ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК, МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК

Выделяют закрытые (без нарушения целости кожи) и открытые повреждения почек. Они могут быть изолированными или соединяться|сочетать| с травмами других органов.

Закрытые повреждения почек наблюдаются достаточно часто, невзирая на|несмотря на| то, что почки хорошо защищены ребрами. Чаще всего травма происходит при ударе в участок расположения почек, но она может произойти и при падении на ноги с|с| высоты (в результате|вследствие| внезапного сильного напряжения мышц брюшной стенки и повышения внутрибрюшного давления почка как-будто откидывается на XII ребро, которое|какое| пересекает ее поверхность). При наличии в почке патологических изменений|смен| врожденного характера она может травмироваться и при незначительных ударах. Чаще это наблюдается при гидронефротической| трансформации, злокачественном новообразовании.
  Травмы почек бывают производственные, спортивные и бытовые. Степень повреждения почки при закрытой травме разная|различный|. Этот фактор предопределяет клинические проявления, лечение и прогноз. Закрытые травмы почки с повреждением других органов наблюдаются в 60 % случаев.

Различают шесть групп закрытых повреждений почек.

Схематическое изображение закрытых повреждений почек: а – ушиб с разрывом волокнистой капсулы; б|б| - множественные разрывы паренхимы почки и почечной миски; в - разрыв волокнистой капсулы без повреждения паренхимы почки; г - разрыв паренхимы почки, который|какой| достигает почечных чашек, мисок и волокнистой капсулы, д - подкапсулярный разрыв паренхимы, который|какой| достигает почечной миски и чаш; е - разрыв почки, отрыв сосудистой ножки и мочеточника|. 

К|до| первым трем группам принадлежат повреждения, которые|какие| не сопровождаются нарушением целости почечной миски и чаш, к|до| 4-й| и 5-й— с их повреждением; к|до| 6-й| принадлежат травмы, при которых|каких| наблюдается отрыв сосудистой ножки почки.
В случае ушиба почки макроскопически надрывы почки не определяются|проявляются|, но есть кровоизлияние, микротромбозы. Если нет других повреждений, состояние|стан| больного удовлетворительное. Больной отмечает боль в области ушиба. Во время исследования мочи обнаруживают|выявляют,проявляют| микрогематурию. На рентгенограмме чашечно-мисочная система почки имеет нормальное изображение.

Разрыв капсулы почки, который|какой| переходит на ее корковый слой, клинически проявляется более сильной болью. Определяется|проявляется| умеренно выраженная околопочечная гематома. Имбибиции| мочой обычно не наблюдается или она незначительная. Во время пальпации определяется умеренное напряжение мышц поясничного участка и в фланге|. Характерна микрогематурия. На экскреторных| урограмммах| изменений|смен| не наблюдается.
Подкапсулярный разрыв паренхимы почки, который|какой| не проникает в почечную миску и чашку, проявляется образованием субкапсулярной гематомы. Больной жалуется на сильную боль. Пальпируется увеличенная, болезненная почка. Урогематомы нет. Выраженная микро-, а иногда макрогематурия.

Во время рентгенологического исследования на уровне гематомы определяется|проявляется| деформация чашечек, но гематома не соединяется с разрывом паренхимы. Признаки анемии умеренны.

Большая|великая| субкапсулярная гематома может на 12-15-ые сутки после травмы прорваться, что приводит к|до| вторичному кровотечению и возникновению урогематомы|.
Разрыв капсулы и паренхимы почки, который|какой| проникает в чашечно-мисочную систему, происходит при тяжелой травме и часто сопровождается шоком. Признаки анемии выражены. Если линия разрыва проходит через верхний или нижний полюс почки, может наблюдаться их отрыв. Кровотечение значительно, проявляется гематурией и образованием большой|великой| урогематомы| (в забрюшинное пространство|простор| выливается моча и кровь). Во время пальпации определяется напряжение мускульной|мышечной| стенки, но можно пропальпировать урогематому|.

При рентгенологическом исследовании рентгеноконтрастное вещество выходит за пределы чашечек.

Разрыв верхнего полюса левой почки (экскреторная| урограммма|).

Размозжение почки характеризуется наличием множественных линий разрыва. Оно возникает в результате|вследствие| гидравлического эффекта во время тяжелой травмы и всегда сопровождается шоком. Часто соединяется|сочетает| с повреждением других органов. Характерны анемия, микрогематурия, наличие большой|великой| урогематомы|.

Если почка функционирует, на экскреторних| урограммах| наблюдаются хаотические изменения|смены|. При возможности выполнения ретроградной пиелографии обнаруживают|выявляют,проявляют| множественные затеки рентгеноконтрастного вещества.

Отрыв сосудистой ножки почки наблюдается редко. Сопровождается шоком, анемией. В фланку| пальпируется новообразование, предопределенное кровотечением в забрюшинное пространство|простор|. Гематурии не бывает, поскольку почка не функционирует.
О возможности отрыва сосудистой ножки нужно думать, учитывая направление удара и признаков внутреннего кровотечения.

Обычно выполняют|исполняют| лапаротомию, при которой|какой| обнаруживают|выявляют,проявляют| большую|великую| забрюшинную| гематому, которая проникает в брыжейку кишечника и расслаивает ее листки.
Гематурия не наблюдается и при отрыве мочеточника от почечной миски (без отрыва сосудистой ножки). Такое повреждение возникает очень редко, но всегда сопровождается образованием большой|великой| урогематомы|.

Состояние|стан| больного зависит от степени повреждения почки. Оно может быть полным и частичным, сопровождаться массивным кровотечением. Через|из-за| нарушение кровообращения нырка со временем погибает.
Особенное место занимают ятрогенные| повреждения, которые|какие| влекутся|вызываются| неосторожными или неумелыми манипуляциями. К сожалению, такие повреждения наблюдаются достаточно часто. Прежде всего они предопределяются заполнением почечной миски (при ретроградной пиелографии) большим|великим| количеством рентгеноконтрастной жидкости. Это приводит к|до| повышению внутрипочечного давления, разрыву сводов, возникновению почечно-мисочных рефлюксов, которые|какие| сопровождаются лихорадкой, инфицированием. На рентгенограмме определяются|проявляются| рефлюксы - признаки разрыва свода почечной чашечки.
Введение мочеточникового катетера в почечную миску целесообразное только|только| для устранения стаза| мочи при высоком расположении конкремента|. Однако иногда катетеризацию выполняют|исполняют| и в других случаях, хоть в этом нет необходимости.
Для проведения ретроградной пиелографии достаточно ввести мочеточниковый катетер на глубину 10 см. Если его вводят глубже, катетер повреждает свод почечной чаши и рентгеноконтрастное вещество попадает непосредственно в паренхиму почки. В таких случаях на рентгенограммах заметно, что катетер дошел до капсулы почки и рентгеноконтрастное вещество располагается вокруг почки под капсулой.

Ятрогенное повреждение почки может быть предопределено выполнением поясничной новокаиновой блокады, при которой|какой| раствор новокаина вводят в околопочечную| клетчатку. Если во время этой процедуры игла попадает в паренхиму почки, раствор новокаина нагнетается непосредственно у нее, вызывая разрыв.

Чрезкожная пункционная| биопсия почки может сопровождаться повреждением большого|великого| сосуда, что предопределяет появление макрогематурии и умеренной урогематомы|. В некоторых случаях, чтобы остановить кровотечение, приходится прибегать к хирургическому вмешательству.

Клиническая картина закрытого повреждения почки зависит от его степени. Каждый вид травмы сопровождается характерными проявлениями и общими симптомами, к|до| которым|каким| принадлежат боль и припухлость в поясничной области, гематурия. Боль в поясничной области на стороне повреждения наблюдается в 80- 95 % случаев при изолированных травмах почек и в 10-20 % при сочетанных|сочетаемых| повреждениях. Она может быть тупой или острой или по типу почечной колики| с иррадиацией в паховый участок или внешние половые органы.

Приступ почечной колики| возникает в результате|вследствие| обтурации мочеточника| сгустком крови. Боль длится|продолжается| от 2-5 суток до нескольких недель и постепенно утихает. Если кровотечение длительное|продолжалось|, боль непрерывно нарастает и может привести к|до| шоку.
В случае сочетанных|сочетаемых| повреждений боль может преобладать в области других органов, поэтому|оттого| диагноз повреждения почки устанавливают только|только| через|из-за| несколько суток и даже недель после травмы. Иногда боль в поясничной области возникает в результате перелома нижних ребер.

Повреждения почки чаще всего сопровождаются гематурией, ее длительность и интенсивность могут быть разными|различными|. Степень выраженности гематурии не всегда отвечает тяжести повреждение почечной паренхимы. Гематурия не всегда возникает при отрыве сосудистой ножки, почечной миски или мочеточника|, поверхностных разрывах паренхимы почки и даже полном ее разрыве, если мочеточник закрыт сгустками крови.
  Обычно гематурия появляется непосредственно после травмы (сразу или через|из-за| несколько часов), однако иногда наблюдается вторичная, или поздняя, гематурия, которая|какая| возникает через|из-за| 1-2 недели или позже. В случае кровотечения в околопочечну|юююююююаиаи м ю клетчатку гематурии может не быть.

Умеренно выраженная гематурия нередко не имеет клинических проявлений, длительное же кровотечение сопровождается анемией и при несвоевременной помощи может привести к смерти пациента.

К|до| важным симптомам повреждения почек принадлежит припухлость в поясничной (реже - в подреберной) области, что предопределена скоплением крови (гематома) или крови и мочи (урогематома|) в околопочечной| и забрюшинной| клетчатке. Это может повлечь развитие перитонита. В случае значительного кровотечения, уже через|из-за| несколько часов после травмы, а при умеренной - через|из-за| 3-5 суток изменяется конфигурация поясничного участка.
В случае ушиба и субкапсулярного повреждения почки околопочечной гематомы не бывает. Она характерная для тяжелой травмы почек.

При закрытом повреждении почки наблюдаются нетипичные симптомы: бледность кожи, тошнота, рвота, парез кишечника, метеоризм, боль внизу живота, повышение температуры тела до|до| 37,2- 38,5 °С, артериальная гипертензия, дизурия, позитивный|положительный| симптом Пастернацкого.

В случае легкого повреждения почки больные поступают в стационар в удовлетворительном и среднетяжелом| состоянии|стане|, при тяжелой травме - в среднетяжелом и тяжелом состоянии|стане|. Травма с поражением других жизненно важных органов (разрывом печени, селезенки, кишечника, легких и др.) сопровождается очень тяжелым общим состоянием|станом| больного, иногда шоком.

При сочетанных|сочетаемых| повреждениях соседних органов (печени, селезенки, кишечника) в клинике часто преобладают признаки острого живота. О повреждении почки свидетельствует главным образом гематурия. Если больной самостоятельно не мочится, мочу выпускают катетером, чтобы убедиться в наличии гематурии. Во время катетеризации мочи может не быть. Об этом нужно помнить во время лапаротомии. При наличии забрюшинной| гематомы ревизия почек обязательна.

Следовательно|итак|, клиника закрытых повреждений почки основывается на определении направления удара, локальной болезненности|, макро- или микрогематурии, урогематомы|, признаков анемии и тому подобного.

  Особенностью травмы почек у детей является несоответствие клинической картины степени повреждения. Диагностика изолированного закрытого повреждения почки в целом не сложна. Тщательным образом собранный анамнез, наличие ссадин| и кровоизлияний, боли в поясничной области, позитивный|положительный| симптом Пастернацкого свидетельствуют о возможности травмы почек. Установить правильный диагноз помогает также хромоцистоскопия|, если ее можно выполнить|исполнить,проделать|. Этот метод исследования иногда позволяет обнаружить|выявить,проявить| источник|родник,исток| кровотечения (что очень важно при сочетанной|сочетаемой| травме), определить функции поврежденной и противоположной почек, состояние|стан| стенки мочевого пузыря. Однако для выбора метода лечения нужно выяснить характер повреждение и его локализацию. У детей хромоцистоскопию| выполняют|исполняют| редко, поскольку для ее проведения следует делать наркоз. Без обезболивания это исследование можно выполнять|исполнять| только|только| у девочек возрастом свыше 7 лет.

Во время хромоцистоскопии| индигокармин| выделяется при сохранении|сохранности| части нефрона почки. В редких|редкостных| случаях можно допустить опасную ошибку: в случае повреждения сросшейся почки при хромоцистоскопии| из|с| одного отверстия мочеточника| будет идти|уходить| кровь, а из другого - индигокармин|. Опытный|сведущий| хирург сразу определит аномалию почки, а неопытный может удалить сросшиеся почки одним блоком.

Для диагностики травмы почек у детей целесообразно использовать рентгенологическое исследование, которое|какое| начинают с обзорной|смотровой| рентгенографии. Этот метод позволяет обнаружить|выявить,проявить| повреждение костей, заподозрить наличие забрюшинной| гематомы (отсутствующие контуры почек и поясничных мышц). Экскреторная урография дает возможность определить сторону|бок| повреждения, анатомическое и функциональное состояние|стан| травмированной и противоположной почек.

  Рентгенологическими признаками повреждения почки является слабое и позднее заполнение рентгеноконтрастным раствором ее чашечно-мисочной системы, подкапсульная и внепочечная| затечка рентгеноконтрастного вещества, деформация чашечек и почечной миски. На ангиограмах| определяется|проявляется| нарушение артериального и венозного кровотока при краевых повреждениях, затечка рентгеноконтрастного вещества в околопочечную| клетчатку в результате|вследствие| травмирования ветвей|веток| почечной артерии.

Разрыв средней части правой почки (аортограмма, сосудистая фаза).

Для диагностики закрытой травмы нырки применяют радионуклидные и ультразвуковые методы исследования. С помощью|посредством| радионуклидной ренографии определяют функцию поврежденной почки. Если она сохранена|сбережена|, во время сцинтиграфии можно установить локализацию повреждение и даже его степень. На сцинти-| и сканограммах| обнаруживают|выявляют,проявляют| дефект, который|какой| отвечает участку повреждения почки. На ультразвуковой сканограмме| определяются ячейки нарушений структуры почки.

Дифференциальная диагностика. Изолированное повреждение почки приходится дифференцировать с травмой органов брюшной полости (печени, брыжейки и ее сосудов, кишечника). Самым характерным признаком повреждения органов брюшной полости является симптом острого живота: ригидность мышц передней брюшной стенки, позитивные|положительные| симптомы раздражения брюшины. У больных не бывает гематурии, в боковых отделах брюшной полости (фланках|) обнаруживают|выявляют,проявляют| свободную жидкость.
  Решающую роль в диагностике играют радионуклидные методы исследования, ультразвуковое сканирование. Комбинированное повреждение почек и органов брюшной полости дифференцировать тяжело|трудно|. В таких случаях целесообразно срочно выполнить|исполнить,проделать| лапаротомию, провести ревизию органов брюшной полости, а затем|а потом| забрюшинного| пространства|простора|.
Лечение. Во всех случаях, когда возникает подозрение на повреждение почки, больные нуждаются в лечении в стационаре, поскольку в случае субкапсулярного повреждения возможен вторичный разрыв, при котором|каком| необходимое немедленное оперативное вмешательство.

Лечение может быть консервативным и операционным. Большинство специалистов придерживаются тактики ожидания.
В стационаре немедленно выполняют|исполняют| экскреторную| урографию (независимо от состояния|стана| больного), поскольку в любой момент при усилении|усугублении| кровотечения может возникнуть необходимость в операции.
Если кровотечение является угрозой для жизни больного, состояние|стан| второй почки исследуют во время операции, зажав сосудистую ножку кровоточивой почки.

В случае изолированных закрытых повреждений почек у детей и взрослых консервативную терапию проводят при удовлетворительном общем состоянии|стане|, отсутствии массивного кровотечения и мочевой инфильтрации.
Предусматривается коечный режим на протяжении 10-20 суток, принятие мер относительно|касательно| прекращения кровотечения (введение|ввод| гемостатических средств, переливания крови и плазмы), назначение обезболивающих| средств, антибиотиков широкого спектра действия, а также динамическое|динамичное| наблюдение за артериальным давлением. Антибиотики назначают для профилактики пиелонефрита. Интенсивная гематурия, ухудшение состояния|стана| больного, подозрение на сочетанное|сочетаемое| повреждение почек и органов брюшной полости является показанием для немедленного хирургического вмешательства.
После прекращения микрогематурии, исчезновение боли больной может продлить лечение амбулаторно.

Закрытая изолированная травма почки при консервативном лечении может впоследствии осложниться|усложниться| гидрокаликозом| (в результате|вследствие| образования рубцов, которые|какие| сжимают|стискивают| шейку чашки). Рубцы, а также склеротические изменения|смены| в околопочечной| клетчатке вызывают сжимание почки, могут обусловить нарушение| кровообращения, а в конечном итоге|в конечном счете|, нефрогенную артериальную гипертензию. Может развиться пиелонефрит.
Показание к|до| оперативному лечению: а) внутреннее кровотечения при изолированном повреждении почки, которое сопровождаются анемией, снижением артериального давления, быстрым|скорым| пульсом; б|б|) гематурия на протяжение суток|в течение суток| с ухудшением общего состояния|стана| больного; в) гематома в поясничной области, которая|какой| медленно|медлительно| увеличивается; г) сочетание повреждения почки и органов брюшной полости или грудной клетки.
В каждом конкретном случае травмы нужно установить, есть ли у больного вторая почка и как она функционирует.

Большинство специалистов считают, что хирургическое вмешательство при закрытом повреждении почки помогает не только сохранить|сберечь| больному жизнь, но и спасти почку. В случае госпитализации больного в стационар в состоянии|стане| шока используют противошоковые мероприятия, чтобы выполнить|исполнить,проделать| операцию при благоприятных условиях. Если состояние|стан| больного не улучшается и уровень гемоглобина снижается, немедленно проводят операцию, продолжая противошоковую терапию.
При изолированных закрытых травмах почек используют поясничный доступ. В случае подозрения на сочетанное|сочетаемое| повреждение почек и органов брюшной полости целесообразное проведение срединной лапаротомии. Сначала ревизуют органы брюшной полости, выполняют|исполняют| необходимые вмешательства на них, а затем|а потом| вскрывают|рассекают| задний листок пристеночной| брюшины и осматривают почку. Объем вмешательства окончательно определяют после ревизии почки.
Операция должна быть максимально сберегательной и направленной на решение двух заданий |задач|- остановку кровотечения и нормализацию оттока мочи. Для быстрой|скорой| остановки кровотечения сосудистую ножку пережимают пальцами или мягким зажимом. Рану очищают от сгустков крови и осматривают почку. При раздавливании почки, отрыве или разрыве ёё сосудистой ножки и сохранении|сохранности| функции противоположной почки выполняют|исполняют| нефрэктомию. В случае разрушения или отрыва конца почки необходимо остановить кровотечение. Для этого большие|великие| сосуды, которые|какие| кровоточат, прошивают кетгутом. Раневую поверхность паренхимы почки закрывают жировой клетчаткой или мускульным|мышечным| лоскутком. В забрюшинное| пространство|простор| через|из-за| отдельный разрез вводят дренажную трубку и рану послойно зашивают.
При небольших поверхностных разрывах почки капиллярное кровотечение останавливается без принятия кровоостанавливающих мер. В случае диффузного капиллярного кровотечения из|с| глубокой раны почки ее тампонируют кусочками травмированных мышц и ушивают|ушивают| узловыми или матрасными швами.

Методы ушивания паренхимы почки: а-| наложение швов: 1 - узловых; 2 - узловых с тампонированием раны поврежденной мышцей; 3 - матрасных; б|б| - сшивание при расхождении частей паренхимы - нефростомия за Боемингаузом; в - стягивание частей паренхимы кетгутовой| полоской, нефростомия. 

Если швы прорезываются, их рекомендуют затягивать|затаскивать| кусочками жировой клетчатки или стягивать|взимать| кетгутовой| полоской. Операцию завершают нефро-| или пиелостомией|. При раздавливании верхнего и нижнего концов почки выполняют|исполняют| ее резекцию.

Удаление верхнего полюса почки: А - рассекание и отделение фиброзной капсулы почки; Б|б| - высекание верхнего почечного сегмента|; В - прошивка кровоточивых сосудов и ушивания стенки верхней чаши; Г - ушивание паренхимы и фиброзной капсулы почки.

Лечение больных с повреждениями почки, предопределенными инструментальными исследованиями и манипуляциями, должно быть консервативным. При быстром|скором| увеличении гематомы или урогематомы|, выраженной гематурии, развитию перитонита или острого гнойного пиелонефрита нужны люмботомия| и ревизия травмированной почки. Характер операции зависит от степени повреждения. В послеоперационный период нужно следить за суточным диурезом и выполнять|исполнять| все манипуляции, во избежание осложнений|усложнений|. Самое частое повреждение почки осложняется|усложняется| острым пиелонефритом, позже могут развиться гидронефроз, гидрокаликоз|, хронический пиелонефрит, артериальная гипертензия, склерозирующий пиелонефрит и др. Открытые повреждения. Для этих повреждений почек характерное сочетание с травмами других органов. Как правило, они возникают при очень тяжелых травмах и наблюдаются редко. Различают такие виды открытых повреждений почек: а) ранение околопочечного| жирового тела; бы|б|) касательное|соприкасающееся| ранение; в) сквозное и слепое ранение без повреждения чашечно-мисочной системы; г) сквозное и слепое ранение с повреждением чашечно-мисочной системы; д) размозжение почки; е) ранение больших|великих| сосудов почки; есть разные|различные| сочетания названных повреждений.

Схематическое изображение открытых повреждений почек: а - ушиб почки; б|б| - касательное|соприкасающееся| ранение; в - сквозное ранение; г - слепое ранение; д - размозжение; е - ранение больших|великих| сосудов почки и мочеточника|.

  Изменения|смены| в поврежденной почке многообразны|разнообразные| и зависят от характера травмы, условий, в которых|каких| находился|перебывал,пребывал| пострадавший|потерпевший| в момент травмирования, а также степени разрушения тканей почки. Да, чем ближе рана к|до| сосудистой ножке, тем высшая вероятность повреждения магистральных сосудов и большая зона инфаркта. Попадание мочи в окружающие ткани или брюшную полость приводит к|до| мочевой инфильтрации, развитию сначала мочевых, а в дальнейшем и гнойных затеков|, флегмоны забрюшинной| клетчатки, перитонита. Клиническая картина. Основными симптомами открытого повреждения почки является рана в поясничной области, околопочечна| гематома, гематурия и выделение мочи из|с| раны. При повреждении сосудистой ножки гематурии может не наблюдаться, иногда она появляется позже. Выделение мочи из|с| раны – признак повреждения почки, однако иногда этот симптом выражен нерезко, может он появиться и несколько позже. Для выявления|обнаружения| примесей мочи в крови, которая|какая| вытекает из|с| раны, пользуются пробою с бромом. Выделение пузырьков газа при орошении раствором брома повязки на ране свидетельствует о том, что в раневом| выделении есть моча. С этой же целью можно использовать и индигокарминовую| пробу. Выделение из|с| раны жидкости, окрашенной в голубой цвет после внутривенного введения|ввода| раствора индигокармина|, указывает на повреждение мочевых путей. При ранении сосудов почечной ножки моча из|с| раны не выделяется.
Диагностика. Установить диагноз при открытом повреждении почки не тяжело|трудно| с учетом данных анамнеза, обзора|осмотра| раны. Для уточнения диагноза и определения функции контрлатеральной почки выполняют|исполняют| специальные исследования: хромоцитоскопию|, экскреторную| урографию, радионуклидную ренографию|, сканирование почек. При открытом повреждении почки на обзорной|смотровой| урограмме| можно обнаружить|выявить,проявить| тень постороннего тела. Экскреторную урографию по мере сил целесообразно выполнять|исполнять| вместе с фистулографией. При этом определяют взаимоотношение постороннего тела с почкой, ход раневого| канала, функцию почек. В случае сомнения прибегают к ретроградной уретеропиелографии|.
При лечении больных по поводу травм почки следует учитывать, что раны могут быть инфицированными. В таких случаях необходимо оперативное вмешательство. Оперировать нужно после выведения|вывода| больного из|с| состояния|стана| шока. Однако если быстро это сделать|совершить| нельзя, а состояние|стан| больного ухудшается, следует его оперировать, не прекращая противошоковой терапии. После выведения|вывода| больного из|с| состояния|стана| шока усилия направляют|устремляют| на прекращение кровотечения, обеспечения оттока мочи, предотвращения мочевых затеков|. Если они уже есть, следует провести дренирование. Обязательна ревизия соседних органов.

НЕФРЭКТОМИЯ

Video1 Video2 Video 3 Video 4 Video5 Video6 Video7 Video 8

Положение больного на операционном столе во время операции на почке|ныряльщики| при заднебоковом забрюшинном| доступе.

1	2
4	5

Разрез при доступе к|до| почке: 1) по Бергману; 2) по Федорову; 3) межреберный|межреберный| доступ к|до| почке; 4) разрез при чрезбрюшинном| доступе к|до| почке.

Разрез слоев тканей при забрюшинном| доступе к|до| почке: 1) копчиково-остистая мышца; 2) квадратная поясничная мышца; 3) широкая мышца спины; 4) почечная фасция; 5) поперечная мышца живота; 6) внутренняя косая мышца живота; 7) внешняя косая мышца живота.

Освобождение|увольнение| почечной ножки от жировой клетчатки.

Наложение зажимов и лигирование почечных сосудов.

На висцеральный мочеточник наложенные зажимы.

Мочеточник перерезан, нижний его отдел перевязан кетгутовой| лигатурой.

В случае повреждения почки обычно выполняют|исполняют| нефрэктомию. Только|только| при легких травмах почки и ранении единственной|единой| почки допустимая органосохраняющая операция. Поскольку открытые повреждения почки часто сочетаются|сочетают| с травмой органов брюшной полости, целесообразно применять срединную лапаротомию, а не люмботомию|. Люмботомия рекомендуется только|только| при относительно легких, изолированных ранениях почек и при сочетанных|сочетаемых| травмах, которые|какие| сопровождаются профузным| почечным кровотечением.
Хирургическое лечение должно заканчиваться широким дренированием околопочечной жировой клетчатки (жирового тела). В послеоперационный период проводят антибактериальную терапию, восстанавливают|восстанавливают| кровопотерю, корректируют кислотно-основное состояние|стан|, водно-электролитный обмен и др. При огнестрельных ранениях почки операцию проводят максимально экономно: делают резекцию пораженной части, вшивают|ушивают|, удаляют пулю|шар| или осколок, широко дренируют околопочечную| клетчатку. Нефрэктомия целесообразная только|только| при размозжении почки.
В зависимости от степени повреждения почки, метода лечения в разные|различные| сроки могут возникнуть осложнения|усложнения|. Вторичная гематурия чаще наблюдается при септических осложнениях|усложнениях|. В случае кровотечения приходится прибегать к нефрэктомии.
Из|с| ранних осложнений|усложнений| чаще всего наблюдаются инфильтрация забрюшинной| клетчатки, распространения мочевых затеков и флегмон, предопределено недостаточным дренированием раны. Мочевые затеки| могут возникать и позже - после расплавления зон ишемического инфаркта почки. Ход послераневого| гнойного пиелонефрита зависит от реактивности организма. Из|с| поздних осложнений|усложнений| открытых повреждений почки чаще всего наблюдаются хронический пиелонефрит, артериальная гипертензия, образование камня. Массивная урогематома| содействует развитию рубцовых| изменений|смен| в паранефральной клетчатке и возникновению перегиба мочеточника|. Это предопределяет нарушение уродинамики, развитие гидронефроза и гидрокаликоза|. Прогноз. Восстановительные процессы в травмированной почке длятся|продолжаются| долго. Только|только| через|из-за| 6 месяцев|луны| после травмы завершается процесс формирования рубца. Потому|оттого| после выписывания из стационара больной должен на протяжении 6-12 месяцев|лун| находиться|перебывать,пребывать| под надзором уролога. Это позволит своевременно обнаружить|выявить,проявить| возможные осложнения|усложнения|. При легких повреждениях почек функция их возобновляется|восстанавливается| на протяжении 3-4 месяцев|лун|, а при тяжелых - через| 6-12 месяцев|луны|.
Летальность в послеоперационный период при закрытой травме составляет 6-12%, при открытой-15-25%. Вызывают смерть шок, кровопотеря, перитонит, массивные повреждения жизненно важных органов.
Таким образом, при своевременном лечении прогноз при повреждении почки благоприятный относительно|касательно| сохранения|сохранности| жизни пациента и удовлетворительный относительно возобновления|восстановления| функции почки.

ПОВРЕЖДЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКОВ

Изолированные повреждения мочеточников наблюдаются очень редко. Благодаря эластичности и подвижной|движущейся| мочеточник при травме легко смещается. Только|только| при сильном ударе он прижимается к|до| поперечным отросткам позвоночника|хребта| и разрывается. Чаще всего мочеточник травмируется при тяжелых сочетанных|сочетаемых| повреждениях других органов. Иногда целость мочеточника| нарушается|возбуждается| во время операции на органах брюшной полости, малого таза|, забрюшинного| пространства|простора| или при неосторожном выполнении (эндоуретеральных|) внутримочеточникоых манипуляций.
  Различают такие виды повреждения мочеточников: перевязывание, разрезание, перерезание, отрыв от мочевого пузыря или почки, удаление сегмента и размозжение. Повреждения мочеточников делят на открытые и закрытые.
Закрытые повреждения. К закрытым повреждениям мочеточников принадлежат: а) ушиб (частичное разрушение стенки, что предопределяет образование сужения и уретрогидронефрозу|); б|б|) неполный разрыв или размозжение стенки мочеточника|, когда его просвет не сообщается с окружающими тканями (это, в свою очередь, вызывает сужение мочеточника| или некроз его стенки); в) полный разрыв стенки мочеточника|, когда просвет его сообщается с окружающими тканями; г) прерывание мочеточника|. Согласно статистическим данным, повреждается чаще всего тазовая часть мочеточника|. Ушиб, неполный разрыв, размозжение диагностируются очень редко. Обычно таких больных лечат|лечащий,лечивший| по поводу ушиба почки. Повреждение мочеточника| часто сочетается|сочетает| с травмой органов брюшной полости, потому|оттого| не всегда своевременно диагностируют полный или частичный разрыв стенки мочеточника| и его прерывание.
  Клиническая картина. Основными обычно являются признаки сочетанных|сочетаемых| повреждений органов брюшной полости. Только|только| позже появляются симптомы мочевой инфильтрации забрюшинного| пространства|простора|: повышения температуры тела, проявления интоксикации, боль в поясничной области, напряжение мышц, раздражение пристеночной| брюшины, пастозность при прямокишечном|ректальном| или влагалищном исследовании. Мочевая инфильтрация забрюшинной| клетчатки сопровождается болезненностью, припухлостью в поясничной области, а также появлением отеков в участке половых губ или мошонки.

Диагностика. Для выявления|обнаружения| закрытых повреждений мочеточников применяют экскреторную| (инфузионную) урографию. На пиелограмме может наблюдаться бесформенный мочевой затек| в забрюшинную| клетчатку. Если экскреторная урография| не обеспечивает необходимой информации, выполняют|исполняют| ретроградную уретеропиелографию|. Она позволяет уточнить состояние|стан| и степень проходимости|проходимости| мочеточника|, а также уровень его повреждения.

Ретроградная уретеропиелограмма|: повреждение левого мочеточника|, бесформенный затек| мочи в забрюшинную| клетчатку.

Во время радионуклидного сканирования или сцинтиграфии обращают внимание на накопление (своевременное или запоздалое|запаздывающее|) и деление|распределение| (равномерное или неравномерное) радионуклидного препарата в почке|ныряльщики|.

Лечение. В зависимости от характера повреждения мочеточника| и степени нарушения его целостности лечение может быть консервативным или хирургическим. Консервативное лечение рекомендуется в случае ушиба и надрыва стенки мочеточника|, при повреждениях его во время внутримочеточниковых (эндоуретеральных|) манипуляций. Больным назначают обезбаливающие| средства, антибиотики и препараты, которые|какие| предотвращают развитие периуретерита| и сужения мочеточника, а также тепловые процедуры. Хирургическое лечение заключается в опорожнении мочевого затека| и возобновлении|восстановлении| непрерывности органа|. Нужно стремиться сохранить|сберечь| почку. Нефрэктомия целесообразная только|только| при полном разрушении паренхимы почки и потере ее функции.
В случае бокового повреждения мочеточника| и отсутствия мочевой инфильтрации накладывают 2-3 узловатых кетгутовых| шва. При полном разрыве мочеточника| соединяют|утачивают| периферический и центральный его концы первичным швом. Чтобы не образовалось сужение, в участке шва рекомендуют вскрывать|рассекать| мочеточник не поперек|, а косо и соединять его концы (не захватывая|восхищая,увлекая| слизистой оболочки) П-подобными швами, которые|какие| чередуются с узловатыми. Это дает возможность несколько увеличить просвет мочеточника|.
Не следует отделять мочеточник от окружающих тканей, поскольку это приводит к|до| нарушению кровоснабжения его стенок и некрозу. При правильном наложении мочеточниково-мочеточникового анастомоза сохраняется|хранится| нормальный просвет мочеточника|, который|какой| обеспечивает функцию почки на надлежащем|подобающем| уровне.
Если травма мочеточника| сочетается|сочетает| с мочевой инфильтрацией, то операцию проводят в два этапа. Сначала отводят мочу (с помощью|посредством| нефростомии, уретеростомии|, дренирование забрюшинной| клетчатки), а через|из-за| 6-10 недель после ликвидации мочевой инфильтрации делают пластичную|пластическую| или восстановительную операцию. В таких случаях приходится удалять сегмент мочеточника| и сшивать его концы. В случае нарушения целости тазовой части мочеточника| эффективна уретероцистонеостомия| Операцию выполняют|исполняют| вне-| или чрезбрюшинно|. Внебрюшинный доступ позволяет обеспечить более надежное| дренирование послеоперационной раны. Однако при массивных повреждениях или рубцовых| изменениях|сменах| обнаружить|выявить,проявить| и выделить околопузырный| (юкставезикальный|) отрезок мочеточника| иногда очень тяжело|трудно|. В таких случаях операцию выполняют|исполняют| через|из-за| два доступа - вне-| и чрезбрюшинно|.

При разрушении нижней трети мочеточника|, во избежание его натяжения|натягивания|, применяют уретероцистонеостомию| по методам Van Hook-Boari, DemeKaob или ее модиф икации. При значительных дефектах мочеточника| и выраженных на большом расстоянии его изменениях|сменах| выполняют|исполняют| частичное или полное замещение трансплантатом из|с| кишки Однако после этой операции нередко развиваются тяжелые осложнения|усложнения|, потому|оттого| ее выполняют|исполняют| только|только| при повреждении мочеточника| единственной|единой| почки на значительном расстоянии.

Ятрогенные повреждения. Мочеточник может травмироваться во время радикальных вмешательств по поводу злокачественных опухолей шейки матки, реже - яичников| и др. Возникновение таких повреждений объясняется двумя причинами: а) нарушением анатомотопографических| связей; б|б|) значительным кровотечением. Чаще всего травмируются те части мочеточника|, в которых|каких| он пересекается с большими|великими| сосудами (маточными, яичниковыми|). Особенно|в особенности| это наблюдается тогда, когда зажимами одновременно захватывают|восхищают,увлекают| сосуды и мочеточник. Возможное появление двух видов повреждений - пересечение и перевязывание (вовлечение|захват,восторг| в лигатуру). Повреждение бывает одно-| и двусторонним|двухсторонним|.

В случае одностороннего повреждения мочеточника| возникает картина нарушения его проходимости|проходимости| (обструкции); боль по типу распирающей (а не как при почечной колике|); повышение температуры тела; явления пиелонефрита в сочетании с острым расширением верхних мочевых путей.

При пальпации определяется|проявляется| увеличенная и болезненная почка. Во время цистоскопии| не наблюдается выделения мочи из|с| соответствующего отверстия мочеточника|. При попытке осуществить катетеризацию мочеточника| катетер останавливается на определенном уровне: при перевязывании вместе с маточными сосудами - сразу|, а вместе с яичниковыми| сосудами - на глубине 10-12 cм.

На экскреторных| урограммах| наблюдаются признаки обструкции мочевых путей.
В таких случаях нужно немедленно снять лигатуру. Для этого снимают швы из|с| разреза, сделанного при лапаротомии, или выполняют|исполняют| операцию обычными доступами к|до| мочеточнику|. Кровотечения, как правило, при этом не бывает, потому что сосуды уже на то время|к тому времени| затромбованы|.

В случае перерезания мочеточника|, моча выделяется в забрюшинную|, тазовую клетчатку. Возникает затек мочи. Поскольку моча из|с| второго мочеточника| продолжает поступать в мочевой пузырь и больной ее выпускает, врач трактирует боль, повышение температуры тела, раздражение брюшины как осложнение|усложнение| операции на органах брюшной полости и малого таза|. Нередко диагноз устанавливают только|только| после того, как моча начинает поступать из|с| культи влагалища. Возможное возникновение мочевых затеков и в другие клетчатые пространства|просторы|. Иногда присоединяется пиелонефрит.

При ранении мочеточника| следует немедленно возобновить|обновить,восстановить| его целостность|цельность| путем обнажения концов и сшивания их на катетере. Если травмирован околопузырный| конец мочеточника|, мочеточник пересаживают в мочевой пузырь, поскольку выделить периферический отдел невозможно.

В случае поздней диагностики повреждения мочеточника| сначала отводят мочу с помощью|посредством| пиео-| или нефростомы| и вскрывают|рассекают| мочевые затеки|, а затем|а потом| пробуют|пытаются| возобновить|обновить,восстановить| пассаж мочи.

Двустороннее|двухстороннее| повреждение (перевязывание) обоих мочеточников приводит к|до| анурии, ее нужно дифференцировать с анурией, которая|какая| возникает при большой|великой| кровопотере, операционном шоке, переливании несовместимой крови. При этом выполняют|исполняют| катетеризацию мочеточников. Если анурия вызвана операционным шоком, катетеры пройдут свободно, а при наложении лигатур с обеих сторон будет препятствие. Целесообразны немедленная повторная лапаротомия, выделение мочеточников и снятие| лигатур. Сразу после этого возникает полиурия, которая|какая| сопровождается значительной потерей электролитов. Потому|оттого| нужно тщательным образом следить за водно-электролитным обменом и кислотно-основным состоянием|станом| и своевременно| корректировать их.

При двустороннем|двухстороннем| перерезании мочеточников клиника такая же, как и при одностороннем. Только|только| мочевой пузырь пустой в результате|вследствие| поступления всей мочи в забрюшинное| пространство|простор|. Необходимо экстренное хирургическое вмешательство.
Подобные осложнения|усложнения| (перевязывание, перерезание мочеточников) возникают во время операций на органах брюшной полости: при удалении грыжи, аппендэктомии и тому подобное. Лечение больных такое, как при гинекологических операциях.
Иногда повреждения мочеточников обнаруживают|выявляют,проявляют| сразу на операционном столе. В таких случаях возобновляют|восстанавливают| их целость: сшивают концы, пересаживают мочеточники в мочевой пузырь и др.

Если ятрогенное| повреждение мочеточников является результатом тракции камня петлей, необходимо немедленное вмешательство, при котором|каком|, удалив камень, сшивают концы разорванного мочеточника|.

В случае перфорации стенки мочеточника| катетером, проведенным с целью ретроградной пиелографии, на рентгенограмме наблюдается прохождение рентгеноконтрастного вещества мимо просвета мочевых путей и скопления его в окружающей клетчатке в виде пятна неправильной или овальной формы.

Иногда во время проведения ретроградной пиелографии при наличии в просвете мочеточника| препятствия, расположенного выше от места введения|ввода| катетера, может наблюдаться экстравазация| рентгеноконтрастного вещества в околомочеточечную| клетчатку без перфорации стенки мочеточника|. Такая же картина наблюдается и при экскреторной| урографии в случае сжимания (компрессии) мочеточника|, то есть экстравазация| рентгеноконтрастного раствора наблюдается в тех случаях, когда жидкость поступает|дается| в мочеточник под давлением. Больные жалуются на тупую боль, которая|какая| через|из-за| несколько суток проходит. В таких случаях следует применить мероприятия по рассасыванию жидкости в окружающих тканях. Однако при склеротических изменениях|сменах|, периуретерите|, сжимании мочеточника| в результате|вследствие| его перегиба такая терапия не всегда эффективная. Во избежание ятрогенных| повреждений, не рекомендуется проводить катетеризацию катетером с мандреном|, превышать допустимую силу во время экстракции камней.
Открытые повреждения мочеточников почти всегда сочетанны|сочетаемый|е Они могут быть огнестрельными, колото-резаными, а также ятрогенными|. Различают такие открытые повреждения: а) непроникающие, при которых|каких| повреждается только|только| мышечная|мышечная| оболочка, а слизистая целая; б|б|) пристеночные|, или неполные, когда травмируется мышечная|мышечная| и слизистая оболочка мочеточника|; в) полные разрывы с расхождением концов мочеточника|. Непроникающие повреждения мочеточника| обнаруживают|выявляют,проявляют| случайно при операциях по поводу ранения почек или органов брюшной полости.
Клиническая картина многообразна|разнообразна|. В ней преобладают симптомы поражения органов брюшной полости. Во время лапаротомии в забрюшинном| пространстве|просторе| можно обнаружить|выявить,проявить| инфильтрат из мочи и крови (травмируется прежде всего семенная|семянная| вена). В таких случаях пытаются восстановить мочеточник или ограничиваются дренированием, чтобы предотвратить возникновение мочевых затеков|.

Если повреждение мочеточника| своевременно не ликвидировать, впоследствии образуется моча. Выделение мочи из|с| раневого| канала обычно наблюдается на 6-12-те сутки. Объясняется это тем, что раневий| канал имеет извилины. При полном разрыве мочеточника| свищ| закрывается, при частичном - периодически закрывается.
Даже в самых благоприятных условиях почка погибает в результате|вследствие| образования сужения просвета (стриктуры) мочеточника|, а также восходящего пиелонефрита.

Диагноз открытых повреждений мочеточника| устанавливают с помощью|посредством| хромоцистоскопии|, экскреторной| урографии, ретроградной уретеропиелографии|, фистулографии. При слепых ранениях обнаружить|выявить,проявить| постороннее тело позволяет обзорная|смотровая| рентгенография. Для лечения больных применяют разные|различные| методы операций: наложение шва на поврежденный мочеточник; уретеростомию|; уретероуретероанастомоз|; уретеропиелоанастомоз|; уретерокаликоанастомоз|; пересадку поврежденного мочеточника| в кожу, мочевой пузырь или кишку; замещение мочеточника| петлей кишки; нефрэктомию; аутотрансплантацию почки.

Выбор метода пластической|пластической| операции должен быть строго индивидуальным, При мочевой, инфильтрации пластика мочеточника| неэффективна.

ПОВРЕЖДЕНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Повреждения мочевого пузыря разделяют на закрытые и открытые, изолированные и сочетанные|сочетаемые|, внутрибрюшинные, внебрюшинные| и смешанные.

Закрытые повреждения. В механизме возникновения повреждений мочевого пузыря определенную роль играет не только характер травмы, но и условия, которые|какие| ей способствуют|содействуют|. Причиной внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря есть повышения гидростатического давления, которое|какое| наблюдается при переполненном мочевом пузыре. В этом случае большое|великое| значение во время травмы имеет не столько сила удара, сколько скорость и внезапность травмирования, степень наполнения мочевого пузыря. Изнутри мочевой пузырь может повреждаться во время грубого или форсированного введения|ввода| разных|различных| инструментов - металлического катетера, бужа, цистоскопа| и др.
В случае перелома костей таза| разрыв мочевого пузыря может повлечься|вызваться| их осколками. При неполном разрыве повреждается только|только| часть слоев стенки пузыря. В зависимости от того, какие слои стенки мочевого пузыря повреждены, различают внешние и внутренние разрывы. Неполные разрывы могут превратиться в полные. Чаще всего возникает один разрыв, но бывает их два и больше. Величина дефекта разная|различная| - от мелкого до|до| массивного повреждения.
Клиническая картина во многом зависит от степени и характера нарушения целости стенки мочевого пузыря.

  При внебрюшинном| разрыве наблюдается боль в надлобковой областе, которая|какой| усиливается|усугубляется| при позыве к|до| мочеиспусканию, особенно|в особенности| во время натуживания. Боль иррадиирует|ширится| в промежность, прямую кишку, половой член.

Важным симптомом разрыва мочевого пузыря являются расстройства|разлады| мочеиспускания. При внебрюшинном| разрыве наблюдаются ложные позывы к|до| мочеиспусканию, которые|какие| сопровождаются тенезмами| и выделением незначительного количества мочи, окрашенной кровью, или крови. Возможная задержка мочи. Во время перкусии| над лобком определяется|проявляется| тупость, которая не имеет читкой_границы, и которая|какая| распространяется|ширится| в паховую область.

В случае внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря наиболее ранним симптомом является боль, которая|какая| сначала локализируется в лобковй области, а затем|а потом| распространяется|ширится| по всему животу. Иногда она бывает в виде схваток|. Быстро нарастают явления перитонита. которые|какая| распространяются|ширится| в паховую область. Появляется припухлость тканей в надлобковой и паховой области, или промежности, нередко - отек мошонки (у женщин - половых губ).

При сочетанном|сочетаемом| повреждении мочевого пузыря и костей таза| больной бледный, покрытый холодным потом. Отмечаются тахикардия, снижение артериального давления. После присоединения инфекции развиваются мочевая флегмона, уросепсис|. К|до| симптомам внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря принадлежит отсутствие мочеиспускания при частых ложных позывах к|до| нему. У таких больных моча поступает в брюшную полость через|из-за| дефект в стенке мочевого пузыря. Иногда акт мочеиспускания сохраняется|хранится| благодаря тампонаде| дефекта стенки мочевого пузыря петлей кишки или сальником. В связи с накоплением жидкости в брюшной полости отмечаются вздутие живота (метеоризм), притупление перкуторного| звука в пологих участках брюшной полости, над лобком.
Диагноз разрыва мочевого пузыря устанавливают на основании данных анамнеза, клинических проявлений и результатов инструментального и рентгенологического исследований. Одним из диагностических методов является катетеризация мочевого пузыря. В случае внебрюшинного| разрыва моча через|из-за| катетер не проходит или выделяется слабой струей, имеет примеси крови. При внутрибрюшинном разрыве, когда катетер неумышленно проводят через|из-за| дефект стенки мочевого пузыря в брюшную полость, может выделиться большое|великое| количество жидкости, которая|какая| содержит до 10 % белка и больше.

ПОВРЕЖДЕНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ (ретроградная цистограмма).

Некоторые|некие| авторы не рекомендуют проведения у больных с разрывом мочевого пузыря катетеризации и ретроградной цистографии| в связи с возможным заносом инфекции. Мы считаем, что при внутрибрюшинном разрыве введение|ввода| непосредственно перед операцией стерильного рентгеноконтрастного вещества не ухудшит состояния|стана| больного.
Ретроградная цистография| позволяет дифференцировать непроникающие и проникающие, внутрибрюшинные и внебрюшинные| разрывы мочевого пузыря, определять|выявлять,проявлять| расположение мочевых затеков и приблизительное место разрыва. Признаком внебрюшинного| разрыва является накопление рентгеноконтрастного вещества в околопузырной| клетчатке, внутрибрюшинного - в| брюшной полости, главным образом в одном из боковых каналов в виде полосы с выпуклым внешним и фестончастым| внутренним контурами, в виде сплошной массы над мочевым пузырем| или в пузырно-прямокишечной | ямке. При отрыве шейки мочевого пузыря на ретроградной уретрограмме| наблюдается затек рентгеноконтрастного вещества за пределы контуров мочеиспускательного канала около| его внутреннего отверстия.

 ПОВРЕЖДЕНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ (ретроградна цистограма).

Если провести катетер через мочеиспускательный какнал не удается|прибегает|, нужно выполнить|исполнить,проделать| экскреторную| (инфузионную) урографию или нисходящую цистографию|.

Дифференциальная диагностика. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря следует дифференцировать с повреждением заднего отдела мочеиспускательного канала. Ретроградная уретроцистография| позволяет определить локализацию повреждения.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря часто напоминает закрытое повреждение органов брюшной полости (печени, селезенки, кишечника, сосудов брыжейки). Наблюдаются интенсивная боль в животе, признаки внутреннего кровотечения, позитивный|положительный| симптом раздражения брюшины. Диагноз устанавливают после выполнения уретроцистографии|. Кроме того, при повреждении органов брюшной полости нет расстройств|разладов| мочеиспускания и гематурии.

  Лечение. В случае полного закрытого повреждения мочевого пузыря необходимо немедленное хирургическое вмешательство. При внутрибрюшинном разрыве выполняют|исполняют| широкую лапаротомию, ревизию органов брюшной полости, определяют участок повреждения. После операции на органах брюшной полости (ушивание|ушивание| раны печени, резекция кишки, ушивания|ушивания| стенки кишки или раны брыжейки и тому подобное), если нет мочевой инфильтрации, рану мочевого пузыря ушивают|ушивают| двурядными|двухрядными| кетгутовыми| швами, не захватывая|восхищая,увлекая| слизистой оболочки. В мочевой пузырь вводят катетер с двумя ходами или две полиэтиленовых трубки, через|из-за| которые|какую| его на протяжении 6-8 суток орошают антисептическим раствором. При мочевой инфильтрации, а также сочетанных|сочетаемых| или множественных повреждениях операцию заканчивают наложением надлобкового мочепузырного дренажа| - эпицистостомией|.

ЕПИЦИСТОСТОМИЯ

Video1 Video2 Video3

Разрез передней брюшной стенки: 1) кожа; 2) подкожная клетчатка; 3) апоневроз; 4) прямые мышцы живота; 5) передняя стенка мочевого пузыря.

Раскрытие передней стенки мочевого пузыря между держателями|.

Введение|ввод| дренажной трубки в мочевой пузырь (1). Наложение кетгутовых| швов на стенку пузыря. Дренажные полихлорвиниловые трубки введены в предстательное пространство|простор| (2).

Апоневроз зашит узловыми швами.

Кожные швы.

В случае внебрюшинного| полного разрыва мочевого пузыря обнажают его надлобковым экстраперитонеальным доступом, тщательным образом осматривают (ревизируют) и ушивают|ушивают| двурядным|двухрядным| кетгутовым| швом. Обязательно выполняют|исполняют| дренирование путем эпицистостомии|. При множественных разрывах передней или переднебоковой| стенки мочевого пузыря и отсутствии мочевой инфильтрации в околопузырном| пространстве|простор| дополнительно вводят две и более дренажных трубок. В других случаях обязательно дренируют околопузырную| клетчатку через|из-за| запирательное| отверстие.При отрыве шейки мочевого пузыря притягивают ее к|до| мочеиспускательному каналу с помощью|посредством| катетера с надувным баллоном и соединяют их двурядным|двухрядным| кетгутовым| швом.Операцию завершают дренированием предстательной и тазовой клетчатки. Чтобы предотвратить образование мочевых затеков, во всех случаях внебрюшинного| разрыва мочевого пузыря околопузырное| пространство|простор| дренируют через|из-за| запирктельное| отверстие или седалищно-прямокишечное пространство|простор|.

При отрыве шейки мочевого пузыря от мочеиспускательного канала моча содержится|удерживается,воздерживается| в мочевом пузыре благодаря сокращению его внутреннего сфинктера, но периодически возникают позывы к|до| мочеиспусканию и следующая порция мочи попадает в ткани. Оперативное вмешательство должно обеспечить не только отведение мочи, но и связь между мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом. В другом случае оси мочевого пузыря и мочеиспускательного канала отклоняются одна от другой и возобновить|обновить,восстановить| их технически сложно. Более целесообразно вводить в мочевой пузырь через|из-за| мочеиспускательный канал двухходовой катетер с надувным баллончиком. С его помощью шейка мочевого пузыря прижимается к моеиспускательному каналу и находится|удерживается,воздерживается| в правильном положении.

Ятрогенные повреждения мочевого пузыря возникают во время гинекологических операций и удалении паховых грыж. При гинекологических вмешательствах повреждается дно или задняя стенка мочевого пузыря (при спайках). Обычно повреждения обнаруживают|выявляют,проявляют| сразу и устраняют|отстраняют| во время операции. При удалении прямой паховой грыжи или большой|великой| по размеру, когда часть мочевого пузыря содержится в мошонке, он тоже может повреждаться. Потому|оттого| при любой|какой-нибудь| паховой грыже перед операцией нужно убедиться, что не сместился мочевой пузырь. При этой патологии после мочеиспускания во время нажатия на грыжу выделяется моча. На цистограмме| четко определяется|проявляется| смещение мочевого пузыря.

В некоторых|некоих| случаях| повреждается не сам мочевой пузырь, а выпячивание его стенки (дивертикул), который|какой| расположен непосредственно возле грыжевого| мешка. Иногда хирург обнаруживает|выявляет,проявляет| во время операции возле шейки грыжевого| мешка кистоподибное образование, вскрывает|рассекает| его и пробует|пытается| вылущить; при этом появляется моча.
При ранении мочевого пузыря нужно ушить|ушить| дефект и вывести мочу.

Открытые повреждения. По характеру возникновения открытые повреждения мочевого пузыря могут быть огнестрельные, колото-резаные и рвано-ушибленные. Особенно|в особенности| тяжелый ход имеют рвано-ушибленные повреждения, которые|какие| наблюдаются при открытом переломе костей таза|, сопровождаются разрывом мочевого пузыря и часто осложняются|усложняются| остеомиелитом|.

В зависимости от повреждения брюшной стенки выделяют внутрибрюшинные|, внебрюшинные| и смешанные повреждения мочевого пузыря. По виду повреждения распределяют на касательные|соприкасающиеся|, сквозные и слепые. Открытые повреждения мочевого пузыря нередко сочетаются|сочетают| с травмами других органов.

  Клинические проявления колото-резаных и рвано-ушибленных ран такие же, как и закрытых повреждений. Разница|разность| заключается только|только| в том, что при широкой ране моча может вытекать наружу. Но такой симптом в первые часы после травмы наблюдается редко. Основными признаками открытого повреждения мочевого пузыря являются нарушения акта мочеиспускание и гематурия.

Огнестрельные ранения мочевого пузыря в мирное время бывают очень редко. Чаще всего они принадлежат к сочетанным|сочетаемым| травмам. Внебрюшинные ранения мочевого пузыря более чем в 50 % случаев сочетаются|сочетают| с повреждением костей таза|. Одновременно может травмироваться прямая кишка и другие, органы брюшной полости. Остеомиелит|, который осложняет|усложняет| огнестрельные повреждения костей таза|, в условиях мочевой инфильтрации приобретает особенно|в особенности| тяжелый ход.

Клиника огнестрельных ранений мочевого пузыря тяжелая. Часто наблюдается шок. Ход зависит от характера поражения (внутри-| или внебрюшинное|), величины дефекта стенки мочевого пузыря, наличия сочетанных|сочетаемых| поражений. Моча затекает не по межфасциальным| промежуткам, как при закрытых повреждениях мочевого пузыря, а в разных|различных| направлениях, поскольку есть много раневых| ходов. В диагностике открытых повреждений важную роль играет рентгенологическое исследование. На обзорной|смотровой| урограмме| иногда заметно постороннее тело. Достаточно информативна цистография| - восходящая или нисходящая.

Лечение больных с открытыми повреждениями мочевого пузыря заключается в хирургической обработке ран, лапаротомии, ушивании|ушивании| дефекта стенки мочевого пузыря и обеспечении оттока мочи. При внебрюшинном| разрыве необходимо дренирование мочевых затеков|, тазовой клетчатки через|из-за| запирательное| отверстие за Буяльским-Мак-Уортером или Хольцовим

К ранним осложнениям|усложнений| открытых повреждений мочевого пузыря принадлежит разлитой перитонит, который|какой| наблюдается преимущественно при сочетанных|сочетаемых| повреждениях петель кишечника и образовании мочевых флегмон тазовой клетчатки. Поздние осложнения|усложнения| - мочевые флегмоны, остеомиелит| костей таза|, мочевые свищи|. Они локализируются обычно на уровне раневого| канала в области хирургического вмешательства или там, где прорвалась или была рассеченна мочевая флегмона. Нередко формированию мочевых свищей| способствует|содействуют| гнойно-воспалительный|вспыльчивый,зажигательный,пылкий| процесс в клетчатке, неудаленные посторонние тела, костные отломки|отломки|, остеомиелит|. В таких случаях лечение может быть эффективным только|только| после устранения неблагоприятных факторов.

К редким|редкостных| поздним осложнениям|усложнений| слепых ранений мочевого пузыря принадлежит образование камней как следствие отложения солей на поверхности посторонних тел (осколка, кости, пули|шара| и др.). Обычно осколки костей, пули|шары| удаляют во время первичной обработки раны и обзора|осмотра| (ревизии) мочевого пузыря. Однако ранение его может быть незамеченным (небольшое раневое| отверстие, отсутствие затека мочи в брюшную полость или в околопузырную| клетчатку) и определятся только|только| после появления признаков цистита, а также по данным рентгенографии и цистоскопии|.

Иногда процесс в мочевом пузыре развивается при застревании осколков в тазовой клетчатке. При этом возникает ограниченный гнойный очаг, который|какая| предопределяет такую же клиническую картину, как и гнойный парацистит. В процесс втягивается стенка мочевого пузыря, наблюдается ее отекание, появляются боль и дизурия.

Диагноз устанавливают на основании результатов обзорной|смотровой| рентгенографии и цистографии| и наличия деформированной тени мочевого пузыря с вдавлением в соответствии с|соответственно| местом проекции теней осколков.

Прогноз при разных|различных| видах повреждения мочевого пузыря в случае своевременной операции благоприятный.

ПОВРЕЖДЕНИЕ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

Повреждения мочеиспускательного канала по частоте занимают|уселся| первое место| среди повреждений других мочевых органов. Различают закрытые и открытые повреждения, а по локализации – травмы задней, промежностной и передней части мочеиспускательного канала. Механизм повреждений разный|различный|. Задняя часть мочеиспускательного канала травмируется в результате переломов костей таза|. Поэтому|оттого| механизм такого повреждения тот же, что и при внебрюшинном| разрыве мочевого пузыря. Промежностная часть мочеиспускательного канала травмируется в случае непосредственного удара по промежности. Обычно это бывает при падении на твердый предмет. Очень редко наблюдаются травмы передней (висячей) части мочеиспускательного канала. Это открытые, резаные раны.

Закрытые повреждения мочеиспускательного канала распределяют на полные и неполные (частичные). Неполные могут быть ограниченными как вглубь, так и по длине. Независимо от степени повреждения тканей травма мочеиспускательного канала всегда проявляется кровотечением (уретрорагией|) и нарушением мочеиспускания, которое|какое| чаще имеет ход, характерный для полной острой задержки мочеиспускательного канала. При неполном повреждении это предопределяется спазмом мышц стенки мочеиспускательного канала. При полном разрыве мочеиспускательного канала наблюдается гематома в участке промежности и мошонки, проникновение мочеиспускательного канала в прилегающие|прилежащие| ткани. При переломах костей таза| затеки мочи происходят так же, как и при внебрюшинном| разрыве мочевого пузыря, при промежностных повреждениях – ограничиваются промежностью и мошонкой.
Клинические проявления повреждений мочеиспускательного канала типичные: травма, боль, уретрорагия|, острая задержка мочи, мочевые затеки|, гематома промежности и мошонки. Прежде всего нужно выяснить характер травмы: закрытое повреждение мочеиспускательного канала или проникающая рана.

При переломах костей таза|, после операций на промежности и в рядом расположенных участках, после родов тоже может быть острая задержка мочи. Уретрорагия при этом не наблюдается. Диагноз уточняют путем катетеризации - мягкий катетер легко проникает через|из-за| мочеиспускательный канал, моча обычного цвета.

Если наблюдаются уретрорагия| и нарушение мочеиспускания, однако нет признаков инфильтрации мочой прилегающих|прилежащих| тканей, дифференциальный диагноз между полной и неполной, непроникающей травмой проводят на основании данных уретрографии| При проникающем ранении мочеиспускательного канала заметен затек рентгеноконтрастного вещества в прилегающие|прилежащие| ткани. Определить пути затека мочеиспускательного канала позволяет уретрография|.

Для диагностики повреждений мочеиспускательного канала не следует применять инструментальные методы исследования (катетеризацию, уретроскопию), поскольку при этом можно внести инфекцию и повторно травмировать ткани.
Лечение. У больных со свежим непроникающим повреждением мочеиспускательного канала эффективна консервативная терапия: покой, холодные компрессы, антибиотики. Через|из-за| 7-8 суток после травмы назначают тепловые процедуры и рассасывающие средства. При задержке мочи вместо высокого вскрытия|рассечения| мочевого пузыря можно выполнить|исполнить,проделать| троакарную| эпицистостомию|.

При переломах костей таза| с разрывом мочеиспускательного канала больные часто находятся|перебывают,пребывают| в состоянии|стане| шока. После выведения|вывода| из|с| него немедленно выполняют|исполняют| операцию: обеспечивают отведение мочи, чтобы предотвратить ее затек и уменьшить страдание больного, и восстанавливают|восстанавливают| мочеиспускательный канал. Если состояние больного| очень тяжелое, нужно ограничиться отведением мочи путем наложения надлобковой мочепузырной фистулы. При ранней госпитализации (на протяжении 6 часов| с момента травмы), незначительных переломах костей таза| или отсутствия их и массивных урогематом| целесообразно наложение первичного уретроуретроанастомоза|, то есть ушивание|ушивание| мочеиспускательного канала после удаления поврежденных краев разрыва промежностным доступом. После этого необходимы дополнительные мероприятия по лечению переломов таза| и профилактика связанных|повязанных| с этим осложнений|усложнений|.
Первичная пластика мочеиспускательного канала имеет преимущество перед восстановлением|восстановлением| его в поздние сроки. Благодаря первичной пластике сокращается длительность пребывания больного в стационаре, отпадает необходимость в бужировании мочеиспускательного канала, как при некоторых|некоих| видах уретропластики|.
В случае затеков моче и признаках инфицирования, которые|какие| наблюдаются при поздней госпитализации, первичная пластика невозможна. Мочу отводят путем наложения надлобковой фистулы мочевого пузыря с введением|вводом| в нее через|из-за| надлобковое вскрытие|рассечение| двух синтетических трубок для постоянного орошения мочевого пузыря антисептическим раствором. Дренируют мочевые затеки|. Проходимость|проходимость| мочеиспускательного канала восстанавливают|восстанавливают| после улучшения общего состояния|стана| больного.

В поздние сроки накладывают эпицистостому|, вскрывают|рассекают| и дренируют мочевые затеки|.
Если травмируется не только мочеиспускательный канал, но и прямая кишка, создают двухстволовую| фистулу сигмообразной| ободочной| кишки. При отрыве мочеиспускательного канала от шейки мочевого пузыря, тяжелом сочетанном|сочетаемом| повреждении следует ограничиться созданием надлобковой фистулы и дренированием околопузырного| пространства|простора|. Восстановительную операцию выполняют|исполняют| спустя некоторое время|через некоторое время|.

Ятрогенные повреждения мочеиспускательного канала возникают в результате|вследствие| неумелого или грубого введения|ввода| инструментов: эластичных или металлических катетеров при острой задержке мочеиспускательного канала, бужей при сужениях (стриктурах) мочеиспускательного канала, цистоскопа|. Определенную роль играет болезненность| этих процедур, в связи с чем больной| во время исследования производит неадекватные движения. При этом инструмент перфорирует стенку мочеиспускательного канала и травмирует прилегающие|прилежащие| ткани. Возникает ложный ход, что сопровождается уретрорагией|, приступом мочевой лихорадки. Ятрогенным есть также уретровенозный рефлюкс при введении|вводе| в мочеиспускательный канал под высоким давлением раствора рентгеноконтрастного вещества, в частности|в том числе| во время ретроградной уретрографии|. На рентгенограмме определяются|проявляются| заполненные рентгеноконтрастным веществом вены. Уретровенозный рефлюкс тоже предопределяет острые инфекционные осложнения|усложнения|.

Открытые повреждения. К открытым повреждениям мочеиспускательного канала принадлежат травмы с нарушением целости кожи. Они бывают изолированные и сочетанные|сочетаемый|. Различают огнестрельные, колотые|, резаные, ушибленные, рваные и укушенные раны.

К|до| самым характерным симптомам открытых повреждений мочеиспускательного канала принадлежат: острая задержка мочи или затруднение мочеиспускания (иногда моча вытекает по каплям), частые позывы к|до| мочеиспусканию, уретрорагия|, боль внизу живота или в области промежности, увеличенный мочевой пузырь, выделение мочи из|с| раны во время мочеиспускания. При изолированном повреждении мочеиспускательного канала общее состояние|стан| больного удовлетворительное.

При ранении задней поверхности мочеиспускательного канала клиника такая же, как и при внебрюшинных| травмах мочевого пузыря. Возможное образование мочевых флегмон. После выведения|вывода| больного из состояния|стана| шока накладывают надлобковую мочепузырную фистулу, выполняют|исполняют| хирургическую обработку ран и др.

Диагностика. Наличие отмеченных симптомов дает повод|предлог,привод| заподозрить повреждение мочеиспускательного канала. Для определения вида, характера и локализации ранения, а также выявления|обнаружения| сочетанных|сочетаемых| повреждений применяют рентгенологические методы исследования, в частности|в том числе| восходящую уретрографию|.

При открытых повреждениях мочеиспускательного канала лечения сводится к борьбе с анемией и шоком. Накладывают надлобковую фистулу для отведения мочи, рассекают и дренируют гематомы, возобновляют|восстанавливают| целстность и проходимость|проходимость| мочеиспускательного канала. При ушибе, касательном|соприкасающемся| ранении без повреждения слизистой оболочки и небольшой колотой| ране надлобковую фистулу не накладывают, а мочу отводят катетером.
Схему основных лечебных мероприятий при разных|различных| видах закрытых травм мочеиспускательного канала было разработано И. П. Шевцовым, А. Г. Глухаревым (1972).1. При небольшой колотой| ране проводят ее ревизию, накладывают асептическую повязку и в первые же дни отводят мочу с помощью|посредством| капиллярной пункции.
При значительном повреждении мочеиспускательного канала опоражнивают гематому и дренируют ее полость. При благоприятных условиях накладывают на мочеиспускательный канал первичный шов. В случае тяжелого повреждения накладывают надлобковую мочепузырную фистулу, разрезают и дренируют гематому и мочевые затеки|. Мочеиспускательный канал восстанавливают |восстанавливают| позже.

2. Если рана резаная, после гемостаза края мочеиспускательного канала соединяют кетгутовыми| швами. Мочевой пузырь дренируют постоянным катетером, опорожняют с помощью|посредством| капиллярной пункции. Если полового члена совсем нет, слизистую оболочку культи мочеиспускательного канала сшивают с кожей. В других случаях, когда между перерезанными тканями остается “мостик”, пытаются сшить их и ввести в мочеиспускательный канал постоянный катетер.

3. При укушенной ране методы лечения зависят от характера и тяжести осложнения|усложнения|. В случае укуса собаки или кошки проводят прививание против|супротив| бешенства.4. В случае рвано-ушибленной раны, которая сочетается|сочетает| с травмами костей таза|, промежности, прямой кишки и других органов, принимают меры относительно|касательно| борьбы с шоком и анемией. Мочу отводят путем наложения надлобковой мочепузырной фистулы, гематомы вскрывают|рассекают| и опорожняют. Околопузырную клетчатку дренируют и накладывают искусственный отходник|. Мочеиспускательный канал восстанавливают|восстанавливают| после ликвидации острого воспалительного|вспыльчивого,зажигательного,пылкого| процесса.

5. При огнестрельном ранении прежде всего борятся с шоком и кровотечением. При травмах (кроме ушиба, касательного|соприкасающегося| ранения без повреждения слизистой оболочки) отводят мочу путем наложения надлобковой мочепузырной фистулы. Рану обрабатывают, гематомы и мочевые затеки| вскрывают|рассекают| и дренируют. После рубцевания тканей и ликвидации воспалительного|вспыльчивого,зажигательного,пылкого| процесса восстанавливают мочеиспускательный канал.

Первичный шов накладывают при ранении губчатой| части мочеиспускательного канала в случае незначительного расхождения концов. При ранении передней поверхности мочеиспускательного канала его восстанавливают|восстанавливают| с помощью|посредством| вторичного шва.
В результате|вследствие| травмирования промежностной части мочеиспускательного канала возникает гематома промежности и мошонки, быстро развивается флегмона. В таких случаях проводят надлобковую цистостомию, вскрывают|рассекают| рану и дренируют гематомы. При ранении висячей части мочеиспускательного канала необходима хирургическая обработка раны, остановка кровотечения. При некоторых|некоих| ранениях мочеиспускание не нарушается|возбуждается|, но и здесь|тут| целесообразно проведение цистостомии. Отведение мочи способствует|содействует| лучшему заживлению раны.

Катетеризация не обеспечивает отведения мочи, является причиной воспалительного|вспыльчивого,зажигательного,пылкого| процесса в мочеиспускательном канале, что может привести к|до| язвенному уретриту и полной облитерации просвета мочеиспускательного канала. Таким образом, надлобковая фистула нужна при всех видах ранения. После огнестрельных ранений мочеиспускательного канала образуются сужения (стриктуры).

Прогноз. При своевременном оперативном лечении по поводу изолированного повреждения мочеиспускательного канала, которое|какое| не осложнилось|усложнилось| образованием гематомы и мочевых затеков|, прогноз для жизни благоприятный, но не удовлетворительный относительно|касательно| полного выздоровления. Одним из частых осложнений|усложнений| травмы мочеиспускательного канала является его сужение (стриктура) или облитерация. Если не прибегнуть к хирургическому вмешательству, возможное развитие сепсиса, что приводит к|до| летальному концу.

Сужение (стриктуры) мочеиспускательного канала. В результате|вследствие| рубцевого| процесса стенок мочеиспускательного канала и прилегающих|прилежащих| тканей после повреждения, когда пластические|пластические| операции сразу не проводятся, возникают сужения, облитерации и свищи| мочеиспускательного канала. Нередко это наблюдается после соответствующих операций на мочеиспускательном канале, выполненных|исполненных,проделанных| сразу после травмы.

Для диагностики сужений мочеиспускательного канала применяют нисходящую и восходящую уретрографию| На уретрограммах| наблюдается изображение суженных и облитерированных| участках мочеиспускательного канала. Можно определить их размеры, характер и локализацию, а также состояние|стан| участка мочеиспускательного канала по сужению.

Со временем из-за|из-за| затрудненного мочеиспускания снижается тонус мочевого пузыря и верхних мочевых путей, развиваются воспаления|зажигания| слизистой оболочки и уретрогидронефроз|. Посттравматические сужения мочеиспускательного канала отличаются от врожденных и тех, что возникают в результате|вследствие| хронического воспалительного|вспыльчивого,зажигательного,пылкого| процесса и метаплазии уротелия|. Врожденные стриктуры нарушают|возбуждают| проходимость|проходимость| мочеиспускательного канала на коротком участке и проявляются в|с| раннем детстве. Сужения, которые связаны|повязаны| с воспалительным|вспыльчивым,зажигательным,пылким| процессом (чаще всего гонореей), обычно множественные. Они локализуются в течение всего мочеиспускательного канала, начиная с дистального отдела, где они шире. Между отдельными сужениями есть участки с нормальным диаметром. Посттравматические сужения мочеиспускательного канала единичны. Они могут распространяться|шириться| на расстояние 1-2 см и больше, быть проходными для бужей разного калибра или влечь|вызывать| полную облитерацию мочеиспускательного канала. При сохранении|сохранности| проходимости|проходимости| мочеиспускательного канала благодаря гипертрофии| мышцы, которая выталкивает мочу, она продолжает выделяться тонкой струей. Со временем дизурия увеличивается, появляется остаточная моча, что приводит к|до| полной хронической задержке мочи. В результате|вследствие| воспалительной|вспыльчивой,зажигательной,пылкой| отечности могут периодически наблюдаться приступы острой задержки мочи. В случае длительного хода заболевания проксимальнее| от сужения образуется расширение мочеиспускательного канала, в котором|какой| остается инфицированная моча. На этом участке периодически обостряется|обостряется| воспалительный|вспыльчивый,зажигательный,пылкий| процесс. Может возникнуть абсцесс, который|какой| прорывается наружу, образуя свищ|. Лечение больных в случае посттравматических сужений мочеиспускательного канала может быть консервативным и оперативным. Просвет мочеиспускательного канала расширяют с помощью|посредством| бужирования или оперативным путем после ликвидации воспалительного|вспыльчивого,зажигательного,пылкого| процесса. Бужирования рекомендуют только|только| при сужениях мочеиспускательного канала небольшой протяжности.

Бужи вводят свободно и держат в мочеиспускательном канале сначала 5-10 мин|, а затем|а потом| 15-20 мин|, иногда и 30 мин|. Сначала берут тонкий буж, а затем|а потом| толстый и т.д. К|до| следующему бужированию приступают|прибегают| через|из-за| 2-5 суток после введения|ввода| бужа того калибра, который|какой| применяли последним в прошлый раз.

При значительном сужении не всегда удается|прибегает| ввести в мочеиспускательный канал металлический буж. В таком случае вводят пучок нитевидных|нитеобразных| бужей-проводников и по очереди|поочередно| пробуют|пытаются| провести один из них в мочевой пузырь. К|до| проведенному бужу присоединяют металлический буж Лефора с коническим концом и с помощью|посредством| проводника проводят его через|из-за| суженный участок, расширяя его. Бужирование обеспечивает только|только| временный эффект.

При сужении мочеиспускательного канала большой|великой| длины и его облитерации больной нуждается в хирургическом лечении. Радикальным методом удаления суженного участка. Небольшую по длине стриктуру в губчатой части мочеиспускательного канала удаляют по методу Клина-Кольцова-Мариона, большую - по| методу Сессии, тотальную - по| Русакову.

При частичных сужениях губчатой и перепончатой частей мочеиспускательного канала можно выкроить сегмент, которого|какого| не хватает, из кожи мошонки или промежности или стенки мочевого пузыря. Лоскуты из|с| кожи мошонки на широком основании|основании| можно применить и при массивных облитерациях|смыслах| мочеиспускательного канала.
При сужении предстательной части мочеиспускательного канала выполняют|исполняют| уретроуретроанастомоз| по методу Русакова или уретроцистоанастомоз| путем инвагинации мочеиспускательного канала в шейку мочевого пузыря по методу Соловьева. Прогноз. В случае сужений мочеиспускательного канала, которые|какие| хорошо бужируются|, а также при стриктурах после радикальных пластических|пластических| операций нормальным послеоперационным ходом прогноз благоприятный. При рецидиве сужения мочеиспускательного канала прогноз для жизни благоприятный, а для выздоровления - нет. Мочевые свищи| мочеиспускательного канала. Вторым осложнением|усложнением| повреждений мочеиспускательного канала являются мочевые свищи|. Чаще всего они образуются после открытых повреждений губчатой части мочеиспускательного канала, особенно|в особенности| если не было своевременно наложена надлобковая фистула. Как правило, свищи| возникают на месте входного и выходящего|выходного| раневого| отверстий, разрезов|рассечений| по поводу мочевых затеков| и гематом, а также в участках, где прорвали затеки|, гематомы и абсцессы. Диагностика свищей| мочеиспускательного канала основывается на данных анамнеза и обзора|осмотра| больного, результатах восходящей или нисходящей уретрографии|. На уретрограммах| можно заметить, как от тени мочеиспускательного канала отходит тень свища| в виде узкого канала, который|какой| заканчивается слепо или образует полость. Бывают единичные и множественные ходы. При уретро-прямокишечных| свищах| на уретрограмме| фиксируется заполнение рентгеноконтрастным веществом прямой кишки.
Лечение больных со свищами| мочеиспускательного канала только|только| оперативное. Если свищ| гнойный, полностью удаляют рубцово|-измененные ткани, а дефект зашивают над введенным в мочеиспускательный канал катетером. Губовидный свищ| закрывают разными способами в зависимости от его локализации и величины. При уретро-прямокишечных| свищах| не достаточно только|только| разъединить стенки и закрыть дефект прямой кишки и мочеиспускательного канала. Чтобы не допустить рецидива, нужны отверстия стенок сместить относительно|в отношении,касательно| друг друга.