Тема лекции:

 

 

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ТА ИННЕРВАЦИИ ГОЛОВЫ И ШЕИ.

 


План

1.                 Наружная сонная артерия, область кровоснабжения.

2.                 Передние ветви наружной сонной артерии.

3.                 Задние ветви наружной сонной артерии.

4.                 Медиальные и конечные ветви наружной сонной артерии.

5.                 Внутренняя сонная артерия, ее отделы, зоны кровоснабжения.

6.                 Внутри- и позачерепные притоки внутренней яремной вены.

7.                 Чувствительная и двигательная иннервация головы и шеи.

    Наружная сонная артерия, а. carotis еxterna, кровоснабжает внешние ткани головы и шеи, благодаря чему артерия получила название наружной. Наружная сонная артерия поднимается вверх в пределах сонного треугольника, проходит под задним брюшком двобрюшной мышцы и шилоподъязичной мышцы, дальше идет сквозь толщу околоушной железы и на уровне шейки нижней челюсти разветвляется на свои конечные ветви: верхнечелюстную и поверхностную височную артерии. Ветви наружной сонной артерии можно объединить в 3 группы (переднюю, заднюю и медиальную) по 3 артерии в каждой группе.

Передние ветви наружной сонной артерии
   1.Верхняя щитовидная артерия, а.
thyroidea superior, отходит от наружной сонной артерии близко места начала последней, идет вперед и вниз к щитовидной железе и кровоснабжает ее. В более толстые железы анастомозирует с другими щитовидними артериями, в частности, с нижней щитовидной артерией (ветвь щитошейного ствола). Верхняя щитовидная артерия отдает верхнюю гортанную артерию (а. laryngea superior), которая вместе с одноименным нервом пронизывает щитоподязычную перепонку

 2.Языковая артерия, а. linguаlis, ответвляется от наружной сонной артерии на уровне подъязычной кости и идет к языку, пересекая пределы языкового треугольника (Пирогова). На пути к языку отдает ветви в подъязычную кость, подъязычную слюнную железу, мышцы диафрагмы рта, небных мигдалин. В толще языка артерия проходит к его верхушке под названием глубокой артерии языка (а. profunda linguae), отдавая в спинку языка спинные (дорзальни) ветви, rr. dorsаlis linguae.

3.Лицевая артерия, а. faciаlis, отходит от наружной сонной артерии на уровне угла нижней челюсти, идет вдоль медиальной стороны заднего брюшка двобрюшной мышцы, дальше - сквозь поднижнечелюстную слюнную железу, отдавая в нее ветви. На лицо артерия попадает перегибаясь через основу тела нижней челюсти перед жевательной мышцей. В этом месте она может быть прижата к нижней челюсти для остановки кровотечения. В толще мимических мышц артерия идет в направлении медиального угла глаза, где своей конечной ветвью (угловой артерией [а. angulаris]) анастомозует со спинковой артерией носа - ветвью глазной артерии из системы внутренней сонной артерии

На шее лицевая артерия отдает восходящую небную артерию (а. palatina ascendens) - к мягкому небу, миндаликовую ветвь (r. tonsillаris) - к небным миндалинам, подподбородную артерию (а. submentаlis) - к коже и мышцам подбородка и нижней губе (рис. 35). Ветви лицевой артерии - верхняя и нижняя губные артерии, аа. labiаlis superior et inferior, - кровопоснабжают кожу, мышцы, слизестую оболочку ротовой щели и анастомозують с одинименными противоположными артериями.

Задние ветви наружной сонной артерии
   1. Затылочная артерия, а.
occipitalis, отходит к зади от наружной сонной артерии на том же уровне, что и лицевая артерия, ложится в одноименную борозду височной кости и разветвляется на затылочные ветви, rr. occipitаles. Артерия поставляет кровью окружающие мышцы и кожу, ушную раковину, твердую мозговую оболочку задней черепной ямки.
  2. Задняя ушная артерия,
а. auricularis posterior, отходит от наружной сонной артерии выше затылочной артерии, следует под кожей к сосцевидному отростку и заканчивается затылочной ветвью (r. occipitalis), которая анастомозует с затылочной артерией.

Ушная ветвь, r. auricularis, задней ушной артерии кровоснабжает кожу и мышцы ушной раковины. От задней ушной ответвляются еще задняя барабанная и  шилососцевидная артерии. Задняя барабанная артерия, а. tympanica posterior, проходит в барабанную полость через канал лицевого нерва и каналец барабанной струны и кровоснабжает стременную мышцу (стременная ветвь, r.stapedialis) и сосцевидные ячейки (сосцевидные ветви, rr. mastoidei) Шилососцевидная артерия, а. stylomastoidea, проходит сквозь одноименное отверстие и кровоснабжает среднее ухо, полукружные каналы и твердую мозговую оболочку задней черепной ямки.
  
3.
Грудинно-ключично-сосцевидная  ветвь, r. sternocleidomastoideus, часто отходит от затылочной артерии. Кровоснабжает одноименную мышцу

Медиальные ветви наружной сонной артерии
   1.Восходящая   глоточная  артерия, а.  pharyngea ascendens
,  отходит медиально от наружной сонной артерии вблизи места ее начала, идет кверху по боковой стенке глотки к ее своду, отдавая по ходу    2 - 3 глоточных ветви, и кровоснабжает мышцы глотки, мягкого неба, глубокие мышцы шеи, часть слуховой трубы. От восходящей глоточной артерии отходят   задняя оболонная артерия, а. menimgea posterior, которая попадает к полости черепа через яремное отверстие или сонный канал и кровоснабжает твердую мозговую оболочку задней черепной ямки, и нижняя барабанная артерия, а. tympanica inferior, которая через барабанный каналец попадает к барабанной полости

2.Поверхностная   височная   артерия,   а. temporalis   superficialis,   является непосредственным продолжением наружной сонной артерии. Проходит под кожей перед ушной раковиной, где может быть прижата к кости, ее конечные лобовая и теменная ветви (r. frontalis et r. parietalis) разветвляются в соответствующих участках, кровоснабжая кожу и мышцы. Ветви поверхностной височной артерии кровоснабжают окружающие поверхностные структуры. К околоушной железе следуют  ветви околоушной железы, rr. parotidei, к мимическим мышцам -   поперечная артерия лица, а.  transversa faciei, и скулово-очноямкова артерия, а. zygomaticoorbitalis, к височной мышце - средняя височная артерия, а.  temporalis media, к наружному уху -передние ушные ветви, rr. auriculares anteriores. Последние ветви анастомозують с ушной ветвью задней ушной артерии.

3.Верхнечелюстная артерия,  а.   maxillaris,   является  наибольшей  ветвью наружной сонной артерии. Выделяют 3 отделы артерии, в соответствии с ее топографией. Первый отдел находится за ветвью нижней челюсти, второй - в подвисочной ямке между боковым крыловидной и височной мышцами, третий -у крылонебной ямке (рис. 36).
    Ветви первого отдела верхнечелюстной артерии идут в таких направлениях:

1) к нижней челюсти и нижним зубам сквозь нижнечелюстной канал - нижняя альвеолярная артерия, а. alveoldris inferior;

2) к твердой мозговой оболочке и барабанной полости сквозь остистое отверстие - средняя оболонна артерия, а. meningea media,

3) к наружному слуховому проходу и барабанной перепонки - глубокая ушная артерия, а. auricularis profunda;

 4) к барабанной полости сквозь каменисто барабанную щель височной кости - передняя барабанная артерия, а. tympanica anterior

 Во втором отделе от верхнечелюстной артерии отходят:

 1) жевательная артерия, а. masseterica, глубокие височные артерии, аа. temporales profundae (anterior et posterior), крыловидные ветви, rr. pterigoidei, - к жевательным мышцам;

2) щечная артерия, а. bu.ccalis, - к щечной мышце и слизистой оболочке щеки;

 3) задняя верхняя альвеолярная артерия, а. alveolaris superior posterior, идет к верхней челюсти и большим коренным зубам, проходя сквозь одноименные отверстия верхней челюсти.

В третьем отделе от верхнечелюстной артерии отходят следующие ветви:

 1) подглазничная артерия, а. infraorbitalis, проходит сквозь нижнюю глазничную щель в глазницу, потом сквозь подглазничный канал выходит на лицо; кровоснабжает нижние мышцы глазного яблока, мимические мышцы; продолжается в передние верхние альвеолярные артерии (аа. alveolares superiores anteriores), которие кровоснабжают верхние передние зубы;

2) нисходящая небная артерия, а. palatina descendens, разветвляется на большую и малые небные артерии (а. palatina major et аа. palatinae minores), которые по одноименным каналам достигают мягкого и твердого неба;

3) артерия крыловидного канала (а. canalis pterygoidei), которая по одноименному каналу достигает слуховой трубы;

4) клинонебная артерия, а. sphenopalatina, проходит сквозь одноименное отверстие к полости носа и кровоснабжает ее слизестую оболочку.

ЛИЦЕВОЙ НЕРВ (VII)

Лицевой нерв, n. facialis, (рис. 177), объединяет два нерва: собственно лицевой нерв, n. facialis, образованный двигательными нервными волокнами — отростками клеток ядра лицевого нерва, и промежуточный нерв, n. intermedius, содержащий чувствительные вкусовые и вегетативные (парасимпатические) нервные волокна. Чувствительные волокна заканчиваются на клетках ядра одиночного пути, двигательные — начинаются от двигательного ядра, а вегетативные — от верхнего слюноотделительного ядра. Ядра лицевого нерва залегают в пределах моста мозга.

Выйдя на основание мозга у заднего края моста, латерально от оливы, лицевой нерв вместе с промежуточным и преддверно-улитковым нервами входит во внутренний слуховой проход. В толще височной кости лицевой нерв идет в лицевом канале и выходит из височной кости через шилососцевидное отверстие. В том месте, где имеется коленце лицевого канала, лицевой нерв образует изгиб — коленце, geniculum, и узел коленца, ganglion geniculi. Узел коленца относится к чувствительной части лицевого (промежуточного) нерва и образован телами псевдоуниполярных нейронов.

В лицевом канале от лицевого нерва отходят следующие ветви:

1. Большой каменистый нерв, n. petrosus major, образован преганглионарными парасимпатическими волокнами, которые являются отростками клеток верхнего слюноотделительного ядра. Этот нерв берет начало от лицевого в области коленца и выходит на переднюю поверхность пирамиды височной кости через расщелину канала большого каменистого нерва. Пройдя по одноименной борозде, а затем через рваное отверстие, большой каменистый нерв входит в крыловидный канал и вместе с симпатическим нервом из внутреннего сонного сплетения [глубокий каменистый нерв, n. petrosus profundus (BNA)] называется нерв крыловидного канала, n. canalis pterygoidei, и в составе последнего подходит к крылонебному узлу.

2. Барабанная струна, chorda tympani, образована преганглионарными парасимпатическими волокнами, идущими от верхнего слюноотделительного ядра, и чувствительными (вкусовыми) волокнами, являющимися периферическими отростками псевдоуниполярных клеток узла коленца. Волокна начинаются на вкусовых рецепторах, расположенных в слизистой оболочке передних двух третей языка и мягкого неба. Барабанная струна отходит от лицевого нерва перед его выходом из шилососцевидного отверстия, проходит через барабанную полость, не отдавая там ветвей, и через барабанно-каменистую щель выходит из нее. Затем барабанная струна направляется вперед и вниз и присоединяется к язычному нерву.

3. Стременной нерв, n. stapedius, отходит от лицевого нерва и иннервирует стременную мышцу. После выхода из шилососцевидного отверстия лицевой нерв отдает двигательные ветви к заднему брюшку надчерепной мышцы, к задней ушной мышце задний ушной нерв, n. auricularis posterior, и к заднему брюшку двубрюшной мышцы — двубрюшную ветвь, r. digastricus, к шилоподъязычной мышце — шилоподъязычную ветвь, r.stylohyoideus. Затем лицевой нерв вступает в околоушную слюнную железу и в ее толще делится на ряд ветвей, соединяющихся друг с другом и образующих таким образом околоушное сплетение, plexus parotideus [intraparotideus]. Это сплетение состоит только из двигательных волокон. Ветви околоушного сплетения: 1) височные ветви, rr. temporales, идут вверх в височную область и иннервируют ушную мышцу, лобное брюшко надчерепной мышцы и круговую мышцу глаза; 2) скуловые ветви, rr. zygomatici, уходят кпереди и кверху, иннервируют круговую мышцу глаза и большую скуловую мышцу; 3) щечные ветви, rr. buccales, направляются вперед по поверхности жевательной мышцы и иннервируют большую и малую скуловые мышцы, мышцу, поднимающую верхнюю губу, и мышцу, поднимающую угол рта, щечную мышцу, круговую мышцу рта, носовую мышцу, мышцы смеха; 4) краевая ветвь нижней челюсти, r. marginalis mandibulae [mandibularis], идет вниз и вперед вдоль тела нижней челюсти, иннервирует мышцы, опускающие нижнюю губу и угол рта, а также подбородочную мышцу; 5) шейная ветвь, r. соlli, направляется позади угла нижней челюсти вниз на шею к подкожной мышце шеи, соединяется с поперечным нервом, шеи из шейного сплетения.

ТРОЙНИЧНЫЙ НЕРВ (V)

Тройничный нерв, n. trigeminus, смешанный нерв. Двигательные волокна тройничного нерва начинаются из его двигательного ядра, лежащего в мосту. Чувствительные волокна этого нерва подходят к мостовому ядру, а также к ядрам среднемозгового и спинномозгового пути тройничного нерва. Этот нерв иннервирует кожу лица, лобной и височной областей, слизистую оболочку полости носа и околоносовых пазух, рта, языка (2/3), зубы, конъюнктиву глаза, жевательные мышцы, мышцы дна полости рта (челюстно-подъязычная мышца и переднее брюшко двубрюшной мышцы), а также мышцы, напрягающие небную занавеску и барабанную перепонку. В области всех трех ветвей тройничного нерва располагаются вегетативные (автономные) узлы, которые образовались из клеток, выселившихся в процессе эмбриогенеза из ромбовидного мозга. Эти узлы по своему строению идентичны внутриорганным узлам парасимпатической части вегетативной нервной системы.

Тройничный нерв выходит на основание мозга двумя корешками (чувствительным и двигательным) в том месте, где мост переходит в среднюю мозжечковую ножку. Чувствительный корешок, radix sensoria, значительно толще двигательного корешка, radix motoria. Далее нерв идет вперед и несколько латерально, вступает в расщепление твердой оболочки головного мозга — тройничную полость, cavum trigeminale, лежащую в области тройничного вдавления на передней поверхности пирамиды височной кости. В этой полости находится утолщение тройничного нерва — тройничный узел, ganglion trigeminale (гассеров узел). Тройничный узел имеет форму полумесяца и представляет собой скопление псевдоуниполярных чувствительных нервных клеток, центральные отростки которых образуют чувствительный корешок и идут к его чувствительным ядрам. Периферические отростки этих клеток направляются в составе ветвей тройничного нерва и заканчиваются рецепторами в коже, слизистых оболочках и других органах головы. Двигательный корешок тройничного нерва прилежит к тройничному узлу снизу, а его волокна участвуют в формировании третьей ветви этого нерва.

От тройничного узла отходят три ветви тройничного нерва: 1) глазной нерв (первая ветвь); 2) верхнечелюстной нерв (вторая ветвь); 3) нижнечелюстной нерв (третья ветвь). Глазной и верхнечелюстной нервы являются чувствительными, а нижнечелюстной смешанным, он содержит чувствительные и двигательные волокна. Каждая из ветвей тройничного нерва у своего начала отдает чувствительную ветвь к твердой оболочке головного мозга.

Глазной нерв, n. ophthalmicus, отходит от тройничного нерва в области его узла, располагается в толще боковой стенки пещеристого синуса, проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель. До вступления в глазницу глазной нерв отдает тенториальную (оболочечную) ветвь, r. tentorii (meningeus). Эта ветвь направляется кзади и разветвляется в намете мозжечка. В глазнице глазной нерв делится на слезный, лобный и носоресничный нервы (рис. 173).

1. Слезный нерв, n. lacrimalis, идет вдоль латеральной стенки глазницы к слезной железе. Перед входом в слезную железу нерв получает соединительную ветвь, r. communicans, cum n. zygomatico, соединяющую его со скуловым нервом (нерв второй ветви, n. trigeminus). Эта ветвь содержит парасимпатические (постганглионарные) волокна для иннервации слезной железы. Концевые ветви слезного нерва иннервируют кожу и конъюнктиву верхнего века в области латерального угла глаза.

2. Лобный нерв, n. frontalis, идет вперед под верхней стенкой глазницы, где делится на две ветви. Одна из его ветвей — надглазничный нерв, n. supraorbitalis, через надглазничную вырезку выходит из глазницы, отдает медиальную и латеральную ветви, заканчивающиеся в коже лба. Вторая ветвь лобного нерва — надблоковый нерв, n. supratrochlearis, идет над блоком верхней косой мышцы и заканчивается в коже корня носа, нижнего отдела лба, в коже и конъюнктиве верхнего века, в области медиального угла глаза (рис. 174).

3. Носоресничный нерв, n. nasociliaris, направляется вперед между медиальной прямой и верхней косой мышцами глаза и в глазнице отдает следующие ветви: 1) передний и задний решетчатые нервы, nn. ethmoidales anterior et posterior, к слизистой оболочке пазух решетчатой кости и к слизистой оболочке передней части полости носа; 2) длинные ресничные ветви, nn. ciliares longi, 2-4 ветви направляются вперед к склере и сосудистой оболочке глазного яблока; 3) подблоковый нерв, n. infratrochlearis, проходит под верхней косой мышцей глаза и направляется к коже медиального угла глаза и корня носа; 4) соединительная ветвь (с ресничным узлом), r. communicans (cum ganglio ciliari), содержащая чувствительные нервные волокна, подходит к ресничному узлу, который относится к парасимпатической части вегетативной нервной системы. Отходящие от узла 15-20 коротких ресничных нервов, nn. ciliares breves, направляются к глазному яблоку, осуществляя его чувствительную и вегетативную иннервацию.

Верхнечелюстной нерв, n. maxillaris, отходит от тройничного узла, направляется вперед, выходит из полости черепа через круглое отверстие в крыловидно-небную ямку.

Еще в полости черепа от верхнечелюстного нерва отходят менингеальная (средняя) ветвь, r. meningeus (medius), которая сопровождает переднюю ветвь средней менингеальной артерии и иннервирует твердую оболочку головного мозга в области средней черепной ямки. В крыловидно-небной ямке от верхнечелюстного нерва отходят подглазничный и скуловой нервы и узловые ветви к крылонебному узлу.

1. Подглазничный нерв n. infraorbitalis, является прямым продолжением верхнечелюстного нерва. Через нижнюю глазничную щель этот нерв проникает в глазницу, проходит сначала в подглазничной борозде и входит в подглазничный канал верхней челюсти. Выйдя из канала через подглазничное отверстие на переднюю поверхность верхней челюсти, нерв делится на несколько ветвей: 1) нижние ветви век, rr. palpebrales inferiores, направляются к коже нижнего века; 2) наружные носовые ветви, rr. nasales externi, разветвляются в коже наружного носа; 3) верхние губные ветви, rr. labiales superiores. Кроме того, на своем пути еще в подглазничной борозде и в канале подглазничный нерв отдает; 4) верхние альвеолярные нервы, n. alveolares superiores, и передние, среднюю и задние альвеолярные ветви, rr. alveolares superiores anteriores, medius et posteriores, которые в толще верхней челюсти образуют верхнее зубное сплетение, plexus dentalis superior. Верхние зубные ветви, rr. dentales superiores, этого сплетения иннервируют зубы верхней челюсти, а верхние десневые ветви, rr. gingivales superiores, — десны; 5) внутренние носовые ветви, rr. nasales interni, идут к слизистой оболочке передних отделов полости носа.

2. Скуловой нерв, n. zygomaticus, отходит от верхнечелюстного нерва в крыловидно-небной ямке возле крылонебного узла и проникает в глазницу через нижнюю глазничную щель. В глазнице отдает соединительную ветвь, содержащую послеузловые парасимпатические волокна, от крылонебного узла к слезному нерву для секреторной иннервации слезной железы. Затем скуловой нерв входит в скулоглазничное отверстие скуловой кости. В толще кости нерв делится на две ветви, одна из которых — скуловисочная ветвь, r. zygoimaticotemporalis, выходит через одноименное отверстие в височную ямку и заканчивается в коже височной области и латерального угла глаза. Другая ветвь — скулолицевая, r. zygomaticofacialis, через отверстие на передней поверхности скуловой кости направляется к коже скуловой и щечной областей.

3. Узловые ветви, rr. ganglionares [ganglionici], содержащие чувствительные волокна, идут от верхнечелюстного нерва (в крыловидно-небной ямке) к крылонебному узлу и к отходящим от него ветвям.

Крылонебный узел, ganglion pterygopalatinum, относится к парасимпатической части вегетативной нервной системы. К этому узлу подходят: 1) узловые ветви (чувствительные - от верхнечелюстного нерва), волокна которых проходят через узел транзитом и входят в состав ветвей этого узла; 2) преганглионарные парасимпатические волокна от нерва крыловидного канала, которые заканчиваются в крылонебном узле на клетках второго нейрона. Отростки этих клеток выходят из узла в составе его ветвей; 3) постганглионарные симпатические волокна от нерва крыловидного канала, которые проходят через узел транзитом и входят в состав ветвей, выходящих из этого узла.

Ветви крылонебного узла: 1) медиальные и латеральные верхние задние носовые ветви, rr. nasales posteriores superiores mediales et laterales, проникают через клиновидно-небное отверстие и иннервируют слизистую оболочку полости носа, в том числе ее железы. Наиболее крупная из верхних медиальных ветвей — носонебный нерв, n. nasopalatinus (nasopalatini), ложится на перегородку носа, затем направляется через резцовый канал к слизистой оболочке твердого неба; 2) большой и милые небные нервы, n. palatinus major et nn. palatini minores, через одноименные каналы следуют к слизистой оболочке твердого и мягкого неба; 3) нижние задние носовые ветви, rr. nasales posteriores inferiores, являются ветвями большого небного нерва, проходят в небном канале и иннервируют слизистую оболочку нижних отделов полости носа.

Нижнечелюстной нерв, n. mandibularis, выходит из полости черепа через овальное отверстие. В его составе имеются двигательные и чувствительные нервные волокна. При выходе из овального отверстия от нижнечелюстного нерва отходят двигательные ветви к одноименным жевательным мышцам.

Двигательные ветви: 1) жевательный нерв, n. massetericus; 2) глубокие височные нервы, nn. temporales profundi; 3) латеральный и медиальный крыловидные нервы, nn. pterygoidei lateralis et medialis (рис. 175); 4) нерв мышцы, напрягающей небную занавеску, n. musculi tensoris veli palatini; 5) нерв мышцы, напрягающей барабанную перепонку, n. musculi tensoris tympani.

Чувствительные ветви: 1. Менингеальная ветвь, r. meningeus, возвращается в полость черепа через остистое отверстие (сопровождает среднюю менингеальную артерию) для иннервации твердой оболочки головного мозга в области средней черепной ямки; 2. Щечный нерв, n. buccalis, вначале идет между головками латеральной крыловидной мышцы, затем выходит из-под переднего края жевательной мышцы, ложится на наружную поверхность щечной мышцы, прободает ее и заканчивается в слизистой оболочке щеки, а также в коже угла рта. 3. Ушно-височный нерв, n. auriculotemporalis, начинается двумя корешками, которые охватывают среднюю менингеальную артерию, а затем соединяются в один ствол. Пройдя по внутренней поверхности венечного отростка нижней челюсти, нерв обходит сзади ее шейку и поднимается кпереди от хряща наружного слухового прохода, сопровождая поверхностную височную артерию. От ушно-височного нерва отходят передние ушные нервы, nn. auriculares anteriores, к передней части ушной раковины; нервы наружного слухового прохода, n. meatus acustici externi; ветви барабанной перепонки, rr. membranae tympani, к барабанной перепонке; поверхностные височные ветви [нервы], rr. [nn.] temporales superficiales, к коже височной области; околоушные ветви, rr. parotidei, содержащие послеузловые парасимпатические секреторные нервные волокна к околоушной слюнной железе. Эти волокна присоединились к ушно-височному нерву в составе соединительной ветви (с ушно-височным нервом), r. communicans (cum n. auriculotemporalis).

Ушной узел, ganglion oticum, располагается на медиальной стороне нижнечелюстного нерва тотчас по выходе последнего из овального отверстия. Преганглионарные парасимпатические волокна к ушному узлу подходят в составе малого каменистого нерва.

4. Язычный нерв, n. lingualis, — смешанный нерв, идет вниз между наружной и внутренней крыловидными мышцами, а дальше, дугообразно изгибаясь, направляется вперед и вниз (рис. 176). Пройдя по внутренней поверхности нижней челюсти, под слизистой оболочкой дна полости рта, вступает в нижнюю часть языка. Нерв образован волокнами, проводящими общую чувствительность (боль, осязание, температуру) от слизистой оболочки передних двух третей языка (язычные ветви, rr. liпguales), слизистой оболочки нижней части полости рта и передних отделов нижней десны (подъязычный нерв, n. sublingualis), небно-язычной дужки и небной миндалины (ветви перешейка зева, rr. isthmi faucium).

От язычного нерва отходят также узловые ветви, rr. ganglionares, содержащие чувствительные, а также преганглионарные парасимпатические волокна. Узловые ветви присоединяются к подчелюстному узлу, ganglion submandibulare, и подъязычному узлу, ganglion sublinguale. Преганглионарные парасимпатические волокна, идущие в составе язычного нерва, присоединяются к язычному нерву в виде соединительной ветви (с барабанной струной), r. communicans (cum chorda tympani, являющейся ветвью лицевого нерва. Барабанная струна сливается с язычным нервом в том месте, где он проходит между медиальной и латеральной крыловидными мышцами. Кроме преганглионарных парасимпатических волокон, к язычному нерву присоединяются идущие в составе барабанной струны вкусовые волокна. 5. Нижний альвеолярный нерв, n. alveolaris inferior, — смешанный, самый крупный из всех ветвей нижнечелюстного нерва, прилежит к наружной поверхности латеральной крыловидной мышцы, содержит чувствительные и двигательные волокна. Нерв входит в нижнечелюстной канал через его отверстие и, пройдя по каналу, выходит из него через подбородочное отверстие как подбородочный нерв, n. mentalis. У места вхождения нижнего альвеолярного нерва в нижнечелюстной канал от него отходит двигательная порция — челюстно-подъязычный нерв, иннервирующий челюстно-подъязычную мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы. В нижнечелюстном канале от нижнего альвеолярного нерва — отходят ветви, которые, соединяясь между собой, образуют нижнее зубное сплетение, plexus dentalis inferior. От этого сплетения идут нижние зубные ветви, rr. dentales inferiores, и нижние десневые ветви, rr. gingivales inferiores, для иннерваций зубов нижней челюсти и десен. Конечная ветвь нижнего альвеолярного нерва — подбородочный нерв, n. mentalis, заканчивается в коже подбородка и нижней губы, отдавая к ним подбородочные и нижние губные ветви, rr. mentales et labiales inferiores, а также ветви к деснам, rr. gingivales.

ШЕЙНОЕ СПЛЕТЕНИЕ

Шейное сплетение, plexus cervicalis, образовано передними ветвями 4 верхних шейных (C I — C IV) спинномозговых нервов (рис. 179). Эти ветви соединены тремя дугообразными петлями. Сплетение располагается на уровне четырех верхних шейных позвонков на переднелатеральной поверхности глубоких мышц шеи (мышца, поднимающая лопатку, медиальная лестничная мышца, ременная мышца шеи), будучи прикрыто спереди и сбоку грудино-ключично-сосцевидной мышцей.

Шейное сплетение имеет соединения с добавочным и подъязычным нервами. Среди ветвей шейного сплетения различают мышечные, кожные и смешанные нервы (ветви).

Двигательные (мышечные) нервы (ветви) идут к рядом расположенным мышцам: длинным мышцам шеи и головы, передней, средней и задней лестничным мышцам, передней и латеральной прямым мышцам головы, передним межпоперечным мышцам и мышце, поднимающей лопатку. К двигательным ветвям шейного сплетения относится также шейная петля, ansa cervicalis. В ее образовании участвует нисходящая ветвь подъязычного нерва — верхний корешок, radix superior [anterior], содержащий волокна из шейного сплетения (C I), и ветви, отходящие от шейного сплетения, — нижний корешок, radix inferior [posterior] (C II — C III). Шейная петля располагается несколько выше верхнего края промежуточного сухожилия лопаточно-подъязычной мышцы, обычно на передней поверхности общей сонной артерии. Волокна, отходящие от шейной петли, иннервируют мышцы, расположенные ниже подъязычной кости (подподъязычные мышцы: грудино-подъязычная, грудино-щитовидная, лопаточно-подъязычная, щитоподъязычная).

От шейного сплетения отходят мышечные ветви, иннервирующие также трапециевидную и грудино-ключично-сосцевидную мышцы.

Чувствительные (кожные) нервы шейного сплетения отходят от сплетения, огибают задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы немного выше ее середины и появляются в подкожной жировой клетчатке под подкожной мышцей шеи. Шейное сплетение дает следующие кожные ветви: большой ушной нерв, малый затылочный нерв, поперечный нерв шеи и надключичные нервы.

1. Большой ушной нерв, n. auricularis magnus, является самой большой кожной ветвью шейного сплетения. По наружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы он направляется косо и вперед к коже ушной раковины, наружного слухового прохода и области позадичелюстной ямки.

2. Малый затылочный нерв, n. occipitalis minor, выйдя из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, поднимается вверх вдоль этой мышцы и иннервирует кожу нижнелатеральной части затылочной области и задней поверхности ушной раковины.

3. Поперечный нерв шеи, n. transversus соlli, от места выхода у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы идет горизонтально вперед и делится на верхние и нижние ветви, rr. superiores et inferiores. Он иннервирует кожу передней и латеральной областей шеи. Одна из верхних его ветвей соединяется с шейной ветвью лицевого нерва, образуя поверхностную шейную петлю.

4. Надключичные нервы, nn. supraclaviculares (3-5), выходят из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, направляются вниз и кзади в жировой клетчатке латеральной области шеи. Они иннервируют кожу в надключичной и подключичной областях. Соответственно их положению выделяют медиальные, промежуточные и латеральные (задние) надключичные нервы, nn. supraclaviculares mediales, intermedii et laterales.

Диафрагмальный нерв, п. phrenicus, является смешанной ветвью шейного сплетения. Он формируется из передних ветвей III — IV (иногда и V) шейных спинномозговых нервов, спускается вниз по передней поверхности передней лестничной мышцы и через верхнюю апертуру грудной клетки (между подключичной артерией и веной) проникает в грудную полость. Вначале оба нерва идут в верхнем средостении, затем переходят в среднее средостение, располагаясь на боковой поверхности перикарда, кпереди от корня соответствующего легкого. Здесь диафрагмальный нерв лежит между перикардом и медиастинальной плеврой и заканчивается в толще диафрагмы.

Двигательные волокна диафрагмального нерва иннервируют диафрагму, чувствительные — перикардиальная ветвь, r. pericardiacus, — плевру и перикард. Чувствительные диафрагмально-брюшинные ветви, rr. phrenicoabdominales, проходят в брюшную полость и иннервируют брюшину, покрывающую диафрагму. Ветви правого диафрагмального нерва проходят, не прерываясь (транзитом), через чревное сплетение к печени.