Стоматологія

ЛЕКЦІЯ 3 ФИЛАТОВСКИЙ СТЕБЕЛЬ. ПОКАЗАНИЕ К ЗАМЕЩЕНИЮ ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ И ОРГАНОВ ЧЛО ФИЛАТОВСКИМ СТЕБЛЕМ. МЕТОДЫ ЗАГОТОВКИ СТЕБЛЯ, МИГРАЦИИ, ТРЕНИРОВКИ И ЗАКРЫТИЯ ДЕФЕКТА.

ДЕФЕКТЫ КОЖИ ЛИЦА, СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА, НОСА, МЕТОДЫ ЗАКРЫТИЯ ИХ СВОБОДНЫМ ЛОСКУТОМ: ПОКАЗАНИЕ, МЕТОДЫ СВОБОДНОЙ КОЖНОЙ ПЛАСТИКИ.

К разработке нового метода хирургов привело то наблюдение, что ножка лоскутов в результате эпителизации раневой поверхности и сморщивания принимает форму стебля. Основным преимуществом стебельчатого лос­кута является то, что он может перемещаться на большие расстояния при сохранении надежного кровоснабже­ния и без оставления открытых раневых поверхностей на донорских местах.

Согласно данным истории медицины, этот метод примерно одновременно разработало четверо хирургов разных стран, к тому же забыт тот факт, что Диффенбах уже в 1845 году сделал попытку предотвратить самое частое осложнение при применении плечевого лоскута для замещения носа — нагноение, — закрыв края ножки лоскута и образовав стебель.

Стебельчатый лоскут по праву получил название круглого стебля Филатова или просто филатовского стебля. Первенство в его разработке действительно принадлежит выдающему­ся русскому хирургу В. П. Филатову, который разра­ботал сам принцип, прове­рил его в экспериментах на морских свинках и 16 сен­тября 1917 года применил впервые на практике для устранения дефекта ниж­него века у человека. Пер­вое сообщение о своем ме­тоде Филатов опубликовал в том же году в журнале «Вестник офтальмологии».

30 марта 1917 года на за­седании Берлинского ла­рингологического обще­ства Гензер сделал сооб­щение о применении сте­бельчатого лоскута, сфор­мированного из кожи грудной стенки, для устра­нения дефектов кожи в об­ласти рта и на подбород­ке. Статья о новом методе была опубликована 5 но­ября 1917 года.

Вопрос о возможности применения пластики стебельчатым лоскутом при возмещении дефектов мягких тканей лица, обра­зовавшихся после иссечения опухолей, привлекает внимание многих хирургов. Особенно активно обсуждаются методы сокра­щения сроков пластики. Уменьшение количества этапных опе­раций и общей продолжительности лечения имеет иногда ре­шающее значение в вопросах первичных пластических операций.

В настоящее время, несмотря на большое разнообразие предложений в отношении методик образования, пересадки и распластывания стебельчатых лоскутов, четко определились основные положения, от которых зависит благоприятный исход пластики:

1) стебельчатый лоскут должен содержать в себе достаточ­ное количество кожи и клетчатки, необходимых для возмещения дефекта. К настоящему времени хорошо разработаны способы
распластывания стеблей и формирования из них всех частей лица (носа, губ, щек, ушных раковин, подбородка, нёба, языка и др.);

2) все этапные пластические операции — формирование, пере­садка и распластывание стебельчатого лоскута — должны за­канчиваться полным сближением краев раны, что в свою оче­редь обеспечит в дальнейшем заживление первичным натяже­нием. С этой целью, помимо использования разнообразных способов формирования ножек стебля, следует внима­тельно выбирать способы пересадки ножек на промежуточном этапе;

3) заимствование кожи и клетчатки для образования лос­кута должно проводиться в тех участках тела, где имеется не­который избыток этих тканей;

4) жизнеспособность стебельчатых лоскутов при их образо­вании и пересадках зависит от соотношений длины и ширины используемой ленты, от сохранения сосудистой сети и последу­ющей ее перестройки в лоскуте;

5) выбор способа пластики стебельчатым лоскутом зависит от возраста и общего состояния больного. С учетом этих фак­торов и особенностей основного заболевания решается задача о лучших условиях кровообращения в лоскуте на всех этапах и о возможно более коротких сроках лечения.

Стебель формируют из лоскута кожи на двух ножках, края которого сши­вают, образуя цилиндр. Соотношение длины кожного стебля к ширине 2:1—3:1. На шее можно создать стебель значительно длиннее. При вы­боре места, на котором предполагается образовать стебель, следует принимать во внимание цель, с которой его формируют, и место, на которое он должен быть пересажен. Следует внимательно следить за тем, чтобы на коже стебля не было волос! Измерение и зарисовку лоскута производят раньше, чем с кожи будут сбриты волосы! У детей выбирают такие места кожи, на которых и в будущем не будут расти волосы.

Участок кожи между, двумя парал­лельными разрезами отслаивается над фасцией. По обеим сторонам мостовидного лоскута сохраняется его связь с основанием в виде двух треугольников с целью обеспечения кровоснабжения лоскута.

Косо направленными ножницами по обоим краям мостовидного лоскута уда­ляется выпячивающаяся жировая клет­чатка. Тремя узловыми швами соеди­няют середину мостовидного лоскута, а затем два конца его. После этого для об­легчения закрытия донорской раны оба края ее широко отсепаровываются, а за­тем соединяются двухрядным непрерывным швом. Если натяжение велико, то донорскую рану закрывают путем сво­бодной пересадки кожи.

Шов, применяемый для закрытия треугольного «уголка», образующе­гося у встречи двух швов.

Повязка: под лоскут подкладывается кусочек бинта, надрезанный с обоих концов. По обе стороны лоскута помещают толстые марлевые рулончики и фиксируют их липким пластырем.

Трубчатые стебли подвержены различным неблагоприятным воздействиям, как например, перегибам, сдавлению, перекручиванию ножки и т. д. Это приводит к нарушению питания стебля, в связи с чем может наступить его частичное или полное омертвение, нередко даже на последнем этапе пере­носа стебля на новое место.

Тренировка стебля

При нормально протекающих процессах заживления все швы могут быть удалены на десятый день. Через четырнадцать дней после операции можно приступить к тренировке стебля, целью которой является улучшение цир­куляции крови в продольном направлении трубчатого лоскута в сторону ножки, подлежащей переносу, т. е. по направлению от ножки, которая будет питать стебель после его переноса на новое место. Голодание тканей стебля, вызванное его тренировкой, приводит к рефлекторному рас­ширению сосудов в питающей ножке, ведет к расширению анастомозов и развитию кровообращения в стебле в продольном направлении. Стебель следует считать готовым к пересадке в том случае, если после выжимания из стебля крови путем его массажа и наложения на ножку, подлежащую переносу, резинового жгута, сразу же наступит нормальная окраска стебля.

В таком случае ножку стебля можно отсечь и перенести сразу к дефекту или на руку, а через нее далее к месту дефекта. Короткие стебли созревают раньше, чем длинные. Медленнее всего созревают стебли на животе.

Стебельчатый лоскут постепенно трени­руют к получению кровоснабжения ис­ключительно лишь со стороны транс­портирующей части тела, накладывая на место предстоящего отсечения вто­рой ножки кишечный зажим или обыч­ную резиновую ленту на более длитель­ное время. Если после трехчасового пережимания цвет лоскута не меняется, ножка может быть отсечена.

Подготовка стебля к переносу. Тренировка стебельчатого лос­кута перед переносом. Ножку, которая должна быть перенесена первой, плотно сжимают резиновым жгутом. До этого производят массаж стебля по направлению от сжимаемой ножки. Первое сжатие длится несколько минут, затем время сжатия увеличи­вают. К тренировке приступают сразу же после заживления швов стебля.

Изготовленный на передней стенке живота и предназначенный для закрытия дефекта на лице филатовский стебель после тренировки одной ножкой переносится на внешнюю поверхность ладони (между 1 и 2 пальцами, иначе именуемой анатомической табакеркой). Эта операция называется «шаг стебля». Через месяц от донорской раны отсекается другая ножка стебля и переносится к ране-рецепиенту, то есть фиксируется к краям дефекта.

«Шаг стебля» через руку. Подготовлены раневые поверхности (схема).

Одним из способов приближения стебля по прямой линии от материн­ского ложа к краям дефекта является перемещение стебля к дефекту ме­тодом опрокидывания.

Приближение стеблей к дефекту. 1. Приближение стебля к де­фекту методом опрокидывания. Стебель, лежащий вблизи срединной линии, предназначенный для пластики шеи (рубцовая контрактура после перенесенного ожога). — 2. Дистальная ножка отсечена, стебель опрокинут кверху и пришит к верхней части грудной стенки. — 3, 4, 5, 6. Миграция стебля с груди путем шагания к большому дефекту неба после неудачно произведенной операции по поводу расщелины неба.