ГОСТРА КИШКОВА НЕПРОХІДНІСТЬ

Гостра кишкова непрохідність. ЕТІОПАТОГЕНЕЗ, КЛАСИФІКАЦІЯ, КЛІНІЧНА КАРТИНА, ДІАГНОСТИКА ТА ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА, ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ

 

Кишкова непрохідність

Кишкова непрохідність є синдромом, що виникає при різних захворюваннях шлунково-кишкового тракту і проявляється порушеннями перистальтики і евакуаторної функції з морфологічними змінами ураженої частини кишки. Кишкова непрохідність спостерігається у 9 % від всіх хворих із гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини. Захворювання зустрічається в любому віці, проте частіше між 25-50 роками. Чоловіки хворіють частіше (66,4 %) ніж жінки (33,6 %). Летальність складає до 17 % і є найбільшою серед гострої хірургічної патології органів живота.

Анатомо-фізіологічні дані.

Тонка кишка – трубка, розміщена між пілоричним жомом і сліпою кишкою, її довжина – біля 4/5 всієї довжини шлунково-кишкового тракту. Загальна довжина тонкої кишки пропорційна росту людини (приблизно 160 % від довжини тіла).

Тонка кишка ділиться на 3 частини.

а. Дванадцятипала кишка - немає брижі, (анатомія викладена в розділі захворювання шлунка і дванадцятипалої кишки.)

б. Порожня кишка – проксимальна (оральна) ділянка тонкої кишки, складає приблизно 40 % загальної довжини. Цей відділ тонкої кишки має найбільший діаметр, більш товстішу стінку, більш виражені циркулярні складки слизової. Брижа порожньої кишки містить менше жирової тканини ніж брижа здухвинної.

в. Здухвинна кишка, на долю якої припадає 60 % загальної довжини. В дистальному відділі містить виражені скупчення лімфоїдної тканини (пейєрові бляшки) розміщені в підслизовій оболонці.

Порожня і здухвинна кишка розміщуються інтраперитонеально, мають довгу брижу, яка фіксує їх до задньої стінки живота.

Кровопостачання.

Артеріальна кров поступає в тонку кишку із верхньої брижової артерії, вітки якої формують наступні артерії:

1. Нижня панкреатодуоденальна артерія;

2. Тонкокишкові артерії, які утворюють багаточисельні в декілька ярусів дугоподібні анастомози (аркади);

3. Здухвинно-ободова артерія – однієї із своїх гілок кровопостачає кінцеву частину здухвинної кишки.

Венозний відтік здійснюється в систему ворітної вени. Від тонкої кишки до неї кров несе верхня брижова вена.

Лімфовідтік. Лімфатичні судини тонкої кишки отримали назву молочних за їх характерний молочно-білий колір після прийому їжі. Лімфа від тонкої кишки пройшовши через багаточисельні лімфатичні вузли в корені брижі, поступає в загальний брижовий стовбур. Останній після з'єднання із черевним лімфатичним стовбуром впадає в лівий поперековий лімфатичний стовбур.

Іннервація. В іннервації тонкої кишки приймають участь парасимпатичні (блукаючі нерви) і симпатичні (симпатичні пограничні стволи) нервові волокна. Вони входять в склад нервовивх сплетінь:

1. Черевне аортальне сплетіння;

2. Сонячне сплетіння;

3. Верхньо-брижове сплетіння.

Парасимпатична іннервація прискорює скоротливі рухи кишкової стінки, а симпатична – послаблює їх.

Будова стінки тонкої кишки:

1. Слизова оболонка вистилає кишкові ворсинки, що збільшує її абсорбційну площу приблизно до 500 м². Слизова оболонка зібрана в кругові Керкрінгові складки, що надають її характерний вигляд;

2. Підслизова оболонка виражена дуже добре, власне вона забезпечує спроможність кишкових анастомозів. В рихлій волокнистій сполучній тканині підслизової оболонки знаходяться нервове сплетіння Мейснера, кровоносні і лімфатичні судини;

3. М'язева оболонка складається із 2 шарів: зовнішнього поздовжнього і внутрішнього циркулярного. Між ними знаходиться міжм'язеве нервове сплетіння, Ауербаха;

4. Серозна оболонка. Порожня і здухвинна кишки покриті очеревиною зі всіх сторін і на всьому протязі.

Корінь брижі тонкої кишки прикріпляється до задньої стінки порожнини живота впродовж лінії, що іде зверху вниз від лівого боку тіла другого поперекового хребця до правого здухвиннокрижового зчленування.

Рис.1

Рис.2.

Рис.3.

Рис.4.

 

Фізіологія. Їжа, вода, а також рідини, які секретуються шлунком, печінкою і підшлунковою залозою (біля 10 літрів за добу) потрапляють в тонку кишку. Основні функції тонкої кишки: секреторна, ендокринна, моторна, всмоктувальна і видільна.

Розрізняють два типи скоротливих рухів кишкової стінки – маятникоподібні і перистальтичні. В результаті маятникоподібних кільце переміщується із харчотравними соками, а перистальтичні просувають харчову масу по кишці в дістальному напрямку.

Етіологія і патогенез.

Типи механічної кишкової непрохідності зображені на рисунках 5-6.

Рис 5. Механічна кишкова непрохідність: 1, 2 -обтурація просвіту кишки пухлиною; 3 стиснення кишки ззовні; 4- злукова кишкова непрохідність.

Рис. 6. Механічна кишкова непрохідність: 1 – защемлення; 2- заворот; 3- вузлоутворення; 4- інвагінація.

 

 

 

Окремо слід розглядати післяопераційну кишкову непрохідність.

Вона буває: рання і пізня.

Рання післяопераційна кишкова непрохідність (функціонального або механічного характеру) виникає в ранньому (до виписки із стаціонара) післяопераційному періоді.

Пізня післяопераційна непрохідність завжди механічна, виникає після виписки хворого із стаціонару, через декілька місяців або років.

Причини ранньої післяопераційної кишкової непрохідності:

1.Злуки черевної порожнини;

2. Технічні помилки хірурга (залишені в черевній порожнині сторонні тіла, прошивання задньої стінки анастомоза, стенозування зони анастомоза, заворот кишки навколо дренажів).

3. Непрохідність як наслідок анастомозита, інфільтрата або абсцеса черевної порожнини, защемлення кишки в дефекті апоневроза при евентерації.

Пізня післяопераційна кишкова непрохідність виникає в результаті розвитку і прогресування злукового процесу, а також в тих випадках, коли через нові топографоанатомічні взаємовідносини органів, що виникають після операції є умови для завороту, вузлоутворення, інвагінації і защемлення петель кишки.

В основі патогенезу гострої механічної кишкової непрохідності лежать явища шока. Першим і найбільш очевидним наслідком механічної непрохідності є поступлення і скупчення великої кількості рідини і електролітів в просвіті кишки вище рівня непрохідності із одночасним різким пригніченням зворотнього всмоктування в цій ділянці кишки. Це призводить до перерозтягнення кишкової стінки і до підсиленої секреції рідини з одночасним погіршанням кровопостачання слизової оболонки. Відділ кишки вище рівня непрохідності втрачає здатність всмоктувати електроліти і воду. Оскільки просвіт кишки не є внутрішнім середовищем організму, рідина що сецернується, не може бути використана для підтримання гемостазу і втрачається. Стаз кишкового вмісту сприяє розвиткові мікроорганізмів і скупченню газів в кишечнику. Здуття і перерозтягнення шлунка і кишечника призводить до подразнення блювотного центра, виникає антиперистальтика і блювання, під час яких хворий втрачає багато рідини, що містить велику кількість електролітів і білка. Об'єм рідини, що втрачається, залежить перш за все від рівня непрохідності, стану секреторної і всмоктувальної властивостей кишки. Чим вища непрохідність тим значніші втрати рідини. При високій непрохідності, яка супроводжується блюванням, відбувається втрата назовні шлункового, панкреатичного дуоденального соку, а також жовчі і соку тонкої кишки. Рідина, що накопичується в просвіті кишки і втрачається під час блювання практично має такий самий електролітний склад як і плазма. Тому в початковий період захворювання зневоднення наступає переважно за рахунок втрат із позаклітинного простору без суттєвих змін електролітів крові. При цьому спостерігається зменшення ОЦП і згущення крові.

При низькій кишковій непрохідності довший час спостерігається зневоднення організму без змін електролітів плазми.

Поступово розвивається загальна дегідратація, спочатку позаклітинна, а далі внутрішньоклітинна. Зменшується об'єм циркулюючої крові. Клінічними проявами цього є артеріальна гіпотонія і зниження центрального венозного тиску. В зв'язку із втратою рідкої частини крові підвищується гематокрит, змінюються реологічні властивості крові, збільшується її в'язкість, що призводить до значних порушень мікроциркуляції. Підвищується проникливість судинної стінки. Разом із рідкою частиною крові втрачається велика кількість іонів натрію – основного електроліта позаклітинної рідини, це призводить до стимуляції викиду альдостерона, який затримує в організмі натрій і хлор. Проте при цьому іони калію продовжують виділятися із сечею. Результатом цього є стан відомий в літературі під назвою “синдром Дорроу”. Із клітини виділяється три іона калія, замість них поступає в клітину два іона натрію і один іон водню і як наслідок розвивається ацидоз у внутріклітинному і алкалоз у позаклітинному просторі.

Втрати води, білків і електролітів призводять до зниження клубочкової фільтрації і зменшення діурезу. Послідовно виникає дві форми азотемії: продуктивна і ретенційна. Тобто, спочатку рівень залишкового азота підвищується в результаті гіперпродукції азотистих сполук внаслідок підвищеного розпаду білка, а далі – за рахунок зменшення діуреза.

Якщо непрохідність триває більше доби, описані порушення наростають: виснажується запас глікогену в печінці і м'язах, розпочинається розпад білків і жирів власних тканин організму, що супроводжується накопичення кислих продуктів, внаслідок чого на зміну позаклітинного алкалозу приходить ацидоз. Результатом відмирання і розпаду клітин є вивільнення внутрішньоклітинного калію, але оскільки спостерігається олігоурія, він не виводиться із організму. Таким чином, гіпокаліємія змінюється на гіперкаліємію. Підвищується концентрація азота і сечовини.

При странгуляційній кишковій непрохідності окрім втрат білка має місце і виключення із циркуляції еритроцитів, яке виникає внаслідок виходу еритроцитів із трансудатом і депонування їх в судинах і стінці странгульованої кишки. Відомо, що об'єм крові який виключений із циркуляції пропорційний довжині петлі кишки, що виключена странгуляцією. В тих випадках, коли странгульована частина тонкої кишки перевищує одну третину всієї тонкої кишки, вже через декілька годин від початку захворювання об'єм крові, який виключений із циркуляції досягає 40 % і більше.

Перерозтягнення і гіпоксія зумовлюють зниження тонусу кишкової стінки. Підвищене утворення лактата і вивільнення катехоламінів супроводжується змінами поза і внутрішньоклітинного вмісту калію і подальшим зниженням збудливості кишкової мускулатури. Це є причиною паралітичної кишкової непрохідності, яка має місце в післяопераційному періоді.

Довготривале підвищення тиску в просвіті кишки викликає важкі порушення кровопостачання і приводить до мікроциркуляторних змін. З'являються набряк, некроз слизової оболонки, виникає перфорація кишки. Окрім підвищення внутрішньокишкового тиску, скупчення рідини і газів в кишечнику сприяє підвищенню внутрішньочеревного тиску, що призводить до високого стояння діафрагми і погіршення функції дихання. Високий внутрішньочеревний тиск погіршує кровообіг в нижній порожнистій вені, призводить до зменшення хвилинного об'єму. До цих змін приєднується значний токсичний фактор. Поряд із бактеріальною інтоксикацією важливу роль відіграє токсична дія продуктів автолізу слизової оболонки кишки, утворюються і попадають в кров агресивні вазоактивні поліпептиди, лізосомальні ферменти.

Схема патогенезу гострої кишкової непрохідності представлена на.

Рис. 7 Патогенез гострої кишкової непрохідності (Русанов В.І. 1977).

Класифікація.

I. За етіопатогенезом розрізняють:

1. Динамічну (функціональну) непрохідність.

А. Спастичну. Причини: захворювання нервової системи, істерія, спазмофілія, дискінезія, глистна інвазія, поліпи товстої кишки.

Б. Паралітичну. Причини: запальні процеси в черевній порожнині (перитоніт), флегмона, гематома заочеревинного простору, стан після лапаротомії, травма хребта і тазу, рефлекторні впливи патологічних станів позаочеревинної локалізації (пневмонія, плеврит, інфаркт міокарда), тромбоз мезентеріальних судин, інфекційні захворювання (токсичні парези).

1. Механічну непрохідність

А. Обтураційну.

1. Інтраорганну – глистна інвазія, сторонні тіла, калові, жовчні камені;

2. Інтрамуральну – пухлини, хвороба Крона, туберкульоз, рубцеві стриктури.

3. Екстраорганну – кіста брижі, заочеревинна пухлина, кіста яйника, пухлини матки і додатків. Б. Странгуляційну.

1. Вузлоутворення;

2. Заворот;

3. Защемленні грижі (зовнішні, внутрішні).

В. Змішану.

1. Інвагінація; 2. Спайкова непрохідність.

II. За походженням: 1. Вроджену;

2. Набуту.

III. За рівнем непрохідності:

1. Високу;

2. Низьку.

IV. За клінічним перебігом:

1. Гостру;

2. Хронічну;

3. Повну;

4. Часткову.

Клінічна симптоматика.

В клінічному перебігу кишкової непрохідності виділяють три фази:

1. “Ілеусного крику”;

2. Інтоксикації;

3. Термінальну – стадія перитоніту.

Першим і найбільш частим симптомом кишкової непрохідності є біль у животі, який у початкових стадіях має переймоподібний характер і на початку захворювання визначається в тій частині живота, де утворилась перепона. У подальшому він стає постійним, розповсюджується по всьому животі, стає тупим. У термінальну стадію непрохідності інтенсивність болю різко зменшується.

Нудота і блювання – непостійні ознаки кишкової непрохідності, які спостерігаються у 60 % випадків. Чим вища непрохідність, тим більш виражене блювання. Перші блювотні маси складаються з вмісту шлунка з домішками жовчі, потім до них приєднується кишковий вміст. У пізніші стадії блювотні маси набувають калового запаху. При обтураційних формах кишкової непрохідності блювання з'являється не відразу, але розпочавшись, стає безперервним.

Затримка випорожнень та газів – часті й важливі симптоми кишкової непрохідності. При даній патології дистально розташовані відділи кишечника не відразу втягуються в патологічний процес. У зв'язку з цим, при кишковій непрохідності, особливо при високих її формах, у перші години можуть бути випорожнення, відходять гази. Під час проведення консервативних заходів також можна отримати відходження кишкового вмісту.

Здуття живота особливо характерне для обтураційних форм кишкової непрохідності. Рівномірне здуття живота найчастіше спостерігають при тонкокишковій непрохідності. Якщо здуття живота виникає в одній із ділянок черевної порожнини, то така симптоматика більш характерна для товстокишкової непрохідності.

При об'єктивному обстеженні звертають увагу на загальний стан хворого, який спочатку залишається задовільним при обтураційній непрохідності, але може значно погіршуватись вже в перші години захворювання при странгуляційній. Прискорення пульсу і зниження АТ прямо залежать від ознак дегідратації і ступеня зменшення ОЦК. Язик спочатку вологий, потім стає сухим. Огляд живота дає можливість виявити у хворих помірний ступінь здуття й асиметрію. Форма та асиметрія живота залежать від локалізації перепони. Рівномірне здуття живота характерне для парезу тонкої кишки і низьких форм тонкокишкової непрохідності. При високій непрохідності спостерігають збільшення живота у верхніх відділах; при заворотах - у багатьох випадках помітна серединна локалізація, при інвагінатах - асиметрія найчастіше буває в правій здухвинній ділянці. Пальпаторно виявляють пухлини, інвагінати черевної порожнини. Оцінюють характер, локалізацію болючості, вираженість симптомів подразнення очеревини. В кишечнику виявляють “шум плеску" (симптом Склярова). При товстокишковій непрохідності значний метеоризм в правій здухвинній ділянці (симптом Аншютца).

Перкуторно визначається тимпаніт.

При аускультації можна вислухати звуки високої тональності, які виникають внаслідок переміщення рідини та газу. В задавнених випадках при вислуховуванні живота кишкові шуми не визначаються. У черевній порожнині відсутні будь-які шуми. Це явище називають “могильною тишею”.

До патогномонічних симптомів кишкової непрохідності відносять: симптом Валя – видима асиметрія в нижній половині живота, видима перистальтика кишечника, пальпація резистентної пухлини, тимпаніт при перкусії пухлини, симптом Шланге – видима перистальтика кишечника; симптом Склярова – шум кишкового плеску; симптом Ківуля – металічний звук над роздутою петлею при перкусії плесиметром; симптом Спасокукоцького – шум краплі, яка падає. Для інвагінації кишечника характерна тріада симптомів: симптом Тіліякса – періодична поява перймиподібного болю в животі; симптом Руша – наявність еластичної малоболючої пухлини в животі й тенезми при її пальпації; симптом Крювельє – кров'янисті виділення з прямої кишки; ознака Бабука – наявність у вмісті клізми м'ясних помиїв, виявлення еритроцитів у вмісті кишечника при клізмі.

Усі хворі з кишковою непрохідністю підлягають ректальному або вагінальному обстеженню. Ректальне дослідження дає можливість виявити симптом Грекова (“симптом Обухівської лікарні”) – порожня розтягнута пряма кишка, зіяння сфінктера, що свідчить про непрохідність кишечника. Симптом Цеге-Мантейфеля: в пряму кишку неможливо ввести понад 500 мл рідини.

Із врахуванням фактора часу в клінічному перебізі синдрому кишкової непрохідності розрізняють три фази: “ілеусного крику”, інтоксикації, перитоніту.

Фаза “ілеусного крику” триває 12-16 годин, характеризується гострим нападоподібним болем, який періодично повторюється і буває інколи настільки сильним, що призводить до шокового стану. В “світлі проміжки” при відсутності болю стан хворих не погіршується. Дані “світлі проміжки” можуть бути причиною діагностичної помилки під час огляду хворого в даний період. Крім болю, хворих турбують нудота, блювання, затримка випорожнень і газів. Майже завжди позитивними є симптоми Валя.

Фаза інтоксикації триває 12-36 годин . У цей період біль втрачає нападоподібний характер і стає постійним, з'являються здуття та асиметрія живота, частим є блювання, перестальтика зникає. Пульс прискорює, артеріальний тиск нормальний або дещо знижений, затримка випорожнень та газів повна. Позитивними є симптоми Валя, Склярова, Ківуля, Щоткіна-Блюмберга, У цей період з'являються чіткі рентгенологічні ознаки кишкової непрохідності.

Термінальна фаза (перитоніту) розвивається через 36 годин від початку захворювання. Для даного періоду характерним є виражене порушення загального стану і функцій ряду органів та систем.

Живіт різко здутий, перистальтика відсутня. У вільній черевній порожнині чітко визначають вільну рідину, язик сухий, із нашаруванням коричневого кольору, періодично виникає блювання з фекалоїдним запахом. Артеріальний тиск низький, пульс частий, малий. Позитивними є всі симптоми кишкової непрохідності й симптом Щоткіна-Блюмберга. Хворі у стані ейфорії. У зв'язку з глибокими порушеннями обмінних процесів, швидким розвитком інфекції в черевній порожнині й важкою інтоксикацією, цей період непрохідності називають термінальним.

Окремі форми і види механічної кишкової непрохідності. Странгуляційна кишкова непрохідність.

Странгуляційна кишкова непрохідність – окремий вид кишкової непрохідності, коли крім стиснення просвіту кишки, виникає стиснення судин та нервів брижі, що швидко призводить до порушення кровообігу в кишечнику і може викликати некроз ділянки кишки.

Розрізняють три види странгуляційної кишкової непрохідності: заворот, вузлоутворення і защемлення.

Заворот спостерігають у тих відділах кишечника, де є брижа. Сприяють його появі рубці та зрощення в черевній порожнині, довга брижа кишки, голодування з подальшим переповненням кишечника грубою їжею, посилена перистальтика кишечника. Вузлоутворення може виникати на будь-якому рівні тонкої та товстої кишок, де рухома брижа. Найчастіше вузли утворюються з петель тонкої кишки і сигмоподібної кишки. Защемлювальне кільце формується тонкою кишкою, а защемлюється сигмоподібна кишка.

Заворот тонкої кишки частіше спостерігають у здухвинному відділі. Розрізняють завороти по осі кишки “скручування” і по осі брижі.

Рис. 8 Заворот тонкої кишки.

 

Початок захворювання гострий, біль має переймоподібний характер і локалізується у верхньому відділі черевної порожнини або біля пупка. Одночасно з болем з'являються нудота, блювання, яке не приносить полегшення. У всіх хворих швидко настає затримка випорожнень і газів. Обличчя бліде, ціаноз губ, вираз обличчя страждальницький, язик сухий. Пульс частий, слабкого наповнення, артеріальний тиск знижений. На початку захворювання перистальтика помітна на око (симптом Шланге), при аускультації вислуховують посилені перстальтичні шуми кишечника, живіт нормальної кинфігурації, м'який, болючий у місці странгуляції. Швидко з'являється синдром Валя. Через 6-8 годин усі явища дещо зменшуються. Перистальтика кишечника слабшає або зовсім відсутня. Часто можна визначити симптом Матьє-Склярова, Ківуля, Спасокукоцького. В аналізі крові визначають нейтрофільний лейкоцитоз, еритроцитоз, збільшення гемоглобіну, зменшення кількості альбуміну, гіпохлоремію. Рентгенологічно діагностують чаші Клойбера, які розташовані в мезогастральній ділянці.

Заворот сліпої кишки супроводжується на рентгензнімках при лежачому положенні хворого значним здуттям єдиної петлі товстої кишки. У зв'язку з тим, що в добре рухомій сліпій кишці може виникнути заворот, вона займає одне з трьох положень:

а) під правою половиною діафрагми;

б) перед хребтом;

в) вліво від хребта, де слід було очікувати наявність сигмоподібної кишки. Найчастіше перекручена сліпа кишка розташована зліва, деколи - перед хребтом, дуже рідко з правого боку. Скручена, роздута сліпа кишка може мати ниркоподібну або овально-круглу форму. Лійкоподібну форму вона має при локалізації роздутої петлі справа або зліва, кругло-овальну – при локалізації перед хребтом. Ниркоподібна форма сліпої кишки виникає при її перекручуванні навколо поперечної або поздовжньої осі, кругло-овальна -–при перекручуванні навколо косої осі.

Рис. 10 Заворот сліпої кишки.

 

У ділянці роздутого кишечника добре видно скорочення стінки сліпої кишки і виражену гаустрацію, зникнення яких свідчить про можливість появи некрозу кишки.

Заворот ілеоцекального кута з'являється в 4 % випадків від усіх заворотів. Розрізняють три види заворотів ілеоцекального кута: навколо осі брижі, навколо своєї поздовжньої осі й перегину, навколо своєї поперечної осі. Завороти найчастіше спостерігають у старшому віці, оскільки рухомість кишки збільшується з віком. Захворювання розпочинається гостро, сильним болем у животі, переважно в правій здухвинній ділянці й навколо пупка, блюванням, затримкою випорожнень і газів.

Рис. 11 Заворот ілеоцекального кута кишечника

Роздута сліпа кишка в більшості випадків викликає асиметрію живота, симптом Валя. Для даного виду непрохідності характерні несправжні позиви на випорожнення і западання правої здухвинної ділянки – симптом Шімана-Данса. При рентгенологічному дослідженні в правій здухвинній ділянці визначають роздуту сліпу кишку і широкий горизонтальний рівень, лівіше - декілька тонкокишкових чаш.

Заворот попереково-ободової кишки трапляється рідко і становить 0,5 % від усіх заворотів кишечника. Клінічна картина нагадує симптоматику гострої странгуляційної непрохідності. При огляді та пальпації в середній частині живота можна визначити болючі пухлиноподібні утвори. Позитивними є симптоми Матьє-Склярова, Обухівської лікарні. При рентгенологічному дослідженні виявляють широку чашу Клойбера в мезогастральній ділянці. При встановленні діагнозу важливу роль відіграють негайні іригографія і колоноскопія, за допомогою яких можна визначити рівень непрохідності.

Заворот сигмоподібної кишки – найбільш часта форма странгуляційної кишкової непрохідності. Хворіють в основному чоловіки похилого віку. Заворот сигмоподібної кишки пов'язаний із розвитком складок слизової внаслідок рубцевих змін у стінці кишки. Виникає при наявності довгої сигмоподібної кишки і вузького кореня брижі.

Рис. 12 Заворот сигмоподібної кишки.

Початок захворювання буває гострим. Біль має переймоподібний характер та локалізується частіше зліва. Блювання довгий час може бути відсутнім, а потім стає частим, з каловим запахом. Шкірні покриви бліді, пульс частий. Язик сухий. Завжди спостерігають затримку випорожнень і газів. У ранніх стадіях захворювання виявляють синдром Валя, визначають позитивні симптоми Матьє-Склярова, Ківуля, Спасокукоцького. У хворих різко виражена інтоксикація, порушена гемодинаміка. Позитивними бувають симптоми Обухівської лікарні, Цеге-Мантейфеля. При рентгенологічному дослідженні визначають роздуту газом сигмоподібну кишку у вигляді великої підкови і широкі рівні біля її основи, симптом “світлого живота”.

Вузлоутворення – найважча форма странгуляційної непрохідності. Відомі випадки смерті через 12 годин від початку захворювання, що пояснюється ранньою гангреною кишки, виключенням значної частини кишечника, шоком.

Вузлоутворення дає дуже високий відсоток летальності, який досягає 40-50 % незважаючи на проведення раннього оперативного втручання. Виникає частіше вночі (75 %).

Захворювання розпочинається з появи різкого переймоподібного болю в черевній порожнині. Хворі не спокійні, не знаходять собі місця в ліжку. Шкірні покриви бліді із сіруватим відтінком, покриті холодним потом. Риси обличчя загострені, на обличчі – відчуття страху. На початку захворювання виникає брадикардія, яка потім переходить у тахікардію із слабким наповненням пульсу. Живіт нерівномірно здутий, у ранніх стадіях м'який, болючий при пальпації. Інколи можна пальпувати пухлиноподібний утвір. Пізніше перистальтика кишечника послаблена або зовсім відсутня, у відлогих місцях живота з'являється рідина. Позитивними є симптоми Матьє-Склярова, Ківуля, Валя. У хворих швидко розвиваються перитоніт, інтоксикація, зневоднення.

У вузлоутворенні завжди беруть участь два відділи кишечника, найчастіше сигмоподібна та тонка кишки.

Рис. 13 Вузлоутворення.

Обтураційна кишкова непрохідність.

Виникає внаслідок повної або часткової закупорки просвіту кишки без порушення кровообігу в її брижі. Клінічна картина залежить від причин, які привели до обтураційної непрохідності. При непрохідності, викликаній жовчними камінцями, в анамнезі хворі скаржаться на напади печінкової коліки. Їх турбують переймоподібний біль у животі, блювання, яке може мати “каловий характер”, раптово виникати та зникати. Затримка випорожнень та газів має інтермітуючий характер. При огляді живота виявляють асиметрію, при нападах болю видима перистальтика кишечника. Позитивними є симптоми Валя, інколи можна пальпувати камінь у кишці. При аускультації чути різного тембру шуми, які потім зникають при розвитку парезу кишечника. Інколи вдається пальпувати камінь через пряму кишку і вагіну. Рентгенологічно – наявність повітря в жовчних шляхах. Рівень рідини в жовчному міхурі при горизонтальному положенні хворого, розширення обтурованої петлі, інколи камінь, зміна тіні каміння при лікуванні.

Непрохідність на основі закупорення жовчним камінцем діагностують на підставі:

1. Картини обтураційної непрохідності нижнього відділу тонкої кишки.

2. Наявності газу в жовчовивідних позапечінкових протоках.

Найкраще це видно на рентгенівському знімку, зробленому на лівому боці. Слід пам'ятати, що газ у жовчних шляхах можна виявити і при непрохідності сфінктера Одді, нориці жовчного міхура і запаленні жовчних шляхів, у зв'язку з чим, при діагностуванні жовчного камінця цей симптом має значення в комплексі з картиною непрохідності.

Закупорення кишечника аскаридами перебігає гостро з розвитком спастичної кишкової непрохідності. Стан хворих швидко погіршується (загальна інтоксикація разом з інтоксикацією продуктами розпаду глистів). При пальпації можна виявити пухлини круглої або овальної форми тістоподібної консистенції в ділянці термінального відділу тонкої кишки. При аналізі в крові – еозинофілія, в калі – яйця глистів. Внутрішньокишкову обтурацію, яка виходить із стінки кишки, можуть викликати пухлини тонкої кишки (0,4-4,0%), пухлини товстої кишки (85,0 %), запальні зміни в кишечнику.

Рис. 14 Закупорка просвіту кишки пухлиною.

Діагностика завжди важка, інколи діагноз встановлюють під час операції. Найчастіше виникає в похилому та старечому віці, характеризується схудненням, лихоманкою, закрепами, які змінюються проносами, переймоподібним болем у животі, блюванням, асиметрією живота. Позитивними є симптоми Валя, Ківуля, Склярова. При рентгенографії органів черевної порожнини видно чаші Клойбера, пневматизацію кишечника. При аналізі калу – позитивна реакція Грегерсена. Зміни з боку крові та сечі виникають пізно: на межі другої та третьої стадій перебігу обтураційної кишкової непрохідності. Обтураційна кишкова непрохідність може виникати також при позакишковій обтурації – стиснення просвіту кишечника пухлинами і кістами ззовні.

Рис. 15 Стиснення кишки ззовні.

Часто з’являється при пухлинах органів малого тазу. Діагностику проводять при детальному аналізі всіх симптомів обтураційної кишкової непрохідності, при уважному дослідженні хворого через пряму кишку та вагіну. Слід при встановленні діагнозу – пухлинна кишкова непрохідність – завжди пам’ятати про “синдром малих ознак”, характерних для пухлин організму.

Обтурація сліпої кишки викликає характерну картину обтураційної непрохідності тонкої кишки.

Обтурація правої половини товстої кишки при порушенні функції баугінієвої заслінки супроводжується здуттям тонкої і товстої кишки між перепоною і баугінієвою заслінкою. При незміненій заслінці здуття виникає тільки в товстій кишці до перепони. Внаслідок порушення функції, що буває частіше, роздуті майже вся тонка кишка і відповідна ділянка товстої кишки, рівні рідини в них добре видно. При закритій баугінієвій заслінці в товстій кишці виникає непрохідність за типом непрохідності замкнутої петлі із значним здуттям сліпої й висхідної кишок і навіть половини поперековоободової кишки. Здуття може бути настільки значним, що призводить до появи труднощів при проведенні диференціальної діагностики із заворотом сліпої кишки. Значне роздуття закупореного кишечника вказує на можливість виникнення порушення кровообігу в стінці.

Інвагінація – входження однієї ділянки кишки в іншу. Її розглядають як змішаний вид кишкової непрохідності.

Рис. 16 Тонко-товстокишкова інвагінація.

Інвагінація виникає переважно в перші чотири роки після народження дитини, має гострий характер, їй характерний гострий перебіг у дорослих і людей похилого віку. Нелікована інвагінація викликає значну непрохідність змішаного типу з дальшим перитонітом, тоуксемією або, що буває рідко, частина кишки, виходить назовні через пряму кишку.

Якщо у дітей важко виявити причину інвагінації, то у дорослих на верхівці інвагінату виявляють поліп, поліпозний рак, дивертикул Меккеля, підслизову ліпому, апендикс, довгу куксу після апендектомії тощо. Дані патологічні зміни викликають посилену перистальтику, яка призводить до посиленої інвагінації. Таким чином до факторів, які сприяють інвагінації, відносять функціональні та органічні порушення моторики кишечника.

Інвагінація здебільшого виникає, коли вищележачий відрізок кишки входить у нижчележачий, але в деяких випадках входження може проходити і висхідним шляхом. Інвагінація може бути боковою, коли входить частина стінки кишки, і центральною, коли інвагінується вся кишка. Розрізняють три види інвагінації: тонкокишкову, товстокишкову, тонко-товстокишкову.

Найчастіше тонка кишка входить у товсту в ілеоцекальному куті. При простій інвагінації утворюється циліндр, в який входить і брижа кишки. Місце перегину внутрішнього циліндра всередині називають голівкою, або верхівкою інвагінату, а окружність, по якій перегинається зовнішній циліндр, - шийкою. Крім простих інвагінатів, можуть бути і більш складні, які складаються з 5-7 циліндрів.

Морфологічні зміни в інвагінаті характеризуються обтурацією і защемленням вхідної кишки й брижі, що призводить до порушення кровопостачання кишки та її гангрени.

Клінічна картина інвагінації різна і залежить від локалізації інвагінату, ступення стиснення брижі й тривалості захворювання. Основними ознаками інвагінації є: переймоподібний біль у животі, блювання, тенезми випорожнень і газів – симптом Тіліякса, при пальпації пухлина тістоподібної консистенції, біль та тенезми при її пальпації – симптом – Руша, домішки крові та слизу в калі – симптом Крувельє, наявність у промивних водах після клізми еротроцитів – симптом Бабука. Часто бувають позивні симптоми Матьє-Склярова, Валя, а при ілеоцекальній інвагінації – симптом Шімана-Данса. При ректальному дослідженні на рукавичці виявляється кров, слиз, інколи можна пропальпувати голівку інвагінату. Оглядовою рентгенографією черевної порожнини можна визначити гомогенну тінь, контрастна маса дає дефект наповнення з різними краями, інколи при наявності неповної страгуляції виникає симптом “тонкого струменя”. При іригографії виявляють напівмісяцеві дефекти наповнення у вигляді “двозуба”, “тризуба”.

Рис. 17. Тонко-товстокишкова інвагінація

Злукова кишкова непрохідність

Злукова кишкова непрохідність належить до механічної кишкової непрохідності, яка викликається злуками черевної порожнини уродженого чи набутого характеру.

Злукова кишкова непрохідність займає перше місце серед усіх видів кишкової непрохідності, виникає в 50-60 % випадків. Протягом останніх років дана форма непрохідності з’являється у зв’язку із проведенням більшої кількості операцій на органах черевної порожнини, успішним лікуванням перетоніту різної етіології, травм та запальних процесів черевної порожнини, повторними оперативними втручаннями.

Рис. 18 Спайкова непрохідність

Окрему групу уроджені злуки – тяжі Лейна, зрощення та джексенівські мембрани. Причина виникнення даних зрощень не відома і до сьогодні. Більшість авторів пояснюють їх появу зміною позиції розташування черевних органів і вертикальним положенням тіла людини. Трапляються дуже рідко.

До обтураційних форм кишкової непрохідності відносять усі випадки, які виникають внаслідок спайкового процесу з деформацією кишкових петель, до странгуляційної – сполучнотканинні й шнуроподібні спайки, що защемлюють стінку кишки або її брижу.

Гостра злукова кишкова непрохідність здебільшого має змішаний характер із переважанням явищ странгуляції.

Рис. 19 Непрохідність на фоні странгуляції кишки і її брижі спайкою.

Поява в анамнезі переймоподібного болю в животі, нудоти, блювання, затримки випорожнень і газів, прискорення пульсу при наявності післяопераційного рубця на передній черевній стінці або запального захворювання органів черевної порожнини, травми, повинна наштовхнути на думку про виникнення гострої злукової кишкової непрохідності. При перегині або стисненні петлі кишки в животі іноді є біль, який то з’являється, то стихає, то наростає. Загальний стан хворого в проміжках між нападами болю буває задовільний. При странгуляції він відразу погіршується у зв’язку з порушеннями мікроциркуляції, виникненням шокового стану й інтоксифікації. При об’єктивному обстеженні виявляють асиметрію живота, позитивні симптоми Шланге, Валя, Матьє-Склярова. На оглядовій рентгенографії органів черевної порожнини спостерігають різку пневматизацію кишечника, чаші Клойбера.

Рис. 20 Непрохідність кишечника (рентгенограма)

 

Поступово наростає гуморальний синдром Самаріна.

Лабораторні та інструментальні методи діагностики

1. Загальний аналіз крові.

2. Гематокрит.

3. Загальний аналіз сечі.

4. Біохімічний аналіз крові.

5. Коагулограма.

6. Оглядова ренгенографія органів черевної порожнини.

7. Півсклянкова пероральна барієва проба Шварца.

8. Іригографія.

9. Колоноскопія.

10. Ультразвукове дослідження живота.

11. Лапароскопія.

Лабораторні дані: лейкоцитоз, нейтрофільоз з ядерним зсувом вліво. Розвиваються: гіпокаліємія, гіпонатріємія, гіпохлоремія, гіпопротемія, диспротеінемія. Характерним для кишкової непрохідності є гуморальний синдром Самаріна: гіпопротемія, гіпокаліємія, гіпохлоремія, гіповітаміноз і гіпоксія.

При ренгенологічному дослідженні на оглядовій ренгенограмі виявляють чаші Клайбера. При контрастній ентерографії (проба Шварца, зондова ентерографія) спостерігається затримка проходження контрастної речовини в місці непрохідності

.

Рис. 21 Непрохідність кишечника (рентгенограма).

При підозрі на товстокишкову непрохідність необхідно застосувати іригографію. При завороті сигмоподібної кишки барієва суміш туго заповнює пряму кишкуі дистальний відділ сигмоподібної кишки до місця перекруту, де де утворюється звуження у вигляді “дзьоба” або тіні “сидячої пташки”. Крім того, іригографія дає можливість діагностувати інвагінацію та інші причини обтураційної непрохідності.

Рис. 22 Ендофітний рак сигмоподібної кишки (рентгенограма).

Ультразвукова діагностика дозволяє виявити перерозтягнуті петлі кишки з горизонтальним рівнем рідини, наявність метеоризму.

З допомогою колоноскопії виявляють деякі причини непрохідності товстої кишки (наприклад, пухлина, копростаз, стороннє тіло), можна виконати реканалізацію обтурованої пухлиною ділянки кишки, видалити стороннє тіло.

Рис. 23 Колоноскопія. Поліподібний рак ободової кишки.

Лапароскопічно визначають стан кишечника, наявність ексудату, перетоніту, його характер, розповсюдженість. Під контролем зору можна пересікти спайку.

Диференційний діагноз

При діагностиці гострої кишкової непрохідності важливим є уточнення виду непрохідності (механічна, динамічна), оскільки методи лікування даних видів непрохідності різні. При механічній непрохідності здуття кишечника виражене менше, ніж при динамічній, в більшості випадків виникає в одній із ділянок черевної порожнини. Біль при динамічній непрохідності постійний, при механічній має переймоподібний характер. Під час проведення рентгенологічного дослідження виявляють, що при функціональній непрохідності діафрагма розташована високо, рух її обмежений, шлунок розширений із великою кількістю газу. При цій патології чаш Клойбера небагато, розташовані вони на одному рівні, переміщення рідини з однієї петлі в іншу не спостерігаються. У чашах виявляють невелику кількість рідини, визначають роздуті газом петлі кишечника. Цінним методом диференційної діагностики є двостороння паранефральна блокада. При динамічній кишковій непрохідності після неї стан хворого покращується, зникає клінічна симптоматика.

Диференційну діагностику гострої кишкової непрохідності проводять із гострим апендицитом, пероративною виразкою, гострим холециститом, гострим панкреатитом, перекрученою кістою яйника, позаматковою вагітністю, тромбоемболією мезентеріальних судин, нирковою колікою, харчовою токсикоінфекцією.

Гострий аппендицит і кишкова непрохідність мають однакові ознаки: біль, нудота, блювання, затримку випорожнень і газів. Проте при гострому апендициті - біль виникає в епігастральній ділянці, а потім переміщується в праву здухвинну ділянку і не буває таким інтенсивним. Біль при кишковій непрохідності має розлитий, часто переймоподібний характер із наявністю “світлих проміжків”. При гострому апендициті виявляють напруження м’язів у правій здухвинній ділянці, позитивні симптоми Ровзінга, Сітковського, Бартом’є-Міхельсона, підвищення температури тіла, нейтрофільний лейкоцитоз, що не характерно для гострої кишкової непрохідності. Крім цього, при гострому апендициті відсутні рентгенологічні ознаки кишкової непрохідності.

Перфоративна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки і гостра кишкова непрохідність також мають спільні ознаки: сильний біль у животі, раптовий початок, затримка випорожнень і газів. Але при перфоративній виразці не спостерігають здуття живота, блювання буває рідко, відсутня посилена перистальтика. При кишковій непрохідності живіт тривалий час м’який, не болючий, часто пальпують роздуту кишкову петлю, тоді як при перфорації виразки живіт дошкоподібний, різко болючий, недоступний глибокій пальпації. Виникає різкопозитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. При перкусії у випадку перфоративної виразки відсутня печінкова тупість, яка збережена при кишковій непрохідності. При аускультації при перфоративній виразці відсутня перестальтика кишечника, при непрохідності вислуховують численні кишкові шуми, які зникають у термінальній стадії захворювання. Рентгеноскопічним дослідженням черевної порожнини при перфоративній виразці виявляють вільний газ у черевній порожнині, при кишковій непрохідності – чаші Клойбера.

Гострий холецистит також має ряд однакових ознак із гострою кишковою непрохідністю: раптовий біль, нудота, блювання, здуття живота. Разом із тим, біль при гострому холециститі локалізується в правому підребір’ї, іррадіє в праве плече і лопатку. Пальпаторно в правому підребер’ї визначають напруження м’язів, можна пальпувати жовчний міхур. Нерідко при даному захворюванні виникають висока температура тіла, нейтрофільний лейкоцитоз, позитивні симптоми Ортнера, Мерфі, Георгієвського-Мюссі, жовтяниця. Перерахованих ознак при гострій кишковій непрохідності майже ніколи не буває. Дані про кишкову непрохідність завжди підтверджуються рентгенологічним дослідженням.

Гострий панкреатит і гостра кишкова непрохідність характеризуються такими загальними ознаками: важкий стан хворого, раптова поява болю, парез кишечника, здуття живота, часте блювання, затримка випорожнень і газів. Тоді як при гострому панкреатиті біль локалізується у верхній половині живота і має оперізувальний характер. Здуття живота при гострому панкреатиті буває тільки у верхніх відділах, часто пальпують роздуту поперековоободову кишку. Блювання при гострому панкреатиті часте, з домішками жовчі, при кишковій непрохідності – часте з каловим запахом. Затримка випорожнень та газів при гострому панкреатиті не буває довготривалою, посилення перестальтики відсутнє. Важливими діагностичними ознаками гострого панкреатиту є позитивні симптоми Керте, Мейо-Робсона, значне підвищення вмісту крові та діастази в сечі.

Порушена позаматкова вагітність і гостра кишкова непрохідність мають такі загальні ознаки: сильний раптовий біль у животі, м’який слабоболючий живіт при пальпації, наявність вільної рідини в черевній порожнині, нормальна температура тіла. Біль при порушеній позаматковій вагітності локалізується внизу живота, а при кишковій непрохідності – по всьому животу. Крім цього, при порушеній позаматковій вагітності хворі скаржаться на порушення менструального циклу, запаморочення, загальну слабість, непритомність. У крові виражена анемія. У важких випадках для встановлення діагнозу важливе значення має пункція заднього склепіння вагіни.

Ниркова коліка і гостра кишкова непрохідність також мають ряд спільних ознак: переймоподібний біль у животі, який виникає раптово, здуття живота, затримка випорожнень і газів, неспокійна поведінка хворого. Тоді як біль при нирковій коліці іррадіює в пах, стегно, супроводжується дизуричними явищами, чого не буває при кишковій непрохідності. Для ниркової коліки властива гематурія. Рентгенологічно при нирковій коліці можна виявити контременти в нирках, сечоводах, при кишковій непрохідності – чаші Клойбера.

Уремія в деяких випадках може перебігати з болем в животі, його здуттям, затримкою випорожнень і газів. Але при уремії визначають запах сечовини з рота, спостерігають значні зміни з боку аналізу крові (великий вміст сечовини, креатиніну) та сечі, які не властиві гострій кишковій непрохідності.

При харчовому отруєнні в анамнезі, як правило, наявні вказівки про огріхи в їжі, вживання недоброякісної їжі. Больовий синдром не є основним при даній паталогії. Біль у животі передує частим рідким випорожненням, після яких біль зникає, стан хворого тимчасово покращується. При гострій кишковій непрохідності він має переймоподібний характер, рідкі випорожнення можуть бути тільки на початку захворювання, коли звільнюється дистальний відділ кишечника. Температура тіла при харчовій токсикоінфекції часто підвищена, при кишковій непрохідності – в межах норми. При харчовій токсикоінфекції відсутня рентгенологічна картина, характерна для кишкової непрохідності.

Нижньочасткова пневмонія може також супроводжуватись болем у животі, напруженням м’язів передньої черевної стінки, здуттям живота. При пневмонії спостерігають почервоніння обличчя, задишку, обмежену рухомістть грудної клітки на боці ураження. Аускультативно в легенях прослуховують різнокаліберні хрипи, шум тертя плеври, при перкусії – притуплення легеневого звуку. Рентгенологічне дослідження грудної клітки і черевної порожнини підтверджує наявність пневмонії і виключає кишкову непрохідність.

При абдомінальній формі інфаркту міокарда у хворих визначають біль у животі, здуття живота, нудоту, блювання, затримку випорожнень і газів. Тоді як при інфаркті міокарда на першому місці такі симптоми: тахікардія, зниження артеріального тиску, глухі тони серця, розширення меж серця. Дослідження та аналіз ЕКГ у даних випадках – один із вирішальних методів діагностики. При цьому слід враховувати анамнез захворювання: біль у ділянці серця, відчуття страху тощо.

Розшаровуюча аневризма черевного відділу аорти також часто супроводжується болем у животі, нудотою, блюванням, відсутністю перестальтичних шумів кишечника. Але дана патологія супроводжується анемією. Передня черевна стінка втягнута і бере участь в акті дихання. Пальпаторно по середній лінії живота і дещо вправо визначають , подовгастої форми новоутворення, яке пульсує під пальцями. Над ним чітко чути систолічний шум. Диференційний діагноз кишкової непрохідності з гострими захворюваннями органів черевної порожнини наведено в таблиці № 1.

Таблиця № 1. Диференційний діагноз кишкової непрохідності з гострими захворюваннями органів черевної порожнини

   Обтурація лівої половини товстої кишки також викликає здуття тонкої і товстої кишок, але найчастіше здуття спостерігають у товстій кишці, особливо розширюється найбільш податлива сліпа кишка.

Лікувальна тактика та вибір методу лікування.

Тактика до операції.

1.     Дренування шлунка, очисна (сифонна при необхідності) клізма, спазмолітики, паранефральна блокада. Всі міроприємства повинні займати не більше двох годин з моменту поступлення хворого в стаціонар.

2.     У випадку розрішення кишкової непрохідності після проведення консервативної терапії хворий підлягає повному клінічному обстеженню з метою з’ясування причини непрохідності.

3.     У випадку відсутності ефекта від консервативного лікування показана екстренна операція.

4.     Хірургічне лікування.

Передопераційна підготовка включає в себе наступні процедури.

1. Дренування шлунка постійним зондом.

2. Введення препаратів для регуляції системи дихання, кровообігу і других життєзабезпечуючих органів і систем.

3. Інфузійна терапія в необхідному об’ємі під контролем ЦВТ.

Обов’язковим є правило трьох катетерів: катетер в центральну вену, зонд в шлунок, катетер в сечовий міхур.

Премедикація: омнопон, атропіна сульфат, дімедрол.

Знеболення – методом вибору повинен бути ендотрахеальний наркоз. Операційний доступ – середньо – серединна лапаротомія із розширенням її після інтраопераційної ревізії і оцінки ситуації.

Ревізія і огляд внутрішніх органів черевної порожнини системний, ретельний. Петлі кишечника слід переміщувати обережно, з допомогою зволожених серветок.

Основне завдання оперативного лікування кишкової непрохідності – усунення непрохідності і встановлення життєздатності кишки. Декомпресію тонкої кишки здійснюють з допомогою її назогастральної інтубації, товстої – через пряму кишку. Можлива декомпресія через ентеротомічний отвір у відвідній петлі, через гастростому і цекостому.

Рис. 24 Дренування кишечника через цекостому.

Життєздатність кишки визначають візуально по кольору, перистальтиці і пульсації судин, а також з допомогою доплерографії, ЭМГ, спектроскопії.Таблиця 2.

Таблиця 2. Визначення життєздатності защемленої кишкової петлі

 

При нежиттєздатності кишки проводять резекцію зміненої ділянки кишки з видаленням приводящої петлі впродовж 40 сантиметрів від зони некрозу і відводящої 20 сантиметрів від зони некрозу з наступним накладанням анастомозу бік в бік або кінець в кінець.

Якщо причина непрохідності ракова пухлина, можна застосовувати різні тактичні варіанти у відповідності до інтраопераційної ситуації.

При пухлинах сліпої, висхідної ободової кишок і печінкового кута ободової кишки можливі наступні варіанти:

1. Коли немає ознак перитоніту показана правобічна геміколектомія.

Рис 25 Схема правобічної геміколектомії з накладанням ілеотрансверзоанастомоза.

2. При перитоніті, важкому стані хворого – ілеостомія, лаваж і дренування черевної порожнини.

3. При неоперабельній пухлині і відсутності перитоніта – ілєотрансверзостомія.

При пухлинах селезінкового кута і нисхідного відділу ободової кишки:

1. Без ознак перитоніту показана лівобічна геміколектомія із колостомією.

2. При перитоніті і важких гемодинамічних розладах слід обмежитись трансверзостомою.

3. Якщо пухлина неоперабельна і перитоніту немає слід накласти обхідний анастомоз.

При пухлинах сигмовидної кишки показана резекція ділянки кишки з пухлиною за методикою Гартмана або накладання двухствольної колостоми.

Рис. 26 Операція за Гартманом

Усунення странгуляційної кишкової непрохідності.

При вузлоутворенні і завороті, якщо немає некрозу кишки, слід розв’язати вузол і ліквідувати заворот.

Рис 27 Розв'зування вузла при вузлоутворенні.

При некрозі необхідно виконати резекцію кишки за класичними правилами. При перитоніті операцію закінчують кишечною стомою.

У випадку інвагінації проводять дезінвагінацію, при некрозі – резекцію, при перитоніті – ілєостомію. При завороті сігми на грунті доліхосігми після розправлення завороту слід виконати мезосігмоплікацію за Гаген-Торном.

Рис.28 Дезінвагінація.

При спайковій кишковій непрохідності пересікають спайки, ліквідовують “двухстволки”. З метою профілактики спайкової хвороби очеревини черевну порожнину промивають розчином фібринолітиків.

При обтурації кишки жовчним каменем або клубком аскарид виконують ентеротомію на здоровій ділянці кишки з видаленням перешкоди (каменя або аскарид). Інколи клубок аскарид можна перемістити в товсту кишку.

В кінці операції при всіх видах кишкової непрохідності черевну порожнину ретельно санують, дренують. Операцію закінчують інтубацією кишечника.

Рис. 29 Зонд дла назогастроінтестинальної інтубації.

Принципи ведення післяопераційного періоду.

Після операції хворого слід перевести в реанімаційне відділення.

1. Дієта залежить від характеру і об’єму оперативного втручання.

2. Фізичний режим. В перші дні положення хворого в ліжку з припіднятим головним кінцем (положення Фаулера). Дихальна гімнастика, перкусійний масаж грудної клітки. Раннє вставання із ліжка. Шви знімають на 8-9 день. 3. 3. Виписка на 10-12 день після операції при неускладненому перебігу.

4. Дезінтоксикаційна, замісна інфузійна терапія (колоїдні, сольові розчини, глюкоза).

5. Покращення реологічних властивостей крові (реополіглюкін, рефортан, стабізол).

6. Антибіотики широкого спектра дії в комбінації з препаратами тріхополу (метронідазол).

7. Нормалізація електролітного обміну і кислотно-лужної рівноваги (розчини солей калія, натрія, кальція, натрія гідрокарбоната).

8. Нормалізація систем дихання, кровообігу, серцевої діяльності (кордіамін, сульфокамфокаїн, корглікон, строфантін, курантіл, феноптін).

9. Профілактика тромбоемболічних ускладнень (фраксипарин).

10. Профілактика печінково-ниркової недостатності (аскорбінова, глютамінова, ліпоєва кислоти, метіонін, есенціалє, керована гемоділюція).

11. Механічна, хімічна і електрична стимуляція ШКТ (клізма із гіпертонічним розчином, калімін, прозерін, електростимуляція).

12. Загальноукріплююча, імуностимулююча терапія (вітаміни, метилурацил, препарати тімуса, анаболічні гормони).

13. Гормональна терапія за показами.

ГБО, екстракорпоральні методи детоксикації, ентеросорбція за показами.

Ускладнення в післяопераційному періоді.

1. Некроз странгульованої петлі кишки. Тактика: релапаротомія, резекція кишки або ентеростомія. Туалет і дренування черевної порожнини.

2. Кровотечі. Тактика: релапаротомія, зупинка кровотечі, туалет і дренування черевної порожнини.

3. Неспроможність швів анастомозу. Тактика: релапаротомія, ентеростомія, туалет і дренування черевної порожнини.

4. Абсцеси черевної порожнини. Тактика: розкриття і дренування порожнини абсцеса.

5. Кишкові нориці. Лікування консервативне. Туалет шкіри в ділянці нориці (цинкова паста, гіпсово-жирова паста, паста Ласара, клей БФ-6, захисні плівки). Операція в ранні терміни показана хворим при високих повних норицях через швидке виснаження, обумовлене великими втратами води, електролітів та білка. Виконують резекцію петлі з норицею і інтубацію кишечника.

6. Спайкова хвороба очеревини. Тактика: При ранній спайковій кишковій непрохідності – релапаротомія, роз’єднання злук, інтубація кишечника. Без явищ непрохідності – дієтотерапія, лікувальна гімнастика, фізіотерапевтичне лікування (йонофорез з протеолітичними ферментами). Диспансерне спостереження.

 

Варіант 2

Гостра кишкова непрохідність

Кишковою непрохiднiстю називають повне або часткове порушення проходження вмiсту кишковим трактом.

Етiологiя і патогенез 

Основними причинами кишкової непрохiдностi можуть бути:

1) злуки черевної порожнини пiсля травм, поранень, перенесених операцiй і запальних захворювань органiв черевної порожнини й таза;

2) довга брижа тонкої або товстої кишки, що зумовлює значну рухливiсть їх петель;

3) пухлини черевної порожнини й заочеревинного простору.

Такі основнi причини можуть призвести до порушення пасажу кишкового вмiсту, розладу всмоктування з кишечника й втрати великої кiлькостi електролiтiв як із блювотою, так i в просвiт кишечника внаслідок розладiв кровобігу в його стiнці.

Класифікація  (за Д.П.Чухрієнком, 1958) 

Гостру кишкову непрохідність поділяють:

За морфофункцiональними ознаками:

1. Динамiчна кишкова непрохiднiсть:

а) паралiтична;

б) спастична;

в) гемостатична (емболiчна, тромбофлебiтна).

2. Механiчна кишкова непрохiднiсть:

а) странгуляцiйне вузлоутворення, заворот, защемлення;

б) обтурацiйна (перекриття просвiту кишки, здавлювання ззовнi);

в) змiшана (iнвагiнацiя, злукова кишкова непрохiднiсть).

II. За клiнiчним перебігом:

1. Гостра.

2. Хронічна.

III. За рiвнем непрохiдностi:

1. Тонкокишкова.

2. Товстокишкова:

а) висока;

б) низька.

IV. За пасажем кишкового вмiсту:

1. Повна.

2. Часткова.

V. За походженням:

1. Уроджена.

2. Набута.

VI. За розвитком патологiчного процесу:

1. Стадiя гострого порушення кишкового пасажу.

2. Стадiя гемодинамiчних розладiв стiнки кишки та її брижі.

3. Стадiя перитонiту.

Патоморфологія 

Морфологічними ознаками динамічної кишкової непрохідності вважають: невелике потовщення стінки (при значному парезі — стоншення), рихлість тканин (кишка легко рветься) та наявність рідкого вмісту й газів у просвіті кишки. При механічній непрохідності завжди можна виявити перешкоду: штранг, злука, пухлина, защемлення грижі, рубцеві стриктури, неправильно введені дренажі, тампони тощо. На місці стиснення виявляють странгуляцію. Петлі кишки вище странгуляції розширені, а дистальніше — спадаються. У випадках звільненої інвагінації на невеликій відстані між собою спостерігають дві странгуляційні борозни, а дистальніше другого кільця — циліндричне розширення просвіту кишки.

Симптоматика і клiнiчний перебiг

Початок клінічних проявів кишкової непрохідності раптовий – через 1–2 години пiсля приймання їжi. Бiль у животi має переміжний характер i зустрiчається при всiх формах механiчної кишкової непрохiдностi. Проте деякі види странгуляцiйної кишкової непрохiдностi (вузлоутворення, заворот тонкої й товстої кишок) можуть супроводжуватися постiйним тупим болем. Треба відзначити, що при злуковiй кишковiй непрохiдностi, iнвагiнацiї й обтурацiї переймоподiбний біль можна вважати патогноманiчною ознакою захворювання. Для паралiтичної кишкової непрохiдностi частіше притаманний постiйний бiль, який супроводжується прогресуючим здуттям живота. При спастичнiй непрохiдностi кишечника біль переважно рiзкий, живiт не здутий, інколи буває втягнутий.

Нудота й блювота зустрічаються в 75–80 % хворих із найтяжчими формами високого рiвня кишкової непрохiдностi (вузлоутворення, заворот тонкої кишки, злукова непрохiднiсть). При обтурацiйнiй непрохiдностi й iнвагiнацiї їх спостерiгають не так часто.

Характерною є також спрага, яку можна вважати раннім симптомом. До того ж, чим вища кишкова непрохідність, тим більша спрага.

Здуття живота, затримку випорожнень i газiв відзначають у 85–90 % хворих, головним чином, із високими формами непрохiдностi (заворот тонкої кишки, злукова кишкова непрохiднiсть).

Разом із тим, для iнвагiнацiї більш характерними є випорожнення рiдким калом із домiшками слизу й кровi.

У хворих при пальпацiї відзначають м'який живіт, iнколи — з легкою резистентнiстю передньої черевної стiнки, а при перкусiї – високий тимпанiт. Аускультативно ж на початку захворювання наявні посиленi перистальтичнi шуми, потім — поступове згасання перистальтики — позитивний (симптом Мондора, "шум початку, тиша кiнця").

Є й інші патогномонічні для кишкової непрохідності симптоми.

Симптом Валя — обмежений еластичний ковбасоподiбний утвір.

Симптом Склярова — шум кишкового плеску. Симптом Кiвуля — металiчний звук над роздутою кишкою.

Симптом Шланге — перистальтика кишки, що виникає пiсля пальпацiї живота.

Симптом Спасокукоцького — "шум падаючої краплi".

Симптом Грекова (Обухiвської лiкарнi) — зіяння анального отвору в поєднанні з балоноподiбним розширенням ампули прямої кишки.

При оглядовій рентгеноскопії або - графії черевної порожнини в петлях кишок відзначають рівні рідини й газу — чаші Клойбера .

 

Оглядова рентгенограма.

Варіанти клінічного перебігу й ускладнення 

Странгуляцiйна непрохiднiсть .

Характерною особливістю цiєї форми кишкової непрохiдностi вважають iшемiчний компонент, що є наслідком здавлювання судин брижi, який визначає динамiку патоморфологiчних змiн i клiнiчних проявiв захворювання, а основне мiсце серед них належить больовому синдрому.

Oтже, раптовiсть захворювання, гострота больового синдрому й iшемiчнi розлади в стiнцi кишки призводять до некротичних змiн втягненої в процес дiлянки кишки. У цілому це супроводжується прогресуючим погiршенням стану хворого й виникненням ендотоксикозу.

Обтурацiйна кишкова непрохiднiсть, на вiдмiну вiд странгуляцiйної, перебігає не так бурхливо.

Обтурацiйна кишкова непрохiднiсть (рак сигновидної кишки) .

 

В її клiнiчнiй картинi на першому мiсці симптоми порушення пасажу по кишечнику (тривалий переміжний бiль, метеоризм), а не симптоми деструкцiї кишки й перитонiту.

 Для високої, особливо странгуляцiйної, кишкової непрохiдностi притаманні прогресуюче наростання клiнiчних проявiв захворювання й порушення секреторної функцiї кишечника. При цьому зменшується об'єм циркулюючої кровi й наростає її згущення, підвищується рiвень гематокриту й наростає лейкоцитоз. Виникають також глибокі порушення гомеостазу (гiпопротеїнемiя, гiпокаліємiя, гiпонатрiємiя, гiпоксiя тощо). У хворих із низькою кишковою непрохiдністю вищеназвані ознаки вираженi меншою мiрою, а їх наростання буває пов'язаним із більш тривалим перебігом захворювання. Особливим видом кишкової непрохiдностi з ознаками як обтурацiї, так і странгуляцiї є iнвагiнацiя кишки, яку можна характеризувати трiадою характерних ознак: 1) перiодичність появи переміжних нападів болю в животi; 2) наявнiсть еластичного, незначно болючого, рухомого утвору в черевнiй порожнинi; 3) поява кровi в калi або її слiди (при ректальному дослiдженнi).

 

Інвагінація тонкої кишки (а - п'ятициліндрова, б - трьохциліндрова).

 

 

 До особливих форм обтураційної кишкової непрохідності треба також віднести непрохідність, викликану жовчними каменями. Останні потрапляють у тонку кишку внаслідок пролежня в стінках жовчного міхура й кишки, що прилягає до нього. Треба мати на увазі, що кишкову непрохідність може викликати конкремент діаметром, значно меншим від просвіту кишки. Механізм такого явища пов'язаний із подразнюючою дією жовчних кислот на стінку кишки. Остання відповідає на цю дію спазмом, в результаті якого виникає щільне вклинення каменя в її просвіт.

Розвитку кишкової непрохідності жовчнокам'яного генезу завжди передують напад коліки й клініка гострого холециститу. Характерно, що в процесі розвитку захворювання біль, викликаний гострим холециститом, стихає, після чого з'являється новий біль, характерний для іншої патології — кишкової непрохідності.

Динамiчну кишкову непрохiднiсть поділяють на паралiтичну й спастичну. Паралiтична непрохiднiсть часто виникає пiсля рiзних абдомiнальних операцiй, запальних захворювань органiв черевної порожнини, травм та отруєнь. Причиною спастичної кишкової непрохiдності можуть бути отруєння свинцем, недоброякісною їжею, неврози, iстерiї, гельмiнтози тощо.

 

Спастична кишкова непрохiдність.

 

Клiнiка динамiчної кишкової непрохiдностi завжди варiабельна у своїх проявах i залежить вiд причини, що її викликала. Захворювання супроводжується розпираючим болем у животi, затримкою газiв і випорожнень. При пальпацiї живiт здутий, болючий, проте м'який. Дiагностувати цю форму кишкової непрохiдностi не тяжко, особливо, якщо вiдома її етiологiя.

Гемостатична кишкова непрохідність розвивається на основі емболiї або тромбозiв мезентерiальних артерiй і тромбозiв вен, можуть бути й змiшанi форми. Емболiя мезентерiальних артерiй найчастіше виникає у хворих із захворюваннями серця (мiтральна й аортальна вади, iнфаркт міокарда, бородавчастий ендокардит) і маніфестується ураженнями, головним чином, верхньої брижової артерiї.

Гемостатична кишкова непрохідність (емболія гілки верхньобрижової артерії, некроз тонкої кишки).

 

Цьому, насамперед, сприяє її широкий просвiт і вiдходження від аорти пiд кутом 45° . Початок захворювання, звичайно, гострий, із нудотою, iнколи - блювотою. У першi години виникає картина гострого абдомiнального iшемiчного синдрому, що часто супроводжується шоком (частий пульс, зниження артерiального i пульсового тиску, холодний пiт, цiаноз слизових оболонок та акроцiаноз). Хворi стають збудливими, неспокiйними, займають вимушене колiнно-лiктьове положення або лежать на боці з пiдігнутими ногами.

При оглядi живiт зберігає симетричність, черевна його стiнка м'яка, підсилену перистальтику прослуховують із перших хвилин протягом 1–2 год (гiпоксичне стимулювання перистальтики), яка пiзнiше поступово згасає ("могильна тиша"). Згодом швидко наростають явища iнтоксикацiї й перитонiту. На початку захворювання у хворих відзначають затримку газiв і випорожнень, пiзнiше — пронос із домiшками кровi в калі. Коли останні тяжко встановити макроскопічно, треба дослiдити промивні води кишечника.

Діагностична програма 

1. Анамнез і фiзикальнi методи обстеження (аускультацiя живота, перкусiя тощо).

2. Загальний аналiз кровi, сечi й бiохiмiчний аналiз кровi.

3. Оглядова рентгенографiя органiв черевної порожнини.

4. Коагулограма.

5. Електрокардіографія.

6. Іригорафія

Диференціальна діагностика

Кишкову непрохідність необхідно диференціювати з гострими захворюваннями органів черевної порожнини.

Перфорацiя гастродуоденальної виразки, як і кишкова непрохідність, перебігає гостро з притаманним їй раптовим інтенсивним болем і напруженням м'язів живота. Однак у хворих із цією патологією, на відміну від кишкової непрохідності, живіт не роздутий, а втягнутий із "дошкоподібним" напруженням м'язів передньої черевної стінки. Характерним є також виразковий анамнез. Рентгенологічно й перкуторно при цьому відзначають пневмоперитонеум. Певні утруднення в проведеннi диференцiальної дiагностики кишкової непрохiдності, й це треба мати на увазі, можуть виникати при атиповому перебігу й у випадках прикритих перфорацiй, тобто, коли приєднуються ознаки динамiчної кишкової непрохiдностi.

Гострий панкреатит майже завжди перебігає з явищами динамiчної кишкової непрохiдностi й характерними, із швидким наростанням, симптомами iнтоксикацiї й повторною блювотою. При обстеженнi в таких хворих, на вiдмiну вiд кишкової непрохiдностi, спостерiгають ригiднiсть черевної стiнки й рiзку болючiсть у проекцiї пiдшлункової залози та позитивнi симптоми Керте і Мейо-Робсона. Важливе значення у встановленні дiагнозу мають результати дослiдження дiастази сечі й амілази крові.

Гострий холецистит. На вiдмiну вiд кишкової непрохiдностi, хворі з цією патологією скаржаться на біль у правому пiдребер'ї, що iррадiює в праву лопатку, плече й праву пiдключичну дiлянку. Утруднення можуть виникати, коли на основі перитоніту з'являються симптоми динамiчної кишкової непрохiдностi.

Клініка ниркової коліки у своїх проявах і характері перебігу багато в чому нагадує кишкову непрохiднiсть, проте напади болю в поперековiй дiлянцi з характерною iррадiацiєю в статеві органи, стегно й дизуричні розлади дають можливість встановити правильний діагноз. Певні утруднення в проведеннi диференцiальної дiагностики також можуть виникати при неспокої хворих, частій блювоті та позірних випорожненнях, якi інколи можуть спостерiгатись у хворих із нирковою колікою.

Тактика і вибір методу лікування

Протягом перших 1,5–2 годин пiсля госпіталізації хворого в стацiонар проводять комплексну консервативну терапiю, яка має диференцiально-дiагностичне значення і за своїм характером може слугувати передоперацiйною пiдготовкою.

Вона спрямована на попередження ускладнень, пов'язаних із больовим шоком, корекцію гомеостазу й, одночасно, являє собою спробу ліквідації кишкової непрохідності неоперативними методами.

1. Заходи, спрямовані на боротьбу з абдомінальним больовим шоком, включають проведення нейролептаналгезії, паранефральної новокаїнової блокади й введення спазмолітиків. У хворих із вираженим больовим синдромом і спастичною кишковою непрохідністю позитивного ефекту можна досягнути також за допомогою епідуральної анестезії.

2. Ліквідації гіповолемії з корекцією електролітного, вуглеводного й білкового обмінів досягають введенням сольових кровозамінників, 5–10 % розчину глюкози, желатинолю, альбуміну й плазми крові. Існує кілька придатних для використання в ургентній хірургії способів розрахунку кількості рідини, необхідної для нівелювання гіповолемії. Найбільш простим і доступним із них є розрахунок за значеннями гематокриту. Якщо за верхню межу норми гематокриту вважати 40 %, то на кожні 5 % вище цієї величини треба перелити 1000 мл рідини.

3. Корекції гемодинамічних показників, мікроциркуляції й дезінтоксикаційної терапії досягають шляхом внутрішньовенної інфузії реополіглюкіну й неогемодезу.

4. Декомпресії шлунково-кишкового тракту досягають шляхом проведення назогастрального зонда й промивання шлунка, а також проведенням сифонної клізми. Треба підкреслити, що технічно правильне проведення сифонної клізми має важливе значення для спроби ліквідації кишкової непрохідності консервативними засобами, тому ця маніпуляція повинна проводитись у присутності лікаря. Для такої клізми використовують спеціальний пристрій із ректальним наконечником, поліхлорвініловою трубкою діаметром 1,5–2,0 см і лійкою з прозорого матеріалу. Рідину в товсту кишку вводять до появи больового відчуття, потім лійку опускають нижче рівня пацієнта, що лежить. При цьому спостерігають за відходженням газів і калу. Як правило, цю маніпуляцію доводиться повторювати багато разів із використанням великої кількості теплої води (до 15–20 й більше літрів).

Ліквідувати кишкову непрохідність такими консервативними засобами вдається в 50–60 % хворих із механічною кишковою непрохідністю.

Пацієнтам із динамічною паралітичною кишковою непрохідністю доцільно проводити стимуляцію перистальтики кишечника, до того ж, обов'язково після інфузійної терапії й корекції гіповолемії.

Запроновано багато схем стимуляції перистальтики кишечника. Найбільш вживана з них:

1)                підшкірне введення 1,0 мл 0,05 % розчину прозеріну;

2)                через 10 хв — 60 мл внутрішньовенно струйно 10 % розчину хлористого натрію; 3) зустрічна гіпертонічна клізма.

Хірургічне лікування кишкової непрохідності повинно включати моменти, обов'язкові для виконання під час оперативного втручання:

1. Після серединної лапаротомії виконують новокаїнову блокаду брижі тонкої й товстої кишок та проводять ревізію органів черевної порожнини, під час якої встановлюють причину кишкової непрохідності й виявляють життєздатність кишечника.

Кишкова непрохідність. Роздуті петлі тонкої кишки.

 

Ревізія при тонкокишковій непрохідності починається від зв'язки Трейтца до ілеоцекального кута. При товстокишковій непрохідності пильно оглядаються печінкові, селезінкові й ректосигмоїдні відділи. Відсутність патологічних процесів після проведення ревізії потребує огляду місць утворення й защемлення внутрішніх гриж: внутрішніх пахвинних і стегнових кілець, затульних отворів, кишень зв'язки Трейтца, Вінслового отвору, діафрагми й білястравохідного отвору.

2. Ліквідація причин непрохідності (розрізання злуки, що стискує кишку, розправлення завороту й вузлоутворення петель, дезінвагінація, видалення обтуруючих пухлин тощо).

Треба зазначити, що єдиного методу ліквідації гострої кишкової непрохідності не існує.

 При нежиттєздатності кишки виконується резекція нежиттєздатної ділянкиз 30–40 см привідного й 15–20 см відвідного відділу з накладанням анастомозу "бік-у-бік" (рис. 21)

А       Б

Рис. 21. Резекція тонкої кишки з накладанням анастомозу "бік-у-бік":

 

А - мобілізація сегмента тонкої кишки;

Б - перитонізація кукси кишки;

В - сформований ентероанастомоз.

або "кінець-у-кінець" (рис. 22).

А  Б  В

Рис. 22. Резекція тонкої кишки з накладанням анастомозу "кінець-у-кінець":

А - мобілізація й відрізання зміненої петлі кишки;

Б - формування задньої губи анастомозу;

В - кінцевий вигляд анастомозу, зшивання країв брижі.

3. Інтубація.

Декомпресія кишечника передбачає проведення в тонку кишку еластичного зонда товщиною 8–9 мм і довжиною до 3–3,5 м із множинними отворами діаметром 2–2,5 мм вздовж усього зонда, крім частини, що знаходитиметься в стравоході, глотці та зовні. Запропоновано декілька способів проведення зонда в кишку (назогастральний, через гастростому, цеко- або апендикостому). З огляду на це, таку процедуру треба виконувати  індивідуально й за показаннями.

Кожен із них має свої переваги й недоліки. У зв'язку із загрозою виникнення пневмонії, вводити інтубаційний зонд хворим похилого віку краще через гастростому. Більшість хірургів уникає способу введення зонда через цеко- й апендикостому із-за технічних труднощів проникнення в тонку кишку через баугінієвий клапан. На сьогоднішній день найбільш широкого клінічного застосування здобула інтубація кишечника назогастральним способом із використанням іншого товстого зонда в якості провідника першого (за Л.Я.Ковальчуком, 1981). Така методика не тільки спрощує саму процедуру інтубації, але й полегшує проникнення через пілоричний сфінктер і дуоденоеюнальний згин, а також попереджує закидання кишкового вмісту в ротову порожнину й трахею. При цьому зонд стараютьс я провести в тонку кишку якомога далі й видаляють його наступного дня після появи перистальтики й відходжея газів, проте не пізніше, як на 7 добу, так як більш тривала експозиція зонда несе реальну загрозу утворення пролежнів у стінці кишки.

4. Санацію й дренування черевної порожнини виконують загальноприйнятими методами за допомогою промивання антисептичними розчинами, електровідсмоктувачами й серветками.

Дренувати черевну порожнину треба з чотирьох місць: в обох клубових ділянках та обох підребер'ях, краще спареними синтетичними дренажними трубками.