ЕТИКО-ПРАВОВІ ПРОБЛЕМИ ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ

І ДОНОРСТВА. СУРОГАТНЕ МАТЕРИНСТВО.

Багато аспектів біоетики свідчать, що сучасна науково-технічна революція не повинна стати бар'єром між лікарем і пацієнтом, регресом, коли за кнопкою приладу лікар не бачить індивідуальність хворого.

Поява нових медичних технологій активізувала ряд морально-етичних і правових питань, які могли бути вирішені тільки в ракурсі біоетики. Як приклад можна навести трансплантацію органів і тканин людини, де основними питаннями, що знайшли своє вирішення у цьому ракурсі, є: межі допустимості трансплантації, особливості поведінки медиків при пересадках і соціальна вартість трансплантації.

Біоетика враховує морально-етичні проблеми трансплантології і створює свого роду філософію медичної діяльності, що включає навчання про принципи поводження медичного персоналу при виконанні професійних обов'язків. Біоетика спрямована на створення умов для максимального підвищення ефективності лікування хворих і усунення шкідливих наслідків неповноцінної медичної діяльності.

ПОНЯТТЯ ТРАНСПЛАНТАЦІЇ: ІСТОРІЯ І СУЧАСНІСТЬ

Трансплантація органів і тканин людини - це заміщення відсутніх у хворого або яким-небудь чином пошкоджених органів або тканин, яке основане на забиранні органів і тканин у донора чи трупа людини, їх типизування, консервації та зберіганні здійснюване за допомогою проведення хірургічної операції. При цьому слід мати на увазі, що органи і тканини людини - анатомічні утворення, не визначають відмінних рис особистості. Донор органів і тканин людини - особа, яка добровільно надає свої анатомічні утворення для пересадки хворим людям. Реципієнт - особа, якій з лікувальною метою пересаджують органи або тканини людини.

Діапазон лікарських втручань, або, як тепер кажуть, медичних технологій, неймовірно розширився і, звісно, зросла їхня віддача у лікуванні різних хвороб. Але разом з користю зріс і ризик. Самому лікарю нині часто не під силу розв'язати одвічну і дуже відповідальну та складну проблему «користь – ризик».

В даний час трансплантація виходить на рівень «фізичного» управління смертю людини, є фундаментальною соціокультурною проблемою, являє собою один з найважливіших напрямів біоетики та практичної охорони здоров'я. За даними IX Світового конгресу трансплантологів (1982 р.), пересаджено сотні сердець (723), десятки тисяч нирок (64000) і т. д. На початку ж трансплантологічні операції були одиничними і експериментальними, викликаючи подив і захват. Після 1967 року, коли К. Бернард зробив першу в світі пересадку серця, протягом 1968 р. була проведена ще 101 подібна операція. «Трансплантаційна ейфорія» почалася. Пересадка серця відрізнялася також не тільки професійною унікальністю, але і особливим досягненням сучасної культури, з особливою гостротою поставили перед нею такі філософсько-антропологічні проблеми, що таке людина, в чому полягає його самоідентичність, які критерії життя і смерті людини, в чому сутність правових, моральних і організаційних підстав трансплантації і т.п.

Історики медицини виділяють в історії трансплантації її початок або донауковий (ненауковий) етап і етап власне наукової трансплантації, датуючи його XIX століттям.

Провідною ідеєю донаукової трансплантації, яка залишається значущою і для сучасної медицини, є ідея «перенесення життя». У древніх язичницьких культурах за субстанцію життя приймалася кров. Виникнення хвороби пов'язували з ослабленням життєвих сил в крові, і підтримка цих сил здійснювалося за допомогою вливання «здорової крові». Історія лікування і знахарства сповнена історіями переливання крові від тварин, немовлят людям похилого віку з метою досягнення омолодження. У Овідія Медея саме так, вливаючи старцю Пелію кров вівці, повертає йому юність. Гіппократ вважав, що вживання, наприклад, злою людиною крові вівці може змінити душевні властивості людини.

Переливання крові як науковий метод виникає з магії крові. У зв'язку з цим доктор І. Т. Спаський в 1834 році, беручи участь в обговоренні методу переливання крові під час пологів, писав: «Введена в цих випадках (втрата крові при пологах) у вену кров, ймовірно, діє не стільки своєю кількістю, скільки цілющими властивостями, збуджуючи діяльність серця і кровоносних судин ».

Переливання крові в історії трансплантації, як забезпечення «перенесення життя», є логічним і конкретно-історичним початком теорії та практики пересадки органів і тканин. «Розвитку сучасної проблеми трансплантації органів послужило оригінальне відкриття російських хірургів - переливання трупної крові. Це стало поштовхом до створення першого радянського законодавства про право вилучення у трупів крові, кісток, суглобів, кровоносних судин і рогівки ». Перше в світі відділення з заготівлі трупної крові в НДІ ім. Н. В. Скліфасовського стало прообразом «банку органів», створеного згодом у США. Досвід вирішення проблеми донорства в Радянській Росії не можна не враховувати при характеристиці сучасного стану в галузі клінічної трансплантації. (див. Закон України Про донорство крові та її компонентів (Відомості Верховної Ради України (ВВР), 1995, N 23, ст.183 ) { Вводиться в дію Постановою ВР N 240/95-ВР від 23.06.95, ВВР, 1995, N 23, ст.184 }

З А К О Н У К Р А Ї Н И

Про донорство крові та її компонентів

( Відомості Верховної Ради України (ВВР), 1995, N 23, ст.183 )

{ Вводиться в дію Постановою ВР N 240/95-ВР від 23.06.95,

ВВР, 1995, N 23, ст.184 }

(ВИТЯГ)

Р о з д і л II ПРАВА, ОБОВ'ЯЗКИ ДОНОРА, ГАРАНТІЇ ТА ПІЛЬГИ, ЯКІ НАДАЮТЬСЯ ЙОМУ

Стаття 8. Захист державою прав донора

Держава гарантує захист прав донора та охорону його здоров'я, а також надає йому пільги.

Посадові особи установ та закладів охорони здоров'я зобов'язані поінформувати донора про його права і обов'язки та порядок здійснення донорської функції.

Медичне обстеження донора перед здаванням крові та її компонентів і видача довідок про стан його здоров'я здійснюються безплатно.

На випадок зараження донора інфекційними хворобами або виникнення у нього інших хвороб чи розладу здоров'я у зв'язку з виконанням донорської функції донор підлягає обов'язковому державному страхуванню. Порядок та умови такого страхування встановлюються Кабінетом Міністрів України.

Донору в порядку, встановленому законодавством,відшкодовується шкода, заподіяна йому ушкодженням здоров'я у зв'язку з виконанням донорської функції, з урахуванням додаткових витрат на лікування, посилене харчування та на інші заходи, спрямовані на його соціально-трудову та професійну реабілітацію.

Інвалідність донора, що настала у зв'язку з виконанням ним донорської функції, прирівнюється до інвалідності внаслідок трудового каліцтва чи професійного захворювання.

У разі смерті донора, що настала внаслідок виконання донорської функції, членам сім'ї померлого, які перебували на його утриманні, призначається пенсія у зв'язку з втратою годувальника. Призначення такої пенсії здійснюється у порядку та на умовах, встановлених законодавством для призначення пенсії сім'ї годувальника, який помер внаслідок трудового каліцтва чи професійного захворювання.

Стаття 9. Пільги, що надаються донорам

В день давання крові та (або) її компонентів, а також в день медичного обстеження працівник, який є або виявив бажання стати донором, звільняється від роботи на підприємстві, в установі, організації незалежно від форм власності із збереженням за ним середнього заробітку. Донори з числа студентів вищих навчальних закладів та учнів професійних навчально-виховних закладів у зазначені дні звільняються від занять.

Після кожного дня давання крові та (або) її компонентів, в тому числі у разі давання їх у вихідні, святкові та неробочі дні, донору надається додатковий день відпочинку із збереженням за ним середнього заробітку. За бажанням працівника цей день може бути приєднано до щорічної відпустки або використано в інший час протягом року після дня давання крові чи її компонентів.

У разі, коли за погодженням з керівництвом підприємства, установи, організації, командуванням військової частини в день давання крові донор був залучений до роботи або несення служби, йому за бажанням надається інший день відпочинку із збереженням за ним середнього заробітку.

У разі давання крові та (або) її компонентів у період щорічної відпустки ця відпустка продовжується на відповідну кількість днів з урахуванням надання працівнику додаткового дня відпочинку за кожний день давання крові.

Виплата середнього заробітку, зазначеного у частинах першій, другій та третій цієї статті, здійснюється за рахунок коштів власника підприємства, установи, організації, де працює донор, або уповноваженого ним органу. Зазначені кошти належать до таких, що спрямовані на благодійну діяльність.

Підставою для надання зазначених пільг є відповідні довідки, видані донору за місцем медичного обстеження чи давання крові та (або) її компонентів. Форми цих довідок та порядок їх видачі затверджуються Міністерством охорони здоров'я України.

В день давання крові та (або) її компонентів донор забезпечується безкоштовними сніданком та обідом за рахунок коштів закладу охорони здоров'я, що здійснює взяття у донора крові та (або) її компонентів. У разі неможливості забезпечення таким харчуванням відповідний заклад охорони здоров'я має відшкодувати донору готівкову вартість відповідних наборів харчування.

Норми харчування донорів та рекомендації щодо складання відповідних наборів продуктів затверджуються Міністерством охорони здоров'я України. Вартість наборів продуктів для харчування донорів встановлюється Радою Міністрів Автономної Республіки Крим, органами державної виконавчої влади областей, міст Києва та Севастополя.

Стаття 14. Обов'язки донора

Особа, яка виявила бажання здати кров та (або) її компоненти, зобов'язана не пізніше ніж за три дні до дня медичного обстеження, що проводиться перед даванням крові та (або) її компонентів, повідомити письмовою заявою адміністрацію за місцем роботи чи навчання або командування військової частини, де вона проходить службу, про свій намір пройти таке обстеження і здати кров та (або) її компоненти. У такій заяві зазначена особа має визначити додатковий день відпочинку, передбачений частинами другою та третьою статті 9 або частинами третьою та четвертою статті 11 цього Закону. Зазначена заява не подається у випадках, коли особа, яка виявила бажання здати кров або її компоненти, перебуває у відпустці, відрядженні, або у разі, коли її кров терміново необхідна для надання невідкладної медичної допомоги хворому, та у випадках, передбачених частиною першою статті 19 цього Закону.

Дана особа під час медичного обстеження, що проводиться перед даванням крові та (або) її компонентів, зобов'язана повідомити відповідну посадову особу установи чи закладу охорони здоров'я відомі їй дані про перенесені та наявні в неї захворювання, а також про вживання нею наркотичних речовин та властиві їй інші форми ризикованої поведінки, що можуть сприяти зараженню донора інфекційними хворобами, які передаються через кров, і за наявності яких виконання донорської функції може бути обмежено. Зазначена інформація засвідчується особистими підписами особи, яка виявила бажання здати кров або її компоненти, та посадової особи установи чи закладу охорони здоров'я і становить лікарську таємницю.

Перелік захворювань та форм ризикованої поведінки, зазначених у частині другій цієї статті, визначається Міністерством охорони здоров'я України.

Р о з д і л IV

ВІДПОВІДАЛЬНІСТЬ ЗА ПОРУШЕННЯ ЗАКОНОДАВСТВА ПРО ДОНОРСТВО КРОВІ ТА ЇЇ КОМПОНЕНТІВ

Стаття 20. Відповідальність за порушення прав донорів, порядку взяття, переробки, зберігання, реалізації та застосування донорської крові, її компонентів та препаратів

Особи, винні у порушенні встановлених цим Законом прав донорів, порядку взяття, переробки, зберігання, реалізації та застосування донорської крові, її компонентів та препаратів, порядку контролю за безпекою та якістю донорської крові, її компонентів, препаратів та відповідних консервуючих розчинів, порядку обміну донорською кров'ю, її компонентами і препаратами та вивезення їх за межі України, порядку медичного обстеження донора перед даванням крові та (або) її компонентів, несуть встановлену законодавством дисциплінарну, адміністративну, цивільно-правову чи кримінальну відповідальність.

Перші дослідження з проблем наукової трансплантації історики медицини пов'язують з італійським доктором Барон, німецьким лікарем Райзіндером. Особлива увага приділяється діяльності по створенню кістковопластичної хірургії Н. І. Пирогова. Згадується також і дисертація Пауля Берта (1865 р.) на тему «Про трансплантації тканин у тварин ».

На першому етапі, згідно Е. К. Азаренко і С. А. Позднякова, трансплантація передбачала видалення хірургічним шляхом патологічних змін тканин і аутопластику. Другий етап пов'язаний з власне «гомотрансплантацією», т. е. заміною втрати функціональності органу новим (чи то нирка, серце, легені). Значущими віхами другого етапу є експериментальні пересадки нирки А. Карреля, перша ксенотрансплантація нирки (від свині) Ульмана (1902 р.); перша в світі пересадка
кадаверної нирки (від трупа, так звана алотрансплантація) Ю. Вороним (1931 р.); перша імплантація штучного серця В. П. Демихова (1937 р.); перші успішніпересадки нирки від живих донорів у клініці Д. Хьюмен (1952 р.); розробка діючої моделі штучного серця для клінічних цілей У. Колффом і Т. Акуцу (1957 р.); перша в Росії успішна пересадка нирки в клініці Б. Петровського (1965 р.); В. Келлі і Р. Лілліхей, перша трансплантація підшлункової залози (1966 р.); Т. Старз, перша успішна трансплантація печінки (1967 р.); перша в світі пересадка серця від людини до людині К. Бернардом (1967 р.); публікація «гарвардських» критеріїв «смерті мозку» (1967 р.); організація Евротрансплантата В. Роодом для обміну органами за тестами гістологічної сумісності (1967 р.); створення НДІ трансплантації органів і тканин АМН СРСР Г. Соловйовим (1967 р.) Б. Рейтс, трансплантація комплексу серце-легке (1981 р.); Д.Купер, перша успішна трансплантація легені (1983 р.); перша в Росії успішна пересадка серця в клініці В. Шумакова (1986 р.); присудження Д. Томасу Нобелівської премії за роботи (1957-1989 рр.). З трансплантації кісткового мозку (1990 р.); прийняття Верховною Радою Закону РФ «Про трансплантацію органів та (або) тканин людини »(1992 р.).

МОРАЛЬНІ ПРОБЛЕМИ ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ

Існують різні види трансплантації, причому відмінності між ними стосуються не тільки засобів і методів пересадки, а й пов'язаних з нею етичних проблем. Пересадка органів і тканин здійснюється або від живого донора, або від померлого донора.

При пересадці від живого донора мова йде про вилучення у донора тільки тих органів або тканин, без яких він в змозі продовжувати повноцінне життя. Найбільш часто запозичується нирка, проводяться також операції з пересадки частини печінки та ін. Безумовно, донор йде на певний ризик, пов'язаний, по-перше, із самою операцією по вилученню органу і, по-друге, з можливістю таких небажаних наслідків, які можуть виявлятися через місяці і навіть роки після операції. Основні проблеми, що виникають при пересадці від живого донора, пов'язані з тим, якою мірою і яким чином може бути гарантовано справді добровільна згода донора. Очевидно, що не може вважатися добровільним згоду, що дається по примусу. Менш очевидним може вважатися згоду, при якому донор отримує винагороду, а простіше кажучи, продає свій орган. Практично скрізь у світі комерційне використання органів заборонено, але, тим не менш, відомо, що в ряді країн світу така практика має місце.

Цілий спектр моральних і юридичних проблем виникає у зв'язку з вилученням та пересадкою органів і тканин від померлих донорів. Перш за все, що значить «померлий донор »? Згідно традиційним критеріям, смерть констатується тоді, коли необоротно припиняють діяти серце і легені. Але який же сенс пересаджувати нежиттєздатні органи? А якщо ці органи життєздатні, то чи можна визнати людину померлою? Ці питання виникли відразу після того, як південноафриканський медик К.Барнард в 1967 р. здійснив першу пересадку серця.

Використання органів від померлих донорів стало можливо після того, як був узаконений новий критерій смерті - смерть мозку. Справа в тому, що після настання смерті мозку протягом декількох днів можна штучно підтримувати вегетативні функції в організмі, зокрема, роботу серця, легенів, печінки і т.д.

Трансплантологія ставить медиків перед найскладнішою в моральному відношенні ситуацією. З одного боку, вони повинні робити все можливе для порятунку життя пацієнта, з іншого боку, чим раніше почнуться маніпуляції по забору з його тіла органів і тканин, тим більша ймовірність того, що їх пересадка буде успішною.

Як би там не було, для вирішення колізії між необхідністю якомога довше боротися за життя вмираючого і необхідністю якомога швидше отримати органи для пересадки приймаються спеціальні заходи. Вилучення у трупа органів і тканин для трансплантації можливе тільки в разі необоротних втрат функції головного мозку (смерті мозку), зафіксованих консиліумом лікарів.

Особливі дискусії викликає як серед фахівців, так і серед всіх, хто цікавиться проблемами трансплантології, дві юридичні моделі забору органів від трупних донорів: «презумпція згоди» (нез’ясована згоду) і «нез’ясована (інформовану) згода ».

Презумпція згоди (нез’ясована згоду) виходить з того, що забір і використання органів з трупа здійснюється, якщо померлий при житті не висловлював заперечень проти цього, або якщо заперечення не висловлюють його родичі. Відсутність вираженої відмови трактується як згода, тобто кожна людина практично автоматично перетворюється на донора після смерті, якщо він не висказав свого негативного ставлення до цього. «Презумпція згоди» є однією з двох основних юридичних моделей регулювання процедурою отримання згоди на вилучення органів від померлих людей.

Друга модель це так зване «нез’ясована згоду», яке означає, що до своєї смерті померлий явно заявляв про свою згоду на вилучення органу, або член сім'ї чітко висловлює згоду на вилучення в тому випадку, коли померлий не залишив подібної заяви. Доктрина «нез’ясована згоди» передбачає певне документальне підтвердження «згоди». Прикладом подібного документа є "картки донора», які отримані в США тими, хто висловлює свою згоду на донорство. Доктрина «нез’ясована згоди» прийнята в законодавствах з охорони здоров'я США, Німеччині, Канаді, Франції, Італії.

Фахівці, як правило, вважають, що принцип «презумпція згоди» є більш ефективним, тобто більше відповідає цілям та інтересам клінічної трансплантації. Багато ж трансплантологів вважають, що процес отримання згоди на вилучення органів є основним фактором, що стримує розвиток (розширення) донорства. Пряме звернення лікарів до пацієнта або його родичам («нез’ясована згода ») в силу культурно-історичних особливостей ряду країн, як правило, у відповідь руху не викликає. У той же час прийняття лікарем рішення про «нез’ясована згоди»в умовах майже повної непоінформованість населення з правових питань органного донорства може мати у подальшому негативні наслідки для посадової особи з боку родичів померлого (різні моделі забору органів див. таблицю 1).

Таблиця 1

Юридичні моделі при заборі органів від трупних донорів

ПРЕЗУМПЦІЯ ЗГОДИ - згода, що вважається вираженою людиною, поки не заявлене зворотне, і яке може бути змінено тільки за допомогою заборони	ІНФОРМОВАНА ЗГОДА - згода, одержувана від донора при житті, або найближчих членів його родини або офіційних піклувальників після його смерті, що потім фіксується в спеціальних документах
Австрія, Бельгія, Франція, Фінляндія, Польща, Угорщина, Латвія, Естонія, Литва, Греція, Португалія, Чехія, Словаччина, Росія	Германія, США, Канада, Ірландія, Голландія, Швейцарія, Австралія, Латинська Америка, Люксембург, Словенія

В Україні діє Закон “Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людині” (чинний з 16.07.1999р.). Закон враховує сучасний стан науки і рекомендації Всесвітньої організації охорони здоров’я, визначає умови і порядок застосування трансплантації як спеціального методу лікування, забезпечує додержання в Україні прав людини та захист людської гідності при застосуванні трансплантації. У Законі дається така дефініція: трансплантація – спеціальний метод лікування, що полягає в пересадці реципієнту5 органа або іншого анатомічного матеріалу, взятих у людини чи тварини (донора).

Трансплантація як метод лікування застосовується виключно за наявності медичних показань та згоди поінформованого реципієнта лише у випадках, коли усунення небезпеки для життя або відновлення здоров’я реципієнта іншими методами лікування неможливе. Отже, законодавчо визначені межі припустимості вищевказаного методу лікування, які передбачають і моральні критерії, насамперед, священну вартість життя людини і пошук нових засобів нести здоров’я, повагу до гідності людської особи. Разом з цим залишається ряд неоднозначних у морально-психологічному відношенні питань, пов’язаних з трансплантацією. Їх розгляд повинен насторожувати і вимагати надзвичайно зваженого і продуманого підходу до кожного окремого випадку.

У сучасній медицині триває процес розширення показань до різних видів пересадок, що є одним з об'єктивних підстав того, що однією з стійких особливостей сучасного суспільства стає «дефіцит донорських органів», коли в будь-який момент часу приблизно 8000-10000 чоловік чекають донорський орган. Це змушує фахівців-трансплантологів шукати джерела донорського матеріалу (визначення «моменту смерті», «рання констатація смерті мозку», виявлення «потенційних донорів» і т.д.).

Певною гарантією справедливості при розподілі донорських органів є включення реципієнтів в трансплантологічну програму, яка формується на базі «листа очікування». Реципієнти отримують рівні права на відповідного їм донора в межах цих програм, якими передбачено також обмін донорськими трансплантатом між трансплантаційний об'єднаннями. Забезпечення «рівних прав» реалізується через механізм вибору суто за медичними показаннями, тяжкістю стану пацієнта-реципієнта, показниками імунологічної або генотипових характеристик донора. До відомих трансплантаційних центрів відносяться Евротрансплантант, Франс-транспланто, Скандіотрансплант, Норд-Італія-транспланто та ін Оцінюючи таку систему розподілу органів як гарантію від всіляких зловживань, рекомендація щодо створення «системи заготівлі донорських органів на регіональному чи національному рівнях » оцінюється як один із загальних етичних правил.

Історики медицини не випадково виділяють в історії трансплантації початок власне наукової трансплантації, датуючи його XIX століттям. Перші дослідження з проблем трансплантації історики медицини пов'язують з італійським доктором Г. Барон, німецьким лікарем Ф.Райзіндером. Особлива увага приділяється діяльності по створенню кістково-пластичної хірургії Н. І. Пирогова. Не можна не згадати і про першу дисертації П. Берта (1865) на тему «Про трансплантацію тканин у тварин». Дослідники Е. К. Азаренко і С. А. Позднякова поділяють розвиток трансплантології на два етапи. На першому етапі трансплантація передбачала видалення хірургічним шляхом патологічних змін тканин і аутопластики. Другий етап пов'язаний з власне «гомотрансплантаціей», т. е. заміною втратив функціональність органу новим (будь-то нирка, серце, легені). Значущими віхами другого етапу є експериментальні пересадки нирки А. Карреля, перша ксенотрансплантація нирки (від свині) Е. Ульмана (1902), перша в світі пересадка нирки кадаверной (від трупа так звана алотрансплантація) Ю. Вороним (1931), перша імплантація штучного серця В. П. Демихова (1937); перші успішні пересадки нирки від живих донорів у клініці Д. Хьюмен (1952); розробка діючої моделі штучного серця для клінічних цілей У. Колффом і Т. Акуцу (1957), перша в Росії успішна пересадка нирки в клініці Б. Петровським (1965), перша в світі пересадка серця від людини до людини К. Бернардом (1967); публікація «гарвардських» критеріїв «смерті мозку» (1967); організація Евротрансплантата В. Роодом для обміну органами за тестами гістологічної сумісності (1967); створення НДІ трансплантації органів і тканин АМН СРСР Г. Соловйовим (1967), перша в Росії успішна пересадка серця в клініці В.Шумаковим (1986); прийняття Верховною Радою Закону РФ «Про трансплантацію органів та (або) тканин людини» (1992). Виділення історії наукової трансплантації означає визнання існування трансплантації «ненауковою», або точніше, донаучной. Провідною ідеєю донаучной трансплантації, яка залишається значущою і для сучасної медицини, є ідея «перенесення життя». У древніх язичницьких культурах за субстанцію життя приймалася кров. Виникнення хвороби пов'язували з ослабленням життєвих сил в крові, і підтримка цих сил здійснювалося за допомогою вливання «здорової крові». Історія лікування і знахарства сповнена історіями переливання крові від тварин, немовлят - людям похилого віку з метою досягнення омолодження. У Овідія Медея саме так, переливаючи Есонові кров, повертає йому юність. Гіппократ вважав, що вживання, наприклад, злим людиною крові вівці може змінити душевні властивості людини 274. Міфоідеологічне явище вампіризму з його ритуально-сакральні ми маніпуляціями з кров'ю послужили підставою для практично 100-річного заборони Ватиканом будь-яких форм переливання крові. Одне безсумнівно: переливання крові як науковий метод виникає з магії крові275. Дуже характерно у зв'язку з цим судження доктора І. Т. Спаського, який в 1834 році, беручи участь в обговоренні методу переливання крові під час пологів, писав: «Введена в цих випадках (втрата крові при пологах) у вену кров, ймовірно, діє не стільки своєю кількістю, скільки цілющими властивостями, збуджуючи діяльність серця і кровоносних судин »276. Розглядаючи історію трансплантації, ми не випадково зупиняємося на проблемі переливання крові. Переливання крові як забезпечення «перенесення життя» є логічним продовженням теорії і практики пересадки органів і тканин. Але можна говорити не тільки про логічного зв'язку між трансплантацією і переливанням крові, але і про зв'язок конкретно-історичної. Дослідники В. Прозоровський, Л. Велішева, Е. Бурштейн, Ч. Гусейнов, І. Воронова, А. Сокальський, А. Ульянов констатували: «Розвитку сучасної проблеми трансплантації органів послужило оригінальне відкриття російських хірургів - переливання трупної крові. Це стало поштовхом до створення першого радянського законодавства про право вилучення у трупів крові, кісток, суглобів, кровоносних судин і рогівки »277. Перше в світі відділення з заготівлі трупної крові в НДІ ім. Н. В. Скліфосовського стало прообразом «банку органів», створеного згодом у США. Досвід вирішення проблеми донорства в Радянській Росії не можна не враховувати при характеристиці сучасного стану в галузі клінічної трансплантації.  

Окремим специфічним напрямком трансплантації органів і тканин сьогодні є нейротрансплантація. Термін "нейротрансплантація", залишаючи в стороні аспекти аутотрансплантації нервових стовбурів у відновній нейрохірургії як окремий клінічний напрямок, позначається трансплантація адреномедулярної тканини наднирника або ембріональної мозкової тканини в центральну нервову систему (головний або спинний мозок).

Було б соціальним лицемірством закривати очі на проблеми медичної реабілітації значного масиву таких хворих, яким у найближчій перспективі може істотно допомогти використання методів нейротрансплантації. У клінічному діапазоні вказаний метод звернений до цілого ряду патологічних станів, включаючи хворобу Паркінсона, дитячий церебральний параліч, хорею Хантінгтона, мозкову дегенерацію, наслідки черепно-мозкової травми, апалічний синдром, епілепсію, мікроцефалія, розсіяний склероз, торсійний спазм, олігофренію, синдром Дауна, шизофренію, хвороба Альцгеймера, сирингомієлію, травматичну хворобу спинного мозку, больові синдроми.

У березні 1983 р. кубинські лікарі під керівництвом нейрохірурга I. J. Morechon пересадили чотирьом хворим паркінсонізмом ембріональну мозкову тканину від абортированого людського плоду у віці 9-13 тижнів (Бахур В. Т., 1989). Потім гомотрансплантацію ембріональної тканини мезенцефалона здійснили нейрохірурги в багатьох країнах світу. Всього до 1991 р. було виконано близько 100 таких операцій. Разом з тим, використання в якості трансплантата ембріональної людської тканини зіткнулися з цілою низкою морально-етичних проблем, які стали предметом обговорення на численних з'їздах і симпозіумах з трансплантації, а також Всесвітньої Медичної Асоціації. І навіть в тих країнах, де немає закону про трансплантацію, лікарі керуються міжнародними положеннями, прийнятими Асоціацією, в особливості документом "Гельсінська декларація. Рекомендації для лікарів, які проводять біомедичні дослідження на людині", прийнятим 18-ю Всесвітньою медичною асамблеєю.

Важливим етичним документом, який регламентує трансплантацію, є "Декларація щодо трансплантації людських органів", прийнята 39-ю Всесвітньою медичною асамблеєю (Мадрид, 1987), а "Положення про трансплантацію фетальних тканин", прийняте на 41-й Всесвітній медичній асамблеї (Гонконг, 1989), регламентує трансплантацію, в тому числі і нейротрансплантацію, з використанням фетальних тканин. Трансплантація органів від людини до людини - це одне з найвидатніших досягнень сучасної медицини.

Трансплантологія, як наука, лише в останні три десятиліття перейшла від експериментального до клінічного етапу свого розвитку, але вже сьогодні давня мрія людства про заміну пошкоджених або хворих органів новими покинула область фантастики і розробляється в багатьох промислово розвинених країнах.

До теперішнього часу в світі налічується понад півтори тисячі трансплантаційних центрів, в яких виконано близько чотирьохсот тисяч пересадок нирки, понад сорок тисяч пересадок серця, понад п'ятдесят тисяч пересадок печінки, понад сімдесят тисяч пересадок кісткового мозку. Проводяться також операції з пересадки комплексу "серце-легені" і трансплантація підшлункової залози.

Природно, що розвиток клінічної трансплантології, що має метою надання медичної допомоги раніше невиліковним хворим, збільшує потребу в донорських органах, а кількість їх обмежена. У той же час постійно збільшується число пацієнтів, які очікують пересадку органа.

Презумпція згоди (невиклопотана згода) виходить із того, що забір і використання органів із трупа здійснюється, якщо померлий при житті не висловлював заперечень проти цього, або якщо заперечення не висловлюють його родичі. Відсутність вираженої відмови трактується як згода, тобто кожна людина практично автоматично перетворюється в донора після смерті, якщо він не висловив свого негативного відношення до цього. "Презумпція згоди" є однією із двох основних юридичних моделей регулювання процедурою одержання згоди на вилучення органів від померлих людей.

Друга модель це так зване "виклопотана згода", що означає, що до своєї кончини померлий явно заявляв про свою згоду на вилучення органа, або член родини чітко виражає згода на вилучення в тому випадку, коли померлий не залишив подібної заяви. Доктрина "виклопотаної згоди" припускає певне документальне підтвердження "згоди". Прикладом подібного документа є "картки донора", що повчаються в США тими, хто висловлює свою згоду на донорство. Доктрина "виклопотаної згоди" прийнята в законодавствах по охороні здоров'я США, Германії, Канаді, Франції, Італії.

Фахівці, як правило, думають, що принцип "презумпція згоди" є більше ефективним, тобто більше відповідає цілям і інтересам клінічної трансплантації. Багато хто ж трансплантологи вважають, що процес одержання згоди на вилучення органів є основним чинником, що стримує розвиток (розширення) донорства. Пряме звертання лікарів до донора або його родичів ("виклопотана згода") у силу культурно-історичних особливостей ряду країн, як правило, відповідної реакції не викликає. У той же час прийняття лікарем рішення про "невиклопотану згоду" в умовах майже повної неинформированности населення по правових питаннях органного донорства може мати надалі негативні наслідки для посадової особи з боку родичів померлого.

ЕТИКО-ПРАВОВІ ПРИНЦИПИ ТРАНСПЛАНТАЦІЇ ЛЮДСЬКИХ ОРГАНІВ

Трансплантація органів від живих донорів не менш проблематична в етичному плані, чим перетворення померлої людини в донора. Чи морально продовжувати життя на якийсь час ціною погіршення здоров'я, свідомої травматизації і скорочення життя здорового донора? Гуманна мета продовження і порятунку життя реципієнта втрачає статус гуманності, коли засобом її досягнення стає нанесення шкоди життя і здоров'ю донора. Не менш драматичними є ситуації дефіциту донорських органів.

Щодо проблеми вибору між одержувачами донорських органів фахівцями приймаються два загальні правила. Одне з них говорить: «Пріоритет розподілу донорських органів не повинний визначатися виявленням переваги окремих груп і спеціальним фінансуванням». Друге: «Донорські органи повинні пересаджувати найбільш оптимальному пацієнтові винятково по медичним (імунологічним) показниках».

Визначеною гарантією справедливості при розподілі донорських органів є включення реципієнтів у трансплантологічну програму, що формується на базі «списку чекання» регіонального або міжрегіонального рівня. Реципієнти дістають рівні права на відповідного їм донора в межах цих програм, якими передбачений також обмін донорськими трансплантантами між трансплантаційними об'єднаннями. Забезпечення «рівних прав» реалізується через механізм вибору сугубо за медичними показниками, важкістю стану пацієнта-реципієнта, показникам імунологічної або генотипичної характеристик донора. До відомих трансплантаційних центрів відносяться Євротрансплантант, Франстрансплант, Скандиотрансплант, Норд-Італия-трансплант і ін. Оцінюючи таку систему розподілу органів як гарантію від усіляких зловживань, рекомендація зі створення «системи заготівлі донорських органів на регіональному або національному рівнях» оцінюється як одне з загальних етичних правил.

Ліберальна позиція щодо етичних проблем трансплантації

З метою загострення уваги на цих проблемах, варто розглянути аргументи “за” і “проти” трансплантації.

Аргументи “за”:

• Трансплантація уможливлює забезпечення права кожної людини на життя. Цей доказ особливо вагомий з погляду його моральної вартості. Ідея охорони життя і здоров’я, їх збереження і вшанування отримує високу моральну санкцію.

• Трансплантація визнається ефективним способом лікування незворотних захворювань та ушкоджень органів людини. Ця теза підтримується багатьма лікарями світу, які мають на меті служіння людині, її життю, здоров’ю. Зокрема, українські медики О.Возіанов, В.Москаленко, В.Саєнко, Є.Баран стверджують, що трансплантологія сьогодні міцно вкорінюється як надзвичайно необхідний альтернативний спосіб лікування таких життєво важливих органів, як нирки, печінка, серце, легені та інші.

• Аргументація на користь трансплантації спирається на апеляції до тих ситуацій, коли цей метод є єдино можливим. Він ефективний тоді, коли всі інші методи лікування неприйнятні і пацієнт не має вибору між життям і смертю. У такому безвихідному становищі трансплантація є єдиним методом лікування.

Успіх трансплантології можливий тільки в умовах виправдання, обгрунтування, пропаганди трансплантації як нового напряму в медицині, визнання гуманістичних цінностей з усього кола питань практики трансплантації органів. Серед безумовних гуманістичних цінностей особливо виділяються наступні три: добровільність, альтруїзм, незалежність.

Особливе місце в ліберальній біоетиці займає поняття «анатомічні дари». Підкреслюючи «дарчим», тобто безоплатність «анатомічних дарів», ліберальна біоетика намагається подолати і виключити можливі економічні мотиви даного вчинку. Включення будь-якої форми економічного розрахунку означає втрату ціннісно-значимого, морального статусу «дарування».

«Розумність витрат» і гуманність цілей трансплантації може не викликати сумнівів. Але засоби її реалізації, які передбачають економічні відносини за типом «купівлі-продажу», включаючи і їх перетворені форми («дарування»), з неминучістю применшують її етичний сенс.

Сучасні трансплантологи не створюють утопічних концепцій, але прагнуть вийти на рівень етичних правил і норм своєї діяльності. Різні форми рекомендацій і правил, що приймають фахівці-трансплантологи у межах ліберальної позиції, мають своєю фундаментальною підставою два принципи антропоцентризму. Перший стосується натуралистично-прагматичного розуміння людини, другий — завершення життя (заперечення безсмертя душі).

Розширення практики трансплантації ліберальні ідеологи зв'язують з подоланням «міфічного відношення до серця, як умістищу душі» і символові людської ідентичності, з подоланням відносини до смерті як «перехідному станові». Вони бачать прямий зв'язок між прогресуючим розвитком трансплантації і подоланням суспільного психологічного бар'єра у вигляді традиційно-релігійної культури з її системою ритуалів і відношенням до смерті. Вони думають, що успіх трансплантології можливий тільки за умов «підготовленої суспільної думки, що визнає безумовність гуманістичних цінностей по всьому колу питань практики трансплантації органів». Серед безумовних гуманістичних цінностей особливо виділяються наступні три: «добровільність, альтруїзм, незалежність».

Проте, ліберальна биоэтика представлена і спробами об'єднання «економічної вигоди» і «гуманності». Широко відомий аргумент, що висока ціна органів, що у стані заплатити підприємці, забезпечить донорам країн «третього світу» нормальний рівень життя і врятує багатьох людей від голоду. У ряді подібних аргументів виявляється і наступне судження: «Не повинне заборонятися оплата розумних витрат за медичні послуги, зв'язані з наданням донорського органа (але не за орган)».

Аргументи “проти” трансплантації

Застосування певних видів трансплантації може призводити до втрати морально-психологічної та духовної цілісності людської особистості (насамперед, пересадка мозку, статевих залоз). Трансплантація мозку пов’язана з проблемою ідентичності особи. Адже мозок є зосередженням ідентичності особи. При пересадці мозок має бути живим, але тоді і донор мусить бути живим. Отож, коли тіло людини є вкрай понівечене, а череп зберігся неушкодженим, у цьому випадку, вочевидь, йдеться про пересадку цілого тіла. Варто наголосити на передчасності такого роду операцій, вони перебувають на етапі наукового проекту. Ця проблема знайшла цікаве представлення в художній літературі. Сучасний американський фантаст Сью Пейєр у творі “Інше тіло” піднімає проблему трансплантації тіла.

Твір наповнений оптимістичним звучанням, проте читач знайомиться з численними протиріччями і складними моментами у житті жінки з пересадженим чужим тілом.

• Вагомим аргументом проти трансплантації є велика трудомісткість, надзвичайна складність подібних операцій, чималий ризик негативних наслідків. Деякі операції з трансплантації потребують удосконалення (наприклад, пересадка серця). Інші операції залишаються все ще на стадії експерименту. Доволі поширеним є відторгнення донорської тканини, що може призвести до смерті. У квітні 1968 року доктор Д.Кулі зробив першу у своїй лікарській практиці пересадку серця. Згодом за вісім місяців цей лікар провів ще 15 трансплантацій серця. З них тільки три людини почували себе задовільно, шестеро померли невдовзі після операції, решта – дещо пізніше. Таке “змагання”, на жаль, мало на меті не людське здоров’я, а очевидно, славу, світове визнання.

• Наступний заперечний аргумент пов’язаний з пересадкою серця. Цей вид трансплантації передбачає, щоб донор був клінічно мертвим. Існує чітка моральна вимога: серце може бути пересаджене без жодних етичних застережень лише від особи, що однозначно є мертвою. При недотриманні цієї вимоги пересадка серця означає вбивство донора. Ця проблема є досить складною, оскільки пов’язана із констатацією смерті, відносно якої нема на сьогодні однозначних критеріїв.

Сучасна медицина оперує такими критеріями стану смерті: серце, дихання, пульс, рефлекси, мозкова активність. Важливою методикою визначення цих критеріїв є електроенцефалограма. Існує дискусія довкола питання про смерть мозку. Одні спеціалісти характеризують кінець життя як “смерть мозкової кори”, інші вважають, що про смерть можна говорити як про “смерть цілого мозку”.

Поняття “смерті мозку” пов’язане зі зміною традиційної світоглядної установки, що існувала до цього часу. Адже впродовж століть загальновизнаним були кардіальні, а не церебральні критерії смерті. Окрім важкої світоглядної переорієнтації, пов’язаної з ломкою усталених стереотипів, існує чимало інших проблем довкола смерті мозку. Юридичні аспекти смерті мозку досі не мають однозначних відповідей. Точно встановити час, коли настала смерть мозку, практично неможливо. Умовно вважають, що це певний момент, коли у хворого вперше виявляються ознаки зниження функції мозку. Часом юристи, що знайомляться із судовими матеріалами, вбачають причину смерті в операції по вилученню донорських органів, а не в ушкодженнях головного мозку. А це уможливлює звинувачення трансплантолога в навмисному вбивстві хворого.

Підсумовуючи розгляд проблеми констатації смерті, можемо висловити припущення, що існує гостра небезпека помилкових заключень, ціна яким життя людини. Дуже важливо уникнути небезпеки, що буде забрано орган у людини, визнаної занадто поспішно за померлу. На підтвердження думки про неоднозначні в моральному, деонтологічному відношенні рішення щодо проведення пересадки серця можна звернутися до медичної практики.

“Операція ХХ століття” – перша пересадка серця була здійснена 3 грудня 1967 року в лікарні Кейптауна в ПАР. Лікар К.Бернард замінив хворе серце 55-літнього Л.Вашканського здоровим серцем 34-річної Д.Дарваль, що отримала важкі ушкодження в автокатастрофі. Через 18 днів Л.Вашканський помер від запалення легенів. Проте насторожує не сам факт, а процес здійснення операції. Операція розтину грудної клітини Л.Вашканського була розпочата на 50 хвилин раніше, ніж зупинилося серце донора. Це був тверезий розрахунок для того, щоб серце взяти в найкращому стані.

• З попередніх міркувань випливає ще один аргумент проти трансплантації, пов’язаний з місією лікаря. Існує загроза перетворення лікаря з активного борця за життя на пасивного спостерігача. Цей аргумент засвідчує несумісність морально-деонтологічної і соціально-етичної настанови з вищевказаною хибною позицією практикуючого лікаря. І цей доказ не є суто теоретичним. Дослідники вказують на наявні випадки, коли медичні сестри чи інший персонал, відчуваючи неприязнь і засуджуючи дії групи спеціалістів, яка вирішує питання про смерть мозку хворого, відмовляються виконувати свої обов’язки.

• Аргументом проти трансплантації є проблема небезпеки зловживань у зв’язку з комерціалізацією сучасної медицини. Можливе отримання органів обманним чи навіть злочинним шляхом у беззахисних людей, а також організація торгівлі органами. У світі набуває популярності купівля-продаж органів. Світова громадськість в особі різного роду організацій намагається зупинити ці злодіяння. Зокрема, Всесвітня асамблея у 1985 р. закликала уряди всіх країн попередити комерційне використання людських органів. Українське законодавство забороняє торгівлю органами та іншими анатомічними матеріалами людини (Закон України «Про трансплантацію»). Підсумовуючи розгляд етичних аспектів здійснення трансплантації, варто зазначити, що цей метод є ефективним і дієвим засобом лікування. Пересадка органів і тканин доволі часто рятує людині життя, продовжує його у новій позитивній якості. Разом з цим слід пам’ятати, що результати трансплантації залежать від ретельного виконання всіх її етапів. Як зазначають спеціалісти, підбір реципієнтів, донорське забезпечення, техніка виконання операції, ведення післяопераційного періоду потребують координації, високого професіоналізму. До цього можна додати ще один важливий елемент – моральну гуманістичну настанову. Слушно зазначав лауреат Нобелівської премії В.Форсманн, що прогрес – явище неминуче, але платити за нього втратою моральних критеріїв є занадто дорогою ціною.

Не можна не звернути увагу, що навіть такі видатні відкриття, як винахід, наприклад, шприца і голок, або використання рентгенівського випромінювання, або відкриття мікробіології і бактеріології, і навіть формування «ери антибіотиків», не супроводжувалися створенням і прийняттям нових законодавчих актів. Це свідчить про те, що вихід трансплантації на рівень «фізичного» керування смертю людини є не вузькоспеціальним, медичним питанням, але серйозною соціокультурною проблемою. У чому полягає це «фізичне» керування? Фізіології, філософії і релігії давно відомо, що природна смерть є не миттєвий акт, а відносно тривалий процес. Біологічна смерть визначається як «стан необоротної загибелі організму» і традиційно обчислюється єдністю трьох ознак: припиненням серцевої діяльності (зникнення пульсу на великих артеріях; припинення біоелектричної активності серця); припиненням подиху; зникненням усіх функцій центральної нервової системи. У 1959 році французькі невропатоги П. Моллар і М. Гулон описали стан позамежної коми, що було початком становлення концепції «смерті мозку».

Протягом 20 років питання про тотожність понять «біологічна смерть» і «смерть мозку» не ставилося. У 80-і роки під впливом цілей і задач трансплантології починається процес зближення цих понять. Н. В. Тарабарко констатує, що в 80-х роках «концепція смерті мозку як біологічної смерті індивідуума стосовно до задач трансплантації була законодавчо закріплена в багатьох країнах». У Росії ще в 1984 році Велика Медична Енциклопедія фіксувала: «Поняття «смерть мозку» не ідентично поняттю «біологічна смерть», хоча настання біологічної смерті в цих випадках неминуче».

Важко не погодитися з конкретною оцінкою подібного і досить умовного ототожнення, як з «винятково прагматичною констатацією кінця життя». Якщо суспільство приймає «прагматичну смерть мозку», то немає основ не дотримувати аналогічній логіці і при рішенні питання про штучну підтримку померлих у його життєвих функціях доти, поки його органи не стануть необхідні, і лише після «забору» або «вилучення» (знову ж штучно) забезпечити смерть, тепер уже біологічну. «Прагматичний» результат трансплантації в значній мірі сприяє формуванню в медицині, поряд із традиційно здоровоохоронною, нової функції — смертезабеспечення. А це, у свою чергу, рівнозначно принциповій переоцінці відносин суспільства до медицини й охорони здоров'я, пацієнта до лікаря, переосмисленню традиційної соціальної довіри до етичної бездоганності лікування.

В даний час трансплантація — один з напрямків практичної охорони здоров'я. За даними IX Всесвітнього конгресу трансплантологів (1982), пересаджено сотні сердець (723), десятки тисяч нирок (64000) і т.д. Поки трансплантологичні операції обчислювалися одиницями і носили експериментальний характер, вони викликали подив і навіть схвалення. 1967 рік — рік, коли К.Бернаром була зроблена перша у світі пересадка серця. За нею протягом 1968 року була зроблена ще 101 подібна операція. Ці роки називали в пресі часом «трансплантаційної ейфорії». Вона була викликана не тільки професійною унікальністю подібних операцій. Пересадження серця, як ніяке інше досягнення сучасної культури, з особливою гостротою поставила перед нею блок філолофсько-антропологічних проблем: що таке людина? що визначає особистість? у чому полягає людська самоідентичність?

Розширення практики трансплантологии не знімає антропологічну «гостроту» і супроводжується посиленням етико-правової напруженості навколо цього виду медичної діяльності. Серед численних видів і підвидів морально-етичних питань, що супроводжують буквально кожну трансплантологическую операцію, можна виділити наступні: чи можна говорити про збереження права людини на своє тіло після смерті? який морально-етичний статус померлої людини? чи можливо науково обґрунтоване донорство? чи морально продовження життя одних людей за рахунок інших? чи володіє смерть етичним змістом? Один зі способів перебування відповідей на ці питання полягає в звертанні до історії трансплантації.

БІОТИЧНІ ПРОБЛЕМИ СУРОГАТНОГО МАТЕРИНСТВА

Питання етики штучного запліднення - це проблеми ставлення до початку людського життя. У разі аборту лікар і жінка вступають в моральне ставлення з людським життям, нехай тільки в стадії її виникнення, строком у кілька днів, тижнів, місяців. Тоді як при штучному заплідненні мова йде не стільки про початок вже існуючої життя, скільки про можливість самого її початку. І якщо аборт, контрацепція, стерилізація - це боротьба з виникненням людського життя, то штучне запліднення - це боротьба за можливість її виникнення.

Показово, що в цій «боротьбі» штучний аборт і штучне запліднення тісно пов'язані між собою: практика штучного аборту поставляє пацієнтів для практики штучного запліднення. Так, за деякими даними, поширеність штучного аборту як одного зі способу планування сім'ї веде до зростання вторинного (набутого) безпліддя. Фахівці вважають, що вторинне безпліддя на 55% є ускладненням після штучного аборту. І якщо в середньому рівень безпліддя залишається приблизно таким же, як і 20-30 років тому, то в даний час його структура змінюється в бік збільшення вторинного безпліддя 153. Таким чином, очевидно, що історично потреба в штучному заплідненні виростає не лише з потреб боротьби з власне безпліддям взагалі, скільки з потреб боротьби з трубним безпліддям - епіфеноменом медичної діяльності та ліберальної ідеології. Епідемія абортів 2-ї половини XIX століття історично і логічно пов'язана з розробкою методик штучного запліднення. Проф. І. Мануїлова констатує: «Медична рекомендація до екстракорпорального запліднення, як правило, є наслідком анатомічних порушень в маткових трубах внаслідок штучного аборту» Суспільна свідомість породжує дуже яскраві епітети для штучного запліднення: «нова технологія розмноження», «техногенне виробництво людей», «асексуальне розмноження».

Створюється поняття про «виборчий аборт», «торгівлю репродуктивним матеріалом», «продукцію запліднення», «сурогатне материнство» і т. п. Кожне з цих понять - реальна одиниця «етичного мінного поля» яке нові репродуктивні технології створюють для сучасної культури. Як бути з емоційно-психологічним світом особистості, народженої «в пробірці», її моральним самосвідомістю, її юридичними правами, соціальним статусом, врешті-решт? А як поставитися до такої тенденції - «у повній сім'ї сьогодні дітей народжується менше, а поза шлюбом - більше, ніж 30 років назад». Давно вже перестали розглядатися на рівні фантастики ідеї штучного запліднення спермою «генетично повноцінних донорів». Сьогодні поняття «повноцінність» передбачає підбір донора в сенсі кольору очей, волосся, національності і «етнічних особливостей реципієнтки». Чи далеко від так розуміється «повноцінності» до привабливої ідеї про отримання за допомогою генетичних маніпуляцій на ембріональному рівні людської істоти із заздалегідь заданими властивостями? Тим більше, що вже зараз наука має можливістю управління вибором статі.

Ідея «управління» на рівні ембріонального матеріалу нерозривно, змістовно логічно, телелогічно пов'язана з штучним заплідненням, як би не хотіли багато закрити очі на це. Симптоматично, що у фундаментальних типологічних моделях штучного запліднення, зачаття ніколи не є самоціллю, але завжди виступає лише засобом для вирішення іншого завдання - завдання вдосконалення виду. Подібна задача ставиться в селекційно-зоотехнічної моделі. Схожа завдання стоїть і в науково-міфологічної (фантастичною) моделі (створення штучної людини-гомункула, штучного інтелекту і т. п.).

Технологія «штучного запліднення» є базовою для проектувальників удосконалення людських здібностей і перетворення їх у стійкі особливості. Очевидно, що для повномірної реалізації ідеї «управління» особливостями людини технологічно, етично і політично ще далеко. Зараз же лікарів і громадськість турбує здоров'я «пробіркових дітей».

За даними дисертаційного дослідження В. О. Бахтіарова, «Стан здоров'я дітей, що народилися в результаті екстракорпорального запліднення і штучного осіменіння», з 82 пробіркових дітей - 44 мали неврологічну симптоматику. Серед найбільш часто зустрічаються розладів: «затримка внутрішньоутробного розвитку - 29,3% (від загального числа досліджених дітей, зачатих методом ЕЗ), 28,3% (від загального числа досліджених дітей, зачатих методом ШВ)», «асфіксія при народженні - 89 , 4% (ЕЗ), 90,5% (ШВ) »,« неврологічні зміни - 53,6% (ЕО), 38,3% (ШВ) »159. До побоюванням загального характеру, висловлених автором, відносяться: «1. В якій мірі вагітності, що виникли у безплідних жінок, сприяють підвищенню генетичного вантажу в популяції за рахунок народження дітей з вродженою і спадковою патологією? 2. Який вплив медикаментозних засобів, які тривалий час використовуються при лікуванні безпліддя (особливо гормонів), на плід? 3. Яка генетична небезпека використання сперми донора (анонімно - І. С.) при штучному заплідненні? »160. До цих побоювань можна додати й наступні питання: чи не стане метод штучного запліднення непрямої підтримкою тенденції «асексуального розмноження» і в підсумку підставою принципових зрушень у традиційних формах сімейно-шлюбних відносин? Чи можна побоюватися культурологічних, демографічних зрушень в результаті зміни структури сімейно-шлюбних, родинних стосунків? Відповіді на ці питання припускають висвітлення історії і динаміки створення технологій штучного запліднення.  

Історія методу штучного запліднення

В основі спроб розробити методи штучного запліднення лежить принцип - «для штучного запліднення статевий контакт не суттєвий і не потрібний». Тим більше аналогія запліднення без статевих зносин у тваринному світі - у риб, наприклад, - є. Не дивно, що метод штучного запліднення починає використовуватися вперше у ветеринарії. Перший відомий науці досвід штучного запліднення на собаках був зроблений в кінці XVIII століття (1780) абатом Спаланцані. З 1844 р. метод штучного запліднення починає використовуватися для запліднення кобил і корів. Так, публікації в журналі «Вісник коннозаводства» за 1902 рік свідчать, що метод штучного запліднення у випадках звуження каналу шийки матки кобил цілком випробуваний і увійшов у загальне вживання.

Серед піонерів-розробників цієї методики в Росії відомий І.І. Іванов. З 1899 року він починає публікувати свої роботи зі штучного запліднення над різними видами тварин. Дослідники саме йому віддають пальму першості у висуванні ідеї про можливість запліднення в штучному середовищі. Грунтуючись на численних експериментах над тваринами, він спростовує думку про необхідність секретної діяльності придаткових статевих залоз при акті запліднення. В кінці XIX століття ідеї штучного запліднення починають використовуватися і для «боротьби з жіночим безпліддям». У 1917 році доктор Ф. Ільїн констатує, що до 1917 року наука має 69-ю описаними і успішними випадками штучного запліднення жінок спермою свого мужа161. Завдяки виданню «Пол, секс, людина» (Пер. з фран., Вид-во «Світ», 1993) російська громадськість дізналася про існування «скандальної» дисертації Ж. Жерара (1885) «Вклад в історію штучного запліднення (600 випадків внутрішньо сімейного осіменіння) », яка отримала у Франції свого часу великий суспільний резонанс. І це не дивно. У 2-ій половині XIX століття інтимне життя подружжя (тобто те, що входить сьогодні в поняття репродуктивної медицини - контрацепція, безпліддя) не перебувала ще в компетенції медицини. Робота Ж. Жерара була своєрідним викликом громадській думці, оскільки незадовго до цього, в 1883 році, в Бордо в суді з аналогічного приводу було прийнято рішення, що «штучне запліднення противно законам природи»

Не можна не звернути увагу і на те, що у 1884 році у Франції приймається закон про розлучення, що стає серйозним соціальним підставою не тільки для продовження дебатів про штучне запліднення, а й соціальним «мотивом» продовження наукових розробок цього напрямку. Показово, що в 1925 році доктор А. А. Шорохова у своїй доповіді на VI з'їзді Всесоюзного товариства гінекологів та акушерів в Ташкенті розглядає штучне запліднення не тільки як метод подолання безпліддя (який у випадку штучного запліднення спермою донора або чоловіка (ИОСД) пов'язаний, як правило, з чоловічим безпліддям), але як «небажання жінок сходитися з чоловіком» або як «право мати дитини не статевим шляхом». Є все підстави припустити, що всі 88 жінок, яким проводила операції доктор А. А. Шорохова, намагалися відстояти це «право». Повертаючись до історії екстракорпорального запліднення, зазначимо, що ідея І. І. Іванова про життєздатність насіння поза організмом стала підставою нової технології штучного запліднення. У 1912 році доктор Дорерлейн доповідає про роботи Іванова в Мюнхенському суспільстві акушерів і гінекологів. Довгі роки ця ідея, «харчуючись» технологічними винаходами, соціальними потребами, «гуманістичними» прожектами, все ж не виходить з режиму експериментальної діяльності.

У 1944 році було досягнуто перше успішне культивування ооцита людини і екстракорпоральне запліднення (ЕО), що призвело до розвитку двохклітиного ембріона 164. У 1978 році в клініці Бон-Холл (Кембридж, Англія) медику Р. Едвардсу та ембріології Н. Степто вдалося імплантувати в порожнину матки жінки, яка страждає безпліддям, ембріон, отриманий в пробірці в результаті з'єднання яйцеклітини і сперматозоїда. Через дев'ять місяців народився перша у світі «пробірочна» дитина - Луїза Браун.

Cкористатися програмою сурогатного материнства на території Україні можуть тільки гетеросексуальні подружні пари, що складаються в офіційно зареєстрованому шлюбі.

Особи, які проживають разом, самотні жінки, самотні чоловіки, гомосексуальні пари НЕ МОЖУТЬ в даний час скористатися програмою сурогатного материнства на території Україні.

Реалізація репродуктивних програм для «одиноких» батьків, як для різностатевих пар, які не перебувають у шлюбі, так і для одиноких чоловіків і жінок в даний час можлива лише на території Російської Федерації.

Серед методів штучного запліднення розрізняють штучне запліднення спермою донора або чоловіка (ШЗСД і ШЗСЧ) і метод екстракорпорального запліднення і перенесення ембріона в порожнину матки (ЕКЗ і ПЕ). Методи ШЗСД і ШЗСЧ застосовуються в основному у випадках чоловічого безпліддя, чоловічої імпотенції, при несумісності чоловіка і дружини по резус-фактору та деяких інших випадках. ШЗСД і ШЗСЧ - більш розроблені і відомі методики. На відміну від ШЗСД і ШЗСЧ, методика ЕКЗ і ПЕ технічно достатньо складна і складається з наступних чотирьох етапів:

1. Стимулювання дозрівання яйцеклітин. Воно забезпечується різними гормональними препаратами. У міру зростання яйцеклітин проводиться аналіз крові для визначення гормональної реакції розвивається фолікула і ультразвуковий контроль за ростом фолікулів в яєчниках.

2. Вилучення ооцитов (яйцеклітин). Ця операція здійснюється або за допомогою лапароскопічного методу, або за допомогою аспіраційної голки під ультразвуковим контролем. Лапароскопія проводиться з наркозом, шляхом розрізу нижче пупка. Введення аспіраційної голки (через звід піхви або стінку сечового міхура) не вимагає хірургічного втручання і здійснюється під місцевою анестезією.

3. Запліднення яйцеклітин в культурі. Вилучені яйцеклітини поміщають в спеціальну рідку середу, куди потім додають сперматозоїди. Час першого обстеження статевих клітин - через 18 годин після введення сперматозоїдів.

4. Введення ембріона в матку. Через 1-3 дня через катетер ембріон доставляють в порожнину матки. Невдала спроба відтворюється через 3-4 місяці до 4 разів.

Далі доцільність користування методом ЕКЗ і ПЕ для даного випадку ставиться під сумнів. За простотою цього схематичного опису методики ЕКЗ і ПЕ як досягнення «мети» - бажаної вагітності стоїть і конкретна «ціна». І справа не тільки в вартості процедури, хоча вона досить велика. У поняття «ціни» входить здоров'я, і навіть життя жінки. Показово в цьому плані, що в одному з центрів з лікування безпліддя перед початком процедури жінка та її чоловік в обов'язковому порядку повинні оформити заяву, яка починається так: «Ми попереджені про те, що оперативне втручання, що застосовується для такого лікування, може супроводжуватися ускладненнями» .

Під ускладненнями мається на увазі, перш за все ризик багатоплідної вагітності, який в 20 разів перевищує її виникнення в нормі. У поняття ускладнень багатоплідної вагітності входить: загроза передчасних пологів, смертність жінок і дітей, мала маса дітей (в 10 разів частіше, ніж в популяції) 166 і т. д. Очевидно, що усвідомлювана ступінь ризику змушує організаторів центрів штучного запліднення вносити в документ і такі пункти: «Заявляємо, що ми не будемо порушувати кримінальну справу проти співробітників Центру, не зробимо будь-яких дій, судових переслідувань, позовів або рахунків, пов'язаних з проведеним лікуванням. Нам відомо, що у зв'язку з труднощами процедури може знадобитися не одна спроба для досягнення вагітності, а також, що лікування безпліддя може виявитися безрезультатним ... Ми попереджені про те, що ... діти, народжені в результаті ЕКЗ ... можуть мати відхилення у розвитку ».

До цього висновку, незважаючи на ряд обнадійливих результатів, приходить і В. Бахтіарова: «Кожен з методів ШВ збільшує ризик перинатальної патології і важку неврологічну інвалідність з дитинства» 167.

У моральне наповнення поняття «ціни» входить і доля людських ембріонів - запасних, зайвих, залишилися незатребуваними. Це - або знищення, або «служіння науці», що втім, одне і теж. «Особливий фундаментальний інтерес» до людських ембріонам і можливість його «фундаментальних» наслідків для культури визначило само обмежуючі рішення міжнародної громадськості: термін проведення фундаментальних досліджень з ембріоном - до 14 дней. Сама по собі ця цифра, очевидно, відносна. Але факт етичного самообмеження біомедичної науки - у наявності. Є підстави розглядати це поки що скромне просування науки до прийняття до уваги моральних аспектів проведених нею експериментів початком обнадійливої тенденції формування позитивної практики етичного самообмеження дослідницької діяльності вчених і фахівців. Ліберальна позиція і закони Визначальним світоглядним контекстом «нових технологій зачаття» є ліберальна ідеологія з її вищими цінностями «прав і свобод» людини і матеріалістичним підставою. Основний принцип ліберальної позиції по відношенню до штучного запліднення - це «право кожної жінки мати дитину». Або, як констатувала доктор А. А. Шорохова в 1925 році: «Материнське щастя є невід'ємне право будь-якої жінки».

Підставою цього права в рамках ліберальної ідеології є природно-біологічна функція дітонародження. Певним чином на методику штучного запліднення працює і матеріалістичний світоглядний принцип розуміння людини не як «образу і подоби Божої», а як образу і подоби мавпи. Під знаком саме цього принципу в 20-і роки в Росії, з ініціативи І. Іванова, вже згадуваного професора експериментальної зоотехніки, і з санкції Раднаркому СРСР почали проводитися практичні досліди отримання «новогібрідного людини» шляхом схрещування людей з антропоморфними мавпами. Перенесення позитивного досвіду з зоотехніки та ветеринарії на «людську модель» - факт емпіричної науки. Доктор А. А. Шорохова писала: «Жінка не виняток із загального для всього тваринного світу правила щодо можливості зачаття від штучного запліднення» 170. У свою чергу експериментальні пошуки оптимальної «культурного середовища» для штучного запліднення яєць людини призвели Р. Едвардса до висновку: «Цілком очевидно, що для запліднення яєць людини потрібні умови, подібні до тих, які необхідні для яєць хом'ячка».

Зведення ряду емпіричних фактів різних рівнів організації життя до загальних закономірностей - безумовно, досягнення емпіричної науки. Але для людської культури має значення не тільки пізнання або констатація якогось факту або загального закону конкретної наукою. Вл. Соловйов справедливо вважав, що «така наука не може мати прямого відношення ні до яких живим питань, ні до яких вищим цілям людської дійсності, і домагання давати для життя ідеальне зміст було б з боку такої науки тільки забавним». Прикладом такого роду «домагань» є питання доктора А. А. Шорохової: «Чи є підстави відмовляти в штучному заплідненні жінкам, охочим мати дитини не статевим шляхом?». Природно, що, перебуваючи в рамках орієнтацій емпіричної науки - немає підстав. Таким чином, було відкрито перехід з одного - більш конкретного і нижчого рівня розгляду життя, на іншій - соціальний і моральний.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Н А К А З

23.12.2008 N 771

Зареєстровано в Міністерстві

юстиції України

20 березня 2009 р.

за N 263/16279

Про затвердження Інструкції про порядок

застосування допоміжних репродуктивних

технологій

Відповідно до положень частини сьомої статті 281 Цивільного кодексу України ( 435-15 ), статті 123 Сімейного кодексу України ( 2947-14 ), статті 48 Основ законодавства України про охорону здоров'я ( 2801-12 ) та з метою удосконалення медичної допомоги населенню при лікуванні безпліддя із застосуванням допоміжних репродуктивних технологій Н А К А З У Ю:

Затвердити Інструкцію про порядок застосування допоміжних репродуктивних технологій, що додається.

1. Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення, Центру медичної статистики Міністерства охорони здоров'я України внести в установленому порядку до 01.04.2009 необхідні зміни до форм облікової статистичної звітності та інструкцій щодо їх заповнення, надати пропозиції щодо внесення змін до відповідних чинних нормативно-правових актів.

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь (головних управлінь) охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій довести цей наказ до відома закладів охорони здоров'я та здійснити контроль за його впровадженням.

3. Уважати таким, що втратив чинність, наказ МОЗ України від 04.02.97 N 24 ( z0058-97 ) "Про затвердження Умов та порядку застосування штучного запліднення та імплантації ембріона (ембріонів) та методів їх проведення", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 03.03.97 за N 58/1862.

4. Директору Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення Моісеєнко Р.О. забезпечити здійснення державної реєстрації цього наказу в Міністерстві юстиції України в установленому законодавством порядку.

5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра охорони здоров'я України Лазоришинця В.В.

Міністр В.М.Князевич

ПОГОДЖЕНО:

Заступник Міністра України

у справах сім'ї, молоді та спорту

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони

здоров'я України

23.12.2008 N 771

Зареєстровано в Міністерстві

юстиції України

20 березня 2009 р.

ІНСТРУКЦІЯ

про порядок застосування

допоміжних репродуктивних технологій

1. Загальні положення

1. Інструкція про порядок застосування допоміжних репродуктивних технологій (далі - Інструкція) визначає порядок та умови застосування методик допоміжних репродуктивних технологій (далі - ДРТ).

2. Інструкція є обов'язковою для всіх закладів охорони здоров'я незалежно від їх форм власності та підпорядкування.

ДРТ - це методики лікування безпліддя, за яких маніпуляції з репродуктивними клітинами, окремі або всі етапи підготовки репродуктивних клітин, процеси запліднення і розвитку ембріонів до переносу їх у матку реципієнтки здійснюються в умовах in vitro.

3. ДРТ здійснюються виключно в акредитованих закладах охорони здоров'я.

4. Пацієнти можуть вільно вибирати заклад охорони здоров'я для проведення ДРТ.

5. Процедури ДРТ здійснюються спеціалістами, які володіють необхідними професійними навичками.

6. ДРТ застосовуються за медичними показаннями за письмово оформленою, добровільною згодою пацієнтів та за Заявою пацієнта/пацієнтів щодо застосування ДРТ (додаток 1).

7. Повнолітні жінка та/або чоловік мають право за медичними показаннями на проведення щодо них лікувальних програм ДРТ відповідно до статті 281 Цивільного кодексу України ( 435-15 ).

8. Питання щодо застосування методик ДРТ вирішується після оформлення Заяви пацієнта/пацієнтів щодо застосування ДРТ (додаток 1) та після відповідного обстеження.

9. Повнолітні жінка або чоловік, які мають право за медичними показаннями на проведення щодо них лікувальних програм ДРТ, визначаються станом соматичного та психічного здоров'я, результатами гормонального та медико-генетичного обстеження, відсутністю протипоказань до виношування вагітності і народження дитини.

10. Дані огляду та обстеження пацієнтів вносяться до Медичної картки пацієнта (додаток 2) на основі форми N 025/о ( va302282-99 ) "Медична картка амбулаторного хворого", затвердженої наказом МОЗ України від 27.12.99 N 302 ( v0302282-99 ).

11. За відсутності протипоказань до проведення ДРТ пацієнти направляються для лікування до закладу охорони здоров'я незалежно від форми власності за наявності результатів обстеження. Пацієнти можуть звертатися для проведення лікування за методиками ДРТ безпосередньо, без направлення.

12. Працюючим пацієнтам після проведення ДРТ видається листок епрацездатності відповідно до наказу МОЗ України від 13.11.2001 N 455 (z1005-01) "Про затвердження Інструкції про порядок видачі документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність громадян", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 04.12.2001 за N 1005/6196.

13. Диспансерне спостереження за пацієнткою, якій проведено ДРТ, здійснюється відповідно до наказу МОЗ України від 28.12.2002 N 503 ( v0503282-02, va503282-02 ) "Про удосконалення амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні".

14. Виконання кожної методики ДРТ проводиться з обов'язковим клінічним моніторингом та контролем загального стану пацієнтки. У разі порушення пацієнтами режиму лікування подальша медична допомога методами ДРТ може припинитись за обґрунтованим визначенням лікаря.

15. Протипоказаннями до застосування ДРТ є захворювання, визначені додатком 1 до Порядку направлення жінок для проведення першого курсу лікування безплідності методами допоміжних репродуктивних технологій за абсолютними показаннями за бюджетні кошти, затвердженого наказом МОЗ України від 29.11.2004 N 579 ( z0224-05 ), зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 15.02.2005 за N 224/10504.

16. Медична допомога за методиками ДРТ надається в умовах конфіденційності відповідно до статті 40 Основ законодавства України про охорону здоров'я ( 2801-12 ).

17. Спеціалісти, які надають медичну допомогу пацієнтам методами ДРТ, інформують їх про можливу неефективність спроб ДРТ (ненастання вагітності) та можливе виникнення ускладнень.

2. Обсяг обстеження осіб, щодо яких проводяться лікувальні програми ДРТ

1. Обсяг обстеження жінки

Обов'язкове:

- висновок терапевта про стан соматичного здоров'я та відсутність протипоказань для виношування вагітності;

- визначення групи крові та резус-фактора;

- клінічний аналіз крові, що враховує час згортання;

- аналіз крові на сифіліс, ВІЛ, гепатити В і С;

- бактеріоскопічний аналіз виділень із трьох точок (вагіни, уретри і цервікального каналу);

- цитологічне обстеження мазків із шийки матки;

- загальне гінекологічне обстеження;

- ультразвукове обстеження органів малого таза.

За показаннями:

- обстеження матки та маткових труб (гістеросальпінгографія, лапароскопія, гістероскопія, кольпоскопія);

- біопсія ендометрія;

- бактеріологічне обстеження матеріалу із уретри та цервікального каналу;

- аналізи крові фолітропін (ФСГ), лютропін (ЛГ), естрадіол (Е2), пролактін (Прл), тестостерон (Т), кортізол (К), прогестерон (П), тироксин (Т3), трийодтиронін (Т4), тиреотропін (ТТГ), соматотропін (СТГ);

- обстеження на наявність антиспермальних та антифосфоліпідних антитіл;

- обстеження на урогенітальні та TORCH-інфекції;

- висновки інших спеціалістів за показаннями (визначає лікар);

- медико-генетичне консультування та каріотипування;

- флюорографія.

При виявленні захворювань за наявності показань до ДРТ проводиться лікування виявленої патології.

2. Обсяг обстеження чоловіка

Обов'язкове:

- аналіз крові на сифіліс, ВІЛ, гепатити В і С;

- спермограма.

За показаннями:

- визначення групи крові та резус-фактора;

- консультація андролога;

- медико-генетичне консультування та каріотипування;

- обстеження на інфекції TORCH - комплексу;

- аналіз крові на фолітропін (ФСГ), лютропін (ЛГ), тестостерон (Т), пролактин (Прл).

3. Методики лікування ДРТ

1. Показання для проведення запліднення in vitro (далі - ЗІВ):

- відсутність маткових труб;

- непрохідність маткових труб;

- чоловіче безпліддя;

- безпліддя нез'ясованого генезу;

- захворювання, які потребують проведення преімплантаційної генетичної діагностики (далі - ПГД) для виключення вірогідності народження дитини зі спадковою патологією.

2. Протипоказання для проведення ЗІВ визначаються відповідно до пункту 15 глави 1 цієї Інструкції.

3. Етапність проведення ЗІВ:

- відбір і обстеження пацієнтів;

- контрольована стимуляція яєчників (індукція суперовуляції);

- моніторинг фолікулогенезу та розвитку ендометрія;

- пункція фолікулів яєчників, пошук ооцитів;

- підготовка сперміїв;

- інсемінація ооцитів та культивування ембріонів in vitro;

- ембріотрансфер - перенесення ембріонів у порожнину матки;

- підтримка лютеїнової фази стимульованого менструального циклу;

- діагностика вагітності.

Проведення ЗІВ також можливе в умовах природного менструального циклу без використання індукторів овуляції.

3.1. Контрольована стимуляція яєчників (далі - КСЯ)

а) для КСЯ можуть застосовуватись лише лікарські засоби, зареєстровані в установленому законодавством порядку на території України. Вибір схеми стимуляції, препаратів, корекція доз здійснюються спеціалістом з урахуванням інструкції щодо використання лікарських засобів, індивідуальних особливостей пацієнтки, результатів клінічного та ультразвукового обстеження, моніторингу;

б) КСЯ здійснюється за затвердженими клінічними протоколами;

в) для контрольованої стимуляції яєчників можуть використовуватися такі групи препаратів: селективні модулятори естрогенових рецепторів (СМЕР), інгібітори ароматази, гонадотропіни: людський менопаузальний гонадотропін (лМГ), фолікулостимулюючий гормон (ФСГ); рекомбінантні: фолікулостимулюючий гормон (рФСГ), рекомбінантний лютеїнізуючий гормон (рЛГ); хоріонічний гонадотропін (далі - ХГ); агоністи гонадотропін-рилізинг-гормона (а-ГнРГ); антагоністи гонадотропін-рилізинг-гормона (ант-ГнРГ).

3.2. Моніторинг розвитку фолікулів і ендометрія

а) основним методом динамічного контролю за розвитком фолікулів та ендометрія під час контрольованої суперовуляції є ультразвуковий моніторинг;

б) у процесі ультразвукового моніторингу визначаються:

- кількість фолікулів;

- середня швидкість росту фолікулів за 1 добу;

- проводиться вимірювання їх середнього діаметра (за сумою двох вимірювань);

- визначаються товщина і ступінь зрілості ендометрія;

в) динамічне визначення концентрації гормонів доповнює дані ультразвукового обстеження для оцінки функціональної зрілості фолікулів;

г) кратність обстеження щодо вмісту гормонів у процесі КСЯ, оцінку критеріїв завершення індукції суперовуляції, призначення тригера овуляції та призначення часу пункції фолікулів для отримання ооцитів визначає спеціаліст, який здійснює лікувальну програму ДРТ;

ґ) критеріями завершення КСЯ вважаються фолікули-лідери, які мають діаметр понад 18 мм, товщина ендометрія понад 8 мм;

д) для завершення дозрівання ооцитів вводиться одноразово
5000 - 10000 МО внутрішньом'язово ХГ.

3.3. Пункція фолікулів для отримання ооцитів

а) пункція фолікулів яєчників та аспірація фолікулярної рідини для отримання ооцитів проводяться через 35 - 36 годин з часу введення тригерної дози ХГ;

б) процедура виконується амбулаторно, в асептичних умовах спеціалізованої маніпуляційної чи малої операційної під ультразвуковим контролем за допомогою спеціальних пункційних голок;

в) при неможливості проведення трансвагінальної пункції (атипове розташування яєчників) ооцити можуть отримуватись лапароскопічним доступом. Після закінчення процедури пацієнтка залишається під наглядом медичного персоналу не менше двох годин для контролю загального стану здоров'я.

3.4. Отримання і реєстрація сперми для проведення ЗІВ

а) для ЗІВ застосовується підготовлена за відповідною технологією сперма чоловіка або донора;

б) у разі використання сперми чоловіка перед її здачею йому рекомендується утримання від статевих стосунків протягом 3 - 5 днів;

в) стерильна ємність для збору еякуляту маркірується;

г) здача сперми проводиться в спеціальній кімнаті з інтер'єром, наближеним до домашнього, та санітарним вузлом;

ґ) отримання сперми пацієнтів реєструється в Журналі обліку, зберігання та використання сперми пацієнтів (додаток 3);

д) за необхідності використання сперми донора вибір донора
сперми здійснюється пацієнткою добровільно на підставі
фенотипічної характеристики анонімного донора.

3.5. Інсемінація ооцитів і культивування ембріонів in vitro

а) фолікулярну рідину, отриману в результаті пункції фолікулів, переносять до чашки Петрі. У разі отримання незрілих ооцитів може бути виконана методика дозрівання ооцитів in vitro (далі - ДІВ) - In vitro maturation (IVM);

б) аспірат досліджують під стереомікроскопом з 10-50 - разовим збільшенням, відшукують ооцити і переносять у спеціальні живильні середовища. Чашку Петрі з ооцитами в живильному середовищі переносять для культивування до інкубатора з температурою 37 град.С і 5% концентрацією CO в газовому середовищі; в) як нативні, так і кріоконсервовані спермії перед використанням відмивають від сім'яної плазми і відокремлюють фракцію морфологічно нормальних та активно рухомих сперміїв. Можна користуватися методиками центрифугування-флотації або центрифугування в градієнті щільності;

г) інсемінацію ооцитів проводять після 2-6 годин преінкубації, а наявність запліднення ооцитів, як правило, оцінюють за допомогою інвертованого мікроскопа через 16 - 18 годин, коли чітко візуалізуються чоловічий і жіночий пронуклеуси;

ґ) зиготи переносять до свіжого культурального (живильного) середовища, де відбувається початковий розвиток ембріонів.

3.6. Ембріотрансфер

а) перенос ембріонів до порожнини матки може здійснюватись на різних стадіях, починаючи зі стадії зиготи і закінчуючи стадією бластоцисти, яка формується у людини на 5 - 6-й день після початку запліднення;

б) до порожнини матки рекомендується переносити не більше 1-2 ембріонів. Проте при прогнозованій зниженій імовірності імплантації можливий перенос більшої кількості ембріонів (за згодою пацієнтки не більше 3 ембріонів). Може бути ЕТ одного селективного ембріона (за згодою пацієнтки) та кріоконсервація решти ембріонів для використання в подальших циклах;

в) для ембріотрансферу використовуються спеціальні еластичні катетери, які вводяться в порожнину матки через цервікальний канал;

г) у разі непрохідності цервікального каналу перенесення ембріонів може бути виконано через стінку матки (трансміометрально). Голка з мандреном може бути введена в порожнину матки трансвагінально, трансабдомінально або трансуретрально.

3.7. Підтримка лютеїнової фази стимульованого менструального циклу

а) підтримка лютеїнової фази стимульованого менструального циклу проводиться препаратами прогестерону або його аналогів;

б) за відсутності ризику синдрому гіперстимуляції яєчників (далі - СГСЯ) підтримка лютеїнової фази циклу може включати також введення препаратів ХГ, які призначаються в день переносу ембріонів, а потім 2 - 4 рази з інтервалом в 2 - 4 дні;

в) дози та частоту введення препаратів визначає лікар з урахуванням індивідуальних особливостей конкретної пацієнтки.

3.8. Діагностика вагітності ранніх строків

а) діагностика вагітності за рівнем бета-ХГ у крові або в сечі здійснюється через 14 - 16 днів від дня ембріотрансферу;

б) ультразвукова діагностика вагітності проводиться не раніше 21 дня після перенесення ембріонів.

4. Можливі ускладнення при проведенні ЗІВ:

- СГСЯ;

- алергічні реакції, пов'язані з введенням препаратів для контрольованої суперовуляції і підтримки лютеїнової фази стимульованого менструального циклу;

- кровотеча;

- гостре запалення або загострення хронічного запалення
жіночих статевих органів;

- позаматкова вагітність;

- багатоплідна маткова і гетеротопічна вагітність.

5. Після завершення лікувальної процедури за наявності залишку невикористаних ооцитів пацієнтка за Заявою пацієнтки про використання ооцитів (додаток 4) може прийняти поінформоване рішення про використання цих ооцитів для лікувальних програм інших пацієнтів.

6. Дані про залишок ооцитів та про їх використання записуються до Журналу обліку, зберігання та використання ооцитів пацієнток (додаток 5).

7. Ін'єкція одного спермія в цитоплазму ооцита (далі - IКСІ від міжнародної назви методу ICSI-Intacytoplasmic Sperm Injection) проводиться за допомогою інвертованого мікроскопа, оснащеного мікроманіпуляторами, з використанням спеціальних мікроінструментів та живильних середовищ.

7.1. Показання до ІКСІ:

- патоспермія;

- наявність аглютинатів сперміїв;

- азооспермія (у разі отримання сперміїв маніпуляційними методами);

- незадовільне (відсутнє) запліднення ооцитів у попередніх спробах ЗІВ.
7.2. Методика проведення ІКСІ складається з таких етапів:

- підготовка ооцитів;

- позбавлення руху спермія шляхом порушення цілісності мембрани хвоста;

- порушення цілісності зовнішньої цитоплазматичної мембрани ооцита;

- введення спермія в цитоплазму ооцита за допомогою скляної ікроголки;

- культивування та інші етапи, як при ЗІВ.

7.2.1. Підготовка ооцитів

а) перед виконанням методики ІКСІ проводиться денудація (видалення клітин променевого вінця) ооцитів;

б) мікроманіпуляцію проводять лише на зрілих ооцитах.

7.2.2. Отримання сперміїв:

а) спермії для ІКСІ можна отримати з еякуляту або маніпуляційними методами;

б) вибір оптимального способу отримання сперміїв здійснюється лікарем, що має спеціальну підготовку;

в) методика підготовки сперміїв з еякуляту або аспірату, отриманого із яєчка або його придатка, обирається ембріологом індивідуально, залежно від кількості і якості сперміїв. Спермії для ін'єкції в яйцеклітину можуть бути отримані з еякуляту при патоспермії. Може бути використана методика ІМСІ (інтрацитоплазматичне введення в цитоплазму ооцита магніфікованого спермія, відібраного при 6 000- кратному збільшенні), від міжнародної назви IMSI - Intracytoplasmic Magnificant Sperm
Injection;

г) при азооспермії та патоспермії можуть бути використані такі маніпуляційні методи:

- мікрохірургічна аспірація сперміїв з придатка яєчка (МЕЗА, від міжнародної назви MESA- Microsurgical epididymal Sperm Aspiration);

- черезшкірна аспірація сперміїв з придатка яєчка (ПЕЗА, від міжнародної назви PESA - Percutaneus Sperm Aspiration);

- аспірація сперміїв з тканини яєчка (ТЕЗА, від міжнародної назви TESA - Testicular Sperm Aspiration);

- екстракція сперміїв з тканини яєчка (ТЕЗЕ, від міжнародної назви TESE - Testicular Sperm Extraction);

ґ) маніпуляцію проводять у день пункції фолікулів та забору ооцитів у жінки. За умови необхідності проведення процедури сперміями з придатка яєчка маніпуляція може здійснюватись протягом 12 - 24 годин, тестикулярними - протягом 48 - 72 годин;

д) у разі використання кріоконсервованих сперміїв з аспірата яєчка чи епідідімуса процедуру отримання сперміїв проводять заздалегідь незалежно від дня пункції фолікулів яєчників жінки;

е) показаннями до здійснення маніпуляцій для отримання сперміїв є обструктивна азооспермія та первинна тестикулярна недостатність;

є) протипоказаннями до здійснення маніпуляцій для отримання сперміїв є наявність гострих інфекційних захворювань будь-якої локалізації;

ж) обсяг обстеження перед проведенням процедури для отримання сперміїв здійснюється відповідно до глави 2 цієї Інструкції;

з) при проведенні процедури необхідно здійснювати заходи щодо виникнення ускладнень: гематома мошонки або інтратестикулярнігематоми, інфікування операційної рани.

8. Перенесення гамет, зигот або ембріонів до фаллопієвої труби (ГІФТ, ЗІФТ і ЕІФТ) здійснюється за відсутності умов для проведення ЗІВ, ІКСІ.

8.1. Обов'язковою умовою для використання цих методів є наявність хоча б однієї функціонально повноцінної маткової труби.

8.2. Перенесення гамет, зигот або ембріонів до фаллопієвої труби може здійснюватись трансабдомінально за допомогою лапароскопії або трансцервікально під ультразвуковим контролем.

8.3. Показання для ГІФТ, ЗІФТ і ЕІФТ:

- олігоастенозооспермія;

- безпліддя нез'ясованої етіології;

- цервікальний фактор;

- зовнішній генітальний ендометріоз;

- неефективні внутрішньоматкові інсемінації (4 і більше).

8.4. Протипоказання для ГІФТ, ЗІФТ і ЕІФТ визначаються відповідно до пункту 15 глави 1 цієї Інструкції.
8.5. Обсяг обстеження пацієнтів, як і при проведенні методик ЗІВ, ІКСІ, але з обов'язковою оцінкою стану маткових труб.

4. Внутрішньоматкова інсемінація

1. Внутрішньоматкова інсемінація (далі - ВМІ) спермою чоловіка (далі- ІСЧ) чи спермою донора (далі - ІСД) є однією з форм лікування безпліддя і може бути проведена шляхом введення підготовлених (капацитованих) сперміїв у порожнину матки в період овуляції.

2. Рішення про використання ВМІ спермою чоловіка чи донора приймається пацієнткою за порадою лікаря залежно від кількісних та якісних характеристик еякуляту.

3. Процедура ВМІ заноситься до Журналу проведення внутрішньоматкових інсемінацій спермою чоловіка (ІСЧ) (додаток 6) або до Журналу проведення внутрішньоматкових інсемінацій спермою донора (ІСД) (додаток 7).

4. Процедура ВМІ здійснюється в умовах природного менструального циклу або з використанням індукторів овуляції.

5. При проведенні ВМІ спермою чоловіка використовується нативна капацитована сперма.

6. При проведенні ВМІ спермою донора застосовується кріоконсервована сперма. Використовується розморожена донорська сперма після повторних негативних результатів аналізів на ВІЛ, сифіліс та гепатити В, С (через 3 місяці після отримання донорської сперми).

7. Для пацієнтки донор може бути відомим або анонімним.

8. Показання для проведення ВМІ спермою чоловіка:

з боку чоловіка:

- субфертильна сперма;

- еякуляторно-сексуальні розлади;

- ретроградна еякуляція;

- гіпоспадія;

- гіпоспермія (малий об'єм еякуляту);

- висока в'язкість сім'яної плазми;

- антиспермальні антитіла;

- безуспішні спроби проведення інтрацервікальної інсемінації (4 і більше спроб);

- використання кріоконсервованої сперми;

- стан після хіміотерапії або вазектомії;

з боку жінки:

- безпліддя нез'ясованого генезу;

- цервікальний фактор безпліддя;

- структура цервікального каналу після маніпуляцій на шийці матки в анамнезі (конізація, ампутація, каутеризація, діатермія, кріотерапія);

- наявність антиспермальних антитіл;

- овуляторна дисфункція, що піддається терапії;

- алергія на сперму;

- вагінізм.

9. Показання для проведення ІСД:

з боку чоловіка:

- безпліддя (азооспермія);

- еякуляторно-сексуальні розлади;

- несприятливий медико-генетичний прогноз;

з боку жінки:

- бажання жінки;

- відсутність умов запліднення природним шляхом.

10. Протипоказання для проведення ІСД визначаються відповідно до пункту 15 глави 1 цієї Інструкції.

11. Умови для проведення ВМІ:

з боку чоловіка:

- дві спермограми, що підтверджують наявність більше 10 млн. сперміїв в еякуляті;

з боку жінки:

- підтверджена прохідність хоча б однієї маткової труби;

- передбачуваність овуляторного циклу (двофазна крива базальної температури, тривалість лютеїнової фази не менше 12 днів, рівень прогестерону в сироватці крові всередині лютеїнової фази більше 35 nmol/l, підтвердження овуляції при ультразвуковому дослідженні);

- нормальний ендокринний профіль на 2-3-й день менструального циклу.

12. Обсяг додаткового обстеження пацієнтів перед проведенням ВМІ:

для жінки:

- біопсія ендометрія;

- цитологічне обстеження шийки матки;

- дослідження на наявність антиспермальних та антифосфоліпідних антитіл.

13. Методика проведення ВМІ:

а) рішення про використання сперми чоловіка або донора приймається пацієнтами за рекомендацією лікаря, що залежить від кількісних та якісних характеристик еякуляту;

б) ВМІ може застосовуватися як в умовах природного менструального циклу, так і з використанням індукторів овуляції;

в) введення сперми здійснюється в периовуляторний період. Для ВМІ можуть використовуватись тільки капацитовані спермії;

г) частоту проведення процедури та інтервали між ними визначає лікар індивідуально;

ґ) можливе використання нативної або кріоконсервованої сперми чоловіка, а також кріоконсервованої сперми донора;

д) кількість спроб ВМІ визначається лікарем.

14. Можливі ускладнення при проведенні ВМІ:

- алергічні реакції, пов'язані з введенням препаратів для стимуляції овуляції;

- шокоподібна реакція при введенні нативної сперми в порожнину матки;

- синдром гіперстимуляції яєчників;

- гостре або загострення хронічного запалення органів жіночої статевої сфери;

- виникнення багатоплідної або ектопічної вагітності.

5. Донація гамет та ембріонів

1. Донація гамет або ембріонів - це процедура, за якою донори за письмово оформленою, добровільною згодою надають свої статеві клітини - гамети (сперму, ооцити) або ембріони для використання в інших осіб у лікуванні безпліддя.

Застосування імплантації ембріона здійснюється за медичними показаннями повнолітньої жінки, з якою проводиться така дія, за умови наявності письмової згоди пацієнтів, забезпечення анонімності донора та збереження лікарської таємниці.

2. Донори гамет не можуть брати на себе батьківські обов'язки щодо майбутньої дитини.

3. Донорство гамет та ембріонів здійснюється за наявності Заяви донора ооцитів (додаток 8), Заяви донора сперми (додаток 9), Заяви донорів ембріонів (додаток 10).

4. У разі виникнення ускладнень під час проведення процедури донації гамет заклад охорони здоров'я забезпечує надання пацієнтам медичної допомоги в повному обсязі.

5. Донорами ооцитів можуть бути:

- знайомі особи жіночої статі, родички;

- анонімні добровільні донори;

- пацієнтки програм ДРТ, які за письмово оформленою, добровільною згодою надають реципієнту частину своїх ооцитів.

6. Вимоги до донорів ооцитів:

- жінка віком від 20 до 32 років;

- наявність народженої здорової дитини;

- відсутність негативних фенотипічних проявів;

- задовільне соматичне здоров'я;

- відсутність протипоказань для участі в програмі донація ооцитів (далі-ДО);

- відсутність спадкових захворювань;

- відсутність шкідливих звичок: наркоманія, алкоголізм, токсикоманія.

7. Показання для проведення ЗІВ з використанням донорських ооцитів:

- відсутність ооцитів, обумовлена природною менопаузою;

- синдром передчасного виснаження яєчників;

- стан після оваріоектомії, проведення радіо- або хіміотерапії;

- аномалії розвитку статевих органів (дісгенезія гонад, синдром Шерешевського-Тернера);

- ризик передачі спадкових захворювань, пов'язаних зі статтю (гемофілія, міодистрофія Дюшена, іхтіоз, міотрофія Шарко-Марі-Труссо);

- невдалі повторні спроби ЗІВ (4 і більше) при недостатньому відклику яєчників на індукцію суперовуляції, неодноразовому отриманні ембріонів низької якості.

8. Протипоказання для проведення ДРТ з використанням донорських ооцитів визначаються відповідно до пункту 15 глави 1 цієї Інструкції.

9. Обсяг обстеження донорів ооцитів та пацієнтів (реципієнтів) такий самий, як і при проведенні процедури ЗІВ (пункти 1 та 2 глави 2 цієї Інструкції).

10. Перелік необхідних документів для здійснення донації ооцитів:

- договір з донором ооцитів про усвідомлену, добровільну, інформовану письмову згоду донора на участь у програмі ДО та проведення контрольованої стимуляції овуляції і пункції яєчників;

- заява, де надається письмова згода чоловіка;

- анкета донора ооцитів (додаток 11);

- особиста картка донора ооцитів (додаток 12);

- каталог донорів ооцитів з антропометричними і фенотипічними даними.

Анкета донора заповнюється і кодується лікарем. Схема кодування - вільна. Роботу з донорами веде лікар, який проводить медичний огляд донора перед кожною спробою ЗІВ, здійснює контроль за своєчасним проведенням і результатами лабораторних обстежень відповідно до календарного плану обстеження.

11. Алгоритм здійснення програми донації ооцитів:

- лікар проводить медичний огляд донора перед кожною спробою ЗІВ, здійснює контроль за своєчасним проведенням і результатами лабораторних досліджень відповідно до календарного плану обстеження;

- проводиться синхронізація менструальних циклів або підготовка кріоембріонів для ембріотрансферу в запланованому менструальному циклі;

- методики ЗІВ, ІКСІ (за показаннями);

- спостереження лікарем донора ооцитів до початку менструації, очікуваної за циклом ДО.

12. Донором сперми може бути чоловік віком від 20 до 40 років за наявності народженої здорової його дитини.

12.1. У донора сперми повинні бути відсутні негативні фенотипічні прояви.

12.2. Донорство сперми дозволяється за умови відсутності соматичних та спадкових захворювань, які можуть негативно вплинути на здоров'я майбутньої дитини, відхилень від нормальних морфометричних і фенотипічних ознак, а також інших протипоказань.

12.3. Донорство сперми не дозволяється за умови уживання наркотичних та токсичних речовин, зловживання алкогольними напоями.

12.4. На донора сперми заповнюється Реєстраційна картка донора сперми (додаток 13).

12.5. Дані про донора сперми та її використання з антропометричними і фенотипічними даними заносяться до Журналу обліку, зберігання та використання сперми донорів (додаток 14).

12.6. Спеціалістом із ДРТ здійснюються медичний огляд донора сперми, контроль за результатами лабораторних досліджень згідно з календарним планом обстеження.

12.7. Вимоги до донорської сперми:

- об'єм еякуляту повинен перевищувати 1 мл;

- концентрація сперміїв повинна бути більше 40 млн в 1 мл еякуляту;

- прогресивно-рухомих форм (А+В) більше 50%;

- частка морфологічно-нормальних форм більше 60%;

- кріотолерантність (повноцінне виживання сперміїв після відтанення).

13. Донорами ембріонів можуть бути пацієнти програми ЗІВ, у яких після народження дитини залишаються у кріобанку невикористані кріоконсервовані ембріони.

13.1. За добровільною, усвідомленою, письмово оформленою згодою пацієнтів-донорів ці ембріони можуть бути використані для донації безплідній пацієнтці/подружній парі - реціпієнту, а також жінкам-реціпієнтам, які не перебувають у шлюбі.

13.2. Дані про донорів ембріонів та їх використання заносяться до Журналу зберігання та використання кріоконсервованих ембріонів (додаток 15).

6. Використання донорських гамет та ембріонів

1. Використання донорських гамет та ембріонів здійснюється за Заявою реципієнтів донорських гамет/ембріонів (додаток 16).

2. Реципієнтам повинен надаватись фенотипічний портрет донорів гамет та ембріонів.

3. Показання для проведення ДРТ з використанням донорських ембріонів:

- відсутність власних ооцитів у реципієнтки;

- несприятливий медико-генетичний прогноз у реципієнтки;

- синдром передчасного виснаження яєчників;

- оваріоектомія, радіо- або хіміотерапія в анамнезі;

- невдалі повторні спроби ЗІВ (4 та більше).

4. Протипоказання для проведення ДРТ з використанням донорських ембріонів визначаються відповідно до пункту 15 глави 1 цієї Інструкції.

5. Обстеження реципієнтів ембріонів та донорських ооцитів таке саме, як і при проведенні процедури ЗІВ.

6. Обстеження донорів ембріонів та донорських ооцитів таке саме, як і при проведенні процедури ЗІВ.

7. У разі використання для лікувальної процедури ДРТ свіжих донорських ооцитів здійснюється синхронізація менструальних циклів пацієнтки і донора.

8. У разі використання кріоконсервованих ембріонів для ембріотрансферу здійснюється підготовка запланованого менструального циклу.

9. У разі транспортування донорської сперми з іншого лікувального закладу/кріобанку необхідно дотримуватись таких умов:

- зразки сперми повинні міститися в рідинному азоті;

- для транспортування використовується спеціальний транспортний дьюар (сосуд);

- повинні бути вказані всі дані про донора сперми.

10. Дозволяється використання лише попередньо замороженої та розмороженої перед проведенням ДРТ донорської сперми. Використання донорської сперми дає змогу забезпечити виключення прямого контакту донора та реципієнтки.

7. Сурогатне материнство (далі - СМ)

1. Пацієнти для лікування ДРТ методом сурогатного материнства обстежуються відповідно до визначених показань для проведення лікування ДРТ.

2. Показанням до сурогатного материнства є:

- відсутність матки (вроджена або набута);

- деформація порожнини або шийки матки при вроджених вадах розвитку або в результаті захворювань, за яких неможливе виношування вагітності;

- синехії порожнини матки, які не підлягають терапії;

- тяжкі соматичні захворювання, за якими виношування вагітності загрожує подальшому здоров'ю або життю реципієнтки, але які не впливають на здоров'я майбутньої дитини;

- невдалі повторні спроби ДРТ (4 і більше) при неодноразовому отриманні ембріонів високої якості, перенесення яких не призводило до настання вагітності.

3. Обстеження сурогатної матері здійснюється на загальних підставах для лікування ДРТ.

4. Сурогатною матір'ю може бути повнолітня дієздатна жінка за умов наявності власної здорової дитини, її добровільної письмово оформленої згоди, а також за відсутності медичних протипоказань.

5. Протипоказання для проведення ДРТ методом сурогатного материнства та обсяг обстеження пацієнтів визначаються відповідно до пункту 15 глави 1 та глави 2 цієї Інструкції.

6. Алгоритм здійснення ДРТ методом сурогатного материнства:

- вибір сурогатної матері;

- синхронізація менструальних циклів реципієнтки та сурогатної матері, підготовка кріоембріонів;

- процедура перенесення ембріона в матку сурогатної матері;

- кріоконсервація невикористаних ембріонів;

- діагностика вагітності;

- спостереження за перебігом вагітності у СМ;

- визначення спільно з лікуючим лікарем методу родорозрішення, місця родорозрішення, методу вигодовування новонародженого;

- пологи можуть бути партнерськими між реципієнтами та сурогатною матір'ю.

7. Медична допомога сурогатній матері надається відповідно до клінічних протоколів.

8. Медична допомога новонародженому надається відповідно до вимог наказу МОЗ України від 29.12.2003 N 620 ( v0620282-03, va620282-03 ) "Про організацію надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги в Україні".

9. Інформація про дитину, народжену сурогатною матір'ю, в день виписки з пологового будинку/відділення по телефону надається до дитячої поліклініки (за місцем проживання дитини).

10. Якщо батьками дитини, народженої сурогатною матір'ю, є іноземні громадяни, вони повідомляють адресу тимчасового проживання до моменту оформлення документів та виїзду з країни для здійснення патронажу спеціалістами з педіатрії та спостереження.

11. Реєстрація дитини, народженої за допомогою ДРТ методом сурогатного материнства, здійснюється в установленому чинним законодавством України порядку за наявності довідки про генетичну спорідненість батьків (матері чи батька) з плодом.

8. Кріоконсервація сперми, ооцитів, ембріонів та біологічного матеріалу, отриманого з яєчка або його придатка, оваріальної тканини

1. Для збереження донорських сперми, ооцитів, ембріонів та біологічного матеріалу, отриманого з яєчка або його придатка, кріоконсервація їх здійснюється за Заявою пацієнтів щодо кріоконсервації сперми/ооцитів (додаток 17) та Заявою донорів щодо кріоконсервації сперми, ооцитів, ембріонів та біологічного матеріалу, отриманого з яєчка або його придатка (додаток 18).

2. Кріоконсенрвація сперми, ооцитів, ембріонів та біологічного матеріалу, отриманого з яєчка, його придатка, оваріальної тканини, проводиться за допомогою програмного кріообладнання або вітрифікації за методиками, рекомендованими фірмами - виробниками патентованих живильних середовищ за наявності свідоцтва про реєстрацію.

3. У разі необхідності на бажання пацієнтів термін кріоконсервації може бути продовжений за окремою заявою донорів.

4. Спеціаліст з ембріології проводить заморожування і процедуру розморожування донорського матеріалу, оцінює якість до і після кріоконсервації, забезпечує необхідний режим зберігання та використання біоматеріалу, рекомендованих і апробованих протоколів виробників живильних середовищ.

9. Редукція ембріонів

1. З метою профілактики акушерських і перинатальних ускладнень, пов'язаних з багатопліддям, може проводитись маніпуляція із зменшення кількості ембріонів, що розвиваються, - редукція ембріонів.

2. Редукція ембріонів здійснюється лише за висновком консиліуму спеціалістів щодо необхідності її проведення, у якому бере участь не менше трьох спеціалістів.

3. Кількість ембріонів, які підлягають редукції, визначається пацієнткою за рекомендацію лікаря за письмово оформленою, добровільною згодою.
4. Показанням до проведення редукції ембріонів є наявність 3 і більше плодів після застосування ДРТ.

5. Протипоказання до проведення редукції ембріонів визначаються відповідно до пункту 15 глави 1 цієї Інструкції.

6. Обстеження пацієнтки для проведення редукції ембріонів здійснюється відповідно до наказу МОЗ України від 28.12.2002 N 503 ( v0503282-02, va503282-02 ) "Про удосконалення амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні". Додатково призначаються:

- аналіз крові на гепатити В і С (не пізніше 3 місяців);

- УЗД органів малого таза.

7. Вибір ембріонів, що залишаються і підлягають редукції, повинен проводитись з урахуванням даних ультразвукового обстеження, які характеризують їх стан строком до 10 тижнів вагітності.

8. Доступ до ембріонів (трансвагінальний, трансцервікальний, трансабдомінальний) і метод призупинення розвитку плода вибираються в кожному конкретному випадку лікарем.

9. Для профілактики багатопліддя впроваджується методика ембріотрансферу одного відібраного ембріона. Решту ембріонів кріоконсервують для використання в подальших циклах.

10. Розсічення блискучої оболонки ембріона

Розсічення блискучої оболонки ембріона (допоміжний хетчінг) перед ембріотрансфером (переносом ембріонів до порожнини матки) може проводитись у пацієнток старшої вікової групи (35 років і старших) або при невдалих попередніх спробах імплантації в лікувальних циклах. Ця маніпуляція проводиться з метою підвищення частоти імплантації за рахунок полегшення вилуплення бластоцисти.

11. Преімплантаційна медико-генетична діагностика (далі - ПГД)

1. ПГД моногенних і хромосомних дефектів у ооцитів та ембріонів на етапі до ембріотрансферу, а також визначення статі ембріона для попередження спадкових захворювань, пов'язаних зі статтю, розроблена як альтернативний метод пренатальної діагностики для жінок, які мають високий ризик народження дітей зі спадковою патологією. Головною перевагою ПГД є можливість відмовитися від інвазивних втручань на плодовому яйці та від переривання вагітності в разі виявлення патології. Дослідження можуть проводитись на полярних тільцях ооцитів та окремих бластомірах ембріона.

2. Показання до проведення ПГД: ризик народження дітей з мутацією будь-якого ізольованого гена або з хромосомними аномаліями, виявленими в результаті медико-генетичного обстеження (клініко-генетичне обстеження, каріотипування).

3. ПГД проводиться з використанням методів флюоресцентної гібридизації in situ (FISH) або полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).

Директор Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення Р.О.Моісеєнко

Додаток 1

до Інструкції про порядок

застосування допоміжних

репродуктивних технологій

ЗАЯВА

пацієнта/пацієнтів щодо застосування ДРТ

Заклад охорони здоров'я _________________________________________
Я/ми, жінка _______________________________________________ р.н.,
паспорт: серія______, N________, виданий _______________________,
місце роботи ___________________________________________________,
чоловік ___________________________________________________ р.н.,
паспорт: серія______, N_________, виданий ______________________,
місце роботи ___________________________________________________,
проживаю за адресою ____________________________________________,
тел. ____________________________________________________________

_________________________________________________________________
за добровільною згодою прошу (просимо) надати медичну допомогу
методами допоміжних репродуктивних технологій з метою лікування
безпліддя:

_________________________________________________________________
(зазначити методику допоміжних репродуктивних технологій)

Усвідомлюю(усвідомлюємо) і погоджуюсь(погоджуємося), що в
процесі обстеження та лікування може виникнути необхідність зміни
методики допоміжних репродуктивних технологій.

Заявляю(заявляємо), що надаю повну інформацію про спадкові,
венеричні, психічні і інші захворювання у родині.

У доступній для розуміння формі ознайомлена(ознайомлені)
лікарем __________________________________________________________
(П.І.Б. лікаря)

З порядком проведення обстеження і лікування ознайомлена/ознайомлені.

Інформована/інформовані про необхідність виконання всіх медичних призначень та своєчасне повідомлення лікаря про будь-які зміни в самопочутті або стані здоров'я під час обстеження, лікування, а також протягом одного місяця після застосування допоміжних репродуктивних технологій про настання чи відсутність вагітності.

Стверджую(стверджуємо), що уважно прочитала(прочитали), зрозуміла(зрозуміли) всю надану інформацію і мала(мали) можливість обговорити з лікарем усі необхідні питання, пов'язані з лікуванням
методами допоміжних репродуктивних технологій.

Адреса та телефон, за якими можна повідомити необхідну для нас інформацію:
_________________________________________________________________
Жінка ______________________ Чоловік ____________________________
Дата "___" ____________ 200 ___ року
Заяву завірено: Керівник закладу охорони здоров'я _______________

Директор Департаменту
материнства, дитинства
та санаторного забезпечення Р.О.Моісеєнко

Додаток 2
до Інструкції про порядок
застосування допоміжних
репродуктивних технологій

Міністерство охорони
здоров'я України

____________________________ Код форми __________________
(назва лікувальної установи) Код установи ОКПО __________

____________________________ Форма N ____________________

МЕДИЧНА КАРТКА ПАЦІЄНТА N _____

Паспортні дані

Дата первинного відвідування ____________________________________
П.І.Б. жінки _____________________ р.н. _________, вік__________,
Адреса __________________________________________________________

_________________________________________________________________
Телефон ____________________ (дом.), _______________________(сл.)
Місце роботи ____________________________________________________
Професія __________________ Професійні шкідливості ______________
П.І.Б. чоловіка _________________________________________________
Вік ________, рік народження ____________ Телефон _______________
Місце роботи ____________________________________________________
Професія ______________ Професійні шкідливості __________________
Джерело інформації про Центр ____________________________________

_________________________________________________________________
Анамнез
Скарги: немає/є (на безпліддя протягом ____ років)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________
Гінекологічні захворювання: немає/є _____________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________
Лікування безпліддя: ____________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________
Екстрагенітальні захворювання, травми, операції немає/є

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________
Диспансерний облік: немає /є (фтизіатр, онколог, психіатр)

_________________________________________________________________
Протипоказання до вагітності: немає/є ___________________________
Алергія: немає/є ________________________________________________
Група крові _______________________ __________________________
Резус-фактор ______________________ __________________________
жінка чоловік

Супутні захворювання чоловіка: немає/є __________________________
Первинний діагноз: ______________________________________________

_________________________________________________________________
Клінічний діагноз: ______________________________________________
Показання для допоміжних репродуктивних технологій:

_________________________________________________________________
Планується методика: ____________________________________________
Менструальна функція*
Менархе з ________ років, регулярність менструального циклу
встановилась (відразу, протягом одного року, не встановилась,

____________ )
Менструальний цикл регулярний/нерегулярний
Менструації через____, по______днів, із затримками до___днів
- рясні, помірні, незначні;
- болючі, не болючі;
- кровомазання до менструації ______ днів,
кровомазання після менструації____днів, здуття живота перед
mensis.
Аменорея (первинна, вторинна) ___________________________________
ДМК: немає/є, причини ___________________________________________
Ановуляція: немає/є, причини ____________________________________
Недостатність лютеїнової фази: немає/є, причини _________________

_________________________________________________________________
Репродуктивна функція
Статеві відносини з________років.
Шлюб _______ зареєстрований, не зареєстрований, не заміжня
Контрацепція: не застосовувалась/застосовувалась
Метод контрацепції _________________________________(термін_____)
Вагітності : 0 1 2 3 ______________
Пологи _____________
Діти________(вік)______живий, стан здоров'я/діагноз _____________

_________________________________________________________________
помер (причина) _________________________________________________
Самовільні аборти: 1 2 3 Штучні аборти: 1 2 3
Позаматкова вагітність 1 2 (____________________________________)
Безпліддя (1, 2) тривалість ______ років.
Дітородний анамнез чоловіка _____________________________________
Лікування безпліддя (хірургічне, лапароскопічне, протизапальне,
ФТЛ, замісна терапія, гідротубації, гормонотерапія (замісна,
комбіновані естроген-гестагени, гестагени, кломіфен, даназол,
кортикостероїди, парлодел, ХГ, тиреоїдні препарати)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________
Допоміжні репродуктивні технології ______________________________
Ендокринологічний статус
Зріст/Вага ______/_______ ІМТ _________ Ожиріння: I, II, III
Тип О.: Ч (т\б>0,85) Ж (т\б < 0,85)
Гірсутизм (I, II, III)__________
Шкала Феррімана-Галвея (___________)
Галакторея (I, II, III) ___________
Вугровий висип (немає/є ________________________________________)
Щитоподібна залоза: не збільшена, пальпується перешийок,
збільшена до _____________________________________________________
БТТ (одно-, двофазна) ___________________________________________

* Необхідне підкреслити.
Результати гормонального дослідження
----------------------------------------------------------------------------

Терапія ендокринної патології та висновки ендокринолога

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Генетичний статус

Спадкові захворювання жінки, чоловіка: немає/є __________________

_________________________________________________________________
Каріотип жінки __________________________________________________
Каріотип чоловіка _______________________________________________

_________________________________________________________________
Об'єктивний статус
Загальний стан задовільний __________ Шкірні покриви та видимі
слизові звичайного кольору, ______________________
Живіт м'який, неболючий, болючий ________________________________
Пульс______пошт. за хв. А/Т ___________/___________мм.рт.ст.
t_______ град.С.
Дихання везикулярне,_____________________
Тони серця ясні, _____________/, ритмічні _______________________
Нирки ___________________________________________________________
Печінка (при пальпації) _________________________________________
Фізіологічні відправлення в нормі _______________________________
Гінекологічний огляд
Зовнішні статеві органи сформовані правильно

_________________________________________________________________
Ріст волосся за жіночим типом, за чоловічим типом _______________
Уретра ___________________________________
У дзеркалах. Слизова вагіни (без видимих патологічних змін)

_________________________________________________________________
Шийка матки циліндричної, конічної форми.
Рубцеві зміни: немає/є____________________________________
Епітелій шийки не порушений. Цервіцит. Ерозія

____________________ Ov.Naboti ___________________________
Виділення слизові, _______________________________________
помірні, _________________________________________________
PV. Вагіна вузька, вільна

____________________________ Тіло матки AFV, RFV_________________
Розташована по середній лінії, відхилена вправо, відхилена вліво

_________________________________________________________________
Розміри нормальні, зменшені _____________________________,
збільшені до _____________________________________________

________________________________________________________________
Консистенція: щільна м'яка. Рухомість: нормальна, обмежена.
Болючість при пальпації: ні, так _______________
Придатки матки: Праві без особливостей,

_________________________________________________________________
Ліві без особливостей, __________________________________________
Склепіння вільні, інфільтратів у параметрії немає/є,

_________________________________________________________________
Rectum __________________________________________________________
Mammae dextra М'яка, ущільнення _______________________
Виділення із соска немає, _____________________________
Sinistra М'яка, ущільнення ____________________________
Виділення із соска немає,______________________________
Лімфовузли не збільшені, ______________________________
УЗД Дата_________________, день менстр. циклу__________
Матка: в anteflexio, retroflexio,______________________
По середній лінії, відхилена вправо, відхилена вліво
Довжина ________ Передньо-задній розмір ________ Ширина _________
Ендометрій ______________________________________________________
Довжина порожнини матки _________________________________________
Порожнина матки не розширена ____________________________________
Контури матки рівні, не рівні ___________________________________
Міоматозні вузли не виявляються, виявляються ____________________

_________________________________________________________________
Шийка матки______ мм. Довжина цервікального каналу_______мм.
Взаєморозташування ______________________________________________
Правий яєчник: розміри __________________________________________
Структура звичайна дрібнокістозна, ______________________________
Фолікули ________________________________________________________
Утворення _______________________________________________________
Лівий яєчник: розміри ___________________________________________
Структура звичайна, дрібнокістозна ______________________________
Фолікули ________________________________________________________
Утворення _______________________________________________________
Порожнина малого таза ___________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________
Гістеросальпінгографія
Дата _______ 200 __ р. День м. циклу_______ У якому лікувальному
закладі виконана__________________________ Матка по середній
лінії, відхилена вправо, відхилена вліво. Розміри порожнини матки
звичайні/ ___________________________
Порожнина матки: нормальної форми, дефект заповнення ____________
Вади розвитку: немає ____________________________________________
Маткові труби: права труба прохідна, не прохідна ________________
Ліва труба: прохідна, не прохідна _______________________________
Перитубарні злуки _______________________________________________

_________________________________________________________________
Гістероскопія ___________200 р. У якому лікувальному закладі
(дата)

виконана _________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Висновок: _______________________________________________________

_________________________________________________________________
Лапароскопія __________200 р. У якому лікувальному закладі
(дата)

виконана
Висновок: _______________________________________________________
Попередній діагноз: _____________________________________________
Медична карта чоловіка (статевого партнера)
П.І.Б. __________________________________________________________

______________р.н. ________ років
Скарги на _______________________________________________________

_________________________________________________________________
Анамнез:

Соматичний анамнез: _____________________________________________
Андрологічний анамнез: __________________________________________
Урогенітальні інфекції: _________________________________________
Репродуктивний анамнез: _________________________________________
Генетичний анамнез: _____________________________________________
Репродуктивна функція чоловіка
Наявність дітей або вагітностей: немає/є ________________________
Тривалість безпліддя (1, 2) _____________________________________
Перенесені урогенітальні інфекції: немає/є ______________________

_________________________________________________________________
Перенесені андрологічні захворювання: немає/є ___________________
Наявність хронічної соматичної патології: немає/є _______________
Шкідливі звички: немає/є ________________________________________
Проф. Шкідливості: немає/є ______________________________________
Об'єктивний статус:
Конституція: нормостенік, астенік, гіперстенік __________________
Зріст _________см. Вага __________кг.
Трохантерний індекс _____________________________________________
Тип оволосіння: чоловічий, чоловічий з гіпертрихозом, перехідний
жіночий __________________________________________________________
Гінекомастія: немає/є (несправжня, справжня)

_________________________________________________________________
Стан статевих органів:
Крайня плоть: нормальна, звужена, фімоз
Статевий член:
Розмір ___________см.
Викривлення: немає/є _________________
Наявність патологічних утворень: немає/є ________________________
Зовнішнє вічко сечівника:
Гіпоспадія: немає/є Набряк: немає/є
Колір: _____________________________
Мошонка: Тонус: норма, знижений
Пігментація: норма, знижена
Складчастість: виявленість, згладженість
Яєчка:
Розташування: в мошонці
Ектопічне ___________________________________
Розмір: ___________________
Консистенція: еластична, тугоеластична, щільна, кам'яниста
Характер поверхні: гладка, бугриста
Додаткові утворення: немає/є ____________________________________
Чутливість при пальпації: безболісна, болісна
Придатки яєчка:
Щільність: нормальна, підвищена
Болючість: немає/є
Передміхурова залоза:
Розміри: __________________________
Форма: нормальна,
змінена ________________________(серпоподібна атрофія)
Консистенція: тугоеластична, щільна, кам'яниста

_________________________________________________________________
Поверхня: рівна, бугриста _______________________________________
Границі: чіткі, нечіткі, спаєна з навколишніми тканинами
Болючість: немає/є ______________________________________________
Стан міжчасткової боріздки: виявлена, згладжена

_________________________________________________________________
Сім'яні міхурці:
Пальпуються: ні, так

_________________________________________________________________
Болючість: ні, так

_________________________________________________________________
Попередній діагноз: _____________________________________________

Директор Департаменту
материнства, дитинства
та санаторного забезпечення Р.О.Моісеєнко

ЗАЯВА
донора сперми

Я, __________________________________________, ____________ р.н.,
національність _________________________________________________,
паспорт: серія ______, N _______________________________________,
виданий ________________________________________________________,
проживаю за адресою ____________________________________________,
тел._______________________________, професія ___________________
місце роботи____________________________________________________,
заявляю, що свідомо і добровільно погоджуюсь бути донором
сперми для її використання в лікувальних програмах допоміжних
репродуктивних технологій.

Інформований, що при проведенні медичного обстеження і
співбесіди зі спеціалістами не можна приховувати інформацію про
перенесені захворювання, а також про необхідність надавати
правдиві відомості про мою спадковість і відповідати на всі
питання, поставлені лікарем, а також про необхідність
дотримуватися режиму, призначеного мені лікарем, і повідомляти про
всі зміни в стані мого здоров'я в період донорства сперми.

Я попереджений, що компенсація за зразок сперми не буде
проводитись у процесі донорства, якщо показники спермограми не
відповідатимуть нормі.

Попереджений про кримінальну відповідальність за навмисне
зараження реципієнток венеричною хворобою, ВІЛ-інфекцією.

Підпис донора _______________ Лікар ______________________

Заяву завірено:
Керівник закладу
охорони здоров'я

__________________________

"___" ______________ 200__року

М.П.

Директор Департаменту
материнства, дитинства
та санаторного забезпечення Р.О.Моісеєнко

Додаток 10
до Інструкції про порядок
застосування допоміжних
репродуктивних технологій

ЗАЯВА
донорів ембріонів

Ми, чоловік, ___________________________________, _________ р.н.,
паспорт: серія _________, N_________, виданий __________________,
жінка ______________________________________, _____________ р.н.,
паспорт: серія _________, N_________, виданий __________________,
проживаємо за адресою ___________________________________________,
просимо провести процедуру донації ембріонів за встановленими
порядком та методикою.

Ми свідомо дозволяємо використати наші ембріони у лікувальних
програмах допоміжних репродуктивних технологій для інших пацієнтів
(реципієнтів) з компенсацією в сумі______________________________.

Неперсоніфіковані результати нашого обстеження можуть бути
повідомлені реципієнтам.

Адреса і телефон: ___________________________________________

Підписи подружжя: Лікар _____________________
Чоловік ____________________
Жінка _____________________

Заяву завірено:
Керівник закладу
охорони здоров'я

_________________________

"____" ______________ 200__року

М.П.

Директор Департаменту
материнства, дитинства
та санаторного забезпечення Р.О.Моісеєнко

Додаток 11
до Інструкції про порядок
застосування допоміжних
репродуктивних технологій
АНКЕТА
донора ооцитів

П.І.Б. __________________________________________________________
Дата народження _________________________________________________
Адреса __________________________________________________________
Паспорт: серія ____________, N _____________, виданий ___________

_________________________________________________________________
Освіта _____________________________ Професія ___________________
Місце роботи ____________________________________________________
Фенотипічні ознаки:
Зріст ______________ Вага __________________ ВМІ ________________
Група крові _________ Резус ___________
Волосся (пряме/хвилясте/кучеряве). Колір волосся
(світлий/темний/каштановий/русявий).

Очі (великі/середні/маленькі). Розріз очей
(європейський/азіатський). Колір очей
(блакитний/зелений/сірий/карий/чорний).

Обличчя (кругле/овальне/вузьке). Лоб
(високий/низький/звичайний). Ніс (великий/середній/маленький).

Форма носа (прямий/з горбинкою/курносий/широкий).

Будова тіла (нормостенічне/астенічне/гіперстенічне).

Розмір одягу _________, взуття ___________, бюстгальтера ________
Скарги: немає/є на ______________________________________________
Менструальна функція:
Вік на момент першої менструації___________років; не пам'ятаю
Інтервал між менструаціями (від початку попередньої до початку
наступної) становить:

- 21-35 днів (регулярний менструальний цикл)

- менше 21 дня (поліменорея)

- від 36 днів до 6 місяців (олігоменорея)

- відсутність спонтанних менструацій протягом 6 і більше
місяців (вторинна аменорея)

- відсутність спонтанних менструацій за весь період життя
(первинна аменорея)
Наявність кровотеч, не пов'язаних з менструальним циклом: є/немає
Заміжня/шлюб зареєстрований/громадянський шлюб/одиначка
Куріння: так (_____цигарок на день) / ні.
Вживання алкоголю: так (________мл на тиждень) / ні
Вживання наркотиків та психотропних речовин: ніколи не вживала /
епізодично / регулярно
Сифіліс / гонорея / гепатити (хворіла чи ні)
Наявність позитивного чи сумнівного результату при обстеженні на
ВІЛ / гепатит В / гепатит С (так чи ні)
Належність до осіб з нетрадиційною сексуальною направленістю
(гомо -, бісексуалізм) __________________
Диспансерне спостереження (є / немає), у якого спеціаліста

________________________________________________________________,
з якого приводу _________________________________________________
На даний момент медикаменти не вживаю / вживаю (які)

_________________________________________________________________

Акушерський анамнез:
Пологи в _________________________________________________ роках,
у терміні вагітності ____________________________________ тижнів,
шляхом кесаревого розтину ______________________________________,
стать дитини ___________________________________________________,
вага дитини _____________________________________________________

Оперативний анамнез:
Оперативні втручання на яєчниках, маткових трубах, матці: у якому
році ____________________________________________________________,
назва операції __________________________________________________

Алергологічний анамнез:
Наявність алергічних реакцій на будь-які медикаменти, ні / так,
назва медикаменту ________________________________________________

________________________________________________________________,
реакція _________________________________________________________

Сімейний анамнез:

Наявність у найближчих родичів таких станів: діабет / хвороби серця / системна червона вовчанка / хвороби нирок / безпліддя / розумова відсталість / дефекти при народженні / психічні розлади / вроджені вади / ревматоїдний артрит / хвороби щитоподібної залози / гіпертонічна хвороба / хвороби крові / рак молочної залози / рак яєчників / рак матки / рак іншої локалізації / міома / ендометриоз / шизофренія / епілепсія / алкоголізм / муковісцидоз / інші хвороби.

Медичний анамнез:

Наявність таких станів у донора ооцитів: хвороби щитоподібної залози / варикозне розширення вен / пневмонія / туберкульоз / бронхіальна астма / бронхіт / інші хвороби легенів / хвороби крові / анемія / ревматизм / порок серця / інші хвороби серця / гіпертонічна хвороба / підвищена кровоточивість / психічні розлади / цироз печінки / виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки / кишкові кровотечі / проблеми з анестезією в минулому / діабет / сечокам'яна хвороба / пієлонефрит / інші хвороби нирок / неврологічні хвороби / епілепсія / гепатит / ревматоїдний артрит / тромбофлебіт / системна червона вовчанка / травми голови / рак матки (шийки) / рак яєчників / доброякісні захворювання молочної залози / рак молочної залози / рак іншої локалізації / міома / ендометріоз / кіста яєчника / аднексит / уретрит / інфекція сечового міхура / муковісцидоз / фенілкетонурія / інші хвороби

Попередні цикли контрольованої стимуляції яєчників

Підпис донора ооцитів ___________________________________________

Директор Департаменту
материнства, дитинства
та санаторного забезпечення Р.О.Моісеєнко

Додаток 12
до Інструкції про порядок
застосування допоміжних
репродуктивних технологій

ОСОБИСТА КАРТКА
донора ооцитів

П.І.Б. __________________________________________________________
Дата народження _________________________________________________
Адреса __________________________________________________________
Паспорт: серія________________, N_______________________________,
виданий _________________________________________________________
Освіта _______________________ Професія _________________________
Місце роботи ____________________________________________________
Клініко-інструментальне обстеження:

------------------------------------------------------------------

| Гормональне обстеження |

Висновки лікаря щодо можливої участі в програмі донації ооцитів

_________________________________________________________________

------------------------------------------------------------------

|Обстеження перед циклом контрольованої стимуляції яєчників |

|----------------------------------------------------------------|

Підпис лікаря ___________________________________________________

Директор Департаменту
материнства, дитинства
та санаторного забезпечення Р.О.Моісеєнко

Додаток 13
до Інструкції про порядок
застосування допоміжних
репродуктивних технологій
Реєстраційна картка донора сперми
Код донора сперми ______________
П.І.Б. __________________________________________________________

_________________________________________________________________
Дата народження "___"_____________ ___р.
Національність __________________________________________________
Адреса __________________________________________________________
Паспорт: серія _______ N ___________, виданий ___________________

_________________________________________________________________
Освіта: _________________________________________________________
Місце роботи ___________________________ тел. ___________________
Професія ________________________________________________________

_________________________________________________________________
Зріст _____________ Вага _____________ Група крові ______________
Rh-фактор ______________
Обличчя (кругле, овальне, вузьке) _______________________________
Ніс (прямий, з горбинкою, кирпатий, широкий) ____________________
Волосся (пряме, кучеряве, відсутнє) _____________________________
Колір волосся ___________________________________________________
Розріз очей (європейський, азіатський) __________________________
Колір очей (блакитні, зелені, сірі, карі, чорні) ________________
Зір (нормальний, далекозорість, короткозорість) _________________
Лоб (звичайний, високий, низький) _______________________________
Провідна рука: права, ліва ______________________________________
Риси характеру __________________________________________________
Сімейний стан: неодружений / одружений / розлучений / вдівець
Наявність дітей (немає / є) ________вік (років), стать

_________________________________________________________________
Чи служив у війську: ні / так ___________________________________
Наявність в анамнезі донорства крові чи плазми: ні, так

_________________________________________________________________
Наявність в анамнезі радіаційного чи рентгенівського опромінення:
ні / так _________________________________________________________
Наявність хвороб в анамнезі (дизентерія, гепатит, мононуклеоз,
запалення легенів, інше) _________________________________________
Шкідливі звички:
- вживання спиртних напоїв: епізодично / не вживаю ______________
- паління: ні, так (кількість сигарет на день) __________________
- вживання наркотичних речовин: ні / так ________________________

_________________________________________________________________
Контакти з хімікатами, ліками, газами (за останні 5 років): ні,
так ______________________________________________________________
Спадкові захворювання в родині: немає, є ________________________
Випадки народження близнят у родині: ні, так ____________________
Чи мали Ви або члени Вашої родини проблеми з уродженими вадами
таких систем організму: нервова, кровотворна, дихальна, статева,
серцево-судинна, гормональна, шлунково-кишковий тракт (ні, так)

_________________________________________________________________
Генетичні захворювання в родині: ні, так ________________________

Підпис донора _________________ Підпис лікаря ________________

Дата "___" __________ 200___ року

Директор Департаменту
материнства, дитинства
та санаторного забезпечення Р.О.Моісеєнко

Додаток 15
до Інструкції про порядок
застосування допоміжних
репродуктивних технологій

ЖУРНАЛ
зберігання та використання
кріоконсервованих ембріонів

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

| N | П.І.Б. | N | Дата |Кількість| Стадія | Вид | Місце | Підпис |Дата|Кількість | Підпис |

|з/п|пацієнтки|картки|кріоконсервації|ембріонів|розвитку |кріоконсервації|зберігання|ембріолога| |ембріонів,|ембріолога|

| | | | | |ембріонів| | | | | що | |

| | | | | | | | | | |залишилися| |

|---+---------+------+---------------+---------+---------+---------------+----------+----------+----+----------+----------|

| | | | | | | | | | | | |

|---+---------+------+---------------+---------+---------+---------------+----------+----------+----+----------+----------|

| | | | | | | | | | | | |

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------

| N |Дата|П.І.Б.|Програма|Дата| Число | Години | Дьюар, | Дата | Число |Залишок: |

|з/п| |жінки | ЗІВ, |УЗП |ембріонів|розвитку |контейнер|відта-|ембріонів| пайєт/ |

| | | | ІКСІ, | | (за | | |ювання| |ембріонів|

| | | | ОвоД+М | |пакетами)| | | | | |

| | | |ЕТД, СМ | | | | | | | |

|---+----+------+--------+----+---------+---------+---------+------+---------+---------|

| | | | | | | | | | | |

----------------------------------------------------------------------------------------

Додаток 16
до Інструкції про порядок
застосування допоміжних
репродуктивних технологій

ЗАЯВА
реципієнтів донорських гамет/ембріонів

Я/ми,______________________________________________________,
р.н .(______ повних років) після проведення лікування методом
допоміжних репродуктивних технологій за методикою донорських гамет
або ембріонів не буду/ не будемо встановлювати особистість
донорів.
Адреса і телефон, за якими Клініка може повідомити важливу для
мене інформацію:

_________________________________________________________________

Підпис пацієнтки Лікар _____________________
(пацієнтів)

____________________

Заяву завірено:
Керівник закладу
охорони здоров'я

____________________

"____" ____________ 200__ року

М.П.

Директор Департаменту
материнства, дитинства
та санаторного забезпечення Р.О.Моісеєнко

Додаток 17
до Інструкції про порядок
застосування допоміжних
репродуктивних технологій

ЗАЯВА
пацієнтів щодо кріоконсервації
сперми/ооцитів

Я/ми: ___________________________________________________________
(жінка) _________________________________________________________
(чоловік) _______________________________________________________

Прошу/просимо здійснити кріоконсервацію сперми

_________________________________________________________________
(П.І.Б. пацієнта)

ооцитів _________________________________________________________
(П.І.Б. пацієнтки)
для використання при проведенні лікування допоміжними
репродуктивними технологіями дружині

_________________________________________________________________
(П.І.Б. дружини)

у необхідний для нас термін часу.

Ми інформовані, що сперма/ооцити/ембріони після
кріоконсервації/розморожування за умови дотримання умов зберігання
можуть виявитися не придатними для використання в лікуванні
допоміжними репродуктивними технологіями.

Адреса та телефон, за якими спеціалісти закладу охорони
здоров'я можуть повідомити важливу для нас інформацію

_________________________________________________________________

Підписи:
Жінка _________________
Чоловік _______________
Лікар _________________

Дата "___" ____________ 200___ року

___________________________ від (дата) _________________
Сперма зберігається до _____________________ Код _______
Підпис ембріолога _______________

Директор Департаменту
материнства, дитинства
та санаторного забезпечення Р.О.Моісеєнко

Додаток 18
до Інструкції про порядок
застосування допоміжних
репродуктивних технологій

ЗАЯВА
донорів щодо кріоконсервації сперми,
ооцитів, ембріонів та біологічного матеріалу,
отриманого з яєчка або його придатка

Я/ми ____________________________________________________________
Проживаю/проживаємо:

_________________________________________________________________
Паспорт ________________________________________________________,
Свідомо і добровільно погоджуюся/погоджуємося провести
кріоконсервацію і зберігання: сперми, ооцитів, ембріонів та
біологічного матеріалу, отриманого з яєчка або його придатка
(необхідне підкреслити)

на термін до "___"____________ 200__року, ________________________

Я/ми інформований/на/ні, що сперма/ооцити/ембріони після
кріоконсервації/розморожування за умови дотримання зберігання може
виявитися не придатною для використання в лікуванні допоміжними
репродуктивними технологіям, а також, що настання вагітності не
може бути гарантовано.

Я/ми інформовані, що для продовження терміну зберігання
сперми, ооцитів, ембріонів та біологічного матеріалу, отриманого з
яєчка або його придатка, необхідно поновити оформлення терміну
зберігання.

У разі зміни обставин я/ми письмово повідомимо про зміни умов
або термінів зберігання і використання заморожених матеріалів.

По закінченні визначеного терміну зберігання кріоматеріалів
зберігання їх буде припинено незалежно від причин.

Адреса та телефон, за якими заклад охорони здоров'я може
повідомити важливу для мене інформацію:

_________________________________________________________________

Підписи:

Жінка _________________ Лікар _________________
Чоловік _______________ Ембріолог _____________

Дата "___" ____________ 200___ року

Прошу продовжити зберігання кріоматеріалу на термін
до "___" ____________ 200 ___ року

Дата "____" ____________ 200___ року

Підписи:

Жінка _________________ Лікар _________________
Чоловік _______________ Ембріолог _____________

Директор Департаменту
материнства, дитинства
та санаторного забезпечення Р.О.Моісеєнко

О. Хакслі в своєму романі-антиутопії «Про чудовий новий світ» розгортає до логічної межі можливості і наслідки штучного запліднення, що став законодавчою нормою «Світової Держави». Сім'я, материнство, одношлюбність тут заборонені і розглядаються як джерело сильних і небажаних емоційних переживань, душевного болю і, в результаті, усіляких хвороб. Місце «любові» в ієрархії цінностей даного суспільства займає поняття «взаємо користування», що фіксує презирство до гідності людини і заперечення особистої свободи.

Сто років розділяють юридичну заборону на штучне запліднення (1883, Франція) і його законодавчого визнання. Шістдесят років розділяють утопічну цінність «взаємокористування» (1932 р. - вихід у світ роману О. Хакслі) до взаємовигідного ринку статевих клітин, донорства, замовлених пологів. Новий вид міжнародного бізнесу - «зародкового» або «репродуктивного» - набуває широкого поширення в Європі. Реклама фірм, що займаються подібною практикою, наприклад, «Польсько-Нідерландського контактного бюро» із зазначенням ціни за сурогатне материнство - 22,5 тис. доларів, стає типовою і для російської пресси. Скільки років знадобиться для повного виходу «терапії безпліддя» на рівень соціально-морального принципу «асексуального розмноження» або «техногенного» дітонародження? Консервативна позиція Вл. Соловйов, передбачаючи практично 100 років тому технологічну експансію («абсолютизм емпіричної науки»), вважав: «Уникнути цього можна, тільки визнаючи за людину і зовнішньої природи інший, безумовний, божественний світ, нескінченно більш дійсний, багатий, живий, ніж цей світ примарних поверхневих явищ, і таке визнання тим природніше, що сама людина за своїм вічного початку належить до того вищого світу, і смутний спогад про нього так чи інакше зберігається у всякого, хто ще не зовсім втратив людську гідність».

Джерела інформації:

А – Основні:

1. Право людини на охорону здоров’я, медичну допомогу та відповідальність закладів охорони здоров’я і медичного персоналу за його порушення: Збірник нормативно-правових актів України.- Львів, 2004.- 151с.

2. Біоетика: Підруч. для студ. вищ. мед. навч. закл. ІV рівня акредитації / В.М. Запорожан, М.Л. Аряєв. — К.: Здоров'я, 2005. — 288 с. — Бібліогр.: с. 288. — ISBN 5-311-01392-3.

3. Биоэтика междисциплинарные стратегии и приорететы. Учебно-методическое пособие / под ред. Я.С. Яскевич. – Минск. БГЭУ, 2007, 226 с.

В – Додаткові:

1. Брпле-Виньо Ф., Сфера К. (ред.). Вимоги біоетики: Медицина між надією і побоюваннями. 1999.

2. Жиганова Л.П., Гаріев Ю.М. Біомедицина в США: актуальні етичні та соціально-політичні аспекти / / США - Канада: економіка, політика, культура. 2003. № С. 103 -116.

3. Зеленін А.В. Генна терапія на межі третього тисячоліття / / Укр. РАН. 2001. Т. 71, №5. С. 387-395.

4. Лопухін Ю.М. Біоетика в Росії / / Укр. РАН. 2001. Т. 71, № 9. С. 771-774.

5. Coghlan A. Hair today, skin tomorrow / / New Scientist. 2001. Vol. 170 (2296). P. 19-23.

6. Hall A. Awaiting the Miracles of Stem-Cell Research, Business Week Online, 29. 2000.

7. Newman L. Transplanted Stem Cells May Aid AMD Patients, Ophthalmology Times, 15. 2001.

8. Toma J. G. et al. Isolation of Multipotent Adult Stem Cells from the Dermis of Mammalian Skin / / Nature Cell Biology. 2001. Vol. 3 (9) / P. 778-784.26. Vogel G. Harnessing the power of stem cells [news] / / Science. 1999. Vol. 283. P. 1432-1434.

9. Zuk PA. et al. Multilineage Cells from Human Adipose Tissue: Implications for Cell-Based Therapies / / Tissue Engineering. 2001. Vol. 7 (2). P. 211-228.