткі відривчасті поштовхоподібні удари по передній черевній стінці перпендикулярно уявленому нижньому краю досліджуваного органа, намагаючись наштовхнутись на нього; це робиться у відповідній половині живота на рівні гребінцевої лінії і поволі зміщуючи пальці в напрямку до реберної дуги до отримання відчуття удару об тверде тіло, яке при цьому відходить вглиб черевної порожнини, а потім спливає і знову вдаряється об кінчики пальців – симптом “плаваючої крижинки”, в цей момент поверхня органа може бути досліджена).

Додаткові патологічні утвори

Під час глибокої пальпації органів черевної порожнини інколи вдається виявити додаткові патологічні утвори (пухлини, кісти тощо). У таких випадках треба визначити місце локалізації цього утвору в черевній порожнині, його форму, розміри, консистенцію, наявність флюктуації, характер поверхні, рухомість (зміщуваність), зв’язок із сусідніми органами, болючість. Утвір, безпосередньо зв’язаний із передньою черевною стінкою, звичайно помітний вже при огляді, пальпується як при послабленні, так і при напруженні м’язів черевного преса, а при дихальних екскурсіях живота зміщується в передньо-задньому напрямку разом із черевною стінкою.
Внутрічеревний утвір візуально визначається, якщо має великі розміри, при вольовому напруженні м’язів черевного пресу його пальпація утруднена, а при послабленні може визначатись рухомість такого утвору і його зміщення у верхньо-нижньому напрямку при диханні. Але треба враховувати, що зміщуваність такого утвору залежить від природньої рухомості органа, з якого він виходить, а якщо це пухлина, то від її поширення на інші органи.

Заочеревинний утвір відрізняється глибоким розміщенням у черевній порожнині і тісним зв’язком з її задньою стінкою, малорухомістю. Він, як правило, вкритий органами черевної порожнини (шлунком чи кишкою тощо).

Дослідження живота при асциті методом перкусії
Перкусія поряд із уже наведеними вище сферами використання для дослідження органів черевної порожнини дозволяє визначити причину загального збільшення живота і, зокрема, для визначення ознак асциту.

Над місцем скупчення вільної рідини в черевній порожнині перкуторно визначається тупий звук і зона притуплення при зміні положення тіла швидко зміщується. Тому для визначення асциту перкусію живота проводять у різних положеннях хворого: лежачи на спині і на боці, стоячи, а токож у колінно-ліктьовому. Перкутують від ділянки тимпанічного звуку, розміщуючи палець-плесиметр паралельно уявному рівню рідини, використовуючи тихі перкуторні удари.
При перкусії живота в положенні “лежачи на спині” палець-плесиметр ставлять поздовжньо по передній серединній лінії так, щоб середня фаланга його була на пупку. Перкутують по пупковій лінії по черзі в напрямку правого та лівого бокових відділів (фланків) живота до переходу тимпаніту в тупий звук (рис. 35а). В нормі з обох боків межа переходу тимпанічного звуку в тупий проходить по передніх пахвових лініях. Більш медіальне розміщення такої лінії свідчить про накопичення вільної рідини в черевній порожнині. У цьому випадку при проведенні перкусії аналогічним чином в положенні хворого як на правому, так і на лівому боках (рис. 35 б), межа притуплення над рідиною в нижчележачому фланці буде відповідати її нормальному положенню.

$Описание: Описание: Описание: F:\source\html\mal\041.jpg$
Рис. 35. Визначення наявності асциту перкуторним методом в положенні хворого: а – “лежачи на спині”; б – “лежачи на боці”.

При переводі хворого у вертикальне положення рідина зміститься в нижню частину черевної порожнини. Тому в бокових відділах живота буде тимпаніт, а перкусія по вертикальних лініях у напрямку зверху вниз в нижній половині живота визначить ділянку тупого звуку з горизонтальною верхньою межею (рис. 36 а).

$Описание: Описание: Описание: F:\source\html\mal\042.jpg$
Рис. 36. Визначення наявності асциту перкуторним методом у положенні хворого: а – вертикальному; б – коліно-ліктьовому.

У колінно-ліктьовому положенні ділянка тупого звуку переміститься в пупкову ділянку, а в інших відділах буде тимпаніт. Перкусію в цьому випадку роблять у напрямку до пупка, починаючи її послідовно від правого та лівого бокових фланків живота, мечоподібного відростка і лобка. У цьому положенні можна виявити навіть невелику кількість рідини в черевній порожнині.
Метод ундуляції можна використати в сумнівних випадках для визначення вільної рідини в черевній порожнині. Для цього з однієї сторони живота розміщують долоню, з протилежної зігнутими пальцями іншої руки роблять невеликий відривчастий поштовх черевної стінки, який при наявності рідини чітко визначається “слухаючою” долонею. Для виключення передачі поштовху по шкірі та, в зв’язку з цим, помилкового заключення просять асистента покласти кисть ребром по середній лінії живота. Якщо після цього поштовх передається, то наявність вільної рідини в черевній порожнині доведена.

Крім асциту, збільшення живота може бути викликане метеоризмом, при якому над усіма відділами живота перкусія буде давати тимпанічний звук. Методом перкусії можна визначити наявність вільного повітря в черевній порожнині – при перфорації порожнистого органа (шлунково-кишковий тракт), зокрема зникнення печінкової тупості при перкусії вказує на наявність вільного повітря в черевній порожнині.

Аускультація
У нормі аускультація живота виявляє періодично виникаючі звуки перистальтики кишківника у вигляді вурчання та переливання рідини. У хворих з явищами перівісцериту над відповідними ділянками може бути чути шум тертя очеревини. При атеросклеротичному ураженні аорти та стенозуванні мезентеріальних артерій аускультативно чути систолічний шум в епігастральній та пупковій ділянках.
Відсутність перистальтики або ослаблена перистальтика вказують на наявність патологічного процесу в черевній порожнині. При киковій непрохідності можна аускультативно визначити шум плеску.

Вимірювання живота

Визначення обводу живота треба робити при наявності вільної чи осумкованої рідини в черевній порожнині, особливо в тих випадках, коли треба слідкувати за збільшенням або зменшенням об’єму живота (після пункції, операцій з приводу асциту). Сантиметрову стрічку при цьому проводять на рівні пупка.

Обстеження нирок та сечового міхура

Огляд
Оглядаючи поперекову ділянку можливо виявити набряклість і почервоніння шкіри, що може бути ознакою паранефриту. Локальний ріст волосся на попереку звичайно вказує на наявність уродженого незарощення дужки поперекового чи крижового хребця (spina bifida), яке часто поєднується з аномаліями нирок. Крім цього, при болю в нирках хворі згинають тулуб у бік ураження, водночас як при гострому радикуліті – в протилежний бік.

Пальпація нирок

Пальпація нирок проводиться в положенні хворого на спині, після випорожнення кишечника методом глибокої бімануальної пальпації (аналогічно пальпації селезінки).

У нормі, як правило, нирки не пальпуються. Вони стають доступні пальпації головним чином при нефроптозі, патологічній рухомості (блукаюча нирка) або при збільшенні розміру органа не менш чим в 1,5-2 рази. Проте в астеніків деколи вдається намацати нижній полюс правої нирки, котра в нормі розміщена нижче лівої нирки. Нефроптоз та “блукаюча нирка” можуть бути одно- та двобічними. Нирки в цьому випадку краще пальпувати в положенні хворого “стоячи з трохи нахиленим допереду тулубом”. Лікар пальпує, сидячи перед хворим на стільці (рис. 37). Методика пальпації така ж сама.

$Описание: Описание: Описание: F:\source\html\mal\043.jpg$
Рис. 37. Бімануальна пальпація правої нирки при вертикальному положенні хворого.

При рухомій нирці треба визначити ступінь її зміщуваності. Тут можливі три градації.

1. Ren palpabilis – коли промацується тільки нижній полюс нирки та її зміщення можливе тільки у верхньо-нижньому напрямку.

2. Ren mobilis – коли при пальпації можливо зайти за верхній полюс і зміщення можливе догори, донизу та в сторони.

3. Ren migrans – блукаюча нирка, яка відносно вільно зміщується при пальпації на значну відстань.

При пальпації в двох останніх випадках (2,3 ступінь) доцільно додати прийом Гленара (Glenard).

Лівою рукою (рис. 38) охоплюють правий фланк таким чином, щоб великий палець розміщувався під реберною дугою, а інші – в поперековій ділянці. Після того, як під час вдиху правою рукою вдається зайти за верхній полюс нирки, великий палець притискає передню черевну стінку, заважаючи захопленій нирці виковзати зворотньо.

$Описание: Описание: Описание: F:\source\html\mal\044.jpg$
Рис. 38. Прийом Гленара.

Якщо нирки не змінені, то їх форма округла, бобовидна, з гладкою поверхнею, щільноеластичної консистенції, не болючі.

Збільшення розмірів однієї з нирок може свідчити на користь її пухлини чи водяниці (гідронефрозу). Горбиста поверхня нирки, підвищена щільність свідчать про її ракове ураження (гіпернефрому), а гладка поверхня та м’яка консистенція з флюктацією – на користь гідронефрозу.

Одночасне збільшення обох нирок характерно для кистозного переродження (полікістоз нирок), при якому поверхня органа нерівна, консистенція – м’якоеластична.
         На відміну від спленомегалії збільшена нирка розміщена медіальніше та глибше, бобовидної форми, має вирізку посередині внутрішнього краю, легко зміщується догори, балотує при пальпації. Крім того, над нею перкуторно – тимпаніт (лежить заочеревинно і вкрита кишкою), її легше пальпувати у вертикальному положенні хворого.
         Балотуюча пальпація нирок використовується при ожирінні, метеоризмі та асциті (коли важко пройти рукою вглиб черевної порожнини). Дослідження роблять у положенні хворого на спині. Пальцями правої руки лікар робить поштовхоподібні швидкі рухи по передній черевній стінці в напрямку згори до низу, ліва рука робить поштовхоподібні рухи в попереку у напрямку правої руки, (іноді), збільшену чи опущену нирку іноді таким чином вдається наблизити до передньої черевної стінки і промацати.
         Проникаюча пальпація нирок дозволяє виявити болючість у проекції нирок і сечоводів. Больові точки (рис. 39 а) спереду промацують у положенні лежачи на спині – почергово глибоко та вертикально занурюють вказівний (чи середній) палець у симетричних точках. Спочатку обстежують ниркові точки (безпосередньо під реберними дугами біля переднього кінця Х ребра), а потім верхні та нижні сечовідні точки (в місці перетинів зовнішніх країв прямих м’язів живота відповідно з пуповою та гребінцевою лініями). Задні ниркові точки промацують в іншому положенні – сидячи. При цьому по черзі інтенсивно натискають пальцем у симетричних точках в місці перетину нижнього краю ХІІ ребра та зовнішнього краю довгих м’язів спини (рис. 39 б).

$Описание: Описание: Описание: F:\source\html\mal\045.jpg$
Рис. 39. Точки проникаючої пальпації нирок та сечоводів: а – передні ниркові (1) та сечовідні (2 – верхні, 3 – нижні); б – задні ниркові.

У нормі болючості у даних точках немає. ЇЇ наявність свідчить про патологію нирок, сечоводів, частіше запального походження.

Постукування (в попереку) роблять з метою визначення болючості в проекції нирок (рис. 40). Положення хворого – стоячи (сидячи). Ліва долоня лікаря лежить поздовж попереку в ділянці ХІІ ребра. По тилу її поверхні ульнарним краєм правої кисті роблять не дуже сильні удари. Болючість у цій ділянці свідчить на користь сечокам’яної хвороби, пієло- чи паранефриту (симптом Пастернацького – позитивний). Однак ця ознака не є специфічна і може бути позитивна при міозиті м’язів попереку чи радикуліті.

$Описание: Описание: Описание: F:\source\html\mal\046.jpg$
Рис. 40. Методика визначення симптому Пастернацького.

Сечовий міхур у нормі не пальпується (розміщений в порожнині малого таза) і стає досяжним для дослідження тільки при переповненні внаслідок затримки сечі. У таких випадках, коли хворий лежить на спині, в надлобковій ділянці візуально є вибухання передньої черевної стінки, яке при пальпації еластичне, флюктуює, округле, перкуторно над ним притуплення.
Методика пальпації (аналогічна – для товстої кишки): долоню кладуть поздовжньо в надлобковій ділянці на вибухання, спрямовуючи пальці до пупка; шкірну складку зміщують перед пальцями і на видиху роблять обмацування (рис. 41).

$Описание: Описание: Описание: F:\source\html\mal\047.jpg$
Рис. 41. Пальпація сечового міхура.

При перкусії палець-плесиметр встановлюють поперечно на рівні пупка так, щоб середня фаланга була на середній лінії і перпендикулярно до неї. Тихими перкуторними ударами перкутують по цій лінії вниз, прямуючи до лобка. На межі переповненого міхура тимпанічний звук переходить у притуплення. Зміна положення хворого не змінює верхньої межі тупості.
У жінок, щоб відрізнити збільшений міхур від збільшеної матки (вагітної чи ураженої пухлиною), треба випустити сечу та повторно провести пальпацію, перкусію.

Пряма кишка

Огляд
Ділянка заднього проходу умовно ділиться на сектори: передньо-правий і передньо-лівий. Оглядають шкіру навколо заднього проходу, це дає можливість виявити різної величини і форми набухання на межі шкіри і слизової (зовнішні гемороїдальні вузли), нориці, характер виділень з них, набряк та почервоніння, інших утворів.

При натужуванні можна побачити ціанотичного кольору внутрішні гемороїдальні вузли, а при натужуванні хворого з одночасним розведенням складок шкіри ануса можна виявити тріщини слизової заднього проходу. Так само визначають і випадання прямої кишки. Гостра тріщина заднього проходу має вигляд болючого, кровоточивого розриву слизової оболонки, який не має гострої запальної реакції оточуючих тканин. Хронічна тріщина заднього проходу утворює дефект слизової, в глибині якого можна побачити м’язові волокна внутрішнього жома (рис. 42). Край тріщини валикоподібно підритий. Для тріщини заднього проходу характерний біль при дефекації і домішки свіжої крові в калі.

$Описание: Описание: Описание: F:\source\html\mal\048.jpg$
Рис. 42. Тріщина заднього проходу. Типова локалізація. Діагностика шляхом огляду при достатньому розведенні сідниць.

Тріщина розташовується відповідно 12 годині на циферблаті по куприковому шві (в колінно-ліктьовому положенні хворого). У жінок тріщину виявляють на передній стінці заднього проходу (по піхвовому шві). Рідко зустрічаються одразу дві тріщини – на передній і задній стінках каналу.

Пальпація ділянки заднього проходу

При наявності припухлості необхідно визначити її консистенцію і чутливість до болю. Неускладнені гемороїдальні вузли – м’якої податливої консистенції, неболючі, а ускладнені тромбозом і запаленням – щільні та болючі. При пальпації запального інфільтрату (парапроктит) необхідно визначити його межі і консистенцію, а також встановити, чи немає розм’якшення в центрі.

Для визначення на шкірі крапкоподібних норичних отворів прямої кишки і тріщин слизової оболонки заднього проходу двома великими пальцями проводять розведення складок шкіри. При випаданні прямої кишки необхідно визначити, за рахунок яких відділів воно сталось: анального, ректального, чи того та іншого сегмента. Для визначення цього користуються таким прийомом: вказівним пальцем пальпують простір між випавшою ділянкою та шкірою; якщо визначається безпосередній перехід шкіри на слизову, то залежно від величини випавшої ділянки має місце prolapsus ani або prolapsus ani et recti. Якщо ж палець проникає на глибину понад 3 см від поверхні, то має місце prolapsus recti.

Ректальне дослідження

Дослідження проводять на спині з розведеними в кульшових суглобах ногами вказівним пальцем кисті в гумовій рукавичці. Палець змащують вазеліном і обережно вводять у задній прохід. При наявності тріщин і гемороїдальних вузлів дослідження з-за болючості повинно бути обережним.

Перш за все досліджують анальний відрізок прямої кишки. Звертають увагу, чи розслаблений сфінктер, чи він щільно стискає палець, чи є м’які спадаючі або ущільнені гемороїдальні вузли і в якій ділянці вони найбільш болючі. При наявності нориць слід вияснити, чи з’єднуються вони з прямою кишкою, для чого в неї вводять зонд і контролюють пальцем появу його в порожнині прямої кишки.

У подальшому палець просувають в ампулярний відділ, де на його передній поверхні в нормі пальпується щільне тіло передміхурової залози, в середній частині якої є борозна. Спостерігають величину залози, характер її поверхні, консистенцію і наявність ості, болючість.

Нормальна передміхурова залоза має 2 – 2,5 см довжини і 3 см ширини. Її дві бокові часточки розділені борозною, яка при гіперплазії або запаленні зникає. Аденома передміхурової залози є аденоматозним розростанням її тканини в межах капсули.

Рак передміхурової залози частіше зустрічається захворювання у людей старшого віку. В запущених випадках при руйнуванні задньої стінки капсули і проростання пухлини в стінку прямої кишки діагноз не складає особливих труднощів на основі визначення твердої, бугристої, а при розпаді – кратероподібної пухлини. При пальцевому дослідженні прямої кишки іноді можна пропальпувати через передню стінку прямої кишки відповідно дугласовому просторі бугристу пухлину – імплантаційний метастаз в очеревину з ракової пухлини шлунка (шніцлерів метастаз).

При гнійних процесах черевної порожнини ректальне дослідження допомагає визначити наявність гнійника в дугласовому просторі (болюче нависання, вип’ячування, передньої стінки та її розм’якшення).

При наявності непрохідності як странгуляційного (заворот сигмоподібної кишки, інвагінація), так і обтураційного генезу (стенозуючий рак сигмоподібної або тазоободової кишки) пальцеве дослідження виявляє розслаблення сфінктера і різке розширення порожньої ампули (симптом Обухівської лікарні).

Бімануальне обстеження прямої кишки виконують при підозрі на камінці або пухлину сечового міхура, при цьому вказівний палець правої руки вводиться до верхнього краю передміхурової залози, лівою рукою проводиться водночас втиснення черевної стінки безпосередньо над лоном. Після виведення пальця з прямої кишки уважно оглядають характер виділень, які залишились на рукавичці (рис. 43).

$Описание: Описание: Описание: F:\source\html\mal\049.jpg$
Рис. 43. Пальцеве дослідження прямої кишки.

При будь-якій кровотечі із заднього проходу слід насамперед подумати про рак прямої кишки. При ректальному дослідженні можна ствердити пухлину, розташовану на висоті до 7-8 см від заднього проходу. Епітеліальні, залозисті або ворсинчасті поліпи можуть випадати через задній прохід і бути видимими. Гладка поверхня говорить про поліп, а бугриста – про рак (рис. 44).

$Описание: Описание: Описание: F:\source\html\mal\050.jpg$
Рис. 44. Внутрішній геморой, що випав (ІІ та ІІІ ступені). Радіально розташовані борозни.

Ретельний огляд промежини дозволяє знайти епітеліальні куприкові ходи. Це природжене захворювання, яке характеризується наявністю в підшкірній клітковині крижово-куприкової ділянки сліпого вузького ходу або невеликої кісти. Зовнішній отвір куприкового хода розташовується суворо по міжсідничній складці на рівні крижово-куприкового суглоба. Захворювання характеризується нагноєнням і абсцедуванням клітковини крижово-куприкової ділянки. Між приступами у хворих залишаються в цій ділянці гнійні нориці або інфільтрати (рис. 45).

$Описание: Описание: Описание: F:\source\html\mal\051.jpg$
Рис. 45. Дермоїд крижів. Типове розташування на крижі в міжсідничній складці.

МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ ОПОРНО-РУХОВОГО АПАРАТУ

Огляд

Слід обов’язково порівняти будову і форму симетричних частин тіла – хворе місце із симетричною неураженою ділянкою. Візуально визначають положення, форму, рухомість тіла та кінцівок, стан м’яких тканин (набряк), вираженість і симетричність шкірних складок, контури суглобів, направленість осі органа тощо.
Усіх хворих, за виключенням важких, необхідно оглядати як в горизонтальному, так і у вертикальному положенні. Це дуже важливо при захворюваннях нижніх кінцівок, хребта та ряду інших патологій.

За положенням частин тіла можна не тільки визначити характер захворюваності, але й судити про тривалість та ступінь важкості патології.

При огляді шкіри і слизових оболонок звертають увагу на блідість або гіперемію шкіри, її вологість чи сухість, наявність травматичних ушкоджень: ран, синців, осаднінь, їх локалізацію, розміри, забарвлення тощо. Також звертають увагу на ступінь розвитку м’язових тканин загалом та в окремих місцях, виявляючи наявність атрофії або гіпертрофії м’язів, контрактур, судомних посмикувань окремих м’язових груп. Про ступінь розвитку м’язів судять за їх об’ємом та рельєфністю на симетричних ділянках. Послідовно оглядають всі суглоби верхніх та нижніх кінцівок, звертаючи увагу на положення кінцівок, їх розміри і форму (контури), а також на стан шкіри. Крім того, визначають об’єм активних рухів у суглобах.

Функцію суглобів можна орієнтовно визначити, попросивши хворого встати із стільця, пройти декілька кроків, присісти навшпиньки, зігнути руки в ліктьових суглобах і підняти їх догори, стиснути кисті в кулаки, підняти будь-який предмет з підлоги та виконати інші рухи. При наявності вираженої патології в тому чи іншому суглобі слід попросити хворого продемонструвати максимально можливі рухи в ньому.
Дуже важливо при огляді встановити зміни положення кінцівки відносно осі. У нормі вісь нижньої кінцівки проходить від передньо-верхньої осі клубової кістки через надколінник і проміжок між І та ІІ пальцями стопи. Віссю руки є лінія, що проходить через центр головки плечової кістки, головки променевої і ліктьової кісток (рис. 46).

$Описание: Описание: Описание: F:\source\html\mal\062.jpg$
Рис. 46. Вісь верхньої кінцівки.

Відхилення кінцівки від осі можуть бути всередину або назовні з утворенням кута. Залежно від цього розрізняють вальгусну деформацію (кут відкритий назовні) та варусну (кут відкритий всередину). Наприклад, відхилення гомілки в колінному суглобі назовні від нормальної осі називається genu valgum, відхилення всередину – genu varum. Викривлення гомілки назовні і всередину на протязі діафізу називається crus valgus s. сrus varum те ж саме викривлення в інших сегментах – humerus valgus, humerus varum, femur valgum, femur varum (рис. 47).

$Описание: Описание: Описание: F:\source\html\mal\063.jpg$
Рис. 47. деформація нижніх кінцівок: а – варусна; б – вальгусна.

Вісь верхньої та нижньої кінцівки змінюється при переломах, вивихах, неправильно консолідованих переломах кісток, анкілозах. Зміна осі може бути природженого характеру або при викривленні кісток при їх захворюваннях (рахіт, остеомієліт, сифиліс, туберкульоз).

Огляд дозволяє встановити зміни пошкодженого органа – наявність травм шкіри та слизових оболонок, зглаженість контурів суглоба при артрозах чи гемартрозі, припухлість при гематомі м’яких тканин, деформацію кінцівок або зміну їх довжини при переломах і вивихах тощо.

Пальпація
Пальпація є наступним етапом обстеження, яким доповнюють дані, отримані при огляді. Методом пальпації визначають зміни місцевої температури, болючість, товщину шкірної складки, тургор, флюктуацію, положення суглобових кінців, кісткові орієнтири, хруст і крепітацію в суглобах і сухожилках, патологічну рухомість, яка виникає в ділянці перелому кістки.

Пальпують м’язи з натисканням на них і захопленням їх пальцями у складку в ділянці обстеження одночасно, виконуючи пасивні рухи по черзі у всіх сусідніх суглобах. При цьому отримують відомості про еластичність м’язів і ступінь їх напруги (м’язовий тонус), виявляють ділянки ущільнень та болючості, що свідчить про їх запальне ураження (міозит, дерматоміозит, трихінельоз). Вогнища кам’янистої щільності в товщі м’язів виникають при відкладенні солей кальцію (оссифікація), що характерно для гіперпаратиреозу і токсоплазмозу. Слід пам’ятати, що біль у м’язах нерідко з’являється при таких інфекційних захворюваннях, як лептоспіроз, бруцельоз, туляремія, тиф.

Пальпація дозволяє визначити дефект тканин у вигляді западання (при розриві м’язів, сухожилків). Розрив двоголового м’яза плеча супроводжується характерним западанням м’яза і зміною його конфігурації при скороченні, при напруженні литкового м’яза визначають западання в ділянці ахілового сухожилка при його розриві тощо.

При наявності запальних процесів у сухожилкових піхвах (тендовагініти) і нашаруванні фібрину відчувають особливий тріск (крепітацію) під час згинально-розгинальних рухів у зоні уражених пальцевих суглобів.
При переломах трубчастих кісток відчувають чітку крепітацію внаслідок тертя кісткових уламків один до другого. Пергаментний хруст спостерігають при центральних кісткових кістах, мієлогенних саркомах і фібринозному оститі, якщо натиснути на стончену пластинку коркової речовини кістки.
Важливу інформацію можна отримати у випадках вивихів суглобів, коли вдається пропальпувати суглобові поверхні травмованого суглоба, які в нормі не визначаються. Крім того, зміна контурів суглоба, та симптом “пружної фіксації” (кінцівка займає попереднє вимушене положення при пасивних рухах) дозволяють встановити діагноз вивиху (рис.48).

$Описание: Описание: Описание: F:\source\html\mal\064.jpg$
Рис. 48. Симптом “пружної фіксації” при вивиху в ліктьовому суглобі.

У ряді випадків пальпаторно вдається визначити місце перелому за симптомом “патологічної рухомості”, та пропальпувати кісткові уламки.

При дослідженні ураженого суглоба в цілому пальпують суглобову щілину, сухожилки і синовіальні сумки, визначаючи таким чином наявність болючості та інші патологічні симптоми.

Так при накопиченні надлишкової кількості рідини в порожнині суглоба можна виявити симптом флюктуації (артрити,гемартроз). Тильною поверхнею кисті визначають температуру шкіри над ураженим суглобом, на суміжних з ним ділянках кінцівки і над симетричним суглобом іншої кінцівки. Після цього, притримуючи однією рукою суглоб, другою проводять у ньому рухи у всіх можливих площинах, що дозволяє визначити амплітуду пасивних рухів, виявити надмірне перерозгинання, гіпермобільність або не властиві для даного суглоба рухи (нестабільність), а також наявність хрусту та крепітації.

Надмірна припухлість у ділянці одного із суглобів може виникати внаслідок запалення або травматичного ураження сухожилка, його піхви або синовіальної сумки (периартрит), а також при пухлинах кістки, хрящової частини чи м’яких суглобових тканин. Для періартриту характерна локальна болючість у ділянці суглоба, інколи в поєднанні з гіперемією і гіпертермією шкіри над ураженою ділянкою.
Ураження сухожилків (тендосиновіїт) призводить до обмеження тільки тих активних рухів, в яких приймає участь даний сухожилок, причому вони інколи супроводжуються характерними “клацаючими” звуками. Водночас, інші активні та пасивні рухи в даному суглобі зберігаються в повному об’ємі. При ураженні периферичного нерва або окремих м’язів активні рухи можуть бути обмежені тільки в певних площинах.

Нестабільність суглобів і їх надлишкова рухомість можуть бути викликані розривом сухожилків, змінами суглобової капсули, порушенням конгруентності суглобових поверхонь внаслідок руйнування хряща. Гіпермобільності суглобів спричиняє також слабкість зв’язкового апарату.

Для визначення больових точок при ураженнях кісткової тканини пальпацію доцільно виконувати не всією кистю, а одним пальцем вздовж кістки, починаючи з неушкодженої ділянки в напрямку до місця захворювання. Локальна болючість є суттєвою ознакою ураження кістки, особливо при переломах, без клінічно вираженого зміщення відломків. Іншим методом встановлення локальної болючості в зоні перелому є навантаження по осі – легке натискання або постукування перпендикулярно до осі кінцівки або тіла (рис. 49).

$Описание: Описание: Описание: F:\source\html\mal\065.jpg$
Рис. 49. Осьове навантаження плечової кістки.

Перкусія та аускультація

Перкусія та аускультація органів опорно-рухового апарату мають менше значення ніж при дослідженні внутрішніх органів. Однак, завдяки їм можна отримати деякі додаткові дані. Перкуторно можна встановити місце найбільшої локальної болючості, проводячи поверхневу перкусію від здорових тканин до місця ураження.
Метод місцевого прослуховування в окремих випадках (внутрішньосуглобові ураження, переломи довгих трубчастих кісток, аневризми) може бути використаний для отримання додаткових діагностичних даних, наприклад, для визначення крепітації.
При переломах виявляють також порушення провідності звуку по кістці. Для цього при обстеженні нижніх кінцівок стетофонендоскоп встановлюють на ділянку симфізу, верхніх – на ділянку рукоятки грудини. Наносять легкий удар пальцями в зоні кісткових виступів обох кінцівок. На боці ураження, нижче місця перелому, інтенсивність звуку різко знижена або звук відсутній. Після зрощування переломів звукова провідність відновлюється.

Важливе місце в обстеженні захворювань опорно-рухового апарату займають вимірювання довжини та об’єму частин тіла, а також визначення рухомості в суглобах. Такі заміри проводять як на ураженій кінцівці, так і на здоровій.

$Описание: Описание: Описание: F:\source\slide\31.jpg$

Рис. 50. Вимірювання довжини верхньої кінцівки

$Описание: Описание: Описание: F:\source\slide\35.jpg$

Рис. 51. Вимірювання довжини стегна

Вимірювання довжини можна проводити на око, шляхом співставлення симетричних ділянок тіла, сегментів та симетрично розташованих кісткових виступів. Для цього хворого кладуть на спину, симетрично розташовуючи кінцівки, і порівнюють топографію кісткових виступів – передніх здухвинних остей, великих вертелів, надколінників, котиків відносно один до одного. Невідповідність вказаних виступів свідчить про вкорочення кінцівки, залежно від зміни положення вертелів, надколінників, котиків визначають причини вкорочення за рахунок стегна або гомілки.

Довжину верхньої кінцівки також порівнюють за симетричним розташуванням кісткових виступів у положенні хворого “руки по швах”.
Більш точні дані дає симетричне вимірювання довжини кінцівки сантиметровою стрічкою. Довжину нижньої кінцівки визначають від передньої верхньої осі здухвинної кістки до медіального котика (відносна довжина), від великого вертела до медіального котика (абсолютна довжина), довжину стегна – від великого вертела до суглобової щілини коліна, довжину гомілки – від колінного суглоба до латерального котика. Для верхньої кінцівки виміри проводять: довжина верхньої кінцівки – від акроміального кінця ключиці до кінчика ІІІ пальця; для плеча – від акроміального кінця ключиці до ліктьового відростка і для передпліччя – від ліктьового відростка до шилоподібного відростка променевої кістки (рис. 52, 53).

$Описание: Описание: Описание: F:\source\html\mal\066.jpg$
Рис. 52. Вимірювання довжини нижньої кінцівки.

$Описание: Описание: Описание: F:\source\html\mal\067.jpg$
Рис. 53. Вимірювання довжини плеча.

Об’єм кінцівок вимірюють на однакових рівнях симетричних відділів кінцівок відносно сталих кісткових орієнтирів. Різниця в об’ємі кінцівки у хворих, які перенесли травму або захворювання опорно-рухового апарату, вказує на збільшення об’єму за рахунок набряку, гематоми, крововиливу, зміщення кісткових уламків (рис.54).

$Описание: Описание: Описание: F:\source\html\mal\068.jpg$
Рис. 54. Вимірювання об’єму стегна.

При дослідженні визначають м’язову силу за здатністю хворого спричиняти активний опір пасивним рухам, які проводяться м’язами (згинання або розгинання кінцівки), або навпаки, за здатністю хворого проводити активні рухи в суглобі, переборюючи опір, який створюється рукою лікаря. Відчуття лікаря дають йому змогу порівняти силу симетричних м’язів. Більш точні об’єктивні дані отримують при дослідженні сили м’язів за допомогою динамометра.

Визначення об’єму рухів у суглобах починають зі встановлення активних рухів, які може виконати сам хворий. Можливість виконання пасивних рухів перевіряє лікар. При цьому встановлює факт відсутності активних чи пасивних рухів, їх обмеженість та болючість. Більш об’єктивною є інформація, отримана при вимірюванні рухів за допомогою спеціального пристрою – кутоміра. Стрілка приладу, рухаючись по транспортиру, вказує об’єм рухів у суглобі в градусах (рис. 55). Результати порівнюють із здоровою кінцівкою, а також із середніми показниками здорової людини такого ж віку та статі.

$Описание: Описание: Описание: F:\source\html\mal\069.jpg$
Рис. 55. Кутомір Скліфасовського.

Вихідним положенням для плечового суглоба є вільне звисання кінцівки вздовж тулуба, для ліктьового, променевозап’ясного, суглобів китиці – стан повного розгинання в суглобах під кутом 180 0. Для кульшового і колінного суглобів нормальний кут положення – 180 0 при вертикальному положенні тіла, для гомілковоступневого суглобу – 90 0 до осі гомілки (нейтрально-нульовий метод) (рис. 56).

$Описание: Описание: Описание: F:\source\html\mal\070.jpg$
Рис. 56. Нейтрально-нулевий метод для визначення функції суглобів: нульове положення суглобів в прямій та боковій проекціях.

Для вимірів рухів у плечовому та кульшовому суглобах одну браншу встановлюють по довжині тіла, а іншу переміщують з рухами кінцівки, виконуючи згинання та відведення. Для вимірів рухів в інших суглобах одну браншу кутоміра встановлюють вздовж осі дистального відділу, а іншу – проксимального відділу кінцівки так, щоб шарнір кутоміра був на рівні суглобової щілини (рис.57).

$Описание: Описание: Описание: F:\source\html\mal\071.jpg$
Рис. 57. Визначення кута згинання в кульшовому суглобі за допомогою кутоміра.

За відхилення бранші з дистальним відділом кінцівки визначають транспортиром кут руху в суглобах. Використовуючи спеціальні кутоміри, можна визначити інші види рухів у суглобах: обертові, відведення тощо.

Обмеження об’єму рухів у суглобах можуть носити різний характер: від повної нерухомості (анкілоз) до обмеження рухів (контрактура).

Анкілоз може бути кістковим внаслідок зрощення між собою кісток, які утворюють суглоб, або внаслідок утворення фіброзних зрощень між суглобовими поверхнями (фіброзний анкілоз). Нерухомість у суглобах можлива при склерозуванні та кальцифікації оточуючих суглоб м’яких тканин (позасуглобовий анкілоз).
Найчастішими причинами контрактури вважаються: переродження м’язів, розлади інервації, а при вивиху – порушення анатомічного співвідношення суглобових поверхонь і спастичного скорочення м’язів.

Клінічне обстеження пацієнта із захворюваннями або травмами опорно-рухового апарату слід доповнювати обов’язковим обстеженням судинної та периферичної нервової систем на боці ураження з метою визначення втягнення її в патологічний процес. Недооцінка стану судинного русла та периферичної нервової системи в ряді випадків може призвести до діагностичних помилок і значно вплинути на результати лікування даного контингенту хворих.

Для уточнення діагнозу у хворих із захворюваннями опорно-рухового апарату використовують такі інструментальні методи дослідження: пункцію м’язових тканин та суглобів, рентгенологічні методи, комп’ютерну томографію, реовазографію, осцилографію, електроміографію тощо.

У даному розділі ми розглянули лише загальні принципи обстеження опорно-рухового апарату. Спеціальні прийоми дослідження окремих суглобів, грудної клітки, хребта вивчаються на курсі ортопедії та травматології.

ТЕМА 3: КУРАЦІЯ ХІРУРГІЧНИХ ХВОРИХ

СХЕМА ІСТОРІЇ ХВОРОБИ ХІРУРГІЧНОГО ХВОРОГО
ТЕРНОПІЛЬСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. І.Я. ГОРБАЧЕВСЬКОГО

кафедра загальної оперативної хірургії з топографічною анатомією, ортопедією та травматологією
Завідувач кафедри:
Керівник курації:

МЕДИЧНА КАРТА № ___
СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО

   Прізвище, ім’я, по батькові __________________________________
   Клінічний діагноз основного захворювання ____________________
   Ускладнення основного _____________________________
   Діагноз супутнього захворювання ____________________________
   Куратор - студент курсу _____________ групи____________
   Початок курації: _________________
   Дата
   Кінець курації: __________________
   Дата
   Медична карта подана _____________________________________
   Дата
   Захищена _________________________________________________
   Дата
   Оцінка __________________
   Підпис викладача _________

Паспортна частина

1. Прізвище, ім’я, по батькові.

2. Вік.

3. Стать.

4. Освіта.

5. Професія.

6. Місце роботи.

7. Місце постійного проживання (адреса).

8. Дата і час поступлення в стаціонар.

9. Госпіталізований:

а) в плановому порядку;

б) за екстреними показами.

10. Діагноз лікувального закладу, який направив хворого.

11. Клінічний діагноз.

12. Заключний діагноз (діагноз при виписці).

Основний.
Супутній.
Ускладнення.

Дата виписки.

Результат лікування.

1. Скарги хворого (querellae aegroti)

Спочатку потрібно перерахувати скарги, зумовлені тим захворюванням, з приводу якого пацієнт госпіталізований у хірургічну клініку. Необхідно деталізувати кожну скаргу. Після цього висвітлюють другорядні побічні скарги, тобто скарги, зумовлені іншими причинами.

2. Анамнез захворювання (Anamnesis morbi)

В анамнезі необхідно в хронологічному порядку викласти розвиток і перебіг даного захворювання. Звернути увагу на основні етапи його розвитку, появу нових симптомів, методи діагностики та лікування, що були застосовані до поступлення в стаціонар.

3. Анамнез життя (Anamnesis vitae)

Цей розділ медичної карти носить біографічний характер, який висвітлює різнобічні сторони життя хворого. Слід починати його з моменту народження пацієнта, які матеріальні умови були протягом життя, умови трудової діяльності, сімейний стан, здоров’я дружини (чоловіка), дітей, умови сімейного життя, побуту. Час статевого дозрівання, в осіб жіночої статі з’ясовують гінекологічний анамнез (час появи місячних, їх протікання, циклічність, кількість вагітностей, пологів, абортів). Перенесені захворювання (особливо туберкульоз, хвороба Боткіна, сифіліс), операції (під яким знеболюванням проводились), використання при лікуванні гормонів, сироваток, білкових препаратів, гемотрансфузій, імунодепресантів, ускладнення при їх застосуванні. Непереносимість лікарських засобів (яких саме), наявність інших видів алергій. Необхідно виявити можливий зв’язок захворювання із спадковістю хворого (хвороби батьків і родичів, причини їх смерті), шкідливі звички (паління, вживання алкоголю, наркотиків тощо). Виявити можливий зв’язок отриманих даних з виникненням захворювання.

4. Загальний анамнез (Anamnesis communis)

Дихальна система. Дихання через ніс вільне, утруднене, неможливе (дихає через рот). Відчуття сухості в носі.

Виділення з носа: кількість (незначна, помірна, велика), характер (густе, рідке, прозоре, гнійне, кров’янисте, із запахом).

Носові кровотечі (причина виникнення, тривалість, кількість крові).

Гортань. Біль при розмові. Голос – звучний, тихий, охриплий, афонія.
Біль в ділянці грудної клітки: немає, відчуває постійно, виникає періодично; підсилюється при рухах, диханні, кашлі; носить гострий, тупий, колючий, стріляючий характер тощо.
Задишка: постійна, при фізичному навантаженні, при підйомі вгору, ходьбі; вираженість її та тривалість.

Кашель: немає, є, незначний, значний, сильний, постійний, приступоподібний.

Харкотиння: кількість, залежить від часу виділення та положення тіла хворого; характер (слизисте, гнійне, слизисто-гнійне), запах.

Кровохаркання: час появи, інтенсивність (кровотеча, прожилки крові в харкотинні), колір крові (червоний, темний).

Серцево-судинна система. Серцебиття – приступами, постійне; залежність його від збудження, фізичного напруження, положення тіла. Перебої. Відчуття пульсації в різних частинах тіла.

Біль у ділянці серця, за грудиною – їх іррадіація, сила, тривалість, залежність від рухів, фізичного навантаження, збудження.

Набряки (локалізація, закономірність їх появи).

Органи травлення. Апетит – добрий, задовільний, поганий, “воловий голод” (bulimia). Відраза до тієї чи іншої їжі.

Смак – відсутній, неприємний (гіркий, кислий, “металевий”).
Сухість у роті, спрага, слинотеча. Кількість випитої рідини за добу.
Пережовування їжі, біль при цьому, втома.

Ковтання твердої та рідкої їжі, попадання в трахею.
Проходження твердої та рідкої їжі по стравоходу (вільне, утруднене, неможливе, болюче).
Диспептичні явища. Відригування – частота, причина та час виникнення; характер (повітрям, вживаною їжею, шлунковим вмістом); смак (гіркий, солодкий, кислий); запах (без запаху, тухлих яєць, каловий).

Печія, нудота (інтенсивність, скільки продовжується, після якої їжі).
Блювота - без причини, натще, після прийнятої їжі, якої? Через який проміжок часу? Давно вживаною їжею. Кількість блювотних мас, смак (прийнятої їжі, кислий, гіркий), запах (без запаху, тухлих яєць, каловий), колір (жовтий, чиста кров, темно-бурий), блювота калом (при наявності попереково-ободово-шлункової фістули).
Біль у животі, його локалізація (епігастральна, підреберна ділянка справа, зліва, в ділянці пупка; здухвинних, пахвинних ділянках; по ходу тонкого, товстого кишечника; над лобком).

Іррадіація болю – (в грудну клітку, спину, поперек, оперізування тощо), характер його (постійний, переймоподібний, раптовий, наростає поступово, гострий, ріжучий, колючий, стріляючий, “кинджальний” тощо). Пов’язаний із вживанням їжі, якої, через який час після цього? Залежить від положення тіла. Засоби, які заспокоюють біль. Нічний біль.

Відходження газів – вільне, у великій кількості, затримане.
         Акт дефекації (самостійно, щоденно, декілька разів на день; з клізмою чи послаблюючими речовинами), вплив вживання їжі.
         Випорожнення оформлені, тверді, рідкі, “овечий” кал. Колір – звичайний, глинистий, темний, дьогтеподібний (мелена), кал з домішками крові (на поверхні, всередині),слизу (в малій, великій кількості), гнійних виділень.
         Обмани (тенезми та імперативні позиви, нетримання калу). Біль у ділянці анального проходу при акті дефекації. Вихід вузлів, слизової оболонки, прямої кишки.
         Сечовидільна система. Біль у попереку – постійний, приступами: тривалість та інтенсивність його, після чого підсилюється, іррадіація (в спину, здухвинні ділянки, стегно, зовнішні статеві органи). Біль над лобком, його характер та причини, які викликають, підсилюють та зменшують.

Сечовипуск – вільний, затруднений, неболючий, болючий (на початку сечовипуску, на всьому протязі, в кінці), вночі, нетримання сечі, постійне виділення каплями у чоловіків, характер струменя сечі.

Біль у ділянці яєчок, поява його, інтенсивність, іррадіація. У жінок – біль у ділянці зовнішніх статевих органів, виділення з піхви.

Опорно-руховий апарат. Біль у м’язах, “переміжна кульгавість”. Біль у суглобах, кістках, хребті (в спокої, вдень, вночі, при рухах). М’язова сила, ослаблення – чи давно?
Нервова система та органи почуттів. Характер (спокійний, урівноважений, подразливий). Пам’ять (добра, ослаблена, втрачена). Сон (глибокий, спокійний, тривожний). Безсоння.

Зір, слух, нюх, дотик (чи змінились, як давно, зниження, відсутність).

5. Об’єктивне обстеження (Status praesens objectivus)

Стан хворого в момент обстеження

Загальний стан хворого (добрий, задовільний, середньої важкості, важкий, дуже важкий, агонія).

Свідомість (ясна, сплутана, затьмарена, без свідомості).

Положення (активне, пасивне, вимушене).

Вираз обличчя (звичайний, маскоподібний, характеризує страждання, нудьгу, страх, гнів, збудження, мікседематозний, обличчя базедовика, Гіппократа тощо).

Сідлоподібний ніс. Симптом Горнера.

Будова тіла: нормостенічна, астенічна, гіперстенічна.

Ріст, вага.

Температура тіла.

Обстеження хворого за системами

Шкіра. Колір (блідо-рожевий, блідий, ціанотичний, землистий, жовтуватий, жовтий, бронзовий). Наявність рубців, їх локалізація та розміри; наявність висипу, новоутворів, крововиливів.

Волосяний покрив (розвинутий за “чоловічим, жіночим типом”, гіпертріхоз). Вологість шкіри: звичайна, підвищена (в яких місцях). Шкіра суха. Еластичність шкіри. Нігті (вигляд, колір, еластичність).

Слизові оболонки рота та повік (колір, пігментація, почервоніння, висипання, виразки, лейкоплакія). Стан ясен (колір, щільність, кровоточивість). Язик – вологий, сухий, дуже сухий; набряклий, обкладений білими, сірими, землистими нашаруваннями; колір – рожевий, малиновий, вигляд лаковий; наявність тріщин, виразок, зуби – зубна формула. Мигдалики – величина, колір, набряк. Зів. Високе піднебіння. Запах з рота (немає, гнійний, пахне сечею, ацетоном).
Підшкірна основа: товщина жирового шару (шкірна складка на рівні V-VІ ребер по задній підпахвинній лінії), характер розподілу його. Наявність набряків, їх локалізація.
Молочні (грудні) залози. Симетричність, розміри, форма, стан шкіри. Сосок та навколососковий кружок. У вертикальному та горизонтальному положеннях хворої при пальпації молочної залози визначають розвиток жирової клітковини, характер залозистих дольок, наявність ущільнень та опухів, їх розміри, локалізація по квадрантах, рухливість, зрощення з навколишніми тканинами, болючість, виділення із соска (серозне, геморагічне, слизисте тощо).

Лімфатичні вузли: підборідочні, підщелепні, по ходу кивального м’яза, надключичні, підпахвові, по зовнішньому краю молочної залози, ліктьові, пахвинні, стегнові. Величина вузлів, щільність, зрощення між собою та навколишніми тканинами, рухливість, болючість.

М’язи. Загальний розвиток (добрий, задовільний, незадовільний), тонус (звичайний, знижений, підвищений). При пальпації – болючість, наявність ущільнень, пухлин, атрофій, гіпертрофій.

Щитовидна залоза. Величина (0, І, ІІ, ІІІ, IV, V ступені). Форма збільшення (дифузна, вузлова, змішана). Консистенція, поверхня, болючість при пальпації, зміщення при ковтанні, зрощення з навколишніми тканинами. Межі залози. Наявність шумів при аускультації. Симптоми Грефе, Мебіуса, Штельвага, Елінека, Дальрімпла.
         Кістки. Симетричність кісток кінцівок, форма черепа, наявність деформацій хребта, грудної клітки (кіфоз, лордоз, сколіоз), таза, кісток кінцівок (вади розвитку внаслідок травми). Болючість при пальпації, перкусії та навантаженні по осі.
         Суглоби. Зміна конфігурації (потовщення, набряк, наявність випинань, флюктуація). Рухливість активна та пасивна (звичайна, обмежена, надмірна). Болючість при рухах, пальпації. Відчуття хрусту в суглобах при пасивних рухах.
         Органи дихання. Форма грудної клітки (конічна, бочкоподібна, циліндрична, лійкоподібна тощо). Положення лопаток (прилягають до грудної клітки, відстають). Тип дихання (грудний, черевний, змішаний).

Участь обох половин грудної клітки в акті дихання. Ритм дихання, частота в 1 хвилину, глибина. Дихання Чейн-Стокса, Кусмауля, Біота.

Стан міжреберних проміжків при глибокому диханні (втягування, випинання).
Пальпація грудної клітки (болючі місця, набряк, ущільнення).

Голосове тремтіння (не змінене, ослаблене, підсилене).

Порівняльна перкусія. Звук (легеневий, коробковий, тупий, тимпанічний). Висота стояння верхівок спереду над ключицею та ззаду – відносно променевого відростку VІІ шийного хребця (поля Креніга). Нижня межа легень по всіх лініях з обох сторін. Рухливість легеневого краю (по якій лінії?).

Порівняльна аускультація. Дихання везикулярне, бронхіальне, амфоричне, змішане тощо. Хрипи сухі, вологі, їх локалізація. Шум тертя плеври, його характер.
Органи кровообігу. Визначити пульс порівняно з двох сторін на артеріях: променевих, скроневих, сонних, плечових, стегнових, підколінних, задніх гомілкових, тилу ступні. Характеристика пульсу (частота в 1 хв, ритм, величина, швидкість, напруженість), характеристика артеріальних стовбурів (щільність стінок, наявність розширень, видима пульсація).

Артеріальний тиск (максимальний, мінімальний, пульсовий). Наявність розширених вен на грудній клітці, передній черевній стінці, кінцівках. Ступінь розширення. Наявність симптомів Троянова-Тренделенбурга, Дельбе-Пертеса, Мейо-Претта.
Огляд ділянки серця. Наявність випинання в ділянці серця. Верхівковий поштовх, його сила, локалізація.

При пальпації ділянки серця також визначають місце верхівкового поштовху та його силу (не підсилений, підсилений, струшуючий, піднімаючий).

Пульсація в епігастральній ділянці (серце, аорта, печінка), яремній ямці (аорта, сонні артерії, вени).

Перкуторно визначають межі відносної та абсолютної серцевої тупості (права, верхня ліва).

Аускультація. Тони серця (ясні, глухі, акцентовані, розщеплення, роздвоєння, випадання). Шуми, їх відношення до фази серцевої діяльності (систолічний, діастолічний, пресистолічний). Сила (різкі, слабкі), тривалість (довгі, короткі). Зміна характеру шуму при переміні положення тіла. Шум тертя перикарда.
Функціональні проби: ортостатична, з фізичним навантаженням, із затримкою дихання (проба Штанге).

Шлунково-кишковий тракт. Форма живота (округлий, овальний, втягнутий, рівномірно здутий, випинання окремих ділянок, “жаб’ячий” живіт), наявність видимої перистальтики. Участь передньої черевної стінки в акті дихання, біль при цьому чи при кашлі.

Поверхнева порівняльна пальпація. М’язовий захист (defense musculaire) частковий при пальпації чи постійний (“дошкоподібний живіт”), болючість, наявність симптому Щоткіна-Блюмберга.

Стан пупкового, пахвинних та стегнових кілець. Розходження прямих м’язів, симптом “ кашльового поштовху”. Глибока, методична, ковзна пальпація за методом В.П. Образцова, М.Д. Стражеско.

Сигмоподібна кишка (розміщення, форма, консистенція, рухливість, болючість, бурчання).

Сліпа кишка, ті ж дані. Хробакоподібний відросток.

Висхідна, нисхідна та попереково-ободова кишки (розміри, болючість, рухливість, консистенція, бурчання). Наявність пухлин.

Шлунок. Нижня межа (пальпаторно, перкуторно, перкуторно-аускультативно, за “шумом” плескоту). Болючість (обмежена, розлита), видима перистальтика при пальпації.
         Печінка. Особливості краю печінки (гострий, тупий, заокруглений, твердий, м’який, горбкуватий, гладкий). Межі, верхня – перкуторно, нижня – пальпаторно.
         Жовчний міхур – чи пальпується? Болючість у точці Кера. Жовчний міхур – пальпується, локалізується, розміри, рухливість, консистенція, болючість.
         Підшлункова залоза (болючість, наявність інфільтрату, кісти, пухлини).
         Селезінка. Величина, межі, консистенція (м’яка, щільна), поверхня (гладка, горбиста), болючість. Визначення меж перкуторно.

Визначення рідини в черевній порожнині при постукуванні. Перкусія – визначення притуплення перкуторного звуку при наявності пухлин, рідини, тимпаніту при вільному газі в черевній порожнині, в роздутих петлях кишок.
Аускультація – наявність кишкових шумів (кількість, локалізація, інтенсивність), товстокишечні, тонкокишечні.

Пряма кишка та задній прохід. При огляді спостерігають наявність зовнішніх гемороїдальних вузлів, випадання слизової оболонки, кондилом, фістул, тріщин. Пальцеве дослідження (тонус сфінктера, наявність тромбованих гемороїдальних вузлів, інфільтрату, пухлин, скупчення калових мас).

Сечовидільна система. Нирки: величина, локалізація, рухливість, поверхня (гладка, горбиста), болючість. Симптом Пастернацького.

Пальпація сечового міхура. Через кишку пальцеве дослідження простатичної залози (розміри, консистенція, наявність ущільнень, флюктуації).

Нервова система. Рефлекси (зіничні, кон’юктивальні, колінні, ахілових сухожилків, кремастера, ригідність м’язів потилиці, симптом Керніга).
Чутливість (больова, тактильна, температурна). Гіпостезії, геперстезії. Парези, параліч, гіперкінези.

Дермографізм (червоний, білий, коли виникає та зникає?).

6. Місце захворювання (Locus morbi)

При проведенні детального обстеження місця основного хірургічного захворювання необхідно дотримуватись такої ж послідовності, як і при обстеженні хворого з врахуванням анатомічної локалізації (опорно-руховий апарат, ендокринна система тощо), огляд, пальпація, перкусія, аускультація. При необхідності використовують спеціальні методи обстеження.

7. Попередній діагноз (Diagnosis prueliminaris)

Побудова попереднього діагнозу грунтується на основних даних ведучих скарг, виявлення анамнезу і об’єктивного обстеження, при цьому можуть бути виставлені 2-3 діагнози. Крім цього, необхідно вказати характер захворювання (гостре, хронічне, рецидивуюче).
Для обгрунтування діагнозу слід використати типові для цього захворювання прояви і ознаки, узагальнюючи їх.

Приклад. На основі скарг хворої (на розпираючий, постійний біль, наявність пухлиноподібного утвору в ділянці правої молочної залози, підвищення температури тіла до 38 °С, озноб, загальна слабість), даних історії розвитку захворювання (хворіє протягом тижня, захворювання почалось гостро, з появи болючого ущільнення в ділянці правої молочної залози, підвищення температури тіла до 38 °С, лікувалась самостійно, приймала аналгетики, аспірин, робила масаж молочної залози, ставила зігрівальні компреси), даних анамнезу життя (три тижні тому народила здорову, доношену дитину, перебіг вагітності ускладнився анемією, пологи – кровотечею), даних об’єктивного обстеження (t – 38,6 °С, в ділянці верхньо-зовнішнього квадрату правої молочної залози – різко болючий інфільтрат розміром 10х8 см, шкіра в ділянці ущільнення гіперемована, пастозна, зрощена з прилягаючими тканинами. Сосок втягнутий, в центрі – тріщина розміром 0,7х0,3 см, покрита фібринозно-гнійними нашаруваннями. Пальпаторно в центрі інфільтрату чітко визначають флюктуацію), можна поставити попередній діагноз – гострий гнійний правобічний лактаційний мастит.

8. План обстеження

Встановлення попереднього діагнозу зобов’язує підтвердити правильність висновків шляхом використання сучасних методів діагностики, від загальновживаних до складних.

Обстеження кожного хворого потрібно починати з обов’язкової програми, яка включає:

1. Загальний аналіз крові.

2. Загальний аналіз сечі.

3. Аналіз калу на яйця глистів.

4. Аналіз сечі на цукор з добової кількості.

5. Аналіз крові на цукор.

6. Реакція Васермана.

7. Флюорографія.

8. Група крові та резус-належність.

Спеціальні методи дослідження слід призначати з урахуванням попереднього діагнозу шляхом прямого дослідження органа чи системи або методом виключення (діагностичний пошук). При цьому студенту потрібно самостійно показати весь діапазон знань по даному питанню, не обмежуючись методами, які були подані в лікарняній медичній карті.

9. Рентгенологічне дослідження

Багатоосьова рентгеноскопія грудної клітки, рентгенографія грудної клітки в двох стандартних проекціях, рентгенографія серця в двох косих положеннях, рентгенокімографія, бронхографія, пневмомедіастінографія, томографія, діагностичний пневмоторакс, пневмоперикардіографія, езофагографія, контрастна рентгенографія шлунково-кишкового тракту, парієтографія, ірігоскопія, пневмоперитонеум, ретропневмоперитонеум, холецистохолангіографія, урографія (оглядова, екскреторна), цистографія, флебографія, аортографія, лімфографія, фістулографія.

10. Інструментальне обстеження

Катетеризація сечового міхура, сечоводів, цистоскопія, хромоцистоскопія, бронхоскопія, езофагогастродуоденоскопія, лапароцентез, лапароскопія, торакоскопія, ректороманоскопія, фіброколоноскопія, ендоскопічна біопсія.

11. Апаратне дослідження

Ультразвукове дослідження щитовидної залози, серця, печінки та жовчовивідних шляхів, нирок, матки та додатків, комп’ютерна томографія, ядерно-магнітний резонанс.

12. Лабораторні дослідження

Необхідно чітко уявити призначення клінічної, біохімічної, бактеріологічної, серологічної, патоморфологічної та ізотопної лабораторій. Слід пам’ятати, що лабораторні аналізи повинні супроводжуватись клінічним мисленням, оскільки від результатів досліджень лабораторій не слід чекати готового діагнозу. Нарешті, при призначенні аналізів слід мати на увазі не тільки їх діагностичне значення. Лабораторне обстеження – це методи дослідження життєво важливих органів і систем у хірургічній клініці, коли вихідні дані необхідні для корекції порушень, які виникли у хворих в передопераційному періоді, під час операції, так і в післяопераційному періоді.

13. Функціональні дослідження

ЕКГ, фоноелектрокардіографія, балістокардіографія, зондування порожнин серця, венозний тиск за Вальдманом, дослідження зовнішнього дихання, бронхоспірометрія, капіляроскопія, енцефалографія, реовазографія, плетизмографія, визначення регіонарного кровотоку, визначення об’єму циркулюючої крові.
*Примітка. Дані спеціального дослідження, отримані в курованого хворого, записуються після плану обстеження з обов’язковою інтерпретацією норми і патології у відповідній послідовності. Показати їх діагностичне значення відповідно до захворювання, яке вивчається.

14. Клінічний діагноз (Diagnosis clinica)

Клінічний діагноз викладають чітко, коротко і переконливо, на грунті синтезу всіх отриманих даних (на основі попереднього діагнозу та.…), включаючи додаткові методи обстеження. Тут же виставляють супутні захворювання та ускладнення, які виявлені у даного пацієнта.

15. Етіологія та патогенез встановленого захворювання

Коротко викладаються сучасні уявлення про етіопатогенез. Необхідно показати зв’язок поглядів, які існують на етіопатогенез до курованого хворого. Які дані підтверджують чи заперечують загальноприйняті уявлення про встановлене захворювання.

16. Лікування

Показати сучасні методи лікування при даному захворюванні:
а) консервативне лікування (специфічне, патогенетичне, симптоматичне);
б) хірургічне (покази, підготовка до операції, вибір методу знеболювання, опис операції, характеристика макропрепарату).

Необхідно описати загальні принципи лікування даної патології, а потім конкретизувати всі методи щодо курованого хворого.

17. Щоденник

18. Графічне зображення температурної кривої, пульсу, артеріального тиску (додається на окремому листку)

19. Профілактика захворювань

20. Прогноз відносно:

– життя (prognosis quo ad vitam);

– здоров’я (prognosis quo ad valitudinem);

– працездатності (prognosis quo ad laborem);

Запис проводиться коротко (сприятливий, несприятливий, сумнівний).

21. Поведінка, режим, дієта, які рекомендуються пацієнту при виписці

23. Епікриз (Epicrisis)

Прізвище, ім’я, по батькові хворого, вік. Коли і з якого приводу поступив. Діагноз. Дані об’єктивного обстеження, які сприяли встановленню діагнозу. Спеціальні методи дослідження. Перебіг захворювання. Лікування (консервативне, оперативне). Дата і вид операції. Знеболення. Післяопераційний діагноз. Патогістологічне заключення. Перебіг післяопераційного періоду, ускладнення. Загоєння післяопераційної рани. Рекомендації для подальшого лікування по місцю проживання, життя і працевлаштування.

Диспансерне спостереження.

Прогноз, профілактика.

24. Використана література

25. Дата: Підпис куратора

Пошук:

Oddsei - What are the odds of anything.