1

 

(Заняття 17.)

 

Топографія та розподіл гілок стегнової і підколінної артерій. Артерії гомілки та стопи. Анастомози між гілками артерій нижньої кінцівки.

Стегнова артерія

(femoralis)

Облітеруючі захворювання судин нижніх кінцівок (захворювання, що супроводжуються звуженням просвіту судини) займають перше місце за клінічним значенням і частотою та складають основну групу органічних артеріопатій, доступних хірургічному лікуванню. Для діагностики і лікування цих станів необхідно знати, насамперед нормальну анатомію судин, їх галуження та топографічні співвідношення.

Облітерація судин гомілки та ступні є ознакою облітеруючого ендартерііту, уражає переважно чоловіків віком 20-40 років і може стати причиною ампутацій кінцівки й інвалідності в молодому віці. Глибокі знання анатомії судин дають можливість майбутнім судинним хірургам більш точно ставити діагноз з даної патології, а також проводити різного роду профілактичні заходи, направлені на попередження розвитку патології судин.

 

Стегнова артерія (a. femoralis) є безпосереднім продовженням зовнішньої клубової артерії (a.iliaca externa), проходить під пахвинною зв’язкою (lig.inguinale) через судинну затоку (lacuna vasorum) у супроводі однойменної вени латерально,  з'являється на передній ділянці стегна збоку від стегнової вени (v.femoralis).

 

Далі стегнова артерія (a. femoralis) лягає в клубово–гребінну борозну (sulcus iliopectineus), проходить вниз по передній стегновій ділянці (regio femoris anterior) в стегновій борозні (sulcus femoralis) і заходить у привідний канал (canalis adductorius), через який проникає в підколінну ямку (fossa poplitea), де продовжується в підколінну артерію (a. poplitea).

 

Стегнова артерія проектується на передню поверхню шкіри стегна уздовж прямої лінії, що з'єднує точку на межі між середньою та внутрішньою третинами lig. inguinale з присереднім надвиростком стегнової кістки.

Ближче до поверхні вона розташована під пахвинною зв'язкою, де, притискаючи судину до верхньої гілки лобкової кістки, легко промацується її пульсація.

 

 

Від стегнової артерії (a. femoralis) відходять:

- поверхнева надчеревна артерія (a. epigastrica superficialis), яка відходить від стегнової артерії безпосередньо під пахвинною зв'язкою, потім проходить на передню стінку живота (paries anterior abdоminis) у підшкірній клітковині, піднімається догори в напрямку пупка і кровопостачає:

- нижній відділ апоневроза зовнішнього косого м’яза живота;

- шкіру над апоневрозом зовнішнього косого м’яза живота;

- поверхнева огинальна артерія клубової кістки (a. circumflexa ilii superficialis) у більшості випадків починається спільним стовбуром з попередньою артерією, тягнеться паралельно до пахвинної зв'язки назовні і догори, розгалужуючись:

- у м’язах (musculi) та шкірі (cutis) біля верхньої передньої клубової ості (spina iliaca anterior superior);

- поверхнева зовнішня соромітна артерія (a. pudenda externa superficialis);

- глибока зовнішня соромітна артерія (a. pudenda externa profunda);

Поверхнева і глибока зовнішні соромітні артерії: розгалужується на:

- передні губні гілки (rr. labiales anteriores) до великих соромітних губ (labia majora pudendi) у жінок;

- передні калиткові гілки (rr. scrotales anteriores) до калитки (scrotum) у чоловіків;

- пахвинні гілки (rr. inguinales);

- глибока стегнова артерія (a. femoris profunda)

відходить від заднього півкола стегнової артерії на 3 — 4 см нижче пахвинної зв'язки, проходить вглиб і вниз у супроводі однойменної вени, утворюючи гілки: прпсередню артерію, що огинає стегно (a. circumflexa femoris medialis), що несе кров до привідних м'язів стегна і кульшового суглоба; бічну артерію, що огинає стегно (a. circumflexa femoris lateralis), яка живить чотириголовий і кравецький м'язи стегна, м'яз — натягач широкої фасції і середній сідничний м'яз, стегнову кістку, капсулу кульшового суглоба та відповідні ділянки шкіри; пронизні артерії (аа. perforates) — три досить великих стовбури, що постачають кров'ю більшу частину м'язів задньої групи стегна і стегнову кістку.

 

Від глибокої стегнової артерії (a. femoris profunda) відходять:

- присередня огинальна артерія стегна (a. circumflexa femoris medialis);

- бічна огинальна артерія стегна (a. circumflexa femoris lateralis);

- три пронизні артерії (aa. perforantes), що кровопостачають м’язи заднього відділу стегна (musculi compartimenti femoris posterioris);

- низхідна колінна артерія (a. descendens genus) відходить від стегнової артерії (a. femoralis) у привідному каналі (canalis adductorius), виходить на передню поверхню стегна (facies anterior femoris) через привідний розтвір (hiatus adductorius) цього каналу і опускається до колінного суглоба (art. genus), де бере участь в утворенні суглобової колінної сітки (rete articulare genus), постачає кров'ю т. vastus medialis і articulatio genus.

 

Дистальні гілки глибокої артерії стегна широко сполучаються між собою і з гілками підколінної артерії, що дуже важливо для розвитку обхідного кровообігу в разі перев'язування стегнової артерії нижче відходження глибокої артерії стегна.

Численні м'язові гілки середнього н дрібного калібру відходять від стегнової артерії до прилеглих м'язів.

 

Підколінна артерія

(arteria poplitea)

Підколінна артерія є безпосереднім продовженням стегнової артерії (a. femoralis) після виходу останньої через нижній (задній) отвір привідного каналу, проходить попереду великогомілкового нерва (n. tibialis) та підколінної вени (v. poplitea).

Описание: Описание: http://anatomy_atlas.academic.ru/pictures/anatomy_atlas/aa/787.jpg

Описание: Описание: http://uk.shram.kiev.ua/img/health/anatomy/785.jpg

Артерія спускається зверху донизу, розташовуючись у глибині підколінної ямки, де її супроводжує однойменна вена (проходить більш поверхнево) і великогомілковий нерв, який лежить безпосередньо під фасцією.  і на рівні нижнього краю підколінного м’яза (margo inferior musculi poplitei) розгалужується на:

- передню великогомілкову артерію (a. tibialis anterior);

- задню великогомілкову артерію (a. tibialis posterior).

Від підколінної артерії відходять такі гілки:

- бічна верхня колінна артерія (a. superior lateralis genus);

- присередня верхня колінна артерія (a. superior medialis genus);

- середня колінна артерія (a. media genus);

- бічна нижня колінна артерія (a. inferior lateralis genus);

- присередня нижня колінна артерія (a. inferior medialis genus);

- литкові артерії (aa. surales).

Усі ці артерії беруть участь у кровопостачанні колінного суглоба (art. genus) та м’язів (musculi) навколо нього.

Вони беруть участь в утворенні:

- суглобової колінної сітки (rete articulare genus);

- наколінкової сітки (rete patellare).

Описание: Описание: http://bone-surgery.ru/images/photo/anatomy293.jpg

Усі ці гілки разом з низхідною артерією коліна (від стегнової артерії) та гілками передньої великогомілкової артерії утворюють навколо коліна густу суглобову сітку коліна (rete articularе genus), що постачає кров'ю м'які тканини, кістки, м'язи та внутрішньосуглобові утвори колінного суглоба.

Підколінна артерія (a. poplitеa)  спускається зверху донизу, розташовуючись у глибині підколінної ямки, де її супроводжує однойменна вена (проходить більш поверхнево) і великогомілковий нерв, який лежить безпосередньо під фасцією. Далі артерія розгалужується на передню та задню великогомілкові артерії.

Артерії гомілки та стопи

Задня великогомілкова артерія

(arteria tibialis posterior)

Задня великогомілкова артерія (a. tibialis posterior) є продовженням підколінної артерії (a. poplitea), проходить у гомілково–підколінному каналі (canalis cruropopliteus) і виходить з–під присереднього краю камбалоподібного м’яза (margo medialis musculi solei) позаду присередньої кісточки (malleolus medialis),

проходить в окремому фіброзному каналі під тримачем м’язів–згиначів (retinaculum musculorum flexorum) на підошву (planta), де розгалужується на:

- присередню підошвову артерію (a. plantaris medialis);

- бічну підошвову артерію (a. plantaris lateralis).

Гілками задньої великогомілкової артерії (a. tibialis posterior) є:

1. Малогомілкова огинальна гілка (ramus circumflexus fibularis; ramus circumflexus peronealis), що відходить від початку задньої великогомілкової артерії (a. tibialis posterior) і, огинаючи головку малогомілкової кістки (caput fibulae), приєднується до суглобової колінної сітки (rete articulare genus).

2. Mалогомілкова артерія (a. fibularis; a. peronea), що проходить у нижньому м’язово–малогомілковому каналі (canalis musculoperoneus inferior), кровопостачає малогомілкові м’язи (musculi fibulares; musculi peronei) і позаду бічної кісточки (malleolus lateralis) розгалужується на:

- бічні кісточкові гілки (rr. malleolares laterales), які беруть участь в утворенні бічної кісточкової сітки (rete malleolare laterale);

- п’яткові гілки (rr. calcanei), приймають участь в утворенні п’яткової сітки (rete calcaneum);

- сполучну гілку (r. communicans), яка сполучає малогомілкову артерію (a. fibularis) із задньою великогомілковою артерією (a. tibialis posterior).

3. Присередні кісточкові гілки (rr. malleolares mediales), що беруть участь в утворенні присередньої кісточкової сітки (rete malleolare mediale).

4. М’язові гілки (rr. musculares) кровопостачають:

- глибокі м’язи та поверхневі м’язи заднього відділу гомілки (musculi profundi et superficiales compartimenti cruris posterioris).

5. Живильна артерія великогомілкової кістки (a. nutricia tibiae; a. nutriens tibiae);

6. Бічна підошвова артерія (a. plantaris lateralis), що є однією з кінцевих гілок задньої великогомілкової артерії (a.tibialis posterior), лежить в бічній підошвовій борозні (sulcus plantaris lateralis), прямує присередньо і, анастомозуючи з глибокою підошвовою артерією (a.plantaris profunda), яка відходить від тильної артерії стопи (a.dorsalis pedis), утворює глибоку підошвову дугу (arcus plantaris profundus).

Бічна підошвова артерія (a. plantaris lateralis) віддає чотири підошвові плеснові артерії (aa. metatarsales plantares), які переходять у загальні підошвові пальцеві артерії (aa. digitales plantares communes).

Кожна з цих артерій (aa. digitales plantares communes) розгалужується на дві власні підошвові пальцеві артерії (aa. digitales plantares propriae), які кровопостачають на підошві (planta) шкіру з обох боків відповідних пальців стопи (cutis digitorum pedis).

7. Присередня підошвова артерія (a. plantaris medialis), що є однією з кінцевих гілок задньої великогомілкової артерії (a. tibialis posterior), має глибоку гілку (ramus profundus) і поверхневу гілку (ramus superficialis), лягає у присередню підошвову борозну (sulcus plantaris medialis) та кровопостачає присередні м’язи підошви (musculi mediales plantae), анастомозуючи з першою тильною плесновою артерією (a. metatarsalis dorsalis prima).

8. Передня великогомілкова артерія (a. tibialis anterior), що відходить від підколінної артерії (a. poplitea) в підколінній ямці (fossa poplitea), заходить в гомілково–підколінний канал (canalis cruropopliteus) і відразу виходить з нього через верхній відділ міжкісткової перетинки (membrana interossea).

 

Передня великогомілкова артерія

(a. tibialis anterior)

Передня великогомілкова артерія (a. tibialis anterior) через передній отвір гомілково-підколінного каналу потрапляє в передню ділянку гомілки, де спускається між т. tibialis anterior і т. extensor digitorum по передній поверхні міжкісткової мембрани (facies anterior membranae interosseae) між м’язами переднього відділу гомілки (musculi compartimenti cruris anterioris) і, проходячи під верхнім тримачем м’язів–розгиначів (retinaculum musculorum extensorum superius) та під нижнім тримачем м’язів–розгиначів (retinaculum musculorum extensorum inferius), продовжується на стопу під назвою тильної артерії стопи (a. dorsalis pedis). Артерію супроводжують дві вени і глибокий малогомілковий нерв.

Від передньої великогомілкової артерії (a. tibialis anterior) відходять наступні гілки:

- задня поворотна великогомілкова артерія (a. recurrens tibialis posterior), що бере участь в утворенні суглобової колінної сітки (rete articulare genus);

Ці судини, піднімаючись догори, беруть участь в утворенні суглобової сітки коліна;

- передня поворотна великогомілкова артерія (a. recurrens tibialis anterior), що бере участь в утворенні суглобової колінної сітки (rete articulare genus);

- м’язові гілки (rr. musculares), які кровопостачають м’язи (musculi) переднього відділу гомілки (compartimentum cruris anterius) , кістки та шкіру гомілки;

- передня бічна кісточкова артерія (a. malleolaris anterior lateralis), що бере участь в утворенні бічної кісточкової сітки (rete malleolare laterale);

- передня присередня кісточкова артерія (a. malleolaris anterior medialis), що бере участь в утворенні присередньої кісточкової сітки (rete malleolare mediale).

Тильна артерія стопи

(arteria dorsalis pedis)

Тильна артерія стопи (a. dorsalis pedis) є продовженням передньої великогомілкової артерії (a. tibialis anterior),

проходить у першому міжкістковому проміжку (spatium interosseum primum), де розгалужується на:

- першу тильну плеснову артерію (a. metatarsalis dorsalis prima);

- глибоку підошвову артерію (a. plantaris profunda).

Перша тильна плеснова артерія (a. metatarsalis dorsalis prima) розгалужується на три тильні пальцеві артерії (aa. digitales dorsales), які йдуть з боків тильної поверхні великого пальця стопи (facies dorsalis hallucis) і присереднього боку другого пальця (facies medialis digiti secundi).

Глибока підошвова артерія (a. plantaris profunda) проходить через перший міжплесновий проміжок (spatium intermetatarsale primum) на підошву (planta) і, анастомозуючи з бічною підошвовою артерією (a. plantaris lateralis), утворює глибоку підошвову дугу (arcus plantaris profundus).

Тильна артерія стопи (a. dorsalis pedis) має такі гілки:

- бічну заплеснову артерію (a. tarsalis lateralis);

- присередню заплеснову артерію (a. tarsalis medialis) до бічного краю стопи (margo lateralis pedis) і присереднього краю стопи (margo medialis pedis);

- дугоподібну артерію (a. arcuata), від якої відходять:

- І–ІV тильні плеснові артерії (aa. metatarsales dorsales prima – quarta [І–ІV]).

Кожна з І–ІV тильних плеснових артерій (aa. metatarsales dorsales prima – quarta [І–ІV]) поділяється на дві тильні пальцеві артерії (aa. digitales dorsales), які кровопостачають тильні поверхні сусідніх пальців (facies dorsales digitorum).

Пульсацію тильної артерії стопи (a. dorsalis pedis) можна промацати притискаючи судину до медіальної клиновидної кістки між сухожилками м”язів довгого розгинача великого пальця і довгого розгинача пальців, де артерія проходить під шкірою.

 

 

АНАСТОМОЗИ між ГІЛКАМИ АРТЕРІЙ ТАЗА

та НИЖНЬОЇ КІНЦІВКИ

У системі артерій таза та нижньої кінцівки утворюються анастомози (anastomoses) між гілками:

- клубових артерій (aa. iliacae);

- стегнової артерії (a. femoralis);

- підколінної артерії (a. poplitea);

- великогомілкових артерій (aa. tibiales), які забезпечують обхідний (коллатеральний) кровотік артеріальної крові та кровопостачання суглобів.

Анастомози є такі:

1. Aнастомози між гілками (rami) внутрішньої клубової артерії (a. iliaca interna) та стегнової артерії (a. femoralis).

2. Aнастомози між лобковою гілкою (r. pubicus) від затульної артерії (a. obturatoria) і затульною гілкою (r. obturatorius) нижньої надчеревної артерії (a. epigastrica inferior), цей анастомоз одержав назву "корона смерті" (corona mortis).

3. Aнастомози навколо кульшового суглоба (art. coxae):

- кульшовозападинна гілка затульної артерії (ramus acetabularis arteriae obturatoriae) анастомозує із гілками нижньої сідничної артерії (rami arteriae gluteae inferioris) від внутрішньої клубової артерії (a. iliaca interna) та з присередньою огинальною артерією стегна (a. circumflexa femoris medialis) з глибокої стегнової артерії (a. profunda femoris);

- анастомозують між собою верхня і нижня сідничні артерії (аa. gluteae superior et inferior), обидві від внутрішньої клубової артерії (a. iliaca interna);

- анастомозують між собою присередня і бічна огинальні артерії стегна (aa. circumflexae femoris medialis et lateralis) від глибокої стегнової артерії (a. profunda femoris).

4. Aнастомози між гілками стегнової артерії (rami arteriae femoralis) та гілками артерій, які відходять від інших судин: поверхнева надчеревна артерія (a. epigastrica superficialis) від стегнової артерії (a. femoralis) з верхньою надчеревною артерією (a. epigastrica superior) від внутрішньої грудної артерії (a. thoracica interna) в передній стінці живота (paries anterior abdominis).

5. Бічна верхня колінна артерія (a. superior lateralis genus), бічна нижня колінна артерія (a. inferior lateralis genus), присередня верхня колінна артерія (a. superior medialis genus) і присередня нижня колінна артерія (a. inferior medialis genus). Усі гілки підколінної артерії (a. poplitea) анастомозують між собою та з низхідною колінною артерією (a. descendens genus) із стегнової артерії (a. femoralis).

6. Біля присередньої кісточки (malleolus medialis) є присередня кісточкова сітка (rete malleolare mediale), яка утворена:

- передньою присередньою кісточковою артерією (a. malleolaris anterior medialis), гілка передньої великогомілкової артерії (a. tibialis anterior);

- присередніми кісточковими гілками (rr. malleolares mediales), від задньої великогомілкової артерії (a. tibialis posterior);

- присередніми заплесновими артеріями (aa. tarsales mediales), від тильної артерії стопи (a. dorsalis pedis).

7. Біля бічної кісточки (malleolus lateralis) є бічна кісточкова сітка (rete malleolare laterale), яка утворена:

- передньою бічною кісточковою артерією (a. malleolaris anterior lateralis), від передньої великогомілкової артерії (a. tibialis anterior);

- бічними кісточковими гілками (rr. malleolares laterales);

- пронизною гілкою (r. Perforans), вони від малогомілкової артерії (a. fibularis; a. peronea).

8. Біля п’яткового горба (tuber calcanei) є п’яткова сітка (rete calcaneum), яка утворена:

- п’ятковими гілками (rr. calcanei), від задньої великогомілкової артерії (a. tibialis posterior);

- п’ятковими гілками (rr. calcanei), від малогомілкової артерії (a. fibularis; a. peronea).

9. На підошвовій поверхні (facies plantaris) в горизонтальній площині проходить глибока підошвова дуга (arcus plantaris profundus), яка утворена:

- кінцевим відділом бічної підошвової артерії (a. plantaris lateralis);

- медіальною підошвовою артерією (a. plantaris medialis). Ці судини відходять від задньої великогомілкової артерії (a. tibialis posterior).

10. На підошвовій поверхні (facies plantaris) в стріловій площині розташована ще одна артеріальна дуга, яка являє собою анастомоз між:

- глибокою підошвовою дугою (arcus plantaris profundus);

- глибокою підошвовою артерією (a. plantaris profunda) від тильної артерії стопи (a. dorsalis pedis).

З часів Римської Імперії і епохи відродження до середини нинішнього століття основною операцією була перев’язка судини, незважаючи на часті тяжкі порушення кровообігу в органі або гангрену кінцівки. Вивчення шляхів колатерального кровотоку, а також удосконалення методів діагностики на судинах кінцівок дозволяє зберегти хворому кінцівку навіть при тяжких ураженнях магістральних судин.

 

 

Поверхневі і глибокі вени та лімфатичні вузли і судини нижньої кінцівки.

 

Вени нижньої кінцівки

(venae membri inferioris)

Вени нижньої кінцівки поділяються на:

- поверхневі вени нижньої кінцівки (venae superficiales membri inferioris);

- глибокі вени нижньої кінцівки (venae profundae membri inferioris).

Глибокі вени є парними і супроводжують однойменні артерії.

Лише підколінна вена (v. poplitea) та стегнова вена (v. femoralis) є непарними.

До поверхневих вен нижньої кінцівки (venae superficiales membri inferioris) належать:

- велика підшкірна вена (v. saphena magna), що має численні клапани, починається попереду присередньої кісточки (malleolus medialis), де приймає притоки від присередньої частини тилу стопи (pars medialis dorsi pedis). Вона є продовженням присередньої крайової вени (v. marginalis medialis), йде разом з підшкірним нервом (n. saphenus) по присередній поверхні гомілки вгору, проходить по присередній поверхні стегна до підшкірного розтвору (hiatus saphenus), де пронизує дірчасту фасцію (fascia cribrosa) і впадає у стегнову вену (v. femoralis).

Велика підшкірна вена (v. saphena magna) має численні підшкірні притоки:

- від передньо–присередньої поверхні гомілки (crus);

- від стегна (femur);

- від зовнішніх статевих органів (organa genitalia externa);

- мала підшкірна вена (v. saphena parva) має численні клапани і збирає кров від тильної венозної дуги стопи (arcus venosus dorsalis pedis) і є продовженням бічної крайової вени (v. marginalis lateralis). Вона проходить позаду бічної кісточки (malleolus lateralis), лягає в борозну між бічною головкою та присередньою головкою литкового м’яза (caput laterale et caput mediale musculi gastrocnemii) і в підколінній ямці (fossa poplitea) впадає в підколінну вену (v. poplitea).

До глибоких вен нижньої кінцівки (venae profundae membri inferioris) належать:

- стегнова вена (v. femoralis);

- глибока стегнова вена (v. profunda femoris), притоками якої є:

- при середні огинальни стегнові вени (vv. circumflexae femoris mediales);

- бічні згинальні стегнові вени (vv. circumflexae femoris laterales);

- пронизні вени (vv. perforantes);

- підколінна вена (v. poplitea), яка має наступні притоки:

- литкові вени (vv. surales);

- колінні вени (vv. geniculares);

- передні великогомілкові вени (vv. tibiales anteriores);

- задні великогомілкові вени (vv. tibiales posteriores);

- малогомілкові вени (vv. fibulares).

Описание: Описание: http://www.eurolab.ua/img/anatomy/a_348_7.jpg

Описание: Описание: http://bone-surgery.ru/images/photo/anatomy293.jpg

Лімфатичні судини і вузли нижньої кінцівки

(vasa lymphatica et nodi lymphoidei membri inferioris)

Лімфатичні судини. Будова лімфатичних судин. Стінки лімфатичних судин.

Лімфатична система проводить лімфу від тканин у венозне русло. Починається вона лімфокапіллярамі, які представляють собою сліпо починаються сплощені канальці. Стінка їх утворена тільки ендотелієм. Базальної мембрани і перицитів немає (на відміну від кровоносних капілярів). Ендотелій лімфатичних капілярів пов’язаний з навколишнім сполучною тканиною пучками якірних, або двома стропами, філаментів, що перешкоджають спаданню капілярів.

Між ендотеліоцитами є щілини. Діаметр лімфатичних капілярів (20-30 мкм) може змінюватися в залежності від ступеня наповнення їх лімфою. Лімфокапілляри у вигляді мережі пронизують всі органи і тканини, за винятком мозку, очного яблука, внутрішнього вуха, печінкових часточок, лімфоїдної тканини селезінки, лімфатичних вузлів, мигдаликів, кісткового мозку, аденогіпофіза, плаценти та деяких інших органів.

Лімфатичні капіляри виконують дренажну функцію, беручи участь в процесах всмоктування фільтрату плазми крові з сполучної тканини. На поверхні ендотеліоцитів, зверненої убік інтерстиціальної сполучної тканини, присутні мікровирости, а транспортні піноцитозні везикули спрямовані в бік просвіту капіляра.
лімфатичні судини

Через так званий посткапілярні відділ (який відрізняється від лімфокапілляров наявністю клапанів) лімфатичні капіляри поступово переходять у лімфатичні судини малого, середнього і великого калібрів. У структурі стінки лімфатичних судин багато спільного з венами, що пояснюється подібними умовами лімфо-і гемодинаміки (низький тиск, мала швидкість протікання, напрям струму від тканин до серця).

Розрізняють лімфатичні судини м’язового і безмигіечного типів. Середні та великі лімфатичні судини мають в складі стінки три добре розвинені оболонки (внутрішню, середню і зовнішню). Внутрішня облочка лімфатичних судин утворює численні складки – клапани. Розширені ділянки лімфатичних судин між сусідніми клапанами називаються лімфангіонамі.

Середня оболонка більш виражена в судинах нижніх кінцівок. По ходу лімфатичних судин розташовані лімфатичні вузли. Протікаючи через них, лімфа збагачується лімфоцитами. Особливістю будови стінки великих лімфатичних судин (грудного протоку і правого лімфатичного протока) є добре розвинена зовнішня оболонка, яка в 3-4 рази товще внутрішньої і середньої оболонок разом узятих. У зовнішній оболонці проходять поздовжні пучки гладком’язових клітин. По ходу грудного протоку є до 9 полумісячну клапанів.

Іннервація судин. Вегетативні нервові волокна супроводжують судини, закінчуючись на їх стінці рецепторами і ефекторами. Чутливі нервові закінчення відрізняються різноманіттям форм і великою довжиною, залягаючи у всіх трьох оболонках судин. Ефекторні нервові волокна закінчуються на гладких м’язових клітинах судин нервово-м’язовими синапсами.

Вікові зміни судин. Протягом всього життя відбувається безперервна перебудова судинної системи у зв’язку зі зміною умов їх функціонування. З віком стінка судин ущільнюється внаслідок розростання сполучнотканинних структур, атрофії клітин середньої оболонки і появи вапняних відкладень. При порушенні структурної цілісності тканин внутрішньої оболонки судин (ендотелію, пухкої волокнистої сполучної тканини) і зміну їх метаболізму можливий розвиток атеросклерозу.

При цьому у внутрішній оболонці судин відбувається накопичення холестерину і утворення атеросклеротичних бляшок. Подібні зміни у вінцевих (коронарних) артеріях призводять до ішемічної хвороби серця. З віком нерідко спостерігаються зміни стінки вен і лімфатичних судин, що приводять до їх варикозним розширенням.

Регенерація судин. Ріст і регенерація капілярів відбуваються за рахунок утворення ендотеліальних випинань у вигляді нирок за принципом “ендотелій від ендотелію” і формування всередині цих виростів порожнини з протікає в ній кров’ю. При пораненнях стінки кровоносних судин (вогнепальні рани, дія ударної хвилі, здавлення, перевантаження і ін фактори) посттравматичний гістогенез призводить до неповноцінною регенерації ендотелію, волокнистої і гладком’язових тканин оболонки судин, порушення міжтканинних кореляцій в області дефекту стінки, заміщенню його, в основному, сполучною тканиною, що сприяє утворенню посттравматичних аневризм, а також до зрощення просвіту магістральних судин.

Лімфатичні судини на нижній кінцівці (membrum inferius) поділяються на:

- поверхневі лімфатичні судини (vasa lymphatica superficialia), які проходять під шкірою над поверхневою фасцією і збирають лімфу від шкіри і підшкірної клітковини;

- глибокі лімфатичні судини (vasa lymphatica profunda), які проходять поряд з глибокими кровоносними судинами (vasa sanguinea profunda), і збирають лімфу від м’язів, суглобів і кісток.

Лімфатичні вузли (nodi lymphoidei) на нижній кінцівці (membrum inferius) є такі:

- підколінні вузли (nodi poplitei), переважно є один лімфовузол;

- пахвинні лімфатичні вузли (nodi lymphoidei inguinales), які в свою чергу поділяються на:

- поверхневі пахвинні вузли (nodi inguinales superficiales);

- глибокі пахвинні вузли (nodi inguinales profundi).

Поверхневі пахвинні вузли (nodi inguinales superficiales) розташовуються вздовж пахвинної зв’язки (lig. inguinale) і лежать на поверхневому листку широкої фасції стегна (lamina superficialis fasciae latae).

Їх виносні судини впадають до глибоких пахвинних вузлів (nodi inguinales profundi), а потім лімфа потрапляє до зовнішніх клубових вузлів (nodi iliaci externi), які супроводжують однойменні артерії (aa. iliacae externae).

Глибокі пахвинні вузли (nodi inguinales profundi) розміщені під широкою фасцією стегна (fascia lata femoris) у межах стегнового трикутника (trigonum femorale) у ділянці підшкірного розтвору (hiatus saphenus).

У стегновому кільці (anulus femoralis) на присередній поверхні стегнової вени (facies medialis venae femoralis) розташований верхній з цих вузлів – вузол Пирогова–Розенмюллера.

Виносні судини глибоких пахвинних вузлів (nodi inguinales profundi) прямують до зовнішніх клубових вузлів (nodi iliaci externi).

Підколінні вузли (nodi poplitei) поділяються на:

- поверхневі вузли (nodi superficiales);

- глибокі вузли (nodi profundi).

Поверхневі підколінні вузли (nodi poplitei superficiales) розташовані над підколінною фасцією навколо малої підшкірної вени (v. saphena parva) поблизу місця її впадіння у підколінну вену (v. poplitea). У ці вузли притікає лімфа із поверхневих лімфатичних судин задньої групи і частково із бічної групи гомілки.

Виносні судини цих вузлів (nodi superficiales) прямують до глибоких пахвинних вузлів (nodi inguinales profundi).

Глибокі підколінні вузли (nodi poplitei profundi) розміщені між підколінною артерією (a. poplitea) та капсулою колінного суглоба (capsula articulationis genus).

Приносні судини глибоких підколінних вузлів (nodi poplitei profundi) збирають лімфу із:

- поверхневих лімфатичних судин (vasa lymphatica superficialia) задньої та присередньої поверхні гомілки (facies posterior et media cruris);

- глибоких лімфатичних судин (vasa lymphatica profunda), які можуть перериватись в наступних непостійних лімфатичних вузлах (nodi lymphoidei):

- передньому великогомілковому вузлі (nodus tibialis anterior);

- задньому великогомілковому вузлі (nodus tibialis posterior);

- малогомілковому вузлі (nodus fibularis).

Виносні судини глибоких підколінних вузлів (nodi poplitei profundi) закінчуються в глибоких пахвинних вузлах (nodi inguinales profundi).

 

Поверхневі лімфатичні судини нижньої кінцівки (vasa lymphatica superficialia membri inferioris) формуються з капілярних сіток шкіри та підшкірної клітковини і утворюють:

- присередню групу судин;

- бічну групу судин;

- задню групу судин.

Присередня група поверхневих лімфатичних судин нижньої кінцівки (vasa lymphatica superficialia membri inferioris) починається в шкірі:

- І, ІІ, ІІІ пальців стопи (digiti pedis);

- присереднього краю стопи (margo medialis pedis);

- присередньої поверхні гомілки (facies medialis cruris).

 

Ці судини йдуть вздовж великої підшкірної вени (v. saphena magna) і впадають у поверхневі пахвинні вузли (nodi inguinales superficiales).

Бічна група поверхневих лімфатичних судин нижньої кінцівки (vasa lymphatica superficialia membri inferioris) формується в ділянці:

- IV та V пальців стопи (digiti pedis);

- бічної частини тилу стопи (pars lateralis dorsi pedis);

- бічної поверхні гомілки (facies lateralis cruris).

Ці судини, дещо нижче колінного суглоба (articulatio genus) приєднуються до присередньої групи поверхневих лімфатичних судин нижньої кінцівки (vasa lymphatica superficialia membri inferioris).

Задня група поверхневих лімфатичних судин нижньої кінцівки (vasa lymphatica superficialia membri inferioris) починається:

- в шкірі п’яткової ділянки (cutis regionis calcaneae);

- в шкірі підошви бічного краю стопи (cutis plantae marginis lateralis pedis).

Задня група поверхневих лімфатичних судин нижньої кінцівки (vasa lymphatica superficialia membri inferioris) прямує за ходом малої підшкірної вени (v. saphena parva) і впадає в підколінні лімфатичні вузли (nodi lymphoidei poplitei).

Глибокі лімфатичні судини нижньої кінцівки (vasa lymphatica profunda membri inferioris) збирають лімфу від:

- м’язів (musculi);

- суглобів (articulationes);

- синовіальних піхв (vaginae synoviales);

- кісток (ossa);

- нервів (nervi).

Глибокі лімфатичні судини нижньої кінцівки (vasa lymphatica profunda membri inferioris) супроводжують артерії  і глибокі вени гомілки (arteriae et venae profundae cruris) та вени стегна (venae profundae femoris).

 

 Вони впадають в глибокі пахвинні вузли (nodi inguinales profundi).

1.

Поперекові спинно-мозкові нерви. Поперекове сплетення: склад, топографія, розподіл гілок.

ПОПЕРЕКОВІ НЕРВИ [LI – L5]

(nervi lumbales [LI – L5])

Поперекові нерви (nervi lumbales [LI – L5]), як і усі спинномозкові нерви, розгалужуються на:

- сполучні гілки (rr. communicantes);

- оболонні гілки (rr. meningei);

- передні гілки (rr. anteriores);

- задні гілки (rr. posteriores).

Задні гілки; дорсальні гілки (rami posteriores; rami dorsales) поперекових нервів, проходячи дозаду, розділяються на:

- присередні гілки (rr. mediales), які іннервують глибокі м’язи спини;

- бічні гілки (rr. laterales), які іннервують шкіру верхньої частини сідничної ділянки (regio glutealis) – верхні нерви сідниці (nn. clunium superiores);

- задні шкірні гілки (rr. cutanei posteriores), які іннервують шкіру сідничної ділянки (cutis regionis glutealis).

Передні гілки; вентральні гілки (rami anteriores; rami ventrales) формують:

- поперекове сплетення (plexus lumbalis);

- крижове сплетення (plexus sacralis), які об’єднуються в попереково–крижове сплетення (plexus lumbosacralis).

Описание: Описание: Описание: Описание: Описание: IMAGE822

 

Поперекове сплетення

(plexus lumbalis)

Поперекове сплетення (plexus lumbalis) утворене:

- передніми гілками чотирьох верхніх поперекових спинномозкових нервів;

- частиною ХІІ грудного спинномозкового нерва.

М’язові гілки поперекового сплетення іннервують:

- клубовий м’яз (m. iliacus);

- великий поперековий м’яз (m. psoas major);

- квадратний м’яз попереку (m. quadratus lumborum).

З–під бічного краю великого поперекового м’яза відходять такі нерви:

Описание: Описание: Описание: Описание: Описание: IMAGE823

 

1) клубово–підчеревний нерв;

  клубово–лобковий нерв (n. iliohypogastricus; n.iliopubicus), що розташовується паралельно до ХІІ ребра та іннервує:

- бічну групу м’язів живота;

- прямий м’яз живота (m. rectus abdominis);

- шкіру над пахвинною зв’язкою (lig. inguinale).

2) клубово–пахвинний нерв (n. ilioinguinalis), що розташовується нижче і паралельно до клубово–підчеревного нерва (n. iliohypogastricus) та іннервує:

- бічну групу м’язів живота; заходить в пахвинний канал (canalis inguinalis), лягає спереду сім’яного канатика (funiculus spermaticus) та іннервує:

- шкіру під пахвинною зв’язкою,розгалужуючись на:

- у жінок – передні губні нерви (nn. labiales anteriores);

- у чоловіків – передні калиткові нерви (nn. scrotales anteriores);

3) бічний шкірний нерв стегна (n. cutaneus femoris lateralis), що пронизує широку фасцію стегна (fascia lata femoris) в ділянці верхньої передньої клубової ості (spina iliaca anterior superior) та іннервує:

- шкіру бічної поверхні стегна (cutis faciei lateralis femoris);

4) стегновий нерв (n. femoralis) – найбільший нерв поперекового сплетення (plexus lumbalis), який виходить на стегно (femur) через м’язову затоку (lacuna musculorum). На стегні він іннервує:

- усі м’язи передньої групи стегна та шкіру над ними.

Від стегнового нерва відходить підшкірний нерв (n. saphenus), який проходить у привідному каналі (canalis adductorius) і виходить через його присередню стінку, лягає на присередню поверхню гомілки (facies medialis cruris), доходячи до основи великого пальця стопи (basis hallucis).

Він іннервує:

- шкіру присередньої поверхні гомілки та стопи (cutis faciei medialis cruris et pedis).

5) затульний нерв (n. obturatorius), що виходить з–під присереднього краю великого поперекового м’яза (margo medialis musculi psoatis majoris), який через затульний канал (canalis obturatorius) виходить на стегно (femur). Він іннервує:

- зовнішній затульний м’яз (m. obturatorius externus);

- капсулу кульшового суглоба (capsula articulationis coxae);

- всю присередню групу м’язів стегна та шкіру над ним;

6) статево–стегновий нерв (n. genitofemoralis), що виходить з товщі великого поперекового м’яза і розгалужується на:

- стегнову гілку (r. femoralis), що іннервує:

- шкіру в ділянці підшкірного розтвору (hiatus saphenus);

- статеву гілку (r. genitalis), яка іннервує:

- м’яз–підіймач яєчка (m. cremaster) у чоловіків;

- круглу маткову зв’язку (lig. teres uteri) у жінок.

 

Описание: Описание: Описание: Описание: Описание: IMAGE827

Описание: Описание: Описание: Описание: Описание: IMAGE830

Описание: Описание: Описание: Описание: Описание: IMAGE824

 

Крижові і куприкові спинномозкові нерви. Крижове і куприкове сплетення. Практичні завдання з анатомії судин і нервів кінцівок.

КРИЖОВІ НЕРВИ та КУПРИКОВИЙ НЕРВ [SI – S5, CO]

(nervi sacrales et nervus coccygeus) [SI – S5, CO]

Вони починаються від крижових сегментів спинного мозку і розгалужуються на:

- оболонні гілки (rr. meningei);

- задні гілки (rr. posteriores);

- передні гілки (rr. anteriores).

Задні гілки; дорсальні гілки (rami posteriores; rami dorsales), за функцією – мішані і розгалужуються на:

- присередню гілку (r. medialis), яка іннервує:

- шкіру над крижовою кісткою (os sacrum);

- багатороздільні м’язи попереку (mm. multifidi lumborum);

- бічну гілку (r. lateralis), яка є чутливою і відходить від трьох верхніх задніх гілок крижових нервів, їх називають середніми нервами сідниці (nn.clunium medii), що іннервують:

- шкіру сідничної ділянки верхньоприсереднього квадранта;

- задню шкірну гілку (r. cutaneus posterior).

Передні гілки; вентральні гілки (rami anteriores; rami ventrales) формують:

- крижове сплетення (plexus coccygeus);

- куприкове сплетення (plexus sacralis).

Описание: Описание: Описание: Описание: Описание: IMAGE829

Крижове сплетення

(plexus sacralis)

Воно розміщено на передній поверхні грушоподібного м’яза і утворене:

- передніми гілками V поперекового спинномозкового нерва;

- передніми гілками всіх крижових спинномозкових нервів;

- куприкового спинномозкового нерва.

Передня гілка V поперекового нерва та частина передньої гілки IV поперекового нерва формують попереково–крижовий стовбур (truncus lumbosacralis), який по передній поверхні грушоподібного м’яза (m. piriformis) приєднується до передніх гілок I, II, III та IV крижових спинномозкових нервів крижового сплетення (plexus sacralis).

Від крижового сплетення відходять:

- короткі гілки (rr. breves);

- довгі гілки (rr. longi).

До коротких гілок крижового сплетення належать:

- верхній сідничний нерв (n. gluteus superior), що виходить через foramen suprapiriforme та іннервує:

- середній сідничний м’яз (m. gluteus medius);

- малий сідничний м’яз (m. gluteus minimus);

- м’яз–натягач широкої фасції стегна (m. tensor fasciae latae);

- нижній сідничний нерв (n. gluteus inferior), що виходить через підгрушеподібний отвір (foramen infrapiriforme) та іннервує:

- великий сідничний м’яз (m. gluteus maximus);

- соромітний нерв (n. pudendus), що виходить через підгрушеподібний отвір (foramen infrapiriforme), огинає сідничу ость (spina ischiadica) і через малий сідничий отвір (foramen ischiadicum minus) знову попадає в тазову порожнину (cavitas pelvis). Він іннервує:

- відхідник (anus) – через нижні відхідникові нерви; нижні прямокишкові нерви (nn. anales inferiores; nn. rectales inferiores)

- всі м’язи промежини (mm. perinei) – через м’язові гілки промеженних нервів (rr. musculares nervorum perinealium);

- статевий член або клітор – через дорсальні нерви статевого члена або клітора (nn. dorsales penis et clitoridis);

- шкіру калитки (cutis scroti) або соромітних губ (cutis labiorum pudendi) – через задні губні та калиткові нерви (nn. scrotales et labiales posteriores);

- м’язові гілки (rr. musculares) іннервують;

- внутрішній затульний м’яз (m. obturatorius internus);

- грушоподібний м’яз (m. piriformis);

- верхній та нижній близнюкові м’язи (mm. gemelli superior et inferior);

- квадратний м’яз стегна (m. quadratus femoris).

До довгих гілок крижового сплетення належать:

- задній шкірний нерв стегна (n. cutaneus femoris posterior), що виходить через підгрушоподібний отвір та іннервує:

- шкіру задньої поверхні стегна;

- частково шкіру калитки або великих статевих губ – промежинні гілки (rr.perineales); від нього відходять нижні нерви сідниці (nn. clunium inferiores) до шкіри нижньої поверхні сідниць;

- сідничний нерв(n. ischiadicus) – найбільший нерв людини, що виходить з тазової порожнини (cavitas pelvis) через підгрушоподібний отвір (foramen infrapiriforme) на задню поверхню стегна (facies posterior femoris), де проходить між двоголовим м’язом стегна (m. biceps femoris) з бічної сторони і півперетинчастим та півсухожилковим м’язами (mm. semimembranosus et semitendinosus) – з присередньої сторони (facies medialis).

На стегні він іннервує названі вище м’язи, крім короткої головки двоголового м’яза стегна (caput breve musculi bicipitis femoris).

Вище підколінної ямки (fossa poplitea) сідничний нерв (n. ischiadicus) поділяється на дві кінцеві гілки:

- великогомілковий нерв (n. tibialis);

- загальний малогомілковий нерв (n. fibularis communis).

Великогомілковий нерв (n. tibialis) є продовженням сідничного нерва (n. ischiadicus) за товщиною і напрямком, іде посередині підколінної ямки позаду і поверхневіше від артерії та вени і заходить в гомілково–підколінний канал (canalis cruropopliteus).

Перед каналом від цього нерва відходить:

- присередній шкірний нерв литки (n. cutaneus surae medialis), який, іннервуючи шкіру присередньої поверхні литки, в нижній третині гомілки з’єднується з бічним шкірним нервом литки (n. cutaneus surae lateralis) і утворює литковий нерв (n. suralis), який іннервує:

- шкіру задньої поверхні нижньої третини гомілки і, огинаючи бічну кісточку (malleolus lateralis), виходить на тил стопи (dorsum pedis) під назвою бічний тильний шкірний нерв (nervus cutaneus dorsalis lateralis), він іннервує:

- шкіру бічної поверхні тилу стопи;

- бічну поверхню тилу мізинця.

Великогомілковий нерв (n. tibialis) на гомілці іннервує всі м’язи задньої групи і, огинаючи присередню кісточку (malleolus medialis) у фіброзному каналі під тримачем м’язів–згиначів (retinaculum musculorum flexorum), разом із судинами виходить на підошву (planta), де розгалужується на:

- бічний підошвовий нерв (n. plantaris lateralis);

- присередній підошвовий нерв (n. plantaris madialis).

Бічний підошвовий нерв (n. plantaris lateralis) проходить в однойменній борозні та іннервує:

- всі м’язи бічного краю стопи; підошви (margo lateralis pedis; plantae);

- всі міжкісткові м’язи (mm. interossei);

- ІІІ і ІV червоподібні м’язи (mm. lumbricales tertius et quartus [ІІІ і ІV]);

- квадратний м’яз підошви (m. quadratus plantae);

- привідний м’яз великого пальця стопи (m. adductor hallucis).

Крім того, бічний підошвовий нерв (n. plantaris lateralis) іннервує:

- шкіру присередньої частини підошви (cutis partis medialis plantae);

- підошвову ділянку; поверхню V пальця (regio plantaris; facies digiti quinti [V]);

- бічну частину ІV пальця (pars lateralis digiti quarti [ІV]).

 

 

Присередній підошвовий нерв (n. plantaris medialis) проходить в однойменній борозні та іннервує:

- короткий м’яз–згинач великого пальця (m. flexor hallucis brevis);

- відвідний м’яз великого пальця (m. abductor hallucis);

- короткий м’яз–згинач пальців стопи (m. flexor digitorum brevis);

- І і ІІ червоподібні мязи (mm. lumbricales primus et secundus [І et ІІ]).

Крім того, присередній підошвовий нерв (n. plantaris medialis) іннервує шкіру:

- бічної частини підошви (pars lateralis plantae);

- середньої частини підошви (pars media plantae);

- підошвової поверхні І–ІІІ пальців (facies plantaris digitorum primi – tertii [І–ІІІ]);

- присередньої частини ІV пальця (pars medialis digiti quarti [ІV]).

Загальний малогомілковий нерв (n. fibularis communis; n. peroneus communis) відходить від сідничого нерва (n. ischiadicus) в бічному напрямку, іннервує:

- коротку головку двоголового м’яза стегна (caput breve musculi bicipitis femoris).

Від загального малогомілкового нерва (n. fibularis communis; n. peroneus communis) відходить бічний шкірний нерв литки (n. cutaneus surae lateralis), який іннервує:

- верхньобічну поверхню задньої гомілкової ділянки (facies superolateralis regionis cruris posterioris).

У ділянці головки малогомілкової кістки (caput fibulae) загальний малогомілковий нерв (n. fibularis communis; n. peroneus communis) розгалужується на:

- поверхневий малогомілковий нерв (n. fibularis superficialis; n. peroneus superficialis);

- глибокий малогомілковий нерв (n. fibularis profundus; n. peroneus profundus).

Поверхневий малогомілковий нерв (n. fibularis superficialis; n. peroneus superficialis) проходить у верхньому м’язово–гомілковому каналі (canalis musculoperoneus superior), де від нього відходять м’язові гілки (rr. musculsres), що іннервують:

- довгий малогомілковий м’яз (m. fibularis longus; m. peroneus longus);

- короткий малогомілковий м’яз (m. fibularis brevis; m. peroneus brevis);

- третій малогомілковий м’яз (m. fibularis tertius; m. peroneus tertius).

Поверхневий малогомілковий нерв (n. fibularis superficialis; n. peroneus superficialis) виходить на тил стопи двома гілками:

- присереднім дорсальним шкірним нервом (n. cutaneus dorsalis medialis);

- проміжним дорсальним шкірним нервом (n. cutaneus dorsalis intermedius), які іннервують:

- шкіру тилу стопи і пальців (cutis dorsi pedis et digitorum), за винятком обернених одна до одної поверхонь І–ІІ пальців.

Глибокий малогомілковий нерв (n. fibularis profundus; n. peroneus profundus) проходить у глибині між передніми м’язами гомілки, іннервуючи їх, і виходить на тил стопи (dorsum pedis), де іннервує:

- м’язи тилу стопи (musculi dorsi pedis);

- шкіру обернених одна до одної тильних поверхонь І–ІІ пальців (facies dorsalis digitorum primi – secundi [І–ІІ]).

Описание: Описание: Описание: Описание: Описание: IMAGE835

Куприкове сплетення

(plexus coccygeus)

 

Куприкове сплетення (plexus coccygeus) формується:

- куприковим нервом (n. coccygeus);

- передніми гілками IV та V крижових нервів (rami anteriores nervorum coccygeorum quarti et quinti).

Куприковий нерв (n. coccygeus) виходить із крижового каналу (canalis sacralis) у тазову порожнину (cavitas pelvis), де він з’єднується з передніми гілками IV та V крижових спинномозкових нервів (rami anteriores nervorum sacralium quarti et quinti [IV, V]), утворюючи куприкове сплетення (plexus coccygeus).

Куприкове сплетення (plexus coccygeus) розташоване на передній поверхні куприкового м’яза (facies anterior musculi coccygei) та крижово–остьової зв’язки (lig. sacrospinale).

Від нього відходить:

- відхідниково–куприковий нерв (n.anococcygeus), який іннервує:

- шкіру в ділянці куприка та відхідника (cutis regionis coccygis et ani);

- м’язові гілки (rr. musculares), які іннервують:

- куприковий та крижово–куприкові м’язи (mm. sacrococcygei et m. coccygeus).

Описание: Описание: Описание: Описание: Описание: IMAGE849

 

 

Матеріал підготовив доцент Боймиструк І.І,