«ЖІНОЧА Статева система»

 

Статева диференціація є складним процесом, пов'язаним з багатьма генами, декотрі з яких є автосомними. Ключем до статевого диморфізму є Y хромосома, яка містить на короткому плечі ген SRY(sex-determining region on Y). Білковий продукт цього гена є транскрипційним фактором, який ініціює вивільнення цілого каскаду генів, що визначатимуть долю рудиментарних статевих органів. SRY-протеїн є фактором детермінації яєчка. Під його впливом розвиваються чоловічі статеві ознаки, а за його відсутності — жіночі.

 

СТАТЕВІ ЗАЛОЗИ (ГОНАДИ)

Хоча стать ембріона визначається генетичними факторами у момент запліднення, статеві залози не набувають чоловічих або жіночих морфологічних ознак до сьомого тижня розвитку.

Первинно гонади мають вигляд пари поздовжніх статевих гребенів . Вони утворюються шляхом проліферації епітелію та конденсації прилеглої мезенхіми. Статеві клітини з'являються у статевих гребенях лише після шостого тижня розвитку.

Первинні статеві клітини вперше виявляються на ранній стадії ембріогенезу серед клітин ендодерми стінки жовткового мішка поблизу алантоїса. Вони мігрують рухаючись амебоїдно уздовж дорзальної брижі задньої кишки, досягаючи первісних статевих залоз на початку п'ятого тижня і проникаючи у статеві гребені на шостому тижні. Якщо ці клітини не досягають гребенів, то статеві залози не розвиваються. Отже, первинні статеві клітини мають індуктивний вплив на перетворення гонади на яєчник або яєчко.

Незадовго до та під час появи первинних статевих клітин епітелій статевого гребеня проліферує, і епітеліальні клітини проникають у прилеглу мезенхіму. Тут вони формують ряд тяжів з нерегулярною структурою — примітивні статеві тяжі. У чоловічих та жіночих ембріонів ці тяжі сполучаються з поверхневим епітелієм, і відрізнити чоловічу статеву залозу від жіночої неможливо. Тому така статева залоза відома під назвою індиферентної гонади.

Яєчник

У жіночих ембріонів, з набором статевих хромосом XX і відсутністю Y хромосоми, примітивні статеві тяжі дисоціюють і формують нерегулярні клітинні скупчення. Ці скупчення, що містять групи первинних статевих клітин, знаходяться у мозковій частині яєчника. Пізніше вони зникають і заміщуються судинною стромою, яка формує мозкову речовину яєчника.

Поверхневий епітелій жіночої статевої залози, на відміну від чоловічої, продовжує проліферувати. На сьомому тижні з нього розвиваються друге покоління тяжів — кіркові тяжі, що проникають у прилеглу мезенхіму, однак залишаються біля поверхні. На четвертому місяці згадані тяжі розщеплюються на ізольовані клітинні кластери, кожний з яких оточує одну або кілька первинних статевих клітин. Зі статевих клітин у подальшому розвиваються оогонії, а навколишні епітеліальні клітини, що походять з поверхневого епітелію, формують фолікулярні клітини.

Таким чином, можна стверджувати, що стать ембріона визначається у момент запліднення і залежить від того, яку хромосому несе перматозоїдX чи Y. У ембріонів з XX-набором статевих хромосом мозкові тяжі статевої залози регресують, а розвивається вторинне покоління кіркових тяжів. У ембріонів з XY-komплектом статевих хромосом мозкові тяжі трансформуються у тяжі яєчка, а вторинні кіркові тяжі не розвиваються.

СТАТЕВІ ПРОТОКИ

Індиферентна стадія

Спочатку чоловічі та жіночі ембріони мають по дві пари статевих проток: мезонефральні та парамезонефральні. Парамезонефральна протока розвивається у вигляді поздовжньої інвагінації целомічного епітелію на передньобічній стінці сечостатевого гребеня .

З краніального боку протока відкривається у целомічну порожнину лійкоподібною структурою. З каудального боку вона спочатку пролягає латерально до мезонефральної протоки, а потім перетинає її у вентральному напрямку і продовжується каудомедіально. По середній лінії вона вступає у контакт з такоюжпара-мезонефральною протокою протилежного боку. Обидві протоки спочатку відокремлені перегородкою, але згодом зливаються з утворенням маткового каналу.

Каудальна верхівка об'єднаних проток спрямована у задню стінку сечостатевої пазухи, де утворює невеличкий виріст — парамезонефральний, або Мюллерівський, горбок. Протоки первинної нирки відкриваються у сечостатеву пазуху обабіч цього горбка.

Молекулярна регуляція розвитку статевих проток

регуляторний шлях детермінації чоловічої статі контролюється геном SRY, розташованим на Y хромосомі у локусі Ypl 1, який є фактором детермінації яєчка. Білковий продукт транскрипції цього гена індукує експресію каскаду генів, що призводить до утворення мю-ллерівської інгібіторної субстанції (MIS, або антимюллерівського гормону, [АМН]) і тестостерону. MIS, продукована клітинами Сертолі, викликає регресію парамезонефральних проток. Тестостерон, продукований інтерстиціальними клітинами Лейдіга, проникає у клітини тканин-цілей. Тут він може конвертуватись ензимом 5 альфа -редуктазою до дигідротестостерону. Тестостерон і дигідротестостерон зв'язуються зі специфічним високоафінним внутрішньоклітинним рецепторним білком, внаслідок чого комплекс гормон-рецептор з'єднується з ДНК для регулювання транскрипції тканинно-специфічних генів та їхніх білкових продуктів. Комплекс тестостерон-рецептор опосередковує вірилізацію проток первинної нирки, а сполука дигідротестостерон-рецептор модулює диференціацію зовнішніх статевих органів за чоловічим типом.

У жінок MIS не синтезується, і за її відсутності зберігаються па-рамезонефральні протоки, з яких розвиваються маткові труби і матка. Фактори, що контролюють цей процес, не встановлені, але, ймовірно, до них належать естрогени, які синтезуються в організмі матері, у плаценті і яєчниках плода. За умов відсутності тестостерону система мезонефральних проток регресує. За відсутності андрогенів індиферентні зовнішні статеві органи стимулюються естрогенами і диференціюються у великі і малі соромітні губи, клітор та частину піхви.

Жіночі статеві шляхи

Парамезонефральні протоки у жінок трансформуються на головні статеві шляхи. Первинно у кожній протоці можна розрізнити три частини: (а) краніальну вертикальну частину, яка відкривається у черевну порожнину; (б) горизонтальну частину, що перетинає протоку первинної нирки; (в) каудальну вертикальну частину, яка зливається з аналогічною частиною з протилежного боку . З опусканням яєчника перші дві частини перетворюються на маткову трубу, а каудальні частини зливаються, утворюючи матковий канал.

 

Коли друга частина парамезонефральних проток переміщується у медіокаудальному напрямку, сечостатеві гребені поступово пересуваються у поперечну площину. Після злиття проток по середній лінії формується широка поперечна тазова складка .

Ця складка, що пролягає від латеральних боків об'єднаних парамезонефральних проток у напрямку до стінки таза, відома під назвою широкої зв'язки матки. Вздовж її верхнього краю лежить маткова труба, а на задній поверхні знаходиться яєчник . Матка і широкі зв'язки поділяють тазову порожнину на матково-прямокишкову кишеню та матково-міхурову кишеню. Об'єднані парамезонефральні протоки започатковують тіло і шийку матки. Вони оточені шаром мезенхіми, що формує м'язову оболонку матки — міометрій та її перитонеальний покрив — периметрій.

ПІХВА

Невдовзі після того, як спільний кінець парамезонефральних проток досягає сечостатевої пазухи, з тазової частини пазухи утворюються два суцільні вирости .

Ці вирости — синусно-піхвові цибулини проліферу-ють і утворюють суцільну піхвову пластинку. На її краніальному кінці проліферація триває, і відстань між маткою та сечостатевою пазухою таким чином збільшується. На п'ятому місяці піхвовий виріст повністю каналізований. Крилоподібні розширення піхви навколо кінця матки — піхвові склепіння — мають парамезонефральне походження. Отже, піхва розвивається з двох джерел: верхня частина походить з маткового каналу, а нижня — зі сечостатевої пазухи.

Просвіт піхви залишається відокремленим від сечостатевої пазухи тонкою пластинкою (перетинкою), що має назву дівочої пліви. Вона складається з епітеліального вистелення сечостатевої пазухи і тонкого шару піхвових клітин. Упродовж перинатального життя у ній звичайно формується невеликий отвір.

У жінок можуть зберігатися залишки краніальних та каудальних видільних канальців. Вони локалізуються в мезоварії, де формують відповідно над'яєчник і прияєчник. Протока первинної нирки зникає, за винятком невеликої краніальної частини, яка знаходиться у над'яєчнику, і невеликої каудальної частини, що включається в стінку матки або піхви. У старшому віці ця ділянка може утворювати кісту, що має назву кісти Ґартнера.

 

КЛІНІЧНІ ПАРАЛЕЛІ

Вади матки та піхви

Подвоєння матки виникає внаслідок незрощення парамезонеф-ральних проток в окремій ділянці або ж по всій довжині. При максимальному ступені вираженості цієї патології матка стає подвійною (дидельфічна матка); у менш важкій формі вона має лише незначну заглибину посередині (дугоподібна матка). Однією з більш поширених аномалій є дворога матка, яка має два відроги, що впадають у спільну піхву. Такий стан є нормою у багатьох ссавців, що знаходяться на нижчому щаблі еволюційного розвитку, аніж примати.

У пацієнтів з повною або частковою атрезією однієї з парамезо-нефральних проток рудиментарна частина прилягає у вигляді придатка до нормально розвинутої сторони. Хоча її просвіт звичайно не сполучається з піхвою, часто спостерігаються ускладнення (дворога одношийкова матка з однією рудиментарною відрогою) . Якщо атрезія охоплює обидва боки, це може призводити до відсутності шийки. Якщо синусно-піхвові цибулини не зливаються або не розвиваються взагалі, внаслідок цього формуються відповідно подвійна піхва або її атрезія. В останньому випадку отвір шийки звичайно оточує невелика піхвова кишеня, що має парамезонефральне походження.

 

ЗОВНІШНІ СТАТЕВІ ОРГАНИ

Індиферентна стадія

На третьому тижні розвитку мезенхімні клітини, які походять з ділянки первинної смужки, мігрують довкола клоакальної мембрани, формуючи пару дещо випуклих складок — клоакальні складки. У краніальному напрямку від клоакальної мембрани складки сполучаються, утворюючи статевий горбок. Каудально вони поділяються на сечівникові складки спереду і відхідникові — ззаду.

У цей же час з обох боків сечівникових складок стає видимою ще одна пара виростів — статеві валики. Ці вирости згодом формують калиткові валики у зародків чоловічої статі  та великі соромітні губи у зародків жіночої статі.

Однак до кінця шостого тижня обидві статі неможливо розрізнити.

 

Зовнішні статеві органи у жінок

Фактори, що контролюють розвиток жіночих зовнішніх статевих органів, чітко не встановлені, але суттєва роль належить естрогенам. Статевий горбок поволі видовжується і формує клітор; сечівникові складки не зливаються, як у чоловіків, а перетворюються на малі соромітні губи. Статеві валики збільшуються і формують великі соромітні губи. Сечостатева борозна відкрита і утворює присінок. Хоча у зародків жіночої статі статевий горбок інтенсивно не росте, на ранніх стадіях розвитку він більший, ніж у чоловічих ембріонів. У зв'язку з цим використання довжини горбка в якості критерію статі при ультразвуковому дослідженні під час третього і четвертого місяців вагітності призводить до помилок.

 

Порушення статевої диференціації

Синдром Кляйнфельтера з каріотипом 47,XXY (або іншими варіантами, наприклад, XXXY) — найпоширеніша велика аномалія статевої диференціації, яка трапляється з частотою 1 на 500 чоловіків. Пацієнти характеризуються неплідністю, гінекомастією, різними ступенями порушень статевого дозрівання і, в деяких випадках, зниженням рівня андрогенів. Найчастіше причинним фактором служить нерозходження ХХ-гомологів у часі мейозу.

Дисгенезія статевих залоз — це патологічний стан, при якому ооцити відсутні, а яєчники набувають вигляду "смужкових гонад".

Індивіди є жінками за фенотипом, однак можуть мати різні хромосомні набори, у тому числі XY.

XY жіноча гонадна дисгенезія (синдром Свайєра) є наслідком точкової мутації або делеції SRY-гена. Такі індивіди ніби нормальної жіночої статі, але в них відсутні менструації і при статевому дозріванні не розвиваються вторинні статеві ознаки. У хворих із синдромом Тернера також наявна гонадна дисгенезія. Вони мають каріотип 45,Х, низький зріст, високе дугоподібне піднебіння, перетинчасту шию, щитоподібну грудну клітку, аномалії серця та нирок і втягнуті соски молочних залоз. Відсутність ооцитів у випадках 45,Х зумовлена їх підвищеною втратою, а не аномаліями статевих клітин.

 

Оскільки статевий розвиток чоловіків та жінок розпочинається ідентично, то не дивно, що при диференціації та детермінації статі трапляються аномалії. У деяких випадках ці аномалії призводять до появи індивідів з ознаками обох статей, відомих як гермафродити. Справжні гермафродити одночасно мають тканину яєчок і яєчників, яка зазвичай комбінується у вигляді оотестіса. У 70% випадків це каріотип 46,ХХ, і звичайно наявна матка. Зовнішні статеві органи не детерміновані або переважно жіночі, і більшість таких індивідів виховується як жінки.

У псевдогермафродитів генетична стать маскується фенотипом, що дуже нагадує протилежну стать. Якщо псевдогермафродит має яєчко, то пацієнта називають чоловічим псевдогермафродитом; якщо у нього виявляють яєчник, то це жіночий псевдогермафродит.

Жіночий псевдогермафродитизм найчастіше зумовлений вродженою наднирниковою гіперплазією (адреногенітальний синдром). Біохімічні аномалії надниркових залоз призводять до зниження продукції стероїдних гормонів і підвищення рівня адренокортикотропного гормону (АСТН). У більшості випадків гальмується гідроксилювання у 21 положенні, внаслідок чого 17-гідроксипрогестерон (17-ОНР) не перетворюється на 11-дезоксикортизол. У відповідь на порушення продукції кортизону зростає рівень АСТН, що призводить до зростання концентрації 17-OHR Це, в свою чергу, спричинює надмірне виділення андрогенів. Такі пацієнти мають хромосомний набір 46,ХХ. В ядрах клітин знаходять тільце статевого хроматину, мають яєчники, проте надмірна продукція андрогенів спричинює маскулінізацію зовнішніх статевих органів. Ця маскулінізація може коливатися від збільшення клітора до утворення майже цілком чоловічих зовнішніх статевих органів. Часто спостерігаються гіпертрофія клітора, часткове зрощення великих соромітних губ, що нагадує калитку, а також зберігається невелика сечостатева пазуха.

 

Чоловічі псевдогермафродити мають хромосомний набір 46.XY, а їхні клітини звичайно не виявляють ознак присутності статевого хроматину. В основі цієї патології лежить знижений синтез андрогенів та MIS (мюллерівської інгібіторної субстанції). Внутрішні і зовнішні статеві ознаки можуть помітно коливатися залежно від ступеня розвитку зовнішніх статевих органів та наявності парамезонефральних дериватів.

Синдром нечутливості до андрогенів (колишній синдром тестикулярної фемінізації) трапляється у пацієнтів з хромосомним набором 46,XY, але з фенотипом нормальних жінок.

 

Ця патологія виникає внаслідок відсутності рецепторів андрогенів або неспроможності тканин реагувати на комплекс рецептор-дигідротестостерон. Через це продуковані яєчками андрогени не здатні викликати диференціацію чоловічих геніталій. Оскільки пацієнти мають яєчка, що продукують мюллерівську ін-гібіторну субстанцію, парамезонефральна система у них пригнічена, а маткові труби і матка відсутні. Піхва коротка і закінчується сліпо. Яєчка часто знаходяться у пахвинній або лабіальній ділянках, але сперматогенез у них не відбувається. Окрім того, існує підвищений ризик злоякісної трансформації тканини яєчок, і в 33% таких індивідів до 50-річного віку розвиваються злоякісні новоутворення. Цей синдром є рідкісним і спостерігається в 1 на 20 тис. новонароджених.

 

Молочні залози

Перша ознака появи молочних залоз спостерігається у вигляді по­здовжнього потовщення епідермісу — так званої молочної лінії, або молочного гребеня. У семитижневого зародка ця лінія тягнеться вздовж обох боків тулуба від основи верхньої кінцівки до ділянки відходження нижньої кінцівки.  Хоча більша частина молочної лінії швидко зникає одразу після свого утворення, невелика частина її, розміщена у грудній ділянці, залишається та вростає у прилеглу мезенхіму. Тут вона формує від 16 до 24 тяжів, які, в свою чергу, дають початок невеликим щільним брунькам. На­прикінці пренатального періоду епітеліальні тяжі перетворюються на канали і формують молочні протоки, у той час як бруньки трансформуються на дрібні протоки та залозисті альвеоли. Спершу молочні протоки відкриваються у невелику епітеліальну ямку. Невдовзі після народження дитини ця ямка перетворю­ється на сосок внаслідок проліферації прилеглої мезенхіми.

 

КЛІНІЧНІ ПАРАЛЕЛІ

Аномалії молочної залози

Політелія патологічний стан, для якого характерно утворення додаткових сосків внаслідок збереження фрагментів молочної лі­нії (рис.18.4,В). Додаткові соски можуть виникати у будь-якому місці вздовж первинної молочної лінії, але зазвичай вони з'явля­ються у пахвовій ділянці.

Полімастія має місце тоді, коли залишки молочної лінії перетворюються на сформовані молочні залози.

Інвертований сосок — це патологічний стан, при якому молоч­ні протоки відкриваються у первісну епітеліальну ямку, що не пе­ретворилася на повновартісний сосок.

 

Жіноча статева система (systema genitale femininum) поділяється на:

- внутрішні жіночі статеві органи (organa genitalia feminina interna), до яких належать:

- яєчники (ovaria);

- маткові труби (tubae uterinae);

- матка (uterus);

- піхва (vagina);

- зовнішні жіночі статеві органи (organa genitalia feminina externa), до яких належать:

- жіноча соромітна ділянка;

- вульва (pudendum femininum; vulva) з великими і малими соромітними губами (labia majora et minora pudendi);

- присінок піхви (vestibulum vaginae);

- клітор (clitoris);

- лобкове підвищення (mons pubis).

Система жіночих і чоловічих статевих органів там, де вона досягає більш високого розвитку (вищі тварини), складається з таких частин:

- статеві залози, які виробляють статеві клітини;

- шляхи, по яких статеві клітини виводяться із залоз;

- органи, де статеві клітини зберігаються або плід дозріває;

- зовнішні статеві органи, які сприяють з’єднанню статевих клітин.

Більша частина тварин (навіть безхребетних) роздільностатева; порівняно рідко спостерігаються у однієї і тієї ж особини чоловічі та жіночі статеві клітини.

В ембріональному періоді розвитку закладка органів жіночих та чоловічих статевих систем відбувається однаково, лише згодом в одних зародків розвиваються чоловічи статеві органи, а жіночі органи залишаються недорозвиненими, в інших зародків – навпаки.

Якщо в однієї людини розвиваються статеві органи обох статей, то ця патологія позначається як гермафродитизм.

При диференціюванні жіночих статевих органів мезонефральні протоки (вольфові протоки) підлягають повній редукції, зате парамезонефральні протоки (мюллерові протоки) перетворюються у жіночі статеві органи.

Дистальні відділи правої і лівої парамезонефральних проток зливаючись, утворюють канал з одним спільним просвітом, з якого розвиваються непарні органи – матка та піхва.

З краніальних відділів правої і лівої парамезонефральних проток, які йдуть окремо, розвиваються маткові труби.

В ділянці зовнішньої поверхні сечостатевої мембрани утворюється підвищення – статевий горбок або зачаток статевого члена, а поблизу навколо нього знаходиться статевий валик.

Біля основи статевого горбка, із сторони, найближчої до відхідника знаходиться – первинний сечостатевий отвір, який з боків обмежований тонкими краями – статевими складками. Така є індиферентна стадія розвитку зовнішніх статевих органів.

При розвитку жіночої особини ріст статевого горбка відстає, з нього виходить клітор з двома печеристими тілами; лишається неглибока сечостатева пазуха, що перетворюється в присінок піхви.

Первинний сечостатевий отвір значно здовжується в сагітальному (стріловому) напрямі; із статевих складочок, які обмежовують його з боків, походять малі соромітні губи з вуздечкою клітора.

Статевий валик у свої бокових частинах перетворюється у велику соромітні губи, краніальний непарний його відділ дає лобкове підвищення.

Перешийок між статевою щілиною і анусом лишається коротким.

Варіанти та аномалії розвитку органів жіночої статевої системи

1. В процесі розвитку яєчників зустрічаються випадки зміщення  яєчника – ектопія яєчника (ectopia ovariorum). Вони можуть знаходитись у глибокого пахвинного кільця (anulus inguinalis profundus) або проходити через пахвинний канал (canalis inguinalis) і залягати під шкірою великих соромітних губ (labium majus pudendi).

2. Додатковий яєчник (ovarium accessorium).

3. Недорозвинення одного або обох яєчників.

4. Відсутність маткових труб.

5. Зарощення вічка (отвору) матки.

6. Зарощення внутрішнього анатомічного вічка (отвору) матки.

7. При недостатньому зрощенні дистальних кінців правої та лівої парамезонефральних проток розвивається дворога матка (uterus bicornus).

8. При повному незрощенні дистальних кінців правої та лівої парамезонефральних проток розвивається подвійної матки та подвійної піхви (uterus et vagina duplex).

9. При затримці розвитку парамезонефрального протока на одній стороні виникає асиметрична або однорога матка.

10. Недорозвинена матка малих розмірів – інфантильна (дитяча) матка.

11. Справжній гермафродитизм – характеризується наявністю у однієї і тіє ж людині яєчок та яєчників при чоловічому або жіночому типі будови зовнішніх статевих органів.

12. Несправжній гермафродитизм – статеві залози відносяться до однієї статі, а зовнішні статеві органи по своїм ознакам відповідають другій статі. Вторинні статеві ознаки при цьому нагадують ознаки протилежної статі або є проміжними.

13. Жіночий несправжній гермафродитизм – при ньому статеві залози диференціюються і розвиваються як яєчники. Вони спускаються в товщу статевих валиків, які настільки зближуються один з одним, що нагадують калитку. Кінцева частина сечостатевого синуса залишається дуже вузьким і піхва відкривається в сечостатевий синус, при цьому отвір піхви стає малопомітним. Статевий горбок значно розростається та імітує статевий член. Вторинні статеві ознаки приймають вид, характерний для чоловіків.

ПРОМЕЖИНА (perineum)

У вузькому розумінні слова промежина (perineum) – це м’які тканини, що розміщені між переднім краєм відхідника (anus) і заднім краєм зовнішніх статевих органів (organa genitalia externa).

У широкому розумінні слова промежина – це комплекс м’яких тканин, які закривають вихід із порожнини малого таза (pelvis minor).

Є два поняття промежини (perineum). Перше, вужче, визначає проміжок між пе­реднім краєм відхідника і задньою спай­кою соромітних губ або задньою стінкою калитки. Друге, ширше, поняття визначає ділянку, обмежену спереду лобковою ду­гою, з боків — сідничими горбами і поза­ду — куприковою кісткою. Ця ділянка містить м'язи і фасції, які в людини утво­рюють тазове дно, через яке в чоловіків проходять сечівник і пряма кишка, а в жі­нок також піхва. Розташований по сере­динній лінії шов (raphe) ділить ділянку промежини на праву та ліву половини.

Лобовою лінією, проведеною через обид­ва сідничі горби (lin. biiscliiadica), про-межину поділяють на тазову і сечово-ста­теву ділянки.

У відхідниковій ділянці (reg. analis) розташовані промежинна ділянка прямої кишки, зовнішній м'яз — замикач від­хідника та діафрагма таза.

Діафрагма таза (мал. 183) утворена м'язом - підіймачем відхідника (правим і лівим), куприковим м'язом (правим і лі­вим), зовнішнім м'язом — замикачем відхідника та їхніми фасціями.

М'яз підіймач відхідника (m. le­vator апі) (див. мал. 183) має вигляд три­кутної м'язової пластинки, яка спускаєть­ся прнсередньо донизу, і утворюючи з од­нойменним м'язом протилежного боку форму відкритої догори лійки. Складає­ться з лобково-куирикового та клубово-купрнкового м'язів. Лобково-куприковий м'яз (m. pubococcygeus) починається від внутрішньої поверхні гілок обох лобко­вих кісток і переднього відрізка сухожилкової дуги м'яза - підіймача відхідника (arcus tendineus m. levatoris ani), лінійного стовщення фасції внутрішнього затульного м'яза, натягнутого між верхньою гілкою лобкової кістки та сідничою остю. Потім, ідучи назад, окремими пучками охоплює сечівник і пряму кишку й закінчується на куприковій кістці.

Клубово-куприкооий м'яз  починається від сухожилкової дуги м'яза — підіймача відхідника, звідси про­ходить з боків і трохи позаду поперед­нього м'яза. Поступово звужуючись, м'яз спускається донизу і прнсередньо до від-хідниково-купрнкової зв'язки (lig. апо-соссудешп).

Сідничо-куприковий (куприковий м'яз) (m. ischiococcygeus) — рудиментарний. Він у вигляді дуже слабкої трикутної пластин­ки починається від крижово-остистої зв'яз­ки та сідннчої ості й прикріплюється до краю куприка та верхівки крижової кістки.

Зовнішній м'яз замикач відхідника (m. sphincter ani extemus) (див. мал. 183) у вигляді потужного м'язового кільця ото­чує відхідник і прилеглу ділянку прямої кишки. Розрізняють три частини м'яза: підшкірну, м'язові пучки якої починають­ся і прикріплюються під шкірою; поверхневу, яка у вигляді пари пучків закінчується на відхідниково-куприковій зв'язці; глибо­ку — найпотужнішу, що безпосередньо прилягає до м'яза — підіймача відхідника.

У сечово-статевій ділянці (reg. urogenitale) містяться зовнішні статеві орга­ни, сечівник і сечово-статева діафрагма.

До складу сечово-статевої діафрагми (diaphragma urogenitale) (див. мал. 183) входять м'язи разом з фасціями, які їх вкри­вають. Глибокий поперечний м'яз проме­жини (т. transversus perinei profundus) починається на кожному боці від гілки сідннчої кістки та, йдучи присередньо, зли­вається з м'язом протилежного боку. Зовнішній м'яз — замикач сечівника (т. sphincter urethrac externus) формується за рахунок попереднього м'яза і досить по­тужним шаром оточує в чоловіків pars membranacea urethrae, а в жінок — почат­ковий відділ сечівника. Крім того, в жінок є звичайно слабко розвинутий коловий шар цього м'яза навколо присілка піхви.

Поверхневий поперечний м'яз промежи­ни (in. transversus perinei superficialis) — парний, має вигляд тонкого поперечного м'язового тяжа, який починається від сідничого горба і зливається по серединній лінії з м'язом протилежної сторони.

Цибулино-губчастий м'яз (m. bulbospongiosus) — парний. Починається від сухожилкового центру промежини (сере­дина заднього краю сечово-статевої діа­фрагми) і на сечово-статевій поверхні ци­булини статевого члена з косими пучками м'яза протилежного боку утворює подобу шва. Звідси пучки м'яза спускаються до­низу вбік і вперед, охоплюючи тіло стате­вого члена, і закінчуються на його спинці.

Фу н к ц і я. Сприяє випорскуванню сім'я та видаленню сечі з сечівника. У жі­нок цей м'яз симетрично ділиться на праву і ліву частини, розташовані навколо піхви.

Сідничо-печеристий м'яз (т. ischiocаvernosus) — парний; починається від сід­ничого горба, закінчується на печеристих тілах (у жінок цей м'яз рудиментарний).

Функція. Створює перепону веноз­ному відтоку з печеристих і губчастих тіл, внаслідок чого виникає напруження (ерек­ція) статевого члена і клітора.