ГОСТРИЙ ХОЛЕЦИСТИТ, УСКЛАДНЕННЯ ГОСТРОГО ХОЛЕЦЕСТИТУ, КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА ТА ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА, ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ.

Анатомо-фізіологічні особливості

Жовчний міхур (Vesica fellea), розташований на нижній поверхні печінки в правій поздовжній борозні — борозні жовчного міхура. Переважна його час­тина (2/3) вкрита очеревиною, за винятком ділянки, яка прилягає до печінки.

Довжина жовчного міхура становить 8—12 см, ширина — 3—5 см, міст­кість — 50—70 мл. У ньому виділяють дно, тіло і шийку, яка переходить у мі-хурову протоку (ductus cysticus).

Рис 1. Топографічна анатомія гепатопанкреатодуоденальної зони: 1-А. gastrica sinistra; 2-А. spleni­ca (lienalis); З — Rami oesophageales (r. A. gastrica sinistra); 4 — A. phreni-ca inferior (dextra et sinistra); 5 — Aa. gastricae breves; 6-А. splenica(lienalis) (Endastre); 7-А. gast-roomentalis (epiploica); 8-А. pancre-atica dorsalis; 9-А. hepatica commu­nis; 10 — A. gastroomentalis (-epiploica) dextra; 11 — A. gastroduodenalis; 12 — A. pancreaticoduodenalis; 13-А, pan­creaticoduodenal superiorposterior; 14 —A. supraduodenalis; 15—A. gastri­ca dextra; 16 — V. portae; 17 — Ductus choledochus; 18 — A. hepatica propria;19 — Ductus cysticus; 20 — A. cystica; 21 — Ramus dexter; 22— Ramus sinis­ter; 23 — Truncus coeliacus; 24 — Aor­taabdominalis; 25 — A. phrenica infe­rior (dextra et sinistra); 26 — Vesica fellea

Стінка жовчного міхура складається із слизової (з ворсинками), м'язової і серозної оболонок. Від слизової оболонки жовчного міхура в глибину його стінки відходять ходи Люшка, які сягають сероз­ної оболонки. Саме вони зумовлюють швидке по­ширення запального процесу на всю товщину стін­ки жовчного міхура. Форма і розміри жовчного міхура змінюються при запальних та рубцевих процесах. У ділянці шийки жовчного міхура, як правило, утворюється бухтоподібне випинання — кишеня Гартманна (Hartmann), де найчастіше ло­калізуються камені. Міхурова протока впадає у

праве півколо спільної жовчної протоки. У початковій частині міхурової прото­ки є 3—5 поперечних складок слизової оболонки — складки Гейстера, у термі­нальному відділі — гладеньком'язові волокна і складки слизової оболонки утво­рюють м'яз — замикач міхурової протоки (сфінктер Люткінса), який виконує функцію регулювання надходження жовчі до жовчного міхура та її евакуацію. Існує близько 10 анатомічних варіантів впадіння міхурової протоки в спільну жовчну протоку, що слід мати на увазі під час виконання оперативних втру­чань на жовчному міхурі, особливо із застосуванням лапароскопічних методів, для запобігання пошкодженню позапечінкових жовчних проток.

Основна функція жовчного міхура — депонування жовчі та періодична її евакуація у дванадцятипалу кишку.

Жовч, яку виробляють гепатоцити, надходить у внутрішньопечінкові пра­ву і ліву протоки (ductus hepaticus dexter etsinister). Виходячи з однойменних часток печінки, вони зливаються у загальну печінкову протоку (ductus hepati­cus communis), яка, з'єднуючись з міхуровою протокою, утворює спільну жовч­ну протоку (ductus choledochus) довжиною 6—8 см, шириною — 0,5—0,8 см. У спільній жовчній протоці виділяють 4 відділи: супрадуоденальний (розта­шований на бічному боці печінково-дванадцятипалої зв'язки перед печінковою артерією і ворітною веною), ретродуоденальний, ретропанкреатичний та інтра-муральний (у стінці висхідної частини дванадцятипалої кишки).

Дистальний її відділ, зливаючись з протокою підшлункової залози (ductus pancreaticus major), проникає у косому напрямку через стінку кишки, відкри­вається в її просвіті у вигляді ампули на великому сосочку дванадцятипалої кишки (papilla duodeni major), усередині якої розташований м'яз — замикач спільної жовчної протоки (сфінктер Одді). Спільна жовчна протока та протока підшлункової залози відкриваються у дванадцятипалу кишку у вигляді ампу­ли — фатерового сосочка (papilla Fateri) частіше разом (до 85 % спостережень),

Рис 2. Анатомічні варіанти впадіння міхуровоі протоки в спільну жовчну протоку

у 15 % — окремо. Варіанти їх впадіння у дванадцятипалу кишку представлені на. малюнку.

Отже, в кінцевому відділі спільної жовчної протоки розташований сфінк­тер Одді, відкритий R. Odd (1887). За сучасною міжнародною номенклатурою цей анатомічний утвір називається сфінктером підшлунково-печінкової ампу­ли (papilla Fateri).

Великий дуоденальний сосочок, яким відкривається спільна жовчна про­тока в дванадцятипалу кишку, є важливим органом, який завдяки своїй сфінк-терній системі регулює виділення жовчі і панкреатичного соку в дванадцяти­палу кишку.

Натще — під час фази спокою — сфінктерний апарат шлунково-дуоденаль­ної системи закритий. При потраплянні харчових мас у шлунок жовчний мі­хур скорочується, сфінктер Одді розслабляється, завдяки чому жовч надхо­дить у дванадцятипалу кишку, куди одночасно надходить і панкреатичний сік. Після виходу жовчі, яка міститься у жовчному міхурі, в дванадцятипалу киш­ку надходить печінкова жовч. Після припинення процесу харчування сфінк­тер Одді закривається і жовч заповнює жовчний міхур.

Спільна жовчна протока (ductus choledochus), ворітна вена (v. portae) і за­гальна печінкова артерія (a. hepatica communis)розташовані саме в такій по­слідовності в печінково-дванадцятипалій зв'язці (lig. hepatoduodenale), яка об­межує зверху вхід у сальникову сумку.

У нормі тиск у жовчних шляхах становить 120—350 мм вод. ст., зміню­ючись залежно від фази травлення (перед, під час або після споживання їжі), характеру їжі та інших чинників. М. Bergeret та J. Caroli (1992), P. Mallet (1947) встановили на­явність тиску початкового наповнення (120— 180 мм вод. ст.), максимального наповнення (до 300 мм вод. ст.), проходження (350 мм вод. ст.) і залишкового наповнення (на 25—40 мм вод. ст. вище від початкового).

Рис 3. Топографо-анатомічний розподіл спільної жовчної протоки: 1 — Pars supraduodenal; 2 — Pars retroduodenalis; З — Pars retropancreatica; 4 — Pars intramuralis

Кровопостачання жовчного міхура здійс­нюється в основному міхуровою артерією (a. cys­tica), яка частіше є гілкою загальної або пра­вої печінкової артерії (a. hepatica). Відходити міхурова артерія може і від верхньої брижової (a. mesenterisasuperior), правої та лівої печінко­вих (a. hepatica dextra et sinistra) артерій. Іноді вона є парною. Як правило, міхурова арте­рія проходить по передньо-середній поверхні жовчного міхура від його шийки до дна в трикутнику Кало (Callot). Інколи виявляють додаткові артерії жовчного міхура, які виходять з його ложа, що слід мати на увазі під час виконання оперативного втручання на жовчному мі­хурі для запобігання кровотечі.

Іннервується жовчний міхур гілками черевного та печінкового нервових сплетень, інколи і правим діафрагмовим нервом. Відчуття болю формується в разі надмірної імпульсації через вісцеральні симпатичні волокна, гілки блука­ючого нерва та черевні симпатичні ганглії.

Рис 4. Анатомічні варіанти розташування спільної жовчної протоки і протоки під­шлункової залози: А — спільне впадіння у дванадцятипалу кишку: 1 — спільна жовчна протока, 2 — протока підшлун­кової залози; Б — відокремлене впадіння у дванадцятипалу кишку: 1 — спільна жовчна прото­ка, 2 — протока підшлункової залози, З — стінка дванадцятипалої кишки; В — високе впадін­ня протоки підшлункової залози у спільну жовчну протоку: 1 — спільна жовчна протока, 2 — протока підшлункової залози, 3 — сфінктер Одді

За добу в організмі людини в печінці синтезується 250—1200 мл жовчі, ос­новними компонентами якої є білірубін, холестерин, жовчні кислоти. Нако­пичення жовчі в жовчовивідній системі супроводжується підвищенням тиску в спільній жовчній протоці, що зумовлює розкриття м'яза — замикача міхуро-вої протоки (сфінктера Люткінса), унаслідок чого жовч із загальної печінко­вої протоки надходить до жовчного міхура, в якому концентрується шляхом всмоктування води й електролітів. При цьому вміст основних компонентів жовчі (холестерину, жовчних кислот, кальцію та ін.) збільшується у 6—10 разів порівняно з таким у печінковій порції жовчі. їжа, шлунковий сік, жири, по­трапляючи у дванадцятипалу кишку, стимулюють виділення у кров кишкових гормонів — холецистокініну, секретину, які зумовлюють скорочення жовчно­го міхура і водночас розслаблення м'язів — замикачів жовчної та спільної жо­вчної проток. Жовч виділяється порціями у дванадцятипалу кишку, забезпечу­ючи процес перетравлення їжі. Періодичне олужнення вмісту дванадцятипа­лої кишки спричинює припинення виділення у кров гормонів (секретину, хо­лецистокініну), скорочення м'яза — замикача спільної жовчної протоки, що перешкоджає подальшому виділенню жовчі

Основна кількість білірубіну (до 70 %) утворюється з гемоглобіну еритро­цитів (щосекунди в організмі людини руйнується до 3 млн еритроцитів); мен­ша його частина (до 30 %) — синтезується з гемопротеїнів (міоглобін, цито-хром, каталаза). Перетворення гемоглобіну і гемопротеїнів на білірубін відбува­ється в ретикулоендотеліальній системі селезінки, кісткового мозку і печінки.

Щоденно в організмі людини тільки внаслідок розпаду еритроцитів утво­рюється 250—350 мг білірубіну, концентрація якого в сироватці крові утриму­ється на рівні 0,3—1 мг в 100 мл. Під час його транспортування з ретикулоен-дотеліальної системи в печінку 99 % білірубіну перебуває у зв'язаному з аль­буміном стані (1 молекула альбуміну на 2 молекули білірубіну), який з реак­тивом Ерліха дає непряму реакцію Ван-ден-Берга, а 1 % — у вільній формі.

Рис 5. Схема анатомічних варіантів відходження міхуровоі артерії (a. cystica)

Проникаючи через клітинну мембрану гепатоцитів, зв'язаний з альбумі­ном (водонерозчинний) білірубін з'єднується з глюкуронілтрансферазою, утво­рюючи водорозчинний комплекс білірубін—глюкуронід, або вільний білірубін.

У жовч білірубін потрапляє тільки у водорозчинній формі, самостійно або в складі змішаних міцел, які містять холестерин, фосфоліпіди і жовчні кислоти. Незв'язаний (водорозчинний) білірубін дає з реактивом Ерліха пря­му реакцію Ван-ден-Берга.

Функція печінки в обміні білірубіну зводиться до захоплення його з крові, звільнення комплексу білірубін—альбумін від молекули альбуміну, утворення комплексу білірубін—глюкуронова кислота, екскреції білірубін—глюкуроніду в жовчні капіляри, жовчні протоки і далі — у травний канал.

Внутрішньопечінкові та позапечінкові жовчні протоки, жовчний міхур — це анатомічний комплекс органів, які забезпечують пасаж жовчі від печінки у дванадцятипалу кишку.

Фізіологічними функціями жовчі є активація панкреатичних ферментів, нейтралізація кислого вмісту шлунка, бактерицидна дія, забезпечення розще­плення жирів, сприяння засвоєнню жиророзчинних вітамінів (A, D, Е, К), стимуляція моторики кишок тощо.

Етіологія і патогенез

У виникненні та перебігу гострого холециститу відіграють роль різні чин­ники, провідними з яких є інфекція, порушення пасажу жовчі внаслідок об-турації жовчних проток каменями або слизом, їх стриктура або стеноз, дуоденостаз, атонія жовчного міхура, рефлюкс панкреатичних ферментів у жовчні шляхи в умовах жовчної гіпертензії, порушення кровопостачання стінки жовч­ного міхура та ін. Певну роль відіграє травматичне пошкодження слизової оболонки жовчного міхура жовчними каменями.

Нині патогенез гострого холециститу розглядають, насамперед, з позицій теорії жовчної гіпертензії. Гостре порушення прохідності жовчних шляхів спричинює порушення кровообігу в стінці жовчного міхура з подальшою її деструкцією. Приєднання інфекції, на думку більшості авторів, є вторинним. Тому під час лікування гострого холециститу патогенетично обґрунтованою є рання декомпресія жовчного міхура і жовчних шляхів.

Унаслідок стазу жовчі й жовчної гіпертензії знижується бар'єрна функція епітелію слизової оболонки жовчного міхура, що сприяє проникненню в його стінку мікроорганізмів висхідним — з дванадцятипалої кишки, лімфогенним чи гемотагенним — з печінки, жовчних шляхів, суміжних органів у разі їх за­палення, шляхами. Частіше при гострому холециститі виділяють кишкову па­личку, ентеро-, стафіло- та стрептококи, протей, шигели, нерідко в поєднан­ні з неклостридіальною анаеробною інфекцією (до 75 % спостережень — при деструктивних формах гострого холециститу).

Останніми роками доведено роль хронічних змін стінки жовчного міхура у виникненні гострого холециститу. Зміни у вигляді склерозу й атрофії елемен­тів стінки жовчного міхура знижують його скоротливу здатність і дренажну функцію. На тлі цих змін гостре запалення жовчного міхура супроводжуєть­ся більш глибокими, швидко прогресуючими деструктивними процесами.

Потрапляння у жовч панкреатичних ферментів само по собі не спричинює деструктивних змін у жовчних шляхах. Проте в умовах жовчної гіпертензії і на­копичення у них ферментів унаслідок органічних або функціональних змін сфінктерного апарату в зоні великого сосочка дванадцятипалої кишки надхо­дження панкреатичного соку в жовчні шляхи зумовлює пошкодження епітелію слизової оболонки жовчного міхура і виникнення ферментного холециститу.

Важливим етіологічним чинником гострого холециститу є порушення кровопостачання стінки жовчного міхура, насамперед у хворих похилого та старечого віку, унаслідок склеротичних змін у судинах, здавлення їх запаль­ним інфільтратом у стінці жовчного міхура при обтураційних формах гостро­го холециститу, що зумовлює виникнення його деструктивних форм (гангре­на стінки жовчного міхура судинного генезу).

У перебігу гострого холециститу важливе місце належить зміні реактив­ності та зниженню резистентності організму, які значною мірою є наслідком негативного впливу екологічних чинників, зокрема в Україні — хронічної дії низьких доз радіації після аварії на Чорнобильській АЕС.

Морфологічні зміни в жовчному міхурі при гострому холециститі мають де­структивний прогресуючий характер. Як правило, патологічний процес почи­нається зі слизової оболонки: відзначається її набряк, який поширюється на підслизовий прошарок, інфільтрація лейкоцитами та макрофагами, що прояв­ляється потовщенням стінки жовчного міхура (у нормі — до4 мм), її "шару­ватістю". Спостерігають субсерозне розширення кровоносних судин.

У збільшеному жовчному міхурі жовч протягом 12—24 год залишається стерильною, а в подальшому інфікується, з'являються домішки слизу, фібри­ну. Такі зміни притаманні катаральному холециститу. Через 72 год при гостро­му обтураційному холециститі інфікування жовчі відзначають у 92 % хворих. За подальшого прогресування патологічного процесу виникають запально-де­структивні зміни в стінці жовчного міхура, посилюються набряк, інфільтра­ція лейкоцитами, мікроорганізмами. Паретично розширюються судини, вини­кають дифузні крововиливи, жовчний міхур втрачає здатність до скорочення. У жовчі з'являються домішки гною та фібрину. Унаслідок поширення запаль­ного процесу на серозну оболонку відзначають перивезикальні запальні зміни, аж до утворення перивезикального інфільтрату й абсцесу. Поширенню інфек­ції на всю товщу стінки жовчного міхура сприяє її своєрідна будова (наяв­ність ходів Люшка). Ці зміни характерні для флегмонозного холециститу.

У разі порушення відтоку інфікованої жовчі виникає емпієма жовчного міхура.

Унаслідок наростання набряку стінки жовчного міхура і порушення її кровопостачання виникають ділянки некрозу, що характерне для гангренозного холециститу.

Емфізематозний холецистит (хвороба Пенде—Зобінгера), який виявляють досить рідко, спричинює анаеробні газотвірні мікроорганізми; він проявля­ється запальними змінами та емфіземою стінки жовчного міхура.

Класифікація гострого холециститу і його ускладнень

Існують декілька класифікацій гострого холециститу. Найпоширенішою є клініко-морфологічна класифікація, яка базується на оцінці морфологічних змін у жовчному міхурі, клінічного перебігу захворювання і його ускладнень.

І. Залежно від наявності каменів виділяють холецистит:

• калькульозний;
• некалькульозний.

II. За ступенем вираженості морфологічних змін (О.О. Шалімов, В.Т. Зай-цев):

• катаральний;
• флегмонозний;
• гангренозний.

III. За наявністю ускладнень:

• неускладнений;
• ускладнений.

IV. Ускладнення гострого холециститу:

• гостра водянка жовчного міхура;
• емпієма жовчного міхура;
• перфорація жовчного міхура;
• перивезикальний інфільтрат або абсцес;
• обтураційна жовтяниця;
• холедохолітіаз;
• гнійний холангіт;
• абсцес печінки;
• гострий гепатит;
• гостра обтураційна (конкрементна) кишкова непрохідність;
• перитоніт — місцевий, розлитий або загальний;
• печінково-ниркова недостатність;
• пілефлебіт;
• біліарний сепсис;
• біліарно-кишкові, біліо-біліарні внутрішні нориці;
• біліарний панкреатит.

Протягом останніх 5 років спостерігають збільшення частоти виявлення ускладнених форм гострого холециститу, що зумовлене збільшенням кількос­ті хворих похилого і старечого віку (до 55 %), несвоєчасним зверненням хво­рих за медичною допомогою, низькою хірургічною активністю при гострому холециститі.

Клінічні прояви

КЛІНІЧНИЙ перебіг гострого холециститу досить характерний у більшості пацієнтів. Захворювання виникає раптово, частіше після порушення режиму харчування (споживання жирної, м'ясної, жареної їжі, алкоголю), проявляєть­ся постійним наростаючим болем у правій підребровій ділянці, підвищенням температури тіла, наростанням інтоксикації.

Ступінь тяжкості захворювання залежить від вираженості морфологіч­них змін у жовчному міхурі, тривалості захворювання, наявності ускладнень, супутніх захворювань, індивідуальних особливостей організму. Слід зауважи­ти, що відповідність клінічних ознак патоморфологічним змінам зберігається не завжди, особливо у хворих старших вікових груп.

У клінічній картині гострого холециститу виділяють основні і другорядні симптоми. До основних симптомів належать:

• біль з типовою локалізацією та іррадіацією;
• ознаки порушення пасажу жовчі й жовчної гіпертензії (відчуття гіркоти в роті, нудота, блювання жовчю, обтураційна жовтяниця та ін.);
• ознаки запального процесу (підвищення температури тіла до 37,5 - 38 °С, інтоксикація,біль і напруження передньої черевної стінки в правій під­ребровій ділянці, ознаки подразнення очеревини та ін.).

Другорядними симптомами є втрата апетиту, нездужання, загальна слаб­кість, зниження працездатності тощо.

Больовий синдром є обов'язковою і стабільною клінічною ознакою гостро­го холециститу. Характерним для цього захворювання є досить виражений на­ростаючий біль у правій підребровій та надчеревній ділянках з іррадіацією у праву надключичну ділянку, праве плече (симптом Березнеговського—Єлекера), поперекову ділянку, який, як правило, починається вночі або вранці. Саме появі болю нерідко передує порушення дієти. На початку захворювання біль пов'язаний зі спастичним скороченням м'язів стінки жовчного міхура, у подальшому — з його перерозтягненням і подразненням очеревини, супроводжується напруженням м'язів передньої черевної стінки в правій підребровій ділянці. У деяких хворих відзначають холецисто-кардіальний синдром (симптом Бот-кіна) — вісцеро-вісцеральний переймоподібний біль у ділянці серця, під лі­вою лопаткою, у лівому плечі, який імітує прояви ішемічної хвороби серця і навіть інфаркту міокарда. Інколи біль локалізується під мечоподібним відрост­ком (симптом Губергріца). Найменша фізична активність зумовлює посилен­ня інтенсивності болю.

Іншими важливими ознаками захворювання є диспепсичні явища — ну­дота і блювання, які виникають на висоті захворювання та не приносять полег­шення. Частота блювання при гострому холециститі конкурує лише з такою при гострому панкреатиті і є наслідком жовчної та дуоденальної гіпертензії у поєднанні з гіперпродукцією вмісту шлунка та дванадцятипалої кишки. Уна­слідок цього на початку захворювання блювотні маси є вмістом шлунка, у по­дальшому — з домішкою жовчі. Хворі скаржаться нерідко на гіркоту і сухість у роті, іноді — відрижку. Проявом жовчної гіпертензії може бути обтураційна жовтяниця, спричинена запальними змінами в жовчних протоках, особливо за наявності їх стриктури або стенозу, обтурації каменем тощо.

Ознаками запального процесу є підвищення температури тіла понад 37,5 °С, слабкість, головний біль, тахікардія та інші, які в динаміці прогресують.

Під час огляду на висоті захворювання пацієнти неспокійні, стогнуть, у них відзначаються блідість шкіри, іноді з ціанотичним відтінком, а при по­рушенні пасажу жовчі з'являється субіктеричніть або іктеричність склер та шкіри.

Язик, як правило, обкладений нашаруванням біло-сірого забарвлення.

Під час огляду живота в худорлявих пацієнтів можна виявити випинан­ня у правій підребровій ділянці внаслідок збільшення розмірів жовчного міху­ра, що є наслідком обтурації жовчних проток каменем або запального інфіль­трату. Відзначають відставання правої половини живота під час дихання, змі­щення пупка доверху і праворуч (симптом Караванова), що є наслідком скоро­чення м'язів живота. У зв'язку з посиленням болю під час вдиху відзначають відставання правої половини грудної клітки в акті дихання.

Під час пальпації живота виникає біль у правій підребровій ділянці, де нерідко відзначають захисне напруження м'язів.

Важливою ознакою захворювання є виявлення під час бімануальної паль­пації за методом Жільбера або Шоффара збільшеного, еластичного, з гладень­кою поверхнею, болісного жовчного міхура. Цей симптом спостерігають у 85—92 % хворих на гострий обтураційний холецистит. Проте навіть за його відсутності під час виконання оперативного втручання завжди виявляють на­пружений жовчний міхур, який може не пальпуватися через інтенсивне на­пруження м'язів у правій підребровій ділянці або надмірний розвиток підшкір­ної жирової клітковини, низьке розташування ребрової дуги. Наявність цьо­го симптому, як правило, свідчить про обтураційний характер холециститу, що зумовлює безперспективність консервативної терапії і необхідність вико­нання оперативного втручання.

Для гострого холециститу характерні больові симптоми:

• симптом Кера (Kehr) — посилення болю під час глибокого вдиху під час пальпації у правій підребровій ділянці і в проекції жовчного міхура;
• симптом Мерфі — затримка дихання під час пальпації лівою рукою у проекції жовчного міхура. При цьому руку розміщують так, щоб чотири пальці розташовувались на ребровій дузі, а перший палець — у проекції жовчного міхура;
• симптом Ортнера — болючість під час постукування по ребровій дузі ребром долоні;
• симптом Образцова — поява інтенсивного болю під час введення правої руки в праву підреброву ділянку в момент вдиху;
• симптом Захар'їна — біль під час постукування кінчиками пальців у класичній точці Кера (місце перетинання зовнішнього правого краю прямого м'яза живота з ребровою дугою);
• симптом Боаса — біль під час натискання пальцем праворуч від VIII - X грудних хребців;
• симптом Мюссі—Георгієвського — біль під час пальпації між ніжками правого груднино-ключично-соскоподібного м'яза (над ключицею), де проходить діафрагмальний нерв (nervus phrenicus).

При виникненні гострого панкреатиту позитивні симптоми Керте, Мейо— Робсона.

У разі поширення запального процесу на парієтальний листок очеревини і виникнення перитоніту відзначають симптоми подразнення очеревини — Щоткіна—Блюмберга, Воскресенського, Роздольського різного ступеня вира-женості (різко позитивний, позитивний, слабко позитивний, сумнівний, нега­тивний).

У більшості пацієнтів перебіг захворювання стадійний зі збільшенням ступеня тяжкості стану, виникнення деструктивних форм та ускладнень.

Для катарального холециститу характерними ознаками є наростаючий біль у правій підребровій ділянці, больові симптоми, деяке напруження м'я­зів передньої черевної стінки. Інтоксикація відсутня або слабко виражена. Тем­пература тіла нормальна або субфебрильна.

З переходом катарального запалення у флегмонозне прогресує інтоксика­ція, температура тіла підвищується до 38 °С, посилюється біль у правій підреб­ровій ділянці, виникають симптоми подразнення очеревини. У разі подаль­шого прогресування патологічного процесу і виникнення гангренозних змін у жовчному міхурі або за його емпієми стан хворого погіршується, температура тіла сягає 39—40 °С, прогресують явища перитоніту, у відлогих місцях черев­ної порожнини з'являється запальний ексудат.

Клінічний перебіг гострого холециститу залежить від вірулентності збуд­ника, резистентності макроорганізму, тривалості захворювання, частоти загост­рень, ступеня порушення пасажу жовчі, наявності панкреато-холедохеального рефлюксу та ін.

Перебіг гострого холециститу в пацієнтів похилого віку має свої особли­вості. Характерними є велика частота і швидкість появи деструктивних змін у жовчному міхурі з подальшим розвитком перитоніту. Некротичні зміни в стін­ці жовчного міхура, насамперед внаслідок судинного чинника, можуть спри­чинити її перфорацію вже в першу добу захворювання. Атиповий перебіг за­хворювання у таких пацієнтів виявляється невідповідністю клінічних ознак патоморфологічним змінам у стінці жовчного міхура. Навіть момент перфора­ції його стінки може залишитися поза увагою хворого і лікаря. Переважають ознаки інтоксикації, а біль і симптоми перитоніту можуть бути мало вираже­ні. Важливою особливістю гострого холециститу в пацієнтів похилого і старе­чого віку є його перебіг на тлі тяжких супутніх захворювань. За їх компенсо­ваної стадії клінічні ознаки гострого холециститу мало відрізняються від та­ких в інших групах хворих, при суб- або декомпенсованій — клінічні прояви гострого холециститу відступають на другий план.

Атиповість перебігу захворювання у пацієнтів старших вікових груп про­являється невідповідністю їх скарг і клінічних ознак хвороби морфологічним змінам у жовчному міхурі. При цьому нерідко не виявляють змін лаборатор­них показників (лейкоцитозу, зсуву лейкоцитарної формули вліво, токсичної зернистості нейтрофільних гранулоцитів та ін.).

Ускладнення гострого холециститу

Значно погіршуються перебіг гострого холециститу і прогноз при виник­ненні ускладнень.

Серед них важливе місце посідає перфорація стінки жовчного міхура, яка виникає за наявності гангренозних змін у його стінці у хворих, госпіталізова­них зі значним запізненням, у випадку невиправдано тривалого періоду спо­стереження у стаціонарі, або у разі знижених захисних та пластичних власти­востей очеревини. Як правило, перфорація жовчного міхура проявляється ра­птовим посиленням інтенсивності болю, симптомами подразнення очереви­ни в правій підребровій ділянці. У момент перфорації, особливо за наявності гною, можливий колапс. Іноді перфоративний отвір відкривається в суміжні органи (шлунок, дванадцятипалу кишку, тонку кишку й інші) з регресом клі­нічних симптомів або у великий чепець, що зумовлює утворення підпечінко-вого навколоміхурового інфільтрату або абсцесу. При пізній госпіталізації, особливо у хворих похилого й старечого віку, момент перфорації може бути пропущений. У 70—75 % пацієнтів ускладнення з'являються наприкінці тре­тьої доби захворювання.

Одним з досить частих ускладнень гострого холециститу є холангіт (cho­langitis) — запалення жовчних проток, яке проявляється значним підвищен­ням температури тіла — до 39 °С і більше, іноді гектичного характеру; кожне або майже кожне підвищення температури тіла супроводжується гарячкою з відчуттям то жару, то холоду, загальною слабкістю, посиленим потовиділен­ням, збільшенням розмірів печінки, підвищенням вмісту білірубіну в крові, помірною жовтяницею, прогресуючою інтоксикацією.

Класичними симптомами септичного холангіту є тріада Шарко — біль у правій підребровій ділянці, висока температура тіла, жовтяниця, або пентада Рейнольдса — ті самі симптоми в поєднанні з артеріальною гіпотензією і по­рушенням свідомості, що свідчить про розвиток септичного шоку. Несприятли­вою прогностичною ознакою є наростаюча олігурія — ознака печінково-нир­кової недостатності. Ще тяжчий перебіг має гнійний холангіт, ускладнений холангіогенним абсцесом печінки.

У разі виникнення емпієми жовчного міхура він пальпується у вигляді щільного, помірно болісного утворення з чіткими контурами. Проте симпто­ми подразнення очеревини, як правило, відсутні або незначно виражені. Періо­дично спостерігають високу температуру тіла, гарячку.

Перивезикальний інфільтрат виникає, як правило, на 3-ю —4-у добу за­хворювання. Характерними ознаками є тупий біль, наявність щільного пух­линоподібного утворення з нечіткими контурами в правій підребровій ділян­ці. Наростаючи, інфільтрат може перетворитися на абсцес, що клінічно про­являється погіршенням стану хворого, підвищенням температури тіла, гаряч­кою, прогресуванням інтоксикації.

Жовчний перитоніт — одне з найтяжчих ускладнень гострого холецисти­ту. З багатьох його класифікацій найбільш прийнятою і визнаною є та, в осно­ву якої покладені два чинники: клінічний і анатомічний. За цією класифіка­цією виділяють дві форми жовчного перитоніту: перфоративний та випітний.

При перфоративному жовчному перитоніті унаслідок запальної деструк­ції переважно в ділянці дна жовчного міхура, де кровопостачання найменш інтенсивне, або пролежня стінки жовчного міхура чи жовчних проток; чи в інших випадках перитоніт може виникати як наслідок просякання (фільтра­ції) жовчі в черевну порожнину крізь стінку жовчного міхура при її запальних або деструктивних змінах.

Перфоративний жовчний перитоніт (частота — 3—5 %) проявляється клі­нічними ознаками катастрофи в черевній порожнині. У генезі подальшого пе­ребігу патологічного процесу важливу роль відіграють такі чинники:

• Характер жовчі (її кількість, якість і швидкість витікання).
• Місце, куди витікає жовч (вільна черевна порожнина, обмежена її ділян­ ка, заочеревинний простір).
• Стан організму хворого (вік, характер основного захворювання, супут­ ні захворювання).

Клінічні ознаки жовчного перитоніту характеризуються двома групами проявів: загальними і місцевими.

До загальних належать: короткочасна гіпертермія зі стрімким зниженням температури тіла через 8—12 год або раптова гіпертермія з гарячкою і жовтя­ницею, що є тривожним симптомом, який свідчить про появу гнійного холан­гіту, абсцедування у ділянці скупчення жовчі; серцево-судинна недостатність з порушенням показників гемодинаміки, тахікардія, збільшення частоти сер­цевих скорочень з порушенням ритму і наповнення (особливо небезпечні по­рушення ритму серцево-судинної діяльності в пацієнтів з артеріальною гіпер­тензією та іншими захворюваннями серця); ознаки дихальної недостатнос­ті — задишка, збільшення частоти дихання, ціаноз шкіри обличчя, кінцівок, видимих слизових оболонок; печінково-ниркова недостатність, яка виникає на 3-ю—5-у добу захворювання і проявляється енцефалопатією, наростанням загальної слабкості, в'ялістю, адинамією, яка інколи переходить у простра­цію. Нерідко відзначають прогресуючу жовтяницю з відносною брадикардією, зменшення діурезу. За даними лабораторного дослідження виявляють підви­щення рівня білірубіну, залишкового азоту сечовини, активності трансаміназ тощо.

Поєднання інтенсивної жовтяниці з високою температурою тіла і лейкоци­тозом при вираженому жовчному перитоніті свідчить про виникнення гострої дистрофії печінки. Наведені загальні клінічні ознаки виявляють у 50—70 % хворих із жовчним перитонітом.

Місцеві зміни в черевній порожнині чітко виражені в більшості хворих. Це — напруження м'язів передньої черевної стінки в правій підребровій ді­лянці, здуття живота, наявність збільшеного болючого жовчного міхура або інфільтрату в правій підребровій ділянці під час пальпації, притуплення пер-куторного звуку в бічних ділянках живота, ослаблення або відсутність пери­стальтичних шумів, позитивний симптом Щоткіна—Блюмберга. У ранній ді­агностиці жовчного перитоніту важливою ознакою є переваження загальних симптомів над місцевими. У хворих з перфоративним жовчним перитонітомнерідко не виявляють змін у периферійній крові.

При жовчному випітному перитоніті здебільшого перебіг захворювання менш інтенсивний; у клінічній картині переважають ранні місцеві симптоми. Тільки в пізній стадії приєднуються загальні розлади. Основним симптомом жовчного перитоніту є печінково-ниркова недостатність різного ступеня вира-женості, яку виявляють у 60 % хворих.

Печінково-ниркова недостатність — одне з найтяжчих ускладнень гостро­го холециститу, яке нерідко спричинює смерть хворого. Гепатит і функціональ­ну недостатність печінки внаслідок гострого холециститу відзначають прак­тично в усіх хворих. Встановлено паралелізм між змінами в жовчному міху­рі й печінці, які утримуються протягом тривалого часу навіть після успішно­го усунення ознак гострого холециститу. Унаслідок тривалої консервативної терапії або виконання холецистектомії при задавненому захворюванні зміни в печінці стають загрозливими, хоча ознаки її функціональної недостатності можуть бути відсутні. Наркоз і оперативне втручання є тими дестабілізуваль-ними чинниками, які зумовлюють виникнення печінкової, а в подальшо­му — поліорганної недостатності, що виявляються розладами пам'яті, марен­ням, галюцинаціями, збудженням, некритичною оцінкою свого стану, вира­женою інтоксикацією, олігурією і, нарешті, анурією, що спричинює смерть хворого. Найбільша загроза розвитку печінково-ниркової недостатності існує при ускладненні гострого холециститу жовтяницею.

Біліарний панкреатит є наслідком анатомічної єдності термінальних від­ділів спільної жовчної протоки та протоки підшлункової залози. Захворюван­ня проявляється погіршенням стану пацієнта, виникненням оперізувального болю, багаторазовим блюванням, яке не приносить полегшення, амілазурією, ознаками прогресуючої серцево-судинної недостатності, позитивними симп­томами Воскресенського, Мейо—Робсона тощо.

Клінічна ситуація стає ще більш загрозливою, якщо гострий холецистит ускладнюється обтураційною жовтяницею, яка значно погіршує функціональ­ний стан печінки внаслідок пошкодження гепатоцитів (порушення детоксика-ційної, білокутворювальної та інших функцій печінки), загрожує появою гній­ного холангіту, печінково-ниркової недостатності, порушеннями в системі згор­тання крові (причина виникнення холемічної кровотечі). До цих ознак гост­рого холециститу приєднуються гіпербілірубінемія, прогресуюча жовтяниця, свербіж шкіри, печінкова енцефалопатія, внутрішня кровотеча тощо.

Діагностика гострого холециститу, принципи та етапи встановлення діагнозу

За класичного перебігу гострого холециститу його діагностика не стано­вить труднощів. Вона базується на аналізі даних анемнезу, клінічних симпто­мів, результатів об'єктивного обстеження. Важливими для діагностики захво­рювання є допоміжні параклінічні методи дослідження.

За даними лабораторного дослідження крові відзначають збільшення кіль­кості нейтрофільних гранулоцитів, зрушення лейкоцитарної формули вліво, лімфоцитопенію, збільшення швидкості осідання еритроцитів. Проявами ура­ження печінки є гіпербілірубінемія, підвищення активності ферментів ала­нін- та аспартатамінотрансферази, цитоліз гепатоцитів. За наявності холеста-зу збільшується активність лужної фосфатази, у-глутамілтранспептидази, що є важливим, нерідко доклінічним проявом жовтяниці. Відзначають збільшен­ня показників тімолової проби, вмісту у-глобулінів у сироватці крові. Підви­щення рівня залишкового азоту в сироватці крові, а також сечовини і креати-ніну в динаміці свідчить про прогресування ниркової недостатності.

На сучасному етапі розвитку інструментальної діагностики провідне міс­це в клінічній практиці посідає ультразвукове дослідження, яке вважають ме­тодом вибору. Його широке впровадження у клініку стало революційним у бі-ліарній хірургії. За його допомогою візуалізують жовчний міхур, визначають його величину, форму, товщину стінки, наявність шаруватості (ознака запаль­ного процесу), деформації, ширину жовчних проток, наявність у них каменів, стан прилеглих тканин (перивезикальний інфільтрат, абсцес) та суміжних орга­нів (підшлункова залоза, печінка, нирки) та ін..

Ще більш інформативними, але значно менш доступними для широкої клінічної практики, є комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія, за до­помогою яких ще чіткіше можна визначити ті самі ознаки, що й за даними ультразвукового дослідження. їх пріоритетність особливо проявляється під час діагностики холангіолітіазу, патологічних змін у підшлунковій залозі, по-запечінкових жовчних протоках.

Певне клінічне значення має термографія, яка дає можливість визначати інтенсивне інфрачервоне випромінення у проекції жовчного міхура при запаль­ному процесі, особливо при деструктивних формах гострого холециститу.

Рис 6. Ехограма: а — нормальний жовчний міхур; б — гострий калькульозний холецистит. Шаруватість контуру стінки жовчного міхура

Рис 7. Комп'ютерна томограма: А — жовчнокам'яна хвороба (численні змішані камені в жовчному міхурі); Б — гострий холецис­тит: а — жовчний міхур збільшений, стінка його потовщена (1); б — жовчна протока

Нову епоху в розвитку діагностики захворювання органів гепато-панкреато-дуоденальної зони відкрило застосування лапароскопічних методів, які дають можливість не тільки виявити запальний процес у жовчному міхурі, а й оцінити ступінь його тяжкості, вираженість морфологічних змін, визначи­ти стан суміжних органів, оцінити можливість виконання відкритого або ла-пароскопічного оперативного втручання тощо.

При гострому холециститі нерідко відзначають набряк та інфільтрацію слизової оболонки антрального відділу шлунка та дванадцятипалої кишки, утворення виразок, що зумовлює необхідність проведення фіброгастродуоде-носкопії.

І сьогодні не втратили значення у діагностиці гострого холециститу рент­геноконтрастні до- та інтраопераційні методи дослідження біліарної системи, зокрема ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія, яку здійснюють шляхом уведення контрастної речовини через катетер, проведений у канал фіб-рогастродуоденоскопа, а далі — через великий сосочок дванадцятипалої киш­ки в термінальний відділ спільної жовчної протоки. Застосування методу дає можливість встановити причину обтурації спільної жовчної та загальної печін­кової проток, наявність каменів, стриктури, стенозу, дивертикулів, кіст, пові­тря (свідчить про утворення нориці між жовчними шляхами і шлунком або кишками) та ін.

Рис 8. Лапароскопічна діагностика гост­рого катарального холециститу

Рис 9. Лапароскопічна діагностика ган­гренозного холециститу

Під час виконання оперативного втручання з метою виявлення ознак жовчної гіпертензії у разі підозри на наявність холедохолітіазу обов'яз­ковою є інтраопераційна ревізія жовчних проток, яка передбачає огляд, пальпацію, інструментальне дослідження спільної жовчної протоки та проведення інтраопераційної холангіографії.

Рис 10. Ендоскопічна ретроградна хо-лангіопанкреатографія. Гострий холецис­тит, ускладнений холедохолітіазом

Впровадження Mirizzi в 1931 р. ін­траопераційної холангіографії відкри­ло нову епоху в розвитку біліарної хі­рургії. І сьогодні, незважаючи на наяв­ність інших високоінформативних тех­нологій і методів діагностики, які засто­совують для верифікації захворювань печінки, позапечінкових жовчних про­ток, підшлункової залози, метод не втра­тив свого значення і досить широко за­стосовується у повсякденній клінічній практиці.

Інтраопераційна холангіографія дає можливість успішно діагностувати на­явність у внутрішньо- та позапечінковихжовчних протоках конкрементів, стрик­тури, стенозу, новоутворень.

Рис 11. Інтраопераційна холангіограма: / — холедохолітіаз, стеноз великого сосочка два­надцятипалої кишки; 2— вклинений камінець ве­ликого сосочка дванадцятипалої кишки; 3 — па-пілолітіаз; 4 — стеноз сосочка

Проте її слід призначати лише за чіткими показаннями, за обґрун­тованого припущення про наяв­ність зазначеної патології. Адже ви­конання інтраопераційноїхолангіо-графії істотно збільшує тривалість оперативного втручання і не забез­печує 100 % вірогідності діагности­ки (більш як у 20 % хворих можливі псевдопозитивніабопсевдонегатив-ні результати). Під час виконання лапароскопічної холецистектомії од­ним з показань до проведення ін-траопераційної холангіографії є не­обхідність верифікації елементів трикутника Кало (спільна жовчна, міхурова протоки) за неможливос­ті їх візуальної ідентифікації.

За наявності ознак жовчної гі­пертензії, у разі припущення на­явності каменів, стенозу, стрикту-ри, пухлини позапечінкових жовч­них проток використовують інші інтраопераційні методи досліджен­ня, з яких найбільш поширений — огляд і пальпація печінково-дванадцяти­палої зв'язки, визначення прохідності позапечінкових жовчних проток за допо­могою катетера або металевого зонда (слід проводити обережно для уникнен­ня ятрогенного пошкодження жовчних проток), введених через куксу міхуро-вої протоки або холедохотомний роз­різ. Прохідність термінального відділу загальної жовчної протоки можна вста­новити і за допомогою спеціальних зон­дів Доліотті.

Рис 12. Зондування жовчних проток

Вільне проходження катетера або зонда у дванадцятипалу кишку свід­чить про збереження пасажу жовчі.

До інтраопераційних методів до­слідження належить і холангіоманомет-рія, яка дає можливість визначити тиск в спільній жовчній протоці за допомо­гою апарата Вальдмана. Наявність жовч­ної гіпертензії свідчить про існування перешкоди (камені, стриктура, стеноз) відтоку жовчі.

Одним з найінформативніших методів виявлення каменів у жовчних про­токах, визначення ширини жовчних проток, виявлення кіст, пухлин тощо, є інтраопераційне ультразвукове дослідження печінки, жовчних проток, під­шлункової залози з використанням інтраопераційних трансдюсерів. Проте можливість його проведення обмежена через відсутність у більшості лікуваль­них закладів необхідної апаратури.

Холедохоскопія — метод ендоскопічного дослідження жовчних шляхів за допомогою фіброхоледохоскопа, дає можливість виявляти камені, стриктуру, стеноз спільної жовчної, правої та лівої печінкової проток, великого сосочкадванадцятипалої кишки. Під час її виконання можливе виявлення кіст, каме­нів, ознак холангіту (гіперемія, набряк слизової оболонки), пухлини. У клініч­ній практиці застосування методу обмежене також через відсутність у біль­шості лікувальних закладів сучасних холедоскопів малого діаметра, недостат­ню інформативність методики, загрозу виникнення тяжких ускладнень.

Диференціальна діагностика

КЛІНІЧНІ ознаки гострого холециститу в більшості хворих досить типові. Проте у 12—18 % пацієнтів, в основному за атипового перебігу захворювання, можливі діагностичні помилки.

Під час проведення диференціального діагнозу насамперед слід виключи­ти гострий апендицит. Особливі труднощі виникають при високому (підпечін-ковому) і ретроцекальному розташуванні червоподібного відростка. Під час обстеження хворих необхідно мати на увазі, що гострий холецистит спостері­гають в основному у хворих старшого віку. В анамнезі у хворих на гострий хо­лецистит мають бути відомості про повторні напади болю у правій підребро­вій ділянці з характерною іррадіацією; у 57—60 % спостережень виявляють прямі ознаки жовчнокам'яної хвороби.

Якщо біль у надчеревній ділянці, з якого нерідко починається гострий апендицит, незабаром (через 2—4 год) зникає, переміщується у праву пахвин­ну ділянку, то при гострому холециститі він локалізується у правій підребро­вій ділянці, постійний, інтенсивність його наростає. Біль при гострому апен­дициті не настільки інтенсивний, як при гострому холециститі, не іррадіює у праве плече і лопатку. Загальний стан хворих на гострий холецистит, як прави­ло, тяжчий. Під час пальпації живота виявляють характерну для кожного за­хворювання локалізацію болю і напруження м'язів черевної стінки. Наявність збільшеного болісного жовчного міхура підтверджує діагноз гострого холецис­титу. Найінформативнішими методами діагностики є ультразвукова діагнос­тика і комп'ютерна томографія.

Певні труднощі виникають і під час диференціювання гострого холецис­титу та проривної виразки.

Передусім слід вияснити у хворого наявність "виразкового анамнезу". Для проривної виразки характерна тріада Мондора ("кинджальний" біль, на­пруження м'язів черевної стінки, виразковий анамнез). Під час перкусії живо­та у хворих з проривною виразкою зникає печінкова тупість (симптом Спіжарного1), що зумовлене появою вільного газу в черевній порожнині. Підтвер­дженням цього є наявність пневмоперитонеуму у вигляді серпоподібної смуж­ки газу під правим або лівим куполом діафрагми (оглядову рентгеноскопію слід проводити у хворого в положенні стоячи).

Захворювання правої нирки. Правобічна ниркова коліка, запальні захво­рювання правої нирки і навколониркової клітковини (пієлонефрит, паранеф­рит та ін.) можуть проявлятися болем у правій підребровій ділянці і, отже, си­мулювати клінічні ознаки гострого холециститу. У зв'язку з цим під час обсте­ження хворого необхідно звертати увагу на урологічний анамнез. Ретельно слід обстежувати ділянку нирок (огляд, пальпація, перкусія). У багатьох хво­рих виникає необхідність у проведенні цілеспрямованого обстеження сечової системи (екскреційна урографія, хромоцистоскопія, ультразвукове досліджен­ня). Крім того, ниркову коліку завжди супроводжують дизуричні явища, біль, який іррадіює вниз за ходом сечовода, у статеві органи; характерними є мік-ро- та макрогематурія; за даними ультразвукового дослідження, оглядової уро-графії виявляють камені в нирці або сечоводі.

Гострий панкреатит. Починається раптово, проявляється оперізувальним інтенсивним болем у ділянці пупка ліворуч і в надчеревній ділянці, частим блюванням. Позитивними є симптоми Мейо—Робсона, Воскресенського, ви­сока активність амілази в крові й сечі.

За наявності жовтяниці та ознак гострого холециститу, особливо у хво­рих похилого віку, завжди виникає питання про встановлення генезу жовтя­ниці. Таких хворих нерідко починають лікувати лікарі-інфекціоністи з при­воду припущення про наявність вірусного гепатиту. Для диференціації виду жовтяниці (обтураційна, паренхімна, гемолітична) важливе значення мають результати біохімічного дослідження крові, ультразвукового дослідження ор­ганів черевної порожнини, виявлення маркерів гепатиту, гематологічні дослі­дження та ін.

Серцево-судинні захворювання. Інфаркт міокарда та гостра коронарна не­достатність, як і гострий холецистит, можуть супроводжуватися болем у животі (гастралгічна форма інфаркту міокарда). Водночас гострий холецистит можесупроводжуватись болем, який іррадіює у ділянку серця (холецистокардіальний синдром Боткіна). За обох захворювань можливі нудота та блювання. Часом при інфаркті міокарда спостерігають лейкоцитоз. Проте в таких хворих відсут­ні об'єктивні типові симптоми гострого холециститу. Диференціюванню допо­магає інструментальне електрокардіографічне та ультразвукове дослідження.

Захворювання легень та плеври. Правобічна нижньочасткова пневмонія і правобічний базальний плеврит можуть, як і гострий холецистит, проявляти­ся болем у правій підребровій ділянці, який іррадіює у праву лопатку та поси­люється під час акту дихання. У багатьох хворих на гострий холецистит визна­чають відставання правої половини грудної клітки в акті дихання, обмежен­ня екскурсії нижньої частки правої легені. При пневмонії та плевриті може виникати біль під час пальпації і навіть напруження м'язів у правій підребро­вій ділянці. Подібними є також зміни в аналізі крові: лейкоцитоз, зсув лейко­цитарної формули вліво. Для гострого холециститу не характерні кашель і за­дишка. Для захворювання легень більш характерна блідість шкіри або ціа­ноз, акроціаноз. Важливими для діагностики захворювань легень та плеври є дані аускультації та перкусії грудної клітки, коли виявляють локальні симпто­ми того чи іншого процесу. Визначальними в діагностиці є рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини, ультразвукове дослідження, комп'ю­терна або магнітно-резонансна томографія.

Лікувальна тактика

За рішенням VI Пленуму правління Всесоюзного товариства хірургів (1954) усіх хворих на гострий холецистит необхідно госпіталізовувати до хірур­гічного стаціонару, де їх терміново слід обстежувати, проводити консервативну терапію протягом 2—3 діб. За відсутності ефекту хворим показане оперативне втручання. Такої активно-вичікувальної тактики при гострому холециститі хі­рурги дотримуються вже майже 50 років. Унаслідок цього, за повідомленнями Б.О. Корольова, Д.Л. Піковського (1990), оперативні втручання з приводу гос­трого холециститу в різних лікувальних закладах виконують лише в 30—50 % хворих через поліпшення у деяких з них загального стану. Поряд з тим, показ­ники післяопераційної летальності залишаються досить високими, особливо в пацієнтів старших вікових груп (12—25 %), що зумовлене не стільки тяжкіс­тю основного захворювання, скільки несвоєчасністю виконання оператив­ного втручання, що спричинює прогресування захворювання, появу тяжких ускладнень, порушення функціонального стану життєво важливих органів і систем організму. Сьогодні доведено, що втрачений час при гострому холецис­титі такий самий несприятливий чинник, як і при гострому апендициті. Ско­рочення термінів консервативної терапії особливо актуальне у хворих віком старше 60 років через загрозу виникнення деструктивних змін у стінці жовч­ного міхура через одну добу і навіть через кілька годин від початку захворю­вання. Своєчасне усунення запального процесу в жовчному міхурі створює сприятливі умови для лікування супутніх захворювань, серед яких провідни­ми є серцево-судинні й цукровий діабет, що сприяють розвитку синдромувзаємного обтяження. Активна хірургічна тактика доцільна і з огляду на те, що більш ніж у 90 % хворих гострий холецистит є калькульозним, що зумов­лює необхідність виконання оперативного втручання в подальшому. Консер­вативне лікування при повторних загостреннях захворювання не виправдане і з економічної точки зору.

Поряд з цим, поки що найбільш поширеною тактикою сьогодні є актив­но-вичікувальна, метою якої є усунення запального процесу й ендотоксикозу. Вона включає такі складові:

• Ліжковий режим
• Обмеження харчування протягом 3—5 діб з подальшим призначенням дієти № 5 за Певзнером, вживання лужних мінеральних вод (боржомі, поляна квасова), оскільки кислий вміст шлунка стимулює продукцію кишкових гор­монів (секретину, холецистокініну), які сприяють активації моторної функції жовчного міхура і секреторної функції підшлункової залози.
• Для покращення пасажу жовчі і зменшення інтенсивності болю призначають спазмолітичні препарати (но-шпу, папаверину гідрохлорид, платифілін, атропіну сульфат) внутрішньом'язово, внутрішньовенно інфузійно, підшкірно. Атропіну сульфат і платифілін, крім того, зменшують секрецію підшлункової залози.
• Для усунення болю широко використовують ненаркотичні аналгетичні засоби, а також препарати комбінованої спазмолітичної та аналгетичної дії (розчин анальгіну, баралгін, спазган, спазмалгон, трамал, ношпалгін й ін.). Наркотичні засоби не бажано призначати через їх здатність спричиняти спазм м'яза — замикача спільної жовчної протоки (сфінктера Одді), що сприяє виникненню жовчної гіпертензії і порушенню пасажу панкреатичного соку (при гострому холециститі вкрай не бажано).
• Потенціюють дію аналгетичних засобів і зумовлюють седативний і протизапальний ефект антигістамінні препарати (розчин димедролу, супрастин, дипразин та ін.).
• Одним із найважливіших компонентів консервативного лікування є інфузійна і симптоматична терапія, яка передбачає зменшення ступеня тяжкості інтоксикації, корекцію порушень обміну речовин і функціонального стану життєво важливих органів (неогемодез, реополіглюкін, 5—10 % розчин глюкози з комплексом вітамінів, еуфілін, корглікон, строфантин, сечогінні засоби —фуросемід, лазикс та ін.).
• Антибактеріальна терапія передбачає призначення препаратів, здатних накопичуватися у жовчі (гентаміцин, напівсинтетичні пеніциліни — ампіцилін, оксацилін, ампіокс, цефалоспорини — кефзол, клафоран, фортум, зинацеф, цефтріаксон, цефобід та ін.). При деструктивних формах захворювання у зв'язку із загрозою приєднан­ня анаеробної інфекції призначають метронідазол, метрагіл.
• За наявності ознак панкреатиту доцільно призначати інгібітори протеаз (контрикал, трасилол, гордокс, сандостатин, 5-фторурацил та ін.).
• Гепатопротектори (гептрал, есенціале, хофітол, цитраргігін, гепарсил).
• Холод на праву підреброву ділянку (по 20—30 хв кожні 3—4 год). Застосування тепла неприпустиме через загрозу прогресування запального процесу з виникненням деструктивних змін у жовчному міхурі.

Хірургічне лікування. Оперативні втручання з приводу гострого холецисти­ту за термінами виконання розділяють на:

• Невідкладні — здійснюють у терміни 2—12 год після госпіталізації за наявності ознак деструктивного холециститу, при ускладненні його перфорацією, перитонітом, у разі швидкопрогресуючої інтоксикації, спричиненої жовтяницею, гнійним холангітом.
• Термінові — виконують у терміни 24—72 год після госпіталізації за відсутності ефекту від консервативної терапії при прогресуванні інтоксикації, появі місцевих ознак перитоніту, септичного холангіту тощо.


Рис 13. Антеградна холецистектомія

• Ранні відкладені операції — виконують через 3—10 діб після госпіталізації хворим, яким була показана термінова операція, проте з тих чи інших причин не була здійснена (відмова пацієнта, тяжкий стан). У 5—50 % таких хворих виявляють деструктивні форми гострого холециститу.
• Планові — виконують у різні терміни після виписування хворих зі стаціонару (через 1—3 міс і більше).

Рис 14. Ретроградна холецистектомія

Оперативне втручання з приводу гострого холециститу передбачає усунення вогнища гострого запалення у черевній порожнині, а при порушенні пасажу жовчі у дванадцятипалу кишку — відновлення прохідності жовчних шляхів.

Операцією вибору при гострому холециститі є холецистектомія, виконан­ням якої обмежуються майже у 80 % хворих. За методом виконання розрізняють субсерозну холецистектомію від шийки і від дна жовчного міхура. За неможливості субсерозного виділення жовчного міхура, щільного зрощен­ня його з печінкою можливе застосування атипового методу — розрізу стінки жовчного міхура, евакуація вмісту, а потім — виділення жовчного міхура (іно­ді із залишенням частини його стінки на печінці — операція Прибрама).

Упродовж останнього десятиріччя широко застосовують лапароскопічну холецистектомію — видалення жовчного міхура з використанням лапароскопіч-ного комплексу (операційний лапароскоп з відеокамерою і кольоровим відео-монітором, інсуфлятор — для подання газу в черевну порожнину, комплекс для коагуляції тканин, лапароскопічні інструменти).

Рис 15. Введення троакарів у черевну порожнину

Рис 16. Пункція жовчного міхура

Рис 17. Виділення міхурової протоки Рис 18. Кліпування міхурової протоки

Рис 19. Субсерозне виділення жовчного міхура. Вигляд передньої черевної стін­ки після лапароскопічної холецистектомії

Перша лапароскопічна холецистектомія виконана у Франції Ph. Mouret у 1987 p., в Україні — у 1993 р. (Інститут клінічної та експериментальної хірур­гії АМН України), у клініці факультетської хірургії № 1 і на іншій з її клініч­них баз — у Центральному клінічному госпіталі СБ України — у 1994 р. Цей метод має безперечні переваги порівня­но з відкритим втручанням завдяки її малій травматичності, радикальності, легшому перебігу післяопераційного пе­ріоду, косметичності, значно меншій тривалості лікування і реабілітаційно­го періоду тощо. Впровадження лапаро-скопічної холецистектомії дало можли­вість більш широко встановлювати по­казання до виконання невідкладних і термінових операцій.

"Відкрита" лапароскопічна холецистектомія .

Краї рани обробляються розчином антисептика. Виконується розріз тканин передньої черевної стінки. Довжина розрізу 3,5-4,5 см.

Після цього встановлюється кільце ранорозширювача. У медіальний кут рани вводиться освітлюючий гачок- ранорозширювач, фіксується на кільці і з'єднується світоводом з освітлювачем.

У латеральний кут рани вводиться маленький гачок- ранорозширювач і фіксується на кільці.

Під освітлювальний гачок в черевну порожнину закладається марлева серветка.

Далі інструментами в черевній порожнині виконується традиційна холецистектомія. Гемостаз здійснюється по ходу операції. Рана передньої черевної стінки ушивається пошарово.

Дренування проводиться за тими ж показаннями, що і після лапароскопічної холецистектомії.

За наявності ознак жовчної гіпер­тензії у спільній жовчній протоці (діа­метр понад 10 мм), спричиненої запаьним процесом, гнійним холангітом, впевненості у відсутності каменів у ній (холедохолітіазcholedocholitiasis), а також виявлення патології в її диста­льних відділах (стеноз, стриктура) відкриту або лапароскопічну холецистек­томію доповнюють дренуванням спіль­ної жовчної протоки назовні за Холсте-дом—Піковським,Кером,абоВишневським.При гострому холециститі на тлі обтураційної жовтяниці, зумовленої хо-ледохолітіазом, пріоритетним є виконання холецистектомії, ендоскопічної па-пілосфінктеротомії з літоекстракцією.

Проте в клінічній практиці досить поширена хірургічна тактика, яка пе­редбачає виконання відкритої холецистектомії з холедохотомією, літоекстрак­цією і зовнішнім дренуванням спільної жовчної протоки або формуванням холедоходуодено-, холедохоєюноанастомозів. Показанням до накладання холе-доходуоденоанастомозу після завершення відкритої холецистектомії є наяв­ність тубулярного поширеного стенозу спільної жовчної протоки, защемлено­го конкременту великого сосочка дванадцятипалої кишки, "замазки", стрик-тури супрадуоденального, ретродуоденального або ретропанкреатичного відді­лів спільної жовчної протоки (понад 2 см).

За тривалої (7—10 діб і більше) жовтяниці й високого рівня білірубіну (250—300 мколь/л і більше) раптова декомпресія біліарного тракту після папі-лосфінктеротомії нерідко спричинює тяжкі ускладнення і навіть смерть хворого внаслідок розвитку печінкової недостатності. Пріоритетною за такої си­туації, за відсутності ознак деструкції жовчного міхура й інших ускладнень, є дозована декомпресія жовчних проток шляхом черезендоскопічного назобі-ліарного, черезшкірного, черезпечінкового їх дренування під контролем ультра­звукового дослідження з подальшим виконанням радикального оперативного втручання через 10—12 діб.

За наявності каменів малих і середніх розмірів у спільній жовчній про­тоці можливе їх видалення під час виконання відкритої холецистектомії шляхом холедохотомії або ендоскопічної папілосфінктеротомії з літоекстрак-цією за допомогою корзинки Дорміа.

Перед виконанням ендоскопічної папіло­сфінктеротомії показане проведення ендоскопічної ретроградної холангіопан-креатографії. За неможливості виконання ендоскопічної ретроградної холан-гіопанкреатографії і ендоскопічної папілосфінктеротомії після відкритої холе­цистектомії доводиться виконувати трансдуоденальну папілосфінктеротомію.

При обмеженому стенозі інтрамурального відділу спільної жовчної прото­ки або великого сосочка дванадцятипалої кишки також показане виконання ендоскопічної папілосфінктеротомії.

З інших оперативних втручань з приводу гострого холециститу, як опера­цію вибору в пацієнтів старечого віку з тяжкими супутніми захворюваннями і декомпенсацією функцій життєво важливих органів, можна рекомендувати холецистостомію,яку виконують під місцевою анестезією з використанням мі-ні-доступу, лапароскопічно або пункційно під ультразвуковим контролем. Ета­пи оперативного втручання включають розріз або пункцію жовчного міхура в ділянці дна, евакуацію його вмісту і формування холецистостоми з подаль­шим проведенням інтенсивної консервативної терапії. Здійснення холецисто-стомії протипоказане при гангренозному холециститі, наявності периверика-льного абсцесу, холедохолітіазі, відключеному жовчному міхурі. У подальшо­му, після стабілізації стану пацієнта, можна виконати радикальне оперативне втручання холецистектомію, здебільшого — лапароскопічним способом.

Рис 20. Схема черезшкірної черезпечін-кової пункції жовчних проток під ультра­звуковим контролем

Рис 21. Типи біліарних стентів: WALL STENT; 2 - PALMAZ; 3 - STREKER STENT; 4 - GIANTURCO-ROSCH-Z-STENT; 5— Стент РАБКІНА; б— Стент "АЛЕКС"; 7— Стент ПАРТОШ І.Т. і співавт.

Останніми роками в окремих хірургічних клініках з приводу поширеної стриктури і стенозу жовчних проток, великого сосочка дванадцятипалої киш­ки успішно використовують жовчні ендопротези або металеві стенти з пам'ят­тю форми, які можна вводити в жовчні протоки через ендоскоп, при проведен­ні черезшкірноі' черезпечінковоі' їх пункції та дренування або трансдуоденаль-но — під час виконання відкритого оперативного втручання.

Перед виконанням невідкладної холецистектомії оправдане проведення антибіотикопрофілактики з використанням препаратів переважно цефалоспо-ринів III—IV покоління (цефобід, клафоран, кефзол, фортум, зинацеф та ін.). Перший раз препарат доцільно вводити за ЗО хв до оперативного втручан­ня — 2/3 або добову дозу, у подальшому — через 6—8 год. Антибіотики, як пра­вило, вводять протягом 3—5 діб. Хворим з деструктивними формами гострого холециститу, зважаючи на загрозу приєднання анаеробної інфекції, признача-

Рис 22. Установлення Wall stent

ють метрогіл, метронідазол. Після оперативного втручання продовжують про­ведення зазначеної консервативної терапії (дезінтоксикаційна, коригувальна, симптоматична, інгібітори протеаз та ін.). При виконанні лапароскопічних втручань, зважаючи на їх меншу травматичність, обсяг та терміни проведен­ня консервативної терапії, у тому числі антибактеріальної, значно менші.

Аналіз результатів хірургічного лікування хворих на гострий холецистит у клініці факультетської хірургії № 1 Національного медичного університе­ту в 1994—1999 pp. після впровадження лапароскопічних методів (доц.Ю.М. За-хараш) свідчить про недоцільність дотримання загальноприйнятої активно-вичікувальної тактики, яка нерідко зумовлює втрату оптимальних термінів виконання оперативного втручання, що значно погіршує насамперед його безпосередні результати. Проведення лапароскопічної діагностики в день гос­піталізації хворого дає можливість визначити ступінь тяжкості запального процесу (більш ніж у 60 % хворих виявлений флегмонозний холецистит), своєчасно виконати оперативне втручання. Більш ніж у 70 % хворих можна здійснити лапароскопічну холецистектомію незалежно від тривалості захво­рювання. Впровадження такої тактики дозволило майже в 10 разів зменшити частоту післяопераційних ускладнень — від 5,2 до 0,5 %, знизити післяопе­раційну летальність.

Безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування хворих на гост­рий холецистит значною мірою залежать від літогенних властивостей жовчі (співвідношення жовчних кислот і холестерину). Після оперативного втручан­ня внаслідок зменшення вмісту жовчних кислот, особливо при ускладненні холециститу гепатитом, холангітом, холедохолітіазом літогенність жовчі підви­щується. Зниження рівня жовчних кислот у жовчі зумовлює зменшення бак­теріостатичних властивостей жовчі, що погіршує результати лікування запаль­ного процесу в печінці та жовчних шляхах. З метою зниження літогенних влас­тивостей жовчі доцільне застосування препаратів урсо- і хенодезоксихолевої кислот. Найпоширенішим в Україні є препарат фірми Falk-Pharma (Німеччи­на) урсофальк, який призначають у дозі 500—750 мг 1 раз на ніч (період ніч­ного холестазу) або по 250 мг 3 рази на добу. Післяопераційні ускладнення як відкритої, так і лапароскопічної холецистек­томії, здійснених з приводу гострого холециститу, розподіляють на ранні (до 14 діб після операції) та пізні.

Серед ранніх ускладнень, зокрема інтраопераційних, слід відзначити: Пошкодження позапечінкових жовчних проток, судин гепатодуоденальної зони, суміжних органів (дванадцятипалої кишки, товстої кишки, печінки, брижі кишок та ін.), кровотечу, жовчовиділення, утворення інфільтрату в черевній порожнині, прогресування перитоніту, післяопераційний панкреатит. Частота ятрогенного пошкодження позапечінкових жовчних проток при лапароскопічній холецистектомії у 2—3 рази більша, ніж при відкритому втручанні.

1.Загоєння післяопераційних ран, кровотеча, нагноєння, евентрація (після відкритої холецистектомії).

2.Прогресуюче порушення функціонального стану серцево-судинної системи (до інфаркту міокарда, тромбоемболії легеневої артерії), органів дихання, печінково-ниркова недостатність тощо.

Серед пізніх ускладнень слід відзначити післяхолецистектомічний синд­ром (залишені камені, рецидив холедохолітіазу, панкреатит тощо), який вияв­ляють у 5—25 % хворих, спайкова хвороба, утворення післяопераційної грижі черевної стінки.

Післяхолецистектомічний синдром. У 10—12 % хворих і після виконання операції холецистектомії зберігаються симптоми, що були до операції, або з'являються нові. їх причини різні, але поява пов'язана саме з оперативним втручанням. їх об'єднують під назвою післяхолецистектомічного синдрому. Цей термін не повною мірою відповідає суті ускладнення, оскільки він не зав­жди пов'язаний саме з видаленням жовчного міхура. Проте його широко за­стосовують у клінічній практиці, він об'єднує групу хворих, оперованих на бі-ліарному тракті.

Найчастіше хворі продовжують скаржитись на біль у правій підребровій ділянці або в животі, такий самий, як до оперативного втручання, інколи у вигляді нападу, відзначають також диспепсичні явища, жовтяницю, деякі змі­ни біохімічних показників крові тощо. У деяких хворих ці розлади дійсно по­в'язані з виконаним оперативним втручанням. Проте їх причинами можуть бути інші захворювання або стани.

Отже, післяхолецистектомічний синдром — це комплекс синдромів, які є безпосередньо наслідком виконання оперативного втручання на жовчному міхурі чи жовчних протоках або є супутніми жовчнокам'яній хворобі захво­рюваннями.

Більшість авторів пропонують виділяти чотири групи захворювань, які мо­жуть бути пов'язані з виконанням операції холецистектомії і бути об'єднані у поняття післяхолецистектомічний синдром:

1. Захворювання або патологічний стан органів біліо-панкреатичної сис­теми, не усунений під час виконання оперативного втручання холецистекто­мії або є її наслідком — залишені камені жовчних проток, стеноз жовчних шляхів, частіше термінального відділу спільної жовчної протоки, великого сосочка дванадцятипалої кишки, холангіт тощо.

2. Захворювання або патологічні стани, які безпосередньо є наслідком виконання оперативного втручання: довга кукса міхурової протоки і навіть залишена частина шийки й тіла жовчного міхура, в яких у подальшому можуть утворюватися камені; ятрогенне пошкодження позапечінкових жовчних проток, частіше спільної жовчної протоки, і їх наслідки (стриктура, жовчна нориця та ін.). Ця група причин післяхолецистектомічного синдрому, як правило, пов'язана з дефектами оперативної техніки або є наслідком складності патологічних змін у жовчному міхурі й печінково-дванадцятипалій зв'язці,наявності атипових анатомічних варіантів жовчних проток, системи кровопостачання біліарного тракту тощо.

3. Захворювання інших суміжних органів, які значною мірою зумовлені жовчнокам'яною хворобою (хронічний панкреатит, хронічний гепатит, дуоденіт та ін.).

4. Супутні захворювання інших органів і систем, зокрема травного каналу, не пов'язаних з біліарною системою, а тим більше з виконаною холецистектомією — виразкова хвороба шлунка або дванадцятипалої кишки, хронічний гастрит, хронічний коліт, діафрагмова грижа, рефлюкс-езофагіт тощо, які нерідко не виявлені перед операцією через недостатній обсяг діагностичних досліджень. Після виконання оперативного втручання можливе загострення цих захворювань, особливо в ранній післяопераційний період.

У встановленні причин виникнення післяхолецистектомічного синдрому важливе значення мають ретельно зібраний анамнез для порівняння симпто­мів до оперативного втручання і в післяопераційний період, а також ретельне обстеження органів біліарного тракту і прилеглих органів, зокрема травного каналу. Серед них найінформативнішими є ультразвукове й ендоскопічне до­слідження, магнітно-резонансна і комп'ютерна томографія. В обстеженні жовч­них шляхів провідними є ультразвукове дослідження, інфузійна внутрішньо­венна холангіографія, ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія, че-резшкірна черезпечінкова пункція жовчних проток (при обтураційній жовтя­ниці), рентгенологічне дослідження органів травного каналу тощо.

Понад 70 % хворих з післяхолецистектомічним синдромом (3—4 групи за­хворювань) потребують консервативного лікування у лікарів-терапевтів, гастро­ентерологів, 30 % — показане повторне оперативне втручання.

Частою причиною виникнення післяхолецистектомічного синдрому є холе-дохолітіаз. Слід розрізняти камені спільної жовчної протоки: залишені ("забуті", резидуальні), не виявлені й не видалені під час виконання оперативного втру­чання, і рецидивні, що сформувалися у віддалений післяопераційний період.

Залишені камені в жовчних протоках можуть бути наслідком:

• ігнорування хірургом другорядних ознак холедохолітіазу, з яких провідними є ширина спільної жовчної протоки понад8 мм, періодичне підвищення активності трансаміназ, підвищення рівня білірубіну до 25—40 ммоль/л і більше, активності амілази, а також завершення операції холецистектомії безревізії спільної жовчної протоки;
• невиконання інтраопераційної холангіографії за припущення наявності холедохолітіазу;
• безсимптомного перебігу холедохолітіазу;
• тяжкого стану хворого, технічних складностей під час виконання операції, інтраопераційних ускладнень, які не дозволяють здійснити втручання у повному обсязі;
• помилкового прийняття вколоченого в термінальний відділ спільної жовчної протоки або у великий сосочок дванадцятипалої кишки жовчного каменя за пухлину;
• недостатньо кваліфікованого обстеження жовчних проток під час виконання оперативного втручання (катетеризація, дослідження зондом, введеним через куксу міхурової протоки, холедохоскопія, холангіографія та ін.).

Рецидивні камені, як правило, є наслідком неусуненого під час операції стенозу термінального відділу спільної жовчної протоки або великого сосоч­ка дванадцятипалої кишки, залишення довгої кукси жовчної протоки, части­ни жовчного міхура. Утворенню каменів у спільній жовчній протоці сприяє підвищення літогенності жовчі внаслідок надмірного вмісту в ній холестерину і недостатньої кількості жовчних кислот. Жовчні камені можуть утворюватися навколо лігатур, використаних під час зашивання холедохотомного розрізу.

За своєчасної діагностики як рецидивного, так і резидуального холедохо­літіазу і каменів невеликих розмірів операцією вибору є ендоскопчна папіло-сфінктеротомія. За неможливості їх видалення за допомогою міні-інвазивних методів показане повторне виконання відкритого оперативного втручання: ла­паротомії, холедохотомії, літоекстракції.

При структурі дистального відділу спільної жовчної протоки, великого сосочка дванадцятипалої кишки, стенозивному папіліті найбільш раціональне виконання ендоскопічної папілосфінктеротомії, а при поширеному стенозі або стриктурі спільної жовчної протоки — повторне відкрите оперативне втру­чання з формуванням холедоходуоденоанастомозу.

При ятрогенному пошкодженні жовчних проток, які загрожують утворен­ням їх стриктури, доводиться виконувати складні реконструктивні операції, частіше — формування холедохо- або гепатикоєюноанастомозу з петлею тон­кої кишки, вимкненою за Ру.

За наявності довгої кукси міхурової протоки або залишків жовчного міху­ра показане їх видалення відкритим методом.

У профілактиці післяхолецистектомічного синдрому важлива роль нале­жить ретельному доопераційному обстеженню не тільки біліарного тракту, а й суміжних органів, насамперед травного каналу (ультразвукове дослідження,гастродуоденоскопія, рентгенологічні дослідження, комп'ютерна і магнітно-резонансна томографія за показаннями), лікування виявлених при цьому захво­рювань у період підготовки пацієнта до оперативного втручання. Під час ви­конання оперативного втручання важливе значення має ретельне технічне проведення необхідних інтраопераційних досліджень для визначення стану позапечінкових жовчних проток, усіх етапів оперативного втручання.

Консервативне лікування хворих на гострий холецистит у стаціонарних умовах проводять протягом 12—14 діб з подальшим амбулаторним лікуван­ням до 18—22 діб.

При хірургічному лікуванні тривалість лікування хворих у стаціонарі ста­новить 12—15 днів, за ускладненого перебігу гострого холециститу — до 25—ЗО днів і більше. Загальна тривалість періоду непрацездатності після хірур­гічного втручання за неускладненого перебігу гострого холециститу стано­вить 30—35 діб, ускладненого — 40—45 діб. Істотно (майже вдвічі) менша три­валість хірургічного втручання та стаціонарного лікування з приводу гостро­го холециститу при застосуванні лапароскопічних методів.

Профілактика жовчнокам'яної хвороби та її ускладнень передбачає:

• обмежене споживання продуктів харчування з підвищеним вмістом холестерину (жири тваринного походження) і жирних кислот (термічно оброблені жири при температурі понад 100 °С);
• регулярне 3—4-разове харчування, що є ефективним способом стимуляції пасажу жовчі у дванадцятипалу кишку;
• додавання до харчового раціону харчових волокон у вигляді продуктів рослинного походження (овочі, фрукти, трави) або харчових добавок (висівкита ін.), які можна вживати у вигляді готових продуктів (каші, хліб) або патентованих препаратів;
• зменшення маси тіла;
• призначення препаратів урсо- і хенодезоксихолевої кислот — урсофальк, холефальк, які підвищують літолітичні властивості жовчі тощо.

Гострий холецистит.

Розрізняють за походженням гострий холецистит:

• Калькульозний ( 95-99 %);
• Безкам’яний ( 1-5 %):
  • інфекційний (бактеріальний);
  • паразитарний;
  • судинний;
  • ферментативний.

Таким чином, в абсолютній більшості випадків гострий холецистит - є неспецифічне гостре запалення жовного міхура, що виникає в результаті дії комплексу факторів, основними з яких є блокада міхурової протоки (найчастіше жовчним конкрементом) і розвиток інфекції (проникає висхідним шляхом із кишечника, низхідним - із печінки, гематогенно чи лімфогенно).

Серед ургентних хірургічних захворювань органів черевної порожнини гострий холецистит, на сьогоднішній день, займає друге місце після гострого апендициту. Післяопераційна летальність в осіб до 60 років становить 2-3 %, від 60 до 70 років – 6-7%, старше 70 років – 25-30 %.

Клінічна класифікація гострого холециститу:

• Гострий простий холецистит.
• Гострий деструктивний неускладнений із місцевим невідмежованим перитонітом.
• Гострий деструктивний ускладнений холецистит:
  • жовчним перитонітом (без видимої перфорації);
  • перфоративним жовчним перитонітом;
  • паравезикальним інфільтратом;
  • паравезикальним абсцесом;
  • механічною жовтяницею;
  • септичним холангітом;
  • гострим панкреатитом.

Багато хірургів гострий деструктивний калькульозний холецистит класифікують як гострий обструктивний холецистит.

Патанатомічна класифікація гострого холециститу:

• Катаральний холецистит.
• Флегмонозний холецистит (гостра емпієма жовчного міхура).
• Гангренозний холецистит:
  • без перфорації;
  • перфоративний із розлитим жовчним перитонітом;
  • перфоративний із біляміхуровим абсцесом.

Клінічна симтоматика.

Суб’єктивні (функціональні) ознаки гострого холециститу:

• Біль у правому підребер’ї – починається гостро або раптово, вираженої інтенсивності, спочатку переймоподібний (жовчна коліка), потім постійний, періодично посилюється, часто виникає після вживання жирної, смаженої страви; іррадіює в більшості випадків у праве надпліччя, ділянку правої лопатки, правого попереку, іноді поширюється в праву епігастральну ділянку, параумбілікальну, часом у ліве підребір’я - оперізувальний (при захопленні в процес підшлункової залози), рідко поширюється в ділянку серця (холецисто-кардіальний рефлекс С.П. Боткіна).
• Диспептичний синдром: – нудота – виникає здебільшого разом із болем, іноді передує йому, помірна до сильної, постійна; блювота – на висоті болю, виражена, повторна, шлунковим вмістом, часто з домішкою жовчі, не полегшує болю. Обидва симптоми рефлекторного характеру. Часто спостерігають затримку газів і випорожнень.
• Виражені загальна слабість, дискомфорт, підвищення температури до 38 0С і більше, які прогресують із зростанням тривалості захворювання.
• Подібні повторні больові напади в анамнезі

Об’єктивні ознаки гострого холециститу:

• При огляді – субіктеричність (іктеричність) склер, шкіри; сухий, обкладений язик; іноді в правому підребер’ї, й епігастральній ділянці гіперпігментація шкіри (часте користування грілкою в минулому); при печінковій (жовчній) коліці хворий не спокійний, не знаходить місця від болю, на стадії деструктивного холециститу лежить нерухомо, обмежена дихальна екскурсія правої половини грудної клітки в нижніх відділах і передньої черевної стінки в правому підребер’ї, й епігастральній ділянці.
• Температура тіла - до 38 0С і більше, адекватна підвищенню температури тіла тахікардія.
• Напруження м’язів передньої черевної стінки в правому підребер’ї і правій епігастральній ділянці.
• Болючість при глибокій пальпації в правому підребер’ї, точці Кера (перетин зовнішнього краю правого прямого м'яза живота з реберною дугою – точка жовчного міхура), зоні Шоффара (медіальна частина ділянки передньої черевної стінки в правому підребер’ї, відмежована серединною лінією, горизонталлю, проведеною на рівні пупка, бісектрисою утвореного ними прямого кута і медіальною половиною правої реберної дуги), при захопленні в процес підшлункової залози болючість у проекції останньої.
• У правому підребер’ї пальпаторно визначають жовчний міхур.

  Відомо п’ять клінічних ситуацій, коли можна пропальпувати жовчний міхур:

  • гострий холецистит – жовчний міхур збільшений, напружений, болючий, поверхня гладка, промацується на фоні напруженої черевної стінки в правому підребер’ї з позитивними ознаками подразнення очеревини; в ряді випадків можна пропальпувати запальний навколоміхуровий інфільтративний конгломерат;
  • водянка жовчного міхура – збільшений, напружений, еластичний, поверхня гладка, не болючий, обмежено рухомий, на фоні незміненої передньої черевної стінки (м’якої), без ознак подразнення очеревини;
  • рак головки підшлункової залози, великого дуоденального сосочка чи термінальної частини загальної жовчної протоки – жовчний міхур промацується з такими ж характеристиками, як при водянці, тільки більш еластичний і, обов’язково, на фоні механічної жовтяниці – позитивний патогномонічний симптом Курвуазьє;
  • рак жовчного міхура – хрящеподібної щільності, з нерівною (горбистою) поверхнею, майже не болючий, іноді на фоні помірної жовтяниці;
  • жовчний міхур, переповнений конкрементами – промацується рідко, щільний, із гладкою поверхнею, при м’якій передній черевній стінці, без жовтяниці й ознак подразнення очеревини.
• Помірний метеоризм, послаблена перистальтика при аускультації живота.
• Позитивні симптоми, характерні для патології жовчного міхура:
  • Кера – болючість при глибокій пальпації в точці Кера;
  • Ортнера – біль при дозованому порівняльному постукуванні по правій реберній дузі;
  • Мерфі – посилення болю на висоті вдиху при пальпації в правому підребер’ї;
  • френікус-симптом (у зв’язку з розгалуженням правого діафрагмального нерва в перитонеальному покриві жовчного міхура) Мюссі-Георгієвського – іррадіація болю (провокована пальпацією чи ні) з правого підребер’я в праве надпліччя з одного боку та провокований пальпацією біль у правій надключичній ділянці між ніжками правого кивального м'яза (в зоні проходження правого діафрагмальгного нерва) – з іншого;
  • при захопленні в процес підшлункової залози можуть бути позитивними симптоми Керте, Мейо-Робсона тощо. (див. відповідний розділ);
  • подразнення очеревини в правому підребер’ї: Щоткіна-Блюмберга, Роздольського.

Наведена клінічна характеристика властива гострому деструктивному обтураційному холециститу, клінічній формі, що зустрічається найчастіше.

Лабораторні та інструментальні методи діагностики.

Для верифікації діагнозу гострий холецистит у клінічній практиці використовують: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічне дослідження крові (білірубін, амілаза, сечовина, креатинін, АЛТ, АСТ), рентгенологічне дослідження (оглядову рентгенографію правої підреберної ділянки, внутрішньовенну холецистографію), ультразвукове дослідження печінки, жовчного міхура і проток, підшлункової залози, лапароскопію:

• загальний аналіз крові – спостерігають нейтрофільний лейкоцитоз (8-10-15-18х109), вираження якого прямо залежить від стадії запального процесу в жовчному міхурі, зсув лейкоцитарної формули вліво до появи навіть незрілих форм гранулоцитів і токсичної зернистості нейтрофілів, лімфопенію, еозинопенію, моноцитопенію, можливе збільшення швидкості осідання еритроцитів;
• загальний аналіз сечі – можливі помірна протеїнурія, гематурія (частіше вилужені еритроцити), піурія, циліндрурія як прояви інтоксикації і гіпостенурія як прояв порушення концентраційної функції нирок; при захопленні в процес підшлункової залози характерна гіперамілазурія;
• біохімічні дослідження крові – можливі гіпербілірубінемія, в основному за рахунок прямого білірубіну, збільшена кількість сечовини, креатиніну, гіперамілаземія, незначне збільшення кількості ферментів АЛТ, АСТ;
• рентгенологічне дослідження – на оглядовій рентгенограмі правого підребер’я можливі тіні рентгеноконтрастних (кальцинованих) жовчних конкрементів, на внутрішньовенній холецистограмі відсутня тінь жовчного міхура (негативна холецистограма);
• УЗД – найбільш повна і безпосередня інформація для верифікації діагнозу – збільшений, блокований жовчний міхур із потовщеними стінками і жовчними конкрементами у просвіті з точною кількісною характеристикою розмірів міхура, його стінки, протоки, конкрементів, загальної жовчної протоки та якісною характеристикою вираження запальних змін у навколоміхуровому просторі;
• лапароскопія – візуальні морфологічні ознаки гострого холециститу (наявність ексудату, гіперемія, запальна інфільтрація, фібринні нашарування тощо).

Диференційний діагноз.

Диференційну діагностику при гострому холециститі найчастіше проводять із гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини (проривною виразкою, гострим апендицитом, гострою кишковою непрохідністю), правосторонньою базальною плевропневмонією, інфарктом міокарда (холецисто-кардіальним синдромом), ускладненою сечокам’яною хворобою (див. табл. в розділі “Проривна виразка”). Вирішальними для верифікації діагнозу є УЗД печінки і жовчних шляхів, оглядова рентгенографія органів черевної порожнини, внутрішньовенна холецистохолангіографія, рентгенографія органів грудної клітки, ЕКГ.

Лікувальна тактика та вибір методу лікування.

Консервативне лікування показане хворим на гострий простий холецистит, проводять у хірургічному стаціонарі. Воно включає: ліжковий режим, голод, шлункову декомпресію за допомогою назогастрального зонда, холод на праве підребер’я, паранефральну блокаду чи блокаду круглої зв’язки печінки 0,5 % розчином новокаїну з антибіотиками, анальгетики (окрім морфіну, який викликає спазм сфінктера Одді), спазмолітики, антибактеріальну терапію парентерально, інфузійну дезінтоксикаційну терапію. При позитивному результаті комплексне лікування продовжують 3-5 діб із подальшим адекватним поступовим припиненням до повного видужання. Відсутність позитивного результату консервативного лікування впродовж 12-24 год. свідчить про те, що запальний процес у жовчному міхурі прогресує в деструктивну стадію.

Оперативне лікування показане хворим на гострий деструктивний холецистит і деструктивний ускладнений холецистит.

Наведений вище комплекс консервативного лікування використовують як передопераційну підготовку.

Операції можна виконувати як традиційним способом, так і лапароскопічно. У більшості хворих виконують холецистектомію (звичайну чи розширену холедохотомію в асоціації з різними варіантами дренування зовнішніх жовчних шляхів) – радикальну операцію.

У хворих похилого віку, в яких наявні супровідні захворювання життєво важливих органів у стадії декомпенсації, що зумовлюють надто високий ризик втручання, виконують холецистостомію – паліативну операцію як перший етап оперативного лікування . У подальшому, при можливості й при необхідності, виконують радикальну операцію.

У післяопераційний період необхідно продовжувати наведену вище консервативну терапію, доповнену 2-3 - разовим добовим парентеральним харчуванням і симптоматичним лікуванням.

Радикальні операції проводять під ендотрахеальним наркозом, паліативну – під місцевою анестезією чи внутрішньовенним наркозом. Особливості операційної хірургічної тактики наведено нижче.

Лікувальна тактика у хворих на перфоративний жовчний перитоніт, механічну жовтяницю, холецистопанкреатит визначають залежно від стадії і поширення процесу.Її характеристика наведена у відповідних розділах.

Хронічний калькульозний холецистит.

Хронічний калькульозний холецистит – поліморфне захворювання, клінічна характеристика якого визначається не стільки наявністю конкрементів у жовчевому міхурі, скільки порушеннями його моторно-евакуаторної функції, функції слизової оболонки, дистрофічними змінами всіх шарів стінки.

Класифікація.

• Неускладнений хронічний калькульозний холецистит.
• Ускладнений:
  • водянкою жовчного міхура;
  • хронічною емпіємою жовчного міхура;
  • рубцевим стенозом вивідної протоки жовчного міхура – стенозуючим цисцититом;
  • міхурово-протоковою (білібіліарною) норицею;
  • міхурово-кишковою (білідигестивною) норицею;
  • раком жовчного міхура.

Неускладнений хронічний калькульозний холецистит клінічно проявляється двома формами: диспептичною (приблизно 1/4-1/3 випадків) і формою, що супроводжується больовим синдромом (4/5-2/3 випадків).

Диспептична форма. Хворі скаржаться на відчуття важкості, повноти в епігастральній ділянці, зригування повітрям, непереносимість жирної, смаженої їжі, закрепи, що часом змінюються проносами, метеоризм. Ці ознаки біліарної диспепсії проявляються через 1-3 год. після вживання їжі, продовжуються 2-3 год, спостерігаються тижнями, можуть чергуватися з періодами затихання, іноді супроводжуватись тиснучим болем у правому верхньому квадранті живота. Об’єктивна картина при цій формі “бідна”: помірно обкладений білим нальотом язик, помірний біль при глибокій пальпації в правому підребер’ї.

Больова форма. Основна ознака – повторні напади печінкової (жовчної) коліки (див характеристику болю при гострому калькульозному холециститі). Напад печінкової коліки виникає звичайно ввечері або серед ночі, як правило після ситної “жирної” вечері, раптово, продовжується 2-6 год., припиняється самовільно або після приймання чи ін’єкції спазмолітика. Печінкова коліка розвивається в результаті неефективних спроб жовчного міхура (скорочень m.detrussor vesicae felleae) проштовхнути конкремент через вивідну протоку і припиняється, коли конкремент проходить у загальну жовчну протоку або повертається назад у тіло чи кишеню Гартмана жовчного міхура.

Окрім “драматичного” болю, який проявляється печінковою колікою, при хронічному калькульозному холециститі можливий помірний стискаючий біль в епігастральній ділянці, під правою реберною дугою, що виникає після порушення дієти, фізичної чи психічної напруги, серед ночі чи в пізню післяобідню пору, продовжується від декількох хвилин до півгодини, самовільно проходить. Це є, по суті, абортивна форма печінкової коліки.

При об’єктивному дослідженні, окрім ознак, що визначаються при диспептичній формі, можна пропальпувати в правому підребер’ї збільшений, напружений, гладкий, дещо болючий жовчний міхур на фоні незначної резистентності черевних м’язів.

Водянка (емпієма) жовчного міхура.

бтурація конкрементами вивідної протоки жовчного міхура при відсутності (або слабовірулентній) інфекції призводить до утворення водянки жовчного міхура. Жовч у порожнині міхура змінюється, жовчні пігменти всмоктуються слизовою оболонкою, бактерії гинуть, функція слизової трансформується, і вона починає продукувати білуватий прозорий секрет. Вміст міхура стає асептичним, сам міхур збільшується в розмірах, стінка розтягується, стоншується, слизова і м’язова оболонки гіпотрофуються, склерозуються. Клінічно загальний стан хворого залишається без змін, він скаржиться на відчуття стороннього тіла в правому підребер’ї, рідко - незначний тупий біль. При пальпації визначають гладке, овальне, еластичне, часто обмежено рухоме, напружене, неболюче пухлиноподібне утворення (жовчний міхур) на фоні м’якої черевної стінки. Діагноз верифікують за допомогою дуоденального зондування (відсутність міхурової порції) і УЗД.

Якщо блокада жовчного міхура відразу ж супроводжується активізацією інфекції, то розвивається гострий обтураційний холецистит (див. вище). Активізація інфекції чи додаткове інфікування (гемато- чи лімфогенно) при вже сформованій водянці призводить до виникнення хронічної емпієми жовчного міхура. Клінічно вона характеризується поступовою появою постійного прогресуючого болю в правому підребер’ї й інтермітуючої лихоманки. При пальпації жовчний міхур стає болючим з ознаками перифокального запалення. При водянці жовчного міхура загроза перетворення її в емпієму є постійною.

Стенозуючий цисцитит клінічно характеризується частими нападами печінкової коліки на фоні постійного тупого болю в правому підребер’ї, диспептичного синдрому, що патогенетично зумовлені постійною внутрішньоміхуровою гіпертензією.

Рак жовчного міхура. Постійну, довготривалу механічну травму слизової оболонки жовчного міхура в асоціації з хронічним інфекційним процесом можна вважати обставинами, що породжують метаплазію епітелію слизової оболонки, малігнізацію і виникнення раку жовчевого міхура.

Внутрішньопечінковий літіаз.

Виникає приблизно в 1-3 % хворих на жовчнокам’яну хворобу. В більшості випадків він вторинний, виникає в результаті міграції конкрементів із жовчного міхура, загальної жовчної протоки або протокової жовчної гіпертензії. Первинний внутрішньопечінковий літіаз виникає рідко. Вірогідними причинами його вважають виражену печінкову дисхолію, інфекцію жовчних шляхів (холестеринові конкременти), гемолітичні жовтяниці (пігментні конкременти).

Клінічно внутрішньопечінковий літіаз може перебігати латентно, іноді з рідкими абортивними печінковими коліками, спалахами холангіту і механічної жовтяниці, а при агресивному тривалому перебізі – з розвитком холангітичного біліарного цирозу печінки. Верифікувати діагноз дає можливість УЗД.

Лікувальна тактика та вибір методу лікування.

Хворим на жовчнокам'яну хворобу в хірургічній стадії абсолютно показане оперативне лікування. Операції можна виконувати традиційним способом або ендоскопічно. Вид і об'єм оперативного втручання, характер операційної діагностики визначають за допомогою клінічного варіанту захворювання й особливостей конкретного хворого. Основний вид знеболювання - ендотрахеальний наркоз. У більшості випадків для хірургічного доступу використовують верхню серединну лапаротомію, хоча можна застосовувати і косий доступ у правому підребер'ї й інших .

При неускладненому хронічному калькульозному холециститі показана холецистектомія, яку можна виконувати як традиційним способом, так і ендоскопічно. Перевагами ендоскопічного способу є його малоінвазивність, короткий ранній післяопераційний період, швидка реабілітація хворого після операції, відсутність післяопераційних кил. Абсолютним протипоказанням до ендоскопічної холецистектомії слід вважати перенесені в минулому операції на органах черевної порожнини, що спричиняють розвиток спайкового процесу.

Особливої підготовки, окрім звичної премедикації, до операції хворі з неускладненим хронічним калькульозним холециститом не потребують. Об'єм і тривалість передопераційної підготовки при наявності механічної жовтяниці визначають, зважаючи на вираження порушень функцій печінки. Підготовка включає комплексну 1-2х - добову інфузійну терапію, спрямовану на нормалізацію порушень усіх функцій печінки, згортальної системи крові, водно-електролітного балансу, вітамінотерапію, гепатопротектори, форсований діурез, препарати гормонів кори наднирникових залоз, антибактеріальну терапію (при холангіті).

Існують два типові способи холецистектомії:

• “від шийки” (ретроградний) - спочатку виконують мобілізацію міхурової протоки і перев'язують основний стовбур міхурової артерії, а потім субсерозно видаляють жовчний міхур.
• “від дна” (антеградний) - жовчний міхур видаляють субсерозно від дна з поетапною послідовною перев’язкою гілок міхурової артерії.

Операцію закінчують зашиванням ложа жовчногого міхура і дренуванням підпечінкового простору хлорвініловими чи силіконовими трубками у правому підребер’ї.

При ускладненому хронічному калькульозному холециститі (жовтяниця, панкреатит, холангіт в анамнезі, холедохолітіаз) подальшу хірургічну тактику визначать за результатами інтраопераційної ревізії жовчних шляхів, що включає:

• огляд і пальпацію загальної жовчної протоки, гепатодуоденальної зв'язки, голівки підшлункової залози, зондування жовчних шляхів;
• холангіоманометрію: нормальний залишковий тиск у загальній жовчній протоці становить 80-120 мм вод. ст., тиск проходження - до 180-200 мм вод.ст.;
• холангіографію (пункційна або, частіше, через куксу міхурової протоки, використовують будь-який водорозчинний судинний контраст) - один із найбільш інформативних і широковживаних методів;
• холангіоскопію (металічним чи волоконним холедохоскопом).

Коли інтраопераційною ревізією жовчних шляхів порушень пасажу жовчі у дванадцятипалу кишку не виявлено, відсутні зміни гепатодуоденальної зв'язки, великого сосочка, голівки підшлункової залози, втручання обмежують холецистектомією.

При наявності ознак холангіту, можливої тимчасової жовчної гіпертензії в ранній післяопераційний період загальну жовчну протоку дренують через куксу міхурової протоки за Д.Л. Піковським (зовнішній дренаж).

При холедохолітіазі виконують холедохолітотомію - розріз стінки холедоха, видалення жовчних конкрементів, санація холедоха (при необхідності). Вибір варіанту завершення холедохолітотомії залежить від наявності й вираження холангіту і порушення пасажу жовчі через великий дуоденальний сосочок:

• глухий шов холедоха з (або без) дренуванням через куксу міхурової протоки - при відсутності (або незначному) холангіту і нормальному пасажі жовчі через дуоденальний сосочок;
• холедохолітостомія (зовнішній дренаж холедоха) через холедохотомічний отвір за Кером, Вишневським, Доліотті - при вираженому холангіті й нормальному (відновленому) пасажі жовчі через дуоденальний сосочок;