Вариант -1

Вариант-2

Клиническая анестезиология.

Анестезия — состояние, при котором на фоне потери или сохранения сознания частично либо полностью утрачиваются ощущения, поэтому отсутствует боль. Слово «анестезия» означает «нечувствительность». Она может быть следствием болезни, травмы или введения анестезирующих средств (анестетиков). В общеупотребительном смысле анестезией называют тот или иной способ избавления пациента от боли в процессе хирургических операций. Общая анестезия — анестезиологический метод, заключающийся в вызывании наркоза для безболезненного проведения хирургического вмешательства и создания условий для управления функциями организма. Анестезиологическое пособие (АП) — управление жизненными функциями организма в связи с операцией (и/или травматичной манипуляцией), предназначенное защитить организм от операционного стресса. АП в предоперационном периоде должно обеспечивать коррекцию нарушенных функций организма и создание медикаментозного фона, облегчающего проведение анестезии. Во время операции задача АП состоит в снижении реакций организма на операционную травму, коррекции функциональных расстройств, вызванных оперативным вмешательством, и облегчении работы хирурга. В послеоперационном периоде АП должно включать коррекцию возникших функциональных расстройств, снижение реакций организма на послеоперационный стресс, управление функциями организма в новых условиях.

 

Компоненты общей анестезии. Долгие годы наркоз был однокомпонентным. Становлением новой эры общего обезболивания можно считать 1942 год, когда канадские ученые Гриффитс и Джонсон (Griffith and Johnson) применили для мышечной релаксации во время наркоза очищенный препарат кураре — интокострин. Если до этого времени существовал мононаркоз, когда одним препаратом достигалось и торможение психического восприятия (потеря сознания — первый компонент общей анестезии), и анальгезия (собственно анальгезия — второй компонент общей анестезии), и мышечная релаксация, то теперь анестетик требовался только для торможения психического восприятия и анальгезии, а мышечная релаксация достигалась другим препаратом. Таким образом, отпадала нужда в углублении наркоза только ради удобства проведения операции в условиях расслабленной скелетной мускулатуры. Токсичность наркоза резко снизилась, уменьшился риск, связанный с ним. Так возник третий компонент общей анестезии — миорелаксация. Возникновение четвертого компонента связано с именами Laborit и Huguenar (1951) и de Castro и Mundeleer (1959). Благодаря им стала применяться нейролептанальгезия, которая обеспечивает адекватную нейровегетативную блокаду и центральную анальгезию. Пятым компонентом общей анестезии является управление жизненно важными функциями пациента во время оперативного вмешательства, проводимого в условиях общей анестезии.

 

Классификация. Имеются различные классификации общего обезболивания. Наиболее простой и понятной можно считать ингаляционную анестезию (per inhalation) — анестетик поступает в организм пациента через дыхательные пути. Масочный способ — анестетик подается в дыхательные пути больного через маску. Интубационный способ заключается во введении анестезирующих газов или паров вместе с кислородом непосредственно через трахею и бронхи в легкие. Газонаркотическая смесь подается по трубке, введенной через голосовую щель в трахею или бронх. Неингаляционная анестезия — анестетик вводится в организм пациента, минуя дыхательные пути. Суггестивная анестезия — применение способов внушения (гипноза) для устранения боли: а) гипноанальгезия; б) гипноанестезия. Электроанестезия — вид общей анестезии, заключающийся в воздействии электрического тока определенных параметров на структуры мозга. Этот вид обезболивания обязательно должен сочетаться с другими компонентами современного общего обезболивания. Комбинированная анестезия достигается целенаправленным применением нескольких методов анестезии. Комбинированное применение препаратов позволяет существенно уменьшить дозу анестетиков и достичь лучшего эффекта при наименьшем воздействии на функции жизненно важных органов.

 

 

 

Ингаляционные анестетики делятся на две группы:

 

 1. Легкоиспаряющиеся (летучие) жидкости (эфир, фторотан, трихлорэтилен, пентран, хлороформ, энфлюран, изофлюран, севофлюран, десфлюран).

 

 2. Газообразные вещества (закись азота, циклопропан).

 

 Действие анестетика определяется во многом его фармакокинетическими свойствами, особенностью распределения в крови и тканях. Попадая в альвеолы, ингаляционные анестетики проникают в кровь и одновременно выделяются через легкие в неизмененном виде. В зависимости от растворимости анестетиков в крови изменяется соотношение этих двух процессов. Хорошая растворимость в крови обусловливает медленное выведение анестетика из организма (элиминацию), показателем которого является коэффициент распределения «кровь/газ». Чем он выше, тем медленнее выделяется анестетик через легкие и лучше растворяется в крови.

 

 В отличие от нелетучих препаратов эффекты ингаляционных анестетиков связаны с парциальным давлением агента, а не с его концентрацией в крови. Следовательно, если ингаляционный анестетик хорошо растворим в крови, парциальное давление растет медленно, так как значительное количество агента растворяется. Таким образом, при применении агентов, растворимых в крови, начало анестезии бывает замедленным, а при относительно нерастворимых агентах — быстрым. Это правило применимо и для восстановления после анестезии. Сила действия ингаляционных анестетиков классически определяется минимальной альвеолярной концентрацией (МАК). МАК — это альвеолярная концентрация ингаляционного анестетика, при которой у 50 % пациентов со спонтанным дыханием не возникнет двигательного ответа на разрез кожи. МАК обратно пропорциональна жирорастворимости. Чем меньше МАК, тем выше наркотическая активность вещества.

 

Эфир — прозрачная бесцветная жидкость с характерным специфическим запахом и жгучим вкусом. Эфир легко воспламеняется и взрывается в смеси его паров с кислородом и воздухом, что является одним из недостатков препарата. Эфир является достаточно сильным анестетиком, обладающим большой широтой терапевтического действия. Выводится в неизмененном виде легкими, около 15 % метаболизируется до углекислого газа и воды, приблизительно 4 % метаболизируется в печени до этанола и ацетальдегида.

 

 Особенности действия на организм. Прослеживаются все стадии наркоза (связано с медленной индукцией анестезии); угнетение дыхательного центра предшествует депрессии вазомоторного центра; стимулируется симпатоадреналовая система. Раздражает дыхательные пути, вызывая кашель, задержку дыхания и усиление секреции; стимулирует вентиляцию, уменьшение альвеолярной вентиляции наблюдается при глубокой анестезии; во время поддерживающей анестезии наблюдается расширение бронхов. Оказывает прямое депрессивное влияние на миокард, с которым связано уменьшение сердечного выброса и снижение артериального давления (нивелируется симпатикоадреналовой стимуляцией). Усиление секреции слюнных желез и желез желудка (при глубокой анестезии угнетение секреции); возможны тошнота и рвота; ослабление перистальтики; уменьшение секреции желчи; уменьшение запасов гликогена в печени. Релаксация мышц удовлетворительная. Проникает через плаценту, вызывая депрессию плода. Вызывает гипергликемию, метаболический ацидоз, небольшое увеличение количества эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, уменьшение времени свертывания крови, олигурию.

 

Фторотан (флюотан, галотан) — бесцветная прозрачная жидкость с нерезким сладковатым запахом. Пары препарата в смеси с воздухом, кислородом, закисью азота и даже эфиром (до 13 %) не горят и не взрываются. Выводится в неизмененном виде легкими. Около 20 % метаболизируется в печени по оксидазному пути, а конечные продукты выделяются почками. Наркотизирующая активность приблизительно в 4 раза больше эфира.

 

Особенности действия на организм. Высокая гипнотическая, но малая анальгетическая активность; стадия возбуждения менее выражена; раннее угнетение гортанного и глоточного рефлексов; повышение активности центра n.vagus; угнетение вазомоторного центра; ганглиоблокирующее действие. Не раздражает дыхательные пути; уменьшает секрецию бронхиальных желез; расширяет бронхи; повышает ЧДД, угнетая дыхание по мере углубления наркоза. Прямое депрессивное влияние на миокард, с которым связано уменьшение сердечного выброса и снижение артериального давления. Возможна брадикардия. Повышает возбудимость сердца (повышает чувствительность к катехоламинам), высок риск нарушения ритма. Уменьшает секрецию слюнных желез, возможна печеночная дисфункция (вплоть до быстротекущего некроза печени). Релаксация мышц хорошая.

 

Энфлюран — чистая, бесцветная летучая жидкость для анестезии с приятным эфирным запахом. Он не воспламеняется в клинических концентрациях, стабилен в присутствии щелочного сорбента углекислоты и не вызывает коррозии металлов. Энфлюран имеет низкий коэффициент растворимости «кровь/газ» (1,9), что обусловливает быстрое установление равновесия между альвеолярным и вдыхаемым парциальным давлением. Таким образом, индукция анестезии и восстановление проходят быстро.

 

Особенности действия на организм. В средних и высоких концентрациях (выше 3 %) обусловливает появление судорожной активности на ЭЭГ. Не раздражает дыхательные пути и не усиливает секрецию; вызывает дозозависимое снижение альвеолярной вентиляции с повышением ЧДД и уменьшением дыхательного объема. Дозозависимое снижение сократительной способности миокарда, ведущее к уменьшению сердечного выброса и снижению артериального давления. Вызывает рефлекторную тахикардию. Вероятность аритмий мала. Возможно повреждение печеночных клеток. Мышечная релаксация зависит от дозы; потенцирует действие недеполяризующих мышечных релаксантов.

 

Изофлюран является изомером энфлюрана. Бесцветная летучая жидкость с острым запахом. Стабилен и не взаимодействует с металлом и другими субстанциями. Не воспламеняется в клинических концентрациях. Изофлюран — наименее растворимый (за исключением десфлюрана) из всех современных ингаляционных агентов, поэтому его альвеолярная концентрация быстрее уравновешивается с концентрацией во вдыхаемой смеси. Однако скорость индукции анестезии ограничена из-за резкого запаха препарата. Частота возникновения кашля или задержки дыхания во время индукции анестезии выше, чем при применении фторотана. Минимальный метаболизм практически исключает поражение печени и почек. Влияние на организм подобно энфлюрану, но отличается меньшей выраженностью миокардиальной депрессии. Не вызывает судорожной активности на ЭЭГ. Расширяет коронарные артерии.

 

Севофлюран не воспламеняется, имеет приятный запах. Препарат устойчив. Быстро индуцирует анестезию. Не раздражает дыхательные пути, респираторная депрессия выражена в меньшей степени, чем у других летучих анестетиков. Меньше влияет на ЧСС, чем изофлюран, и в меньшей степени расширяет коронарные сосуды.

 

Десфлюран бесцветен, невоспламеняем и не разлагается под действием натриевой извести, света и металлов. Температура кипения десфлюрана 23,5 °С. Давление паров при 20 °С составляет 664 мм рт.ст., поэтому он не может применяться в стандартных испарителях. Для десфлюрана был разработан специальный испаритель (модель ТЕС-6), для которого требуется источник электроэнергии, поскольку он нагревается и в нем создается повышенное давление. Десфлюран имеет эфирный запах, но гораздо менее неприятный, чем у изофлюрана. Индукция анестезии происходит чрезвычайно быстро; правда, ее проведение несколько ограничивается из-за резкого запаха. Однако глубину наркоза можно очень быстро изменить, восстановление протекает быстрее, чем после применения любого другого летучего анестетика. Раздражает дыхательные пути. Угнетение дыхания выражено примерно в той же степени, что и у изофлюрана и энфлюрана. На сердечно-сосудистую систему влияет аналогично изофлюрану, но коронарное обкрадывание в эксперименте на животных не установлено.

 

Закись азота — веселящий газ. Газ без цвета и запаха со слегка сладковатым привкусом. Из 1 кг жидкой закиси азота образуется 500 л газа. Закись азота хорошо растворяется в воде, тканевых жидкостях, крови и не растворяется в липоидах. В организме ни в какие соединения не вступает, не разлагается, быстро и в неизмененном виде выделяется легкими. В 1,5 раза тяжелее воздуха. Самопроизвольно не воспламеняется, но активно поддерживает процесс горения и даже усиливает взрыв в смеси с эфиром и кислородом, водородом и др. Анальгезирующее действие ее наступает при концентрации во вдыхаемой смеси 35–45 об. %. Сознание выключается при 60–80 об. %. Однако это наблюдается далеко не у всех пациентов — физически крепкие субъекты более устойчивы к действию закиси азота. Стремление достичь наркоза путем увеличения концентрации закиси азота свыше 80 % и уменьшения содержания кислорода во вдыхаемой смеси ниже 20 %, т.е. за счет гипоксии, является недопустимым. Закись азота имеет низкий коэффициент растворимости «кровь/газ» (0,47), поэтому скорость уравновешивания альвеолярной и вдыхаемой концентрации очень высока.

 

Особенности действия на организм. По сравнению с рассмотренными выше анестетиками закись азота в концентрации до 80 % практически не влияет на функции жизненно важных органов. К неблагоприятным эффектам относятся нарушение синтеза витамина В12 посредством угнетения фермента метионинсинтетазы и влияние на синтез ДНК через метаболизм фолиевой кислоты. Возможны агранулоцитоз и аплазия костного мозга (при длительном контакте). В эксперименте на беременных крысах показано тератогенное действие закиси азота. Слабый анестетик, но обладает выраженным анальгетическим действием. Во избежание гипоксии содержание закиси азота во вдыхаемой смеси не должно превышать 80 %. После прекращения ее ингаляции в течение 5–6 мин продолжают подачу кислорода для предупреждения диффузионной гипоксии.

 

Внутривенные анестетики. Тиопентал натрия — пористая масса с желтоватым оттенком, легко растворяющаяся в воде. Применяется в 1–2,5 % растворах, приготовленных непосредственно перед наркозом, так как быстро гидролизуется. Растворы тиопентал натрия прозрачны, зеленоватого цвета, с запахом чеснока, имеют резко щелочную реакцию. При соприкосновении с препаратами, имеющими кислую реакцию, выпадает в осадок. Метаболизм осуществляется преимущественно в печени, метаболиты выделяются почками; небольшое количество препарата выделяется почками в неизмененном виде. Общая доза тиопентала натрия не должна превышать 1 г.

 

Особенности действия на организм. Высокая гипнотическая, но малая анальгетическая активность. Выраженное ваготоническое действие. Угнетение дыхательного центра (возможно апноэ) и вазомоторного центра. Обладает противосудорожной активностью, снижает уровень церебрального метаболизма, угнетает центр терморегуляции (возможна гипотермия). Провоцирует ларингоспазм, повышает тонус бронхиальных мышц, снижает минутный объем вентиляции за счет уменьшения ЧДД и дыхательного объема. Снижает сократительную способность миокарда, обладает ганглиоблокирующим действием — снижение артериального давления до выраженной гипотензии. Возможна брадикардия или рефлекторная тахикардия. Индуцирует микросомальные ферменты печени. Тонус мышц снижается при высокой концентрации агента в крови. Возможны аллергические реакции. Обладает сильным раздражающим действием, вплоть до некрозов при подкожном введении.

 

Кетамин (калипсол, кеталар) — белое кристаллическое вещество, растворимое в воде. Раствор имеет кислую реакцию. Оказывает сильное анальгезирующее и анестезирующее действие. Усиливает наркотический эффект других анестетиков. Большая широта терапевтического действия (токсическая доза в 20 раз выше наркотической).

 

Особенности действия на организм. Вызывает диссоциативную анестезию, повышает давление спинномозговой жидкости, возможны галлюцинации, делирий, возбуждение. Дыхание при средних дозах адекватное. Стимулирует сократительную способность миокарда, повышает артериальное давление, увеличивает частоту сердечных сокращений, повышает потребность миокарда в кислороде и его чувствительность к адреналину. Усиливает саливацию. Повышает тонус мышц, наблюдается мышечная ригидность; возможны спонтанные движения.

 

Оксибутират натрия — натриевая соль гамма-оксимасляной кислоты (ГОМК). Белый с желтоватым оттенком кристаллический порошок, легко растворимый в воде и спирте. По структуре близок к гамма-аминомасляной кислоте (ГАМК), содержащейся в мозговой ткани и участвующей в метаболических процессах ЦНС.

 

Особенности действия на организм. Оксибутират натрия относится к веществам, химически близким к метаболитам организма, отсюда и малая токсичность препарата. Он незначительно снижает артериальное давление и урежает пульс. Дыхание угнетается в стадии глубокого наркоза за счет уменьшения дыхательного объема, отмечается нарушение ритма (типа Чейна — Стокса), иногда апноэ. Оксибутират натрия снижает содержание калия плазмы на 15–20 %. Других существенных нарушений в организме оксибутират натрия не вызывает. Следует подчеркнуть благотворное влияние препарата на клеточный метаболизм. Участвуя в клеточном обмене, оксибутират натрия не вызывает нарастания кетоновых тел и тем самым не способствует развитию метаболического ацидоза. Как энергетический субстрат для клеточного обмена оксибутират натрия дает лечебный эффект при гипоксических состояниях.

 

Пропофол (диприван) — дериват фенола. Чрезвычайно жирорастворим, почти не растворяется в воде. Выпускается в виде белой водной эмульсии.

 

 Особенности действия на организм. Снижает внутричерепное давление и уровень мозгового метаболизма, угнетает дыхательный центр. Возможны судороги у больных с эпилепсией. Быстрое восстановление сознания. Возможно апноэ (чаще и более длительное, чем при введении тиопентала). Уменьшает ЧДД и повышает дыхательный объем. Минимальный риск ларинго- и бронхиолоспазма. Снижает артериальное давление (более значительное, чем при введении тиопентала); возможна брадикардия (переходящая в тахикардию). Обладает противорвотным действием. Возможны мышечные фибрилляции, спонтанные движения. Вызывает снижение почечных функций и концентрации кортизола в крови. Обладает местнораздражающим действием.

 

Миорелаксанты — один из компонентов современной комбинированной анестезии. По механизму действия миорелаксанты делятся на три группы: 1) деполяризующие (дитилин, декаметоний); 2) недеполяризующие (тубокурарин, пипекуроний, панкуроний, атракуриум, векурониум и т.д.); 3) смешанного действия (диоксоний). Практически единственным деполяризующим релаксантом, доступным в клинической практике, является суксаметония хлорид (дитилин, листенон, миорелаксин). Это четвертичное аммониевое соединение, сравнимое с двумя молекулами ацетилхолина, связанными вместе. Два четвертичных аммониевых радикала способны связываться с каждой из альфа-единиц ацетилхолинового рецептора подобно природному медиатору, изменяя структуру рецепторного комплекса и открывая ионный канал. Но на более длительный период, чем это отмечается при действии ацетилхолина. Таким образом, введение дитилина приводит вначале к деполяризации и мышечному сокращению, известному как фасцикуляция. Но поскольку этот эффект сохраняется дольше, чем в физиологических условиях, последующие потенциалы действия не могут пройти, и мышцы расслабляются. Глубокий нейромышечный блок развивается в течение 1 минуты. Препарат очень быстро метаболизируется плазменным ферментом псевдохолинэстеразой (основной путь). Восстановление после нейромышечного блока может начаться в течение 3 минут и полностью завершиться через 12–15 минут. Применение антихолинэстеразных препаратов типа прозерина для снятия действия дитилина противопоказано, так как они подавляют активность и псевдохолинэстеразы. Около 10 % дитилина выделяется с мочой; его метаболизм в печени очень невелик; в плазме происходит некоторое разрушение суксаметония неспецифическими эстеразами. Миопаралитическая активность и, следовательно, длительность действия суксаметония могут изменяться под влиянием ряда факторов — наследственных и приобретенных. Наличие генетически атипичной псевдохолинэстеразы может способствовать возникновению продолжительного апноэ. В подобных случаях метаболизм препарата осуществляется неспецифическими эстеразами. Возможны приобретенные причины снижения активности псевдохолинэстеразы и увеличения продолжительности блока.

 

 Недеполяризующие миорелаксанты принципиально отличаются от деполяризующих по механизму действия. В отличие от дитилина эти препараты не изменяют конформацию ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны (что объясняет отсутствие фасцикуляций), а конкурируют с медиатором (ацетилхолином), обратимо связываясь с одной или двумя альфа-субъединицами рецептора, когда они не заняты нейротрансмиттером. Потенциал концевой пластинки в присутствии недеполяризующих миорелаксантов не достигает критического уровня, необходимого для инициации распространения потенциала действия. А при отсутствии потенциала действия не произойдет выброс Са++ из саркоплазматического ретикулума и мышечное сокращение будет невозможным. Ни один нейромышечный блокатор не метаболизируется в синапсе. Концентрация релаксанта в зоне концевой пластинки снижается за счет его диффузии по градиенту в плазму, оттуда он и выводится. Таким образом, все большее количество рецепторов стимулируется медиатором, что приводит к реверсии блока. Введенные в это время антихолинэстеразные препараты облегчают восстановление нейромышечной проводимости.

 

Устройство наркозного аппарата. Наркозный аппарат — специальный прибор, предназначенный для подачи пациенту определенных количеств (концентраций) газов и летучих анестетиков. Наркозный аппарат должен позволять проводить при необходимости вспомогательную и искусственную вентиляцию легких.

 

 

 

Основные части наркозного аппарата:

 

I. Источник газов.

 

II. Блок дозиметров и испаритель для летучих анестетиков.

 

III. Дыхательный контур.

 

1. А. Открытый контур. Открытым способом наркоза называется такой, при котором на вдохе больному подается смесь атмосферного воздуха с наркотическим веществом, а выдох производится в атмосферу.

 

Б. Полуоткрытый контур. Полуоткрытым способом наркоза называется такой, при котором газонаркотическая смесь подается больному из аппарата (изолирована от окружающей атмосферы), а выдох осуществляется в атмосферу. Кроме тех достоинств, которыми обладает открытый способ наркоза, при полуоткрытом создается возможность насыщения организма кислородом.

 

2. Реверсивные системы (контуры). В реверсивных системах для устранения углекислого газа, поступающего от пациента в аппарат, используют адсорбер, наполненный химическим поглотителем — адсорбентом. Адсорбция углекислого газа основана на нейтрализации углекислоты натронной известью. Натронная известь состоит из 80 % гидроокиси натрия и кальция — Са(ОН)2, 3 % едкого натра — NaOH, 15 % воды, 2 % окислов железа и алюминия. Углекислый газ, соединяясь с водой из паров выдыхаемого воздуха и из натронной извести, превращается в углекислоту. Углекислота вступает в реакцию с гидроокисями кальция и натрия. Результатом реакции является образование карбонатов, воды и выделение тепла. Углекислый натрий, реагируя с гидроокисью кальция, вновь восстанавливается до гидроокиси натрия. Объем адсорбера равен 500–600 см3. Засыпаемой в поглотитель натронной извести хватает на 2 часа непрерывной работы или на 5–6 часов работы с перерывами. При работе поглотителя, вследствие происходящих в нем химических реакций, выделяется тепло и адсорбер нагревается. Чрезмерный нагрев адсорбера недопустим. Если через 20–25 мин от начала работы адсорбер не становится теплым, то это свидетельствует о низком качестве поглотителя. Реверсивный дыхательный контур может быть циркуляционным и маятниковым. В циркуляционном контуре адсорбер располагается в кольце, состоящем из шланга выдоха, адсорбера и шланга вдоха. Газонаркотическая смесь проходит через адсорбер только на выдохе. Расстояние, на котором расположен адсорбер, не имеет значения при том условии, если у места соединения шланга вдоха и выдоха с дыхательными путями находятся клапаны.

 

 В маятниковом контуре газы одним и тем же путем проходят через поглотитель на вдохе и на выдохе, при этом поглотитель располагается как можно ближе к дыхательным путям пациента с целью уменьшения мертвого пространства. Двукратное прохождение газов через поглотитель способствует их хорошему очищению. Недостатками маятниковой системы являются быстрый перегрев и истощение поглотителя. По отношению к дыхательному контуру испаритель можно располагать вне круга циркуляции газов и в системе циркуляции. При расположении испарителя вне круга циркуляции смесь, поступающая из баллонов, проходит через него один раз; выдыхаемый воздух в испаритель повторно не поступает. Такое размещение испарителя необходимо при использовании мощных анестетиков во избежание увеличения концентрации до опасных величин. Размещение испарителя в системе циркуляции обусловливает дополнительный прирост концентрации анестетика за счет повторного прохождения через него выдыхаемой смеси. Применяется для испарения жидких анестетиков меньшей мощности.

 

А. Закрытый контур. Закрытым способом наркоза называется такой, при котором создается герметичность в системе «наркозный аппарат — пациент». Выдыхаемые газы полностью сохраняются, очищаются и вновь используются. Так как наркотическое вещество не выбрасывается в атмосферу, а циркулирует в закрытой системе, после насыщения им организма больного нет надобности в подаче больших его доз. Необходимо ингалировать от 400–500 мл до 1 л кислорода. Теоретически следовало бы подавать в минуту лишь то количество кислорода, которое больной поглощает, но вследствие того, что добиться полной герметичности системы «наркозный аппарат — больной» не удается, следует установить газоток кислорода, равный около 1 л в минуту.

 

Б. Полузакрытый контур. Полузакрытым способом наркоза называется такой, при котором часть выдыхаемых газов проходит через адсорбер с химическим поглотителем, где она очищается от углекислого газа и вновь поступает к больному, а часть выбрасывается в атмосферу. Для проведения наркоза этим способом необходим наркозный аппарат с адсорбером. Полузакрытый способ имеет преимущество перед закрытым, заключающееся в том, что опасность возникновения гиперкапнии и гипертермии при использовании его меньше. Однако при полузакрытом способе больше расходуется газов и наркотических веществ.

 

Подготовка пациента к общей анестезии. Подготовкой пациента к наркозу называется комплекс мероприятий, направленных на улучшение состояния и создание условий для благоприятного течения наркоза и уменьшения отрицательного воздействия операционной травмы на организм. При всех плановых оперативных вмешательствах проводят следующие мероприятия: беседа с больным о предстоящей операции и анестезии; прекращение приема пищи перед операцией (не менее чем за 5–6 часов); очистительная клизма вечером накануне операции и утром; опорожнение мочевого пузыря; снятие съемных зубных протезов; медикаментозная подготовка (премедикация). Подготовка к анестезии является частью общей предоперационной подготовки. В случае планового оперативного вмешательства первая встреча анестезиолога с пациентом должна состояться за несколько дней до него. Врач налаживает психологический контакт с подопечным и оценивает его соматическое состояние. При сборе анамнеза следует уточнить, производилось ли раньше пациенту оперативное вмешательство, переливание крови, как он их перенес, к каким препаратам имеется непереносимость, не страдает ли пациент аллергическими заболеваниями и особенно бронхиальной астмой. Важно также выяснить, не страдает ли пациент флебитом или тромбофлебитом, так как наличие этих видов патологии служит обоснованием для специальной подготовки к операции с применением антикоагулянтов. Необходимо уточнить, какие заболевания сердца, легких, печени, почек и других органов перенес пациент, какими препаратами лечился (кортикостероидами, антикоагулянтами, сердечными гликозидами). В процессе знакомства с пациентом необходимо обратить внимание на его психическое состояние и при наличии повышенной возбудимости увеличить дозу седативных средств перед операцией. Следует выяснить наличие вредных привычек (курение, алкоголизм, наркомания) в связи с тем, что при этом нередко возникает устойчивость к влиянию общих анестетиков. При осмотре обращают внимание на форму лица, чтобы правильно подобрать маску; на конфигурацию и подвижность шеи, состояние зубов, особенности строения ротовой полости, чтобы быть готовым к трудностям интубации; на выраженность и состояние периферических вен: во время операции и анестезиологического пособия необходимо обеспечить венозный доступ. Проверяют наличие съемных зубных протезов. Большое значение имеет оценка конфигурации и эластичности грудной клетки. Особое внимание уделяют состоянию жизненно важных органов. Любой анестетик оказывает влияние на функции мозга, легких, сердечно-сосудистой системы, печени, почек. Это может проявиться небольшим отклонением в деятельности органа или полным ее прекращением. Очевидно, что выявление патологии со стороны жизненно важных органов играет существенную роль в выборе тактики анестезиологического пособия. На основании полученных при опросе и осмотре пациента данных анестезиолог делает запись в истории болезни с указанием рекомендаций по лечению и дополнительному обследованию. Любое плановое оперативное вмешательство, проводимое под общей анестезией, требует определенного уровня лабораторного и клинического обследования. Обязательными являются рентгенологическое исследование органов грудной клетки, общий анализ мочи и крови, определение группы крови и ее резус-принадлежности, количества сахара и билирубина в крови, основных показателей свертываемости (скорости свертывания, протромбинового индекса, фибриногена). В тех случаях, когда имеются данные о наличии сопутствующих заболеваний, необходима консультация соответствующих специалистов. За день до операции анестезиолог повторно осматривает пациента, оценивает эффективность коррекции функций органов и систем, знакомится с результатами дополнительных исследований. Делая запись в истории болезни, указывает планируемый вид и метод анестезии, степень операционно-анестезиологического риска. Назначает премедикацию.

 

 

 Классификация операционно-анестезиологического риска

 (Приказ Минздрава Украины № 184 от 26.07.1999 г.)

 

 I. Оценка общего состояния пациентов:

 

 Удовлетворительное — 0,5 балла. Соматически здоровые пациенты с локализованными хирургическими заболеваниями без системных расстройств.

 

 Средней тяжести — 1 балл. Пациенты с легкими или умеренными системными расстройствами, которые связаны или не связаны с основным хирургическим заболеванием.

 

 Тяжелое — 2 балла. Пациенты с выраженными системными расстройствами, которые обусловлены или не обусловлены хирургическим заболеванием.

 

 Крайне тяжелое — 4 балла. Пациенты с крайне тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием, представляющими опасность для жизни больного без операции или во время операции.

 

 Терминальное — 6 баллов. Пациенты в терминальном состоянии с выраженными явлениями декомпенсации функций жизненно важных органов и систем, при котором можно ожидать смертельного исхода во время операции или в течение ближайших часов без операции.

 

 

 

 II. Оценка объема и характера операции:

 

 Малые полостные или небольшие операции на поверхности тела — 0,5 балла.

 

 Более сложные и длительные операции на поверхности тела, позвоночнике, нервных стволах, конечностях и операции на внутренних органах — 1 балл.

 

 Сложные, обширные и продолжительные операции в различных областях хирургии, нейрохирургии, урологии, травматологии, онкологии, эндокринной системы — 1,5 балла.

 

 Сложные или продолжительные операции на сердце и крупных сосудах (без применения аппарата искусственного кровообращения (АИК)), а также расширенные и реконструктивные операции в хирургии различных областей, включая и микрохирургию, — 2 балла.

 

 Сложные операции на сердце и магистральных сосудах (с применением АИК) и операции по пересадке внутренних органов — 2,5 балла.

 

 

 

 III. Оценка характера анестезии:

 

 Различные виды местной потенцированной анестезии — 0,5 балла.

 

 Регионарная, эпидуральная, спинномозговая, внутривенная или ингаляционная анестезия с сохранением спонтанного дыхания или кратковременной вспомогательной вентиляцией легких через маску наркозного аппарата — 1 балл.

 

 Обычные стандартные варианты комбинированного эндотрахеального наркоза с использованием ингаляционных или неингаляционных и немедикаментозных средств анестезии — 1,5 балла.

 

 Комбинированный эндотрахеальный наркоз с применением ингаляционных, неингаляционных анестетиков и их сочетаний с методами регионарной анестезии, а также специальных методов анестезии и корригирующей интенсивной терапии, искусственной гипотермии, управляемой гипотензии, инфузионно-трансфузионной терапии, вспомогательного кровообращения, электрокардиостимуляции и др. — 2 балла.

 

 Комбинированный эндотрахеальный наркоз с использованием ингаляционных и неингаляционных анестетиков (в условиях АИК, гипербарической оксигенации и др.) в комплексном применении специальных методов анестезии, интенсивной терапии и реанимации — 2,5 балла.

 

 

 

Степень операционно-анестезиологического риска определяется количеством баллов:

 

 I степень — незначительная — 1,5 балла.

 

 II степень — умеренная — 2–3 балла.

 

 III степень — значительная — 3,5–5 баллов.

 

 IV степень — высокая — 5,5–8 баллов.

 

 V степень — крайне высокая — 8,5–11 баллов.

 

 Примечание: при экстренной анестезии допустимо повышение степени риска на 1 балл.

 

Премедикадия — медикаментозная подготовка пациента непосредственно перед анестезией. Цель премедикации — создать условия для максимального щажения психики пациента, облегчения введения в наркоз и гладкого течения анестезии. Основные задачи премедикации: 1. Седатация, предотвращение эмоционального предоперационного стресса. 2. Анальгезия и потенцирование действия общих анестетиков. 3. Подавление нежелательных рефлекторных реакций, нейровегетативная стабилизация и уменьшение секреции слизистой дыхательных путей. 4. Уменьшение отрицательного влияния биологически активных веществ, профилактика аллергических реакций.

 

 1. Для седатации и подавления психических реакций применяют снотворные препараты, транквилизаторы, нейролептики. Снотворные (чаще барбитураты) назначают на ночь перед операцией, выполняя одно из правил анестезиологии — «пациент перед операцией должен спать». Часто с целью уменьшения отрицательных эмоциональных переживаний пользуются так называемым малым транквилизатором — диазепамом (седуксен, реланиум). Этот препарат из группы бензодиазепинов оказывает минимальное воздействие на сердечно-сосудистую систему и дыхание при выраженном седативном, снотворном, мышечно-расслабляющем действии. 2. Для анальгезии применяют препараты опиоидного ряда: морфин, промедол, омнопон. Наркотические анальгетики обладают не только обезболивающим эффектом, но и седативным; потенцируют действие общих анестетиков. Необходимо помнить о побочных эффектах опиоидов, основным из которых является угнетение дыхательного центра. 3. Для предупреждения нежелательных вагусных рефлексов и уменьшения секреции слюнных и бронхиальных желез назначают М-холиноблокаторы (атропин, метацин, скополамин). Смещая равновесие вегетативной нервной системы в сторону симпатического отдела, данные препараты могут быть опасны при тахиаритмиях, тиреотоксикозе. Из-за способности повышать внутриглазное давление атропин и его аналоги противопоказаны при глаукоме. 4. Для профилактики аллергических реакций применяют антигистаминные средства — Н1-гистаминоблокаторы: димедрол, пипольфен, супрастин. Кроме того, эти препараты обладают седативным действием. При оценке эффективности премедикации учитывают: 1) внешний вид и поведение пациента; 2) показатели функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем. О неэффективности премедикации свидетельствуют: повышенная возбудимость, отрицательные эмоциональные реакции, гиперемия и влажность кожи, артериальная гипертензия, учащение дыхания. За 1–1,5 часа до операции анестезиолог посещает пациента в палате, оценивая правильность и адекватность его подготовки. После премедикации пациент не должен вставать с кровати, в операционную должен доставляться только на каталке. Клиника наркоза — совокупность изменений центральной нервной системы, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, мышечной системы, возникающих при воздействии анестетиков и позволяющих в любой момент времени определить глубину анестезии. Характер и степень этих изменений зависит от вида применяемого анестетика (или сочетания анестетиков), его концентрации, длительности действия, возраста и исходного состояния пациента, сопутствующих заболеваний. Каждому анестетику присуща своя картина воздействия на организм, но имеются и общие черты, главная из которых — стадийность наркоза. Традиционно стадии наркоза рассматривают на примере мононаркоза эфиром.

 

 

 Клиника масочного наркоза.

 Стадии эфирного мононаркоза по Гведелу в модификации И.С. Жорова

 

I — стадия анальгезии. Эта стадия охватывает период от начала вдыхания паров эфира до потери сознания (выключения функций коры головного мозга). Вначале нарушается ориентация.

 

 Пациент становится говорливым и путано отвечает на вопросы, постепенно впадает в дремотное состояние, из которого его может вывести малейший раздражитель. Болевая чувствительность утрачивается; сохраняется тактильная и температурная чувствительность; обостряется слух.

 

II — стадия возбуждения. Выраженное двигательное беспокойство. Возможны некоординированные движения в попытке сорвать маску, часто сопровождаются бессвязной речью. Дыхание частое, глубокое, возможна внезапная остановка дыхания из-за гипервентиляции. Глаза совершают плавающие движения, зрачки расширены, реакция на свет сохранена; отмечается слезотечение. Артериальное давление повышено, тахикардия. Кашлевой, глоточный и гортанный рефлексы повышены.

 

 Выраженность стадии возбуждения зависит от ряда факторов: пола, возраста, типа высшей нервной деятельности, вредных привычек (алкоголизм), эффективности премедикации.

 

III — стадия хирургического наркоза. По мере насыщения организма анестетиком наркоз углубляется и признаки стадии возбуждения постепенно угасают, наркоз переходит в стадию хирургического сна, что характеризуется равномерным дыханием.

 

III1 — уровень угнетения движений глазных яблок. Признаки возбуждения исчезают, наступает наркотический сон на фоне равномерного дыхания. В дыхании равномерно участвуют мышцы грудной клетки и диафрагма. Вдох и выдох равны по продолжительности. Глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения, прекращающиеся к концу стадии. Зрачок суживается до нормальных размеров, хорошо реагирует на свет. Артериальное давление и пульс возвращаются к исходным значениям. Пальпебральный и глотательный рефлексы утрачиваются, глоточный и гортанный рефлексы сохранены. Мышечный тонус сохранен.

 

III2 — уровень угнетения роговичного рефлекса. Глазные яблоки неподвижны, роговица влажная. Зрачки узкие, реакция на свет сохранена. Роговичный рефлекс утрачивается. Гортанный и глоточный рефлексы отсутствуют. Дыхание ровное, ритмичное. Артериальное давление в пределах исходных значений, пульс несколько учащен. Мышечный тонус снижен.

 

III3 — уровень угнетения зрачкового рефлекса. Зрачок расширен, фотореакция утрачивается. Роговица сухая. Дыхание поверхностное, асинхронное (вначале сокращается диафрагма, а затем межреберные мышцы). Артериальное давление снижается, выраженная тахикардия. Мышечный тонус значительно снижен.

 

III4 — уровень угнетения витальных функций (дыхания и гемодинамики). Зрачки предельно расширены, реакция на свет отсутствует. Роговица сухая и тусклая. Межреберные мышцы паретичны, в дыхательных движениях участвует только диафрагма. Самостоятельная вентиляция легких неадекватная. Выраженная артериальная гипотензия. Пульс малого наполнения, нитевидный; тахикардия (которая позже сменяется брадикардией). Угроза жизни пациента.

 

IV — стадия пробуждения (элиминации). Начинается с момента прекращения поступления анестетика в организм пациента. Клиника напоминает пройденные пациентом стадии наркоза в обратном порядке. Длительность и характер пробуждения могут быть различными, что определяется различными факторами (возраст пациента, исходное состояние, длительность наркоза и т.д.). Поддержание наркоза желательно на уровне III1–III2, углубление анестезии до III3–III4 опасно для жизни пациента.

 

Периоды. Выделяют три основных периода общей анестезии: 1) период введения в анестезию — вводный наркоз; 2) период поддержания анестезии; 3) период выведения из анестезии.

5 Обеспечение проходимости дыхательных путей

Виртуозное владение всеми навыками, требую­щимся для обеспечения проходимости дыхатель­ных путей,— это неотъемлемая часть мастерства анестезиолога. В настоящей главе представлена анатомия верхних дыхательных путей, описаны оборудование и методики обеспечения проходи­мости дыхательных путей, а также обсуждены осложнения ларингоскопии, интубации и экс-тубации. Безопасность больного находится в пря­мой зависимости от понимания каждого из этих вопросов.

Анатомия

Успешное проведение масочной вентиляции, ин­тубации трахеи, коникотомии и регионарной ане­стезии гортани зависит от детального знания ана­томии дыхательных путей. У человека существует два отверстия для входа воздуха: нос, полость ко­торого сообщается с носоглоткой, и рот, переходя­щий в ротоглотку. В переднем отделе эти полости разделены нёбом, но в задних отделах сливаются (рис. 1). В основании языка расположен надгор­танник, функция которого состоит в отделении гортани от гипофаринкса (гортаноглотки); гор­тань переходит в трахею, а гипофаринкс — в пище­вод. В процессе акта глотания надгортанник, пред­отвращая аспирацию, прикрывает голосовую щель, которая является входом в гортань. Гортань состоит из комплекса хрящей, которые скрепляют­ся между собой связками и мышцами. В состав гор­тани входит девять хрящей (рис. 2): непарные щитовидный, перстневидный, надгортанный и парные черпаловидные, рожковидные и клино­видные.

Чувствительная иннервация верхних дыха­тельных путей обеспечивается ветвями черепных нервов (рис. 3). Слизистая оболочка носа в передних отделах иннервируется глазным нер­вом — первая ветвь тройничного нерва (передний решетчатый нерв), а в задних отделах — от верхне­челюстного нерва, вторая ветвь тройничного нерва (крыловиднонёбные нервы). Нёбные нервы явля­ются чувствительными веточками тройничного и лицевого нервов и иннервируют твердое и мягкое нёбо. Язычный нерв, подразделение нижнечелюст­ного нерва — третьей ветви тройничного, и языког-лоточный нерв (IX черепной нерв) иннервируют волокнами общей чувствительности соответствен­но передние 2/3 языка и заднюю треть. Ветви лице­вого нерва и языкоглоточный нерв обеспечивают вкусовую чувствительность языка. Языко­глоточный нерв иннервирует также свод глотки, миндалины и нижнюю поверхность мягкого нёба.

Рис. 1. Анатомия дыхательных путей

Блуждающий нерв (X черепной нерв) обеспечива­ет чувствительную иннервацию дыхательных пу­тей ниже надгортанника. Верхняя гортанная ветвь блуждающего нерва делится на наружный гортанный нерв (двигательный) и внутренний гортанный нерв (чувствительный). Внутренний гортанный нерв обеспечивает чувствительную иннервацию гортани между надгортанником и го­лосовыми связками. Другая ветвь блуждающего нерва — возвратный гортанный нерв — иннервирует гортань ниже голосовых связок, а также трахею.

Рис. 2. Хрящи гортани. А. Девять хрящей гортани: взаиморасположение. Б. Вид спереди. В. Вид сзади. (Из: Hol-linshead W. H. Textbook of Anatomy, 4th ed. Harper & Row, 1985. Воспроизведено с изменениями, с разрешения.)

V1     Глазной нерв — первая ветвь тройничного нерва (передний решетчатый нерв)      V2     Верхнечелюстной нерв — вторая ветвь тройничного нерва (крыловиднонёбные нервы) V3     Нижнечелюстной нерв — третья ветвь тройничного нерва (язычный нерв)

VII    Лицевой нерв

IX     Языкоглоточный нерв

X     Блуждающий нерв:

ВеГН    —   Верхний гортанный нерв

BB       —   Внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва

ВоГН    —   Возвратный гортанный нерв

Рис. 3. Чувствительная иннервация дыхательных путей

 

Все мышцы, входящие в состав гортани, иннер-вируются возвратным гортанным нервом, за ис­ключением перстнещитовидной мышцы, которая иннервируется наружным гортанным нервом (двигательным). Задняя перстнечерпаловидная мышца (парная) расширяет голосовую щель, а ла­теральная перстнечерпаловидная мышца (пар­ная) — главный суживатель голосовой щели.

Для фонации необходимо сложное сочетанное действие нескольких гортанных мышц. Поврежде­ние двигательных нервов гортани влечет за собой ряд речевых расстройств (табл. 1). Поскольку верх­ний гортанный нерв обеспечивает только двига­тельную иннервацию перстнещитовидной мышцы (через наружный гортанный нерв), то его односто­ронний паралич вызывает лишь очень умеренные клинические проявления. Двусторонний паралич верхнего гортанного нерва приведет к охриплости или легкому ослаблению голоса, но проходимость дыхательных путей нарушена не будет.

Одностороннее повреждение возвратного гор­танного нерва ведет к параличу ипсилатеральной голосовой связки, что клинически проявляется ухудшением качества голоса. При неповрежденном верхнем гортанном нерве острый двусторонний паралич возвратного гортанного нерва приводит к стридору и нарушению дыхания вследствие со­храняющегося напряжения перстнещитовидной мышцы в отсутствие противодействия мышц-ан­тагонистов. При хроническом двустороннем пара­личе возвратного гортанного нерва нарушения проходимости дыхательных путей встречаются реже, потому что в этом случае включаются различные компенсаторные механизмы (например, атрофия гортанной мускулатуры).

ТАБЛИЦА 1. Изменения голоса при повреждении нервов гортани

Нерв

Изменения голоса

Верхний гортанный нерв

Одностороннее повреждение

Незначительные

изменения

Двустороннее повреждение

Охриплость,

ослабление

Возвратный гортанный нерв

Одностороннее повреждение

Охриплость

Двустороннее повреждение

 

Острое

Стридор, наруше-

ния дыхания

Хроническое

Афония

Блуждающий нерв

Одностороннее повреждение

Охриплость

Двустороннее повреждение

Афония

 

Двустороннее повреждение блуждающего нер­ва вызывает дисфункцию как верхней гортанной ветви, так и возвратного гортанного нерва. Таким образом, двусторонняя денервация блуждающего нерва ведет к вялости и срединному положению го­лосовых связок; напомним, что аналогичная карти­на наблюдается после введения сукцинилхолина. Хотя возникают тяжелые расстройства фонации, нарушение проходимости дыхательных путей встречается редко.

Оборудование

Ротоглоточные и носоглоточные воздуховоды

Потеря тонуса мышц верхних дыхательных путей (например, подбородочно-язычной мышцы) во время анестезии приводит к западению языка и надгортанника (они касаются задней стенки глот­ки; рис. 4). Специально сконструированные воз­духоводы, вводимые в рот или нос больного, обес­печивают пассаж воздушной смеси между корнем языка и задней стенкой глотки (рис. 5). Если рефлексы с трахеи не подавлены — например, больной находится в сознании или под воздей­ствием поверхностной анестезии,— то попытка введения воздуховода может вызвать кашель и да­же ларингоспазм. Введение ротоглоточного возду­ховода иногда облегчается при смещении языка вниз с помощью шпателя. Расстояние между кон­чиком носа и мочкой уха примерно соответствует длине необходимого ротоглоточного воздуховода.

Рис. 4. Анестезия вызывает утрату тонуса мышц ды­хательных путей (диафрагмы нижней челюсти, ротоглот­ки), что приводит к обструкции дыхательных путей

Рис. 5. Правильное положение ротоглоточного (А) и носоглоточного (Б) воздуховодов. (Из: Dorsch J. A., Dorsch S. E. Understanding Anesthesia Equipment: Construction, Care, and Complications. Williams & Wilkins, 1991. Воспроизведено с изменениями, с разрешения.)

Носоглоточный воздуховод приблизительно на 2-4 см длиннее ротоглоточного. Риск носового кровотечения не позволяет использовать носогло­точные воздуховоды при лечении антикоагулянта­ми и у детей с выраженными аденоидами. Любую трубку, которую вводят через нос (например, но­соглоточный воздуховод, назогастральный зонд, назотрахеальная интубационная трубка), следует увлажнить и продвигать под прямым углом к по­верхности лица, избегая травматизации носовых раковин или свода носоглотки. В состоянии по­верхностной анестезии больные легче переносят носоглоточные воздуховоды, чем ротоглоточные.

Лицевая маска и методика масочной вентиляции

Лицевая маска обеспечивает поступление дыха­тельной смеси из дыхательного контура к больно­му путем создания герметичного контакта с лицом больного (рис. 6). Край маски снабжен мягким ободом и приспосабливается к лицу любой формы. Отверстие маски диаметром 22 мм присоединяется к дыхательному контуру через прямоугольный коннектор. Существует много видов лицевых ма­сок. Прозрачный корпус позволяет следить за вы­дыхаемой увлажненной смесью и немедленно за­метить возникновение рвоты. Маски из черной резины обычно достаточно пластичны, что позво­ляет хорошо приспосабливать их при атипичных костных структурах лица. С помощью специальных удерживающих крючков вокруг выходного от­верстия маску можно достаточно плотно прикреп­лять к лицу больного головным ремнем, что избав­ляет анестезиолога от необходимости удерживать ее руками. Некоторые детские лицевые маски спе­циально разработаны для уменьшения аппаратно­го "мертвого пространства" (рис. 7).

Для эффективной масочной вентиляции необ­ходимы как герметичное прилегание маски к лицу. так и проходимые дыхательные пути. Если в тече­ние длительного времени дыхательный мешок пуст при закрытом предохранительном клапане, то это свидетельствует о значительной утечке по конту­ру маски. Напротив, сохраняющееся высокое давле­ние в дыхательном контуре при незначительных дыхательных движениях грудной клетки пациента и отсутствующих дыхательных шумах является признаком обструкции дыхательных путей. Обе эти проблемы обычно разрешаются правильной методикой масочной вентиляции.

  

Рис. 6. Лицевая маска для взрослых

Рис. 7. Детская лицевая маска Rendell-Baker-Soucek: уплощенный корпус и незначительное "мертвое пространство"

 

Если маска удерживается левой кистью, правой рукой можно осуществлять вентиляцию, сдавли­вая дыхательный мешок. Маску прижимают к ли­цу, надавливая вниз на ее корпус большим и указа­тельным пальцами левой руки (рис. 8). Средний и безымянный пальцы охватывают нижнюю че­люсть, разгибая голову в атлантозатылочном со­членении. Давление пальцев должно распростра­няться на кость нижней челюсти, но не на мягкие ткани, лежащие в основании языка,— последнее может вызвать обструкцию дыхательных путей. Мизинец расположен под углом нижней челюсти и выдвигает челюсть вперед.

В трудных ситуациях для обеспечения доста­точного выдвижения нижней челюсти и правиль­ного удержания маски используют обе руки. При необходимости дыхание мешком проводит ассистент.

Рис. 8. Методика масочной вентиляции проведения одной рукой

В этом случае большими пальцами прижима­ют маску к лицу, а кончиками или суставами осталь­ных пальцев выдвигают челюсть вперед (рис. 9). Окклюзию (залипание) шарового клапана на вы­дохе можно предупредить ослаблением давления на челюсть в эту фазу дыхательного цикла. Трудно обеспечить плотное прилегание маски к щекам у больных без зубов. В подобных случаях можно оставить на месте съемные зубные протезы или же тампонировать щечные впадины марлей. Во время вентиляции положительное давление не должно превышать 20 см вод. ст. во избежание раздувания желудка газовой смесью.

В большинстве случаев проходимость дыха­тельных путей можно поддержать с помощью ли­цевой маски, рото- или носоглоточного воздухово­да и головного ремня для крепления маски. Продолжительная масочная вентиляция может привести к повреждению ветвей тройничного или лицевого нерва от сдавления. При сохраненном са­мостоятельном дыхании, когда не требуется поло­жительного давления в дыхательных путях на вдо­хе, необходимо прикладывать лишь минимальное прижимающее усилие на маску для создания адек­ватного прилегания. Для профилактики ишеми-ческого повреждения положение маски и строп го­ловного ремня следует периодически менять. Необходимо избегать чрезмерного давления на глазные яблоки и повреждения роговицы.

Рис. 9. В трудных ситуациях для масочной вентиля­ции используют обе руки

Ларингеапьная маска и методика ее применения

Ларингеальная маска марки Intravent состоит из трубки с широким просветом, проксимальный ко­нец которой соединяется с дыхательным контуром с помощью стандартного коннектора диаметром 15 мм; дистальный конец впаян в манжетку эллип­тической формы, которая заполняется через пи-лотную соединительную трубочку. Опустошенная манжетка смазывается, и ларингеальную маску вслепую вводят в гипофаринкс таким образом, что при заполнении и расправлении манжетки она мягко (с незначительным давлением на окружаю­щие ткани) изолирует вход в гортань. Эта манипу­ляция требует несколько более глубокой анесте­зии, чем необходимо для введения ротоглоточного воздуховода. Хотя установка маски достаточно проста, для успешного ее использования следует учитывать некоторые нюансы (табл. 2). В иде­альном случае манжетка маски должна упираться вверху — в корень языка, латерально — в груше­видные синусы и внизу — в верхний пищеводный сфинктер (рис. 10). Индивидуальные анатоми­ческие особенности больных могут вносить кор­рективы и препятствовать адекватному функцио­нированию. Если просвет пищевода расположен внутри кольца манжетки, возможно заполнение желудка дыхательной смесью, в таком случае воз­никает непосредственная угроза регургитации. Большинство неудач связано с пролапсом надгор­танника или дистального края манжетки в гортань и своеобразной тампонадой ее; в трудных случаях следует вводить ларингеальную маску с помощью ларингоскопа или фиброоптического бронхоскопа для непосредственного визуального контроля. У некоторых больных можно частично раздуть манжетку еще перед введением маски. Трубку ла-рингеальной маски закрепляют лейкопластырем (тесьмой), так же как и интубационную трубку (см. рис. 20). Ларипгеалъная маска обеспечивает лишь частичную защиту гортани от глоточного секрета (но не от регургитации желудочного со­держимого) и должна находиться в глотке до вос­становления рефлексов с дыхательных путей. О восстановлении рефлексов свидетельствуют ка­шель и открывание рта по команде. Ларингеаль­ную маску для многократного использования, под­вергаемую автоклавированию, изготавливают из силиконовой резины (т. е. она не содержит латек­са) и выпускают в нескольких размерах (табл. 3). В какой-то степени ларингеальная маска являет­ся альтернативой лицевой маске и эндотрахеальной трубке (табл. 4). Применение ларингеальной мас­ки противопоказано при патологии глотки (например, глоточный абсцесс), обструкции глотки, пол­ном желудке (например, при беременности, диа-фрагмальной грыже), высоком сопротивлении ды­хательных путей (например, при бронхоспазме), низкой растяжимости легких (например, при ожи­рении), так как в этих случаях пиковое давление вдоха, необходимое для обеспечения вентиляции, превышает 20 см вод. ст. Хотя совершенно ясно, что ларингеальная маска в полной мере не заменяет эн-дотрахеальную трубку, ее применение особенно оп­равдано как временная мера при трудностях в обес­печении проходимости дыхательных путей (т. е. при невозможности масочной вентиляции и интубации трахеи), потому что ее легко ввести — частота ус­пешной установки составляет 95-99 %. Ларинге­альную маску можно использовать как направитель для введения интубационного стилета (бужа из плотной резины), катетера для струйной ВЧ ИВЛ, гибкого фибробронхоскопа или же эндотрахеаль­ной трубки малого диаметра (6 мм). Если необходи­мым условием является сохранение сознания, то ла­рингеальную маску вводят после анестезии слизистой оболочки орошением и двусторонней блокады верхнего гортанного нерва.

Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка и методика ее применения

Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка состоит из двух трубок, соединенных вместе по длинной оси. На проксимальном конце каждой трубки находится 15-миллиметровый коннектор (рис. 11). Длинная голубая трубка имеет глухой дистальный конец, так что подаваемая дыхатель­ная смесь проходит через ряд боковых отверстий. Короткая прозрачная трубка имеет открытый дис­тальный конец и лишена боковых отверстий. Труб­ку вводят через рот и вслепую продвигают вперед до тех пор, пока черные кольца, нанесенные по ок­ружности трубки, не будут находиться между зу­бами верхней и нижней челюсти. На трубке за­креплены две раздувные манжетки: проксимальная емкостью 100 мл и дистальная емкостью 15 мл, ко­торые необходимо заполнить после установки трубки. Дистальный просвет комбинированной трубки обычно попадает в пищевод, так что дыха­тельная смесь поступает в гортань через боковые отверстия голубой трубки. Другой просвет можно использовать для декомпрессии желудка. Альтер­нативный вариант: если трубка попадает в трахею, то вентиляция осуществляется через торцевое от­верстие прозрачной трубки и дыхательная смесь попадает непосредственно в трахею. Иногда для надежной герметизации на заполнение прокси-мальной манжетки требуется до 160 мл воздуха.

 

Рис. 10. Рекомендуемая методика введения ларингеальной маски. А. Манжетка спущена, на ее переднем крае отсут­ствуют складки. Б. Больного укладывают в "принюхивающееся положение" (разгибают голову в атлантозатылочном со­членении и слегка сгибают шею). Маску продвигают по направлению к твердому нёбу. В. Маску продвигают по задней стенке глотки до ощущения сопротивления. Г. Правильное расположение ларингеальной маски. (Из: Brain A. I. J. The Intravent Laryngeal Mask Instruction Manual. Brain Medical Limited, Berkshire, U. K., 1992. Воспроизведено с разрешения.)

Комбинированная трубка, по сравнению с ла-рингеальной маской, имеет свои преимущества и недостатки. Трубка обеспечивает лучшую герметизацию и более надежную защиту от регургита-ции и аспирации желудочного содержимого; вмес­те с тем, трубка одноразовая, весьма дорогая и производится только одного размера (в расчете на больных старше 15 лет и ростом выше 150 см). Бо­ковые отверстия препятствуют использованию го­лубой трубки в качестве направителя для гибкого фибробронхоскопа или стандартной эндотрахе-альной трубки. Следует избегать применения пи-щеводно-трахеалъной комбинированной трубки, если не подавлен рвотный рефлекс, имеются забо­левания пищевода или в анамнезе были указания на прием внутрь едких или прижигающих веществ (например, уксусной эссенции.— Примеч. пер.).

Эндотрахеальные трубки

С помощью эндотрахеальной трубки вдыхаемую смесь можно подавать непосредственно в трахею. Производство эндотрахеальных трубок в США регулируется требованиями Американских нацио­нальных стандартов для анестезиологического оборудования (American National Standard for Anesthetic Equipment; ANSI Z-79). В качестве сырья для изготовления трубок чаще всего используют поливинилхлорид. Прошедшие биологическое те­стирование и нетоксичные трубки маркируются "I.T." или "Z-79". Кривизну и жесткость эндотрахе­альной трубки можно изменить введением в ее просвет проводника (стилета). Дистальный конец трубки имеет косой срез для облегчения визуали­зации голосовых связок и контроля введения. Эн-дотрахеальная трубка модели Мерфи имеет допол­нительное отверстие (глазок Мерфи), что снижает риск полной окклюзии трубки (рис. 5-12).

ТАБЛИЦА 2. Правила, соблюдение которых необходимо для успешной установки ларингеальной маски

1 . Подбирают маску необходимого размера (см. табл. 3) и проверяют ее на предмет утечек

2. Передний край спущенной манжетки не должен иметь складок и морщин. Манжетка должна быть отвернута назад (см. рис.  10A)

3. Смазывают только нижнюю сторону манжетки

4. Перед введением маски необходимо убедиться в адекватности уровня анестезии (регионарная блокада или общая анестезия). Пропофол в соче­тании с опиоидами обеспечивает превосходную анестезию, сравнимую с таковой при введении тиопентала

5. Больного укладывают в "принюхивающееся положе­ние" (разгибают голову в атлантозатылочном сочле­нении и слегка сгибают шею) (см. рис. 10Б и 17)

6. Указательный палец используют в качестве напра­вителя манжетки, скользя по твердому нёбу и спус­каясь в гипофаринкс до ощущения сопротивления (см. рис. 10B). Черная продольная линия на мас­ке всегда должна быть ориентирована краниально (т. е. должна располагаться под верхней губой)

7. Раздувать манжетку маски следует расчетным объемом воздуха (см. табл. 3)

8. В течение всего периода использования маски необходимо поддерживать адекватный уровень анестезии

9. Обструкция дыхательных путей сразу после вве­дения маски связана с пролапсом надгортанника или преходящим ларингоспазмом

10. До пробуждения не рекомендуется отсасывать от­деляемое из глотки, опустошать манжетку или уда­лять ларингеальную маску (критерий пробужде­ния — открывание рта по команде)

ТАБЛИЦА 3. Зависимость размера ларингеальной маски и объема воздуха в манжетке от антропометрических характеристик больного

Размер маски

Категория больного

Масса тела больного

Объем манжетки

1

Грудной ребенок

< 6,5 кг

2-4 мл

2

Ребенок

6,5-20 кг

До 10 мл

2,5

Ребенок

20-30 кг

До 15 мл

3

Взрослый

30-70 кг

До 20 мл

4

Взрослый

>70кг

До 30 мл

 

Сопротивление воздушному потоку зависит прежде всего от диаметра трубки, а также от ее длины и кривизны. Размер эндотрахеальной трубки обычно соответствует внутреннему диаметру, измеренному в мм, или же — значительно реже — его обозначают согласно Французской шкале (наружный диаметр в мм, умноженный на 3). Выбор размера трубки — это всегда своего рода компромисс между желанием максимально увеличить поток дыхательной смеси, что достигается при большом диаметре трубки, и свести к минимуму риск травмы дыхательных пу­тей, чему способствует малый диаметр (табл.5).

Большинство эндотрахеальных трубок для взрослых снабжены системой раздувной манжетки, состоящей из клапана, контрольного (пилотного) баллона, соединительной трубочки и собственно манжетки (см. рис. 12). Клапан препятствует по­тере объема после раздувания манжетки. Состояние контрольного баллона является важным индикато­ром состояния манжетки. Соединительная трубоч­ка для раздувания манжетки соединяет клапан с по­лостью манжетки и частично впаяна в стенку трубки. Манжетка обеспечивает герметичный кон­такт эндотрахеальной трубки с трахеей, что позво­ляет проводить принудительную вентиляцию под положительным давлением pi снижает вероятность аспирации желудочного содержимого. Трубки без манжетки обычно применяются у детей с целью уменьшить риск получения травмы от сдавления и развития постинтубационного крупа. Существует два основных типа манжеток: высокого давления (pi малого объема) и низкого давления (высокого объема).

Манжетки высокого давления оказывают значительное ишемическое воздействие на слизистую оболочку трахеи и в меньшей степени подходят для длительной интубации. При использовании трубок с манжетками низкого давления увеличивается риск появления постинтубационных болей в горле (связаны с боль­шей поверхностью контакта манжетки и слизистой оболочки), аспирации, спонтанной экстубации и трудностей при введении трубки в трахею ("ви­сящая" манжетка). Тем не менее, в связи с мень­шим повреждающим воздействием на слизистую оболочку, широко рекомендуется использовать именно трубки с манжетками низкого давления.

 

ТАБЛИЦА 4. Преимущества и недостатки использования ларингеальной маски по сравнению с лицевой маской и эндотрахеальной трубкой

 

Преимущества

Недостатки

По сравнению с лицевой маской

Руки анестезиолога свободны Лучшая герметизация у больных с бородой Меньше издержек при ЛОР-хирургии Во многих случаях легче поддерживать проходимость дыхательных путей Защищает от аспирации глоточного секрета Меньше риск травмирования лицевого нерва и глаз Ниже степень загрязнения воздуха в опера­ционной

Более инвазивная методика Выше риск получения травмы дыха­тельных путей Необходимо приобретать новый навык Требуется более глубокая анестезия Необходима подвижность в височно-нижнечелюстном суставе Закись азота диффундирует в манжетку Значительное количество противопока­заний (см. текст)

По сравнению с эндотрахеальной трубкой

Меньшая инвазивность Требуется меньшая глубина анестезии Альтернатива при трудной интубации Меньше риск получения травмы зубов и гортани Меньше риск развития ларинго- и бронхо-спазма Не требуются миорелаксанты Не требуется удовлетворительная подвиж­ность шеи Менее выражено повышение внутриглазного давления Меньше риск попадания в пищевод или бронх

Риск аспирации содержимого желудка Больной может лежать только на спине Методика опасна при ожирении Существует ограничение максимально­го давления на вдохе Дыхательные пути защищены хуже Выше риск утечки дыхательной смеси и загрязнения воздуха в операционной Вызывает раздувание желудка

 

ТАБЛИЦА 5. Рекомендации по подбору трубки при оротрахеальной интубации

Возраст

Внутренний диаметр (мм)

Длина (см)

Доношенный новорожденный

3,5

12

Ребенок

4 + возраст (годы)

             4

14 + возраст (годы)

                2

Взрослые

Женщина

 Мужчина

 

7,0-7,5

7,5-8,0

 

24

24

 

Давление в манжетке зависит от ряда факторов: от объема, которым она заполняется; от соотноше­ния диаметров манжетки и трахеи; от растяжимос­ти трахеи и манжетки; от внутригрудного давления (давление манжетки возрастает при кашле). Во вре­мя общей анестезии закись азота диффундирует из слизистой оболочки трахеи в полость манжетки, по­этому давление в манжетке может увеличиваться.

Эндотрахеальные трубки, в зависимости от на­значения, выполняются в различных модификаци-ях. Гибкие, изогнутые, армированные спиралью Эндотрахеальные трубки противостоят перегиба-нию и могут применяться при некоторых операци­ях на голове и шее или в положении больного на животе. Если же под воздействием экстремального давления армированная трубка все-таки деформи­ровалась (например, проснувшись, больной сдавил ее зубами), то просвет ее окклюзируется и трубку необходимо заменить.

Рис. 11. А. Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка имеет два просвета и две надувные манжетки. Б. При попадании дистального конца в пищевод дыхательная смесь через боковые отверстия голубой трубки попадает в гор­тань, а оттуда — в трахею. В. При попадании дистального конца в трахею дыхательная смесь через торцевое отверстие прозрачной трубки поступает непосредственно в трахею

Рис. 12. Эндотрахеальная трубка Мерфи

 

Ларингоскопы

Ларингоскоп — инструмент, применяемый для ос­мотра и интубации трахеи. Рукоятка одновременно является емкостью для источника питания (батарей­ки) лампочки, расположенной на клинке (рис. 13). Наиболее широко используются изогнутые клинки Макинтоша и Миллера, разработанные в США. Вы­бор клинка зависит от личных пристрастий анесте­зиолога и анатомических особенностей больного. Поскольку идеального клинка для всех клиничес­ких ситуаций нет, анестезиолог должен легко и уме­ло пользоваться любым клинком (рис. 14).

Гибкий волоконно-оптический бронхоскоп (фибробронхоскоп)

У некоторых больных, например при тугопо-движности в височно-нижнечелюстном суставе или при врожденной патологии верхних дыхатель­ных путей, прямая ларингоскопия ригидным ла­рингоскопом нежелательна или даже невозможна. В подобных случаях для непрямой визуализации гортани применяют гибкий волоконно-оптический бронхоскоп (рис. 15). Основной узел инструмен­та представляет собой пучок оптических волокон, передающих свет и изображения путем внутренних отражений; луч света, попав в волокно на одном конце, выходит на противоположном неизменен­ным. Фибробронхоскоп содержит два оптических пучка, каждый из которых состоит из 10 000-15 000 волокон. Один из них передает свет от источника (световод), в то время как другой передает изобра­жение.

Рис. 13. Жесткий ларингоскоп

Рис. 15. Гибкий волоконно-оптический бронхоскоп (фибробронхоскоп)

Манипулируя специальным механизмом, можно менять угол кривизны дистального конца бронхоскопа и угол обзора. Аспирационный канал предназначен для отсасывания секрета, инсуффля-ции кислорода или инсталляции местного анесте­тика. Аспирационный канал трудно чистить, он мо­жет являться источником инфицирования; кроме того, при наличии аспирационного канала диаметр бронхоскопа значительно увеличивается.

Методика прямой ларингоскопии и интубации трахеи

Показания к интубации

Введение интубационной трубки в трахею — обыч­ная для анестезиолога манипуляция. Тем не менее эта процедура не безопасна и не все больные, под­вергающиеся общей анестезии, нуждаются в ней. Интубация показана при риске аспирации, при хи­рургических вмешательствах на органах брюшной и грудной полости, на голове pi шее. Для кратко­временных вмешательств (цистоскопия, офталь­мологическое исследование под анестезией) впол­не приемлема масочная вентиляция.

Подготовка к ларингоскопии

Подготовка к интубации включает проверку обо­рудования и правильную укладку больного. Сле­дует проверить интубационную трубку. Манжетку тестируют, раздувая ее с помощью шприца объе­мом 10 мл. Сохранение давления в манжетке после отсоединения шприца свидетельствует о полно­ценном состоянии манжетки и клапана. Некото­рые анестезиологи обрезают эндотрахеальную трубку с проксимального конца до расчетной дли­ны во избежание интубации бронха либо перегиба-ния (см. табл. 5). Для предотвращения разгерме­тизации коннектор следует присоединять к трубке как можно плотнее. При необходимости в эндотра­хеальную трубку вводят проводник (стилет) и затем изгибают ее подобно хоккейной клюшке (рис.16). Сгибание трубки показано при переднем располо­жении гортани. Проверяют контакт клинка с руко­яткой ларингоскопа и лампочку. Яркость света должна оставаться постоянной даже при покачи­вании. Мигание сигнализирует о плохом электри­ческом контакте, в то время как постепенное зату­хание свидетельствует об истощении источника питания (батареек). Всегда следует иметь под ру­кой готовые к работе запасные рукоятку, клинок, эндотрахеальную трубку (на один размер меньше используемой для первой попытки) и проводник. Необходимо обеспечить готовность отсоса на слу­чай внезапного отхождения мокроты, кровотече­ния или рвоты.

Рис. 16. Эндотрахеальная трубка с введенным в просвет клюшкообразно изогнутым проводником

Успешная интубация часто зависит от правиль­ного положения больного. Во время ларингоскопии высота операционного стола должна быть отрегули­рована таким образом, чтобы голова больного рас­полагалась на уровне мечевидного отростка интуби-рующего — это позволяет избежать чрезмерного напряжения мышц спины анестезиолога. При пря­мой ларингоскопии происходит смещение мягких тканей глотки, что обеспечивает прямую линию об­зора от преддверия рта до входа в гортань. Умеренный подъем головы при одновременном разгибании в ат-лантозатылочном сочленении создает искомое улуч­шенное ("принюхивающееся") положение (рис. 17). Сгибание в нижнешейном отделе достигается при подкладывании под голову небольшой подушки.

Подготовка к индукции и интубации включает также обязательную предварительную оксигена-цию (преоксигенацию). Преоксигенация заключа­ется в нескольких глубоких вдохах 100 % кислорода, что обеспечивает дополнительный уровень без­опасности, если после индукции анестезии возника­ют затруднения при вентиляции. Преоксигенацию не проводят, если больной не переносит наложение маски и масочную вентиляцию — при условии, что у него нет сопутствующих заболеваний легких.

После индукции общей анестезии анестезиолог становится своего рода хранителем больного. По­скольку общая анестезия угнетает защитный корне-альный рефлекс, следует предпринять меры против непреднамеренного повреждения роговицы. Для этого накладывают глазную мазь на вазелиновой ос­нове и закрывают глаза защитными салфетками.

Оротрахеальная интубация

Ларингоскопию обычно выполняют недоминиру­ющей рукой (для большинства людей это левая рука). Рот больного широко открывают, клинок вводят по правой стороне ротоглотки, избегая по­вреждения зубов. Язык смещают влево и поднима­ют клинком вверх, к своду глотки. Кончик изогнутого клинка вводят в валлекулу (ямку, располага­ющуюся на передней поверхности надгортанника), тогда как кончиком прямого следует приподнимать непосредственно надгортанник.

Рис. 17. Улучшенное ("принюхивающееся") положение больного при интубации клинком Макинтоша. (Из: Dorsch J. A., Dorsch S. E. Understanding Anesthesia Equipment: Construction, Care, and Complications. Williams & Wilkins, 1991. Воспроизведено с изменениями, с разрешения.)

Рукоятку ларингоскопа продвигают вверх и вперед перпенди­кулярно к нижней челюсти, пока в поле зрения не появятся голосовые связки (рис. 5-18). Следует из­бегать опоры на зубы. Эндотрахеальную трубку бе­рут в правую руку и проводят через раскрытую го­лосовую щель. Манжетка должна располагаться в верхних отделах трахеи, но ниже гортани. Ларин­госкоп выводят изо рта, вновь избегая повреждения зубов. Чтобы уменьшить повреждение слизистой оболочки трахеи, манжетка заполняется мини­мальным объемом, обеспечивающим герметичность при ИВЛ. Ощущения от сдавливания "пилотного" баллона пальцами не являются достоверным при­знаком полноценного заполнения манжетки.

Сразу же после интубации необходимо провести аускультацию над легкими и в эпигастрии, а также оценить капнографическую кривую на мониторе, чтобы подтвердить положение трубки в трахее (рис. 19 и 29). При малейших сомнениях отно­сительно положения трубки благоразумнее удалить трубку и вентилировать больного через лицевую маску. Если же трубка находится в трахее, ее закреп­ляют в нужном положении тесемками или лейкоп­ластырем (рис. 5-20). Хотя непрерывная капногра-фическая кривая правильной формы — наиболее достоверный признак пребывания трубки в дыха­тельных путях, она не позволяет исключить инту­бацию бронха. Ранним признаком попадания трубки в бронх является увеличение пикового давления вдоха. Несложный прием позволяет подтвердить правиль­ное положение трубки: при кратковременном сжима­нии контрольного баллона перераздутая манжетка пальпируется другой рукой в яремной вырезке. Манжетка не должна определяться выше уровня пер­стневидного хряща, так как ее длительное пребыва­ние в гортани может привести к охриплости голоса в послеоперационном периоде. Положение трубки можно подтвердить при рентгенографии грудной клетки, но обычно в этом не возникает необходимости. Представленная выше методика относится к больным, находящимся без сознания. Больные в сознании тяжело переносят оротрахеальную ин­тубацию. Внутривенная седация, орошение рото­глотки аэрозолем местного анестетика, регионарная блокада и постоянное общение с больным во время процедуры — все это значительно облегчает интубацию при сохраненном сознании.

При неудавшейся интубации повторные попыт­ки при тех же условиях обычно приводят к отрица­тельным результатам. Для снижения риска повтор­ной неудачи следует изменить условия интубации: поменять положение больного, взять трубку мень­шего размера, использовать проводник, поменять клинок, попытаться интубировать через нос или даже попросить помощи у другого анестезиолога. Если же возникают проблемы с вентиляцией через лицевую маску, необходимо немедленно обеспечить проходимость дыхательных путей любым альтер­нативным способом: использовать ларингеальную маску, пищеводно-трахеальную комбинированную трубку, коникотомию в сочетании с высокочастот­ной струйной вентиляцией или даже трахеостомию. При трудной интубации следует руководствоваться алгоритмом действий, разработанным Американс­ким обществом анестезиологов (рис. 21).

Рис. 18. Типичный вид голосовой щели при использовании ларингоскопа с изогнутым клинком. (Из: Clinical Anesthesia, 2nd ed. Lippincott, 1992. Воспроизведено с изменениями, с разрешения.)

 

Назотрахеальная интубация

Назотрахеальная интубация аналогична оро-трахеальной, за исключением того, что перед ла­рингоскопией эндотрахеальную трубку вводят через нос в ротоглотку. Для интубации используется более проходимый носовой ход (через которую лучше поступает воздух). В него закапывают ра­створ фенилэфрина (0,25-0,5 %), что вызывает ва-зоконстрикцию и анемизирует слизистую оболоч­ку. Интубацию при сохраненном сознании можно проводить, орошая слизистую оболочку раствором местного анестетика или с помощью регионарной блокады (см. "Случай из практики" в этой главе). Эндотрахеальную трубку увлажняют гидро­фильным гелем и вводят параллельно дну полости носа, в нижний носовой ход, перпендикулярно плос­кости лица. Скос трубки должен быть направлен латерально, в противоположную сторону от ниж­ней носовой раковины. Чтобы облегчить правиль­ную ориентацию эндотрахеальной трубки парал­лельно дну полости носа, ее слегка подтягивают в краниальном направлении (рис. 5-22). Затем трубку осторожно продвигают, пока ее конец не окажется в поле зрения в ротоглотке. Под контро­лем ларингоскопа трубка проводится через откры­тую голосовую щель. Иногда для проведения трубки через голосовые связки требуется манипулировать щипцами Мэйджилла, стараясь при этом не повре­дить манжетку. Назотрахеальная интубация, вве­дение носоглоточных воздуховодов и назогастральных зондов являются опасными мероприятия­ми при тяжелой лицевой травме, так как при этом высок риск попадания трубки в полость черепа.

Назотрахеальная интубация через фибробронхоскоп

Предварительно в обе ноздри закапывают капли со­судосуживающих препаратов. Определяют ноздрю, через которую легче дышать. Инсуффляция кисло­рода через аспирационный канал позволяет улуч­шить оксигенацию и удалить секрет с линзы объек­тива. Альтернативный вариант — введение носоглоточного воздуховода большого размера (на­пример, 36F) в противоположную ноздрю, после чего через коннектор его подсоединяют к дыхатель­ному контуру и во время ларингоскопии подают 100 % кислород. В отсутствие сознания и самостоятельно­го дыхания полость рта тампонируют и проводят принудительную вентиляцию через носоглоточный воздуховод. При использовании этой методики адекватность вентиляции и оксигенации контроли­руется с помощью капнографа и пульсоксиметра.

Эндотрахеальную трубку смазывают и вводят в другую ноздрю на глубину носоглоточного возду­ховода. Тубус бронхоскопа увлажняют и вводят в просвет эндотрахеальной трубки. При интубации с помощью фибробронхоскопа необходимо соблюдать единственное главное правило: бронхоскоп вводят в просвет эндотрахеальной трубки и ни в коем случае не продвигают, если визуализируется только стенка эндотрахеальной трубки или только слизистая обо­лочка трахеи. Как только бронхоскоп проходит че­рез дистальный конец трубки, визуально должны определяться надгортанник или голосовая щель. Манипулируя углом кривизны, дистальный конец бронхоскопа заводят в открытую голосовую щель.

Рис. 19. Точки аускультации для проверки положения эндотрахеальной трубки: над верхними отделами легких и эпигастрием

 

Спешить нет необходимости, потому что прово­дится адекватный мониторинг вентиляции и оксиге­нации. Если возникают дыхательные расстройства, то бронхоскоп извлекают и больного вентилируют через лицевую маску. В трудных случаях следует по­просить ассистента вывести нижнюю челюсть вперед или нажать на перстневидный хрящ для того, чтобы увидеть вход в гортань. Если сохранено самостоя­тельное дыхание, для облегчения интубации язык можно вывести вперед с помощью языкодержателя.

Рис. 20. Метод фиксации эндотрахеальной трубки липким водоустойчивым пластырем

Рис. 21. Алгоритм действий при трудной интубации, разработанный Американским обществом анестезиологов (American Society of Anesthesiologists, ASA). (Из: Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology, 1993. 78: 597. Воспроизведено с изменениями, с разрешения.)

Рис. 22. Тракция эндотрахеальной трубки в краниаль­ном направлении облегчает ее правильную ориентацию — параллельно дну полости носа

После попадания в трахею бронхоскоп прово­дят до киля. Визуализация колец и киля трахеи — достоверный признак правильного положения бронхоскопа. Эндотрахеальная трубка по бронхо-скопу спускается в трахею. Острый угол между черпаловидными хрящами и надгортанником мо­жет затруднять проведение трубки. При использо­вании армированных трубок это затруднение лег­ко преодолеть благодаря боковой подвижности трубки и менее заостренному концу. Правильное положение трубки подтверждается визуально пе­ред выведением бронхоскопа (дистальный конец трубки определяется над килем).

Методика экстубации

Принятие решения об удалении эндотрахеальной трубки — своего рода искусство, во многом завися­щее от опыта анестезиолога. Экстубацию лучше выполнять, если больной либо находится в состоя­нии глубокой анестезии, либо уже проснулся. Но в обоих случаях до экстубации должно быть достиг­нуто адекватное восстановление нервно-мышечной проводимости. Следует избегать экстубации в усло­виях поверхностной анестезии (т. е. состояния, про­межуточного между глубокой анестезией и бодр­ствованием), так как это связано с повышенным риском ларингоспазма. Санация глотки позволяет легко отличить глубокую анестезию от поверхност­ной: любая реакция на отсасывание (например, за­держка дыхания, кашель) является признаком по­верхностной анестезии, в то время как отсутствие реакции — характеристика глубокой анестезии. Со­ответственно, открывание глаз или целенаправлен­ные движения свидетельствуют о пробуждении.

Экстубация у пробудившегося больного обыч­но сопровождается кашлем (или двигательной ре­акцией). Экстубация вызывает также учащение сердечного ритма, повышение ЦВД, артериального давления, внутричерепного и внутриглазного дав­ления. Возможно некоторое расхождение краев операционной раны и кровотечение из нее. У про­снувшегося больного с сопутствующей бронхиаль­ной астмой нахождение трубки в трахее может спровоцировать бронхоспазм. В то время как вве­дение лидокаина в дозе 1,5 мг/кг в/в за 1-2 мин до отсасывания и экстубации позволяет снизить риск развития этих осложнений, экстубация на фоне глубокой анестезии показана тем больным, кото­рые особенно плохо переносят вышеперечислен­ные реакции. Однако экстубация на фоне глубокой анестезии противопоказана при риске аспирации, а также в случаях, если предполагается, что обеспе­чение проходимости дыхательных путей после уда­ления эндотрахеальной трубки будет затруднено.

Вне зависимости от уровня сознания во время экстубации, во избежание аспирации или ларинго­спазма необходимо тщательно санировать глотку. Если нельзя полностью исключить нарушения про­ходимости дыхательных путей после удаления эн­дотрахеальной трубки, то перед экстубацией боль­ного следует дополнительно вентилировать 100 % кислородом. Непосредственно перед экстубацией удаляют фиксирующие тесемки, а также опустоша­ют манжетку. Не существенно, когда удалять труб­ку: в конце выдоха или же в конце вдоха. Трубку удаляют одним плавным движением, после чего на­кладывают лицевую маску и подают 100 % кисло­род до стабилизации состояния, когда больного можно будет транспортировать в послеоперацион­ную палату. В некоторых учреждениях принято во всех случаях после операции транспортировать больных на фоне ингаляции кислорода.

Осложнения ларингоскопии и интубации

Осложнения ларингоскопии и интубации обычно обусловлены неправильным положением интуба-ционной трубки, травмой дыхательных путей, па­тофизиологическими реакциями на манипуляции в дыхательных путях, нарушениями функции эн­дотрахеальной трубки (табл. 6).

 

ТАБЛИЦА 6. Осложнения интубации

Во время ларингоскопии и интубации

Во время пребывания трубки в трахее

Неправильное положение эндотрахеальной трубки

Неправильное положение эндотрахеальной трубки

Интубация пищевода

Непреднамеренная экстубация

Интубация бронха

Интубация бронха

Расположение манжетки в гортани

Расположение манжетки в гортани

Травма дыхательных путей

Травма дыхательных путей

Повреждение зубов

Воспаление и изъязвление слизистой оболочки

Повреждение губ, языка или слизистых оболочек

Отслаивание слизистой оболочки носа

Боли в горле

Нарушение функции эндотрахеальной трубки

Вывих нижней челюсти

Воспламенение

Повреждение заглоточного пространства

Обструкция

Физиологические реакции на манипуляции в дыхательных путях

После экстубации

Артериальная гипертензия, тахикардия

Травма дыхательных путей

Повышение внутричерепного давления

Отек и стеноз (голосовых связок, подсвязочный,

трахеи)

Повышение внутриглазного давления

Охриплость (гранулема или паралич голосовых

связок)

Ларингоспазм

Нарушение функции гортани и аспирация

Повреждение эндотрахеальной трубки

Физиологические реакции на манипуляции в дыха-

тельных путях

Перфорация манжетки

Ларингоспазм

Неправильное положение интубационной трубки

Непреднамеренная интубация пищевода может привести к катастрофическим последствиям. Вы­явить это осложнение можно, наблюдая прохождение кончика эндотрахеалъной трубки в голосовую щель во время интубации, тщательно выслушивая фонендоскопом двусторонние дыхательные шумы и исключая раздувание желудка, оценивая содержа­ние CO2 в выдыхаемой смеси (наиболее достовер­ный метод), наконец, с помощью фибробронхоскопа или рентгенографии грудной клетки.

Даже если трубка находится в трахее, она мо­жет занимать неправильное положение. Чрезмер­ное проведение трубки вперед приводит к попада­нию ее в правый бронх, так как он имеет болеевертикальное направление. Основными признака­ми интубации бронха являются проведение дыха­тельных шумов только с одной стороны, неожидан­ная гипоксия по данным пульсоксиметрии (несмотря на высокую фракционную концентра­цию кислорода во вдыхаемой смеси), невозмож­ность пропальпировать манжетку в яремной ямке при сжимании контрольного баллончика, а также слабая растяжимость дыхательного мешка (обус­ловленная высоким пиковым давлением вдоха).

Напротив, слишком поверхностное расположение трубки, когда манжетка находится в гортани, чре­вато повреждением гортани. Это осложнение мож­но выявить, пропальпировав манжетку выше щи­товидного хряща или же при рентгенографии шеи.

Поскольку нет универсального приема, позволя­ющего определить неправильное положение эндо­трахеальной трубки во всех случаях, то целесообразно использовать следующий минимум тестов: аускуль-тация легких, пальпация манжетки, капнография.

Если в процессе операции позу больного меняют, то следует перепроверить положение эндотрахе­альной трубки. Разгибание и вращение головы вы­зывают удаление конца трубки от киля трахеи, в то время как сгибание приводит к смещению трубки по направлению к килю.

Травма дыхательных путей

Манипуляции металлическим клинком ларинго­скопа и введение жесткой эндотрахеальной трубки часто травмируют ткани дыхательных путей. Хотя в США самой частой причиной исков к анестезио­логам является повреждение зубов, помимо этого ларингоскопия и интубация могут стать причиной целого ряда осложнений — от болей в горле до сте­нозов трахеи. Большинство из них — результат дли­тельного воздействия давления на чувствительные к ишемии структуры дыхательных путей. Если воз­действие на ткани превышает капиллярно-артерио-лярное давление (примерно 30 мм рт. ст.), то они подвергаются ишемии с последующим воспалени­ем, изъязвлением, грануляцией и стенозом. Разду­вание манжетки эндотрахеальной трубки мини­мальным объемом, необходимым для обеспечения герметичности при ИВЛ под положительным дав­лением (обычно не менее 20 мм рт. ст.), снижает кровоток в слизистой оболочке трахеи (в области контакта с манжеткой) на 75 %. Дальнейшее разду­вание манжетки или управляемая артериальная ги­потония могут вызвать полное прекращение крово-тока в слизистой оболочке.

Постинтубационный круп является результа­том отека голосовой щели, гортани или трахеи и особенно опасен у детей. Эффективность кортикостероидов (например, дексаметазона в дозе 0,2 мг/кг, максимальная доза 12 мг) для профилак­тики постинтубационного отека дыхательных пу­тей остается недоказанной. Паралич голосовых связок вследствие сдавления манжеткой, а также какая-либо иная травма возвратного гортанного нерва вызывают охриплость, а также значительно увеличивают риск аспирации. Трубки, изготовлен­ные по форме дыхательных путей (например, ана­томическая эндотрахеальная трубка Lindholm), позволяют снизить частоту развития некоторых из указанных осложнений. Факторы риска возникно­вения послеоперационной охриплости включают ожирение, трудную интубацию, длительную ане­стезию. Предварительное смазывание конца труб­ки или манжетки гидрофильной мазью либо гелем, содержащим местный анестетик, не снижает веро­ятность развития постинтубационных болей в гор­ле и охриплости. Использование трубок малого размера (6,5 — у женщин и 7,0 — у мужчин) снижа­ет вероятность появления послеоперационных бо­лей в горле. Повторные попытки ларингоскопии при трудной интубации могут вызвать отек голо­совых связок, что приводит к невозможности ма-сочной вентиляции: типичный пример того, как плохую ситуацию превращают в опасную для жиз­ни (алгоритм действий, см. рис. 21).

Патофизиологические реакции на манипуляции в дыхательных путях

Ларингоскопия и интубация трахеи — мощный, грубый стимул для защитных рефлексов дыхатель­ных путей, что предсказуемо влечет за собой гипер­тонию и тахикардию. Эти гемодинамические сдви­ги можно предупредить в/в инъекцией лидокаина (1,5 мг/кг за 1-2 мин до ларингоскопии), алфента-нила (10-20 мкг/кг за 2-3 мин до ларингоскопии) или фентанила (3-8 мкг/кг за 4-5 мин до ларинго­скопии). Гипотензивные средства, включая натрия нитропруссид, нитроглицерин, гидралазин и про-пранолол, также могут эффективно предупреждать преходящую прессорную реакцию. Аритмии — осо­бенно желудочковая бигеминия — достаточно рас­пространенное явление при интубации; обычно это признак поверхностной анестезии.

Ларингоспазм является выраженным непроиз­вольным сокращением мышц гортани, вызванным сенсорной стимуляцией верхнего гортанного нерва. Пусковой момент ларингоспазма — это скопление отделяемого в глотке или проведение эндотрахе-альной трубки через гортань при экстубации. Хотя развитие ларингоспазма возможно и у бодрствую­щего больного, тем не менее экстубацию лучше вы­полнять, если больной либо находится в состоянии

глубокой анестезии, либо уже проснулся. Лечение ларингоспазма предусматривает щадящую венти­ляцию 100 % кислородом под положительным давле­нием или введение лидокаина в/в в дозе 1-1,5 мг/кг. При стойком ларингоспазме, вызывающем гипок­сию, вводят сукцинилхолин (0,25-1 мг/кг), чтобы обеспечить медикаментозный парез мышц гортани и создать возможность для принудительной ИВЛ. Значительное отрицательное внутригрудное давле­ние, возникающее в результате попыток вдоха при ларингоспазме, может послужить причиной отека легких даже у здоровых молодых людей.

В то время как ларингоспазм представляет собой патологически гипертрофированный защитный рефлекс, аспирация, наоборот, обусловлена угнете­нием гортанных рефлексов вследствие длительной интубации и анестезии. Бронхоспазм также являет­ся рефлекторной реакцией на интубацию, чаще он возникает при сопутствующей бронхиальной астме. Иногда причиной бронхоспазма является эндо-бронхиальная интубация. К другим патофизиоло­гическим реакциям относится повышение внутри­черепного и внутриглазного давления.

Нарушение функции эндотрахеальной трубки

Эндотрахеальные трубки не всегда функциониру­ют так, как предполагается. О риске возможного воспламенения эндотрахеальных трубок в закисно-кислородной среде сказано в гл. 2. Повреждение клапана или манжетки — явление не редкое, поэто­му их обязательно проверяют перед использовани­ем эндотрахеальной трубки. Возможна обструкция трубки в результате ее перегибания, аспирации инородного тела или попадания вязкого бронхи­ального секрета.

Случай из практики: трудности при обеспечении проходимости дыхательных путей

Девушке 17 лет показано экстренное дренирова­ние поднижнечелюстного абсцесса.

Что является наиболее важным для анестезиолога при предоперационном обследовании больного с патологией дыхательных путей?

В некоторых ситуациях (табл. 7) выполнение прямой ларингоскопии и интубации после индук­ции анестезии может быть опасно или даже невозможно. Выбирая оптимальную методику интуба­ции, анестезиолог должен собрать анамнез, тща­тельно осмотреть голову и шею больного. Если больному уже проводили анестезию раньше, то следует изучить наркозные карты на предмет ос­ложнений со стороны дыхательных путей.

Если существуют выраженные деформации лица, препятствующие хорошему прилеганию мас­ки, то вентиляция под положительным давлением невозможна. Кроме того, при патологии гортано-глотки проходимость дыхательных путей в боль­шой степени зависит от мышечного тонуса, кото­рый адекватно поддерживается только в состоянии бодрствования. У больных этих двух групп до на­дежного обеспечения проходимости дыхательных путей не следует применять препараты, которые угнетают самостоятельное дыхание, т. е. анестети­ки, седативные средства и миорелаксанты.

ТАБЛИЦА 7. Состояния, осложняющие интубацию трахеи

Опухоли

Травма

Кистозная гигрома (серозная киста)

Перелом гортани

Гемангиома

Перелом верхней и нижней челюсти

Гематома

Ожог дыхательных путей

Инфекции

Повреждение шейного отдела позвоночника

Поднижнечелюстной абсцесс

Ожирение

Перитонзиллярный абсцесс

Неадекватное разгибание шеи

Эпиглоттит

Ревматоидный артрит

Врожденные аномалии

Анкилозирующий спондилит

Синдром Пьера-Робина

Скелетное вытяжение за теменные бугры

Синдром Тренера-Коллинза

Анатомические особенности

Атрезия гортани

Микрогнатия

Синдром Голденхара

Прогнатизм

Краниофасциальный дизостоз

Большой язык

Инородные тела

Аркообразное нёбо

 

Короткая шея

 

Выступающие верхние резцы

При существенном ограничении подвижности в височно-нижнечелюстном суставе миорелаксанты не способствуют более широкому открыванию рта, поэтому следует предпочесть назотрахеальную ин­тубацию. Инфекционный процесс на дне полости рта обычно не препятствует назотрахеальной ин­тубации. Тем не менее, если в процесс вовлечена гортаноглотка на уровне подъязычной кости, то любой чрезгортанный доступ к трахее может быть затруднен. Различают следующие прогностичес­кие признаки трудной интубации: ограниченное разгибание шеи (< 35°), расстояние между подбо­родком и подъязычной костью менее 7 см, расстоя­ние между подбородком и грудиной менее 12,5 см при полном разгибании головы и сомкнутых губах, а также плохая визуализация нёбного язычка при волевом выведении языка (рис. 23). Необходимо подчеркнуть, что простой методики обследования дыхательных путей не существует, прогностичес­кие признаки трудной интубации могут быть вы­ражены слабо, поэтому анестезиолог всегда должен быть готов к неожиданным осложнениям.

Анестезиологу обязательно следует исключить обструкцию дыхательных путей (симптомы вклю­чают втяжение податливых участков грудной клетки, стридор) и гипоксию (симптомы включа­ют возбуждение, беспокойство, тревожность, сон­ливость). Риск развития аспирационной пневмо­нии особенно велик, если больной недавно принимал пищу или абсцесс самостоятельно дре­нировался в полость рта. В любом случае надо из­бегать методики, при которой угнетаются ларинге-альные рефлексы (например, анестезия слизистой оболочки орошением).

В представленном для обсуждения случае фи-зикальное обследование выявляет выраженный отек лица, ограничивающий движения нижней че­люсти. Тем не менее прилегание маски скорее все­го не будет нарушено. На боковых рентгенограм­мах головы и шеи обнаружено распространение процесса выше гортани. В полости рта виден гной.

Какую методику интубации следует предпочесть?

Стандартные методики оро- и назотрахеальной ин­тубации для больных в состоянии общей анестезии описаны в соответствующем разделе. Эти методики выполнимы и при сохраненном сознании. Незави­симо от того, выключено или же сохранено сознание у больного, осуществляется интубация через рот или полость носа, она может быть выполнена с по­мощью ларингоскопа, фибробронхоскопа или же вслепую. Таким образом, существует по крайней мере 12 видов чрезгортанной интубации трахеи (например, больной в сознании, назотрахеальная интубация с помощью фибробронхоскопа). К аль­тернативным методам относятся использование ларингеальной маски, пищеводно-трахеальной комбинированной трубки, а также трахеотомия или коникотомия в опасных для жизни ситуациях.

У нашей больной интубация может оказаться трудной: гной дренируется в полость рта, и венти­ляция под положительным давлением в подобной ситуации невозможна. Поэтому нельзя проводить индукцию анестезии, пока не будет надежно обес­печена проходимость дыхательных путей. Локали­зация абсцесса под нижней челюстью — четкий ар­гумент за интубацию через нос и, вероятно, без использования ларингоскопа. Таким образом, ос­тается два альтернативных варианта: назотрахе­альная интубация при сохраненном сознании с применением фибробронхоскопа или же назот­рахеальная интубация вслепую при сохраненном сознании. Окончательное решение зависит от на­личия фибробронхоскопа и персонала, владеюще­го методикой бронхоскопии.

Вне зависимости от избранного варианта, сле­дует подготовиться к трахеотомии. Состояние готовности означает, что в операционной должна присутствовать бригада опытных хирургов; следу­ет принести (но не распаковывать) необходимый для трахеотомии инструментарий. Шею больной обрабатывают антисептическими растворами и об­кладывают стерильным бельем.

Какую премедикацию следует назначить больной?

Утрата сознания или угнетение рефлексов дыха­тельных путей может вызвать обструкцию дыха­тельных путей либо аспирацию. В премедикацию рекомендуется включить гликопирролат, так как он является мощным ингибитором секреции сли­зистой оболочки верхних дыхательных путей и не проникает через гематоэнцефалический барьер (см. гл. 11). Парентеральные седативные препара­ты следует строго титровать либо вообще от них отказаться. Психологическая подготовка больной включает поэтапное объяснение сущности мани­пуляций, что в дальнейшем может значительно об­легчить сотрудничество с ней. Ведение больных с риском аспирации подробно рассматривается в "Случае из практики" в гл. 15.

Рис. 23. Можно ожидать трудную оротрахеальную интубацию (III или IV степень), если перед операцией в процес­се осмотра полости рта больного в положении сидя нельзя увидеть некоторые структуры глотки (III или IV класс). (Из: Mallampati S. R. Clinical sings to predict difficult tracheal intubation (hypothesis). Can. Anaesth. Soc. J., 1983. 30:316. Воспроизведено с изменениями, с разрешения.)

Опишите методику назотрахеапьной интубации вслепую

Эндотрахеальную трубку необходимо обработать гелем с лидокаином и на несколько минут для усиле­ния кривизны согнуть так, как показано на рис. 5-24. Больного укладывают в "принюхивающееся" по­ложение. Конец трубки осторожно проводят в но­совой ход перпендикулярно поверхности лица. Пассаж воздуха через трубку следует постоянно контролировать тактильно, на слух или капногра-фией. Трубку продвигают вперед постепенно, на вдохе. Если спонтанные дыхательные движения сохраняются, но пассажа воздуха через трубку нет, то это указывает на интубацию пищевода. В этом случае трубку немного подтягивают и затем вновь продвигают вперед. Задержки дыхания и кашель означают, что конец трубки находится в непосред­ственной близости от гортани и поэтому трубку следует продолжать продвигать при каждом вдохе. Если трубка не попадает в трахею, то существу­ет несколько приемов, исправляющих ситуацию. После того как трубка будет подведена ко входу в гортань, в ее просвет можно ввести клюшкооб-разно изогнутый проводник, после чего кончик трубки отклонится вперед. Разгибание головы так­же способствует смещению конца трубки кпереди, тогда как повороты головы из стороны в сторону вызывают боковые девиации трубки. Давление на гортань или перстневидный хрящ улучшают вза­имное расположение между концом трубки и голо­совой щелью. Раздувание манжетки трубки, кото­рая находится в гипофаринксе, также может способствовать смещению ее конца в переднем направлении.

Рис. 24. Эндотрахеальная трубка, свернутая в кольцо; чем круче изогнута трубка, тем легче она проходит в гортань при назотрахеальной интубации вслепую

Если трубка упорно соскальзывает в пищевод, можно попросить больного высунуть язык, что угнетает акт глотания и также способ­ствует смещению трубки кпереди.

После того как интубация трахеи завершена, можно приступать к индукции анестезии. По за­вершении дренирования экстубация возможна только после того, как полностью восстановятся сознание и рефлексы с дыхательных путей. Необ­ходимое оборудование и персонал должны быть готовы для непредвиденной реинтубации.

Какая регионарная анестезия показана для обеспечения интубации при сохраненном сознании?

Язычные и некоторые глоточные ветви языко-глоточного нерва, обеспечивающие чувствитель­ность задней трети языка и ротоглотки, легко бло­кируются инъекцией 2 мл местного анестетика в основание каждой нёбно-язычной дужки (также известной как передняя миндаликовая дужка) иг­лой для спинномозговой пункции № 25 (рис. 25). Двусторонняя блокада верхнего гортанного нерва и транстрахеальная блокада вызывают ане­стезию дыхательных путей ниже голосовой щели (рис.26). Пальпируют подъязычную кость и вво­дят по 3 мл 2 % раствора лидокаина на 1 см ниже каждого большого рожка, где внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва проходит через щито-подъязычную мембрану.

Рис. 25. Нервная блокада. Язык смещают вбок шпате­лем. При инфильтрации основания нёбно-язычной дуж­ки раствором местного анестетика блокируется язычная и глоточная ветви языкоглоточного нерва. Следует отме­тить, что язычная ветвь языкоглоточного нерва — это не язычный нерв, который, в свою очередь, является ветвью тройничного нерва

Транстрахеальная блокада выполняется следу­ющим образом: шею разгибают (подложив валик), после чего идентифицируют перстнещитовидную мембрану, которую затем перфорируют иглой. На­хождение иглы в просвете трахеи подтверждается аспирацией воздуха; затем в конце выдоха в трахею вводят 4 мл 4 % раствора лидокаина. Глубокий вдох и кашель непосредственно после введения анестетика способствуют его распространению в трахее. Хотя все эти блокады обеспечивают ком­форт больного во время интубации при сохранен­ном сознании, вместе с тем они также притупляют защитный кашлевой рефлекс и угнетают глота­тельный рефлекс, что может привести к аспира­ции. Анестезия глотки орошением может вызвать преходящую обструкцию дыхательных путей, так как она угнетает рефлекторную регуляцию просве­та дыхательных путей на уровне голосовой щели.

Так как у нашей больной существует высокий риск аспирации, то целесообразно ограничиться местной анестезией полости носа. Применение 4 % раствора кокаина не имеет существенных преиму­ществ по сравнению с применением смеси 4 % ра­створа лидокаина и 0,25 % раствора фенилэфрина и может быть причиной побочных эффектов со сто­роны сердечно-сосудистой системы. Следует рассчи­тать максимальную безопасную дозу местных анес­тетиков и не превышать ее. Анестетик наносится на слизистую оболочку носа с помощью марлевого аппликатора, после чего введение смазан­ного лидокаиновым гелем носоглоточного воздухо­вода не доставит неприятных ощущений больной.

Чем обусловлена необходимость держать набор для экстренной трахеотомии наготове?

Ларингоспазм — вполне вероятное осложнение интубации в отсутствие миорелаксации, даже если сознание сохранено. При ларингоспазме высок риск несостоятельности масочной вентиляции. Если для устранения ларингоспазма вводят сукци­нилхолин, то в результате расслабления мышц глотки может возникнуть обструкция верхних ды­хательных путей, что дополнительно усугубит рас­стройства дыхания. В подобной ситуации экстрен­ная трахеотомия может спасти жизнь.

Какие альтернативные методики интубации могут быть использованы в этом случае?

Существует методика ретроградной интубации. Длинный проволочный проводник или эпидуральный катетер ретроградно проводят через перстне­щитовидную мембрану в трахею. Проводник (или катетер) продвигают краниально, он попадает в глотку и выходит через нос или рот. Эндотрахе-альную трубку проводят по катетеру как по напра-вителю. После того как трубка проходит в гортань, катетер удаляют. Вариантом этой методики яв­ляется ретроградное проведение проволочного проводника через аспирационный канал фибро-бронхоскопа или реинтубационного стилета, кото­рые служат направителями для предварительно надетой на них трубки. Направители большого ди­аметра облегчают проведение трубки в трахею.

Рис. 26. Блокада верхнего гортанного нерва и транстрахеальная блокада

ТАБЛИЦА 8. Портативный набор оборудования на случай трудной интубации

• Клинки к ларингоскопу, форма и размер которых отличаются от постоянно используемых

• Набор эндотрахеальных трубок различного диа­метра

• Проводники для эндотрахеальных трубок. Возмож­ные варианты включают (но не ограничены пере­численным): полужесткие стилеты (монолитные и с полостью для струйной ВЧ ИВЛ), светящийся проводник, щипцы для манипулирования дисталь­ным концом эндотрахеальной трубки

• Фибробронхоскоп

• Оборудование для ретроградной интубации

• По крайней мере один комплект оборудования для экстренного "нехирургического" обеспечения вен­тиляции. Возможные варианты включают (но не ограничены перечисленным): респиратор для транстрахеальной струйной ВЧ ИВЛ, полый стилет для струйной ВЧ ИВЛ, ларингеальную маску, пи-щеводно-трахеальную комбинированную интубационную трубку

• Набор для экстренного хирургического обеспече­ния проходимости дыхательных путей (например, для коникотомии)

 • Капнометр

Примечание. Предлагаемый перечень набора оборудова­ния носит рекомендательный характер. Он может быть из­менен в зависимости от потребностей медицинского учреж­дения, предпочтений и навыков врача. Набор соответствует приведенному выше алгоритму дей­ствий при трудной интубации. (Из: Practice guidelines for management of the difficult airway: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology, 1993. 78: 597. Воспроизведе­но с изменениями с разрешения Американского общества анестезиологов.)

Существует немалое количество специализированно­го оборудования и инструментов для обеспечения проходимости дыхательных путей. Оно должно быть легко доступно в экстренных ситуациях (табл. 5-8). Другой возможностью является кони-котомия, которая описана в гл. 48. В рассмотрен­ной клинической ситуации при использовании лю­бой из этих методик могут возникнуть трудности, поскольку подчелюстной абсцесс сопровождается отеком и анатомической деформацией шеи.

 

Вводный наркоз — наркоз, направленный на выключение сознания пациента и достижение глубины анестезии. Этот период начинается с момента начала введения анестетика и заканчивается при достижении хирургической стадии наркоза. Для введения в наркоз можно использовать ингаляционные и неингаляционные препараты. В большинстве случаев предпочтение отдают внутривенной анестезии, так как она обеспечивает быстрое и спокойное выключение сознания без выраженной стадии возбуждения.

 

Период поддержания анестезии. Период поддержания анестезии начинается с момента достижения хирургической стадии наркоза и заканчивается с момента прекращения подачи анестетика. Основной задачей этого этапа является обеспечение оптимальных условий для работы хирурга и защиты пациента от операционной травмы.

 

Период выведения из анестезии. Начинается с момента прекращения подачи анестетика.

 

Осложнения общей анестезии. Осложнениями анестезии следует считать непредвиденные и/или незапланированные нарушения функций, повреждения органов и тканей, вызванные анестезиологическим обеспечением оперативного вмешательства. Осложнения общей анестезии можно классифицировать:

 

 I. По времени возникновения: осложнения в стадии анальгезии, возбуждения, хирургического наркоза и в стадии пробуждения.

 

 II. По механизму: рефлекторные, механические, токсические.

 

 III. В зависимости от пути и метода введения анестетика: осложнения масочного наркоза, интубационного наркоза, неингаляционного наркоза.

 

 IV. По органам и системам: осложнения со стороны нервной системы, со стороны дыхательной системы, со стороны сердечно-сосудистой системы, со стороны печени и почек, метаболические осложнения. Нам представляется более рациональным классифицировать осложнения во время анестезии в зависимости от механизма их возникновения по стадиям наркоза, т.к. некоторые осложнения патогенетически могут возникать именно в той или иной стадии. Предполагая возникновение какого-либо осложнения в определенной стадии наркоза, легче его предвидеть, профилактировать, а в случае возникновения и лечить.

 

Местное обезболивание (местная анестезия) — это обратимая и намеренно вызванная потеря болевой чувствительности в определенной части тела при полном сохранении сознания. При этом другие виды чувствительности (тактильная, проприорецептивная, холодовая) снижены, но сохранены. Местное обезболивание применяют для проведения хирургических манипуляций и небольших операций, а также для лечения болевых синдромов. Преимуществами местной анестезии являются сохранение сознания, т.е. возможность контакта с пациентом; отсутствие специальной предоперационной подготовки; простота и доступность выполнения; отсутствие дорогостоящей аппаратуры для выполнения. К недостаткам местной анестезии относятся возможные аллергические реакции; психоэмоциональное напряжение пациента при длительных операциях; невозможность применения при обширных и травматичных операциях, когда требуется полная мышечная релаксация (расслабление), и у пациентов с нарушениями функции жизненно важных органов, когда требуются ИВЛ и другие методы защиты от операционной травмы.

 

 Специальной подготовки к местной анестезии не требуется. Однако у эмоционально лабильных людей для предупреждения психологического стресса назначают премедикацию за 30–40 мин до операции. Для этого вводят препараты седативного (успокаивающего) действия — седуксен, реланиум, нейролептики (гипнотики) — дроперидол, наркотический анальгетик — например, промедол. Для профилактики аллергических осложнений вводят антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил). Механизм действия местных анестетиков основан на их способности проникать через мембраны клеток, вызывать обратимую денатурацию белка клетки, нарушать окислительно-восстановительные реакции в клетке и в результате этого блокировать проведение нервного импульса в центральную нервную систему.

 

Виды местного обезболивания. В зависимости от места воздействия анестетика различают поверхностную и глубокую местную анестезию.

 

Поверхностная, или терминальная, анестезия. Данная анестезия развивается, когда анестетик непосредственно контактирует с нервными окончаниями, проникая через кожу или слизистые оболочки. Иногда применяют метод охлаждения для достижения терминальной анестезии за счет быстрого испарения с поверхности кожи летучих жидкостей (хлорэтила).

 

Глубокая анестезия. Выделяют два вида глубокой анестезии.

 

Инфильтрационная анестезия наступает путем тугой инфильтрации (пропитывания) тканей строго послойно раствором анестетика и заполнения им естественных «футляров» тела — межфасциальных, межмышечных пространств, брыжейки и брюшины. Метод известен во всем мире как метод «ползучего инфильтрата», разработанный русским хирургом А.В. Вишневским в 1928 г. При инфильтрационной анестезии происходит блокада кожных и глубжележащих нервных окончаний.

 

Проводниковая анестезия развивается вследствие блокады анестетиком проводящих нервных стволов, сплетений или корешков спинного мозга. Этот метод называется проводниковой или регионарной анестезией. При проводниковой анестезии утрачивается болевая чувствительность в зоне (регионе) иннервации проводящих путей нервной системы. Разновидностями проводниковой анестезии являются спинномозговая и эпидуральная анестезия. При спинномозговой анестезии анестетик вводится в субарахноидальное пространство, а при перидуральной (эпидуральной) — в перидуральное пространство. Регионарная анестезия, в отличие от общей, предполагает сохранение у пациента сознания при выключении болевого восприятия путем воздействия на сегменты нервной системы ниже уровня головного мозга. Вместе с тем чаще методики регионарной анестезии применяют на фоне медикаментозного сна (бензодиазепины, пропофол, этомидат), что благоприятно сказывается на психоэмоциональном состоянии больного. В современной анестезиологии отдельные методики регионарных блокад (эпидуральная, плексусная, стволовая) применяют как компонент общей анестезии, особенно в таких специальностях, как торакальная и абдоминальная хирургия. Они обеспечивают более совершенную антиноцицептивную защиту пациента от хирургической агрессии.

 

Определение показаний к эпидуральной анальгезии (ЭА). При отсутствии противопоказаний ЭА показана исключительно в тех случаях, когда планируется катетеризация эпидурального пространства и продленная ЭА в послеоперационном периоде. Во всех остальных случаях показана спинальная анестезия.

 

Подготовка места пункции: 1) двухкратная обработка кожи 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина; 2) экспозиция 2 минуты; 3) обкладывание места пункции стерильным операционным бельем.

 

Оснащение и препараты. Допустимо использование только одноразовых расходных материалов. Стандартный набор: 1) игла Туохи 16 или 18G со стилетом; 2) поисковый шприц; 3) эпидуральный катетер; 4) бактериальный фильтр; 5) замок типа Луэр для соединения катетера с бактериальным фильтром. Местные анестетики: лидокаин 2%, бупивакаин (маркаин) 0,5%, ропивакаин (наропин) 0,2, 0,75, 1%, опиоидные анальгетики: морфин 1%, фентанил 0,005%. Применение иных препаратов недопустимо.

 

Условия выполнения пункции и катетеризации ЭП. Операционная, палата ОРИТ или чистая перевязочная хирургического отделения. Необходимо наличие мешка Амбу, набора для интубации трахеи, дефибриллятора, инфузионных сред и медикаментов для сердечно-легочной реанимации (СЛР). Перед началом процедуры необходимо измерить АД и ЧСС, а также обеспечить надежный венозный доступ и начать инфузию физраствора.

 

Техника и тактика пункции ЭП. Пункция ЭП в большинстве случаев выполняется в положении пациента лежа на боку, с максимально приведенными к животу коленями, приведенным к груди подбородком и максимально согнутым позвоночником. Анестезия места пункции — 2–3 мл 1% лидокаина. Уровень пункции определяется видом предстоящего хирургического вмешательства. Оптимальный способ идентификации ЭП — тест потери сопротивления (поисковый шприц заполняется физраствором).

 

Тактика при осложненной пункции ЭП. Вытекающий редкими каплями из иглы Туохи физраствор имеет геморрагическую окраску. Геморрагическое окрашивание может быть обусловлено: а) травмой мягких тканей при проведении иглы Туохи; б) травмой сосуда в ЭП. Для дифференциальной диагностики стерильным шприцом следует ввести в ЭП 5–6 мл физраствора и отсоединить шприц. В первом случае вытекающий из иглы физраствор будет прозрачным или геморрагическое окрашивание будет убывать по интенсивности. В тех случаях, когда вытекающая жидкость сохраняет интенсивное геморрагическое окрашивание, следует предположить ранение сосуда. При этом необходимо удалить иглу Туохи и повторно пунктировать ЭП на один межпозвонковый промежуток выше или ниже исходного уровня. Рекомендуется отказаться от проведения ЭА, если пациент имеет нарушения свертывающей системы, получает или будет получать в послеоперационном периоде антикоагулянты с целью тромбопрофилактики. Диагностирована случайная пункция субарахноидального пространства иглой Туохи: вариант 1 — подтянуть иглу на себя до прекращения оттока ликвора и при помощи поискового шприца убедиться в том, что она осталась в ЭП; вариант 2 — удалить иглу Туохи и повторно пунктировать ЭП на один межпозвонковый промежуток выше или ниже исходного уровня. Убедившись, что игла Туохи находится в ЭП, ввести тест-дозу 2% лидокаина 4 мл. В течение 5 минут наблюдать пациента, чтобы убедиться в отсутствии признаков развития СА. Убедившись в отсутствии признаков СА — катетеризировать ЭП. Катетер должен быть проведен за просвет иглы Туохи на 4–5 см.

 

Тактика при проблемах с катетеризацией ЭП. Если катетер не удается провести в ЭП на требуемую длину — удалить катетер вместе с иглой (в противном случае возможно срезание кончика катетера кончиком иглы). Повторно пунктировать ЭП, несколько изменив угол наклона иглы. Убедившись в том, что эпидуральный катетер правильно установлен в ЭП, присоединить к нему замок типа Луэр и при помощи шприца объемом 5 мл осуществить аспирационную пробу для того, чтобы исключить: а) внутрисосудистое проникновение катетера; б) субарахноидальное проникновение катетера. Если при аспирационной пробе получена геморрагически окрашенная жидкость — через замок типа Луэр ввести в катетер 4–5 мл физраствора и понаблюдать за оттекающей жидкостью или же произвести ее аспирацию шприцом. Если оттекающая жидкость имеет прозрачный характер или же интенсивность ее окрашивания убывает, ситуация не вызывает опасений. Если геморрагический характер отделяемого сохраняется, высока вероятность внутрисосудистого расположения катетера. При этом необходимо удалить эпидуральный катетер. Дальнейшая тактика определяется таким же образом, как и при непосредственном ранении сосуда иглой Туохи. Если при аспирационной пробе в шприц набирается прозрачная жидкость — следует предположить, что катетер проник в субарахноидальное пространство. Его следует удалить и повторно пунктировать ЭП в другом межпозвонковом промежутке. При отрицательном результате аспирационной пробы к катетеру присоединяют бактериальный фильтр и повторно вводят тест-дозу МА (по той же схеме, что и сразу после пункции ЭП). При отсутствии признаков развития СА в течение 5 минут катетер фиксируют в месте выхода из кожи (оптимально применять специальные фиксаторы типа Epi-Fix или Lockit), к коже спины на протяжении, а затем через плечо выводят на переднюю поверхность грудной клетки. Порт катетера вместе с бактериальным фильтром помещают в пластиковый пакет (в который был упакован эпидуральный катетер в наборе) и фиксируют к коже пластырем. После этого через катетер вводят дозу МА, необходимую для развития ЭА, ориентируясь на уровень пункции и концентрацию раствора по ступенчатой схеме: 5 мл р-ра анестетика — интервал 2 минуты (контроль АД, ЧСС) — введение следующих 5 мл и т.д. Повторные дозы МА (1/2–1/3 от исходной) вводят через 50–60 минут при применении лидокаина и через 110–120 минут при применении бупивакаина и ропивакаина. Оптимальным опиоидным анальгетиком для ЭА во время операции является фентанил, который вводится из расчета 0,05 мг/ч.

 

 

 

 

 

 

 

 

 Литература

 Анестезиология и реаниматология: Учеб. пособие / Под ред. О.А. Долиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 576 с.

 Сумин С.А. Неотложные состояния. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. — 752 с.

 Трещинский А.И., Глумчер Ф.С. Руководство по интенсивной терапии: Практическое пособие. — К., 2004. — 582 с.

 Глумчер Ф.С., Трещинский А.И. Руководство по анестезиологии: Учебное пособие. — К., 2008.

 Марино П.Л. Интенсивная терапия. — М.: ГЭОТАР-Медицина, 1999. — 639 с.