Загальна анатомія периферійної нервової системи.
(Утворення сплетень. Шийне і плечове сплетення, їх топографія, гілки і ділянки іннервації. Іннервація шкіри, плеча, передпліччя і кисті. Поперекове і крижове сплетення, їх топографія, гілки і ділянки іннервації. Іннервація шкіри і м’язів попереку, нижньої кінцівки (стегна, гомілки і стопи).
Вегетативна нервова система. Загальні принципи будови і функції вегетативної нервової системи. Умовність поділу вегетативної нервової системи на симпатичну і парасимпатичну. Симпатичний відділ вегетативної нервової системи. Периферична і центральна частини цієї системи. Біла та сіра з’єднувальні гілки. Відділи пограничного симпатичного стовбура: шийний, грудний, черевний і тазовий, їх гілки, ділянки інервації. Сонячне, аортальне, підчеревне сплетення та інервація ними органів. Парасимпатичний відділ ЦНС. Центральна та периферична частина цієї системи. Мезенцефальний, бульбарний і сакральний відділи парасимпатичної системи. Війковий, крилопіднебінний, підщелепний і вушний вузли, їх топографія, джерела прегангліонарних волокон і ділянки іннервації. Вегетативна інервація внутрішніх органів.)
Шийне сплетення; шийні нерви (plexus cervicalis; nervi spinales)
Шийне сплетення (plexus cervicalis) утворене передніми гілками чотирьох верхніх шийних спинномозкових нервів і залягає під груднинно–ключично–соскоподібним м’язом (m. sternocleidomastoideus). З цього сплетення відходять:
- м’язові нерви (рухові);
- шкірні нерви (чутливі);
- мішаний нерв.
М’язові гілки (рухові) шийного сплетення іннервують усі глибокі м’язи шиї, разом з низхідною гілкою під’язикового нерва (r. descendens) беруть участь в утворенні шийної петлі (ansa cervicalis), яка складається з:
- верхнього корінця (radix superior);
- нижнього корінця (radix inferior).
Від шийної петлі (ansa cervicalis) відходить:
- щито–під’язикова гілка (r. thyrohyoideus) до однойменного м’яза (m. thyrohyoideus);
- гілки до підпід’язикових м’язів (musculi infrahyoidei);
Шкірні гілки (чутливі) виходять з–під бічного краю груднинно–ключично–соскоподібного м’яза (margo lateralis musculi sternocleidomastoidei) і представлені такими нервами:
1) шийним поперечним нервом (n. transversus colli), що іннервує:
- шкіру передньої ділянки шиї і має:
- верхні гілки (rr. superiores);
- нижні гілки (rr. inferiores);
2) великим вушниим нервом (n. auricularis magnus), що іннервує:
- шкіру вушної раковини (cutis auriculae);
- шкіру зовнішнього слухового ходу (cutis meatus acustici externi) і має:
- задню гілку (r. posterior);
- передню гілку (r. anterior);
3) малим потиличним нервом (n. occipitalis minor), що іннервує шкіру потиличної ділянки (cutis regionis occipitalis);
4) надключичними нервами (nn. Supraclaviculares), що іннервують шкіру:
- надключичної ділянки (regio supraclavicularis);
- бічної шийної ділянки; бічного шийного трикутника (regio cervicalis lateralis; trigonum colli laterale);
- шкіру над дельтоподібним м’язом і складаються з:
- osteriors надключичних нервів (nn. Supraclaviculares mediales);
- проміжних надключичних нервів (nn. Supraclaviculares intermedii);
- бічних надключичних нервів (nn. Supraclaviculares laterales).
Від шийного сплетення відходить мішаний нерв – діафрагмовий нерв (n. phrenicus), який заходить в грудну порожнину (cavitas thoracis), лягає під осердя (pericardium) і своїми чутливими гілками іннервує плевру (pleura) та осердя (осердна гілка – r. Pericardiacus).
Потім правий діафрагмовий нерв (n. phrenicus) проходить через діафрагму (diaphragma) й іннервує нутрощеву очеревину (peritoneum viscerale), яка вкриває печінку (hepar) та жовчний міхур (vesica biliaris; vesica fellea).
Рухові гілки діафрагмового нерва (n. phrenicus) іннервують:
- діафрагму – діафрагмово–черевні гілки (rr. phrenicoabdominales).
Плечове сплетення
(plexus brachialis)
За В. М. Шовкуненком, існує два основних типи плечового сплетення: магістральний, з малою кількістю нервових зв'язків між головними нервовими стовбурами (найчастіше у гіперстеніків), і розсипний, що має схильність до численного розщеплення основних нервових стовбурів (частіше в астеніків). У дитячому віці плечове сплетення займає порівняно велику площу, а його основні стовбури більш нахилені. М. І. Пирогов вважав, що головним орієнтиром для знаходження великих артеріальних стовбурів кінцівок є топографія фасціальної піхви судинно-нервового пучка.
Для проекції судинно-нервового пучка в пахвовій ямці орієнтуються на лінію, що з'єднує середину ключиці з початком sulcus bicipitalis medialis. Тут найбільш поверхнево залягає пахвова вена, глибше — пахвова артерія, а ще глибше — променевий нерв. Всередину від артерії розташований ліктьовий нерв, а назовні — серединний нерв.
Нерви, які відходять від плечового сплетення, поділяють на надключичну та підключичну частини.
Надключична частина. Дорсальний нерв лопатки (п. dorsalis scapulae) (С5) йде назад і донизу вздовж присереднього краю лопатки, іннервує м'яз — підіймач лопатки і ромбоподібні м'язи. Довгий грудний нерв (п. thoracicus lon-gus) (Co —C8) тягнеться по зовнішній поверхні переднього зубчастого м'яза, який і іннервує. Надлопатковий нерв (я. suprascapular) (С5 — С7) прямує дорсально в супроводі однойменних артерії і вени. Далі проходить через incisura scapulae й іннервує над- і підостьові м'язи. Підключичний нерв (и. subclavius) (C5) тягнеться до однойменного м'яза. Підлопатковий нерв (п. subscapularis) (С5 —С7) проходить дорсально кількома гілками, іннервує однойменний і великий круглий м'язи і найширший м'яз спини.
Присередній і бічний грудні нерви (пп. pectoralis medialis et lateralis) іннер-вують великий і малий грудні м'язи.
Плечове сплетення (plexus brachialis) утворене передніми гілками чотирьох нижніх шийних нервів і більшою частиною передньої гілки І грудного нерва і лежить на глибоких м’язах шиї.
Плечове сплетення (plexus brachialis) має:
- корінці (radices);
- стовбури (trunci);
- передні та задні розгалуження (divisiones anteriores et posteriores);
- пучки (fasciculi).
Плечове сплетення складається з:
- надключичної частини (pars supraclavicularis);
- підключичної частини (pars infraclavicularis).
Надключична частина плечового сплетення (pars supraclavicularis plexus cervicalis) розміщена у міждрабинчастому просторі шиї і в глибині великої надключичної ямки (fossa supraclavicularis major).До її складу входять:
- верхній стовбур (truncus superior), який утворений передніми гілками IV-VI шийних нервів;
- середній стовбур (truncus medius), який утворений передньою гілкою VII шийного нерва;
- нижній стовбур (truncus inferior), який утворений передніми гілками VIII шийного нерва та I грудного нерва.
Від стовбурів відходять:
- передні розгалуження нервових волокон (divisiones anteriores neurofibrarum), які входять до тих гілок плечового сплетення, що іннервують:
- м’язи–згиначі верхньої кінцівки (musculi flexores membri superioris);
- задні розгалуження (divisiones posteriores neurofibrarum), що іннервують:
- м’язи–розгиначі верхньої кінцівки (mm. extensores membri superioris).
Надключична частина плечового сплетення (pars supraclavicularis plexus cervicalis) має такі короткі гілки, які йдуть:
1) до м’язів спини:
- дорсальний нерв лопатки (n. dorsalis scapulae), що іннервує:
- м’яз–підіймач лопатки (m. levator scapulae);
- ромбоподібні м’язи (mm. rhomboidei);
- грудо–спинний нерв (n. thoracodorsalis), що іннервує:
- найширший м’яз спини (m. latissimus dorsi).
2) до м’язів грудної клітки:
- підключичний нерв (n. subclavius), що іннервує:
- однойменний м’яз (m. subclavius);
- довгий грудний нерв (n. thoracicus longus), що іннервує:
- передній зубчастий м’яз (m. serratus anterior);
- бічний грудний нерв (n. pectoralis lateralis) та присередній грудний нерв (n. pectoralis medialis) іннервують:
- великий та малий грудні м’язи (mm. pectorales major et minor);
3) до м’язів грудного поясу:
- надлопатковий нерв (n. suprascapularis), що іннервує:
- надостьовий та підостьовий м’язи (mm. supraspinatus et infraspinatus);
- підлопаткові нерви (nn. subscapulares), що іннервують:
- підлопатковий м’яз (m. subscapularis);
- великий круглий м’яз (m. teres major);
- пахвовий нерв (n. axillaris), який відходить від заднього пучка підключичної частини та розгалужується на:
- м’язові гілки (rr. musculares), які іннервують:
- дельтоподібний м’яз (m. deltoideus);
- малий круглий м’яз (m. teres minor);
- верхній бічний шкірний нерв плеча (n. cutaneus brachii lateralis superior), який є чутливий та іннервує:
- шкіру дельтоподібної ділянки (cutis regionis deltoideae).
Знання топографії судин, а також співвідношення їх з нервами має велике практичне значення в судинній хірургії та ангіоневрології.
Пахвова артерія (a. axillaris) є безпосереднім продовженням підключичної артерії і, простягнувшись від верхнього краю І ребра до нижнього краю великого грудного м'яза, проходить у глибині пахвової ямки.
Пахвова артерія (a. axillaris) міститься в складі судинно-нервового пучка пахвової порожнини і розташована позаду пахвової вени і попереду променевого нерва. Численні бічні гілки артерії можна розподілити відповідно до ділянок трикутників передньої стінки пахвової порожнини.
У межах ключнчно-грудного трикутника відходять дві артерії: верхня грудна (a. thoracica superior), що постачає кров'ю передні відділи двох верхніх міжребрових проміжків і ребер, і грудо-надплечова (a. thoracoacromial), яка дає гілки до плечового суглоба, надплечового відростка, ключиці, грудних і дельтоподібного м'язів. У ділянці грудного трикутника відгалужується бічна грудна артерія (a. thoracica lateralis), що живить кров'ю передній зубчастий м'яз, молочну залозу (rr. mammarii lateralcs) і клітковину fossae axillaris.
У ділянці підгрудного трикутника починається підлопаткова артерія та дві (передня й задня) артерії, які огинають плече.
Пахвовий нерв (n. axillaris) виходить через чотиристоронній отвір (foramen quadrilaterum) разом з задньою артерією, що огинає плече (a. circumflexa humeri posterior),на тильну поверхню лопатки.
Підключична частина (pars infraclavicularis) плечового сплетення, його стовбури розташовані нижче рівня ключиці і охоплюють з трьох сторін пахвову артерію та поділяється на:
- присередній пучок (fasciculus medialis);
- бічний пучок (fasciculus lateralis);
- задній пучок (fasciculus posterior).
Від присереднього пучка (fasciculus medialis) відходять такі довгі гілки:
- присередній шкірний нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis), що іннервує:
- шкіру передньоприсередньої поверхні плеча (cutis faciei anteriomedialis brachii);
- присередній шкірний нерв передпліччя (n. cutaneus antebrachii medialis), що іде на передпліччя, де іннервує:
- шкіру передньої та присередньої поверхні передпліччя (cutis faciei brachii anterioris et medialis ) і має:
- передню гілку (r. anterior);
- задню гілку (r. posterior);
- ліктьовий нерв (n. ulnaris), що проходить у присередній двоголовій борозні (sulcus bicipitalis medialis), пронизує присередню міжм’язову перегородку плеча (septum intermusculare brachii mediale), огинає ззаду присередній надвиросток плеча (epicondylus medialis), залягає поверхнево під шкірою і на плечі (brachium) не розгалужується, потім прямує на передпліччя (antebrachium), де лягає в ліктьову борозну (sulcus ulnaris).
На передпліччі (antebrachium) ліктьовий нерв (n. ulnaris) іннервує:
- ліктьовий м’яз–згинач зап’ястка (m. flexor carpi ulnaris);
- присередню частину глибокого м’яза–згинача пальців (pars medialis musculi flexoris digitorum profundi) і поділяється на:
- тильну гілку ліктьового нерва (r. Dorsalis nervi ulnaris);
- долонну гілку ліктьового нерва (r. Palmaris nervi ulnaris).
Долонна гілка ліктьового нерва (r. palmaris nervi ulnaris) іннервує:
- всі м’язи підвищення V пальця (musculi eminentiae hypothenaris);
- всі міжкісткові м’язи (musculi interossei);
- ІІІ–ІV червоподібні м’язи (musculi lumbricales [ІІІ–ІV]);
- привідний м’яз великого пальця (m. adductor pollicis);
- глибоку головку короткого м’яза–згинача великого пальця (caput profundum musculi flexoris pollicis brevis);
- шкіру підвищення мізинця (cutis eminentiae hypothenaris);
- долонну поверхню V пальця (facies palmaris digiti quinti [V]);
- присередню поверхню ІV пальця (facies medialis digiti quarti [ІV]).
Долонна гілка ліктьового нерва (r. palmaris nervi ulnaris) поділяється на:
- поверхневу гілку (ramus superficialis);
- глибоку гілку (ramus profundus).
Поверхнева гілка ліктьового нерва (ramus superficialis nervi ulnaris) переходить у спільні долонні пальцеві нерви (nn. digitales palmares communes), які поділяються в свою чергу на два власні долонні пальцеві нерви (nn. digitales palmares proprii).
Глибока гілка ліктьового нерва (ramus profundus nervi ulnaris) іннервує:
- більшість м’язів гіпотенара (musculi hypothenaris);
- середню групу м’язів кисті (musculi manus medii);
- деякі м’язи тенара (musculi thenaris).
Тильна гілка ліктьового нерва (r. dorsalis nervi ulnaris) поділяється на тильні пальцеві нерви (nn. digitales dorsales), які іннервують шкіру:
- мізинця (digitus minimus);
- перстневого пальця; безіменного пальця (digitus anularis);
- ліктьової сторони середнього пальця (pars ulnaris digiti medii).
Від присереднього пучка та бічного пучка (fasciculus medialis et fasciculus lateralis) відходить cерединний нерв (n. medianus), який починається:
- присереднім корінцем серединного нерва (radix medialis nervi mediani);
- і бічним корінцем серединного нерва (radix lateralis nervi mediani).
Ці корінці, з’єднуючись в один стовбур нижче пахвової артерії, у складі судинно–нервового пучка плеча, проходять в присередній двоголовій борозні (sulcus bicipitalis medialis) та проходять через середину ліктьової ямки (fossa cubitalis), пронизують круглий м’яз–привертач (m. pronator teres) і лягають в серединну борозну передпліччя (sulcus medianus antebrachii).
На плечі серединний нерв (n. medianus) не розгалужується.
На передпліччі від cерединного нерва (n. medianus) відходять передній міжкістковий нерв передпліччя (n. interosseus antebrachii anterior), який іннервує:
- глибокі м’язи переднього відділу передпліччя (musculi profundi compartimentі antebrachii anterioris).
Крім того, від серединного нерва (n. medianus) відходять:
- м’язові гілки (rami musculares) до всіх м’язів переднього відділу передпліччя (musculi profundi compartimenti antebrachii anterioris), крім тих, що іннервуються ліктьовим нервом (n. ulnaris);
- долонна гілка (r. Palmaris), яка іннервує шкіру долонної поверхні кисті з променевого боку.
Кінцевим розгалуженням серединного нерва на рівні дистального краю тримача м’язів–згиначів є спільні долонні пальцеві нерви (nn. digitales palmares communes), які розгалужуються на власні долонні пальцеві нерви (nn. digitales palmares proprii), що іннервують:
- шкіру середини долоні;
- шкіру підвищення великого пальця;
- шкіру долонної поверхні І–ІІІ і бічної поверхні ІV пальців кисті.
Серединний нерв (n. medianus) іннервує:
- м’язи підвищення великого пальця (крім привідного м’яза великого пальця і глибокої головки короткого м’яза–згинача великого пальця);
- І–ІІ червоподібні м’язи (mm. lumbricales [І–ІІ]).
Від бічного пучка (fasciculus lateralis) відходить:
- м’язово–шкірний нерв (n. musculocutaneus), який пронизує дзьобо–плечовий м’яз (m. coracobrachialis) та іннервує:
- дзьобо–плечовий м’яз (m. coracobrachialis);
- двоголовий м’яз плеча (m. biceps brachii);
- плечовий м’яз (m. brachialis).
М’язово–шкірний нерв (n. musculocutaneus) виходить з–під нижньо–бічного краю двоголового м’яза плеча у вигляді бічного шкірного нерва передпліччя (n. cutaneus antebrachii lateralis), який іннервує:
- шкіру бічної поверхні передпліччя.
Із заднього пучка (fasciculus posterior) відходить:
- довга гілка – променевий нерв (n. radialis);
- коротка гілка – пахвовий нерв (n. axillaris).
Променевий нерв (n. radialis) проходить в каналі променевого нерва (canalis nervi radialis) та іннервує усі м’язи задньої групи плеча і шкіру над ними.
Виходячи на передпліччя, променевий нерв (n. radialis) іннервує:
- усі глибокі та поверхневі м’язи задньої групи передпліччя і шкіру над ними;
- м’язи бічної частини (pars lateralis) заднього відділу передпліччя (compartimentum antebrachii posterius) – плечо–променевий м’яз (m. brachioradialis) та довгий променевий м’яз–розгинач зап’ястка (m. extensor carpi radialis longus).
Променевий нерв віддає такі гілки:
- м’язові гілки (rr. musculares), які іннервують усі задні м’язи плеча;
- задній шкірний нерв плеча (n. cutaneus brachii posterior), який іннервує шкіру задньої поверхні плеча;
- нижній бічний шкірний нерв плеча (n. cutaneus brachii lateralis inferior), який іннервує шкіру бічної поверхні плеча нижче дельтоподібної ділянки;
- задній шкірний нерв передпліччя (n. cutaneus antebrachii posterior), який іннервує шкіру задньої поверхні передпліччя;
- глибоку гілку (r. profundus), що розгалужується на м’язові гілки, які іннервують усі задні м’язи передпліччя, та короткий променевий м’яз–розгинач зап’ястка (m. extensor carpi radialis brevis).
Від глибокої гілки променевого нерва (r. Profundus nervi radialis) відходить задній міжкістковий нерв передпліччя (n. interosseus antebrachii posterior), який іннервує:
- міжкісткову перетинку передпліччя (membrana interossea antebrachii);
- кістки передпліччя (ossa antebrachii);
- міжзап’ясткові суглоби кисті (articulationes intercarpales); зап’ясткові суглоби кисті (articulationes carpi);
- п’ястково–фалангові суглоби кисті (articulationes metacarpophalangeae);
- поверхневу гілку (r. superficialis), що на тилі кисті поділяється на п’ять тильних пальцевих нервів (nn. digitales dorsales), які іннервують шкіру тильних поверхонь проксимальних фаланг перших двох пальців з обох боків та середнього пальця з променевого боку. Від поверхневої гілки також відходить ліктьова сполучна гілка (r. communicans ulnaris).
Оскільки плечове сплетення утворене передніми гілками чотирьох нижніх шийних СV –CVIII і грудним Th, спинномозковими нервами і вони містять чутливі, рухові і трофічні (вазомоторні) волокна, тому ураження їх викликає розлади чутливості, яке приводить до парезів, паралічів окремих м’язів. Так, при ураженні променевого нерва, який ще називають “заднім нервом верхньої кінцівки” спостерігається звисаюча кисть, неможливість розгинання у ліктьовому, променево-зап’ястковому суглобі, порушення чутливості на тильній поверхні І, ІІ, ІІІ пальців.
При ураженні ліктьового нерва втрачається долонне згинання кисті IV і V пальців, проведення великого пальця. Кисть має вигляд “кігтистої лапи”. На ліктьовій поверхні кисті спостерігаються чутливі розлади. Ушкодження серединного нерва супроводжується втратою чутливості шкіри І, ІІ, ІІІ і частини IV пальців. Ураження м’язовошкірного нерва супроводжується розладом чутливості на передпліччі з латеральної сторони.
ПОПЕРЕКОВІ НЕРВИ [LI – L5]
(nervi lumbales [LI – L5])
Поперекові нерви (nervi lumbales [LI – L5]), як і усі спинномозкові нерви, розгалужуються на:
- сполучні гілки (rr. communicantes);
- оболонні гілки (rr. meningei);
- передні гілки (rr. anteriores);
- задні гілки (rr. posteriores).
Задні гілки; дорсальні гілки (rami posteriores; rami dorsales) поперекових нервів, проходячи дозаду, розділяються на:
- присередні гілки (rr. mediales), які іннервують глибокі м’язи спини;
- бічні гілки (rr. laterales), які іннервують шкіру верхньої частини сідничної ділянки (regio glutealis) – верхні нерви сідниці (nn. clunium superiores);
- задні шкірні гілки (rr. cutanei posteriores), які іннервують шкіру сідничної ділянки (cutis regionis glutealis).
Передні гілки; вентральні гілки (rami anteriores; rami ventrales) формують:
- поперекове сплетення (plexus lumbalis);
- крижове сплетення (plexus sacralis), які об’єднуються в попереково–крижове сплетення (plexus lumbosacralis).
Поперекове сплетення
(plexus lumbalis)
Поперекове сплетення (plexus lumbalis) утворене:
- передніми гілками чотирьох верхніх поперекових спинномозкових нервів;
- частиною ХІІ грудного спинномозкового нерва.
М’язові гілки поперекового сплетення іннервують:
- клубовий м’яз (m. iliacus);
- великий поперековий м’яз (m. psoas major);
- квадратний м’яз попереку (m. quadratus lumborum).
З–під бічного краю великого поперекового м’яза відходять такі нерви:
1) клубово–підчеревний нерв;
клубово–лобковий нерв (n. iliohypogastricus; n.iliopubicus), що розташовується паралельно до ХІІ ребра та іннервує:
- бічну групу м’язів живота;
- прямий м’яз живота (m. rectus abdominis);
- шкіру над пахвинною зв’язкою (lig. inguinale).
2) клубово–пахвинний нерв (n. ilioinguinalis), що розташовується нижче і паралельно до клубово–підчеревного нерва (n. iliohypogastricus) та іннервує:
- бічну групу м’язів живота; заходить в пахвинний канал (canalis inguinalis), лягає спереду сім’яного канатика (funiculus spermaticus) та іннервує:
- шкіру під пахвинною зв’язкою,розгалужуючись на:
- у жінок – передні губні нерви (nn. labiales anteriores);
- у чоловіків – передні калиткові нерви (nn. scrotales anteriores);
3) бічний шкірний нерв стегна (n. cutaneus femoris lateralis), що пронизує широку фасцію стегна (fascia lata femoris) в ділянці верхньої передньої клубової ості (spina iliaca anterior superior) та іннервує:
- шкіру бічної поверхні стегна (cutis faciei lateralis femoris);
4) стегновий нерв (n. femoralis) – найбільший нерв поперекового сплетення (plexus lumbalis), який виходить на стегно (femur) через м’язову затоку (lacuna musculorum). На стегні він іннервує:
- усі м’язи передньої групи стегна та шкіру над ними.
Від стегнового нерва відходить підшкірний нерв (n. saphenus), який проходить у привідному каналі (canalis adductorius) і виходить через його присередню стінку, лягає на присередню поверхню гомілки (facies medialis cruris), доходячи до основи великого пальця стопи (basis hallucis).
Він іннервує:
- шкіру присередньої поверхні гомілки та стопи (cutis faciei medialis cruris et pedis).
5) затульний нерв (n. obturatorius), що виходить з–під присереднього краю великого поперекового м’яза (margo medialis musculi psoatis majoris), який через затульний канал (canalis obturatorius) виходить на стегно (femur). Він іннервує:
- зовнішній затульний м’яз (m. obturatorius externus);
- капсулу кульшового суглоба (capsula articulationis coxae);
- всю присередню групу м’язів стегна та шкіру над ним;
6) статево–стегновий нерв (n. genitofemoralis), що виходить з товщі великого поперекового м’яза і розгалужується на:
- стегнову гілку (r. femoralis), що іннервує:
- шкіру в ділянці підшкірного розтвору (hiatus saphenus);
- статеву гілку (r. genitalis), яка іннервує:
- м’яз–підіймач яєчка (m. cremaster) у чоловіків;
- круглу маткову зв’язку (lig. teres uteri) у жінок.