Кровотечі та крововтрата

Кровотечі та крововтрата. Показання, правила та техніка переливання компонентів крові та кровозамінників. Засоби, що впливають на систему зсідання крові і фібриноліз. Протисклеротичні засоби.

 

 

 Кровотеча (haemorrhagia) – вихід крові з кровоносних судин при їх пошкодженні або порушенні проникності стінки. Втрата крові викликає в організмі зміни та створює велику загрозу для життя хворого. Інколи навіть незначні крововиливи в головний мозок, кровотеча в порожнину перикарда може спричинити смерть хворого. Від своєчасних і кваліфікованих дій медичного працівника у великій мірі залежить доля людини. Причинами кровотечі можуть бути травми тканин, стінок судин, порушення їх проникності, гомеостазу, різні захворювання крові (гемофілія, тромбоцитопенія, лейкемія тощо). Деякі несприятливі фактори зовнішнього середовища можуть підсилювати кровотечу – висока температура, низький атмосферний тиск, або зменшувати – холодна вода тощо.

Кровотеча буває фізіологічною  (менструація) і патологічною. Залежно від принципу, закладеного в основу класифікації, розрізняють різні види кровотеч.

І. За анатомічною локалізацією

1. Артеріальна кровотеча – виникає при ушкодженнях артеріальних кровоносних судин і є найбільш небезпечним видом: смерть може настати через декілька хвилин. Ознакою кровотечі з артерій є яскраво-червона кров, що витікає пульсуючим струменем. При натискуванні на центральний кінець судини кровотеча зупиняється.

2. Венозна кровотеча – на відміну від артеріальної, венозна кров витікає рівномірно, повільно і має темно-бордовий колір. При натискуванні на центральний кінець венозної судини кровотеча не зупиняється. При пошкодженні великих венозних судин, особливо в ділянці шиї, смерть може настати внаслідок повітряної емболії (всмоктування повітря в судини). Повітряна пробка (ембол) може перекривати праву половину серця і легеневі артерії. Смерть настає від рефлекторної зупинки серця та паралічу дихального центру.

3. Капілярна кровотеча – при цьому виді кровотечі кровить уся поверхня рани. За забарвленням кров займає середнє положення між артеріальною і венозною. Ця кровотеча особливо небезпечна при гемофілії, захворюваннях печінки або сепсисі, коли спостерігається зниження згортальних властивостей крові. У звичайних умовах капілярна кровотеча зупиняється самостійно.

4. Паренхіматозна кровотеча – вона виникає при травмах і розривах внутрішніх орга­нів (печінки, селезінки, легень, нирок тощо) коли пошкоджуються всі судини (артерії, вени, капіляри). Цей вид кровотечі надзвичайно небезпечний, оскільки пошкоджені судини цих органів не можуть спадатись і скорочуватись через наявність сполучнотканинної строми паренхіматозних органів, а також внаслідок утворення антикоагу­лянтних речовин при пошкодженні органа.

ІІ. За причиною виникнення розрізняють.

1.   Травматичні кровотечі (haemorrhagia per rhexin), які виникають при механічних пошкодженнях стінки судини. Вони бувають, як правило, при відкритих і закритих травмах, опіках, відмороженнях, діях хірурга під час операції. До цієї ж групи відносяться кровотечі, що розвиваються при травматичних ушкодженнях уже патологічно змінених судин (аневризми, геморой, варикозне розширення вен).

2.               Ерозивні кровотечі (haemorrhagia per diabrosin), які виникають при порушенні цілісності судинної стінки гнійником або некротичним процесом, проростанням і розпадом пухлини тощо.

3. Діапедезні кровотечі (haemorrhagia per diapedesin), які виникають внаслідок порушення проникності судинної стінки і спостерігаються при цілому ряді захворювань (геморагічні діатези, авітамінози, уремія, сепсис, холемія, дії токсинів). Такий стан судин пов’язаний із функціонально-морфологічними змінами в їх стінці.

ІІІ. За часом виникнення.

1.               Первинні, що настають зразу ж після пошкодження судин.

2. Вторинні, які виникають через деякий час після зупинки кровотечі (наприклад, при сповзанні лігатури або нагноєнні рани і розплавленні судини в ній).

ІV. За клінічними проявами.

1.  Зовнішні кровотечі, коли кров виливається із рани в оточуюче середовище.

2. Внутрішні, коли спостерігається кровотеча в просвіт кишки (кишкова кровотеча) або в порожнину – гемоперитонеум (скупчення крові в черевній порожнині); гемоторакс (в плевральній порожнині); гемоперикард (в навколосерцевій сумці); гемартроз (в порожнині суглоба) та ін.

3. Приховані (окультні) кровотечі, що перебігають без видимих клінічних ознак. Так, наприклад, при прогресуванні виразкової хвороби шлунка і дванадцяти­палої кишки виявити клінічно приховану кровотечу досить важко, однак наявність крові можна легко виявити при лабораторному дослідженні калу на приховану кров (реакція Грегерсена). Несвоєчасно виявлена прихована кровотеча може призвести до розвитку тяжкої анемії.

V. Залежно від швидкості кровотечі й об’єму крововтрат.

1. Гостра кровотеча найбільш небезпечна. Швидка втрата 30 % об’єму циркулюючої крові (ОЦК) веде до гострої анемії, гіпоксії головного мозку і може закінчитися смертю хворого.

2. Хронічна кровотеча – крововтрата відбувається повільно та поступово, в зв’язку з чим організм встигає адаптуватися до поступового зменшення ОЦК.

Клініка. Оглядаючи хворого, у якого виникла кровотеча, необхідно вирішити три питання: що кровить, скільки втрачено крові, чи продовжується кровотеча. Загальними ознаками кровотечі є: блідість шкірних покривів і слизових оболонок, запаморочення голови, загальна слабість, спрага, потемніння в очах, миготіння “мушок”, нудота, зниження артеріального і венозного тиску, пульс прискорений, слабкого наповнення і напруження, дихання часте. При несвоєчасному наданні допомоги може настати смерть від втрати функціональної здатності крові (перенесення кис­ню, вуглекислого газу, поживних речовин, продуктів обміну тощо) та пору­шення кровообігу (гостра серцева недостатність, геморагічний шок). Наслідки кровотечі залежать від ряду факторів. Вирішальне значення у прогнозуванні наслідків кровотечі має об’єм і швид­кість крововтрати. Прийнято розрізняти три ступені гострої крововтрати: легкий ступінь – до 20 % вихідного ОЦК (до 1 л крові); середньої тяжкості – до 30 % ОЦК (до 1,5 л крові) і тяжка крововтрата – більше 30 % ОЦК (більше 1,5 л крові). Швидка крововтрата – біля третини ОЦК (1,5 л) – небезпечна для життя; крововтрата більше 50 % об’єму циркулюючої крові є смертельною. При деяких обставинах смерть може настати від крововтрати менше 1,5 л. Швидкість і об’єм крововтрати залежать від характеру та виду пошкодженої судини. Найбільш швидка крововтрата спостерігається при пошкодженні великих артерій. Більш небезпечним є бокове пошкодження їх стінок, ніж повний поперечний розрив, оскільки при останньому виді ушкодження судина скорочується, а внутрішня оболонка її завертається всередину судини, що зменшує або повністю зупиняє кровотечу. Іноді кровотеча навіть з великих артерій може самостійно зупинитись. На це впливає низка чинників: зниження артеріального тиску через кровотечу, яка триває; загальний спазм судин, як компенсатоний чинник; скорочення пошкодженої судини, особливо після повного її перерізування; ввернення до середини внутрішньої і середньої стінок в місці її розриву.

Адаптаційно-компенсаторними механізмами при гострій крововтраті є: веноспазм; притік тканинної рідини; тахікардія; олігоурія; гіпервентиляція; периферичний артеріолоспазм; активація симпатико-адреналової системи; активація системи згортання крові і стимуляція гемопоезу.

 Взагалі в організмі існує так звана система спонтанного гемостазу, яка самостійно, без всякої допомоги, справляється з кровотечею. До неї відноситься: 1) реакція судин(вазоконстрікція); 2) активація тромбоцитів (клітиний механізм – адгезія, агрегація тромбоцитів і утворення тромбу); 3) загортальна система крові (13 факторів).

Згідно класичної ферментативної теорії А.А. Шмідта (1861 р.) процес згортання крові складається з трьох фаз: 1- а фаза – утворення кровяного і тканиного тромбопластину (триває 3-5 хв, інші дві – 2-5 сек);  2-а фаза – перехід протромбіну в тромбін; 3-а фаза – утворення фібрину, який зупиняє кровотечу і крововтрату. Вкрай небезпечні кровотечі можуть виникати при порушеннях згортальної системи крові і захворюваннях крові (гемофілія, синдром дисимінованого внутрішньосудинного згортання крові, хвороба Верльгофа).

Реакція організму на крововтрату залежить від його загального стану, віку і статі постраждалих. Слід відмітити, що жінки та донори краще переносять крововтрату. Це пов’язано з тим, що під час менструації у жінок і періодичної здачі крові у донорів виробляються компенсаторні механізми. Тяжко переносять крововтрату діти та люди похилого віку. У людей похилого віку внаслідок вікових змін у серці, судинах (атеросклероз) адаптація серцево-судинної системи до крововтрати є значно нижчою, ніж у молодих. Однак слід пам’ятати, що інколи незначні кровотечі, особливо в речовину головного мозку, можуть бути вкрай небезпечними внаслідок ураження життєво важливих центрів, а крововиливи в субдуральний, епідуральний, субарахноїдальний простір черепа можуть призвести до стиснення мозку, порушення його функцій і смерті.

Важливе значення для встановлення об’єму крововтрати має визначення вмісту еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту. Орієнтовно об’єм крововтрати можна вирахувати за допомогою індексу Альговера (відношення частоти пульсу до рівня систолічного артеріального тиску (АТ), який у нормі становить 0,5 (табл. 1).

Таблиця 1

Співвідношення індексу Альговера й об’єму крововтрати

 

Лікування. Залежно від умов надання медичної допомоги та кваліфікації медичного працівника, зупинка кровотечі може бути тимчасовою і остаточною. Тимчасову зупинку кровотечі проводять на місці пригоди, а також при транспортуванні потерпілого в стаціонар. Остаточна зупинка кровотечі здійснюється в стаціонарі, а в ряді випадків і за допомогою операції.

Існує ряд способів тимчасової зупинки кровотечі:

1. Стискальна пов’язка. Накладається у потерпілих при кровотечі з вен і невеликих артерій: рана накривається декількома шарами стерильної марлі, а зверху шаром стерильної вати, які щільно закріплюються на кінцівці циркулярним бинтуванням

2. Згинання кінцівки в суглобі. Проводиться при кровотечах із стегнової артерії в паховому згині, підколінної артерії в колінному суглобі, плечової артерії в ліктьовому суглобі. Такий вид зупинки кровотечі здійснюється за рахунок згинання  або відведення кінцівки за допомогою пов’язки.

 

Рис. 1. Максимальне згинання кінцівок: а – при кровотечі зі стегнової арте­рії; б – при кровотечі з підколінної артерії; в – при кровотечі з плечової артерії; г - зупинка кровотечі шляхом максимального відведення кінцівок.

 

3. Притискання судини в рані. Одягається стерильна рукавичка або швидко обробляється рука спиртом, хлоргексидином і вказівним пальцем, введеним у рану, притискається судин у місці, де відчувається струмінь крові

4. Туга тампонада рани. Для цього беруть марлевий тампон або смужку стерильної марлі, велику серветку і за допомогою пінцета послідовно та щільно заповнюють всю рану. Як правило, така зупинка виконується при глибоких ранах.

5. Накладання затискача на кровоточиву судину. Застосовується у випадках неможливості зупинити кровотечу з глибоко розташованих судин кінцівки, таза, черевної чи грудної порожнин.

6. Притискання судин. Здійснюється при кровотечах із великих судин (рис. 3): а) підключичну артерію притискають до пер­шого ребра в точці, що розташована над ключицею ззовні місця прикріплення кивального м’яза до рукоятки груднини; пахвову – в пахвовій ямці до голівки плечової кістки; аорту – до хребетного стовпа; б) сонну артерію можна здавити, притискаючи її пальцем до поперечного відростка VІ шийного хребця, що відповідає точці посередині кивального м’яза, з його внутрішньої сторони; в) стегнову артерію притискають до горизонтальної гілки лобкової кістки нижче середини пупартової зв’язки. Притискання підколінної артерії виконують шляхом стиснення тканин у підколінній ямці при зігнутому колінному суглобі.

                      

 

 

Рис. 3. Притискання плечової артерії.

 

                                      а                              б      

Рис. 4. Притискання: а - підключичної артерії; б - сонної артерії.

 

Рис. 5. Притискання: а - стегнової артерії; б - підколінної артерії.

Найбільш типові місця тимчасової зупинки кровотечі шляхом притискання судин вказані на рис.6.

 

Рис.6. Схема найбільш типових місць пальцевого притискання артерій.

 

Накладання джгута. Найчастіше використовується джгут Есмарха (рис.7).

 

Рис. 7. Види джгутів: 1 – джгут Есмарха; 2 – джгут-закрутка; 3 –

імпровізований джгут із використанням пояса.

 

Цей метод є основним, особливо при зупинці артеріальної кровотечі. При такій кровотечі джгут накладають на проксимальний (центральний) кінець судини по відношенню до рани. Перед накладанням джгута кінцівку покривають одягом або обгортають рушником, бинтом. Джгут розтягують і обгортають кінцівку. Необхідно слідкувати, щоб тури джгута не перехрещувались, а розташовувались поряд. Кінці джгута закріплюють. Під одним із турів джгута необхідно залишити записку з відміткою часу накладання джгута. При правильному накладанні “артеріального” джгута кінцівка блідне, нижче джгута не відчувається пульсації артерії, кровотеча зупиняється. При недостатньому затягуванні джгута кінцівка стає синюшною, зберігається пульсація нижче джгута, кровотеча підсилюється. У цих випадках необхідно зняти джгут, попередньо притиснувши артерію

пальцем, і накласти його тугіше. Слід пам’ятати і про те, що при надто тугому затягуванні джгута може настати параліч кінцівки внаслідок травматизації нервів. Потерпілого з накладеним джгутом необхідно якомога швидше доставити в лікувальний заклад для остаточної зупинки кровотечі. “Артеріальний” джгут може залишатись на кінцівці не довше 1,5-2 годин. При більш тривалих термінах може настати змертвіння кінцівки. Якщо за цей час не вдалось провести операцію, то джгут знімають, артерію притискають пальцем і через 3-5 хв джгут знову накладають дещо вище або нижче попереднього місця (рис. 8).                                                            

              

Рис. 8. Методика накладання джгута: а – підготовка до накладання джгута; б – початок накладання; в – накладання першого туру; г – кінцевий вигляд накладеного джгута та пов’язки на рану; д, е – накладання джгута на стегна.

При відсутності спеціального джгута можна використати ремінь, мотузку, носовичок та ін. Для підсилення стиснення в імпровізований джгут вставляють паличку-закрутку і шляхом закручування проводять зупинку кровотечі (рис. 9.).

                                

    

Рис. 9. Зупинка кровотечі за допомогою палички-закрутки.

При кровотечах із судин шиї можна використати шину Крамера. При цьому на протилежний від кровотечі бік накладають вигнуту шину Крамера (рис. 10).

                     

    Рис. 10. Тимчасова зупинка кровотечі зі судин шиї.

При венозній кровотечі застосовують так званий “венозний” джгут. Його накладають нижче місця пошкодження судини і несильно затягують. При цьому кінцівка синіє, пульс на артерії зберігається, а кровотеча зупиняється.

Остаточна зупинка кровотечі проводиться в хірургічному стаціонарі з врахуванням усіх вимог, що ставляться до оперативного втручання.

І. Механічні методи.

1. Накладання затискача та лігатури (рис. 11).

                                Рис. 11 Затискач і лігатура на судині.

2. Прошивання судини в рані. Прошивають шовним стерильним матеріалом (шовк, лавсан, кетгут). Це найбільш розповсюджена методика зупинки кровотечі з судини (рис. 12).

                               Рис. 12. Прошивання судини в рані.

 

3. Накладання лігатури на відстані. Застосовується при інфікованих ранах або при технічних труднощах виявлення судини в рані (рис. 13).

 

                            Рис. 13 Накладання лігатури на судину на відстані.

4. Накладання судинного шва. Він може бути боковим і циркулярним по всьому обводу судини. При цьому можна використовувати спеціальний шовний матеріал з атравматичними голками або апарат для механічного зшвивання судин за допомогою танталових скобок (рис. …).

 

 

                                   Рис. 14. Циркулярний судинний шов.

ІІ. Фізичні методи.

1. Найчастіше застосовується холод. В основному цей метод використовують при невеликих капілярних кровотечах. Для цього застосовують гумові або поліетиленові мішечки з льодом (рис. 15).

                                   Рис. 15. Міхур з льодом.

1.              

Електрокоагуляція (рис.16). Коагуляцію, як правило, проводять під

                         Рис. 16. Електрокоагуляція судин.

час операції при кровотечах із мілких судин за допомогою спеціального апарата – діатермії. Крім цього використовують лазерну, аргонову коагуляцію.

3. Застосування гарячого (60-80⁰С) ізотонічного розчину хлориду натрію. Серветку, змочену цим розчином, прикладають на декілька хвилин до кровоточивої ділянки. Метод застосовується в основному при операціях на грудній клітці, черевній порожнині та в нейрохірургії.

ІІІ. Хімічні методи.

1. Судинозвужувальні препарати. В їх основі лежить спазм судини та покращання згортання крові. До цих препаратів відносяться адреналін, норадреналін, препарати спорині тощо. Залежно від виду кровотечі ці медикаменти застосовують місцево,  парентерально або всередину.

2. Препарати, що викликають підвищення згортання крові. До цієї групи відносяться фібриноген, 4 % розчин епсилонамінокаронової кислоти, транексамова кислота, апротинін, десмопресин, вазопресин, хлорид кальцію (10 %), вікасол, 3 % розчин переоксиду водню тощо. Місцево частіше всього застосовують 3 % розчин пероксиду водню. Серветки, тампони змочують розчином і накладають на рану.

ІV. Біологічні методи ґрунтуються на властивостях тканин організму сприяти тромбоутворенню. Біологічні засоби поділяють на дві групи. До препаратів першої групи належать препарати місцевого застосування: суха плазма, фібрина, желатинова губка, фібринна плівка, тромбін, тромбостат тощо, якими наповнюють кровоточиву рану.

До препаратів другої групи біологічних гемостатичних засобів відносяться: свіжозаморожена плазма, фібриноген, кріопреципітат, антигемофіль­ний глобулін, антигемофільна плазма, рекомбінантні фактори згортання (VІІ а, VІІІ, ІХ) тощо. Ці препарати в основному вводять парентерально (внутрішньовенно).

Ускладнення кровотеч

У клінічній практиці під час і після кровотечі можуть виникнути стани, що вимагають негайного надання допомоги.

Непритомність – це короткочасна втрата свідомості, що виникає внаслідок гострого порушення кровопостачання головного мозку.

Клініка. Основними ознаками непритомності є: раптова загальна слабість, запаморочення, короткочасна втрата свідомості. Іноді відмічається нудота, блювання. Хворі можуть впасти, якщо їх вчасно не підтримати. Шкірні покриви бліді, покриті холодним потом. Пульс стає слабким і частим, дихання прискореним і поверхневим, артеріальний тиск знижується.

Невідкладна допомога та лікування. Якщо людина знепритомніла, треба негайно її покласти в горизонтальне положення з дещо опущеною головою і піднятими ногами. Для полегшення дихання слід розстебнути комір, послабити пояс, забезпечити доступ свіжого повітря (відчинити вікно тощо). Хворим дають нюхати нашатирний спирт, обприскують обличчя холодною водою. У тяжких випадках необхідно виконати реанімаційні заходи, ввести серцеві препарати, провести штучну вентиляцію легень тощо.

Колапс – гостра серцево-судинна недостатність, що розвивається внаслідок зниження судинного тонусу та гострої слабості серцевого м’яза.

Клініка. У хворого виникає різка блідість із ціанотичним відтінком, шкіра покривається холодним потом, пульс стає ниткоподібним, знижується артеріальний тиск, дихання стає частим, поверхневим. На відміну від непритомності у хворих із колапсом свідомість, як правило, збережена.

Лікування. У першу чергу необхідно зупинити кровотечу,  зігріти хворого, ввести 0,5 мл 0,1 % розчину адреналіну або 1 мл 5 % розчину ефедрину, 0,5 мл розчину лобеліну, застосувати кисневу подушку. У тяжких випадках застосовують переливання компонентів крові, вводять серцеві препарати.

Геморагічний шок виникає внаслідок гострої кровотечі. Розвиток шоку і його тяжкість залежать від об’єму і швидкості крововтрати. Всяка крововтрата супроводжується централізацією кровообігу: це захисна біологічна реакція, яка направлена на забезпечення життєво важливих органів: серця, легень, печінки, мозку тощо. Однак тривала централізація кровообігу супроводжується виходом рідкої частини крові в інтерстиціальний простір. Кров у периферичних судинах згущується, швидкість її руху сповільнюється, еритроцити злипаються між собою, що призводить до внутрішньосудинного згортання крові й утворення тромбів. Ці внутрішньосудинні тромби блокують капіляри, що викликає порушення мікроциркуляції в органах і тканинах. Внаслідок цього розвивається синдром малого викиду серця, погіршується постачання організму киснем (розвивається циркуляторна, гемічна і гіпоксична гіпоксія).

Залежно від тяжкості перебігу розрізняють три стадії геморагічного шоку: І стадія – компенсований геморагічний шок (при крововтраті не більше 1000 мл). Хворі в свідомості, дещо збуджені. Шкірні покриви бліді, відмічається тахікардія (90-100 уд./хв). Артеріальний тиск у межах норми, хоча серцевий викид зменшений, діурез знижується до 20-35 мл на годину.

ІІ стадія – декомпенсований геморагічний шок (при крововтраті 1500 мл). Стан хворого погіршується, підсилюється блідість шкірних покривів, з’являється тахікардія (пульс до 120 уд./хв), систолічний тиск знижується до 100 мм рт.ст., збільшується пульсовий тиск. Появляється дихальна недостатність. В умовах гіпоксії тканин в організмі утворюються токсичні продукти (молочна, піровиноградна кислота тощо), внаслідок чого виникає метаболічний ацидоз. Зміна кислотно-лужної рівноваги негативно відображається на багатьох функціях організму: скоротливій здатності міокарда, видільній функції нирок, функції центральної нервової системи.

ІІІ стадія – незворотній геморагічний шок (крововтрата більше 1500 мл). Стан хворого погіршується і проявляється глибокими порушеннями функцій ЦНС, органів дихання, кровообігу тощо. Так, різке зниження кровообігу через нирки завершується розвитком некрозу канальців і нирковою недостатністю. Про незворотність шоку може свідчити тривала гіпотонія (більше 12 годин), затьмарення свідомості, анурія, акроціаноз.

Лікування. Усі заходи при лікуванні геморагічного шоку повинні бути спрямовані на зупинку кровотечі. Після зупинки кровотечі або одночасно з нею (під час операції) проводять інфузійно-трансфузійну терапію. Інфузію здійснюють у 2-3 вени. Спочатку проводять пункцію периферичної вени, налагоджують крапельницю і виконують катетеризацію магістральних вен (підключичної, яремної або великої підшкірної вени нижніх кінцівок тощо). Масивну інфузійну терапію здійснюють під контролем центрального венозного тиску (ЦВТ). Всі розчини повинні бути теплими. Поновлення крововтрати донорською кров’ю за принципом “крапля за краплю” зараз не практикується. Слід пам’ятати, що навіть негайне усунення крововтрати гемотрансфузією не завжди досягає мети.

На сьогодні відновлення ОЦК здійснюється в основному за рахунок кровозамінників. Так, крововтрату навіть до 30 % ОЦК з успіхом можна компенсувати вливанням різних кристалоїдних і колоїдних розчинів. І лише крововтрата більше 30 % ОЦК може вимагати трансфузії деяких компонентів крові (еритроцитарної, тромбоцитарної маси тощо).

Важливе значення у лікуванні хворих із геморагічним шоком мають трансфузійні засоби гемодинамічної дії (колоїдні плазмозамінники) – реополіглюкін, реоглюман, поліфер, перфторан, желатиноль; а також кристалоїдні препарати – сольові й електролітні розчини (розчин Рінгер-Лока, 7,5 % розчин хлориду натрію, локтосіль).

У тяжких випадках переливання крові та кровозамінних розчинів поєднують із призначенням судинозвужувальних (норадреналін, адреналін, ефедрин, мезатон), серцевих (строфантин, корглікон, дигоксин) і гормональних препаратів (гідрокортизон, преднізолон). Усі вони вводяться тільки внутрішньовенно. Підшкірне або внутрішньом’язове введення препаратів внаслідок порушень гемодинаміки є неефективним. Поряд із цим хворим показана киснева терапія. У тяжких випадках застосовують кероване дихання з допомогою дихальних апаратів. Хворого необхідно зігріти, тепло накрити. За такими хворими слід вести суворий нагляд, особливо за показниками гемодинаміки (пульс, артеріальний тиск) і гемограми (кількість еритроцитів, гемоглобіну, гематокрит).

Вчення про кров. Проби при переливанні крові.

Поняття про інфузійно-трансфузійну терапію. Інфузійно-трансфузійна терапія (infusio – вливати, transfusio – переливати) – це метод цілеспрямованого впливу на фізіологічні властивості органів і систем (серцево-судинної, дихальної, обміну речовин тощо), на морфологічний, біохімічний, функціональний склад крові і стан позаклітинної рідини та забезпечення механізмів гомеостазу за допомогою вливання або переливання крові, її компонентів, препаратів або різних рідин. Перші спроби трансфузії (переливання) сягають у глибоку давнину і пов’язані з переливаннями крові від  людини до людини, від тварини до тварини. Перше  переливання донорської крові була виконано у 1492 р. придворним лікарем папи римського Інокентія VІІІ, який забрав кров у трьох хлопчиків, щоби омолодити старого папу. Однак гемотрансфузія закінчилася повною невдачею – папа помер слідом за хлопчиками. Цей випадок надовго затримав розвиток трансфузіології. І лише у 1666 р. перше вдале переливання крові від собаки до собаки здійснив англійський анатом і фізіолог Річард Лоуєр.

 Перше успішне переливання крові людині було проведено 15 червня 1667 р. придворним лікарем французького короля Людовика ХІV, філософом і математиком  Жаном Батістом Дені за сприянням хірурга Еммереза пацієнту, який страждав лихоманкою і був дуже виснажений після багаторазових кровопускань. Ними було перелито невелику кількість крові (біля 270 мл) із сонної артерії ягняти у вену руки хворого, після чого він одужав. Однак часті невдачі та несприятливі наслідки переливання крові на довгий час затримували розробку даної проблеми. Лише в 1820 р. англійський лікар-акушер і фізіолог Джеймс Бландель здійснив переливання людської крові 10 помираючим жінкам із післяпологовими матковими кровотечами, 5 із них вдалось врятувати. У 1832 р. російський лікар-акушер у Петербурзі К. Вольф теж здійснив успішне переливання донорської  крові (від людини) для врятування жінки з наявністю кровотечі у післяпологовий період. Слід зазначити, що за період з 1832 р. до кінця Х1Х століття в тодішній Російській імперії  було проведено всього 60 гемотрансфузій, 22 з них здійснив київський хірург, професор С.П. Коломнін.

Важливе значення у розвитку гемотрансфузіології мало відкриття австрійського вченого К. Ландштейнера, який виявив у крові різних людей специфічні білкові субстракти (аглютиногени А і В та аглютиніни α і β), а також певну закономірність реакції аглютинації (склеювання еритроцитів), на основі чого у 1901 р. описав три групи крові. У 1907 р. чеський психіатр Я. Янський, вивчаючи гемаглютинацію в пошуках  причини психічних розладів, відкрив четверту групу крові. Через рік на основі класифікації Янського лікар Оттенберг із Нью-Йорка розробив метод точного визначення груп крові перед переливанням. Відкриття Янського й тест Отенберга дозволили розпочати переливання крові не наосліп, а на науковому ґрунті, не піддаючи життя хворого небезпеці. У 1921 р. Я. Янський запропонував міжнародну класифікацію груп крові. Відкриття груп крові стало науковим обґрунтуванням для широкого впровадження переливання крові в медичну практику. Перше успішне переливання крові з врахуванням групової належності здійснив у 1919 р. російський вчений В.В. Шамов анемічній жінці після повторних маткових кровотеч. Ім’я першої молодої дівчини-донора, на жаль, залишилось невідомим.

Важливе відкриття в галузі переливання крові було зроблено також у 1914 р. А. Густеном (Hustin A.), який для запобігання згортанню крові запропонував цитрат натрію, що широко використовувався до останнього часу. 

У 1940 р. К. Ландштейнер і Віннер виявили в еритроцитах новий антиген –Rh (резус-фактор), а Левін із співавторами довели його зв’язок із гемолітичною жовтяницею у новонароджених. З тих пір розпочався новий підхід до здійснення гемотрансфузійної терапії з врахуванням не тільки групи крові, а і резус-фактора.

На сьогодні інфузійно-трансфузійною терапією в Україні займаються інститути гематології і переливання крові, обласні і міські станції та відділення гемотрансфузійної терапії при великих лікарнях (обласних, міських, районних). Досягнення сучасної науки дозволяють широко використовувати інфузійно-трансфузійну терапію в клінічній практиці як ефективний засіб лікування хворих.

Всі питання з інфузійно-трансфузійної терапії вирішують лікарі. Вони несуть юридичну відповідальність за правильність гемотрансфузії.

Основи ізосерології та система груп крові.

Успіх гемотрансфузії тісно пов’язаний із розвитком вчення про групи крові. Сьогодні відомо, що в еритроцитах крові знаходяться аглютиногени А і В, та олігосахарид Н; останній знаходиться на еритроцитах групи 0 і не має антигенної детермінанти. У сироватці крові знаходяться аглютиніни a (анти-А) і b (анти-В). При взаємодії однойменних аглютиногенів з аглютинінами проходить реакція аглютинації. Кров вважається несумісною, якщо при змішуванні в ній є однойменні аглютиногени (АВ) і аглютиніни (ab). Залежно від наявності в крові аглютиногенів і аглютинінів розрізняють чотири групи крові.

Перша (І) група 0 (ab) – еритроцити не містять аглютиногенів. У сироватці крові наявні лише обидва аглютиніни (a і b), здатні аглютинувати еритроцити трьох інших груп.

Друга (ІІ) група А (b) – еритроцити містять аглютиноген А, що аглютинується сироватками тих груп, у яких є аглютинін a. У сироватці є аглютинін b, який аглютинує еритроцити крові, що містять аглютиноген В.

Третя (ІІІ) група В (a) – еритроцити містять аглютиноген В, який аглютинується аглютиніном b. Аглютинін a сироватки аглютинує еритроцити груп крові, що мають аглютиноген А.

Четверта (IV) група АВ (0) – еритроцити містять аглютиногени АВ і аглютинуються сироватками трьох попередніх груп крові. У сироватці крові цієї групи немає аглютинінів, тому вона не аглютинує еритроцити інших груп крові.

Слід відмітити, що аглютиноген А має свої різновиди, а тому, відповідно, група крові А(ІІ) має підгрупи А₁(ІІ), А₂(ІІ), а група АВ(IV) - А₁В(ІV) і А₂В(ІV).

Групи крові  генетично зумовлені відповідним набором антигенів, що містяться в еритроцитах, є постійними і не змінюються з віком, під впливом хвороби або інших причин. Слід пам’ятати, що тільки аглютиніни сироватки крові адсорбуються на поверхні еритроцитів (аглютиногенія), а останні склеюються і випадають в осад. Вираженість аглютинації залежить від титру (кількість аглютиногенів, аглютинінів, що дають реакцію аглютинації), температури оточуючого середовища та інших факторів. Реакція між сироваткою і еритроцитами одного виду організмів, що приводить до склеювання еритроцитів, називається ізоаглютинацією. Склеювання еритроцитів одного виду тварин сироваткою другого називається гетероаглютинацією.

Методика визначення групи крові. Визначення груп крові здійснюють за системою АВ0, шляхом ідентифікації специфічних антигенів та антитіл і ґрунтується на феномені аглютинації з використанням двох методичних підходів:

1. На еритроцитах визначають наявність антигенів А, В за допомогою: а) стандартних сироваток із специфічними ізоаглютинінами; б) моноклональних антитіл (МКА).

2. У сироватці визначають наявність ізоаглютинінів a та b за допомогою стандартних еритроцитів відомої групи крові. 

Визначення групи крові у людей проводять лікарі-лаборанти спеціалізованих і відповідно сертифікованих лабораторій із наступним записом результатів у спеціальний журнал та внесенням їх у вигляді штампа в паспорті. При прийнятті хворого на стаціонарне лікування первинне визначення групи крові виконують спеціально підготовлені лікарі-лаборанти централізованих (клінічних) лабораторій. Результати визначення групи крові записують у спеціальний журнал та на бланк із зазначенням дати та за підписом особи, яка проводила його. Цей бланк підклеюють до карти стаціонарного хворого. Крім того, результат, який вказаний на цьому бланку, лікуючий лікар фіксує на титульній сторінці і скріплює підписом, вказавши дату.

У невідкладних випадках, коли хворому необхідна термінова трансфузія компонентів крові, а визначення групи крові лікарем-лаборантом неможливо організувати, визначення групи крові проводить лікуючий лікар з обов’язковим наступним наданням пробірки з кров’ю хворого в лабораторію для остаточного визначення групової належності.

Визначення групи крові в усіх випадках обов’язково проводять за допомогою стандартних сироваток двох серій кожної групи або моноклональних антитіл. У сумнівних випадках додатково перевіряють присутність ізоаглютинінів, використовуючи стандартні еритроцити.

Визначення групи крові за допомогою стандартних сироваток. Стандартні сироватки виготовляються в ампулах спеціальними лабораторіями установ служби крові. Сироватки зберігають у холодильнику при температурі +6-2⁰С. Термін зберігання сироватки вказаний на етикетці (6 місяців від дня виготовлення). Кожна ампула сироватки повинна мати паспорт-етикетку зі зазначенням групи крові, номера серії, титру, терміну придатності, місця виготовлення. Використовувати ампули без етикеток категорично забороняється! Всі стандартні сироватки залежно від групи крові мають своє кольорове маркування: 0(І) – безколірна; А(ІІ) – голуба; В(ІІІ) – червона і АВ(ІV) – жовта. Відповідне маркування сироваток є на етикетках у вигляді кольорових смужок. На етикетці ампули сироватки 0(І) групи смужки немає, етикетка сироватки А(ІІ) групи має дві смужки голубого кольору, сироватки В(ІІІ) групи три смужки червоного кольору і сироватки АВ(ІV) групи – чотири смужки жовтого кольору. Сироватка повинна бути світлою і прозорою, ампула – цілою. Наявність пластівців, осаду, помутніння є ознаками непридатності сироваток. Кожна сироватка повинна мати свій титр. Титр сироватки – це те найбільше її розведення, за якого ще можлива аглютинація. Чим більший титр, тим надійніша сироватка. Для визначення групи крові бажано користуватися сироватками з титром, що не нижче 1:32. Слід пам’ятати, що при значному розведенні сироваток реакція аглютинації може не відбутися. Сироватка відповідної групи крові повинна мати свою серію і високу активність, перші ознаки аглютинації повинні з’являтися не пізніше 30 с. Серія характеризує сироватку, що виготовлена з крові певної людини.

Для визначення групи крові використовують цільну кров, відмиті еритроцити, еритроцити в плазмі, сироватці або в 0,9 % розчині натрію хлориду. У хворих на анемію кров стабілізують гепарином.

Визначення групи крові проводять у приміщенні із задовільним освітленням  при температурі від +15 до +25^оС (оптимальна 18-24^оС). Його здійснюють на спеціальних (із заглибленнями) або звичайних порцелянових пластинах або тарілочках. Останні ділять кольоровими олівцями на чотири квадрати і в напрямку за годинниковою стрілкою позначають сектори груп крові: 0 (І), А (ІІ), В (ІІІ), АВ (ІV). У відповідності до кожного сектора тарілки з допомогою піпетки наносять по одній краплі сироваток двох серій. Потім у хворого протирають ваткою, змоченою 96˚ спиртом подушечку кінцевої фаланги третього або четвертого пальців лівої кисті і проводять прокол спеціальною голкою (скарифікатором). Першу краплю крові знімають марлевою кулькою, а наступну краплю збирають у стерильний капіляр Панченкова або з допомогою різних кутів предметного скла і послідовно вносять до сироваток, розмішуючи їх. Співвідношення крові і сироватки повинно бути 1:10 (0,01 мл досліджуваної крові або еритроцитів і 0,1мл кожної сироватки двох серій). Змішавши окремими скляними паличками або різними кутами предметного скельця кожну краплю крові (еритроцитів) з відповідною сироваткою, обережно беруть порцелянову пластину (тарілочку) і погойдують. Потім залишають на 1-2 хв у спокої і знову погойдують. Спостереження за ходом реакції проводять не менше як 5 хв., тому що можлива аглютинація, наприклад, з еритроцитами А₂ (ІІ) і А₂В (ІV) груп крові. Через 3-4 хв до крапель суміші сироватки з еритроцитами, де відбулася аглютинація, додають по 1 краплі 0,9 % розчину натрію хлориду і продовжують спостерігати до 5 хв періодично погойдуючи пластину .

Реакція ізоаглютинації в кожній краплі може бути позитивною і негативною. У разі позитивної реакції в суміші з’являються видимі неозброєним оком дрібні червоні зернятка (аглютиніни), які складаються зі склеєних еритроцитів. Дрібні зернятка поступово склеюються у більші зерна, а інколи в пластівці неправильної форми, в результаті чого сироватка зовсім або частково знебарвлюється. У разі негативної реакції рідина весь час (5 хв) залишається рівномірно забарвленою і в ній не спостерігається зернистості (аглютинінів). Результати реакції в краплях з сироватками однієї і тієї ж групи (двох серій) мають співпадати.

Трактування результатів реакції аглютинації під час визначення груп крові представлені в таблиці 1 .

Таблиця 1

Варіанти груп крові

          

Стандартні сироватки	1-ша крапля	2-а крапля	3-тя крапля	4-та крапля	Група крові
ab	-	-	-	-	0αβ
b	+	-	+	-	Аβ(ІІ)
a	+	+	-	-	Вα(ІІІ)

 

Визначення групи крові за допомогою моноклональних антитіл цоліклонів. Цоліклони (моноклональні антитіла) використовуються замість стандартних сироваток. Цоліклони проти антигенів А і В продукуються двома різними пухлинними гібридомами, які утворюються при взаємодії В-лімфоцитів мишей з клітинами мієломи мишей. Асцитична рідина, що продукується гібридомами, містить імуноглобуліни класу М (IgM), які спрямовані проти специфічних груп антигенів А і В системи АВ0 крові людини. Визначення групи крові проводять у крові без консервантів і в стабілізованій за допомогою консервантів (глюгіцир, цитроглюкофосфат, гепарин, натрію цитрат). Цоліклони дають швидку і виразнішу реакцію аглютинації порівняно зі стандартними сироватками. Вони випускаються у флаконах або ампулах по 20, 50, 100 і 200 доз (1 доза = 0,1 мл). Цоліклон забарвлений у червоний колір – анти-А і в синій колір – анти-В. Їх  зберігають у холодильнику при температурі + (2±6) ˚С. Термін зберігання – 2 роки. Визначення групи крові проводять при температурі від 15 до 25 ­˚С. На тарілочку наносять дві краплі цоліклону анти-А та дві краплі цоліклону анти-В на протилежному боці. Поряд з цими краплями наносять краплю досліджуваної крові (0,01 мл) в 10 разів меншу від цоліклону (1:10) і змішують окремими паличками або різними кутами предметного скла. Реакція аглютинації виникає в перші 3-5 с і проявляється дрібними червоними крупинками, а пізніше пластівцями. Спостереження слід вести протягом 2,5 хв. Можливі такі варіанти реакції аглютинації: 1) аглютинація відсутня з цоліклонами анти-А і анти-В, кров не містить аглютиногенів А і В, така кров належить до 0 (І) групи; 2) аглютинація спостерігається з цоліклонами анти-А, еритроцити містять аглютиноген А – кров А (ІІ) групи; 3) аглютинація настає з цоліклоном анти-В – кров В (ІІІ) групи; 4) аглютинація спостерігається з цоліклонами анти-А і анти-В, еритроцити містять аглютиногени А і В – кров АВ (ІV) групи. Враховуючи високу активність цоліклонів, при наявності реагенту анти-АВ, визначення групи крові можна проводити тільки з однією серією МКА анти-А і анти-В.

У випадку позитивної реакції аглютинації з обома цоліклонами анти-А і анти-В, тобто  встановлення групи крові АВ (ІV), необхідно провести додаткове контрольне дослідження даного зразка крові з 0,9 % розчином натрію хлориду. Для цього змішують одну велику краплю (0,1 мл) 0,9 % розчину натрію хлориду з маленькою (0,01мл) краплею досліджуваної крові. Відсутність аглютинації в досліджуваній крові свідчить, що кров належить до АВ (ІV).

Визначення групи крові за стандартними еритроцитами. Із вени хворого беруть 4 мл крові в пробірку і центрифугують. На тарілочку, розділену на сектори, наносять відповідно до підписів по краплі сироватки. До них добавляють 10-20 % суспензію стандартних еритроцитів 0 (І), А (ІІ) і В (ІІІ) у співвідношенні 1:5, тарілочку похитують протягом 3 хв, потім добавляють по краплі ізотонічного розчину хлориду натрію, результат оцінюють через 5 хв. Можливі 4 варіанти реакцій аглютинації: 1) аглютинація відсутня з еритроцитами 0 (І) і визначається з еритроцитами А (ІІ) і В (ІІІ) – група крові 0 (І); 2) аглютинація негативна з еритроцитами 0 (І) і А (ІІ) груп і позитивна з еритроцитами В (ІІІ) – група крові А (ІІ); 3) аглютинація відсутня з еритроцитами 0 (І) і В (ІІІ) груп та позитивна з еритроцитами А (ІІ) групи – група крові В (ІІІ); 4) аглютинація негативна з еритроцитами 0 (І), А (ІІ), В (ІІІ) групи – досліджувана кров АВ (IV) групи (таблиця 2).

У випадку розбіжності результатів визначення групи крові у донорів за допомогою цоліклонів і стандартних еритроцитів використання такої крові для переливання хворим не дозволяється, і кров направляють для детального дослідження до спеціалізованої лабораторії. Якщо результати двох тестів не відповідають крові реципієнта, якому необхідне термінове переливання крові, то в цьому випадку йому можна перелити резус-сумісну еритроцитарну масу групи 0(І) або резус-негативну еритроцитарну масу групи 0(І).

Таблиця 2.

Варіанти груп крові за цоліклонами і стандартними еритроцитами.

 

 

 

 

Слід відмітити, що група крові людини, як і всі інші ознаки, успадковується за класичними законами генетики і визначається набором генів, які вона одержала з материнською або батьківською хромосомою. Якщо ми знаємо групи крові обох батьків, то неважко передбачити, яку групу крові можуть мати діти.

Помилки при визначенні групової належності крові

Технічні помилки: а) помилкове розташування стандартних сироваток, еритроцитів або цоліклонів; б) невідповідність об’ємних співвідношень сироваток, еритроцитів або цоліклонів і досліджуваної крові; в) передчасне заключення (до 5 хв) про результат проби (при сповільненій аглю­тинації); г) неправильний запис досліджуваної крові; д) неспецифічна реакція – аглютинація, що виникає зі свіжою кров’ю при температурі вище +25° С; е) неспецифічна реакція холодових антитіл, для її уточнення планшет або тарілочку поміщають у термостат при температурі +37° С на 5 хв, після чого  несправжня аглютинація зникає, а справжня залишається; е) невикористання контрольної реакції з сироваткою групи АВ(ІV) або ізотонічного розчину натрію хлориду при роботі з цоліклонами; ж) забруднення або використання мокрих піпеток, пластинок, паличок.

1.   Помилки, пов’язані з неповноцінністю стандартних сироваток, еритроцитів, цоліклонів або досліджуваної крові: а) слабкі стандартні сироватки з титром нижче 1:32 або із закінченим терміном зберігання, або слабкі  форми антигену А (частіше) чи В (рідше); б) недостатньо законсервовані або заготовлені з порушенням асептики сироватки, еритроцити, цоліклони; в) неспецифічна аглютинація еритроцитів досліджуваної крові (“монетні стовпчики”, феномен Томсена, який пов’язаний із бактеріальним забрудненням крові або тривалим її знаходженням при кімнатній температурі). Для попередження помилок, пов’язаних з псевдоаглютинацією необхідно користуватися пробою з фізіологічним розчином. Для цього до крапель досліджуваної крові, де настала аглютинація, але не раніше ніж через 3 хв, додають краплю фізіологічного розчину, змішують і, похитуючи тарілочкою, спостерігають протягом 5 хв. Додавання фізіологічного розчину посилює справжню аглютинацію і усуває хибну.

2.   Помилки, пов’язані з біологічними властивостями крові: а) низький титр аглютиногенів досліджуваної крові при визначенні групи крові за стандартними сироватками або аглютинінів за стандартними еритроцитами; б) наявність у групах А (ІІ) і АВ (ІV) слабких аглютиногенів А₂, А₂В з якими спостерігається слабка та пізня аглютинація. При цьому можуть виникати помилки, при яких кров групи А₂В (ІV) визначається як кров групи В (ІІІ), а кров А₂ (ІІ) – як групи 0 (І).

В усіх випадках нечіткого або сумнівного результату необхідно повторити визначення групи крові за допомогою інших серій сироваток, цоліклонів або “перехресним способом” за допомогою стандартних еритроцитів.

 

Клінічне значення сумісності груп крові.

 Сучасні трансфузіологи нараховують декілька тисяч аглютиногенів та декілька сотень сироваткових аглютинінів (система MNSs; P; Kell; Duffy; Kidd та ін.). А тому на сьогодні слід  вважати, що ідеальної групової сумісності крові не буває. У випадку переливання крові треба пам’ятати про правило Отенберга, згідно з якимо аглютинуються еритроцити крові, що вливається (донора), а не хворого, оскільки аглютиніни крові, що вливається, розводяться в крові хворого і не можуть аглютинувати його еритроцити. Це дозволяє переливати в окремих випадках не тільки одногрупну кров, але і кров, еритроцити якої не можуть бути аглютиновані сироваткою крові хворого. Так, еритроцити першої групи не аглютинуються сироватками всіх груп, а тому кров 0 (І) групи може бути перелита будь-якому хворому (універсальний донор).

 

 Поняття про резус-фактор

Резус-фактор – це особливий D-антиген, який вперше був виявлений в еритроцитах мавп породи макаки (Macacus rhesus). Він міститься у 85 % людей, їх кров називають резус-позитивною. У інших 15 % цей фактор відсутній, їхню кров називають резус-негативною. Резус-фактор є досить сильним антигеном.  При переливанні резус-позитивної крові людям із резус-негативною кров’ю у них виробляються специфічні резус-антитіла, які викликають резус-конфлікт; посттрансфузійну реакцію; може розвинутись анафілактичний шок. Резус-антитіла виникають у людей із резус-негативною кров’ю протягом життя при імунізації їх резус-фактором людей із резус-позитивною кров’ю. При переливанні крові слід враховувати, що, крім Rhо(D), існує декілька типів резус-фактора. Для їх позначення використовують номенклатуру Віннера або  Фішера-Рейса ( Rh₀(D), Rh’(С),  Rh’’(E), d, c, e). Різні комбінації антигенів системи Rh на поверхні еритроцитів створюють 18 теоретично можливих фенотипів, тобто груп крові за системою Rh. Слід відмітити, що, на відміну від системи АВ0, у сироватці крові людей практично не буває природних антитіл системи Rh. Вони мають виключно імунний характер і утворюються в результаті Rh-несумісної трансфузії чи вагітності.

Методи визначення резус-належності

Визначення резус-належності можна проводити в крові, взятої безпосередньо перед дослідженням з місця уколу пальця, консервованої крові й еритроцитів, які випали в осад із крові, взятої без стабілізатора. Дозволяється зберігати кров для дослідження протягом 3 діб при температурі + (2-6)^оС.

Визначення резус-належності крові проводять у два етапи: спочатку кров донорів досліджують стандартною сироваткою анти-D (Rh_o) або моноклональними реагентами анти-D-супер, а потім кров, яка дала негативну реакцію з сироваткою анти-D (Rh_o), досліджують додатково із стандартними сироватками антирезус, що містять, крім анти-D (Rh_o), антитіла анти-С(rh’) і анти-Е(rh’’). Антитіла  анти-С(rh’) і анти-Е-(rh’’) можуть знаходитись у сироватці крові як у чистому вигляді, так і в суміші з антитілами  анти-D (Rh_o).

Визначення Rh-фактора, як і групи крові, здійснюють лікарі-лаборанти спеціалізованих і сертифікованих лабораторій. При визначенні резус-належності  крові  необхідно користуватись чинними інструкціями, наявними в розпорядженні антирезусними сироватками, еритроцитами та моноклональними тілами. В усіх випадках попередньо проводять визначення групової належності крові. Резус-фактор є спадковим і не залежить від групи крові, статі та інших особливостей людини.

1. Методика визначення резус-належності за стандартними сироватками.

Антирезусні сироватки виготовляють звичайно у вигляді універсальних, тобто позбавлених групових антитіл. Такі сироватки придатні для визначення резус-належності крові людей будь-якої групи за системою АВ0. Однак за певних обставин антирезусні сироватки виготовляють із крові різних груп за системою АВ0. У цих випадках у разі визначення резус-фактора необхідно враховувати групову специфічність сироватки. Антирезусною сироваткою групи 0 (І) визначають резус-фактор тільки в еритроцитах групи 0 (І); антирезусною сироваткою групи А (ІІ) – резус-фактор тільки в еритроцитах 0 (І) і А (ІІ); сироваткою антирезус групи В (ІІІ) – резус-фактор тільки в еритроцитах групи 0 (І) і В (ІІІ); антирезусною сироваткою групи АВ (ІV); і спеціально виготовленою універсальною  визначають резус-фактор в еритроцитах групи АВ(ІV) і будь-якої іншої групи крові.

 Під час кожного дослідження для перевірки специфічності й активності антирезусної сироватки необхідно ставити контроль. Для контролю застосовують стандартні резус-позитивні еритроцити групи 0 (І) або тієї ж групи, що і досліджувана кров, і стандартні резус-негативні еритроцити обов’язково тієї ж групи, що і досліджувана кров.

Визначення резус-фактора обов’язково слід проводити двома серіями стандартних антирезусних сироваток. Якщо стандартні сироватки активні в різних умовах (наприклад, одна з них містить повні антитіла і тому активна в сольовому середовищі, а друга містить неповні  антитіла й активна в колоїдному середовищі – в желатині або поліглюкіні), то визначення резус-належності слід проводити різними методами, як вказано в супровідній інструкції для кожної серії сироваток

2. Визначення резус-фактора - D (Rh_o) за допомогою стандартного універсального реагенту (в пробірках без підігріву). Для цього використовують стандартний універсальний реагент антирезус – анти-Rh_o(D) та стандартні еритроцити для контролю. У штатив ставлять 2 ряди пробірок за кількістю досліджуваних зразків еритроцитів у кожному ряді і по 2 пробірки для контрольних досліджень – стандартних резус-позитивних і резус-негативних еритроцитів. На пробірках надписують прізвище й ініціали особи, кров якої досліджують. Відповідно позначають і контрольні пробірки. У всі пробірки 1-го ряду вносять по 2 краплі (0,1 мл) стандартного універсального реагенту антирезус. У всі пробірки 2-го ряду вносять по 2 краплі (0,1 мл) 0,9 % розчину натрію хлориду і по одній краплі (0,05 мл) 33 % розчину поліглюкіну. У кожну пару пробірок вносять відповідно до позначення по 1 краплі (0,05 мл) досліджуваної крові, стандартних резус-позитивних і резус-негативних еритроцитів. Вміст пробірок перемішують струшуванням і потім поволі повертають навколо осі, нахиляючи майже до горизонтального положення так, щоб вміст розпливався по стінках. Як правило, аглютинація настає вже протягом 1-ї хвилини. Однак для утворення стійкого комплексу антиген-антитіло і чітко вираженої реакції, контакт еритроцитів із реагентом повинен тривати не менше 3 хв. Через 3 хв у пробірки додають по 2-3 мл 0,9 % розчину натрію хлориду і перемішують вміст 2-3-кратним повертанням пробірки, не струшуючи її.

Результат оцінюють за наявністю або відсутністю реакції аглютинації. При наявності аглютинації у вигляді великих грудочок або пластівців із склеєних еритроцитів досліджувану кров вважають резус-позитивною  (Rh_o+). У разі відсутності аглютинації (гомогенне забарвлення) досліджувана кров резус-негативна (Rh_o-). Однак ці результати слід вважати вірогідними тільки після перевірки контрольних зразків, тобто у разі позитивної реакції зі стандартними резус-позитивними еритроцитами і негативної – з резус-негативними, а також після перегляду результатів у 2-му контрольному ряді. У всіх пробірках 2-го контрольного ряду аглютинації не повинно бути. Наявність аглютинації в будь-якій пробірці контрольного ряду свідчить про неспецифічне склеювання еритроцитів і не дозволяє враховувати результат дослідження як вірогідний. У цих випадках для визначення резус-належності слід застосувати іншу антирезусну сироватку, включаючи сироватку з повними антитілами, або відмити еритроцити теплим 0,9 % розчином натрію хлориду для вимивання з них автоантитіл    

3. Визначення резус-належності експрес-методом за допомогою сироватки антирезус АВ (IV) групи крові, розведеної 20-30 % розчином альбуміну або 30-33 % розчином поліглюкіну без підігріву. На дно чашки Петрі наносять краплю такої стандартної сироватки АВ (IV) групи крові, яка містить антирезусні антитіла, і поряд краплю резус-негативної сироватки АВ (IV) групи, яка не містить антитіл. До цих крапель добавляють досліджувану кров, у 2-3 рази менше за об’ємом, перемішують скляними паличками або почергово кутами предметного скла, погойдують чашкою 3-4 хв, після чого добавляють по 1 краплі ізотонічного розчину хлориду натрію. Результати читають через 5 хв. При наявності аглютинації досліджуваних еритроцитів із антирезусною сироваткою і відсутності реакції з контрольною резус-негативною сироваткою – кров резус-позитивна. При відсутності реакції аглютинації в обох сироватках – кров резус-негативна.

Основними причинами помилок при визначенні резус-фактора за стандартними сироватками можуть бути: знижена активність антирезусних сироваток, порушення пропорції досліджуваної крові та сироватки, невідповідність температурного режиму, зменшення експозиції (менше 1 год), відсутність контрольних і специфічних проб.

4. Визначення резус-фактора за допомогою моноклональних антитіл.

Моноклональні реагенти (антитіла) призначені для виявлення окремих антигенів системи резус на еритроцитах людини. Їх застосовують замість ізоімунних сироваток або паралельно з ними. Моноклональні тест-реагенти – це моноклональні антитіла, які виробляються гетерогібридомою. Моноклональні анти-D-антитіла випускають у вигляді повних (IgM) та неповних (IgG) антитіл. Анти-D-IgM-антитіла викликають пряму аглютинацію еритроцитів, які мають D-антиген, і можуть використовуватись у будь-якій модифікації прямої аглютинації

Визначення резус-належності крові за допомогою моноклональних антитіл слід проводити в два етапи: спочатку кров хворого  досліджують  за допомогою реагенту моноклональних антитіл анти-D, якщо отримують негативну реакцію з цим реагентом, то додатково проводять дослідження такої крові з моноклональним  стандартним реагентом анти-С. Моноклональні антитіла використовують у реакціях прямої аглютинації на площині, у пробірках та на мікроплаті. Визначення антигенів D і С можна проводити у нативній крові, взятій із консервантом; у крові, взятій без консерванта.

Реакція аглютинації на площині. На пластину або предметне скло наносять велику краплю (0,1 мл) реагенту антирезус, поряд наносять маленьку краплю (0,05 мл) досліджуваної крові і змішують їх. Реакція аглютинації починається через 10-15 с.   Чітка аглютинація настає через 30-60 с. Результат реакції оцінюють через 3 хв після змішування реагенту з кров’ю.

Реакція аглютинації в пробірках. Для цього відмивають еритроцити з досліджуваної крові і готують із них 5 % суспензію у фізіологічному розчині.                                                                                          У пробірку вносять 1 краплю реагенту (близько 0,1 мл) і добавляють 1 краплю 5 % суспензії еритроцитів. Вміст пробірки ретельно перемішують струшуванням та інкубують (витримують) 30 хв при кімнатній температурі. Після цього пробірку центрифугують зі швидкістю 1500-2000 об./хв протягом 1 хв. Обережно струшуючи пробірку, оцінюють її вміст. При негативному результаті реакції осад еритроцитів легко розбивається й утворює гомогенну непрозору суспензію. При позитивному результаті осад не розбивається, а залишається у вигляді одного або декількох великих згустків (аглютинатів) на фоні прозорої рідини.

Реакція аглютинації на мікроплаті. У лунку мікроплати вносять 1 краплю (0,05 мл) тест-реагенту і змішують із краплею 5 % суспензії еритроцитів, відмитих у фізіологічному розчині. Залишають на 45-60 хв для інкубації при кімнатній температурі. Результат реакції оцінюється за рисунком осаду, який утворився на дні лунки. При негативному результаті осад рівномірний, гомогенний. При позитивному результаті осад розташовується нерівномірно, краї його нерівні.

Слід відмітити, що деякі люди з резус-негативною кров’ю є носіями окремих специфічних  Rh-антигенів. У зв’язку з чим у всіх випадках при переливанні крові слід проводити пробу на резус-сумісність. Не допускається перенесення в карту стаціонарного хворого відомостей із паспорта або інших документів про групу крові і резус-належність, в них можуть бути внесені недостовірні дані.

 

Підготовка хворого до переливання

В усіх випадках перед кожним переливанням крові або її компонентів необхідно визначити групу та резус-належність крові хворого і донора. Крім того, повинні бути проведені обов’язкові проби на сумісність, розрізняють: 1) індивідуальну пробу на сумісність за системою АВ0; 2) пробу за резус-фактором (в процесі підготовки до трансфузії); 3) біологічну пробу (на початку переливання).

Для виконання перших двох проб необхідно мати сироватку крові хворого. Вона повинна бути свіжою, отриманою в день переливання крові або напередодні (але не більше ніж за один день до трансфузії), за умови її зберігання при температурі +4, +6 ˚С.

Для отримання сироватки у хворого беруть 4-5 мл крові у пробірку без стабілізатора, на якій тут же надписують прізвище й ініціали хворого, групу його крові і дату. Після цього пробірку ставлять у штатив і поміщають у холодильник для відстоювання. Якщо потрібно прискорити відокремлення сироватки, пробірку з кров’ю центрифугують 5-7 хв із швидкістю 2000-3000 об./хв. Після згортання і ретракції згустку від нього відділяється сироватка, яку і використовують для проб на сумісність. При умові зберігання сироватки крові в холодильнику термін придатності – до 2 діб.

Кров донора для проведення проб беруть із флакона після того, як її підготували до переливання.

Пробу на індивідуальну сумісність груп крові здійснюють за системою АВ0 з сироваткою крові реципієнта. Її проводять у добре освітленій кімнаті при температурі приміщення в межах +15-25 ˚С. На білу поверхню (порцелянову тарілку, пластинку) піпеткою наносять краплю сироватки хворого, а біля неї у 5-10 разів меншу краплю крові донора (10:1), після чого перемішують сухою скляною паличкою або різними кутами предметного скла. Відтак тарілку злегка похитують протягом 5 хв і одночасно слідкують за  результатом реакції. Відсутність реакції аглютинації (проба негативна) свідчить про сумісність крові донора та реципієнта за системою груп крові АВ0. Поява аглютинації (проба позитивна) свідчить про їх несумісність і недопустимість переливання даної крові. Слід пам’ятати, що при низькому титрі групових антитіл у сироватці крові хворого або при слабо вираженій активності аглютиногену А у донора (підгрупа А₂) вона може настати значно пізніше. Тому спостереження треба вести не менше 5 хв. У сумнівних випадках здійснюють теплову пробу на індивідуальну сумісність

 

Рис. 1 (А і Б) Проба на індивідуальну сумісність.

Теплова проба на індивідуальну сумісність: на дно чашки Петрі наносять 2-3 краплі сироватки хворого і краплю крові донора у співвідношенні 10:1, їх змішують скляною паличкою (крапля повинна бути достатньо великою і масивною). Для кращої оцінки проби краплю рекомендують помістити на предметне скло. Між ним і чашкою кладуть кружечок фільтрувального білого паперу. Чашку опускають плавати на водяну баню при температурі 44-48 ˚С на 10 хв (для водяної бані використовують апарат “Резус-1”, при його відсутності – каструлю об’ємом не менше 2 л). Для зменшення випаровування сироватки (підсихання краплі) чашку Петрі рекомендують накрити паперовим кружечком. Через 10 хв чашку виймають і оцінюють результат (рис.1. Б). Пробу необхідно оцінювати в першу хвилину, похитуючи предметне скло із краплею над білим фоном або над засвіченою лампою (при відсутності фільтрувального паперу). Коли ці умови не виконуються, при вистиганні краплі може відбутися неспецифічна аглютинація. Іноді при підсиханні краплі і випаданні фібрину на її поверхні може утворюватися плівка, яку необхідно обережно зняти, зачепивши за її край голкою для ін’єкції. Наявність аглютинації (проба позитивна) свідчить про індивідуальну несумісність крові донора та реципієнта, і переливати таку кров категорично забороняється.Після проби на індивідуальну сумісність крові проводять  пробу на сумісність за резус-фактором.

 Проба на сумісність за резус-фактором (із 33 % розчином поліглюкіну): цю пробу проводять у пробірці без підігріву протягом 5 хв. У пробірку вносять 2 краплі сироватки хворого, 1 краплю донорської крові і 1 краплю спеціально приготовленого 33 % розчину поліглюкіну. Потім вміст пробірки перемішують струшуванням і надають такого положення, щоб він розпливався по стінках пробірки. Цю процедуру продовжують протягом 5 хвилин. Після цього в пробірку доливають 3-4 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, перемішують його і розглядають на світлі. Якщо вміст пробірки залишається рівномірно зафарбованим, без ознак аглютинації, кров донора є сумісною з кров’ю хворого відносно резус-фактора Rh_о(D) і її можна переливати.У зв’язку з тим, що при визначенні резус-належності виявлені різні типи резус-фактора, останнім часом замість вищезгаданої проби на резус-сумісність пропонується проба з використанням 10 % розчину желатину.

Проба на сумісність з використанням 10 % розчину желатину більш точна і наочна при оцінці. Вона проводиться в пробірці при температурі +46-48 ˚С протягом 10 хв. У пробірку вносять одну краплю крові донора, після чого добавляють дві краплі підігрітого до розрідження 10 % розчину желатину і 2-3 краплі сироватки крові хворого. Вміст пробірки перемішують (методом струшування) і поміщають на 10 хв у водяну баню при температурі +46-48 ˚С. Після цього пробірку виймають, додають до неї 5-8 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, перемішують її вміст методом 1-2-разового перевертання пробірки і розглядають на світлі неозброєним оком або через лупу. Наявність аглютинації у вигляді суспензії дрібних, рідше великих, грудочок на тлі освітленої або повністю знебарвленої рідини означає, що кров донора не сумісна з кров’ю хворого і вона не може бути йому перелита. Якщо вміст пробірки залишається рівномірно забарвленим, з легкою опалесценцією і в ній не спостерігається аглютинація еритроцитів, кров донора сумісна з кров’ю хворого. У сумнівних випадках пробу необхідно повторити або провести нову

Проба на резус-сумісність має важливе значення, особливо при наявності у хворого  обтяженого трансфузійного анамнезу, а у жінок – і акушерського анамнезу.

Пробу на резус-сумісність проводять як при переливанні резус-позитивної крові резус-позитивному хворому, так і резус-негативної крові резус-негативному хворому. Пробу проводять з кожним флаконом донорської крові, еритроцитарної маси, відмитих еритроцитів. Слід пам’ятати, що проби на групову і резус-сумісність ні в якому разі не замінюють одна одну. За допомогою цих проб з’ясовується сумісність різних аглютиногенів і аглютинінів крові, які проявляють себе при різних умовах. Тільки проведення обох проб може своєчасно запобігати переливанню несумісної крові або її компонентів.

 Біологічну пробу  проводять безпосередньо після венопункції шляхом  струминного 3 разового вливання по 15 мл крові з інтервалом 3 хв (еритроцитарної маси, відмитих еритроцитів, плазми). Слід пам’ятати, що біологічна проба на сумісність у дітей виконується так само, як і у дорослих, триразово, але меншими порціями: дітям до 2 років – 2 мл, до 5 років – 5 мл, до 10 років – 10 мл, дітям, старшим 10 років, – по 10-15 мл. Для попередження згортання крові в голці під час трихвилинного інтервалу трансфузію можна продовжити рідкими краплями (по 20 крапель на хвилину). Грубою помилкою є вливання вказаних доз крові не струминно, а краплинно: при краплинному вливанні можна перелити значно більшу кількість несумісної крові без вираженої реакції, але з наступним розвитком посттрансфузійного шоку. Під час біологічної проби слід ретельно спостерігати за станом хворого (скаргами, зовнішнім виглядом, диханням, пульсом). І тільки за відсутності клінічних проявів реакції при  триразовому вливанні хворому гемотрансфузійної рідини (біологічна проба негативна) дозволяє продовжити переливання решти трансфузійної рідини – краплинно або струминно – залежно від показань. У випадку вливання несумісної крові поведінка хворого стає неспокійною, самопочуття його погіршується: появляється лихоманка, відчуття стиснення в грудях. Хворий скаржиться на біль у попереку, животі, голові. Пульс, як правило, стає малим і частим, знижується артеріальний тиск. Дихання прискорюється і стає поверхневим. Шкіра обличчя набуває ціанотично-червоного забарвлення, яке змінюється блідістю. При виникненні якої-небудь із описаних ознак переливання крові або її компонентів чи інших рідин повинно бути негайно припинене. Хворий підлягає лікарському спостереженню, при цьому виясняють причину реакції або ускладнення й проводять необхідне лікування. Біологічна проба на сумісність практично попереджає можливість переливання несумісної крові за системою АВ0, переливання недоброякісної крові (гемолізованої, інфікованої, перегрітої), а також виявляє індивідуальну підвищену чутливість кожного реципієнта до крові донора. Трансфузія хворому компонентів і препаратів донорської крові може здійснюватися тільки за згодою хворого. Він повинен знати, чим загрожує йому відмова від застосування гемотрансфузійних засобів, разом із тим повинен бути інформований, які можуть бути несприятливі наслідки такого лікування. Так вимагають сучасні міжнародні конвенції про права людини і закони України (Постанова Верховної Ради України від 9.11.1992 р. “Основи законодавства України про охорону здоров’я”).

Переливання крові, препаратів крові, кровозамінників.

Ускладнення при гемотрансфузіях.

Показання і протипоказання до переливання крові її компонентів, препаратів та кровозамінників

На сьогодні переливання крові розцінюється як середня операція трансплантації тканини, що таїть у собі тяжкі ускладнення. Треба пам’ятати, що, незважаючи на суворе дотримання вимог визначення групової і резус-належності крові донора та реципієнта, в організмі настає все ж таки імунний конфлікт, оскільки, крім еритроцитарних і плазматичних факторів, існує безліч інших, які не враховуються, – лейкоцитарні, тромбоцитарні тощо. Виражений імунний конфлікт може виникнути навіть при мінімальному об’ємі гемотрансфузії. Тому останнім часом у практичну діяльність впроваджуються нові принципи трансфузійної тактики – компонентна інфузійно-трансфузійна терапія, суть якої полягає в диференційованому підході до використання складників крові (еритроцитарної маси, відмитих еритроцитів, тромбоцитарної та лейкоцитарної маси плазми), її білкових препаратів (альбуміну, фібриногену, полібіоліну тощо), а також кровозамінників.

Компоненти та препарати крові дають більш виражений лікувальний ефект і є менш небезпечні в імунологічному відношенні, оскільки містять менший набір антигенів у своєму складі. При застосуванні складників крові частота ускладнень і реакцій зменшується в декілька разів порівняно з переливанням цільної крові. А тому на сьогодні вважають, що абсолютні показання до переливання цільної крові можуть виникати тільки в екстремальних ситуаціях – при великих крововтратах, коли відсутні компоненти крові. Згідно з існуючими інструкціями, на сьогодні допускається переливання тільки одногрупної й однорезусної крові, еритроцитів та плазми. Лише в окремих випадках – при абсолютних показаннях до гемотрансфузії, відсутності одногрупної донорської крові, її компонентів – допустимо переливання “універсальної” 0 (І) групи однорезусної крові не більше 500 мл. Дітям потрібно переливати тільки одногрупну та однорезусну кров. В аналогічних ситуаціях при відсутності одногрупної плазми можна використовувати плазму групи АВ (IV) для трансфузії реципієнтам будь-якої групи крові, плазму групи А (ІІ) або В (ІІІ) – реципієнтам групи 0 (І). Правила групової сумісності при переливанні кріопреципітату такі ж, як і для плазми. Компоненти та препарати донорської крові вводять тільки з метою компенсації дефіциту конкретних клітинних і плазмових складових елементів крові. Їх переливання може здійснюватися тільки за абсолютними показаннями і тільки у випадках, коли можливості альтернативного лікування вичерпані.

До абсолютних показань відносять: 1)гостру крововтрату (більше 30 % ОЦК); 2) травматичний шок ІІ-ІІІ ступенів.

Всі інші показання до гемо трансфузії належать до відносних: анемія; продовжуючи кровотеча; порушення загортальної системи крові; зниження імунітету, регенерації, реактивності та ін..

Слід пам’ятати, що підхід до переливання компонентів і препаратів крові у кожного хворого повинен бути індивідуальним, з урахуванням показань і протипоказань. Виділяють абсолютні і відносні протипоказання до гемотрансфузії.

Абсолютним протипоказання до гемотрансфузії є: гостра серцево-легенева недостатність, яка супроводжується набряком легень.

Відносними протипоказаннями є: гострі тромбози і емболії, захворювання серця з недостатністю кровообігу, гіпертонічна хвороба ІІІ ступення ; захворювання нирок, печінки; розлади мозкового кровообігу; алергічні захворювання (полівалентна алергія, бронхіальна сатма); десеменуючий туберкульоз; ревматизм та ін. При цих станах використовувати гемо трансфузії слід з особливою обережністю 

Вибір трансфузійного середовища. Від правильного вирішення питання про вибір трансфузійного середовища, дози, методу і способу введення буде залежати успіх гемотрансфузійної терапії та її безпечність. Переливання крові для лікування анемій, лейкопенії, тромбоцитопенії, порушень системи згортання крові, коли відмічається дефіцит окремих компонентів крові, не виправдане, тому що для поповнення окремих факторів витрачаються інші, у введенні яких необхідності немає. Лікувальний ефект крові в таких випадках нижчий, ймовірність виникнення ускладнень зростає, а витрата крові значно більша, ніж при введенні концентрованих компонентів чи препаратів крові. Так, при гемофілії хворому необхідно ввести лише фактор VІІІ. Щоб покрити витрати організму в ньому за рахунок крові, необхідно ввести декілька літрів свіжої крові, тоді як цю потребу можна забезпечити лише декількома мілілітрами антигемофільного глобуліну (кріопреципітату). Тому пацієнтам потрібно дати тільки ті компоненти чи препарати крові, яких вони потребують.

Гемотрансфузійні засоби.

Із гемотрансфузійних засобів, замість цільної крові, найбільше поширення мають еритроцитарна маса, відмиті еритроцити, свіжозаморожена плазма (табл.3.1).

Таблиця (3.1)

Гемотрансфузійні засоби

Назва засобу	Термін зберігання	Основні показання до застосування
Кров консервована	21 доба	Крововтрата, шок
Компоненти крові:
еритроцитарна маса	21 доба	Крововтрата, шок
відмиті еритроцити	24 години	Анемія
лейкоцитарна маса	24 години	Агранулоцитоз
тромбоцитарна маса	24 години	Тромбоцитопенія
свіжозаморожена плазма	при -20˚ – 6 міс. при -30˚ – 1 рік	Крововтрата, шок, гіпопротеїнемія
суха плазма	3 роки	Крововтрата, шок, гіпопротеїнемія
Препарати крові:
альбумін 5,10, 15,20,30 %	5 років	Гіпопротеїнемія
протеїн	5 років	Гіпопротеїнемія
свіжозаморожений кріопреципітат	1 рік	Відсутність VІІІ і ХІІІ факторів згортання крові та гемофілії
сухий кріопреципітат	3 роки	Відсутність VІІІ і ХІІІ факторів згортання крові та гемофілії
імуноглобулін	3 роки	Імунодефіцит
Фібриноген	2 роки	Гіпофібриногенемія
Гемостатична губка	1 рік	Місцевий гемостаз
Тромбін	3 роки	Місцевий гемостаз

 

Компоненти крові. Еритроцитарну масу отримують із консервованої крові шляхом відділення плазми. Вона містить ту ж кількість гемоглобіну й еритроцитів, що і кров, але в значно меншому об’ємі. У ній менше цитрату, розчинених антигенів і антитіл, білкових факторів плазми, що зумовлює її меншу реактогенність. Еритроцитарну масу зберігають при температурі +4-8^о С. Термін зберігання еритроцитарної маси залежить від консерванта. Еритроцитарна маса, заготовлена на розчині глюгициру або цитроглюкофосфату, зберігається 21 день, на розчині циглюфаду – до 35 днів.

Основними показаннями до застосування еритроцитарної маси є значне зниження числа еритроцитів у результаті гострої або хронічної крововтрати.

Однак використання еритроцитарної маси з метою поповнення ОЦК на сьогодні вважається недоцільним, оскільки 30 % перелитих еритроцитів через їх імунну несумісність одразу депонуються в мікроциркуляторному руслі, що підсилює наростання гемічної гіпоксії, а решта 70 % починають зв’язувати кисень тільки через 24 години. Виходячи з цього, показаннями до переливання еритроцитарної маси вважають рівень гемоглобіну нижче 75 г/л, гематокриту – 0,25 г/л, а в деяких випадках рівень гемоглобіну навіть нижче 50 г/л. При цьому об’єм перелитої еритроцитарної маси не повинен перевищувати 50 % від об’єму кровонаповнення. Якщо же наповнювати ОЦК тільки компонентами крові, то у пацієнта швидко розвивається ефект “заболоченої легені“. Еритроцитарна маса може застосовуватися в комплексі з кровозамінниками та свіжозамороженою плазмою і дати більший ефект, ніж застосування цільної крові.

Відмиті еритроцити – це відмиті 1-3-кратно в фізіологічному розчині (після видалення плазми) донорські еритроцити. Термін зберігання відмитих еритроцитів не більше 24 год із моменту заготівлі (в холодильнику при температурі +4-8^оС), краще переливати в перші 3 год. Переливання відмитих еритроцитів показане у разі вираженої анемії та сенсибілізації організму хворого до факторів плазми крові донора.

Лейкоцитарна маса – компонент крові, який містить переважно білі клітини крові. Лейкоцитарну масу отримують шляхом відстоювання крові або за допомогою цитофорезу. Випускається лейкоцитарна маса у флаконах по 50 мл. У цій кількості міститься одна доза лейкоцитарної маси, що відповідає кількості лейкоцитів у 500 мл крові. Під час переливання лейкоцитарної маси необхідно враховувати групову належність крові донора і реципієнта. Зберігати лейкоцитарну масу можна не довше однієї доби. Лейкоцитарна маса застосовується при лейкопеніях променевого й інфекційного походження, сепсисі, медикаментозних агранулоцитозах, для прискорення загоєння ран. Переливають лейкоцитарну масу з інтервалом 2-3 доби з швидкістю 30-40 крапель на хвилину.

Тромбоцитарна маса складається із суспензії 60-70 % тромбоцитів у 40 мл плазми. Використовується зразу ж після заготівлі (extempore), зберігати її не можна. Тромбоцитарна маса широко використовується при тромбоцитопенічних кровотечах (хворобі Верльгофа, дефіциті тромбоцитів і т. ін.). Вливання тромбоцитарної маси прискорює час згортання крові та ретракції кров’яного згустку. Переливання проводиться з врахуванням групової і резус-сумісності з швидкістю 30-40 крапель на хвилину внутрішньовенно.

Свіжозаморожена плазма – найбільш ефективний вид плазми, що практично повністю зберігає свої біологічні функції, зокрема більшість факторів згортання крові (ІІ, V, VII, VIII, X, XI, XII i XIII). Після заготовлення плазми її заморожують і зберігають при температурі – 20^оС протягом року. У ній зберігаються всі лабільні фактори системи гемостазу.  Безпосередньо перед переливанням свіжозаморожену плазму розмножують у воді при температурі +37-38^оС. Розморожена плазма може зберігатись не більше 1 год. Свіжозаморожена плазма повинна бути однієї групи з кров’ю хворого за системою АВ0. При відсутності одногрупної плазми в екстрених ситуаціях допускається переливання плазми групи А (ІІ) хворому з групою крові 0 (І), плазми групи В (ІІІ) – хворому з групою крові 0 (І) і плазми групи АВ (ІV) – хворому з будь-якою групою крові.

Суха плазма виготовляється висушуванням у вакуумі при температурі +37-38 ˚С. Суха плазма зберігається до трьох років. Перед переливанням її розчиняють удвічі дистильованою водою або фізіологічному розчині хлориду натрію при температурі +37 ˚С.

Переливання плазми показано хворим із травматичним шоком, кровотечами, при гіпопротеїнеміях тощо.

Крім звичайної нативної, свіжозамороженої чи сухої плазми, виготовляють плазму спеці­ального призначення: антистафілококову, антигемофільну, антисиньогнійну та ін. Однак слід відмітити, що останнім часом до переливання нативної, свіжозамороженої та іншої плазми ставляться стримано. Це пов’язано з тим, що період сероконверсії при інфікуванні вірусами імунодефіциту людини триває майже півроку (П.М. Перехрестенко, 2002р.). Виходячи з цього, пропонується перехід до карантинізації плазми, суть якої полягає у невикористанні заготовленої тестованої плазми протягом 6 місяців, після чого здійснюють повторне обстеження донора, і тільки після отримання негативного результату перевірки на ВІЛ плазму, що зберігалася півроку, можна використовувати.

Препарати крові. Альбумін є основною фракцією плазми. З 400 мл плазми виготовляють 6 г білка, в тому числі 55-60 % альбуміну. Альбумін виготовляють у вигляді 5, 10, 20 % розчинів. 5 % розчин застосовують для швидкого збільшення ОЦК, а 10-20 % – для корекції гіпопротеїнемії. Термін зберігання при температурі +4-8 ˚С – до 5 років.

Використовують альбумін для лікування виснажених хворих, з вираженим зниженням білка в крові (при гіпопротеїнеміях), при зневодненнях організму (гіповолеміях), при опіковому шоку, анеміях.

Протеїн – розчин білків плазми, випускається в дозах 100-200 мл. Містить 75-80 % альбуміну, 20-25 % альфа- і бета-глобулінів. Показання до переливання протеїну такі ж, як і для альбуміну.

Кріопреципітат. Являє собою білкову фракцію плазми донорської крові. В одній дозі містить  100 ОД антигемофільного глобуліну (VIII фактор згортання крові), фібриноген, а також фібриностабілізувальний фактор (ХІІІ фактор). Препарат використовують при кровотечах, особливо при зменшенні кількості VIII і ХІІІ факторів згортання крові та гемофілії. Препарат розводять дистильованою водою в кількості вказаній на етикетці, вводять внутрішньовенно краплинно-струминним або струминним методом з урахуванням групової належності крові реципієнта. Після введення перших 5 мл розчину кріопреципітату з метою виявлення підвищеної чутливості у хворого здійснюють біологічну пробу. Оптимальна температура зберігання – 30^оС (24 місяці).

 Фібриноген виготовляється із свіжої донорської крові за допомогою висушування. Він містить активний антигемофільний глобулін. Випускається у флаконах по 250-500 мл, що містять 1-2 г фібриногену. Термін придатності – 2 роки. Перед вливанням фібриноген розводять удвічі дистильованій воді або ізотонічному розчині хлориду натрію.

Застосовують при різних кровотечах, фібринолізі, синдромі ДВЗ, травматичному шоці.

Імунобіологічні препарати виготовляють із донорської і плацентарної плазми шляхом активної імунізації донорів відповідним антигеном. Вони містять великий набір антитіл проти різних бактерій і вірусів. Одержаний препарат імуноглобуліну має високу специфічну активність проти відповідного збудника захворювання.

Серед таких препаратів широко використовують антистафілококовий g-глобулін, поліглобулін, антирезус (Д), антигрипозний, антигепатичний імуноглобулін тощо. Всі імунологічні препарати випускають в ампулах по 1; 1,5; 5 мл і зберігають у холодильнику при температурі 2-10 ˚С. Термін зберігання – до трьох років. Вводять за схемою внутрішньом’язово.

Кровозамінники – це препарати, які при введенні в організм хворого здійснюють лікувальний ефект, схожий до донорської крові. Кровозамінники в основному використовуються з метою корекції змін в організмі: підвищення артеріального тиску, дезінтоксикації, відновлення ОЦК, синтезу білкових фракцій крові тощо. Як правило, це плазмозамінні засоби (табл. 3.2).

Кровозамінні засоби

 

Назва засобу	Термін зберігання		Основні показання
1. Кровозамінники гемодинамічної дії (протишокові):
рефортан		4 роки		шок, крововтрата
поліфер		4 роки		шок, крововтрата
перфторан		-5-18°) – 2 р. +4° – 2 тиж.		шок, крововтрата, для покращання мікроциркуляції
реополіглюкін		5 років		шок, крововтрата, для покращання мікроциркуляції
реоглюман		до 5 років		шок, крововтрата, для покращання мікроциркуляції
желатиноль		на етикетці		шок, для покращання мікроциркуляції
сольові розчини (рінгер-лактат, дисоль, цесол і т.п.)		на етикетці		шок, крововтрата, інтоксикація, гіповолемія
2. Розчини дезінтоксикаційної дії:
неогемодез	5 років			ендо- та екзоінтоксикація
полідез	до 5 років			ендо- та екзоінтоксикація
ентеродез	до 5 років			ендо- та екзоінтоксикація
розчин маніту	1 рік			ендо- та екзоінтоксикація
сорбілакт, реосорбілакт, мафусол і т.п.	1 рік			ендо- та екзоінтоксикація
3. Засоби для парентерального харчування:
гідролізин	5 років		для парентерального харчування (гідролізат білків)
амінопептид	5 років		для парентерального харчування (гідролізат білків)
поліамін	на етикетці		для парентерального харчування (гідролізат білків)
інфузамін	на етикетці		для парентерального харчування (гідролізат білків)
аміносол	на етикетці		для парентерального харчування (збалансований набір амінокислот)
інфузоліпол 10 %, лактопротеїн, лактосорбал	2 роки		для парентерального харчування (комплекс амінокислот)
глюкоза 5, 10, 20, 40 %	на етикетці   різний		для парентерального харчування (жирова емульсія) для парентерального харчування
4. Регулятори водно-електролітного та  кислотно-основного станів.
сольові розчини глюкоза 5 % дісоль трисоль і т.п.	на етикетці		корекція водно-електролітного обміну та кислотно-основної рівноваги

 

5. Кровозамінники-гемокоректори.
емульсія фторвуглецевої сполуки	на етикетці	крововтрата, інтоксикація, отруєння
розчин гемоглобіну	на етикетці	крововтрата, отруєння
6. Кровозамінники комплексної дії:
декстрани + альбумін	на етикетці		шок, крововтрата, для парентерального харчування
гідроксіетилкрохмал + гемодез	на етикетці		шок, крововтрата, інтоксикація

 

Залежно від дії всі кровозамінники поділяються на шість груп:

 1. Кровозамінники гемодина­мічної дії, їх ще називають протишоковими. Механізм їх дії спрямований на нормалізацію гемодинаміки, збільшення ОЦК. Крім цього, вони зменшують стаз і агрегацію еритроцитів, покращують реологічні властивості крові. До цієї групи кровозамінників відносяться: рефортан; стабізол; інфезол; поліфер; перфторан; реополіглюкін; реоглюман; желатиноль тощо.

2. Розчини дезінтоксикаційної дії: а) неогемодез; б) полідез, в) ентеродез і т.ін. Лікувальний ефект від дії цих розчинів зумовлений тим, що вони зв’язують токсини і виводять їх через нирковий бар’єр. Крім того, ці препарати поліпшують реологічні властивості крові, мікроциркуляцію і створюють умови для переходу внутрішньоклітинної рідини у судинне русло, що, в свою чергу, веде до збільшення ОЦК і покращання гемодинаміки. Останнім часом для дезінтоксикації використовують декілька лікарських засобів або один комплексний. Для їх виготовлення застосовують гомеопатичну технологію і компоненти рослинного, мінерального, тваринного походження, каталізатори, вітаміни, медіатори, ембріональні тканини тварин.                

3. Засоби для парентерального харчування. Вливання цих розчинів показано в тих випадках, коли хворий із тих чи інших причин не може приймати їжу або вона не всмоктується в шлунково-кишковому тракті. Препарати для парентерального харчування можна розділити на три групи: білкові, жирові та препарати для забезпечення вуглеводного обміну. Основний принцип, покладений в основу парентерального харчування, полягає у забезпеченні організму енергією, білками, жирами і вуглеводами, що дає змогу протистояти таким агресивним чинникам, як інфекція, опіки, травми та хірургічне втручання. На сьогодні розрізняють повне і часткове парентеральне харчування. Повне харчування передбачає введення в організм людини внутрішньовенно усіх компонентів, що забезпечують життєдіяльність.

До білкових препаратів відносяться: а) гідролізин; б) амінопептид; в) інфузамін; г) поліамін та ін. Це в основному гідролізати, які виготовляються із сироваткових білків крові тварин і людини шляхом гідролізу ферментами, основами, кислотами. Вони являють собою суміш амінокислот і простих пептидів. Випускаються ці препарати у флаконах по 200-400 мл. Введення білкових препаратів створює позитивний азотний баланс – це “золоте правило” парентерального харчування. Відомо, що середня кількість азоту в білку становить 16 % (у 6,25 г білка міститься 1 г азоту). Якщо відома кількість азоту, що виділяється, можна вираховувати потрібну кількість білка. 

Для корекції жирового обміну застосовуються жирові емульсії – це білого кольору молокоподібні рідини. Для виготовлення жирових емульсій використовуються в основному жири рослинного походження. Випускаються жирові емульсії у флаконах по 400 мл. До них відносяться: інфузоліпол, ліпофундин, ліпомайз, інтраліпід, ліпофізан і т. ін. За допомогою жирових емульсій організм забезпечується необхідними жирними кислотами і жиророзчинними вітамінами.

Для забезпечення  вуглеводного обміну широко використовується в різних концентраціях глюкоза, кращими за глюкозу є фруктоза та інверсійний цукор (суміш глюкози з фруктозою). Кориснішим, ніж вуглеводи, джерелом енергії є спирти (етиловий спирт, сорбіт, ксиліт).

4. Регулятори водно-електролітного і кислотно-основного станів. З цією метою використовуються сольові кристалоїдні розчини: 0,85 % розчин хлориду натрію, розчин Рінгера-Локка (хлорид натрію 9 г, хлорид калію 0,25 г, хлорид кальцію 0,23 г, сода 0,2 г, глюкоза 1 г, вода 1000 мл) тощо. Сольові розчини застосовуються в основному для корекції водно-електролітного обміну при зневодненні організму, інтоксикації, великих крововтратах. Вони швидко всмоктуються і виводяться з кров’яного русла й організму в цілому.

5. Кровозамінники-гемокоректори. Вони виконують одну з головних функцій крові – перенесення кисню. До них відносяться розчин гемоглобіну, емульсія фторвуглецевої сполуки. Найчастіше використовують перфторан, який являє собою субмікронну емульсію на основі перфторорганічних сполук і має виражену газотранспортну функцію. Його можна переливати без урахування групи крові, він захоплює з дихальних шляхів у 3 рази більше кисню, ніж еритроцити, може зберігатися в холодильнику до 3 років.

6. Кровозамінники комплексної дії. Це комбіновані поліфункціональні розчини гемодинамічної і дезінтоксикаційної дії; дезінтоксикаційної дії в комплексі з амінокислотами тощо. Поєднання інфузій компонентів крові та плазмозамінників стало провідним принципом трансфузійної медицини, відомим як керована гемодилюція.

Методи та техніка переливання

В усіх випадках перед кожним переливанням крові або її компонентів необхідно визначити групу та резус-належність крові хворого і донора. Крім того, повинні бути проведені обов’язкові проби на сумісність, розрізняють: 1) індивідуальну пробу на сумісність за системою АВ0; 2) пробу за резус-фактором (в процесі підготовки до трансфузії); 3) біологічну пробу (на початку переливання). Дозування, метод і способи переливання будь-якої трансфузійної рідини визначається лікуючим лікарем в кожному конкретному випадку.

Пряме переливання передбачає переливання крові безпосередньо від донора (попередньо обстеженого) хворому без стадії стабілізації або консервування крові. Тільки таким шляхом можна перелити цільну кров. Пряме переливання здійснюють  тільки внутрішньовенно.

 

         

 

Пряме переливання крові.

На сьогодні метод прямого переливання крові розглядається як вимушений лікувальний захід в екстремальній ситуації при розвитку раптової масивної крововтрати і відсутності в арсеналі лікаря необхідної кількості компонентів крові (еритроцитарної маси, свіжозамороженої плазми, кріопреципітату тощо). В окремих випадках, замість прямого переливання крові, вдаються ще до переливання свіжозаготовленої "теплої" крові (від обстеженого заздалегідь донора). Однак, за даними А.І. Воробйова (2001р.), ніякої “теплої” крові в природі не існує – переливають згустки крові, вкрай небезпечні для хворого (за складом це зовсім інше середовище, ніж у кровоносному руслі).  Переливання  крові, недослідженої на СНІД та інші трансмісивні інфекції, допускається лише при життєвих показаннях і відсутності свіжої крові чи відповідних її компонентів, що повинно бути документально оформлене в карті стаціонарного хворого за рішенням консиліуму лікарів і згодою хворого або його родичів. Переливання недослідженої донорської крові в таких випадках не знімає відповідальності з лікуючого лікаря за її повне дослідження після переливання!

Непряме переливання здійснюють за допомогою системи одноразового користу­вання з фільтром, до якої безпосередньо приєднується флакон; це і є основний метод переливання. Внутрішньовенне введення (венопункція, веносекція, катетеризація вен) є найбільш ефективним способом переливання. Значно рідше в лікувальній практиці використовують такі шляхи введення, як внутрішньоартеріальний, внутрішньокістковий та ін.

       

 

 

 

Непряме переливання крові за допомогою системи одноразового користу­вання з фільтром.

    

 

Веносекція, введення катетера.

Обмінне переливання крові часткове або повне видалення крові з кровоносного русла реципієнта з одночасним заміщенням її адекватною або більшою кількістю донорської крові. Основна мета цієї операції – видалення разом із кров’ю різних отрут (при отруєннях, ендогенних інтоксикаціях), продуктів розпаду, гемолізу і антитіл (при гемотрансфузійному шоці, тяжких токсикозах, отруєннях, гострій нирковій недостатності та ін.). Обмінне переливання крові з успіхом можна замінити лікувальним плазмаферезом, при якому видаляють до 2 л плазми і  заміщають її реологічним плазмозамінником і свіжозамороженою плазмою.

Автогемотрансфузія – переливання хворому власної крові. Його здійснюють після заготовлення і консервації власної крові у хворих перед великими операціями. Запланована автогемотрансфузія  має ряд переваг над переливанням донорської крові: виключається небезпека ускладнень, пов’язаних із несумісністю, перенесенням інфекційних захворювань (гепатит, СНІД і т. ін.), ризиком алоімунізації та ін. Автогемотрансфузію здійснюють у хворих при великих оперативних втручаннях, які супроводжуються значною крововтратою, при наявності порушень функції печінки та нирок, що суттєво підвищує ризик можливих посттрансфузійних ускладнень при переливанні донорської крові або еритроцитів. Метод автогемотрансфузії протипоказаний при наявності запальних процесів, сепсисі,  ураженнях печінки і нирок, а також при панцитопенії. Абсолютно протипоказане застосування методу автогемотрансфузії  в педіатричній практиці.

Реінфузія крові є різновидом автогемотрансфузії і полягає в переливанні хворому  крові, яка витекла в ранові або серозні порожнини тіла (черевну, грудну) і знаходилася в них не більше 12 годин (при більшому терміні зростає ризик її інфікування).

Цей метод широко використовують при позаматковій вагітності, розривах селезінки, пораненнях органів грудної клітки, черевної порожнини, при травматичних операціях. Для його здійснення необхідне відповідне обладнання, яке складається із стерильної посудини, черпака, набору трубок, електровідсмоктувача, одноразової системи та ін., або “сел-сейвер”, який самостійно збирає, очищає, фільтрує вилиту кров і знову направляє її у кровоносне русло.

Стабілізаторами для вилитої крові є стандартні гемоконсерванти ( цитрат натрію, циглюфад, глюгіцир, цитроглюкофосфат і т. ін.) або гепарин (10 мг в 50 мл ізотонічного розчину натрію хлориду на 450 мл крові). У більшості випадків зібрану кров під час операції розводять ізотонічним розчином натрію хлориду у співвідношенні 1:1 і додають 1000 ОД гепарину на 1000 мл крові.

Переливання здійснюється через систему для інфузії з фільтром. Краще проводити переливання через систему із спеціальним мікрофільтром.

Швидкість введення гемотрансфузійних рідин. При шокових станах, особливо в поєднанні з масивною крововтратою, коли виникають загрозливі волемічні й анемічні порушення, коли необхідно швидко збільшити об’єм циркулюючої крові, доцільно проводити переливання струминним способом в одну або декілька вен. В усіх інших випадках переливання гемотрансфузійних рідин, як правило, проводять повільно-краплинним способом. Цей спосіб дозволяє вводити значну кількість трансфузійних рідин без особливого ризику, пов’язаного з перевантаженням серцево-судинної системи. Вливання із швидкістю від 20 мл на хвилину вважається струминним, а із швидкістю 15 мл на хвилину, що відповідає приблизно 40-60 краплям за хвилину, – краплинним.

Підготовка трансфузійних рідин. Після візуальної оцінки якості гемотрансфузійної рідини, яка зберігалася в холодильнику у флаконі, її треба підігріти (незалежно від шляхів введення). Переливання охолоджених рідин погано переноситься хворими; ці рідини можуть викликати сильні реакції, особливо у тяжкохворих, а також у дітей. Для підігрівання флакон з трансфузійною рідиною слід помістити в термостат або підігріти на водяній бані до температури не вище +37 ˚С. Для цього флакон опускають в чистий посуд із теплою водою, температуру якої поступово підвищують від +25˚ до +36-37 ˚С (не вище!) шляхом доливання більш гарячої води. Щоразу  при цьому флакон виймають,  доливають воду, помішують її і вимірюють  температуру. Рівень води в посудині повинен бути достатнім і відповідати рівню рідини у флаконі. Етикетку перед зануренням флакона фіксують гумкою. Необхідно утриматись від застосування неправильних способів підігрівання: обгортання флакона рушником, змоченим в окропі; підігрівання над газовим пальником, електроплиткою; використання гарячих предметів, наприклад гарячої кришки стерилізатора, та ін. Неправильне підігрівання крові або її компонентів призводить до денатурації білків плазми, гемолізу еритроцитів та інших змін, у результаті чого при гемотрансфузії виникають тяжкі ускладнення, які можуть закінчитися смертю хворих. Повторне підігрівання крові не допускається.

Фізіологічний розчин, апірогенна дистильована вода для розчинення сухих препаратів крові повинні мати також відповідну температуру (+20-30 ˚С). При терміновій потребі розчинник необхідно підігріти у теплій воді при температурі близько +30 ˚С протягом 10-15 хвилин.

У процесі монтажу системи для трансфузії кров, еритроцитарну масу, плазму у флаконі обережно перемішують. Для цього флакон декілька разів переводять із вертикального положення в горизонтальне і повільно обертають навколо осі.

Монтаж системи. Після макроскопічної оцінки, підігрівання крові чи іншої рідини проводять монтаж системи. Для цього звільняють тубус флакона від обгортки, марлевої серветки, парафіну і змащують його розчином йодоформу або спиртом. Якщо корок флакона закритий алюмінієвою пластинкою, її відгинають і відкриту ділянку корка змащують антисептиком. Переливання гемотрансфузійних середовищ, кровозамінників та ін. здійснюють тільки за допомогою одноразових систем для внутрішньовенного вливання. Монтаж системи проводять згідно з інструкцією, надрукованою на пакеті. Система не придатна для вживання, якщо пакет здутий, порушена його цілісність або закінчився термін зберігання. Після акуратного заповнення системи (профілактика повітряної емболії) перевіряють групу крові донора, проводять проби на індивідуальну резусну сумісність, виконують біологічну пробу.

При переливанні гемотрансфузійних рідин необхідно дотримуватися всіх вимог асептики й антисептики. Монтаж системи треба проводити чисто вимитими руками, не доторкатися руками та іншими предметами голок, обробленого антисептиком корка і шкіри у місці пункції.

При проведенні трансфузії слід дотримуватись таких правил:

1. Один раз проколотий флакон із будь-якою трансфузійною рідиною повинен бути використаний тут же, його не можна відставляти і використовувати вдруге через деякий час.

2. Переливати необхідно за допомогою одноразової системи із флакона, в якому заготовлена гемотрансфузійна рідина.

3. Не використовувати для переливання рідини з флакона із порушеною герметичністю та без візуальної оцінки його вмісту.

4. У кінці переливання залишити 20 мл гемотрансфузійної рідини і зберігати її в холодильнику протягом двох діб.

5. При відсутності ускладнень при переливанні гемотрансфузійної рідини медичний працівник повинен зняти етикетку з флакона, підклеїти її в карту стаціонарного хворого, флакон промити теплою водою і відправити його на станцію переливання крові.

Ускладнення при переливанні крові та кровозамінників

Всі ускладнення гемотрансфузії поділяються на три основні групи: 1) ускладнення механічного характеру; 2) ускладнення, пов’язані зі зміною реактивності організму; 3) трансмісійні ускладнення, пов’язані з інфікуванням хворого кров’ю донора та її компонентами.

Ускладнення механічного характеру виникають в основному за рахунок порушень інструкції та техніки переливання трансфузійних рідин.

Життєво небезпечним ускладненням є повітряна емболія. Повітря, яке потрапляє в систему під час її заповнення і попадає у вену, рухається до правої половини серця, а звідти – в легеневу артерію і її гілки, закупорюючи їх. При цьому виникає раптова втрата свідомості, зупинка дихання (апное) і серця (синкопе). Шкірні покриви стають блідими, ціанотичними. Пульс не виявляється, артеріальний тиск не вимірюється.

Перша допомога полягає у швидкому опусканні головного кінця ліжка, проведенні штучної вентиляції легень, закритого масажу серця. Лікарі у ІІ-ІV міжребер’ї справа від грудини пунктують праву половину серця і відсмоктують пінисту кров у кількості 200-250 мл.

Іноді гемотрансфузія може ускладнюватися емболією згустками крові (тромбоемболією). Ці ускладнення можуть бути зумовлені: неправильною консервацією (стабілізацією) крові, неправильною технікою переливання, а також відривом тромбу, який утворився до гемотрансфузії (хронічний тромбофлебіт) у вені, через підвищення венозного тиску. Частіше виникає емболія легеневої артерії та її гілок. Закриття основних гілок легеневої артерії або її дрібних гілок супроводжується вираженим загруднинним болем, гострою дихальною недостатністю (диспное), порушенням серцевої діяльності (колапсом), напруженням шийних вен. Швидко зупиняється дихання і кровообіг. Такий перебіг ускладнення виникає внаслідок масивної емболії головного стовбура легеневої артерії. Смерть переважно настає через кілька хвилин. При емболії дрібних гілок через деякий час розвивається інфаркт легені.

При появі перших ознак цього ускладнення слід негайно припинити переливання крові, ввести знеболювальні, спазмолітики, серцеві препарати. Для профілактики інфаркту легені, пневмонії призначають фібринолітичні препарати (фібринолізин, стрептазу, урокіназу), антикоагулянти (гепарин, фраксипарин, кальципарин, фрагмін та ін.). Абсолютно протипоказане “промивання” тромбованих голок  під час гемотрансфузії, оскільки виникає велика небезпека емболії. Категорично забороняється також переливання крові у вену під тиском (нагнітання повітря за допомогою груші у флакон з кров’ю). Профілактика емболії згустками або тромбами зводиться до використання крапельниць із фільтрами, перевірки якості крові.

Поряд з цими ускладненнями можуть виникати флебіти, тромбофлебіти в ділянці вени, у яку здійснюють вливання. У хворих виникає болючість по ходу вени, а при пальпації визначають шнуроподібний тяж. Лікування полягає в призначенні зігрівальних компресів, антикоагулянтів (гепарину, фраксипарину, пелентану, феніліну та ін.) електрофорезу з гепарином; проведенні іммобілізації кінцівки; накладанні пов’язки з маззю (індовазином, троксовазином).

Під час переливання великої кількості крові, компонентів або кровозамінників може розвинутись гостре розширення серця. У хворого виникає відчуття стиснення за грудниною, біль у ділянці серця, тахікардія, зниження артеріального тиску.

При появі перших ознак перевантаження кровообігу слід негайно припинити переливання, провести кровопускання (200-250 мл), призначити серцеві препарати (дігоксин, строфантин, корглюкон тощо).

Ускладнення, пов’язані зі зміною реактивності організму.

Післятрансфузійна гарячка виникає внаслідок попадання ендотоксину в трансфузійне середовище або взаємодії антитіл реципієн­та з перелитими лейкоцитами, тромбоцитами чи імуноглобулінами донора. Гарячка, як правило, виникає через 1,5-2 год після вливання гемотрансфузійної рідини. У хворого вини­кає відчуття жару, підвищується температура тіла до 38-39 ˚С, появляється голов­ний біль, нудота, блювання, інколи утруднене дихання, біль у кістках, попереку. У цих випадках хворого необхідно зігріти (накрити одіялом, поклас­ти грілку до ніг, напоїти гарячим чаєм). У разі тяжкого ступеня перебігу реакції необхідно ввести знеболюючі (промедол, омнопон, трамадол тощо), серце­во-судинні засоби (кофеїн, кордіамін, строфантин, корглюкон), антигістамінні препарати (супрастин, димедрол, діазолін), кортикостероїди (гідрокортизон, пред­нізолон), антипіретичні засоби (ацетилсаліцилову кислоту, аскофен, амідо­пі­рин); внутрішньовенно вводять 10 % розчин хлористого кальцію (10 мл), 5 % розчин глюкози (500 мг) з 5 % розчином аскорбінової кислоти (5-10 мл).

Алергічні реакції розвиваються у реципієнтів, у яких є сенсибілізація організму до різних білків плазми донорської крові. Вони виникають у разі повторної трансфузії крові, плазми, білкових препаратів. Ознаки алергічної реакції з’являються уже під час трансфузії або через 15-20 хв після її закінчення. Вона проявляється підвищенням температури тіла до 39-40 ˚С, лихоманкою, пітливістю, головним болем, алергічним набряком різних ділянок тіла, кропив’янкою, утрудненим диханням, тахікардією, зниженням артеріального тиску. Лікувальні заходи зводяться до припинення гемотрансфузії. Хворому негайно слід ввести внутрішньовенно 10 мл 10 % розчину кальцію хлориду, 10 мл 5 % розчину аскорбінової кислоти, антигістамінні препарати (димедрол, супрастин, діазолін), у тяжких випадках – кортикостероїди (гідрокортизон, преднізолон). За показаннями вводять строфантин, корглюкон, кофеїн, кордіамін тощо.

Гемотрансфузійний шок виникає після переливання несумісної крові (помилки при визначенні групи крові, резус-фактору, проведенні проб на сумісність). Може спричинятися також внаслідок переливання інфікованої крові або крові, яка була випадково замороженою і відтанула чи нагрівалась до температури вище +40 ˚С. Головною причиною цього ускладнення є  масивне внутрішньосудинне руйнування  перелитих несумісних еритроцитів донора, їх гемоліз і утворення токсичних продуктів розпаду (гістаміну, серотоніну, калікреїну, брадикініну тощо), які викликають зниження судинного тонусу і серцевої діяльності. Іноді гемоліз еритроцитів виникає у реципієнта під впливом аглютинінів крові донора, особливо при недотриманні правила – переливання тільки одногрупної крові.

Клініка. У перебізі гемотрансфузійного шоку розрізняють три періоди: І – власне шоку; ІІ – ниркової недостатності; ІІІ – одужання. Перший період гемотрансфузійного шоку (перші кілька годин) проявляється уже після введення 20-40 мл несумісної крові. У хворого спостерігається раптове почервоніння шкірних покривів, збудливість, неспокій, відчуття страху смерті, стиснення в грудях, біль у попереку, тахікардія, зниження. артеріального тиску. Услід за цим у хворого виникає задишка, адинамія, блідість шкірних покривів, акроціаноз, нудота, блювання, втрата свідомості з мимовільним відходженням калу і сечі. Однією з найбільш ранніх і постійних ознак гемотрансфузійного шоку є внутрішньосудинний гемоліз, який проявляється гемоглобінемією (підвищення гемоглобіну в крові) і гемоглобінурією (наявністю гемоглобіну в сечі – червона сеча). Для визначення внутрішньосудинного гемолізу в суху чисту пробірку з антикоагулянтом (2-3 краплі гепарину, 1-2 мл консервуючого розчину для заготівлі крові або цитрату натрію) вносять 3-5 мл крові хворого і центрифугують. Поява рожевого або червоного забарвлення плазми крові свідчить про підвищений рівень вільного гемоглобіну і наявність внутрішньосудинного гемолізу. Якщо хворому не була надана своєчасна й адекватна медична допомога, то у нього розвивається другий період – клінічна картина ниркової недостатності. Ураження нирок зумовлюється закупоркою ниркових канальців і капілярів зруйнованими еритроцитами, гемоглобіном і його похідними. Основною ознакою цього періоду є олігурія (зменшення кількості сечі). У тяжких випадках розвивається анурія (відсутність сечі). У крові накопичується сечовина, креатинин, азотисті шлаки, калій, магній, фосфор, що спричиняють затримку води в тканинах. Виникають генералізовані набряки тіла, легень, головного мозку. У ряді випадків розвивається уремія – отруєння азотистими шлаками, що проявляється головним болем, адинамією, сухістю шкірних покривів, підвищенням артеріального тиску. Поряд з цим, виникає токсичний паренхіматозний гепатит. У цей період, тривалість якого  становить 1-2 тижні, може настати смерть внаслідок уремії та серцевої недостатності.

Якщо хворий переживає період олігоанурії, то настає третій період – період одужання, який характеризується поступовим відновленням функції нирок. Виникає стан підвищеного виділення сечі (поліурія). За добу хворий виділяє до 3-5 л сечі, що створює умови для зневоднення організму (дегідратації), порушення електролітного обміну – в крові різко знижується кількість калію (гіпокаліємія), тяжких порушень серцевої діяльності. При сприятливому перебізі гемотрансфузійного шоку з крові поступово виділяються токсичні продукти (азотисті шлаки), нормалізуються показники водно-електролітного обміну, відновлюється функція нирок, печінки. Одужання хворого, як правило, триває 3-6 місяців.

Летальність від гемотрансфузійного шоку спостерігають у 20-30 % випадків.

Лікування. Воно повинно розпочинатися негайно після появи перших ознак шоку. Слід терміново зупинити переливання крові чи еритроцитарної маси, дати випити гарячий чай, обкласти хворого грілками, накрити теплим одіялом, ковдрою. Внутрішньовенно вводять 1 % розчин промедолу або омнопону, глюкозу з інсуліном, вітамінами. Для підвищення  артеріального тиску внутрішньовенно необхідно ввести кортикостероїди (гідрокортизон, преднізолон), 400-450 мл реополіглюкіну. З метою видалення продуктів гемолізу еритроцитів здійснюють форсований діурез, який повинен становити не менше 75-100 мл/год, за допомогою 20 % розчину манітолу (15-20 г) і фурасеміду (100 мг одноразово, до 1000 на добу). Для корекції кислотно-лужної рівноваги вводять 400-500 мл 4 % розчину натрію гідрокарбонату. Для боротьби з гіперкаліємією вводять препарати кальцію (глюконат кальцію, хлорид кальцію). Об’єм трансфузійно-інфузійної терапії повинен бути адекватним діурезу.

З першої доби після розвитку шоку слід призначити гепарин або його аналоги.

У тих випадках, коли комплексна терапія не попереджує ниркової недостатності (у другий період гемотрансфузійного шоку), з метою ліквідації уремії лікування здійснюють у спеціалізованих відділеннях, де в разі потреби є можливість провести гемодіаліз за допомогою апарата “штучна нирка”. У цей період необхідно обмежити введення рідин. Кількість рідини, яку вводять в організм повинна дорівнювати тій, яку хворий втрачає із сечею, випорожненнями, блювотними масами, видихуваним повітрям. При розвитку анурії слід припинити вливання осмотичних активних плазмозамінників, оскільки внаслідок гіпергідратації може розвинутися набряк легень, головного мозку. Хворі повинні знаходитись на білковій дієті з обмеженням рідини до 600-700 мл на добу.

На стадії поліурії необхідно проводити профілактику зневоднення і порушень електролітного балансу. Поряд з цим виконують заходи з відновлення функції нирок і печінки. Хворому внутрішньовенно вводять 20-40 % розчин глюкози (200-400 мл) з аскорбіновою кислотою та інсуліном (40-50 ОД на 100 г сухої глюкози). З метою дезінтоксикації та покращання реологічних властивостей крові вводять гемодез, реополіглюкін, реоглюман, альбумін, плазму, протеїн тощо.

З метою пришвидшення виведення з організму токсичних продуктів хворим призначають ентеросорбенти (ентеросгель); очисні, сифонні клізми.

У разі переливання інфікованої крові одночасно з вищенаведеним лікуванням призначають внутрішньовенно великі дози антибіотиків з урахуванням чутливості до них мікроорганізмів.

Важливе значення має ретельний догляд за хворими з гемотрансфузійним шоком. Потрібно проводити дихальну гімнастику, як профілактику пневмонії, інфекційних ускладнень з боку ротової порожнини, своєчасно міняти білизну, розп­равляти складки простирадла, повертати хворого, проводити масаж спини і т. ін.

Цитратний шок розвивається при переливанні великої кількості крові зі значним вмістом цитрату натрію. Токсичною дозою натрію цитрату вважається 10 мг/кг/хв, що відповідає введенню 2-3 мл консервованої крові на 1 кг маси тіла реципієнта за 1 хв.

Клінічно цитратний шок проявляється неспокоєм, прискоренням пульсу, аритмією, зниженням артеріального тиску, утрудненим диханням, судомами. Ознаки цитратного шоку з’являються під час переливання крові або наприкінці його. З метою профілактики цитратного шоку рекомендують на кожні 500 мл крові донора вводити 10 мл 10 % розчину кальцію хлориду або кальцію глюконату, оскільки при введенні цитратної крові цитрат натрію з’єднується з кальцієм сироватки крові, викликаючи вищенаведені порушення в організмі.

Трансмісійні ускладнення, пов’язані з інфікуванням хворого кров’ю донора. Інфікувати хворого при переливанні крові можна вірусним гепатитом, сифілісом, СНІДом, малярією, токсоплазмозом, бруцельозом та ін. Серед цих захворювань найбільш частим є вірусний гепатит. Він виникає у 2-3 % реципієнтів і нерідко ускладнюється цирозом печінки. У 10-15 % хворих імплантаційний гепатит призводить до летальних випадків. Інкубаційний період гепатиту В (сироваткового гепатиту) – 9-26 тижнів.

Слід відмітити, що за останні роки почастішали випадки імплантаційного сифілісу при переливанні свіжозаготовленої крові. У крові, що зберігається більше 4 діб при температурі 4 ˚С, сифілітичні спірохети гинуть.Для запобігання зараженню ВІЛ уся донорська кров піддається тестуванню на виявлення антитіл до вірусу. Паралельно проводять заходи, спрямовані на вилучення донорів, котрі входять у групу ризику щодо СНІДу.

Поряд з проникненням у кров реципієнта специфічної інфекції під час переливання крові може відбутися бактеріальне забруднення його крові звичайними мікробами (стафілококами, стрептококами, паличкою синьо-зеленого гною, протеєм тощо). Це спостерігається при порушеннях правил асептики під час заготовлення крові та її переливання. Медичний працівник, який здійснює переливання крові, повинен строго дотримуватись правил асептики.

Спостереження за хворим під час і після переливання гемотрансфузійних рідин.

Під час і після переливання гемотрансфузійних рідин за хворими встановлюють пильний догляд. Зміна стану хворого, його поведінки або поява будь-яких скарг повинні розцінюватись як перші прояви ускладнення. Після переливання гемотрансфузійних рідин хворому призначають ліжковий режим протягом 2 год. Через дві години необхідно виміряти температуру тіла, а при її підвищенні – повторювати вимірювання щогодини протягом 4 год. Наступного дня після переливання хворому призначають загальний аналіз крові та сечі. У післятрансфузійний період важливим є спостереження за сечовиділенням, кількістю сечі, її кольором. Поява рожевого або бурого забарвлення свідчить про розвиток гемотрансфузійного ускладнення. Тільки уважний контроль за загальним станом хворого, рівнем артеріального тиску, температурою тіла, кількістю і характером виділеної сечі дає можливість своєчасно виявити початок ускладнення.

Більшість реакцій і ускладнень виникають, як правило, впродовж першої доби. При виникненні посттрансфузійного ускладнення необхідно припинити переливання, терміново повідомити лікаря, а він уже інформує адміністрацію лікарні і станції переливання крові.

Документація, пов’язана з переливанням гемотрансфузійних рідин. Служба крові лікувального закладу повинна мати добре налагоджену і своє­часно оформлену документацію. У кожній лікарні наказом головного лікаря призначається  матеріально відповідальний працівник за облік (отримання, збереження і видачу) гемотрансфузійних рідин, одноразових систем для переливання, стандартних сироваток, еритроцитів для визначення груп кро­ві і резус-належності тощо. У невеликих лікарнях облік гемотранс­фузійних рідин може бути доручений головній медичній сестрі лікарні.

Всі гемотрансфузійні рідини, які поступають в лікарню, згідно з накладними, реєструють у журналах надходження і видачі. У цих же журналах проводять реєстрацію виданих трансфузійних середовищ за вимогами відділень лікарні. Рідини, які бракуються (порушення герметичності, бій, згустки тощо) списують за актом.

Медичні працівники, яким доручено облік гемотрансфузійних рідин відповідають за дотримання правильного режиму їх зберігання і реєстрацію температури холодильника в спеціальному журналі температур­ного режиму зберігання крові та інших рідин.

Кожне переливання крові, її компонентів, препаратів і кровозамінників записують в карту стаціонарного хворого, згідно з встановленою формою, в “Листку реєстрації трансфузійних рідин”. Листок вклеюють у карту стаціонарного хворого. При його відсутності запис проводять у вигляді протоколу в щоденнику карти стаціонарного хворого або за допомогою штампу, з висвітленням таких даних: 1) дати і часу переливання; 2) показань до переливання; 3) методу переливання (шляхів введення, швидкості переливання), кількості перелитої рідини; 4) паспортних даних з кожного флакона крові, еритроцитарної маси (прізвище, ініціали донора, група крові, резус-належність, номер флакона або серія препарату, кровозамінника, дата заготовлення крові, еритроцитарної маси); 5) результату контрольної перевірки групи крові хворого за системою АВ0; 6) результату контрольної перевірки групи крові донора, взятої із флакона за системою АВ0; 7) результату проби на сумісність груп крові донора та реципієнта за системою АВ0; 8) методу і результату проби на сумісність за резус-фактором; 9) результату біологічної проби; 10) підпису лікаря.

Реєстрацію кожного переливання гемотрансфузійної рідини здійснють також у “Журналі реєстрації переливання трансфузійних рідин”. Журнал заводять у кожному відділенні лікарні, де проводять переливання гемотрансфузійних рідин.

Ретельний запис переливання крові та інших рідин дає можливість контролювати роботу медичного персоналу, своєчасно виявляти та попереджувати можливі помилки та порушення при проведенні інфузійної терапії.

Забір крові з пальця.

1.   Попередьте хворого, щоб на забір крові він прийшов ранком і натщесерце.

2.   Обробіть м’якоть ІV пальця лівої руки ватною кулькою, змоченою спиртом, потім ефіром.

3.   Візьміть лівою рукою палець хворого, злегка натиснувши на м’якоть.

4.   Візьміть в праву пуку голку-скарифікатор і розмістіть її суворо перпендикулярно до місця уколу.

5.   Вколіть швидким рухом на всю довжину голочки (2-3 мм), шкіру пересікайте поперек дактилоскопічних ліній.

6.   Заберіть ваткою першу краплю крові.

7.   Зберіть кров в стерильний капіляр Панченкова, злегка натиснувши на м’якоть пальця.

8.   Прикладіть до місця проколу ватну кульку, змочену спиртом.

9.   Заберіть ватною кулькою залишки крові.

      10.Попросіть хворого притиснути палець до долоні для зупинки кровотечі.

Визначення групи крові за допомогою стандартних сироваток.

1.   Поставте на чистій тарілці зліва вгорі і справа написи груп крові: І(0), ІІ (А), ІІІ (В).

2.    Нанесіть під кожним написом окремо краплі стандартних сироваток двох серій.

3.   Обробіть м’якоть кінцевої фаланги ІV пальця лівої руки ваткою з спиртом.

4.   Проколіть скарифікатором шкіру.

5.   Заберіть першу краплю крові ватною кулькою.

6.   Нанесіть за допомогою окремої скляної палички кров на тарілку поряд з сироваткою (в співвідношенні 1:10).

7.   Змішуйте кожну краплю крові і сироватки між собою окремою скляною паличкою.

8.   Спостерігайте за реакцією аглютинації протягом 3 хв.

9.   Додайте по 1 краплі 0,9 % розчину NaCl.

      10.Оцініть результат через 2-3 хв.

 

Оцiнка розультату .

Наявність аглютинації при реакції з стандартними сироватками				Група крові
О (І)	А (ІІ)	В (ІІІ)	АВ (ІУ)
О	О	О		О(І)аß
Х	О	Х		А(ІІ)ß
Х	Х	О		В(ІІІ)а
О	О	О	О	АВ(ІУ)о

 

Визначення групи крові за стандартними еритроцитами.

Необхідно мати:

- стандартні еритроцити О (І), А(ІІ), В (ІІІ) групи;

- готують із крові донорів з відомою групою крові, строк зберігання 2-3 дні при температурі 4-8⁰С;

- аксесуари, які необхідні при визначенні групи крові за стандартними сороватками.

Техніка проведення реакції: 1) у обстежуваного із вени беруть кров для отримання плазми; 2) на марковану тарілку наносять 6 крапель плазми обстежуваного (0,1 мл), до кожної краплі додають 0,01 мл стандартних еритроцитів  (І), А (ІІ), В (ІІІ) груп крові (по 2 серії); 3) аглютинація  та послідуюче прочитання реакції аналогічні, як при дослідженні за допомогою стандартних сироваток. Оцінка результату:

Наявність аглютинації при реакції з стандартними еритроцитами				Група крові
О (І)	А (ІІ)	В (ІІІ)	АВ (ІУ)
О	Х	Х		О(І)аß
О	О	Х		А(ІІ)ß
О	Х	О		В(ІІІ)а
О	О	О	О	АВ(ІУ)о

 

. Визначення групи крові з допомогою цоліклонів анти-А і анти-В.

МАТЕРІАЛЬНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ: Скарифікатор, спирт, вата, тарілка, скляні палички, цоліклони анти-А і анти-В, дві ампули з розчинником, предметні скельця.

1. Розкрийте ампулу цоліклону анти-А та анти-В і розведіть цоліклони  розчинником NaCl

2. Нанесіть на тарілочку дві краплі цоліклону анти-А та дві краплі цоліклону 

      анти-В на протилежному боці.

3. Змішайте різними краями предметного скла досліджувану кров з цоліклонами у співвідношенні 1:10.

4. Через 2-3 хв. оцініть результат.

Оцінка результату:

Наявність аглютинації при реакції з цоліклонами		Група крові
Анти  А	анти  В
О	О	О(І)аß
Х	О	А(ІІ)ß
О	Х	В(ІІІ)а
Х	Х	АВ(ІУ)о

 

Визначення  Rh -фактора

Згiдно антигенної системи в кровi людини є 6 основних антигенiв D,d,  C,c,  E,e резус фактору.  Залежно вiд наявностi чи вiдсутностi  в еритроцитах  найбiльш активного антигена RhD кров дiлять на резус позитивну (Rh+), або резус негативну (Rh-). Rh антиген започатковується з 8-9  тижня,  найбiльш  активний  в  3-4^х мiсячного ембрiона i залишається незмiнним на все життя.  Антитіла в плазмі  до Rh-антигена  виробляються тiльки при поступленнi в органiзм чужерiдного йому iзоантигену. Визначення Rh-фактора здійснюють за допомогою антирезусних сироваток і анти-D-моноклональних антитiл.

1. Визначення  Rh -фактора за допомогою стандартних сироваток антирезус.

 Експрес-метод: В пробiрку чи чашку Петрi наносять 1 краплю сироватки антирезус, до  неї додають маленьку краплю дослiджуваної кровi (в пропорцii 10:1). Комплекс "антиген-антитiло" (аглютинацiя) читається не скоріше нiж за 3 хвилини. При наявностi аглютинацii кров Rh+ (додатня), при вiдсутності Rh-(від”ємна).

Лабораторний метод: Виконується в пробiрках, але до вищезазначених компонентiв  додається  10%  розчин желатину.  Реакцiя читається пiсля iнкубацiї пробiрок при t + 42-48⁰ С. При наявностi аглютинацii кров Rh+ (додатня), при вiдсутності Rh-(від”ємна).

2. Визначення Rh-фактору за допомогою анти-D-моноклональних антитiл: Hа планшетцi  змiшують  0.1  мл анти-D-моноклонального реагента та маленьку краплю (0.01мл) дослiджуваної кровi. Реакцiю читають через 3хв. При наявностi аглютинацii кров Rh+ (додатня), при вiдсутності Rh-(від”ємна).

Можливi помилки при визначеннi кровi за системою АВО i Rh- фактора:а) низька якiсть реагентiв; б)технiчнi похибки (погане освiтлення, температура - нижча +15⁰С, або вища + 25⁰С, халатне проведення реакцiї,  недодавання фiзрозчину - псевдоаглютинацiя, невідповідне спiввiдношення реагента і  кровi; в)особливостi дослiджувальної кровi - пов'язані з захворюванням, чи бактерiальним забрудненням, гемолiзована кров.

 

Визначення індивідуальної сумісності крові перед переливанням.

МАТЕРІАЛЬНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ: Тарілочка, піпетка, шприц, голка, джгут, валик, кров донора, центрифуга, пробірка.

1.   Візьміть 5 мл крові з вени хворого.

2.   Відценрифугуйте кров (або поставте в холодильник на 12 год., щоб відстоялась) для отримання сироватки.

3.   Нанесіть піпеткою 1-2 краплі сироватки хворого на тарілочку.

4.   Спостерігайте за реакцією 5 хв., похитуючи тарілочкою.

5.   Оцініть результат.

 

Визначення резус-сумісності крові перед переливанням.

МАТЕРІАЛЬНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ: Чашка Петрі, піпетки, шприц, спирт, голка, джгут, валик, вата, кров донора, центрифуга, пробірки.

1.   Візьміть 5 мл крові з вени хворого.

2.   Відцентрифугуйте кров (або поставте в холодильник на 12 год., щоб відстоялась) для  отримання сироватки.

3.   На чашку Петрі нанесіть піпеткою 1-2 краплі цієї сироватки.

4.   Змішайте кров донора з сироваткою хворого у співвідношенні 1:10.

5.   Чашку Петрі поставте на водяну баню при температурі 44-48˚ С на 10 хв.

      6.Читайте результат, поставивши чашку Петрі на білий фон.

 

Підготовка хворого до переливання:

В усіх випадках перед кожним переливанням крові або її компонентів необхідно:

1. Визначити групу та резус-належність крові хворого і донора;           

2. Провести індивідуальну пробу на сумісність за системою АВ0 (в процесі підготовки до трансфузії);

3. Здійснити пробу на сумісність за резус-фактором (в процесі підготовки до трансфузії);

4. Провести біологічну пробу (на початку переливання).

5. Якщо у хворого в анамнезі були післятрансфузійні реакції або підвищена чутливість до введення навіть сумісних за групою крові АВО і резус-фактору еритроцитів, то для підбору сумісної еритроцитарного засобу необхідно провести непряму пробу Кумбса.

Вибір показань та протипоказань до гемотрансфузій.

 На сьогодні переливання аллогеної крові розцінюється як середня операція трансплантації тканини, що таїть у собі тяжкі ускладнення і наслідки пов’язані з впливом на організм реціпієнтів різних антигенів та імунофункціональних компонентів. Тому в останні роки в практику гемотрансфузійної терапії все ширше впроваджується введення компонентів і препаратів крові (а не цільної крові), які дають більш виражений лікувальний ефект і є менш небезпечними. При застосуванні складників крові частота ускладнень і реакцій зменшується в декілька разів порівняно з переливанням цільної крові. А тому на сьогодні вважають, що абсолютні показання до переливання цільної крові можуть виникати тільки в екстремальних ситуаціях – при великих крововтратах, коли відсутні компоненти крові. Згідно з існуючими інструкціями, на сьогодні допускається переливання тільки одногрупної й однорезусної крові, еритроцитів та плазми. Лише в окремих випадках – при абсолютних показаннях до гемотрансфузії, відсутності одногрупної донорської крові, її компонентів – допустимо переливання “універсальної” 0 (І) групи однорезусної крові не більше 500 мл. Дітям потрібно переливати тільки одногрупну та однорезусну кров. В аналогічних ситуаціях при відсутності одногрупної плазми можна використовувати плазму групи АВ (IV) для трансфузії реципієнтам будь-якої групи крові, плазму групи А (ІІ) або В (ІІІ) – реципієнтам групи 0 (І). Правила групової сумісності при переливанні кріопреципітату такі ж, як і для плазми. Компоненти та препарати донорської крові вводять тільки з метою компенсації дефіциту конкретних клітинних і плазмових складових елементів крові. Їх переливання може здійснюватися тільки за абсолютними показаннями і тільки у випадках, коли можливості альтернативного лікування вичерпані.

 

 Вибір гемотрансфузійного засобу для інфузійно-трансфузійної терапії.

Від правильного вирішення питання про вибір трансфузійного середовища, дози, методу і способу його введення буде залежати успіх гемотрансфузійної терапії та її безпечність.

Із гемотрансфузійних засобів, замість цільної крові, найбільш часто використовують еритроцитарні середовища, концентрат лейкоцитів,  тромбоцитів і плазму крові. Останнім часом, особливо в хірургії, де часто виникає необхiднiсть у застосуванні еритромаси i плазми, використовують так звану ”модифiковану кров". Це цiльна кров очищена від лейкоцитарних і тромбоцитарних компонентів. Термiн зберiгання i вимоги до переливання такої крові такi ж, як при переливаннi цiльної кровi.

 

Гемотрансфузійні засоби

Назва засобу	Термін зберігання	Основні показання до застосування
Кров консервована	21 доба	Крововтрата, шок
Компоненти крові:
еритроцитарна маса	21 доба	Крововтрата, шок
відмиті еритроцити	24 години	Анемія, крововтрата
кріоконсерв.      еритроцити	3-5 діб	Анемія, крововтрата
лейкоцитарна маса	24 години	Агранулоцитоз, iмунно-дефiцитний  Стан
тромбоцитарна маса	24 години	Тромбоцитопенія
свіжозаморожена плазма	при -20˚– 6 міс. при -30˚–1 рік	Крововтрата, шок, гіпопротеїнемія
суха плазма	3 роки	Крововтрата, шок, гіпопротеїнемія
Препарати крові:
альбумін5,10, 15,20, 25 %	5 років	Гіпопротеїнемія
протеїн	5 років	Гіпопротеїнемія
свіжозаморожений кріопреципітат	1 рік	Відсутність VІІІ і ХІІІ факторів згортання крові та гемофілії
сухий кріопреципітат	3 роки	Відсутність VІІІ і ХІІІ факторів згортання крові та гемофілії
фібриноген	2 роки	Гіпофібриногенемія
гемостатична губка	1 рік	Місцевий гемостаз
тромбін	3 роки	Місцевий гемостаз
Фібринолізин	2 роки	Тромбоз, тромбемболія, Тромбофлебіт
імуноглобулін	3 роки	Імунодефіцит

 

Вибір методу переливання та визначення якості систем для інфузійно-трансфузійної терапії.

Дозування, шляхи, методику переливання будь-якої трансфузійної рідини визначає лікуючий лікар в кожному конкретному випадку.

Пряме переливання передбачає переливання крові безпосередньо від донора (попередньо обстеженого) хворому без стадії стабілізації або консервування крові. Пряме переливання крові здійснюють тільки внутрішньовенно за допомогою спеціальної системи. Слід пам’ятати, що переливання  крові, недослідженої на СНІД та інші трансмісивні інфекції, допускається лише при життєвих показаннях і відсутності крові чи відповідних її компонентів, що повинно бути документально оформлене в карті стаціонарного хворого за рішенням консиліуму лікарів і згодою хворого або його родичів. Переливання недослідженої донорської крові в таких випадках не знімає відповідальності з лікуючого лікаря за її повне дослідження після переливання!

Непряме переливання здійснюють за допомогою системи одноразового користу­вання з фільтром, до якої безпосередньо приєднується флакон, це і є основний метод переливання.

Обмінне переливання крові. Часткове або повне видалення крові з кровоносного русла реципієнта з одночасним заміщенням її адекватною або більшою кількістю донорської крові. Основна мета цієї операції – видалення разом із кров’ю різних отрут (при отруєннях, ендогенних інтоксикаціях), продуктів розпаду, гемолізу і антитіл (при гемотрансфузійному шоці, тяжких токсикозах, отруєннях, гострій нирковій недостатності та ін.).

Автогемотрансфузія – переливання хворому власної крові. Його здійснюють після заготовки і консервації автологічної крові хворих перед великими операціями (максимальні терміни її зберігання визначаються характером консерванту – до 42 діб, частіше за 4-5 днів до операції).

Шляхи переливання гемотрансфузійних засобів. Найбільш ефективним способом переливання рідин є внутрішньовенне введення (венопункція, веносекція - катетеризація вен). Значно рідше в лікувальній практиці використовують внутрішньоартеріальний, внутрішньокістковий та ін.

Системи для інфузійно-трансфузійної терапії. Для здійснення інфузійно-трансфузійної терапії (переливання гемотрансфузійних засобів) у теперішній час використовують спеціальні (стерильні, апірогенні, нетоксичні, одноразові) системи заводського виготовлення, так званні “пристрої”: 1. “Пристрій для переливання крові, кровозамінників та інфузійних розчинів” з діаметром ін’єкційної голки – 1,2 мм (з червоним надписом). 2. “Пристрій для вливання кровозамінників та інфузійних розчинів” з діаметром ін’єкційної голки – 0,8 мм (з синім надписом).  Такі системи (пристрої) слід використовувати строго у відповідності до інструкції. Не використовувати у разі порушення цілості пакета та терміну придатності. На кожному пакеті нарисована і позначена методика заповнення системи (№1,№2) гемотрансфузійним засобом, кровозамінником чи іншим інфузійним розчином.

Внутрішньовенне введення рідин. (Матеріальне забезпечення: пакет із стерильною одноразовою системою, 70^о етиловий спирт, джгут, ватні стерильні кульки, серветки, пластир, ножиці, затискачі (корцанг), мило, рушник, гумові рукавички, гемотрансфузійний засіб.

Помийте руки двічі під проточною водою з милом і просушіть їх рушником.

Звірте напис на флаконі, перевірте його герметичність, термін придатності, прозорість рідини та зніміть центральну частину металевої кришки.

Обробіть руки спиртом, розкрийте ножицями пакет і вийміть систему.

Обробіть ватною кулькою корок флакона, візьміть систему у ліву руку а правою - введіть голку яка знаходиться ближче до крапельниці через гумовий корок у флакон  і закрийте затискач.

  Швидкість введення гемотрансфузійних рідин. При шокових станах, особливо в поєднанні з масивною крововтратою доцільно проводити переливання гемотрансфузійних рідин струминним способом в одну або декілька вен. В усіх інших випадках переливання рідин, як правило, проводять повільно-краплинним способом. Вливання із швидкістю від 20 мл і більше на хвилину вважається струминним, а із швидкістю 15 мл на хвилину, що відповідає приблизно 40-60 краплям за хвилину – краплинним.

Трансфузійні ускладнення.

Оглядаються хворі відділення, яким проводиться гемотрансфузії або переливання інших трансфузійних засобів, паралельно розглядається питання з трансфузійних ускладнень гемолітичного характеру. Трансфузійні ускладнення гемолітичного характеру, як правило, пов’язанні з несумісністю крові донора і реципієнта за еритроцитарними антигенами системи АВО, резус Rh₀ (D) й за антигенами других серологічних систем. Із цієї групи ускладнень найбільш часто виникає гемотрансфузійний шок, синдром ДВС, алергічні реакції, цитратний шок, післятрансфузійна гарячка та ін.

 

Засоби, що впливають на систему зсідання крові і фібриноліз. Проти склеротичні засоби.

Система гемокоагуляції, або зсідання (згортання) крові, виконує дуже важливу роль: вона попереджує крововтрату при травмах. При порушенні цілісності кровоносних судин негайно спрацьовує процес утворення тромбу. Він починається із спазму судини і агрегації тромбоцитів у місці пошкодження. З'єднуючись між собою, тромбоцити утворюють тромбоцитарну “пробку”. Природним фактором, який викликає спазм судин і агрегацію тромбоцитів, є тромбоксан А₂, який синтезується в цих клітинах крові. Але ця “пробка” ненадійно перекриває пошкоджені судини. Тому вона підсилюється нитками фібрину, які утворюються завдяки підвищенню зсідання крові. Тромб, що утворився, закриває просвіт судини, у зв'язку з чим кровотеча припиняється. Механізм стимулюючої дії тромбоксану А₂ на агрегацію тромбоцитів досить складний. Тут важливе значення має вплив його на тромбоксанові рецептори, індукція фосфоліпази С, що призводить до утворення ряду біологічно активних речовин, зокрема інозитолу 1,4,5 - трифосфату, диацилгліцеролу тощо. Підвищується вміст Са²⁺ в тромбоцитах. Крім того, стимулюється агрегація тромбоцитів під впливом колагену судинної стінки, тромбіну, адренозиндифосфату, серотоніну, простагліндину Е₂, катехоламінів.

Отже, процес згортання крові, кінцевим результатам якого є утворення кров’яного згустка, - це каскад послідовних ферментативних реакцій, які забезпечуються специфічними факторами згортання. До них належать: фактор І (фібріноген), фактор ІІ (протромбін), фактор ІІІ (тканинний тромбопластин), фактор ІV (іони кальцію), фактор V (проакцелерин), фактор VІ (акцелератор-глобулін) фактор VІІ (проконвертин), фактор VІІІ (антигемофільний глобулін А, фактор Віллебранда), фактор ІХ (антигемофільний глобулін В, фактор Кристмаса), фактор Х (фактор Стюарта-Провера), фактор ХІ (фактор Розенталя, або плазмовий попередник тромбопластину), фактор ХІІ (фактор Хегемана) і фактор ХІІІ (фібринстабілізуючий фактор). Схематично цей каскад реакцій представлений на малюнку.

Крім системи зсідання крові, в організмі функціонує біологічна система, яка, навпаки, перешкоджає тромбоутворенню. Зокрема, в ендотелії кровоносних судин виробляється речовина простациклін, яка попереджує агрегацію прикріплення тромбоцитів і таким чином не допускає появи внутрішньосудинних тромбів. Він пригнічує також адгезію (прикріплення) тромбоцитів до ендотелію судин, сприяє зменшенню вмісту Са²⁺ в тромбоцитах. Аналогічну дію проявляє також простагландин Е₁, гепарин, аденозинмонофосфат, метилксантини, антагоністи серотоніну та ін. Поряд з цим, існує також система, яка забезпечує розчинення тих тромбів, які утворилися. Ця система названа фібринолітичною. Вона функціонує завдяки фібринолізину (плазміну).

 

У зв'язку з цим виділяють дві основні групи лікарських препаратів, що впливають на процеси зсідання крові. Це, по-перше, препарати, що сприяють цьому процесу (коагулянти або гемостатики), і, по-друге, препарати, що гальмують зсідання крові (антикоагулянти). Раніше антикоагулянти використовувались в основному для попередження тромбоутворення при хірургічних втручаннях і розсмоктування наявних тромбів, потім для профілактики тромбоутворення при інфаркті міокарда. Тепер показання до застосування препаратів, що гальмують зсідання крові, розширились.

Серед них розрізняють:

а) антикоагулянти,

б) антиагреганти

в) засоби, що впливають на фібриноліз.

Лікарські речовини, які використовуються для зміни процесу зсідання крові, можуть діяти на різних етапах, це:

а) агрегація тромбоцитів;

б) утворення фібринового згустку;

в) фібриноліз; та стимуляція кровотворення.

Система гемокоагуляції, або зсідання (згортання) крові, виконує дуже важливу роль: вона попереджує крововтрату при травмах.

 

При порушенні цілісності кровоносних судин негайно спрацьовує процес утворення тромбу. Він починається із спазму судини і агрегації тромбоцитів у місці пошкодження. З'єднуючись між собою, тромбоцити утворюють тромбоцитарну “пробку”.

 

Природним фактором, який викликає спазм судин і агрегацію тромбоцитів, є тромбоксан А₂, який синтезується в цих клітинах крові. Але ця “пробка” ненадійно перекриває пошкоджені судини. Тому вона підсилюється нитками фібрину, які утворюються завдяки підвищенню зсідання крові. Тромб, що утворився, закриває просвіт судини, у зв'язку з чим кровотеча припиняється. Механізм стимулюючої дії тромбоксану А₂ на агрегацію тромбоцитів досить складний. Тут важливе значення має вплив його на тромбоксанові рецептори, індукція фосфоліпази С, що призводить до утворення ряду біологічно активних речовин, зокрема інозитолу 1,4,5 - трифосфату, диацилгліцеролу тощо. Підвищується вміст Са²⁺ в тромбоцитах. Крім того, стимулюється агрегація тромбоцитів під впливом колагену судинної стінки, тромбіну, адренозиндифосфату, серотоніну, простагліндину Е₂, катехоламінів.

Отже, процес згортання крові, кінцевим результатам якого є утворення кров’яного згустка, - це каскад послідовних ферментативних реакцій, які забезпечуються специфічними факторами згортання. До них належать: фактор І (фібріноген), фактор ІІ (протромбін), фактор ІІІ (тканинний тромбопластин), фактор ІV (іони кальцію), фактор V (проакцелерин), фактор VІ (акцелератор-глобулін) фактор VІІ (проконвертин), фактор VІІІ (антигемофільний глобулін А, фактор Віллебранда), фактор ІХ (антигемофільний глобулін В, фактор Кристмаса), фактор Х (фактор Стюарта-Провера), фактор ХІ (фактор Розенталя, або плазмовий попередник тромбопластину), фактор ХІІ (фактор Хегемана) і фактор ХІІІ (фібринстабілізуючий фактор). Схематично цей каскад реакцій представлений на малюнку.

 

Крім системи зсідання крові, в організмі функціонує біологічна система, яка, навпаки, перешкоджає тромбоутворенню. Зокрема, в ендотелії кровоносних судин виробляється речовина простациклін, яка попереджує агрегацію прикріплення тромбоцитів і таким чином не допускає появи внутрішньосудинних тромбів. Він пригнічує також адгезію (прикріплення) тромбоцитів до ендотелію судин, сприяє зменшенню вмісту Са2+ в тромбоцитах. Аналогічну дію проявляє також простагландин Е1, гепарин, аденозинмонофосфат, метилксантини, антагоністи серотоніну та ін. Поряд з цим, існує також система, яка забезпечує розчинення тих тромбів, які утворилися. Ця система названа фібринолітичною. Вона функціонує завдяки фібринолізину (плазміну).

 

Класифікація.

1. Коагулянти (кровоспинні засоби).

2. Антикоагулянти.

3. Засоби, що впливають на фібриноліз.

4. Засоби, що гальмують агрегацію тромбоцитів.

5. Засоби, що стимулюють еритропоез.

6. Засоби, що стимулюють лейкопоез.

Лікарські речовини, які змінюють функцію тромбоцитів

Тромбоз судин починається з адгезії, агрегації тромбоцитів і завершується утворенням фібрину. В результаті адгезії тромбоцитів до пошкодженої судинної стінки вивільняється АДФ, який викликає агрегацію тромбоцитів.

У зв’язку з цим речовини, які порушують агрегацію тромбоцитів, можуть служити засобами для запобігання утворення тромбів. Застосовують для лікування тромбозів.

Відомо, що кислота ацетилсаліцилова, дипіридамол порушують процес агрегації тромбоцитів і можуть бути використані для профілактики і лікування внутрішньо-судинного зсідання крові.

Класифікація препаратів, які впливають на зсідання крові

1 . Антиагрегантні засоби (лікарські речовини, які зменшують агрегацію тромбоцитів)

а) Інгібітори циклооксигенази (кислота ацетилсаліцилова, індометацин);

б) Інгібітори тромбоксансинтетази (дазоксибен);

в) Простацикліни, синтетичні аналоги (ілопрост, тапростен);

г) Інгібітори фосфодіестераз (дипіридамол, трентал, папаверин, продектин);

д) альфа-адрено- і серотоніноблокатори (бівалін);

е) блокатори кальцієвих каналів (верапаміл).

2. Антикоагулянти :

А. Прямої дії (гепарин, кальципарин, еноксипарин, фраксипарин, гірудин, гепариноїди, цитрат натрію).

Б. Непрямої дії – речовини, які пригнічують синтез протромбіну і проконвертину в печінці:

а) похідні кумарину (неодикумарин, дикумарин, синкумар);

б) похідні індандіону – фенілін.

3.Фібринолітичні засоби:

а) Прямої дії (фібринолізин);

б) Непрямої дії (стрептокіназа, стрептодеказа, урокіназа) .

4.Гемостатичні засоби (коагулянти):

а) Засоби, які діють специфічно і підсилюють агрегацію тромбоцитів (етамзилат, добезилат-кальцію, андроксон, серотонін). Фактори зсідання крові (фібриноген); препарати вітаміну К – фітоменадіон, вікасол; препарати кальцію. Антифібринолітичні засоби (кислота амінокапронова, амбен, контрикал, трасилол). Антигепаринові засоби (полібрен, протаміну сульфат);

б) Препарати місцевої дії (тромбін);

в) Препарати неспецифічної і резорбтивної дії (препарати кальцію, вітаміни групи В і С, глюкокортикоїди).

Засоби, які впливають на агрегацію тромбицитів

Пусковим механізмом процесу зсідання крові є пошкодження тромбоцитів, або стінки судин. Молекулярний процес пускового механізму відбувається внаслідок збільшення перекисного окислення ліпідів мембран тромбоцитів і ендотелію, які запускаються найрізноманітнішими причинами.

Зменшують утворення тромбоксану А 2 речовини, які знижують агрегацію тромбоцитів. Кислота ацетилсаліцилова, яка блокує ЦОГ.

Цей вплив кислоти ацетилсаліцилової на початкову фазу тромбоутворення проявляється в невеликих дозах – 0,08-0,3 г один раз на день або через день протягом тривалого часу. В цих дозах препарат порушує синтез тромбоксану А₂. Шляхом необоротнього ацетилювання циклооксигенази антиагрегантна дія зберігається декілька днів, бо інгібуючий вплив кислоти ацетилсаліцилової на циклооксигеназу тромбоцитів необоротний. Ці елементи крові синтезувати фермент не можуть, бо позбавлені ядер. Відновлюється циклооксигеназа лише в процесі утворення нових тромбоцитів. Відновлення же цього ферменту в стінці кровоносних судин завершується протягом декількох годин. Тому відновлення вмісту тромбоксану А₂ продовжується декілька діб, тоді як простацикліну - набагато скоріше. При збільшенні дози він починає гальмувати утворення простацикліну в ендотеліальних клітинах судин - середника, який попереджує агрегацію тромбоцитів. У зв'язку з цим антиагрегантна дія препарату зменшується.

Блокування ЦОГ приводить до порушення синтезу циклічних ендопероксидів та їх метаболітів – тромбоксану і простацикліну. Дія кислоти ацетилсаліцилової залежить також від віку і дози. Так, у молодих людей малі дози подовжують, а великі дози не впливають на час кровотечі, тоді як у старших людей всі дози ацетилсаліцилової кислоти подовжують час кровотечі.

Гальмують агрегацію тромбоцитів також верапаміл, дипіридамол (курантил), індометацин, нітрати, антиоксиданти.

Дипіридамол  (курантил) також проявляє антиагрегантну дію. Як і  кислота ацетилсаліцилова, гальмує агрегацію тромбоцитів і перешкоджає утворенню тромбів у судинах. Тому він використовується для попередження післяопераційних тромбозів, при інфаркті міокарда, порушеннях мозкового кровообігу. Є активним коронаролітиком. Як антиагрегантний засіб використовується по 1 таблетці 3 рази на день.

Дипіридамол, на відміну від кислоти ацетилсаліцилової, краще переноситься хворими, не проявляє ульцерогенної дії. В окремих випадках спостерігається почервоніння обличчя, тахікардія, алергічна шкірна висипка. Препарат протипоказаний при атеросклерозі вінцевих артерій.

Принцип антиагрегантної дії простацикліну. Простациклін є антагоністом тромбоксану А 2, гальмує агрегацію тромбоцитів, утворення тромбоксану А 2, сприяє накопиченню цАМФ, який розширює судини і, таким чином, запобігає умовам запуску процесу зсідання крові.

Дипіридамол , агтуран, пентоксифілін блокують тромбоцитарний фермент фосфодіестеразу і значно підвищує вміст у тромбоцитах цАМФ. Крім того, дипіридамол посилює дію аденозину, який гальмує агрегацію тромбоцитів.

Агрегацію тромбоцитів гальмують також кислота нікотинова, фібрати, нітрати, бета-адрноблокатори, антагоністи кальцію.

АНТИКОАГУЛЯНТИ

Антикоагулянти прямої дії – гепарин і його аналоги взаємодіють з компонентами згортання крові. Діють як в організму (in vivo) так і поза організмом (in vitro). Гепарин природна речовина, яка у комплексі з ліпопротеїдами знаходиться у тучних клітинах печінки і легень. Гепарин забезпечує рідкий стан крові у непошкодженій судинній системі. Являє собою мукополісахарид, містить велику кількість естерифікованої сірчаної кислоти, яка забезпечує йому електровід’ємний заряд.

Антикоагулянтна активність гепарину обумовлена сильним від’ємним зарядом, завдяки якому утворюються комплекси з позитивно зарядженими протеїдами, в тому числі з тими, що беруть участь у системі зсідання крові.

Фармакологічні властивості гепарину

Гепарин - це натуральний компонент крові. Відкритий в 1916 році студентом-медиком McLean. Введений у медичну практику в 30-40 роках ХХ століття. Отримують його із слизової оболонки кишечника свиней та легенів великої рогатої худоби. В організмі синтезується тучними клітинами. Як лікарський препарат являє собою неоднорідну суміш мукополісахаридних ланцюгів в сполуці з білком. Молекулярна маса окремих інгредієнтів складає від 3000 до 30000 дальтон.

Гепарин блокує зсідання крові, як у організмі, так і поза організмом (у пробірці). Можливо гепарин діє на всі три стадії процесу коагуляції. У крові гепарин взаємодіє з ко-фактором – антитромбіном – порушує перетворення фібриногену в фібрин. Крім того, гепарин пригнічує фактори, які активують перехід протромбіну у тромбін. У великих дозах гальмує агрегацію тромбоцитів. Подібно до гепарину діє гірудин.

Його ефект зумовлений прямим впливом на систему зсідання крові. Гепарин стримує агреацію тромбоцитів через взаємодію з антитромбіном ІІІ (мал.). Він є натуральним інгібітором факторів згортання крові родини сироваткових протеаз, зокрема, фактора Ха (Стюарта-Провера), тромбіну (ІІа), а також факторів ІХа (Крістмаса), ХІа (Розенталя), ХІІа (Хагемана), причому, тромбін є найбільш чутливим до його інгібуючої дії. Відповідну роль в антикоагуляційному ефекті гепарину відіграє також його здатність збільшувати продукцію інгібітора тканиного фактору і підсилювати фібриноліз шляхом стимуляції утворення інактиватора плазміногену.

 

Після введення гепарину у вену пригнічення зсідання крові настає негайно і ця дія продовжується 4-5 год,  а при підшкірному, введенні – відповідно через 40-60 хв і продовжується 8-12 год. При підшкірному, особливо  внутрішньом'язовому, введенні препарату можуть виникати гематоми, тому такі уведення не рекомендуються. Найбільш доцільним є внутрішньовенне введення гепарину через кожні 4-6 год в дозах 75-100 ОД/кг при постійному лабораторному контролі. Для профілактики гепарин уводиться підшкірно в невеликих дозах - по 5000 ОД кожні 8-12 год.

Інактивується у печінці.

Крім основної, антикоагулянтної, дії, гепарин знижує вміст у крові ліпідів. У хворих з набряками підвищує екскрецію з сечею іонів натрію, хлоридів і води. Втрата іонів натрію супроводжується затримкою іонів калію. Застосовується гепарин для профілактики і лікуваня тромбоемболічних захворювань і їх ускладнень, для попередження й обмеження тромбоутворення при оперативних втручаннях, при гострому інфаркті міокарда, для підтримання рідкого стану крові в апаратах штучного кровообігу й апаратурі для гемодіалізу тощо. Навіть підшкірне профілактичне введення гепарину зменшує частоту виникнення і летальність від емболії легеневих судин.

Крім антикоагулянтних  гепарин, і має ряд якостей, які сприяють його широкому застосуванню в клінічній практиці. Це, перш за все, протизапальна дія, яка  здійснюється через пригнічення хемотаксису нейтрофілів, пригнічення активності міелопероксидази, лізосомальних протеаз, вільних радикалів, пригнічення функції Т-лімфоцитів і факторів комплемента. Крім того, для цього препарату характерний антимітогенний і антипроліферативний вплив на гладенькі м’язи судин, пониження ним в’язкості плазми, стимуляції ангіогенезу. Гепаринотерапія покращує коронарний кровообіг і функцію міокарда за рахунок розвитку колатералів у хворих на гострий інфаркт міокарда.

Гепарин впливає також на обмін ліпідів. Він стимулює виділення  ліпопротеїнової і печінкової ліпази, які забезпечують внутрішньосудинні процеси деліпідизації хіломікронів і ліпопротеїнів дуже низької щільності із ендотелію в судинне русло. Внаслідок цього підвищується концентрація вільних жирних кислот в плазмі, які використовуються організмом як джерело енергії.

Основною небезпекою при застосуванні гепарину є кровотечі, особливо у літніх  жінок і при нирковій недостатності, у зв'язку з передозуванням. Це, перш за все, гематурія, гемартрози, кровотечі в ШКТ (особливо при виразковій хворобі шлунка і 12-палої кишки). Можлива поява алергічних реакцій у вигляді кропив'янки, затрудненого дихання, набряку слизової оболонки носа. Нерідко виникає також імунна тромбоцитопенія через утворення антитіл до F_c- рецепторі, тромбоцитів, які викликають їх активацію і звільнення 4-го фактора. Це може призводити до внутрішньосудинного згортання крові з появою артеріальних і венозних тромбів, які складаються переважно  з тромбоцитів, лейкоцитів і пониженого вмісту фібрину. Вони погано піддаються лікуванню. Тривале використання гепарину (більш 1 міс) може ускладнюватись розвитком остепорозу і переломами кісток, особливо у хворих похилого і старечого віку.

Гепарин не можна застосовувати при захворюваннях, які супроводжуються зниженням зсідання крові і підвищеною проникністю судин, виразковій хворобі шлунка і 12-палої кишки, гемороїдальних і маткових кровотечах, відразу після проведених хірургічних операцій, гемофілії, внутрішньочеревному крововиливі, активному туберкульозі, тяжких захворюваннях печінки і нирок тощо.

 

 

 

 

 

При передозуванні гепарину необхідно ввести внутрішньовенно його антагоніст – протаміну сульфат – до 5 мл 1 % розчину дуже повільно під контролем проби на швидкість зсідання крові. Він взаємодіє із гепарином з утворенням неактивного стабільного комплексу. На кожні 100 ОД гепарину, які слід нейтралізувати, необхідно ввести 1 мг протаміну сульфату.

 

В 70-х роках ХХ століття було встановлено, що низькомолекулярні фракції, які отримані із звичайного гепарину шляхом хімічної або ферментативної деполімеризації, також являють собою неоднорідну суміш полісахаридних ланцюгів різної довжини з середньою молекулярною масою 4000-6500 дальтон. Перші фармакологічні дослідження показали, що поряд із втратою молекулярної маси гепарини прогресивно втрачають свої антикоагулянтні властивості, але в повній мірі зберігіють антитромботичний потенціал. Такі низькомолекулярні препарати мають перевагу перед нефракціонованим гепарином в біодоступності, фармакокінетиці, фармакологічних властивостях. Доказана їх перевага, безпечність і ефективність в попередженні і лікуванні венозного тромбозу і емболії. Тому в останні роки нефракційний гепарин почали активно замінювати на препарати, які містять гепарин низької молекулярної маси.

 Низькомолекулярні гепарини – дальтепарин, еноксапарин, кальципарин, ревіпарин, тинзапарин, фраксипарин. Встановлено, що при зменшенні молекулярної маси фракцій гепарину зростає їх здатність ін активувати фактор Ха (протромбркіназа) і зменшує інгібування тромбіну. Порівняно з гепарином низькомолекулярні гепарини мають меншу активність, але більш ефективно запобігають утворенню тромбів. Максимальна терапевтична концентрація розвивається через 1,5 години і триває до 10 годин.

 

Таблиця. Порівняльна характеристика стандартного гепарину та низькомолекулярних гепаринів (за Hirsh j., Levine M. N., 1992, з доповненнями та корективами)

Показник	Стандартний нефракціо-нований гепарин	Низькомо-лекулярні гепарини
Середня молекулярна маса	12500-15000 D	4000-6500 D
Кількість сахаридних залишків (середня)	40-50 (45)	13-22 (15)
Співвідношення активності проти факторів Ха (фактор Стюарта-Провера) і ІІа  (протромбіну)	1:1	2:1-4:1
Інактивація фактора Ха на поверхні тромбоцитів	Слабка	Сильна
Податливість інгібуванню 4-м тромбоцитарним фактором	Так	Ні
Інгібування утворення тромбіну в багатій на тромбоцити плазмі	++	++++
Інгібування фактора ІІа	Так	Так
Зв’язування з білками плазми, що нейтралізують антикоагулянтну активність	HRGR, фібронектин, вітронектин, 4-й тром-боцитарний фактор, Віллебранда	Вітронектин
Зв’язування з ендотелієм	Так	Ні (слабке)
Дозозалежний ефект	Так	Ні
Біодоступність після підшкірної ін’єкції	Низька (»25 %)	Висока (>90 %)
Шлях введення з лікувальною метою	Внутрішньовенно	Підшкірно
Шлях введення з профілактичною метою	Підшкірно	Підшкірно
Інгібування функції тромбоцитів	++++	++
Посилення судинної проникності	Так	Ні
Посилення мікросудинної кровоточивості	++++	++
Виникнення тромбоцитопенії	Відносно часто	Зрідка
Остеопороз (у разі тривалого застосування)	Відносно часто	?

 

Низькомолекулярні гепарини також застосовуються як для профілактики, так і лікування тромбоемболічних захворювань і ускладнень (табл.).

Таблиця. Орієнтовні схеми застосування низькомолекулярних гепаринів*

Препарат	Профілактика	Лікування
Дальтепарин	2,5 тис МО підшкірно за 2 год перед хірургічним втручанням, потім 1 раз на день у тій самій дозі 5-7 днів. При ортопедичних операцій 2,5 тис МО двічі або 5 тис МО 1 раз на день	Ввнутрішньове-нно крапельно або підшкірно 100 МО/кг 2 рази на день у середньому 5 днів
Еноксапарин	2 тис МО (20 мг) підшкірно за 2 год перед операцією, потім 1 раз на 7 днів. В ортопедичній практиці 4 тис МО за 12 год до операції, далі по 2-4 тис МО/добу 7-10 днів	100 МО/кг підшкірно 2 рази на день 8-10 днів
Надропарин	2,85 тис МО (0,3 мл) підшкірно за 2-4 год перед загальнохірургічною або за 12 год перед ортопедичною операцією, далі 1 раз на добу у тій самій дозі 7-14 днів	2,85 тис МО (0,3 мл) підшкірно 2 рази на день
Ревіпарин	1,75 тис МО (0,25 мл) підшкірно за 24 год перед операцією, у подальшому 1,75 тис МО (загальна хірургія) або 3,5 тис МО (ортопедія) 1 раз на день 7-10 днів	_

* Дози наведено у перерахунку на міжнародні анти-Ха одиниці. Середні стандартні дози - для людини масою 70 кг.

 

Низькомолекулярні гепарини менш токсичні. Вони лише в незначній кількості зв’язуються з білками на поверхні тромбоцитів і з їх 4-м фактором, що обумовлює мінімальний ризик тромбоцитопенії. Цей факт, як і відсутність впливу на судинну проникність, створює поредумови для профілактики геморагічних ускладнень. Якщо вони і появляються, то використовувати протамін мало перспективно; тоді вдаються до введення свіжозамороженої плазми. Низькомолекулярні гепарини рідше, ніж нефракційний препарат, викликають остеопороз.

Побічні ефекти : алергічні реакції (кропивниця, риніт, тромбоцитопенічна пурпура), кровотечі.

Для попередження зсідання крові при її консервації використовуються розчини натрію гідроцитрату (по 10 мл 4-5 % розчину на 100 мл донорської крові). Цей препарат зв'язує іони Са⁺⁺, тому запобігає перетворенню протромбіну в тромбін. Механізм його дії полягає у зв’язуванні іонів кальцію при утворенні кальцію цитрату. Іони кальцію необхідні для перетворення протромбіну в тромбін.

 

Антикоагулянти непрямої дії .

До антикоагулянтів належать також деякі препарати рослинного та синтетичного походження, зокрема неодикумарин, сінкумар, фенілін та ін. Вони є антикоагулянтами непрямої дії, бо протидіють утворенню деяких факторів коагуляції, зокрема протромбіну, проконвертину, антигемофільного глобуліну В (фактора Кристмаса) і фактора Стюарта-Провера.

На відміну від гепарину, дія непрямих антикоагулянтів розвивається повільно проявляється тільки in vivo. Зокрема, дія неодикумарину досягає максимального рівня лише через 12-30 год, синкумару і феніліну – через 24-48 год. Продовжується вона біля 3-4 діб.

На відміну від гепарину, похідні кумарину позбавлені антикоагулянтної активності в умовах поза організмом. Терапевтична дія кумаринів залежить від властивості подовжувати протромбіновий час шляхом пригнічення синтезу факторів протромбінового комплексу завдяки антагонізму з вітаміном К.

Антикоагулянти для прийому всередину зменшують частоту спонтанного метастазування злоякісних пухлин.

Всмоктуються кумарини із кишечника по-різному. Неодикумарин у шлунково-кишковому тракті всмоктується добре; неодикумарин, синкумар, фенілін – повільно, у плазмі крові зв’язуються з білками крові.

Порівняльна характеристика швидкості та тривалості дії антикоагулянтів

Препарати	Швидкість дії	Тривалість дії
Гепарин	5 - 10 хвилин	4 години
Кальципарин	5 - 10 хвилин	5 годин
Гірудин	2 - 3 хвилини	5 годин
Неодикумарин	18 годин	3 дні
Синкумар	24 години	3 дні
Дикумарин	36 годин	5 днів
Фенілін	72 години	8-10 днів

Побічні ефекти : гематурія, кровотечі із шлунково-кишкового тракту, анорексія, блювання, проноси.

До речовин, які взаємодіють із антикоагулянтами і можуть змінити реакцію організму, належать: кислота ацетилсаліцилова, бутадіон – викликають кровотечі у хворих, що отримують антикоагулянти.

Барбітурати, хлоралгідрат, мепротан, галоперидол, дифенін – стимулюють активність мікросомальних ферментів печінки. Комбіноване застосування з антикоагулянтами приводить до зниження антикоагулянтної дії.

Антагоністом непрямих антикоагулянтів є вікасол.

Протипоказаннями до застосування непрямих антикоагулянтів є захворювання, які супроводжуються низьким рівнем зсідання крові, як і підвищеною проникністю судин, а також захворювання печінки, наявність виразок  шлунка і кишечника, вагітність.

Застосування: антикоагулянти застосовують при тромбозах, інфаркті міокарда, ревматичних захворювання серця.

Фібринолітичні засоби

Процес фібринолізу відбувається таким чином: плазміноген переходить у плазмін, який сприяє розщепленню фібрину і розчиненню згустку.

До фібринолітиків належать: стрептокіназа, стрептодеказа, урокіназа, фібринолізин.

Фібринолітики каталізують процес переходу профібринолізину (плазміногену) у фібринолізин (плазмін). Плазмін є активним протеолітичним ферментом, який розчиняє фібрин.

Стрептоліаза – ферментний препарат, який отримують з культури гемолітичного стрептокока групи С. Механізм фібринолітичної дії цього ферменту полягає в здатності його взаємодіяти з профібрпнолізином плазми крові з утворенням комплексу. Він не має протеолітичних властивостей, але здатний стимулювати перехід профібринолізину в фібринолізин як в самому тромбі, так і в плазмі крові. Цей фермент і здійснює лізис фібринових ниток тромба завдяки своїм протеолітичним властивостям. Отже, стептоліаза (стрептокіназа) є фібринолітиком непрямої дії.

Стрептоліаза ефективна лише при наявності свіжих тромбів (до 3 діб). Чим раніше починається лікування, тим кращий результат, особливо через декілька годин. Тромби, що сформувались у венах, лізуються надійніше, ніж тромби артеріальні.

Антикоагулянти підсилюють протизгортальну дію стрептоліази, тому перед початком лікування цим препаратом необхідно нейтралізувати дію гепарину протаміну сульфатом, а непрямих антикоагулянтів - вікасолом, якщо вони застосовувались.

Вводиться стрептоліаза лише парентерально - внутрішньовенно і внутрішньоартеріально крапельно. У вену спочатку вводять в дозі 250000 ОД, потім по 100 000 ОД/год протягом 24-72 год. Застосовується за тими самими показаннями, що й фібринолізин. Діє сильніше і більш тривало. Недоліком цього препарату - значна алергічна активність. При передозуванні використовують кислоту амінокапронову як антагоніст.

Протипоказана стрептоліаза при алергії, вагітності (І триместр), геморагічному діатезі, гострій кровотечі, виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, порушенні мозкового кровообігу, кавернозному туберкульозі, артеріальній гіпертензії тощо.

Стрептодеказа – препарат стрептокінази довготривалої дії підвищує фібринолітичну дію на 48 – 72 години. Стрептодеказа ефективна при свіжих тромбах (до 3-х днів). Вводять внутрішньовенно. Ефект розвивається через декілька годин.

Побічні ефекти стрептодекази: підвищення температури тіла, алергічні реакції.

Урокіназа – фермент, який отримують із сечі людей. Є сильним активатором плазміногену. На відміну від стрептоліази, не має пірогенної дії. Вводять внутрішньовенно.

Фібринолізин(плазмін) належить до неспецифічних протеолітичних ферментів, тому може впливати і на інші протеїди, а не тільки на фібрин.

Актилізе – рекомбінантний препарат тканинного активатора профібринолізину виробляється в ендотеліоцитах, запускає зовнішній шлях активації фібринолізу. Виділяється у кров під дією травми, катехоламінів.

Інгібітори фібринолізу (антифібринолітичні засоби)

В організмі людини (у крові) є профібринолізин – білок, який під впливом фібринокіназ, що утворюються в тканинах і клітинах крові, переходить у протеолітичий фермент фібринолізин, котрий розчиняє фібрин.

До інгібіторів фібринолізу належать пантрипін, гордокс, які отримують із підшлункової залози, а трасилол – із легень тварин препарати тканинних інгібіторів протеаз.

Амінокапронова та транексамова кислота механізм дії інгібіторів фібринолізу гальмують перетворення профібринолізину у фібринолізин за рахунок пригнічення активатора цього процесу, а також має пряму пригнічувальну дію на фібринолізин. Добре всмоктується у шлунково-кишковому тракті, при цьому ефект настає через 2 – 3 години і триває до 8 годин. При внутрішньовенному введенні ефект розвивається через 1 годину і триває до 5 годин. Транексамова кислота більш активна і діє довше ніж амінокапронова.

Застосовують антифібринолітичні засоби при афібриногенемічних кровотечах, гострому панкреатиті.

Лікарські речовини, які сприяють зупинці кровотеч (коагулянти, гемостатики)

Коагулянти місцевої дії – при кровотечах із дрібних судин – застосовують тромбін, отримують із плазми крові людини у формі зневоднених плівок, що служать механічним бар’єром і утримують тромбін на місці аплікації.

Коагулянти системної дії – вітамін К – необхідний для біосинтезу протромбіну і проконвертину. В організмі людини, зокрема в шлунково-кишковому тракті вітамін К синтезується мікрофлорою кишечника. Крім того, він надходить в організм з їжею. Багато вітаміну містять шпинат, кропива, деревій, щавель та інші рослини. Вітамін „К” належить до жиророзчинних вітамінів. Препарат вітаміну К – фітоменадіон. Застосовують всередину у вигляді олійного розчину в капсулах.

Вікасол – синтетичний аналог природного вітаміну К 3. Після введення внутрішньом’язово ефект настає через 12 – 18 годин. Застосовують при кровотечах.

 

Для підвищення зсідання крові застосовують також препарати лікарських рослин, які містять вітаміни К. До таких рослин належать: листя кропиви (Urtica), екстракт водяного перцю (Polygonum hydropiper), екстракт калини (Viburnum), настоянка лагохілусу (Lagochilus), настій кукурудзяних приймочок (Stigmata maydis) та інші рослини.

Коагулянти системної дії застосовують при кровотечах у зв’язку з гіпопротромбінемією, при передозуванні антикоагулянтами непрямої дії.

Побічні ефекти : підвищене зсідання крові, небезпечність утворення тромбів.

Антагоністами антикоагулянтів непрямої дії є препарати кумаринового ряду (неодикумарин, дикумарин, фенілін, синкумар).

ГІПОЛІПІДЕМІЧНІ ЗАСОБИ

Гіперліпідемія – одна з основних причин розвитку атеросклерозу. Основні класи ліпідів – тригліцериди (ТГ), фосфоліпіди, холестерин, зв΄язані з білками вільні жирні кислоти (ліпопротеїни – ЛП), не зв΄язані з білками вільні жирні кислоти. Всі ЛП поділяють на 4 класи: хіломікрони (ХМ), ЛП дуже низької щільності (ЛПДНЩ), ЛП низької щільності (ЛПНЩ), ЛП високої щільності (ЛПВЩ).  Атерогенними є ЛПДНЩ і ЛПНЩ, антиатерогенними визнані ЛПВЩ.

 

 

Класифікація гіполіпідемічних засобів.

1. Препарати, які перешкоджають утворенню атерогенних ліпопротеїдів: статини (ловастатин, симвастатин, флувастатин, аторвастатин); фібрати (безафібрат, фенофібрат, ципрофібрат); нікотинова кислота; пробукол; бензафлавін.

2. Препарати, які гальмують всмоктування холестерину в кишечнику: аніонообмінні смоли або секвестранти жовчних кислот (холестирамін, колестипол)

3. Фізіологічні коректори ліпідного обміну, що містять фосфоліпіди та ненасичені жирні кислоти ( есенціале, ліпостабіл, епадол)

 

ПОБІЧНА ДІЯ ГІПОЛІПІДЕМІЧНИХ ЗАСОБІВ

Статини: діарея, метеоризм, нудота, анорексія,  болі в животі, загострення панкреатиту, гепатиту, головний біль, парестезії, судоми, міопатія, міалгія, головокружіння, безсоння, астенія, фотосенсибілізація, алергічні реакції ( васкуліти, кропив’янка, артралгії, тромбоцитопенія, еозинофілія).

Фібрати: нудота, блювота, свербіж шкіри, міастенія, кропив’янка, збільшення маси тіла, утворення камінців у жовчних шляхах.

Нікотинова кислота: почервоніння обличчя, головокружіння, анорексія, болі в животі, сухість шкіри, свербіж, підвищення трансаміназ, білірубіну, гіперглікемія, гіперурікемія.

Пробукол: діарея, болі в животі, подовження інтервалу Q-T на ЕКГ.

Холестирамін: метеоризм, проноси, закрепи, виведення жиророзчинних вітамінів A, D, E, K

Похідні гемфіброзилу застосовують при первинній та вторинній гіперліпопротеїнемії типу ІІА, ІІБ, ІІІ, ІУ, похідні статинів – при типах ІІА і ІІВ, аніонообмінні смоли – при гіперхолестеринемії, що поєднана з тригліцеридемією, пробукол – тільки при гіперхолестеринемії, що поєднана з підвищення концентрації ЛПНЩ.  Усі ГЛЗ призначають тільки при неефективності корекції гіперліпідемії дієтою та дозованим фізичним навантаженням.

ПРОТИПОКАЗИ: підвищена чутливість до ЛЗ, ниркова і печінкова недостатності, вагітність, лактація, дитячий вік.

 

Статини в лікуванні захворювань органів кровообігу

Статини знижуючи рівень ТГ (на 10-20 %) і підвищуючи на (5-10 %) рівень ЛПНЩ не тільки покращують ліпідний і ліпопротеіновий профіль у хворих дисліпідемією, а також викликають антиатерогеннй ефект, який проявляється в стабілізації атеросклеротичних бляшок, покращенні функції ендотелію за рахунок збільшення синтезу оксида азота і зменщують небезпеку тромбоутворення. Виділені із кісткового мозку і циркулюючої крові ендотеліальних протеніторних клітин (ЕПК), які посилюють неоваскуляризацію ішемізованих тканин. В клінічних дослідженнях хворим з ангіографічно підтвердженою стабільною стенокардією призначали на протязі чотирьох тижнів аторвастатин – по 40 мг/д. Через 1 тиждень після початку терапії число ЕПК збільшилось в 1,5 разів, а через 4 тижні – в 3 рази.

З позиції сучасних поглядів на патогенез атеросклерозу як запальної реакції ендотелію на дію окислених ЛПНЩ цінною властивістю статинів є їх протизапальна активність.  Статини знижують рівень СРБ (С-РБ), асоційованого з важким запальним ураженням артерій. У 70-80 % хворих спостерігалося зниження С-РБ  менше 2,0 мг/л – критичного рівня, вище якого різко зростає коронарних епізодів і інсульту. Тому у осіб з нормальним рівнем ЛПНЩ, але високим півнем С-РБ може мати місце високий рівень судинних епізодів.

Застосування статинів при первинній і вторинній профілактиці коронарного атеросклерозу  приводить до зменшення смертності від ІХС на 24 % і загальної смертності на 22 %.