ЭТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ БИОМЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ БИОМЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ЧЕЛОВЕКА И ЖИВОТНЫХ. КОНЦЕПЦИЯ БИОБЕЗОПАСНОСТИ И РИСКА БИОМЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ.

В начале XXI века. нанотехнологии, и связанные с ними знания, выходящие на передовой фланг научно-технического прогресса, обещая в совершенно обозримой перспективе стать одним из ведущих направлений мировой науки и экономики. Так, в 2006 году в обращении на мировом рынке было зафиксировано более 600 изделий, для производства которых применялись нанотехнологии, общая стоимость которых составила 50 млрд. долларов.

VIDEO

Наиболее часто обсуждают как начало развития нанотехнологий лекции известного физика Ричарда Фейнмана о возможных путях миниатюризации компьютеров и информационных технологий и физики для изучения субмикросвиту. Фейнмана надеялся, что его идеи быть легко достичь в ближайшем будущем. В работе Джона фон Неймана "Общая и логическая теория автоматов" запропонуване создания автономных машин - хотя в его случае, не на наноуровне. Термин "нанотехнология" был применен в книге К. Эрика Дрекслера "Машины создания".

Массив нанотехнологических исследований в настоящее время огромен. Можно с уверенностью сказать, что в таких отраслях, как физика, химия, электротехника, молекулярная биология и компьютерных науках имеются наибольшие возможности для проведения исследований. Медицина является одной из отраслей для дальнейшего практического применения нанотехнологий.

VIDEO

Среди коммерческих продуктов медицинского направления на основе нанотехнологий можно выделить:

• кровоостанавливающие средства;

• дезинфицирующие средства;

• повязки для ожогов, с покрытием из "наносеребра";

• наночасточкидля депонировании и транспортировки лекарств;

• заменители поврежденных тканей;

• противовирусные средства;

• кремы, которые глубоко проникают в кожу и создают обезболивающее действие; применяются как косметические и солнцезащитные средства;

• клеи, которые применяются в стоматологической практике.

Примеры внедрения нанотехнологий в медицину

Исследователи из разных университетов и медицинских центров, во всем мире разработали "золотые нанооболонкы", которые в сочетании с лазерным светом, способны убить раковые клетки. "Нанооболонкы" - это крошечные капли стекла, покрытого золотом разной толщины. Оптическое поглощение золотом дневного света может быть изменено в зависимости от толщины его на оболочке, так что только определенной длины волны света поглощаются и определенной длины волны отражаются. Затем исследователи добавляют антитела к этим снарядов, характерные для раковых клеток. В теле лабораторной мыши, оболочки проникают только к раковым клеткам, не ушкоджеючы нормальных клеток. Дальнейшее облучение тела лабораторного животного лазерным светом в ультрафиолетовом диапазоне при низкой мощности лазера приводит к тому, что золото нанооболонок убивает окружающие опухолевые клетки.

На рисунке показаны флаконы, содержащие взвесь коллоидного золота. Следующие графики характеризуют оптические свойства нанооболонок, согласно теории рассеяния Миэ.

VIDEO

Исследователи из Университета Калифорнии в Сан-Диего разработали новый метод маскировки наночастиц как красные кровяные клетки, которые позволят им обойти иммунную систему организма и доставлять противораковые препараты прямо в опухоль. Метод включает в себя сбор мембраны из красных кровяных клеток и, окружив его, как мощный плащ маскировки вокруг биоразлагаемые наночастицы полимера, нафаршированные коктейлем из лекарств. Наночастицы менее 100 нанометров в диаметре, примерно такого же размера, как вирус.

Использование собственных красных клеток крови знаменует собой значительный сдвиг в фокусе и прорыв в области персональных исследований доставки лекарств. Попытка имитировать наиболее важные свойства эритроцитов в синтетическое покрытие требует углубленного биологического понимания того, как все белки и липиды действуют на поверхности клетки. Вместо этого, разработчики просто используют мембраны от настоящих эритроцитов как капсулу для наполнения.

Технология Bioral ® - это новая система доставки лекарственных средств, основанная на использовании наночастиц трубчатой формы. Bioral инкапсулирует и защищает лекарства без химического связывания с ними и может способствовать перорального приема препаратов, которые обычно пациенты должны получить при внутривенном введении.

Слои липидов, чередующихся образуют спираль вокруг молекулы фармпрепарата, способствуют герметизации и, возможно, защищают его от разрушения кислотой или пищеварительными ферментами в желудке. Технология Bioral в настоящее время оценивается как новое средство преодоления плохой пероральной абсорбции препаратов, таких как противогрибковый препарат амфотерицин В. Доклинические исследования показали потенциальную ценность агентов доставленных по технологии Bioral. Bioral-технология доставки лекарственных средств была разработана в сотрудничестве университетом Олбани и университетом штата Нью-Джерси медицинской и стоматологической школы.

Фуллерены - это наночастицы, содержащие 60 атомов углерода. Благодаря своей уникальной структуре, инертности и стабильности, эти полые углеродные клетки могут выполнять различные функции. В этом исследовании ученые модифицировали фуллерены, чтобы они были совместимы с водой. Фуллерены способны остановить аллергию или иммунный ответ, подавляя в макрофагах процесс высвобождения гистамина. Исследователи обнаружили, что уникальная структура фуллеренов позволяет связывать свободные радикалы значительно лучше, чем любой антиоксидант, например витамин Е. Свободные радикалы представляют собой молекулы, которые вызывают окислительный стресс, который эксперты считают, могут лежать в основе старения.

Сейчас разработан новый перевязочный материал - салфетки с наночастицами, которые значительно улучшают остановку кровотечения - даже в труднодоступных местах, как на шее или в паху, где трудно применить давление. Новый материал может помочь спасти жизнь на поле боя и в гражданских ситуациях, когда жертвы травмы часто обречены истекать кровью, прежде чем они могут быть доставлены в больницу или другое медицинское учреждение.

VIDEO

Cолдаты получали лечение кровоостанавливающим пудрой во время военных действий в Ираке. Когда препарат вступал в контакт с кровью или водой, наблюдали существенное нагревание тканей, а в некоторых случаях это привело к серьезным ожогам. Разработчики обнаружили, что данный эффект связан с использованием каолина, который богат алюмосиликатные наночасточкы - которые вызывают свертывание крови. Для устранения данного недостатка разработан кровоостанавливающие средник соединили с тканью, предложив кровоостанавливающие салфетки.

Проводятся разработки биологически активных наноматериалов, которые способствуют росту новой хрящевой ткани в естественных условиях и без использования дорогостоящих средников. Минимально инвазивная терапия активизирует стволовые клетки костного мозга и производит природный хрящ. Есть метода традиционной терапии, который может это сделать. Гель вводят в виде жидкости в область повреждения суставов, где он затем самостоятельно затвердевает. Это внеклеточный матрикс, который связывается на молекулярном уровне с одним из наиболее важных факторов роста по ремонту и восстановлению хряща. Хрящевые клетки имеют возможность к регенерации. Через месяц введенный препарат метаболизируется и замещается на природный хрящ.

В Университет штата Монтана ученые исследуют использование наноматериалов для разработки нового способа борьбы с гриппом и другими респираторными инфекциями, вызванными вирусами. Если он заработает у людей, как это происходит у лабораторных мышей, люди с респираторными вирусными заболеваниями будут с профилактической целью вдыхать аэрозоль, содержащий в крошечных клетках белок, активирующий иммунные реакции в легких. Этот эффект активоваации иммунного статуса будет действовать в любых респираторных вирусов и длиться более месяца. Люди не будут ждать исследования новых вирусов, разработке вакцин против них, а затем распространение и употребление вакцины.

В университете Санта-Барбары разработали наночастицы, которые могут доставить лекарство к артериальной стенки. Они добавляют белок под названием пептид наночастиц, который затем связывается с поверхностью сосудистой стенки. Исследователи планируют использовать эти наночастицы для доставки лекарств от атеросклероза.

Наночастицы покрыты крошечными фрагментами белка, что позволяет им присоединяться к целевым белков, могут быть разработаны, чтобы высвободить лекарство в течение нескольких дней.

Есть продолжающиеся попытки построить микророботов для прижизненного использования в медицине

Молекулярный планетарный редуктор это механический компонент, который должен находиться внутри у медицинского наноробота. Нанороботы, разрабатываются путем компьютерного моделирования и будут обладать полным арсеналом автономных подсистем, включая бортовые датчики, двигатели, манипуляторы, блоки питания и молекулярные компьютеры. Разработчики надеются, что нанороботы смогут доставлять лекарства или выполнять малоинвазивные вмешательства, в частности в микрохирургии глаза.

ЭТИКО-ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ НАНОТЕХНОЛОГИЙ

Некоторые черты нанотехнологий вызывают особую обеспокоенность в этическом плане:

• Невидимый характер: невидимость нанотехнологий при их использовании затрудняет контроль и отслеживание их последствий (как и по ядерным технологиям).

• Быстрое развитие: быстрые темпы развития нанотехнологий затрудняют прогнозирование, особенно в долгосрочном плане, их возможных последствий и принятия соответствующих мер.

• Использование в военных целях и в целях безопасности: применение нанотехнологий в этих целях может вступать в конфликт с правами человека.

• Глобальный влияние: потенциальное влияние даже на те страны и общества, которые не принимают участия в нанотехнологических разработках.

• Опасность увеличения неравенства между развивающимися и развитыми странами.

Нанотехнологии могут стать самой влиятельной силой и завладеть технологий промышленности с развитием Интернета, увеличить скорость чипов памяти, удалять загрязнения частицами в воде и воздухе и найти раковые клетки. Нанотехнологии могут ослабить голод в мире, очистить окружающую среду, лечение рака, гарантировать высокую продолжительность жизни как в библейских персоналий или изобрести супероружие невыразимых ужасов, стимулировать экономическое развитие за счет спиноффом исследования. Нанотехнологии могут изменить весь мир, могут действовать вне нашего контроля и положить конец существования человека как существа; могут стать инструментом терроризма или привести к следующей промышленной революции.

БИОЭТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ВНЕДРЕНИЯ НАНОТЕХНОЛОГИЙ

Разработка концептуальных основ этического знания требует, прежде всего, выявления и анализа тех этических принципов, которые выступают нравственными ориентирами и регулятивами тех или иных сфер деятельности и отношений человека. В полной мере это относится к поиску общего и особенного в моральной регуляции такой инновационной сферы, как развитие нанотехнологий.

Существует ряд принципов, обусловленных спецификой данного рода деятельности.

1. Принцип общественной подотчетности и прозрачности при принятии решений, касающихся нанотехнологических исследований и разработок, особенно важен в случае серьезных последствий и рисков, связанных, в частности с опасностями для здоровья и экологии человека. Большое значение в реализации данного принципа имеют концепции организационной этики, такие как корпоративная социальная ответственность, а также основные принципы биоэтики, в частности, принцип совместного использования благ.

2. Принцип этической компетентности требует от государств и широкой общественности при решении открытых проблем нанотехнологий базироваться на знании и применении этических стратегий, моральных кодексов поведения и руководящих принципов деятельности профессиональных сообществ, политических органов и научно-исследовательских учреждений. Одна из главных задач наноетики - создание исходной базы таких фундаментальных принципов и разработка механизмов их внедрения.

3. Принцип обязательности междисциплинарных общественных дискуссий обусловлен как большими ожиданиями, так и опасениями, которые вызываются развитием нанотехнологий. Реализация этого принципа требует сбалансированного диалога, реалистичных информированных дискуссий, основанных на всестороннем учете всех данных о развитии нанотехнологий, которые исключают односторонних выводов как положительного, так и негативного характера. Просвещение общественности и тех, кто принимает решения, должно быть обеспечено при этом детальной, объективной и точной информацией.

4. Принцип оценки рисков, их анализа и стандартизации - один из самых «этическим», а не только научных принципов применения нанотехнологий. Потребность в оценке рисков и концепция их вероятности с помощью просветительских и этико-образовательных усилий должна стать нормой мышления ученых и инженеров, работающих с нанотехнологиями, и ориентировать их на изучение рисков и требований к управленческим решениям в области разработки нанотехнологий.

5. Принцип уважения частной жизни и конфиденциальности связан с тем, что нанотехнологии открывают возможности разработки невиданных ранее наблюдательных устройств по состоянию физического и психического здоровья человека (от нанокамер донанотрейсеров), в связи с чем необходимо рассматривать вопрос о допустимости использования подобных устройств и условий их применения.

6. Принцип интеллектуальной собственности требует строгого соблюдения, во-первых, в связи с тем, что нанотехнологии пересекаются с биотехнологией, и здесь могут оказаться актуальными этические проблемы, касающиеся патентоспособности живых организмов и генов, во-вторых, в связи с размыванием здесь границ между наукой и технологией: научные знания являются общим достоянием, а технология - далеко не всегда. Кроме того, риск чрезмерного патентования может увеличить опасность «Наноразрива». Поэтому патентоспособность нанотехнологических инноваций носит спорный характер и должна рассматриваться в плане оценки рисков и выгод.

7. Принцип охраны экологии человека и природивимагае привлечения особого внимания к экологическим и медицинским аспектам развития и использования нанотехнологий для решения проблем охраны окружающей среды и здравоохранения, сбалансированности между возможностями и рисками, связанными с продуктами нанотехнологий и теми формами применения, которые предусматривают их контакт с человеком или могут влиять на окружающую среду. Применение нанотехнологий в медицине ставит ряд вопросов, требующих заблаговременного общественного обсуждения на авторитетной и междисциплинарной основе. Целесообразно, в частности, обсудить возможность применения биоэтических принципов, провозглашенных в «Всеобщей Декларации по биоэтике и правам человека», в области наномедицины, а также рассмотреть спецификации, необходимые для учета этических вопросов, возникающих в связи с применением нанотехнологий в области здравоохранения. Вместе с тем, при определении, например, возможной токсичности наноматериалов для человека и окружающей среды особую роль играет вопрос применимости Экоэтический принципа предосторожности. Вопрос токсичности наноматериалов носит крайне неопределенный и проблематичный характер, к тому же нет четких позиций относительно того, как проверять эту токсичность на научной достоверной основе, опять же порождает необходимость открытых междисциплинарных дискуссий. Разумеется, это не исчерпывающий перечень этических принципов, которые можно рассматривать в качестве необходимых регулятивов развития нанотехнологий. Их перечень, и тем более их анализ необходимо продолжать и углублять. Но актуальная потребность в неотложном нравственном образовании ученых и инженеров, связанных с нанотехнологиями, требуют немедленного рассмотрения. Одновременно очевидна потребность в естественнонаучном и «наноетическом» образование специалистов в гуманитарных и социальных науках, занимающихся этическими, правовыми и социальными аспектами нанотехнологий. В общественных дискуссий по проблемам нанотехнологий должны привлекаться и правительства, поскольку они играют решающую роль в вопросах финансирования и возможной законодательной деятельности. Особенно важно выявить заинтересованные группы и учесть различные позиции специалистов, которые могут зависеть и от их культурных особенностей. В любом случае следует отдавать предпочтение такому образованию, которое воспитывает критическое мышление специалистов и населения.

ПРОБЛЕМЫ ВНЕДРЕНИЯ НАНОТЕХНОЛОГИЙ В МЕДИЦИНЕ

Нанонауки и нанотехнологии зародились на пересечении различных дисциплин: физики, химии, биологии, электроники, материаловедения, медицины и других наук. Сегодня перед учеными мира стоит задача разработать высокопроизводительные, экономически выгодные и безопасные для человека и окружающей среды технологии получения наноматериалов и широко их применять на практике.

В связи с развитием технологий получения и использования наноматериалов, которые благодаря особым физическим, химическим, биологическим, фармакологическим и механическим свойствам способны наносить непрогнозируемого влияния на биологические объекты, в современной науке возникает проблема этики использования нановеществ и оценки риска их для организма человека и окружающей среды. Хотя исследования влияния некоторых наноструктур проводится достаточно активно, существуют определенные трудности с прогнозированием миграции наночастиц в окружающей среде, отсутствуют или недоступны новые базы данных по токсичности отдельных наноматериалов. Такая цель исследований как определение современных основ биоэтики в медико-биологических исследованиях с аспектом развития нанобиотехнологий и наномедицины является в наше время весьма актуальной.

Нанобиотехнологии и наномедицина, обогащенные новыми экспериментальными и клиническими исследованиями является для внедрения их в медицинскую практику, требуют морально-этической и биоэтической оценки. Несомненно, нравственный или безнравственный, а точнее, гуманный или антигуманный характер может, скорее всего, иметь не сама научная деятельность, а последствия практического применения научных открытий. При изучении наноразмерных систем исследователю приходится решать ряд проблем этического характера, определяя границы возможного вмешательства.

Биотехнологическая революция, что происходит в современных биомедицинских науках, нанотехнологии, их достижения и прогнозы, которые строятся, означают не просто нарушение или ускорение размеренного хода событий, а приводят к тому, что будущее человечества вовсе не является предопределенным, оно оказывается открытым, в решающей степени зависимым от наших нынешних решений и действий. В результате открытий и достижений в молекулярной биологии, генетике, наноморфологии, нанофармакологии, когнитивных науках о нейронные структуры мозга, эволюционной биологии, открываются беспрецедентные возможности изменения природы человека. Генная инженерия и нанобиотехнологии обладают огромным потенциалом и возможностями воздействия на человека и общество.

БИОЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Потребность познавать тайны живой природы, которая реализуется в биологической науке, заложена в самой природе человека. Инстинкт выживания, самосохранения как индивида и как вида, стремление к здоровому и благополучного существования направляют действия исследователей и при осуществлении медицинских и биологических экспериментов. Ради решения этих проблем человек вынужден постоянно обращаться к опытам на животных. Без этого невозможны были бы исследования в области генетики, биохимии, нормальной и патологической физиологии, фармакологии, токсикологии, гигиены и других отраслей науки. Без них Пастер, Бернар, Мажанди, Сеченов, Павлов, Кэннон, Богомольца не сделали своих открытий, которые дали мощный толчок современным биологии и медицине. В опытах на животных моделируют воздействие на организм ядов, травм, ионизирующего излучения, возбудителей инфекционных болезней и других патогенных факторов, поскольку проведение таких экспериментов на человеке недопустимо. Для этого пришлось пожертвовать миллиардами жизней братьев наших меньших. Об этом напоминают памятники собаке в Колтушах, лягушке - в Париже.

В ХХ веке эти исследования приобрели гигантские масштабы. Для научных целей, тестирования и обучения в мире ежегодно используется примерно десять миллионов позвоночных животных, и эта цифра не может не вызывать тревогу ученых и общественности. Ведь животные не только чувствуют боль, но и сохраняют память о нем. И если уж нельзя обойтись без опытов над ними, то моральный долг каждого экспериментатора - сделать все возможное для уменьшения их страданий.

Основные этические принципы в этой сфере изложены в «Европейской конвенции о защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей», принятый 20 сентября 1985 г. в Страсбурге. Регламентация экспериментов на животных признано обязательным во многих странах, где приняты соответствующие законодательные акты и нормативные документы. Еще в 70-х годах прошлого века в Великобритании была основана Королевская комиссия по использованию живых животных в экспериментальных исследованиях, а в 1986 г. парламент этой страны принял соответствующий закон. Подробные регулирующие документы и рекомендации по этому разработаны и действуют в США, Канаде, ряде стран Европы и Латинской Америки.

Общепринятым стандартом стал принцип трех R: Refinement, есть улучшение, гуманизация обращения с животными во время подготовки и проведения эксперимента; Reduction - сокращение количества используемых животных; Replacement - замена высокоорганизованных животных низкоорганизованной или применения альтернативных методов.

Концепция 3R [reduction, refinement and replacement] - сокращения, совершенствования и замена по отношению к экспериментированию на лабораторных животных была впервые предложена Расселом и Берчем [Russel & Burch] в их трактате под названием «Принципы гуманной методики эксперимента», опубликованном в 1959г.

Сегодня принцип 3R является общепринятым мировым стандартом, который позволил получить новый научный опыт в области создания альтернатив и в значительной степени сократить количество используемых лабораторных животных.

Итак, концепция 3R следует трактовать следующим образом:

1. Reduction - сокращение количества используемых животных без компромиссов с научным результатом и качеством биомедицинского исследования и тестирования, а также без компромисса с благополучием животных. Рассел и Берч предложили три основных пути уменьшения использования животных:

а) совершенствование исследовательской стратегии;

б) усовершенствование контроля вариации;

в) совершенствование статистического анализа.

2. Refinment - усовершенствование, т.е. гуманизация при подготовке и проведении эксперимента (в широком смысле с момента рождения и до момента смерти животного) за счет использования обезболивающих и нетравматических методов.

Хорошим примером важности использования нетравматических методов могут послужить исследования, проведенные Деймоном и др. в 1998г. Они установили, что у крыс изъятых из своего повседневного клетки и подвергнутых эксперименту в незнакомой для них метаболической клетке, токсическая доза составляла не более 3-8мг/кг, в то время как у животных, которые привыкли к проживанию в метаболической клетке, или в качестве альтернативы, протестированных в их повседневных жилых клетках, токсическая доза урановой руды колебалась в пределах 220-650 мг / кг.

В вопросе совершенствования значимое место также занимают условия содержания животных в вивариум. Одна из предпосылок науки, использует в своих целях животных, заключается в том, что животные - нормальные. Выращивание животных в неестественной для них среде вызывает ряд отклонений в их естественному поведению, появление стереотипов, а также негативно сказывается на здоровье. Энцефалограмма щенков, живущих в обогащенной обстановке, значительно отличается от показателей тех, которые содержатся в более пустых клетках, Учитывая тот факт, что в естественной среде обитания организм животного развивается под воздействием сложного сплетения факторов, можно без сомнения заключить, что мозг животные, вырос в пустом лабораторном помещении, не является нормальным, и это выражается, во-первых, как уже упоминалось, в высокой вероятности аномалий поведения, а во-вторых, в недостаточной сложности структуры мозга. Таким образом, обогащение стандартной лабораторной обстановки способно снизить частоту проявления стереотипов в поведении животных. В исследованиях Врубеля, в клетке с мышами была установлена картонная труба, что позволило существенно сократить случаи стереотипность каннибализма среди мышей. Далее, исследования биологии песчанки показали, что стереотипное рытье, которое очень распространено среди особей, содержащихся в неволе, можно уменьшить путем присоединения к гнездовой коробки входа в виде трубы, имитирующей длину естественной норы животного.

3. Replacement - замена высокоорганизованных животных низкоорганизованными или использования альтернативных методов.

Наибольшее распространение сегодня получили культуральные методы - использование культур клеток как альтернатива организма животного. Их преимущество заключается в том, что они проявляют токсичность испытываемых препаратов на более глубоком - клеточном уровне. Считается, что методы культур клеток или тканей органов "in vitro" - под стеклом, в сравнении с методами "in vivo" - на живом, более дешевые и демонстративно. Среди методов замены принято различать следующие:

а) относительные или абсолютные;

б) прямые или косвенные;

в) полные или частичные.

Относительная замена включает гуманное убийство позвоночных животных с целью обеспечения клетками, тканями и / или органами для in vitro исследований. Абсолютная замена исключает использование животных в целом, например посредством привлечения культур клеток и тканей человека и беспозвоночных. Пример прямой замены включает использование кожи морской свинки in vitro с целью обеспечения информацией, которую можно получить из тестов на коже живых животных. Косвенная замена - это, например, когда тест пирогенного препарата на кроликах для микробного заражения биологических жидкостей заменяется LAL (сокращенно от «Limulus amoebocyte lysate»: Limulus - название краба по латыни, amoebocyte lysate - лизат клеток крови краба) тестом или тестом, основанным на цельной крови человека (Hartung and Wendel, 1997).

Полной замены можно достичь путем отказа от проведения эксперимента из-за недостатка обоснования или достоверности метода. Частичная замена, в противовес, включает методы свободны от животных в качестве предварительных результатов в стратегиях тестирования токсичности. Во многих странах, включая государства-члены ЕС, ученые обязаны законодательством давать отчет, что они полностью рассмотрели возможно использование альтернатив замены животных при заполнении заявки на лицензию проекта (Dolan, 2000). Это требование рекомендуется директивой 86/609/ECC и Конвенции Совета Европы по защите позвоночных животных используемых для экспериментальных и других научных целей (1986). Статья 25 Конвенции Совета Европы свидетельствует, что:

«Эксперимент не должен быть проведен, если другой научно удовлетворяет метод получения искомого результата, как не требует использования животного, практически доступный».

В Великобритании вышеуказанное положение приложено в форме «Акта о животных» ((Animals (Scientific Procedures) Act, 1986)) по отношению к защищенным видов (т.е. до всех существующих позвоночных, за исключением людей, Octopus vulgaris, эмбриональных и личиночных форм позвоночных на определенных стадиях развития). Законодательство исполняется «Главным офисом инспекции» (Home Office Inspectorate) и лицензионной процедуре с индивидуальными инспекторами, которые посещают организации (в том числе вузов), одобрены для проведения животных экспериментов.

В целом общие этические требования к использованию позвоночных животных в биологических и медицинских экспериментах формулируются следующим образом:

1. Эксперименты на животных допустимы только в тех случаях, если они направлены на получение новых научных знаний, улучшение здоровья человека и животных, сохранение живой природы, являются крайне необходимыми для качественного обучения и подготовки специалистов, проведения тестирования, судебно-медицинской и криминалистической экспертизы, не представляют угрозы здоровью человека.

2. Эксперименты на животных оправданы тогда, когда есть достаточные основания надеяться на получение таких результатов, которые будут существенно способствовать достижению хотя бы одной из перечисленных выше целей. Недопустимо использовать животных в эксперименте, если эти цели могут быть достигнуты иным путем.

3. Следует избегать буквального дублирования уже проведенных исследований на животных, если оно не диктуется необходимостью экспериментальной проверки результатов.

4. Выбор животных, их количество, методика исследования должны быть тщательно обоснованы до начала экспериментов и получить одобрение уполномоченного лица или органа биоэтической экспертизы.

5. Животные для экспериментов должны поступать из сертифицированного питомника. Использование бродячих животных противоречит принципам биоэтики.

6. При проведении опытов на животных следует проявлять гуманность, избегать дистресса, боли, не причинять длительного вреда здоровью и облегчать страдания. Необходимо стремиться к максимальному сокращению количества животных и там, где возможно, использовать альтернативные методы, не требующие участия животных.

7. Опыты на животных должен проводит квалифицированный исследователь, который знаком с правилами биоэтики и соблюдает их. Использование животных в учебном процессе проводится под наблюдением специалиста-преподавателя.

8. Лаборатории, научные и учебные заведения, организации, в которых проводятся опыты на животных, подлежащих аттестации полномочными органами. В частности, проверяется соответствие стандартам «надлежащей лабораторной практики» (GLP), что является международным требованием к разработке лекарственных средств.

Общие этические требования к использованию позвоночных животных в медицинских и биологических экспериментах следующие:

1. Эксперименты на животных допустимы только в тех случаях, если они направлены на получение новых научных знаний, улучшение здоровья человека и животных, сохранение живой природы, являются крайне необходимыми для качественного обучения и подготовки специалистов, проведения тестирования, судебно-медицинской и криминалистической экспертиз, не представляют угрозы для здоровья человека.

2. Эксперименты на животных оправданы тогда, когда есть достаточные основания надеяться на получение таких результатов, которые существенно способствовать достижению хотя бы одной из перечисленных выше целей. Недопустимо использовать животных в эксперименте, если эти цели могут быть достигнуты иным путем.

3. Следует избегать буквального дублирования уже проведенных исследований на животных, если это не диктуется необходимостью экспериментальной проверки результатов.

4. Выбор животных, их количество, методика исследования должны быть детально обоснованы в начале экспериментов и одобрены уполномоченным лицом или органом биоэтической экспертизы.

5. Животные для экспериментов должны поступать из сертифицированного питомника. Использование бродячих животных противоречит принципам биоэтики.

6. При проведении опытов на животных следует проявлять гуманность, избегать дистресса, боли, не наносить длительного вреда их здоровью и облегчать их страдания. Необходимо стремиться максимально сокращать количество животных и использовать там, где это возможно, альтернативные методы, не требующие участия животных.

7. Эксперименты на животных должен проводить квалифицированный исследователь, который знаком с правилами биоэтики и соблюдает их. Использование животных в учебном процессе осуществляется под надзором специалиста-преподавателя.

8. Лаборатории, научные и учебные заведения, организации, в которых проводятся опыты на животных, подлежащих аттестации уполномоченными на это органами. В частности, проверяется их соответствие стандартам «необходимой лабораторной практики» (GLP), что является международным требованием к разработке лекарственных средств.

Как же выполняются эти положения в Украине?

Эксперименты на животных проводятся в различных учреждениях и организациях, прежде всего тех, которые находятся в ведении НАН, АМН, УААН, Министерства образования и науки, Министерства здравоохранения.

Справедливости ради отметим, что биология и медицина в Украине, как и в других постсоветских государствах, имеющих давние традиции, одной из которых является гуманное отношение к испытуемых позвоночных животных. Однако существует ряд проблем экономического и организационного характера, требующие решения, если мы хотим максимально приблизиться к европейским и международным стандартам биоэтики.

К сожалению, условия содержания животных в наших вивариум даже в лучшие времена были далеко не идеальными. Это касается качества и количества пищи, размещения животных, технического оснащения вивариум, вентиляции, освещения и т.д. В стране до сих пор отсутствует специализированное производство стандартных кормов для различных видов лабораторных животных, а генетическая чистота линий, где-где еще поддерживается, вызывает большие сомнения. Специальные лабораторные породы свиней и собак не выводятся. Во многих случаях в экспериментах используют бродячих кошек и собак.

С созданием в Украине современного питомника сертифицированных лабораторных животных нельзя медлить. Из-за отсутствия финансирования уже несколько лет остается нереализованным проект такого питомника при Институте фармакологии и токсикологии АМН Украины, не реконструируются экспериментально возобновляемые базы лабораторных животных в других научно-исследовательских учреждениях.

В последнее время специальная комиссия Государственного фармакологического центра Министерства здравоохранения Украины проводит проверку и аттестацию вивариум и лабораторий, в которых организуется изучение лечебных средств, и предоставляет им конкретные рекомендации по биоэтике и стандартов GLP. Работе с животными при этом уделяется большое внимание. Всего такой проверке подлежат около 30 учреждений различной ведомственной подчиненности.

Особого внимания заслуживают альтернативные методы. К ним относятся, например, опыты на беспозвоночных животных, исследования in vitro на культурах клеток, микроорганизмов. К сожалению, распространение в Украине метода тканевых и клеточных культур сдерживается дороговизной необходимых материалов, оборудования, современных культуральных сред. Недостаточно еще применяется в исследованиях математическое и компьютерное моделирование. С другой стороны, в педагогическом процессе все шире используются аудио-и видеоматериалы, а также макеты и действующие модели.

Биоэтическая экспертиза научных проектов, в которых предполагается использование животных, еще не стала в нашей стране обязательным требованием. Это обусловлено определенной степени тем, что в Украине отсутствуют законодательные акты, которые бы защищали лабораторных животных.

В последнее время благодаря усилиям комитетов и комиссий по биоэтике при Президиуме НАН и АМН Украины, Государственном фармакологическом центре Министерства здравоохранения Украины осуществляются мероприятия, призванные обеспечить регламентацию опытов на животных в соответствии с принципами биоэтики, ускорить принятие необходимых рекомендательных и нормативных документов, стимулировать внедрение альтернативных методов исследования. В специализированных изданиях и средствах массовой информации приводятся сведения о принципах и требования биоэтики. Увеличилось количество комиссий по биоэтике в научных учреждениях. Но надо, чтобы они действовали везде, где в опытах используются животные.

Эта работа должна подготовить принятие законодательных актов, поскольку, во-первых, Украина не может оставаться в стороне мирового биоэтического движения, во-вторых, накопленный практический опыт будет способствовать принятию более совершенных законов и нормативных документов.

ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЖИВОТНЫХ В БИОМЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ

Использование животных в медицинских исследованиях - одна из важнейших и фундаментальных проблем биоэтики. Профессия врача - лечить тело и душу больного. Доктор, как никому другому, нужно быть не просто хорошим человеком, а милосердие и к людям, и к животным.

С точки зрения биологической науки, человек, собака, кролик, крыса имеют столь много общего в строении и проявлениях жизнедеятельности организма, которые объединяются в один класс - млекопитающих. У человека нет ничего, что не имели бы животные, хоть в небольшой степени, и у животных нет ничего, что не было бы так или иначе общим с человеком. Для доказательства этого сходства на алтарь науки было принесено великое множество жертв. Обезболивающие средства были открыты лишь в XIX в. До этого животных столетиями сжигали, отравляли, кололи, резали без всякой анестезии.

Имя физиолога XIX в. К. Бернара известно каждому студенту-медику. Но ни в одном учебнике не описывается методика проведения его опытов по изучению влияния температуры на теплокровных животных. Экспериментальных животных (использовалось более 70 собак, множество кошек, кроликов, голубей) помещали в печь при температуре 90 и 100 ˚ С. По свидетельствам експериентатора, у них всегда наблюдались одни и те же характерные симптомы - сначала самочувствие животного было слегка нарушено, скоро дыхание ускорялось, животное открывала рот и начинала прерывисто дышать;. Скоро исключалось описать ее страдания; под конец животное падало в конвульсиях, умирая обычно с громкими криками.

В лаборатории проф. Пашутина (конец XIX в.) Животному покрывали кожу водонепроницаемым лаком, затем ее сдирали заживо «чтобы не затемнить результаты научного исследования». Множество собак погибло в лабораториях И.П. Павлова. Можно создать учение об условных рефлексах только наблюдая за слюноотделением у собаки в различных условиях опыта, без травматических операций по установлению в желудок фистулы, ушивание части желудка, чтобы наблюдать изменения процесса секреции? И.П. Павлов оправдывал жестокость своих опытов тем, что «чем полнее будет проделан опыт на животных, тем менее часто больным придется быть в положении опытных объектов, со всеми печальными последствиями этого.»

В древнем мире животных считали священными. За убийство животных, особенно священных, предстояло суровое наказание - вплоть до смертной казни.

В Средневековье жестокость к животным была обычным явлением. В эпоху Возрождения в христианской Европе господствовал антропоцентризм, когда только человек рассматривался как подобие Божие. Наличие души у животного отрицалась. Тем не менее, звучали голоса в защиту живого на земле.

ЭТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ НА ЧЕЛОВЕКЕ

Надлежащая (качественная) клиническая практика - Good Clinical Practice (GCP) - этический и научный стандарт качества планирования, проведения, мониторинга, аудита, документального оформления и представления результатов исследований с участием человека, является гарантом достижения целостности и достоверности данных и соблюдения прав субъектов исследования в соответствии с принципами Хельсинской Декларации. GCP предусматривает комплекс мероприятий и документирования процессов, которые включают: 1) защита субъекта исследования (информированное согласие и этическая экспертиза Комитета по этике), 2) стандартные операционные процедуры (СОП), 3) документирования и хранения материалов и результатов; 4) контроль проведения исследования, 5) мониторинг нежелательных явлений. GCP служит для общества гарантией достоверности и точности полученных данных и представленных результатов, а также защищенности прав, здоровья и анонимности испытуемых.

Информированное согласие пациента на медицинское вмешательство

Медицинское вмешательство, т.е. применение методов диагностики, профилактики или лечения, связанных с воздействием на организм человека, согласно ст. 42 Основ законодательства Украины о здравоохранении допускается только в том случае, когда оно не может нанести вред здоровью пациента. Указанная статья также предусматривает, что медицинское вмешательство, связанное с риском для здоровья пациента, допускается как исключение в условиях острой необходимости, когда возможный вред от применения методов диагностики, профилактики или лечения меньше, чем та, которая ожидается в случае отказа от вмешательства, а устранение опасности для здоровья пациента другими методами невозможно. Основы закрепляют условия допустимости применения рискованных методов медицинского вмешательства, которые должны, в частности: а) отвечать современным научно обоснованным требованиям б) направлено на предотвращение реальной угрозы жизни и здоровью пациента в) применяться с согласия информированного об их возможных вредных последствиях пациента; г) использоваться врачом все необходимые в таких случаях меры для предотвращения вреда жизни и здоровью пациента. Для применения методов диагностики, профилактики и лечения необходимо согласие пациента, который согласно законодательству имеет право на информацию, которая должна соответствовать установленным требованиям и быть предоставлена больному надлежащим образом, не нарушая его прав.

В нашей стране довольно продолжительное время получения согласия на осуществление того или иного вида диагностики, лечения не носило юридического содержания и на практике применялось редко. Конечно сам факт обращения гражданина в лечебно-профилактическое учреждение свидетельствовал о его согласии на тот или иной метод лечения. В свою очередь процесс информирования не было обязанностью медицинского работника. Справедливости ради необходимо отметить, что исторически сложившийся патерналистский тип взаимоотношений между врачом и пациентом определял низкий уровень заинтересованности пациента в получении такой информации1. Речь шла о доверии к врачу как к специалисту. Во многом такая тенденция существует и в настоящее время, многие пациенты (до 60%, по данным разных исследователей) не стремятся использовать предоставленное им право на получение информации о медицинском вмешательстве, а полагаются на знания, умения, навыки и профессионализм врача.

Конституция Украины как правовой акт, имеющий высшую юридическую силу, в ст. 28 определяет, что "ни одно лицо без его добровольного согласия не может быть подвергнут медицинским, научным или иным опытам" и в ст. Согласно ч. 1 ст. 43 Основ законодательства Украины об охране здоровья граждан информированное добровольное согласие является необходимым предварительным условием медицинского вмешательства. Это положение нашло свое отражение и в ст. 284 Гражданского кодекса Украины, где предусмотрено, что оказание медицинской помощи физическому лицу, достигшему 14 лет, производится с его согласия (ч. 3), а совершеннолетнее дееспособное физическое лицо имеет право отказаться от лечения (ч. 4).

Согласно законодательству (ч. 1 ст. 43 Основ) медицинское вмешательство по пациента, который не достиг 15 лет, а также пациента, признанного в установленном законом порядке недееспособным, осуществляется с согласия их законных представителей. Основы законодательства Украины о здравоохранении и Гражданский кодекс Украины предусматривают исключение, которое предусматривает, что в неотложных случаях, когда существует реальная угроза жизни, согласие больного или его законных представителей на медицинское вмешательство не требуется. Закон также определяет, что в случае, когда отсутствие согласия может привести к тяжелым для пациента последствиям, врач обязан ему это объяснить. Если и после этого пациент отказывается от лечения, врач имеет право взять от него письменное подтверждение, а при невозможности его получения - засвидетельствовать отказ соответствующим актом в присутствии свидетелей (ч. З ст. 43 Основ). Кроме этого, ч. 4 ст. 43 Основ предусматривает, что в случае, когда отказ дает законный представитель пациента и он может иметь для пациента тяжелые последствия, врач должен сообщить об этом орган опеки и попечительства.

С позиций современного развития медицинского права можно сформулировать основные организационно-правовые принципы информированного согласия. К ним относятся:

Информированное согласие - право пациента и обязанность медицинского работника, осуществляющего медицинское вмешательство;

Информированное согласие необходимо получать на любой вариант медицинского вмешательства, начиная от измерения артериального давления, включая сеанс гипноза и заканчивая многочасовой сложной хирургической операцией;

Получение информированного согласия свидетельствует об уважении прав и законных интересов пациента;

Информированное согласие обусловливает активное участие самого больного в процессе лечения;

Благодаря информированном согласии повышается степень ответственности врача при оказании медицинской помощи.

Клинические испытания лекарственных средств в Украине

Важной частью механизма, обеспечивающего качество представленных на рынке лекарственных средств (ЛС) является система клинических испытаний (КИ). КИ — один из наиболее значимых этапов создания ЛС, поскольку только таким образом можно получить достоверные данные об эффективности, безопасности (показателе риск/польза), а также отдаленных последствиях применения ЛС.

Внедрение нового ЛС на рынок — процесс длительный и дорогостоящий. При этом наибольших затрат требуют КИ: продолжительность около 6 лет; затраты в среднем составляют 90% от стоимости разработки ЛС.

Значение КИ трудно переоценить: во-первых, именно их проведение дает возможность в некоторой степени гарантировать безопасность использования ЛС; во-вторых, — обеспечить качество лечения, поскольку врач может ориентироваться на подтвержденную эффективность используемых ЛС при определенной патологии.

Рисунок. Клинические испытания ЛС, проведенные в 1996–2001 гг. (всего — 1088)

В последнее время многие авторитетные международные организации прилагают значительные усилия для разработки и внедрения единых стандартов изучения и лицензирования ЛС. Результатом такой работы стало принятие в ходе Международной конференции по гармонизации технических требований к регистрации лекарственных препаратов для человека ICH в странах ЕС, США, Канаде и Японии унифицированных требований к проведению КИ (GCP ICH). Это также повлияло на процедуру регистрации и клинической апробации ЛС в Украине.

Клинические испытания — КИ (Clinical Trial / Study) — это любое клиническое исследование с участием человека в качестве испытуемого, проводимое для подтверждения клинических, фармакологических и/или других фармакодинамических эффектов исследуемого лекарственного средства, и/или для выявления всех побочных реакций, возникающих вследствие его применения, и/или для изучения его всасывания, распределения, биотрансформации и выведения в целях установления его безопасности и эффективности. Термины «Клинические испытания» и «Клинические исследования» — синонимы.

Создание нормативной базы для проведения КИ ЛС

Повышение требований к качеству ЛС, а значит, и к качеству КИ характеризует тенденции развития фармацевтического рынка Украины. В целях внедрения международных стандартов организации и проведения КИ ЛС в Украине сотрудниками Сектора был проведен значительный объем работ по созданию нормативной базы КИ.

В конце 2000 г. на основании ст. 7 и 8 закона Украины «О лекарственных средствах», а также с учетом международных норм проведения КИ были разработаны и утверждены:

1. «Инструкция о проведении КИ ЛС и экспертизы материалов КИ» — приказ МЗ Украины № 281 от 01.11.2000 г.;

2. «Типовое положение о Комиссиях по вопросам этики» — приказ МЗ Украины № 281 от 01.11.2000 г.

В 2001 г. работа по созданию нормативной документации продолжалась, в частности, были разработаны и утверждены:

· «Инструкция о проведении инспекционных проверок КИ ЛС» (утверждена научно-экспертным советом ГФЦ МЗ Украины от 01.11.2001 г.).

· «Перечень лечебно-профилактических учреждений, в которых могут быть проведены клинические испытания лекарственных средств» (далее — Перечень) — приказ МЗ Украины № 420 от 22.10.2001 г.

Сотрудники Сектора также приняли участие в разработке «Инструкции о порядке экспертизы ЛС, которые подаются на Государственную регистрацию в ГП «Государственный фармакологический центр» МЗ Украины и оформление микродосье» (утверждена научно-экспертным советом ГФЦ МЗ Украины 26.02.2001 г.). В этот период были также разработаны предложения к новой редакции закона Украины «О лекарственных средствах».

В соответствии с разработанными нормативными документами сотрудники Сектора проводят экспертизу материалов КИ (протоколов, отчетов). Экспертизе также подвергаются все изменения, вносимые в материалы КИ в процессе их рецензирования и проведения испытаний.

На основании экспертизы сотрудники Сектора анализируют состояние КИ, а именно:

· качество протоколов и отчетов;

· количественное распределение препаратов, направленных на КИ независимо от фармакотерапевтической группы и производителя;

· состояние загруженности клинических баз.

Результаты анализа, проведенного на основании экспертизы протоколов и отчетов о КИ, свидетельствуют о том, что вследствие принятых мер качество оформления документации повысилось. Однако в некоторых случаях оформление протоколов не соответствовало требованиям ГФЦ МЗ Украины. Наиболее значимыми недостатками в оформлении протоколов КИ являются:

· неадекватный выбор дизайна КИ (не приняты во внимание особенности проведения испытания препаратов различных фармакотерапевтических групп);

· неточное определение критериев отбора пациентов;

· необоснованный отбор пациентов в контрольную группу;

· неполное описание схемы лечения;

· неточное определение критериев эффективности и др.

Возникли замечания к составлению отчетов о клинических испытаниях:

· несоответствие протоколу КИ (по количеству больных, критериям отбора пациентов, выбору схем лечения и методов обследования);

· некорректный анализ результатов КИ (статистическая обработка данных);

· неудовлетворительное представление клинических данных.

В целях улучшения качества КИ в Украине издано «Руководство по клиническим испытаниям лекарственных средств» [2]. В период работы II Национального съезда фармакологов Украины в 2001 г. в Днепропетровске на заседании межгосударственной комиссии по стандартизации и контролю качества ЛС, изделий медицинского назначения и медицинской техники стран СНГ было принято решение об использовании этого издания в странах СНГ в качестве пособия для врачей-исследователей.

Структура брошюры исследователя

     1. Введение

     Брошюра исследователя - это реферативное изложение клинических и доклинических данных об исследуемом лекарственном средстве, которые могут иметь значение для его изучения на человеке. Целью этого документа является предоставление исследователям и всем причастным к проведению клинического испытания информации, что способствует лучшему пониманию и соблюдению многих ключевых положений протокола клинического испытания, таких как доза лекарственного средства, частота / периодичность и способ его введения, а также процедура оценки безопасности исследуемого лекарственного средства для испытуемых.

     Этот документ определяет минимальный объем информации, включаемой в брошюру исследователя, и предлагает последовательность ее изложения. Очевидно, что характер и объем доступной информации зависеть от стадии разработки исследуемого лекарственного средства. Если исследуемое лекарственное средство есть в свободной продаже и его фармакологические свойства известны большинству практикующих врачей, то брошюра исследователя может быть менее подробной. В брошюре исследователя могут быть использованы данные, предоставленные в стандартном информационном письме, инструкции по применению лекарственного средства или листе-вкладыше, при условии, что они содержат незастарилу, всестороннюю и достаточно подробную информацию о всех свойствах исследуемого лекарственного средства, знание которых может пригодиться исследователю. Если разрешен для медицинского применения лекарственного средства изучается с новым показанием, то брошюра исследователя должна быть составлена с учетом нового показания лекарственного средства.

Брошюра исследователя должна пересматриваться не реже одного раза в год и при необходимости исправляться и дополняться в соответствии со стандартными процедурами заказчика. Брошюра исследователя может пересматриваться и чаще, в зависимости от стадии разработки лекарственного средства и по мере поступления новой важной информации. С другой стороны, в соответствии с требованиями GCP, новые данные могут быть настолько важными, что с ними нужно ознакомить исследователей, а также комиссию по вопросам этики и / или Центр.

     2. Общие положения

     В состав брошюры исследователя входят:

     2.1. Титульная страница

     На титульной странице указывается информация о заказчике, о исследуемое лекарственное средство (его код, химическая или утверждена традиционное название, а также патентованная название, если это согласовано с заказчиком и не противоречит действующему законодательству) и дата издания брошюры исследователя. Рекомендуется указывать номер данного издания брошюры исследователя, а также номер и дату предыдущей редакции. Пример заполнения титульного листа приводится в разделе 4.

2.2. Гриф конфиденциальности

По желанию, заказчик может включить в брошюру исследователя сообщение для исследователя о том, что брошюра исследователя должна рассматриваться как конфиденциальная информация, предназначенная исключительно для ознакомления и использования коллективом исследователей и комиссией по этике.

3. Содержание брошюры исследователя

Брошюра исследователя содержит следующие разделы, каждый из которых сопровождается списком использованной литературы.

3.1. Содержание (типовое содержание).

3.2. Резюме - краткое (желательно не более двух страниц) описание наиболее значимых физических, химических и фармацевтических свойств исследуемого лекарственного средства, а также данные о его фармакологии, токсикологии, фармакокинетике, метаболизм и терапевтическую активность в контексте соответствующей стадии клинического изучения.

3.3. Введение, где указывается химическое название исследуемого лекарственного средства (а также традиционная и торговая названия, если они зарегистрированы), все активные компоненты, фармакологическая группа, к которой исследуемое лекарственное средство принадлежит, доводы в пользу дальнейшего изучения исследуемого лекарственного средства, а также его потенциальные показания к профилактическому, терапевтического или диагностического применения.

В этом разделе должен быть сформулирован общий подход к изучению исследуемого лекарственного средства.

3.4. Физические, химические и фармацевтические свойства и состав лекарственной формы.

Приводится описание компонентов исследуемого лекарственного средства (включая химические и / или структурные формулы), а также краткая справка об их основные физические, химические и фармацевтические свойства.

С целью соблюдения мер во время клинического испытания указывается состав лекарственной формы, включая наполнители, и обосновывается ее использование для клинического изучения. Также предоставляется инструкция для сохранения и использования лекарственной формы.

Должна быть указана любая структурное сходство компонентов лекарственного средства с другими соединениями.

Доклинические исследования

В сжатой форме предоставляются результаты наиболее иллюстративных исследований фармакологических свойств, токсичности, фармакокинетики и биотрансформации исследуемого лекарственного средства. Приводится описание использованных методов и результатов экспериментов, что имеет значение для клинического испытания.

В зависимости от наличия доступности информации указываются следующие данные:

вид экспериментальных животных;

количество и пол животных в каждой группе;

единицы измерения дозы (например, мг / кг (мг / кг));

кратность введения;

путь введения;

длительность курса введения;

информация о системном распределении;

продолжительность наблюдения после окончания введения лекарственного средства;

результаты, а именно:

характер фармакологических или частота токсических эффектов;

выявление фармакологических и тяжести токсических эффектов;

скорость развития эффектов

возвратность эффектов

продолжительность эффектов;

дозозависимость эффектов.

Для большей наглядности данные, по возможности, следует предоставлять в виде таблиц.

В следующих разделах обсуждаются важнейшие результаты выполненных исследований, включая дозозависимость эффектов, наблюдаемых их экстраполяцию на человека, а также необходимость их подтверждения в клинических испытаниях. При наличии данных следует провести сравнение результатов исследований на том же самом виде животных при использовании как эффективных, так и нетоксичных доз лекарственного средства (т.е. определить терапевтический индекс). Стоит отметить, каким образом эти данные соотносятся с дозировками, планируемым для изучения на человеке. При проведении сравнений рекомендуется использовать концентрации лекарственного средства в крови / ткани, а не дозировки, выраженные в мг / кг.

Экспериментальная фармакология

Приводится резюме фармакологических свойств исследуемого лекарственного средства и, если это возможно, его основных метаболитов по результатам исследований на животных. В резюме должны входить результаты изучения специфической активности (например, эффективность при экспериментальной патологии, лиганд-рецепторная взаимодействие и специфичность действия), а также тестов, направленных на оценку безопасности (например, специальных экспериментов для изучения фармакологических эффектов, выходящих за рамки запланированных терапевтических показаний).

Фармакокинетика и метаболизм исследуемого лекарственного средства у животных.

Приводится краткая справка по фармакокинетике, биотрансформации и распределения исследуемого лекарственного средства в тканях для всех видов животных, на которых проводились эксперименты. В этом разделе следует охарактеризовать всасывание, местную и системную биодоступность исследуемого лекарственного средства и его метаболитов, а также предоставить корреляцию этих параметров с результатами фармакологических и токсикологических исследований на животных.

Токсикология

В сжатой форме описываются токсические эффекты исследуемого лекарственного средства, изученные на разных видах животных. Данные предоставляются по следующим типам исследований: токсичность при однократном введении; токсичность при многократном введении; канцерогенность; специальные исследования (например, местнораздражающее и аллергическими действие); репродуктивная токсичность; генотоксичность (мутагенность).

Клинические испытания

В этом разделе подробно обсуждаются результаты испытаний исследуемого лекарственного средства на человеке, включая данные по фармакокинетике, биотрансформации, фармакодинамики, дозозависимости эффектов, безопасности, эффективности и других фармакологических свойств. Если это возможно, должно быть приведено резюме каждого из проведенных клинических испытаний. Должна быть представлена информация, полученная не только в результате клинических испытаний, но и из других источников, например, на основе обобщения послерегистрационного опыта применения лекарственного средства. Фармакокинетика и биотрансформация исследуемого лекарственного средства у человека

Информация по фармакокинетике исследуемого лекарственного средства предоставляется в краткой форме по следующим разделам в зависимости от наличия данных:

· фармакокинетика (включая биотрансформацию, всасывание, связывание с белками плазмы, распределение и элиминацию)

· биодоступность исследуемого лекарственного средства (абсолютная, где это возможно, и / или относительная) с использованием лекарственной формы сравнения;

· фармакокинетика в разных группах испытуемых (например, зависимость от пола, возраста и нарушений функций органов);

· взаимодействия (например, лекарственные взаимодействия и влияние пищи), другие данные по фармакокинетике (например, результаты проведенных в рамках клинических испытаний фармакокинетических исследований на различных группах испытуемых).

Безопасность и эффективность

В сжатой форме предоставляется информация по безопасности, фармакодинамики, эффективности и дозозависимости эффектов исследуемого лекарственного средства (и его метаболитов, если это изучалось), информация, полученная в ходе проведенных ранее клинических испытаний (на здоровых испытуемых и / или больных). Приводится интерпретация этих данных. Если часть клинических испытаний уже завершена, то для более точного восприятия данных рекомендуется представить сводные отчеты всех испытаний по эффективности и безопасности исследуемого лекарственного средства по отдельным показателям для различных контингентов испытуемых. Также целесообразно включить в этот раздел сводные таблицы побочных эффектов по всем клиническими испытаниями, для всех изученных показаний.

Следует обсудить существенные различия в характере / частоте возникновения побочных эффектов как между показаниями, так и между различными контингентами испытуемых.

В брошюре исследователя должны обсуждаться возможные риски и побочные эффекты, которые ожидаются, основанные на существующем опыте применения как исследуемого лекарственного средства, так и подобных ему лекарственных средств. Должны быть описаны меры и рекомендуемые методы обследования, следует использовать при применении лекарственного средства с исследовательской целью.

Пострегистрационный опыт

В брошюре исследователя должны быть указаны страны, в которых исследуемое лекарственное средство уже поступил в продажу или был зарегистрирован. В обобщенном виде приводится информация, полученная в ходе послерегистрационного применения лекарственного средства (например, лекарственные формы, дозировки, пути введения и побочные эффекты). В брошюре исследователя также должны быть указаны страны, в которых заказчику было отказано в регистрации лекарственного средства или лекарственное средство было изъято из обращения.

Заключение и рекомендации для исследователя

В этом разделе обсуждаются доклинические и клинические данные и обобщается информация из разных источников о каких-либо свойства исследуемого лекарственного средства. Таким образом, исследователю предоставляется наиболее информирована интерпретация существующих данных и делается вывод о значимости этой информации для последующих клинических испытаний.

Если это уместно, то предоставляется обсуждение опубликованных отчетов о подобных лекарственные средства. Это поможет исследователю подготовиться к возможным побочным эффектам и других проблем, которые могут возникнуть в ходе клинических испытаний.

Структура отчета о клиническом испытании лекарственного средства

Структура отчета о клиническом испытании является обобщенной. Она пригодна для описания испытания любого терапевтического, профилактического или диагностического средства, проведенного на пациентах (добровольцах), в которой собрано клиническое и статистическое описание, анализ данных, которые сопровождаются таблицами и рисунками в основном тексте или после него. Кроме того, в приложениях предоставляются сведения об исследуемых и детальная статистическая информация. Основные принципы и структуру отчета можно использовать для различных видов испытаний (например, клинико-фармакологические испытания). Рекомендовано в структуру отчета включать такие позиции.

СОБЛЮДЕНИЕ ПРИНЦИПОВ БИОМЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ В ОБРАЩЕНИИ С ТЕЛАМИ УМЕРШИХ И АНАТОМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В УЧЕБНЫХ ЦЕЛЯХ

Студентам, которые выбрали своей специальностью медицину, при изучении некоторых учебных дисциплин неизбежно приходится прибегать к использованию тел, органов и тканей умерших людей. К таким дисциплинам относятся: анатомия человека, формирует знания о строении тела человека в норме; патологическая анатомия и судебная медицина, представляют сведения об изменениях в органах и тканях, вызванных заболеваниями или другими факторами; топографическая анатомия и оперативная хирургия, закладывают основы лечения оперативными методами ; гистология, которая изучает микроскопическое строение органов и тканей.

Строение тела человека представляет фундамент, на котором выстраивается здание медицинских знаний, составляющих профессию врача. Если внешнее строение тела человека изучается с помощью осмотра, измерения, пальпации (прощупывании), то его внутреннее строение достигается методами анатомирования (вскрытия) и препарирования. Препарирование - это разрезание и удаление части тканей с целью визуализации (лучшего обзора) исследуемых образований. Приготовленные таким образом части тела и отдельные органы называются анатомическими препаратами. До изготовления анатомических препаратов тело предварительно бальзамируют, чтобы предотвратить естественный биологический процесс разрушения тканей. Анатомическим препаратов в ряду традиционных наглядных средств обучения (атласы, рисунки, схемы, таблицы, муляжи, рельефные модели) принадлежит исключительное значение в познании строения тела человека. Они позволяют видеть взаимное расположение органов, детали их внешнего и внутреннего строения, прохождения сосудов и нервов, получать много другой информации. Приобретенные анатомические знания важны не только для освоения следующих медико-биологических и клинических дисциплин, но и непосредственно для будущей практической работы. Понимание нашими предшественниками изучение тела мертвого человека для врачебной практики отражено со средних веков выражениях, которые начертили на фронтонах «анатомических театров» - зданий, где производились вскрытие трупов: «Mortui vivos docuint» («Мертвые учат живых») и «Hic locus est, ubi mors gaudet succurrere vitae »(« Здесь смерть помогает жизни »). И в настоящее время в отечественных и зарубежных высших учебных медицинских заведениях анатомирования и изучения натуральных анатомических препаратов остается основным методом познания строения тела человека и не может быть полностью заменено альтернативными средствами, воспроизводят строение органов.

В начале нынешнего века создана законодательная база использования в учебных и научных целях тел умерших. Правовые основания использования в учебных целях тел умерших представлены Законами «О погребении и похоронном деле» (2001) и «О здравоохранении» (2002). Законом «Об охране здоровья» (Статья 39. Анатомический дар) предусматривается добровольная, совершенная посредством нотариально оформленного письменного распоряжения, передача дееспособным лицом своего тела (его частей, органов и тканей) в организацию или высшее медицинское учебное заведение для использования в учебном процессе и научных исследованиях. Согласно Закону «О погребении и похоронном деле», Государственная служба медицинских судебных экспертиз имеет право после установления причин смерти, передавать в организации для научных или учебных целей трупа, не взяты для захоронения, при соблюдении определенной юридической процедуры. Передача трупов осуществляется исключительно на бесплатной основе. Этические нормы использования в учебных и научных целях тел, органов и тканей умерших людей конкретизированы в правовых документах Министерства здравоохранения и медицинских университетов.

Современные этические нормы обращения с телами и органами умерших, используемыми в образовательных целях, представляют собой сочетание сложившихся исторически нравственных традиций в анатомии и новых этических требований, предъявляемых биоэтикой. Ее основные принципы: не отрешенность права признание каждого человека личностью, уважение достоинства и автономии личности при использовании тела мертвого человека для целей обучения реализуется выполнением следующих норм:

 - Передача тела умершего в медицинские учреждения образования должно происходить на основе права;

- Передача тела, органов и тканей должна быть альтруистическим;

- Надо соблюдать уважительного отношения к телу умершего при проведении аутопсии, исследовании раскрытого тела, изготовлении и изучении анатомических препаратов;

 - Недопущение деперсонализации умерших

 - Достойное погребение останков.

Игнорирование юридических и этических норм в обращении с телами умерших людей встречает резкий протест общества. Как уголовное преступление было расценено изготовления анатомических препаратов из тел узников нацистских лагерей в институте анатомии Венского университета. Впоследствии все препараты были изъяты из анатомического музея и похоронены, а написано на аналогичном материале руководство «Топографическая анатомия человека» - уничтожен. Волну возмущения европейской общественности в наше время вызвали выставки отпрепарированных мертвых тел, используемых в целях получения прибыли Гюнтером Хагенсом с Гельдельберга. Его частная фирма нередко получала трупы, именуемые «биологическим материалом», без необходимых сопроводительных документов. Преобразование тела человека или его части в товар является грубым нарушением человеческого достоинства.

 Учебный процесс в медицинских университетах при использовании тел и органов умерших людей направлен на достижение двух целей:

 1) образовательной, которая заключается в приобретении студентами знаний о строении тела человека в норме и патологии и

2) воспитательной, состоит в формировании у студентов важнейшего профессионального качества - уважение личности и достоинства человека посредством воспитания нравственного поведения с телом мертвого человека и анатомическими препаратами.

ЭТИКО-ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТЕЛЕМЕДИЦИНЫ

Развитие современной медицины характеризуется, во-первых, все более активным использованием компьютерных технологий, в частности, телемедицины, во-вторых, оживлением интереса к этико-деонтологических вопросов, связанных с компьютеризацией отрасли. На сегодня, по мнению многих исследователей, дентология снова приобретает важность как учение о юридических, профессиональных, моральных обязанностях медицинских работников по отношению к больному.

Проблема весьма актуальна, поскольку в процессе дифференциации медицины, оснащение ее новейшим оборудованием, формирование новых специальностей возникают новые взаимоотношения «врач-больной-компьютер». В настоящее время системы телемедицины активно используются во всех отраслях практического здравоохранения - в терапии, хирургии, травматологии и ортопедии, акушерстве и гинекологии, психиатрии и других, о чем свидетельствуют многочисленные публикации. Чаще всего под телемедициной понимают дистанционное оказание медицинской помощи с использованием компьютеров и средств телекоммуникационной связи. Большинство современных телемедицинских систем создана на базе глобальной компьютерной сети Internet (Интернет). Теперь стало возможным объединение лечебно-профилактических учреждений, медицинских учебных заведений, отдельных специалистов в единые информационно-консультативные и учебные компьютерные сети.

Столкнувшись с тяжелым клиническим случаем, любой врач может получить совет специалиста по удаленной точки земного шара. Стоит отметить, что помимо большого клинического значения, телемедицина очень выгодна в экономическом плане - она позволяет существенно снизить расходы, на обеспечение служб скорой и экстренной медицинской помощи, уменьшить количество осложнений (соответственно снизить затраты на повторное лечение), сократить срок пребывания пациента в стационаре и т.д. Вместе с тем, почти безграничные возможности оптимизации медицинской помощи и несомненные преимущества телемедицины осложняются такими особенностями, как привлечение определенного количества технического персонала, в процессе выполнения профессиональных обязанностей получает доступ к различной медицинской информации, в частности, информации о пациенте. Такая информация также становится доступной для пользователей коммуникационных сетей. Кроме того, врачи должны адаптироваться к новым условиям и новым - телемедицинских - возможностей оказания медицинской помощи, общения с коллегами и обучения.

Современная врачебная практика обогащается навыками работы с компьютерной техникой, с техническим персоналом, что обеспечивает функционирование автоматизированных систем. Врач, который обращается за помощью к консультанту, называется абонентом. Согласно лицо, осуществляющее консультацию, называется консультанта. От рабочих отношений, которые складываются в современной телемедицине активно развивается такая отрасль, как дистанционное управление диагностической и хирургической аппаратурой. Уже сейчас созданы хирургические эндоскопические работы, реально действующих, дистанционные микроскопы, офтальмоскопы и др..

Так, телемедицина - это новый вид оказания специализированной и высококвалифицированной медицинской помощи, который развивается по трем основным направлениям:

1.Отдалённое консультирование (консультации, помощь в принятии решений).

2.Мониторинг и биорадиотелеметрия.

3.Дистанционное обучения.

Для проведения телеконсультаций используются самые разнообразные технологии, наиболее распространенные из них - телемосты и передача информации через Internet в режиме on-line или по e-mail (электронную почту). Интересной особенностью телемедицины является возможность получения советы эксперта, несмотря на физическую расстояние до него, ведь через Интернет можно связаться со специалистом, который находится на другом континенте. Телемедицинские системы также используются для проведения телеконференций с разнообразной тематикой, решение организационно-методических вопросов, получение и предоставление библиотечного, научной, учебной и другой медицинской информации. Это способствует ускорению решения многочисленных задач, возникающих перед медицинскими учреждениями, организациями, учреждениями и системами. абонентом и консультантом, зависит судьба больного, поэтому они требуют этического осмысления.

Взгляд на телемедицину с позиций медицинской этики целесообразно том, что эта отрасль очень молода, пока проходит процесс развития и становления. Своевременное обоснование прин-ципив этики и деонтологии способствовать формированию адекватного отношения врачей и пациентов к телемедицине как к методу оказания медицинской помощи, доверия к телемедицинских консультаций, а также позволит предотвратить юридических и этических ошибок. Несомненно, что соблюдение этических норм - одна из необходимых сторон деятельности врача и важное условие функционирования и развития всей отрасли. Определение этико-деонтологических аспектов телемедицины предполагает рассмотрение специфических проявлений общей этики в определенных условиях врачебной деятельности. Роль и авторитет врача непосредственно связаны с умением решать этические и деонтологические проблемы, неизменно возникающие в процессе выполнения профессиональных обязанностей. Это такие, как взаимоотношения врача с пациентами и их родными, с коллегами, с младшим медицинским и большим техническим персоналом, психотерапевтическое воздействие личности врача на больного, а также соблюдение врачебной тайны, поведение врача в отношении пациента и многое другое. Обеспечение этико-деонтологических аспектов телемедицины должно опираться прежде всего на морально-этическую ответственность абонента и консультанта перед пациентом и его родственниками. Очень важно определить ответы на следующие вопросы:

 - Кто виноват в случае неудачной консультации - абонент или консультант? - Как обеспечить сохранность медицинской тайны врачами, а также техническим персоналом, который осуществляет компьютерную обработку, пересылку и получение информации?

 - Как оценить отношение пациента к «врачу в компьютере"?

- Как оценить отношение врачей к теле-медицинской технологии?

Одним из важнейших является вопрос о врачебной тайне. Так, в разделе V есть статья 40 «Врачебная тайна», в которой говорится: «Медицинские работники и другие лица, которым в связи с исполнением профессиональных или служебных обязанностей стало известно о болезни, медицинском обследовании, осмотре и их результатах, интимной и семейной сторонах жизни гражданина, не имеют права разглашать эти сведения, кроме предусмотренных законодательными актами случаев. При использовании информации, составляющей врачебную тайну, в учебном процессе, научных, в том числе в случаях ее публикации в специальной литературе, должна быть обеспечена анонимность пациента ». Ответы на эти и некоторые другие вопросы мы планируем дать в наших дальнейших сообщениях. По нашему мнению, врачи, медицинский и технический персонал, организует оказание телемедицинской помощи, должны приобрести следующие навыки:

- Уметь придерживаться принципов медицинской этики и деонтологии в своей деятельности, в частности, в процессе психологического воздействия на личность пациента с целью формирования доверия к врачу и его рекомендаций;

- Руководствоваться положениями законодательных и регламентирующих документов по формированию нравственной культуры медицинских работников;

- Профилактировать и устранять вредные последствия некачественной медицинской работы, приводящие к ятрогениям;

- Анализировать и предупреждать врачебные ошибки;

-Обеспечивать сохранение врачебной тайны;

- Придерживаться этики общения с пациентами, их родственниками, коллегами;

-Направлять деонтологические принципы поведения медицинского персонала на достижение максимальной эффективности лечения.

В нашей стране этические нормы поведения медицинских работников совпадают с правовыми требованиями и поддерживаются законами. Основные подходы к решению этой проблемы изложены в Основах законодательства Украины о здравоохранении (19.11.1992 г.). Так, в разделе V «Лечебно-профилактическая помощь» в статье 39 «Обязанность предоставления медицинской информации» обсуждаются действия врача, направленные на реализацию прав пациента на получение информации о состоянии своего здоровья.

Итак, руководствуясь этой статьей Закона, врач обязан объяснить пациенту в доступной форме состояние его здоровья, цель предложенных исследований и лечебных мероприятий, прогноз возможного развития заболевания, в том числе наличия риска для жизни и здоровья. Пациент имеет право знакомиться с историей своей болезни и другими документами, которые могут служить для дальнейшего лечения. В особых случаях, когда полная информация может причинить вред здоровью пациента, врач может ее ограничить. В этом случае он информирует членов семьи или законного представителя пациента, учитывая личные интересы больного. Таким же образом врач действует, если пациент находится в бессознательном состоянии. Руководствуясь таким подходом, врач должен разъяснить больному желательность или необходимость телемедицинской консультации, а также ее возможности и ограничения.

Одним из недостатков телемедицинской помощи является доступность информации о пациенте не только для медицинского, но и для технического персонала. Так развитие современных компьютерных технологий, их быстрое и неуклонное проникновение в медицинской науки и практики, а также связанные с этим проблемы находят правовое решение в документах нашей страны.

Например, в Законе Украины «О Национальной программе информатизации» (04.02.1998 г.) определена стратегия решения проблемы обеспечения информационных потребностей и информационной поддержки социально-экономической, экологической, научно-технической и иной деятельности в сферах общегосударственного значения.

Развитие телемедицины полностью отвечает требованиям этой программы, поскольку максимально приближает к населению медицинскую помощь высоких уровней и для решения огромного объема проблем (охват неограниченного количества населения удаленным консультированием и обучением, проведения управляемых оперативных вмешательств на расстоянии, развитие домашней (семейной) телемедицины является оптимальным с экономической точки зрения. Закон Украины «О защите информации в автоматизированных системах» (05.07.1994 г.) устанавливает основы регулирования правовых отношений по защите информации в автоматизированных системах при условии соблюдения права собственности граждан Украины и юридических лиц на информацию и право доступа к ней, права собственника информации на ее защиту, а также установленного действующим законодательством ограничения на доступ к информации.

Действие Закона распространяется на какую - либо информацию, которая обрабатывается в автоматизированных системах. Речь идет о том, что пользователь автоматизированной системы может проводить обработку информации только при наличии согласия на то ее собственника или уполномоченного им лица. Итак, готовясь к телемедицинского сеанса врач должен предупредить пациента о возможном отток информации во время ее обработки и пересылки. С целью выполнения вышеуказанных регламентирующих документов в процессе работы с телемедицинской системы желательно придерживаться следующих рекомендаций: во-первых, технический персонал, осуществляющий обработку и пересылку информации в телемедицинских системах, должен быть обязан подпиской о соблюдении норм, требований и правил организационного и технического характера по защите обрабатываемой информации, а также о неразглашении ее; во-вторых, врач должен получать письменное согласие пациента на пересылку с помощью телекоммуникаций информации о состоянии его здоровья.

Таким образом, органическое проникновение в телемедицине этико-дентологичних принципов будет способствовать цивилизованному распространению этой прогрессивной технологии и созданию условий для интеграции Украины в мировое информационное пространство в соответствии с современными тенденциями.

ЭТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПЛАЦЕБО

Плацебо - вещество без явных лечебных свойств, используется как лекарственное средство, лечебный эффект которого связан с верой самого пациента в действенность препарата. Иногда капсулу или таблетку с плацебо называют пустышкой. В качестве вещества для плацебо часто используют лактозу.

Плацебо - это биологически инертное вещество, которое врач дает больному как биологически активную. Некоторое время обязательным условием эффекта плацебо считалась слепая вера в чудодейственную силу лекарств. Однако сотрудничество врача и больного порождает эффект плацебо без всякого плацебо: будучи научно обоснованным, эффект плацебо дополняет медицину как науку и оправдывает взгляд на нее как на искусство.

Кроме того, термином эффект плацебо называют само явление улучшения здоровья человека благодаря тому, что он верит в эффективность некоторого влияния, в действительности нейтрального. Кроме приема препарата таким воздействием может быть, например, выполнение некоторых процедур или упражнений, прямой эффект которых не наблюдается. Степень проявления плацебо-эффекта зависит от внушаемости человека и внешних обстоятельств «лечения» - например, от внешнего вида плацебо, его цены и общей сложности получения «лекарства» (это усиливает доверие к его действенности из-за нежелания считать усилия и деньги потрачены зря), степени доверия врачу, авторитета клиники.

История

Впервые было упомянуто в медицинском контексте в 18-м веке. В 1785-м году был определен как «банальный метод или лекарство», а в 1811 было дано определение «любые лекарства подобраны для удовлетворения больного чем для его пользы». Иногда наблюдалось ухудшение состояния пациента, но «лечение» нельзя было назвать безрезультатным. Плацебо было распространено в медицине до XX века, врачи его применяли как «необходимую ложь» для облегчения состояния больного.

Механизм эффекта

Эффект плацебо основан на лечебном внушении. Это внушение не требует каких-либо специальных навыков, так как критичность сознания («не верю») преодолевается путем привязки внушаемой информации к фактическому объекту, как правило - таблетки или инъекции без какого-либо реального воздействия на организм. Пациенту сообщают, что данный препарат обладает определенным действием на организм, и, несмотря на неэффективность препарата, ожидаемое действие проявляется в той или иной степени. Физиологически это связано с тем, что в результате внушения, мозг пациента начинает выработку соответствующих этому действию веществ, в частности - эндорфинов, которые, по сути, частично заменяют действие препарата. Второй фактор, обеспечивающий эффективность плацебо - повышение общего иммунитета, «защитных сил» человека. Степень проявления эффекта плацебо зависит от уровня внушаемости человека и физиологической возможности образования необходимых химических соединений.
Плацебо в фармакотерапии

Иногда врачи намеренно прописывают плацебо пациентам, склонным к самовнушению болезненных ощущений. В этом случае появляется возможность избежать неоправданной фармакотерапии, типичной для внушаемых людей в современном обществе, и многочисленных лекарственных осложнений. Положительный эффект гомеопатических средств также объясняется эффектом плацебо.

Плацебо в доказательной медицине.

Современная фармакотерапия стремится к выполнению требований доказательной медицины, однако до сих пор большинство препаратов не прошли полную процедуру плацебо-контролируемого двойного слепого испытания.
В то же время, многие современные лекарственные препараты действуют интегрально, поэтому их лечебный эффект содержит и «плацебо-составляющую». Поэтому яркие и крупные таблетки в целом действуют сильнее мелких и невзрачных, а препараты известных фирм (и того же состава, и той же биоэквивалентности) дают больший эффект, чем препараты «аутсайдеров рынка», и т. п.

Плацебо в фармакологии

Используется как контрольный препарат в клинических испытаниях новых лекарственных препаратов, в процедуре количественной оценки эффективности лекарств. Одной группе испытуемых дают тестируемый препарат, проверенный на животных (см. доклинические испытания), а другой - плацебо. Эффект от применения препарата должен достоверно превышать эффект плацебо, чтобы препарат сочли действующим. Плацебо используется также для изучения роли внушения в действии лекарственных препаратов.

Типичный уровень положительного плацебо-эффекта в плацебо-контролируемых клинических испытаниях в среднем составляет 5-10%, при этом его выраженность зависит от вида заболевания. В большинстве испытаний проявляется и отрицательный плацебо-эффект (эффект ноцебо): 1-5% пациентов испытывают те или иные формы дискомфорта от приема «пустышки» (больной считает, что у него аллергия, желудочные или сердечные проявления). У некоторых людей неприятные ожидания от нового лекарства могут принять форму выраженной фармакофобии или фармакофилии.

Эффект плацебо широко используется в психиатрии. Первая причина этого в том, что мозг человека с помощью самовнушения легче корректирует свою собственную работу, чем работу других органов. Поэтому при психических расстройствах плацебо особенно эффективно. Вторая причина в том, что от многих психических расстройств - таких как бессонница, депрессия, кошмарные сны - эффективных лекарственных средств еще не найдено, или же эти средства действенны лишь для небольшой части пациентов.

На основании одного исследования, проведенного на 15 пациентах с тревожным расстройством и опубликованного в 1965 году, было показано, что эффект плацебо может работать даже тогда, когда пациенту сообщили, что он принимает «пустое» препарат. Данное явление может быть объяснено верой пациента в сам метод.

Эффективность плацебо во всех его материальных и психологических вариантах прежде всего зависит от желания больного выздороветь и, наконец, от его уверенности в успехе. Согласие больного на активное участие в лечебном процессе предвещает положительный результат. Понимание больного со стороны врача - это основа, на которой растет доверие, ведь больной убеждается, что его жалобы зафиксированы в сознании врача и он их активно осмысливает. Понимание может быть выражено и невербальным путем: взглядом, кивком головы и т.д.. Тон и интонация способны демонстрировать как взаимопонимание, так и отстраненность, незаинтересованность. Если больной убеждается в непонимании и нежелании понять, то он автоматически превращается из помощника врача на его противника. Невыполнение врачебных рекомендаций (и как следствие этого - отсутствие эффекта от лечения) может быть единственным признаком того, что больной не уверен в заинтересованности врача его конкретным случаем, в желании врача понять ситуацию и разобраться профессионально. В таком случае взаимоотношения врача и больного заходят в тупик.

РАНДОМИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ ДАННЫХ

Рандомизация является ключевым понятием анализа медицинских данных.

Термин «рандомизация» относится не к выборке, а к способу ее генерирования.

Группа данного размера является простой случайной выборке с большей группы, подразумевается, что все возможные выборки этого размера извлекаются с равными вероятностями.

Обработка назначается объектам случайно, подразумевается, что вероятность назначения каждого вида обработки одинакова для всех объектов. На необходимость рандомизации впервые указал Р.Фишер [Fisher, 1935].

Рандомизация преследует три цели:

• гарантирует, что наши предпочтения не повлияют на формирование групп с различными видами отделки

предотвращает опасность, связанную с выбором на основе личных суждений

• наконец, при случайном (рандомизированном) распределение обработок самый строгий критик не сможет сказать, что группы пациентов рассматривались по-разному вследствие наших преимуществ

Рандомизация в клинических испытаниях. Допустим, необходимо провести клинические испытания лекарственного препарата, чтобы установить его эффективность. Для этого, например, 50 больным назначают лекарства, а другим 50 больным назначают нейтральный препарат, Предположим также, что больные поступают на испытания сериями, в течение некоторого времени, а не одновременно.

Рассмотрим два метода рандомизации. В первом методе нужно выбрать 50 различных чисел между 1 и 100, активные лекарства должны быть назначены тем из 100 больных, чьи номера попали в этот набор. Остальные 50 пациентов получать нейтральный препарат.

Этот метод имеет два недостатка. Во-первых, если придется преждевременно завершить исследования, то общее число пациентов, принимавших активный препарат, с большой вероятностью не будет равняться числу пациентов, принимавших нейтральный препарат. Статистические методы сравнения теряют чувствительность, если размеры выборок отличаются.

Во-вторых, если клиническое состояние пациентов, которые включаются в испытание в один момент времени, отличается от состояния пациентов, включаемых в другой момент, или изменяются правила приема препаратов, то, несмотря на рандомизацию, две группы, возможно, будут отличаться по типу пациентов или правилами приема лекарств.

Второй возможный метод рандомизации лишен недостатков, присущих первому. С помощью этого метода проводится независимая последовательная рандомизация пациентов, поступающих в течение коротких промежутков времени, по группам лечения. Частный случай этого метода - испытание на парах пациентов, когда один из двух пациентов получает активный, а другой - нейтральный препарат.

МЕЖДУНАРОДНО-ПРАВОВОЙ РЕЖИМ БИОБЕЗОПАСНОСТИ

Бурное развитие генетической инженерии в последней четверти XX века как одного из наиболее перспективных научных направлений вывело вопросы обеспечения биобезопасности в системе международных отношений на первые роли. Практическое использование современных биотехнологий потребовало правового урегулирования этой достаточно новой сфере межгосударственных отношений, учитывая потенциально возможный ущерб для окружающей среды и здоровья человека.

Организация экономического сотрудничества и развития (OECD) финансировала сотрудничестве государств - членов этой международной межправительственной экономической организации в области биобезопасности с начала 80-х годов XX века. Эксперты государств-членов подготовили две важные доклады: первая касается аспектов безопасности при работе с рекомбинантным ДНК, а второй посвящен планировании и проведении экспериментов при контролируемом высвобождении генетически измененных растений и микроорганизмов в окружающую среду.

Важной вехой в процессе разработки международных руководящих принципов безопасности в биотехнологии появилась публикация «Кодекса добровольной поведения при высвобождении организмов в окружающую среду», подготовленной группой экспертов Организации Объединенных Наций по промышленному развитию (ЮНИДО), Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ ), Продовольственной и сельскохозяйственной организации ООН (ФАО) и Программы ООН по окружающей среде (ЮНЕП). Проблемы безопасного использования и устойчивого развития биотехнологий находились в центре внимания на Конференции ООН по окружающей среде и развитию (КОСР), которая проходила в Рио-де-Жанейро с 3 по 14 июня 1992 года. Об этом свидетельствует подписание 163 участниками КОСР 5 июня 1992 Конвенции о биологическом разнообразии - Первого универсального международного договора о сохранении и устойчивом использовании биологического разнообразия планеты.

В «Повестке дня на XXI век», принятой на этой международной конференции и представленной собой динамичную программу, в разделе «Экологически безопасное использование биотехнологии» биотехнология рассматривается как «растущая наукоемкая отрасль». В ней признается, что «сама по себе биотехнология не в состоянии решить все фундаментальные проблемы окружающей среды и развития. Тем не менее, можно рассчитывать на то, что она внесет весомый вклад, в частности, в дело повышения уровня медицинского обслуживания, укрепления продовольственной безопасности на основе внедрения рациональных методов ведения сельского хозяйства, улучшения поставок питьевой воды, повышение эффективности процессов промышленной переработки сырья, содействие внедрению рациональных методов облесения и лесовосстановления и обеззараживания опасных отходов ». Мировое сообщество сможет получить максимальную выгоду от использования биотехнологий, если эта деятельность будет направлена на содействие разработке согласованных на международной основе принципов, призванных обеспечить экологически безопасное использование биотехнологии, укрепить доверие и рассеять опасения общественности, содействовать становлению рациональных методов применения биотехнологии и обеспечить создание соответствующих стимулирующих механизмов, особенно в развивающихся странах.

В связи с этим ставится задача обеспечить безопасность при разработке, применении, передачи биотехнологий и их обмене на основе международных договоренностей по принципам оценки и учета факторов риска. Конвенция о биологическом разнообразии (КБР) вступила в силу 29 декабря 1993 года. Республика Беларусь подписала Конвенцию в Рио, а 10 июня 1993 года парламент ратифицировал ее.

Проблема обеспечения безопасности в области биотехнологии рассматривается в рамках КБР в подпункте g) статьи 8 и в пунктах 3 и 4 статьи 19. В частности, в подпункте g) статьи 8 содержится общее обязательство сторон "... устанавливать или поддерживать средства регулирования, контроля или ограничения риска, связанного с использованием и высвобождением живых измененных организмов (далее - ЖИО), являющихся результатом современной биотехнологии и способных оказать неблагоприятное воздействие на сохранение и устойчивое использование биологического разнообразия ».

В пункте 3 статьи 19 участникам КБР предлагается рассмотреть необходимость и условия принятия протокола в области безопасной передачи, использования и применения ЖИО. Пункт 4 этой же статьи гласит, что каждая Сторона обязана предоставлять непосредственно или требовать от любого физического или юридического лица, находящегося под ее юрисдикцией и предоставляет такие ЖИО, передачи любой имеющейся информации о правилах использования и технике безопасности при работе с ними, а также любой имеющейся информации о потенциально вредном воздействии соответствующих конкретных ЖИО той Стороне, в которую ввозятся эти организмы.

В своем решении II / 5 Второе совещание Конференции Сторон КБР, состоявшемся в Джакарте в ноябре 1995 года, постановил создать Специальную рабочую группу открытого состава для разработки проекта Протокола по биобезопасности, в котором особое внимание уделить трансграничного перемещения ЖИО. Вместе с тем в этом же решении было подчеркнуто важное значение безотлагательного завершения работы над Международными руководящими принципами техники безопасности в области биотехнологии ЮНЕП. Конференция Сторон отметила, что такие Международные руководящие принципы могут использоваться в качестве временной меры в ходе разработки протокола и дополнять протокол после завершения работы над ним в целях содействия развитию национального потенциала по оценке и предупреждении рисков, связанных с ЖИО, созданию соответствующих информационных систем и подготовке специалистов по вопросам биобезопасности. Эти руководящие принципы были разработаны на основе общих элементов и принципов, взятых из существующих на тот момент соответствующих региональных и международных документов, а также национальных правил и предписаний, и принятые на Глобальной консультации назначенных правительствами экспертов в Каире в декабре 1995.

 Вышеупомянутая Специальная рабочая группа открытого состава по биобезопасности начала свою работу в 1996 году. После нескольких лет переговоров 29 января 2000 в Монреале на внеочередном совещании Конференции сторон был окончательно доработан и принят протокол, известный как Картахенский протокол по биобезопасности к Конвенции о биологическом разнообразии. Его предполагалось принять на предыдущем совещании в колумбийском городе Картахена, но тогда не удалось согласовать все спорные моменты. Протокол был открыт для подписания с 15 мая 2000 года по 4 июня 2001 года. За это время его успели подписать 103 государства. По состоянию на сентябрь 2006 года Сторонами Картахенского протокола является 142 страны 6 мая 2002 принят Закон Республики Беларусь «О присоединении Республики Беларусь к биобезопасности к Конвенции о биологическом разнообразии». Протокол вступил в силу 11 сентября 2003 года - на девяностый день с момента сдачи на хранение пятидесятого документа о его ратификации, принятии, утверждении или присоединении

7.1.1. Основные положения Картахенского протокола по биобезопасности к Конвенции о биологическом разнообразии. В статье 1 сформулирована основная цель Картахенского протокола: «Согласно принципу принятия мер предосторожности, которые содержатся в принципе 15 Рио-де-Жанейрской декларации по окружающей среде и развитию, цель настоящего Протокола заключается в содействии обеспечению надлежащего уровня защиты в области безопасной передачи, обработки и использования живых измененных организмов, являющихся результатом применения современной биотехнологии и способных оказать неблагоприятное воздействие на сохранение и устойчивое использование биологического разнообразия, с учетом также рисков для здоровья человека и уделением особого внимания трансграничному перемещению ». Как видим, помимо собственно цели Протокола данная статья содержит ряд важных положений. Во-первых, в ней обозначен основной принцип биобезопасности: международно-правовой принцип принятия мер предосторожности. С одной стороны, этот принцип отражает общую тенденцию природоохранных международных соглашений: любое неблагоприятное воздействие на окружающую среду легче предупредить, чем устранять его последствия. С другой стороны, он непосредственно затрагивает ситуацию с использованием достижений современной биотехнологии. Наука не рассматривает генетическую инженерию (по терминологии Протокола - современную биотехнологию) как нечто изначально опасное для здоровья человека и окружающей среды. Вместе с тем, в силу того, что эта революционная технология еще относительно новая, опыт использования ее достижений сравнительно небольшой, необходимо регулировать генно-инженерную деятельность на государственном и межгосударственном уровне, чтобы избежать возможных неблагоприятных последствий.

Во-вторых, в рассматриваемой статье определен объект Протокола: «живые измененные организмы, являющиеся результатом применения современной биотехнологии и способных оказать неблагоприятное воздействие на сохранение и устойчивое использование биологического разнообразия» (ЖИО).

В статье 3 Протокола закреплены определения терминов «живой измененный организм» и «современная биотехнология», исключающие неоднозначность их толкования и применения Сторон.

Согласно пункту g) указанной статьи, «живой измененный организм" означает - живой организм, обладающий новой комбинацией генетического материала, полученного благодаря использованию современной биотехнологии ». Таким образом, указывается на наиболее существенные отличительные признаки ЖИО, которых нет в обычных живых организмов.

Понятие «современная биотехнология» охватывает как применение методов in vitro с использованием нуклеиновых кислот, включая рекомбинантную дезоксирибоза нуклеиновую кислоту (ДНК) и прямую инъекцию нуклеиновых кислот в клетки или органеллы, так и методов, основанных на слиянии клеток организмов с разным таксономическим статусом, которые позволяют преодолеть естественные физиологические репродуктивные или рекомбинационные барьеры и которые не являются методами, традиционными для выведения и селекции ".

Следует особо подчеркнуть, что в качестве объекта Картахенского протокола рассматриваются не все ЖИО, а только те, которые «способны неблагоприятно воздействие на сохранение и устойчивое использование биологического разнообразия, с учетом также рисков для здоровья человека».

В статье 4 Протокола определена его сфера действия «трансграничное перемещение, транзит, обработка и использование всех живых измененных организмов, способных оказать неблагоприятное воздействие на сохранение и устойчивое использование биологического разнообразия, с учетом также рисков для здоровья человека».

Важно отметить, что в Картахенском протоколе были обобщены и получили дальнейшее развитие принципы оценки и предупреждения риска возможных неблагоприятных эффектов генно-инженерной деятельности, которые теперь имеют юридическое выражение, одинаковое для всех Сторон Протокола. В частности, подчеркивается, что оценка рисков должна осуществляться научно обоснованным и прозрачным образом и на индивидуальной основе. Требуемая информация может отличаться по характеру и уровню детализации в каждом конкретном случае в зависимости от соответствующего живого измененного организма, его предполагаемого использования и вероятной потенциальной принимающей среды (приложение III).

Каждое государство, принимает решение относительно внутреннего использования ЖИО, которые могут стать объектом трансграничного перемещения, обязана информировать об этом других участников Протокола через механизм посредничества в течение 15 дней после его принятия. При этом оно должно предоставить полную информацию о безопасности генно-инженерной сорта, породы, штамма. Перечень вопросов, на которые необходимо ответить, определены в Приложении II к Протоколу. Тем не менее, любая Сторона Протокола, например Беларусь, вправе запросить у таких органов дополнительную информацию, касающуюся биобезопасности осуществляется генно-инженерных организмов, или принять в рамках своего законодательства дополнительные меры биобезопасности. В частности, проведение выборочного контроля ввозимых из-за рубежа ЖИО, если они предназначены для непосредственного использования в качестве продовольствия, корма или для переработки. Такой контроль может осуществляться в рамках таможенного оформления товара и включать определение характера генно-инженерной модификации (т.е. идентификацию трансгенов, содержащиеся в импортных организмах), ее соответствие тому, что указано в сопроводительных документах и др.

Государство-импортер может в любое время пересмотреть и изменить решение относительно трансграничного перемещения ЖИО с учетом новой научной информации о потенциальных неблагоприятных воздействиях ЖИО на здоровье человека и состояние окружающей среды (ст. 12). В таком случае оно должно в течение 30 дней информировать об этом экспортера и механизм посредничества Протокола, изложив доводы, лежащие в основе принятого решения.

Живые измененные организмы, попавшие в окружающую среду, не признают границ между государствами. Поэтому возможно непреднамеренное трансграничное перемещение ЖИО. В связи с этим Стороны Протокола берут на себя обязательство принятия мер по регулированию рисков возможных неблагоприятных последствий высвобождения ЖИО в окружающую среду. В число таких мер входит, прежде всего, требование проведения оценок рисков до первого высвобождения в окружающую среду ЖИО, созданных в стране. Кроме того, в Протоколе определен порядок действий сторон в случае непреднамеренного высвобождения ЖИО, которые могут оказать значительное неблагоприятное воздействие на здоровье человека и окружающую среду при трансграничном перемещении таких ЖИО (ст. 17).

Каждая Сторона обязана принимать необходимые правовые, административные и другие меры для выполнения своих обязательств, предусмотренных в рамках Протокола (ст. 2). Речь идет о разработке и принятии соответствующего законодательства, регулирующего безопасность в генно-инженерной деятельности, создания административных органов или наделение соответствующими полномочиями уже существующих, ответственных за реализацию обязательств и законодательства. Таким образом, присоединение к Картахенского протокола какой-либо страны не только обеспечивает возможность урегулирования вопросов, связанных с экспортом и импортом ЖИО, но и создает предпосылки для создания национальной системы биобезопасности, которая является важнейшим атрибутом эффективного и безопасного использования достижений современных биотехнологий, развития генетической инженерии как одного из наиболее перспективных научных направлений.

Для непосредственного выполнения своих обязательств в рамках Протокола каждая Сторона обязана назначить один национальный координационный центр, который от ее имени отвечает за связь с секретариатом Протокола, а также один или несколько компетентных национальных органов, отвечающих за выполнение необходимых им административных функций.

В качестве компетентных органов определены: Министерство природных ресурсов и охраны окружающей среды в части функций, связанных с высвобождением ЖИО в окружающую среду, а также Министерство здравоохранения и Министерство сельского хозяйства и продовольствия по вопросам использования ЖИО в хозяйственной деятельности. Как видно из приведенных выше основных положений Картахенского протокола, его успешное выполнение во многом зависит от обмена информацией и опытом между Сторонами Протокола и его Секретариатом. С целью оказания содействия Сторонам в осуществлении Протокола и в обмене научной, технической, природоохранной и юридической информацией и опытом ЖИО предусмотрено создание механизма посредничества (ст. 20). Общество получит максимальную выгоду от использования достижений современной биотехнологии, если каждый его член будет уверен, что государство в состоянии обеспечить безопасность продуктов генно-инженерной деятельности. В связи с этим необходимо расширять осведомленность населения о сравнительных преимуществах современных биотехнологий и связанных с ними рисках, о том, как эти риски можно предотвратить. Общественность должна иметь доступ к полной и достоверной информации о генно-инженерных организмах, которые предполагается использовать, результаты государственной экспертизы их безопасности для здоровья человека и окружающей среды, о функционировании государственной системы биобезопасности. Важно предусмотреть возможность консультаций с общественностью при принятии решений по вопросам генно-инженерной деятельности, для чего должны быть разработаны конкретные механизмы и процедуры (ст. 23). Идея максимального учета интересов общества при внедрении достижений современной биотехнологии нашла свое отражение также в статье 26, в которой рекомендуется при выработке решения относительно импорта ЖИО учитывать социально-экономические последствия, связанные с живыми измененными организмами, прежде всего для местных и коренных общин. В Картахенском протоколе по биобезопасности место отведено вопросам, связанным с ответственностью за его нарушение и с возмещением убытков. В статье 25, посвященной незаконным трансграничным перемещением ЖИО, выдвигается требование, чтобы каждая Сторона принимала соответствующие внутренние меры, направленные на недопущение и в соответствующих случаях предусматривают наказание за трансграничные перемещения ЖИО, осуществляемые в нарушение ее внутренних мер по осуществлению настоящего Протокола.

Если Орхусская конвенция связана с информированием и участием общественности в принятии решений, касающихся биобезопасности, то Международная конвенция по охране новых сортов растений касается вопросов патентования, а следовательно, и использование в хозяйственной деятельности генно-инженерных сортов растений. Международная конвенция по охране новых сортов растений принята в декабре 1961 года в Женеве, пересмотрена в ноябре 1972 года, в октябре 1978 года и в марте 1991 года, ратифицирована Законом Украины от 24 июня 2002 года. В пункте (5) статьи 14 Конвенции, которая определяет объем прав селекционера, речь идет, среди прочего сорта сельскохозяйственных растений, в значительной степени наследуют свойства других сортов и полученных с помощью методов генной инженерии. Согласно статье 7 Закона «сорт признается сортом, существенным образом наследуют признаки другого сорта (выходной), если: наследует наиболее существенные признаки исходного сорта или сорта, который сам наследует наиболее существенные признаки исходного сорта, сохраняя при этом основные признаки, отражающие генотип или комбинацию генотипов исходного сорта; явно отличается от исходного сорта и соответствует генотипу или комбинации генотипов исходного сорта, за исключением отклонений, вызванных применением указанных ниже методов.

К таким методам можно отнести отбор естественного или индуцированного мутанта или самоклонового мутанта, отбор отдельного мутанта из растений исходного сорта, беккросс, изменение сорта методами генной инженерии».

Как видим, Международная конвенция по охране новых сортов растений и национальное законодательство не рассматривают генетическую инженерию как нечто экстраординарное.

Конвенция о биологическом разнообразии, Картахенский протокол к Конвенции о биологическом разнообразии, Конвенция о доступе к информации, участии общественности в принятии решений и доступе к правосудию по вопросам, касающимся окружающей среды, и Международная конвенция по охране новых сортов растений является частью национального законодательства Украины. Нормы международных договоров имеют силу нормативного правового акта, которым он был ратифицирован (утвержденные) в соответствии с потребностями украинского законодательства. Нормы их международных договоров обладают юридической силой нормативно-правового акта, которым он был ратифицирован.

Регулирование биомедицинских исследований с участием человека, защита его прав и достижений осуществляется в современных условиях благодаря международным документам, выступающим в качестве основы национальных стратегий и программ развития биотической службы. При этом актуализируются такие вопросы: как обеспечить соблюдение прав и обязанностей человека в биомедицинских исследованиях? Какие ценности нам следует учитывать при исследованиях в области здравоохранения? Как наука и здравоохранение могут пересечь социокультурные границы, чтобы обеспечить ориентацию на гуманистические ценности там, где проводятся биомедицинские исследования? Чего ожидает общество от исследований в области биомедицинских исследований?

К текущим проблемам исследований в здравоохранении относятся такие, как использование контрольных средств (плацебо), соблюдение стандартов медицинских услуг; информированное согласие, консультации с общественностью, индивидуальный и общественный доступ к исследованиям, роль и ответственность этических комитетов (ЭК) компенсация за ущерб во время испытаний консультации; врачебная тайна и конфиденциальность, лечение в процессе исследований, доступность продукта, спонсорство обязательства и страхования, использование человеческих тканей, исследования стволовых клеток, пересадка генов, защита информации; наблюдения (советы по безопасности и управления данными), право собственности на данные, информация / знания о праве собственности; лекарства растительного происхождения, традиционные лекарства и т.д.

Корпус международных документов, направленных на регулирование биомедицинских документов, становится все более обширным и разнообразным. Такого рода документы создаются многими международными организациями, среди которых: ВОЗ, ВМА, ЮНЕСКО, Совет Европы. Сфера применения некоторых документов ограничивается биомедицинскими исследованиями в целом или даже отдельными их областями, тогда как в других исследованиях рассматриваются в контексте более широкого круга проблем биомедицины. Различаются эти документы и по своей юридической силе. Одни - такие, например, как Нюрнбергский кодекс, является по сути дела моральным призывом, другие - прежде Конвенция Совета Европы о биомедицине и правах человека: Конвенция о биоэтике (1997) и Дополнительный протокол к ней, касающийся биомедицинских исследований (2005) - есть юридически обязывающими для стран, которые присоединяются к ним и их ратифицируют.

Среди документов, принятых в последние годы, можно назвать следующие:

 • Хельсинская декларация Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы медицинских исследований с участием человека в качестве испытуемого» (в редакции 2000 г. с разъяснением от 2002 г.);

 • Дополнительный протокол к Конвенции Совета Европы о биомедицине и правах человека, касающийся биомедицинских исследований (2005 г.);

 • Всеобщая декларация ЮНЕСКО о биоэтике и правах человека (2005 г.), во многих статьях которой, так или иначе, затрагивается проблематика биомедицинских исследований;

 Рекомендации Совета Европы по исследованиям, которые проводятся на биологических материалах человеческого происхождения (2006 г.). Остановимся подробнее на некоторых из этих документов.

А. Хельсинкская декларация в редакции 2000 г. Среди множества международных документов, призванных обеспечивать этическое регулирование медицинских исследований с участием человека, особое место занимает Хельсинский декларация. Хотя она, строго говоря, не является юридически обязывающим документом, ее высокий моральный авторитет бесспорен. Достаточно сказать, что ее основные положения стали правовыми нормами многих национальных законодательств.

О том, насколько радикально новый вариант Декларации отличается от предыдущего, красноречиво свидетельствует тот факт, что из 32 статей декларации только 3 остались неизменными, а 8 являются абсолютно новыми.

Наиболее важными представляются следующие изменения.

1. Расширенная сфера приложения Декларации, которая включает теперь исследования, которые проводятся на биоматериалов человеческого происхождения, и исследования с использованием персональных данных (ст. 1).

2. Введена норма, требующая специальных мер по защите уязвимых групп населения (с. 8).

3. Национальные нормы регулирования медицинских исследований не должны ослаблять тот уровень защиты испытуемых, который гарантируется Декларацией (ст. 9).

4. На врача накладываются более строгие (по сравнению с предыдущей версией) требования в том, что касается защиты испытуемых (ст. 10).

5. Существенно расширен тот объем информации, которую исследователь должен представлять в этический комитет, кроме того, на исследователей накладывается обязательство передавать этическому комитету ту информацию, которая может ему понадобиться в ходе мониторинга уже проведенного исследования (ст. 13).

6. Принципиально новое требование - чтобы цели исследования предусматривали реальную пользу для групп населения или популяции, среди которых это исследование проводится (ст. 19).

7. Существенно расширен объем информации, которую должен получить испытуемый, давая информированное согласие, и ужесточены требования к оформлению согласия, которое дается в устной форме (ст. 22).

8. Вводится норма, касающаяся одобрения решения об участии в исследовании теми испытуемыми, которым закон не считает компетентными для дачи согласия (ст. 25).

9. Вводятся новые нормы, касающиеся как автора, так и издателя, относительно публикации результатов исследования: необходимо публиковать только положительные, но и отрицательные результаты; в публикации следует указывать не только место работы исследователя, но и спонсоров исследования (ст. 27).

10. Применение плацебо ограничивается только теми случаями, когда не существует эффективных методов профилактики, диагностики или лечения (ст. 29).

11. Вводится принципиальная норма, которая требует, чтобы испытуемым было гарантировано получение лечения, которое в ходе исследования доказала свою эффективность, и после завершения исследования (ст. 30).

 Это требование особенно важно для исследований, проводимых в развивающихся странах. До сих пор была широко распространена практика, когда жители этих стран, принимая участие в исследованиях, брали на себя риск, связанный с изучением новых средств лечения, но после исследования не могли получать тех же средств, уже продемонстрировали свою эффективность, но, как правило, очень дорогих.

В 2002 г. было принято разъяснение ст. 29 Декларации, несколько расширяет возможности применения плацебо. В частности, плацебо - контролируемое испытание может быть этически приемлемыми - даже при наличии эффективной терапии - при следующих обстоятельствах:

если в силу непреодолимых и научно обоснованных методологических причин его проведения необходимо для определения эффективности или безопасности любого метода профилактики, диагностики или терапии, или

изучается какой ни будь метод профилактики, диагностики или терапии для незначительного заболевания и пациенты, получающие плацебо, не будут подвергаться любом дополнительному риску серьезного или необратимого ущерба.

Б. Дополнительный протокол к Конвенции Совета Европы о биомедицине и правах человека, касающийся биомедицинских исследований. Этот документ готовился в течение пяти лет и был открыт для подписания 25.01.2005 г. Нисколько не умаляя значимости Хельсинкской декларации, отметим, однако, что она не является юридически обязывающим документом, о чем свидетельствует как то, что она принята международной негосударственной организацией, так и само ее именование как декларации, т.е. документа, лишь провозглашает некоторые нормы и принципы. Что касается Дополнительного протокола о биомедицинских исследованиях, как и самой Конвенции о биомедицине и правах человека (или, как ее часто называют, Конвенции о биоэтике), то эти документы носят юридически обязывающий характер для стран - членов Совета Европы.

Следует напомнить, что проблематике БМИ посвящен специальный раздел Конвенции о биоэтике, основной мотив которого - необходимость принятия всех мер необходимых для защиты людей - участников исследований (включая и тех, кто не способен самостоятельно дать согласие на участие в исследовании), а также эмбрионов in vitro , если национальное законодательство позволяет проводить эксперименты над ними.

Нормы, изложенные в этом разделе, развиваются и детализируются в Дополнительном протоколе к Конвенции, целиком посвященном проблематике биомедицинских исследований. В связи с этим следует отметить, что, согласно ст. 31 Конвенции, могут заключаться дополнительные протоколы, направленные на применение и развитие изложенных в ней принципов в конкретных областях. При этом каждый протокол имеет ту же юридическую силу, что и сама Конвенция.

Дополнительный протокол о биомедицинских исследованиях охватывает весь диапазон таких исследований, как только они проводятся с применением медицинского вмешательства. При этом, согласно статье 2, под вмешательством понимается, во-первых, физическое вмешательство и, во-вторых, любое другое вмешательство, поскольку оно связано с риском для психического здоровья испытуемого. Тем самым в сферу этического и правового регулирования вводится широкий спектр вмешательств, порой весьма рискованных, которые раньше оставались за пределами рассмотрения.

Вместе с тем Протокол не охватывает исследования, выполняемые на изъятых у человека биологических материалах, а также исследования, проведенные на основе персональных данных. В отношении относительно этих исследований в 2006 г. принят специальный документ - Рекомендации по исследованиям, которые проводятся на биологических материалах человеческого происхождения, которые не носят юридически обязывающего характера. Кроме того, Протокол не распространяется на исследования, проводимые на эмбрионах in vitro. Эти исследования предполагается рассмотреть в другом документе, который будет специально посвящен защите человеческих эмбрионов и зародышей. Вместе с тем Протокол распространяется на исследования, проводимые на эмбрионах in vivo.

Согласно Протоколу, общие принципы проведения биомедицинских исследований таковы: интересы и благополучие испытуемого должны преобладать над исключительными интересами общества или науки; подтверждается принцип свободы исследования, но при условии, что оно проводится в соответствии с положениями Протокола и иных правовых норм, направленных на защиту человеческого существа. Далее, исследование может проводиться только в том случае, если нет сравнимых по эффективности альтернатив; выгоды для испытуемого должны превышать риск, которому он подвергается, а если участие в исследовании вообще не несет прямой выгоды испытуемому (так называемые не терапевтические исследования), то риск должен превышать некоторого уровня, который определяется как приемлемый.

Протокол содержит весьма жесткие правовые нормы по защите здоровья, прав и достоинства испытуемых. Прежде всего, это - необходимость этической экспертизы каждого исследовательского проекта, коль скоро исследование будет проводиться с участием людей в качестве испытуемых. В этом отношении Протокол идет дальше, чем любой из ныне действующих международных документов: в приложении к нему перечисляется 20 (!) Пунктов информации, которая в обязательном порядке должна быть представлена независимому этическому комитету, проводит экспертизу проекта. Этот перечень завершается таким положением: «Этический комитет может затребовать дополнительную информацию, необходимую для оценки исследовательского проекта». Второе принципиальное требование – необходимость

а) обязательного информирования испытуемого о цели и смысле исследования, о риске, которому он будет подвергаться, о гарантиях ее безопасности и о возмещении возможного ущерба, вызванного участием в исследовании;

б) получение добровольного согласия испытуемого.

Здесь Протокол идет дальше любого из существующих международных документов: статья 13 содержит 8 пунктов, информация о которых в обязательном порядке должна быть представлена испытуемому. В том случае, если предполагается участие в исследовании лиц, которые не в состоянии дать юридически значимое согласие, необходимо разрешение со стороны их законных представителей. Последним должна быть представлена вся та информация, о которой говорится в статье 13. Отдельный раздел протокола посвящен специфическим ситуациям проведения исследования. Речь в нем идет об исследованиях в период беременности и грудного вскармливания, исследованиях лиц, получающих неотложную помощь, и исследованиях на тех, кто лишен свободы. Во всех этих случаях предусматриваются дополнительные меры по защите испытуемых.

В Протоколе затрагивается и проблема плацебо. Согласно статье 23, часть 3, использование плацебо допустимо только в тех случаях, когда не существует методов, которые доказали свою эффективность, или когда неприменение таких методов не влечет неприемлемого риска или тягот для испытуемого.

Проведение биомедицинских исследований сегодня фактически стало целой индустрией, в которой пересекаются, а нередко и вступают в противоречие интересы самых разных сторон. Что касается их этического регулирования, то и оно уже превратилось в своего рода индустрию, опирается на достаточно строгие регламенты. Сегодня задача этического регулирования исследований уже не ограничиваются, как это было раньше, защитой испытуемых от рисков, связанных с их участием в исследовании. Не менее острой проблемой становится справедливое распределение тех благ (прежде всего - доступ к новым, предположительно более эффективным, чем все существующие, средств профилактики, диагностики и терапии), которые могут получить испытуемые благодаря участию в исследовании.

ЭТИЧЕСКИЕ КОМИТЕТЫ: СТАТУС, МЕХАНИЗМЫ СОЗДАНИЯ, ФУНКЦИИ И ЗАДАЧИ

Этический сопровождение биомедицинских исследований стало общепризнанной нормой. Выделяют два основных механизма такого сопровождения и этического регулирования научных исследований, связанных с воздействием на человека. Во-первых, процедура информированного согласия, которое перед началом исследования дает каждый испытуемый. Во-вторых, современная практика биомедицинских исследований предполагает, что каждый исследовательский проект может определяться только после того, как заявка будет одобрена независимым этическим комитетом (ЭК).

Этические комитеты (в ряде случаев комитеты по биоэтике) является в современных условиях важнейшей структурой для соблюдения различных нормативных актов, принятых на международном уровне в области биоэтики.

Этический комитет призван содействовать и всячески способствовать укреплению доверия, консолидации и партнерских отношений между врачами (и всеми медицинскими работниками) и пациентами, добиваться согласия путем объективного и принципиального обсуждения сложных в морально-правовом отношении ситуаций. Этические комитеты рассматривают все вопросы, связанные с соблюдением общих принципов гуманизма, нравственности и биомедицинской этики. Методологическими основаниями деятельности национальных комитетов выступают теоретические ориентиры - биомедицинская этика и международные документы по общественному контролю за соблюдением прав человека в соответствии с Хельсинкской декларацией и Международной хартии прав человека.

Мировая тенденция развития современного здравоохранения, биомедицинских технологий и научных исследований в настоящее время неразрывно связана с контролем над соблюдением этических норм и прав человека.

В организации деятельности Национального комитета по биоэтике, организации клинических испытаний большую роль играет РУП «Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении» Министерства Здравоохранения Республики Беларусь, организационная структура которого включает директора и заместителей по гигиенической регистрации, медицинской техники, соответствующие управления , лаборатории, комиссию по иммуно-биологическим препаратам, фармакопейный и фармакологический комитеты.

Центр осуществляет назначение клинических испытаний, биоэквивалентных испытаний лекарственных средств, мультицентровых клинических испытаний лекарственных средств, а также их последующую регистрацию и т.п.

Методические рекомендации от 24.04.2000, регистрационный номер 57-0004 «Порядок организации и работы Комитета по Этике»

Действующая процедура аккредитации учреждений здравоохранения на право проведения клинических исследований включает требование наличия надлежащим образом сформированного Комитета по Этике и осуществление исследований сотрудниками, прошедшими обучение на курсах Надлежащей Клинической Практики (GCP). По состоянию на сентябрь 2007 г. в Республике Беларусь аккредитовано на право проведения клинических исследований 51 учреждения здравоохранения в различных регионах страны.

За истекший период на базе УП "Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении" было проведено 32 семинары по правилам Надлежащей Клинической Практики (GCP), в ходе которых 746 специалистов здравоохранения были ознакомлены с основами этической регулирования и мониторинга клинических биомедицинских исследований.

По базах нахождения комитеты по этике распределены следующим образом: лечебно-профилактические учреждения - 76,5%, РНПЦ - 10%, научно-исследовательские институты - 6%, лечебно-профилактические учреждения (поликлиники) 7,5%. Каждый из видов этических комитетов, комиссий, ассоциаций, центров, созданных в Республике Беларусь, имеет свои цели, функции, осуществляет определенные специфические меры и вместе с тем, несомненно, оказывает точки соприкосновения в решении биоэтических дилемм, возникающих в различных областях исследований и здравоохранении. Учитывая цели, задачи и функции Национального комитета по биоэтике Республики Беларусь, можно сделать вывод, что он должен играть роль объединяющего, координирующего и консультативного органа по общественному контролю за соблюдением прав человека в области биомедицинских исследований и по отношению к деятельности локальных комитетов, разрабатывая обоснованную политику проведения научных исследований в области здравоохранения, организовывая форумы для обсуждения на национальном уровне спектра проблем биоэтики и оказывая влияние на разработку законодательной политики, образования и общественности в области биоэтики.

Источники информации:

А - Основные:

1. Биоэтика: Учебник. для студ. учеб. мед. уч. закл. IV уровня аккредитации / В.М. Запорожан, М.Л. Аряев. - М.:, 2005. - 288 с. - Библиогр.: С. 288. - ISBN 5-311-01392-3.

2. Основы деятельности этических комиссий / Под ред. Корнацкого В.М., Талаев Т.В., Киев, 2007, 92с

3. Этика нанотехнологий и нанобезпека. Материалы международного семинара / Ред. М.О.Чащин. К. НАНУ.-2011. - 69 с

4. UNEP Year Book: New Science and Developments in Our Changing Environment. - UNEP: Nairobi, 2009. - 64 p

5. Борейко В.Е. Философия дикой природы и природоохраны / / Серия: Охрана дикой природы. - Вып. 24. -К., 2000. - 160 с

В - Дополнительные:

1. Запорожан В.Н. нооэтики как новое направление социогуманитарной культуры и философии / В. М. Запорожан / / Интегративная антропология, 2005. - № 1-2 (5-6). - С. 3-10

2. Любан-Плоцца Б. Терапевтический союз врача и пациента / Б. Любан-Плоцца, В. Запорожан, Н. Аряев. - М.: АДЕФ - Украйна, 2001. - 292 с

3. 3апорожан М. От биоэтики к нооэтике / В. М. Запорожан / / Вестник НАН Украины. - 2004. - № 12. - С. 22 - 30

4. Биоэтике междисциплинарные стратегии и приорететы. Учебно-методическое пособие / под ред. Я.С. Яскевич. - Минск. БГЭУ, 2007, 226 с.