План:
1. Хирургическая анатомия брюшной полости у детей.
2. Острый аппендицит:
2.1. Клинико-морфологическая классификация.
2.2. Симптомы острого аппендицита.
2.3. Физикальне обследования.
2.4. Лабораторное обследование.
2.5. Аппендицит у грудных и новорожденных детей.
2.6. Дифференциальный диагноз острого аппендицита.
2.7. Осложнение аппендицита.
2.8. Лечение острого аппендицита (Лапароскопическая и «открытая» аппендэктомия).
2.9. Осложнение аппендэктомии.
3. Перитонит:
3.1. Классификация перитонита.
3.2. Перитонит новорожденных.
3.3. Лечение перитонита.
3.4. Послеоперационное лечение.
4. Криптогенный пельвиоперитонит у девочек
5. Острый холецистит
6. Острый панкреатит
1. Хирургическая анатомия брюшной полости у детей
Кожа живота у детей раннего возраста нежная эластична, упруга. Подкожная жировая клетчатка хорошо развитая в основном на первом году жизни. Поверхностная фасция имеет лишь один листок и до семи лет не выраженная. Мускульные слои нечетко разделены между собой, мышцы без резкого предела продолжаются в апоневроз. Передочеревинна клетчатка чаще всего отсутствует. Тонкость и нежность покровных тканей, рыхлость подкожной основы предопределяют распространения гнойного процесса контактным путем. В частности, при перитоните в новорожденных возникают воспалительные изменения передней брюшной стенки.
Конечный отдел подвздошной кишки достаточно подвижной и его строение анатомически мало отличается от других отделов тонкого кишечника. Форма и положение слепой кишки определяются степенью ее развития. В новорожденных слепая кишка мобильная, ее положение зависит от наполнения газами или каловыми массами. Полулунные складки развитые слабо.
Червевидный отросток отходит от задне-внутренней поверхности слепой кишки в месте восхождения thenia ниже впадение терминального отдела тонкой кишки. Форма чевоподибного отростка изменяется с возрастом. В новорожденных он имеет форму конуса без четкого предела со слепой кишкой. Апендикулярний клапан нередко отсутствующий, есть лишь круглое отверстие, которое ведет в червевидный отросток, потому в новорожденных жидкая еда легко попадает в просвет аппендикса и также легко возвращается в слепую кишку.
Кровоснабжение отростка обеспечивает а. appendicularis (ветвь а. ileocolica). Венозный отток осуществляется в одноименную вену, которая впадает в верхнюю брижову вену системы вены ворот. Лимфовидтик осуществляется в лимфатические узлы за ходом а. ileocolica. Лимфатические фолликулы отростка появляются в возрасте свыше 1 месяца, их количество постепенно растет до трех лет. Мезентериальные лимфатические узлы в новорожденных недостаточно развитые, потому при воспалительных процессах в брюшной полости не наблюдают их реакцию, несовершенная барьерная функция предопределяет быструю резорбцию токсичных продуктов.
Нервные сплетения имеют эмбрионный характер, их дифференцирование завершается вплоть до 14 годов. С низким дифференцированием нейронов связывают особенную тяжесть хода острого аппендицита у детей первых годов жизни.
У детей отграничения воспалительного процесса в брюшной полости происходят редко, более характерным для них является быстрое развитие и прогресс системной воспалительной реакции, в чем незаурядную роль отводят особенностям строения большого сальника и брюшины.
В течение первых годов жизни большой сальник тонкий, бедный жировой клетчаткой, короткий, лишь к 7-ми годового возраста он опускается до уровня здухвинной участка. Эти особенности строения ограничивают участие сальника в адгезивном процессе в брюшной полости, в случае перитонита эту функцию выполняет тонкая кишка, которая усиливает явления злукового динамического илеуса. Брюшина маленького ребенка имеет низкую сопротивляемость, высокую всасывающую способность и низкие пластичные свойства. Кроме того, площадь ее является относительно больше, чем у взрослых, потому продукты воспаления быстро проникают в системный кровоток.
2. Острый аппендицит
Острый аппендицит является аутоинфекцийним заболеванием, которое вызывается полимикробной флорой. Многочисленные попытки обнаружить специфический возбудитель остаются безрезультатными. Если раньше основным микроорганизмом, что высевали из потовыделения брюшной полости, была кишечна палочка, то с развитием анаэробных методов исследования на первый план вышла неклостридиальна анаэробная микрофлора в монокультуре или ассоциациях, чаще всего Bacteroides fragilis – грамотрицательный облигатный анаэроб.
2.1. Клинико-морфологическая классификация.
Простой (катаральный) аппендицит. На данной стадии возникают локальные изменения. Отросток гиперемований, слегка набряклый, определяется инъекция поверхностных сосудов.
Флегмонозный аппендицит. Видросторк увеличен в объеме, выраженный отек его стенки и рябь, на поверхности петехии, застойные сосуды, фибринозно-гнийни наслоение. В брюшной полости есть потовыделение, прозрачное или слегка мутное.
Гангренозный аппендицит. Прогрессируют воспалительные и деструктивные изменения стенки аппендикса, появляются грязно-зеленые или темно-красные участки помертвевшего. Еще к разрыву отростка возникают много микроперфораций, что способствует проникновению в брюшную полость большого количества патогенных микроорганизмов. Количество потовыделения в брюшной полости увеличивается, он приобретает непрємного запах.
Перфоративний аппендицит. Стенка отростка разрывается. Обычно перфоративний отверстие локализуется по свободному краю аппендикса, где наихудшее кровоснабжение. Потовыделение в брюшной полости гнойное, мутное, с неприятным запахом.
Симптомы острого аппендицита.
Ведущим симптомом аппендицита является абдоминальная боль. Обычно болевые ощущения сначала возникают в эпигастральной или навколопупковий участку. Это висцеральний боль, которая связана с острой обструкцией отростка и перерозтягненням его просвета. Боль начинается постепенно и содержится постоянно, перемещаясь впоследствии в правый здухвинну участок. Перемещение боли – симптом Волковича-Кохера – является важным диагностическим признаком, возникновение которого можно объяснить накоплением воспалительного экссудата вокруг отростка, который раздражает брюшину и вызывает появление соматической боли. Непрерывность боли является причиной нарушения сна, что характерно для детей младшего возраста. Другим непрямым признаком абдоминальной боли является изменение поведения ребенка: она становится малоконтактной, капризной, беспокойной.
Анорексия (потеря аппетита), тошнота и рвота – это самое частое сочетание симптомов при остром аппендиците. Обычно одна или больше из перечисленных признаков появляются вскоре после появления боли в животе. Если блюет предшествует боли, то достовернее является диагноз гастроэнтерита, а не острого аппендицита. В начале заболевания блевота является рефлекторной, а в дальнейшем может свидетельствовать об интоксикации.
Разные варианты клинической картины острого аппендицита могут возникать при сочетании его с другими заболеваниями, а также в случае атипичной локализации отростка. При ретроцекальному его размещении боль локализуется в правом поясничном участке. Если воспаленный отросток прилегает к мочеточнику, то боль может быть иррадиирующей в участок паха или в яичко. Тазовая локализация аппендикса, при которой его верхушка прилегает к мочевому пузырю, вызывает частое болезненное мочеиспускание, а также может сопровождаться диареей.
При условии незавершенной ротации кишечника отросток может размещаться в правом верхнем квадранте живота, симулируя клиническую картину острого холецистита.
Лабораторное обследование.
В общем анализе крови обычно обнаруживают умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. Однако в начальных стадиях заболевания количество лейкоцитов может быть в пределах нормы, иногда оказывается незначительная лейкопения.
Общий анализ мочи: пиурия свидетельствует об инфекции мочевых путей, которая может симулировать клинику острого аппендицита. Однако изменения в моче могут возникать в случае, когда воспаленный отросток прилегает к мочевому пузырю или мочеточнику. У мальчиков диагностическое значение имеет выявление 10 – 15 лейкоцитов в поле зрения, у девочек – 20 – 30. У девочек нужно брать среднюю порцию мочи или проводить забор катетером, который исключает ее влагалищное загрязнение.
Из лучевых методов обследования особенное место занимает ультразвуковое исследование, при котором можно обнаружить измененный отросток разной локализации, включая его ретроцекальне размещение.
2.7. Осложнение аппендицита.
Самыми частыми осложнениями острого аппендицита является разлитый перитонит и апендикулярний инфильтрат.
Образование инфильтрата отображает способность организма отмежевывать воспалительный очаг, который является более свойственным детям старшего возраста. Основная роль в формировании инфильтрата принадлежит большому сальнику, который становится достаточно длинным лишь к 3-летнего возраста, опускаясь на 2 см и больше ниже пупка.
К моменту образования инфильтрата, обычно на 3 – 5-й день от появления первых симптомов аппендицита, боль в животе уменьшается, содержатся явления интоксикации, фебрильна температура, тахикардия. Для тазового размещения инфильтрата характерными являются дизурични расстройства и жидкий стул. Живот несколько сдут, при дыхании отстает его правая половина. В первые дни оказывается умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины непостоянны. Пальпаторный в правом подвздошном участке определяется плотное, резко болезненное, ограниченно подвижное образование без четких пределов. Размеры патологического образования могут быть разными, иногда он занимает почти всю правую половину живота или даже заходит за срединную линию.
При прямокишечном обследовании обнаруживают инфильтрацию и болючисть правой стенки прямой кишки, можно также пропальпувати уплотнение.
В периферической крови определяется лейкоцитоз в пределах 12 – 15 х 109/л, нейтрофильный сдвиг влево и проскорення СОЕ.
Под воздействием консервативного лечения возможный обратной развитие инфильтрата. Постепенно улучшается общее состояние ребенка, исчезают клинические симптомы заболевания, змешуються размеры патологического образования в брюшной полости. Длительное время может сохраняться ускоренная СОЕ (до 30 – 50 мм/час). Рассасывание инфильтрата длится в течение 3 – 4-х недель.
В конце первой недели заболевание возможно гнойное расплавление инфильтрата с формированием апендикулярного абсцесса, который сопровождается высокой температурой тела, гектичними колебаниями температурной кривой, рвотой, усилением боли в животе, нарастанием симптомов раздражения брюшины. При обзоре живот сдут, асимметричен за счет выбухания его правой половины, возможная гиперемия кожи. Пальпаторный определяется резкая боль в участке инфильтрата и флуктуация. В общем анализе крови нарастает лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, нередко появляется токсичная зернистость нейтрофилов.
Тяжелым осложнением апендикулярного абсцесса является его прорыв в свободную брюшную полость с развитием разлитого гнойного перитонита. Гнойник может раскрыться и опорожняться через прямую кишку, которая есть более сприятлим.
Для диагностики апендикулярного инфильтрата и абсцесса важным является ультразвуковое исследование, что разрешает установить локализацию патологического очага и обнаружить признаки его гнойного расплавления.
Лечение аппендицита
Главной в лечении острого аппендицита является ранняя своевременная аппендэктомия. Показано оперативное вмешательство и при сомнениях в диагнозе, что позволяет предотвратить гангрену и перфорацию отростка.
В случае ранней диагностики аппендицита предоперационная подготовка должна быть минимальной: очистительная клизма, опорожнение мочевого пузыря. При клинических признаках гангрены и перфорации отростка необходимой является интенсивная терапия к операции.
„Открытая” апендэктомия.
При аппендиците у детей наиболее рациональным является доступ в правом здухвинний участке с разведением мышц. При этом минимально травмируются мышцы и нервы передней брюшной стенки и очень редко возникает евентерация или послеоперационная вентральная грыжа. При необходимости разрез может быть расширен.
При типичном размещении отростка хирург проводит манипуляции непосредственно в зоне илеоцекального угла. Установить размещение отростка к операции помогает пальпация живота на операционном столе, когда ребенок уже в наркозе. При этом можно пальпаторный обнаружить образование в брюшной полости (воспален инфильтрований отросток).
После раскрытия брюшной полости находят слепую кишку, которая размещена латеральный в илеоцекальном участке и выделяется сероватым цветом (в отличие от розового цвета тонкой кишки), наличием мышечных лент, отсутствием брыжейки и жировых подвесок (в отличие от сигмовидной и поперечной ободочной кишки). Апендэктомию проводят классически (антероградный) и ретроградный. Последнюю методику используют, когда червевидный отросток фиксирован в брюшной полости соединениями и не выводится в рану.
Метод обработки культи отростка практически не суть важно, когда оперирует опытный хирург. Культю можно окунуть в кисетний и Z-подобный швы, а можно ограничиться наложением лигатуры. Последний метод является целесообразнее у детей первых трех годов жизни, которая предотвращает деформацию илеоцекального угла и повреждение баугиниевой заслонки.
В послеоперационном периоде за показами проводят обезболивание ненаркотическими анальгетиками в течение первых суток, курс антибактериальной терапии, физиотерапии. В течение 6 – 8 год после операции назначают коечный режим, голод. Через 8 час. детям позволяют вставать, ходить, употреблять жидкую еду. Швы снимают на 5 – 7-ту сутки после операции. В случае ранней выписки – контрольный обзор через 7 дней.
3. Перитонит
Перитонит принадлежит к числу самых тяжелых заболеваний у детей. Воспалительный процесс в брюшной полости неминуемо вызывает глубокие нарушения жизненно важных функций и компенсаторно-пристосувальних реакций организма. Тяжесть местных и общих реакций зависит от этиологии перитонита, его давности, характера и вирулентности микрофлоры, общей реактивности организма и возраста ребенка.
Основной причиной перитонита у детей является острый деструктивный аппендицит (85 %), на втором месте за частой кишечная непроходность – 8,3 %.
Клинические формы перитонита:
- отмежеванный;
- разлитый (неотмежеванный).
Стадии отмежеванного перитонита:
- инфильтрат рыхлый (несформированный);
- инфильтрат плотный (сформированный);
- абсцесс:
- какой дренируется или соединяется с брюшной полостью;
- изолированный абсцесс.
Инфильтрат – это воспалительный конгломерат, который образован причинным органом и участками органов брюшной полости, которые рыхло прилегают или плотно спаянные с ним (большой сальник, петли тонкой кишки и тому подобное). В период „рыхлого инфильтрата” органы, которые принимают участие в его формировании (сальник, кишечные петли), соединены между собой пышными срастаниями.
Абсцесс характеризуется наличием в инфильтрате полости, наполненной гноем.
Чаще всего причиной перитонита у новорожденных детей является перфорация стенки желудочно-кишечного тракта при некротическом энтероколите, остром аппендиците, врожденных пороках, врачебных манипуляциях. Внутриутробные перфорации кишечника при порках развития вызывают асептический адгезивный перитонит, постнатальные – разлитый фибринозно-гнийний, каловый перитонит.
Клиническая картина. У ребенка возникает неперевная рвота, живот резко сдувается, становится выраженной подкожная венозная сетка, кожа передней брюшной стенки и калиты (у мальчиков) или больших половых губ (у девочек) набряклая, пастозная. Отек может распространяться на поясничный участок и нижние конечности. Наблюдается стойкое напряжение мышц передней брюшной стенки, перистальтика не выслушивается. При перкусий живота в фланках определяется свободная жидкость, а в участке пупка – тимпанит. Если причиной перитонита является периартериит или перифлебит пупочных сосудов, важным диагностическим признаком является симптом Краснобаева – напряжение прямой мышцы живота.
Вторичный перитонит в новорожденных характеризуется более разнообразной симптоматикой, что связано с особенностями хода причинных заболеваний.
В результате язвенного энтероколита перитонит возникает при перфорации язв или путем инфицирования брюшной полости через пораженную стенку кишки без ее перфорации. Возникновению перитонита предшествуют клинические симптомы энтероколита – частый жидкий стул с примесями слизи и крови, диагноз подтверждает характерная рентгенологическая картина.
Перитонит на фоне аномалий пищеварительного тракта чаще всего возникает при атрезии тонкой кишки. Инфицирование брюшной полости может происходить еще внутриутробно через перерозтягнутую или перфорированную стенку слепого конца кишки. Причиной перинонита может быть некроз кишки в результате ее заворота или странгуляции петли остатками жолточного протока.В этих случаях явления перитонита наслаиваются на симптомы кишечной непроходности. Перитонеальные признаки выражаются в прогрессирующем вздутии живота, угасании перистальтических шумов, накоплении свободной жидкости в брюшной полости, которая оказывается перкуторно и рентгенологически, воспалительных изменениях передней брюшной стенки.
3.3. Лечение перитонита
Диагноз перитонита является показом к безотлагательному оперативному вмешательству. Длительность предоперационной подготовки определяется индивидуально в каждом клиническом случае. Она должна быть максимально короткой, особенно у детей из группы риска, и зависит от глубины нарушений. Критериями готовности больного к операции можно считать следующие:
1 систоличное АД не ниже, чем на 40 мм рт.ст. от вековой нормы – иначе резко нарушается перфузия жизненно важных органов, что приводит к раннему развитию полиорганной недостаточности;
2 центральное венозное давление (ЦВД) не должно быть отрицательным;
3 диурез не меньше 0,5 - 1 мл/мин/кг.
Эти интегральные показатели являются наиболее простыми и доступными для использования в клинике.
Целью оперативного вмешательства при перитоните является устранение первичного очага, санация и дренирование брюшной полости. При разлитом гнойном перитоните обязательной является декомпресийна интубация кишечника. Для выполнения этих заданий необходимо использовать рациональные оперативные доступы, которыми является середньосерединна лапаротомия, в маленьких детей – трансректальний доступ.
С целью санации брюшной полости применяют повторное промывание теплыми антисептическими растворами фурацилина, хлоргексидина, гипохлорида натрия, перспективным является использование озонированных растворов. Ограниченными являются показы к перитонеальному диализу у детей младшего возраста, которые очень трудно переносят промывание брюшной полости в связи с потерей с диализатом белков и электролитов.
Дискутабельным остается вопрос о внутрибрюшинном введении антибиотиков. Этот путь введения является потенциально опасным. При интраперитонеальном введении аминогликозидов быстро формируется вторичная стойкость больничной микрофлоры, потенцируется действие миорелаксантов, подавляется местный иммунитет, а применение лактамних антибиотиков (цефалоспоринив и пеницилинив) предопределяет выраженный местный раздражающий эффект, который замедляет выздоровление и способствует формированию аллергической реакции.
Дренирования брюшной полости осуществляют полихлорвиниловими трубками в нижних квадрантах живота, при необходимости – в поддиафрагмальных пространствах. Использование большого количества трубок мало эффективным, поскольку трубки являются источником вторичного инфицирования, повышают опасность образования кишечных нориць, не обеспечивают адекватной санации через образование “промывных” дорожек. Более целесообразно использовать лапаростомию с плановой релапаротомией. Классический метод лапаростомий предусматривает при завершении операции защиту кишечника салфетками, пленками от экзогенной инфекции и наложения на кожу провизорных швов с диастазом 3 – 5 см. Некоторые авторы используют для приближения краев раны аппараты, замок “молнию”, зашивание с использованием вентрафилив, полоски лейкопластиру. Как вариант этого метода применяют “метод сандвича” – использование плетеной сетки полипропилена и полиуретановой салфетки с клейким покрытием, между которыми находятся аспирационные трубки. Сетку кладут на органы, которые прилегают к ране, и пришивают к апоневрозу. Аспирационные трубки с многочисленными отверстиями располагают над сеткой и выводят наружу через контрапертуры.