«Женская ПОЛОВАЯ СИСТЕМА»

 

Половая дифференциация является сложным процессом, связанным со многими генами, некоторые из которых есть аутосомными. Ключом к половому диморфизму является Y хромосома, которая содержит на коротком плече ген SRY(sex-determining region on Y). Белковый продукт этого гена является транскрипционным фактором, который инициирует высвобождение целого каскада генов, которые будут определять судьбу рудиментарных половых органов. SRY-протеин является фактором детерминации яичка. Под его влиянием развиваются мужские половые признаки, а при его отсутствии — женские.

ПОЛОВЫЕ ЖЕЛЕЗЫ (ГОНАДИ)

Хотя пол эмбриона определяется генетическими факторами в момент оплодотворения, половые железы не приобретают мужские или женские морфологические признаки до седьмой недели развития.

Первично гонады имеют вид пары продольных половых гребней. Они образуются путем пролиферации эпителия и конденсации прилегающей мезенхимы. Половые клетки появляются в половых гребнях лишь после шестой недели развития.

Первичные половые клетки впервые оказываются на ранней стадии эмбриогенеза среди клеток эндодермы стенки желточного  мешка поблизости алантоиса. Они мигрируют двигаясь амебовидно вдоль| дорзальной| стенки задней кишки, достигая первобытных половых желез в начале пятой недели и проникая в половые гребни на шестой неделе. Если эти клетки не достигают гребней, то половые железы не развиваются. Следовательно, первичные половые клетки имеют индуктивное влияние на превращение гонад на яичник или яичко.

Незадолго до и во время появления первичных половых клеток эпителий полового гребня разрастается, и эпителиальные клетки проникают в прилегающую мезенхиму. Здесь они формируют ряд тяжев с нерегулярной структурой — примитивные половые тяжи. У мужских и женских эмбрионов эти тяжи сообщаются с поверхностным эпителием, и отличить мужскую половую железу от женской невозможно. Поэтому такая половая железа известна под названием индифферентной гонады.

ЯИЧНИК

У женских эмбрионов, с набором половых хромосом XX и отсутствием Y хромосомы, примитивные половые тяжи диссоциируют и формируют нерегулярные клеточные скопления. Эти скопления, которые содержат группы первичных половых клеток, находятся в мозговой части яичника. Позже они исчезают и замещаются сосудистой стромой, которая формирует мозговое вещество яичника.

Поверхностный эпителий женской половой железы, в отличие от мужской, продолжает пролиферировать. На седьмой неделе из него развиваются второе поколение тяжей — корковые тяжи, которые проникают в прилегающую мезенхиму, однако остаются около поверхности. На четвертом месяце упомянутые тяжи расщепляются на изолированные клеточные кластеры, каждый из которых окружает одну или несколько первичных половых клеток. Из половых клеток в последующем развивается оогоний, а окружающие эпителиальные клетки, которые происходят из поверхностного эпителия, формируют фолликулярные клетки.

Таким образом, можно утверждать, что пол эмбриона определяется в момент оплодотворения и зависит от того, какую хромосому несет сперматозоид — X или Y. У эмбрионов с XX-набором половых хромосом мозговые тяжи половой железы регрессируют, а развивается вторичное поколение корковых тяжей. У эмбрионов из XY-кoмплектом половых хромосом мозговые тяжи трансформируются в тяжи яичка, а вторичные корковые тяжи не развиваются.

 

ПОЛОВЫЕ ПРОтоки

Индифферентная стадия

Сначала мужские и женские эмбрионы имеют по две пары половых протоков: мезонефральние и парамезонефральние. Парамезонефральная протока развивается в виде продольной инвагинации целомического эпителия на переднебоковой стенке мочеполового гребня.

С краниальной стороны протока открывается в целомическую полость воронкообразной структурой. С каудальной стороны она сначала прилегает к латеральному мезонефральному протоку, а затем пересекает его в вентральном направлении и продолжается каудомедиально  По срединной линии она вступает в контакт с таким же парамезонефральным протоком противоположного бока. Оба протока сначала отделены перегородкой, но впоследствии сливаются с образованием маточного канала.

Каудальная верхушка объединенных протоков направлена в заднюю стенку мочеполовой пазухи, где образует небольшой вырост — парамезонефральний, или Мюллеровский, бугорок. Протоки  первичной почки открываются в мочеполовую пазуху с обеих сторон этого бугорка.

 

Молекулярная регуляция развития половых протоков

регуляторный путь детерминации мужского пола контролируется геном SRY, расположенным на Y хромосоме в локусе Ypl 1, который является фактором детерминации яичка. Белковый продукт транскрипции этого гена индуктирует экспрессию каскада генов, который приводит к образованию мю-ллеровской ингибиторной субстанции (MIS, или антимюллеровского гормона [АМН]) и тестостерона. MIS, продуцируемая клетками Сертоли, вызывает регрессию парамезонефральних протоков. Тестостерон, продуцируемый интерстициальными клетками Лейдига, проникает в клетки тканей-целей. Здесь он может конвертироваться энзимом 5-альфа-редуктазой к дигидротестостерону. Тестостерон и дигидротестостерон связываются со специфическим высокоафинным внутриклеточным рецепторным белком, в результате чего комплекс гормон-рецептор соединяется с ДНК для регуляции транскрипции тканево-специфических генов и их белковых продуктов (рис. 14.25). Комплекс тестостерон-рецептор опосредствует вирилизацию протоков первичной почки, а соединение дигидротестостерон-рецептор модулирует дифференциацию внешних половых органов по мужскому типу.

У женщин MIS не синтезируется, и при ее отсутствии сохраняются парамезонефральные протоки, из которых развиваются маточные трубы и матка. Факторы, которые контролируют этот процесс, не установлены, но, вероятно, к ним принадлежат естрогены, которые синтезируются в организме матери, в плаценте и яичниках плода. При условиях отсутствия тестостерона система мезонефральных протоков регрессирует. При отсутствии андрогенов индифферентные наружные половые органы стимулируются естрогенами и дифференцируются в большие и малые половые губы, клитор и часть влагалища

 

ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ПУТИ

Парамезонефральные протоки у женщин трансформируются на главные половые пути. Первично в каждой протоке можно различить три части: (а) краниальную вертикальную часть, которая открывается в брюшную полость; (б) горизонтальную часть, которая пересекает протоку первичной почки; (в) каудальную вертикальную часть, которая сливается с аналогичной частью с противоположной стороны. С опусканием яичника первые две части превращаются в маточную трубу, а каудальные части сливаются, образовывая маточный канал.

 

Когда вторая часть парамезонефральных протоков перемещается в медиокаудальном направлении, мочеполовые гребни постепенно передвигаются в поперечную плоскость. После слияния проток|ов по средней линии формируется широкая поперечная тазовая складка.

Эта складка, которая пролегает от латеральных боков объединенных парамезонефральних протоков по направлению к стенке таза, известна под названием широкой связки матки. Вдоль ее верхнего края лежит маточная труба, а на задней поверхности находится яичник. Матка и широкие связки разделяют тазовую полость на маточно-прямокишечный карман и маточно-пузырный карман. Объединенные парамезонефральные протоки дают начало телу и шейке матки. Они окруженные слоем мезенхимы, что формирует мускульную оболочку матки — миометрий и ее перитонеальный покров — периметрий.

 

ВЛАГАЛИЩЕ

Вскоре после того, как общий конец парамезонефральных протоков достигает мочеполовой пазухи, из тазовой части пазухи образуются два сплошные выросты.

Эти выросты — синусно-влагалищные луковицы — пролиферируют и образуют сплошную влагалищную пластинку. На ее краниальном конце пролиферация длится, и расстояние между маткой и мочеполовой пазухой таким образом увеличивается. На пятом месяце влагалищный вырост полностью канализирован. Крыловидные расширения влагалища вокруг конца матки — влагалищные своды — имеют парамезонефральное происхождение. Следовательно, влагалище развивается из двух источников: верхняя часть происходит из маточного канала, а нижняя — из мочеполовой пазухи.

Просвет влагалища остается отделенным от мочеполовой пазухи тонкой пластинкой (перепонкой), которая имеет название девичьей плевы. Она состоит из эпителиальной выстилки мочеполовой пазухи и тонкого слоя влагалищных клеток. На протяжении перинатальной жизни в ней обычно формируется небольшое отверстие.

У женщин могут сохраняться остатки краниальных и каудальных выделительных канальцев. Они локализуются в мезоварии, где формируют соответственно надяичник и прияичник. Проток первичной почки исчезает, за исключением небольшой краниальной части, которая находится в надяичнику, и небольшой каудальной части, которая включается в стенку матки или влагалища. В старшем возрасте этот участок может образовывать кисту, которая имеет название кисты Гартнера.

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ

Изъяны матки и влагалища

Удвоение матки возникает в результате несрастания парамезонефральных протоков в отдельном участке или же по всей длине. При максимальной степени выраженности этой патологии матка становится двойной (дидельфичная матка); в менее тяжелой форме она имеет лишь незначительное углубление посередине (дугообразная матка). Одной из более распространенных аномалий есть двурогая матка, которая имеет два отрога, которые впадают в общее влагалище. Такое состояние является нормой у многих млекопитающих, которые находятся на низшей ступени эволюционного развития, чем приматы.

У пациентов с полной или частичной атрезией одной из парамезонефральных протоков рудиментарная часть прилегает в виде придатка к нормально развитой стороне. Хотя ее просвет обычно не сообщается с влагалищем, часто наблюдаются осложнения (двурогая одношейная матка с одним рудиментарным рогом). Если атрезия охватывает обе стороны, это может приводить к отсутствию шейки. Если синусно-влагалищные луковицы не сливаются или не развиваются вообще, вследствие этого формируются соответственно двойное влагалище или его атрезия. В последнем случае отверстие шейки обычно окружает небольшой влагалищный карман, который имеет парамезонефральное происхождение.

 

наружные ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

Индифферентная стадия

На третьей неделе развития мезенхимные клетки, которые происходят из участка первичной полоски, мигрируют вокруг клоачной мембраны, формируя пару выпуклых складок — клоачные складки. В краниальном направлении от клоачной мембраны складки соединяются, образовывая половой бугорок. Каудально они разделяются на мочеточниковую складки спереди и анальную — сзади.

В это же время с обеих сторон мочеточникових складок становится видимой еще одна пара выростков — половые валики. Эти выростки впоследствии формируют мошоночные валики у зародышей мужского пола  и большие половые губы у зародышей женского пола.

наружные ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ У ЖЕНЩИН

Факторы, которые контролируют развитие женских внешних половых органов, четко не установлены, но существенная роль принадлежит эстрогенам. Половой бугорок медленно удлиняется и формирует клитор; мочеточнику складки не сливаются, как у мужчин, а превращаются в малые половые губы. Половые валики увеличиваются и формируют большие половые губы. Мочеполовая борозда открыта и образует преддверие. Хотя у зародышей женского пола половой бугорок интенсивно не растет, на ранних стадиях развития он больше, чем у мужских эмбрионов. В связи с этим использование длины бугорка в качестве критерия пола при ультразвуковом исследовании во время третьего и четвертого месяцев беременности приводит к ошибкам.

 

НАРУШЕНИЕ ПОЛОВОЙ ДИФФЕРЕНЦИАЦИИ

Синдром Кляйнфельтера с кариотипом 47,XXY (или другими вариантами, например, XXXY) — самая распространенная большая аномалия половой дифференциации, которая случается с частотой 1 на 500 мужчин. Пациенты характеризуются неплодием, гинекомастией, разными степенями нарушений полового дозревания и, в некоторых случаях, снижением уровня андрогенов. Чаще всего причинным фактором служит не расхождение ХХ-гомологов во временя мейоза.

Дисгенезия половых желез — это патологическое состояние, при котором ооциты отсутствуют, а яичники приобретают вид "полосовидных гонад".

Индивиды являются женщинами за фенотипом, однако могут иметь разные хромосомные наборы, в том числе XY.

XY женская гонадная дисгенезия (синдром Свайера) является следствием точечной мутации или делеции SRY-гена. Такие индивиды будто нормального женского пола, но в них отсутствуют менструации и при половом дозревании не развиваются вторичные половые признаки. У больных с синдромом Тернера также имеется гонадная дисгенезия. Они имеют кариотип 45,Х, низкий рост, высокое дугообразное небо, перепончатую шею, щитообразную грудную клетку, аномалии сердца и почек и втянутые соски молочных желез. Отсутствие ооцита в случаях 45,Х предопределено их повышенной потерей, а не аномалиями половых клеток.

Поскольку половое развитие мужчин и женщин начинается одинаково, то не удивительно, что при дифференциации и детерминации пола случаются аномалии. В некоторых случаях эти аномалии приводят к появлению индивидов с признаками обоего пола, известных как гермафродиты. Настоящие гермафродиты одновременно имеют ткань яичек и яичников, которые обычно комбинируется в виде оотестиса. В 70% случаев это кариотип 46,ХХ, и обычно имеется матка. Внешние половые органы не детерминированные или преимущественно женские, и большинство таких индивидов воспитываются как женщины.

У псевдогермафродитов генетический пол маскируется фенотипом, который очень напоминает противоположный пол. Если псевдогермафродит имеет яичко, то пациента называют мужским псевдогермафродитом; если у него обнаруживают яичник, то это женский псевдогермафродит.

Женский псевдогермафродитизм чаще всего предопределен врожденной надпочечниковою гиперплазией (адреногенитальный синдром). Биохимические аномалии надпочечников приводят к снижению продукции стероидных гормонов и повышение уровня адренокортикотропного гормона (АСТН). В большинстве случаев тормозится гидроксилирование в 21 положении, в результате чего 17-гідроксипрогестерон (17-ОНР) не превращается на 11-дезоксикортизол. В ответ на нарушение продукции кортизона растет уровень АСТН, который приводит к росту концентрации 17-OHR. Это, в свою очередь, вызывает избыточное выделение андрогенов. Такие пациенты имеют хромосомный набор 46,ХХ. В ядрах клеток находят тельце полового хроматина, имеют яичники, однако избыточная продукция андрогенов вызывает маскулинизацию внешних половых органов. Эта маскулинизация может колебаться от увеличения клитора к образованию почти полностью мужских внешних половых органов (рис. 14.38). Часто наблюдаются гипертрофия клитора, частичное срастание больших половых губ, которое напоминает мошонку, а также сохраняется небольшая мочеполовая пазуха.

 

Мужские псевдогермафродиты имеют хромосомный набор 46.XY, а их клетки обычно не обнаруживают признаки присутствия полового хроматина. В основе этой патологии лежит сниженный синтез андрогенов и MIS (мюллеровской ингибиторной субстанции). Внутренние и внешние половые признаки могут заметно колебаться в зависимости от степени развития внешних половых органов и наличия парамезонефрального деривата.

Синдром нечувствительности к андрогенам (прежний синдром тестикулярной феминизации) случается у пациентов с хромосомным набором 46,XY, но с фенотипом нормальных женщин.

Эта патология возникает в результате отсутствия рецепторов андрогенов или несостоятельности тканей реагировать на комплекс рецептор-дигидротестостерон. Из-за этого продуцируемые яичками андрогены не способны вызывать дифференциацию мужских гениталий. Поскольку пациенты имеют яички, которые продуцируют мюллеровскую ингибиторную субстанцию, парамезонефральная система у них подавлена, а маточные трубы и матка отсутствуют. Влагалище короткое и заканчивается слепо. Яички часто находятся в паховом или лабиальном участках, но сперматогенез у них не происходит. Кроме того, существует повышенный риск злокачественной трансформации ткани яичек, и в 33% таких индивидов к 50-летнему возрасту развиваются злокачественные новообразования. Этот синдром является редким и наблюдается в 1 на 20 тыс. новорожденных.

 

Молочные железы

Первый признак появления молочных желез наблюдается в виде утолщения эпидермиса — так называемой молочной линии, или молочного гребня. У семинедельного зародыша эта линия тянется вдоль обоих сторон туловища от основы верхней конечности к участку отхождения нижней конечности. Хотя большая часть молочной линии быстро исчезает сразу после своего образования, небольшая часть ее, размещенная в грудном участке, остается и врастает в прилегающую мезенхиму. Здесь она формирует от 16 до 24 тяжей, которые, в свою очередь, дают начало небольшим плотным почкам. В конце пренатального периода эпителиальные тяжи превращаются в каналы и формируют молочные протоки, в то время как почки трансформируются на мелкие протоки и железистые альвеолы. Сначала молочные протоки открываются в небольшую эпителиальную ямку. Вскоре после рождения ребенка эта ямка изменяется на сосок в результате пролиферации прилегающей мезенхимы.

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ

Аномалии молочной железы

Полителия патологическое состояние, для какого характерно образования дополнительных сосков в результате сохранения фрагментов молочной линии. Дополнительные соски могут возникать в любом месте вдоль первичной молочной линии, но обычно они появляются в подмышечном участке.

Полимастия имеет место тогда, когда остатки молочной линии превращаются в сформированные молочные железы.

Инвертированный сосок — это патологическое состояние, при котором молочные проливы открываются в первобытную эпителиальную ямку, которая не превратилась в полноценный сосок.