ТЕМА: ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗУ

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ. АНТИМІКОБАКТЕРІАЛЬНІ ПРЕПАРАТИ. СТАНДАРТНІ РЕЖИМИ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ.

Лікування хворих на туберкульоз є основною складовою частиною заходів боротьби з цією недугою, бо завдяки вилікуванню хворих ліквідуються джерела інфекції та поліпшується епідеміологічна ситуація з туберкульозу. В сучасних умовах важливе місце займає комплексне, диференційоване лікування, починаючи з моменту встановлення діагнозу й до досягнення клінічного видужання.

Лікування туберкульозу проводиться в спеціалізованих лікувальних протитуберкульозних закладах. Лікування хворих на туберкульоз складається з 2-х етапів – основний курс хіміотерапії та реабілітації після основного курсу хіміотерапії. З урахуванням диспансерної категорії обліку хворого на туберкульоз використовують певні стандартні режими протягом основного курсу хіміотерапії. Основний курс хіміотерапії – це тривале безперервне комбіноване лікування антимікобатеріальними препаратами хворих на туберкульоз з метою їх вилікування, який включає в себе інтенсивну та підтримуючу фазу лікування.

Стандартний курс лікування проводять з використанням протитуберкульозних препаратів І ряду (ізоніазиду, рифампіцину, стрептоміцину, піразинаміду, етамбутолу), а за наявності стійкості МБТ до цих препаратів або їх непереносимості використовують режими хіміотерапії із застосуванням препаратів ІІ ряду та резервних. Це дає змогу підвищити ефективність лікування хворих на туберкульоз. Ефективність лікування хворих на деструктивний туберкульоз при застосуванні та дотриманні сучасних стандартних режимів хіміотерапії протягом основного курсу лікування у вперше діагностованих хворих на туберкульоз є дуже високою і становить за припиненням бактеріовиділення 95-100 %, за загоєнням порожнин розпаду – 90-92 %.

Комплексне лікування хворих на туберкульоз легень включає: антимікобактеріальну терапію, патогенетичне лікування, колапсотерапію і хірургічні методи лікування, симптоматичну терапію і невідкладну допомогу при ускладненнях туберкульозу.

АНТИМІКОБАКТЕРІАЛЬНІ ПРЕПАРАТИ

Антимікобактеріальна терапія є основним методом лікування хворих на туберкульоз різних органів і систем. За ефективністю антимікобактеріальні препарати поділяють на три групи.

До І (А) найефективнішої групи відносять ізоніазид і рифампіцин.

До ІІ (В) групи препаратів середньої ефективності відносяться стрептоміцин, піразинамід, амікацин, канаміцин, флориміцин, етамбутол, етіонамід, протіонамід, циклосерин, офлоксацин, ципрофлоксацин, капреоміцин.

До ІІІ (С) групи найменш ефективних хіміопрепаратів належать ПАСК і тіоацетазон.

Загалом, найактивнішими антимікобактеріальними препаратами вважають ізоніазид, рифампіцин, потім стрептоміцин і піразинамід. Ефективність препаратів оцінюють за їх бактеріостатичною чи бактерицидною активністю, здатністю проникати через клітинні та тканинні мембрани; дією на МБТ, розміщені внутрішньоклітинно і на МБТ, що швидко розмножуються та на персистуючі форми. Бактерицидна дія в терапевтичних дозах властива лише рифампіцину.

Протитуберкульозні препарати розділені на ряди, кожному препарату відповідає міжнародний символ (табл. 1).

Таблиця 1

Назви протитуберкульозних препаратів та їх скорочення

Протитуберку-льозні препарати	№	Назви протитуберкульозних препаратів	Символи протитуберкульозних препаратів
І ряд	1 2 3 4 5	Ізоніазид Рифампіцин Стрептоміцин Етамбутол Піразинамід	H R S E Z
ІІ ряд	6 7 8 9 10 11 12 13 14	Амікацин Канаміцин Етіонамід Протіонамід Циклосерин Офлоксацин Ципрофлоксацин Капреоміцин Параамінсаліцилока кислота	A K Et Pt C Of Cf Cp PAS
Інші	15 16 17 18 19 20 21 22	Рифабутин Кларитроміцин Амоксацилін/клавуланова кислота Клофазимін Флориміцин Фтивазид Флуренізид Тіоацетазон	Rb Cl Am Clo F Ph Fl T

Ізоніазид (Isoniazidum) – основний представник групи гідразиду ізонікотинової кислоти (ГІНК), найефективніший серед усіх антимікобактеріальних препаратів, строго специфічний лише проти МБТ, добре проникає через клітинні та тканинні мембрани і через гематоенцефалічний бар’єр. Ізоніазид діє на МБТ розміщені поза- і внутрішньоклітинно, на МБТ що швидко розмножуються і в меншій мірі на ті, що повільно розмножуються. Механізм дії препарату зумовлений блокуванням або інактивацією ферментів і коферментів мікробної клітини, що призводить до порушення білкового обміну, синтезу ДНК, РНК і фосфоліпідів, а також окисно-відновних процесів МБТ. Ізоніазид швидко всмоктується після перорального прийому і через 1,5 - 3 години спостерігається максимальна концентрація препарату в крові. Протягом 12 годин ізоніазид виводиться з сечею.

Ізоніазид випускають в таблетках по 0,1 г, 0,2 г, 0,3 г, а також в ампулах по 5 мл 10 % розчину. Добова доза препарату 8-10 мг/кг, для дорослого 0,3-0,6 г, після їди, призначається одноразово чи за два прийоми. Ізоніазид можна вводити внутрішньовенно, внутрішньом’язово і в аерозолях.

Побічна дія та ускладнення ізоніазиду: головний біль, запаморочення, порушення сну, ейфорія, зниження пам’яті, кардіалгія, артралгія, гепатит, периферичний неврит, гіперчутливість, психоз, судоми, алергічні висипання, гінекомастія, менометрорагія. Профілактика нейротоксичних ускладнень – вітаміни В₁, В₆.

Похідні ізоніазиду: фтивазид (Phthivazidum), 0,5 г три рази на день (30-40 мг/кг); метазид (Methazidum) по 0,3 г тричі на день (20 мг/кг); ларусан (Larusanum) по 0,5 г 2-3 рази на день , а також салюзид (Saluzidum) по 0,5 г 2-3 рази на день (20 мг/кг). Салюзид випускають в ампулах у вигляді 10 % чи 5 % розчину для ендобронхіального і внутрішньоплеврального введення.

Rp.: Tab. Isoniazidi 0,3 № 90 Rp.: Sol. Isoniazidi 10% 5 ml

D.S. По 1 таблетці на день D.t.d. № 30 in ampull.

після прийому їжі. S. По 5 мл внутрішньовенно на день.

Rp.: Saluzidi solubile 5 % 5 ml

D.t.d. № 10 in ampull.

S. По 5 мл для ендобронхіального

введення.

Рифампіцин (Rifampicinum) – напівсинтетичний антибіотик із широким спектром дії. Препарат має виражену бактеріостатичну активність щодо МБТ, які розміщені позаклітинно і в клітинах, а також на ті, що швидко і повільно розмножуються. Добре проникає через гематоенцефалічний бар’єр, в різні тканини організму, ділянки специфічного ураження, казеоз. Пік концентрації рифампіцину в крові настає через 1,5-4 години після його прийому, а бактеріостатична концентрація препарату в крові зберігається понад 12 годин. Механізм туберкулостатичної дії рифампіцину полягає в пригніченні синтезу рибонуклеїнової кислоти мікобактерій туберкульозу, блокуючи РНК-полімеразу.

Випускається рифампіцин в капсулах по 0,15 г, 0,3 г і в ампулах (Рис. 1). Добова доза – 8-10 мг/кг, в середньому для дорослого 0,45-0,6 г одноразово перорально за 30 хвилин до прийому їжі. Рифампіцин можна вводити внутрішньовенно краплинно і ендобронхіально.

Рис. 1. Форми випуску рифампіцину.

Побічна дія та ускладнення: гіпертермія, риніт, міалгія, артралгія, диспептичні розлади, обструктивні дихальні порушення, шкірні висипання, гематологічні ускладнення (гемоліз еритроцитів), геморагії, гепатит, печінково-ниркова недостатність, анафілактичні реакції.

При лікуванні ізоніазидом і рифампіцином можливі гепатотоксичні реакції. З профілактичною метою призначають гепатопротектори (вітаміни, карсил, есенціале, легалон, тіотриазолін), антиоксиданти (токоферол ацетат, галаскорбін) і гіпоксанти (кальцію пангамат, пірацетам), вітаміни В₁, В₆, С.

При нерегулярному прийомі рифампіцину можуть утворюватися антитіла до препарату, що може призвести до гемолізу еритроцитів, гострої ниркової чи нирково-печінкової недостатності. В таких випадках рифампіцин негайно відміняють, призначають кортикостероїдні гормони, застосовують гемодіаліз. Рифампіцин протипоказний при гепатитах, захворюваннях нирок.

Rp.: Rifampicini 0,15

D.t.d. № 30 in caps.gelat.

S. По 4 капсули одноразово

за півгодини до прийому їжі.

Група стрептоміцину: стрептоміцину сульфат (Streptomycini sulfas), дигідрострептоміцину сульфат (Dihydrostreptomycini sulfas), стрептоміцину хлоркальцієвий комплекс (Streptomycini et calcii chloridum). Усі вони антибіотики, серед яких найчастіше застосовують стрептоміцину сульфат. У терапевтичних дозах діє бактеріостатично лише на МБТ, що швидко розмножуються і розміщені позаклітинно. Стрептоміцин гальмує окисні процеси і синтез білка в бактеріальній клітині внаслідок зв’язування транспортної РНК. В процесі лікування стрептоміцином активізується фагоцитоз, утворення грануляційної тканини, а в процесах загоєння переважає фібротизація та інкапсуляція специфічних вогнищ.

Пік концентрації стрептоміцину в крові після внутрішньом’язового введення настає через 2 години. Добова доза стрептоміцину 15-20 мг/кг (в середньому для дорослого 0,75-1,0 г). Крім внутрішньом’язового введення, препарат можна вводити внутрішньоплеврально, ендобронхіально, в аерозолях. Для ендолюмбального введення використовують лише хлоркальцієвий комплекс стрептоміцину в дозі 0,1-0,2 г.

Побічна дія та ускладнення: аналгезуюча дія з гіперемією і висипаннями на шкірі й слизових оболонках, набряк Квінке, бронхоспазм, анафілактичний шок, нейротоксичність,ототоксичність, нефротоксичність, кардіотоксична дія.

При анафілактичному шоку внутрішньовенно краплинно вводять норадреналін, преднізолон; при бронхоспазмі – еуфілін. З метою профілактики ототоксичних ускладнень призначають кальцію пантотенат по 0,4 г два рази на день або 2 мл 20 % розчину 2 рази на добу внутрішньом’язово.

Rp.: Streptomycini sulfatis 1,0

D.t.d. № 30

S. Для внутрішньом’язового введення вміст

флакона розчинити в 3 мл 0,25 % розчину новокаїну.

Канаміцину сульфат (Kanamycini sulfas) відноситься до аміноглікозидних антибіотиків. Бактеріостатична дія на МБТ нижча, в порівнянні зі стрептоміцином, а токсичність – вища. Механізм туберкулостатичної дії на МБТ аналогічний стрептоміцину, дози і способи введення, побічна дія та ускладнення (ототоксичність і нефротоксичність).

Rp.: Kanamycini sulfatis 1,0

D.t.d. № 30

S. Для внутрішньом’язового введення вміст

флакона розчинити в 3 мл 0,25 % розчину новокаїну.

Флориміцину сульфат (Florimycini sulfas) або віоміцин (Viomicyni sulfas) – антибіотик, близький за своїми властивостями до стрептоміцину і канаміцину, проте його бактеріостатична активність на МБТ нижча, а токсичність більша. Флориміцин діє на МБТ, стійкі до стрептоміцину і канаміцину, проте бактерія резистентна до флориміцину є одночасно нечутливою до обох антибіотиків. Отже, ці антибіотики призначають в певній послідовності: стрептоміцин, канаміцин, флориміцин.

Rp.: Florimycini sulfatis 1,0

D.t.d. № 30.

S. Вміст флакона розчинити в 3 мл 0,25 %

розчину новокаїну і вводити внутрішньом’язово

один раз на добу.

Капреоміцин (Capreomycinum) – антибіотик, що продукується грибами Streptomyces capreolus. Форма випуску: флакон по 0,5 і 1 г. Фармакологічні властивості. Капреоміцин діє на мікобактерії туберкульозу, особливо на стійкі до інших антибактеріальних препаратів і мало активний щодо інших мікроорганізмів. Після внутрішньом’язового введення максимальний вміст у крові спостерігається через 1 год., утримується він протягом 2-3 год., а через 24 години препарат повністю елімінується.

Призначають при всіх клінічних формах і локалізаціях туберкульозу. Вводять внутрішньом’язово в дозі 0,015-0,02 г/кг (приблизно 1 г на добу) щодня протягом 2 місяців, потім – двічі на тиждень до завершення лікування. Дітям його вводять з розрахунку 0,015 г/кг.

Протипоказання, застереження, побічна дія та ускладнення такі, як стрептоміцину.

Офлоксацин (Ofloxacin). Синоніми: таривід, офлоксин, ципрофлоксацин (рис. 2), заноцин. Форма випуску: таблетки по 0,2 г, флакони по 100 мл (0,2 г у флаконі). Фармакологічні властивості. Офлоксацин – антибіотик широкого спектру дії, в тому числі і на мікобактерії туберкульозу. Період напіввиведення з організму – 6 годин. Призначають при всіх клінічних формах і локалізаціях туберкульозу з розрахунку 0,008 - 0,015 г/кг на добу. Середні дози: разова – 0,5-1 г, добова – 0,5-1 г.

Рис. 2. Ципробай (ципрофлоксацин).

Протипоказання: підвищена чутливість до офлоксацину, епілепсія; вагітним жінкам, що годують груддю, дітям і підліткам із незавершеним ростом скелету.

Застереження. Не рекомендується приймати офлоксацин разом із ліками, що знижують кислотність шлункового вмісту (антациди).

Побічна дія та ускладнення. Алергічні реакції у вигляді висипання на шкірі, набряку обличчя, голосових зв’язок, можливий шок. В окремих випадках спостерігаються: біль у животі, нудота, блювання, пронос, головний біль, запаморочення, порушення сну, підвищення рівня білірубіну в сиворотці крові.

Rp.: Tab. Ofloxacini 0,2 № 60 Rp.: Ofloxacini 200 mg

D.S. По 1 таблетці 2 рази на день. D.t.d. № 20.

S. По 100 мл вводити

внутрішньовенно 2 рази на добу.

Rp.: Tab. Ciprofloxacini 0,5 № 80 Rp.: Sol. Ciprofloxacini 0,2 % 100ml

D.S. По 1 таблетці 2 рази на день. D.S. Для внутрішньовенних

введень 2 рази на добу.

Етамбутол (Ethambutolum) – хіміосинтетичний протитуберкульозний препарат, який пригнічує лише МБТ, що швидко розмножуються, розміщені поза- і внутрішньоклітинно. Механізм дії етамбутолу на МБТ полягає у блокуванні та виключенні з обмінних процесів іонів магнію та пригніченні синтезу нуклеїнових кислот. Препарат добре всмоктується з травного каналу в кров, в якій максимум його концентрації створюється через 3-4 години і бактеріостатична активність утримується протягом 6 годин.

Випускають етамбутол у таблетках у дозі 0,1 г, 0,2 г і 0,4 г. Добова доза – 20-25 мг/кг, середня доза для дорослого від 0,8 до 1,6 г, одноразово після сніданку.

Побічна дія та ускладнення: ретробульбарний неврит із зниженням гостроти і звуженням поля зору на зелене і червоне світло, біль і різь в очах, парестезії, запаморочення, епілептиформні явища, гепатит, висип.

Перед призначенням і в процесі лікування етамбутолом систематично перевіряють функцію зорового аналізатора. При необхідності призначають токоферолу ацетат по 1 капсулі (0,05-0,1) 1-2 рази на день. Препарат протипоказаний при захворюваннях очей, передусім – невриті та ретиніті.

Rp.: Tab. Ethambutoli 0,4 № 100

D.S. По 3 таблетки на день

одноразово, після прийому їжі.

Піразинамід (Pyrazinamidum) – специфічний хіміопрепарт, який діє лише на МБТ, причому і в кислому середовищі, тобто в казеозі. Піразинамід активніший стосовно фагоцитованих МБТ, порівняно з розміщеними позаклітинно. При застосуванні препарату в процесі комбінованої хіміотерапії значно зменшується ризик рецидивів, оскільки він діє на МБТ, що повільно розмножуються в макрофагах. Механізм туберкулостатичної дії піразинаміду полягає в пригніченні споживання кисню МБТ.

Препарат добре всмоктується в травному тракті, масимальна концентрація в крові настає через 3 години після прийому; має добрі дифузійні властивості; проникає через гематоенцефалічний бар’єр. Форма випуску в таблетках по 0,5 г. Добова доза 25-30 мг/кг (для дорослого – по 1,5 г одноразово або 1 г два рази на день) після їди.

Побічна дія та ускладнення: диспептичні розлади, артралгія, розлади гемостатичної функції крові, алергічні дерматити, гіпертермія, гепатотоксична дія. Для попередження токсичних уражень печінки призначають гепатопротектори, вітаміни В₆, В₁₂.

Піразинамід протипоказний при тяжкому діабеті, захворюваннях печінки, подагрі.

Rp.: Tab. Pyrazinamidi 0,5 № 100

D.S. По 3 таблетки на день

одноразово, після прийому їжі.

Морфазинамід (Morphazinamidum). Антимікобактеріальний препарат, близький до піразинаміду. Але за силою дії перевищує його. Застосовують у дозі 2-3 г на добу в комбінації з іншими антимікобактеріальними препаратами.

Фармакологічні властивості, застосування, показання, протипоказання, застереження, побічна дія та ускладнення такі самі, як і піразинаміду.

Етіонамід (Ethionamidum) i протіонамід (Protionamidum) є хіміосинтетич-ними препаратами, подібними за хімічною структурою і механізмом дії, яка проявляється лише щодо МБТ. Бактеріостатична активність етіонаміду в 10 разів нижча, порівняно з ізоніазидом.

Механізм дії етіонаміду полягає в гальмуванні проникнення сірки, фосфору і вуглецю в білок і ДНК мікробної клітини, порушується синтез білка, що призводить до затримки розмноження МБТ. Препарат добре діє в кислому середовищі, пригнічує МБТ, які швидко розмножуються, розташовані позаклітинно і в клітинах. Пік концентрації в крові настає через 3-6 годин після перорального прийому. Форма випуску в таблетках по 0,25 г. Добова доза 10-12 мг/кг (для дорослих – 0,75 г одноразово на день) після їди. У флаконах по 0,5 г етіонаміду хлорид, для внутрішньовенного краплинного введення.

Побічна дія: диспептичні явища, головний біль, порушення сну, неврити, депресія, психічні розлади, кардіалгія, гепатит, ендокринні розлади (гінекомастія, імпотенція, маткові кровотечі), пелагроподібні явища, пігментація і злущення шкіри, випадання волося, алергічні реакції. Для попередження побічної дії етіонаміду одночасно призначають нікотинамід, вітаміни групи В, обволікаючі засоби.

Етіонамід протипоказний при гепатитах, захворюваннях травного тракту, під час вагітності (через тератогенну дію).

Rp.: Tab. Ethionamidi 0,25 № 50 Rp.: Tab. Prothionamidi 0,25 № 50

S. По 3 таблетки на день S. По 3 таблетки на день одноразово, після прийому їжі. одноразово, після прийому

їжі.

Циклосерин (Cycloserinum) – синтетичний антибіотик широкого спекру дії, який затримує ріст більшості грампозитивних і грамнегативних бактерій, рикетсій, спірохет. Бактеріостатична активність циклосерину на МБТ у 10 разів нижча, порівняно зі стрептоміцином. Механізм дії циклосерину полягає в порушенні білкового обміну мікобактерій внаслідок блокування піридоксальфосфату. Крім цього, зв’язує ряд мікроелементів, що відіграють важливу роль як каталізатори процесів окислення. Циклосерин діє на МБТ, що швидко розмножуються і на ті, що розміщені внутрішньо- і позаклітинно.

Препарат швидко всмоктується і пік його концентрації в крові настає через 3-4 години, добре проникає в різні органи і тканини. Циклосерин випускають у формі таблеток по 0,25 г. Добова доза – 10-20 мг/кг (для дорослого – 0,25 г три рази на день), приймають перед їдою.

Побічна дія: функціональні порушення центральної нервової системи, нервово-психічні розлади, головний біль, порушення сну, депресія, галюцинації, психози, судоми, периферичні неврити, кардіалгія, диспептичні розлади.

З метою попередження і ліквідації побічної дії циклосерину, призначають глютамінову кислоту, вітаміни В₁, В₆ і АТФ.

Rp.: Tab. Cycloserini 0,25 №30

S. По 1 таблетці 3 рази надень перед пийомом їжі.

Натрію пара-аміносаліцилат (Natrii paraaminosalicylas) або ПАСК -натрій – специфічний протитуберкульозний препарат.

Форма випуску: порошок і таблетки по 0,5 г; 3 % розчин у флаконах по 250-500 мл. ПАСК натрію пригнічує ріст мікобактерій туберкульозу. Пік концентрації в крові у випадку приймання всередину настає через 2 год., а через 8 год. спостерігають лише сліди препарату. Призначають при всіх клінічних формах і локалізаціях процесу з розрахунку 0,15-0,2 г/кг на добу. Середні дози: разова – 4-12 г, добова – 9-12 г. Внутрішньовенно вводять 300-500 мл 3 % розчину ПАСК натрію.

Протипоказання: хвороби нирок, печінки, крові, гіпофункція щитовидної залози, серцево-судинна недостатність ІІІ ступеня, виразкова хвороба шлунку і дванадцятипалої кишки, підвищена чутливість до ПАСК.

Побічна дія та ускладнення. Диспептичні розлади, алергія, анемія, гепатит, агранулоцитоз, гіпотиреоз, біль в ділянці серця.

Rp.: Natrii para-aminosalicylatis 4,0 Rp.: Sol. Natrii para-aminosalicylatis 3 %

D.t.d. № 100 in pulv. pro injectionibus 500 ml

S. По 1 порошку 3 рази на день, через D.S. Внутрішньовенно повільно

1 годину після їди, запивати лужною один раз на добу.

мінеральною водою чи молоком.

БЕПАСК (Bepasum) – пара-бензоїламіносаліцилат кальцію.

Форма випуску: таблетки, порошок по 0,5 г. Фармакологічні властивості, застосування, протипоказання, побічна дія та ускладнення аналогічні ПАСК.

В теперішній час препарат застосовують дуже рідко через незначну бактеріостатичну активність по відношенню до МБТ і часті побічні реакції.

Тіоацетазон (Thioacethazonum) – хіміосинтетичний препарат із слабкою бактеріостатичною активністю і доволі високою токсичністю. Механізм дії тіоацетазону полягає у пригніченні активності амінооксидази і порушенні обмінних процесів мікроба, препарат діє лише на МБТ, що швидко розмножуються.

Після перорального прийому препарат швидко всмоктується і пік концентрації настає через 2 години. Тіоацетазон найбільш ефективний при туберкульозі слизових оболонок, лімфатичних вузлів, шкіри. Випускається в таблетках по 0,025 г і по 0,05 г. Добова доза 2-2,5 мг/кг для дорослого, по 0,05 г два-три рази на день. Для ендобронхіального і аерозольного введення застосовують розчинний тіоацетазон – солютизон в ампулах по 2 мл 2 % розчину.

Побічна дія: гепатотоксичність і нейротоксичність, диспептичні явища, алергічні реакції, запаморочення; нерідко пригнічує кровотворення, що може проявлятися лейкопенією, тромбоцитопенією і агранулоцитозом.

Тіоацетазон протипоказаний при захворюваннях печінки, нирок, кровотворних органів, цукровому діабеті.

Rp.: Tab. Thioacethazoni 0,05 № 100 Rp.: Sol. Soluthizoni 2 % 2 ml

D.S. По 1 таблетці два рази на день D.t.d. № 10 in ampull.

після їди, запивати молоком чи водою. S. Для інтратрахеального

введення (по 4 мл щоденно протягом 1-2 місяців).

В теперішній час при лікуванні хворих на туберкульоз використовують: флуренізид, рифабутин, рифапентин, а також, пефлоксацин (рис. 3, 4) і ломефлоксацин (з групи фторхінолонів), рокситроміцин, азитроміцин і кларитроміцин (із групи макролідів), амікацин (з групи аміноглікозидів). Комбіновані антимікобактеріальні препарати: макокс і майрін.

Рис. 3. Абактал (пефлоксацин).

Рис.4. Ниліцин (норфлоксацин).

Rp.: Rifabutini 0,15

D.t.d. № 50 in caps.gelat.

S. По 4 капсули одноразово за пів-

години до їди.

Rp.: Tab. “Rifapentini” № 50

D.S. По 1 таблетці 2 рази на тиждень

(за півгодини до їди).

Rp.: Tab. Flurenizidi 0,15 № 50

D.S. По 4 таблетки одноразово на добу.

Rp.: Tab. Pefloxacini 0,4 № 60 Rp.: Pefloxacini 5 ml

D.S. По 1 таблетці 2 рази на день D.t.d. № 30 in ampull.

під час прийому їжі. S. Для внутрішньовенного введення

по 5мл 2 рази на добу.

Rp.: Tab. Lomefloxacini 0,5 № 50

D.S. По 1 таблетці 2 рази на день.

Rp.: Tab. Roxitromycini 0,15 № 50

D.S. По 1 таблетці 2 рази на день.

Rp.: Tab. Azithromycini 0,25 № 50

D.S. Перший день 2, наступні 3-4 дні

по 1 таблетці на день.

Rp.: Amicacini sulfatis 0,5 Rp.: Amicacini sulfatis 0,5

D.t.d. № 30 D.t.d. № 30

S. Вміст флакона розчинити у 200 мл S. Ввміст флакона розчинити у 2

5 % розчину глюкози чи ізотонічного мл стерильної води для ін’єкцій

розчину і вводити внутрішньовенно і вводити внутрішньом’язово 2

2 рази на добу. рази на добу.

Майрін випускається в таблетках, кожна з яких містить етамбутолу 225 мг, рифадину 120 мг, ізоніазиду 60 мг і піразинаміду 300 мг. Середня добова доза 5 таблеток.

Rp.: Tab. “Mayrini – П” № 40

S. По 5 таблеток одноразово за 1-2 години

до прийому їжі.

Макокс випускається в таблетках, кожна з яких містить 225 мг рифампіцину, 750 мг піразинаміду, 150 мг ізоніазиду. Середня добова доза для дорослих 2 таблетки.

Rp.: Tab. “Makokc ZH” № 30

S. По 2 таблетки на день одноразово за 1-2 години

до прийому їжі.

Офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин, рокси-троміцин, азитроміцин і кларитроміцин з успіхом використовують в поєднанні з туберкулостатиками, передусім рифампіцином та ізоніазидом. При прогресуванні туберкульозного процесу на тлі лікування антимікобактеріальними препаратами застосовують амоксицилін-клавуланову кислоту або тієнам.

Rp.: Tienam 0,5 g Rp.: Tienam 120 ml

D. t. d. № 20 D.t.d. № 20

S. Вміст флакона розчинити у 2-3 мл S. Розчинити в 200 мл ізотоніч-

розчинника, до якого добавити 1мл 2 % ного розчину і вводити внутріш-

лідокаїну і вводити внутрішньом’язово ньовенно 2 рази на добу.

2 рази на добу.

Rp.: Tab. Amoxiclavi 625 mg № 40

S. По 1 таблетці 3 рази на день після їди.

Останніми роками погіршується ефективність лікування хворих на туберкульоз. Зменшується частота припинення бактеріовиділення і загоєння порожнин розпаду. Однією з причин цього є резистентні, або стійкі, форми туберкульозу. Доведено, що схеми лікування, запропоновані ВООЗ найоптимальніші та найефективніші для лікування різних категорій хворих, в тому числі й хворих на резистентний туберкульоз. Однак, ці схеми при різних клінічних формах туберкульозу, в тому числі хіміорезистентному, потребують суттєвої корекції, лікар може змінювати їх в залежності від чутливості МБТ до антимікобактеріальних препаратів та від режимів попереднього лікування.

У таблицях 2-4 представлені добові дози основних і резервних протитуберкульозних препаратів, які застосовуються для лікування хворих на туберкульоз.

Таблиця 2

Протитуберкульозні препарати І ряду, які використовують для лікування вперше виявлених хворих на туберкульоз легень та рецидиви захворювання

Протитуберкульозні препарати	Рекомендовані дози*
	щоденний		Через день або 3 рази на тиждень		2 рази на тиждень
	мг/кг	г	мг/кг	г	мг/кг	г
Ізоніазид (Н)	5 (4-6)	0,3-0,45	10 (8-12)	0,6	15 (13-17)	0,6-0,9
Рифампіцин (R)	10 (8-12)	0,6	10 (8-12)	0,6	10 (8-12)	0,6
Піразинамід (Z)	25 (20-30)	1,5-2,0	35 (30-40)	2,5-3,0	50 (40-60)	3,5-5,0
Стрептоміцин (S)	15 (12-18)	1,0	15 (12-18)	1,0	15 (12-18)	1,0
Етамбутол (E)	15 (15-20)	1,2-1,6	30 (25-35)	1,6-2,0	45 (40-50)	2,4-2,8

Примітка. * Рекомендовані дози призначають на один прийом.

Таблиця 3

Протитуберкульозні препарати ІІ ряду, які використовують для лікування всіх категорій хворих, у яких визначена резистентність до протитуберкульозних препаратів І ряду або їх погана переносимість

Протитуберкульозні препарати	Маса тіла пацієнта (кг)	Добова доза (г)
Канаміцин (К), Амікацин (А)	≤50 ≥ 50	1,0 1,0
Етіонамід (Еt), Протіонамід(Pt)	≤50 ≥ 50	0,5-0,75 0,75-1,0
Циклосерин (C)	≤50 ≥ 50	0,5-0,75 0,75-1,0
Офлоксацин (Of)	≤50 ≥ 50	0,6 0,8
Ципрофлоксацин (Cf)	≤50 ≥ 50	0,75 1,0-1,5
Капреоміцин (Cp)	≤50 ≥ 50	0,75 1,0
Натрієва сіль парааміносаліцилової кислоти (PAS)	≤50 ≥ 50	8-10 10-12

Таблиця 4

Інші протитуберкульозні препарати, які можна використовувати як резервні у хворих усіх категорій при резистентності до препаратів І та ІІ ряду, або їх непереносимості

Протитуберкульозні препарати	Маса тіла пацієнта (кг)	Добова доза (г)
Рифабутін (Rb)	≤50 ≥ 50	0,15-0,3 0,3-0,45
Кларитроміцин (Cl)	≤50 ≥ 50	0,5 1,0
Амоксицилін/клавуланова кислота (Am)	≤50 ≥ 50	1,2 2,4
Клофазимін (Clo)	≤50 ≥ 50	0,1 0,2
Флориміцин (F)	≤50 ≥ 50	0,75 1,0
Фтивазид (Ph)	≤50 ≥ 50	1,0 1,5
Флуренізид (Fl)	≤50 ≥ 50	0,6 0,6-0,9
Тіоацетазон (T)	≤50 ≥ 50	0,15

ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ І МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

Антимікобактеріальна терапія є основним методом лікування хворих

на туберкульоз будь-якої локалізації, при цьому дотримуються певних принципів:

1. Раннє і своєчасне лікування, яке потрібно починати на ранніх стадіях розвитку туберкульозу і безпосередньо після його виявлення. При ранній діагностиці туберкульозу видужання настає у 100 %, при своєчасній – у 95-100 %, при несвоєчасній – у 89 % і при пізній – у 10-15 % хворих.

2. Тривалість лікування. Ефективність лікування хворих на туберкульоз залежить від його тривалості. Оптимальна тривалість основного курсу – від 6 до 18 місяців. Дія антимікобактеріальних препаратів, в основному, бактеріостатична і тому передчасне припинення лікування призводить до реверсії персистуючих МБТ в їх початкові форми і виникнення загострень і рецидивів специфічного процесу.

3. Безперервність лікування. Перерви в прийомі антимікобактеріальних препаратів призводять до розвитку медикаментозної стійкості МБТ.

4. Багатоетапне лікування включає: стаціонарне + санаторне + амбулаторне лікування. Звичайно, в стаціонарі (тублікарні) спочатку (2-3 місяці) проводиться інтенсивне, щоденне лікування 3-4 протитуберкульозними пре-паратами. На другому етапі (4-8 місяців), коли популяція МБТ різко зменшилася, можливе продовження лікування двома препаратами, зокрема, інтермітуючим методом.

5. Комбінована хіміотерапія. Обгрунтована безперспективність монотерапії будь-яким препаратом, яка призводить до швидкого розвитку стійкості до нього МБТ. Лише застосування 3-4 протитуберкульозних препаратів здатне запобігати розвиткові медикаментозної стійкості МБТ. В комбінацію повинні входити ізоніазид, рифампіцин, стрептоміцин або етамбутол. Ці препарати ефективні у 95 % випадків.

6. Контрольована хіміотерапія. Лікування хворих на туберкульоз повинно бути контрольованим, оскільки хворі нерідко нерегулярно або самовільно припиняють лікування. В стаціонарі хворі повинні приймати антимікобактеріальні препарати під контролем медичного персоналу, а під час амбулаторного інтермітуючого лікування це здійснюється в диспансері. Все це дозволяє підвищити ефективність лікування на 10-15 %.

7. Комплексне лікування. Це комбінована хіміотерапія антимікобакте-ріальними препаратами, патогенетичні засоби, а також хірургічне втручання. До патогенетичних засобів належать антигістамінні й гормональні препарати, вітаміни В1 і В6, антиоксиданти, інгібітори протеїназ, туберкулін, імуномоду-лятори, біогенні стимулятори. Крім того, застосовують фіто-, апі- і фітонцидотерапію.

Хірургічне лікування хворих на туберкульоз включає наступні методи: 1) радикальні (різні види резекції легень, плевректомії); 2) колапсохірургічні (торакопластика); 3) колапсотерапевтичні (лікувальний пневмоторакс, пневмоперитонеум); 4) проміжні (кавернопластика, дренування каверни).

Для лікування хворого на туберкульоз легень потрібно застосовувати найбільш ефективний режим хіміотерапії, адекватний поширеності процесу, наявності порожнини розпаду, бактеріовиділення, а також залежно від попереднього лікування і чутливості МБТ до антимікобактеріальних препаратів.

Важливим критерієм ефективності лікування є припинення бактеріовиділення і загоєння порожнин розпаду.

При вперше діагностованих малих формах туберкульозу без МБТ після двомісячного (початкова фаза) інтенсивного лікування трьома-чотирма антимікобактеріальними препаратами (ізоніазид, рифампіцин, стрептоміцин, піразинамід або етамбутол), ще протягом 4-х місяців (фаза продовження) призначають два препарати щоденно або в інтермітуючому режимі. Таким чином, основний курс лікування триває 6-8 місяців.

При вперше діагностованому деструктивному туберкульозі легень лікування протягом перших двох місяців проводиться чотирма-п’ятьма антимікобактеріальними препаратами, в подальшому, до загоєння каверни, трьома хіміопрепаратами. Опісля лікування здійснюється двома хіміопрепаратами протягом 2-4 місяців. Отже, основний курс антимікобактеріальної терапії триває 6-12 місяців.

Після успішно завершеного основного курсу лікування хіміопрофілактику протитуберкульозними препаратами після завершення основного курсу хіміотерапії проводять лише в групах ризику.

У хворих із реактивацією (загостренням, рецидивом) туберкульозу легень, з урахуванням можливої резистентності мікобактерій до одного або декількох препаратів, в початковій 3-х місячній фазі лікування, застосовують 5 антимікобактеріальних препаратів (ізоніазид, рифампіцин, стрептоміцин (2 місяці), піразинамід, етамбутол). Після ефективного закінчення початкової фази антимікобактеріальної терапії приступають до фази продовження двома-трьома препаратами (переважно, ізоніазид, рифампіцин, піразинамід або етамбутол), протягом 4-8 місяців.

Антимікобактерійна терапія раніше лікованих хворих на хронічні форми туберкульозу легень строго індивідуальна (4-6 препаратів) з урахуванням різних чинників, передусім, чутливості мікобактерій до препаратів, їх переносимості, ускладнень і супутньої патології тощо. Середня тривалість лікування 18-20 місяців.

Загалом, етіотропне лікування хворих на туберкульоз проводиться диференційовано, залежно від клінічної форми туберкульозу, переносимості препаратів та чутливості до них мікобактерій. За даними світової літератури найефективнішими вважаються схеми, рекомендовані ВООЗ, які виправдали себе на багатьох тисячах хворих у різних країнах світу. Тому згадані режими хіміотерапії рекомендують для застосування в нас, оскільки вони передбачені й чинним наказом МОЗ України.

Антимікобактеріальна терапія, як зазначалося, складається із двох фаз: початкової (інтенсивної) і фази продовження (доліковування), а всі хворі поділяються на чотири категорії, яким ВООЗ рекомендує відповідні схеми лікування.

Лікування хворих І категорії. До І категорії належать вперше виявлені хворі на туберкульоз легень з бактеріовиділенням і вперше виявлені хворі з поширеними (2 і більше сегменти) та важкими формами туберкульозу. Сюди належать також хворі з туберкульозним менінгітом, туберкульозним перикардитом, перитонітом, плевритом, туберкульозом хребта з неврологічними ускладненнями, туберкульозом легень без бактеріовиділення з деструктивним ураженням паренхіми, туберкульозом органів травлення, сечових і статевих органів.

Хворим І категорії в інтенсивній фазі призначають 4-5 протитуберкульозних препарати І ряду щоденно: ізоніазид, рифамппіцин, піразинамід, стрептоміцин або етамбутол.

При поширених і тяжких формах туберкульозу, а також при висой імовірності первинної медикаментозної резистентності МБТ застосовують 5 протитуберкульозних препаратів: ізоніазид, рифамппіцин, стрептоміцин, піразинамід та етамбутол.

Інтенсивна фаза триває не менше, ніж два місяці. За цей період хворий повинен прийняти 60 доз комбінацій протитуберкульозних препаратів І ряду. У разі пропуска прийому повних доз тривалість інтенсивної фази продовжують до прийому 60 доз.

Через 2 місяці від початку лікування питання про можливість переходу до наступної фази лікування вирішує лікарсько-консультативна комісія (ЛКК) на підставі даних клініко-рентгенологічного і мікробіологічного дослідження.

Якщо після 2-х місяців лікування продовжується бактеріовиділення (за даними мікроскопії харкотиння) інтенсивну фазу хіміотерапії продовжують протягом 1 місяця (30 доз) до отримання даних про чутливість МБТ до протитуберкульозних препаратів. Залежно від результату проводять корекцію хіміотерапії і продовжують інтенсивну фазу лікування.

При негативних результатах мікроскопії харкотиння після 2-х місяців хіміотерапії і позитивній клініко-рентгенологічній динаміці розпочинають підтримуючу фазу лікування.

На першому етапі підтримуючої фази застосовують протягом 1-2 місяців, як правило, ізоніазид і рифампіцин щоденно, а піразинамід і етамбутол – через день або 3 рази на тиждень. В заключні 3 місяці підтримуючої фази призначають 2-3 препарати, включаючи ізоніазид і рифампіцин, щоденно або інтермітуюче.

При обмежених процесах і позитивній динаміці процесу у перші 2 місяці інтенсивної фази можливо застосування протягом 4 місяців підтримуючої фази 2 препаратів - ізоніазиду і рифампіцину щоденно або інтермітуюче.

Загальна тривалість підтримуючої фази становить 4-5 місяців при туберкульозі органів дихання, 5-6 місяців при позалегеневому туберкульозі, 8-12 місяців при туберкульозному менінгоенцефаліті та міліарному туберкульозі.

Лікування хворих ІІ категорії. До ІІ категорії відносять хворих з легеневим і позалегеневим туберкульозом, що підлягають повторному лікуванню (хворих лікували раніше більше 1 місяця), й зокрема рецидивів (з бактеріовиділенням чи без бактеріовиділення), лікування після перерви, лікування після невдачі.

Хворим ІІ категорії при невисокому ризику медикаментозної резистентності призначають 5 препаратів І ряду - ізоніазид, рифамппіцин, піразинамід, стрептоміцин, етамбутол щоденно.Через 2 місяці (60 прийнятих доз) терапію продовжують 4 препаратами (ізоніазид, рифамппіцин, піразинамід, етамбутол) щоденно протягом 1 місяця (30 доз). Загальна тривалість інтенсивної фази не менше 3 місяців (90 доз комбінацій препаратів). У разі пропуску прийому повних доз тривалість лікування збільшують до прийому 90 доз.

При негативних результатах мікроскопії харкотиння після 3-х місяців хіміотерапії і позитивній клініко-рентгенологічній динаміці розпочинають підтримуючу фазу лікування. На цей час, як правило, отримують результати тесту медикаментозної чутливості, які можуть вимагати корекції хіміотерапії. При чутливості МБТ до всіх протитуберкульозних препаратів застосовують протягом 5 місяців ізоніазид, рифампіцин і етамбутол або піразинамід щоденно чи інтермітуюче. Загальна тривалість лікування переважно 8 місяців.

Хворим ІІ категорії при високим ризиком медикаментозної резистентності лікування призначають з залученням протитуберкульозних препаратів ІІ ряду.

В інтенсивну фазу призначають 4 протитуберкульозних препарати І ряду (ізоніазид і рифамппіцин (рифабутин) щоденно, піразинамід і етамбутол інтермітуюче) і 2 препарати ІІ ряду щоденно залежно від даних медикаментозної резистентності в регіоні.

Подальше лікування корегують на підставі даних медикаментозної чутливості МБТ і проводять до завершення інтенсивної фази (3 місяці) не менше ніж 5 препаратами, до яких збережена чутливість МБТ. Далі в підтримуючу фазу – не менше ніж 3 препаратами І і ІІ ряду протягом 5-6 місяців.

Лікування ІІІ категорії. Ця категорія включає хворих на вперше діагностований обмежений (менше 2-х сегментів) туберкульоз легень без бактеріовиділення та хворих на вперше діагностований позалегеневий туберкульоз, яких не включили до І категорії. До цієї категорії відносять дітей з туберкульозною інтоксикацією, туберкульозом внутрішньогрудних лімфатичних вузлів або первинним туберкульозним комплексом у фазі кальцинації у разі збереження активності процесу.

Хворим ІІІ категорії призначають 3 протитуберкульозних препарати І ряду - ізоніазид, рифампіцин, піразинамід (етамбутол) щоденно протягом 2 місяців інтенсивної фази. За цей період хворий повинен прийняти 60 доз комбінацій протитуберкульозних препаратів. У разі пропуску повних доз тривалість інтенсивної фази хіміотерапії збільшують до прийому 60 доз.

При позитивній клініко-рентгенологічній динаміці розпочинають підтримуючу фазу хіміотерапії. Призначають 2 протитуберкульозних препарати (ізоніазид, рифампіцин щоденно або інтермітуюче) протягом 4 місяців.

На початку ІІІ тисячоліття концепція лікування вперше діагностованих хворих лише в стаціонарних умовах переглянута. Соціальна структура вперше виявлених хворих доволі різноманітна. Чимало з них є алкоголіками, наркоманами, ведуть асоціальний спосіб життя. Одночасно є хворі розумової праці та службовці, особи з вищою і середньою спеціальною освітою. Отже, постійно відбувається диференціація хворих на тих, хто хоче вилікуватися і тих, які навіть в стаціонарних умовах не завжди виконують поради і призначення лікаря. За цих умов госпіталізація всіх вперше виявлених хворих є недоцільна. До того ж, стаціонарне лікування приблизно в три рази дорожче за амбулаторне. Крім цього, в сучасних фтизіатричних клініках майже немає методів дослідження, які потребували би обов’язкової госпіталізації.

Застосування сучасних режимів хіміотерапії при неускладненому туберкульозі легень дозволяє дуже скоро, протягом 3-4 тижнів добитися припинення бактеріовиділення. Дуже небезпечним для контактів є хворий – бактеріовиділювач до виявлення захворювання і на початку лікування. За цих умов госпіталізація по епідеміологічних мотивах виправдала лише у випадках масивного бактеріовиділення та медикаментозної стійкості мікобактерій.

Високоефективні схеми хіміотерапії дозволяють не лише суттєво скоротити тривалість лікування, але й більш широко застосовувати інтермітуючу методику прийому препаратів, що ефективно і зручно в амбулаторних умовах.

Тривале стаціонарне лікування робить хворих пасивними, безініціативними у швидкому видужанні. Пацієнти часто відмовляються від запропонованих хірургічних втручань, не зважаючи на прямі покази і можливість їх проведення.

У світовій практиці амбулаторна хіміотерапія вперше діагностованих хворих на туберкульоз легень набула широкого розповсюдження. Аналіз спеціальних досліджень показав, що стаціонарного лікування потребують приблизно 25 % хворих, а лікування в амбулаторних умовах розглядається як пріоритетний метод.

Доказами на користь лікування в амбулаторних умовах є:

- запобігання перехресної внутрішньолікарняної інфекції та внутрішньолікарняного зараження медикаментозно-стійкими штамами МБТ,

- попередження, інколи, деградації особистості в умовах тривалої госпіталізації,

- менша вартість лікування.

Отже, амбулаторна антимікобактеріальна терапія стає основною організаційною формою лікування хворих без ускладнень. Обґрунтованим кроком до цього є денний стаціонар, який охоплює все більшу кількість хворих. В такому стаціонарі пацієнти протягом дня знаходяться під спостереженням медичного персоналу, вживають хіміопрепарати, проходять необхідні обстеження, отримують лікувальні процедури. Після обіду чи ввечері повертаються до дому. Перебування хворого в денному стаціонарі сприяє кращому дотриманню гігієнодієтичного режиму і створює добре підгрунття для ефективної хіміотерапії. Проте, вибір організаційної форми лікування повинен бути строго індивідуальним, залежно від характеру туберкульозного процесу, масивності бактеріовиділення, соціального статусу, матеріального стану хворого, його відношення до лікування.

Лікування хворих IV категорії. До IV категорії належать хворі на хронічний туберкульоз різної локалізації незалежно від бактеріовиділення. Характерною частою особливістю цих хворих є стійкість мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів, низька ефективність лікування, незважаючи на тривале стаціонарне лікування.

Хворим IV категорії в інтенсивну фазу призначають як мінімум 5-6 протитуберкульозних препаратів, до яких збережена чутливість МБТ.

При позитивній клініко-рентгенологічній динаміці і негативних результатах культурального дослідження після 6 місяців хіміотерапії розпочинають підтримуючу фазу. В підтримуючу фазу призначають не менше 3-х протитуберкульозних препаратів, до яких зберігається чутливість МБТ. Загальна тривалість основного курсу лікування коливається від 12 до 18 місяців, а у хворих на мультирезистентний туберкульоз (резистентність МБТ мінімум до ізоніазиду і рифампіцину) – переважно 24 місяці (з них 8 місяців – інтенсивна фаза

Резистентність (нечутливість) мікроорганізмів до антибактеріальних засобів - це природний феномен, властивий усім мікробам, який відбувається в процесі їх розмноження за рахунок мутацій. Внаслідок таких мутацій мікроорганізм набуває резистентність до антибіотиків і при неправильному лікуванні невпинно розмножується. Резистентність мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів - основна причина безуспішного лікування і смертності від інфекційних хвороб.

При туберкульозі резистентність його збудника мікобактерії туберкульозу до антибактеріальних препаратів є особливо несприятливим явищем через обмежену кількість існуючих протитуберкульозних препаратів. На сьогодні в світі існує 5 протитуберкульозних препаратів 1 ряду для лікування вперше виявлених хворих і 8 протитуберкульозних препаратів 2 ряду для лікування хворих на хронічні форми. Препарати 2 ряду мають значно меншу активність, гіршу переносимість і вищу вартість.

Хіміорезистентний туберкульоз як особливу форму туберкульозу почали виділяти з 90-х років, коли в усьому світі відбулося зростання частоти медикаментозної резистентності збудника туберкульозу до найактивніших протитуберкульозних препаратів (ізоніазиду й рифампіцину) і значне зниження результатів лікування, зростання смертності від туберкульозу при застосуванні існуючих методів лікування. При резистентності збудника туберкульозу до протитуберкульозних препаратів 1 ряду виліковують за допомогою протитуберкульозних препаратів 2 ряду тільки 50 % хворих, 10 % помирають, у 40% хворих туберкульоз набуває хронічного перебігу. Тривалість життя хворих на хронічний туберкульоз 2-5 років. При чутливості збудника туберкульозу до протитуберкульозних препаратів виліковують 95 % хворих.

За даними ВООЗ частота первинної медикаментозної резистентності до якого-небудь протитуберкульозного препарату становить у середньому 10,4 %, до 4 протитуберкульозних препаратів - 0,2 %. Первинна резистентність до ізоніазиду й рифампіцину у вперше виявлених хворих, які ніколи не лікувались з приводу туберкульозу, визначається у всіх країнах, за виключенням Кенії, середня частота її складає 1,4 %. Частота вторинної медикаментозної резистентності (у хворих на туберкульоз, які лікувались з приводу туберкульозу понад 1 місяць) до якого-небудь протитуберкульозного препарату значно вища, вона складає в середньому 36,0 %, до всіх 4 протитуберкульозних препаратів - 4,4 %, до ізоніазиду й рифампіцину - 13,0 % (діапазон від 0 у Кенії до 54,0 % у Латвії). В Україні відзначається висока частота первинної медикаментозної резистентності - 23 - 25 %, яка удвічі перевищує середній показник ВООЗ, є випадки первинної резистентності до ізоніазиду й рифампіцину - 1,4 - 2 %.

Вторинна медикаментозна резистентність до якого-небудь протитуберкульозного препарату - 55 - 56 %, що перевищує середній показник ВООЗ у 1,5 разів. Частота вторинної резистентності до ізоніазиду й рифампіцину в Україні надзвичайно висока - 45 - 46 %, що у 3,6 разів перевищує середній показник ВООЗ, та свідчить про надзвичайну поширеність хіміорезистентного туберкульозу в Україні.

Поширеність медикаментозної резистентності відображує якість хіміотерапії. Первинна медикаментозна резистентність - показник неякісного лікування туберкульозу у минулому, вторинна - на даний момент. Швидкість поширення мультирезистентного туберкульозу обумовлена високою репродуктивною здатністю хіміорезистентних штамів МБТ, особливо тих, які належать до Пекінської родини. В'єтнам і Естонія вже доповіли про поширеність такого штаму МБТ на їх територіях. Поширеність первинної медикаментозної резистентності в Україні - це насамперед наслідок поганої забезпеченості протитуберкульозними препаратами в усіх областях України до 1999 року.

З 1999 року всі області України у повному обсязі забезпечені протитуберкульозними препаратами 1 ряду і на сьогодні основною причиною медикаментозної резистентності є погане сприяння лікуванню з боку хворих та помилки лікарів.

Профілактика медикаментозної резистентності збудника туберкульозу до протитуберкульозних препаратів полягає у дотриманні найважливіших принципів хіміотерапії туберкульозу: застосування комбінації протитуберкульозних препаратів, яка включає не менше 4 препаратів; тривалість лікування не менше 6-8 місяців.

Таким чином, якщо виявляють туберкульоз, або підозру на туберкульоз слід обстежуватись і лікуватись тільки у спеціалізованих фтизіатричних закладах для забезпечення своєчасного і правильного лікування.

На сьогодні в Україні, коли згідно указу Президента України затверджена Національна програма боротьби із захворюванням на туберкульоз, існують усі умови для лікування туберкульозу у вперше виявлених хворих і подолання проблеми хіміорезистентного туберкульозу. Однак крім державної підтримки, зусиль з боку лікарів-фтизіатрів, лікарів загальної лікувальної мережі, необхідні заходи з боку громадськості та засобів масової інформації для підвищення рівня знань населення про необхідність своєчасного і правильного лікування туберкульозу для попередження епідемії хіміорезистентного туберкульозу.

Причини розвитку мультирезистентності

Медичні працівники: неадекватні режими	Препарати: неадекватне постачання, низька якість	Пацієнти: неадекватний прийом протитуберкульозних препаратів
Недостатній контроль лікування (ДОТ)	Низька якість	Низький рівень прихильності до лікування
Недосконалі протоколи лікування хворих на туберкульоз	Прострочені терміни зберігання	Недовіра лікарям
Недотримання стандартів лікування хворих на туберкульоз	Нерегулярні поставки	Відсутність інформації
Відсутність протоколів, стандартів лікування хворих на туберкульоз	Погані умови зберігання	Відсутність засобів існування
Низький рівень знань лікарів	Неправильне дозування або комбінування	Відсутність транспорту
Відсутність контролю за дотриманням стандартів лікування		Соціальні бар’єри ризикова поведінка, шкідливі звички)
Фінансування Загальнодержавної програми протидії захворюванню на туберкульоз не в повному обсязі		Мальабсорбція (недостатня абсорбція з кишківника)

Якщо через 6 місяців лікування зберігається бактеріовиділення рішення про подальшу тактику ведення хворого приймає ЛКК за участю хірурга.

Основні режими лікування хворих 1-4 категорій наведені в таблиці 5.

Таблиця 5

Лікування хворих на туберкульоз: режими хіміотерапії

Категорії обліку хворого	Інтенсивна фаза	Інтенсивна фаза	Підтримуюча фаза
Категорія І	ВДТ легень із бактеріовиділенням, ВДТ легень без бактеріовиділення але з поширеним процесом, тяжкі форми позалегеневого ВДТ	2HRZS(E) 2HRSZE 1HRZE	4HR 3HRZ 2HR
Категорія ІІ	Рецидив туберкульозу із та без бактеріовиділення, хворі з неуспішним лікуванням, хворі, які перервали лікування з невисоким ризиком медикаментозної резистентності	3HRZSE	5HRE (Z)
Категорія ІІІ	ВДТ легень без бактеріовиділення, нетяжкі форми позалегеневого ВДТ	2HRZE	4HR
Категорія IV	Хронічні форми	Мінімум 5 препаратів, до яких збережена чутливість МБТ протягом не менше 6 місяців, переважно: 6QEZKEt (PAS)	Мінімум 3 препарати, до яких збережена чутливість МБТ протягом 6-8 місяців. При мультирезистентності МБТ - протягом не менше 6-9 місяців, переважно: 6-9QEZ(Et)

ХІРУРГІЧНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ

Хірургічне лікування хворих на туберкульоз легень є складовою частиною комплексного лікування. В сучасних умовах невпинного зростання епідемії туберкульозу роль хірургічного лікування зростатиме.

Абсолютними показами до хірургічного лікування є:

1) стійке бактеріовиділення після 6-ти місячної антимікобактеріальної терапії при наявності каверни;

2) некурабельні залишкові зміни – бронхоектази, зруйнована частка (легеня), виражений стеноз бронха;

3) підозра на поєднання туберкульозу із злоякісним новоутворенням;

4) великі фіброзно-казеозні вогнища (туберкульома, казеома) без бактеріови-ділення;

5) загрозливі для життя кровотечі;

6) тонкостінні каверни без бактеріовиділення з епідеміологічних міркувань (працівники дитячих закладів).

Оптимальні терміни для хірургічного лікування хворих на туберкульоз легень на тлі інтенсивної етіопатогенетичної терапії становлять 3-9 місяців. Отже, хворі мають можливість отримати повний основний курс антимікобактеріальної терапії, неефективність якої служить показанням до хірургічного втручання. До того ж, хірургічному лікуванню підлягають хворі при задовільних показниках загального стану, без явищ серцевої декомпенсації, при відсутності виражених порушень дихання і незворотних розладів фунції інших внутрішніх органів і систем. Хірургічні втручання бажано проводити у фазі ремісії та компенсації туберкульозного процесу. При невідкладних показаннях (легенева кровотеча, напружений пневмоторакс тощо) гостра фаза туберкульозного процесу не повинна бути перепоною до хіріугічної ліквідації симптомів, що загрожують життю хворого.

Хірургічні методи лікування хворих на туберкульоз легень поділяють на радикальні, колапсохірургічні та проміжні операції. До радикальних операцій відносять: сегментектомія, комбінована резекція, лобектомія, пневмонектомія, плевректомія. До колапсохірургічних операцій відносять торакопластику. До проміжної групи належать операції безпосередньої дії на каверну (кавернотомія, кавернопластика), перев’язка бронха або гілки легеневої артерії.

Показання до хірургічного лікування хворих на туберкульоз можуть бути плановими або невідкладними.

Наглядно і більш конкретизовані покази, характер хірургічного втручання при різних формах туберкульозу органів дихання представлені в таблиці 6.

Таблиця 6

Покази до хірургічного лікування хворих на різні форми туберкульозу органів дихання

Форма туберкульозу	Покази до операції	Операція
Первинний туберкульозний комплекс, туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів	Хронічна інтоксикація. Первинна каверна чи велика туберкульома. Великих розмірів казеозні лімфатичні вузли, нодуло-бронхіальна нориця, яка не піддається консервативному лікуванню. Рубцевий стеноз бронха. Цироз легені.	Сегментектомія чи лобектомія. Видалення казеозних вузлів, бонхоліта, ушивання бронхіальної нориці, економна резекція легені чи бронха.
Вогнищевий туберкульоз	Конгломерат вогнищ, збереження активності, часті рецидиви. Бажання хворого продовжувати роботу, яка не сумісна з чинним законодавством через стан здоров’я.	Мала резекція легені.
Туберкульома	Інтоксикація. Бактеріовиділення. Розпад, прогресування. Множинні туберкульоми в одній частці. Труднощі диференціальної діагностики (з раком).	Мала резекція легені. Лобектомія.
Казеозна пневмонія	Прогресуючий перебіг без тенденції до відмежування	Лобектомія. Пульмонектомія.
Інфільтративний туберкульоз в фазі розпаду. Фіброзно-кавернозний, циротичний туберкульоз	Тривале бактеріовиділення (понад 4 міясці). Каверна в середній чи нижній частці легені. Каверна з грибами, стеноз дренуючого бронха, Зруйнована легеня. Гігантська каверна, множинні каверни в легені або частці. Циротичний туберкульоз з бронхоектазами, частими загостреннями, кровохарканням, бактеріовиділенням, рубцевим стенозом головного бронха, бронхоплевральною норицею.	Лобектомія. Пульмонектомія. Торакопластика. Дренаж каверни. Кавернотонія, кавернопластика.
Хронічна туберкульозна емпієма	Неможливо розправити легеню і досягти облітерації плевральної порожнини.	Плевректомія з декортикацією легені.

ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

Воно спрямоване на вирішення таких завдань:

1. зменшення ексудативно-пневмонічних явищ у вогнищі ураження, прискорення його розсмоктування і загоєння з мінімальними залишковими змінами;

2. корекція порушених туберкульозною інтоксикацією й антимікобак-теріальними препаратами обмінних процесів і дисфункцій різних органів і систем;

3. посилення слабовиражених запальних реакцій і стимуляція репаративних процесів.

Для реалізації цих завдань застосовують такі методи раціональної терапії:

І. Загальні засоби патогенетичної терапії, що включають:

1. гігієно-дієтичний режим, який від суворого постільного розширюється до щадного, тренувального і до режиму адаптації до праці.

2. Раціональне висококалорійне й вітамінізоване харчування (дієта №

11 за Певзнером).

3. Фізичні методи і ЛФК: аеро- , геліо-, гідротерапія, кліматотерапія.

4. Психотерапія та аутогенне тренування.

5. Засоби детоксикації та корекції метаболізму, зокрема білкового і водноелектролітного обміну; окисно-відновних процесів, кислотно-лужної рівноваги, регулювання гемодинаміки і діурезу.

Вміле застосування патогенетичної терапії поряд з антимікобактеріальними препаратами підвищує ефективність лікування.

Санація трахеобронхіального дерева займає одне з найголовніших місць в комплексному лікуванні хворих на туберкульоз органів дихання. Методи санації бувають пасивні та активні. До перших відносять постуральний дренаж, призначення відхаркувальних засобів, до других – всі методи, що полягають в аспірації вмісту трахеобронхіального дерева і безпосереднього введення в нього лікарських засобів.

Специфічна алергенна імунотерапія (туберкулінотерапія) туберкульозу – це застосування туберкуліну з лікувальною метою. Вона має стимулюючу й десенсибілізуючу дію та застосовується при легеневому і позалегеневому туберкульозі.

Лікувальне харчування хворих на туберкульоз є важливою складовою частиною комплексної терапії в стаціонарних, санаторних і амбулаторних умовах. При цьому основним є різноманітний і змішаний стіл, в якому є продукти тваринного і рослинного походження, включаючи мінеральні солі та вітаміни. Добре вітамінізована дієта забезпечує найкращі умови для засвоєння білків, жирів і вуглеводів. Загальна кількість калорій, необхідних для харчування хворого на туберкульоз, в середньому становить 3000-4000. Харчовий раціон складається з 120-130 г білків (із них білків тваринного походження повинно бути не менше половини), 70-100 г жирів, 400 – 500 г вуглеводів.

За рахунок овочів і фруктів організм забезпечується достатньою кількістю вітамінів і мінеральних солей, зокрема кальцію, калію, фосфору тощо. Вітаміни необхідні для хворого в достатній кількості, зокрема вітамінниі комплекси (С, А, групи В, D тощо). Застосування полівітамінів має важливе значення, оскільки надлишок якогось із них може призводити до порушення вітамінного балансу.

АЛГОРИТМ ПАТОГЕНЕТИЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ

ОСНОВНІ ЗАСОБИ ПАТОГЕНЕТИЧНОЇ ТЕРАПІЇ, ЩО ЗАСТОСОВУЮТЬСЯ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ

(Рівень переконливості доказів С)

Група препаратів

Засоби патогене-тичної терапії

Механізм дії засобів патогенетичної терапії

Протипоказання для застосування

Показання для застосування

Дози та тривалість застосування

1	2	3	4	5	6
Глюкокортикоїди	Преднізолон	Підвищення проникності біологічних бар’єрів для ліків, зменшення ексудації, прискорення розсмоктування набряку, часткове пригнічення алергічних і токсичних реакцій на ліки, що покращує їх переносимість, затримує утворення сполучної тканини	Вагітність, пептична виразка шлунку, гіпертонічна хвороба ІІ-ІІІ ступеня, цукровий діабет, декомпенсоване серце, хронічний гнійний інфекційний пієлонефрит, гострий ендокардит, медикаментозна стійкість	Хворі з гострим процесом і вираженим ексудативним компонентом в уражених органах з початку інтенсивної фази лікування	Перші 7 днів — 20 мг на добу двічі на день (вранці та в обідній час); наступні 7 днів — 15 мг; наступні 7 днів — 10 мг; наступні 7 днів — 5 мг; наступні 7 днів — 2,5 мг.
				Хворі на хронічний туберкульоз з початку інтенсивної фази лікування	Тривале застосування у дозі 5 мг на добу (замісна терапія)
Антикоагулянти непрямої дії	Гепарин	Протизапальна, антигістамінна дія, сприяє покращенню проникності препаратів у вогнища	Кровохаркання, легенева кровотеча, пептична виразка шлунка, дванад-цятипалої кишки, гепатит, нефрит	На інтенсивному етапі лікування із процесами переважно ексудативного характеру, гострим або підгострим перебігом захворювання	Призначають через 3-4 дні від початку протитуберкульозної терапії по 5 000 ОД щоденно підшкірно у ділянку на рівні гребнів клубових кісток латеральніше прямих м’язів. Тривалість лікування — 20 днів
Анаболічні стероїди	Ретаболіл, неробол, нероболіл	Стимулюючий ефект на клітинний імунітет; відновлення білкового обміну речови	Порушення жирового обміну, надлишкова маса тіла, порушення функції печінки	Призначають в окремих випадках на інтенсивному етапі лікування у разі різко вираженого порушення білкового обміну, особливо при значному зменшенні маси тіла; хронічний туберкульоз легень, з тяжкою анемією, з тривалою інтоксикацією, з поганою переносимістю хіміотерапії; можливе застосування при виразковій хворобі, цукровому діабеті.	Неробол — по 15-20 мг на добу. Нероболіл, ретаболіл — внутрішньом’язево по 1 мл 1 раз на тиждень. Курс лікування — 1-2 місяці. При виникненні побічних реакцій, а також наприкінці лікування препарати вводяться рідше — 1 раз на 2 тижні, чи — 1 раз на 3 тижні. На тлі хіміотерапії можливе одночасне застосування преднізолону та анаболічних стероїдів (неробол, ретаболіл) за наступною схемою: анаболічні стероїди призначаються через 1,5 місяці лікування преднізолоном, при поєднанні їх з хіміотерапією
Інгібітори протеїназ	Контрикал	Антикінінова дія — протизапальна, антиалергічна дія; застосовуються разом із специфічними препаратами для більш швидкого зменшення вираженості та розсмоктування запальної реакції	Індивідуальна непереносимість препарату	Хворі з гострим процесом і вираженим ексудативним компонентом в уражених органах з початку інтенсивної фази лікування	Вводять внутрішньовенно 20 000-50 000 ОД 1 раз на добу протягом 10-15 днів.
Антиоксиданти	Тіосульфат натрію, вітамін Є	Вплив на інтенсивність перекисного окислення ліпідів, за рахунок чого знижуєтся вираженість запальної реакції та затримується надмірний розвиток сполучної тканини; антитоксична, десенсибілізуюча дія; попередження розвитку побічних явищ протитуберкульозних препаратів токсико-алергічного характеру (або усунення тих, які мають місце)	Індивідуальна непереносимість препаратів	На інтенсивному етапі лікування за наявності вираженого інтоксикаційного синдрому та вираженої ексудативної реакції в ураженому органі	Тіосульфат натрію 30% 10 мл щоденно внутрішньовенно протягом 5 днів, надалі вітамін Є 0,1-0,2 г per os щоденно протягом двох місяців
Вітаміни	В6 (піридоксин)	Необхідний для нор-мального функціонування центральної та перифе-ричної нервової системи, приймає участь в обміні триптофану, метіоніну, цистеїну, глутамінової та інших амінокислот	Індивідуальна нереносимість препарату	Всім хворим на туберкульоз, особливо при застосуванні у режимах хіміотерапії ізоніазиду	2 мл внутрішньом’язево через день протягом усього курсу лікування
Вітаміни	В1 (тіамін)	Перетворюється у кофермент кокарбоксилазу, який приймає участь у багатьох ферментативних реакціях та необхідний для вуглеводного, білкового та жирового обміну, а також для проведення нервового збудження	Індивідуальна нереносимість препарату	Хворим на туберкульоз при виникненні вестибулярних порушень, неврологічних реакцій, при виснаженні	2 мл внутрішньом’язево через день протягом перших одного — двох місяців лікування
	полівітаміни	Відновлення нестачі природних вітамінів	Індивідуальна нереносимість препарату	Хворим на туберкульоз особливо при пригніченні імунітету	Добові дози
	пантотенат кальцію	Приймає участь у вугле-водному, жировому обміні, синтезі ацетилхоліну, ацетилюванні, окисленні	Індивідуальна нереносимість препарату	Як засіб усунення побічної дії аміноглікозидів (при виникненні вестибулярних порушень)	0,2–0,4 г 2 рази на добу
	нікотинова кислота	Приймає участь у синтезі ферментів — НАД, НАДФ	Індивідуальна нереносимість препарату	Як засіб усунення побічної дії етіонаміду (протіонаміду)	Нікотинова кислота по 0,02–0,03 г 3 рази після їжі або нікотинаміду по 0,1 г 2 рази на добу
Плазмозамінюючі розчини	реосорбілакт	Надає реологічну, протишокову, дезинтоксикаційну дію, ліквідує ацидоз. Позитивно впливає на імунітет	Алкалоз, стани, при яких обмежене введення рідини (інсульт, тромбоемболія, серцева недостатність, гіпертонічна хвороба ІІІ ступеня)	Виражений інтоксикаційний синдром на інтенсивній фазі лікування	200,0 мл внутрішньовенно щоденно або через день 1 раз на добу 3–6 разів
Антигістамінні засоби	трексил, телфаст, кларитин	Антигістамінні засоби, що блокують Н1-рецептори	Індивідуальна нереносимість препарату, вагітність	Клініко-абораторні прояви алергічних реакцій на фоні проведення хіміотерапії	Препарат, дози та тривалість лікування підбираються індивідуально. Телфаст кларитин — препарати депо, вживаються 1 раз на добу
Гепатопротектори	карсил	Ліпотропні засоби з гепа-топротекторною дією. Мають мембраностабілі-зуючу дію, покращують метаболізм у гепатоцитах, стимулюють синтез білків, РНК. Мають протекторну дію у разі впливу різних гепатотоксичних речовин	Індивідуальна нереносимість препарату	Токсичне ураження печінки на тлі хіміотерапії (тільки у разі виникнення клініко-лабораторних змін з боку гепато-біліарної системи. У разі нормальних показників АЛТ, білірубіну та відсутності клініки, з метою профілактики не застосовувати	Карсил: 35 мг 3 рази на добу до зникнення клініко-лабораторних проявів порушень гепато-біліарної системи
	есенціале	Склад — есенціальні фосфоліпіди: регулюють проникність клітинної оболонки приймають участь у ліпідному обміні речовин	Індивідуальна нереносимість препарату		2 капсули 2–3 рази на добу; 250 мг внутрішньовенно повільно на власній крові 1 раз на добу 5 днів
Еубіотики	біфіформ	Поновлення мікрофлори кишковика за рахунок внесення корисних бактерій	Індивідуальна нереносимість препарату	Профілактика та лікування дисбактеріозу кишковика під час та після антибіотикотерапії	По 1 капсулі 2 рази на добу на протязі 2-х тижднів

деякі немедикаментозні методи лікування (рівень переконливості доказів С)

№	Назва методу	Механізм дії	Методика
1	Внутрішньоорганний електрофорез	Постійний електричний струм стимулює обмінно-трофічні та місцеві нейрогуморальні процеси в тканині, підвищує фагоцитарну активність макрофагів і поліморфно-ядерних лейкоцитів. Добре кровопостачання і розвинута мікроциркуляція системи органів під час внутрішньотканинного електрофорезу забезпечують швидке надходження ліків в патологічне вогнище.	Лікувальний розчин (0,6 – 0,9 г) ізоніазиду + 9 – 12 г ПАСК + 5 тис. ОД гепарину + 300 – 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду) вводять в/в крапельно 60 – 80 крапель за хвилину через день. Після в/в введення 1/3 розчину, підключають через змочені дистильованою водою прокладки гальванічний струм 0,02 – 0,05 мА/см^2. Третій протитуберкульозний препарат дають per os за 2 години до процедури. На курс 30 – 40 процедур. Крім цих препаратів, застосовують інші протитуберкульозні препарати.
2	Низькоінтенсивне лазерне випромінювання (НІЛВ)	Надає виражену протизапальну дію, як наслідок покращення кровообігу та мікроциркуляції, активізує трофічні процеси, зменшує набряк тканин, підвищує продукцію бактерицидних субстанцій, запобігає розвитку ацидозу та гіпоксії, прискорює регенерацію ураженої тканини. Лазерне випромінювання сприяє підвищеному споживанню кисню тканинами, збільшує кількість еритроцитів та ретикулоцитів, посилює синтез АТФ, підвищує активність дихальних ферментів, зменшує активність вільнорадикальних реакцій в клітині, активізуються неспецифічні гуморальні фактори, виникає десенсибілізуючий ефект, активізується імунокомпетентна система та захисні реакції організму. Головний механізм дії лазерного випромінювання — регулювання місцевої мікроциркуляції в бронхолегеневому сегменті. НІЛВ надає інгібуючу дію на МБТ.	1. При обмежених ураженнях легень лазерна терапія проводиться в режимі лазерного впливу з частотою 50 Гц, максимальною потужністю безперервного інфрачервоного випромінювання і постійним магнітним полем по 3 – 5 хв на кожну зону частки легені, щоденно 2 – 3 тижні з 1 – 2 денною перервою в тиждень, всього 15 – 20 процедур. 2. При двосторонніх поширених ураженнях легень — частота 50 Гц, експозиція 1 хв на кожну зону, потім частота 5 Гц, експозиція 1 хв послідовно на кожну зону. Курс лікування 10 процедур. При необхідності повторити з інтервалом 1 місяць.
3	Низькочастотна ультразвукова терапія (НУЗТ)	Для лікувально-профілактичного впливу застосовують невеликі дози УЗ (1,2 Вт/см2), особливо в імпульсному режимі, вони здатні викликати знеболюючу, антиспастичну, судинорозширювальну, протизапальну, десенсибілізуючу дію. При їх застосуванні в зоні впливу активуються крово- та лімфообіг, підвищується фагоцитоз, активуються механізми загальної та імунологічної реактивності організму, прискорюються процеси регенерації, стимулюються функції ендокринних органів, насамперед наднирників. Спостерігаються гіпотензивний та бронхолітичний ефекти, нормалізація функції зовнішнього дихання	В основу лікування УЗ покладено принцип поступового збільшення інтенсивності і часу дії УЗ, причому потрібно уникати одночасного збільшення обох цих параметрів. Найбільш сприятливим є діапазон інтенсивності від 0,2 до 0,8 Вт/см^2, який має достатньо ефективну і в той же час щадну дію. Починати низькочастотну ультразвукову терапію (НУЗТ) необхідно після закінчення комплексного обстеження хворого. Проведення лікування можливе тільки на фоні інтенсивної терапії протитуберкульозними препаратами. При призначенні НУЗТ важливо враховувати загальний стан пацієнта, клінічні прояви захворювання, форму та фазу процесу. Зонами дії ультразвуку являються три наступних поля: паравертебральні (рефлексогенні) зони з обох боків ( від Th1 до Th1V хребців, при нижньодольовій локалізації процесу до ThVI ) та місце проекції патологічних змін в легенях на грудну клітину. Показання: 1. Вогнищева, інфільтративна та обмежена дисемінована форми туберкульозу в фазі інфільтрації та розпаду починаючи з 1-2 місяця специфічної терапії при збереженні чутливості до протитуберкульозних препаратів. 2. Торпідна динаміка туберкульозного процесу. 3. Прискорення розсмоктування вогнищ.

Лікування позалегеневого ТБ за допомогою ад’ювантних стероїдів

Призначення	Спеціфікації/запропоновані дози преднізолону
ТБ менінгіт	Запаморочення, втрата свідомості, неврологічні ускладнення, порушення нормального обігу церебральної рідини · 60 мг щодня протягом 1–4 тижнів, потім знизити дозу за кілька тижнів
ТБ перикардит	· 60 мг щодня протягом 1–4 тижнів · 30 мг щодня протягом 5–8 тижнів, потім знизити дозу за кілька тижнів
ТБ Плевральна ефузія	При великих розмірах та гострих симптомах · Застосовується 40 мг щодня протягом 1–2 тижнів
Гіпоадреналізм	· Замісна доза
ТБ ларингіт	· При наявності обструкції дихальних шляхів, що загрожує життю пацієнта
Реакція на препарати проти ТБ	· Серйозні гіперчутливі реакції на препарати проти ТБ
ТБ сечостатевої системи	· Для запобігання утворенню рубців сечового міхура
Лімфатичний вузол	· Значне збільшення лімфатичних вузлів з ефектом тиску

Основні принципи застосування патогенетичних засобів у лікуванні хворих на туберкульоз:

– у зв’язку з великим розмаїттям патогенетичних засобів у процесі хіміотерапії необхідно проводити ретельне обстеження хворого як із метою визначення динаміки туберкульозного процесу, так і для оцінки загального стану хворого, що дозволить визначити функціональний стан різних органів і систем. Це необхідно для обгрунтованого вибору найбільш ефективного патогенетичного засобу;

– застосування патогенетичних засобів повинно бути обгрунтованим та узгоджуватися з етапами протікання туберкульозного процесу та фазами хіміотерапії;

– в інтенсивну фазу хіміотерапії патогенетичні засоби повинні надавати протизапальну та антиоксидантну дію, попереджувати розвиток побічних ефектів протитуберкульозних препаратів токсико-алергічного характеру та усувати побічні ефекти тих препаратів, що вже застосовуються;

– у підтримуючу фазу хіміотерапії основне значення патогенетичних засобів — вплив на формування фіброзних структур для зменшення функціональних втрат в ураженому органі, стимуляції репаративних процесів, відновленні функцій клітинного імунітету .

ПРОФІЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗУ(СОЦІАЛЬНА, ІНФЕКЦІЙНИЙ КОНТРОЛЬ, САНІТАРНА, ПЕРВИННА, ВТОРИННА).

Профілактичний принцип охорони здоров’я взагалі й щодо туберкульозу зокрема, повинен бути пріоритетним. Профілактика туберкульозу складається із комплексу різних заходів. Розрізняють соціальну, санітарну, специфічну профілактику (щеплення та ревакцинація) і хіміопрофілактику.

Соціальна профілактика здійснюється шляхом проведення профілактичних заходів соціально-економічного характеру державного масштабу. Це загальнодержавні заходи, оскільки в їх організації повинні брати участь не лише державні органи, а й широка мережа протитуберкульозних закладів, громадські та інші організації. Соціальна профілактика спрямована на організацію здорового способу життя людей шляхом оздоровлення умов зовнішнього середовища, підвищення матеріального добробуту населення, зміцнення його здоров’я через розвиток масової фізичної культури, спорту, будинків відпочинку, санаторіїв, покращання харчування і житлово-побутових умов, а також боротьбу з алкоголізмом та іншими шкідливими звичками.

Санітарна профілактика – це планомірна організація і проведення системи санітарно-гігієнічних і профілактичних заходів, спрямованих на попередження зараження і захворювання на туберкульоз. По суті, санітарна профілактика є складовою частиною соціальної профілактики туберкульозу. Вона спрямована на оздоровлення вогнищ (осередків) туберкульозної інфекції, проведення санітарно-просвітньої роботи, ветеринарного нагляду, раннє і своєчасне виявлення, а також лікування хворих на туберкульоз. Санітарна профілактика, в основному, проводиться у вогнищі туберкульозної інфекції.

Під епідеміологічним вогнищем туберкульозу розуміють хворого на туберкульоз, який виділяє мікобактерії, житло, де живе бактеріовиділювач і людей, що проживають разом з ним.

До протиепідемічних заходів у вогнищі туберкульозної інфекції відноситься дезінфекція, обстеження контактів, проведення їм хіміопрофілактики, ізоляція дітей від бактеріовиділювача, санітарно-гігієнічне виховання хворого і членів його сім’ї, поліпшення умов проживання, а також лікування хворого. Профілактична робота у вогнищі здійснюється відповідно до його епідеміологічної небезпеки, яку визначають спільно фтизіатр і епідеміолог, враховуючи такі чинники: 1) масивність бактеріовиділення; 2) наявність у сім’ї дітей і підлітків; 3) санітарні умови, в яких проживає хворий і його сім’я. Отже, критеріями епідеміологічної небезпеки вогнища туберкульозної інфекції є масивність і постійність виділення хворим МБТ, родинно-побутові умови хворого, поведінка, загальна культура і санітарна грамотність хворого та його оточення.

Залежно від масивності і терміну бактеріовиділення розрізняють: А. масивне, коли МБТ виявляють при простій бактеріоскопії або методом посіву понад 100 колоній; В. помірне, якщо виявляють 20-100 колоній; С. скупе, якщо МБТ виявляють лише бактеріологічним дослідженням не більше 20 колоній; D. умовне (формальне): 1) при вперше діагностованому туберкульозі, коли припинення бактеріовиділення досягається в результаті лікування і підтверджене 2-разовим негативним результатом бактеріоскопічного і культурального методів з проміжками в 2-3 місяці (протягом 10-12 місяців від моменту негативного результату дослідження); 2) при хронічному туберкульозі легень, коли припинення бактеріовиділення в результаті лікування підтверджено багаторазовими дослідженнями бактеріоскопічними і культуральними методами з проміжками в 2-3 місяці протягом 1,5-2 років від моменту першого негативного результату.

Основним джерелом інфікування є хвора людина, а при несприятливій епізоотичній ситуації – хворі тварини та птахи, які виділяють в оточуюче середовище збудників туберкульозу людського – антропонозний туберкульоз, або бичачого типу – зоонозний туберкульоз. Біологічні особливості мікобактерій туберкульозу дозволяють їм зберігати свої вірулентні властивості у зовнішньому середовищі більше року. Інфікування відбувається аерогенним, аліментарним та контактним шляхом.

Осіб, що контактують з бактеріовиділювачами та оточуючими його предметами, а також дітей, батьки яких контактують з хворими на туберкульоз тваринами, називають «контактними особами».

Вірогідність підвищеної захворюваності контактів у вогнищах зберігається ще рік після зняття хворого з бактеріологічного обліку.

Ступінь епідемічної небезпеки не однакова і залежить від:

- локалізації процесу у хворого, який супроводжується інтенсивним бактеріовиділенням;

- масивності виділення хворим мікобактерій туберкульозу, їх стійкості в оточуючому середовищі, медикаментозної резистентності, вірулентності, біологічної мінливості збудника;

- якості дотримання бактеріовиділювачами та контактними особами протиепідемічного режиму;

- наявності у вогнищі дітей, підлітків, вагітних жінок і інших осіб з підвищеною сприйнятливістю до туберкульозної інфекції;

- житлових умов (гуртожиток, комунальна або окрема квартира, приватний будинок або установа закритого типу, які визначають можливість ізоляції хворого, тісне спілкування з контактними, їх кількість, а також рівень санітарно-комунального благоустрою житла);

- соціального статусу хворого та дотримання ним протиепідемічного режиму у вогнищі туберкульозної інфекції.

В залежності від ступеня ризику щодо виникнення нових захворювань, вогнища поділяються на 5 категорій.

І категорія – вогнища з найбільшою епідемічною небезпекою. Це вогнища із хворими на туберкульоз органів дихання, з різним ступенем бактеріовиділення із збереженою чутливістю до антимікобактеріальних препаратів, або з резистентністю до виділених штамів.

У цій категорії вогнищ наявні всі або значна більшість несприятливих чинників: проживають діти і підлітки в складних побутових умовах, порушується хворими протиепідемічний режим. Такі умови найчастіше зустрічаються в гуртожитках, комунальних квартирах, установах закритого типу, в тому числі, пенітенціарних, в яких неможливо виділити для хворого окрему кімнату. Умовно їх називають соціально-обтяжені вогнища.

ІІ категорія – вогнища із значною епідемічною небезпекою. Це вогнища із хворими на туберкульоз органів дихання, з незначним виділенням мікобактерій туберкульозу із збереженою чутливістю до антимікобактеріальних препаратів, в окремих квартирах без дітей і підлітків і де хворий дотримується санітарно-гігієнічного режиму. Це соціально-благополучні вогнища.

ІІІ категорія – вогнища з мінімальною епідемічною небезпекою. Це вогнища, де проживають хворі на активний туберкульоз легень без встановленого при взятті на облік виділення мікобактерій туберкульозу разом з дітьми та підлітками. В цю групу входять також хворі з позалегеневими локалізаціями туберкульозу з виділеннями або без виділень мікобактерій туберкульозу, з наявністю виразок або нориць.

ІV категорія – вогнища з потенційно-епідемічною небезпекою, де перебувають хворі на активний туберкульоз легень (вперше діагностований туберкульоз), в результаті лікування яких припинилося виділення МБТ. А також хворі, які проживають без дітей і підлітків і не мають обтяжуючих чинників. До цієї ж категорії відносяться вогнища, де хворий, який виділяв МБТ, вибув або помер.

V категорія – вогнища зоонозного походження, де джерелом інфекції є хворі тварини, що виділяють мікобактерії з молоком, фекаліями та іншими виділеннями.

Категорія вогнища визначається дільничним фтизіатром разом з лікарем-епідеміологом.

На вперше діагностований випадок захворювання туберкульозом органів дихання, в тому числі деструктивний, заповнюється «Екстрене повідомлення» (ф. № 058/0) і надсилається лікувально-профілактичною установою (тубдиспансером, туб стаціонаром, туб кабінетом) в районну, міську, відомчі санепідстанції за місцем фактичного проживання хворого-бактеріовиділювача не пізніше 12 годин з моменту його виявлення з одночасним повідомленням по телефону. У випадку повідомлення про зміну діагнозу, у пункті 1 екстреного повідомлення вказується змінений діагноз, дата його встановлення та первинний діагноз.

Комплекс профілактичних заходів у вогнищі туберкульозної інфекції включає проведення поточної та заключної дезинфекції, ізоляцію дітей від бактеріовиділювача шляхом його госпіталізації або направлення дітей в спеціалізовані дитячі заклади, вакцинацію новонароджених і ревакцинацію неінфікованих контактних вациною ВСG, регулярне обстеження контактних, проведення серед них хіміопрофілактики, санітарно-гігієнічне виховання хворих і членів їх родин, покращання житлово-побутових умов, інтенсивне лікування хворого у стаціонарі з наступним проведенням контрольованої хіміотерапії на амбулаторному етапі.

Після госпіталізації хворого на вперше діагностований бацилярний туберкульоз силами місцевої епідстанції (СЕС) або дезстанції проводиться заключна дезінфекція в помешканні хворого. Заключна дезінфекція проводиться у всіх випадках тимчасового чи постійного вибуття хворого (госпіталізація, зміна місця проживання, після смерті вдома). Малоцінні предмети бажано спалити. Стелю, стіни, долівку, меблі (за винятком полірованих) зрошують з гідропульту 1 % розчином Дезактіну і приміщення щільно закривають на 2 години. Після цього його провітрюють і прибирають. Ефективним методом знезараження приміщення є ультрафіолетове опромінення. Це, передусім, стосується коштовних речей, які легко псуються від дезинфікуючих розчинів, їх опромінюють бактерицидними лампами.

До госпіталізації хворого або коли він з різних причин залишається вдома, силами самого хворого або членів його сім’ї систематично проводиться поточна дезінфекція, яка полягає в наступному:

1) щоденне провітрювання і вологе прибирання помешкання і предметів побуту; бактеріовиділювач повинен користуватися лише особистим столовим посудом, рушниками, постільною білизною, які систематично знезаражують;

2)Дезінфекція харкотиння.

Харкотиння збирається в індивідуальну кишенькову плювальницю, після чого проводиться дезінфекція одним із наведених методів:

- 2% розчин соди, кипятіння 15-20 хвилин;

- 2,5% розчин Дезактіну, замочування харкотиння у плювальницях 3 години;

- хлорне вапно, 200 г/л харкотиння, витримують 1 годину;

- застосування плювачок одноразового користування з наступним спалюванням (в тубстаціонарах).

3) збір, складання у мішки, ізольоване зберігання використаної білизни з наступною її дезінфекцією.

Загалом, дезінфекція проводиться за допомогою фізичних методів (кип’ятіння, автоклавування, камерна дезинфекція, спалювання, кварцування, інсоляція, провітрювання, прасування гарячою праскою) і хімічних засобів (хлорне вапно, неохлор, дезактин тощо).

Після госпіталізації хворого на туберкульоз обстежують усіх осіб, які були в контакті. Дорослим і підліткам проводять флюорографію грудної клітки, дітям – рентгенографію; дітям і підліткам додатково пробу Манту з 2 ТО. Контактних осіб беруть на облік в 5.2 групу диспансерного спостереження і призначають їм хіміопрофілактику .

Багато видів ссавців і птахів хворіють на туберкульоз. Проте, найбільшу небезпеку для людини становлять, здебільшого велика рогата худоба, рідше – птиця, кози, свині, кішки, собаки. За попередження, виявлення туберкульозу серед тварин відповідає ветеринарна служба. Обстеження великої рогатої худоби проводиться за допомогою туберкулінодіагностики. Працівники ферм щорічно проходять флюорографічне обстеження. Хворі на туберкульоз не допускаються до роботи на фермах.

Успішне розв’язання основних завдань фтизіатричної служби (профілактика, своєчасне виявлення, лікування, заходи у вогнищі туберкульозної інфекції) в значній мірі залежить від снітарно-просвітньої роботи серед медичного персоналу, населення і хворих.

Протитуберкульозна вакцинація і ревакцинація. Найдієвішим методом специфічної профілактики туберкульозу є вакцинація і ревакцінація вакциною БЦЖ або вакцинопрофілактика. У 1921 році Кальмет (Calmette) і Герен (Guerin) вперше ввели вакцину БЦЖ немовляті із бацилярного оточення. У 1923 році Гігієнічний комітет Ліги Націй прийняв рішення щодо

Рис. 5. Оздоровлення осередку туберкульозної інфекції.

широкого застосування у всіх країнах світу вакцини БЦЖ (рис. 6) для щеплення проти туберкульозу.

Рис. 6. Суха вакцина ВЦЖ.

   Сучасна суха вакцина БЦЖ - це живі мікобактерії вакцинного штаму, висушені в 1,5% розчині глютамінату натрію. Випускається в ампулах по 1 мг вакцини, що становить 20 доз, кожна по 0,05 мг препарату. Вакцина призначена для специфічної імунізації здорових доношених новонароджених і для ревакцинації дітей і підлітків у декретовані строки.   Крім вакцини БЦЖ, випускається вакцина БЦЖ-М у половинній дозі (0,5 мг в одній ампулі, що становить 20 доз, кожна по 0,025 мг препарату). Вона призначена для вакцинації недоношених новонароджених і дітей, які не були імунізовані при народженні в зв'язку з протипоказаннями, а також для вакцинації і ревакцинації дітей, що проживають на забруднених радіонуклідами територіях (III-IV зона). Вакцини БЦЖ і БЦЖ-М мають вигляд білої маси. До них додається розчинник - 2 мл 0,9% розчину натрію хлориду. Вакцину можна зберігати в холодильнику протягом 12 місяців.

  Техніка і показання для вакцинації БЦЖ. Первинну вакцинацію роблять здоровим доношеним немовлятам на 3-5 день життя. Застосовують однограмові шприци разового користування, при їх відсутності - шприци об'ємом в 1 мл з поділками до 0,1 мл зі щільнопідігнаними поршнямита тонкимиголками (№ 0415) з коротким зрізом. Для кожного щеплення необхідно мати окремі стерильні шприц і голку, які після використання ретельно промивають і стерилізують сухожаровим способом. Використання цих інструментів для іншої мети забороняється.
   Перед вакцинацією оглядають ампули. Вакцина вважається непридатною:

· при відсутності етикетки;

· якщо минув термін використання;

· при наявності тріщин ампули;

· при зміні фізичних властивостей препарату (зморщування вакцини, зміна кольору);

·при утворенні клаптів у розведеній вакцині.
Протерту спиртом шийку ампули надпилюють і відламують, загорнувши в стерильну серветку, щоб попередити розпилювання вакцини. Стерильним шприцом із довгою голкою переносять 2 мл розчинника в ампулузвакциною, яка повинна протягом 1 хв утворити рівномірну завись. Таким чином, після розчинення 1 мг вакцини в2 мл ізотонічного розчину отримують розведення, яке вміщує0,05 мг препарату (одну дозу) в0,1 мл розчину. Вакцину треба захистити від сонячного світла і використати протягом 2-3 годин, після чого її залишки знищують кип'ятінням.
 Імунізацію новонароджених здійснюють у палаті після огляду педіатра. В однограмовий шприц після перемішування набирають 0,2 мл розведеної вакцини, випускають через голку повітря і частину препарату до мітки 0,1мл. Вакцину вводять строго внутрішньошкірно на межі між верхньою і середньою третиною плеча, протерши попередньо шкіру 70° спиртом. При правильній техніці утворюється білувата папула діаметром 5-6 мм, яка розсмоктується через 15-20 хвилин. Після введення вакцини забороняється обробка місця ін'єкції дезинфікуючим розчином або накладання пов'язки. Не можна вводити вакцину підшкірно, тому що це іноді спричинює утворення холодного абсцесу.

Через 6-8 тижнів на місці ін’єкції утворюється невеликий інфільтрат – вузлик синюшного кольору, в якому в половині випадків формується невелика нориця з серозними виділеннями. Далі утворюється кірочка коричневого кольору, яка через 2-4 місяці відпадає і з’являється рожевий рубчик (діаметром 4-10 мм), який поступово депігментується. Реакція має зворотній розвиток протягом 2-3 місяців, інколи у більш тривалий термін. У ревакцинованих реакція розвивається через 1-2 тижні. При правильній техніці вакцинації рубець утворюється в 90-95 % випадків, що свідчить про ефективність щеплення (рис. 7).

   Протипоказання для вакцинації БЦЖ:

· недоношеність при масі тіла при народженні, меншій від 2000 г;

· внутрішньоутробна інфекція;

· гнійно-септичні захворювання;

· гемолітична хвороба новонароджених (середньої тяжкості і тяжка);

· пологові травми з неврологічними симптомами;

· генералізовані шкірні ураження;

· гострі захворювання;

· генералізована інфекція БЦЖ в інших дітей у сім'ї.
  Дітей, не імунізованих у зв'язку з протипоказаннями в пологовому будинку, вакцинують після одужання в дитячій поліклініці або фельдшерсько-акушерському пункті вакциноюБЦЖ-М протягом 1-6 місяців

Рис. 7. Алгоритм проведення щеплення вакциною БЦЖ.

Якщо дитина досягла 2 місячного віку і більше, перед щепленням необхідно провести пробу Манту з 2 ТО. Вакцинуються діти з негативною реакцією на туберкулін. Інтервал між пробою Манту і вакцинацією повинен бути не менший 3 днів і не більший 2 тижнів.

Імунітет після вакцинації розвивається через 6-8 тижнів, тому вакцинованих дітей із сім’ї хворого на туберкульоз ізолюють від бактеріовиділювача на період вироблення імунітету, тобто не менше 2-х місяців.

У вакцинованих БЦЖ при народженні дітей імунітет зберігається протягом 5-7 років. Після цього виникає необхідність у ревакцинації, яка обов’язкова на території України у віці 7 і 14 років. Ревакцинують лише здорових осіб з негативною реакцією на пробу Манту. Вакцинація і ревакцинація БЦЖ є ефективним засобом профілактики і дозволяє в 5 разів попередити захворювання, а якщо воно розвивається, то перебігає значно легше і має обмежений характер. Туберкулінодіагностика (відбір до ревакцинації) проводиться підготовленим середнім медичним персоналом, членами спеціалізованих бригад, які очолює лікар-педіатр.

Протипоказання для ревакцинації дітей і підлітків:

1) інфікованість туберкульозом або раніше перенесений туберкульоз;

2) гострі і хронічні захворювання в період загострення;

3) ускладнення при попередньому введенні вакцини БЦЖ;

4) алергічні захворювання в стадії загострення;

5) злоякісні хвороби крові й новоутвори;

6) імунодефіцитні стани, лікування імунодепресантами;

7) ВІЛ-інфіковані діти;

8) вагітність та лактація;

9) карантин по інфекціях.

Інші профілактичні щеплення можна робити не раніше ніж через 1 місяць після ревакцинації.

У ревакцинованих місцеві реакції починають розвиватися швидше, уже через тиждень, але їх зворотний розвиток також триває 2-4 місяці. У вакцинованих дітей розвивається туберкулінова алергія – позитивні реакції на туберкулін (2 ТО) у 55-65 %, а при використанні 100 ТО – у 90 % імунізованих дітей і підлітків. Післявакцинний рубець і позитивна реакція на туберкулін є критеріями якості вакцинації і вироблення протитуберкульозного імунітету. Дільничний педіатр веде спостереження за розвитком місцевої післявакцинної реакції і записує її в медичній документації через 1, 3 і 12 місяців після щеплення (рис. 8).

Рис. 8. Розвиток місцевої післявакцинної реакції.

При відсутності післявакцинного рубчика і негативній реакції на туберкулін вважається, що імунізація неефективна. Таким дітям і підліткам за несприятливих умов необхідно повторити щеплення, але не раніше, ніж через 2 роки після вакцинації і через рік після ревакцинації.

Застосування вакцини БЦЖ може призвести до різних ускладнень. Частота ускладнень після вакцинації та ревакцинації коливається в межах 0,02-4,0 %. Найчастіше ускладнення після щеплення, ревакцинації БЦЖ мають місцевий характер і спостерігаються рідко (0,02 %).

Міжнародна спілка боротьби з туберкульозом ВООЗ класифікує післявакцинальні ускладнення за 4 категоріями:

1 категорія – місцеві шкірні ураження (холодні абсцеси, виразки, келоїдні рубці, регіонарні лімфаденіти);

2 категорія – персистуюча і дисемінована БЦЖ-інфекція без летального наслідку (вовчак, остити тощо);

3 категорія – дисемінована БЦЖ-інфекція, генералізовані ураження з летальним наслідком, що відмічаються при вираженому імунодефіциті;

4 категорія – пост-БЦЖ-синдром (захворювання, що виникає відразу ж після вакцинації БЦЖ, головним чином алергічного характеру, вузлувата еритема, висипання, келоїдні рубці).

Найчастіше спостерігаються: підшкірні холодні абсцеси, поверхневі виразки 10 мм і більше в діаметрі на місці внутрішньошкірного введення вакцини БЦЖ (рис. 9); лімфаденіти регіонарних лімфатичних вузлів (пахвових, шийних, над – і підключичних), розміром 1,5 см та більше; келоїдні рубці в діаметрі 10 мм і більше (рис.10 ).

Рис. 9. Підшкірний холодний абсцес, поверхнева виразка.

Рис. 10. Регіонарний лімфаденіт, келоїдний рубець.

Хіміопрофілактика. Специфічна профілактика спрямовується не лише на підвищення резистентності організму до туберкульозної інфекції шляхом активної імунізації (вакцинації, ревакцинації), а й шляхом застосування антимікобактеріальних засобів (хіміопрофілактика).

Якщо ефективність вакцинації та ревакцинації БЦЖ настає через 1-1,5 місяці, то хіміопрофілактика розглядається як термінова профілактика туберкульозу, бо попереджувальна дія її розвивається з перших годин після вживання антимікобактеріального препарату. Хіміопрофілактика визнається найефективнішою серед усіх методів профілактики туберкульозу.

Розрізняють первинну і вторинну хіміопрофілактику. Первинна хіміопрофілактика проводиться неінфікованим особам, які негативно реагують на туберкулін. Вторинна хіміопрофілактика проводиться з метою попередження розвитку захворювання на туберкульоз раніше інфікованих осіб, тобто тих, які позитивно реагують на туберкулін і у яких активні клініко-рентгенологічні прояви туберкульозу відсутні.

Серед осіб, яким проводилася хіміопрофілактика, кількість захворювань на туберкульоз у 5-7 разів менша порівняно з відповідними групами людей, які її не отримували.

Хіміопрофілактику протитуберкульозними препаратами проводять для попередження захворювання на туберкульоз наступним групам населення:

- особам, які знаходяться в постійному контакті з хворими на туберкульоз з бактеріовиділенням;

- Особам, які мають неактивні туберкульозні зміни, при наявності несприятливих чинників (гострі захворювання, операції, травми, лікування іншого захворювання, яке супроводжується прийомом кортикостероїдів та ін.), які можуть викликати ре активацію туберкульозу;

- Особам, які раніше лікувалися від туберкульозу, з великими залишковими змінами в легенях і знаходяться в небезпечному оточенні;

- Особам, у яких визначено віраж туберкулінових реакцій;

- ВІЛ-інфікованим з віражем, з гіперергічними реакціями на туберкулін або наростанням туберкулінової чутливості.

В конкретній епідеміологічній ситуації хіміопрофілактика може бути призначена іншим несприятливим по туберкульозу групам населення.

Для хіміопрофілактики застосовують ізоніазид в дозі 0,3- 0,45 щоденно, протягом не менше 6 міс., особам, які не хворіли на туберкульоз і знаходяться в контакті з хворим, який виділяє МБТ у вогнищах туберкульозної інфекції. Або двома хіміопрепаратами – комбінація ізоніазиду і етамбутолу або піразинаміду 3 міс

У осіб , вилікуваних від хіміорезистентного туберкульозу , та у вогнищах туберкульозної інфекції, де хворі виділяють хіміорезистентні МБТ, хіміопрофілактика не проводиться.

ОРГАНІЗАЦІЯ ПРОТИТУБЕРКУЛЬОЗНОЇ РОБОТИ В ПЕРІОД ЕПІДЕМІЇ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

Туберкульоз хвороба соціальна і є дзеркалом соціально-економічного благополуччя держави та добробуту її народу, тому протитуберкульозні заходи в сучасних умовах повинні проводитися на державному рівні урядом країни.

Зараз основне завдання в боротьбі з туберкульозом в Україні полягає в тому, щоб взяти епідемію захворювання під контроль (І етап), стабілізувати епідеміологічні показники (інфікованість, захворюваність, хворобливість і смертність) з туберкульозу (2 етап), а потім їх поступово знижувати (3 етап).

Для успішної організації протитуберкульозних заходів необхідна тісна співпраця медичної мережі, санітарно-епідеміологічної служби та органів державної влади. Загальне організаційно-методичне керівництво протитуберку-льозною роботою здійснює Міністерство охорони здоров’я України та Український науково-дослідний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. акад. Ф.Г.Яновського (схема 1).

Схема 1

СТРУКТУРА ПРОТИТУБЕРКУЛЬОЗНОЇ СЛУЖБИ

В УКРАЇНІ

	МОЗ
	Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського
	Обласні протитуберкульозні диспансери
	Районні (міські) протитуберкульозні диспансери
	Тубкабінети
При дитячій поліклініці	При поліклініці	При медико-санітарних частинах

Протитуберкульозний диспансер (англ. dispensation – розподіл) – це спeціалізований лікувально-профілактичний заклад, робота якого направлена на зниження захворюваності, хворобливості, інфікованості туберкульозом і смертності від нього,а також на проведення комплексу організаційно-методичних, профілактичних протитуберкульозних заходів серед населення району.

Основними завданнями протитуберкульозного диспансеру є:

1) профілактика;

2) раннє і своєчасне виявлення;

3) лікування хворих на туберкульоз;

4) облік категорій хворих на туберкульоз і груп з підвищеним ризиком його розвитку та спостереження за ними (рис. 11).

До того ж, вирішальним в організації цих основних завдань є їх активне проведення, в першу чергу, загальною медичною мережею (профілактика і виявлення туберкульозу) і протитуберкульозною службою (лікування і спостереження).

Пріоритетом у роботі протитуберкульозного диспансеру є проведення профілактичних протитуберкульозних заходів.

Дуже важливими завданнями протитуберкульозного диспансеру є виявлення, облік і лікування хворих на туберкульоз. Результат лікування хворих на туберкульоз значною мірою залежить від своєчасного виявлення хвороби. В зв’язку з цим, вперше діагностованих хворих на туберкульоз пoділяють на три групи: своєчасно,несвоєчасно і пізно виявлені. Для дітей і підлітків виділяється четверта група – раннє виявлення.

Основними критеріями поділу хворих на групи є характер специфічного процесу, наявність або відсутність деструкції (каверни) і бактеріовиділення, особливості прогнозу при лікуванні, ступеня небезпеки хворого для здорових осіб.

До групи ранньо виявлених відносять дітей і підлітків, у яких діагностують:

1) віраж туберкулінових проб;

2) первинне тубінфікування;

Рис. 11. Фукнції протитуберкульозного диспансеру.

3) гіперергічна проба Манту;

4) туберкульозна інтоксикація.

До першої групи – своєчасно виявлених відносять хворих з неускладненими фомами первинного туберкульозу: первинний туберкульозний комплекс, туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, обмежені (1-2 сегменти) форми вторинного туберкульозу: вогнищевий, інфільтративний, дисемінований без розпаду; ексудативний плеврит. Виявлення МБТ при відсутності деструкції в легенях не виключає можливостей віднесення хворого до групи своєчасно виявлених. При лікуванні таких хворих видужання до 100%.

До другої групи – несвоєчасно виявлені – відносять хворих з ускладненими формами первинного туберкульозу, первинний туберкульоз із хронічним перебігом, вогнищевий, інфільтративний, туберкульома, дисемінований туберкульоз з розпадом і МБТ. В умовах сучасної антимікобактеріальної терапії припинення бактеріовиділення настає у 88 %, а загоєння порожнин розпаду – у 76 %. Клінічне видужання у таких хворих часто супроводиться формуванням великих залишкових змін.

Третя група – пізно виявлені (занедбаний туберкульоз) хворі на фіброзно-кавернозний, циротичний, хронічний дисемінований з каверною, емпієма плеври. Це найбільш несприятлива в клінічному, прогностичному та епідеміологічному відношеннях група хворих. Причинами несвоєчасного виявлення туберкульозу є особливості перебігу захворювання (безсимптомний перебіг, наявність супровідних захворювань), неуважне ставлення хворого до свого здоров’я (зловживання алкоголем, наркотиками, низька санітарна грамотність), діагностичні помилки лікаря (зниження настороженості лікарів загальної медичної мережі до туберкульозу).

Основні шляхи виявлення туберкульозу.

1. Профілактичні обстеження (діти – туберкулінодіагностика; підлітки – туберкулінодіагностика, з 15 років додатково флюорографія; дорослі – флю-орографія).

2. Виявлення при звертанні за медичною допомогою.

3. Спостереження за особами з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз.

Основними методами виявлення туберкульозу є рентгенологічний, туберкулінодіагностика і мікробіологічний.

Основним методом раннього виявлення туберкульозу у дітей віком до 14 років є щорічні масові профілактичні огляди з проведенням проби Манту з 2 ТО. Підлітки (з 15 років), крім туберкулінодіагностики, обстежуються флюорографічно. Обстеження осіб призивного віку відбувається у військкоматах, якщо з моменту попереднього обстеження пройшло понад 6 місяців.

Суцільне обстеження населення проводять з 18 років, 1 раз на 2 роки. Проте, в місцевостях, де захворюваність на туберкульоз не більше 30 на 100000 населення і відсоток вперше діагностованого фіброзно-кавернозного туберкульозу не перевищує 0,5, суцільне флюорографічне обстеження проводять 1 раз на 3 роки.

Особливу увагу акцентують при проведенні профілактичних флюорографічних обстежень на так звані “обо’язкові контингенти”. Це особи, що безпосередньо контактують з дітьми і підлітками: 1) працівники лікувальних, оздоровчих, навчальних закладів для дітей і підлітків до 18 років і персонал пологових будинків; 2) працівники громадського харчування, харчоблоків, молочних тваринницьких ферм, торгівлі, тобто особи, що мають справу з продуктами харчування; 3) працівники підприємств санітарно-гігієнічного обслуговування населення, готелів, мешканці гуртожитків, студенти в період навчання в середніх спеціальних і вищих навчальних закладах за професіями, що відносяться до “обов’язкових контингентів”. Всі ці контингенти підлягають флюорографічному обстеженню при влаштуванні на роботу, а в подальшому – 1 раз на рік. Двічі на рік обстежують ув’язнених, які знаходяться у слідчих ізоляторах.

Виявлення туберкульозу при зверненні за медичною допомогою досягає 50 % хворих. Їх виявлення, головним чином, залежить від фтизіатричної пильності загальної медичної мережі, передусім, терапевтів.

Групи з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз. В поліклініках загального профілю ведеться спостережeння за особами з виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки, після операції з приводу цих захворювань; цукровим діабетом, пиловими професійними захворюваннями легень, ХНЗЛ, після перенесеного ексудативного плевриту, хронічною недостатністю наднирникових залоз, хронічними неспецифічними захворюваннями, алкоголізмом і наркоманією; за особами яким проводилася тривала кортикостероїдна і променева терапія; з малими посттуберкульозними змінами в легенях, а також з великими залишковими змінами після неспецифічних захворювань легень.

До групи підвищеного ризику захворювання на туберкульоз відносять вагітність, післяпологовий період, СНІД.

Осіб, які відносяться до груп ризику, обстежують флюорографічно один раз на рік в лікувальних закладах загального профілю.

В протитуберкульозних диспансерах спостерігають контингенти підвищеного ризику захворювання на туберкульоз та його рецидиву, які відносяться до 5 категорії (Кат 5). Категорія 5 (Кат 5) поділяється на п’ять груп: 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5.

До групи 5.1 віднесено осіб із залишковими змінами після вилікування туберкульозу (ЗЗТБ) різної локалізації. Термін диспансерного спостереження залежить від величини залишкових змін. Особи з малими залишковими змінами спостерігаються 3 роки, з великими – 10 років. Осіб з великими тубекульомами (розміром понад 4 см), поширеним цирозом легень слід спостерігати довічно, а дітей та підлітків із ЗЗТБ – до 18-річного віку.

Група 5.2 – це особи, які мають контакти з хворими на туберкульоз, що виділяють МБТ, а також з хворими на туберкульоз тваринами. До цієї групи відносять дітей молодшого віку, що контактують з хворими на активний туберкульоз, які не виділяють МБТ, а також дітей, батьки яких контактують із тваринами інфікованими туберкульозом. Осіб цієї групи слід спостерігати протягом усього часу контакту з бактеріовиділювачами (дітей і підлітків також із хворими активним туберкульозом, що не виділяють МБТ) чи з хворими туберкульозом сільськогосподарських тварин. Після припинення контакту (смерті чи вибуття хворого, що виділяє МБТ) спостереження продовжують протягом 1 року.

До групи 5.3 відносять дорослих осіб з туберкульозними змінами та невизначеню активністю процесу. Термін спостереження в цій групі 3 місяці.

До групи 5.4 відносять дітей та підлітків, які інфіковані туберкульозом, а також з груп ризику (віраж туберкулінових проб, гіперергічна еакція на туберкулін, збільшення туберкулінової чутливості на 6 мм за рік, а також із наявністю хронічних соматичних захворювань). Термін їхнього спостереження – 1-2 роки. До цієї групи відносять також дітей, що не ьули щеплені БЦЖ у період новонародженості або мають післявакцинальні ускладнення БЦЖ. Термін їхнього спостереження – 1рік.

До групи 5.5 відносять дітей та підлітків, у яких необхідно уточнити етіологію чутливості до туберкуліну (післявакцинальна чи інфекційна алергія) або провести диференціальну діагностику змін у легенях та іншої локалізації, а також у разі наявності туберкульозних змін в органах дихання невизначеної активності.

ГРУПИ ДИСПАНСЕРНОГО СПОСТЕРЕЖЕННЯ

Контингенти протитуберкульозного диспансеру поділяють на категорії та групи, що дозволяє диференційовано їх обстежувати, визначати лікувальну тактику, проводити профілактичні та реабілітаційні заходи.

ЕКСПЕРТИЗА ПРАЦЕЗДАТНОСТІ

Експертиза працездатності хворого на туберкульоз легень починається з моменту встановлення діагнозу. У практичній діяльності можливі два основні види втрати працездатності – тимчасову і стійку. До того ж втрата працездатності може бути частковою або повною.

Тимчасово непрацездатними вважають тих хворих, у яких існують реальні перспективи відновлення працездатності впродовж регламентованих відповідними постановами термінів. Експертизу тимчасової непрацездатності здійснюють лікарські консультативні комісії (ЛКК), які визначають тривалість непрацездатності, направляють хворих на МСЕК (медико-соціальна експертна комісія) з метою продовження листка непрацездатності на максимально дозволений термін; направляють на МСЕК для встановлення групи інвалідності та видають хворому довідки з рекомендаціями раціонального працевлаштування.

Тимчасово непрацездатним хворим на вперше діагностований туберкульоз, рецидивом чи загостренням процесу, видаються листки непрацездатності від 2 до 10 місяців (за погодженням МСЕК і до 12 місяців) залежно від характеру туберкульозного процесу та його динаміки під впливом лікування. Пацієнти з хронічними формами туберкульозу, а також працюючі інваліди з туберкульозу при загостренні або прогресуванні процесу мають право на отримання листка непрацездатності до 4 місяців безперервно або з перервами не більше 5 місяців за календарний рік.

Стійка втрата працездатності визначається тоді, коли незважаючи на лікування, порушення функцій організму набули стійкого характеру і хворий не може виконувати своєї повсякденної професійної роботи, тобто стає інвалідом.

Часткову непрацездатність установлюють у тих випадках, коли хворий тимчасово не може працювати за своєю спеціальністю, але без шкоди для свого здоров’я може виконувати іншу роботу.

Під повною непрацездатністю розуміють такий стан, коли хворий потребує постійного спеціального режиму і лікування.

Залежно від ступеня втрати працездатності МСЕК встановлює ІІІ, ІІ (на 1 рік) і І (на 2 роки) групу інвалідності. При незначній втраті працездатності встановлюється ІІІ; при більш значній втраті працездатності, коли хворий за наявності значних функціональних порушень внаслідок туберкульозу, які стали перешкодою для трудової діяльності, але немає потреби в сторонньому нагляді – ІІ група інвалідності. І група інвалідності встановлюється при повній стійкій і тривалій втраті працездатності у хворих, яким потрібен сторонній догляд.

Безстрокова інвалідність встановлюється чоловікам, які досягли 60 років і жінкам – 55 років, з тяжким хронічним незворотним туберкульозом, а також після видалення легені та при значних деформаціях грудної клітки МСЕК зобов’язана давати інвалідам конкретні рекомендації стосовно їх працевлаштування, проаналізувавши умови праці та реальні можливості їх поліпшення. Відновлення працездатності людини, яка перехворіла на туберкульоз є важливим завданням медицини. Розрізняють медичну, професійну та соціальну реабілітацію після одужання хворого. Медична реабілітація – відновлення після лікування втрачених або ослаблених функцій організму.

Метою професійної реабілітації є повернення вилікуваних від туберкульозу до попередньої роботи або їх перепідготовка і оволодіння новими доступними професіями та навичками. Соціальна реабілітація полягає у раціональному використанні залишкової працездатності хворих та інвалідів. Це позитивно впливає на психіку та емоційний стан людини, робить її корисною у суспільстві.