Стоматологія

Алергічні хвороби слизової оболонки ротової порожнини у дітей.

Встановлено, що поряд з алергією на продукти харчування, пил, пилок рослин тощо алергічну реакцію різного ступеня, в тому числі й таку грізну і небезпечну для життя, як анафілактичний шок, можуть викликати багато які лікарські засоби. Алергія на лікарські препарати (вітаміни, антибіотики, сульфаніламідні, нестероїдні протизапальні, навіть протигістамінні засоби) виявляється у 16 % здорових осіб і у 43,6 % хворих, що лікуються в стаціонарі. Дуже часто (у 28,1 % випадків) вона трапляється у медичних працівників, що контактують з медикаментами.

Етіологія. Спричинити алергію можуть найрізноманітніші речовини з антигенними властивостями (алергени), які викликають в організмі імунну відповідь гуморального або клітинного типу.

За походженням алергени поділяють на екзо- й ендогенні.

До екзогенних відносять інфекційні (бактерії, гриби, віруси, хламідії, найпростіші) та неінфекційні (рослинні, медикаментозні, в тому числі амальгама, матеріали зубних протезів; харчові, побутові, промислові алергени та ін.).

Ендоалергени поділяють на природні (первинні): мозок, кришталик, статеві залози, щитоподібна залоза, і набуті (вторинні), серед яких. у свою чергу, виділяють неінфекційні (холодові, променеві, опікові) та інфекційні (прості й комплексні: тканина — мікроорганізм, тканина — токсин).

Алергія (від грецьк. allos — інший, ergon — дія) є якісно зміненою реакцією організму на вплив речовин антигенної природи, яка призводить до появи цілого комплексу різних порушень, що розвиваються в організмі при гуморальних і клітинних імунологічних реакціях (запалення, спазм брон -хіальних м'язів, некроз, шок та ін.).

Патогенез. Різноманітні за клінічними проявами алергічні реакції мають спільні патогенетичні механізми. Всі вони проходять 3 стадії: імунологічну, біохімічну (патохімічну) і патофізіологічну (стадію функціональних і структурних порушень).

Імунологічна стадія. Охоплює зміни, що відбуваються в організмі з моменту потрапляння алергену в організм до взаємодії антитіл (AT) з алергеном під час повторної зустрічі:

алерген —> вироблення AT -> повторна зустріч алергену з організмом (його AT).

Зміни, що відбуваються в організмі у відповідь на перше потрапляння алергену, називаються сенсибілізацією. Вона розвивається за такими механізмами:

1. Розпізнавання антигену (АГ), вироблення гуморальних AT (В-лімфоцити) і клітинні реакції Т-лімфоцитів.

2. Розподіл гуморальних AT в організмі, проникнення їх у тканини і фіксація на клітинах, які самі AT не виробляють, — на тканинних базофілах, базофільних гранулоцитах, клітинах епітелію, м'язовій тканині.

При повторному введенні АГ реагує з AT всюди, де вони знаходяться, в тому числі й на зазначених клітинах.

Імунологічна стадія може мати негайний або сповільнений тип алергічної реакції.

При алергічній реакції негайного типу імуноглобуліни (гуморальні AT і В-лімфоцити) розповсюджуються по організму, входять в тканини і секрети, а при повторному введенні АГ відразу зустрічаються з ним і негайно вступають в реакцію АГ — AT.

При виробленні переважно Т-лімфоцитів розвивається алергічна реакція сповільненого (клітинного) типу. В цьому випадку при повторному потраплянні АГ у тканини виходять імунні Т-лімфоцити, викликаючи сповільнену алергічну реакцію, ознаки якої з'являються протягом кількох годин і наростають протягом першої доби. Алергічна реакція з боку В-лімфоцитів та гуморальних AT і Т-лімфоцитів може формуватись одночасно проти багатьох АГ. На характер алергічної реакції впливають такі особливості імуноглобулінів: властивості зв'язування комплементу, сорбування на клітинах тканин, преципітації, проникнення в тканини, у секрети та слиз, через плаценту.

За Кумбсом і Джеллом виділяють 5 типів алергічних реакцій:

І. Анафілактичні (реагінові) реакції.

Антитіло (AT) сорбоване на клітині, антиген (АГ) надходить іззовні. Комплекс АГ — AT утворюється на клітинах, що несуть AT. В патогенезі анафілактичних реакцій суттєвими є взаємодія АГ з IgE та IgG, що сорбовані на тканинних базофілах, і наступна дегрануляція цих клітин. До цього типу реакцій відносять анафілаксію загальну і місцеву. Загальна анафілаксія має місце при анафілактичному шоці. Місцева поділяється на анафілаксію в шкірі (кропив'янка, феномен Oybepi) та органах (бронхіальна астма, сінна гарячка).

II. Реакції цитолізу, або цитотоксичної дії.

АГ є компонентом клітини або на ній сорбований, a AT надходить у тканини. Алергічна реакція настає внаслідок прямої порушуючої дії AT на клітини, активації комплементу, субпопуляції Т-кілерів, фагоцитозу. Активуючим чинником є комплекс АГ — AT. До цитотоксичних алергічних реакцій належить дія високих доз АЦС Богомольця та інших цитосироваток.

III. Реакції типу феномена Артюса.

Ні АГ, ні AT не є компонентами клітин, і утворення комплексу АГ — AT відбувається в крові та міжклітинній рідині. Роль преципітуючих AT виконують IgM, IgG. Мікропреципітати розташовуються навколо судин і в судинній стінці. Це призводить до порушення мікроциркуляції і вторинного ураження тканин аж до некрозу. Крім того, IgM, IgGi, IgG; IgG3 активують комплемент, а через нього — вироблення інших активних речовин, хемотаксис і фагоцитоз. Утворюється лейкоцитарний інфільтрат — сповільнений компонент феномена Артюса.

IV. Реакції сповільненої гіперчутливості: головна їх особливість полягає в тому, що з АГ взаємодіють Т-лімфоцити (Т-лімфоцити мають рецептори, здатні специфічно взаємодіяти з АГ). Завдяки лімфокінам, що при цьому виділяються, імунні Т-лімфоцити навіть у невеликій кількості стають організаторами порушення АГ іншими лейкоцитами крові.

V. Стимулюючі алергічні реакції.

В результаті дії AT на клітини, що несуть АГ, відбувається стимуляція функції цих клітин: вироблені AT можуть специфічно реагувати з рецепторами клітини, призначеними для активуючих гормонів чи медіаторів (автоімунний механізм дифузного токсичного зоба, що призводить до гіперфункції щитоподібної залози).

Біохімічна стадія алергічних реакцій негайного типу.

У цій стадії утворюються або активуються біологічно активні речовини (БАР), що починається в момент утворення комплексу АГ — AT.

Для біохімічної стадії характерні такі процеси:

1. Активація системи комплементу. Активний комплемент має ферментну активність. Він здатний порушувати мембрани мікробних і тканинних клітин, викликаючи при цьому вивільнення нових БАР; активувати фагоцитоз, протеолітичні ферменти крові, фактор XII (Хагемана), дегрануляцію тканинних базофілів.

2. Активація фактора Хагемана, в свою чергу, активує систему згортання крові, систему комплементу, протеолітичні ферменти крові.

3. Активація протеолітичних ферментів крові, біологічна активність яких проявляється в активації фактора XII (Хагемана), системи комплементу, тканинних базофілів, властивості порушувати клітини тканин, порушувати фібринолізином фібрин. Утворений брадикінін викликає підвищення проникності й зниження тонусу судин та їх розширення, є медіатором болю.

4. Активація і вивільнення протеолітичних ферментів тканин — катепсинів, тканинної гіалуронідази.

5. Дегрануляція тканинних базофілів, на яких сорбовані AT, відбувається в разі приєднання до них АГ. При дегрануляції базофілів звільняються гістамін, серотонін, гепарин, повільно реагуюча субстанція, фактор міграції еозинофільних гранулоцитів і ферменти. Гістамін через рецептори Г1, і серотонін, подібно до брадикініну, підвищують проникність судин, спричиняють скорочення бронхіальних м'язів, кишок; біль, свербіння, шок, некроз, діють на інші нервові рецептори. Гепарин протидіє згортанню крові, гальмує вироблення AT і хемотаксис. Повільно реагуюча субстанція викликає повільне, але подовжене скорочення бронхіальних м'язів. Вивільнення гістаміну і серотоніну відбувається при розпаді тромбоцитів і базофільних гранулоцитів.

6. Утворення простагландинів веде до зниження тонусу судин, викликає лізис тканинних базофілів, спазм м'язів бронхів.

7. Накопичення продуктів порушення клітин крові і тканин.

8. Розпад лейкоцитів і вивільнення лізосомальних ферментів; зміни активності холінестерази і збільшення вивільнення ацетилхоліну; зміни складу електролітів. Підвищення концентрації іонів K+ і Са^ зумовлює збудження тканин.

Біохімічна стадія алергічних реакцій сповільненого типу відбувається при безпосередньому контакті лімфоцита з АГ, внаслідок чого Т-лімфоцити виробляють лімфокіни — БАР, за допомогою яких Т-лімфоцити керують функцією інших лейкоцитів (стимуляція чи гальмування). Принагідно слід зазначити, шо в організмі існують механізми дезактивації БАР і захисту органів-мішеней від їх дії. Завдяки цим механізмам алергічна реакція в організмі може розвинутись лише тоді, коли вироблення БАР під дією комплексу АГ — AT перевищує можливості систем дезактивації БАР, захисту клітин або коли AT і Т-кілери безпосередньо порушують клітину. До того ж деякі БАР здатні активувати утворення інших БАР без участі комплексу АГ — AT; в такому разі є можливість лавиноподібного наростання алергічного процесу і розвитку шоку.

Патофізіологічна стадія (функціональних і структурних порушень). Функціональні і структурні порушення в органах можуть розвиватися:

1) в результаті прямого ураження клітин лімфоцитами-кілерами і гуморальними AT;

2) унаслідок дії БАР, поява яких зумовлена комплексом АГ — AT;

3) вторинно як реакція на первинні алергічні зміни в якому-небудь іншому органі.

Стадія функціональних і структурних порушень при алергічних реакціях сповільненого типу найчастіше розвивається у вигляді запалення, супроводжуючись міграцією лейкоцитів та інфільтрацією клітинами. Т-кілери викликають загибель клітин, що мають АГ. Тому при алергії можливе ушкодження будь-якого органа, якщо в ньому є АГ.

За клінічним перебігом усі алергічні захворювання поділяють (умовно) на реакції негайного, сповільненого та змішаного типів.

Алергічні реакції негайного типу.

До таких реакцій належать анафілактичний шок, набряк Квінке, кропив'янка. Вони розвиваються буквально за кілька хвилин після потрапляння в організм специфічного АГ.

Анафілактичний шок (choc anaphylacticus) являє собою генералізовану анафілактичну реакцію при взаємодії введеного АГ з цитофільними AT.

Клініка. Анафілактичний шок є найвищим ступенем прояву алергічної реакції негайного типу. Розвивається раптово за кілька хвилин або й негайно після введення АГ. Хворий проявляє неспокій, що зумовлений відчуттям страху, жару, стиснення у грудях. Його непокоять утруднене дихання, яке спочатку часте, потім стає судомним; нудота, блювання, рясний піт, гіперемія шкірного покриву, біль голови, відчуття пульсації в ній. Ці симптоми змінюються втратою рівноваги, падінням, судомами. Настають мимовільне сечовиділення і дефекація.

Це загальна алергічна реакція організму, яка може бути викликана різними антигенами і проявляється різкими розладами всіх життєвоважливих функцій організму, перш за все кровообігу і дихання. Анафілактичний шок завжди розвивається на фоні попередньої сенсибілізації організму. Він може розвинутись у різний період після введення знечулювального засобу і проявитись в наступних формах:

блискавична;
важка;
середня;
легка.

Блискавична форма розвивається дуже швидко через 1-2 секунди після введення знечулювального засобу. Хворі втрачають свідомість, виникають судоми, артеріальний тиск різко знижується, дихання утруднене з сухими хрипами, тони серця зникають і настає клінічна смерть. Ознаки клінічної смерті:

непритомність;
відсутність дихання і пульсу;
розширення зіниць і відсутність реакції на світло.

Невідкладна допомога:

негайно надати хворому горизонтальне положення на твердій поверхні;
розпочати штучну вентиляцію легень;
закритий масаж серця.

Штучну вентиляцію легень необхідно робити одночасно з закритим масажем серця, краще удвох. Один вдуває повітря, другий робить масаж серця. Для цього необхідно звільнити грудну клітку від одягу. Кисті обох рук, які знаходяться одна над одною під прямим кутом, лікар розташовує долонею над нижньою третиною груднини хворого (вище мечовидного відростка на 2 см) так, щоб пальці не торкалися грудної клітки.

Енергійним поштовхом вниз стискають грудну клітку на 3-4 см до хребта. Цим здійснюють штучну систолу. Після цього лікар послаблює свої руки і сприяє наповненню серця кров'ю. Після одного штучного вдиху потрібно зробити 7-8 енергійних поштовхів на грудну клітку.

Щоб успішно виконати штучну вентиляцію легень необхідно:

запрокинути голову хворого;
змістити нижню щелепу вперед;
відкрити хворому рот і звільнити від слизу;
вдувати повітря в легені за способом "рот в рот", з рота в ніс, або через 8 подібну трубку.
Одночасно необхідно вводити медикаментозні засоби довенно:
адреналін 0,5 мл - 0,1% 2-3 рази кожні 5 хвилин;
гідрокортизон 100-300 мг або
преднізолон 50-100 мг або
дексаметазон 8-20 мг
еуфілін 2,4%- 5-10 мл в 10 мл 40% глюкози.

Ефективність реанімаційних заходів оцінюють за наступними ознаками:

відновлюється спонтанне дихання;
відновлюється кровообіг (поява пульсу);
звуження зіниць і відновлення рефлексів.

Якщо через 10-15 хв. штучної вентиляції легень та закритого масажу серця - серцева діяльність не відновилася, зіниці залишаються розширеними і не реагують на світло - в організмі наступила біологічна смерть з незворотними змінами в клітинах головного мозку, тому реанімаційні заходи можна припинити.

Набряк Квінке (oedema Quincke) — локалізоване скупчення великої кількості ексудату в сполучній тканині, найчастіше в ділянці губ, повік, зовнішніх статевих органів, а також CO язика та гортані (мал. 1).

Набряк з'являється швидко, зберігається від декількох годин до 2 діб і зникає, не залишаючи змін. При локалізації в ділянці гортані можливий розвиток стенотичної асфіксії. Захворювання рецидивне. Нерідко таким хворим відомий алерген, особливо якщо він знаходиться в харчових продуктах, тому припинення їх вживання дає змогу запобігти рецидивам. Набряк має еластичну консистенцію. Тканини в зоні набряку напружені, але «ямка» при пальпації не утворюється.

При набряку Квінке має місце порушення систем дезактивації й інгібіції БАР. Він розвивається при спадковому дефіциті інгібітора, що є спільним для калікреїну і комплементу; в разі недостатності ферментів, що руйнують БАР, порушення функції органів, які дезактивують БАР. У цих хворих дуже легко відбувається активація БАР, яка може викликатись не лише комплексом АГ — AT, а й неімунними агентами (наприклад, холодом).

Мал.1. Ангіоневротичний набряк Квінке.

Алергічні репкції сповільненого типу.

До алергічних реакцій сповільненого типу відносять:

контактні стоматити (спричинені протезами, лікувальними пов'язами і аплікаціями);

токсико-алергічні медикаментозні ураження місцевої і загальної дії.

Алергічні реакції сповільненого типу реалізуються не гуморальними AT, а клітинними, в першу чергу Т-лімфоцитами — субпопуляціями кілерів і медіаторів гіперчутливості сповільненого типу. Ці реакції існують в організмі передусім для імунного нагляду за його антигенним складом і видалення мутантних клонів соматичних клітин власного організму.

Алергічні реакції сповільненого типу мають місце при інфекційній алергії, сифілісі, грибкових, паразитарних захворюваннях, вірусних інфекціях; вони також можуть бути викликані хімічними речовинами, лікарськими препаратами, засобами косметики, матеріалами зубних протезів (пластмаси, метали, амальгама), харчовими продуктами тощо.

Клінічно алергічні ураження СОПР сповільненого типу проявляються у вигляді катарального, катарально-геморагічного, пухирчасто-ерозивного, виразково-некротичного стоматитів, БЕЕ, ХРАС, протезного стоматиту, синдромів Стівенса-Джонсона, Лайєлла та ін.

Контактні та токсико-алергічні медикаментозні стоматити.

Катаральний та катарально-геморагічний стоматити (гінгівіт, глосит) є найчастішими формами уражень СОПР при алергії. Вони можуть виникати при застосуванні будь-яких лікарських засобів. Хворі скаржаться на відчуття печіння, свербіння, сухості у роті, а також на біль під час вживання їжі. Загальний стан їх при цьому, як правило, не порушується. Об'єктивно відзначаються гіперемія і набряк СОПР, на бічних поверхнях язика та щоках по лінії змикання зубів чітко проявляються відбитки зубів.

Язик гіперемійований, яскраво-червоного кольору. Сосочки бувають гіпертрофовані (малиновий язик) або атрофовані (лакований язик). Водночас може мати місце катаральний гінгівіт (мал. 2). У деяких випадках на тлі катарального стоматиту з'являються геморагічний висип, енантеми, частіше у ділянці твердого і м'якого піднебіння.

Диференціальна діагностика. Катаральні та катарально-геморагічні ураження СОПР при алергії треба диференціювати від подібних змін при патології травного каналу, гіпо- і авітамінозах (аскорбінової кислоти, тіаміну, піридоксину, ціанокобаламіну), ендокринних порушеннях, цукровому діабеті, серцево-судинній патології, захворюваннях крові, грибкових ураженнях, грипі та ін.

Ерозивні ураження CO виникають на фоні набряку та гіперемії у ділянці губ, щік, бічних поверхонь язика, твердого піднебіння.

При цьому спостерігаються різної величини болючі ерозії, покриті фібринозним нальотом. Ерозії можуть зливатись між собою, утворюючи суцільну ерозивну поверхню (мал. 2). Язик при цьому обкладений нальотом, набряклий. Ясенні міжзубні сосочки гіперемійовані, набряклі, легко кровоточать при дотику. Підщелепні лімфатичні вузли збільшені і болючі. Загальний стан порушується: спостерігаються підвищення температури тіла, нездужання, відсутність апетиту.

Мал.2. Медикаментозний

Мал.3. Медикаментозний ерозивний стоматит.

Диференціальна діагностика. Ерозивні ураження алергічного генезу треба диференціювати від герпетичного й афтозного стоатитів, пухирчастої хвороби, БЕЕ

Виразково-некротичні ураження СОПР алергічної природи неоднорідні. Процес може локалізуватися на твердому піднебінні, язиці, щоках. Інколи він буває дифузним, із залученням CO не лише рота (піднебінних мигдаликів, задньої стінки глотки), а й всього травного каналу. Виразки вкриті некротичним розпадом білясто-сірого кольору (мал. 4). Хворі скаржаться на сильний біль у роті, утруднення його відкривання, біль під час ковтання, підвищення температури тіла.

Диференціальна діагностика. Виразково-некротичні ураження алергічної природи треба відрізняти від виразково-некротичного стоматиту Венсана, травматичних і трофічних виразок, специфічних уражень при сифілісі, туберкульозі, а також виразкових уражень при захворюваннях крові.

Мал. 4. Медикаментозний виразково-некротичний стоматит.

Алергічна (анафілактоїдна) пурпура, геморагічний васкуліт, хвороба Шенлейна — Геноха — асептичне запалення дрібних судин, обумовлене ушкоджуючою дією імунних комплексів. Проявляється геморагіями, порушенням внутрішньосудинного згортання крові й мікроциркуляторними розладами. Ураження СОПР при хворобі Шенлейна — Геноха характеризується геморагічними висипаннями на яснах, щоках, язиці, піднебінні. Петехії та геморагічні плями діаметром від 3—5 мм до 1 см не виступають над рівнем CO і не зникають при натискуванні склом (мал. 5). Загальний стан хворих порушений: їх непокоять слабість, нездужання.

Диференціальна діагностика. Алергічні геморагічні висипання треба диференціювати від хвороби Верльгофа, гемофілії, авітамінозу С.

Мал. 5. Синдром Шенлейна-Геноха

Діагностика алергічних уражень грунтується на таких критеріях:

Алергологічний анамнез.
Особливості клінічного перебігу (гіперергія).
Результати специфічних алергологічних, шкірно-алергічних проб (скарифікаційна, гістамінова, з бактеріальними алергенами, реакція лейкоцитолізу).
Дані гемограми (еозинофілія, лейкоцитоз, лімфопенія).
Результати імунологічних реакцій (Шеллі, Кумбса та ін.).

Лікування алергічних уражень повинно проводитися залежно від гостроти перебігу і характеру клінічних проявів захворювання, даних анамнезу та результатів клініко-лабораторних досліджень.

При цьому слід дотримуватись загальних засад терапії:

1. Етіотропне лікування: усунення впливу АГ на організм.

2. Патогенетичне лікування:

пригнічення проліферації лімфоцитів та біосинтезу AT;
пригнічення сполучення АГ з AT;
специфічна десенсибілізація (утворення захисних блокуючих AT);
інактивація БАР (інгібітори протеолітичних ферментів, препарати з антигістамінною та антисеротоніновою активністю);
захист клітин від дії БАР.

3. Симптоматичне лікування: вплив на вторинні прояви та ускладнення (корекція функціональних порушень в органах і системах: спазмолітичні, серцево-судинні засоби та ін.).

Крім того, будуючи схему терапії, необхідно враховувати, що лікувальні заходи повинні впливати на різноманітні фази алергічної реакції:

1. Імунологічну (вилучення АГ, його денатурація, зменшення надходження в організм, сприяння утворенню захисних блокуючих AT).

2. Патохімічну (вплив на проміжні субстанції алергічної реакції — БАР: гістамін, серотонін та ін.).

3. Патофізіологічну (застосування нестероїдних та стероїдних засобів і вплив на вторинні прояви й ускладнення алергічних реакцій — симптоматична терапія).

У разі розвитку алергічних реакцій негайного типу (анафілактичний шок, набряк Квінке, кропив'янка) потрібна негайна допомога. Передусім необхідно припинити подальший доступ в організм речовини, що викликала алергічну реакцію (зняти пов'язку з лікарськими препаратами, промити пародон-тальні кишені, шлунок тощо), і ввести хворому підшкірне 0,5 мл 0,1% розчину адреналіну та 0,5 мл цього розчину в осередок ураження.

У тяжких випадках вводять суміш такого складу: 1 мл 0,1% розчину адреналіну, 1 мл 0,1% розчину атропіну, 10 мл 10% розчину кальцію хлориду і 10 мл 0,9% розчину натрію хлориду.

З метою впливу на БАР вводять: кортикостероїди — 80—100 мг преднізолону (або 4—8 мг дексаметазону) з гепарином; анти-гістамінні засоби — 1 мл 1% розчину димедролу (або 2% розчину супрастину чи 2,5% розчину піпольфену).

Симптоматична терапія: стимуляція діяльності серця: 1—2 мл кордіаміну підшкірне або 1 мл 10% розчину коразолу; стимуляція центру дихання: 0,5—1 мл цититону, киснева терапія, у разі зупинки дихання — штучна вентиляція легень. При розвитку набряку гортані — інтубація, пункція трахеї чи трахеостомія.

Схема терапії захворювань СОПР, що перебігають за типом алергічних реакцій сповільненого типу, включає етіотропне, патогенетичне і симптоматичне лікування (загальне і місцеве). Загальну патогенетичну терапію складають методи специфічної і неспецифічної гіпосенсибілізуючої терапії. Специфічну гіпосенсибілізуючу терапію проводять за спеціальними схемами після ретельного алергологічного обстеження і встановлення у хворого стану сенсибілізації до певного алергену. Неспецифічна гіпосенсибілізуюча терапія реалізується призначенням препаратів кальцію, гістаглобуліну (на курс — 4—10 ін'єкцій, вводять через 3—4 доби), антигістамінних засобів, а також аскорбінової кислоти чи аскорутину.

За тяжкого перебігу призначають кортикостероїдні препарати (преднізолон по 30—50—80 мг, дексаметазон — 4—6 мг, тріамцинолон — 10—12 мг) за узвичаєними схемами.

Місцеве лікування, як правило, проводять за принципами терапії катарального стоматиту чи ерозивно-некротичних уражень СОПР. Тому арсенал засобів місцевої терапії включає антисептики з анестезуючими засобами, антигістамінні та кортикостероїдні препарати, протизапальні засоби та інгібітори протеїназ.При некротичних ураженнях показані протеолітичні ферменти; для відновлення CO — кератопластичні засоби.

Дієта повинна сприяти виведенню алергену і пригніченню алергічної реакції. Тому призначають лужне питво, соки, багаті аскорбіновою кислотою, та овочеві страви, зокрема з буряка й моркви, які нормалізують роботу кишок.

Хронічний рецидивний афтозний стоматит.

Хронічний рецидивний афтозний стоматит (stomatitis aphtosa chronica recidiva) — це алергічне захворювання, що проявляється висипанням поодиноких афт, які рецидивують здебільшого без певної закономірності, і відзначається тривалим, протягом років, перебігом.

Етіологія. До чинників, що здатні викликати хронічний рецидивний афтозний стоматит (ХРАС), відносять аденовірус, стафілокок, алергію (продуктову, мікробну, медикаментозну), імунні (в тому числі автоімунні) порушення, захворювання органів системи травлення, особливо печінки, нервово-трофічні порушення, генетичну обумовленість та вплив різноманітних шкідливих факторів, зокрема й промислових (сполуки хрому, цемент, бензин, фенол, матеріали зубних протезів тощо).

Клініка. Хворі звертаються за допомогою, як правило, в період загострення — при висипаннях афт. Вони часто вказують на наявність однієї, рідше двох, різко болючих «виразкових утворень», що ускладнюють вживання їжі, розмову. Із анамнезу досить легко з'ясувати характер захворювання: пацієнти відзначають, що захворювання не минає протягом кількох років; спочатку воно рецидивувало періодично (навесні й восени), а в подальшому рецидивування стало безсистемним. Ремісії можуть тривати від кількох місяців, навіть років до кількох днів. У деяких випадках ХРАС не має циклічності, а виникає у зв'язку з травмою CO, контактом з пральним порошком, фарбою для волосся, тваринами тощо або ж має чітку залежність від менструального циклу.

Послідовно оглядаючи усі відділи СОПР, звертають увагу на деяку блідість, анемічність, набряк її. Частіше у передніх відділах ротової порожнини, особливо в місцях, де CO травмується зубами, грубою їжею (на губах, перехідній складці, під язиком, на вуздечці, язиці, рідше на м'якому піднебінні та яснах) виявляють одну, рідше дві чи більше афт округлої чи овальної форми, розміром 5—10 мм. Вони оточені вузьким обідком запальної гіперемії яскраво-червоного кольору, що поступово до периферії стає менш інтенсивним (мал. 6).

Афти покриті сірувато-білими бляшками фібринозного нальоту, різко болючі при дотику, м'які при пальпації. У разі вираженого некрозу в основі афт утворюється чітка інфільтрація, через що афта злегка виступає над оточуючими тканинами (мал. 7).

Мал.6. Хронічний рецидивний афтозний стоматит. Афти на слизовій оболонці верхньої губи.

Загальний стан хворого у переважній більшості випадків порушується мало. Однак у деяких хворих висипання афт супроводжується вираженою слабістю, гіподинамією, пригніченням настрою, зниженням працездатності. Нерідко рецидиви афт супроводжуються регіонарним лімфаденітом, інколи підвищенням температури тіла.

Мал.7. Хронічний рецидивний афтозний стоматит. Афти на слизовій оболонці нижньої губи.

Виділяють легку, середньої тяжкості і тяжку форми ХРАС. Утворення афт при ХРАС починається з виникнення на CO чітко обмеженої гіперемійованої (або анемічної) плями. Вона безболісна, круглої чи овальної форми, діаметром до 10 мм, злегка підіймається над оточуючою CO, а згодом (через кілька годин) в результаті некрозу епітелію перетворюється на ерозію, яка вкрита фібринозно-білим нальотом і оточена запальним обідком по периферії (мал. 8).

Мал.8. Хронічний рецидивний афтозний стоматит. Афти на передній складці нижньої губи.

Деякі хворі за кілька годин або навіть днів до виникнення афт відчувають печіння чи біль у тих місцях CO, де згодом з'явиться пляма, що перетвориться на афту. Цикл перебігу афти становить 7—10 днів. За 2—6 днів афта звільнюється від нальоту, а в наступні 2—3 доби епітелізується, після чого на її місці залишається гіперемія.

При гістологічному дослідженні визначають, що афта являє собою фібринозно-некротичне ураження CO. Виникає розширення судин в сполучнотканинному шарі з невеликою периваскулярною інфільтрацією, слідом за якими спостерігаються набряк шипуватого шару епітелію, спонгіоз і формування мікропорожнини. Альтеративні зміни зумовлюють некроз епітелію і виникнення ерозії CO. Дефект епітелію виповнюється фібринозним нальотом, який міцно зв'язаний з підлеглими тканинами.

Як особливу форму ХРАС треба виділити так звані рецидивні глибокі афти — стоматит Сеттона, при якому на болісному ущільненні CO спочатку утворюється афта, яка згодом трансформується в кратероподібну виразку з незначною гіперемією оточуючих тканин навкруг неї. Виразка не схильна до загоєння і може збільшуватися в розмірах. Можливий і другий варіант: спочатку утворюється афта, а приблизно через 1 тиждень в основі афти з'являється інфільтрат і афта перетворюється на виразку.

Афтозні виразки гояться в термін від 1 тиж до 2 міс і більше, лишаючи гладенькі, схожі на лейкоплакію, рубці. Якщо такі виразки локалізувалися у кутах рота, то рубцювання веде до розвитку мікростоми, а поява рубців у ділянці м'якого піднебіння спричинює його деформацію й порушення мови (мал. 9).

Гістологічно афтозна виразка являє собою осередок некрозу CO з порушенням базальної мембрани, запаленням у зоні власної пластинки CO та в підслизовій основі. Часто в осередку некрозу зустрічаються слинні залози з вираженою перигляндулярною інфільтрацією.

Диференціальна діагностика. ХРАС диференціюють від рецидивного герпесу, проявів вторинного сифілісу, стоматиту Сеттона, синдрому Бехчета, афт Беднара.

Лікування. В лікуванні ХРАС чільне місце має посідати не стільки місцевий вплив на афти, який передбачає обов'язкову санацію ротової порожнини та оброблення афт за принципами лікування виразково-некротичних уражень CO (знеболювальні, некролітичні засоби, інгібітори протеолізу, антисептичні, протизапальні та кератопластичні засоби), скільки проведення терапії, спрямованої на запобігання рецидивам або принаймні на подовження ремісій. Цього досягають насамперед поглибленим клініко-імунологічним обстеженням хворого з метою виявлення супутньої патології органів і систем, у тому числі дентальної (стоматогенної). Зважаючи на результати цих досліджень, до лікування залучають відповідних фахівців (терапевта, гастроентеролога, оториноларинголога, ендокринолога та ін.).

Мал. 9. Афти Сеттона.

Для хворого дуже важливо у період загострення хвороби дотримуватиcь відповідної дієти, зокрема виключити з раціону гостру, пряну, грубу їжу; в період ремісії асортимент уживаних продуктів харчування слід розширити.

Одним із провідних напрямків у лікуванні ХРАС є проведення гіпосенсибілізуючої терапії. У випадках, коли при обстеженні вдалось установити джерело сенсибілізації організму, першочерговою умовою є усунення контакту хворого з алергеном. У разі неможливості цього проводять специфічну гіпосенсибілізуючу терапію встановленим при обстеженні алергеном, починаючи з підпорогових доз.

З метою проведення неспецифічної гіпосенсибілізуючої терапії призначають: натрію тіосульфат внутрішньовенне, аскорбінову кислоту (за схемою), препарати кальцію (хлорид, гліцерофосфат, глюконат), антигістамінні препарати, гіста-глобулін, стероїдні засоби. Водночас необхідно підвищити неспецифічну реактивність організму, чого досягають призначенням курсу автогемотерапії, а також лікарських засобів — лізоциму, продигіозану, натрію нуклеїнату, пірогеналу. Часто позитивний ефект дає щеплення віспи. Неспецифічну реактивність організму підвищують за допомогою біогенних стимуляторів (ФіБС, алое, склоподібне тіло, плазмол, солкосерил). Особливе місце посідають імуномодулятори та імунокоректори: левамізол, Т-активін, вілозен та ін.

Враховуючи, що значна кількість хворих має патологію товстої кишки, невід'ємним компонентом лікування ХРАС повин на бути вітамінотерапія (вітаміни групи В, аскорбінова й нікотинова кислоти у терапевтичних дозах, а також офіцинальні полівітамінні комплекси).

Останніми роками значну увагу в лікуванні ХРАС приділяють детоксикаційній терапії (гемодез, альвезин, ізотонічний розчин натрію хлориду, сполуки полівінілпіролідону та ін.). У тяжких випадках проводять ентеросорбцію, навіть гемосорбцію.

Обов'язковою ланкою терапії ХРАС повинен бути вплив на нервову трофіку: призначення малих транквілізаторів, препаратів валеріани, магнію сульфату, новокаїнових блокад, а також назального електрофорезу, впливу на шийні симпатичні ганглії, голкорефлексотерапії та ін.

Хронічний рецидивуючий
афтозний стоматит

Клінічна форма - хронічний рецидивуючий афтозний стоматит.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ

Клінічні:

болісність у порожнині рота;
регіонарний лімфаденіт;
ерозія (афта) круглої або овальної форми, оточена облямівкою червоного кольору (1-3).

Лабораторні методи

Мікробіологічні - виявлення умовно-патогенної та патогенної мікрофлори на слизовій оболонці порожнини рота.

Допоміжні - консультація педіатра, гастроентеролога та інших спеціалістів.

КЛІНІКА

Легкий ступінь тяжкості:

рецидиви афт виникають 1 раз на кілька років.

Середній ступінь тяжкості:

рецидиви афт виникають 1-3 рази на рік.

Тяжкий ступінь захворювання:

рецидиви афт виникають 4 і більше разів на рік;
афта переходить у виразку.

ЛІКУВАННЯ

Місцеве:

знеболювання;
антисептики;
вітамінні препарати.

Загальне:

імуномодулятори - при середньому та тяжкому ступені захворювання;
вітаміни групи А, В, фолієва кислота та інші препарати, що стимулюють епітелізацію, препарати заліза за показаннями.

КРИТЕРІЇ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ:

ліквідація клінічних ознак захворювання;
відсутність рецидивів.

Синдром Бехчета (syndromum Behcet) — стомато-окуло-генітальний синдром, описаний турецьким дерматологом Бехче-том 1937 p. Синдром Бехчета проявляється ураженням:

CO рота (афти);
геніталій (виразкові ураження);
очей (ірит, іридоцикліт, що може призвести до сліпоти).

Найчастіше цей синдром трапляється у жителів Японії, Курил та Середземноморського басейну. Страждають на синдром Бехчета переважно чоловіки віком 30-40 років. В осіб віком понад 45 років перебіг синдрому легший, він проявляється лише ураженням шкіри та CO без утягнення в процес очей та нервової системи.

Етіологічними чинниками синдрому Бехчета вважають віруси, інфекційну алергію, автоагресію, генетичну обумовленість; патологоанатомічним субстратом — васкуліт дрібних артерій та вен. Суттєвого значення надають циркулюючим імунним комплексам, рівень яких, як правило, корелює із ступенем тяжкості захворювання. Ураження органів, можливо, залежить від класу імуноглобулінів, що входять до складу імунних комплексів, а також від генетичних чинників.

Синдром Бехчета звичайно починається із нездужання, що може супроводитися гарячкою й міалгіями. З часом з'являються афти на СОПР та CO зовнішніх статевих органів.

Афт часто багато, вони мають діаметр до 10 мм, оточені запальним обідком яскраво-червоного кольору. Поверхня афт щільно виповнена фібринозним нальотом жовтаво-білого кольору. Загоюються вони без рубця. Афти, що локалізуються на геніталіях, часом безболісні і в ряді випадків заживають рубцюванням.

Ураження очей трапляється у жінок рідше (в 57— 68% випадків), ніж у чоловіків (у 86-94%). Воно проявляється тяжким двобічним іридоциклітом з гіпопіоном і помутнінням склистого тіла, що веде до поступового утворення синехій, зарощення зіниці і прогресуючого зниження зору, а інколи й до повної сліпоти.

В деяких випадках на шкірі тіла і кінцівок з'являються висипання у вигляді вузлуватої еритеми, вугроподібних та г кінцівках, тому французький дерматолог Турен (A.Touraine, 1941) охарактеризував це захворювання як капілярит.

У 60—70% хворих в активній фазі синдрому Бехчета виявляють феномен патергії — появу невеликої папули чи пустули на місці внутрішньошкірної ін'єкції ізотонічного розчину натрію хлориду. Приблизно у половини хворих розвивається моно- чи поліартрит великих суглобів, що є супутнім зазначеній клінічній симптоматиці і перебігає без деструктивних змін.

Більш серйозним у прогностичному відношенні є ураження нервової системи (у 10—30% хворих) за типом менінгоенцефаліту. При цьому спостерігаються біль голови, гарячка, менінгізм, симптоми ураження різних відділів головного мозку (парези, паралічі), порушення зору та периферичної нервової системи, зумовлені тромбозом судин мозку, менінгеальних оболонок, судин сітківки.

Серед інших симптомів синдрому Бехчета найчастіше трапляються рецидивний епідидиміт, ураження травного каналу (синдром мальабсорбції, ерозії, а також глибокі виразки, що схильні до перфорації і кровотечі й локалізуються в термінальній частині клубової і сліпої кишок); васкуліти різних локалізацій, переважно нирок, легень та магістральних судин з розвитком тромбозів та аневризм. При синдромі Бехчета узвичаєні лабораторні показники активності запального процесу (число лейкоцитів, ШОЕ, рівні фібриногену, імуноглобулінів, С-реактивного білка) у більшості випадків не змінені або трохи підвищені, навіть при тяжких клінічних формах.

Лікування. Загальноприйнятих методів лікування синдрому Бехчета на цей час не існує. Кортикостероїди та імунодепресанти не справляють значного впливу на перебіг захворювання, хоч і можуть зменшити прояв деяких клінічних симптомів.

Є окремі відомості про успішне лікування синдрому Бехчета колхіцином та левамізолом, проте зазначені препарати були ефективні лише щодо шкірно-слизових проявів синдрому. Призначають також антибіотики широкого спектра дії, переливання плазми, гамма-глобулін. Доцільним є використання антигістамінних препаратів та детоксикуючих засобів.

Афти Беднара (афти новонароджених) описані 1850 p. австрійським лікарем A.Bednar. Трапляються у дітей перших місяців життя, частіше в ослаблених немовлят із вродженими вадами серця і гіпотрофією, що перебувають на штучному вигодовуванні.

Афти Беднара являють собою ерозію травматичного походження (від грубого протирання слизової порожнини рота дитини чи від натискання довгою соскою). Ерозії мають круглясту чи овальну форму, розташовані на CO піднебіння в ділянці hamulus phterigoideus з обох, інколи з одного боку або праворуч і ліворуч піднебінного шва, покриті пухким білувато-жовтим нальотом. Ці ерозії можуть зливатися між собою, утворюючи ерозію у вигляді метелика.

Дитина поводить себе дуже неспокійно. Відчуваючи голод, вона на початку кожного годування починає жадібно смоктати та раптом припиняє смоктання і плаче.

Лікування. Необхідно налагодити годування, припинити дію травмуючого чинника (замінити соску на коротшу). Порожнину рота протирати не слід. Для оброблення порожнини рота у дітей перших місяців життя використовують штучний лізоцим, аерозоль протеолітичних ферментів, а після очищення від нальоту — кератопластичні засоби та антисептики: препарати звіробою, шавлії, ромашки. Слід підкреслити, що афти Беднара загоюються досить повільно.

Багатоформна ексудативна еритема.

Багатоформна ексудативна еритема (erythema exudativum multiforme) — захворювання алергічної природи, що має гострий циклічний перебіг, схильне до рецидивів, проявляється поліморфізмом висипань на шкірі та СОПР.

Єдина точка зору на етіологію та патогенез багатоформної ексудативної еритеми (БЕЕ) ще не склалася: ряд авторів вважають її поліетіологічним захворюванням, інші — захворюванням вірусної природи, але більшість дотримуються точки зору про інфекційну чи неінфекційну алергічну природу.

За клінічними проявами виділяють 2 основні форми БЕЕ — інфекційно-алергічну та токсико-алергічну.

При інфекційно-алергічній формі у більшості спостережень вдається визначити причинний алерген мікробного походження. Найбільш реальним джерелом сенсибілізації організму є осередки хронічної інфекції, а провокаційним моментом, як правило, слугують ГРЗ, переохолодження, гіпертермія, загострення хронічного тонзиліту та захворювань внутрішніх органів, синусити, травми.

Токсико-алергічна форма розвивається головним чином після приймання лікарських препаратів (сульфаніламідні, протизапальні засоби, антибіотики) або під впливом побутових алергенів (деякі харчові продукти, пилок рослин та ін.).

Клініка. Інфекційно-алергічна форма БЕЕ починається як гостре інфекційне захворювання — з підвищення температури тіла до 39 °С, загальної слабості, болю голови, у горлі, ломоти в м'язах, ревматоїдних явищ у суглобах. З'являються макуло-папульозні симетричні висипання на шкірі, губах та СОПР. Остання набрякає, гіпереміюється. На перших етапах розвитку захворювання на тлі цих змін виникають пухирі й пухирці, які виповнені серозним чи серозно-геморагічним ексудатом (мал. 10).

Мал. 10. Багатоформна ексудативна еритема. Пухирі на яснах та слизовій оболонці нижньої губи.

Ці елементи можуть спостерігатися до 2—З діб. У зв'язку з розривом пухирі спорожнюються, на їх місці формуються численні ерозії', які подекуди зберігають сірувато-білі уривки решток кришки пухиря. Ерозії зливаються між собою в значні болючі дефекти CO, покриті жовтаво-сірим фібринним нальотом, який дещо нагадує опік CO. Зняття нальоту спричинює появу різкої болючості і супроводжується кровотечею. Уривки пухиря при спробі визначити симптом Нікольського відриваються одразу по краю ерозій (негативний симптом) без відшарування здорового епітелію (мал. 11 А).

Як правило, при БЕЕ страждають передні відділи CO (губи, щока, язик, м'яке піднебіння, носова частина глотки). Це ускладнює приймання їжі, погіршує загальне самопочуття. Неможливість через біль гігієнічного догляду за зубами і повна відсутність самоочищення ведуть до накопичення на зубах, язиці великої кількості нальоту, решток їжі. При цьому на поверхні ерозій зберігається частина уривків пухирів, фібринозного нальоту, все це піддається розпаду і зумовлює появу значної інтоксикації й неприємного запаху. Дуже страждають губи, особливо червона кайма, на якій утворюються масивні геморагічні кірки. Частина фібринозного ексудату, особливо за ніч, висихає і губи склеюються Під час спроби відкрити рот виникають нестерпний біль і кровотеча. Крім СОПР, CO очей, носа, статевих органів, досить часто при БЕЕ спостерігаються висипання на шкірі (обличчя та шия, шкіра тильних поверхонь кистей, долонь, ділянки колінних та ліктьових суглобів, гомілки, передпліччя) (мал 11 В) Залежно від тяжкості загального самопочуття і поширеності ураження CO виділяють легку, середньої тяжкості та тяжку форми БЕЕ

Мал. 11 (А, В). Багатоформна ексудативна еритема. Пухирі на яснах та слизовій оболонці нижньої губи.

Перебіг захворювання становить пересічно 2—3 тиж, завершується епітелізацією ерозій без рубців. Рецидиви при БЕЕ інфекційно-алергічної природи виникають в основному сезонно (восени, навесні) протягом багатьох років поспіль і перебігають як гостра форма захворювання.

Токсико-алергічна форма БЕЕ виникає як підвищена чутливість до лікарських засобів у разі їх вживання або контакту з ними. Їй не властива сезонність. Виникнення рецидивів, їх частота пов'язані з контактом з алергеном. Тяжкість та тривалість перебігу рецидивів визначаються характером антигену та станом імунної системи. При токсико-алергічніи формі БЕЕ (на відміну від інфекційно-алергічної форми, при якій CO уражається приблизно у 30% хворих) СОПР є майже обов'язковим місцем висипання елементів ураження. Висип цілком ідентичний такому при інфекційно-алергічній формі, але більш поширений, причому при рецидивах процес носить фіксований характер: висипання з'являються в тих місцях, де вони були в період попереднього загострення. Пухирі при рецидивах виникають на зовні незміненій СОПР. Одночасно можуть з'являтися висипання на шкірі біля заднього проходу, на геніталіях, і ерозії на їх місці гояться дуже повільно.

Особливо тяжка форма БЕЕ, для якої крім ураження СОПР характерні порушення CO очей (кон'юнктивіт, кератит) і сечостатевих органів (уретрит, вагініт), носить назву синдрому Стівенса — Джонсона.

Діагностика. При діагностиці БЕЕ крім анамнезу і клінічних методів обстеження використовують аналіз крові, цитологічне дослідження матеріалу з уражених ділянок СОПР, а для встановлення факту мікробної (чи медикаментозної) алергізації проводять шкірно-алергічні проби, реакцію лейкоцитолізу з різними алергенами (стафілокок, стрептокок, кишкова паличка, протей та ін.).

Зміни у клінічному аналізі крові хворих на БЕЕ, як правило, відповідають гострому запальному процесу — лейкоцитоз, зрушення формули вліво, висока ШОЕ. Часто відзначаються еозинофілія (еозинофільний лейкоцитоз) і моноцитопенія, лімфоцитопенія, хоч останні можуть бути і в межах норми.

Цитологічні зміни відповідають гострому неспецифічному запаленню CO з наявністю вільних макрофагів; при токсико-алергічніи формі переважають еозинофіли (ацидофільні гранулоцити) та лімфоцити.

Морфологічні зміни при БЕЕ: в епітелії — міжклітинний набряк, спостерігаються також набряк і запальна інфільтрація сосочкового шару підлеглої сполучної тканини. Судини, особливо лімфатичні, оточені щільним інфільтратом переважно з лімфоцитів та частково з нейтрофільних та ацидофільних гранулоцитів. Циркуляторні порушення ведуть до утворення підепітеліальних порожнин (пухирів) з серозним вмістом, в якому знаходиться невелика кількість нейтрофільних гранулоцитів та еритроцитів. Епітелій, що утворює кришку пухиря, перебуває у стані некрозу (мал. 12).

Диференціальна діагностика. При постановці остаточного Діагнозу БЕЕ слід диференціювати від герпетичного стоматиту, пухирчатки, хвороби Дюрінга, вторинного сифілісу. Головною відмінністю гострого герпетичного стоматиту від БЕЕ є елемент ураження — пухирець, що швидко лопається, при цьому на його місці утворюється ероия з обідком запалення по периферії.

Мал. 12. Патогістологічна картина при багатоформній ексудативній еритемі.

1- міжклітинний набряк епітелію; 2 – набряк і периваскулярна інфільтрація власної пластинки.

Мікрофотографія. Забарвлювання гематоксиліном і еозином.

Елементів ураження може бути багато: поодинокі й злиті в більш поширену ерозію з поліциклічними обрисами. При цитологічному дослідженні виявляють гігантські клітини герпесу — монстри

Для БЕЕ характерний поліморфізм висипу (еритема, папула, ерозія, пухирець, пухир, кокарда).

Від пухирчатки БЕЕ відрізняє: молодий вік хворих, гострий початок, сезонний характер захворювання, перебіг 2—4 тиж, різка болючість ерозій, наявність геморагічних кірочок на губах, негативний симптом Нікольського, відсутність акантолітичних клітин (клітин Тцанка) в цитологічних препаратах Гістологічна відмінність — субепітеліальне утворення пухирів

За наявності ураження СОПР та шкіри виникають труднощі в диференціації БЕЕ від хвороби Дюрінга (герпетиформний дерматит Дюрінга). Для БЕЕ ураження шкіри не є обов'язковим, крім того, на СОПР хвороба Дюрінга розвивається рідко, а якщо й трапляється, то елементи ураження мономорфні (пухирі, пухирці), найчастіше локалізуються на незміненій або злегка пперемійованій CO піднебіння, щік, язика, рідше на губах, тимчасом як при БЕЕ поліморфні елементи висипають на набряклій і гіперемійованій CO.

Лікування перш за все передбачає з'ясування і усунення причини захворювання — фактора сенсибілізації. 3 цією метою при лікуванні проводять комплекс заходів, що виключають можливість контакту з алергеном або значно послаблюють його вплив Обов'язкова санація осередків хронічної інфекції в травному каналі, носовій частині глотки, пародонті, періодонті та ін. Безпосередньо вплинути на стан сенсибілізованого організму та СОПР можливо проведенням специфічної або неспецифічної десенсибілізації.

Для лікування інфекційно-алергічної форми БЕЕ специфічну десенсибілізацію проводять тими мікробними алергенами, до яких виявлена гіперчутливість. Починають з підпорогових доз (1 : 64 000 — 1 : 32 000), поступово збільшуючи їх до нормальних титрів. Уведення проводять при нормальній переносності через З доби. Внаслідок використання такого методу лікування в організмі виробляються блокуючі антитіла до алергену, утворюється анти-алергічний імунітет. З цією ж метою проводять специфічну терапію стафілококовим анатоксином за схемою: 0,1; 0,3; 0,5; 0,7; 1,0; 1,0; 1,2; 1,5; 1,7; 2,0 мл з інтервалом 3—4 доби. Вводять анатоксин у ділянку внутрішньої поверхні плеча на відстані 10—15 см від ліктьового суглоба.

У разі неможливості виявлення алергену проводять неспецифічну десенсибілізуючу терапію, яку слід починати з так званої деспургаційної дієти. Залежно від стану хворого доцільно призначити препарати кальцію (кальцію хлорид — 10 мл 10% розчину внутрішньовенне, кальцію глюконат — по 0,5 г 3—4 рази на день), антигістамінні препарати (фенкарол, тавегіл, піпольфен, димедрол та ін.) з урахуванням хронобіології їх дії — приймання ударної дози припадає на 20-ту — 21-шу годину; гістаглобін (за схемою) та по 10 мл 30% розчину натрію тіосульфату через день (на курс лікування — 10—12 введень).

Тяжкий перебіг хвороби є прямим показанням до призначення кортикостероїдів (преднізолон по 20—ЗО мг на добу протягом 5—7 днів або ж тріамцинолон чи дексаметазон).

Корисним є проведення курсу лікування лізоцимом (по 100—150 мг 2 рази на добу, 15—20 ін'єкцій). Досить швидко нормалізується тяжкий стан і зменшуються кількість і ступінь тяжкості рецидивів при прийманні декарису (по 150 мг протягом 3 діб поспіль) або іншого імуностимулювального засобу (тималін, вілозен). У разі значної загальної реакції і високої температури тіла з метою пригнічення вторинної мікрофлори доцільно вдатися до введення антибіотиків широкого спектра дії з обов'язковим призначенням вітамінів (аскорбінової кислоти, тіаміну, рибофлавіну, рутину) в терапевтичних дозах.

Місцеве лікування проводять із дотриманням принципів терапії виразково-некротичних процесів СОПР: застосовують зрошення антисептичними розчинами (етоній, ектерицид), рідинами, що підвищують імунобіологічну опірність СОПР (лізоцим, інтерферон, штучний лізоцим); призначають препарати, що розріджують і розщеплюють некротичні тканини та фібринозний наліт (ферменти: трипсин, хімотрипсин, тери-літин, проназа, ДНК-аза). Ці засоби призначають як окремо, так і в комбінаціях з антибіотиками у різних формах — розчинів, емульсій, ротових ванночок, пов'язок тощо. На різних етапах розвитку запальних явищ використовують протизапальні препарати та засоби, що стимулюють процеси епітелізації.

Особливістю лікування БЕЕ є використання лікарських препаратів, які справляють місцевий протиалергічний вплив (димедрол, тималін, кортикостероїдні засоби), у вигляді аплікацій або аерозолю.

Шифр МКХ Л. 51 Багатоформна ексудативна еритема

Клінічна форма – багатоформна ексудативна еритема, гострий перебіг

Інфекційно-алергічна форма
Токсикоз-алергічна форма

Критерії діагностики:

Анамнез – скарги:

наявна чи перенесена інфекція, прийом лікарських засобів;
загальна слабкість, біль в м’язах, суглобах;
неприємний запах із рота, підвищена салівація;
підвищення температури тіла до 39° С;

Клінічні:

набряк, гіперемія слизової оболонки порожнини рота;
на цьому фоні – пухирі, ерозії вкриті сіруватим нальотом;
ерозії, геморрагічні кірки на червоній каймі губ;
плями, папули, вузлики, пухирі на шкірі;
частіше уражаються передні відділи порожнини рота;
регіонарні лімфатичні вузли збільшені і болючі;
залежно від тяжкості загального стану і поширеності уражень слизової виділяють легку, середньої тяжкості та тяжку форми.

Додаткові методи обстеження:

Цитологія і патогістологічне дослідження:

внутрішньо-епітеліальний набряк слизової, інфільтрація лімфоцитами, нейтрофільними гранулоцитами, еозинофілами у власне слизовій та підслизовій основі;
цитологія ділянки ураження – відсутні клітини Танка, гігантоядерні клітини герпесу;

Аналіз крові: лейкоцитоз, зрушення формули вліво, еозинофілія, моноцитопенія, лімфоцитопенія, висока ШОЕ.

Лікування

Загальне:

з’ясування і усунення етіологічних чинників;
гіпосенсибілізуючі терапія (специфічна або неспецифічна);
антигістамінні препарати;
стероїдні протизапальні препарати;
дезінтоксикаційні препарати;
вітаміни;
раціональне харчування;
санація фокальних вогнищ інфекції;
корекція функції імунної системи;
загальнозміцнюючі препарати.

Медикаментозне лікування

Направлене на усунення симптомів гострого запалення, пригнічення умовнопатогенної мікрофлори, нормалізацію стану судинної системи, підвищення місцевої резистентності, усунення гіпоксії, стимуляцію репаративних процесів у тканинах слизової оболонки рота.
Антибактеріальна терапія (місцево) - з урахуванням чутливості мікрофлори некротичного нальоту і ерозій (анестетики, антисептики тощо);
Протизапальна терапія включає у себе етіотропне, патогенетичне і симптоматичне лікування. Етіотропне полягає у виявленні, усуненні або пригніченні місцевих факторів, які підтримують запалення. Патогенетичне передбачає медикаментозний вплив на патофізіологічні ланки процесу запалення. При симптоматичному лікуванні усуваються або пригнічуються основні симптоми запалення (інгібітори протеолізу, нестероїдні та стероїдні протизапальні препарати тощо);
Стимуляція репаративних процесів. Направлена на відновлення уражених тканин ясен. Застосовують засоби направлені на поліпшення процесів обміну в уражених тканинах ясен і стимуляцію репаративної регенерації (препарати піримидинових основ, вітамінні препарати тощо);
Кератопластичні препарати застосовують для поліпшення процесів епітелізації, якими завершується регенерація (препарати вітаміну А тощо)

Можливі результати:

одужання;
стабілізація;
загострення процесу.

Диспансеризація у стоматолога:

диспансерний нагляд протягом 3 років з оглядом через 6 місяців після ліквідації, в подальшому – 1 раз на рік.

Критерії ефективності лікування: усунення гострого запального процесу слизової оболонки порожнини рота, зменшення або відсутність сенсибілізації організму.

Синдром Лайєлла.

Синдром Лайєлла (syndromum Lyell). Ця назва має значну кількість синонімів: токсичний епідермальний некроліз, некротичний дерматит, опікоподібний некротичний епідермоліз, судинний алергід, пемфігоподібний дерматоз.

Синдром, вперше описаний шотландським дерматологом А.Лайєллом 1956 p., являє собою одне із найтяжчих гострих медикаментозних уражень шкіри. Воно має вигляд поширеної еритеми, яка переходить у некроліз з відшаруванням усіх шарів епідермісу і захопленням дерми, що відбувається одночасно з розвитком ерозивних уражень більшості CO. Характеризується виникненням гематологічних порушень, недостатністю функції нирок, цитолізом клітин печінки, ураженням очей, порушенням функції органів дихання (аж до несумісного з життям), великою вірогідністю приєднання вторинної інфекції і розвитку сепсису та високою летальністю.

Етіологія. Найчастішою причиною синдрому Лайєлла є приймання лікарських препаратів: нестероїдних протизапальних засобів (похідних піразолону та саліцилової кислоти) — у 43% випадків, сульфаніламідних препаратів, особливо пролонгованої дії (бактрим, сульфадіазин) — у 25%, антибіотиків, протисудом-них засобів (барбітурати, карбамазепін) — у 10%. У решті випадків захворювання виникало внаслідок приймання алкалоїдів опію, алопуринів, хініну, солей золота, пентазоцину та ін. Розвиток синдрому Лайєлла може бути пов'язаний із злоякісними лімфомами, гломерулонефритом, вакцинацією та імунізацією. Цей синдром супроводжується реакцією відторгнення при пересадці органів і тканин.

Чинниками, що сприяють розвитку синдрому Лайєлла, є генетична зумовленість (фенотип HLA В 12 : DR7), а при застосуванні сульфаніламідних засобів — фенотип А29+В12 : DR7. Крім того, розвиток синдрому можуть зумовити застосування медикаментів-індукторів, приєднання інфекції, часте призначення нестероїдних протизапальних засобів.

Інтимний патофізіологічний механізм цього синдрому вивчений недостатньо. Низка аргументів (поєднання реакції відторгнення та синдрому Лайєлла, виявлення протиепідермальних антитіл у сироватці крові в присутності лікарського засобу) свідчать на користь імунного механізму.

Пошуки лікарського препарату як етіологічного чинника при синдромі Лайєлла часто ускладнені внаслідок поліпрагмазії. Тому для верифікації медикамента, щодо якого виникла підозра, важливо провести опитування хворого і його оточення. Інколи дуже обережно проводять тест повторного введення здогадного (можливого) препарату, враховуючи хронологічні критерії, згідно з якими між першим введенням лікарського засобу і появою перших ознак ускладнення минає 7—12 діб.

Клініка. Перші ознаки синдрому Лайєлла після застосування перелічених препаратів з'являються через 7—21 добу (пересічно за 2 тиж). Частота синдрому Лайєлла — 1—1,5 випадку на рік на 1 млн жителів; у жінок він спостерігається в 2 рази частіше, ніж у чоловіків.

Розвивається захворювання гостро, розпочинається з субфібрильної температури. Клінічна картина нагадує спочатку псевдогрипозну інфекцію з приєднанням уражень CO: двобічний кон'юнктивіт, ураження СОПР, гортані, глотки, порушення функції ковтання, ускладнене годування хворих. Температура тіла швидко досягає 39—41 °С. На CO, особливо на твердому і м'якому піднебінні, яснах, щоках, утворюються поширені ерозивні осередки. По краю яскраво-червоних ерозій вільно звисають сірувато-білі уривки епітеліальних покришок пухирів. CO навколо таких ерозій має звичайний для неї стан. Симптом Нікольського у хворих з синдромом Лайєлла позитивний. В цитологічних препаратах — відбитках з поверхні ерозій при синдромі Лайєлла часто знаходять акантолітичні клітини. Поряд з цим на шкірі, починаючи з ектодермозу, розвивається надзвичайно болюча дифузна еритема, яка за короткий час трансформується в масивний епідермальний некроліз. Це веде до поширеного відшарування епідермісу і дерми, внаслідок чого поверхня набуває вигляду «сирого м'яса». Відшарування може бути настільки значним, що уражається уся шкіра, крім волосистої частини голови.

Тяжкий загальний стан таких хворих зумовлений явищами дегідратації, гіповолемії: у них спостерігаються гіпотензія, тахікардія, порушення водно-сольового балансу.

До екстрадермальних ознак синдрому Лайєлла належать: ураження очей, гематологічні порушення, недостатність функції нирок, ураження дихальних шляхів, розвиток сепсису тощо. Кератокон'юнктивіт, як правило, поєднується з синдромом ксеростомії, причому у 50% хворих це ураження виникає в гостру фазу; у 43% — наступного тижня після завершення гострої фази. При біопсії слинних залоз виявляють •картину, ідентичну такій при синдромі Гужеро — Шегрена. Кератит веде до помутніння рогової оболонки і зниження гостроти зору. Гематологічні порушення проявляються лімфоцитопенією, тромбоцитопенією, анемією, нейтропенією. Недостатність функції нирок розвивається у 39% хворих. Цитоліз клітин печінки має місце у 50% хворих, супроводжується гіперамілаземією та гіперамілазурією.

Дуже часто при синдромі Лайєлла розвивається порушення дихання. Ураження легень та дихальних шляхів при синдромі Лайєлла пов'язані з ураженням їх CO, де також відбуваються некроліз і відшарування. Унаслідок посилення проникності капілярів в альвеолах та відшарування бронхіального епітелію можуть виникнути порушення функції дихання, несумісні з життям, особливо в разі приєднання вторинної інфекції.

Втрата епідермісом та епітелієм бар'єрних функцій, гематологічні зміни часто призводять до генералізованого сепсису, головним чином стафілококового. Інколи сепсис викликається синьогнійною паличкою або іншими грамнегативними збудниками. Часто смерть настає внаслідок септичного шоку, який практично не піддається лікуванню. Крім того, вибрати антибіотики для лікування сепсису при синдромі Лайєлла дуже складно, оскільки в цьому разі сепсис може бути зумовлений багатьма збудниками.

Диференціальна діагностика. Синдром Лайєлла необхідно диференціювати від пухирчастої хвороби, БЕЕ, герпетичного стоматиту та стафілококового поверхневого епідермолізу («стафілококовий синдром обпаленої шкіри»).

Практично синдром Лайєлла діагностують несвоєчасно, а тому хворих госпіталізують, як правило, в фазі відшарування епідермісу й епітелію.

Лікування необхідно розпочинати якомога раніше. Воно повинно бути комплексним, своєчасним й інтенсивним, проводитись в спеціалізованому стаціонарі. Основними напрямками терапії синдрому Лайєлла є відмова від застосування «причинного» препарату, потужна десенсибілізуюча терапія, боротьба з інфекцією та зневодненням організму; нормалізація водно-сольового балансу, функції нирок, печінки, дезінтоксикація організму, корекція гематологічних порушень. Місцева терапія подібна до такої при БЕЕ.

Прогноз при синдромі Лайєлла дуже складний, летальність становить 20—70%. Прогностичними факторами при синдромі Лайєлла є вік хворих, ступінь ураження поверхні шкіри, порушення функції нирок, печінки, гемодинамічних розладів, септичних ускладнень. Значною мірою прогноз залежить від часу початку терапії. Останніми роками він став сприятливішим завдяки ранньому виявленню та спеціалізованому догляду.

Наслідками перенесеного захворювання можуть бути помутніння рогової оболонки і зниження гостроти зору; порушення протягом кількох років пігментного обміну (в 66% випадків), підвищена пітливість в осередках, де було відшарування епідермісу (у 26%), рубцевий фімоз.

Синдром Стівенса-Джонсона.

Синдром Стівенса — Джонсона описаний 1922 p. Синоніми — гострий слизово-шкірно-очний синдром, дерматостоматит Баа-дера, або ектодермоз з локалізацією біля фізіологічних отворів — ротовий, носовий, вагінальний, анальний. Захворювання являє собою надтяжку форму БЕЕ, що перебігає із значним порушенням загального стану хворих.

Етіологія. Як і синдром Лайєлла, синдром Стівенса — Джонсона розвивається як медикаментозне ураження. У процесі розвитку може трансформуватися в синдром Лайєлла. Лікарські засоби, що викликають це захворювання: нестероїдні протизапальні, сульфаніламідні препарати та ін. Останнім часом більшість дослідників схильні вважати, що синдроми Стівенса — Джонсона, Фіссанже — Рандю та БЕЕ являють собою один і той самий патологічний процес, причиною розвитку якого є вірус.

Основні зміни відбуваються в покривному епітелії. Вони проявляються явищами спонгіозу, балонуючої дистрофії; в сосочковому шарі власної пластинки — явищами набряку та інфільтрації.

Клініка. Захворювання часто розпочинається з високої температури тіла, яка потім повільно знижується, залишаючись субфібрильною протягом 3—4 тиж. Стан гіпертермії супроводжується появою пухирних або ерозивних елементів ураження, тяжким ураженням очей з появою пухирців та ерозій на кон'юнктиві, рідше на роговій оболонці. Постійною ознакою синдрому Стівенса — Джонсона є генералізоване ураження CO, що супроводжується появою поширених ерозій, вкритих білим мембранозним нальотом. При генералізованому ураженні розвивається вульвовагініт. Висипання на шкірі характеризуються поліморфізмом (еритема, папули, пухирці, пухирі). Папули на шкірі часто западають у центрі, набуваючи форми кокарди. По периферії папул, як правило, виникає пухир. На червоній каймі губ, язиці, м'якому і твердому піднебінні утворюються пухирі з серозно-геморагічним ексудатом, після спорожнення яких з'являються поширені болючі ерозії та осередки, вкриті масивними гнійно-геморагічними кірками. Їх наявність дуже ускладнює приймання їжі, спілкування (мал. 13).

Мал. 13. Синдром Стівенса-Джонсона.

Ураження внутрішніх органів найчастіше проявляються пневмонією, ЦНС — енцефаломієлітом. При цьому описані летальні випадки захворювання.

Лікування. Рекомендують масивну кортикостероїдну (60—80 мг) та дезінтоксикаційну терапію, гемосорбцію, антибіотики широкого спектра дії, протигістамінні, сульфаніламідні засоби, саліцилати. З метою місцевого лікування застосовують знеболювальні засоби, протеолітичні ферменти, інгібітори ферментів протеолізу, лізоцим, імуномодулятори, антисептичні, кортикостероїдні засоби.

Синдром Лайєлла.

Етіологія. Найчастішою причиною синдрому Лайєлла є приймання лікарських препаратів: нестероїдних протизапальних засобів (похідних піразолону та саліцилової кислоти) — у 43% випадків, сульфаніламідних препаратів, особливо пролонгованої дії (бактрим, сульфадіазин) — у 25%, антибіотиків, протисудом-них засобів (барбітурати, карбамазепін) — у 10%. У решті випадків захворювання виникало внаслідок приймання алкалоїдів опію, алопуринів, хініну, солей золота, пентазоцину та ін. Розвиток синдрому Лайєлла може бути пов'язаний із злоякісними лімфомами, гломерулонефритом, вакцинацією та імунізацією. Цей синдром супроводжується реакцією відторгнення при пересадці органів і тканин.

Клініка. Перші ознаки синдрому Лайєлла після застосування перелічених препаратів з'являються через 7—21 добу (пересічно за 2 тиж). Частота синдрому Лайєлла — 1—1,5 випадку на рік на 1 млн жителів; у жінок він спостерігається в 2 рази частіше, ніж у чоловіків.

Синдром Лайєлла

Диференціальна діагностика. Синдром Лайєлла необхідно диференціювати від пухирчастої хвороби, БЕЕ, герпетичного стоматиту та стафілококового поверхневого епідермолізу («стафілококовий синдром обпаленої шкіри»).

Прогноз при синдромі Лайєлла дуже складний, летальність становить 20—70%. Прогностичними факторами при синдромі Лайєлла є вік хворих, ступінь ураження поверхні шкіри, порушення функції нирок, печінки, гемодинамічних розладів, септичних ускладнень. Значною мірою прогноз залежить від часу початку терапії. Останніми роками він став сприятливішим завдяки ранньому виявленню та спеціалізованому догляду.

Синдром Шегрена (syndromum Sjogren) - системне захворювання, описане Шегреном в 1933 р.

До недавнього часу не було єдиної думки з приводу причини виникнення цього захворювання. Припускали інфекційно-алергічні генез, ендокринні порушення, спадкову схильність з порушенням обміну вітаміну А. Однако той факт, що у хворих з синдромом Шегрена виявляється гіпергамаглобулінемія і в сироватці крові виявляються антинуклеарні чинники і преципітуючі антитіла, дає підставу ряду авторів стверджувати про аутоіммунну природу захворювання.

Клінічна картина. Початкові зміни протягом тривалого часу можуть виявлятися у вигляді зменшення кількості слини, підвищення її в'язкості. Гіпосалівация призводить до змін слизової оболонки: наступає атрофія сосочків язика, язик стає гіперемованим, з'являється відчуття печіння. Також можуть виявлятися атрофічні зміни слизової оболонки верхніх дихальних шляхів (сухий трахеобронхіт, риніт). Може наступити зниження нюху.

Скарги залежать від ступеню вираженості процесу. При наростанні гіпосалівації скаржаться на сухість і болючість під час прийому пищи, появу тріщин в кутках рота. Указують на сухість очей, кон'юнктивіт, що супроводжується різзю, світлобоязню, відсутністю зліз. У більш запущеній стадії, окрім сухості слизової оболонки порожнини рота, очей, носа, виникають атрофічні зміни слизової оболонки геніталій, сухість і лущення шкіри, сухість і ламкість волосся, виникає схильність до дерматозу. Можуть виникати (приблизно у 30% хворих) зміни типу хронічного артриту. Дослідники указують на можливість виникнення пневмосклерозу, периферичної, тригемінальної невралгії і інших змін.

При огляді, окрім зменшення слиновиділення і зміни слизової оболонки рота, виявляється пухлиноподібне збільшення однієй або обидвох привушних і інших слинних залоз. Іноді в привушній залозі утворюються камені.

При гістологічному дослідженні в слинних і сльозних залозах виявляються розростання строми, гіаліноз і інфільтрація лімфоцитами, плазматичними клітинами.

Діагноста синдрому Шегрена не представляє особливих труднощів. Необхідно диференціювати його від ксеростомії.

Лікування комплексне і проводиться стоматологом, окулістом, терапевтом.

Лікування хворих з синдромом Шегрена повинне включати разом з базисною медикаментозною терапією цілий комплекс заходів, направлених на лікування і профілактику стоматологічних проявів захворювання. Вживані для патогенетичної терапії цитостатичні препарати, глюкокортикоїди і нестероїдні протизапальні засоби надають загальну протизапальну дію і на СОПР.

Останніми роками для лікування захворювання запропонований новий препарат энкад, який є комплексом рібонуклеотидів, отриманих з дріжджової РНК шляхом обробки її РНК-азой. Енкад застосовували у вигляді курсу аплікацій на СОПР. Встановлено, що энкад зменшує клінічні прояви ксеростомії, надає протизапальну дію, сприяє нормалізації порушених десквамативних і регенераторних процесів в епітелії СОПР, надає імуномодулюючу дію, нормалізує співвідношення теофілинчутливих і теофілинрезистентних лімфоцитів. Для корекції пониженої резидуальної активності слинних залоз розроблені нові лікарські препарати: бенсилол для гідрофілізації СОПР і бенсилол з тримекаином для гідрофілізації і лікування парестезії СОПР.

Для підвищення чинників антибактеріального захисту порожнини рота, зменшення дисбактеріозу і налетоутворення на зубах застосовується 0,1% р-н лізоциму в 0,6% р-ні хлориду натрію у вигляді ротових ванночок після прийому їжі. Для медикаментозної дії на бактерійний наліт і попередження формування зубної бляшки, а також з метою зменшення прилипання грибів роду Candida до поверхні пломб використовується 0,02% р-н хлоргексидину у вигляді ротових ванночок.

При лікуванні карієсу перед пломбуванням зубів для підвищення кислотостійкості емалі рекомендується проводити ремінералізуючу терапію, використовуючи 3% р-н ремоденту, гліцерофосфату кальцію і 1-2% р-н фториду натрію.

Добрий результат при лікуванні верхівкового періодонтіту у хворих з синдромом Шегрена з використанням ендометазону, ймовірно, пов'язаний з тим, що, впливаючи на систему клітинних ферментів фосфоліпаз, глюкокортикостероїди різко знижують їх активність і зменшують текучість мембран. З одного боку, це призводить до зниження дегрануляції клітин у вогнищі запалення і зменшення виходу медіаторів запалення. З іншого боку, зниження текучості мембран лімфоцитів робить імунокомпетентні клітини малоактивними, не здібними до експресії рецепторів і клітинної взаємодії, необхідної для участі в імунологічній реакції. І, нарешті, глюкокортикостероїди дають ефект, що отримав назву «Стероїдна пастка», гальмуючи процес рециркуляції — переходу лімфоцитів і моноцитів з кровотоку в інтерстіций тканин на рівні мікроциркуляторного русла з подальшою евакуацією лімфою, що призводить до обмеження вогнища запалення, припинення надходження в нього нових аутореактивних лімфоцитів і швидкого загасання процесу.

Таким чином, неспецифічна дія глюкокортикоїдів, що входять до складу ендометазону, призводить до вираженого терапевтичного ефекту і диктує необхідність його застосування при лікуванні хронічного верхівкового періодонтіту у хворих з синдромом Шегрена (Ронь Г.И., 1997).

Встановлено, що крім лікувальних заходів необхідне проведення комплексу профілактики стоматологічних проявів захворювання, де окрім патогенетичної терапії, раціонального харчування з обмеженням вуглеводів величезну роль відіграє ремінералізуюча терапія, навчання хворих ретельному дотриманню правил особистої гігієни.

З метою підвищення ефективності лікувально-профілактичних стоматологічних заходів і пролонгації ремісії захворювання показано динамічне спостереження за хворими із своєчасною корекцією як лікувальних, так і профілактичних призначень.

Використана література:

1.М.Ф. Данилевський, О.Ф. Несин, Ж. І. Рахній. Захворювання слизової оболонки порожнини рота. – Київ: „Здоров'я”, 1998. - с. 172-179, 218-246.

2. Терапевтична стоматологія / За ред. проф. А.К. Ніколішина.-Т.2.- Полтава: „Дивосвіт”, 2005.- с.159-171.

3. Роберт П. Ланге, Крейг С. Миллер. Атлас заболеваний полости рта.- Москва: „Гэотар-Медиа”, 2008. - с.170-175.

4. Л. Шугар, Й. Баноци, И. Рац, К. Шаллаи. Заболевание полости рта .- Будапешт: Издательство академії наук Венгрии, 1980.- с.132-138.

5. Інтернет-джерела.

Пошук:

Oddsei - What are the odds of anything.