Медицина

ПЛОМБУВАЛЬНІ МАТЕРІАЛИ ДЛЯ ЗАПОВНЕННЯ

Матеріали для пломбування кореневих каналів. Властивості різних груп, показання до застосування, методика та етапи пломбування каналу. Особливості ендодонтичного втручання при інструментально недоступних кореневих каналах. Муміфікація та імпрегнація.

 

Успішність лікування пульпіту та періодонтиту значною мірою зале­жить від якісного пломбування кореневого каналу, що унеможливлює просочування ексудату з періодонта. В непломбованих каналах і їх розга­луженнях ексудат піддається розпаду зі зворотною дифузією назад у пе-ріодонт, викликаючи запалення; мікроорганізми цей процес посилюють.

Тому коренева пломба повинна герметично прилягати до стінок ка­налу і заповнювати його на всю довжину.

Згідно з сучасною класифікацією матеріали для заповнення кореневих каналів розділяють на два види: силери (від англ. "to seal" — запечатувати, герметизувати) — матеріали, що закупорюють, герметизують канали, та філери (від англ. "to fill" — заповнювати, пломбувати) — речовини і засоби, що заповнюють просвіт каналу.

Силери поділяються на декілька груп:

1.     Препарати на основі оксиду цинку й евгенолу.

2.  Матеріали на основі епоксидних смол.

3.  Полімерні матеріали, що містять гідроксид кальцію.

4.  Склоіономерні цементи.

5.  Матеріали на основі фосфату кальцію.

Силери (заповнювачі, герметики), за класичним визначенням (С. Воuсher, 1974), — це пластичні речовини, які застосовують для заповнення залиткового простору між твердими штифтами та стінками кореневого каналу, їх іноді називають герметиками, ендогерметиками, або ізолюючими матеріалами. Як силери можуть бути використані практично всі пластичні пломбувальні матеріали, що тверднуть (цементи, матеріали на основі епоксидних смол тощо). Ураховуючи це, інколи їх об'єднують під цією назвою - силери.

З цією метою може бути використана низка досить різноманітних за своїми властивостями пластичних матеріалів, які тверднуть.

Завершальним етапом ендодонтичного лікування є заповнення кореневих каналів тим чи іншим пломбувальним матеріалом. Вони повинні відповідати таким вимогам:

Ø                Герметично обтурувати кореневий канал і верхівковий отвір.

Ø                Мати бактерицидні та бактеріостатичні властивості або хоча б не бути поживним середовищем для бактерій.

Ø                Мати добру пластичність під час уведення в кореневий канал.

Ø                Не змінюватися в об'ємі під час тверднення.

Ø                Бути непроникними для тканинної рідини і не розсмоктуватися в кореневому каналі.

Ø                Виявляти мінімальну подразнювальну дію на періодонт.

Ø                Не змінювати кольору зуба.

Ø                Стимулювати процеси регенерації періодонта.

Ø                Бути рентгеноконтрастними.

Ø                Легко за потреби виводитися з кореневого каналу.

На жаль, не всі пломбувальні матеріали відповідають цим вимогам. Правильне використання їх позитивних властивостей визначає показання до використання того чи іншого матеріалу.

Слід зазначити, що більшість з цих ендогерметиків мають певні недоліки, а саме:

— цитотоксичність у пластичному вигляді та у процесі тверднення з по дальшою відносною біологічною інертністю;

— розчинення і порушення крайового прилягання матеріалу до стінок кореневого каналу та герметичності його заповнення;

мікропідтікання із патологічного вогнища;

— проникнення окремих компонентів матеріалу в періапікальні тканини та їх подразнення;

— неповну герметизацію системи кореневого каналу;

—зумовлюють необхідність використання наповнювачів.

Пластичні нетвердіючі пломбувальні матеріали являють собою різні антисептичні пасти на основі цинку оксиду, білої глини і гліцерину або вазеліну. До їх складу можуть входити різні антисептики (тимол, йодоформ, трикрезол тощо), сульфаніламідні препарати, антибіотики, ферменти, гормональні (кортикостероїдні) препарати, протизапальні нестероїдні речовини тощо. Ці пасти мають виражені антибактеріальні та протизапальні властивості, стимулюють регенерацію періодонта. їх вадами є те, що вони не забезпечують достатнього герметизму кореневого каналу, проникні для тканинної рідини, розсмоктуються і вимиваються з каналу. Ураховуючи сказане вище, ці матеріали нині використовують лише для пломбування кореневих каналів молочних зубів.

Пластичні твердіючі матеріали. До них належить більшість матеріалів, які використовують нині: цементи, матеріали на основі синтетичних смол тощо.

Цементи. Для пломбування кореневих каналів використовують два види цементів: цинк-фосфатні та цинк-евгенольні. Детально їх охарактеризовано вище.

Цинк-фосфатний цемент має низку позитивних властивостей: достатню міцність, надійну обтурацію кореневого каналу і верхівкового отвору, добре прилипання до стінок каналу, він не розсмоктується в каналі кореня, рентгеноконтрастний, не змінює колір зуба. Однак цемент досить швидко твердне, може подразнювати періапікальні тканини, має нетривалу антисептичну дію та велику в'язкість, його важко видалити з кореневого каналу. Для пломбування каналів готують фосфат-цемент більш рідкої консистенції, який після замішування стікає зі шпателя, утворюючи тонку нитку.

Різновидом фосфат-це менту для пломбування каналів можна вважати цебаніт (Г.Д. Овруцький, 1963). Порошок складається зі спеку пероксиду барію та калію нітрату (у співвідношенні 4:3) і наповнювача, до складу якого входять біла глина, йодоформ і порошок фосфат-це менту. Матеріал має здатність збільшуватися в об'ємі, що, на думку автора, забезпечує надійніше заповнення кореневих каналів зубів.

Крім звичайних цинк-евгенольних цементів використовують спеціально розроблені їх різновиди для пломбування каналів зубів: гваякрил, пляцит тощо.

Гваякрил Круглякова складається з цинку оксиду та рідини — 6 % розчину метилметакрилату у гваяколі (похідне евгенолу). Цемент повільно твердне протягом 60 хв, легко вводиться в кореневий канал, рентгеноконтрастний.

Пляцит було запропоновано А. Кондуковою, К.. Кеворкян та ЕА. Ата-насовою у 1964 р. Порошок складається з рівних частин цинку оксиду, вісмуту карбонату, полімеру швидкотвердіючої пластмаси. Рідина — евгенол або гвоздична олія з додаванням 3—5 % розчину тимолу. Він не забарвлює зубів, тому його рекомендують для пломбування кореневих каналів фронтальних зубів.

Крім цих цементів застосовують багато композицій на основі цинку оксиду та евгенолу, до складу яких уводять антибіотики, ферменти, срібла нітрат, ошурки срібної амальгами, мефенаміну натрієву сіль тощо.

Усі цинк-евгенольні цементи за своїми властивостями близькі до цинк-фосфатних, але відрізняються від них меншою механічною міцністю, тривалішим терміном тверднення, відсутністю в'язкості.

Матеріали на основі синтетичних смол можуть бути виготовлені на основі епоксидних, акрилових, резорцин-формалінових смол тощо. До них належать широко уживані резорцин-формалінова паста, парацин, ендолент тощо.

Резорцин-формалінова паста. Для її приготування використовують насичений розчин резорцину (2 частини), 40 % розчин формаліну (2 частини), як каталізатор для полімеризації — 10 % розчин їдкого натру (1 частина). Порошком для пасти, а також як наповнювач для зменшення об'єму мате-ріалу під час тверднення служить цинку оксид. Для рентгеноконтрастності до суміші додають вісмуту карбонат або барію сульфат, йодоформ. Замість цинку оксиду інколи використовують інші наповнювачі: ошурки штучного дентину та срібла, порошок фосфат-цементу тощо.

Порошок та рідину змішують на скляній пластинці до отримання пасти рожевого кольору, яка легко уводиться в кореневі канали, має антисептичні властивості, твердне протягом 24 год. Однак ця паста недостатньо герметично заповнює канали, подразнює тканини періодонта, забарвлює зуб у рожевий колір. Для усунення останнього недоліку рекомендують після заповнення кореневого каналу резорцин-формаліновою пастою дуже ретельно вичистити каріозну порожнину перед її пломбуванням від залишків пасти.

Цемент парацин розроблено на основі резорцин-формалінової смоли. Складається з порошку — цинку оксид з пластифікатором та двох рідин: № 1 — синтетичної резорцин-формалінової смоли та № 2 — рідини, що зумовлює тверднення — 10 % водний розчин пароформу з гліцерином.

На скляну пластинку різними піпетками наносять по дві краплі смоли та рідини для тверднення і необхідну кількість порошку. Ретельно перемішують до консистенції пасти, яку і вводять у кореневий канал. Має такі самі позитивні якості та недоліки, як і резорцин-формалінова паста.

У клініці застосовують також інші препарати, виготовлені на основі резорцин-формалінової смоли, наприклад "Резодент" (Росія), "Foredent" (Чехія), "Forfenan" ("Septodont") тощо.

Матеріали на основі епоксидних смол вигідно відрізняються від деяких інших: вони не забарвлюють твердих тканин зубів, надійно й герметично заповнюють кореневий канал, мають добру адгезію, пластичність, достатню міцність, легко вводяться в кореневий канал. Зазвичай ці матеріали випус-кають у двох тубах, в одній з яких міститься суміш смол, а в іншій — смола з каталізатором тверднення. До складу матеріалу також входять наповнювачі для зменшення об'ємної усадки матеріалу та рентгеноконтрастні речовини (наприклад, барію сульфат). Найпоширенішими пломбувальними матеріалами цього типу є "Ендодент", "Омега" (Росія), "АН-26", "АН Рlus", "Тopseal" ("Densplу") тощо. Матеріал замішують на спеціальних паперових пластинках пластмасовим шпателем. Згідно з інструкцією на пластинку видавлюють потрібну кількість обох паст (звичайно у пропорції 1:1) і потім ретельно перемішують шпателем до отримання однорідної досить густої консистенції пасти. У кореневий канал матеріал уводять за звичайною методикою. Він твердне протягом 2—3 год але тверднення починається вже через 4—5 хв, тому заповнювати кореневі канали потрібно досить швидко.

Препарати на основі оксиду цинку та евгенолу цинкоксидевгенольні цементи (пасти). Препарати цієї групи — високоефективні ен-догерметики. їх основу складає рідко замішана цинкоксидевгенольна паста, що твердіє в каналі протягом 12—24 год. Як добавки в пастах ви­користовують антисептики короткочасної і тривалої дії, кортикостеро­їдні препарати, рентгеноконтрастні речовини.

Цинкоксидевгенольні цементи легко вводяться в кореневий канал, мають антисептичні, протизапальні властивості, оптимальний час твер­діння, вони рентгеноконтрастні, не змінюють об'єму, адгезивні, біоло­гічно нейтральні, виведені за верхівку — розсмоктуються.

З офіцинальних препаратів на основі оксиду цинку та евгенолу слід назвати "Endobtur", "Estesone" (Septodont), "Тієдент", "Еодент-nor-mal" (ВладМіва), "Pulp Canal Sealer" (Kerr) та ін.

Найширше застосовується в Україні препарат "Endomethasone" (Sep­todont), до складу якого введені кортикостероїди, антисептики і рен-тгенконотрастний наповнювач.

Для посилення протизапальних та антимікробних властивостей, зменшення подразнювального впливу на періодонт та стимуляції процесів регенерації до складу пломбувальних матеріалів уводять низку різних речовин. Залежно від їх дії пломбувальні матеріали інколи поділяють на такі, що міс-тять кальцію гідроксид, та матеріали, що містять антисептики, протизапальні засоби. Пасти з кальцію гідроксидом мають виражену протизапальну дію, практично не подразнюють періодонта, добре стимулюють ремінера-лізацію перїапікальних тканин. Застосовують такі матеріали цього типу: "Еndocal" ("Septodont"), "Zealapex"("Кеrr"), "Вioscalех" ("SРАD") тощо.

 Полімерні матеріали, що містять гідроксид кальцію. Препарати ці­єї групи становлять собою полімерні сполуки з додаванням гідроксиду кальцію. Саме з широким упровадженням в ендодонтію останнього і пов'язане створення цих матеріалів. Передбачалося, що постійне плом­бування каналу таким матеріалом буде стимулювати процеси репара-тивної регенерації кісткової тканини. Найбільш відомими препаратами цієї групи є "Sealapex" (Kerr), "Apexit" (Vivadent).

      

Антисептики, які входять до складу матеріалів, надають їм виражених антибактеріальних властивостей, що дозволяє застосовувати їх у дуже інфікованих каналах. Це "Крезодент" (Росія), "ЕSTESON" ("Septodont"), "Foredent" (Spofa Dental") тощо.

           

Уведення до складу матеріалів речовин з вираженою протизапальною дією значно зменшує кількість ускладнень після пломбування кореневих каналів. Так, наприклад, матеріал "Еndometason" ("Septodont ") містить кортикостероїдні препарати — дексаметазон та гідрокортизон, які досить швидко гальмують запальну реакцію періодонта. Основою цих двох груп матеріалів можуть бути пинк-евгенольні цементи, епоксидні та акрилові смоли тощо. Тому їх приготування та методика пломбування практично не відрізняються від таких аналогічних пломбувальних матеріалів.

Склоіономерні цементи (СІЦ). Для пломбування кореневих каналів від "традиційних" склоіономерів відрізняються меншими частками на­повнювача, більш тривалим часом твердіння (1,5—3 год.).

На відміну від інших матеріалів для пломбування кореневих кана­лів, СІЦ мають хімічну адгезію до дентину, що забезпечує надійну і дов­готривалу обтурацію каналу. Висока міцність склоіономерних цементів робить їх застосування доцільним, коли необхідно зміцнити стоншені стінки кореневого каналу. Найбільш популярними з цієї групи матері­алів є: "Ketac-Endo Aplicap" (3M/ESPE), "Стіодент" (ВладМіва), "Endi-on" (Voco) та ін.

Матеріали на основі фосфату кальцію. Ця група цементів перебуває на стадії розробки і клінічних випробувань. Вони являють собою дві фосфатні сполуки кальцію: одна кислотної природи, інша — лужної. При змішуванні між цими речовинами відбувається хімічна реакція й утворюється гідроксиапатит. Експертами ВООЗ ця група цементів виз­нана найбільш перспективною. У Росії синтезовані два кальцій-фосфат-ні матеріали: "Фосфадент" та "Фосфадент-Біо" (ВладМіва).

Таким чином за своїми фізико-механічними властивостями пломбувальні матеріали для заповнення кореневих каналів зуба можна поділити на:

I. Пластичні нетвердіючі пасти: йодоформна, тимолова.

II. Пластичні твердіючі пасти.

1. Матеріали на основі епоксидних смол: епоксидний герметик (НКФ "Омега", Росія), "АН-26", "AH Plus", "Topseal"("Dentsply") та ін.

2. Пасти з гідроксидом кальцію: "Endocal" ("Septodont"),"Sealapex" ("Kerr"), "Biocalex" ("SPAD") та ін.

3. Пасти на основі резорцин-формаліну: резорцин-формалінова суміш (ex tempore), "Резодент" (АО "ВладМиВа", Росія),"Forfenan" ("Septodont") та ін.

4. Пасти, що містять антисептики, протизапальні засоби тощо:"Крезодент" (АО "ВладМиВа", Росія), "Esteson" ("Septodont"),"Foredent" ("Spofa Dental") та ін.

5. Пасти на основі цинку оксиду та евгенолу: цинк-оксид-евгенолова паста (ex temporae), "Эвгедент" (АО "ВладМиВа",Росія), "Биодент" (НПО "Медполимер",Росія), "Endobtur","Endometason" ("Septodont") та ін.

Цементи.

1. Цинк-фосфатні та карбоксилатні цементи: "Фосфат-цемент", "Adhesor", "Argil" (Чехія) тощо.

2. Цинк-оксид-евгенольні цементи: "Эвгецент-В", "Эвгецент-П"(АО "ВладМиВа",Росія),"Endobtur" ("Septodont"),"Caryosan"("Spofa Dental", Чехія) та ін.

4. Склоіономерні цементи: "Ketac Endo" "ESPE" (Німеччина), Endion ("VOCO", Німеччина) та ін.

ІІІ. Тверді (штифти)

1.     Срібні

2.     Титанові

3.     Пластмасові

4.     Гутаперчові

Залежно від характеру застосування за умови сучасних методик для заповнення кореневих каналів використовують тверді пломбувальні матеріали: штифти (наповнювачі, або філери) та силери (заповнювачі, або герметики).

Тверді пломбувальні матеріали найчастіше застосовують у комбінації з пластичними пломбувальними матеріалами, які ще називають силерами.

Залежно від характеру застосування за умови сучасних методик для заповнення кореневих каналів використовують тверді пломбувальні матеріали: штифти (наповнювачі, або філери) та силери (заповнювачі, або герметики).

Під філерами (наповнювачами) розуміють пломбувальні матеріали, якими заповнюють основний об'єм кореневого каналу. У сучасних методиках пломбування для цього найчастіше використовують тверді штифти (срібні, титанові, гутаперчеві, пластмасові тощо).

Розрізняють штифти тверді:

- срібні,

- пластмасові

- пластичні — гутаперчеві

 Срібні штифти як філери застосовуються понад 50 років. Поряд із позитивними якостями вони мають і недоліки. Зокрема, вони піддають­ся корозії в рідких середовищах (кров, лімфа), їх окисли діють токсич­но на тканини періодонта. Срібні штифти на перетині круглі, а попереч­ний перетин каналу частіше овальної або неправильної форми. Тому їх не рекомендується використовувати в таких каналах. Срібні штифти також мають велику твердість, через що вони не можуть адаптуватися за формою каналу.

Титанові штифти використовуються протягом останніх 20 років. Вони мають деякі переваги перед срібними штифтами, тому що не під­даються корозії в рідких середовищах, але, як і срібні, не змінюють свою форму під тиском у кореневому каналі, і тому якість обтурації ка­налу гірша, ніж за використання гутаперчевих штифтів.

Пластмасові штифти в сучасній ендодонтії застосовуються з нане­сеною на штифт гутаперчею в стані альфа-фази (системи "Термафіл" та "Soft-Core"). 

Срібні штифти випускають відповідно до Стандартів ISO 010-140. Перевагою їх є рентгеноконтрастність та бактеріостатична дію за рахунок олігодинамічної дії срібла.

Найпоширенішим наповнювачем є штифти з гутаперчі, їх використовують для пломбування кореневих каналів уже понад сто років. У якості філерів понад сто років застосовується гутаперча, до скла­ду якої входить каучук, оксид цинку, рентгеноконтрастна речовина — сульфат барію, біологічний барвник та інгібітор окислення. Гутаперча не дає усадки і як пломбувальний матеріал забезпечує тримірне просто­рове герметичне заповнення кореневого каналу. Нині промисловість випускає два види гутаперчевих штифтів стандарту ISO (стандартні і нестандартні, аксесуарні). Стандартні штифти випускають різного роз­міру (15—140). Довжина стандартного штифта дорівнює 28 мм. Нестан­дартні штифти мають більш виражену конічну форму, випускаються 9 розмірів (15—55).

                 

Гутаперча — це коагульований та спеціально оброблений латекс (трансполіізопрен), який отримують з гутаносних рослин. Вона відносно тверда за кімнатної температури, розм'якшується за температури +25...+30 ˚С і стає м'якою за температури +50...+65 °С. Гутаперча нерозчинна у воді, проте добре розчиняється у хлороформі, бензині, ацетоні та інших органічних розчинниках. У розм'якшеному вигляді гутаперча пластична і під час уведення в кореневий канал досить легко набуває його форми і заповнює всі нерівності. Завдяки цим властивостям її можна використовувати не тільки як філер, а й як самостійний пломбувальний матеріал.

Гутаперча існує і використовується у стоматології у двох кристалічних формах:

а-гутаперча — аморфна, м'яка, досить липка і плинна маса, розм'якшується за температури +50...+60 °С;

р-гутаперча — твердіша, кристалічна форма, розм'якшується за температури понад +65 °С.

Під час нагрівання та розм'якшення гутаперча розширяється в об'ємі і відповідно зменшується під час тверднення. Це слід враховувати у разі пломбування каналів: її уводять у канал з деяким надлишком, конденсують і утримують під певним тиском до повного тверднення.

Найчастіше для пломбування каналів використовують гутаперчеві штифти. Вони містять 15—20% гутаперчі, 60—75 % цинку оксиду (наповнювач для зменшення об'ємної усадки гутаперчі під час тверднення), до 10 % воску (надає матеріалу пластичності), 1,5—10 % солей важких металів (для рентгсноконтрастності), біологічних барвників та антиокисних речовин.

Тверді пломбувальні матеріали найчастіше застосовують у комбінації з пластичними пломбувальними матеріалами, які ще називають силерами.

  Основна мета застосування штифтів— підвищити надійність обтурації каналу зуба.

   Гутаперчеві штифти випускаються в строгій відповідності із стандартами ISO: 15,20,25, 30, 35, 40,45,50-150. Їх перевагою є пластичність, відсутність токсичної і дратівливої дії, рентгеноконтрастність. Гутаперча вважається ідеальним пломбувальним матеріалом для кореневого каналу, оскільки вона, окрім вказаних якостей, не тріскається, не змінює об'єму і володіє хорошою гнучкістю. Ці якості дозволяють надійно пломбувати як широкі, так і тонкі викривлені канали.

 

    Розрізняють основні і додаткові гутаперчеві штифти. Основні штифти, як мовилося вище, мають стандартні розміри по ISO (015-140) і ту ж колірну маркіровку за розмірами, що і ендодонтичні інструменти. Додаткові штифти випускаються 5 розмірів: xx-fine, x-fine, fine, medium, large.

   Гутаперчеві штифти знаходять широке застосування для пломбування каналів і використовуються двома шляхами. У першому, так званому методі одного штифта, штифт використовують для отримання надійної обтурації каналу після введення в канал пасти. Другий шлях — заповнення каналу гутаперчею методом бічного ущільнення штифтів (латеральна конденсація). У першому випадку основу складає паста, а штифт забезпечує рівномірність і надійність заповнення. У другому випадку основу складає гутаперча, а паста тільки змащує стінку каналу.

   Штифти служать надійною опорою при реставрації зубів після ендо-донтичного лікування за значної зруйнованості коронки, а також за її повної відсутності. Найпоширенішими в клінічній практиці стали стандартні металеві штифти, тому розглянемо їх більш докладно. Існує декілька видів металевих стандартних кореневих штифтів. Їх виготовляють із нікельхромового або кобальтохромового сплавів, нержавіючої сталі, титану або сплаву дорогоцінних металів (золота, платини).

    За формою стандартні металеві штифти бувають:

• конічні;

• циліндричні;

• коніко-циліндричні.

  Вони підрозділяються також на активні (що загвинчуються), які мають гвинтову нарізку іслужать для відновлення куксиі пасивні (цементуючі), стержень яких або гладкий,або має виступи, що чергуються з заглибленнями для більш міцної фіксації поста цементом. Штифти служать длязміцнення зуба після ендодонтичного лікування. Основа ак-тивного (анкерного) штифта, як правило, виконана у формі круг-лої площадки, що є додатковою опорою для його фіксації, а головка — неправильної геометричної форми і з зачепами для посилення ретенції (утримання) пломбувального матеріалу. Пасивні штифти частіше не мають в основі додаткової площадки, а стрижень безпосередньо переходить у головку, що розмірами поступається головкам активних штифтів і має тільки зачепи для введення штифта в кореневий канал.

    Різновидом пасивних штифтів є керамічні, які на відмінувід металевих не змінюють колір пломби.Як активні, так і пасивні стандартні металеві штифти випускаються різних розмірів: довгі, середньої довжини і короткі; товсті, проміжного розміру і тонкі; з великою і маленькою головкою.Залежно від конкретної клінічної ситуації їх можна підібрати з урахуванням довжини і ширини кореневого каналу, а також форми коронки зруйнованого зуба. Існують правила підборуштифтів. Довжина стрижня не повинна доходити до апікального отвору на відстань 2—3 мм; товщина основи повинна бути не менше 1 мм. Довжина стрижня і головки штифта повинні співвідноситися як 2:1.

Різноманітність пломбувальних матеріалів для заповнення кореневих каналів з різними позитивними та негативними властивостями дозволяє обрати найвідповідніший для даної клінічної ситуації матеріал і отримати добрі результати щодо заповнення кореневого каналу.

 

Методика пломбування кореневого каналу.

      Пломбування включає наступні етапи: 

                    1.  Вибір методу пломбування.

                    2.  Підготовка матеріалу і інструментів.

                    3.  Ізоляція зуба від слини.

                    4.  Антисептична обробка.

                    5.  Висушування каналу.

                    6.  Пломбування каналу.

                    7. Рентгенівський контроль пломбування.

                    8. Пломбування порожнини.

Процес ендодонтичного лікування зуба включає в себе:

  1. Відкриття зуба (доступ до кореневої системи).

2. Визначення довжини каналу. Для оптимальної очистки каналу важливо правильно визначити його довжину. Поряд з традиційними рентгенівськими зображеннями, зараз існують комп’ютерні пристрої, які можуть з максимальною точністю визначити довжину кореневого каналу, що неможливо зробити за допомогою лише рентгену.

3. Очищення кореневих каналів.Як тільки визначається довжина кореневих каналів, вони очищаються за допомогою дуже тоненьких інструментів з нікель-титанового сплаву. Гнучкі нікель-титанові інструменти дозволяють проводити лікування навіть в складних і сильно викривлених каналах. Інструменти є стерильні та використовуються одноразово.

4.Дезінфекція кореневих каналів

Під час та після препарування кореневих каналів, вони мають бути ретельно очищені дезінфікуючими розчинами. Ефективність медикаментозної обробки може бути підвищена за рахунок ультразвуку.

5.Заповнення кореневих каналів.Кінцевим етапом ендодонтичного лікування є обтурація (пломбування) кореневого каналу. Є кілька методів та матеріалів для заповнення кореневих каналів. Найкращий прогнозований результат дає так звана 3D обтурація гутаперчею. Гутаперча – це природній та еластичний матеріал, що використовується у поєднанні зі спеціальним клеєм (сіллером). Гутаперча вводиться в канал в розігрітому (рідкому) вигляді і заповнює порожнину кореневого каналу та бічні мікроканальці. Важливо, щоб канали були заповнені повністю, щоб запобігти повторному розвитку бактерій та інфекції.

 

Способи пломбування кореневого каналу.

 Залежно від засобів обтурації та методики їх застосування розрізняють кілька основних способів пломбування кореневих каналів:

— лише пластичними твердіючими пломбувальними матеріалами (силерами);

— штифтами в комбінації із заповнювачем (силером);

— гутаперчею.

Крім цього, існують різні способи використання гутаперчі для самостійного пломбування нею кореневих каналів.

Одноконусні способи:

— центрального штифта, або одного конуса;

— секційний.

Багатоконусні способи:

— холодної латеральної конденсації гутаперчі;

— гарячої латеральної конденсації гутаперчі;

— вертикальної конденсації гарячої гутаперчі;

— пломбування термопластифікованою гутаперчею (системи "Thermafil", "Quick-Fil" тощо).

Пломбування кореневого каналу пластичними пломбувальними матеріалами. Як зазначалося, за основними фізико-хімічними властивостями пластичні пломбувальні матеріали поділяють на 2 групи: 1) пластичні нетвердіючі та 2) пластичні твердіючі. Пластичні нетвердіючі пломбувальні матеріали — це пасти, які найчастіше складаються з цинку оксиду, гліцерину та різних антисептичних речовин. Вони не твердіють у кореневому каналі, досить швидко можуть розсмоктуватися (йодоформна, норсульфазолова тощо). Найчастіше їх застосовують для пломбування каналів тимчасових зубів, в яких розсмоктування кореня й пломбувального матеріалу повинно йти паралельно. Пластичні твердіючі пломбувальні матеріали твердіють після введення в кореневий канал і майже не розсмоктуються. Це пасти на основі резорцин-формаліну, епоксидних смол, цинк-евгенольні цементи та ін. Методика. Зуб ізолюють від слини ватними валиками. Порожнину зуба та кореневий канал промивають і висушують. На скляній пластинці замішують пломбувальний матеріал, набирають його кореневою голкою і вводять її в кореневий канал. Наїступні порції пломбувального матеріалу вводять у канал і коловими та поступальними рухами голки ущільнюють його у верхівковій частині. Порожнину кореневого каналу заповнюють пломбувальним матеріалом без пухирців повітря.

                                                                        

Пломбування каналу ручним методом

правильне (б) и неправильне (а, в)

пломбування кореневих каналів

 

Для заповнення широких кореневих каналів використовують каналонаповнювач. Ним набирають невелику порцію пломбувального матеріалу, вводять його в канал і включають бормашину на невеликих обертах. Обережно, без особливого тиску просувають каналонаповнювач у глибину каналу й повільно, не виключаючи бормашину, виводять його з каналу. Маніпуляцію повторюють кілька разів до остаточного заповнення кореневого каналу. Надлишок пломбувального матеріалу в устях ущільнюють тугою ватною кулькою, що сприяє його кращій конденсації та запов- ненню каналу. Порожнину зуба ретельно очищають від надлишків пломбувального матеріалу. Незважаючи на низку недоліків, на практиці для пломбування кореневих каналів досить часто застосовують резорцин-формалінову суміш і препарати на її основі. Рідину суміші готують ex tempore, послідовно змішуючи 2 частини формаліну (40 % розчин формальдегіду), 2 частини насиченого розчину резорцину й 1 частину 10 % розчину натрію гідроксиду (їдкого натру). Після змішування компонентів рідина набуває рожевого кольору, який швидко переходить у темно-вишневий. Для приготування пасти рідину змішують з порошком — 2 частини цинку оксиду та 1 — вісмуту сульфату. Цинку оксид надає суміші пластичності та знижує зменшення об'єму пасти під час затвердіння в кореневому каналі, вісмут надає їй рентгеноконтрастності. Правильно замішана суміш має досить рідку консистенцію й легко стікає зі шпателя. Висушений кореневий канал перед пломбуванням зволожують за допомогою кореневої голки резорцин-формаліновою рідиною, вносять замішану пломбувальну масу й кореневою голкою просувають її вздовж усього каналу. У подальшому пломбувальну масу замішують густіше, порціями вносять за допомогою голки в канал і конденсують у ньому до заповнення. Пломбування завершують накладанням на устя каналу пломбувальної маси густої консистенції, яку ущільнюють натисканням ватною кулькою в напрямку кореневого каналу. Після заповнення кореневого каналу порожнину зуба дуже ретельно промивають спиртом до повного видалення з неї залишків пломбувальної маси. Якщо резорцин-формалінова суміш залишиться в коронковій частині

зуба, це призведе до забарвлення коронки зуба в рожевий колір. У разі пломбування кореневого каналу цементами (фосфат-цементом, полікарбоксилатним цементом) висушений канал спочатку змочують рідиною цементу за допомогою турунди. Далі замішують цемент до напіврідкої консистенції — замішана цементна маса повинна стікати зі шпателя, витягуючись у тонку нитку. За допомогою кореневої голки порції цементу вводять у кореневий канал і коловими рухами просувають у верхівкову частину. Перші кілька порцій просувають по стінці каналу, щоб не утворилася повітряна пробка. Якщо канал досить широкий, доцільно також користуватися каналонаповнювачем. Пломбувальну масу в каналі ущільнюють у напрямку кореневого каналу. Усі ці маніпуляції необхідно проводити досить швидко — протягом 1 — 1,5 хв, тому що цементи швидко твердіють.

Методика пломбування кореневого каналу пастою

з використанням каналонаповнювача (пояснення в тексті):

1 — каналонаповнювач; 2 — паста; 3 — стоматологічний пінцет;

4 — ватна кулька; 5 — пов'язка

Пломбування штифтами в комбінації із заповнювачем (силером). Ця методика передбачає використання штифта (філера) у комбінації з пластичним твердіючим матеріалом (силером). Для цього використовують різні штифти: срібні, титанові, гутаперчеві, пластмасові. Уведення штифта в кореневий канал забезпечує кращу конденсацію й щільніше прилягання пластичного пломбувального матеріалу до стінок каналу, сприяє надійнішому заповненню верхівкового отвору й прискорює процесс пломбування. Розмір і довжину штифта визначають за розміром останнього інструмента (файла), використаного для розширення каналу. На обраному штифті бором позначають робочу довжину кореневого каналу. За допомогою кореневої голки або каналонаповнювача канал заповнюють одним із силерів, обраних лікарем залежно від конкретної клінічної ситуації. Після цього в нього вводять попередньо вкритий тонким шаром замішаного пломбувального матеріалу штифт. Його обережно просувають углиб на позначену робочу довжину до фізіологічного звуження каналу. Штифт уводять у кореневий канал повільно, що, з одного боку, дозволяє рівномірно розподілити силер у каналі, а з іншого — запобігає виведенню пломбувального матеріалу за верхівку кореня. Надлишок пломбувального матеріалу в устях видаляють, а частину штифта, що виступає в порожнину зуба, відламують або зрізають бором. Гутаперчевий штифт зрізають розігрітою гладилкою або екскаватором.

                                                          

Заповнення кореневого каналу силером

                                                                                      Заповнення кореневого каналу філером

Пломбування гутаперчею. Пломбування кореневих каналів гутаперчею має певні переваги перед іншими методиками. Воно забезпечує надійнішу обтурацію каналу та герметизацію верхівкового отвору. Тиск, що створюють інструменти під часконденсації розігрітої гутаперчі, забезпечує її проникнення в дельтоподібні

розгалуження кореневого каналу і взагалі в усю його анатомічну систему. Гутаперча не розчиняється у воді та тканинній рідині, що гарантує тривалу й надійну обтурацію кореневого каналу та його ізоляцію від тканин періодонта. За умови правильного виконання методики пломбування гутаперча практично не виводиться за верхівку зуба і не травмує періодонтарешті, вона є біологічно інертним матеріалом, тому не подразнює тканини періодонта і не впливає на організм загалом. Проте деякі методики заповнення каналів гуттаперчею є досить складними. Вони потребують певних умов і застосування, крім зазначених ендодонтичних інструментів, спеціальних інструментів: спредерів (spreader, боковий ущільнювач гутаперчі), плагерів (plagger, вертикальний ущільнювач гутаперчі, вертикальний конденсор) і переносників тепла (heat-carrier). Ці інструменти мають різні розміри та довжину для роботи у відповідних частинах кореневого каналу. Спредери — це конічної форми інструменти із загостреним кінчиком, який залежно від конструкції нагадує зуболікарський зонд або файл. Під час уведення гострого кінчика спредера в кореневий канал, попередньо заповнений гутаперчею, він відтісняє її вбік (до стінок каналу). У такому разі також відбувається її бокове ущільнення (латеральна конденсація). Залежно від конструкції спредери мають довгу ручку, як у зуболікарського зонда, або ж коротку, як у файлів. Плагери, або вертикальні ущільнювачі, за конструкцією нагадують спредери, проте їх гострий робочий кінчик має зрізану плоску верхівку. Тому в разі введення в кореневий канал, заповнений гутаперчею, він проштовхує й конденсує її у вертикальному напрямку. Конструкція ручок така сама, як і в спредерів. Інколи ці інструменти з короткими ручками називають ще пальцевими спредерами й плагерами. Переносники тепла мають гострий робочий кінчик, як у спредерів та плагерів, і безпосередньо на ньому — булавоподібне стовщення. Під час нагрівання його на полум'ї спиртівки або вспеціальній печі воно передає тепло робочому кінчику. Цей інструмент призначений для розм'якшення теплом гутаперчі та її гарячої конденсації (латеральної або вертикальної) безпосередньо в кореневому каналі.Ураховуючи складність і відносну тривалість виконання деяких методик пломбування гутаперчею, великого значення набуває надійна ізоляція пломбованого зуба від ротової рідини. Для цього використовують валики з вати, слиновідсмоктувачі тощо, проте найбільш надійною є ізоляція за допомогою кофердаму. Останнім часом значного поширення набувають простіші методики пломбування кореневих каналів гутаперчею, які дозволяють скоротити час пломбування (методики "Thermafil" і "Quick-fil").

                         

CALAMUS DUAL - Прилад для обтурації кореневих каналів розігрітою гутаперчею. Інтегрований апарат для тривимірної обтурації кореневих каналів технікою вертикальної конденсації і «сквірт»-техніки. Комплектується двома наконечниками, які використовуються для конденсації (Pack) і заповнення (Flow) кореневих каналів. Наконечник Calamus ® Pack можна також застосовувати з термічною насадкою для проведення діагностичного тесту на вітальність пульпи зуба. Плаггери доступні в чорному, жовтому та синьому кольорах по ISО, які відповідають наступним значенням діаметра робочої частини і конусності – 40/03, 50/05 і 60/06 відповідно. Наконечник Calamus ® Flow використовується в комбінації з картриджем з гутаперчею, забезпеченим канюлею для ін`єкції гарячої гутаперчі в відпрепарованих канал в процесі фази backpack. Картриджі є одноразовими, і доступні в 20 і 23 размерах. Один картрідж розрахований приблизно на 5-6 каналів. Температуру нагрівання і швидкість ін`єкції можна задати індивідуально. Мікромотор контролює точну подачу гутаперчі. Швидка зміна картриджів досягається за рахунок простого механізму їх фіксації і вилучення Гнучкі і довгі теплопровідні канюлі зі сплаву срібла також підходять для викривлених каналів.

Спосіб центрального штифта, або одного конуса. Цю методику застосовують у тих випадках, коли кореневий канал прямий і широкий з відносно паралельними стінками. Для визначення розміру центрального штифта (master point) із гутаперчі необхідно, щоб він досить щільно й туго входив у кореневий канал в апікальній його частині. Якщо канал великих розмірів і не вдається підібрати стандартний штифт, то його виготовляють з 2 —3 штифтів меншого розміру. їх підігрівають до розм'якшення на полум'ї спиртівки й потім на скляній пластинці скручують разом у конус більшого діаметра. Довжина підібраного штифта повинна бути на 1 — 1,5 мм меншою за робочу довжину кореневого каналу. Цю величину позначають інструментом на конусі. Штифт фіксують затискачем, занурюють його кінчик на 4 —5 мм у розчин хлороформу, який, розчиняючи гутаперчу, розм'якшує кінчик конуса. Попередньо висушений канал зволожують розчином хлороформу або антисептика і вводять штифт на всю робочу довжину каналу, виймають його і знову занурюють кінчик штифта у хлороформ; процедуру введення в канал повторюють кілька разів. Необхідно надійно фіксувати гутаперчевий конус у затискачі й вводити його в канал в одному й тому самому положенні. Після такого припасування створюється конус гутаперчі, який досить точно відображає нерівності кореневого каналу. Проміжок між конусом

гутаперчі та стінками каналу стає мінімальним, а верхівка конуса практично заповнює апікальний отвір. Припасований штифт до заключного пломбування занурюють у 70 % розчин ізопропілового спирту (мал. 107). Кореневий канал промивають і висушують, після чого вводять у нього невелику кількість обраного силера. Гутаперчевий конус також укривають тонким шаром силера і вводять у кореневий канал на визначену робочу довжину. У разі повільного введення конус видавлює надлишок силера в коронкову частину зуба, а не за верхівку кореня в періодонт. Через 3 —4 хв після твердіння силера частину конуса гутаперчі, що виступає в порожнину зуба, зрізають розігрітою на полум'ї гладилкою або екскаватором.

Метод пломбування кореневого каналу з використанням одного штифта:

1 — робоча довжина; 2 — заклинювання штифта в апікальній

частині каналу; 3 — паста; 4 — К-файл; 5 — К-ример; 6 — штифт;

7 — лінія зрізу; 8 — розігріта гладилка; 9 — пов'язка

Секційний спосіб. Цю методику рекомендують для пломбування досить викривлених каналів. її суть полягає в заповненні кореневого каналу невеликими шматочками (секціями) конуса гутаперчі завдовжки 2 — 3 мм. Центральний конус гутаперчіпідбирають і припасовують за описаною вище методикою, потім його розрізають на шматочки (секції) даної довжини. Для пломбування також необхідні 1 — 2 вертикальні ущільнювачі (плагери) з діаметром робочої частини, дещо меншим за діаметр каналу в апікальній та середній його третині. На них позначають необхідну робочу довжину: на тонкому — на 2 —3 мм коротшу від робочої довжини каналу, на більш товстому — близько половини її довжини для роботи в середній третині. У канал за допомогою кореневої голки або ручного канало- наповнювача вводять невелику кількість замішаного силера. На полум'ї нагрівають кінчик плагера і до нього, як ковпачок, приклеюють за товщий кінець апікальну секцію гутаперчевого конусаісля охолодження цю секцію занурюють у розчин еукаліптолу або хлороформу і дуже обережно вводять у кореневий канал на визначену робочу довжину. Не витягуючи з каналу, плагер звільняють від розміщеної в каналі секції гутаперчевого конуса, яка повинна надійно обтурувати апікальний отвір. Це дуже важливий етап, тому за необхідності правильність його виконання контролюють рентгенографічно. Аналогічно вводять інші додаткові секції гутаперчевого конуса до заповнення каналу кореня. Для заповнення середньої третини використовують плагер більшого діаметра. Ця методика досить складна й потребує постійної уваги стоматолога. Необхідно дуже чітко дотримуватися робочої довжини каналу, тому що в разі сильного введення апікальної секції конуса її можна проштовхнути за верхівку кореня зуба.

Холодна латеральна конденсація гутаперчі. Методику рекомендують для пломбування широких і викривлених каналів, в яких важко повноцінно припасувати центральний штифт. Часто такі канали мають овальну чи навіть неправильну геометричну форму. Особливу увагу під час препарування та формування таких каналів надають створенню апікального уступу, який запобігає виведенню пломбувального матеріалу за верхівку кореня зуба. Для виконання цієї методики підбирають Зспредери відповідного діаметра. Спредером із найменшим діаметром робочої частини оперують в апікальній частині, другим — у середній і третім (з найбільшим діаметром) — в устьовій частині каналу. Діаметр робочої частини обраного спредера повинен становити приблизно 2/3 діаметра відповідної частини кореневого каналу. Підбирають по 2 —3 стандартні штифти гута- перчі з діаметром, що відповідає діаметру спредерів, і плагер, діаметр робочої частини якого дорівнює 2/3 діаметра устя каналу. Підбирають і, якщо можливо, припасовують центральний штифт. У кореневий канал уводять невелику кількість силера, кінчик центрального штифта вкривають тим самим силером й обережно вводять на визначену довжину. Верхівка гуттаперчевого конуса повинна герметично заповнювати апікальний отвір. Через 1 — 2 хв поряд із центральним штифтом уводять спредер найменшого діаметра. Він конденсує гутаперчу введенного штифта до стінок кореневого каналу й створює простір для введення додаткового штифта. Не виймаючи спредера з каналу, ротаційними рухами його звільняють від гутаперчі, виймають із кореневого каналу і відразу вводять стандартний штифт відповідного діаметра. Цю маніпуляцію повторюють кілька разів, використовуючи спредери та штифти різного діаметра, до заповнення кореневого каналу.

Обтурація вважається закінченою, якщо спредер уже не можна ввести в кореневий канал. Частини штифтів, що виступають у порожнину зуба, зрізають розігрітим інструментом, а гуттаперчу в усті кореневого каналу конденсують плагером.

Методика холодної латеральної конденсації

гутаперчі:

1 — робоча довжина; 2 — заклинювання штифта в апікальній частині

каналу; 3 — Finger Spreader; 4 — К-файл; 5 — основний штифт;

6 — паста; 7 — додатковий штифт; 8 — лінія зрізу; 9 — штифти

і паста в каналі; 10 — розігріта гладилка; 11 — пов'язка

 

Гаряча латеральна конденсація гутаперчі. Для ущільнення холодної гутаперчі та її адаптації до стінок каналу необхідно створювати на неї значний тиск. Ця процедура значно полегшується, якщо гутаперчу в кореневому каналі нагріти. Для розігрівання гутаперчі використовують переносники тепла. Для такого пломбування необхідні 3 пари спредерів та аналогічних їм переносників тепла (з таким самим діаметром робочої частини) для оперування в апікальній, середній та устьовій частинах кореневого каналу, а для завершальної конденсації гутаперчі в усті каналу потрібен плагер, діаметр якого дорівнює розміру устя. Техніка пломбування на перших етапах аналогічна способу холодної латеральної конденсації. Припасовують центральний штифт і вводять його з невеликою кількістю силера в кореневий канал. На полум'ї спиртівки нагрівають переносник тепла найменшого діаметра (для роботи в апікальній частині) і вводять поряд із центральним штифтом. Необхідно ввести його якомога глибше, приблизно на 2 мм менше за робочу довжину. Після занурення в гутаперчу переносник тепла повертають по осі його робочої частини в межах 45°, тому що він охолоджується і може приклеїтися до гутаперчі. Виймають переносник тепла і зігріту ним гутаперчу конденсують холодним спредером. В утворений простір уводять додатковий штифт гутаперчі; процедуру повторюють до остаточного заповнення кореневого каналу. Розігріта гутаперча краще заповнює бокові розгалуження системи кореневого каналу, що значно підвищує якість пломбування. Надлишки гутаперчі в порожнині зуба зрізають гарячим інструментом, а матеріал в усті каналу конденсують плагером. У практичній роботі застосовують спеціальні пристрої з робочою частиною, як у переносників тепла, що нагріваються за допомогою електричного струму — батарейок, — це "Endotec"__ ("Dentsply"), "Touch & Heat" ("Analytic Technology"), "Thermopact" ("Degussa") та ін. Використання таких нагрівачів дозволяє уникнути відкритого полум'я й полегшує процедуру пломбування.

Гарячу латеральну конденсацію також можна виконувати спеціальними пристроями з робочою частиною у формі спредера, яка активується ультразвуком. Ультразвукові коливання інструмента, крім того, генерують виділення тепла, тому такий спредер дозволяє якісніше провести латеральну конденсацію гутаперчі.

hh

              

Вертикальна конденсація гарячої гутаперчі. Ця методика передбачає уведення в підготовлений канал центрального штифта з мінімальною кількістю силера, розм'якшення введеної гутаперчі за допомогою переносників тепла та поступове вертикальне її ущільнення серією підібраних плагерів для повної обтурації системи кореневого каналу в трьох напрямках. Це дозволяє надійно заповнити всі розгалуження кореневого каналу власне гутаперчею, на відміну від інших методик, де канал заповнюється силером.

У проведенні цієї методики виділяють 3 етапи.

1. Припасування і введення в канал центрального штифта.

2. Фаза низхідної конденсації.

3. Фаза остаточного заповнення кореневого каналу.

Підбирають і припасовують основний штифт, який уводять у канал на робочу довжину з невеликою кількістю силера. Якщо штифт не повністю виповнює простір кореневого каналу, то поряд з ним уводять додаткові штифти аналогічно методу латеральної конденсації. Розігрітою гладилкою або екскаватором зрізають надлишки штифта і холодним плагером конденсують гутаперчу в усті кореневого каналу. Для того щоб розм'якшенатеплом гутаперча не прилипала до плагера, його попередньо занурюють у порошок силера. Цей етап вертикальної конденсації іноді називають "перша хвиля конденсації", оскільки гуттаперча конденсується і заповнює всі нерівності в межах устьової частини кореневого каналу. Власне з цього починається фаза низхідної конденсації. Для продовження пакування маси гутаперчі на глибину З — 4 мм уводять розігрітий до червоного переносник тепла. Його досить швидко виймають, щоб не встиг охолонути (бо тоді до нього прилипне розігріта гутаперча). Розігріту гутаперчу кон- денсують у каналі холодним плагером відповідного розміру, при цьому вона просувається в апікальному напрямку на 2 — 3 мм. Аналогічно розігрівають і вводять у канал переносник тепла з розміром робочої частини відповідно до середньої третини каналу. Холодним плагером такого самого розміру гутаперчу конденсують. Процедуру повторюють інструментами найменшого діаметра для оперування в апікальній частині кореня. Унаслідок проведення цієї "другої хвилі конденсації" розігріта й розм'якшена гутаперча апікальної частини кореневого каналу разом з невеликою частиною силера вдавлюється в усі нерівності та розгалуження цієї частини каналу. Таким чином уся апікальна третина каналу та його розгалуження заповнюються гутаперчею. Остаточне заповнення каналу виконують аналогічно методиці секційного способу. Шматочки гутаперчевого штифта відповідного розміру приклеюють за товстий кінець до переносника тепла або спредера і швидко вносять у канал. Інструмент злегка повертають по осі, щоб звільнити його від сегмента гутаперчі. Холодним плагером відповідного розміру ще теплу гуттаперчу конденсують у каналі. Цю процедуру повторюють до остаточного заповнення каналу гутаперчею.

                                                                                         

Пломбування кореневих каналів термопластифікованою гутаперчею. Одним із недоліків використання гутаперчі в ендодонтичній практиці є складність методик пломбування. Тому методи пломбування кореневих каналів гуттаперчею постійно вдосконалюються. Розроблено системи, в яких передбачене використання а- і (3-гутаперчі, поєднання секційного способу заповнення кореневих каналів із конденсаційним застосуванням (3-гутаперчі. Так, система "Alfa Endodontic concepts" (QUA) складається з альфа- і бета-гутаперчі в спеціальних пластмасових шпри- цах-тубах, пристрою для термічного розм'якшення гутаперчі, наповнювача кореневих каналів і кутового наконечника з низькою швидкістю обертання. Методика пломбування. Наповнювач каналу попередньо вкривають розм'якшеною (3-гутаперчею, потім відразу ж а-гутаперчею і вводять у канал, не доводячи до верхівкового отвору на 1 мм. За допомогою наконечника наповнювач обертають зі швидкістю 5000 обертів за 1 хв. Через 4 — 6 с, не виключаючи бормашини, наповнювач виймають із кореневого каналу. Цього часу достатньо для повноцінної обтурації каналу. Новим варіантом цієї техніки пломбування кореневих каналів є використання ендодонтичних обтураторів — носіїв гутаперчі— система "Thermafil" (мал. 109). Обтуратор-термафіл — це конусоподібний стержень, на який нанесено шар гутаперчі. Він може бути виготовлений із пластмасиитану чи нержавіючої сталі. За розмірами та формою він відповідає стандартам ISO (020—140).

 

Ендодонтичний обтуратор "Thermafil":

1 — загальний вигляд; 2 — вигляд у розрізі; 3 — позначення довжини

стержня; 4 — поперечний розріз стержня

 

Обтуратори системи "Thermafil" мають довжину 25 мм і ко нусність 04. До системи також входить піч для точного нагрівання обтураторів. Вона забезпечує оптимальну температуру нагрівання протягом кількох хвилин. Одночасно можна нагрівати 6 обтураторів-термафілів.

                                      

 Такі обтуратори використовують з ендогерметиками, що не містять евгенолу, наприклад "Topseal" "AH Plus"; вони мають добрі пластичність, в'язкість, адгезію, мінімальну усадку, достатній робочий час. Для корекції робочої довжини кореневого каналу до складу системи входить інструмент верифер. Методика пломбування. Включають піч і прогрівають її протягом 20 хв. За допомогою верифера уточнюють робочу довжину, фіксуючи її стопором. Підбирають обтуратор, який за розміром і довжиною відповідає вериферу. Обтуратор обробляють 5 % розчином натрію гіпохлориту протягом 5 хв, промивають у 70 % розчині етилового спирту та висушують. Підготовлений кореневий канал заповнюють невеликою кількістю пластичного силера. Обтуратор нагрівають у печі протягом 15 с і вводять у кореневий канал на попередньо визначену робочу довжину з достатнім апікальним тиском, не згинаючи й не прокручуючи його, після чого видаляють ручку обтуратора. Пластмасовий штифт в устях каналів зрізають фісурним або конусоподібним бором, гуттаперчу навколо обтуратора ущільнюють плагером. Ця методика забезпечує швидку тривимірну обтурацію кореневих каналів та їх розгалужень.

Методика пломбування кореневих каналів

з використанням системи Термафіл:

1 — конусність 04; 2 — лійкоподібне розширення; 3 — верифікатор;

4 — ендогерметик; 5 — надлишок гутаперчі та ендогерметика;

6 — пластиковий стержень; 7 — гутаперча; 8 — проникнення матеріалу

в бокові розгалуження; 9 — лінія зрізу; 10 — устя каналу; 11 — штопфер;

12 — пломба

 

Техніка хімічного розм'якшення гутаперчі

Техніка хімічного розм'якшення гутаперчі заснована на заповненні каналу гутаперчею, розм'якшеною шляхом її розчинення в хлороформі, евкаліптолі і інших органічних розчинниках. Введення в канал розм'якшеного штифта дозволяє добитися тривимірного заповнення системи кореневих каналів. Однак, багато хто вважав, що даний метод не вимагає використання кореневих герметиків. Можливо, ця помилка була пов'язана з тим, що розм'якшена гутаперча володіє певною клейкістю. Проте, як наголошувалося вище, гутаперча не дозволяє добитися герметичної обтурації каналу. Після випаровування розчинника матеріал втрачає клейкість, внаслідок чого між поверхнею штифта і стінками кореневого каналу утворюються пори. У зв'язку з цим, незалежно від методу пломбування, використання кореневих герметиків є обов'язковою умовою застосування гутаперчі. Спочатку при роботі з хімічно розм'якшеною гутаперчею застосовувалися герметики типу полімерної хлороперчи, наприклад Kloroperka N-0 або ж просто полімерний хлороформ, проте допустиме використання будь-якого матеріалу.

Інструментальна обробка каналу для пломбування хімічно розм'якшеною гутаперчею проводиться з рівномірним конічним розширенням або з вираженим апикальным уступом (апікальний упор). Потім виконують підбір мастер-штифта, який має на два або три розміри перевищувати діаметр останнього інструменту, використаного для препарування апікального упору. Штифт повинен бути на 2—3 мм коротше за робочу довжину каналу. Виконується контрольне рентгенівське дослідження, після чого штифт маркірується на рівні якої-небудь точки орієнтації в області оклюзійної поверхні або ріжучого краю зуба. Друга відмітка робиться на тому рівні, до якого слід занурити штифт в канал, щоб він дійшов до апікального упору.

Потім майстер-штифт витягується з каналу, і на стінки каналу наноситься кореневий герметик. Штифт занурюється в хлороформ на 5—10 с залежно від його розмірів. Потім він швидко вводиться в канал і з силою проштовхується в апикальному напрямку до тих пір, поки друга відмітка не опиниться на рівні точки орієнтації на оклюзійній поверхні зуба. Це свідчитиме про те, що правильно припасована гутаперча в апікальній частині каналу. При цьому використання розм'якшеної гутаперчі сприятиме тривимірному заповненню і герметичній ізоляції апікальній третини кореневого каналу. Ширша гирлова частина каналу заповнюється допоміжними штифтами, змащеними кореневим герметиком. Остаточна обтурація при цьому виконується методом латеральної конденсації. У разі якісної виконаної конденсації вдається добитися гомогенного заповнення каналу і його ізоляції від проникнення бактерійної флори.

Відмінною рисою техніки роботи розм'якшеною в хлороформі гутаперчею є її простота і чіткість. Проте, як і будь-який метод, заснований на застосуванні розм'якшеної гутаперчі, він не виключає виведення пломбувального матеріалу за межі кореневого каналу. Проблеми також можуть бути пов'язані з усадкою гутаперчі після випаровування хлороформу (мал. 4). Не дивлячись на це, в руках досвідченого лікаря метод дозволяє добитися добрих віддалених результатів. В — на контрольному знімку, зробленому через 2 роки після пломбування зуба хімічно розм'якшеною гутаперчею, спостерігається зникнення патологічного осередку. Виведення пломбувального матеріалу в періапікальні тканини спостерігається при використанні даного методу досить часто.

Мал. 4. А — рентгенограма ікла нижньої щелепи після обтурації кореневого каналу хімічно розм'якшеною гутаперчею. В — на контрольному знімку, зробленому через 6 міс. після лікування, спостерігається часткове зникнення пломбувального матеріалу в апікальній частині каналу і періапікальних тканинах, що, швидше за все, може бути пов'язано із зайвим розм'якшенням гутаперчі в хлороформі.

Стандартизована техніка

Поява стандартизованої техніки була пов'язана із стандартизацією інструментів для обробки кореневих каналів і стандартизацією гутаперчевих штифтів. Метод грунтується на результатах морфометричних досліджень будови кореневих каналів, в ході яких було доведено, що формування апікального уступу циліндрової форми технічно можливо практично у всіх групах зубів. При цьому майстер-штифт, відповідний за розміром діаметру останнього інструменту, використаного для інструментальної обробки апікальній частини зуба, «закупорює» канал, як пробка пляшку (мал. 9).

При появі даного методу приймалося до уваги те, що основним недоліком більшості інших, складнішої техніки є можлива усадка гутаперчі. У разі ж обтурації каналу одним штифтом не завжди вдається добитися хорошого прилягання штифта до стінок каналу. Стандартизована техніка обтурації каналу заснована на герметичній обтурації апікальній час тини каналу одним штифтом і кореневим герметиком. При цьому головним завданням інструментальної обробки каналу є його адекватна підготовка до подальшого пломбування. Це дозволяє добитися добрих віддалених результатів, зіставних або навіть кращих, ніж при використанні інших методів.

Інструментальна обробка каналу проводиться з формуванням апікального уступу. Потім виконується підбір стандартизованого гутаперчевого мастер-штифта, відповідного за розміром останньому інструменту, яким здійснювалися обертальноріжучі рухи при створенні апікального упору. При цьому слід пам'ятати, що стандартизація гутаперчі відрізняється меншою точністю в порівнянні із стандартизацією металевих інструментів, у зв'язку з чим для тієї, що якісної припасувала штифта в апікальній частині іноді доводиться вибирати між декількома штифтами одного і того ж розміру. Штифт, що правильно припасований, повинен злегка заклинювати в каналі, тобто виводитися з каналу з певним зусиллям. Положення мастер-штифта оцінюється рентгенологічно (див. мал. 10) і при необхідності коректується. Після тієї, що остаточної припасувала штифт маркірується щодо точки орієнтації на оклюзійній або ріжучій поверхні зуба і витягується з каналу. Потім на стінки каналу або безпосередньо на поверхню штифта наноситься кореневий герметик. Нерозм'ягшений майстер-штифт знов вводиться в канал на повну робочу довжину. Якщо ввести штифт до апікального уступу не вдається, він виймається з каналу, після чого стінки каналу очищаються інструментом К-тіпа, того ж розміру, що і майстер-штифт. Найчастіше поява в каналі перешкоди буває пов'язано з появою в процесі нанесення герметику дентинних ошурків. Зверніть увагу, що остаточне положення мастер-штифта в каналі не повинне коректуватися ні шляхом вертикальної, ні шляхом латеральної конденсації. У зв'язку з цим до заповнення широкої гирлової частини каналу допоміжними штифтами необхідно дуже точно встановити майстер-штифт.

Переконавшись в тому, що майстер-штифт розташований правильно, лікар просуває уздовж штифта спредер, для того, щоб визначити, на якому рівні розташовуватиметься перший допоміжний штифт. Потім широка частина каналу пломбується допоміжними штифтами, змащеними   кореневим   герметиком.   Оскільки герметичність обтурації апікальній частини досягається за рахунок правильного припасування мастер-штифта, метод не вимагає виконання агресивної латеральної     конденсації     штифтів (див. мал. 9, 10).

Основною перевагою стандартизованої техніки є систематизація за рахунок стандартизації інструментів для обробки і матеріалів для обтурації кореневих каналів. Метод не представляє технічних складнощів, при цьому обтурація каналу виконується значно простіше, ніж при використанні більшості інших технік. Виведення матеріалу за апікальний отвір спостерігається украй рідко, при цьому метод дозволяє добитися виключно стабільних віддалених результатів пломбування.

Можливі недоліки стандартизованої техніки пов'язані з етапом інструментальної обробки, оскільки для якісного очищення каналу і створення апікального уступу циліндрової форми потрібне значне розширення апікальній частини. Більше всього проблем при цьому виникає при обробці каналів в різцях нижньої щелепи, а також перших премолярах і бічних різцях верхньої щелепи. Не дивлячись на це, знання анатомії кореневих каналів дозволить лікареві ефективно і безпечно використовувати стандартизовану техніку навіть в цих зубах (див. мал. 11). Результати наукових досліджень указують на прекрасні віддалені результати обтурації кореневих каналів стандартизованої технікою у всіх групах зубів.

 

Мал. 10. Рентгенограми трьох зубів, лікування яких проводилося з використанням стандартизованої техніки. А, Е, I — рентгенограми до лікування. В, F, J — визначення робочої довжини. С, G, К — припасовано мастер-штифт. D, H, L — рентгенограми після лікування. Зверніть увагу на різний ступінь розширення апікальній частини каналу в різних коренях, а також на прекрасні можливості контролю обтурації при використанні даного методу.

 

Двохетапна методика і інша техніка

Іноді ендодонтичне лікування виконується в зубах з особливими клінічними ситуаціями, що вимагає модифікації традиційних методів пломбування. Прикладом такої ситуації може послужити розділення каналів в апікальній або середній третині кореня, а також внутрішня резорбція кореня. При цьому методом вибору є двохетапна техніка обтурації (див. мал. 11.28).

У зубах з каналами, що розділяються, кожний з каналів обробляється окремо відповідно до вибраної методики обтурації. Потім пломбується один з каналів. Гутаперча зрізається розігрітим інструментом на рівні розділення каналів, після чого проводиться обтурація другого апікального отвору і основного каналу традиційним методом.

 

 

Мал. 11. Рентгенограми зубів після лікування стандартизованої технікою. А — різці нижньої щелепи з вузьким корінням і широкими кореневими каналами (апікальний уступ з розширенням до 70-го розміру). В — ікло верхньої щелепи з викривленим широким кореневим каналом (апікальний уступ з розширенням до 80-го розміру). З — премоляр верхньої щелепи з S-образною формою кореня і широким кореневим каналом (апікальний уступ з розширенням до 90-го розміру). D — моляр нижньої щелепи з сильно зігнутим мезиальным коренем (апікальний уступ з розширенням до 35-го розміру)

                                                                                             

Мал. 12. А — на малюнку представлений принцип обтурації при розділенні каналів в апікальній частині кореня. Якщо основний канал недостатньо широкий для одночасного пломбування обох каналів, спочатку пломбується тільки один канал. Потім гутаперча зрізається розігрітим інструментом на рівні розділення каналів. Після цього проводиться обтурація другого апікального і основних каналів. В — рентгенограма премоляра нижньої щелепи, в якому кореневий канал розділяється в апікальній частині кореня.

                    

Техніка «біологічної» обтурації

У останні 100 років були зроблені численні спроби створення так званих методів «біологічної» обтурації, тобто техніки, що дозволяє добитися закриття просвіту кореневого каналу твердими тканинами або сполучною тканиною, яка вростає в канал з боку періодонту. В цьому відношенні слід зазначити експериментальні дослідження, виконані в першій половині минулого століття, засновані на постійному пломбуванні каналів гідроокисом кальцію. Деякі дослідники припускали, що використання гідроокису кальцію приведе до преципітації іонів кальцію, які можуть сприяти повній облітерації каналу.

Проте, оскільки гідроокис кальцію досить швидко розчиняється в тканинній рідині, обтурації кореневого каналу не відбувається. Але результати цих експериментів довели ефективність гідроокису кальцію відносно стимуляції формування твердих тканин. На сьогоднішній день цей ефект широко використовується в ендодонтії при прямому покритті пульпи, пульпотомії, апексогенезі, апексофіксації зубів з незавершеним формуванням верхівки кореня, а також при лікуванні перфорацій і резорбції кореня.

Не так давно були виконані цікаві експерименти на тваринах, в яких кореневі канали заповнювалися коллегановым гелем і біологічно активними речовинами. У цих експериментах вдалося добитися як вростання в канал періодонтальної тканини, так і мінералізації тканин в кореневому каналі. Найцікавішими в цьому відношенні були експерименти, присвячені спробі стимуляції утворення сполучної тканини на основі кров'яного згустку.

У цих експериментах інструментальна обробка кореневих каналів проводилася з розкриттям апікального отвору, в іншому ж препарування виконувалося традиційним методом. Потім стимулювалася апікальна кровотеча, внаслідок чого канал заповнювався кров'ю. На певній відстані від апікального отвору виконувалася герметична обтурація каналу. При цьому в зубах з життєздатною пульпою відбувалося формування сполучної тканини або, інакше кажучи, «нової пульпи» на відстані 12—13 мм від апікального отвору (див. мал. 5.23). У зубах з нежиттєздатною пульпою утворення сполучної тканини спостерігалося украй рідко, що може бути пов'язане з відсутністю адекватної боротьби з інфекцією в експериментальних умовах. Результати цих досліджень вже знайшли клінічне застосування Так, після пульпектомії канали пломбуються не доходячи 1—3 мм до апікального отвору, навіть у разі видалення всієї пульпи. Простір апікальніше пломбувального матеріалу автоматично заповнюється кров'ю і тканинною рідиною, з яких утворюється нова сполучна тканина.

Цікаві результати отримані в експериментах з гідроокисом кальцію і кров'яним згустком. Була проведена; нова серія експериментів, присвячених «біологічним методам» пломбування. Таким чином, є всі підстави припускати, що найближчим часом в ендодонтії можуть з'явитися нові методики. Проте до цього метою пломбування залишається герметична ізоляції кореневих каналів від мікробної інвазії,  їх обтурація матеріалами, прийнятними з біологічної точки зору.

Пластичні пломбувальні матеріали, що тверднутьце резорцин-формалінова суміш, фосфат-цемент, цемент-парзцин, ендодонт.

Пломбування кореневого каналу резорцин-формаліновою сумішшю. Пломбують цим матеріалом за допомогою каналонаповнювача. Резорцин-формалінову суміш готують із свїжоприготованої резорцнн-формалїпової рідини (послідовно змішані дві частини формаліну, дві частини резорцину й одна частина їдкого натру), окису цинку (дві частини) і вісмуту (одна частина); ці інгредієнти змішують для одержання рідкої маси, що легко стікає із зонда чи шпателя.

Кореневий канал перед пломбуванням зволожують за допомогою кореневої голки резорцин-формаліновою рідиною, потім вносять пломбувальну масу і кореневою голкою просувають вздовж усього каналу. Для щільного заповнення каналу наступні порції резорцин-формалінової суміші повинні бути густими — до суміші додають окис цинку, одержану пасту конденсують у каналі до повного заповнення каналу. Пломбування завершують накладанням на устя каналу пломбувальної маси густої консистенції, яку ущільнюють давленням ватяною кулькою у напрямі кореневого каналу. Таким чином маса проникає в заапікальну ділянку. 103

Пломбування кореневого каналу фосфат-це ментом. Спочатку кореневий канал висушують, потім змочують рідиною цементу і за допомогою кореневої голки вводять порцію пломбувальної маси напіврідкої консистенції; голку коловими рухами просувають у верхівкову частину каналу. Перші кілька порцій пломбувально.ї маси просувають по стінці каналу, щоб не утворилась повітряна пробка. Пломбування завершують густим фосфат-цемен-том. При пломбуванні частини каналу біля устя доцільнокористуватись зондом — досягається краще ущільнення пломбувальтюго матеріалу.

Імпрегнаційнпн метод застосовують для блокування інфекції у мікроканалах при обробленні важкопрохідних і викривлених кореневих каналів жувальних зубів; для стерилізації кореневих каналів зубів, що не витримали (через біль) герметичного закриття; при лікуванні всіх форм періодонтитів молочних і постійних зубів у дітей.

Властивості резорцин-фоомалінової рідини. Діяння цієї рідини (суміші) базується на знищенні мікроорганізмів парами формальдегіду і припікальній властивості резорцину. Рідина легко заповнює кореневі канали, глибоко дифундує у дентинові канальці й після полімеризації блокує їх, ізолює кореневий канал від періодонтиту. Проникаючи в періодонт, рідина руйнує епітеліальні клітини і грануляційну тканину. Реактивне запалення, що виникає, закінчується рубцюванням та утворенням кісткової тканини. . Негативного властивістю резорцин-формалінозої рідини Е зафарбування зуба у рожевий колір. Щоб запобігти зафарбуванню, ізолюють коронки зуба — до лікування коронку змащують вазеліном або заливають воском, гіпсом, дентином, залишаючи отвір для проникнення в кореневий канал; перед ізолюванням коронки зуба в кореневий канал вводять і залишають кореневу голку з турундою, яку потім витягають. Після оброблення кореневих каналів імпрегнаційним методом їх пломбують настою, цементами.

Техніка приготування резорцин-формалінової рідини. Рідину готують безпосередньо перед застосуванням: послідовно змішують дві частини формаліну, дві частини резорцину, одну частину їдкого натру; утворюється тепла рідина (суміш) темно-вишневого кольору. Через кілька годин ця рідина набуває в'язкої, маслянистої консистенції, потім твердне й робиться склоподібною.

Методика застосування резорцин-формалінової рідини. Зуб ізолюють ватяними валиками, кореневі канали очищують від продуктів розпаду, обробляють спиртом, ефіром і сухими ватяними турундами. Якщо необхідно (при апроксимальному розташуванні порожнини), створюють стінку з гіпсу, воску, дентину. Стінки кореневого каналу зволожують рідиною, яку вводять на ватяній турунді з китичками, піпеткою чи браншами пінцета. Рідину слід вводити по стінці каріозної порожнини — вона добре стікає в кореневий канал, не створюючи в ньому повітряних пробок. Після заповнення каналу рідиною над устями залишають ватяну кульку, просякнуту цим же розчином, для: того щоб рідина не відсмоктувалася з кореневого каналу. Зверху кладуть суху ватяну кульку і порожнину закривають герметичною пов'язкою із штучного дентину.

Через 3—5 днів (у наступне відвідання хворим стоматологічного кабінету) з кореневого каналу пульпоекстрактором видаляють полімеризовану резорцин-формалінову суміш, а канал пломбують пастою.

Властивості розчинів для сріблення. Стерилізація кореневих каналів методом сріблення грунтується на властивості азотнокислого срібла глибоко дифундувати в дектииові канальні, виявляти досить виражену бактерицидну дію (олігодинамія), обтурувати дентинові канальці шляхом утворення плівки (реакція срібного дзеркала).

Застосування методу сріблення. Вадою методу є зміна забарвлення (потемніння) зуба, кореневі канали якого оброблені цим методом. Запобігають потемнінню зуба покриттям стінок порожнини розтопленим воском або парафіном. Розчини солей срібла можуть викликати опіки слизової оболонки рота, тому зуби, кореневі канали яких мають бути оброблені розчинами для сріблення, ізолюють ватяними тампонами.

 

ВИКОРИСТАНА ЛІТЕРАТУРА

1.     Базикян Э.А., Волчкова Л.В., Лукина Г.И. Практическое руководство по эндодонтии. – М.: Практическая медицина, 2007. – 112с.: ил.

2.     Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузовод ред. Е.В.Боровского. М. «Медицинское информационное агентство», 2003. – 840с. ил.

3.     Грудянов А.И., Москалев К.Е. Инструментальная обработка поверхностей корней зубов.- М.: ООО «Медицинское информационное агентство», – 2005. – 72с.: ил.

4.     Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н.,  Орехова Л.Ю. «Терапевтическая стоматология». Учебник/ Под ред. Ю.М.Максимовского. – М. Медицина, 2002. – 640с. ил.

5.     Николаев А.И. Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2003. – 560с.

6.     Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология: Учебное пособие – 6-е изд.,  перепаб. и доп. – М. МЕДпресс-информ,  2007. – 928с.

7.     Хоменко Л.А., Биденко Н.В. Практическая эндодонтия. Инструменты, материалы и методы. – К.:Книга плюс, – 2002. – 216с.

 

Підготувала: к.мед.н., ас. Пацкань Л.О.