Периферическая нервная система
Периферийная иннервация сомы
Периферийная или зональная иннервация - каждый нерв распределяется своими волокнами в пределах определенной кожной или мышечной зоны. Ее знания является важным для диагностики поражения нервов. Существует схема периферической иннервации кожи. Что касается иннервации мышц - о ней шла речь при описании каждой мышцы.
Поскольку большинство нервов человеческого тела смешанные, то при их поражении расстройства чувствительности почти всегда сочетаются с двигательными расстройствами. Участок чувствительных расстройств целом совпадает с участком, «иннервируется данным нервом» Однако это соответствие далеко не полной. Это зависит от частичного "перекрытия" данного нерва соседними и их многочисленных связей.
Исходя из этого, каждый участок данного нерва можно разделить на три зоны:
1. Автономная зона которая обеспечивается только нервом, при его повреждении наступает полная анестезия.
2. Смешанная зона, которая обеспечивается данным нервом и частично соседними, при повреждении данного нерва наблюдается частичное выпадение-чувствительности - гипестезия.
3. Максимальная зона, которая обеспечивается соседними нервами и частично данным, при повреждении последнего чувствительность нисколько не нарушается, поскольку сохраняется за счет соседних нервов.
Сегментарная или корешковая иннервация
В соответствии с сегментарной строением организма каждый сегмент (невромир) связан с соответствующим сегментом тела (Сомит). Вследствие этого каждый задний корешок спинномозгового нерва и каждый спинальный узел имеет отношение к иннервации того сегмента кожи (дерматоме), который связан с ним в процессе эмбрионального развития. Так же и каждый передний корешок иннервирует те мышцы, которые отходят вместе с ним из данного сегмента (миотома) и вместе образуют нервно мышечный сегмент. В результате вся кожа и вся мускулатура могут быть разделены на ряд последовательных корешковых зон или поясов, иннервируются соответствующими передними и задними нервными корешками. Это и составляет корешковую или сегментарное иннервацию тела.
В отличие от зон периферической иннервации отдельных кожных нервов зоны корешковой иннервации имеют такую особенность:
- Волокна, которые относятся к одному заднего корешка или к одному сегменту, хотя бы они и шли в составе различных нервов, обеспечивают на коже определенную сплошную участок, соответствующей данному нервной сегмента или корешку и поэтому называется корешковым поясом. Корешковые или сегментарные зоны чувствительной иннервации идут по коже в виде полос или поясов.
Вот почему в типичных случаях не трудно отличить сегментарный расстройство чувствительности от периферийного. Так, при воспалении заднего корешка (радикулите) появляются боли, которые точно соответствуют данному корешковом поясу кожи.
В практическом отношении важно знать что соседние нервные сегменты полностью перекрывают друг друга, так что каждый сегмент кожи иннервируется тремя соседними нервными сегментами. Поэтому при сечении одного корешка не удается обнаружить никаких расстройств чувствительности. Для того, чтобы выпала чувствительность в одном сегменте кожи, необходимо перерезать три соседних нервных корешки.
Зоны Захарьина - Геда.
Заболевания некоторых внутренних органов постоянно сопровождаются болями на определенных участках кожи
- Боли в левой лопатке и левой руке при стенокардии, инфаркте миокарда.
- Боли между лопатками при язве желудка.
- Боли в правой подвздошной области при аппендиците.
Эти боли локализуются в определенных кожных сегментах, соответствующих тем сегментам спинного мозга, куда поступают афферентные (чувствительные) волокна при повреждении внутреннего органа. Такие кожные сегменты, или зоны называют зонами Захарина-Геда по имени авторов, их описали.
Знание зон Захарьина -Геда помогает, основываясь на болях в наружных покровах тела, делать вывод о состоянии органов внутри его полости. Возможно, что зоны Захарьина -Геда обусловливают действие на внутренние органы иглоукалывание (акупунктура), которую применяют в китайской медицине.
ЗАКОНОМЕРНОСТИ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ нервов
1. В соответствии с группировкой органов тела вокруг нервной системы нервы расходятся в стороны от срединной линии, на которой располагается ЦНС (спинной и головной мозг).
2. В соответствии со строением тела по принципу двусторонней симметрии нервы являются парными и идут симметрично.
3. В соответствии с метамерным строением туловища нервы этой части тела сохраняют сегментарное строение
4. Нервы идут кратчайшим путем от места выхода из спинного или головного мозга к органу. Этим объясняется отхождения коротких веток до ближайших органов и длинных - до отдаленных. Ветви эти идут примерно по прямой линии
При перемещении органа от места первичной закладки в область его конечного пунктов нерв растет и идет вслед за органом
5. Нервы мышц отходят от сегментов спинного мозга, отвечающие тем миотомам, из которых происходит настоящая мышца. Вот почему даже при перемещении мышцы он получает иннервацию от источника, расположенного вблизи первичной закладки. Этим объясняется иннервация мышц туловища, переместились на туловище с головы - от нервов черепа, а с шеи - шейного сплетения или трункофугальних мышц конечностей от основного нервного сплетения данной конечности, например мышцы пояса верхней конечности от плечевого - сплетения. Этим также объясняется иннервация диафрагмы, закладывается на шее, от нерва, который происходит от шейного сплетения.
Таким образом, по месту происхождения нерва можно определить участок эмбрионального развития органа, поскольку существует соответствие между происхождением нерва и местом закладки органов.
6. Если мышца представляет собой продукт слияния нескольких миотом, он иннервируется несколькими нервами (например, иннервация широких мышц живота межреберными нервами и ветвями поясничного сплетения). Это же наблюдается и с висцеральными мышцами, которые развиваются из материала нескольких жаберных дуг. Так, переднее брюшко двочеревной мышцы, возникает с первой жаберной дуги, иннервируется тройничного нерва, а заднее брюшко, производное второй жаберной дуги - лицевым нервом.
7. Поверхностные нервы (кожные) сопровождают подкожные вены, глубокие нервы сопровождают артерии, вены и лимфатические сосуды, образуя вместе с ними сосудисто-нервные пучки.
8. Нервы, заложенные в сосудисто-нервных пучках, как и эти последние, располагаются на сгибательных поверхностях данного участка тела в защищенных, скрытых местах.
При множественных поражениях задних ветвей развиваются порезы длинных мышц спины, лордоз, затруднения в движениях туловища, расстройство чувствительности на спине.
Передние ветви грудных спинномозговых нервов (межреберных нервов) отмечаются определенной индивидуальностью, распределяясь в грудном отделе туловища строго сегментарно.
Шейное сплетение
На лекции "Периферийная нервная система" и на практическом занятии "Шейное сплетение" студенты узнают, что невралгия отдельных шейных нервов встречается редко и чаще всего локализуется на участке малого затылочного нерва и большого ушного нервов.
Она характеризуется расстройством чувствительности кожи задней поверхности головы (малый затылочный нерв), или на участке нижне-боковой поверхности лица и частично ушной раковины (большой ушной нерв). При раздражении малого затылочного нерва возникают сильные боли (затылочная невралгия) болевые точки выхода нерва при пальпации - позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Раздражение диафрагмального нерва проявляется стойкой икоты, которая истощает больного, лишает его сна и затрудняет еды. Перерезка диафрагмального нерва вызывает парез и высокое стояние соответствующего купола диафрагмы. Перерезание обоих нервов вызывает паралич дыхательных движений диафрагмы, поражения и углубление дыхания, осложнения кашлевых движений.
Плечевое сплетение
На практическом занятии "Короткие ветви плечевого сплетения" студенты, изучая формирование плечевого сплетения и его коротких ветвей, знакомятся с зоной иннервации тех или иных нервов, а также с явлениями, которые наблюдаются при их повреждении.
1. Подмышечный нерв - волокна иннервируют дельтовидную и малую круглую мышцу, а чувствительные волокна - кожу наружной поверхности плеча. При повреждении нерва становится невозможным поднятие плеча в фронтальной плоскости до горизонтального уровня, некоторые больные в определенной степени способны осуществить это движение за счет другого мышцы. У таких больных плечо опущено, теряет свою округлость. Больному трудно причесаться, надеть шапку, У таких больных снижена чувствительность кожи внешней части плеча (на участке дельтовидной мышцы).
2. Надлопаточной нерв При его повреждении нарушается супинация, особенно постепенное и непрерывное вращение при согнутом предплечье. например, при письме больные вынуждены тянуть бумагу налево, поскольку не в состоянии двигать рукой вдоль строки.
Мышцы укрепляют сустав, поэтому часты вывихи плечевого сустава.
3. Грудные медиальные и латеральные нервы - иннервируют большой и малый грудные мышцы. При их повреждении ослабляется прижима руки к туловищу и ее опускания. Больной не может положить поврежденную руку на здоровое плечо.
4. Длинный грудной нерв - иннервирует переднюю зубчатую мышцу. У больного плечо на стороне повреждения находится выше и несколько сзади по сравнению со здоровым, лопатка приближена к позвоночнику, ее нижний угол отстает от грудной клетки. При поднятии руки вперед это отставание усиливается - лопатка значительно отходит от ребер (крыловидных лопатка). Поднять руку выше горизонтального уровня невозможно.
5. Подлопаточный нерв - иннервирует подлопаточная и большой круглый мышцу. При его повреждении осложняется пронация плеча, свободно опущена рука несколько супинирована. Больной не может заложить руку за спину и отвести плечо назад.
При изучении на практическом занятии темы длинные нервы плечевого сплетения студенты знакомятся с заболеваниями нервов и зонами иннервации.
1. Кожно-мышечный нерв - иннервирует двуглавый, плечевой и клювовидные плечевой мышцы, а также капсулу локтевого сустава и кожу передне-латеральной поверхности предплечья.
При его повреждении у больных значительно ослаблено сгибание предплечья (оно совершенно невозможно в положении пронации, тогда как при супинации осуществляется удовлетворительно за счет сокращения плече-лучевого нерва). Наблюдается анестезия кожи в виде узкой полосы внешне передней поверхности предплечья.
2. Срединный нерв - иннервирует круглый пронатор, квадратный пронатор, лучевой сгибатель кисти, длинная ладонной мышца, поверхностный сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца, часть глубокого сгибателя пальцев, короткий мышца, отводящая большой палец, противопоставляющий мышца большого пальца , II-III червеобразные мышцы, а также локтевой и лучевой-запястный суставы, суставы запястья и первых четырех пальцев, а также кожу обеих сторон I-III пальцев и лучевую сторону ИV пальца.
В состоянии покоя повреждения этого нерва не выражено какой-то позой. Это проявляется при осуществлении определенных движений. При повреждении нерва на плече наблюдается его полный паралич. При этом пронация невозможна. Ослабленное ладонной сгибание кисти, нарушается сгибание I, II, III пальцев и разгибание средних фаланг II-и III-го пальцев (червеобразные и межкостные мышцы). На участке подъема большого пальца наблюдается выраженная атрофия мышц. Большой палец соприкасается с указательным, ладонь становится плоской. Это создает своеобразное положение кисти, которую называют "обезьяньей". Оппозиция большого пальца невозможна. Возможна лишь псевдоопозиция, когда за счет резкого приведения большого пальца он противостоит не ладонной поверхностью, а ребром. Нередко нарушения иннервации меши, чем ожидаемые в связи со значительными вариантами иннервации мышц. Для выявления легких степеней повреждения применяются следующие тесты:
1. При сжатии кисти в кулак большой палец не ложится на обратную поверхность.
2. Больной с трудом, за счет приведения, противопоставляет большой палец указательном.
3. Кончиком большого пальца больной может получить только линию сустава между основной и средней фалангами, дотянувшись до среднего пальца.
4. Невозможно удержать лист бумаги кончиком большого и указательного пальцев; больной зажимает его между основными фалангами этих пальцев.
5. При скрещенных пальцах больной не может вращать один большой палец вокруг других ("проба мельницы"),
6. Больной не может согнуть средний и ногтевые фаланги, и, П, Ш пальцы. Это особенно заметно при фиксировании основных фаланг. Больному очень трудно царапнуть ногтем указательного пальца по ладонной поверхности пальцев здоровой руки при сложенных ладонях.
7. Больному не удается отвести большой палец так, чтобы он образовал прямой угол с указательным.
При повреждении срединного нерва поверхностная чувствительность нарушена в той зоне, которая соответствует кожной иннервации.
3. Локтевой нерв - иннервирует локтевой сгибатель кисти, две головки глубокого сгибателя пальцев, все мышцы повышения мизинца, IV-й червеобразный, все межкостные мышцы, глубоко головку короткого сгибателя большого пальца и мышца, приводящая большой палец, а также локтевой сустав, кожу возвышения большого пальца, кожу V-го, IV-го пальцев и локтевую сторону III-го пальца задней поверхности, кожу обеих сторон поверхности V и локтевую сторону ИV.
При полном параличе нерва наблюдается слабость сгибания кисти и отведение ее в локтевой сторону, слабость сгибания ногтевых фаланг IV, V-го пальцев, ограничение подвижности мизинца и уплощение повышение малого пальца, невозможность энергичного сгибания основных фаланг при одновременном разгибании средних и ногтевых, невозможность разведения и сведение пальцев с западением межкостных промежутков, ослабление разгибание концевых фаланг II-го, III-го пальцев и их приведения и разведения, невозможность аддукцией большого пальца. Вследствие преобладания мышц - антагонистов кисть приобретает типового положения - "когтистой или птичьей лапы".
При повреждении локтевого нерва наблюдаются такие нарушения:
1. Больной не может царапнуть ногтем мизинца.
2. Осложненные разнообразные тонкие, мелкие движения: сбор булавок, и рассыпанных спичек.
3. Расстроенные движения, требующие одновременного сгибания основных и разгибание остальных фаланг - письмо, щелчок указательным пальцем, сложение пальцев в положение "руки акушера".
4. Больной не может удержать лист бумаги между. Большим и указательным пальцами.
Поверхностная чувствительность обычно нарушена в коже мизинца и локтевой половине, а также в коже соответствующих пальцев локтевые части кисти. В зоне нарушения чувствительности появляются вазомоторно-трофические расстройства, иногда боль, которая распространяется в локтевые часть кисти и V-й палец.
5. Лучевой нерв - иннервирует трехглавый, локтевой, плече-лучевой мышцы, длинный лучевой разгибатель кисти, разгибатель пальцев, разгибатель мизинца, локтевой разгибатель кисти, супинатор, длинная мышца, который отводит большой палец, короткий разгибатель большого пальца, длинный разгибатель большого пальца, разгибатель указательного пальца, а также кожу задне-латеральной поверхности плеча, тыльной поверхности предплечья и тыльную поверхность I-го, II-го, а также лучевой сторону III-го пальца.
Высокое повреждение нерва наравне подмышечной впадины, до отхождения ветвей к трехглавой мышцы приводит к его полному параличу.
При этом невозможно становится разгибание плеча, кисти и основных фаланг пальцев, а также отведение большого пальца. Невозможна супинация разогнутой руки (предварительно согнута в локтевом суставе верхняя конечность супинируется за счет двуглавой мышцы).
Невозможно сгибание в локте пронированной руки (паралич плечелучевой мышцы), отсутствует функция (напряжения) плечелучевой мышцы при сгибании предплечья в срединном положении.
Паралич плечелучевой мышцы - важный признак повреждения самого лучевого нерва, поскольку при параличе разгибателей, обусловленном повреждением спинного мозга или корешков VИИ шейного сегмента плече-лучевая мышца не повреждается. (Он иннервируется вместе с сгибателями предплечья двигательными нервными клетками V и шейного сегмента).
При поднятии руки предплечья пассивно падает больному голову. Пронированная кисть пассивно свисает. Пальцы очень согнуты в основных фалангах и немного - в средних и конечных, большой палец приведен к указательному.
Лучевой нерв - преимущественно двигательный, расстройства чувствительности незначительны.
Анестезия наблюдается на тыльной поверхности большого пальца и промежутка между I, II пястными костями.
Поясничное сплетение
1. Повреждение отдельных ветвей поясничного сплетения сопровождается изолированными симптомами.
2 Нарушение функции подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов вызывает расстройство чувствительности в нижних отделах брюшной стенки и незначительную слабость ее мышц.
2 Повреждение латерального кожного нерва бедра вызывает анестезию на наружной поверхности бедра, а его раздражение дает невралгию, которая известна под названием "невралгия парестетика" (болезнь Рота-Бернгардта). Для нее характерны парестезии и боли, распространяющиеся на передне-наружную поверхность бедра. Конечно появляется чувство онемения, ощущение покалывания, жжения позже возникают боли при ходьбе и положении стоя. Сам нерв при нажатии на него не чувствителен. Это повреждение бедреннополового нерва приводит к угасанию рефлекса кремастера и нарушение чувствительности кожи, а также ее болезненной гиперестезии на передней и внутренней поверхности верхней трети бедра и мошонки. При нарушении функции запирательного нерва наблюдается затруднение приведения нижней конечности и ее поворот наружу, а также не полный паралич приводящих мышц бедра, поскольку аддукторы получают иннервацию иI от других нервов (бедренного и седалищного) паралич сопровождается атрофией мышц. С клинической точки зрения заболевания запирательного нерва проявляется тем, что при ходьбе больной заносит ногу наружу; не может положить ногу на ногу; расстройство кожной чувствительности занимает небольшой треугольник на внутренней поверхности бедра.
Повреждение этого нерва наблюдается довольно редко, так как его ствол очень короткий, и защищен костями и мышцами тазового пояса.
Бедренный нерв - иннервирует подвздошно-поясничная, четырехглавой, швейный и частично гребенчатой мышцы бедра. Его чувствительные ветви осуществляют иннервацию кожи нижних двух третей передней поверхности бедра и передне-внутренней поверхности голени.
И. При повреждении нерва ниже пупартовой (паховой) связи невозможно разогнуть голень; больной не может оторвать пятку от кровати при разогнутой конечности, теряется коленный рефлекс, заметна атрофия четырехглавой мышцы бедра, нарушена чувствительность кожи в зоне соответствующей иннервации скрытого нерва (передне-внутренней поверхности голени).
ИИ. При повреждении нерва выше пупартовой связки нарушается иннервация мышц, которые сгибают бедро в тазобедренном суставе и присоединяются расстройства кожной чувствительности передней поверхности бедра и внутренней поверхности голени.
ИИИ. При высоких повреждениях нарушается функция подвздошно-поясничной мышцы, обусловливает невозможность сгибания бедра (приведения его к животу) и поднимание туловища в положении лежа. Разгибание коленного сустава возможно благодаря мышце, которая напрягает широкую фасцию бедра. Больной может ходить, однако ход его своеобразный: он идет мелкими шажками, постоянно вынося вперед здоровую ногу и подтягивая к ней больного, стараясь не сгибать ее в коленном суставе, поскольку, если это произойдет, то разогнуть ее он уже не сможет и упадет. Бег и прыжки невозможны вследствие атонии четырехглавой мышцы бедра, коленная чашечка становится расшатанной, легко смещается в разные стороны даже при опоре на больную ногу.
Крестцово-копчиковое сплетение
Повреждение крестцового сплетения проявляется главным образом в симптомах нарушения функции его ветвей, которые студенты изучают на практическом занятии "Крестцово-копчиковое сплетение" и лекции "Периферийная нервная система".
1 Верхний седалищный нерв - иннервирует средний и малый ягодичные мышцы, а также мышцу, которая напрягает широкую фасцию бедра. Нарушение ее функции приводит к затруднению отвода и ротации бедра. Паралич мышц сопровождается снижением их тонуса, что вызывает при ходьбе вывих бедра. При двустороннем повреждении наблюдается походка вразвалочку ("утиная").
2 Нижний седалищный нерв - иннервирует большую ягодичную мышцу, которая разгибает бедро и обеспечивает повороты туловища в положении стоя. Нарушение функции этой мышцы проявляется при беге, прыжках, пройденных по лестнице или при ходьбе по наклонной плоскости. При движении на ровном месте паралич этой мышцы не слишком заметен.
Повреждения обоих нервов приводит к невозможности разгибать бедро, а при фиксации бедер - туловище. Больной, как и при параличе бедренного нерва, не может подняться из положения сидя. Таз возвращен вперед в поясничной части позвоночника компенсаторно развивается лордоз.
3. Для повреждения заднего кожного нерва бедра характерна потеря чувствительности кожи нижней поверхности ягодичной области, задней поверхности бедра и частично промежности. Нарушение его функции вызывает невралгию в участках, которые он иннервирует, невралгия отличается от невралгии седалищного нерва томографией, поверхностными болям. Повреждение седалищного нерва могут возникать при его ранении, при вывихе тазобедренного сустава, при переломах бедра, а также при введении лекарственных препаратов.
При полном повреждении нерва нарушаются функции его обеих ветвей - большеберцовой и малоберцовой нервов, что приводит к их полному параличу, стопы и пальцев, теряются Ахиллов и подошвенный рефлексы, развивается анестезия и болезненность кожи почти всей голени и ступни за исключением зоны иннервации скрытого нерва.
Сгибание в коленном суставе почти невозможно из-за нарушения иннервации двуглавой мышцы бедра, полусухожильной и полуперепончастой мышц. Удается согнуть ногу в коленном суставе, если она предварительно немного согнута за счет тонкой мышцы, иннервируется запирающим нервом, а также портняжного мышцы, получающий иннервацию от бедренного нерва. Шествие больного очень затруднено.
По ходу седалищного нерва, особенно при его натяжении, возникают боли. Повреждение нерва сопровождается сосудистыми и трофическими распадами (изменяется рост ногтей, появляются трофические язвы, которые иногда достигают значительных размеров и глубины),
Малоберцовый нерв - иннервирует длинный и короткий малоберцовый мышцы, длинный и короткий разгибатели пальцев, длинный разгибатель большого пальца стопы и передней большеберцовая мышца. Чувствительные расстройства кожи при повреждении нерва возникают в виде полосы на передне-наружной поверхности голени, тыльной поверхности стопы и пальцев.
При повреждении нерва наблюдается полная невозможность разогнуть ступню и пальцы, отвести ступню. Ступня свисает и немного повернута внутрь, пальцы несколько согнуты (лошадиная стопа) и при ходьбе происходит чрезмерное сгибание в коленном и тазобедренном суставах в связи с отвисанием ступни. Шествие больного становится весьма типичной ("петушиная походка»): чтобы не задевать пола пальцами свисающей стопы он вынужден высоко поднимать ногу и сначала становиться на пальцы, затем на внешний край ступни и, наконец, на подошву. Для исследования малоберцового нерва, кроме отмеченной ходы, предлагаются следующие тесты:
И. Больной в положении сидя, не может, оставляя пятку на полу, поднять переднюю часть ступни; не может, отбивать такт ступней.
2. Больной не может ходить на пятках.
3. В нормальной ходьбе одновременно с разгибанием ступни происходит разгибание пальцев, Разгибатели пальцев принимают участие в этих обоих движениях. У больных не наблюдается этого совместного движения.
Большеберцовый нерв - иннервирует коленный сустав, трехглавая мышца голени, подколенная мышца, задний большеберцовый мускул, длинный сгибатель пальцев, сгибатель большого пальца, кожу заднемедиальной поверхности голени, заднюю сторону голеностопного сустава, кожу участка пятки и медиального края ступни.
Повреждение большеберцового нерва вызывает паралич мышц, которые сгибают ступню и пальцы (подошвенная флексия) и мышц, которые возвращают ступню внутрь. Поэтому при параличе нерва невозможно сгибание ступни и пальцев, а также ограниченное приведения ступни. Больной не может вводить и разводить пальцы, теряется рефлекс ахиллова сухожилия. Ступня находится в разогнутом положении, и больной при ходьбе становится только на пятку.
Паралич межкостных мышц приводит к когтеобразному положению пальцев. Вследствие преобладания малоберцовой мышц ступня отведена наружу, пятая выступает; углубление свода и "когтистое" положение пальцев определяют название "пяточной стопы». Повреждение большеберцового нерва очень часто сопровождается интенсивной болью. Нарушение чувствительности при повреждении нерва распространяется на подошву и тыл дистальных фаланг, кроме V пальца.
Обследование больного выявляет:
- Больной не может, подняться «на цыпочках»
- Больной, сидя, не может поднять пятку, опираясь на носок
- Больной не может ходить на носках.