1. Плечове сплетення, його склад, топографія, розподіл коротких гілок. Судинно-нервовий пучок пахвової порожнини.

2. Довгі гілки плечового сплетення, їх хід, топографія і розподіл на плечі, передпліччі і кисті.

 (Заняття 33.)

Тема 1. Плечове сплетення, його склад, топографія, розподіл коротких гілок. Судинно-нервовий пучок пахвової порожнини.

 

Плечове сплетення

(plexus brachialis)

За В. М. Шовкуненком, існує два основних типи плечового сплетення: магістральний, з малою кількістю нервових зв'язків між головними нервовими стовбурами (найчастіше у гіперстеніків), і розсипний, що має схильність до численного розщеплення основних нервових стовбурів (частіше в астеніків). У дитячому віці плечове сплетення займає порівняно велику площу, а його основні стовбури більш нахилені. М. І. Пирогов вважав, що головним орієнтиром для знаходження великих артеріальних стовбурів кінцівок є топографія фасціальної піхви судинно-нервового пучка.

  Для проекції судинно-нервового пучка в пахвовій ямці орієнтуються на лінію, що з'єднує середину ключиці з початком sulcus bicipitalis medialis. Тут найбільш поверхнево залягає пахвова вена, глибше пахвова артерія, а ще глибше променевий нерв. Всередину від артерії розташований ліктьовий нерв, а назовні серединний нерв.

Нерви, які відходять від плечового сплетення, поділяють на надключичну та підключичну частини.

Надключична частина. Дорсальний нерв лопатки (п. dorsalis scapulae) (С5) йде назад і донизу вздовж присереднього краю лопатки, іннервує м'яз — підіймач лопатки і ромбоподібні м'язи. Довгий грудний нерв (п. thoracicus lon-gus) (CoC8) тягнеться по зовнішній поверхні переднього зубчастого м'яза, який і іннервує. Надлопатковий нерв (я. suprascapular) (С5 — С7) прямує дорсально в супроводі однойменних артерії і вени. Далі проходить через incisura scapulae й іннервує над- і підостьові м'язи. Підключичний нерв (и. subclavius) (C5) тягнеться до однойменного м'яза. Підлопатковий нерв (п. subscapularis) (С5 —С7) проходить дорсально кількома гілками, іннервує однойменний і великий круглий м'язи і найширший м'яз спини.

Присередній і бічний грудні нерви (пп. pectoralis medialis et lateralis) іннер-вують великий і малий грудні м'язи.

 

Плечове сплетення (plexus brachialis) утворене передніми гілками чотирьох нижніх шийних нервів і більшою частиною передньої гілки І грудного нерва і лежить на глибоких м’язах шиї.

 

Плечове сплетення (plexus brachialis) має:

- корінці (radices);

- стовбури (trunci);

- передні та задні розгалуження (divisiones anteriores et posteriores);

- пучки (fasciculi).

Плечове сплетення складається з:

- надключичної частини (pars supraclavicularis);

- підключичної частини (pars infraclavicularis).

 

Надключична частина плечового сплетення (pars supraclavicularis plexus cervicalis) розміщена у міждрабинчастому просторі шиї і в глибині великої надключичної ямки (fossa supraclavicularis major).До її складу входять:

- верхній стовбур (truncus superior), який утворений передніми гілками IV-VI шийних нервів;

- середній стовбур (truncus medius), який утворений передньою гілкою VII шийного нерва;

- нижній стовбур (truncus inferior), який утворений передніми гілками VIII шийного нерва та I грудного нерва.

Від стовбурів відходять:

- передні розгалуження нервових волокон (divisiones anteriores neurofibrarum), які входять до тих гілок плечового сплетення, що іннервують:

- м’язи–згиначі верхньої кінцівки (musculi flexores membri superioris);

- задні розгалуження (divisiones posteriores neurofibrarum), що іннервують:

- м’язи–розгиначі верхньої кінцівки (mm. extensores membri superioris).

Надключична частина плечового сплетення (pars supraclavicularis plexus cervicalis) має такі короткі гілки, які йдуть:

1) до м’язів спини:

- дорсальний нерв лопатки (n. dorsalis scapulae), що іннервує:

- м’яз–підіймач лопатки (m. levator scapulae);

- ромбоподібні м’язи (mm. rhomboidei);

- грудо–спинний нерв (n. thoracodorsalis), що іннервує:

- найширший м’яз спини (m. latissimus dorsi).

2) до м’язів грудної клітки:

- підключичний нерв (n. subclavius), що іннервує:

- однойменний м’яз (m. subclavius);

- довгий грудний нерв (n. thoracicus longus), що іннервує:

- передній зубчастий м’яз (m. serratus anterior);

- бічний грудний нерв (n. pectoralis lateralis) та присередній грудний нерв (n. pectoralis medialis) іннервують:

- великий та малий грудні м’язи (mm. pectorales major et minor);

3) до м’язів грудного поясу:

- надлопатковий нерв (n. suprascapularis), що іннервує:

- надостьовий та підостьовий м’язи (mm. supraspinatus et infraspinatus);

- підлопаткові нерви (nn. subscapulares), що іннервують:

- підлопатковий м’яз (m. subscapularis);

- великий круглий м’яз (m. teres major);

- пахвовий нерв (n. axillaris), який відходить від заднього пучка підключичної частини та розгалужується на:

- м’язові гілки (rr. musculares), які іннервують:

- дельтоподібний м’яз (m. deltoideus);

- малий круглий м’яз (m. teres minor);

- верхній бічний шкірний нерв плеча (n. cutaneus brachii lateralis superior), який є чутливий та іннервує:

- шкіру дельтоподібної ділянки (cutis regionis deltoideae).

Знання топографії судин, а також співвідношення їх з нервами має велике практичне значення в судинній хірургії та ангіоневрології.

Пахвова артерія (a. axillaris) є безпосереднім продовженням підключичної артерії і, простягнувшись від верхнього краю І ребра до нижнього краю великого грудного м'яза, проходить у глибині пахвової ямки.

Пахвова артерія (a. axillaris) міститься в складі судинно-нервового пучка пахвової порожнини і розташована позаду пахвової вени і попереду променевого нерва. Численні бічні гілки артерії можна розподілити відповідно до ділянок трикутників передньої стінки пахвової порожнини. 

У межах ключнчно-грудного трикутника відходять дві артерії: верхня грудна (a. thoracica superior), що постачає кров'ю передні відділи двох верхніх міжребрових проміжків і ребер, і грудо-надплечова (a. thoracoacromial), яка дає гілки до плечового суглоба, надплечового відростка, ключиці, грудних і дельтоподібного м'язів. У ділянці грудного трикутника відгалужується бічна грудна артерія (a. thoracica lateralis), що живить кров'ю передній зубчастий м'яз, молочну залозу (rr. mammarii lateralcs) і клітковину fossae axillaris.

У ділянці підгрудного трикутника починається підлопаткова артерія та дві (передня й задня) артерії, які огинають плече.

Пахвовий нерв (n. axillaris) виходить через чотиристоронній отвір (foramen quadrilaterum) разом з задньою артерією, що огинає плече (a. circumflexa humeri posterior),на тильну поверхню лопатки.

 

Тема 2. Довгі гілки плечового сплетення, їх хід, топографія і розподіл на плечі, передпліччі і кисті.

Підключична частина (pars infraclavicularis) плечового сплетення, його стовбури розташовані нижче рівня ключиці і охоплюють з трьох сторін пахвову артерію та поділяється на:

- присередній пучок (fasciculus medialis);

- бічний пучок (fasciculus lateralis);

- задній пучок (fasciculus posterior).

 

Від присереднього пучка (fasciculus medialis) відходять такі довгі гілки:

- присередній шкірний нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis), що іннервує:

- шкіру передньоприсередньої поверхні плеча (cutis faciei anteriomedialis brachii);

- присередній шкірний нерв передпліччя (n. cutaneus antebrachii medialis), що іде на передпліччя, де іннервує:

- шкіру передньої та присередньої поверхні передпліччя (cutis faciei brachii anterioris et medialis ) і має:

- передню гілку (r. anterior);

- задню гілку (r. posterior);

- ліктьовий нерв (n. ulnaris), що проходить у присередній двоголовій борозні (sulcus bicipitalis medialis), пронизує присередню міжм’язову перегородку плеча (septum intermusculare brachii mediale), огинає ззаду присередній надвиросток плеча (epicondylus medialis), залягає поверхнево під шкірою і на плечі (brachium) не розгалужується, потім прямує на передпліччя (antebrachium), де лягає в ліктьову борозну (sulcus ulnaris).

 

На передпліччі (antebrachium) ліктьовий нерв (n. ulnaris) іннервує:

- ліктьовий м’яз–згинач зап’ястка (m. flexor carpi ulnaris);

- присередню частину глибокого м’яза–згинача пальців (pars medialis musculi flexoris digitorum profundi) і поділяється на:

- тильну гілку ліктьового нерва (r. Dorsalis nervi ulnaris);

- долонну гілку ліктьового нерва (r. Palmaris nervi ulnaris).

 

Долонна гілка ліктьового нерва (r. palmaris nervi ulnaris) іннервує:

- всі м’язи підвищення V пальця (musculi eminentiae hypothenaris);

- всі міжкісткові м’язи (musculi interossei);

- ІІІ–ІV червоподібні м’язи (musculi lumbricales [ІІІ–ІV]);

- привідний м’яз великого пальця (m. adductor pollicis);

- глибоку головку короткого м’яза–згинача великого пальця (caput profundum musculi flexoris pollicis brevis);

- шкіру підвищення мізинця (cutis eminentiae hypothenaris);

- долонну поверхню V пальця (facies palmaris digiti quinti [V]);

- присередню поверхню ІV пальця (facies medialis digiti quarti [ІV]).

Долонна гілка ліктьового нерва (r. palmaris nervi ulnaris) поділяється на:

- поверхневу гілку (ramus superficialis);

- глибоку гілку (ramus profundus).

Поверхнева гілка ліктьового нерва (ramus superficialis nervi ulnaris) переходить у спільні долонні пальцеві нерви (nn. digitales palmares communes), які поділяються в свою чергу на два власні долонні пальцеві нерви (nn. digitales palmares proprii).

Глибока гілка ліктьового нерва (ramus profundus nervi ulnaris) іннервує:

- більшість м’язів гіпотенара (musculi hypothenaris);

- середню групу м’язів кисті (musculi manus medii);

- деякі м’язи тенара (musculi thenaris).

Тильна гілка ліктьового нерва (r. dorsalis nervi ulnaris) поділяється на тильні пальцеві нерви (nn. digitales dorsales), які іннервують шкіру:

- мізинця (digitus minimus);

- перстневого пальця; безіменного пальця (digitus anularis);

- ліктьової сторони середнього пальця (pars ulnaris digiti medii).

Від присереднього пучка та бічного пучка (fasciculus medialis et fasciculus lateralis) відходить cерединний нерв (n. medianus), який починається:

- присереднім корінцем серединного нерва (radix medialis nervi mediani);

- і бічним корінцем серединного нерва (radix lateralis nervi mediani).

Ці корінці, з’єднуючись в один стовбур нижче пахвової артерії, у складі судинно–нервового пучка плеча, проходять в присередній двоголовій борозні (sulcus bicipitalis medialis) та проходять через середину ліктьової ямки (fossa cubitalis), пронизують круглий м’яз–привертач (m. pronator teres) і лягають в серединну борозну передпліччя (sulcus medianus antebrachii).

 На плечі серединний нерв (n. medianus) не розгалужується.

 

На передпліччі від cерединного нерва (n. medianus) відходять передній міжкістковий нерв передпліччя (n. interosseus antebrachii anterior), який іннервує:

- глибокі м’язи переднього відділу передпліччя (musculi profundi compartimentі antebrachii anterioris).

Крім того, від серединного нерва (n. medianus) відходять:

- м’язові гілки (rami musculares) до всіх м’язів переднього відділу передпліччя (musculi profundi compartimenti antebrachii anterioris), крім тих, що іннервуються ліктьовим нервом (n. ulnaris);

- долонна гілка (r. Palmaris), яка іннервує шкіру долонної поверхні кисті з променевого боку.

Кінцевим розгалуженням серединного нерва на рівні дистального краю тримача м’язів–згиначів є спільні долонні пальцеві нерви (nn. digitales palmares communes), які розгалужуються на власні долонні пальцеві нерви (nn. digitales palmares proprii), що іннервують:

- шкіру середини долоні;

- шкіру підвищення великого пальця;

- шкіру долонної поверхні І–ІІІ і бічної поверхні ІV пальців кисті.

Серединний нерв (n. medianus) іннервує:

- м’язи підвищення великого пальця (крім привідного м’яза великого пальця і глибокої головки короткого м’яза–згинача великого пальця);

- І–ІІ червоподібні м’язи (mm. lumbricales [І–ІІ]).

Від бічного пучка (fasciculus lateralis) відходить:

- м’язово–шкірний нерв (n. musculocutaneus), який пронизує дзьобо–плечовий м’яз (m. coracobrachialis) та іннервує:

- дзьобо–плечовий м’яз (m. coracobrachialis);

- двоголовий м’яз плеча (m. biceps brachii);

- плечовий м’яз (m. brachialis).

М’язово–шкірний нерв (n. musculocutaneus) виходить з–під нижньо–бічного краю двоголового м’яза плеча у вигляді бічного шкірного нерва передпліччя (n. cutaneus antebrachii lateralis), який іннервує:

- шкіру бічної поверхні передпліччя.

Із заднього пучка (fasciculus posterior) відходить:

- довга гілка – променевий нерв (n. radialis);

- коротка гілка пахвовий нерв (n. axillaris).

Променевий нерв (n. radialis) проходить в каналі променевого нерва (canalis nervi radialis) та іннервує усі м’язи задньої групи плеча і шкіру над ними.

Виходячи на передпліччя, променевий нерв (n. radialis) іннервує:

- усі глибокі та поверхневі м’язи задньої групи передпліччя і шкіру над ними;

- м’язи бічної частини (pars lateralis) заднього відділу передпліччя (compartimentum antebrachii posterius) – плечо–променевий м’яз (m. brachioradialis) та довгий променевий м’яз–розгинач зап’ястка (m. extensor carpi radialis longus).

Променевий нерв віддає такі гілки:

- м’язові гілки (rr. musculares), які іннервують усі задні м’язи плеча;

- задній шкірний нерв плеча (n. cutaneus brachii posterior), який іннервує шкіру задньої поверхні плеча;

- нижній бічний шкірний нерв плеча (n. cutaneus brachii lateralis inferior), який іннервує шкіру бічної поверхні плеча нижче дельтоподібної ділянки;

- задній шкірний нерв передпліччя (n. cutaneus antebrachii posterior), який іннервує шкіру задньої поверхні передпліччя;

- глибоку гілку (r. profundus), що розгалужується на м’язові гілки, які іннервують усі задні м’язи передпліччя, та короткий променевий м’яз–розгинач зап’ястка (m. extensor carpi radialis brevis).

Від глибокої гілки променевого нерва (r. Profundus nervi radialis) відходить задній міжкістковий нерв передпліччя (n. interosseus antebrachii posterior), який іннервує:

- міжкісткову перетинку передпліччя (membrana interossea antebrachii);

- кістки передпліччя (ossa antebrachii);

- міжзап’ясткові суглоби кисті (articulationes intercarpales); зап’ясткові суглоби кисті (articulationes carpi);

- п’ястково–фалангові суглоби кисті (articulationes metacarpophalangeae);

- поверхневу гілку (r. superficialis), що на тилі кисті поділяється на п’ять тильних пальцевих нервів (nn. digitales dorsales), які іннервують шкіру тильних поверхонь проксимальних фаланг перших двох пальців з обох боків та середнього пальця з променевого боку. Від поверхневої гілки також відходить ліктьова сполучна гілка (r. communicans ulnaris).

Оскільки плечове сплетення утворене передніми гілками чотирьох нижніх шийних СV CVIII і грудним Th, спинномозковими нервами і вони містять чутливі, рухові і трофічні (вазомоторні) волокна, тому ураження їх викликає розлади чутливості, яке приводить до парезів, паралічів окремих м’язів. Так, при ураженні променевого нерва, який ще називають “заднім нервом верхньої кінцівки” спостерігається звисаюча кисть, неможливість розгинання у ліктьовому, променево-зап’ястковому суглобі, порушення чутливості на тильній поверхні І, ІІ, ІІІ пальців.

 При ураженні ліктьового нерва втрачається долонне згинання кисті IV і V пальців, проведення великого пальця. Кисть має вигляд “кігтистої лапи”. На ліктьовій поверхні кисті спостерігаються чутливі розлади. Ушкодження серединного нерва супроводжується втратою чутливості шкіри І, ІІ, ІІІ і частини IV пальців. Ураження м’язовошкірного нерва супроводжується розладом чутливості на передпліччі з латеральної сторони.

 

 

 

 

 

 

Клінічна анатомія плечового сплетення

Плечове сплетення  (plexus brachialis) формується з передніх гілок C5 Th1 спинномозкових нервів.

Спинномозкові нерви, з яких формується плечове сплетення , покидають хребетний канал через відповідні міжхребцеві отвори, проходячи між передніми і задніми міждрабинчатими м'язами. Передні гілки спинномозкових нервів, з'єднуючись між собою, спочатку утворюють 3 стовбури (первинних пучків) плечового сплетення, складових його надключичної частини, кожен з яких за допомогою білих сполучних гілок з'єднаних із середніми або нижніми шийними вегетативними вузлами.

1.    Верхній стовбур виникає в результаті з'єднання передніх гілок C5 і С6 спинномозкових нервів.

2.   Середній стовбур є продовженням передньої гілки С7 спинномозкового нерва.

3.   Нижній стовбур складається з передніх гілок С8, Th1 і Th2 спинномозкових нервів.

Стовбури плечового сплетення спускаються між передніми і середніми драбинчитими м'язами вище і позаду підключичної артерії і переходять в підключичну частину плечового сплетення, що розташовується в зоні підключичної і пахвової ямок.

На підключичному рівні кожен із стовбурів (первинні пучки) плечового сплетення поділяється на передню і задню гілки, з яких утворюються 3 пучка (вторинні пучки), складових підключичну частина плечового сплетення і отримали назви в залежності від їх розташування відносно пахвової артерії (a. axillaris) , яку вони оточують.

1.  Задній пучок утворюється шляхом злиття всіх трьох задніх гілок стовбурів надключичної частини сплетення. Від нього починаються пахвовий і променевої нерви.

2.   Латеральний пучок складають з'єднання передніх гілок верхнього і частково середнього стовбурів (C5 C6 І; C7). Від цього пучка беруть початок шкірно-м'язовий нерв і частина (зовнішня ніжка - C7) серединного нерва.

3.  Медіальний пучок є продовженням передньої гілки нижнього первинного пучка; з нього утворюються ліктьовий нерв, шкірні медіальні нерви плеча та передпліччя, а також частина серединного нерва (внутрішня ніжка - С8), яка з'єднується з зовнішньою ніжкою (попереду пахвової артерії), разом вони утворюють єдиний стовбур серединного нерва.

Формовані в плечовому сплетенні нерви відносяться до нервів шиї, плечового пояса і верхніх кінцівок.

Нерви шиї. В іннервації шиї беруть участь короткі м'язові гілки (rr. musculares), що іннервують глибокі м'язи: міжпоперечні м'язи (тт. intertrasversarif); довгий м'яз шиї (т. longus colli), нахиляє голову у свій бік, а при скороченні обох м'язів - нахиляє її вперед; передні, середні і задні драбинчасті м'язи (тт. scaleni anterior, medius, posterior), які при фіксованій грудній клітці нахиляють в свою сторону шийний відділ хребта, а при двосторонньому скороченні нахиляють його вперед; якщо ж фіксована шия, то драбинчасті м'язи, скорочуючись, піднімають I і II ребра.

Нерви плечового пояса. Нерви плечового пояса починаються від надключичної частини плечового сплетення і є по функції в основному руховими.

1.  Підключичної нерв (п. subclavius, С5-С6) іннервує підключичну м'яз (т. subclavius), який при скороченні зміщує ключицю вниз і медіально.

2.          Передні грудні нерви (пп. thoracales anteriores, C5-Th1) іннервують великий і малий грудні м'язи (тт. pectorales major et minor). Скорочення першого з них викликає приведення і обертання плеча всередину, скорочення другого - зсув лопатки вперед і вниз.

3.     Надлопаточний нерв (п. suprascapularis, С5-С6) іннервує надосную і подосную м'язи (т. supraspinatus et т. infraspinatus), перша сприяє

відведенню плеча, друга - обертає його назовні. Чутливі гілки цього нерва іннервують плечовий суглоб.

4.     Підлопаткові нерви (пп. subscapularis, C5-C7) іннервують підлопаточний м'яз (т. subscapularis), що обертає плече всередину, і великий круглий м'яз (т. teres major), які обертають плече всередину (пронація), відводять його назад і приводять до тулуба.

5.         Задні нерви грудної клітки (nn, thoracales posteriores): тильний нерв лопатки (п. dorsalis scapulae) і довгий нерв грудної клітки (п. thoracalis longus, C5-C7) іннервують м'язи, скорочення яких забезпечує рухливість лопатки (т. levator scapulae , т. rhomboideus, m. serratus anterior). Остання з них сприяє підняттю верхньої кінцівки вище горизонтального рівня. Поразка задніх нервів грудної клітки веде до асиметрії лопаток. При рухах у плечовому суглобі характерні рухи лопатки на боці ураження.

6.       Грудоспинний нерв (п. thoraco dorsalis, С7-С8)

іннервує найширший м'яз спини (т. latissimus dorsi), який приводить плече до тулуба, тягне його назад, до середньої лінії і обертає всередину.

Нерви верхньої кінцівки. Нерви верхньої кінцівки формуються з вторинних пучків плечового сплетення . З заднього подовжнього пучка формуються пахвовий і променевий нерви, із зовнішнього вторинного пучка - шкірно-м'язовий нерв і зовнішня ніжка серединного нерва; із вторинного внутрішнього пучка - ліктьовий нерв, внутрішня ніжка серединного нерва і медіальні шкірні нерви плеча та передпліччя.

1.    Пахвовий нерв (п. axillaris, C5-C7) - змішаний; іннервує дельтоподібний м'яз (т. deltoideus), який при скороченні відводить плече до горизонтального рівня і відтягує його назад або вперед, а також малий круглий м'яз (т. teres minor), що обертає плече назовні.

Чутлива гілка пахвового нерва - верхній зовнішній шкірний нерв плеча (п. cutaneus brachii lateralis superior) - іннервує шкіру над дельтоподібним м'язом, а також шкіру зовнішньої і частково задньої поверхні верхньої частини плеча .

При ураженні пахвового нерва верхня кінцівка висить, як батіг, відведення плеча в бік вперед або назад виявляється неможливим.

2.  Променевий нерв (п. radialis, С7 частково С6, С8, Th1) - змішаний; але переважно руховий, іннервує головним чином м'язи-розгиначі передпліччя - триголовий м'яз плеча (т. triceps brachii) і ліктьовий м'яз (т. anconens), розгиначі кисті і пальців - довгий і короткий променеві розгиначі зап'ястя (тт. extensor carpi radialis longus et brevis) і розгинач пальців (т. extensor digitorum), супінатор передпліччя (т. supinator), променевий м'яз (т. brachioradialis), який бере участь у згинанні і пронації передпліччя, а також м'язи, які відводять великий палець кисті (тт. abductor pollicis longus et brevis), короткий і довгий розгиначі великого пальця (тт. extensor pollicis brevis et longus), розгинач вказівного пальця (т. extensor indicis).

Чутливі волокна променевого нерва складають задню шкірну гілку плеча (п. cutaneus brachii posteriores), що забезпечує чутливість задньої поверхні плеча; нижній латеральний шкірний нерв плеча (п. cutaneus brachii lateralis inferior), іннервують шкіру нижньої зовнішньої частини плеча, і задній шкірний нерв передпліччя ( п. cutaneus antebrachii posterior), що визначає чутливість задньої поверхні передпліччя, а також поверхнева гілка (ramus superficialis), що бере участь в іннервації тильної поверхні кисті, а також задньої поверхні I, II і половини III пальців.

Характерною ознакою ураження променевого нерва є звисаюча кисть, що знаходиться в положенні пронації (рис. 8.6). Через парес або параліч відповідних м'язів розгинання кисті, пальців і великого пальця, а також супінація кисті при розігнотому передпліччя виявляються неможливі; карпорадіальний рефлекс знижений або не викликається. У разі високого ураження променевого нерва порушено і розгинання передпліччя через параліч триголового м'яза плеча, при цьому не викликається сухожильний рефлекс з триголового м'яза плеча.

Якщо прикласти долоні одна до одної, а потім спробувати розвести їх, то на боці ураження променевого нерва пальці не розгинаються, ковзаючи по долонній поверхні здорової кисті (мал. 8.7).

Променевий нерв дуже вразливий, по частоті травматичних уражень він займає перше місце серед всіх периферичних нервів. Особливо часто пошкодження променевого нерва відбувається при переломах плеча. Нерідко причиною поразки променевого нерва виявляються також інфекції або інтоксикації, в тому числі хронічна інтоксикація алкоголем.

3.  М'язово-шкірний нерв (п. musculocutaneus, С5-С6)

-     Змішаний; рухові волокна іннервують двоголовий м'яз плеча (т. biceps brachii), згинання верхньої кінцівки в ліктьовому суглобі і супінацію зігнутого передпліччя, а також плечовий м'яз (т. brachialis) y бере участь у згинанні передпліччя, і дзьобоплечевой м'яз (т. coracobrachialis А л який сприяє підняттю плеча до переду.

Чутливі волокна м'язово-шкірного нерва формують його гілку - зовнішній шкірний нерв передпліччя (п. cutaneus antebrachii lateralis), що забезпечує чутливість шкіри променевої сторони передпліччя до підвишення великого пальця.

При ураженні м'язово-шкірного нерва порушується згинання передпліччя. Це виявляється особливо чітко при супінованому передпліччі Тому, що згинання пронованог передпліччя можливо за рахунок плече-променевого м'яза (т. brachioradialis), який інервується променевим нервом. Характерно також випадіння сухожильного рефлексу з двоголового м'яза плеча, підняття плеча до переду. Розлад чутливості може бути виявлено на зовнішній стороні передпліччя (мал. 8.4).

4.         Серединний нерв (п. medianus) - змішаний; формується з частини волокон медіального і латерального пучків плечового сплетення. На рівні плеча серединний нерв гілок не дає. Відходять від нього на передпліччі й кисті м'язові гілки (rami musculares) іннервують круглий пронатор (т. pronator teres), який пронує передпліччя і сприяє його згинанню. Променевий згинач зап'ястя (т. flexor carpi radialis) поряд зі згинанням зап'ястя відводить кисть в променеву сторону і бере участь у згинанні передпліччя. Довгий долонний м'яз (т. palmaris longus) натягує долонний апоневроз і бере участь у згинанні кисті та передпліччя. Поверхневий згинач пальців (т. digitorum superficialis) згинає середні фаланги II-V пальців, бере участь у згинанні кисті. У верхній третині передпліччя від серединного нерва відходить долонна гілка серединного нерва (ramus palmaris п. medianus). Вона проходить попереду міжкісткової перегородки між довгим згиначем великого пальця і глибоким згиначем пальців і іннервує довгий згинач великого пальця (т. flexor pollicis longus), нігтьову фалангу великого пальця; частину глибокого згинача пальців (т. flexor digitorum profundus), згинає нігтьові та середні фаланги II-III пальців і кисть; квадратний пронатор (т. pronator quadratus), як пронує передпліччя і кисть.

На рівні зап'ястка серединний нерв ділиться на 3 загальних долонних пальцевих нерва (пп. digitaks palmares communes) і відходять від них власні долонні пальцеві нерви (пп. digitaks palmares proprii). Вони іннервують короткий м'яз, що відводить великий палець (т. abductor pollicis brevis) , м'яз, який протиставляє великий палець кисті (т. opponens policis), короткий згинач великого пальця (т. flexor pollicis brevis) та I-11 червеподібні м'язи (mm. lumbricales).

Чутливі волокна серединного нерва іннервують шкіру в області променево-зап'ясткового суглоба (передню його поверхню), підвищення великого пальця (тенара), I, ІІ, III пальців і променевої боку IV пальця, а також тильної поверхні середньої та дистальної фаланг II і III пальців (рис. 8.5).

Для ураження серединного нерва характерне порушення можливості протиставлення великого пальця іншим, при цьому м'язи підвищення великого пальця з часом атрофуються. Великий палець в таких випадках виявляється в одній площині з іншими. У підсумку долоня набуває типову для ураження серединного нерва форму, відому як «мавп’яча кисть» (рис. 8.8а). Якщо серединний нерв уражений на рівні плеча, виникає розлад всіх функцій, що залежать від його стану.

Для виявлення порушених функцій серединного нерва можуть бути проведені наступні тести: а) при спробі стиснути кисть в кулак I, II і частково III пальці залишаються розігнутими (рис. 8.86); якщо долоня притиснута до столу, то рух нігтем вказівного пальця не вдаються; в) для утримання смужки паперу між великим і вказівним пальцями через неможливість згинання великого пальця хворий не приводить випрямлений великий палець до вказівного - тест великого пальця.

У зв'язку з тим що у складі серединного нерва є велика кількість вегетативних волокон, при його ураженні зазвичай бувають вираженими трофічні порушення і частіше, ніж при ураженні будь-якого іншого нерва, розвивається каузалгія, що виявляється у формі різкої, пекучої, розлитої болі.

5.    Ліктьовий нерв (п. ulnaris, C8-Th1) - змішаний; починається він у пахвовій ямці від медіального пучка плечового сплетення, спускається паралельно пахвовій, а потім плечової артерії і прямує до внутрішнього виростка плечової кістки і на рівні дистальної частини плеча проходить по борозні ліктьового нерва (sulcus nervi ulnaris). У верхній третині передпліччя від ліктьового нерва відходять гілки до наступних м'язів: ліктьовий згинач кисті (т. flexor carpi ulnaris), згинає і приводить кисть; медіальної частини глибокого згинача пальців (т. flexor digitorum profundus), згинає нігтьові фаланги IV і V пальців. У середній третині передпліччя від ліктьового нерва відходить шкірна долонна гілка (ramus cutaneus palmaris), яка інервує шкіру медіальної сторони долоні в області підвищення мізинця (гіпотенара).

На границі між середньою і нижньою третиною передпліччя від ліктьового нерва відокремлюються тильна гілка кисті (ramus dorsalis manus) і долонна гілка кисті (ramus volaris manus). Перша з цих гілок чутлива, вона виходить на тил кисті, де розгалужується на тильні нерви пальців (пп . digitales dorsales), які закінчуються в шкірі тильної поверхні V і IV пальців і ліктьового боку III пальця, при цьому нерв V пальця досягає його нігтьової фаланги, а інші доходять тільки до середніх фаланг. Друга гілка - змішана; рухова її частина направляється на долонну поверхню кисті і на рівні гороховидной кістки ділиться на поверхневу і глибоку гілки. Поверхнева гілка іннервує короткий долонний м'яз, яка підтягує шкіру до долонного апоневроза, надалі вона ділиться на загальні і власні долонні пальцеві нерви (пп. digitales palmares communes et proprii). Загальний пальцевий нерв іннервує долонну поверхню IV пальця і медіальну сторону його середньої і кінцевої фаланг, а також тильну сторону нігтьової фаланги V пальця. Глибока гілка проникає вглиб долоні, направляється до променевої сторони кисті і іннервує наступні м'язи: м'яз, що приводить великий палець (т. adductor policis), до V пальця (т. abductor

digiti minim f), згинає основну фалангу V пальця, м'яз, протиставляє V палець (т. opponens digiti minimi) – він приводить мізинець до серединної лінії кисті і протиставляє його; глибока головка короткого згинача великого пальця (т. flexor pollicis brevis); червоподібні м'язи (тт. lumbricales), м'язи згиначі основи і розгиначі середньої і нігтьової фаланг II і IV пальців;

долонні і тильні міжкісткові м'язи (тт. interossei palmales et dorsales), згинають основні фаланги і одночасно розгинають інші фаланги II-V пальців, а також відводять II і IV пальці від середнього (III) пальця і приводять II, IV і V пальці до середнього.

Чутливі волокна ліктьового нерва іннервують шкіру ліктьового краю кисті, тильної поверхні V і частково IV пальців і долонної поверхні V, IV і частково III пальців (рис. 8.4, 8.5).

У випадках ураження ліктьового нерва внаслідок розвитку атрофії міжкісткових м'язів, а також перерозгинання основи і згинання інших фаланг пальців формується кігтеподібна кисть, що нагадує пташину лапу (мал. 8.9а).

Для виявлення ознак ураження ліктьового нерва можуть бути проведені наступні тести: а) при спробі стиснути кисть в кулак V, IV і частково III пальці згинаються недостатньо (рис. 8.96), б) не вдаються руху нігтем мізинця при щільно притиснутою до столу долоні; в) якщо долоня лежить на столі, то розведення і зближення пальців не вдаються; г) хворий не може утримати смужку паперу між вказівним і випрямленою великим пальцями. Для утримання її хворому потрібно різко зігнути кінцеву фалангу великого пальця (рис. 8.10).

6.      Шкірний внутрішній нерв плеча (п. cutaneus brachii medialis, C8-Th1 - чутливий, відходить від медіального пучка плечового сплетення, на рівні пахвової ямки має зв'язки з зовнішніми шкірними гілками (rr. cutani laterales) II і III грудних нервів (пп. thoracales) і іннервує шкіру медіальної поверхні плеча до ліктьового суглоба (рис. 8.4).

У правій кисті притиснення смужки паперу можливо тільки випрямленим великим пальцем за рахунок його привідного м'яза, який інервується ліктьовим нервом (ознака ураження серединного нерва). Зліва притиснення смужки паперу здійснюється за рахунок інервуючим серединним нервом довгого м'язи, згинача великого пальця (ознака ураження ліктьового нерва).

7.        Шкірний внутрішній нерв передпліччя (п. сиtaneus аntebracheum medialis, С8-7Н2) - чутливий, відходить від медіального пучка плечового сплетення, в пахвовій ямці розташовується поруч з ліктьовим нервом, спускається по плечу в медіальній борозні його двоголового м'яза, іннервує шкіру внутрішньої поверхні передпліччя (мал. 8.4).

Синдроми ураження плечового сплетення . Поряд з ізольованим ураженням окремих нервів, що виходять з плечового сплетення, можливо поразка самого сплетення. Поразка сплетення називається плексопатія.

Етіологічними чинниками поразки плечового сплетення є вогнепальні поранення над- і підключичної областей, перелом ключиці, I ребра, періостити I ребра, вивих плечового суглоба. Іноді сплетення  уражається внаслідок його перерозтягнення, при швидкому і сильному відведення руки назад. Пошкодження сплетення можливо також в положенні, коли голова повернута в протилежний бік, а рука закладена за голову. Плечова плексопатія може спостерігатися у новонароджених у зв'язку з травматичним ураженням під час ускладнених пологів. Поразка плечового сплетення  може бути обумовлена і носінням тягарів на плечах, на спині, особливо при загальній інтоксикації алкоголем, свинцем та ін причиною здавлення сплетення можуть бути аневризма підключичної артерії, додаткові шийні ребра, гематоми, абсцеси і пухлини над- і підключичної області.

Тотальна плечова плексопатія веде до млявого паралічу всіх м'язів плечового пояса і верхньої кінцівки, при цьому може зберігатися тільки здатність піднімати плечовий пояс за рахунок збереженої функції трапецієподібного м'яза, який інервується додатковим черепним нервом і задніми гілками шийних і грудних нервів.

Відповідно до анатомічної будови плечового сплетення  розрізняються синдроми ураження його стовбурів (первинних пучків) і пучків (вторинних пучків).

Синдроми ураження стовбурів (первинних пучків) плечового сплетення  виникають при ураженні у надключичній його частині, при цьому можна виділити синдроми ураження верхнього, середнього і нижнього стовбурів.

I.    Синдром ураження верхнього стовбура плечового сплетення  (так звана верхня плечова плексопатія Ерба- Дюшенна) виникає при ураженні (частіше травматичному) передніх гілок V і VI шийних спинномозкових нервів або частини сплетення, в якій ці нерви з'єднуються, утворюючи після проходження між драбинчитими м'язами верхнього стовбура. Це місце розташоване на 2-4 см вище ключиці, приблизно на ширину пальця позаду від грудино - ключично-соскоподібного м'яза і називається надключичній точкою Ерба.

Верхня плечова плексопатія Ерба-Дюшенна характеризується поєднанням ознак ураження пахвового нерва, довгого грудного нерва, передніх грудних нервів, підлопаткових нервів, тильного нерва лопатки, м’язово- шкірного і частини променевого нерва. Характерні параліч м'язів надпліччя і проксимальних відділів верхніх кінцівок (дельтоподібного, двоголового, плечового, плечепроменевого м'язів і супінатора), порушення відведення плеча, згинання та супінація передпліччя. У результаті верхня кінцівка звисає як батіг, наведена і пронована, хворий не може підняти верхню кінцівку, піднести її кисть до рота. Якщо пасивно супінувати верхню кінцівку, то вона негайно знову повернеться всередину. Не викликається рефлекс з двоголового м'яза і променевозап'ястний (карпорадіальний) рефлекс, при цьому зазвичай виникає гипалгезія по корінцевому типу на зовнішній стороні плеча та передпліччя в зоні дерматомів C v-C VI. При пальпації виявляється болючість в області надключичної точки Ерба. Через кілька тижнів після поразки сплетення  з'являється наростаюча гіпотрофія паралізованих м'язів.

Плечова плексопатія Ерба-Дюшенна частіше виникає при травмах, можлива, зокрема, при падінні на витягнуту вперед руку, може бути наслідком компресії сплетення при тривалому перебуванні з заведеними під голову руками. Іноді він з'являється у новонароджених при патологічних пологах.

2.             Синдром ураження середнього стовбура плечового сплетення виникає при ураженні передньої гілки VII шийного спинномозкового нерва. У такому випадку характерні порушення розгинання плеча, кисті і пальців. Однак триголовий м'яз плеча, розгинач великого пальця і довгий м’яз, який відводить великий палець виявляються ураженими не повністю, так як поряд з волокнами VII шийного спинномозкового нерва в іннервації їх беруть участь і волокна, які прийшли в сплетення  по переднім гілкам V і VI шийних спинномозкових нервів. Ця обставина є важливою ознакою при проведенні диференціальної діагностики синдрому ураження середнього стовбура плечового сплетення і вибірного ураження променевого нерва. Не викликається рефлекс із сухожилля триголового м'яза і променевозап'ястковий (карпорадіальний) рефлекс. Чутливі порушення обмежуються вузькою смугою гіпалгезіі на тильній поверхні передпліччя і променевої частини тильній поверхні кисті.

3.              Синдром ураження нижнього стовбура плечового сплетення (Нижня плечова плексопатія Дежерин-Клюмпке) виникає при ураженні нервових волокон, що надходять у сплетення  з VIII шийного і I грудного спинномозкових нервів, при цьому характерні ознаки ураження ліктьового нерва і шкірних внутрішніх нервів плеча та передпліччя, а також частини серединного нерва (його внутрішньої ніжки ). У зв'язку з цим при паралічі Дежерин-Клюмке виникає параліч або парез м'язів головним чином дистальної частини верхньої кінцівки. Страдає переважно ліктьова частина передпліччя і кисті, де виявляються порушення чутливості, вазомоторні розлади. Неможливі або утруднені розгинання і відведення великого пальця внаслідок парезу короткого розгинача великого пальця і м'язи, що відводять великий палець, які інервуються променевим нервом, так як імпульси, що йдуть до цих м'язів, проходять через волокна, що входять до складу VIII шийного і I грудного спинномозкових нервів і нижнього стовбура плечового сплетення . Чутливість на верхній кінцівці порушується на медіальній стороні плеча, передпліччя і кисті. Якщо одночасно з ураженням плечового сплетення страдають і білі сполучні гілки, що йдуть до зірчатого вузла (ganglion stellatum), то можливі прояви синдрому Горнера (звуження зіниці, очної щілини і легкий енофтальм. На відміну від комбінованого паралічу серединного та ліктьового нервів функція м'язів, які інервуються зовнішньої ніжкою серединного нерва, при синдромі нижнього стовбура плечового сплетення  збережена.

Параліч Дежерин-Клюмке частіше виникає внаслідок травматичного ураження плечового сплетення , але може бути і наслідком здавлення його шийним ребром або пухлиною Панкоста.

Синдроми ураження пучків (вторинних пучків) плечового сплетіння виникають при патологічних процесах і пораненнях в підключичній області та в свою чергу поділяються на латеральний, медіальний і задній пучкові синдроми. Ці синдроми практично відповідають клініці сумісного ураження периферичних нервів, що формуються з відповідних пучків плечового сплетення. Синдром латерального пучка виявляється порушенням функцій м'язово-шкірного нерва і верхньої ніжки серединного нерва, для синдрому заднього пучка характерне порушення функцій пахового і променевого нерва, а синдром медіального пучка виражається порушенням функцій ліктьового нерва, медіальної ніжки серединного нерва, медіальних шкірних нервів плеча і передпліччя. При ураженні двох або трьох (всіх) пучків плечового сплетення виникає відповідна сумація клінічних ознак, характерних для синдромів, при яких постраждалими виявляються окремі його пучки.

 

ПАТОЛОГІЯ

 Найбільш частою причиною ураження плечового сплетення є травма, рідше інфекційний, інфекційно-алергічний або токсичний процеси. Травматичне ураження з розривом стовбурів плечового сплетення виникає при пораненнях шиї, іноді при витяганні плоду з родових шляхів, при переломах ключиці або головки плечової кістки. При тривалому носінні тяжкості на лямках, що здавлюють пахвову область, під час сну з заведеними за голову руками, при користуванні милицями, лямками (у разі витягнення хребта), а також здавленні пухлиною шиї, хребта, верхівки легені, при аневризмі підключичної або пахвової артерії, шийних ребрах можливо компресійно-ішемічне ураження плечового сплетіння. Інфекційні ураження плечового сплетіння розвиваються при грипі, ангіні, туберкульозі, бруцельозі, сифілісі, інфекційно-алергічне – після вакцинації та ін, інтоксикаційне – при отруєнні окисом вуглецю, свинцем, миш’яком, алкоголем.

 

Ураження плечового сплетення характеризуються периферичним паралічем або парезом м’язів верхньої кінцівки з відсутністю або зниженням глибоких рефлексів, периферичним типом порушення чутливості в цій же кінцівки, больовими точками в над- і підключичної ямках (точка Ерба), вегетативно-трофічними розладами (мармуровість шкіри, пастозність руки , сухість шкіри або гіпергідроз, зниження шкірної температури).

 

Тотальне ураження плечового сплетіння зустрічається рідко, частіше спостерігається порушення функції окремих його стовбурів або пучків. Поразка верхнього стовбура плечового сплетення призводить до верхнього паралічу Дюшенна – Ерба, для якого характерні звисання руки з поворотом її всередину, неможливість підняти і відвести плече, зігнути руку в ліктьовому суглобі, утруднення супінації, відставання лопатки (крилоподібна лопатка). Чутливість знижена на латеральної поверхні плеча та передпліччя, відзначається болючість при пальпації в точці Ерба над ключицею. Відсутній рефлекс з двоголового м’яза плеча, знижений карпорадіальний рефлекс. Існує форма ураження верхнього стовбура – так звана невралгічна аміотрофія плечового пояса Парсонейджа – Тернера. Характеризується гострим початком; з’являється біль в шиї і надпліччя, інтенсивність якої наростає протягом декількох годин, іноді днів, потім біль стихає. При цьому розвивається параліч м’язів проксимального відділу верхньої кінцівки, потім атрофія дельтовидного, над-і подостной, передньої зубчастої м’язів.

 

При ураженні середнього стовбура порушується функція м’язів, іннервіруемих променевим нервом (зберігається функція супінатора плечелучевой м’язи) і частково серединним нервом (парез променевого згинача зап’ястя і круглого пронатора).

 

 

При ураженні нижнього стовбура плечового сплетення розвивається нижній параліч Дежерин-Клюмпке з периферичним паралічем м’язів-згиначів кисті і пальців, порушенням чутливості на внутрішній поверхні плеча, передпліччя і кисті, Бернара – Горнера синдромом на стороні паралічу.

 

Поразка латерального пучка виявляється порушенням функції м’язово-шкірного нерва, частковим порушенням функцій променевого та серединного нервів. Спостерігається параліч двоголового м’яза плеча, плечелучевой м’язи, круглого пронатора, довгою долонній м’язи і парез згиначів пальців і кисті.

 

Поразка медіального пучка веде до порушення функції ліктьового нерва, медіальних шкірних нервів плеча та передпліччя, а також до часткового випадання функції серединного нерва. Клінічна картина при цьому схожа з поразкою нижнього стовбура плечового сплетіння, однак відсутній синдром Бернара – Горнера.

 

Поразка заднього пучка призводить до порушення функції променевого і пахвового нервів. Поразка пахвового нерва проявляється паралічем і атрофією дельтоподібного м’яза, порушенням чутливості шкіри дельтоподібного області.

 

Діагноз ґрунтується на характерній клінічній картині – порушення відповідних рухів, глибоких рефлексів і чутливості по периферичному типу, вегетативно-трофічні розлади.

Матеріали підготував доцент Голод Б.В.