Уважаемые товарищи! Еще один шаг вы сделали на пути к врачебному званию, переступив порог кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии. Именно здесь вы начинаете изучение той дисциплины, которая вооружает врача основными знаниями и приемами, без которых невозможно ни построение диагноза, ни выполнение наиболее ответственных лечебных манипуляций, ни предупреждение возможных врачебных ошибок.
Можно быть плохим музыкантом, художником или писателем, но посвятивший себя медицине не имеет права быть плохим врачом. Картину можно сменить, книгу переписать, музыку усовершенствовать, а потери здоровья больного через некомпетентность врача никогда не возвратишь. Это страдания и трагедия для больного. Я говорю это потому, что сейчас в век научно-технической революции все более часто на помощь врачу приходят сложные аппараты, компьютеры. Создается впечатление, что действие аппарата может заменить или частично компенсировать отсутствие знаний врача. Однако, это не так. Во всех случаях основой деятельности машин остаются анатомические и патофизиологические координаты, запрограммированные специалистами – инженерами и клиницистами. В этих координатах главное место занимают точные данные о структуре и функции организма, полученные вами при обучении на кафедрах анатомии, физиологии, биохимии. Но какими бы совершенными не были технические средства – в них отсутствует элемент мышления, они не могут учесть индивидуальные особенности больного, а это приводит к нарушению одного из основных принципов медицины: “Лечить нужно не болезнь, а больного человека”. И лишь человеческий ум способен проанализировать нестандартную ситуацию и найти из нее правильный выход.
В какой степени наша дисциплина принимает участие в подготовке врача с клиническим мышлением?
Прежде всего, топографическая анатомия и оперативная хирургия создают базу для перехода от теоретической подготовки к практическому применению полученных в вузе знаний.
Слово «топографический» происходит от двух грецких слов: «topos» – место и «grapho» – пишу. Топографическая анатомия изучает взаимное расположение тканей и органов по областям и их анатомические связи с другими органами и тканями, с центральной нервной системой. На современном этапе топографическая анатомия по своей сути есть синтезом не только анатомических, но и физиологических знаний. Она дает представление о взаиморасположении и взаимосвязи органов между собой. Итак, понятно, что без знания топографической анатомии невозможно выполнение хирургических вмешательств, правильное понимание механизмов развития некоторых патологических процессов, определение точного диагноза, а также понимание и прогнозирование развития компенсаторно-приспособительных процессов в организме после оперативных вмешательств.
Топографическая анатомия, как и анатомия человека, изучает строение человеческого тела в нормальном состоянии. Но способы изучения предмета отличаются между собой в зависимости от тех задач, которые стоят перед любой из этих дисциплин и конечной цели. Рассекая труп, изучая отдельные органы, или даже целые системы (пищеварение, кровеносная, лимфатическая и т.д.) анатомия человека делает свои заключения и выводы на основе эмбриологии, физиологии и направляет их не на достижение прикладных аспектов в клинике, а на познание их простой истины. Отношения между анатомией и практической медициной, по моему мнению, верно сформулированы Hyrtl: “Все согласны с тем, что анатомия являет собой основу медицины. В этом нет никакого сомнения. Медицина не может обойтись без анатомии, хотя анатомия очень хорошо может существовать без медицины, и она действительно существовала длительное время отдельно, прежде чем медицина смогла поставить какие-нибудь домогательства на научность”.
Совсем иное положение занимает топографическая анатомия. Это прикладная наука и ее задача – дать ответ на запросы разных медицинских специальностей, которые имеют в той или иной мере потребность в анатомических знаниях, прежде всего – клиники. Каждый шаг в клинической деятельности основан на данных топографической анатомии, хотя следует заметить, что именно клинические наблюдения наиболее частое бывают той исходной точкой, которая побуждает к изучению топографической анатомии. Отсюда понятным есть тесная связь, которая существует между дальнейшим развитием топографической анатомии и развитием клинических способов обследования и лечение больных.
Как самостоятельная дисциплина топографическая анатомия возникла и получила свое развитие значительно более позднее от нормальной, поскольку изучение взаимоотношений органов требовало более точных знаний их строения.
Прошло довольно много времени от дня учреждения первой кафедры топографической анатомии (1867 год – Петербург), а потребность анатомических знаний во врачебной деятельности остается главнейшей необходимостью любого, кто посвятил себя этой благородной работе.
Учитель М.И. Пирогова – Е.О. Мухин – утверждал, что «врач, не знающий анатомии не только бесполезен, но и вреден для больного».
Через 100 лет после него известный московский хирург-акушер А.П. Губарев еще более остро характеризовал эту истину: «Без знаний топографической анатомии не существует ни хирург, ни терапевт, а остаются одни приметы и предрассудки».
Соответственно с практическими задачами топографической анатомии, для нее характерный особый способ изучения человеческого тела. В отличие от описательной анатомии, где изучают отдельные органы или систему органов, топографическая анатомия рассматривает их в общей совокупности, как единое целое живого организма. Разделяя человеческое тело на отдельные участки (большей или меньшей величины), топографическая анатомия последовательно рассматривает в любом из них все органы и ткани, которые входят в его состав - кости, мышцы, сосуды, нервы, кожу и т.д., обращая внимание на форму, внешний вид, и, главное - на взаиморасположение и соотношение. Именно такой подход имеет значение для практической деятельности врача, поскольку нарушения нормальных соотношений сопровождается явлениями, характерными для определенной болезни. Соответственно практическим задачам топографической анатомии для нее характерный особый способ изучения человеческого тела. В отличие от описательной анатомии, где изучают отдельные органы или систему органов, топографическая анатомия рассматривает их в общей совокупности, как единое целое живого организма. Разделяя человеческое тело на отдельные участки (большей или меньшей величины), топографическая анатомия последовательно рассматривает в любой из них все органы и ткани, которые входят в ее состав - кости, мышцы, сосуда, нервы, кожу и т.д., обращая внимание на форму, внешний вид, и, главное - на взаиморасположение и соотношение. Именно такой подход имеет значение для практической деятельности хирурга, поскольку нарушение нормальных соотношений сопровождается процессами, характерными для определенного заболевания. Патологические процессы только тогда верно могут быть оценены, когда хорошо известные эти соотношения в норме.
Не ограничиваясь изучением взаиморасположения органов и тканей в той или иной областях, топографическая анатомия уделяет большое внимание внешней форме и ориентирам человеческого тела, а также данным осмотра и пальпации, она детально описывает костные и мышечные выступления, ямки, складки на поверхности тела, положение и соотношение с ними определенных органов или важных творений, которые лежат на глубине - артерий, нервов, место их деления на ветви. Принимая к вниманию такие данные, а также данные осмотра человеческого тела врач может и должен развивать в себе способность воображать, что вместе со зрительным восприятием даст ему в полном понимании этого слова, возможность видеть человека насквозь. Все это важно для врача и в частности для хирурга не только при выполнении оперативных вмешательств, но и при дифференциальной диагностике. Иногда, осматривая больного, врач может видеть появление какой-нибудь впадины, или повышение там, где их не должно быть. Именно благодаря изменениям формы тела врач может установить суть заболевания, не прибегая к пальпации, или иных исследовательских приемов.
Исходя из потребности и интересов клиники, топографическая анатомия с наименьшими подробностями останавливается на изучении фасций, апоневрозов и рыхлой клетчатки между органами, или анатомическими пластами. В описательной анатомии о них обычно ничего не сказано или упоминается очень поверхностно. Между тем, для практикующего врача точное знание положения, направления и плотности фасций, апоневрозов в отдельных областях, расположение рыхлой клетчатки и переход ее с одного участка в другой есть чрезвычайно важным, поскольку такие данные играют большую роль в возникновении, развитии и распространении разнообразных патологических процессов, в особенности воспалительных (флегмон и т.д.). Для примера: почему, скажем, панариций первого пальца может перейти на пятый? Анатомическая суть этого явления состоит в непосредственном контакте сухожилкових влагалищ большого пальца и мизинца в участке променевозап'ясного сустава, по которым может распространяться инфекция. Анатомически обоснованная возможность развития больших гнойников в плевральном пространстве при флегмонах забрюшинной клетчатки или таза. Гной в таких случаях распространяется из забрюшинной клетчатки между ножками диафрагмы и плеврой, симулируя емпыему плевры. Подобный механизм перехода воспалительного процесса из желчного пузыря на поджелудочную железу, в результате чего возникает холецистопанкреатит.
Большое внимание при изучении топографической анатомии уделяют индивидуальным особенностям в строении органов и систем, которые отличают тело одного человека от тела второго. Именно индивидуальные особенности, иногда даже незначительные, имеют важное практическое значение, так как они часто определяют развитие многих заболеваний. Изучение многочисленных индивидуальных особенностей имеет и большое научное значение, поскольку объективные исследования на большом материале все больше и больше убеждают нас в том, что так называемой “нормы”, обязательной для всех в действительности не существует. Часто классическая норма расплывается в массе вариаций, которые колеблются в разных границах. Изучение законов таких колебаний и их пограничных значений, за границей которых начинается патология, составляет одно из заданий топографической анатомии как науки.
Знания топографической анатомии помогают правильно разобраться в возрастных особенностях строения органов, различить возрастную норму от патологических отклонений в их расположении. В качестве примера могут быть использованы отличия в строении и взаимоотношениях органов ребенка и взрослого человека. Так, при исследовании органов грудной клетки у ребенка, наблюдается положение сердца, наклон оси которого приближается до поперечного. Не зная особенностей топографии сердца у детей в норме можно сделать неправильный вывод, по аналогии с взрослым организмом, который в данном случае имеет место увеличения границ сердца через гипертрофию миокарда. На самом же деле, это нормальное положение сердца у детей, так как грудная клетка у них короткая, а большая печень, поднимая диафрагму, соответственно изменяет положение сердца.
Все эти вопросы и задача топографической анатомии могут быть изучены и решены в анатомических театрах путем препарирования трупов. Но изучение топографической анатомии именно таким методом не может быть единственным. Топографическая анатомия, как наука, неразрывно связана с клиникой, а поэтому она не может ограничиваться только описанием трупа. Конечной целью ее должно быть изучение проекции органов и их взаиморасположение у живого человека. Отличие между анатомией живого и мертвого человека значительно больше, чем это может казаться с первого взгляда, не говоря уже о том, что после смерти изменяется не только цвет тканей и органов, их плотность и степень напряженности, но и их размещение,
внешние контуры органов. А из этого следует вывод, что студент, который получил определенные знания при изучении топографической анатомии на трупах, должен продолжать пополнять их путем изучения строения органов на живом. Безусловно, что это становится возможным при обследовании больных в клиниках, во время оперативных вмешательств, а также на себе. Именно после таких упражнений врач может овладеть теми знаниями, которые необходимы ему в практической деятельности. При обзоре больных он будет видеть не только кожные покровы и видимые слизистые, но и органы, которые размещены в полостях человеческого тела, то есть будет видеть его насквозь.
Что касается преподавания топографической анатомии на лекциях и практических занятиях, то здесь, безусловно, наиболее видное место занимает способ послойного изучения. Тело человека условно разделяют на участки (условными линиями, складками или естественными выступами), а дальше в любом из них описывают пласты: кожа, подкожная клетчатка, апоневроз и т.д. вплоть до костей. Труп, так сказать, последовательно “раздевают” и представляют его наподобие книжки, в которой перелистывают листок один за другим, описывая последовательно то, что видно на каждой странице. Существенным недостатком такого способа
изучения предмета, по моему мнению, есть то, что у студента воспитывается при этом схематическое и далеко не верное представление, будто ткани и органы человеческого тела, действительно размещенные слоями. Вместо того, чтобы вообразить себе, например, артериальные и нервные стволы, которые направляются из глубины через разные системы тканей наружу, довольно часто наступает желание насильно привязать их к тому или иному слою.
При изучении хирургической анатомии органов важным есть определение их положения:
1)к телу и его областям – голотопия;
2)к скелету – скелетотопия;
3)к соседним органам – синтопия.
Кроме этого при изучении хирургической анатомии необходимо определить источник и характер кровоснабжения, иннервации, венозного и лимфатического оттока. Например, селезенка, голотопически лежит в левом подреберье, скелетотопически – в границах Х – ХІ ребер, синтопически – своей внешней поверхностью прилегает к диафрагме, снаружи и спереди – к желудку, изнутри и сзади – к левой почке и левому надпочечнику, изнутри и снизу – к хвосту поджелудочной железы, ободочной кишки.
При научных исследованиях часто возникает необходимость установить взаимосвязь между формой и положением органов с одной стороны, и формой и строением тела – с другой. Вы часто на лекциях и практических занятиях будете встречаться с понятием долихоморфноеи брахиморфное строение тела.
По данным школы В.М.Шевкуненка долихоморфным строением считают узкое и длинное тело, а под брахиоморфным – короткое и широкое. Основным признаком, который определяет такое деление, есть относительная длина туловища. Сама длина туловища (L) определяется расстоянием от вырезки грудины до передне-верхнего краю симфеза (distantia jugulo-pubica).
Показатель относительной длины туловища определяется
| К = |
L х 100 М |
, где М - рост человека |
Очень важным есть прощупывание пульса артерий, определение направления хода нервных стволов, установление регионов лимфоодтока, артериовенозных связей. Все перечисленное есть предметом изучения топографической анатомии. Таким образом, топографическая анатомия дает знания чрезвычайно важные для клиники, для практической деятельности врачей разных специальностей, но наибольшее – для хирургов и терапевтов. Вот почему топографическую анатомию называют еще прикладной или клинической анатомией.
Исследовательские приемы, которые применяются в топографической анатомии и оперативной хирургии могут быть разделены на две больших группы:
1. исследование на живом человеке;
2. исследование на трупе.
На живом человеке проводят преимущественно разные антропометрические измерения или определение расстояний между костно-мышечными ориентирами. Довольно широко применяют рентгенографию, компьютерную томографию, ангиографию, топографические исследования с использованием ядерно-магнитного резонанса.
При исследовании на трупах используют:
а) метод послойного топографо-анатомического препарирования в границах отдельных участков;
б) метод распиливания замороженных трупов в разных плоскостях, с возможностью определить не только размещение органов, но и их взаимоотношение;
в) скульптурный метод, который состоит в удалении на замороженном трупе всех тканей, которые прилегают к органу. Именно такой метод разрешает довольно точно определить голо- и скелетотопию органа;
г) инъекционный метод, который используют для определения топографии и разветвление сосудов;
д) метод коррозии, которые применяют для изучения сосудов, протоков, полостей. Сосуды, или протоки органа заполняют пластмассами (можно полихромными), а дальше его погружают в кислоту. После разъедания и растворения окружающих тканей, получают слепок трубчатих творений;
е) метод гистологического и электронно-микроскопического исследований.
Кроме указанных методов широко применяют экспериментальный метод биологического моделирования патологических состояний. При этом изучают изменения в органах, а также способы хирургического лечения и коррекции патологических изменений.
Топографическая анатомия изучается в неразрывной связи с оперативной хирургией. В хирургической клинике главным методом лечения является операция, которая связана с рассеканием тканей и органов тела, то есть операция в обычном понимании этого слова.
Большой поэт, философ и врач Гете художественно определил хирургию таким образом: ”Хирургия это божественное искусство, предмет которого - прекрасный и священный человеческий образ. Она должна проявлять заботу о том, чтобы прекрасная идиллия его форм, будучи разрушенной, снова была бы восстановлена”.
Оперативная хирургия – это учения о хирургических операциях, показаниях к ним и технике выполнения, возможных осложнениях и способах их предупреждения. На основе современных представлений об анатомии и физиологии оперативная хирургия разрабатывает наиболее рациональные оперативные доступы к органам и операционные приемы, то есть, меры, необходимые для оголения органов и выполнения вмешательства на них.
Почему фактически два самостоятельных предмета стали изучаться на одной кафедре? Ответ на этот вопрос мы находим у основателя этой дисциплины М.И.Пирогова. В предисловии к книге “Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций” он писал: “Пусть анатом до мельчайших подробностей изучит человеческий труп и все-таки он никогда не будет в состоянии обратить внимание учащихся на те пункты анатомии, которые для хирурга в высшей степени важны, а для него могут не иметь ровно никакого значения”. Таким образом, оперативная хирургия и топографическая анатомия должны изучаться в комплексе с тем, чтобы для студента или врача, который изучает предмет, были понятны прикладные аспекты анатомических сведений, их практическое значение.
На первых порах топографическая анатомия именовалась хирургической. Появление работ, пособий по хирургической анатомии было ответом на запросы практических врачей-хирургов, которые требовали анатомических знаний в своей практической деятельности.
Уже в трудах итальянского хирурга и анатома Дженга (1672), а позднее (в 1718 г.) в трудах бельгийского хирурга и анатома Пальфена имели место данные из топографии отдельных органов и систем. В ХIХ веке появились работы французских хирургов и анатомов Вельпо, Бландена, Мальгеня и др., которые были посвящены взаимоотношениям и взаимосвязи органов и систем. Однако общим недостатком этих трудов было то, что они касались отдельных сторон топографии без общих ключевых позиций и закономерностей в структуре человеческого организма, которые можно было бы использовать для обоснования диагноза, разработки рациональных доступов к органам при оперативных вмешательствах. Учитывая же то, что положение органов и их топография могут меняться в зависимости от их функционального состояния, а также вследствии катастрофы (заболевания), то создавалось ошибочное впечатление о малой пользе топографической анатомии.
Возможно, этим и объясняется то, что немецкие хирурги в начале ХІХ века пренебрежительно относились в своей практической деятельности к необходимости иметь анатомические знания. Некоторые из них, за свидетельствами современников, даже не знали костей скелета. А знаменитый хирург Греффе приглашал на операцию анатома и постоянно перед выполнением оперативных вмешательств пользовался его услугами.
М.И.Пирогов в своих воспоминаниях писал: "Я был очевидцем, как знаменитый Греффе целых 3/4 часа искал плечевую артерию, а второй оператор дошел к самой кости, но артерию не нашел. В первом случае операция была сложной из-за того, что Греффе попал в ложе плече-головной вены. Во втором случае неопытный ассистент вместе со срединным нервом оттянул и артерию, а мышечно-кожный нерв по ошибке был принятый за срединный".
Некоторые из них определяли свое кредо в отношению хирургии лозунгом, которым пользовались в своей практической работе: ”Вскрывай, где мягко, режь, где твердо и перевязывай все, что кровоточит”.
В Росси (Украина тогда была в составе Российской империи), как и в Западной Европе, развитие хирургии всегда имело анатомическое направление. Особенно это стало заметно в Х1Х веке. В Московском университете анатомию и хирургию преподавал Е.О.Мухин. Он написал оригинальное пособие по этому предмету.
В Петербургской медико-хирургической академии работал Петр Андреевич Загорский, создавший первую русскую анатомическую школу. Он же впервые написал русским языком учебник по анатомии. Уже в первой половине минувшего столетия отечественная медицинская наука обогатилась серьезными исследованиями в области топографической анатомии. Это важно потому, что для России в те времена характерным было засилие иностранцев, преимущественно немцев, которые, большей частью, возглавляли медицинские учреждения и кафедры в университетах. Однако кафедру оперативной хирургии и топографической анатомии было основано прекрасным хирургом, анатомом и педагогом Николаем Ивановичем Пироговым.
В Росси эта книжная была известна как “Ледяная анатомия”. М.И.Пирогов выполнил небывалый за своим объемом анатомическийНиколай Иванович Пирогов родился 15 ноября 1810 года в семьи майора провиантского управления (тринадцатым ребенком). После домашнего обучения, когда ему исполнилось одиннадцать лет, он был принятый в частный пансион, где совершенно овладел немецким, французским, латинским, греческим языками. Тем не менее, из-за служебных неприятностей отец вынужден был выйти в отставку. На семью надвигалась бедность. Пришлось оставить пансион. По совету семейного врача Пирогов профессора хирургии и анатоми Московского университета Е.О.Мухина Николай Иванович начал подготовку к вступлению в университет. После успешной сдачи экзаменов он стал студентом медицинского факультета. Тогда Николаю Ивановичу исполнилось лишь четырнадцать лет.
В 1828 году М.И.Пирогов окончил университет и получил звание врача 1 разряда. В это время за инициативой акад. Паррата в Дерпте был создан профессорский институт с целью подготовки кадров высшей квалификации для университетов России. За программой предполагалось трехлетнее обучение и затем заграничная командировка для усовершенствования приобретенных знаний. М.И.Пирогов сперва выбрал для специализации физиологию, но поскольку к тому времени не было свободной вакансии в университете, то согласился специализироваться по хирургии.
В 1832 году он защитил диссертацию на тему: ”Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполняемым и безопасным вмешательством”. Этой работой М.И.Пирогов положил начало учения о колатеральном кровообращении.
В мае 1833 года вместе с другими слушателями профессорского института М.И.Пирогов отбыл в Германию для усовершенствования. В 1835 году обучение за границей окончилось, М.И.Пирогов возвращается в Россию с намерением занять кафедру в Московском университете. Однако, по дороге к России заболел и вынужден был задержаться в Риге на два месяца для лечения. Кафедру в Московском университете за это время занял знаменитый хирург профессор Иноземцев. Николай Иванович остался без работы. Но справедливость победила. В такой ситуации учитель Пирогова Дерптенском университете 50-летний проф. Ф.И. Мойер предложил ему возглавить кафедру, которую он до этого времени сам возглавлял. Это был тот случай, когда учитель, увидев в своем ученике большие способности, в интересах дела и науки передал ему эстафету. Здесь, в Дерпти, происходит формирование Пирогова как хирурга.
В 1838 г. М.И.Пирогов приезжает в Париж уже известным в Европе ученым, редчайшим знатоком анатомии. В 1840 г. он назначается профессором медико-хирургической академии. Именно здесь начался второй этап в формировании большого хирурга.
В 1847 году он отбывает на Кавказ для изучения возможности применения эфирного наркоза. При осаде аула Салты Пирогов использует его при лечении 110 раненных.
В 1854 году М.И.Пирогов принимает участие в Крымской кампании. В 1855 году вынужденный выйти в отставку и до конца своих дней (умер в 1881 г.) жил в с. Вишня возле г. Винница.
М.И.Пирогов внес непревзойденный вклад в развитие топографической анатомии и оперативной хирургии. Работа в области топографической анатомии свидетельствуют о том, что именно он является основоположником этой науки.
15-16 октября 1984 года в г. Винниц состоялась выездная 52 сессия общего собрания Академии медицинских наук СССР, посвященная медицинскому наследству М.И.Пирогова. Кто бы с больших ученых не выступал, все отмечали, что М.И.Пирогов имеет прямое отношение к топографической анатомии. Но он сделал весомый вклад и в другие разделы медицины.
Так, акад. Ю.И.Смирнов акцентировал внимание на роли М.И.Пирогова в развити военно-полевой хирургии, а член-корреспондент АМН СССР М.К.Пермяков детально рассказал о роли М.И.Пирогова в учении о шоке; академик О.В.Смолянинов раскрыл значение Пирогова в становлении патологической анатомии. Ведь он написал книжку о патологической анатомии азиатской холеры. Вообще, не существует такой медицинской специальности, в которую бы не сделал свой взнос Николай Иванович: гигиена, терапия, инфекционные болезни и хирургия. Как гигиенист он пророчил большое будущее профилактической медицине, как терапевт - лечил знаменитого химика Д.И. Менделеева.
М.И.Пирогов выезжал в Италию для лечения знаменитого борца за свободу Гарибальди.
Но главный вклад М.И.Пирогова все же в топографическую анатомию. Его труды сделали переворот в представлении о том, как нужно изучать топографическую анатомию и это принесло ему мировую славу. Решением академии наук в Петербурге ему была присуждена Демидовская премия за каждую из трех работ:
1) “Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций” (1837 г.), опубликованная немецким и латинским языками;
2) “Полный курс прикладной анатомии человеческого тела с рисунками”. (1843-1845 гг.);
3) “Топографическая анатомия, иллюстрированная рисунками распилов, проведенных через замороженное тело в трех направлениях”. эксперимент для изучения топографии органов и тканей во всех участках человеческого тела с помощью распилов замороженных трупов (“ледяная анатомия”). Им же был введен скульптурный метод. Ни один из существующих до Пирогова метод топографического исследования нельзя считать действительно научным, так как они не придерживались основных требований к проведению такого исследования: сохранение органов в их естественном, ненарушенном положении. Только метод распила замороженного трупа дает наиболее четкое представление о реальном соотношении органов. Безусловно, что в современных условиях опыты с использованием рентгенологических лучей, компьютерной томографии не идут ни в какое сравнение с “ледяной анатомией”. Но это сегодня, а в те далекие времена метод, предложенный М.И.Пироговым не имел себе равных. Он окончательно утвердил анатомо-физиологическое направление в хирургии. Изучая суставы в разных положениях Николай Иванович обратил внимание на их функцию.Обобщая все сказанное, можно констатировать, что заслуги М.И. Пирогова в области топографической анатомии состоят в том, что :
1) он впервые в мировой науке создал учение и основные законы о взаимоотношение кровеносных сосудов и фасций, обнаружил основные закономерности строения фасциальных футляров для сосудисто-нервных пучков конечностей и определил проекционные линии для них
2) заложил основу топографической анатомии как науки, широко внедрив новые методы топографическо-анатомических исследований:
а) распилы замороженных трупов;
б) анатомическую скульптуру;
в) послойное препарирование по участкам;
г) эксперимент на труппе ;
3) показал значение анатомического эксперимента для изучения функции органов, обнаружил изменения на разных участках, связанные с функциональным состоянием органов или развитием в них патологических процессов;
4) использовал данные топографической анатомии для разработки региональных доступов к подъязычной, внутренней подвздошной артерии, тазовых отделов мочеточников.
Заслуживает внимания тот факт, що разрабатывая свои способы доступа к подвздошной артерии, Пирогов несколько сот раз испытал их на трупах, а потом 14 раз осуществил перевязку сосудов больным.
5) М.И.Пирогов положил начало учению об индивидуальной изменчивости формы и положение органов;
6) впервые установил взаимоотношения между разными отделами ЦНС и уточнил топографию периферических нервов и связей между ними;
7) его труды сделали и продолжают делать большой вклад в развитие всей топографической анатомии. М.И.Пирогов осуществил в больших масштабах эксперименты на животных, при этом экспериментально-хирургическая деятельность Пирогова составляла значительную часть его научного творчества;
8) М.И.Пирогов впервые осуществил преподавание топографической анатомии в комплексе с оперативной хирургией. Именно с этих пор оба этого предмета преподаются в медицинских институтах на одной кафедре.
Среди руководителей таких кафедр были известные ученые - Александр Александрович Бобров (1850-1904) и Петр Иванович Дьяконов (1855-1908). Оба они возглавляли кафедру в Московском университете. О.О.Бобров разработал свой способ пластики грыжевых ворот при косых грыжах. Это ему принадлежит крылатое выражение: “Дорога в хирургическую клинику проходит через анатомический театр; хирург – клиницист, который не освоил анатомическую школу, не может быть на высоте своего призвания”.
П.И.Дьяконов разработал доступ к червеобразному ростку.
П.И.Дьяконова на кафедре заменил Рейн, который в период столыпинской реакции (1911 г.) на знак протеста покинул кафедру. Возвратился на должность только в 1918 году. Этим именно я хочу подчеркнуть его активную жизненную и общественную позицию как ученого. Не все это по силам. За его рекомендацией с 1919 года кафедру возглавил внук О.О.Герцена – Петр Александрович Герцен – выдающийся онколог и хирург.
В период с 1923 по 1926 г. кафедру оперативной хирургии и топографической анатомии возглавлял Николай Нилович Бурденко. Благодаря ему были восстановлены операции на животных, незаслуженно забытые.
С 1949 года кафедру оперативной хирургии и топографической анатомии возглавил академик В.В.Кованов. Под его руководством выполнены большие исследования по топографии фасций и клетчатых пространств.
Наша дисциплина теснейшим образом связана с Санкт-Петербуржской школой, в частности с академиком В.М.Шевкуненком, который возглавлял кафедру более 40 лет. В чем же заслуга В.М.Шевкуненка и его школы?
Основным направлением его деятельности было изучение индивидуальной изменчивости в строении органов и систем. И до В.М.Шевкуненка анатомы, хирурги обращали внимание на то, что строение органов, сосудистой и нервной систем индивидуально отличаются. Каждую непривычную находку они описывали как что-то новое, странное. В.М.Шевкуненко, разместив варианты в определенном порядке, принял за основу кардинальный признак – форму. Размещенные на краях этого вариационного ряда, были названы крайними формами индивидуальной изменчивости для данного количества исследований. Естественно, что диапазон индивидуальной побежалости тем более широкий, чем большее было наблюдений. Крайними формами индивидуальной изменчивости в внешнем строении артерий и периферических нервов были магистральная и сетевидная (рассыпная). Это касается и венозной системы. Между крайними формами размещалось много вариантов, однако все они находились в границах физиологической нормы.
В обычных условиях функционирования системы эти индивидуальные различия не сопровождаются какими-либо нарушениями функций организма – и это главное. Однако, они обуславливают разные функциональные результаты при однотипных оперативных вмешательствах или патологических процессах: перевязка сосудов, тромбоз. При рассыпном типе строения артерий условия для окольного кровообращения после исключения основного ствола всегда благоприятнее, чем при магистральной форме ветвления. При сетевидной форме строения периферических нервов более широкие зоны иррадиации боей, которые могут изменять симптоматику заболевания. С другой стороны, при травматическом повреждении через наличие зон перекрестной иннервации при сетевидной форме дистрофические изменения значительно меньше или даже нивелируются. Вместе с тем, при сетевидной форме строения периферических вен создаются предпосылки для распространения тромбоза , который не всегда можно предупредить перевязкой и иссечением вены, так как это можно сделать при магистральной форме их строения.
Анализируя полученные данные в сравнительно-анатомическом аспекте В.М.Шевкуненко обратил внимание на то, что в процессе эволюции шел процесс редукции сосудистой и периферической нервной систем. Магистральные формы возникли на более поздних этапах филогенеза и под влиянием внешних и эндогенных факторов наблюдалась задержка редукции в границах той или другой системы. Таким образом, индивидуальные различия получили природно-эволюционное объяснение. Это учение положило конец толкованию “нормы” как чего-то неизменяемого, застывшего. Оказывается, что норма вариабельна и то, что изображено на рисунках в атласах и пособиях, представляет собой вариант нормы, то есть тот, что наиболее часто встречается.
Индивидуальную изменчивость не следует смешивать с понятием “аномалии” и “уродства”, которые объединяются термином “недостатка развития”. Они сопровождаются нарушением функции определенной системы или организма в целом и требуют, как правило, хирургической коррекции.
В Киевском университете кафедра впервые была организованная в 1841 году. Возглавлял кафедру проф. В.А.Караваев. А дальше заведующий кафедры были А.Х.Ринек, П.И.Морозов, С.Г. Новицкий. С 1963 до 1994 года кафедру возглавлял академик К.И. Кульчицкий. В Тернопольском медицинском институте кафедра была организованная в 1958 году, заведовал кафедрой доц. В.К. Цвирко. С 1961 до 1967 года кафедру возглавлял проф. Г.О.Русанов, позднее проф. Ю.Г.Новиков и доц. М.Т. Герасимец; с 1984 года кафедру возглавил проф. Р.Й.Вайда, а с 2000 г кафедру возглавляет проф. М.С.Гнатюк. Сотрудники кафедры на протяжении всего времени занимаются проблемой моделирования патологических состояний и разработкой новых оперативных вмешательств для их коррекции.
Возникает вопрос, какие перспективы развития топографической анатомии в наше время? Здесь хотелось бы отметить, что каждая эпоха выдвигает новые задачи в оперативной технике, где основную роль занимают знания топографической анатомии. Особое значение ныне отводится внутриорганной анатомии (легкого, печень, почки), на основе чего разрабатываются принципы щадящих органосохраняющих операций. Внутриорганная топографическая анатомия базируется на точных данных о границах сегментов, которые имеют свою морфологическую целостность в границах одного источника кровоснабжения, размещение бронхов, желчных путей и т.п. На этой основе выполняются операции резекции сегментов легкого и печени. Или взять такую операцию как ваготомия. Она стала возможной в результате четких знаний топографии блуждающего нерва. Если раньше изучалась хирургическая анатомия блуждающих нервов на уровне ствола, то сейчас возникла необходимость детально выучить внутриорганное распределение его в стенке желудка, который необходим для выполнения селективной ваготомии.
Во время выполнения операций различают два этапа: оперативный доступ к органу и оперативный прием – собственно хирургическое вмешательство на данном объекте. При выполнении оперативного вмешательства необходимо придерживаться определенных требований. Известный хирург – анатом М.Н.Бурденко рекомендовал руководствоваться при выполнение операции триадой, которая определяет действия хирурга: 1) анатомическая допустимость; 2) техническая возможность; 3) физиологическая дозволеность.
Под анатомической допустимостью понимают возможность сделать разрез для раскрытия патологического очага или пораженного органа без повреждения жизненоважных систем, обеспечивая при этом ближайший доступ к объекту вмешательства.
При составлении ориентировочного плана операции необходимо учитывать техническую возможность ее выполнения. То есть, хирург оценивает, прежде всего, кратчайший путь, где пройдет разрез от внешних покровов к внутренним органам. Однако, ближайший путь не всегда разрешает технически выполнить операцию, поскольку иногда создаются трудные условия для достаточного расширения доступа, необходимого для проведения всех, сопутствующих операции манипуляций: остановка кровотечения, наложение швов. Для примера остановимся на хирургической анатомии грудного отдела пищевода. Анатомически к пищеводу более краткий путь лежит через спину, то есть через паравертебральный доступ. Однако, чтобы подойти к пищеводу на достаточный промежуток из такого доступа, необходимо пересекать мышцы спины, сделать резекцию нескольких ребер с одновременным пересечением междуреберных сосудисто-нервных пучков. Вот почему предложенный петербургским профессором М.И.Насиловым в 1887 г. паравертебральный доступ к грудному отделу пищевода не нашел широкого применения и уступил место трансплевральному заднебоковому.
Оперируя, хирург должен помнить не только о технической возможности но и физиологическую дозволености, то есть сохранить функционирование органа, на котором проводят операцию. Удаляя аневризму аорты мы должны предварительно продумать, как восстановить кровообращение в послеоперационном периоде. Или резецируя желудок, надо четко продумать, как восстановить непрерывность желудочно-кишечного тракта с наиболее оптимальным сохранением его функции. Знание анатомии и физиологи разрешают использовать анатомические резервы для восстановления нарушенной операцией функции целой системы. Безусловно, что исход оперативного вмешательства определяется техническими возможностями хирурга, то есть тем, как виртуозно он владеет приемами той или другой операции. Крылатый афоризм английского хирурга Эстли Купера о том, что хирург должен иметь орлиный глаз, женскую руку и львиное сердце актуален и в наше время.
Существует несколько классификаций хирургических операций. Прежде всего их делят на плановые и неотложные. Плановые операции проводят после детального клинического обследования больного и определенной предоперационной подготовки. Неотложные (ургентные) операции проводят для предоставления экстренной помощи. Время на предоперационную подготовку при таких состояниях ограниченный. В качестве примера плановой операции может быть резекция желудка по поводу язвенной болезни с пилоростенозом. Однако, язвенная болезнь желудка, осложненная перфорацией требует уже ургентного вмешательства.
Операции делятся на кровавые и бескровные. Подавляющее большинство операций – кровавые, поскольку они сопровождаются разъединением тканей, кровотечением. Но являются операции без разъединения тканей, например, вправления вывихов плеча, бедра.
По своему характеру операции классифицируют как радикальные и паллиативные. Целью последних является облегчение страданий больных. Но такие больные не могут быть вылеченными от основной болезни (например, неоперабельний рак желудка).
В зависимости от общего состояния больного, характера оперативного вмешательства операции могут быть одномоментными, двухмоментными и многомоментними. В два этапа выполняются операции, которые нуждаются в восстановления силы больного или при выводе его из состояния декомпенсации (например, наложение гастростом при операциях на пищеводе). Многомоментные операции – это преимущественно пластические, которые связаны с поэтапным приживлением пересаженной ткани.
За сроками различают – первичные, вторичные и повторные операции. Первичные выполняют сразу после травмы или ранения. Например, у больного раздавлена стопа, ее необходимо ампутировать, поскольку она не жизнеспособна. У другого пострадавшего обмороженная стопа, ее нельзя сразу удалить. Необходимое определенное время (7-8 дней) для образования демаркационной зоны и только тогда в границах здоровых тканей можно сделать ампутацию. Это вторичная операция, она перенесенная на какой-либо промежуток времени. Правда, могут быть вторичные ампутации за поздними показаниями. Например, ранение ноги с сохраненными неповрежденными сосудами. Для сохранения конечности больного лечат консервативно. Но ранение может усложниться остеомиэлитом, который может вести к амилоидоза почек. В конце концов такому больному необходимо сделать ампутацию. Это также вторичная ампутация, но за поздними показаниями. В конце концов, могут быть и повторные операции, которые связаны с неудовлетворительными результатами первичной (реампутация после первичной операции с образованием порочной культи).
В хирургии обозначают операции, исходя из объединения названия органа и вида вмешательства. Так различают рассекание органа
-tomia (например, трахеотомия, гастротомия и т.д.); образование свища (стоми) органа, то есть соединение пустоты органа с внешней средой (gastrostomia, cholecystomia). Иногда соустье может быть между двумя органами, например, гастроєнтеростомия, холедоходуоденостомия. Может быть частичное удаление органа
-resectio (резекция желудка, печени, кишки); удаление периферической части органа носит название – ампутация (amputatio). В конце концов, может быть полное удаление органа – ектомия (ectomia). Например, апендектомия – удаление червеобразного отростка; холецистектомия – удаление желчного пузыря, нефректомия – удаление почки и т.д.
Хирургические операции могут быть малыми и большими. Но надо помнить, что наименшее хирургическое вмешательство, которое проведено некомпетентно, всегда связанное с большим риском.
Большие операции связаны с удалением органов или их части ( резекция желудка, печени, удаление селезенки т.д.). Вершиной больших операций может служить пересадка сердца. С декабря 1967 г. в Кейптауне хирург Кристиан Бернард впервые пересадил сердце человека, который погиб в автомобильной катастрофе (Дениз Дарваль) больному Луису Вашканскому. Его оперировали 6 часов, ночью с сохранением полнейшей тайны. Сейчас такие операции довольно распространены в США, Франци. Максимальные сроки жизни после операции 12-16 лет.