ГІГІЄНА ЛІКУВАЛЬНИХ ЗАКЛАДІВ

ГІГІЄНА ЛІКУВАЛЬНИХ ЗАКЛАДІВ. ГІГІЄНІЧНА ОЦІНКА РОЗМІЩЕННЯ ТА ПЛАНУВАННЯ ОКРЕМИХ СТРУКТУРНИХ ПІДРОЗДІЛІВ ЛІКАРНІ ЗА МАТЕРІАЛАМИ ПРОЕКТУ. ГІГІЄНІЧНА ОЦІНКА УМОВ ПЕРЕБУВАННЯ ХВОРИХ ТА ГІГІЄНА ПРАЦІ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ В ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНИХ ЗАКЛАДАХ.

 

Починаючи з часів Гіппократа і до наших днів, неодноразово підкреслювалось, що ефективне лікування хворого можливе лише при умові суворого дотримання гігієнічних рекомендацій, органічно поєднаних з раціональною схемою лікування. Враховуючи значні досягнення медичної науки (розвиток генної інженерії, біотехнології, створення і використання високоефективних антибіотиків, ангіопротекторів, психофармакологічних і інших засобів, трансплантація органів, гамодіаліз, гемо- і ентеросорбція, використання різних видів випромінювання, нових засобів медичної техніки тощо), та інші успіхи лікувальної медицини в певній мірі сприяли послабленню уваги медичного персоналу до необхідності суворого дотримання вимог санітарно-гігієнічного і протиепідемічного режиму в лікувально-профілактичних закладах, особливо в лікарняних стаціонарах, що привело до зростання кількості внурішньолікарняних інфекцій.

Практика показує, що успіхи лікування в значній мірі залежать не тільки від використання сучасних технологій лікування, а і від дотримання санітарно-протиепідемічних заходів в стаціонарах. Наглядним прикладом цьому є лікування в стаціонарах хворих з імунодефіцитними станами (при онкологічних захворюваннях, ВІЛ–інфекції, променевої патології), при трансплантації органів, в післяопераційних і акушерських стаціонарах.

Сучасна лікарня представляє собою комплекс, насичений різноманітним, часто досить складним обладнанням (системи опалення, вентиляції, кондиціювання, пилеуловлення, лікувального газопостачання, дистанційного спостереження і контролю, сигналізації і зв’язку, вичислювальної, діагностичної та іншої спеціальної медичної техніки тощо). Умовно їх можна об’єднати в наступні групи:

 

-         апарати, прилади і обладнання для загальної і спеціальної хірургії, для служби крові, анатомічних досліджень, для анестезіології, штучного дихання, для травматології. А також для механотерапії, офтальмології,  акушерства і гінекології, стоматології, медичної радіології, стерилізації, для аптеки, для клініко-лабораторних досліджень, для дезінфекції і дезінсекції;

 

 

-         меблі загального і спеціального призначення, для служби харчування, пральної, господарське і санітарно-технічне обладнання, для віваріїв;

-         оргтехніка, зв’язок і сигналізація.

Загальна кількість найменувань і моделей перевищує 3500. Розрізняють лише понад 40 конструкцій ліжок, біля 20 типів операційних столів, понад 25 ортопедичних пристосувань тощо.

Великі і складні внутрішньолікарняні потоки вантажів. В лікарні на 600 ліжок протягом доби перевозять 6 т їжі (з посудом), понад 2,5 т білизни, 300 кг покидьок, 150-300 кгмедикаментів та інші вантажі. В лікарні на 1000 ліжок середньомісячна кількість вантажів досягає 400-500 т.

В розрахунку на 1 ліжко в лікарнях щодобово перевозиться: їжі і харчових відходів - 11-12 кг, чистої білизни – 2 кг, медикаментів – 1 кг, стерильних матеріалів – 8,8-1 кг. В середньому протягом доби накопичується твердих побутових покидьок в лікарні (на 1 ліжко) –0,65 кг (2- 2,5 л), за рік – 235-250 кг (790-800 л).

Процес створення оптимальних гігієнічних умов у лікувально-профілактичних закладах в значній степені також визначається особливостями планування й забудови земельної ділянки, упорядкуванням та внутрішнім плануванням будинків, їх санітарно-технічним благоустроєм, а також санітарним станом під час експлуатації.

Відповідно організації діяльності лікувально-профілактичних закладів  гігієнічні вимоги:             

-  надають можливість створити найкращі  умови зовнішнього середовища для хворих;                 

-  сприяють запровадженню лікувально-охоронного режиму;

-   запобігають виникненню внутрішньолікарняних інфекцій;

-  полегшують лікувальну роботу медичному персоналу;

-  сприяють якнайшвидшому видужанню хворих та забезпеченню оптимальних   умов для діяльності медичних працівників.          

Успіх стаціонарного лікування хворих залежить від багатьох чинників. Перш за все це оптимізація лікар­няного середовища. Для успішного лікування та швидкого виду­жання хворих необхідні  сприятливі  умови перебування: світло, тепло, достатній простір, добре інсольована і вентильована палата, зручне ліжко, спокійні умови оточення, здоровий  відпочинок, раціональне і дієтичне харчування, добре санітарно-гігієнічне обслуговування, достатнє озеленення території для прогулянок на свіжому повітрі, повний соматичний і психічний комфорт.

 

Створення гігієнічних  умов є важливим фактором у запобі­ганні госпіталізму, перш за все  внутрішньолікарняній інфекції. Це актуально не лише для інфекційних,  але й усіх інших відділень. Так, у стаціонарах різних країн на госпітальну інфекцію хворіє від 3,9 до 9,9 % усіх осіб, які лікуються. Насамперед є це післяопераційні гнійно-септичні та інші усклад­нення, зараження грипом, гепатитом В, СНІДом, туберкульозом, дитячими інфекційними захворюваннями тощо.

Особливо високого рівня гігієнічного забезпе­чення вимагають впровадження нових методів діагностики і лікування таких, як: ра­діонукліди та інші джерела іонізуючих випромінювань, електронні мікроскопи, лазери, бароопераційні, найно­віші фізіотерапевтичні устаткування, операції з трансплантації органів, застосування   різноманітних полімерних матеріалів, бактерици­дних барвників, дезінфекційних, мийних засобів тощо.

Зразкове дотримання вимог гігієни в лікарні, проведення санітарно-освітньої роботи серед персоналу і хворих  допо­магають стати лікарні школою гігієнічних навичок для хворих.

Гігієнічні вимоги до планування, влаштування та організації діяльності лікувально-профілактичних закладів

Процес створення оптимальних гігієнічних умов у лікувально-профілактичних закладах визначається особливостями планування й забудови земельної ділянки, упорядкуванням та внутрішнім плануванням будинків, їх санітарно-технічним благоустроєм, а також санітарним станом під час експлуатації.

Улаштування та організація діяльності лікувально-профілактичних закладів,  згідно  з гігієнічними вимогами  дають можливість створити найкращі  умови зовнішнього середовища  для хворих; сприяють запровадженню лікувально-охоронного режиму;  запобігають виникненню внутрішньолікарняних інфекцій; полегшують лікувальну роботу медичного персоналу; сприяють якнайшвидшому видужанню хворих та забезпеченню оптимальних умов для діяльності медичних працівників. Адже без відповідних гігієнічних умов терапевтичні дії є безсилими.

Існують чотири основні системи забудови лікарняних комплексів: децентралізована, централізована, змішана та централізовано-блочна.

При децентралізованій, або павільйонній, системі забудови лікарняний заклад складається з ряду окремих, порівняно невеликих, малоповерхових корпусів (павільйонів), в яких розміщуються різні за профілем лікувальні відділення. Слід відзначити, що її перевагою є добра ізоляція відділень лікарні між собою, що, у свою чергу, полегшує запровадження лікувально-охоронного режиму і запобігає виникненню внутрішньолікарняних інфекцій.

Централізована система забудови характеризується тим, що лікувальний заклад міститься в одному багатоповерховому будинку, при цьому здешевлюється будівництво і полегшується експлуатація санітарно-технічних служб, скорочуються шляхи пересування хворих і медичного персоналу від окремих відділень до діагностичних і фізіотерапевтичних кабінетів. Але і є ряд недоліків - шум від різного виду транспорту (ліфти, каталки тощо), великий контакт між хворими, менше користуються  лікарняним садом тощо.

Змішана система забудови лікувально-профілактичних закладів передбачає об’єднання в одному головному корпусі лікарні загальносоматичних відділень, лікувально-діагностичних кабінетів, лабораторій, централізованого приймального покою тощо. Разом із тим, в окремих будинках розміщуються поліклініка, інфекційне та пологове відділення, секційна і господарські служби. Ця система поєднує позитивні властивості децентралізованої та централізованої систем.

Зараз частіше застосовують централізовано-блочну систему, при якій лікарня складається з декількох корпусів (терапевтичного, хірургічного тощо), зблокованих в одне ціле. У цьому випадку краще використовуються позитивні сторони централізованої системи будівництва. За допо­могою підземних, наземних або поверхових переходів на каталках перевозять хворих, пересувну лікувально-діагностичну апаратуру і різноманітні вантажі, що дозволяє більш ефективно застосовувати можливості лікувального закладу.

Основним елементом архітектурної композиції при застосуванні централізовано-блочної системи є головний корпус - лікувально-діагностичний блок, до якого приєднуються стаціонар і поліклініка. Такий варіант, у свою чергу, забезпечує як централізацію медичних процесів так і використання обладнання, та реалізацію принципу ізоляції окремих лікувальних відділень. Централізовано-блочна система дозволяє об'єднати функціонально однорідні підрозділи і ство­рити відповідні комплекси (операційний, стерилізаційний, рентгенодіагностичний, лабораторний тощо).

У західних країнах через обмежену площу земельної ділянки часто будують централізовано-блочні лікарні у декілька наземних і 2—3 підземні поверхи, в яких розміщують операційний комплекс, стерилізацій­ний відділ, бомбо газосховище, господарські та допоміжні служби тощо. При цьому на сьогоднішній день технічні і інженерні можливості дозволяють повністю забезпечити кондиціонування повітря, раціональне опалення та освітлення і створити на всіх об'єктах нормальні й стабільні умови праці.

В Україні однаковою мірою функціонують лікарні всіх систем. Оскільки наука і техніка, в тому числі й медицина, технологія лікарської справи, саніта­рна техніка,  постійно зазнають вдосконалення, поглиблення і наукового розвитку в нас постійно перебудовуються і добудовуються лікарняні будівлі.

При розміщенні лікарні на околиці населеного пункту легше вибрати ділянку, достатню за роз­мірами й озелененням. Тут менше шуму, пилу, чистіше повітря більше гігієнічного комфорту. Тому туберкульозні, психіатричні лікарні або реабілітаційні центри, не пов'язані з амбулаторним прийомом хворих, часто будують навіть за межами населеного пункту. Амбулаторії, щоб наблизити медичну допомогу до насе­лення, доцільно розміщувати у центрі району обслуговування. А лікарні загального типу, які мають ста­ціонар і поліклініку, нерідко розташовують у межах селітебної зони.

Земельна ділянка повинна знаходитися з навітряного боку і на значній відстані від джерел шуму та об'єктів забруднення повітря. Необхідно, щоб рівень шуму на її території в денний час не перевищував 45 дБ, у нічний - 35 дБ.

Земельна ділянка лікувально-профілактичного закладу повинна  розташовуватись на добре інсольованій та провітрюваній території, бажано поблизу від водопровідної мережі, каналізаційних комунікацій,  джерел водопостачання та якомога далі від місць спуску стічних вод, а також поза зоною впливу промислових підприємств та інших джерел забруднення навколишнього середовища. Площа земельної ділянки для лікарень загального типу,  залежно від загальної кількості ліжок, повинна складати від 80 до 300 м²,  для дитячих лікарень - від 135 до 250 м²  з розрахунку на 1 ліжко. Для лікарень, що розташовані у приміській зоні, площа земельної ділянки збільшується, порівняно з вказаними, на 15-20 %.

В умовах реконструкції і великих містах розміри площі під забудову лікарні можуть бути зменшені на 25 %.

Вибираючи земельну ділянку під забудову, необхідно мати відомості про те, що раніше було розташовано на цій території. Недопустимо  використовувати ті ділянки, на яких були розміщені  склади отрутохімікатів, радіоактивних речовин, сміттєзвалища тощо, а також якщо рівень залягання ґрунтових вод становить менше 1,5 м до підошви фундаменту.

Спеціалізовані лікарні або комплекси потужністю понад 1000 ліжок для перебування хворих протягом тривалого часу, а також стаціонари з особливим режимом (психіатричні, туберкульозні тощо) розташовують в приміській зоні чи на околиці району на відстані не менше 1000 м від селітебної зони.

На земельній ділянці виділяють ряд функціональних зон: зону лікувальних корпусів для неінфекційних хворих, зону інфекційного та пологового відділень, зону поліклініки, зону радіологічного та патологоанатомічного корпусів, садово-паркову та господарську зони. Ділянка повинна мати окремі в?їзди до лікувальних корпусів, і господарської зони та патологоанатомічного відділення. Важливою умовою, що забезпечує реальну можливість функціонального зонування, є оптимальна конфігурація ділянки. Вона повинна бути прямокутної форми із співвідношенням сторін 1:2 (3:4).

ГІГІЄНІЧНА ЕКСПЕРТИЗА ПРОЕКТІВ ЛІКУВАЛЬНИХ ЗАКЛАДІВ

Проектування та будівництво (реконструкція) лікувально-профілактичних закладів вимагають найактивнішої участі з боку лікарів-лікувальників і передбачає такі основні етапи: складання завдання на проектування; вибір і відведення земельної ділянки під забудову; розробка проекту з його прив'язанням до ділянки та подальшим затвердженням; будівництво та прийняття об'єкта до експлуатації. В процесі проектування та будівництва лікувальних закладів провідна роль належить замовнику (забудовнику), проектній організації (проектувальнику) і будівельній організації (підряднику).

Замовниками лікувально-профілактичних закладів є організації,які приймають рішення про будівництво і мають кошти для фінансування проектування і будівництва: переважно Міністерство охорони здоров'я або відділи охорони здоров'я місцевих адміністрацій. Проекти будівництва та реконструкції лікувально-профілактичних закладів розробляє спеціалізований проектний інститут медичного проектування при Міністерстві охорони здоров'я або його філії, розташовані в деяких обласних центрах. Така спеціалізація дає змогу використовувати висококваліфікованих проектантів, накопичувати необхідний досвід проектування, поліпшувати якість проектів і кошторисів, що розробляються. Як підрядники можуть виступати управління капітального будівництва виконкомів, будівельно-монтажні трести і управління, ремонтно-будівельні управління та кооперативи.

Всі організаційні заходи в процесі проектування та будівництва лікувальних закладів здійснює замовник в особі керівників органів охорони здоров'я та головних лікарів лікарень або поліклінік. Контроль за дотриманням гігієнічних норм і правил покладається на органи державного санітарного нагляду у вигляді запобіжного нагляду.

Проектуванню та будівництву лікувального закладу передує підготовчий етап —  с к л а д а н н я  з а в д а н н я на  п р о е к т у в а н н я , що здійснюється замовником об'єкта. У завданні на проектування зазначають передбачену потужність об'єкта, його структуру з урахуванням забезпечення населення лікувально-профілактичною допомогою, бажані особливості його планування, інженерне обладнання, благоустрій і т.ін.

Наступний етап —  в и б і р і  в і д в е д е н н я  з е м е л ь н о ї  д і л я н к и  п і д  б у д і в н и ц т в о . Вибір ділянки передбачає попереднє узгодження можливості і умов розташування об'єкта на території області, району або населеного пункту, відведення ділянки — остаточну передачу її замовнику після розробки і узгодження проекту, наявності асигнувань і затвердженої проектної документації.

Після складання завдання на проектування замовник разом з проектувальником готує пропозиції щодо вибору території під будівниц тво лікувально-профілактичного закладу, узгоджені з проектом районного планування або генеральним планом населеного пункту. При виборі ділянки під лікувально-профілактичний заклад особливу увагу слід звернути на достатність розмірів її з урахуванням можливості розширення, доступність ділянки для населення і транспорту, близькість джерел водо-, тепло- та енергопостачання, місць спуску стічних вод, наявність джерел забруднення атмосферного повітря й шуму на прилеглих до ділянки територіях, кліматогеографічні умови (вітровий та інсоляційний режим, рельєф місцевості тощо), стан ґрунтового покриву і т.ін. Вибір земельної ділянки підлягає обов'язковому погодженню з санітарно-епідеміологічною службою.Обґрунтовані спільні пропозиції замовника і проектанта щодо розташування лікувально-профілактичного закладу із порівнянням різних варіантів за технічними, економічними і гігієнічними показниками разом із ситуаційними планами ділянок по кожному варіанту та рішенням про будівництво об'єкта подаються замовником на розгляд постійно діючої комісії виконкому. До складу комісії входять заступник голови виконкому (голова комісії), інженер-землевпорядник, головний архітектор, представники замовника, проектної організації, державного санітарного, пожежного нагляду, організацій, що відають експлуатацією транспортних і інженерних комунікацій.

Замовник повинен своєчасно повідомити всі зацікавлені відомства про терміни роботи комісії та організувати виїзд ЇЇ на місце. За результатами роботи комісії складається акт вибору ділянки, який підписують усі члени комісії і затверджує орган, що дав завдання на проектування. Якщо всі зацікавлені сторони висловили одностайну думку про придатність ділянки для будівництва, виконком видає замовнику дозвіл на проведення проектно-пошукових робіт і розробку на їх основі проекту відведення ділянки. Узгодження проекту відведення ділянки архітектурно-містобудівною радою є підставою виконкому для ухвали рішення про відведення ділянки під будівництво, яка остаточно переходить у володіння замовника.

Важлива роль належить лікарям, місцевим органам охорони здоров'я під час  р о з р о б к и і  з а т в е р д ж е н н я  п р о е к т у лікувально-профілактичного закладу. Одержавши від замовника завдання на проектування, будівельний паспорт ділянки, технічні умови під'єднання майбутнього об'єкта до інженерних комунікацій (водогону, каналізації, енерго- і тепломереж), дані про стан підземних вод і поверхневих водойм, атмосферного повітря та ґрунту, що викладені у проекті відведення ділянки, ухвалу виконкому про відведення ділянки, проектна організація приступає до проектування об'єкта.

Саме при підготовці проектного завдання та під час безпосереднього спілкування з проектантом має знайти втілення практичний досвід лікаря, його розуміння лікувального процесу та його поточності, гігієнічні знання щодо оптимального розташування окремих корпусів, приміщень, служб і т. ін.

Проектування об'єктів здійснюється у вигляді типових або індивідуальних проектів. Типові проекти передбачені для масового будівництва однотипних споруд і виконуються у чіткій відповідності з чинними будівельними і санітарними нормами і правилами, що засвідчується відповідним записом головного інженера в матеріалах проекту. Додатково до типового проекту розробляють проект прив'язки об'єкта до конкретної земельної ділянки. У проекті прив'язки, крім природних умов ділянки (рельєф, структура і склад ґрунту, розміри, кліматичні особливості та ін.) визначають місце будинку або споруди в системі забудови, способи відведення поверхневих вод від фундаментів і прив'язки будинку до існуючих інженерних комунікацій, види будівельних матеріалів та особливості опалювальних приладів, указують орієнтацію будинку та окремих його частин,описують навколишні об'єкти і можливості запобігання їх шкідливим впливам, розробляють найбільш раціональні схеми очищення стічних вод об'єкта. Індивідуальні проекти розробляються з метою реконструкції, розширення, переобладнання (перепланування) існуючих будівель або будівництва окремих лікарень і можуть містити обґрунтовані часткові відхилення від діючих норм і правил.

Після завершення проектування замовник одержує від проектної організації чотири примірники проекту, не пізніше ніж за місяць до початку фінансування будівництва повідомляє у територіальну санепідемстанцію про передбачуване будівництво і надає проектні матеріали з метою їх експертизи, затвердження висновку щодо проекту і здійснення контролю за ходом будівництва. Типові проекти не підлягають узгодженню з органами і закладами державного санітарного нагляду. В них узгоджуються лише проекти прив'язки. Індивідуальні проекти підлягають обов'язковому узгодженню з держсаннаглядом.

Висновок по проекту будівництва затверджує санітарно-технічна рада санепідемстанції, до складу якої входять головний лікар і керівники структурних підрозділів санепідемстанції, представники проектної організації, замовника й виконавчих органів влади. Строк розгляду проекту санепідемстанцією становить два-три тижні.

Крім санепідемстанції висновок щодо проекту видається органами пожежного нагляду, інспекцією архітектурно-будівельного нагляду, технічною інспекцією рад профспілок в межах їхньої компетенції. У випадку виявлення серйозних недоліків у проекті, що можуть вплинути на режим його експлуатації, проектні матеріали повертаються проектній організації на доопрацювання.

При позитивному висновку всіх зацікавлених інстанцій замовник передає будівельній організації-підряднику будівельний майданчик, затверджену проектну документацію і забезпечує фінансування будівництва. Підрядник повинен за підрядною угодою на капітальне будівництво побудувати у встановлений термін передбачений проектом об'єкт відповідно до затвердженої проектної документації, забезпечити належну якість будівельно-монтажних робіт, провести випробування змонтованого ним обладнання, своєчасно усунутії недоробки і дефекти, що виявлені під час приймання будівельно-монтажних робіт, здати замовнику збудований об'єкт і забезпечити його введення в експлуатацію. Замовник за участю санепідемстанції і державної архітектурно-будівельної інспекції здійснює систематичний контроль за ходом  б у д і в н и ц т в а з метою з'ясувати відповідність робіт, що проводяться, вимогам проекту та санітарно-гігієнічним нормам. Відвідувати будівельний майданчик необхідно щонайменше тричі: на стадії "нульового циклу" (копання котлована, закладення фундаменту) з метою перевірки стану ґрунту, наявності джерел його забруднення (залишків поховань, вигрібних ям, звалищ), правильності закладення фундаменту та його гідроізоляції; на стадії виконання "прихованих робіт" для контролю за якістю монтажу перекриттів та перегородок, звукоізоляції, вентиляційних каналів і т.ін.; на стадії завершення будівельних робіт з метою оцін-ки якості всіх видів робіт, а також благоустрою навколишньої території. У випадку виявлення порушень у ході будівництва замовник разом із санепідемстанцією вживають заходів щодо усунення недоліків аж до припинення будівництва шляхом призупинення фінансування.

Заключний етап будівництва (реконструкції) —  в в е д е н н я  о б ' є к т а  в  е к с п л у а т а ц і ю , що здійснюється за два етапи. На першому етапі замовник організує робочу приймальну комісію в складі представників замовника, генерального підрядника та субпідрядних організацій, проектної організації, технічної інспекції праці, органів державного санітарного, архітектурно-будівельного та пожежного нагляду. Робоча комісія перевіряє відповідність виконаних будівельно-монтажних робіт проектно-кошторисній документації, якість виконаних робіт, результати проведення монтажними субпідрядними організаціями індивідуальних та комплексних випробувань обладнання й санітарно-технічних пристроїв, приймає рішення про готовність об'єкта до експлуатації та ухвалює його для пред'явлення державній приймальній комісії.

Заключне приймання в експлуатацію лікувально-профілактичного закладу здійснюється державною комісією в складі представників замовника, генерального підрядника, генерального проектувальника, органів державного архітектурно-будівельного, санітарного та пожежного нагляду, профспілкової організації замовника, організацій, що відають експлуатацією водо-, електро-, тепломереж, а також експертів з різних питань. Комісія складає акт приймання об'єкта до експлуатації.

Ретельне дотримання чинних санітарно-гігієнічних норм і правил на кожному з наведених етапів проектування, будівництва та введення в експлуатацію — запорука подальшої ефективної експлуатації лікувально-профілактичних закладів.

Експлуатація лікувально-профілактичних закладів вимагає повсякденної кропіткої роботи з боку персоналу з метою дотримання чинних санітарно-гігієнічних та протиепідемічних норм і правил, спрямованої на своєчасне виявлення санітарних недоліків та їх усунення шляхом організації санітарно-гігієнічних та протиепідемічних заходів.

Організація й проведення в лікувальних закладах необхідних гігієнічних і протиепідемічних заходів не лише забезпечує оптимальні умови в стаціонарах і поліклініках, попереджає виникнення внутрішньолікарняної інфекції, але й істотно впливає на процес якнайшвидшого видужування хворих, збереження високої працездатності персоналу. Відповідальність за організацію і проведення комплексу гігієнічних і протиепідемічних заходів покладається на головного лікаря, а здійснення їх входить у обов'язки всього медичного персоналу. Ці заходи включають забезпечення оптимальних умов перебування хворих і праці персоналу, організацію доброякісного раціонального харчування, водопостачання за відповідними нормами, дотримання протиепідемічного режиму, режиму асептики та антисептики, профілактику внутрішньолікарняних інфекцій і т.ін.Контроль за дотриманням санітарно-гігієнічного та протиепідемічного режиму в лікувальних закладах покладається на органи державного санітарного нагляду у вигляді поточного нагляду.

Замовник проекту в особі керівників органів і закладів охорони здоров'я повинен освоїти проектну документацію, вміти читати архітектурно-будівельні креслення, здійснювати експертну оцінку проекту із застосуванням чинних гігієнічних вимог до проектування лікувальних закладів.

Складові частини проектів.

Проект складається з описової та графічної (архітектурно-будівельної) частин, які включають: пояснювальну записку; ситуаційний план; генеральний план; креслення фасадів; поповерхові плани; вертикальні розрізи; дані про будматеріали й обладнання; креслення санітарно-технічних споруд та пристроїв.

У  п о я с н ю в а л ь н і й  з а п и с ц і висвітлюється призначення й місце розташування об'єкта, що проектується, викладається санітарний опис ділянки будівництва та прилеглої території, подається характеристика окремих елементів будинку з точки зору обґрунтування запроектованих розмірів і об'ємів приміщень, санітарно-технічного обладнання, відповідності кліматичним умовам. У пояснювальній записці наводяться дані, без яких уявлення про об'єкт буде неповним.

С и т у а ц і й н и й  п л а н — це план населеного пункту з позначенням місця розташування земельної ділянки під будівництво проектованого об'єкта.

Ситуаційний план характеризує розташування об'єкта щодо навколишньої забудови, віддаль від сусідніх житлових будинків, прилеглих промислових підприємств, транспортних магістралей, звалищ і т.ін. На ситуаційному плані обов'язкове позначення орієнтації даної території за сторонами світу, рози вітрів цієї місцевості за даними метеослужби за один рік, її рельєфу, а також шляхових, водопровідних, каналізаційних та інших комунікацій, санітарно-захисних зон об'єктів, розташованих у даній місцевості.

Ситуаційний план повинен супроводитися даними про рівень стояння ґрунтових вод, характеристику ґрунтів, час і місце поховань, якщо вони були, й т. ін.

Г е н е р а л ь н и й  п л а н — це план земельної ділянки проектованого об'єкта, на якому зображені межі ділянки, існуючі, проектовані будинки та інші споруди. Генеральний план дає уявлення про розмір і конфігурацію ділянки, розбивку її на проїзди, доріжки, зелені та господарські зони, санітарний благоустрій території, орієнтацію будинків та віддаль між ними, характер і відсоток забудови та озеленення тощо.

П о п о в е р х о в и й  п л а н — горизонтальний розріз будинку в площині, що проходить трохи вище від лінії підвіконь, який вико-нують на рівні окремих поверхів. Поповерхові плани відображають внутрішнє планування поверхів, склад, взаємозв'язок і розміри приміщень, розташування вікон, дверей, сходових кліток, санітарно-технічного обладнання.

Ф а с а д и — графічні зображення вигляду будинку спереду, ззаду, з торців.  В е р т и к а л ь н і  р о з р і з и — графічні зображення будинку, виконувані на різних рівнях у фронтальній та сагітальній площинах. Креслення фасадів і вертикальних розрізів дають змогу визначити зовнішній вигляд будинку, його висоту, наявність веранд та інших пристроїв, що затемнюють приміщення, висоту окремих приміщень, заглибленість цокольного поверху, висоту й конфігурацію вікон, дверей, похили сходів, висоту маршів і сходин, висоту горищного приміщення і входи до нього, якість звуко- й гідроізоляції будинку.

К р е с л е н ня й  е к с п л і к а ц і ї  б у д м а т е р і а л і в та  о б л а д н а н н я дають змогу судити про застосовувані будматеріали та розташування обладнання.

К р е с л е н н я  с а н і т а р н о - т е х н і ч н и х  с п о р у д  т а пристроїв дають уявлення про системи опалення, вентилювання, освітлення, водопостачання, каналізування будинків, наявність побутових приміщень і т. ін.

Читання архітектурно-будівельних креслень. Архітектурно-будівельними кресленнями називаються графічні зображення будинків на території, що забудовується, виконані особливими умовними методами.

Загальними для всіх креслень прийомами та умовними позначеннями є масштаби, розміри, лінії тощо.

Ступінь зменшення або збільшення зображуваних предметів на кресленні проти дійсних їх розмірів називається масштабом. Числовий масштаб позначається на кресленнях відношенням двох чисел, одне з яких одиниця, наприклад, 1:100, 1:1 000, 10:1, 2:1 і т. д.

Якщо одиниця стоїть першою, то це масштаб зменшення; якщо ж одиниця стоїть на другому місці — це масштаб збільшення. Лінійний масштаб — графічне зображення масштабу у вигляді відрізка прямої, поділеної на частини. Числа над відрізками прямої лінійного масштабу позначають довжину лінії натури в прийнятих розмірах (см, м, км). Ліва поділка масштабної лінійки поділена на 10 частин, що дає змогу довести точність вимірювання до 0,1 прийнятої одиниці.

На кресленнях використовуються такі масцітаби: ситуаційні плани - 1:5 000, 1:10 000, 1:25 000; генеральні плани - 1:500, 1:1 000; плани будинків, що включають фасади й розрізи, — 1:50, 1:100, 1:200, 1:400; шаблони карнизів, віконних рам і т. ін. — 1:1.

Розміри споруд на кресленнях бувають трьох видів: базисні — між лініями або поверхнями, від яких ведеться відлік усіх вимірювань (наприклад, для вертикальних позначок будинків за базисний приймають рівень підлоги першого поверху); габаритні — вказують максимальні розміри будинку або його частини по довжині,ширині, висоті; геометричні — розміри окремих деталей. Для зазначення розмірів на кресленнях використовують виносні та розмірні лінії. Виносні лінії наносять за контурами вимірюваного елемента, а розмірні — перпендикулярно до виносних з обмеженням кінців розмірних ліній стрілкою або штрихом і зазначенням розміру над лінією. Для позначення рівнів елементів будинку від прийнятої нульової позначки застосовується умовний знак — позначальний трикутник. Вершина трикутника спирається на горизонтальну лінію — виноску рівня із зазначенням числового значення позначки біля основи трикутника. Деякі розміри на кресленнях позначаються літерами (великими літерами — габаритні або сумарні розміри, малими — розміри окремих елементів, а саме: L, 1 — довжина; В, b — ширина; Н, h — висота; D, d — діаметр; R, r — радіус; Р, р — периметр; 5 — площа; V — об'єм).

При проектуванні будинку насамперед складають креслення розбивочних осей, які визначають розміри окремих його частин та конструктивних елементів і проводяться у двох взаємно перпендикулярних напрямах (відповідно до того, як у будинку будуть проходити зовнішні та внутрішні стіни, колони). Осі, що розташовуються паралельно до головного фасаду, маркують великими літерами, починаючи з А, від головного до заднього фасаду; перпендикулярні о них осі маркують зліва направо арабськими цифрами. Кінці розбивочних осей виносять виносними лініями за контури зовнішніх стін і в кружечках на їхніх кінцях ставляться марки цих осей.

Лінії на кресленнях відрізняються як за характером накреслення суцільні, штрихові, штрихпунктирні), так і за товщиною.

Суцільні лінії повної товщини використовуються для позначення видимих контурів зовнішніх і капітальних внутрішніх стін. Міжкімнатні перегородки, печі, двері обводяться лініями половинної товщини. Тонкі суцільні прямі лінії використовуються для позначення виносних та розмірних ліній. Штриховими лініями зображують невидимі контури, а штрихпунктирними — лінії розгортки, симетрії, осьові та центрові лінії. при читанні проектної документації лікареві доводиться вивчати ситуаційні та генеральні плани, що являють собою топографічні лани. Для зображення рельєфу місцевості й визначення відносної висоти різних точок поверхні застосовується спосіб горизонталей.

Усі точки поверхні, що мають однакову висоту, будуть лежати на одній і тій же горизонталі. Вигини горизонталей відповідають формам рельєфу місцевості, а за числовим значенням, вписаним у розриви горизонталей, можна судити про відносну висоту точок. Горизонталі й числові значення висот виконують коричневою фарбою.

Напрям падіння висот позначається бергштрихами — короткими, перпендикулярними до горизонталей штрихами, а також числовими значеннями висот (їхній низ обернений у бік пониження рельєфу).

На ситуаційному плані обов'язково зображується роза вітрів даної місцевості. Генеральний план супроводжується експлікацією, в якій наводяться загальна площа ділянки, площа озеленення, відсоток забудови території, перелік споруд і т. ін.

Умовні позначення, прийняті на генеральному та ситуаційному ланах, поділяються на контурні, виконувані в прийнятому масштабі, й позамасштабні — окремі дерева, будинки, стовпи, ширина доріг і т. ін.

Основні умовні позначення елементів будинків і санітарно-технічних систем подано на мал. цифрами (підкресленими в кружечках) на вільних місцях планів приміщень показують площі приміщень; великі літери українського алфавіту над цифрами позначають матеріал, з якого зроблено підлоги (П — паркет, Л — лінолеум, К — кераміка й т. д.). Обладнання, меблі, апаратура шифруються на самому кресленні літерами бо цифрами, за якими у доданій до проекту специфікації можна дізнатися не лише про їхню назву, але й заводську марку, потрібну кількість, технічну характеристику тощо.

Креслення в проектах маркуються великими літерами українського алфавіту внизу аркуша, справа (АБ — архітектурно-будівельні креслення, ВК — водогін і каналізація, ОВ — опалювання і вентиляція, ЕП — електропостачання, СП — слабкострумові пристрої, ГП — газопостачання). Кожна марка креслень може займати декілька аркушів, які нумеруються арабськими цифрами. Назви креслень наводяться в рамці в правій нижній частині кожного аркуша.

Читання проектних матеріалів здійснюється у такій послідовності:

1. Призначення об'єкта.

2. Розташування проектованого та існуючих об'єктів на ділянці, майбутнє освоєння та благоустрій її з урахуванням попередження забруднення навколишнього середовища; санітарні розриви, захисні зони, роза вітрів, можливість підключення до інженерних і транспортних комунікацій.

3. Місцеві кліматичні й санітарно-топографічні особливості ділянки (будівельно-кліматична зона, рельєф, рівень стояння ґрунтових од, характер ґрунтів, умови природного провітрювання та інсоляції ділянки).

4. Дотримання встановлених відповідними будівельними нормами та правилами нормативів території на одного хворого або відвідувача, розрахунки площі на перспективу, оптимальні радіуси обслуговування та інші фактори.

5. Орієнтація ділянки, будинків та їх окремих елементів за сторонами світу й щодо сусідніх об'єктів.

6. Розміри споруди загалом та її окремих частин, зовнішній вигляд будинку.

7. Докладне вивчення внутрішнього планування будинків і споруд, для полегшення якого ознайомлення починають із головного входу першого поверху, подумки проходять увесь перший поверх, потім знайденими сходами піднімаються на другий поверх і далі,причому особливу увагу звертають на взаємне розташування (по вертикалі й горизонталі) окремих приміщень, особливо санітарних вузлів та інших допоміжних приміщень.

8. Матеріали, з яких буде побудовано будинок.

9. Характеристика санітарно-технічних споруд та пристроїв, розташування обладнання та оснащення будинку.

При безпосередньому читанні креслень необхідно з'ясувати назву креслення; ознайомитися з масштабами, в яких виконано креслення; визначити, які саме проекції дано на кресленні та скільки їх, визначити розташування плану, фасаду, наявність бокового вигляду; визначити, якими січними площинами побудовані розрізи; розібратися в усіх умовних позначеннях на кресленні; ознайомитися з експлікаціями (поясненнями до креслень) та специфікаціями (розшифровкою елементів обладнання).

Методика експертної оцінки проекту будівництва лікувально-профілактичного закладу передбачає ознайомлення з призначенням об'єкта, змістом пояснювальної записки до проекту, проектом прив'язки, розгляд та оцінку архітектурно-будівельних креслень проекту згідно з нормами будівельного проектування, масштабом та умовними графічними зображеннями.

На ситуаційному й генеральному планах визначають, записують та оцінюють такі дані:

1. Місце розташування ділянки, її санітарно-топографічні особливості, ступінь благоустрою (розглядаються за наявності проекту прив'язки).

2. Розміщення ділянки щодо прилеглої території та об'єктів, які на ній розташовані, правильність вибору ділянки з урахуванням панівного напрямку вітру, розміри розривів між лікувально-профілактичними закладами та оточуючими об'єктами, можливість підключення об'єкта до основних інженерних комунікацій, шляхи й засоби сполучення з ділянкою (розглядаються за наявності проекту прив'язки).

3. Рельєф ділянки, умови її провітрюваний й інсоляції, рівень стояння ґрунтових вод, характер і ступінь чистоти ґрунтів (розглядаються за наявності проекту прив'язки).

4. Розмір (площа) ділянки: загальна (га), на одне ліжко, на одного відвідувача (м²).

5. Характер наміченого замощення ділянки (асфальт, гравій, бруківка тощо).

6. Характер наміченого озеленення ділянки з урахуванням типу закладу й місцевих кліматичних умов (деревні та чагарникові насадження, посіви трав, квіткові клумби) та загальний процент озеленення ділянки.

7. Число в'їздів на ділянку та їх призначення.

8. Зонування території ділянки (основні та допоміжні будинки,господарський двір, майданчик для відпочинку та ін.) з метою забезпечити зручне пересування хворих, відвідувачів, постачання продуктів, їжі, палива, видалення відходів.

9. Відсоток забудови ділянки.

10. Які будинки намічено звести на ділянці та розміри санітарних розривів між ними з урахуванням поверховості будинків, відповідність орієнтації будинків кліматогеографічним умовам, розі вітрів.

11. Величина відступу будинків від червоної лінії.

На кресленнях фасадів оцінюють загальний вигляд будинку, його поверховість, кількість входів, форму, розміри й кількість вікон,типи віконних рам.

На по поверхових планах визначають та оцінюють:

1. Входи в будинок (кількість, розміщення, наявність утеплених тамбурів).

2. Склад, взаємне розташування, призначення й розміри окремих приміщень, дотримання графіка руху людей, ходу технологічного процесу.

3. Ширину коридорів, дверей і вікон, розташування та кількість дверей і вікон в окремих приміщеннях.

4. Місце розташування та планування санітарних вузлів, ванн, душових, ліфта, сміттєпроводу, побутових приміщень тощо.

5. Орієнтацію за сторонами світу окремих приміщень, можливості наскрізного провітрювання.

6. Глибину й ширину закладення окремих приміщень.

7. Число вікон в окремих приміщеннях, світловий коефіцієнт та коефіцієнт природного освітлення.

8. Площу та повітряний куб на одну людину в приміщенні.

9. Вертикальне планування будинку.

10. Товщину стін.

На вертикальних розрізах будинку визначають і оцінюють висоту приміщень, висоту вікон та дверей, конструкцію і товщину міжповерхових перекриттів, підлоги, покрівлі, розташування та глибину закладення фундаменту, кількість та висоту сходових прорізів, висоту сходового кроку. На кресленнях будівельних матеріалів оцінюють матеріали стін, перекриттів, фундаменту, покриття підлог, теплотривкість та шумоізоляційні властивості застосовуваних матеріалів, гідростійкість фундаменту.

На кресленнях санітарно-технічних споруд та пристроїв визначають і оцінюють системи водопостачання, зокрема, гарячого водопостачання, каналізації, опалення, вентиляції, штучного освітлення будинків:

1. Правильність вибору системи опалення (місцеве, центральне), охоплення опалювальними пристроями всіх приміщень, відповідність прийнятих розрахункових температур існуючим нормам (чи передбачено регулювання температури в окремих приміщеннях, чи відповідають гігієнічним вимогам запроектовані опалювальні прилади).

2. Конструкцію та місця установлення газових приладів (чи відповідають останні гігієнічним вимогам), вплив їх на повітряний режим приміщень.

3. Правильність вибору системи вентиляції, її ефективність, охоплення всіх приміщень, розташування місць забирання повітря й вентиляційних камер, правильність влаштування вентиляційних каналів, наявність пристосувань для посилення природної вентиляції.

4. Санітарний стан вододжерела або водогону, від якого об'єкт буде живитися водою, влаштування розвідної мережі, кількість та достатність місць роздачі води (крани, раковини, душі, ванни), розміщення водогінних груб.

5. Спосіб видалення та знешкодження стічних вод, влаштування колекторної мережі, кількість та достатність санітарних вузлів, розміщення каналізаційних труб.

Гігієнічні вимоги до проектування лікувальних закладів викладені в "Санітарних правилах улаштування, обладнання й експлуатації лікарень, пологових будинків та інших лікувальних стаціонарів" №5179-90 і "Посібнику з проектування закладів охорони здоров'я" до БНіП 2.08.02-89 "Громадські будівлі та споруди". Розміри земельних ділянок лікувально-профілактичних закладів визначаються згідно з БНіП 2.07.01-89 "Містобудівництво. Планування й забудова міських і сільських поселень". Вимоги до стоматологічних поліклінік наведені в "Санітарних правилах улаштування, обладнання, експлуатації амбулаторно-поліклінічних закладів стоматологічного профілю, охорони праці та особистої гігієни персоналу" №2956а-83.

Розташування та планування земельної ділянки. Лікувально-профілактичні заклади розташовують у житловій, зеленій або приміській зонах відповідно до затвердженого генерального плану і проекту детального планування населеного пункту з урахуванням його функціонального зонування. Загальносоматичні лікарні, пологові будинки, диспансери, поліклініки будують у межах населених пунктів за умови, що палатні корпуси віддалені від житлової забудови на 30-50 м залежно від їх поверховості, а лікувально-діагностичні та будинки амбулаторно-поліклінічних закладів — на 15 м. Спеціалізовані лікарні або комплекси потужністю понад 1000 ліжок, лікарні для тривалого перебування хворих, а також стаціонари такої ж потужності з особливим режимом (психіатричні, туберкульозні та ін.) розташовують у приміській зоні або на околиці населеного пункту, якщо можливо, в зелених масивах, на віддалі не менше 1000 м від житлової зони. Як виняток, у житловій забудові, що склалася, палатні корпуси туберкульозних та інфекційних стаціонарів можуть бути розташовані на віддалі 30-50 м від житлових будинків за умови дотримання всіх належних вимог до внутрішнього режиму цих стаціонарів. Жіночі консультації і стоматологічні поліклініки, що не мають у своєму складі рентгенівських та фізіотерапевтичних кабінетів, можуть розташовуватись у житлових і громадських будинках.

Амбулаторно-поліклінічні заклади у містах слід розташовувати в межах пішохідної доступності (не більше 1000 м), а на селі — в межах 30-хвилинної доступності з використанням транспорту. Станції (підстанції) швидкої медичної допомоги розташовуються в межах зони 15-хвилинної доступності на спецавтомобілі, а висувні пункти швидкої медичної допомоги в сільській місцевості — в межах 30-хвилинної доступності.

Лікарняну ділянку вибирають з урахуванням можливості під'єднання до загальноміських інженерних комунікацій (водогону, каналізації, електро- і тепломереж тощо). Вона повинна мати вигідні асфальтовані шляхи сполучення з населеним пунктом.

Ділянку вибирають на підвищеній, зі спокійним рельєфом, сухій, добре провітрюваній та інсольованій місцевості, поблизу зелених масивів. Найбільш придатними є пологі схили південної орієнтації, де є природне стікання атмосферних вод і добрі умови інсоляції. Забороняється будувати лікарняні заклади на ділянках, що раніше використовувались під звалища, поля асенізації, скотомогильники, кладовища тощо, а також із забрудненням ґрунту органічного, хімічного або іншого походження. Грунти повинні добре фільтрувати воду. Рівень стояння ґрунтових вод допускається не менше  1,5 м відповерхні ґрунту.

Лікувально-профілактичні заклади повинні розташовуватись віддалік, поза межами санітарно-захисних зон джерел шуму і забруднення атмосферного повітря: промислових підприємств, залізниць, магістралей з інтенсивним рухом транспорту, летовищ, великих спортивних споруд, комунальних об'єктів очищення і знезараження стоків і твердих відходів сільськогосподарських об'єктів і т. ін. Ділянки лікувальних закладів розташовують з навітряного боку від об'єктів — джерел забруднення атмосферного повітря і шуму. Рівні звуку на території лікувально-профілактичних закладів зі стаціонарами не повинні перевищувати 45 дБ(А) вдень і 35 дБ(А) вночі.

Розміри земельних ділянок лікувально-профілактичних закладів визначаються їх потужністю (місткістю, пропускною здатністю) та структурою.

Розміри ділянки стаціонарів

 

Площа земельної ділянки дитячого стаціонару приймається за наведеними нормами з коефіцієнтом 1,5, пологового будинку — з коефіцієнтом 0,7. При розташуванні двох і більше стаціонарів на одній земельній ділянці її загальну площу визначають за нормою сумарної місткості стаціонарів. В умовах реконструкції, а також у великих (250-1000 тис. мешканців) і дуже великих (понад 1 млн) містах земельні ділянки лікарень дозволяється зменшувати на 25 %.

Навпаки, земельні ділянки лікарень, розташованих у приміській зоні, слід збільшувати: інфекційних і онкологічних — на 15%, туберкульозних і психіатричних — на 25, відновного лікування для дорослих — на 20, для дітей — на 40 %.

Площа земельних ділянок поліклінік, амбулаторій, диспансерів без стаціонару залежить від кількості відвідувань за зміну і становить 0,1 га на 100 відвідувачів, але не менше 0,3 га. Розміри земельної ділянки об'єднаних лікувально-профілактичних закладів (стаціонар із поліклінікою, диспансер зі стаціонаром) визначаються окремо за відповідними нормами, а потім додаються.

Найбільш раціональною є прямокутна конфігурація ділянок зі співвідношенням сторін 1:2 або 2:3, що дає змогу раціонально розмістити корпуси з вигідними під'їздами до них.

З метою створення оптимального санітарно-протиепідемічного, лікувально-щадивного режиму і психологічного комфорту на території лікарень виділяють такі відокремлені одна від одної функціональні зони: лікувальних корпусів для неінфекційних хворих, лікувальних корпусів для інфекційних хворих, психосоматичних корпусів, педіатричних корпусів, пологових будинків (акушерських відділень), туберкульозних, шкірно-венерологічних, радіологічних корпусів, садово-паркову, поліклініки, патолого-анатомічного корпусу, господарську, зону інженерних споруд.

Зони лікувальних корпусів для інфекційних хворих, поліклініки, радіологічного та патолого-анатомічного корпусів, господарську, інженерних споруд віддаляють від інших лікарняних корпусів і наближають до периферії ділянки. Мінімальна віддаль між соматичними та інфекційними і господарськими корпусами повинна становити 50 м. Зона інфекційного корпусу поділяється на ізольовані одна від одної "чисту" і "забруднену" ділянки. На виїзді з забрудненої частини передбачається закритий майданчик для дезінфекції транспорту. В зоні педіатричних корпусів за принципом групової ізоляції дітей різних вікових груп і відділень створюють декілька ізольованих ділянок для прогулянок дітей. Патолого-анатомічний корпус максимально ізолюють не лише від лікарняних корпусів, але й від розташованих поблизу лікарняної ділянки житлових і громадських споруд і віддаляють від палатних корпусів і харчоблоку на  30 м. Радіологічний корпус розташовують на віддалі 25 м від палатних корпусів. Господарську зону і зону інженерних споруд, що включають харчоблок, центральну котельню, пункт зберігання лікувальних газів, пральню з дезінфекційною камерою, гаражі, складські приміщення, станцію знезараження стічних вод, сміттєзбірники тощо, розташовують з підвітряного боку від палатних корпусів і нижче за рельєфом місцевості. Для захисту лікарні від атмосферних забруднень і шуму майданчики зі сміттєзбірниками, пункт зберігання газів віддаляють від лікарняних корпусів на 25 м, будівлі для зберігання рентгенівських плівок на 20 м, піч для спалювання відходів, зблоковану з господарським корпусом, на 30 м, окремо побудовану піч на 100 м. Палатні корпуси повинні розташовуватись на віддалі не ближче 30 м, а лікувально-діагностичні, поліклінічні — не менш ніж 15 м від червоних ліній забудови. Для забезпечення оптимальної інсоляції та природного освітлення приміщень віддаль між палатними корпусами повинна становити 2,5 висоти протилежного будинку, але не менше 24 м. На ділянці лікарні забороняється розташовувати заклади, житло, будівлі та споруди, які функціонально не пов'язані з даною медичною установою.

До території лікарні прокладають декілька зручних під'їзних шляхів з твердим покриттям: у зони лікувальних корпусів для інфекційних хворих, лікувальних корпусів для неінфекційних хворих, ритуальну зону патолого-анатомічного корпусу і господарську. В'їзди у зони патолого-анатомічного корпусу і господарську можуть об'єднуватись. При розташуванні станції (відділення) швидкої медичної допомоги, на ділянці лікарні передбачається окремий в'їзд та виїзд для автомобілів швидкої допомоги.

Перед головними входами у лікарні, поліклініки обладнують майданчики для відвідувачів із розрахунку 0,2 м² на одне ліжко або одне відвідування, але не менше 50 м², а також стоянки медичного транспорту і транспорту співпрацівників перед в'їздами на територію, але не ближче 100 м від палатних корпусів. Тимчасові стоянки індивідуального автотранспорту слід розташувати на віддалі не ближче ніж 40 м від території.

Територія лікарні повинна бути упорядкована та озеленена. Озеленення лікарняної ділянки створює сприятливі умови для перебування хворих і лікувально-щадивного режиму в стаціонарі. Зелені насадження пом'якшують мікроклімат ділянки, зменшують шум, вміст шкідливих речовин та бактеріального аерозолю в повітрі, виділяють фітонциди, що згубно діють на мікроорганізми.

Загальна площа зелених насаджень та газонів повинна становити не менше 60 /о території лікарні. Більшість зелених насаджень висаджують у садово-парковій зоні, площа якої визначається з розрахунку 25 м² на одне ліжко з обладнанням майданчиків для кліматотерапії і лікувальної фізкультури. Окремо влаштовують садовопаркові зони для інфекційних, акушерських, дитячих, туберкульозних і психосоматичних відділень. Крім того, за периметром ділянки лікарні передбачається смуга зелених насаджень завширшки не менше 15 м (для поліклініки —  10 м) у вигляді двох рядів високих дерев і ряду кущів. Дерева з широкою кроною висаджують не ближче 1 0м від палатних корпусів, щоб не погіршити умов природного освітлення. Довкруги зони патолого-анатомічного корпусу, яка не повинна проглядатися з вікон лікувальних приміщень, житлових і громадських будівель, розташованих поблизу лікарняної ділянки та садово-паркової зони, висаджують вічнозелені дерева і кущі. "Чисту" й "забруднену" ділянки зони інфекційного корпусу ізолюють одну від одної смугою колючого чагарнику. Навколо інфекційного та радіологічного корпусів, а також уздовж розташованих на першому поверсі рентген-кабінетів передбачаються смуги насаджень із чагарників завширшки не менше  5 м. Зелена смуга завширшки до 10 м ізолює господарську зону від інших зон.

Ділянки лікувально-профілактичних закладів повинні мати огорожу заввишки не менше 1,6 м, а психіатричні лікарні — заввишки 2,5 м.

Внутрішні проїзди, пішохідні доріжки, майданчики перед входами до корпусів, господарський двір із загальною площею не більше 25 % повинні мати тверде покриття (асфальт, бетон тощо).

Методика експертної гігієнічної оцінки лікарні за матеріалами проекту

Санітарно-гігієнічну експертизу проекту лікарняного закладу починають з пояснювальної записки, в якій приводяться паспортні дані проектованої під будівництво лікарні (назва, кількість ліжок, відвідувань поліклініки), особливості архітектурно-будівельних, санітарно-технічних рішень та інші довідкові матеріали, які не можна зобразити на кресленнях (склад лікарняного комплексу, системи водо-, газо-, тепло-, електропостачання, системи вентиляції, збору, видалення та знешкодження рідких і твердих відходів, заходи по охороні навколишнього середовища).

Після цього розглядають ситуаційний план - збільшену у масштабі копію топографічної карти ділянки, виділеної для забудови з зображенням існуючих та проектованих об’єктів навколо цієї ділянки. З урахуванням рози вітрів виясняють можливий негативний вплив цих об’єктів на територію проектованої лікарні (забруднення повітря, грунту, шум та інші), віддаленість лікарні від населеного пункту чи його частини, яку вона обслуговуватиме, від залізниці, автостради тощо.

Після цього розглядають генеральний план забудови лікарні: розміри, конфігурацію ділянки з урахуванням резерву для можливого розширення, реконструкції. Визначають зонування території, процент забудови, озеленення, комунікації благоустрою (водопровід, каналізація, електро-, тепло-, газофікація), проїзди, під’їзди до корпусів тощо.

Далі розглядають фасади, плани, розрізи головного корпусу, взаєморозміщення в ньому і оцінку окремих відділень. Детально розглядаються приймальне відділення та одне з відділень корпусу (терапевтичного чи хірургічного профілю).

Оцінюють набір приміщень палатної секції, площу, кубатуру, орієнтацію вікон, показники природного освітлення, вентиляцію, розміщення ліжок однієї-двох палат.

Потім розглядають планування операційного блоку хірургічного, акушерсько-гінекологічного, чи нейрохірургічного відділення, а також особливості планування палат інфекційного корпусу (боксів, напівбоксів, боксованих палат).

На підставі розглянутих проектних матеріалів складають загальну оцінку проектованої лікарні. Визначають відповідність окремих показників (площі, кубатури, освітлення, вентиляції, санітарного благоустрою тощо) гігієнічним нормативам, окремо виділяють виявлені недоліки та помилки, роблять загальний висновок: "проект затвердити", "повернути для виправлення", "відхилити", обгрунтувавши причину такого висновку.

При експертизі проекту користуватися гігієнічними вимогами та нормативами, приведеними в додатку 2 та рекомендованій літературі.

 

Гігієнічні вимоги до планування та благоустрою лікувально-профілактичних закладів

Ділянку для забудови лікувально-профілактичних закладів вибирають з урахуванням кількох умов:

- віддаленість від найвіддаленіших жител зони обслуговування населення повинна вкладатися в одну годину (1,5км) подолання цієї відстані;

- віддаленість від джерел можливого забруднення повітря, ґрунту; джерел шуму, вібрації, ЕМП, викидів промислових підприємств, аеропортів, залізничних вузлів, швидкісних автомагістралей та інших з урахуванням їх санітарно-захисних зон та рози вітрів;

- використання існуючого озеленення (ліс, парк);

- рівнина чи схил місцевості на південні румби та інші.

Площа земельної ділянки приймається в залежності від потужності, спеціалізації, системи забудови лікарняного комплексу (табл. 1).

Найбільш доцільна форма земельної ділянки лікарняного комплексу прямокутна з співвідношенням сторін 1:2, або 2:3. Довга вісь повинна бути орієнтована зі сходу на захід чи з північного сходу на південний захід, що забезпечує орієнтацію палат лікарняних корпусів на південні румби, а операційних, родових залів, лабораторій, рентгенвідділень - на північні румби (запобігання засліплення та перегріву сонячними променями). При виборі ділянки варто враховувати можливість приєднання будівель лікарні до наявних систем водопроводу, каналізації, електро-, тепло-, газофікації, зручність під’їздів, підходів.

 

Таблиця 1

Нормативи для розрахунку площі земельної ділянки стаціонару для дорослих з допоміжними будинками і спорудами ^*

 

 

 

При проектуванні земельної ділянки лікувального закладу виділяють такі зони:

- зона лікувальних корпусів для неінфекційних хворих;

- зона поліклініки;

- зона радіологічного відділення;

- зона патолого-анатомічного відділення;

-  господарська зона;

-  садово-паркова зона

При цьому для інфекційних, акушерських, дитячих, туберкульозних, психіатричних відділень повинні виділятися окремі садово-паркові зони.

Щільність забудови лікарняної ділянки у залежності від кількості ліжок не повинна перевищувати 10-15%. До 60-65% площі повинні займати всі види зелених насаджень; 20-25%- господарський двір, проїзди, проходи. Розміри садово-паркової зони повинні складати з розрахунку не менше 25м² на одне ліжко.

Відстані між будівлями лікарняного закладу повинні бути:

-між стінами з вікнами палат, кабінетів - 2,5 висоти протистоячої будівлі але не менше  25 м; -між радіологічним корпусом та іншими будівлями – 25 м; -патолого-анатомічний корпус, господарські будівлі - на відстані 30 м  від інших, у тому числі - житлових; -між торцями будівель - не менше 30 м, від поліклініки, жіночої консультації, диспансеру – не менше 15 м.

 Приймальне відділення для соматичних хворих (у головному корпусі) та помешкання виписки хворих повинно бути єдиним і включати: оглядове приміщення, санітарний пропускник, палати тимчасового утримання поступаючих хворих, реанімаційний бокс, у ряді випадків -  рентгенкабінет.

Для дитячого, акушерського, інфекційного, шкіряно-венерологічного, туберкульозного, психіатричного відділень повинні бути окремі приймальні відділення і помешкання виписки хворих.

Площі приміщень приймальних відділень нормуються відповідно кількості хворих, які будуть поступати на протязі доби.

Санітарний пропускник планується за поточним принципом і включає: оглядову, роздягальню, ванно-душову, одягальню.

В інфекційному, туберкульозному, шкірно-венеричному відділенні одежу поступаючого хворого направляють в дезінфекційне відділення, яке розміщують у окремому корпусі в господарській зоні.

В господарській зоні розміщують також пральню, центральний харчоблок, котельню, гаражі та інші підрозділи лікарні.

До складу  лікарні загального типу  входять:

1) приймальне відділення; 2) стаціонар із терапевтичним і хірургічним, аку­шерсько-гінекологічним, дитячим, інфекційним, анестезіологічно-реанімаційним, радіологічним відділенням, відділенням   переливання крові з банком крові та кровозамінників,  тощо;

3) поліклініка;4) лікувально-діагностичні підрозділи з відділеннями функціональної діагностики, рентгенодіагностики, фізіо­терапевтичним, реабілітації та лікувальної фізкультури;

5) патологоанатомічне відділення з моргом; 6) допоміжні служби - харчоблок, пральня з дезкаме­рою, центральний стерилізаційний відділ, майстерні з  ремонту медичної техніки й апаратури, гараж, овочесховище тощо;

7) адміністративно-господарська частина -  канцелярія, медичний архів, бібліотека тощо.

Розміщення всіх вищезазначених підрозділів у лікарняних будівлях залежить від системи лікарня­ного будівництва. Будинок поліклініки розташовують ізольовано на відстані 30—50 м від лі­кувальних корпусів.  Необхідно, щоб вхід у поліклініку був  окремим.

Площа забудови лікарні повинна становити 12-15 %, зона зелених насаджень - не менше  60 % (з розрахунку 25 м² на одне ліжко), решта території - пішоходні й проїжджі дороги. Ширина захисної зеленої смуги за  периметром ділянки – 15-30 м. При розташуванні будівель на ділянці необхідно дотримуватися слідуючих розривів між ними: між стінами корпусів з вікнами з палат – 2,5 висоти протилежного будинку, але не менше 25 м; між корпусами з палатами і патологоанатомічним корпусом, будинком швидкої медичної допомоги, харчоблоком – не менше 30 м, між радіологічним корпусом та іншими – не менше 25 м.

Смуги зелених насаджень повинні бути розташовані між функціональними зонами лікарень і складати 15 м. Санітарний розрив між лікувальними корпусами та харчоблоком, патологоанатомічним корпусом і захисною смугою зелених насаджень - не менше 30 м. Патологоанатомічний відділ з моргом   розміщують в ізольованому місці, якого не видно з вікон лікарні.

Перед головним входом в лікарню необхідно передбачити благоустроєні площадки для відвідувачів з розрахунку 0,2 м² на 1 ліжко, але не менше 50 м², а також для автотранспорту співробітників і відвідувачів – не ближче 100 м від палатних корпусів.

Із підвітряного боку і нижче за рельєфом місцевості, на відстані 30-40 м від лікарняних будинків, розташовують господарське подвір'я з центральною котельнею, пральнею, дезінфекцій­ною камерою, гаражами, складськими  приміщеннями, овочесхо­вищем. Господарське подвір'я ізолюють від інших зон смугою зелених насаджень завширшки 8—10 м.

Для озеленення території лікарні можна використовувати різні комбінації декоративних дерев (березу, каштан, клен, липу тощо), кущів (бузок, жасмін, шипшину тощо), виткові рослини (плющ, виноград, ліани та ін..).  Мінімальна відстань дерев від стіни будівель повинна бути не менше 5 м, кущів від місця посадки – 1,5 м.

Виходячи з функціонального призначення у склад лікарні загального типу входять:

1)    приймальне відділення;

2)    стаціонар, у складі якого передбачено відділення терапевтичного і хірургічного профілю, а також акушерсько-гінекологічне, дитяче, інфекційне, відділення анестезіології-реанімації, переливання крові з банком крові та кровозамінників, радіологічне тощо;

3)    поліклініка;

4)    лікувально-діагностичні підрозділи: відділення функціональної діагностики, рентгенодіагностики, фізіотерапевтичне, реабілітації та лікувальної фізкультури;

5)    патологоанатомічне з моргом;

6)    допоміжні служби: харчоблок, пральня з дезкамерою, центральний стерилізаційний відділ, майстерні по ремонту медичної техніки, гараж, овочесховище тощо;

адміністративно-господарська частина: канцелярія, медичний архів, бібліотека тощо.                                                                                                        

Приймальне відділення. Приймання хворих є дуже відповідальною ділянкою роботою лікарні  Тут складається перше враження  хворого про заклад, покликаний вилікувати його. Даний момент має велике значення для  психологічного настрою пацієнта  та успіху лікування. Таким чином, можна сказати, що приймальне відділення є дзеркалом лікарні.

До складу приймального відділення входять:  вестибюль, довідкова, роздягальня, ванни-душові, убиральня. Слід відзначити, що перераховані частини розташовуються за потоковим принципом. Більшість хворих приймають у відділенні, яке міститься в головному корпусі. Окремими потоками йдуть інфекційні хворі, породіллі, хворі із шкірно-венеричною патологією та діти.

Хворі, направлені лікарями полі­клініки на стаціонарне лікування,  звертаються у приймально-виписну канцелярію, де їх приймає черговий медперсонал. Там пацієнтів  реєструють, якщо необхідно - обстежують, проводять санітарну обробку, видають лікарняний одяг,  взуття, рушник, дають направ­лення, вказують номер палати і проводять у відповідне відділення. Породіллі, минаю­чи канцелярію, потрапляють в акушерсько-гінекологічне відділення, заразні хворі - в інфекційне відділення.

Хворих, які потребують швидкої допомоги, направляю­ться безпосередньо у лікувальне відділення приймального відділення.  Це одна  або дві великі палати на 10 -12 ліжок, які розділено  шторами з тканини або плів­кового матеріалу, утворюючи  наче­бто бокси. До кожного ліжка підведено трубопроводи для подачі кисню й інших медичних газів. Біля кожного ліжка є настінні елек­тричні лампи, сигналізація, яка дозволяє викликати медперсонал. Палати обладнано  тумбочками, шафами для медикаментів та особистих речей хворого. У приміщенні  є діагностична і лікувальна пересувна апаратура, яка в лічені секунди може бути по­дана до будь-якого ліжка. У палаті є умиваль­ник.

Стаціонар складається із спеціалізованих відділень, призначених для пацієнтів із захворюваннями одного про­філю. Спеціалізоване відділення є найважливішим функ­ціональним елементом лікарні. Якщо в ньому міститься понад 30 ліжок, його організовують із палатних секцій і розташованих між ними приміщень, які є спільними для всього відділення.

Згідно із сучасною світовою наукою і практикою, ліжковий фонд стаціонару поділяється на чотири класи:

1.     Ліжка 1-го класу призначені для реанімації та інтенсивного лікування: їхня частка сягає 20 % щодо всіх ліжок. Це найбільш вартісні й оснащені ліжка і потребують відповідного штатного забезпечення.

2.     Ліжка 2-го класу - для відновлювального лікування. Орієнтовно їхня частка становить 45 % усього  ліжкового фонду.

3.     Ліжка 3-го класу - для тривалого лікування  хворих із хронічною патологією. Складають 20 %  усього ліжкового фонду.

4.     Ліжка 4-го класу - для медико-соціального призначення. Їх найменше - 15 %. Ліжка  2-го і 3-го класів  становлять  дві третини всього ліжкового фонду (65 %). Вони можуть бути організовані у вигляді денних стаціонарів або стаціонарів удома.

Такий розподіл ліжкового фонду вважається найбільш економічно вигідним.

Основним функціональним підрозділом   кожної лікарні є лікарняне відділення, що існує для хворих з однорідними захворюваннями і, складається з окремих палатних секцій.

 

Гігієнічні вимоги до лікарняних відділень.

 Кожне лікарняне відділення призначене для хворих з однаковими захворюваннями. Відділення повинне включати: палатні секції на 25-30 ліжок, з 6-8 палатами на 2-4 ліжка площею 7 м² на одне ліжко, не менше двох одноліжкових палат площею 9-12 м² для важких соматичних  та інфекційних хворих, кубатурою на одного хворого 20-25 м³, об’ємом вентиляції 40-50 м³/годину. Крім палат в палатній секції передбачається кімната для денного перебування хворих площею 25 м², засклена веранда (30 м²), лікувально-допоміжні приміщення: кабінет лікаря (8-9 м²), процедурна-маніпуляційна (12-15м²), пост медичної сестри (4 м²), а в секціях відділень хірургічного профілю - перев’язні (чиста і гнійна). Крім цього, повинні бути: буфетна з їдальнею (на дві палатні секції площею 18 м²), кімната для чистої та брудної білизни (по 4 м²), санітарний вузол з ванною (10 м²), туалетом для хворих і персоналу, санітарна кімната (6-8 м²), коридор. Коридор може бути боковим, з вікнами на північні румби або центральним, з світловими розривами (холами).

Оптимальною орієнтацією вікон палат у північній півкулі є південно-східна та південна. Проте повинно бути передбачено 1-2 палати з орієнтацією на північні румби для важких хворих та хворих з гарячкою. Розміщення ліжок повинно бути паралельне світлонесучій стіні для того, щоб хворий мав можливість відвернутись від засліплюючої дії прямої сонячної радіації. Показники природного освітлення (біля внутрішньої стіни) повинні бути: коефіцієнт природної освітленості - 1,3-1,5%, світловий коефіцієнт - 1:4 - 1:6, кут падіння – не менше 27⁰, кут отвору – не менше 5⁰, коефіцієнт заглиблення - не більше 2. Штучне освітлення повинне бути загальне, 30-60 лк, та нічне чергове - 10-15 лк з світильниками в нижній частині стін.

Вентиляція палат повинна забезпечуватись витяжними вентиляційними каналами, наявністю кватирок та вікон, що відкриваються, а в сучасних лікарнях, і кондиціонуванням повітря.

В відділеннях інфекційного профілю обладнуються : боксовані палати (з ізоляцією кожного ліжка), напівбокси (ізольовані палати з загальним туалетом і ванною), повні бокси (ізольовані палати з ванною та туалетом).

Операційний блок відділень хірургічного профілю розміщують в тупиковому виступі або окремому крилі лікарняної будівлі. В операційному блоці повинні бути передбачені: операційна –  30 м² (з розрахунку на 30-50 хірургічних ліжок у відділенні; для складних операцій - площа 45-50  м²), передопераційна - 10-20 м², стерилізаційна (одна на дві операційні), наркозна-15 м², інструментальна, кабінет хірурга (протокольна), лабораторія екстрених аналізів, гіпсова перев’язна, кабінет пересувної діагностичної та реанімаційної апаратури, анестезіологічного обладнання, приміщення для чистої і брудної операційної білизни, мийна і душова для операційної бригади, післяопераційні реанімаційні палати, туалети для персоналу, кімната операційної сестри та інші у залежності від профілю хірургічного відділення.

У відділеннях хірургічного профілю повинні бути передбачені чиста та гнійна перев’язні.

Існують певні особливості планування дитячих відділень та лікарень, туберкульозних, психіатричних та інших специфічних лікувально-профілактичних закладів, які розглядаються в нормативних документах і можуть бути вивчені при необхідності.

Палатна секція -  основна структурна одиниця  лікувального відділення, головним завданням якої є збереження гігієнічного комфорту і зручності обслуговування хворих. Вона розрахована на 30 ліжок, зокрема  одноліжкові (площею 9 м²), дво- та чотириліжкові (площею 7 м² на одне ліжко) палати. У палаті повинно бути не більше 4 ліжок. Цей показник є оптимальним  як у технологічному, так і  гігієнічному відношенні. У таких палатах найбільш зручно розташовувати ліжка  паралельно до світлоносної стіни. Це покращує огляд хворих, проведення різних медичних маніпуляцій, зміну постільної білизни, догляд за пацієнтами, створює однакові параметри бактеріологічного забруднення повітряного середовища й інсоляції. На рисунках 7.1, 7.2, 7.3, 7.4 наведено можливі варіанти планування й обладнання одно-, дво-, три- і чотиримісних палат. У  палатах відстань між ліжками повинна бути не меншою ніж 0,8-1,0 м. Ліжка ставлять на відстані не ближче ніж 0,9-1,0 м від зовнішньої стіни. Крім ліжок, у палаті повинні бути приліжкові тумбочки, стільці, стіл, вішалка. Необхідно, щоб у палатній секції для дорослих мають були ще й такі приміщення:  пост чергової медичної сестри (4-6 м²), кабінет лікаря (10 м²), процедурна (13-18 м²), клізмова (8 м²), їдальня (18 м²), місце денного перебування хворих (15 м²), санітарний вузол.

Пост чергової медсестри розміщують біля процедурної та палат на одне ліжко, призначених для важкохворих. З поста повинно бути видно коридор, вхід до палат і допоміжні приміщення. Відстань від поста до палат, що обслугову­ються, не повинна перевищувати 15 м. Пост  обладнують столом, двома шафами (для історій хвороб, медикаментів і матеріалу для перев'я­зок), стерилізатором, холодильником, умивальником, телефоном, сигналізацією для виклику з палати медперсоналу і двосторон­нього розмовного (або відеорозмовного) зв'язку сестри і хворого.

Санітарний вузол повинен бути оснащеним умивальнею, ванною, убиральнею та допоміжним приміщенням. Потрібні три убиральні: чоловічий з пісуаром, жіночий з висхідним душем і для медичного персоналу. Щоб за­пахи із санітарного вузла не проникали в палатний кори­дор, його забезпечують витяжною вентиляці­єю, а не вентилюють через кватирки чи відкриті вікна. Допоміж­не приміщення устатковують  пристосуванням і спеці­альним зливом для миття суден та  паровим стерилізатором для їх дезінфекції, шафою з витяжкою для зберігання випорожнень хворих, резервуаром для брудної білизни, шафою для предметів прибирання, столом для миття церат та умивальником. Приміщення санітарного вузла повинні мати природ­не освітлення, підлоги викладають плиткою, панелі  висотою не менше 1,8 м малюють масляною фарбою, а ще краще викладають облицювальною плиткою.

Сюди ж відносять і коридор, що з’єднує всі приміщення. Коридор може бути з однобічною  (бічний),  двобічною (центральний) і  частково двобічною забудовою приміщеннями. Гігієнічні переваги має світлий, добре венти­льований, з бічною забудовою коридор. Ширина коридору повинна бути не меншою ніж 2,4 м, що забезпечує вільне розвертання ліжок чи носилок.

У багатопрофільних лікарнях, коли відділення складаються з декількох палатних секцій, між палатними секціями розміщують кабінет завідувача відділенням (12 м²), кімнати старшої медичної сестри і сестри-господарки (по 10 м²), приміщення для збері­гання переносної апаратури (12 м²), місце для каталок (5 м²), дві кімнати для персоналу, приміщення для спеці­алізованих кабінетів (їх призначення залежить від профілю відділення), наприклад, у хірургічному відділенні - перев'язоч­на (22 м²). Буфет та їдальня можуть бути спільними для двох суміжних секцій.

Крім звичайних па­лат, облаштовують палати інтенсивної терапії, півбокси та бокси, баропалати, палати-біотрони, “стерильні” палати тощо. Чим менше ліжок у палаті, тим менша небезпека внутрішньолікарняної інфекції; крім того, це дозволяє ізолюва­ти неспокійних та тяжкохворих.

Палата інтенсивної терапії з подвійним медичним постом і комплексом моніторингового спостереження забезпечує можливість проведення експрес-аналізів, різноманітних діагностичних досліджень і реанімаційних заходів.

 Відділення анестезіології та реанімації обладнують­ся апаратурою для дистанційного безперервного контро­лю за станом життєво важливих функцій організму хво­рого (кардіомонітором, кардіокомплексом тощо). У цьому випадку на посту чергової медсестри встановлюють ви­носний сигналізатор ритму і тривоги.

Хірургічне відділення. У сучасних багатопрофільних лікарнях кількість хіру­ргічних ліжок становить від 25 до 45 % ліжкового фонду лікарні. Хірургічне відділення складається з палат і операційного блоку (комплексу). Головною особливістю цього відділення є  наявність операційного блоку. Кількість столів повинна бути з розрахунку один стіл на 25-30 ліжок. Операційний блок, як правило, складається із стерилізаційної (6-12 м²), передопераційної (10-20 м²), операційної (25-35 м²) з наркозним (20-30 м²), гіпсовим (20 м²), інструментальним (10 м²) та іншими підсобними приміщеннями. Особливим різновидом хірургічних блоків є операційні-барокамери .

 Гігієнічні вимоги до хірургічного відділення не відрізняються від вимог, що їх ставлять до терапевтичних відділень, за винятком того, що тут необхідна перев’язочна (22 м²), а туалети, особливо ортопедичного відділення, повинні мати дещо більшу площу  і  перила для  стійкого опору хворих.

У палатах для хворих з нагноєнням ран слід виділяти окремі ділянки коридора, але якомога да­лі від операційного блоку, оскільки у таких палатах у повітрі у 2-3 рази більше міститься гнійної мікрофлори, ніж у інших. Забруднене повітря може поширюватися на відстань до 30 м, забруднюючи коридори та операційний блок.

 Найскладнішим функціональним елементом хірургічних відділень у сучасних лікарнях є операцій­ний блок. Операційні блоки декількох хірургічних відділень об'єднуються в один опера­ційний комплекс. Кількість операційних визначається з розрахунку одна на 30—40 хірургічних ліжок..  Для хірургіч­ного комплексу відводять окреме крило наземного або під­земного поверху чи  розміщують його у спеціальній прибу­дові, що з'єднана безпосередньо зі стаціонаром  або за допомогою закритого переходу. Цей варіант найбільш оптимальний, тому що забезпечує повну ізоляцію від стаціонару.

Щоб запобігти забрудненню повітря, операційний блок розміщують у тупиковій зоні відділення або в окремо­му крилі будинку на першому поверсі враховуючи, що мікроби з конвекційними потоками повітря піднімаються вверх і чим вище поверх, тим більше забруднене повітря. При розташуванні операційних на верхніх поверхах в операційному блоці обов’язково повинна бути припливно-витяжна вентиляція з перевагою притоку

Операційний комплекс повинен мати вигідні зв'язки з хірургічними відділеннями,  анестезіологічно-реанімаційним, рентгенодіагностики і стерилізації. При наявності операційного комплексу більш ефективно використовуються уста­ткування й обладнання допоміжних при­міщень,  раціональним організовується робота персоналу.

Приміщення операційного блоку групується у три зони: стерильну, особливо чисту та чисту. До першої зони ставлять найвищі ви­моги асептики. Це операційні, стерилізаційні інструмента­рію. До другої зони належать приміщення, що безпосере­дньо пов'язані з операційною: передопераційна, наркозні. До третьої - приміщення для зберігання крові та переносної апаратури, протокольні, для хірурга і медичних сестер, лабораторія термінових аналізів, чиста зона санітарного пропускника. Площа операційної повинна становити   не менше ніж 45 - 50 м², висота  - не менше ніж 3,5 м.

 

Стіни операційної повинні бути гладенькими, легко митися і піддаватися зрошенню дезінфікуючими роз­чинами. Усі види проводки та нагрівальні прилади вмон­товуються у стіни. Стіни і стелю рекомендується фарбувати світлою ма­товою олійно-восковою фарбою, що усуває світлові відблиски і не втомлює очі хірурга.  Підлогу вкладають плиткою з невеликим нахилом до трапа. В операційній бажано мати двоє дверей: одні - для ввезення хворого на операцію, а другі, у бічній стіні,- для вивезення прооперованого. Вікна операційної орієнтують на північні румби. Світловий коефіцієнт повинен становити  1:3 -1:4. Двері операційної потрібно щіль­но зачиняти.

Джерелом загального осві­тлення можуть бути лампи нажарювання та люмінесцен­тні лампи білого кольору потужність ламп повинна бути не меншою  200 лк (краще - 300-500 лк).Для  забаспечення  роботи  операційної сестри (маніпуляції з голками, матеріалом для швів, інструментами) й анестезіолога, який спостерігає за кольором шкіри та слизових оболо­нок, реакцією зіниць хворого. Потрібно, щоб мікроклімат  відповідав  вимогам комфорту. Температура повітря влітку в опе­раційній повинна  бути +20-22 °С (взимку -19 -20 °С) при вологості 50-55 %, швидкість руху повітря не повинна перевищувати 0,1 м/с. Опалення операційної краще влаштовувати водяне радіаційне з розташуванням панелей на стелі або  підлозі.

Повітря операційної може інтенсивно забруднюва­тись парами ефіру, фторетану та інших летких нарко­тичних речовин. Ще більше значення мають забруднення повіт­ряного середовища операційної мікроорганізмами, що  приблизно у 80 % післяоперацій­них хворих є причиною септичних ускладнень.

Джерелами обсіменіння повітря операційної патоген­ною мікрофлорою може бути персонал і хворі. Тому до роботи в операційній не допускають осіб із септич­ними ранами та будь-якими гноячковими забрудненнями шкіри.        Усе устаткування, що надходить в операційну, потрібно попередньо продезінфікувати, а інструменти і матеріали для перев'язок - простерилі­зувати. Дуже перспективними є метод газової дезінфекції, наприклад оксидом ети­лену, однак він триває  декілька годин. Після операції приміщення старанно прибирають, ретельно провітрюють, підлогу та панелі миють дезінфекційним розчином і гаря­чою водою.

Для доброго повітрообміну в операційних припливні отвори розміщують під стелею біля однієї стіни операційної, а витяжні - на протилежному боці біля підлоги. Така вентиляція дозволяє зни­зити мікробне обсіменіння повітря у 2-4 рази.

         З метою створення асептичних умов на час проведення операції операційна бригада працює в шлемах із пластику і повітронепроникних костюмах (скафандрах) з індивіду­альним постачанням повітря. Стерильне повітря з необхідними параметрами мікроклімату подається під шлем, а забруднене відсмоктується. Голова хворого ізольована від приміщення фіранкою з пластику. Тут же розміщується анестезіолог з реанімаційною апарату­рою У цьому разі частота септичних ускладнень навіть при найтриваліших і надто травматичних операціях не перевищує 0,3 %.

 Акушерське відділення включає у свою структуру пологове та післяпологове фізіологічні обсерваційні відділення, відділення патології вагітних,а також відділення для новонароджених. Палатні секції тут проектуються згідно з вимогами до загальносоматичних відділень для дорослих.

Інфекційне відділення  розміщують в окремому будинку.  Воно повинно мати два входи: один - для хворих, другий - для персоналу, доставки їжі та чис­тих речей. Для індивідуальної госпіталізації хворих застосовують одноліжкові палати зі шлюзом, напівбокси і бокси.

На­півбокс складається з палати, шлюзу та санітарного вузла.  Суттєвим недоліком напівбоксу є те, що хворі потрапляють у нього через палатний коридор. При цьому можливе обсіменіння повітря коридора патогенною мікро­флорою, яка  може проникати в інші палати.

Повністю гарантує від внутрішньолікарняного зара­ження   інфекціями,   що   передаються   повітряно-краплинним шляхом, лише індивідуальний повний бокс.  Він складається з вуличного тамбура, санітар­ного вузла, власне палати і шлюзу. Хворий потрапляє в бокс через тамбур безпосередньо з вулиці (якщо відді­лення на другому поверсі,- то з галереї). Персонал же входить з палатного коридора через шлюз. У стіні, яка відділяє бокс від  коридора, влаштовують засклені вікна для спостереження за хворим.  Миття і дезінфекцію посуду проводять у боксі. У повному бок­сі розміщують  перш за все  хворих із нез'ясованим діаг­нозом або зі змішаною інфекцією. Таке планування та суворе дотримання санітарного режиму дозволяє звести до мінімуму і навіть повністю ліквідувати внутрішньолікарняні інфекції в дитячих інфекційних відділеннях. Площа боксу  на1 ліжко - 22 м², на 2 - 27 м² . Палати мають площу 7,5 м² на 1 ліжко.

 

У відділенні обов’язково повинен бути санітарний пропускник з роздягальнею, душовою, одягальнею і приміщенням для тимчасового зберігання речей.

У дитячому відділенні палатні секції для дітей до одного року розраховані на 24 ліжка, а для дітей віком понад один рік - на 30 ліжок. Вони складаються з одно - (9 м² на 1 ліжко), дво- (7 м² на 1 ліжко) та чотириліжкових палат (4 м² на 1 ліжко), поста чергової медичної сестри, їдальні, приміщення для матерів, ігрової кімнати, приміщення для денного перебування дітей, умивальні, убиральні та процедурної.

Для запобігання поширенню повітряно-краплинної інфекції у дитячих лікарнях застосовують палати-бокси. У них  можна розміщувати лише хворих з однією визначе­ною інфекцією, наприклад  скарлатиною або дифтерією. Біля входу в палату є шлюз.

  Основними гігієнічними чинниками, які формують умови у палаті, є чистота повітря, мікроклімат, освітлен­ня та інсоляція, внутрішньолікарняний та вуличний шум.

Порівняно з житловими приміщеннями, у палатах є додаткові джерела забруднення повітря патогенними мікро­організмами та леткими, з неприємним запахом  органіч­ними речовинами. Цьому сприяють кашель та чихання хворих, рани, що за­гноїлись, випорожнення тяжкохворих, які перебувають на суворому ліжковому режимі, перестелювання ліжок, запахи медикаментів та дезінфекційних  засобів тощо. Для забезпечення  хворих свіжим і чистим повітрям необхідні до­статня площа і кубатура  палати, а також належна  вентиляція.

         Враховуючи біологічну, психофізіологічну, теплову та бактерицидну дію сонячної радіації, необхідно забезпечи­ти у палатах добру інсоляцію та природне освітлення. Опромінення ультрафіолетови­ми променями сприяє поліпшенню імунобіологічної реактивності організму, прискорює загоєння ран, скоро­чує післяопераційний період. . Крім того, сонячні промені підвищують настрій хво­рих, поліпшують їх стан і самопочуття. Тому найбільш раціональною орієнтацією вікон палат є  південна, пів­денно-східна,  східна  операційні, перев'язочні, пологові, реа­німаційні орієнтують на  південь, пів­денний-схід, південний-захід. Допоміжні приміщення - на північ.

Світловий коефіцієнт у палатах, приміщеннях для ден­ного перебування хворих, у кабінетах для лікарів, процедур­них повинен становити 1:5 -1: 6, в операційних, пологових, пе­рев'язочних - 1:4 - 1:5, у буфетах, кімнатах для чекан­ня - 1:6 - 1:7.Потрібно, щоб КПО в палатах  був не меншим  ніж 1 %,  глибина палати не  перевищувала 6 м, а коефіцієнт глибини закладання приміщення (відношення глибини до ширини) не  перевищував  2 (ширина - не менше ніж 2,9 м). Висота палати повинна бути не меншою  3—3,2 м.

Штучне освітлення за рахунок загального люмінесцентного освітлення в операційних повинно становити  400 (загальне) - 300 лк, зубопротезних лабораторіях, бібліотеках -300 лк, кабінетах лікарів - 200 лк, палатах, процедурних, боксах, постах чергової медсестри - 150 лк, ванних - 100 лк, коридорах, проходах, санвузлах - 75 лк. За рахунок ламп нажарювання - у 2  рази меншим . Місцеве освітлення під час огляду хворого, виконання медичних процедур повинно становити  у 300 (мінімально) — 1000 (оптимально) лк. Загальне освітлення в палатах інтенсивної терапії повинно забезпечити освітлення не менше ніж 500 лк. Крім того, над кожним ліжком на висоті 1,6—1,8 м від підлоги  рекомендують встановлювати  настінні світильники, які дають пряме і розсіяне світло.

         Особливу групу лікарняних закладів складають  шість типів: рентгенодіаг­ностичне, дистанційної променевої терапії, променевої терапії закритими радіоактивними речовинами, промене­вої терапії відкритими радіоактивними речовинами, діаг­ностичне  з використанням закритих радіоактивних речовин, змішані відділення. Несприятливі наслідки у всіх відділеннях пов'язані з дією іонізуючих випромінювань на персонал і пацієнтів, що вимагає цілеспря­мованого здійснення запобіжного нагляду і дотримання  науково обґрунтованих правил їх експлуатації. Кожне відділення зобов'язане мати спе­ціальний санітарний паспорт, інст­рукції з радіаційної  аварії та пожежної безпеки.    

 

Найпоширенішими радіологічними установами є рентгенодіагностичні кабі­нети або рентгенодіагностичні відділення. Робота в них повинна забезпечувати радіаційну безпеку обслуговуючому персоналові й людям, які  перебувають у суміжних приміщеннях. Середньодобова доза опромінення для лікарів-рентгенологів повинна становити 3,5 бера на рік, а для лабо­рантів - 3 (при ГДД-5 бер). Для захисту обслуговуючого персоналу від радіаційного випромінювання  використовуються захисні екрани, пересувні захисні ширми,  запони з просвинцьованої гуми, нагрудний фартух і захисні рукавиці, які необхідно періодично перевіряти.  Унаслідок утворення в повітрі процедурної  озону й оксиду азоту під дією іонізуючої радіації   для захисту персоналу   влаштовують  припливно-витяжну  вентиляцію  з перевагою притоку.

З метою захисту від рентгенівського опромінен­ня людей у суміжних приміщеннях стіни, перекриття, перегородки, оглядові вікна в кабінетах роблять з просвинцьованого скла або бетону, баритобетону, цегли, сталі.

        Радіологічні відділення інших типів розміщують в ізольованій прибудо­ві  або   окремому будинку. Їх планування передбачає чотири  групи приміщень: для діагностики відкритими джерелами іоні­зуючих випромінювань, променевої терапії відкритими і закритими, дистанційної променевої терапії.  При роботі з джерелами іонізуючого випромінювання основними  принципами профілактики є захист дозою, часом, віддаллю та  екрануванням. За­хист дозою - проведення роботи з якомога менш інтенсивним джерелом випромінювання, захистчасом - зменшення  опромінення персо­налу за рахунок зменшення тривалості робочого дня і кількості процедур. Захист віддаллю оснований на тому, що потужність ви­проміювання зворотно пропорційна квадрату віддалі між джерелом (точковим) випромінювання і робочим місцем (використання маніпуляторів,  візочків з довгими ручками тощо). Захистекрануванням оснований на здатності різно­манітних матеріалів поглинати іонізуючі випромінювання. Так, для захисту від β-випромінювання використовують органічне скло, пласт­маси, алюміній, від рентгенівського і γ-випромінювання — ек­рани зі свинцю, сталі, просвинцьованого скла, цегли, бетону, баритобетону. Для поглинання нейт­ронного випромінювання необхідними є матеріали, які містять велику кількість атомів водню:  вода, парафін, бетон.

         Поліклініка складається з вестибюлю-роздягальні, чекальні, а також лікарських кабінетів. Вхід до поліклініки здійснюється, переважно через вестибюль, який має безпосередній зв'язок з реєстратурою та гарде­робом. Великі зали для чекання прийому лікаря робити недоцільно, оскільки це призводить до значного збільшення контактів людей із різними захворюваннями. З цією метою для очі­кування використовують коридори, які повинні бути завширшки не менше 3,2 м, добре освітлюватися і провітрюватися. При фтизіатричному, шкірно-венерологічному, гінекологічному і рентгенологічному кабінетах доцільно влаштовувати окремі приміщення для очікування. Мінімальні розміри лікарського кабінету становлять 12 м², а спеціалізованих — 15—18 м². Вікна приміщень не повинні виходити на шумну вулицю і бути  орієнтовані на  північні румби.

         Дитячу поліклініку потрібно  повністю ізольована від поліклініки для дорослих. Вхід у неї здійснюється через «фільтр-бокс». Тут медична сестра проводить бесіду з батьками, оглядає шкіру та слизові оболонки хворої дитини, вимірює тем­пературу тіла. Дітей з ознаками інфекційних захворювань направляють в оглядовий бокс, що має окремий вихід на вулицю. Усі інші діти направляють до лікарів за фахом. З метою профілактики внутрішньолікарняних інфекцій у дитячих відділеннях, крім убиралень для хло­пчиків і дівчаток, повинна бути кімната з горщиками для маленьких дітей,  унітазом для змиву нечистот та устаткуванням для миття і дезінфекції горщиків.

Характеризуючи особливості санітарно-гігієнічного режиму та умови зовнішнього середовища в палатах та інших приміщеннях лікувально-профілактичних закладів, необхідно зазначити, що найкращими видами опалення є центральне водяне та променеве. Температура повітря в палатах загального профілю повинна складати 20 С, а в реанімаційних, опікових, післяпологових палатах та палатах для дітей - 22 С, в кабінетах лікарів і маніпуляційних - 20 С. Відносна вологість повітря - у межах  35-60 %, швидкість руху повітря - у межах   0,2-0,3 м/с.

Однією з вайважливіших ланок лікарняного забезпечення є вентиляція. У невеликих лікарнях використовують переважно такі засоби природної  вентиляції, як кватирки, фрамуги, припливні й  витяжні канали. У лікарнях на 100 ліжок і більше в обов’язковому порядку рекомендується обладнувати припливно-витяжну механічну вентиляцію. Операційні й пологові повинні мати індивідуальну припливно-витяжну вентиляцію з перевагою припливу або бути обладнані кондиціонерами. Кратність обміну повітря в загальних палатах повинна становити 2-3 рази за годину, в пологових, операційних, післяопераційних палатах та палатах інтенсивної терапії - до 10 разів за годину.

Температура повітря і кратність повітрообміну в основних приміщеннях лікарні

 

Серед провідних характеристик природного та штучного освітлення необхідно назвати такі: світловий коефіцієнт у палатах, кабінетах лікарів і процедурних - 1:5-1:6, в операційних - 1:2-1:4, коефіцієнт природного освітлення в палатах - 0,5 %, кабінетах лікарів - 1 %, операційних - 2 %. Штучне освітлення ліжок у палатах повинно становити 30 лк при використанні ламп нажарювання та 100 лк  при застосуванні люмінесцентних ламп, у кабінетах лікарів - 100  та 200 лк, відповідно  у процедурній, а також на посту чергової сестри, - 75 та 150 лк, в коридорах - 30  та 75 лк.

         Встановлено, що в лікарні необхідно на добу 500 л води на одне ліжко та 15 л води  на одного амбулаторного хворого. Для невеликих сільських лікарень, що мають місцевий водогін і малу каналізацію, мі­німальна кількість води становить 150-250 л на одне ліжко на добу. Кращим джерелом водопостачання місцевого водогону є артезіанські або інші підземні води з до­статнім дебетом.

         У кожній  лі­карні  повинна бути добре організована сис­тема збору, тимчасового зберігання, видалення та знеза­раження покидьок в умовах, які не допускають поширення інфекції. Для лікарень загального типу характерні такі добові норми їх накопичення: 500-600 г (1,0-1,5 л) твердих; 350-400 г харчових залишків з розрахунку на одне ліжко. У поліклініках на одного відвідувача - 200 г (0,05 л).  Найкращим способом видалення стічних вод є приєднання лікарняних приміщень до загальної каналізації, а де її немає - побудова  місцевої каналізацію з локальними очисними спорудами. Тверді покидьки дезінфікують та вивозять звичайним способом або знешкоджують у біотермічних камерах на території господарського двору.

Отже, умови перебування хворих  у лікарні  значною мірою залежать від санітарного режиму  та розпорядку дня,  утримання приміщень, дотримання персоналом та хворими правил особистої гігієни.

Велике значення в житті людини, а особливо хворої, має гігієнічний режим. Під гігієнічним режимом хворого розуміють науково обґрунтовану систему правил, які регулюють його спосіб життя і поведінку з метою забезпечення найефективнішого лікування та відновлення здоров?я і працездатності. Лікарня також є школою особистої гігієни для хворого, а вироблення в нього гігієнічних навичок сприяє закріпленню результатів лікування після виписування.

У приміщеннях  лікарняних відділень необхідно щодня проводити вологе прибирання з використанням дезінфікуючих розчинів підлоги, витирання пилу з меблів,   дверей, дверних ручок, панелей та підвіконників. Не менше одного разу на тиждень проводять генеральне прибирання приміщень: миття підлог, панелей тощо. Для прибирання використовують спеціально виділений і промаркований інвентар.

Однією з найважливіших вимог щодо організації лікувально-охоронного режиму є створення тиші. Тому сила шуму в лікарняних палатах не повинна перевищувати 30 дБ. При цьому велике значення мають звукоізолювальні властивості стін і міжповерхових перекриттів, тиша на території лікарні, а також поведінка персоналу: тиха розмова, безшумне зачинення дверуй, запобігання дзвенінню посуду тощо.

Медичний персонал повинен бути зразком для хворих і у дотриманні правил особистої гігієни: мати акуратний, зібраний і культурний зовнішній вигляд, коротко підрізані нігті, чистий, випрасуваний спецодяг, що відповідає за розмірами і формою фігурі медичного працівника.

Під час санітарного обстеження різних приміщень лікарні (палат, коридорів, кабінетів лікаря, маніпуляційних, приміщень денного перебування хворих, кімнати старшої сестри), земельної ділянки та оцінки її санітарно-технічного забезпечення складають акти санітарного обстеження. Він має   3 частини. У першій (паспортній) частині вказують прізвище, ім’я та по-батькові особи, яка здійснює перевірку, і присутніх, назву й адресу об’єкта, дату обстеження. У другій (констатуючій) частині наводяться дані огляду території, основних, допоміжних і службових приміщень та вказують результати інструментальних досліджень. У третій частині (висновок) вказуються виявлені недоліки і наводять конкретні строки їх ліквідації,  узгоджені з адміністрацією закладу. Акт підписують особа, яка перевіряє, і представник адміністрації. Для зручності в розділі 18 “Самостійні роботи студентів” наводять  схеми обстеження різних лікарняних об’єктів.

 

Отже, умови перебування хворих  у лікарні  значною мірою залежать від санітарного режиму  та розпорядку дня,  утримання приміщень, дотримання персоналом та хворими правил особистої гігієни.

Велике значення в житті людини, а особливо хворої, має гігієнічний режим. Під гігієнічним режимом хворого розуміють науково обґрунтовану систему правил, які регулюють його спосіб життя і поведінку з метою забезпечення найефективнішого лікування та відновлення здоров?я і працездатності. Лікарня також є школою особистої гігієни для хворого, а вироблення в нього гігієнічних навичок сприяє закріпленню результатів лікування після виписування.

У приміщеннях  лікарняних відділень необхідно щодня проводити вологе прибирання з використанням дезінфікуючих розчинів підлоги, витирання пилу з меблів,   дверей, дверних ручок, панелей та підвіконників. Не менше одного разу на тиждень проводять генеральне прибирання приміщень: миття підлог, панелей тощо. Для прибирання використовують спеціально виділений і промаркований інвентар.

Однією з найважливіших вимог щодо організації лікувально-охоронного режиму є створення тиші. Тому сила шуму в лікарняних палатах не повинна перевищувати 30 дБ. При цьому велике значення мають звукоізолювальні властивості стін і міжповерхових перекриттів, тиша на території лікарні, а також поведінка персоналу: тиха розмова, нестукання дверима, запобігання дзвенінню посуду тощо.

Медичний персонал повинен бути зразком для хворих і у дотриманні правил особистої гігієни: мати акуратний, зібраний і культурний зовнішній вигляд, коротко підрізані нігті, чистий, випрасуваний спецодяг, що відповідає за розмірами і формою фігурі медичного працівника.

Під час санітарного обстеження різних приміщень лікарні (палат, коридорів, кабінетів лікаря, маніпуляційних, приміщень денного перебування хворих, кімнати старшої сестри), земельної ділянки та оцінки її санітарно-технічного забезпечення складають акти санітарного обстеження. Він має   3 частини. У першій (паспортній) частині вказують прізвище, ім’я та по-батькові особи, яка здійснює перевірку, і присутніх, назву й адресу об’єкта, дату обстеження. У другій (констатуючій) частині наводяться дані огляду території, основних, допоміжних і службових приміщень та вказують результати інструментальних досліджень. У третій частині (висновок) вказуються виявлені недоліки і наводять конкретні строки їх ліквідації,  узгоджені з адміністрацією закладу. Акт підписують особа, яка перевіряє, і представник адміністрації. Для зручності в розділі 18 “Самостійні роботи студентів” наводять  схеми обстеження різних лікарняних об’єктів.

 

Основи запобіжного санітарного нагляду

 

Мета запобіжного санітарного нагляду в будівництві – контроль за дотриманням діючих державних санітарних норм і правил на всіх етапах проектування і будівництва.

На першому етапі проектування – при розгляді проектного завдання та техніко-економічного обґрунтування (ТЕО) будівництва завданням медичної служби є оцінка екологічної та санітарно-гігієнічної доцільності планування задуму того чи іншого будівництва, з урахуванням гігієнічних характеристик існуючих об’єктів та об^’єктів що проектуються (їх взаємний негативний чи позитивний вплив один на одного).

Другий етап:

       санітарна експертиза проектних матеріалів: ескізного проекту (зображення ділянки та будівель в аксонометричній, косокутовій проекції, тобто їх загальний вигляд);

       експертиза генерального плану, тобто плану території забудови;

       експертиза архітектурно – будівельного проекту (креслення фасадів, розрізів, поповерхових планів будівель з експлікаціями та пояснювальною запискою, тобто текстовою частиною проекту, креслень елементів санітарного благоустрою – вентиляції, холодного і гарячого водопостачання, каналізації, електро-, газопостачання, низькострумних комунікацій);

       техніко – будівельних робочих креслень,  по яких безпосередньо ведеться будівництво.

Третій етап – прив’язка індивідуального чи типового проекту до земельної ділянки: участь у роботі комісії по відведенню і оцінці цієї ділянки, експертиза ситуаційного плану – збільшеної у масштабі копії топографічної карти з зображенням ділянки забудови та оточуючих існуючих об’єктів.

Четвертий етап – санітарний нагляд за ходом будівництва з метою контролю дотримання всіх елементів затвердженого проекту. При необхідності яких-небудь змін у проекті (із-за економічних, технічних чи інших причин) ці зміни повинні бути узгодженні з санітарною службою.

П’ятий етап – участь у роботі комісії по прийманню побудованого об’єкта в експлуатацію, оформлення технічного, санітарного паспортів.

До цього комісія перевіряє повноту закінчення будівництва, визначає необхідні доробки чи виправлення дефектів, а потім, після усунення встановлених недоліків, державна комісія приймає об’єкт  в експлуатацію . При цьому оформляється акт прийомки об’єкта в експлуатацію з підписами усіх членів комісії, у тому числі санітарного лікаря.

  

 

 ГІГІЄНІЧНА ОЦІНКА УМОВ ПЕРЕБУВАННЯ ХВОРИХ ТА ГІГІЄНА ПРАЦІ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ В ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНИХ ЗАКЛАДАХ.

ЛІКАРСЬКО-САНІТАРНИЙ НАГЛЯД ЗА ОРГАНІЗАЦІЄЮ ХАРЧУВАННЯ ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНИХ ЗАКЛАДАХ

 

Здоров’я пацієнтів як кінцевий результат діяльності медичних працівників перш за все визначаєтьсяумовами праці та станом здоров’я самих медпрацівників. Останніми роками кількість професійних захворювань серед працівників галузі охорони здоров’я України зростає. Так, якщо в 1993–1997 рр. кількість професійних захворювань коливалася в межах 25–40 випадків на рік, а рівень на 10000 працюючих був у межах 0,17–0,27, то в 2001 році було зареєстровано 74 випадки (рівень – 0,54), в 2002 – 79 (0,58), 2003 – 98 (0,72), в 2004 – 103 (0,76), в 2005 – 99 (0,73) [1]. У структурі професійних захворювань у працівників охорони здоров’я перше місце (73,1 %) займає туберкульоз органів дихання і останніми роками простежується стійка тенденція до збільшення кількості випадків на це захворювання.

На другому місці – алергічні захворювання – 9,0 % (бронхіальна астма, астматичний  бронхіт, алергози, алергія медикаментозна тощо). Третє місце посідають захворювання шкіри – контактні дерматити і екзема – (3,0 %). Звертають увагу зростання випадків сироваткового гепатиту – щороку реєструється 1 – 3 випадки цієї хвороби. Досить великою є група «інших» професійних захворювань, які реєструються в поодиноких випадках, але серед них зустрічаються такі важкі захворювання, як рак легенів, лімфолейкоз, токсична нефропатія, гепатит інфекційний, цироз печінки, бруцельоз, отруєння хімічними речовинами, захворювання опорно-рухового апарату тощо. Зазначена тенденція рівня й структури професійної захворюваності працівників охорони здоров’я характерна для багатьох країн світу [1–6].

Захворюваність медичних працівників із тимчасовою втратою працездатності перевищує таку в багатьох провідних галузях промисловості і коливається від 93,2 до 114,7 випадків на 100 працюючих. Особи, що хворіють, складають до 71,5 % від усіх працюючих лікарів. Виявлено, що найчастіше хворіють спеціалісти терапевтичного профілю, найбільш тривало – спеціалісти хірургічного профілю [7–8].

За результатами поглиблених медичних оглядів лікарів хвороби органів кровообігу складають 27,9 на 100 осіб, захворювання органів травлення – 20,8, хвороби кістково–м’язової системи – 20,2. У 60 % лікарів виявлені також і інші хронічні захворювання. Частка медичних працівників, які мають хронічну патологію за даними медичної документації, приблизно на 15–20 % нижче, ніж за результатами анкетування, що свідчить про значну недооблікованість патології. Висока захворюваність спостерігається у всіх групах медпрацівників. Серед лікарів вона перевищує середню захворюваність по Україні в 1,53 разів [5, 7–9].

Середня тривалість життя лікаря у відповідності до даних світової статистики складає всього 54 роки [1]. На стан здоров’я медичних працівників впливає комплекс шкідливих і небезпечних факторів виробничого середовища [10–13]. У зв’язку із цим необхідним є вивчення гігієнічних особливостей умов і характеру праці медичних працівників, у першу чергу, хірургічних спеціальностей, як професійної групи з найбільш несприятливими умовами праці.Праця лікаря є одним з найбільш складних, характеризується високимпсихологічним навантаженням, вираженим фізичним навантаженням і високо відповідальною.

Згідно з "Гігієнічним критеріям оцінки умов праці за показниками шкідливості і небезпеки факторів виробничого середовища, важкості та напруженості трудового процесу" (1994), поява на тлі напруженої трудової діяльності медичного персоналу двох або більше шкідливих виробничих факторів (хімічних, фізичних і ін.) характеризує умови їх праці як умови найбільш високого ступеня небезпеки розвитку професійних захворювань, зростання загальної хронічної захворюваності та захворюваності з тимчасовою втратою працездатності.

В даний час структура загальної захворюваності медичного персоналу на 46% визначається хворобами органів дихання, на 14% серцево-судинними захворюваннями, а також5-6 % від усіх захворювань складають хвороби органів травлення, нервової, кістково-м'язової та сечостатевої систем, які.

Частка медичних працівників, що мають хронічну патологію за даними медичної документації, приблизно на 15-20% нижче, ніж за результатами анкетування, що свідчить про значне недооблікування патології.

Професійназахворюваністьізахворюваністьзтимчасовоювтратоюпрацездатностізалежитьвідспеціальностімедичногопрацівникаівпливаютьнаньоговиробничихфакторів.

Фізичні фактори, що роблять істотний вплив на здоров'я медперсоналу: іонізуюче випромінювання; електромагнітні випромінювання; шум, вібрація.

Несприятливі фактори хімічної природи: високоактивні лікарські хіміопрепарати; антисептики; медичні гази, лікарські аерозолі.

Біологічні фактори: мікроорганізми; алергени; білково-вітамінні препарати; імунологічні препарати.

Несприятливі фізіологічні чинники: підвищений психоемоційний і м'язову напругу; напруга зорового і слухового аналізаторів. Встановлено, що в кожній групі фахівців провідне значення належить певним чинником або їх групі: у стоматологів, анестезіологів, хірургів, зокрема, це вплив хімічних, фізичних, фізіологічних шкідливих факторів. Високий ступінь контакту з патогенною мікрофлорою наголошується у фтизіатрів, оториноларингологів.

Понад 60% лікарів вважають, що їх професійна діяльність супроводжується постійним психоемоційним напруженням. Це перш за все відзначають психіатри, хірурги і акушери-гінекологи стаціонарів, лікарі швидкої медичної допомоги.

Особливості гігієни праці лікарів окремих спеціальностей.

Трудовий процес лікаря хірургічного профілю пов'язаний з виконанням оперативних втручань, діагностичними та лікувальними маніпуляціями, а також із впливом несприятливих факторів зовнішнього середовища, до яких, в першу чергу, слід віднести хімічні (інгаляційні анестетики, лікарські аерозолі) і фізичні (високі температури, електромагнітні поля , іонізуюче випромінювання). Хірурги часто відчувають високі фізичні та нервово-психічні навантаження, що приводить їх до стану стресу.

Характерною особливістю трудової діяльності хірурга в операційній є вимушеність робочої пози і тривалість статичної напруги. Під час операції полі маніпуляційної діяльності хірурга досягає 60 см, а вимушена поза зберігається протягом 25-35% часу її проведення. Вимушена поза вносить зміни в конфігурацію хребетного стовпа, викликає зміни у міжхребцевих  дисках, наслідком яких можуть з'явитися скарги на біль у різних відділах хребта, плечовому поясі, кінцівках.

Під час операції в зоні діяльності хірургів нерідко спостерігаються несприятливі мікрокліматичні умови, що не забезпечують нормальний рівень теплообміну організму з навколишнім середовищем і комфортні тепловідчуття.

Хірурги скаржаться на "нагрівний" мікроклімат і значні втрати вологи. Одночасне вплив мікроклімату та психоемоційного напруження супроводжується посиленням потовиділення при виконанні оперативних втручань. Величина втрати вологи у хірургів коливається в залежності від температури повітря в операційних; так при температурі повітря 21-22 °С вона складає 0,75 г/хв., а при підвищенні до 25-26 °С - 2,7 г / хв. Порушення терморегуляції організму можуть сприяти подовження операційного дня, а також постійна кумуляція тепла в організмі.

Недоліки операційної одягу, зокрема, поглиблюються частою її пранням, автоклавуванням, прасуванням, що значною мірою знижує повітропроникність і гігроскопічність тканини. Заміна звичайного одягу на виготовлену з більш повітропроникною тканини значно покращує тепловідчуття, зменшує потовиділення у хірургів.

Особливе місце належить забруднення повітря операційних блоків, до чистоти повітря яких пред'являються високі вимоги. Однак вміст парів етилового спирту, йоду, анестетиків  в повітрі операційних може перевищувати допустимі рівні в кілька разів. Несприятливий стан повітряного середовища створюється в зоні руху хірурга, анестезіолога та операційної медичної сестри.

При інгаляційному наркозі частина введених в організм хворого анестетиків виділяється з повітрям в атмосферу операційної, що видихається персоналом. При цьому концентрація фторотан на робочому місці анестезіолога становить 98 мг/м³, хірурга - 69 мг/м³, операційної медичної сестри - 8,7 мг/м³, що перевищує ГДК.

Тривале перебування членів хірургічної бригади в несприятливій повітряному середовищі призводить до високого вмісту анестетиків в їх крові. Наслідком цього можуть бути скарги на головний біль, нудоту, сухість у роті, тахікардію, запаморочення, швидку стомлюваність і деякі скарги невротичного характеру. Біохімічні показники крові анестезіологів свідчать про порушення пігментного обміну, явищах дифузного порушення печінкової тканини. Для жінок-хірургів висока ступінь ризику порушень репродуктивної функції, внаслідок чого лікарі хірургічного профілю повинні бути віднесені до групи підвищеного ризику як для матері, так і для плоду.

Робота хірургів супроводжується великими нервовопсіхічними  навантаженнями, пов'язаними з відповідальністю за життя хворих, необхідністю терміново приймати рішення, великою кількістю стресових ситуацій, що призводить до значного напрузі емоційних і інтелектуальних сил.

Відомо, що значна стомлення, що розвивається в процесі напруженої праці, негативно впливає на функціональний стан центральної нервової, вегетативної, серцево-судинної та інших систем. Праця медичного працівника для його психічного здоров'я представляє в 2,5-3,0 рази більший ризик, ніж в інших професіях соціальної сфери. Психоемоційні навантаження на тлі хронічної перевтоми, що грає дезадаптючу роль, сприяють виникненню преморбідних станів і соматичних захворювань.

При оцінці шкідливих виробничих факторів, з якими можливий контакт хірургів у лікувально-профілактичних установах, слід звернути увагу на можливість несприятливого впливу іонізуючого опромінення.

Мова йде про чисельну групу хірургів різних профілів, які за умовами їх професійної діяльності можуть піддаватися впливу рентгенівського випромінювання. Слід мати на увазі, що хірурги, які беруть участь у термінових рентгенологічних дослідженнях, цей вплив може бути досить значний.

До них відносяться фахівці, що працюють в травматологічних відділеннях, у відділеннях загальної хірургії та спеціалізованих відділеннях хірургії печінки та жовчних шляхів, а також у відділеннях серцево-судинної хірургії. У цих випадках необхідно вирішувати конкретні питання радіаційного захисту членів хірургічних бригад. У момент рентгенологічних досліджень при виконанні діагностичних і оперативних втручань лікар може піддаватися впливу розсіяного рентгенівського випромінювання або навіть знаходитися в зоні прямої дії променів. Кардинальним рішенням захисту медичного персоналу від рентгенівського опромінення є застосування апаратури з дистанційним управлінням, що дозволяє вивести хірургів з поля випромінювання під час проведення рентгенографії або рентгеноскопії.

Прикладом впливу на хірургів неіонізуючого випромінювання може служити використання лазерних скальпелів досить високих потужностей. Хірургиі обслуговуючий персонал можуть піддаватися впливу несприятливих наслідків лазерного випромінювання при відображенні його від біологічних тканин та інструменту. Не виключена можливість попадання лазерного випромінювання на руки хірургів.

Гігієнічні дослідження застосування лазерів в хірургічній офтальмології показали, що, незважаючи на порівняно невелику потужність їх випромінювання, вони становлять певну небезпеку для медичного персоналу, який може бути під впливом значних рівнів відображеного і розсіяного випромінювання, зокрема, при використанні лазерних фотокоагулянтів.

Обстеження медичних працівників, що використовують лазерні установки, показало, що серед них порівняно високий відсоток осіб з функціональними розладами в діяльності нервової і серцево-судинної систем. Дані офтальмологічних обстежень також свідчили про значну частоті серйозних розладів з боку органу зору, таких як помутніння кришталика, дистрофія сітківки, деструкція склоподібного тіла.

У медичного персоналу, які тривалий час контактує з лазерами, виявляються, в основному, неспецифічні реакції, характер яких вказує на порушення в діяльності регуляторних механізмів, відповідальних за підтримання гомеостазу. При цьому лазерне випромінювання виступає як своєрідний фактор ризику, що впливає на розвиток і перебіг вегетативно-судинної патології.

Оптимізація умов праці в медичних закладах

Вирішення питань охорони та оптимізації умов праці медичних працівників необхідно починати зі стадії проектування установи охорони здоров'я і продовжувати на всіх стадіях його експлуатації. Найважливішим розділом роботи центру держсанепіднагляду з поліпшення умов, охорони праці та здоров'я медичних працівників закладів охорони здоров'я є здійснення попереджувального санітарного нагляду за проектуванням, прив'язкою проектів та ходом будівництва об'єктів медичного призначення.

         У процесі здійснення попереднього нагляду за ЛПЗ необхідно враховувати кліматичні та географічні умови, централізацію і взаємозв'язок різних служб лікувальних установ, раціональне використання робочих приміщень, організацію робочих місць, створення комфортних умов праці, внутрішньозмінного відпочинку, харчування медичного персоналу. При проведенні попереджувального санітарного нагляду необхідно здійснювати контроль за розробкою нормативно-технічної документації на нове обладнання, технологічні процеси, хімічні речовини.

         Поточний санітарно-гігієнічний нагляду лікувальних установах включає спостереження за станом виробничих факторів (фізичних, хімічних, біологічних, псіхофізіологічних) наробочихмісцяхмедичногоперсоналу.

При здійсненні контролю за умовами та охороною праці медичного персоналу в закладах охорони здоров'я необхідно: проведеннялабораторно-інструментальних досліджень та аналіз даних мікроклімату (температура, відносна вологість, швидкість руху повітря, температуравнутрішньоїповерхніогороджувальнихконструкцій), показників повітряного середовища (запиленість, загазованість, бактеріальнеобсіменіння, париртутітощо); оцінкаефективностіприпливно-витяжноївентиляції, стануприродноготаштучногоосвітлення, рівнівшуму, ультразвуку, електро магнітного та рентгенівського випромінювання та ін. Необхідно оцінювати ергономічні заходи щодо вдосконалення робочих місць медичного персоналу.

         Ефективним засобом поліпшення умов праці, подолання втоми, збереження стійкої працездатності медперсоналу є оптимізація режиму праці та відпочинку, з організацією відпочинку в спеціально обладнаних приміщеннях, що в поєднанні з мікрокліматичним комфортом і психофізичної розвантаженням дозволить зняти надмірне емоційне та психічне напруження і в значній мірі відновити працездатність.

         Зниженню стомлюваності, поліпшення самопочуття, підвищення професійної працездатності медичних працівників сприяє використання різноманітних засобів і форм фізичної культури в режимі їх праці та відпочинку. Важливим засобом вдосконалення професійно значущих фізичних якостей і психофізіологічних функцій медперсоналу може з'явитися розробка та впровадження комплексу заходів професійно-прикладної фізичної підготовки для конкретної лікарської спеціальності.

         Профілактичні огляди є частиною медико-профілактичного забезпечення працюючих, у т.ч. та медичних працівників. Попередні профогляди мають на меті виявити медичні протипоказання до того чи іншого виду трудової діяльності та запобігти поширенню інфекційних і паразитарних захворювань, що особливо важливо в умовах стаціонару. Періодичні профогляди, крім того, мають на меті виявити факт і ступінь впливу на працюючого шкідливих виробничих факторів для визначення необхідних реабілітаційних заходів.

         Попередні, при вступі на роботу, і періодичні медичні огляди проводяться територіальними лікувально-профілактичними установами. Центри Держсанепіднагляду здійснюють контроль за повнотою контингентів, які визначаються адміністрацією ЛПУ і аптек до обстеження, і контроль за повнотою і своєчасністю проходження профілактичних медичних обстежень.

Основними документами, що визначають контингенти, що підлягають профогляду, а також обсяг і порядок проведення останніх, є: наказ МОЗ РФ і ГК Сан РФ від 05.10.95 р. № 280/88 "Про затвердження тимчасових переліків шкідливих, небезпечних речовин і виробничих факторів, а також робіт, при виконанні яких проводяться попередні та періодичні медичні огляди працівників"; Наказ МЗМП РФ від 14.03.96 р. № 90 "Про порядок проведення попередніх і періодичних медичних оглядів працівників та медичних регламентах професії"; Наказ МОЗ РФ від 10.12.96 р. № 405 "Про проведення попередніх і періодичних оглядів працівників"; Наказ МОЗ РФ від 14.08.97 р. № 244 "Про проведення обов'язкових попередніх, при вступі на роботу, і періодичних медичних обстежень".

Профілактичні заходи спрямовані на попередження виникнення внутрішньо-лікарняної інфекції

1.Санітарно-гігієнічні

а. Режим провітрювання (кондиціонери, вентиляція, вентиляційні канали);

б. Прибирання (регулярність, використання дезінфікантів, дезинфекція притирального інвентаря);

в. Дезинфекція постільних речей (дезинфекційна камера);

г. Разові комплекти.

2.Розміщення хворих (бокси, ізолятори, мати з дитиною в пологових будинках).

3.Раціональна терапія (обґрунтована раціональна антибіотико терапія).

4.Протиепідемічний режим:

а.знезараження інструментарію (централізовані стерилізаційні);

б.безпечне харчування (контроль харчоблоку, пункту роздачі, раціональне збереження продуктів);

в.контроль здоров’я персоналу, хворих.

Дезинфекція (від французького слова дез - заперечення, і латинського – інфекція).

Це знищення в середовищі, що оточує людину, патогенних мікроорганізмів (бактерій, грибків, вірусів, найпростіших) їх переносників.

Мета дезинфекції – знищити збудника в середовищі, що оточує людину (в приміщенні, на предметах, на посуді, білизні, виділеннях і т.д.).

Розділи дезинфекції:

1. власне дезинфекція – знищення патогенних мікроорганізмів;

2. дезинфекція – знищення комах, переносників захворювань (мух, комарів, вошей );

3. дератизація – знищення гризунів, переносників захворювань (мишей, щурів );

4. стерилізація – знищення всіх мікроорганізмів;

Є два види дезинфекції:

Вогнищева:

а. поточна (текуча), яка проводиться у вогнищі інфекції в присутності хворого або бацилоносія. Мета її: негайне знищення збудника інфекції після його виведення з організму хворого чи носія з метою запобігання розсіювання збудника в навколишньому середовищі.

б. заключна дезинфекція проводиться у вогнищі інфекції після ізоляції хворого чи бацилоносія. Її мета: повне знезаражування об’єктів, які могли бути заражені збудником інфекції.

Профілактична проводиться постійно, незалежно від наявності джерела інфекційного захворювання. Її мета: запобігти виникненню і поширенню інфекційного захворювання та накопичення збудника захворювання в навколишньому середовищі.

Методи дезинфекції:

При проведенні дезинфекції користуються двома основними методами: фізичним і хімічним.

Можна ще виділити третій метод – комбінований, при якому фізичні і хімічні методи знезаражування застосуються одночасно (напр прання білизни в гарячій воді з милом).

Фізичні методи дезинфекції проводять за допомогою механічних, термічних та променевих засобів.

-Механічні засоби забезпечують видалення, але не знищення мікроорганізмів. Це чищення, протирання, миття, прання, витрушування, підмітання, провітрювання. При використовуванні пилотягів видаляється до 98% мікроорганізмів. Вентиляція ефективна досить, коли її тривалість не менша, ніж 30-60 хв.

-Термічні засоби ґрунтуються н застосуванні високих та низьких температур, а саме: гаряче повітря, водяна пара, кип’ятіння, пастеризація, спалювання, пропалювання, заморожування, висушування. Прасування білизни є дезинфікуючим засобом, але він діє в основному поверхнево. Замороження не спричинює загибелі мікроорганізмів, а приводить із часом до зменшення їх кількості.

Висушування тривалий час приводить до загибелі великої кількості мікробів.

-Променеві засоби знезаражування – це застосування сонячного світла, ультрафіолетових променів, радіоактивного випромінювання. Прямі сонячні промені згубно діють на багатьох збудників інфекційних захворювань. Проте цей метод залежить від пори року, погоди і він використовується, як допоміжний.

Ультрафіолетове опромінювання використовують для знезараження повітря в операційних, процедурних тощо. Для цього використовують бактерицидні лампи.

Радіоактивне опромінювання згубно діє на всі види мікроорганізмів та їх спори. Найчастіше іонізуючим випромінюванням у заводських умовах стерилізують інструмент для одноразового використання. В деяких випадках для дезинфекції використовують ультразвук.

Хімічні методи дезинфекції знайшли широке застосування в практиці. В основі їх лежить використання різних хімічних речовин, які вбивають мікроорганізми. Хімічні речовини мають різну дію на мікроорганізми:

-бактерицидну – здатність вбивати бактерії;

-бактріостатичну – пригнічують їх життєдіяльність;

-віруліцидну – здатність вбивати віруси;

-фунгіцидну – здатність вбивати грибки;

Серед хімічних дезинфікуючих засобів виділяють засоби м’якої дезинфекції, які використовують для дезинфекції шкіри рук, одягу, білизни і засоби сильної дезинфекції, які використовують для знезараження дуже забруднених матеріалів (випорожнень, взуття, туалетів тощо).

До хімічних дезинфікуючих засобів належать:

Хлор і його сполуки (р-ни хлорного вапна, хлорамін )

галогени (йод, йодонат, р-ни Люголя )

окисники (перекис водню, перманганат калію )

феноли (фенол, лізол)

спирти (етиловий, метиловий)

альдегіди (формалін, формальдегід)

кислоти, луги, барвники, солі важких металів та інші.

Антисептика – комплекс заходів, які спрямовані на знищення мікробів в рані, в патологічному вогнищі або організмі в цілому.

Розрізняють фізичні, механічні, хімічні та біологічні методи антисептики.

Фізичні методи: їх суть полягає в створенні в рані несприятливих умов для розвитку бактерій і всмоктування токсинів та продуктів розпаду. Це забезпечується зовнішнім дренажуванням інфікованої рани тампонами, дренажами а також висушування ран за допомогою світлових та теплових процедур (опромінення солюксом, кварцом).

Механічні методи включають прийоми, які спрямовані на якнайшвидше (в перші години) видалення з рани некротичних тканин, згустків крові, сторонніх тіл а разом з ними мікроорганізмів, що потрапили в рану (туалет рани).

Хімічні методи забезпечують знищення мікробів у рані аз допомогою різних антисептичних засобів. Антисептичні засоби мають бути бактерицидними або бактеріостатичними і н завдавати шкоди тканинам.

Біологічні методи антисептики спрямовані на підвищення захисних сил організму і створення несприятливих умов для розвитку мікроорганізмів. До біологічних засобів належать: антибіотики, ферменти, імунні виворотки.

Література

1.                Гігієна та екологія: Підручник / За редакцією В.Г.Бардова. – Вінниця: Нова Книга, 2006 – 720 с.

2.                Даценко І.І., Габович Р.Д.  Профілактична медицина. Загальна гігієна з основами екології,Навч. посібник. – К.:Здоров’я, 1999. - 694 с.

3.                Никберг И.И. Гигиена больниц. – Київ: “Здоров’я”, 1993.-261 с.

4.                Загальна гігієна з основами екології:Підручник /За ред. В.А. Кондратюка. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2003. - 592 с.