Медицина

Классификация кламмеров, показания к применению. Биомеханика бюгельных протезов.

Классификация кламмеров, показания к применению. Биомеханика бюгельных  протезов

Виды кламмеров, их расположение в пластиночных протезах и техника изготовления

Кламмеры являются наиболее распространенными приспособлениями для фиксации и стабилизации протезов в полости рта. Под фиксацией протеза понимают его удерживание в полости рта в состоянии покоя, при разговоре, а под стабилизацией — удерживание протеза в полости рта во время жевания. .

Кламмер — слово немецкого происхождения, означающее крючок. Кламмеры различают; 1) по материалу; металлические, пластмассовые и сочетанные из металла с пластмассой; 2) по месту прилегания; зубные, десневые (пелоты) и зубодесневые; 3) по форме: круглые, полукруглые и ленточные; 4) по методу изготовления; штампованные, гнутые и литые; 5) по функции; удерживающие, опорные и опорно-

Описание: http://www.dentaltechnic.info/Kopejkin_Zuboproteznaja%20tehnika_files/Kopejkin_Zuboproteznaja%20tehnika-141.jpg

Рис. Разновидности кламмеров: а — этапы изготовления двуплечевого гнутого кламмера; 6 — кламмер с удлиненным плечом (двойной); « — многозвеньевой литой (виц с язычной стороны).

удерживающие; 6) по охвату зуба; одноплечие, двуплечие, двойные, кольцеобразные, перекидные, многозвеньевые (непрерывные); 7) по методу соединения с базисом; жесткое или стабильное, пружинящее или полулабильное (прерыватели действия) и суставное или лабильное соединение.

Кламмеры изготавливают из хромоникелевых, хромокобальтовых и золото-платиновых сплавов путем выгибания или литья.

Опорный зуб покрывают коронкой только при отсутствии выраженного экватора, при неправильном его положении или дефекте зуба кариозного или травматического происхождения. В остальных случаях круглый и полукруглый кламмеры могут быть укреплены на опорном зубе без покрытия его искусственной коронкой. Ленточные кламмеры применяют только при покрытии опорного зуба металлической коронкой, поскольку они стирают эмаль и под ними могут скапливаться остатки пищи и мягкие зубные отложения, что способствует образованию кариеса.

Фиксация и особенно стабилизация съемных протезов зависят от количества опорных зубов, расположения кламмеров в протезе и топографии дефектов зубного ряда. В зависимости от количества кламмеров в протезе различают точечную, линейную и плоскостную кламмерную фиксацию.

1. Точечная фиксация: в протезе только один кламмер, расположенный на единственном зубе, который может служить опорной точкой. Такая фиксация наименее целесообразна, ибо при ней существует опасность нарушения устойчивости протеза во время фиксации.

Описание: http://www.dentaltechnic.info/Kopejkin_Zuboproteznaja%20tehnika_files/Kopejkin_Zuboproteznaja%20tehnika-142.jpg

Рис. Кламмерные линии.

1 — диагональная; 2 — трансверсальная; 3 — сагиттальная.

Линейная фиксация: в протезе два кламмера, которые могут быть соединены между собой линией. Различают диагональную, трансверсальную и сагиттальную кламмерные линии . Диагональная кламмерная линия разделяет базис протеза на две равные части по диагонали. Например, один кламмер расположен на первом премоляре справа, а второй —на втором моляре слева. Такая кламмерная линия наиболее удобна для съемного протеза верхней челюсти. Трансверсальная кламмерная линия наиболее удобна для фиксации пластиночного протеза на нижней челюсти, например на оба первых премоляра. Она предохраняет зубы от расшатывания при рычагообразных движениях протеза. Сагиттальная кламмерная линия наименее удачна и применяется в тех случаях, когда опорой могут служить только два зуба на одной стороне челюсти и используется, как и точечная фиксация, олько при отсутствии других возможностей .

3.

Плоскостная кламмерная фиксация наиболее целесообразна и заключается в использовании трех и более кламмеров в протезе. Различают плоскостную фиксацию в виде треугольника, в виде трапеции и в виде неправильного четырехугольника. Плоскостная кламмерная фиксация чаще применяется при замещении дефектов зубных радов бюгельными протезами, но с успехом может быть использована и в съемных пластиночных протезах.

Распределение кламмеров в протезе производится врачом на основе выбора опорных зубов. При этом учитывают в первую очередь устойчивость зуба и его клиническое состояние, позволяющее принять дополнительную нагрузку. Опорный зуб должен иметь выраженную анатомическую форму и высоту коронки. Если не выражен экватор или зуб имеет конусовидную форму, низкую коронку или занимает неправильное положение, то его приходится покрывать металлической коронкой, придающей необходимые форму и высоту. При выборе опорного зуба имеет значение его параллельность с другими зубами и взаимоотношение с антагонистами:

Виды кламмеров.

Кроме кламмеров, входящих в систему Нея, имеются и другие их разновидности. Все разнообразные виды кламмерной фиксации можно систематизировать в зависимости от конструктивных особенностей удерживающих плеч кламмеров, т.е. направления их ретенционных окончаний.

Виды кламмеров:

К первой группе относятся две подгруппы кламмеров с плечами, направляющимися в ретенционную зону со стороны окклюзии, т.е. от накладки. Большинство из них является относительно жесткими системами кламмеров. Первую группу составляют двуплечие и одноплечие кламмеры.
Ко второй группе относятся кламмеры с плечами, направляющимися в удерживающую зону со стороны десны. Называются они стержневыми кламмерами. Они относятся к пружинистым (упругим) системам кламмеров.

К третьей группе относятся комбинированные кламмеры, состоящие в основном из плеч первой и второй групп, а также сочетания жестких элементов со стороны окклюзии и проволочного плеча.

Первая группа - кламмеры с плечами со стороны окклюзии, делится на две подгруппы: двуплечие и одноплечи

Первая подгруппа - двуплечие кламмеры. Кламмеры, относящиеся к данной подгруппе, построены на основе кламмера Аккера (Ней-I).
Двухзвеньевой (трехзвеньевой) кламмер. Это конструкции, у которых вестибулярные и оральные плечи состоят из нескольких (2-3) звеньев, причем последние звенья с каждой стороны являются ретенционными. Благодаря большой длине плеч их можно отнести к податливым системам кламмеров.

Описание: http://neostom.ru/file/%D0%BA%D0%BB%D0%B0%D0%BC%D0%BC%D0%B5%D1%80%20%D0%90%D0%BA%D0%BA%D0%B5%D1%80%D0%B0_%281%29.jpeg

Разновидности кламмера Аккера

а - двухзвеньевой кламмер; б - трехзвеньевой кламмер


Встречаются случаи, когда зуб, ограничивающий дефект, не имеет ретенционной зоны, а на впереди расположенном смежном зубе имеется выраженная удерживающая область. В таких случаях применяют двухзвеньевые кламмеры. Первое звено располагается на зубе, ограничивающем дефект, выше межевой линии, второе звено - на смежном зубе ниже межевой линии, причем первое звено должно быть размещено ближе к окклюзионной поверхности, чтобы пересечь область контакта обоих зубов, не травмируя десневой сосочек. Таким образом, первые звенья плеч обеспечивают двусторонний охват зуба, а вторые - ретенцию. Трехзвеньевой кламмер представляет собой комбинированную конструкцию двухзвеньевого кламмера и кламмера Аккера.

Перекидной кламмер Бонвиля. К перекидным кламмерам относятся такие конструкции, которые пересекают окклюзионную поверхность в поперечном направлении и размещаются на вестибулярной и оральной сторонах опорных зубов. Кламмер Бонвиля называют также двойным кламмером Аккера с плечами, направленными в противоположные стороны. Его применяют на молярах или на втором премоляре и первом моляре при непрерывности зубного ряда, например, при II и IV классах по классификации по Кеннеди.

Верхняя или нижняя дуги бюгельного протеза соединяются с кламмером Бонвиля с помощью одного соединительного стержня. При этом стержень размещается вертикально до пересечения с межевой линией, после чего продолжается в десневую зону.

Описание: http://neostom.ru/file/%D0%BA%D0%BB%D0%B0%D0%BC%D0%BC%D0%B5%D1%80%20%D0%91%D0%BE%D0%BD%D0%B2%D0%B8%D0%BB%D1%8F.jpeg

Перекидной кламмер Бонвиля


Область соединения четырех плеч должна быть массивной, чтобы выдержать окклюзионное давление. Если нет места для размещения литых поперечных частей кламмера, то можно слегка сошлифовать для этого опорные зубы или антагонисты. Эти кламмеры хорошо заполняют промежутки (тремы) между находящимися на незначительном расстоянии опорными зубами. В таком случае они обеспечивают фиксацию протеза и являются контактным пунктом для смежных зубов. В кламмере Бонвиля все четыре плеча могут быть удерживающими, но возможно наличие двух удерживающих и двух стабилизирующих плеч, расположенных диагонально или билатерально. Две окклюзионные накладки на смежных зубах обеспечивают достаточную опору протеза и исключают раздвигание опорных зубов (клиновидное действие). Кроме того, окклюзионные накладки препятствуют попаданию пищи между зубами. Кламмер Бонвиля обеспечивает очень хорошую фиксацию, стабилизацию и опору протеза при условии достаточного пространства между антагонистами. Амбразурный кламмер является разновидностью кламмера Бонвиля и также относится к перекидным. Кламмер состоит из двух кламмеров Аккера, имеющих противоположное направление, у которых вестибулярные плечи укорачиваются и имеют вид зацепок или крючочков. Они размещаются в окклюзионной зоне и не доходят до межевой линии. Следовательно, они выполняют функцию стабилизирующих плеч, а ретенционными являются два оральных плеча. При недостаточных удерживающих зонах с оральной стороны следует найти соответствующие зоны фиксации на других зубах и дополнительно разместить там кламмеры.

Описание: http://neostom.ru/file/%D0%B0%D0%BC%D0%B1%D1%80%D0%B0%D0%B7%D1%83%D1%80%D0%BD%D1%8B%D0%B9%20%D0%BA%D0%BB%D0%B0%D0%BC%D0%BC%D0%B5%D1%80.jpeg

Амбразурный кламмер. Амбразурные кламмеры применяют, кроме того, для шинирования подвижных смежных зубов. Для этого оральные плечи нескольких кламмеров соединяются между собой выше межевой линии в ряд стабилизирующих плеч. В таком случае эта система кламмеров блокирует все подвижные зубы и обеспечивает их разгрузку от вертикальной и горизонтальной составляющей жевательного давления.

Двойной кламмер Аккера представляет собой два кламмера Аккера с плечами, направленными навстречу друг другу. Два плеча этой конструкции соединяются в двухзвеньевое стабилизирующее плечо, а два других плеча являются ретенционными.

Кламмер из двух встречных (противоположно направленных) плеч имеет две окклюзионные накладки, от которых отходят плечи. Одно или оба плеча могут быть ретенционными. Кламмер применяется на одиночных зубах, когда ретенционные зоны расположены диагонально.

Плечи кламмера начинаются от медиальной и дистальной накладок и располагаются в зависимости от межевой линии на вестибулярной и оральной сторонах зуба. Если одно из плеч является стабилизирующим, то оно размещается над межевой линией. Кламмер может применяться в односторонних протезах со стороны непрерывного зубного ряда.

Описание: http://neostom.ru/file/%D0%B4%D0%B2%D0%BE%D0%B9%D0%BD%D0%BE%D0%B9%20%D0%BA%D0%BB%D0%B0%D0%BC%D0%BC%D0%B5%D1%80%20%D0%90%D0%BA%D0%BA%D0%B5%D1%80%D0%B0.jpeg

а - двойной кламмер Аккера; б - кламмер из двух встречных плеч

Двойной кламмер с окклюзионной накладкой на смежном зубе. Особенностью данной конструкции является необычное расположение основных элементов кламмера на двух зубах. При этом плечи размещаются на одном зубе, используемом для охвата и ретенции, а окклюзионная накладка помещается на смежном зубе, являющемся опорным. Медио-дистальный кламмер применяется для шинирования изолированных фронтальных зубов при диастемах и тремах. Такой кламмер можно назвать двуплечим апроксимальным кламмером. Его плечи охватывают медиальную и латеральную поверхности опорного зуба больше, чем на 180°, благодаря чему обеспечивается фиксация кламмера.

Средняя часть кламмера является опорной и располагается выше направляющей линии. Над бугорком зуба от нее отходят два коротких плеча, обладающие ограниченной податливостью. Их следует размещать в десневой зоне почти под самой направляющей линией, отчего их точная припасовка затруднительна. С целью усиления ретенционных окончаний плеч их следует выполнять относительно широкими, но плоскими. При моделировании кламмера следует иметь в виду, что соединительный стержень должен отходить от средней части кламмера до контакта с небной пластинкой, не касаясь десневого края.

Описание: http://neostom.ru/file/%D0%B4%D0%B2%D1%83%D0%BF%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%B8%D0%B9%20%D0%BA%D0%BB%D0%B0%D0%BC%D0%BC%D0%B5%D1%80.jpeg

а - двухплечий кламмер с окклюзионной накладкой на смежном зубе; б - медио-дистальный кламмер; в - плечо-шпилька («рыболовный крючок»)

Использование медио-дистальных кламмеров для передних зубов целесообразно с эстетической точки зрения. Однако размещение соединительного стержня посредине оральной поверхности зуба является их недостатком, т.к. возникает ощущение инородного тела, мешающего языку.

Плечо-шпилька. Такое название связано с тем, что одно из плеч кламмера имеет вид шпильки. Иногда его называют «рыболовным крючком».

Кламмер применяется для использования в качестве ретенции ближней зоны опорного зуба, т.е. в том случае, когда со стороны дефекта межевая линия приближается к окклюзионной поверхности. Это бывает при медиальном наклоне одиночных моляров. Его ретенционное плечо (кламмера) начинается от окклюзионной накладки, причем охватывающая часть располагается над межевой линией, затем плечо изгибается в противоположном направлении, пересекает межевую линию и заканчивается в удерживающей зоне.

Кламмер имеет ряд недостатков, ограничивающих его применение:

• плечо покрывает значительную поверхность зуба, на которой возможно застревание пищи;

• упругие свойства удерживающего окончания плеча кламмера ограничены;
• применяется только на молярах.
Вторая подгруппа - одноплечие кламмеры.
Кламмер противоположного заднего действия (вестибулярный одноплечий кламмер). Учитывая расположение соединительного стержня и начальной части плеча кламмера с вестибулярной стороны зубного ряда, целесообразно называть его вестибулярным одноплечим кламмером.
Применяется в случаях, когда премоляры на нижней челюсти имеют наклон в сторону языка. Построение протезов с применением обычных видов кламмерной фиксации при этом невозможно, т.к. с вестибулярной стороны премоляры не имеют ретенционной зоны. С оральной стороны, наоборот, имеется достаточная удерживающая область, но отсутствует опорная зона, служащая для расположения жестких, охватывающих элементов плеч кламмеров.

Описание: http://neostom.ru/file/%D0%BA%D0%BB%D0%B0%D0%BC%D0%BC%D0%B5%D1%80%20%D0%B7%D0%B0%D0%B4%D0%BD%D0%B5%D0%B3%D0%BE%20%D0%B4%D0%B5%D0%B9%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B8%D1%8F_%281%29.jpeg

Кламмер противоположного заднего действия (вестибулярный одноплечий кламмер


Соединительный стержень начинается от области ретенционных петель каркаса, не касается слизистой оболочки и на уровне опорного зуба изгибается в вертикальном направлении до соединения с плечом кламмера посредине премоляра. Вестибулярная часть плеча продолжается в дистальном направлении, в котором от него отходит окклюзионная накладка. Эта часть плеча является относительно жесткой, она обеспечивает охват опорного зуба и стабилизацию протеза. Применяется при дефектах I класса по Кеннеди, обеспечивая рациональную нагрузку на опорные зубы, особенно при их подвижности.
Кламмер Свенсона применяется на клыках. Окклюзионная накладка располагается с медиальной стороны клыка. От накладки отходит плечо, изгибающееся вниз по бугорку, а затем вверх, где оно

Описание: http://neostom.ru/file/%D0%BA%D0%BB%D0%B0%D0%BC%D0%BC%D0%B5%D1%80%20%D0%A1%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D1%81%D0%BE%D0%BD%D0%B0.jpeg

Кламмер Свенсона вблизи режущего края переходит на вестибулярную поверхность и оканчивается в медио-вестибулярной зоне. Применяется при дефектах I класса по Кеннеди, обеспечивая рациональную нагрузку на опорные зубы, особенно при их подвижности.

Одноплечий кламмер с окклюзионной накладкой на смежном зубе. При незначительной подвижности зуба, ограничивающего дефект зубного ряда I класса по Кеннеди, не целесообразно использовать его в качестве опоры и ретенции. В таком случае кламмер размещается на двух смежных зубах. Для опоры используется устойчивый предпоследний зуб, а для фиксации протеза на челюсти - зуб, ограничивающий дефект зубного ряда. Плечо кламмера охватывает зуб с трех сторон и благодаря большой длине является упругим.

Описание: http://neostom.ru/file/%D0%B4%D0%B2%D0%BE%D0%B9%D0%BD%D0%BE%D0%B9%20%D0%BE%D0%B4%D0%BD%D0%BE%D0%BF%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%B8%D0%B9%20%D0%BA%D0%BB%D0%B0%D0%BC%D0%BC%D0%B5%D1%80.jpeg

а - двойной одноплечий кламмер для верхней челюсти; б - двойной одноплечий кламмер для нижней челюсти; в - одноплечий кламмер с окклюзионной накладкой на смежном зубе.

Двойной одноплечий кламмер для верхней челюсти. Применяется со стороны непрерывного зубного ряда, а также при двух изолированно расположенных молярах.

Кламмер используется при значительной дивергенции моляров, при которой удерживающая зона с небной стороны отсутствует. Недостатком конструкции является необходимость наличия промежутка между премоляром и моляром для расположения переднего плеча кламмера при непрерывном ряде зубов. Двойной одноплечий кламмер для нижней челюсти. Применяется при наличии двух конвергирующих моляров. Он похож на предыдущую систему, однако условием его применения является наличие благоприятных областей с вестибулярной стороны альвеолярного отростка для расположения соединительного стержня. Ввиду язычного наклона двух моляров оба плеча начинаются с вестибулярной стороны, продолжаются с апроксимальных сторон и заканчиваются ретенционными окончаниями вблизи контакта обоих моляров.

Описание: http://neostom.ru/file/%D0%BC%D0%BE%D0%B4%D0%B8%D1%84%D0%B8%D0%BA%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8%20%D0%BA%D0%BB%D0%B0%D0%BC%D0%BC%D0%B5%D1%80%D0%B0%20%D0%A0%D0%BE%D1%83%D1%87%D0%B0.jpeg

Модификации кламмера Роуча.

а - С-образное стержневое плечо; б - i-образное стержневое плечо; в - Г-образное стержневое плечо

Конструкция кламмера показана при наличии конвергирующих четырех моляров с двух сторон зубного ряда, например, 87178.

К этой подгруппе относятся также кламмеры системы Нея: кламмер заднего действия (Ней-IV) и кольцевой кламмер (Ней-V) .

Вторая группа - кламмеры с плечами со стороны десны (стержневые кламмеры).

В своем строении кламмеры этой группы имеют элементы кламмера Роуча (Ней-II). Благодаря удлиненным плечам эти кламмеры относятся к податливым (пружинистым) системам кламмеров. Иногда их называют дробителями нагрузки, т.к. упругость плеч кламмеров способствует сокращению действия горизонтальной составляющей жевательной нагрузки на опорные зубы.

К этой группе относят системы кламмеров с двумя стержневыми плечами с оральной и вестибулярной сторон. Кламмер Роуча с модифицированным плечом. Классический кламмер Роуча применяется чаще всего на одиночных молярах обеих челюстей. Однако в зависимости от положения зуба применяют различные виды стержневых плеч кламмеров с вестибулярной и оральной сторон, при этом плечи обозначают буквами, форму которых они напоминают (С, Г, i, Т). Когда область захвата на опорном зубе отдалена от базиса, то применяется стержневое плечо, имеющее форму горизонтально расположенной буквы «Г». Если зона захвата прилежит к базису, то можно использовать С-образную форму стержневого плеча.

Описание: http://neostom.ru/file/%D0%BF%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%BE%20%D0%BA%D0%BB%D0%B0%D0%BC%D0%BC%D0%B5%D1%80%D0%B0%20%D0%A0%D0%BE%D1%83%D1%87%D0%B0.jpeg

а - Т-образное плечо кламмера Роуча; б - Т-образное стержневое плечо Бонигарда


Ретенционные участки этих плеч имеют небольшую площадь соприкосновения с десневой зоной опорного зуба. Фиксация кламмеров может быть увеличена, если придать окончаниям стержневых плеч Т-образную форму.

Третья группа - комбинированные системы кламмеров.

Если в кламмере Аккера и его модификациях оба плеча в функциональном отношении могут быть удерживающими или одно из них является удерживающим, а второе - стабилизирующим (противодействующим), то в комбинированных кламмерах, представляющих собою сочетание плеч первой и второй групп, только одно плечо является ретенционным, а второе - всегда противодействующим (стабилизирующим). Наряду с Роучем ряд авторов указывает на возможность использования для ретенции плеч кламмеров незначительных удерживающих участков вблизи шейки зуба, например, на клыках и премолярах, имеющих маловыраженный экватор с вестибулярной стороны.
В настоящее время применяется литое стержневое плечо Бонигарда, которое, как и Т-образное плечо кламмера Роуча, относится к расщепленным системам кламмеров. Т-образное окончание стержневого плеча Бонигарда размещается целиком в десневой зоне, между межевой линией и десневым краем. Применяется кламмер Бонигарда только на фронтальных зубах или премолярах.

В противоположность этому Т-образное плечо кламмера Роуча применяется на молярах. Оно имеет более удлиненную расщепленную часть, которую располагают почти на всем протяжении с вестибулярной или оральной сторон моляра.

Кламмеры третьей группы делятся на две подгруппы. К первой подгруппе относятся конструкции кламмеров с одним плечом со стороны окклюзии и вторым стержневым плечом со стороны десны. Ко второй подгруппе также относятся кламмеры с одним плечом со стороны окклюзии и вторым проволочным плечом. Первая подгруппа - кламмеры с одним стержневым плечом.
Кламмер с плечами Аккера и Роуча (Ней-III) описан в разделе «Кламмеры системы Нея». Двойной расщепленный кламмер. В этой конструкции кламмера используются два опорных зуба. Ретенционная часть состоит из двух расщепленных плеч, расположенных в десневых зонах зубов. Стабилизирующие плечи кламмера располагаются также на двух зубах в окклюзионных зонах, т.е. выше межевой линии. Кламмер применяется на фронтальных зубах и премолярах и обеспечивает надежную фиксацию протеза.

Кламмер с плечами Аккера и Бонигарда. Кламмер имеет с одной стороны длинное упругое ретенционное плечо Бонигарда, а с другой стороны ему противостоит второе, более короткое и податливое противодействующее плечо Аккера, предохраняющее опорный зуб от смещения. Последнее должно охватывать оральную половину зуба, чтобы обеспечить стабилизацию протеза. Применяется на фронтальных зубах и премолярах.

Описание: http://neostom.ru/file/%D0%BA%D0%BB%D0%B0%D0%BC%D0%BC%D0%B5%D1%80%D1%8B%20%D1%81%20%D0%BE%D0%B4%D0%BD%D0%B8%D0%BC%20%D1%81%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B6%D0%BD%D0%B5%D0%B2%D1%8B%D0%BC%20%D0%BF%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%BE%D0%BC.jpeg

Кламмеры с одним стержневым плечом.


а - двойной расщепленный кламмер; б - кольцевой кламмер и плечо Бонигарда; в - кламмер с плечами Аккера и Бонигарда; г - кольцевой пламмер и плечо Бонигарда; д - кламмер с плечом Аккера и стержневым плечом Фера

Оральная накладка и плечо Бонигарда. С язычной (небной) стороны фронтальных зубов располагаются многозвеньевые накладки, а с вестибулярной стороны опорного зуба, в десневой зоне - стержневое плечо Бонигарда.

Кольцевой кламмер и плечо Бонигарда. Этот комбинированный кламмер применяется на одиночных небольших премолярах обеих челюстей, когда ретенционное плечо кольцевого кламмера ввиду его небольшой длины не может обеспечить упругости. В таком случае применяется удерживающее стержневое плечо Бонигарда в сочетании с противодействующим жестким плечом и двумя накладками. Последние при помощи ответвлений соединяются с каркасом на верхней челюсти или бюгелем - на нижней челюсти.
Кламмер с плечом Аккера и стержневым плечом Фера. В этой системе ретенционным является окончание стержневого плеча в форме полукольца, расположенного в десневой зоне клыка или премоляра. Это полукольцо соединяется с поддерживающим стержнем, который имеет петлевидную форму для обеспечения упругости плеча. В качестве противодействия в кламмере служит жесткое плечо Аккера, охватывающее зуб с оральной стороны и соединяющееся с окклюзионной накладкой. При модификации конструкции Фера возможно применение вестибулярного стержневого плеча совместно с плечом Аккера, оральной накладкой, либо кольцевым кламмером, т.е. в таком же сочетании, как при применении стержневого плеча Бонигарда.

Вторая подгруппа - кламмеры с одним проволочным плечом.

Плечо Аккера и проволочное плечо. В этой системе ретенционным является проволочное плечо, а противодействующим - плечо Аккера. Проволочное плечо амортизирует функциональные нагрузки, прежде чем их получит опорный зуб. Оно может быть припаяно к каркасу из кобальто-хромового сплава либо отлито вместе с каркасом из золото-платинового сплава, может крепиться в базисе и обычным путем. Наиболее рациональным считается применение проволочных кламмеров при I классе дефектов зубных рядов по Кеннеди.

Оральная накладка и проволочное плечо. В этой системе ретенционным является проволочное плечо, а стабилизирующим - оральная (небная, язычная) накладка. При I классе дефектов зубных рядов, когда на всех сохранившихся зубах используются многозвеньевые накладки, с вестибулярной стороны опорных зубов располагаются проволочные плечи, хорошо фиксирующие протез на челюсти. Кольцевой кламмер и проволочное плечо. Этот кламмер применяется на одиночных премолярах или молярах, когда из-за малой вестибулярной кривизны опорного зуба необходимо применить хорошо фиксирующее протез проволочное плечо. Кроме того, кламмер применяется с целью передачи нагрузки вдоль оси опорного зуба. Для этого на нем располагаются две накладки, а для сокращения горизонтальной составляющей жевательной нагрузки используется распределитель давления в виде проволочного плеча.

Описание: http://neostom.ru/file/%D0%BA%D0%BB%D0%B0%D0%BC%D0%BC%D0%B5%D1%80%D1%8B%20%D1%81%20%D0%BE%D0%B4%D0%BD%D0%B8%D0%BC%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D1%87%D0%BD%D1%8B%D0%BC%20%D0%BF%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%BE%D0%BC.jpeg

Кламмеры с одним проволочным плечом.


а - плечо Аккера и проволочное плечо; б - оральная накладка и проволочное плечо; в - кольцевой кламмер и проволочное плечо

Н
а выбор кламмера влияет положение межевой линии, выявленной во время параллелометрии. Чаще встречаются пять основных видов межевой линии.

1. Межевая линия проходит посредине апроксимальной и поднимается по вестибулярной поверхности зуба к контактному пункту с соседним зубом. Такое расположение экваторной линии позволит удобно разместить на зубе опорно-удерживающий кламмер Аккера

2. Межевая линия начинается на уровне контактного пункта зуба со стороны дефекта зубного ряда и по вестибулярной поверхности опускается к середине апроксимальной поверхности соседнего зуба. В этом случае рекомендуется применение кламмеров с длинными удерживающими плечами, кламмер Роуча, кламмеры Бонигарда.

3. Диагональное расположение экватора на опорном зубе. Экватор проходит у жевательной поверхности в области дефекта зубного ряда, косо пересекает вестибулярную поверхность опорного зуба и заканчивается у шейки зуба с противоположной стороны. Если это премоляр, то применяют кламмер 4-го типа по классификации Нея, а если моляр - кольцевой кламмер Нея. Оба кламмера имеют длинные плечи, благодаря своей упругости они легко проходят экватор опорного зуба, обеспечивая хорошую фиксацию протеза и передачу жевательного давления по оси зуба. 4. При стираемости зубов наблюдается высокое расположение экватора, он проходит на уровне жевательной поверхности. Такие зубы нуждаются в покрытии искусственными коронками, восстанавливающими их анатомическую форму.
5. Низкое очертание экваторной линии встречается в зубах, имеющих форму усеченного конуса. Экватор проходит на уровне шейки зуба. Такой зуб может быть использован только под опорный кламмер, иначе необходимо восстанавливать его анатомическую форму коронкой.
Клинические и функциональные требования к естественной коронке зуба, выбранной для расположения опорно-удерживающего кламмера:

1. Зуб должен быть устойчивым. При патологической подвижности зубов их следует блокировать с рядом стоящими для образования устойчивой системы. Зубы с хроническими околоверхушечными воспалительными очагами могут использоваться для опоры только после успешного пломбирования каналов.

2. Зубы должны иметь выраженную анатоми ческую форму. Для кламмерной фиксации непригодны зубы с низкой конусовидной коронкой, обнаженной шейкой и резким нарушением соотношений длины клинической коронки и корня. Эти недостатки являются относительными противопоказаниями. После специальной подготовки такие зубы могут быть включены в число опор кламмерной системы.

3. Необходимо учитывать взаимоотношения опорного зуба с антагонистом. Эти взаимоотношения могут быть настолько тесными, что даже небольшая окклюзионная накладка, помещенная в фиссуру на жевательной поверхности, будет нарушать прикус. В подобных случаях для размещения опорного элемента следует выбрать другой зуб или изготовить коронку на опорный зуб.

Методы фиксации частичных протезов бывают биофизические и физические. К биофизическим методам укрепления протезов относятся адгезив-ность и функциональная припасовываемость. Они играют первенствующую роль при протезировании беззубых челюстей. При протезировании частичных дефектов зубных рядов адгезивные свойства протезной пластинки используются только частично, больше всего применяются для крепления протезов кламмеры. При помощи кламмеров достигается не только относительная устойчивость протеза, но и выполнение ряда других задач, отчего зависит нормальное состояние различных элементов протезного поля (слизистая, зубы и костная ткань). Кламмеры передают жевательное давление с протеза на челюстную кость через корень зуба, только через слизистую оболочку или через корень зуба и слизистую оболочку одновременно. От того или другого вида кламмера и его конструкции зависит, таким образом, перегрузка одной части протезного поля за счет недогрузки другой или же равномерное распределение жевательного давления по всему протезному полю. Чтобы достигнуть целесообразной фиксации зубного протеза, необходимо учитывать устойчивость опорных зубов и их количество, правильно их выбирать, а также решать вопрос о виде кламмерного укрепления (удерживающий, опирающийся и др.) и способе соединения кламмеров с протезным базисом. Все это определяет до некоторой степени устойчивость протеза в полости рта и влияние его на подлежащие ткани. частичные протезы Количество опорных зубов. Врача интересует не только устойчивость опорного зуба, но и количество опорных зубов и их выбор. Вильд различает три рода укрепления: точечное, линейное и плоскостное. При точечном укреплении для опоры используется только один зуб (например, при зубной формуле 0600000|0000000), при линейном — два зуба, при плоскостном —3— 4 зуба и больше. Точечное укрепление. При точечном укреплении опорный зуб может расшататься, так как жевательное давление на протез вызывает рычагообразное движение опорного зуба вокруг вертикальной и поперечной осей. Результатом действия возникающих опрокидывающих компонентов является превращение физиологической подвижности зуба в патологическую. Зуб в конце концов погибает. Линейное укрепление. Линейное укрепление с точки зрения статики зуба целесообразнее точечного. Говоря о линейном укреплении, следует сказать, что кламмерная линия может быть трансверзальной, диагональной и сагиттальной. При возможности свободного выбора конечных точек кламмерной линии, т. е. при наличии большого количества зубов, расположенных на различных сторонах челюсти, наиболее целесообразно создать на верхней челюсти диагнальную кламмерную линию, а на нижней трансверзальную. Только при отсутствии возможности выбирать приходится создавать сагиттальную кламмерную линию, невыгодную с точки зрения устойчивости опорных зубов и самого протеза. Примером может служить верхняя челюсть, на которой осталось всего два зуба на одной стороне — первый моляр и первый премоляр. Кламмерная линия в этом случае будет сагиттальной; она невыгодна с точки зрения укрепления протеза и влияния на устойчивость опорных зубов. При построении кламмерной линии необходимо стремиться к тому, чтобы части протеза находились по обеим сторонам ее. А. Я. Катц находит, что для устойчивости протеза верхней и нижней челюсти одинаково целесообразно построение как диагональной, так и трансверзальной кламмерной линии, так как и та и другая делят протезную пластинку на две равные части. Однако даже наиболее целесообразное линейное укрепление имеет весьма существенные недостатки в отношении влияния на устойчивость зуба. Сила движения измеряется длиной плеча рычага. Плечо равно перпендикуляру, восстановленному из середины кламмерной линии, т. е. линии, соединяющей середины опорных зубов. Плоскостное укрепление. Для устойчивости протеза центром сопротивления выбирают в качестве опорных крепкие многокоренные зубы. Использованием их устойчивости в качестве положительного фактора для протезирования и вовлечением большого количества зубов для передачи жевательного давления достигается равновесие протеза. Способы укрепления протезов. Окклюзионная и гингивальная поверхности коронки зуба. Прежде чем говорить о способах кламмерных укреплений протезов, необходимо остановиться на морфологических особенностях коронки, имеющих значение для фиксации кламмеров. Коронка делится на две части: окклюзионную и гингивальную. Границей между ними считается часть коронки, имеющая наибольшую выпуклость. У моляров и премоляров наибольшая выпуклость со щечной стороны находится между средней и пришеечной третью коронки, а с лингвальной стороны — на середине коронки. У фронтальных наиболее выпукла та часть коронки, которая расположена ближе к шейке зуба. Кривая, соединяющая наиболее выпуклые части коронки и контактные точки с мезиальной и дистальной стороны зуба и составляющая наибольший горизонтальный поперечник его, называется экватором. Экватор, так уже сказано, делит коронку зуба на две части — окклюзионную и гингивальную. Окклюзионной называется часть коронки, расположенная между экватором и жевательной поверхностью, или режущим краем; гингивальной — часть коронки, находящаяся между десневым краем и экватором. Эти две части коронки имеют большое значение для расположения кламмеров.

 

Кламмер должен иметь хорошие пружинящие свойства, не оказывать вредного действия на твердые ткани зуба и пародонт, не нарушать эстетику, хорошо удерживать протез на челюсти во время и вне функции, не изменять своих свойств в полости рта, не мешать окклюзионным соотношениям, обладать способностью к активации. Основными элементами кламмера являются плечо, тело, отросток и окклюзионная накладка (в опорно-удерживающем кламмере).

При протезировании частичными пластиночными протезами наиболее широкое применение получили круглые проволочные гнутые удерживающие кламмеры, в которых различают плечо (располагается на вестибулярной поверхности зуба и выполняет удерживающую функцию), тело (располагается на контактной поверхности зуба, на стороне дефекта и служит соединительным звеном между плечом и отростком) и отросток (хвостовая часть кламмера, направлена в базис протеза, под искусственные зубы параллельно середине гребня альвеолярного отростка или части челюсти). Для фиксации протеза большое значение имеют количество опорных зубов, их расположение и место расположения плеча кламмера на опорном зубе. Линия, соединяющая опорные зубы, на которых располагаются кламмеры, называется кламмерной линией. Ее направление зависит от положения опорных зубов. Если опорные зубы расположены на одной стороне челюсти, то кламмерная линия имеет сагиттальное направление, а при расположении опорных зубов на противоположных сторонах челюсти — трансверзальное или диагональное . При использовании в качестве опоры одного зуба крепление протеза называется точечным, двух зубов — линейным, трех и более зубов — плоскостным. Наименее выгодным видом крепления является точечное, когда все толчки, воспринимаемые протезом при функциональной нагрузке, передаются на пародонт одного зуба, приводя к его перегрузке. Неблагоприятным направлением кламмерной линии следует считать сагиттальное, когда весь протез находится по одну сторону от места крепления, что ухудшает его фиксацию и перегружает опорные зубы. Наиболее благоприятным направлением кламмерной линии следует считать трансверзальное (на нижней челюсти) и диагональное (на верхней челюсти), когда части протеза находятся по обе стороны от кламмерной линии.

Вредное действие кламмеров на пародонт опорных зубов можно значительно уменьшить путем использования для фиксации протеза пунктов анатомической ретенции (альвеолярные отростки или части, верхнечелюстные бугры, небный свод, внутренние косые линии). Для достижения необходимой фиксации протеза на челюсти надо правильно располагать на опорном зубе плечо и тело кламмера, ориентируясь на положение экваторной линии.

Экватор зуба — это наибольший периметр зуба, образованный наибольшей его выпуклостью и не меняющий своего положения независимо от наклона зуба. Он имеет вид изогнутой линии, поднимающейся на контактных поверхностях и опускающейся на вестибулярной и оральной. Экватор делит коронку зуба на две части: та часть, которая находится между экватором и десневым краем, называется удерживающей (ре- тенционной) или придесневой. В этой зоне располагается плечо кламмера. Часть коронки зуба, расположенная между экватором и окклюзионной поверхностью, называется опорной (окклюзионной) частью. Элемент кламмера, располагающийся в этой зоне, выполняет опорную функцию.

Те виды кламмеров, части которых располагаются в обеих частях коронки зуба (опорной и удерживающей), называются опорно-удерживающими, или комбинированными. Такой кламмер чаще всего состоит из двух плеч, окклюзионной накладки и тела, соединяющего детали кламмера с каркасом протеза (базисом).

 

Описание: Основные требования к кламмеру

 

52. Виды направления кламмерных линий: а — а — сагиттальное; в — в и с — с трансверзалыюе, е — е — диагональное.

Определение границ частичных съемных пластиночных протезов при различной тепографии дефектов зубных рядов

 Изготовление ортопедических конструкций начинается с получения оттиска. В ортопедической стоматологии это понятие понимается как негативное (обратное) отображение поверхности зубов, формы твердых и мягких тканей полости рта (альвеолярного отростка, неба, переходной складки слизистой), полученное с помощью специального (оттискного) материала. При планировании границ частичных съемных пластиночных протеза необходимо нанести на гипсовые модели его ориентиры, исходя из различных клинических условиях. Величина базиса съемных зубных протезов зависит от количества сохранившихся зубов, протяженности дефекта, формы альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти, степени атрофии беззубых участков, состояния подлежащей слизистой оболочки. Подлежащие мягкие ткани протезного ложа имеют различную степень податливости, которая определяется толщиной подслизистого слоя. Известно, что чем больше площадь съемного зубного протеза, тем меньшее давление он оказывает на подлежащие ткани, поэтому чем больше дефект зубного ряда, тем больше должна быть поверхность базиса. Однако пластмассовые базисы, покрывающие небо, являясь инородным телом, могут вызывать ряд неприятных ощущений и побочных эффектов, для устранения которых при изготовлении съемных зубных протезов выбирают минимально возможный по площади базис. Введение в конструкцию съемных зубных протезов опорных элементов, в частности опорно-удерживающий кламмер, позволяет значительно уменьшить площадь базиса, так как часть жевательной нагрузки перераспределяется со слизистой оболочки на пародонт опорных зубов. Края базиса съемных зубных протезов располагаются только в пределах пассивно подвижных тканей. Со щечной и губной поверхности край базиса протеза в области отсутствующих зубов проходит по переходной складке, обхода удила верхней и нижней губы и тяжи слизистой оболочки преддверия рта.

При дефекте зубного ряда в переднем отделе верхней челюсти в случае хорошо выраженного альвеолярного отростка граница базиса съемного протеза доходит лишь к вершине альвеолярного гребня. Искусственные зубы в этом случае устанавливают «на приточке», т. е. без искусственной десны. При этом исходят также из требований эстетики. Изготовление съемного зубного протеза с искусственной десной в подобных случаях приводит к утолщению верхней губы, а при короткой губе - к невозможности сомкнуть губы без напряжения. Постановка «на приточке» показана также при короткой верхней губе или прогнатическом прикусе (протрузии беззубого альвеолярного отростка верхней челюсти). С язычной стороны граница базиса съемных зубных протеза на нижней челюсти перекрывает внутреннюю косую линию и заканчивается на переходной складке. В дистальном отделе граница базиса съемных зубных протезов нижней челюсти при двустороннем дистально неограниченном дефекте (I класс по Кеннеди) зубного ряда обычно заканчивается у основания слизистого бугорка.

 Однако для уменьшения давления на подлежащие ткани (при большой потере зубов, рядом пороге болевой чувствительности и неподвижной слизистой оболочки) дистальную границу базиса съемных зубных протезов удлиняют, перекрывая слизистый бугорок. При одностороннем дистально неограниченном дефекте зубного ряда нижней челюсти (II класс по Кеннеди) дистальная граница базиса съемных зубных протезов проходит на стороне отсутствующих зубов до слизистого бугорка, а на противоположной половине заканчивается в межзубном промежутке моляров или второго премоляра и первого моляра.

 При наличии дистально ограниченных дефектов (III класс по Кеннеди) граница базиса проходит с оральной стороны к дистальной поверхности моляра, ограничивающего дефект.

 При дефекте во фронтальной участке зубного ряда нижней челюсти (IV класс по Кеннеди) дистальная граница базиса с оральной стороны проходит по межзубном промежутке второго премоляра и первого моляра.
Все сохранившиеся зубы на нижней челюсти перекрываются базисом протеза (также как премоляры и моляры - на верхней) почти до окклюзионной поверхности (т. е. не менее чем на 2/3 высоты коронки). Резцы и клыки на верхней челюсти перекрываются лишь на 1/3, т. е. до зубных бугорков. Дистальная граница базиса съемных зубных протезов верхней челюсти зависит от величины и топографии дефекта зубного ряда. При двусторонних и односторонних дистально не ограниченных дефектах зубного ряда (I и II классы по Кеннеди) дистальная граница базиса съемных зубных протезов проходит впереди от линии «А» с обязательным перекрытие бугров верхней челюсти. Линия «А» принято называть участок перехода слизистой оболочки с твердого неба на мягкое.) Такое название объясняется тем, что при произнесении звука «а» мягкое небо приподнимается, благодаря чему четко обрисовывается переход неподвижной слизистой оболочки - в подвижную. Перекрытие базисом съемных зубных протезов бугров верхней челюсти является важнейшим условием надежной фиксации и стабилизации съемных зубных протезов при дефектах зубных рядов, не имеющих дистальных опор (I и II классы по Кеннеди).

При дефектах зубного ряда верхней челюсти, имеющих дистальные опоры, так называемые включенные дефекты (III класс по Кеннеди), возможно четыре варианта расположения базиса: переднее, заднее, среднее, кольцевое. При переднем расположении базиса его дистальная граница значительно укорочена и проходит по средней трети неба, медиально базис плотно прилегает к шейкам передних зубов. При заднем расположении базиса освобождают переднюю треть неба, что позволяет сохранить фонетику и вкусовое восприятие, улучшает температурную чувствительность.

При небольших по протяженности двусторонних включенных дефектах возможно срединное расположение базиса с укороченной передней и задней границами. Четвертый вариант - кольцевой - встречается в случаях резко выраженного костного выступа в зоне срединного небного шва. Место сращения небных отростков может иметь три варианта: гладким, вытянутым и выпуклым. Образование торуса относится к третьему, наименее благоприятному для протезирования съемными зубными протезами варианту. В этом случае дистальная граница базиса протеза несколько не доходить до линии «А», а медиально проходит по шейкам фронтальных зубов. В базисе соответственно проекции костного возвышения делается вырез.

 При восстановлении дефекта фронтального участка зубного ряда верхней челюсти (IV класс по Кеннеди) базис протеза имеет вид параболы, оканчиваясь дистально в межзубных промежутках моляров.
С небной стороны сохранившихся зубов базисная пластинка должна перекрывать боковые зубы до экватора, а передние - до зубных бугорков. Величина перекрытия поверхности зубов базисом определяется индивидуальными особенностями прикуса. Введение в конструкцию съемных зубных протезов опорно-удерживающий кламмеров, штанговых, рельсовых, кнопочных, телескопическим и друг фиксирующих и опорных элементов позволяет уменьшить площадь базиса и, что особенно важно, освободить пришеечную область сохранившихся зубов от прилегания базиса. Это имеет первостепенное значение для профилактики поражения пародонта оставшихся зубов при лечении вторичной частичной адентии съемными  зубными протезами.

Границы базиса частичного съёмного пластиночного протеза

Границы  базиса протеза отмечает врач на рабочей гипсовой модели. При этом он должен учесть число сохранившихся зубов, особенности их расположения на челюсти, состояние зубов-антагонистов, меру давления последних на протез во время акта жевания, а также степень атрофии альвеолярного отростка, выраженности свода твердого нёба и торуса, податливости слизистой оболочки ложа протеза, ее подвижности, порог болевой чувствительности, характер профессиональной деятельности пациента. На основании этих данных врач выбирает метод фиксации протеза.

Описание: http://neostom.ru/file/%D0%93%D1%80%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%86%D1%8B%20%D0%B1%D0%B0%D0%B7%D0%B8%D1%81%D0%B0%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%82%D0%B5%D0%B7%D0%B0.jpg

Зависимость размеров базиса протеза от количества и характера расположения сохранившихся зубов:
а — при дефекте во фронтальном участке зубного ряда; б — при одностороннем отсутствии зубов; в — при отсутствии жевательных зубов с обеих сторон

В области отсутствующих зубов на щёчной и губной сторонах граница базиса протеза, огибая подвижные уздечки и тяжи слизистой оболочки преддверия рта, располагается на 1–2 мм от переходной складки. Зубы, сохранившиеся на нижней челюсти, как премоляры и моляры на верхней челюсти, перекрываются базисом протеза почти до окклюзионной поверхности, т. е. не менее чем на 2/3 высоты коронки. Причем, резцы и клыки на верхней челюсти перекрываются лишь на 1/3, т. е. до зубных бугорков, что обусловливается видом прикуса и размером резцового перекрытия (при этом не должен нарушаться режуще-бугорковый контакт с зубами на нижней челюсти). На верхней челюсти граница базиса протеза охватывает альвеолярные бугры, что обеспечивает устойчивость протеза, а дистальная граница его базиса не доходит до линии А на 1–2 мм (линия А — участок перехода слизистой оболочки с твёрдого нёба на мягкое). При произнесении звука «а» мягкое нёбо приподнимается, благодаря чему чётко обрисовывается переход неподвижной слизистой оболочки в подвижную. На этой линии располагаются слепые ямки. При минимальном количестве зубов на челюсти дистальная граница базиса удлиняется и совпадает с линией А.

При наличии торуса его перекрывают базисом, предварительно изолировав на гипсовой модели челюсти оловянной или другой фольгой. В таких случаях на нёбной поверхности базиса образуется выемка. При наличии большого количества сохранившихся зубов торус можно обойти, не покрывая его базисом. Изменение площади и формы базиса допускается при дефектах I, II, III классов по Кеннеди. При повышенном рвотном рефлексе границу базиса оканчивают в передней трети или на середине твёрдого нёба. По профессиональным показаниям (лекторы, артисты и др.), а также при повышенной болевой чувствительности области резцового сосочка и rugae palatini площадь базиса целесообразно уменьшить в переднем отделе. При отсутствии передних зубов и наличии боковых базис можно уменьшить за счет его дистально расположенной части. Границы базиса протеза в переднем отделе беззубого альвеолярного отростка верхней челюсти несколько видоизменяются в зависимости от степени выраженности альвеолярного гребня и длины верхней губы. При короткой верхней губе во время улыбки обнажается часть альвеолярного отростка. Если он покрыт искусственной десной, то возникает серьезный эстетический недостаток. Поэтому при короткой губе и хорошо развитом альвеолярном отростке передние зубы ставят на приточке. При длинной губе и выраженной атрофии альвеолярного отростка передние зубы ставят на искусственной десне. В этом случае при улыбке десна прикрывается губой. При сильной атрофии альвеолярного отростка нельзя ставить зубы на приточке, поэтому во избежание обнажения десны при улыбке, приходится использовать длинные зубы, что не всегда соответствует форме лица пациента.

На нижней челюсти с язычной стороны границы базиса протеза идут по перходной складке, огибая уздечку языка, причем, в отличие от верхней челюсти, базис протеза покрывает все оставшиеся зубы на 2/3 высоты коронок. Это исключает возможность оседания протеза и предупреждает возникновение травмирования слизистой оболочки. При концевых дефектах базис перекрывает слизистые бугорки нижней челюсти полностью, если они плотные, либо наполовину, если они подвижные (тем самым увеличиваются границы и уменьшается давление на подлежащие ткани). С язычной стороны альвеолярной части в области премоляров бывают костные выступы (экзостозы). Их изолируют на гипсовой модели оловянной фольгой, как и торус на нёбе. При этом граница базиса протеза обязательно должна пройти ниже костных выступов и полностью покрыть экзостозы. Края протеза должны быть закругленными и не менее 2 мм в толщину. Истонченные края, постепенно сливающиеся с поверхностью слизистой оболочки, создаются на нёбе и в дистальном отделе нижнего протеза с язычной стороны. В таком случае во время акта жевания на протез действуют горизонтальная и вертикальная нагрузки (возникает во время акта жевания и передается ЧСПП нефизиологическим путём).

Для уменьшения побочного действия протезов можно:

– увеличить его базис (меньшее давление падает на каждый квадратный миллиметр подлежащих тканей);

– уменьшить ширину и количество жевательных зубов (для формирования пищевого комка увеличивается количество жевательных движений, что особенно важно при выраженной атрофии альвеолярных отростков, при подвижности слизистой оболочки и низком пороге болевой чувствительности);

– использовать в ЧСПП опорно-удерживающие кламмеры при наличии зубов с хорошо сохранившимся периодонтом. 

Пластиночный протез с опорно-удерживающими кламмерами

 Съёмный протез в блоке с естественными зубами с помощью базиса и кламмеров обеспечивает стабилизацию периодонта зубного ряда и при этом мобилизует его резервы, а также способствует достижению силового уравновешивания между зубными рядами в случае их диссоциации. Блокированные группы зубов дополнительно разгружаются базисом, имеющим опору на альвеолярном отростке, на теле челюсти и нёбе, и таким образом получают горизонтальную разгрузку. Итак, определяя величину базиса и места, где его можно сократить, всегда следует придерживаться медицинских позиций, т. е. учитывать не только степень возможности фиксации базиса (технический аспект), но и индивидуальную специфику клиники полости рта, а также психофизиологические особенности конкретного пациента (биологический аспект).

Для создания протезов необходимы следующие манипуляции: 1) полугение предварительных гипсовых моделей  челюстей по анатомическим оттискам. На моделях маркером или химическим карандашом отмечается середина беззубого альвеолярного гребня и наносятся границы индивидуальной ложки: — при частичной потере зубов:

• со щегной или губной поверхности максимальные границы в области беззубой альвеолярной части доходят до переходной складки, огибая уздечки;

• с языгной стороны на нижней челюсти как в области отсутствующих, так и сохранившихся зубов, граница ложки достигает переходной складки. Язычная уздечка при этом не перекрывается;

• на твердом нёбе максимальная граница перекрывает линию «А», располагаясь на 1—2 мм дистальнее нёбных ямок, с перекрытием альвеолярного бугра;

• в области сохранившихся зубов возможны три варианта расположения границы ложки у естественных зубов. Первый вариант— край ложки располагается с язычной (нёбной) стороны, перекрывая шейки зубов. Это делается при наклоне зубов (часто отмечается у премоляров). Второй вариант — край ложки достигает режущих поверхностей зубов или перекрывает их. Подобное расположение границы ложки возможно у больных, зубы которых имеют низкие клинические коронки или наклонены в сторону губы. Наконец, по третьему варианту ложка, перекрывая зубы полностью, переходит на вестибулярную поверхность зубов и альвеолярной части и оканчивается на переходной складке. Трудно дать один совет, пригодный для всех больных. В каждом отдельном случае граница ложки в области сохранившихся зубов определяется врачом, исходя из возможности свободного выведения оттиска без опасности его деформации и свойств имеющихся под рукой оттискных масс;

♦ Линия «А» (синоним — зона «А») — контурирующиеся при произнесении звука А задние края горизонтальных пластинок нёбной кости. Является границей между мягким и твердым нёбом и ориентиром для прохождения дистальной границы базиса съемного протеза.

— на беззубой верхней челюсти границы ложки охватывают альвеолярные бугры, проходя вестибулярно ниже самой высокой точки свода переходной складки, обходя щечные и губную уздечки. В месте перехода твердого нёба в мягкое граница проходит на 2 мм позади нёбных ямок;

— на беззубой нижней челюсти:

• вестибулярная граница ложки проходит на 2—3 мм не доходя переходной складки и обходя щечные и губные уздечки;

• в ретромолярной области она располагается на 2 мм позади слизистого бугорка;

• на языгной поверхности, от бугорка, граница идет отвесно вниз к челюстно-подъязычной линии и проходит вперед несколько выше ее, немного не доходя до самого глубокого места подъязычного пространства, огибая впереди уздечку языка.

Описание: 0000_51

Зубное протезирование служит лечебным фактором, способствующим замещению стойких изъянов, восстановлению нарушенных функций и предупреждению последующих изменений в зубных рядах, височно-нижнечелюстном суставе, жевательной мускулатуре и других органах и тканях челюстно-лицевой области. При замещении частичных дефектов применяются в основном два вида зубных протезов: несъемные и съемные.

Съемные зубные протезы используются при полной или частичной утрате зубов, в последнем случае это особенно касается утраты жевательных зубов. Съемные зубные протезы могут использоваться даже в случае утраты одного жевательного зуба. В арсенале современной стоматологии имеются технологии изготовления съемных зубных протезов, обладающих необычайным удобством, высокой износостойкостью и эстетическими свойствами.

Бюгельный протез - (происходит от немецкого слова «Bugel», что в переводе означает «дуга»). Такая конструкция зубного протеза позволяет использовать для опоры не только десны, но и собственные зубы. У бюгельного протеза более компактный вид, он достаточно удобен, долговечен и прочен. Применяется как более совершенная альтернатива частичному съемному пластиночному протезу тогда, когда в силу клинической ситуации уже невозможно изготовление несъемных мостовидных протезов. При этом по сравнению с пластиночными съёмными протезами, у бюгельного протеза способ передачи жевательной нагрузки ближе к физиологическому.

Показания к применению бюгельных протезов.

1.  Двухсторонние концевые дефекты зубного ряда (концевой дефект – отсутствие задних зубов, т.е. нет опоры для изготовления мостовидного протеза.

2.  Односторонние концевые дефекты зубного ряда.

3.  Дефекты зубного ряда в области задних зубов с отсутствием более 3-х зубов.

4.   Дефекты зубного ряда в переднем отделе при отсутствии более 4-х зубов.

5.   Дефекты зубных рядов в сочетании с заболеваниями пародонта.

6.    Множественные дефекты зубных рядов.

 При определении показаний к данному виду протезирования необходимо учитывать нижеследующие факторы.

1.Количество зубов в зубном ряду должно быть не менее 6-8 или более, то есть необходимы условия для рационального распределения жевательного давления.

2.В области периапикальных тканей опорных зубов не должно быть невылеченных патологических процессов. Коронки опорных зубов по возможности должны быть высокими, с хорошо выраженным экватором — относительное требование, так как форму зуба можно изменить искусственной коронкой.

3.Фиссура на опорных зубах должна быть выраженной — относительное требование, так как ее можно создать путем препарирования.

4.Необходимо учитывать характер прикуса. Так, при глубоком и глубоком травмирующем прикусе в конструкцию протеза нельзя включать многозвеньевой кламмер с шинируюшими элементами, которые будут мешать смыканию зубов и нарушать межальвеолярную высоту. У этой группы больных необходимо выяснить возможность увеличения межальвеолярной высоты и лишь после этого при наличии показаний лучше применить съемный протез с металлическим базисом, восстанавливающим режуще-бугорковый контакт. Этот вариант конструкции протеза приемлем и у лиц с прогеническим соотношением зубных рядов.

Положительные свойства бюгельных протезов:

1. Функциональная эффективность бюгельных протезов выше, чем у ЧСПП.

2. Бюгельные протезы обеспечивают распределение жевательной нагрузки между периодонтом опорных зубов и слизистой оболочкой протезного ложа.

3.  Распределение функциональной нагрузки возможно при помощи кламмеров и других элементов.

4. Конструкция бюгельного протеза позволяет шинировать оставшиеся зубы и устранять функциональную перегрузку отдельных групп зубов.

5. Бюгельные протезы уменьшают горизонтальный компонент функциональной нагрузки на опорные зубы и альвеолярные отростки за счет более устойчивой фиксации.

6. Бюгельные протезы не всегда требуют препарирования зубов, не ограничивает их физиологическую подвижность.

7.  Незначительное нарушение вкусовой, температурной, тактильной чувствительности тканей полости рта при использовании этих протезов.

8.  Возможность полноценного протезирования, даже если в зубном ряду осталось всего несколько прочных зубов.

9.  Высокая прочность и долговечность бюгельного протеза.

10.  Быстрое привыкание к протезу, так как он не закрывает неба.

11.  После установки протеза не нарушается дикция.

12.  Необязательно ежедневно снимать протез на ночь.

13.   Нет риска возникновения протезного стоматита.

14.   Нет неудобства во время еды.

 Ряд преимуществ перед частично-съемными пластиночными протезами:

1. В бюгельных протезах минимальная базисная часть.

2. Наличие дуги в протезе укрепляет его, а также равномерно распределить нагрузку между его сторонами.

3.  Наличие в протезе опорных кламмеров позволяет передавать часть нагрузки через периодонт опорных зубов.

4.  Освобождаются десневые сосочки и часть слизистой оболочки.

5.  Незначительная коррекция протеза по сравнению с полными съемными протезами является благоприятным фактором.

6.  Прочная фиксация протеза ускоряет процесс адаптации.

По способу изготовления бюгельные протезы подразделяются:

1) на гнутые;

2) паяные;

3) на цельнолитые с применением литья:

а) со снятием с модели или по выплавленным моделям;

б) на огнеупорной модели;

в) через пластмассовую композицию.

Бюгельные протезы различают по способу фиксации:

бюгельные протезы фиксирующиеся с помощью опорно-удерживающих кламеров (крючков);

бюгельные протезы удерживающиеся с помощью микрозамковых креплений (аттачментов);

-   бюгельные протезы с телескопической системой фиксации.

 

В первом случае - это крючки с пружинистыми свойствами, которые плотно охватывают зуб, не причиняя вреда эмали. Благодаря этим свойствам протез

Описание: 0000_52

надежно удерживается в полости рта. Недостатком этого протеза является не всегда приемлемая эстетика в области опорных зубов. Может являться временным решением в случаях последующей имплантации и др.

Кламмеры являются наиболее распространненым способом укрепления бюгельных протезов. Их получают методом литья или изгибания из проволоки (нержавеющая сталь, сплавы металлов на основе золота).

Форма кламмера варьирует от выполняемой им функции (опора, удержание и др.) и ретенции его к зубу. Правильное расположение

Описание: 0000_53

кламмера на коронковой части зуба основывается на рациональном использовании их формы. Линия проходящая по самой выпуклой части коронки зуба, называется экватором. Горизонтальная экваторная линия разделяет коронку зуба на две части: окклюзионную и ретенционную (гингивальную), которая располагается ниже экваторной линии. На окклюзионной части располагаются опорные элементы кламмеров, а на ретенционной – удерживающие.

Различают виды кламмеров: удерживающие, опорные, комбинированные (опорно-удерживающие).

Протез, фиксированный при помощи удерживающих кламмеров, при вертикальной нагрузке оседает, т.е. движется по направлению к слизистой оболочке и погружается в нее. В результате чего давление передается на слизистую оболочку.

При использовании опирающихся кламмеров, давление передается преимущественно на опорные зубы, и частично на слизистую протезного ложа.

Составные элементы опорно-удерживающего кламмера:

Плечи кламмера - части, прилегающие к коронковой поверхности зуба, касающиеся его. Выделяют ретенционную и стационарную части плеча.

Тело кламмера – неподвижная часть, располагающаяся над экватором опорного зуба.

Отросток кламмера – часть тела кламмера переходящая в базис протеза.

Оклюзионная накладка - располагается на жевательной поверхности зуба. Она предохраняет протез от погружения в слизистую, и передает опорному зубу вертикальную нагрузку, восстанавливает окклюзионный контакт с антагонистом, восстанавливает высоту низких коронок зубов.

Фиксация протеза может быть как за счет тщательного оформления базисной части, так и за счет правильного выбора типа кламмера для каждого опорного зуба.

Впервые кламмер для фиксации протезов применил Монтон. В настоящее время имеется множество разновидностей конструкций опорно-удерживающих кламмеров. Поэтому предложенная в 1969г. систематизация Ney имеет очень важное значение в их изучении и применении. Авторы изучили то обстоятельство, что перелом кламмера всегда происходит в месте его выхода из базиса протеза, и предложили тело кламмера и верхнюю часть его плеча делать толстыми. Эта жесткая часть кламмера, располагаясь выше межевой линии, должна охватывать зуб на коронки.

Система кламмеров фирмы Нея представлена 5-ю тинами кламмеров. Выбор того или иного типа кламмера зависит от многих условий, главным из которых является расположение межевой линии.

1-й тип кламмера используется при типичном расположении межевой линии, когда она проходит по щечной или язычной поверхности зуба примерно посередине коронки, в зоне прилегающей к дефекту, и несколько приближаясь к десне в пришеечной области зуба.

2-й тип кламмера представлен окклюзионной накладкой, соединенной с телом, и 2-мя Т-образными плечами, прикрепленными к седлу либо к язычным или небным дугам. Его еще называют раздвоенным, или расщепленным. Этот тип кламмера применяют при атипичном расположении межевой линии, когда она проходит высоко в ближайшей к дефекту зоне и опущена в отдаленной.

3-й тип кламмера или кламмер типа 1-2. Кламмер 3-го типа применяется, если межевая линия имеет неодинаковое направление на разных поверхностях зуба. Чаще это наблюдается на молярах при наклоне или развороте.

4-й тип кламмера – одноплечий обратного действия. Применяется при атипичном расположении межевой линии, при щечном или язычном наклоне премоляров, клыков, а также при конической или низкой клинической коронке.

5-й тип кламмера носит название одноплечевого кольцевого. Его применяют на наклоненных одиночно стоящих молярах с высоко поднятой межевой линией на стороне наклона и низко опускающейся на противоположной стороне.

Имеется еще ряд модификаций кламмеров, однако все всевозможные варианты должны отвечать следующим требованиям:

  • Обеспечить фиксацию бюгельного протеза в полости рта;

  • Рационально распределить жевательное давление между опорными зубами и слизистой оболочкой альвеолярного отростка;

  • Передавать жевательное давление по оси зуба;

  • При заболевании тканей периодонта должны применяться многозвеньевые кламмера с защитными петлями для шинирования зубов;

  • Не должны перегружать ткани пародонта и расшатывать зубы (Кулаженко,1975 г.)

При фиксации с помощью микрозамковых креплений достигается гораздо лучший эстетический и функциональный результат. Аттачмент (замок) состоит из двух частей. Одна часть располагается в металлокерамической коронке, а вторая - внутри бюгельного протеза. Это комбинированный способ протезирования, в который входит изготовление металлокерамических коронок и собственно бюгельного протеза.

Преимущества замковых креплений.

Описание: 0000_54

1. Более высокая точность по сравнению с кламмерами.

2. Более высокие эстетические качества протезов изготовленных с использованием замковых креплений и более короткий период привыкания пациентов к подобным протезам.

3. Наличие стандартных взаимозаменяемых составных частей.

4. Возможность фиксации частей замковых креплений к коронкам здоровых зубов.

5. Длительный срок службы протезов, изготовленных с использованием замковых креплений (в среднем он составляет 7-10 лет).

6. Возможность смены матриц и повторной активации замковых креплений.

Бюгельные протезы с телескопической системой фиксации - один из самых сложных видов бюгельных протезов, но зато и один из самых долго

Описание: 0000_55

функционирующих. В его основе лежат телескопические (двойные) коронки. Одна цементируется на зуб. Вторая, внутренний контур которой идеально повторяет внешний контур первой, располагается в бюгельном протезе. Подобно двум стаканам одна коронка «садится» на другую, плотно удерживая протез.

По тому же принципу, в различных клинических ситуациях, на телескопических коронках можно изготавливать мостовидные протезы различной протяженностью. Протезы на телескопической системе фиксации можно считать универсальными. С годами количество опорных зубов может измениться, а протез останется тот же самый, требующий минимальной коррекции в кабинете доктора

Основным признаком бюгельного протеза является наличие металлической дуги, соединяющей левую и правую стороны протеза. Эта дуга проходит либо по небу пациента (если это протез верхней челюсти), либо под нижними зубами пациента с язычной стороны. Дуга, замковые крепления или кламмеры являются частью литого каркаса, на котором расположено пластмассовое ложе с искусственными зубами. Литой каркас отливается из специального высокопрочного стоматологического сплава и способен выдерживать любые жевательные нагрузки.

Функции бюгельного зубного протеза:

- Замещение отсутствующих зубов искусственными и восстановление жевательной функции.

- Шинирование подвижных или смещающихся зубов (например, при пародонтите, пародонтозе). Для выполнения этой функции применяется шинирующий бюгельный протез.

- Эстетическая реабилитация. Возвращение частично беззубому рту не только функции, но и эстетичного внешнего вида, когда даже при близком рассматривании зубов никто никогда не поймет, что половина Ваших зубов искусственные и снимаются.

Показания к применению мостовидных протезов при ортопедическом лечении больных с дефектами зубных рядов и выбор их конструкции определяется в основном следующими факторами: величиной и топографией де­фекта, его локализацией и характером, то есть концевой или включенный, состоянием твердых тканей и периодонта опорных зубов и их антагонистов, а также окклюзионными взаимоотношениями.

В ряде случаев возможно применение съемных мосто­видных протезов. К этим протезам относят конструкции, в которых в качестве опорных элементов используют раз­личные варианты кламмерных систем или замковых креп­лений [аттачменов] или телескопических коронок. Опор­ные элементы протезов фиксируют на естественных зубах или их коронках, а в последние годы - на различных видах имплантатов. Аттачмены - механические устройства для соединения частей зубного протеза. При этом одна часть замка крепится на опорном зубе, вторая - в теле протеза. Для укрепления замка на опорных зубах их покрывают ко­ронками, полукоронками или устанавливают в них вклад­ки. Различают их замковые и шарнирные разновидности. Они удачно соединяют в себе достаточную функциональ­ную устойчивость с высокой эстетичностью. Первые аттачмены были предложены еще на рубеже XX столе­тия, а в настоящее время насчитывают более 100 их разновидностей.

При замещении небольших по протяженности одно­сторонних дефектов зубных рядов, особенно включен­ных, возможно изготовление протезов по типу съемных мостовидных, в которых имеется седловидная часть, искусственная десна и зубы, различные фиксирующие элементы.

Последовательность изготовления протеза следующая:

  • на опорные зубы изготавливают вкладки, полуко­ронки или коронки;

  • восковым валиком определяют центральное соотношение зубных рядов и потом снимают слепки вместе с припасованными к зубам деталями протеза;

  • вкладки, полукоронки или коронки устанавливают в слепок, отливают модели, которые загипсовывагат в ар тикулятор;

  • устанавливают замки при помощи параллепометра;

  • снимают часть замка, которая должна войти в тепа протеза, а оставшуюся часть припаивают к вкладкам, попу коронкам или коронкам;

  • устанавливают спаянные части на модели и состав­ляют замки;

  • изготавливают тело протеза с искусственными зубами;

  • готовый протез проверяют во рту до цементирования несъемных частей.

Затем замешивают цемент, накладывают несъемные части, смазывают их вазелином и устанавливают на место протез, которым контролируется положение вкла­док, полукоронок или коронок при их цементировании. По затвердении цемента осторожно снимают протез, уда­ляют излишки цемента и обучают больного пользованию протезом. Изготовление элементов с замками может быть проведено двумя методами; прямым и непрямым.

Также применяются условно съемные мостовидные протезы, фиксируемые с помощью винтов.

Протезы с фиксацией на телескопических корон­ках показаны при дефектах I, II, III классов по Кеннеди

Опорные зубы, на которых крепятся телескопические коронки, должны быть устойчивыми, без патологических изменений в тканях пародонта, а оси опорных зубов па­раллельны. В антагонирующем зубном ряду не должно быть выраженного феномена Попова.

Использование телескопических коронок противопо­казано в следующих случаях:

•  наличие выраженных патологических изменений в пародонте опорных зубов;

•  значительный наклон опорных зубов, не позволяю­щий создать параллельность между ними путем препа­рирования;

•  наличие сердечно-сосудистых заболеваний в анам­незе, не допускающих препарирования зубов;

•  патологическая стираемость твердых тканей зубов II и III степени.

При препарировании зубов под телескопические коронки зубам придают цилиндрическую форму. Ось под­готовленного зуба должна быть перпендикулярна окклю-зионной плоскости. Высота отпрепарированной культи должна быть ниже на 1,5-2 ммокклюзионной плоскости.

Рис.1. Вид установленного протеза в полости рта.

Описание: 0000_56

В некоторых случаях, например, нежелание пациента обтачивать опорные зубы можно отказаться от приме­нения телескопических коронок. При этом нужно помнить,  что для устойчивости протеза необходимо, чтобы сопро­тивление было больше силы ротации во время жевания. Поэтому для центра сопротивления выбирают в каче­стве опорных крепкие многокорневые зубы. Используя их устойчивость в качестве положительного фактора для протезирования достигается равновесие протеза. При этом возможна комбинация различных фиксирующих элементов (рис 1-3).

При наложении цельнолитого кламмера на опорный зуб образуется система «кламмер-зуб», оптимальное функционирование которой зависит от многих условий как с биологической, так и с чисто технической точек зрения.

Рис. 2. Протезное ложе. Видна матричная часть аттачмена, установленная в 21 искуственоой коронке. Культя 26 зуба имеет цилиндрическую форму и укреплена при помощи штифта

Описание: 0000_57

Кламмерная система может быть признана удов­летворительной, если она отвечает следующим требо­ваниям:

•  осуществляет фиксацию в одинаковой степени на всех опорных зубах;

•  исключает опрокидывание или вращение протеза;

•  не повышает высоту прикуса (межальвеолярную) на окклюзионные накладках;

•  минимально нарушает эстетические нормы;

•  кламмерная система не должна создавать травмато-генную окклюзию. Для предупреждения этого одно плечо должно фиксировать протез, а другое - противодейство­вать ему, то есть предотвращать сдвиг его в ту или иную сторону (реципрокное действие).

Рис. 3. Общий вид протеза. В искусственном 22 зубе установлена матрица замкового крепления. Для дополнительной вестибуло-оральной стабилизации протеза коронка 22 имеет «лапку», а 26 содержит в себе плечи кламмера.

Описание: 0000_58

При соблюдении перечисленных требований к опор­ным элементам конструкции, съемный мостовидный протез успешно выполняет свою функцию и при этом способен восстанавливать достаточно протяженный (до 5 зубов, как показано на иллюстрациях) дефект зуб­ного ряда.

Протезирование с применением замковых креплений

В настоящее время замковые креп­ления являются основным элементом фиксации при протезировании на имплантатах, позволяют проводить несъем­ное протезирование при значительной непараллельности клинических опор, являются связующим элементом при изготовлении шинирующих по дуге про­тезов и в случае сомнительного прогно­за опорных зубов, дают возможность разделять их на фрагменты. На фоне выше описанного, аттачмены значитель­но повышают эстетику протезирования съемными протезами.

Современные замковые крепления имеют ряд преимуществ перед кламмерными. Во-первых, точка приложе­ния силы к опорным зубам располага­ется более апикально по сравнению с кламмерными системами. Во вторых, используются в основном стандартные, взаимозаменяемые части с возмож­ностью активации, если таковая зало­жена в их конструкции. И последнее - возможность ремонта и замены изно­сившихся элементов.

 Применение аттачменов  МК-1(МК-1plus) при протезировании пациентов с концевыми дефектами зубных рядов.Протезирование концевых дефектов зубных рядов представляет собой непростую задачу для ортопеда-стоматолога. Главная проблема, которую должен решить врач, -выбор оптимальной конструкции протеза, которая бы обладала высокой функцио­нальной устойчивостью и была достаточно эстетичной. В данной ситуации могут быть изготовлены ортопедические конструкции с замковыми креплениями (аттачменами).

Описание: 0000_59

Описание: alt

Конструкция аттачмена

На сегодняшний день существует достаточно большой выбор замковых креплений: рельсовые, сферические, балочные, с поворотным фиксатором и др. [1 ]. В настоящее время более чем в тридцати странах мира используется универсальный аттачмен фирмы МК-1 (МК-1 plus) [Германия].

МК-1-внекоронковый жесткий аттачмен, поперечная ось которого по отношению к седлу зафиксирована специальным штифтом, выдвигающимся ключом

Патрица аттачмена выполнена перво­начально из пластмассы (первичная конструкция), а матрица - изготовлена из металла (вторичная конструкция). Вторич­ная конструкция состоит из 4-х отдельных элементов (короб, резьбовая часть, ось, стопорное кольцо), которые могут быть за­менены независимо друг от друга. Короб и резьбовая часть соединяются свинчива­нием, а ось вводят с помощью пружинного стопорного кольца.

Первичная в процессе изготовления несъемной части конструкция приклеивается к восковым колпачкам и заменяется на металл, вторичная - жестко крепится в базисе съемного протеза.

Аттачмен изготовлен таким образом, что ком­пенсирует силы жевательного давления во всех на­правлениях. Нагрузка через перемычку первичной конструкции переносится на ось зуба вертикально. Коническая часть выдвижной конструкции компенси­рует горизонтальные силы вместе с распределением сил тяги. Пассивные удерживающие элементы фик­сируют протез в необходимом положении, исключая фрикционное воздействие на пародонт опорного зуба. С 2004 года аттачмен МК-1 (МК-1 plus) исполь­зуется нами при протезировании пациентов с одно- и двухсторонними дефектами зубных рядов. За этот период нами выполнено 39 таких ортопедических конструкций (возраст пациентов от 36 до 65 лет).

Данные замковые крепления имеют ряд преиму­ществ, к которым относятся: достаточно широкая область применения, стандартные взаимозаменяемые части, возможность активации, контролируемый износ, легкость в использовании и починке (не тре­буется дополнительных устройств и приборов), от­сутствие напряжения на опорных зубах при фиксации и снятии протеза. Кроме того, изготовление съемной части протеза не требует дублирования модели.

При использовании данного вида аттачмена не­обходимо постоянное наблюдение пациента (1 раз в 6 месяцев), коррекция, уточнение микрорельефа тканей протезного ложа в области базиса съемно­го протеза. Недисциплинированность пациентов, несоблюдение правил гигиены полости рта может привести к несостоятельности протеза.

В приведенных ниже клинических случаях пред­ставлены варианты использования замкового крепления МК-1 (МК-1 plus) при протезировании пациентов с концевыми дефектами зубных рядов. 

Описание: alt 

Рабочая модель верхней челюсти

Описание: alt

Несъемная часть комбинированного протеза на модели

Описание: 0000_63

Несъемная часть комбинированного протеза на модели (левая сторона)

Включенный дефект зубного ряда слева и концевой дефект справа. Опорные зубы 14,13,23,24 отпрепари­рованы под металлокерамические коронки зуб 27 - под цельнолитую коронку. На зубе 27 при препаровке сде­ланы вертикальные параллельные углубления с вестибулярной и небной поверхностей для предотвращения смещения коронки при фиксации конструкции  Металлокерамические коронки на зубы 14,13 23 24 с фрезерованными пришеечными уступами патрица­ми аттачменов МК-1 на 14,24 зубы, интерлоками между 14-13 и 23-24. Для фиксации кругового кламмера на зуб 27 изготовлена цельнолитая коронка с фрезерованным пришеечным и окклюзионным уступами и интерлоками с мезиальной и дистальной поверхностей.  При выборе конструкции протеза и опорных зубов следует учитывать класс и протяженность дефекта.При выборе конструкции протеза и опорных зубов следует учитывать класс и протяженность дефекта, состояние пародонта всех оставшихся зубов, состояние (тонус) жевательной мускулатуры. На окончательный выбор конструкции лечебного аппарата могут оказать существенное влияние тип прикуса и некоторые профессиональные привычки пациентов.
Лечение пациентов с дефектами зубных рядов несъемными мостовидными протезами
Несъемные мостовидные протезы. Мостовидные протезы являются самым древним видом конструкций зубных протезов, найденных при раскопках старинных памятников и гробниц. Между этими древними конструкциями и современными мостовидными протезами лежит длинный путь развития и усовершенствования, и на первый взгляд, казалось бы, невозможно их сравнивать или даже искать между ними какую-либо связь. Однако в основе этих конструкций лежит один и тот же принцип укрепления. Примитивные древние протезы представляли собой кольца на естественных зубах, к которым прикреплялись (обычно нитками) искусственные зубы, трупные или выточенные из слоновой кости, а иногда даже из крепких пород дерева.
Не известно, кем именно был введен термин «мост», но известно, что он появился в середине XIX столетия, то есть в век развития техники, когда все явления природы объяснялись в основном законами механики, и заимствован из технической терминологии. Норман Годфрей Беннет еще в 1887 г. считал, что термин «мост» способен компрометировать врача и вызвать недоверие у пациента. Но, несмотря на это, термин «мостовидный» сохранил свое значение по сей день и ни в одной стране еще не заменен другим. К сожалению, «режет слух», когда и сейчас употребляют не «мостовидный зубной протез», а жаргонное «мосты», «мостики». Термин «мост» заимствован из техники инженерных конструкций на основе лишь внешнего сходства. Всякая инженерная мостовидная конструкция состоит из следующих элементов: фундамента; опор или свай; промежуточной части; крепления (то есть способа соединения) промежуточной части с опорами.
В конструкции мостовидных зубных протезов все эти элементы имеются в наличии. «Фундаментом» являются челюстные кости, опорой — естественные зубы, промежуточная часть замещает удаленные зубы, крепление, фиксация протеза одним из якорных приспособлений (коронка, экваториал коронка, штифтовый зуб, полукоронка, вкладка или комбинация этих видов фиксации).
Однако это сходство является лишь внешним. Инженер, имея дело с мертвой природой, может на основании математических расчетов сопротивления материалов вычислить мощность технической конструкции. Врач при конструировании мостовидного протеза не может установить прогноз только на основании таких расчетов. Прогноз в значительной степени зависит от сопротивляемости тканей, их индивидуальных особенностей, общей реактивности организма. Иными словами, технические требования, предъявляемые к мостовидному протезу, должны сочетаться с клиническими условиями, то есть показаниями и противопоказаниями к его изготовлению. Мостовидные протезы применяются обычно при замещении дефектов зубного ряда с целью восстановления функции жевания и речи, предупреждения деформаций зубных рядов, патологической стираемости, перегрузки оставшихся зубов и т.д.

Методы выявления пути введения протеза. Известны три метода выявления пути введения протеза:

1)        произвольный

2)        метод определения среднего наклона длинных осей опорных зубов

3)        метод выбора

Произвольный метод. Модель, отлитую из высокопрочного гипса, устанавливают на столике параллелометра так, чтобы окклюзионная плоскость зуба была перпендикулярна стержню грифеля. Затем к каждому опорному зубу подводят грифель параллелометра и чертят межевые линии. Межевая линия при данном методе параллелометрии может не совпадать с анатомическим экватором зуба, так как её положение будет зависеть от естественного наклона зуба. Поэтому на отдельных зубах условия для расположения кламмеров будут неблагоприятными. Данный метод показан только для параллельности вертикальных осей зубов, незначительном наклоне их и при минимальном числе кламмеров.

Метод выявления среднего наклона длинных осей опорных зубов. Грани цоколя модели обрезают так, чтобы они были параллельны между собой. Модель укрепляют на столике параллелометра, после чего находят вертикальную ось одного из опорных зубов. Столик с моделью устанавливают так, чтобы анализирующий стержень параллелометра совпадал с длинной осью зуба.  Направление последней чертят на боковой поверхности цоколя модели. Далее определяют вертикальную ось второго опорного зуба, расположенного на той же стороне зубного ряда, и переносят её на боковую поверхность модели. Затем полученные линии соединяют параллельными горизонтальными линиями и делят последние пополам – получают среднюю ориентировочную ось опорных зубов. Таким же образом определяют средние оси зубов на другой стороне модели. Полученные «средние» переносятся при помощи анализирующего стержня параллелометра на свободную грань цоколя модели и между  ними определяют «среднюю» всех опорных зубов. По найденной средней опорных зубов окончательно устанавливают столик с моделью в параллелометре. Аналитический стержень меняют на графитный и очерчивают межевую линию на каждом опорном зубе, при этом конец графитного стержня должен располагаться на уровне шейки зуба. Недостаток метода заключается в том, что он не учитывает эстетических требований и кламмеры, расположенные на передних зубах, могут искажать внешний вид больного.

Метод выбора. Модель укрепляют на столике параллелометра. Затем столик устанавливают так, чтобы окклюзионная поверхность зубов модели была перпендикулярна анализирующему стержню (нулевой наклон). Последний подводят к каждому опорному зубу по очереди и изучают наличие и величину опорной и удерживающих зон. Может оказаться, что на одном или нескольких зубах определяются хорошие условия для расположения элементов кламмера, а на других – неудовлетворительные. Тогда модель должна быть рассмотрена под другим углом наклона. Из нескольких вероятных наклонов модели выбирают такой, который обеспечивает лучшую удерживающую зону на всех опорных зубах. Существует четыре основных вида наклона модели:

-передний

-задний (задний край модели расположен выше переднего)

-правый боковой (левая половина модели расположена выше правой)

-левый боковой.

Выбрав наиболее рациональный наклон модели, анализирующий стержень заменяют грифелем и на опорных зубах очерчивают межевую линию. Данный метод позволяет учитывать при конструировании дугового протеза требования эстетики и одновременно помогает выбрать рациональный в данных условиях путь введения его.

Выбор места для опоры на зубе .Такой кламмер имеет вид отростка, отходящего от язычной дуги протеза нижней челюсти или от непрерывного кламмера. Он переходит через режущий край передних зубов и заканчивается на уровне губной поверхности. При изготовлении коронок или колпачков на два рядом стоящих зуба у места соприкосновения проксимальных поверхностей, где будет размещен кламмер, моделируют соответствующее углубление, в котором он и располагается. Этот опорный кламмер особенно эффективен для передачи жевательного давления на нижние передние зубы, а также для включения в опору протеза большого числа зубов. Благодаря тому, что он располагается с внутренней стороны крайнего к дефекту зуба, уменьшается наклоняющее воздействие кламмера, а так как крайний зуб соединен в блок с соседним, такое расположение кламмера обеспечивает равномерное распределение нагрузки между двумя связанными в блок опорными зубами. В таком углублении кламмер становится малозаметным, что увеличиваем- косметические качества протеза. Перекидной кламмер описанной модификации мы применяли как при включенных, так и при концевых дефектах зубных рядов. При выборе места для опоры на зубе учитывали контакт с зубами-антагонистами и наклон зуба. Если опорный зуб наклонен вперед, то опора располагалась на дистальном крае жевательной поверхности, и наоборот, если опорный зуб наклонен дистально, то местом опоры служил передний край жевательной поверхности. 

При бюгельном протезировании, выбирая количество опорных зубов, можно создать наиболее рациональную их нагрузку, применяя формулу: число опорных зубов должно быть в 2 раза большим числа искусственных. Это нетрудно сделать, распространив опору на соседние с крайними к дефекту зубы. Для этого хорошо использовать амбразурные кламмеры на передние и дополнительные окклюзионные накладки на боковые зубы. Когда же нет достаточного количества опорных зубов, для разгрузки оставшихся необходимо часть давления передать на слизистую оболочку протезного ложа, увеличив площадь базиса протеза. В этом случае опорный кламмер должен обладать определенными пружинными свойствами.

Подготовка опорных зубов. Опорные зубы не следует покрывать искусственными коронками, так как при современном многообразии форм кламмеров и фиксирующих приспособлений можно хорошо укрепить протез, используя естественную форму коронки зуба. При тщательном изучении окклюзионных поверхностей зубов на моделях можно точно определить место расположения окклюзионных накладок.

В тех случаях, когда форма коронки опорного зуба или его положение не соответствовали условиям фиксации кламмера, или на жевательной поверхности не было места для расположения окклюзионной накладки, или коронка зуба была поражена кариесом или патологически стерта, необходимые для протезирования условия создавали при помощи искусственной металлической коронки. Кроме того, в области передних зубов иногда изготовляли коронки для маскировки кламмера или для укрепления шарнирного фиксатора.

В случаях, когда протез фиксирован на челюсти во многих точках (двухсторонний включенный или комбинированный дефект зубного ряда), когда имеется значительный наклон опорных зубов и когда при осмотре полости рта трудно определить конструкцию опорных и фиксирующих приспособлений протеза, ее определяют на моделях. По анатомическому оттиску получали так называемые диагностические гипсовые модели, на которых с помощью параллелометра определяли степень наклона опорных зубов, условия для расположения опорного и удерживающего кламмеров.

При подготовке зуба под коронку, изучая диагностические модели, определяли место и размер сошлифовы-вания коронок опорных зубов для придания им наибольшей параллельности между собой и по отношению к оси введения протеза. Кроме того, определив с помощью параллелометра стороны коронки зуба, которые лишены удерживающих полей, намечали, где и как искусственной коронкой восстановить форму коронки зуба, чтобы создать условия для фиксации кламмера. Величину поднутрения создавали не произвольно, а соответствующую выбранному по нашей методике кламмеру. Для этого во время восстановления анатомической формы коронки зуба моделированием проверяют степень созданного поднутрения с помощью параллелометра.

Состояние опорного зуба при выборе кламмера . Далее в таблицах усилий, которые могут оказывать на зуб различные кламмеры, находят материал и вид кламмера, а также место его расположения на коронке зуба. Это и будет оптимальный для данного зуба кламмер.

Определяющим при выборе кламмера является состояние опорного зуба, выносливость, соответствующая 50% его резервной мощности. Таким образом, с помощью данного метода, пользуясь предложенными нами таблицами, создается возможность выбора кламмеров, обеспечивающих опорному зубу адекватную нагрузку, исключающую преждевременную потерю зуба вследствие перегрузки.

Предложенная нами методика выбора оптимального удерживающего кламмера пригодна для всех существующих конструкций литых кламмеров и проверена практикой (Е. И. Гаврилов, 1973; Г. П. Соснин, 1974). Для того чтобы удерживающие плечи указанных кламмеров создавали адекватную нагрузку, необходимо только выбрать соответствующий материал, определить толщину и место расположения удерживающего плеча кламмера на зубе. При использовании системы кламмеров Нея, каждый кламмер которой работает в определенной глубине поднутрений, следует, ориентируясь на эту глубину, подобрать материал и толщину кламмера с таким расчетом, чтобы его усилие на зуб не превышало половины резервной мощности пародонта.

Эта методика может быть использована и для выбора оптимального кламмера, соединенного с протезом полулабильно, то есть пружинного кламмера. Для этого, исходя из данных Hromatka (1963) о снижении на '/з нагрузки опорного зуба при пружинном соединении кламмера с протезом, находим в табл. 5—10 кламмер, значение усилия которого на 7з больше допустимой нагрузки зуба. Например, если половина резервной выносливости опорного зуба равна 3 кгс, то выбираем кламмер, усилие которого на зуб равно 4 кгс. Соединенный полулабильно с протезом, такой кламмер будет оказывать усилие, на '/з меньшее, то есть 3 кгс.

 

Выбрав по одной из этих таблиц подходящие кламмеры для каждого опорного зуба и значения глубин поднутрений, в которых должны располагаться удерживающие части кламмера, приступали к вычерчиванию контуров кламмера на модели.  

Параллелометрия

В съемном протезе в каждом случае плечи кламмеров (гнутые или литые) должны быть расположены на поверхности зуба соответственно вертикальному и горизонтальному экваторам (линии наибольшей выпуклости). Если число кламмеров больше двух, то выбор стабилизирующих и ретенционных особенностей кламмеров определяется на основе единого, общего для всех поверхностей зубов клинического экватора, что в специальной литературе получило название «путь введения протеза». Для объективизации единого, общего клинического экватора был создан прибор — параллелометр.

Плоскость основания прибора и горизонтальная часть подвижной части стойки параллельны между собой, поэтому любой диагностический стержень, фиксированный отвесно на ней, перпендикулярен основанию параллелометра. Столик для закрепления модели имеет подвижную подставку с фиксирующим устройством, что позволяет придать модели любое положение относительно диагностического металлического стержня и других инструментов. Следовательно, параллелометр — это прибор для определения параллельных между собой и находящихся в одной плоскости точек на бесконечном количестве горизонтальных поверхностей зубов, альвеолярных отростков челюстей при определенном заданном положении модели по отношению к диагностическому стержню (вертикали). Практически значимы пять положений модели по отношению к вертикальному диагностическому стержню :

Описание: http://www.dentaltechnic.info/Ortopedicheskaja_stomatologija_Kopejkina_files/Ortopedicheskaja_stomatologija_Kopejkina-130.jpg

Положение моделей в параллелометре относительно диагностического стержня.

1) горизонтальное — нулевой наклон: ось диагностического стержня перпендикулярна окклюзионной плоскости жевательных зубов;.

2) заднее, когда опущен задний отдел зубного ряда;.

3) переднее, когда опущен передний отдел зубного ряда;.

4) левое, когда модель наклонена влево;.

5) правое, когда модель наклонена вправо.

Влияние наклона зуба на положение экватора на коронке и изменение линии обзора на каждом зубе при наклоне диагностической модели иллюстрирует схема с яйцевидным телом . Изменяя положение модели относительно диагностического стержня, возможно изменять положение экватора, площадь окклюзионной и гингивальной поверхностей, выбранных по отношению к диагностическому стержню. под опору зубов с целью обеспечения необходимой глубины ретенции, разумного, с точки зрения фиксации и эстетики, расположения плеч кламмеров в соответствии с выбранной их конструкцией (последнее продиктовано анализом клинического состояния коронок опорных зубов, пародонта и его рентгенологической оценки, типом прикуса). Заменив диагностический металлический стержень на грифель, очерчивают поверхности зубов в найденном и установленном на столике положении модели. В результате получают линию обзора — графическое изображение лежащих в разных плоскостях точек на всех поверхностях зубов при заданной (определенной) оси введения протеза, что получило название параллелографии. Эта линия обзора есть зона наибольшей выпуклости каждого зуба в единой оси введения протеза. На схеме с яйцевидным телом видно, что эта линия наибольшей выпуклости может не совпадать (что чаще всего и бывает) с анатомическим образованием на коронке зуба — анатомическим экватором.

В зависимости от наклона модели линия обзора будет по-разному располагаться на опорных зубах как со стороны дефекта, так и с вестибулярной и оральной сторон.

. Различают 5 вариантов прохождения линии обзора на поверхности зуба. Первый вариант — со стороны дефекта линия обзора приближается к гингивальной части, а со стороны рядом стоящего медиально зуба — к окклюзионной части зуба. В результате I и IV квадранты имеют большую площадь, чем II и III.

Второй вариант — со стороны дефекта линия обзора приближается к окклюзионной, а со стороны рядом стоящего медиально зуба — к гингивальной части зуба. В результате площадь I квадранта сведена к минимуму либо его практически нет.

Третий вариант — резко диагональное прохождение линии обзора, в результате чего площади I и IV квадрантов становятся минимальными.

Описание: http://www.dentaltechnic.info/Ortopedicheskaja_stomatologija_Kopejkina_files/Ortopedicheskaja_stomatologija_Kopejkina-131.jpg

Четвертый вариант — приближение линии обзора к окклюзионной части по всей протяженности вестибулярной или оральной поверхности зуба. Встречается при наклоне зуба в соответствующую сторону. Практически I и II квадранты отсутствуют.

Пятый вариант — приближение линии обзора к гингивальной части по всей протяженности вестибулярной или оральной поверхности зуба. Встречается при наклоне зуба соответственно в противоположную сторону, при конической форме коронки зуба. Практически III и IV квадранты имеют минимальную площадь или отсутствуют. Перечисленные варианты прохождения линии обзора будут меняться в зависимости от положения модели, т. е. избранной оси введения протеза . Лишь в пятом варианте при условии, что линия обзора и с вестибулярной, и с оральной стороны проходит близко к десневому краю (при конусной форме коронки), для улучшения условий ретенции необходимо на опорный зуб изготовить искусственную коронку под выбранный тип кламмера. Если добавить, что при параллелометрии определяем зоны поднутрения около зубов и в области альвеолярных отростков, создавая изоляцию во избежание образования «захватов» базисной части протезов с целью беспрепятственного их введения, то становится очевидным, что параллелометрию и параллелографию следует применять практически при лечении всеми конструкциями зубных протезов со множественными разноплановыми элементами фиксации.

   Существует несколько методик параллелометрии. По одной из них отлитую модель устанавливают на столике прибора и закрепляют винтами. Перемещая модель горизонтально, подводят к грифелю все опорные зубы начиная с самого трудного. Если в горизонтальном положении модели на опорных зубах не выявляются опорные (над межевой линией) и ретенционные (под межевой линией) участки, модель наклоняют и находят межевые линии в новом положении модели. При этом наклон модели выбирают произвольно. Новак предлагает целенаправленную, а не произвольную установку модели на столике прибора. По этой методике наносят каплю расплавленного воска на середину окклюзионной поверхности коронки одного опорного зуба и укрепляют в воске проволочку, показывающую продольную ось зуба. Линию длинной оси выносят на боковую поверхность модели. Таким же образом поступают и со вторым опорным зубом. Две вертикальные линии соединяют двумя параллельными горизонтальными и делят последние пополам. Через точки деления проводят среднюю линию на боковой поверхности в мезиодистальном направлении. Затем устанавливают проволочки по осям других опорных зубов, выносят линии вертикальных осей на заднюю поверхность модели, также соединяют параллельными горизонтальными линиями, делят их пополам и получают среднюю опорных зубов в щечно-язычном направлении. Согласно двум средним, обозначенным на боковой и задней поверхности фиксируют проволоку в центре модели. Модель приближают к отвесному стержню прибора, добиваясь строгой параллельности проволоки в центре модели стержню прибора. Модель закрепляют винтом, стараясь не сдвинуть. Стержень прибора заменяют на грифель, которым очерчивают наибольшую выпуклость (межевую линию) на каждом опорном зубе. параллелометрия По методике Центрального научно-исследовательского института стоматологии (ЦНИИС) сначала определяют кламмерную линию. После этого по середине вестибулярной поверхности двух основных опорных зубов отмечают оси зубов, продолжая линии на боковую и заднюю поверхности модели. Устанавливают модель на подставку столика прибора и подводят ее к стержню так, чтобы совместить ось одного из опорных зубов с указательным стержнем параллелометра. Столик перемещают по основанию прибора так, чтобы совместить верхнюю часть отметки второго зуба с указательным стержнем. На боковой поверхности модели делают отметку по стержню, в результате чего образуется угол между продольными осями двух опорных зубов. Угол делят пополам и наклоняют подставку с моделью до совмещения указательного стержня прибора с проведенной биссектрисой. Так определяется средняя ось двух опорных зубов. Сначала зубы изучают в переднезаднем, потом в поперечном направлении. Указательный стержень заменяют графитовым отметчиком, которым расчерчивают на зубах межевые линии. Перед извлечением модели в цанговый зажим вновь вставляют указательный стержень и, параллельно ему, на боковых сторонах модели проводят 4 контрольных линии, покоторым, при необходимости, можно вновь поставить модель на столик с учетом выверенного наклона. Зарисовывают контуры каркаса. С помощью воска на каждом опорном зубе по нижней границе кламмера создают ложе, куда впоследствии техник безошибочно будет укладывать восковую композицию кламмера.

Параллелометрия комбинированной модели

С помощью параллелометра на комбинированной модели выявляют общую экваторную линию на зубах, которые остаются после резекции. При этом модели следует придать такой наклон, чтобы базис соприкасался с язычной поверхностью зубов на возможно большей протяженности. Согласно биомеханическим расчетам увеличение этого расстояния уменьшает опрокидывающий момент протеза. При наклоне модели можно значительно увеличивать ретенционные зоны в области преддверной поверхности зубов и альвеолярного отростка, применяя для фиксации пружинистый дентоальвеолярный кламмер. Выраженные ретенционные участки заполняют жидким гипсом. Заполнение ретенционных зон контролируется (как было описано) параллелометром.

На подготовленной после параллелометрии комбинированной модели готовят восковой базис, который соединяют с зубами, отлитыми из воска. Заднюю границу воскового базиса, особенно на стороне резецируемой челюсти, следует располагать за линией А, чтобы гарантировать закрытие послеоперационного дефекта в этом участке челюсти.

Затем изготавливают дентоальвеолярный кламмер. При необходимости производят дополнительное моделирование восковых зубов. Модель загипсовывают в кювету обратным способом. После выплавления воска и раскрытия кюветы зубы формуют пластмассой для мосто-видных работ, а базис протеза — базисной пластмассой.

Методика формовки:

В ячейки зубов пальцами вдавливают белое пластмассовое «тесто» и выдерживают, пока пластмасса не приобретет резиноподобную консистенцию. Затем ее извлекают. Ножницами обрезают излишки пластмассы по шейкам зубов, помещают обратно в кювету и производят формовку базисной пластмассы.

После полимеризации протез обрабатывают и полируют.

Применение иараллелометрии при изготовлении непосредственного протеза позволяет без затруднения фиксировать его на челюсти больного вскоре после операции.

Кламмера. Виды. Классификация.

Рассматривая различные виды кламмеров, можно заметить в них подобные детали: плечо, тело, отросток. Каждая составляющая кламмера имеет свои особенности строения и выполняет определенные функции.
Плечом кламмера называется упругая часть, охватывающая коронку зуба. Его положение определяется анатомической формой зуба.
Телом кламмера называется его неподвижная часть, размещается над экватором опорного зуба, на его контактной поверхности их не следует размещать ниже экватора, у шейки зуба, поскольку в таком случае кламмер противодействует наложению протеза. На фронтальных зубах из эстетических соображений этого правила можно не соблюдать, разместив тело кламмера ближе к десневому краю. Отросток обеспечивает фиксацию кламмера в базисе протеза. Его размешивают вдоль беззубого альвеолярного гребня под искусственными зубами. Отростки могут иметь мелкопетлистые сети, а в дуговых протезах их спаивают с каркасом.Существует классификация кламмеров, по которой их различают:

1) по материалу, из которого они изготовлены: металлические, пластмассовые, в сочетании металла с пластмассой,

2) по месту прилегания: зубные, десневые (пелота) и зубодесневых,

3) по форме: круглые, полукруглые и стреловидные;

4) по методу изготовления: штампованные, гнутые и литые,

5) по функции: удерживающей, опорные и опорно-удерживающей;

6) за захватом зуба: одноплечие, двуплечих, двойные, кольцеобразные, перекидные, многозвенные;

7) по методу соединения с базисом протеза: жесткие, или стабильные, упругие, или полулабильные, суставная, или лабильное, соединения.
По функции различают удерживающие, опорные, опорно-удерживающие и комбинированные кламмера. Первые предназначены преимущественно для удерживания протеза. Размещают их ниже экватора зуба - на нижних и выше - на верхних зубах. Они скользят по вестибулярной поверхности зуба. Протез, закрепленный таким способом, при вертикальном давлении движется по направлению к слизистой и впадает в нее. Давление в такой ситуации передается не на зуб, а на слизистую оболочку. При боковых смещениях протеза  удерживающие кламмера включаются в распределение жевательного давления, передавая его на опорные зубы под углом к
​​корню в направлении, которое всегда считался малоблагоприятный для тканей пародонта.

Техника изготовления кламмеров. В конструкциях частичных съемных пластиночных протезов широко используются гнутые проволочные кламмера. Как показывает клинический опыт, вопреки отрицательным сторонам, которые имеют гнутые кламмера, в определенных клинических условиях они пока незаменимы.
Техника изгибания одноплечевого проволочного кламмера. Данный вид кламмера состоит из плеча, тела и отростка. Для изготовления данного кламмера применяют стандартные проводные заготовки диаметром от 0,5 до 1,2 мм, один конец которой расплющенный и имеет специальные насечки. При отсутствии данных заготовок можно использовать ортодонтическую проволоку из нержавеющей стали диаметром от 0,6 до 1,2 мм, золотой провод 750 пробы или проволоку из сплава золота и платины.
 Для изгибания кламмера используют плоскогубцы, фасонные и крампонные щипцы. Изгибание проводят, ориентируясь на зуб гипсовой модели. Процесс изгибания начинают с округления конца провода напильником или надфелем. Фасонными щипцами или плоскогубцами выгибают плечо кламмера так, чтобы он охватывал вестибулярную поверхность зуба за экватором, повторяя линию шейки зуба, но не касалось десен.

Во время изгибания плеча удерживающего кламмера нужно соблюдать следующие требования:

         1. Плечом кламмера охватывать зуб с губной или щечной стороны, размещая непосредственно за линией наибольшей выпуклости, между экватором и десной.

         2. Плечо кламмера независимо от того, круглое оно или плоское, должно касаться поверхности зуба в максимальном количестве точек. Прилегание лишь в одной точке приводит к резкому повышению давления при движении протеза и вызывает поражение эмали.

         3. При смещении протеза плечо должно пружинить. Это качество имеют не все кламмера: эластичными – проволочные, менее эластичными - литые кламмера, хотя последние также имеют свое преимущество.
         4. Плечо кламмера должно быть пассивным, то есть не создавать давление на зуб, который охватывает, когда базис протеза находится в покое. В противном случае возникает постоянно действующий необычный возбудитель, который является причиной функциональной перегрузки опорных зубов. Активное давление кламмера может вызвать некроз эмали, если зуб не покрыт металлической коронкой, поэтому важно, чтобы кламмера изготавливались из материала, который имеет хорошую упругость и сохраняет эти качества во время термической обработки.
         5. Плечо необходимо округлить и отполировать: острые концы, особенно в проволочном кламмере, могут быть причиной повреждения слизистой оболочки губ и щек при вводе и выводе протеза в ротовой полости.
         Не доходя до жевательной поверхности или режущего края, у контактного пункта делают второй изгиб, который будет началом тела кламмера, который плотно прилегает к экватору зуба с контактной поверхности.
         Третьим изгибом формируют отросток почти под прямым углом к
​​другому изгибу, направляя его вдоль беззубому участку альвеолярного отростка (или части) в толщу будущего базиса протеза под искусственными зубами.

         При использовании нестандартных заготовок кламмеров для их изготовления отросток специально открывают ударами молоточка и делают насечки.

Классификация кламмеров и основы их конструирования

При конструировании бюгельных протезов в зависимости от поставленной задачи могут применяться кламмеры различных конструкций, несущие разные функции. По конструкции кламмеры можно разделить на три основные группы: 1) кламмеры и замки, жестко фиксирующие бюгельный протез на опорных зубах; 2) кламмеры и замки, соединяющие бюгельный протез с опорными зубами при помощи дробителей нагрузки; 3) кламмеры и замки, лабильно соединяющиеся с опорными зубами. При жесткой фиксации кламмеров с опорными зубами жевательная нагрузка, падающая на базисы бюгельного протеза, в большей части передается опорным зубам, при этом подлежащие под базисами ткани альвеолярного отростка, тела челюсти и неба нагрузке почти не подвергаются. При применении кламмеров и замков с дробителями жевательной нагрузки последняя равномерно распределяется между опорными зубами и тканями, подлежащими под базисами бюгельного протеза.

При лабильном соединении кламмеров и замков с опорными зубами жевательная нагрузка полностью воспринимается тканями, подлежащими под базисами бюгельного протеза, опорные зубы лишь способствуют ретенции протеза на челюсти.

Кроме того, опорные кламмеры бюгельного протеза по функции можно подразделить на однозвеньевые  и многозвеньевые, двойные и тройные .

Для понимания основ конструирования кламмеров в бюгельном протезе разберем действие наиболее простой их конструкции — опорного двуплечевого кламмера.

Простой опорный кламмер состоит из окклюзионной накладки, вестибулярного и орального плеча. При помощи окклюзионной накладки перераспределяется вертикальная нагрузка, падающая на базис протеза во время обработки пищи во рту, плечи кламмера фиксируют протез на челюсти.

Распределение кламмера в протезе. Выбор опорных зубов и места расположения кламмера на зубе. Для фиксации съемных протезов на челюстях имеет значение количество опорных зубов, выбор кламмерной линии и распределение кламмеров на опорных зубах.

В зависимости от топографии дефекта зубного ряда кламмеры целесообразно разместить в протезе по диагонали или по трансверзаль-ной линии. Это наиболее выгодное крепление протеза, так как его части находятся по обеим сторонам кламмерной линии. Такое расположение кламмеров предохраняет опорные зубы от расшатывания при рычагообразных движениях протеза. При выборе опорных зубов стремятся использовать многокорневые зубы, способные оказать достаточное сопротивление вращательным моментам. Иногда условия диктуют необходимость распределения кламмеров в сагиттальной плоскости. Это положение менее благоприятно и приводит часто к расшатыванию опорных зубов и к смещению протеза с протезного ложа. Эти явления наблюдаются реже, если с другой стороны имеются хорошо-выраженные альвеолярные отростки и альвеолярные бугры. Для правильного наложения кламмера необходимо знать анатомические особенности коронок зубов, которые используются для удержания протеза и создания опорно-удерживающей функции.

На зубе кламмеры располагают строго по отношению к экватору.
На зубах верхней челюсти плечо кламмера находится выше экватора, на зубах нижней челюсти — ниже.
При фиксации пластиночных протезов кламмерами важную роль, играет величина и форма коронок. Низкие коронки для наложения кламмера непригодны, так как кламмер с такого зуба легко соскальзывает и фиксации протеза не достигается. На такой зуб накладывают металлическую коронку, на которой контурными щипцами выдавливают выступ вблизи жевательной поверхности. Этот выступ предохраняет от соскальзывания кламмера с зуба, что улучшает фиксацию протеза. Наоборот, длинные или выдвинутые зубы быстро расшатываются. Это происходит вследствие чрезмерной нагрузки кламмером, несоответствия надальвеолярной части зуба по сравнению с внутриальвеолярной. Исходя из этих соображений, одиночно расположенный зуб на нижней челюсти, когда он неустойчив и корень значительно обнажен, стачивают. Это дает возможность уравновесить надальвеолярную и внутри-альвеолярную части зуба. После такой подготовки зуб покрывают металлической коронкой.

 

Биомеханика бюгельного протеза.

Для получения хороших клинических результатов нужно знать о возможном силовом действии протеза на зубы и альвеолярный отросток, а также способов уменьшения или распределения этих сил. Анализ начинают с классификации дефектов зубных рядов с применением таких классификаций, как классификация Кеннеди. Она позволяет идентифицировать тип, местоположение и количественные характеристики дефектов зубных рядов.

Если дефект зубного ряда по классификации Кеннеди относится к 1-му или 2-му классу (опора на зубы и мягкие ткани), то идентифицируют линию вращения. Эта линия соединяет точки контакта между каркасом и наиболее дистально расположенными опорными зубами на обеих сторонах зубной дуги, кругом которой теоретически оборачивается зубной протез во время прикладывания окклюзионных сил на базис протеза.

Дефект зубного ряда, 3-й класс по Кеннеди:

Для съемного протеза, полностью опирается на зубы не свойственна подвижность связана с податливостью тканей, поэтому линия вращения отсутствует. Это может помешать применению жестких фиксирующих элементов, хотя эти элементы обеспечивают хорошую ретенцию, сопротивление и фиксацию, в связи с наличием жесткого блокирующего устройства. Но, если прогноз для дистальных опорных зубов сомнительный (зубы могут быть утрачены) следует использовать такие виды фиксирующих элементов, распределяющие нагрузку на передние зубы.

Дефект зубного ряда, 1-й, 2-й класс по Кеннеди: Использование фиксирующих элементов при отсутствии дистальной опоры. В данной ситуации нагрузки следует рассматривать более детально, потому что на этот счет существуют различные точки зрения. Некоторые врачи предлагают использовать жесткие фиксирующие элементы, распределяющие нагрузку.

Основой для этого является то, что во время функции присутствует некоторая подвижность дистального базиса протеза, которая опирается на мягкие ткани, а при использовании жестких соединительных элементов нагрузки на конечный бюгельный протез приводит к вращению и наклона опорных зубов, что вызывает повреждение периодонта.

 Другие исследователи считают, что использование фиксирующих элементов, распределяющие нагрузку, приводит к перегрузке альвеолярного гребня. Это является фактором преждевременной резорбции протезного ложа. Также нагружая фиксирующие элементы, более тяжелая конструкция чем жесткие, что приводит к поломкам и повышенному износу протеза. Еще одна концепция поддерживает использование жестких фиксирующих элементов в бюгельных протезах конечного дефекта, указывает на то, что беззубый альвеолярный гребень с точно подогнанным протезом может обеспечить сохранение опорных зубов.

 Но некоторые авторы утверждают, что при возникновении нагрузки протеза по направлению мягких тканей силовое действие передается на опорные зубы (в результате чего опорные зубы расшатываются). Еще одна теория известна под названием «концепция плавающего базиса съемного протеза». Согласно этой теории применяют жесткие фиксирующие элементы и литой металлический бюгельный протез, изготовленный на основе мукостатичного отпечатка альвеолярного гребня.

Патрица аттачменов, соединенная с базисом съемного протеза, допускает полную посадку внутри компонента, размещенного внутри опорного зуба, только при воздействии на протез нагрузки по направлению к мягким тканям. Поэтому в покои мягкие ткани, на которые опирается съемный протез, сохраняют свою анатомическую форму, а аттачменов только частично занимает свое место. Протез на этой стадии полностью поддерживается мягкими тканями. Во время функции мягкие ткани, поддерживающие съемный протез, смещаются, принимая функциональную форму, а вертикальный стопор аттачменов вступает в контакт, противодействуя дальнейшему окклюзионном нагрузке.

 Только на этой стадии съемный зубной протез в равной степени опирается на зубы и альвеолярный гребень. Сторонники этой концепции заявляют, что стимуляция мягких тканей под базисом такого протеза предотвращает или замедляет резорбцию альвеолярного гребня. В то время оппоненты говорят, что при жестком внутреннем аттачменов допускается только вертикальное смещение базиса съемного протеза.

 Это не отвечает требованиям любого ротационного движения бюгельного протеза, что может происходить во время функции. В этой связи, нагружая зубы, протез может приводить к нежелательным силовых действий на опорные зубы.

Распределение нагрузки в бюгельных протезах с дистальными конечными базисами. Важным фактором в выборе метода лечения пациентов, которым показаны бюгельные протезы, с конечным дефектом, является баланс между силами, приходящихся на альвеолярный отросток и опорные зубы. Эти методы могут значительно изменяться в зависимости от величины поддержки, которую обеспечивают протезу отдельные структуры.

Если опорные зубы имеют здоровый пародонт, что обеспечивает их хорошую устойчивость, а альвеолярный отросток состоит из плотной кости округлой формы, то альвеолярный отросток и зубы должны рассматриваться как одинаково способны обеспечить необходимую опору, а распределение давления должно происходить тоже в равной степени.

Это особенно важно на нижней челюсти, где отсутствует опора в области неба. Если пародонт опорных зубов слабый, а альвеолярный отросток состоит из кости плохого качества (и зубы и альвеолярный гребень является плохой опорой для ЧСП), то распределение нагрузки на них тоже должен быть одинаковым. Но, если зубы слабые, а альвеолярный гребень является хорошей опорой, то в этом случае он и должен обеспечивать большую поддержку.

Напротив, при слабом альвеолярном отростке больше нагрузка должна падать на зубы. Другие факторы также влияют на выбор фиксирующих элементов. К ним относятся: вид соотношение зубных дуг, имеющийся и планируемый вид окклюзии, расстояние между верхней и нижней зубными дугами, пространство для размещения фиксирующих элементов.   

Дефект зубного ряда, 4 класс по Кеннеди:

В заключение рассмотрим ситуацию с потерей зубов во фронтальном участке зубной дуги. К ней относят иногда - и потерю передних зубов сочетающаяся с отсутствием зубов в боковых участках (1 и 2 класс по Кеннеди и их подклассы). В этих клинических ситуациях лучше проводить лечение с применением несъемных конструкций в области дефекта фронтальных зубов, когда это возможно.

Идеальная конструкция бюгельного протеза для таких ситуаций включает в себя применение балки, которую размещают близко от альвеолярного отростка и соединяет качестве несъемной единица опорные зубы на обеих сторонах дефекта с помощью коронок (дуговой фиксатор или балка Румпеля - Дольдера). Ретенция обеспечивается с помощью специальных фиксаторов или кнопок, размещаемых в базисе съемного протеза, и соответствующих захватов на поверхности или внутри балки.

Механизм перераспределения жевательного давления. Ни один из видов фиксирующих элементов не может быть применен во всех случаях. Выбор фиксирующего элемента обусловлен конструкцией протеза, анатомией, морфологией, местонахождения и позицией опорных зубов. Внутренние аттачменов имеют преимущества в связи с действием силы ближе к продольной оси зуба и большим сопротивлением к действию вертикальных и горизонтальных сил, в то время когда при применении внешних аттачменов требуется значительно меньше препарировать опорные зубы.

Эластичные аттачменов, в отличие от жестких, способствуют движению базиса протеза по направлению к мягким тканям в процессе функции, а также теоретически уменьшают величину силы действующей на опорные зубы. Таким образом, эластичный аттачменов действует как «деригент давления». Он может обеспечивать шарнирные движения, предполагая перемещение течение одной плоскости, по многим плоскостям, а также круговые движения.

Точечные внутришньокоронкови аттачменов в основном бывают жесткие, в то время когда екстракоронкови являются эластичными. Жестким внутришньокоронковим аттачменов присущи все необходимые свойства непосредственного или прямого фиксатора. Эластичные екстракоронкови, напротив, не всегда обеспечивают достаточную опору и фиксацию протеза вследствие эластичной природы. Эта точка зрения является спорной, так как в эластичных аттачменов сохраняется свойство свободного перемещения во всех плоскостях без вращательного действия на зубы.

Соединения между компонентами эластичных аттачменов должно осуществляться только посредством контакта между частичным съемным протезом и зубами. Когда выполняются эти условия, съемный протез получает не более чем ретенцию, в то время как опора, прикрепления и стабилизация зависят в основном от величины альвеолярного гребня. В связи с этим некоторые авторы считают, что в конструкции протеза должны быть дополнительные компоненты для обеспечения необходимых функций фиксатора и последующего выполнения правильных принципов протезирования.

Специально сконструированные опоры и направляющие плоскости на искусственных коронках, находящиеся в контакте с каркасом, могут использоваться для дополнительного поддержания и крепления съемного протеза. Для опоры и направляющие плоскости обеспечивали также правильное соотношение между жестким каркасом и зубами, необходимо оценивать точность посадки каркаса и соотношения базиса протеза и альвеолярного гребня.