1 АНАТОМІЯ СЕРЦЯ: РОЗТАШУВАННЯ І БУДОВА СЕРЦЯ, АНАТОМІЯ КАМЕР СЕРЦЯ

Анатомія артеріального русла. Аорта: частини, головні гілки, ділянки кровопостачання.

Анатомія венозного русла. Система верхньої та нижньої порожнистої вени.

Анатомія лімфатичного русла. Грудна лімфатична протока.

ЗАНЯТТЯ 12.

До серцево–судинної системи належать серце та складна сітка кровоносних і лімфатичних судин.

Кровоносну систему, яка є замкненою, складають:

- артерії ;

- вени ;

- капіляри, останні утворюють мікроциркуляторне русло.

Центральним органом кровоносної системи є серце , з яким сполучаються кровоносні судини.

По артеріях кров тече від серця, по венах кров тече до серця.

Розвиток судин

АРТЕРІАЛЬНА СИСТЕМА

Аортальні дуги

Мал. 11.32. Основні внутрішньо- та зовнішньозародкові артерії (червоні) та вени (сині) у 4-міліметровому ембріоні (кінець четвертого тижня). Представлені лише судини лівого боку ембріона.

Коли протягом четвертого-п'ятого тижнів внутрішньоутробного розвитку формуються горлові дуги, кожна дуга отримує власний черепний нерв та власну артерію. Ці артерії, відомі під назвою аортальних дуг, відходять від аортального мішка, найдистальнішої частини артеріального стовбура (рис. 11.8 та 11.32). Аортальні дуги занурюються у мезенхіму горлових дуг і закінчуються у правій та лівій спинних аортах (у ділянці дуг дорзальні аорти — парні, але в каудальному періоді зливаються, формуючи єдину судину). Горлові дуги та їх судини з'являються почергово у дистальному напрямку; отже, вони всі не є присутні одночасно. Аортальний мішок дає гілку кожній новій дузі, що формується, таким чином даючи початок п'яти парам артерій. (П'ята дуга або взагалі не утворюється, або утворюється не повністю, а потім піддається зворотному розвитку. Через це п'ять дуг нумеруються так: І, II, III, IV і VI [рис. 11.33].) У подальшому розвитку картина змінюється, і деякі судини піддаються повній інволюції.

Мал. 11.33. А. Аортальні дуги наприкінці четвертого тижня. Перша дуга облітерується перед формуванням шостої дуги. Б. Система аортальних дуг на початку шостого тижня. Зверніть увагу на аортолегеневу перегородку та великі легеневі артерії.

Утворення аорто-легеневої перегородки в артеріальному стовбурі поділяє вихідний тракт із серця на вентральну аорту та легеневу артерію. Тоді аортальний мішок утворює правий і лівий роги, що дають початок відповідно брахіоцефальній артерії та проксимальному сегменту аортальної дуги (рис 11.34,Б та В).

На 27-й день перша аортальна дуга зникає майже повністю (рис 11.33). Але залишається її незначна частина, що дає початок верхньощелепній артерії. Подібно скоро зникає і друга аортальна дуга. Зі залишкових частин цієї дуги утворюються під'язикова і стремінцева артерії. Третя аортальна дуга велика; четверта та шоста дуги перебувають у процесі формування. Хоча шоста дуга незавершена, головна гілка її вже присутня: примітивна легенева артерія (рис.11.33, A).

До 29-го дня внутрішньоутробного розвитку в ембріона повністю вже зникають перша й друга аортальні дуги (рис 11.33, В). Третя, четверта та шоста дуги широкі. Стовбурово-аортальний мішок поділений так, що шості дуги тепер є продовженням легеневого стовбура.

Рис. 11.34. А. Аортальні дуги і спинні аорти перед перетворенням їх на дефінітивні структури. Б. Аортальні дуги та спинні аорти після трансформації. Облітеровані компоненти вказано штриховими лініями. Зверніть увагу на відкриту артеріальну протоку і розміщення сьомої міжсегментної артерії зліва. В. Великі артерії у дорослого. Порівняйте відстань між місцем відходження лівої загальної сонної артерії та лівої підключичної у Б та В. Після зникнення дистальної частини шостої аортальної дуги (п'яті дуги та»' повністю і не формуються) правий зворотний гортанний нерв обходить праву підключичну артерію. Зліва нерв залишається на місці і обходить артеріальну зв'язку.

При подальшому розвитку система аортальних дуг втрачає свою первинну симетричну форму, що ілюструють рис.11.34,А, а також рис 11.34,Б та В. Ці рисунки можуть допомогти зрозуміти перетворення первинної артеріальної системи на дефінітивну.

Відбуваються наступні зміни:

Третя аортальна дуга утворює загальну сонну артерію та першу частину внутрішньої сонної артерії. Решта внутрішньої сонної артерії формується з черепної частини спинної аорти. Зовнішня сонна артерія виростає з третьої аортальної дуги.

Четверті аортальні дуги зберігаються з обох боків, але подальша доля кожної з них неоднакова. Зліва вона формує частину дуги аорти між лівою загальною сонною та лівою підключичною артеріями. Права дуга формує найбільш проксимальний сегмент правої підключичної артерії, дистальна частина якої утворюється з частини правої спинної аорти і сьомої міжсегментної артерії (рис. 11.34,Б).

П'ята аортальна дуга або не формується взагалі, або утворюється неповно і пізніше проходить зворотний розвиток.

Шоста аортальна дуга, відома також як легенева, віддає важливу гілку, що росте у напрямку легеневого зачатка, який розвивається (рис 11.33,Б). Справа проксимальна частина стає проксимальним сегментом правої легеневої артерії. Дистальна частина цієї дуги втрачає зв'язок зі спинною аортою і зникає. Зліва дистальна частина зберігається протягом внутрішньоутробного життя у вигляді артеріальної протоки.

Рис. 11.35. Схема, що ілюструє зміни у первинній системі аортних дуг.

Одночасно зі змінами в системі аортальних дуг відбуваються інші зміни, (а) Облітерується спинна аорта, розташована між гирлами третьої та четвертої дуг, відома як каротидна протока (рис 11.35). (б) Права спинна аорта зникає між початком сьомої міжсегментної артерії і злиттям із лівою спинною аортою (рис. 11.35). (в) Краніальне згинання, ріст переднього мозку та видовження шиї ведуть до того, що серце опускається у грудну клітку. Через це значно видовжуються сонні та брахіоцефальні артерії (рис 11.34, В). Як подальший результат цього каудального зміщення ліва підключична артерія, дистально фіксована у зачатку руки, зміщує свій проксимальний кінець з аорти на рівні сьомої міжсегментної артерії (рис 11.34,Б) до все вищої точки, поки він не наблизиться до місця відходу лівої загальної сонної артерії (рис 11.34,В), (г) Внаслідок каудального зміщення серця та зникнення різних частин аортальних дуг хід зворотних гортанних нервів починає відрізнятися справа та зліва. Початково ці нерви, гілки блукаючого нерва, іннервують шості горлові дуги. Підчас опускання серця вони обходять шості аортальні дуги і знову піднімаються до гортані, виявляючи зворотний хід. Справа, коли зникають дистальна частина шостої аортальної дуги і п'ята аортальна дуга, зворотний горизонтальний нерв рухається вгору, обходячи праву підключичну артерію. Зліва нерв не піднімається, оскільки дистальна частина шостої аортальної дуги зберігається у вигляді артеріальної протоки, що надалі перетворюється в артеріальну зв'язку (рис 11.34).

Жовткові та пуповинні артерії

Жовткові артерії, що спочатку являють собою певну кількість парних судин, які постачають кров у жовтковий мішок (рис. 11.32), поступово зливаються і формують артерії, розташовані у дорзальній брижі кишки. У дорослої людини вони представлені черевною, верхньою та нижньою брижовими артеріями. Ці судини забезпечують кров'ю похідні відповідно передньої, середньої та задньої кишок.

Пупкові артерії, початково парні вентральні гілки спинної аорти, прямують до плаценти разом з алантоїсом (рис. 11.32). Але протягом четвертого тижня кожна з артерій набуває вторинного зв'язку зі спинною гілкою аорти, загальною клубовою артерією, і втрачає свій початковий сегмент. Після народження проксимальні частини пуповинних артерій зберігаються у вигляді внутрішньої клубової та верхньої міхурової артерій, в той час як дистальні їх частини облітеруються, утворюючи медіальні пупкові зв'язки.

КЛІНІЧНІ ПАРАЛЕЛІ

Дефекти артеріальної системи

У нормі відбувається функціональне закриття артеріальної протоки шляхом скорочення її м'язової оболонки невдовзі після народження, формуючи артеріальну зв'язку. Втім, анатомічне її закриття шляхом проліферації клітин іншими триває 1 -3 місяці. Відкрита артеріальна протока — одна з найчастіших вад великих судин (8 випадків на 10000), особливо серед недоношених дітей; вона може виникати ізольовано або в поєднанні з іншими серцевими вадами (рис11.28,А та 11.30). Зокрема, дефекти, що спричинюють велику різницю між тиском в аорті та в легеневій артерії, можуть призводити до посиленого кровотоку крізь протоку, перешкоджаючи таким чином її нормальному закриттю.

Коарктація аорти (рис. 11.36, А та Б) трапляється з частотою 3,2 випадки на 10000. Це стан, при якому просвіт аорти нижче місця відходження лівої підключичної артерії значно звужений. Оскільки звуження може розташовуватися вище або нижче відходження артеріальної протоки, визначають два види коарктації — предуктальну та постдуктальну. Причиною звуження аорти найчастіше буває аномалія середньої оболонки у поєднанні з проліферацією інтими. При предуктальному типі коарктації артеріальна протока зберігається; при постдуктальному, частішому типі, зазвичай закривається. В останньому випадку колатеральний кровообіг між проксимальною та дистальною частинами аорти забезпечується великими міжреберними та внутрішніми грудними артеріями. У такий спосіб нижня частина тіла постачається кров'ю.

Рис. 11.36. Коарктація аорти. А. Предуктальний тип. Б. Постдуктальний тип. Каудальна частина тіла постачається кров'ю великими гіпертрофованими міжреберними та внутрішніми грудними артеріями.

Аномалія відходження правої підключичної артерії (рис. 11.37, А та Б) виникає тоді, коли остання утворюється з дистальної частини правої спинної аорти та сьомої міжсегментної артерії. Права четверта аортальна дуга та проксимальна частина правої спинної аорти облітеруються. Внаслідок вкорочення відрізка аорти між лівою загальною сонною та лівою підключичною артеріями місце відходження аномальної правої підключичної артерії опиняється відразу під гирлом лівої підключичної артерії. Оскільки її стовбур походить з правої спинної аорти, вона повинна перетнути середню лінію тіла позаду стравоходу, щоб досягти правої руки. Таке її розташування звичайно не призводить до розладів дихання чи ковтання, оскільки ні трахея, ні стравохід не є значно стисненими.

Рис. 11.37. Аномальне відходження правої підключичної артерії. А. Облітерація правої четвертої аортальної дуги та проксимальної ділянки правої спинної аорти зі збереженням дистальної ділянки правої спинної аорти. Б. Аномальна права підключична артерія перетинає середню лінію тіла позаду стравоходу і може його стискати.

Подвійна аортальна дуга виникає тоді, коли між місцем відходження сьомої міжсегментної артерії та її сполученням із лівою спинною аортою зберігається права спинна аорта (рис 11.38). Судинне кільце оточує трахею та стравохід і стискає їх, утруднюючи дихання та ковтання.

Рис. 11.38. Подвійна дуга аорти. А. Збереження дистальної частини правої спинної аорти. Б. Подвійна аортальна дуга формує судинне кільце навколо трахеї і стравоходу.

Права аортальна дуга виникає тоді, коли ліва четверта дуга та ліва спинна аорта повністю облітеруються і замішуються відповідними судинами з правого боку. В деяких випадках, коли артеріальна зв'язка розташовується зліва і проходить позаду стравоходу, спостерігається утруднене ковтання.

Перервана аортальна дуга зумовлюється облітерацією четвертої аортальної дуги зліва (рис. 11.39, А та Б). Цей дефект часто поєднується з аномальним відходженням правої підключичної артерії. Артеріальна протока залишається відкритою, і низхідна аорта та підключичні артерії постачаються кров'ю зі зниженим вмістом кисню. Аортальний стовбур постачає дві загальні сонні артерії.

Рис. 11.39. А. Облітерація четвертої аортальної дуги справа і зліва та збереження дистальної частини правої спинної аорти. Б. Перервана аортальна дуга. Аорта забезпечує кров'ю голову; легенева артерія через артеріальну протоку постачає кров до решти тіла.

Грудний відділ аорти: топографія, пристінкові та нутряні гілки. Система верхньої порожнистої вени.

НИЗХІДНА ЧАСТИНА АОРТИ

НИЗХІДНА АОРТА

Низхідна частина аортимає такі відділи:

- грудну частину аорти; грудну аорту ;;

- черевну частину аорти; черевну аорту ;;

- роздвоєння аорти;

- спільну праву і ліву клубові артерії.

ГІЛКИ ГРУДНОЇ ЧАСТИНИ АОРТИ;

груДНої АОРТи

 ;

У грудній частині аорти розрізняють:

- пристінкові гілки грудної частини аорти .;

- нутрощеві гілки грудної частини аорти ..

До пристінкових гілок грудної частини аорти . належать:

- верхні діафрагмові артерії . – парні, кровопостачають:

- поперекову частину діафрагми ;

- задні міжреброві артерії . – 10 пар, які проходять в ІІІ–І міжребрових проміжках і кровопостачають:

- міжреброві м’язи . ;

- ребра ;

- шкіру грудей;

- м’язи і шкіру передньої стінки черевної порожнини .

 задня міжреброва артерія . розташована під заднім краєм ІІ ребраі називається підребровою артерією . , яка розгалужується на:

 спинні гілки, які кровопостачають м’язи і шкіру спини;

 спинномозков гілки, які кровопостачають спинний мозок і його оболони.

Від кожної задньої міжребрової артерії .відходять:

- присередня шкірна гілка . та бічна шкірна гілка ., які кровопостачають:

- шкіру грудей і живота;

- бічні гілки груді . кровопостачають:

- грудні залози.

До нутрощевих гілок грудної частини аорти . належать:

- бронхові гілки . , що кровопостачають:

–трахею ;

- бронхи ;

- легені ;

- стравохідні гілки . , що кровопостачають: стравохід ;

- осердні гілки . , що кровопостачають задній відділ осердя ;

- середостінні гілки .кровопостачають:

- сполучну тканину заднього середостіння;

- лімфатичні вузли заднього середостіння.

Загальна анатомія венозних судин. Вени тулуба. Внутрішньосистемні і міжсистемні венозні анастомози.

Розрізняють вени великого і малого кола – вени тіла і вени легень.

Для вен характерний напрям течії крові з капілярів до серця, а також тонкість стінки і особлива структура останньої; тому перерізана вена легко спадається, якщо тільки стінка її не спаяна з навкружними тканинами. Багато вен іде з артеріями – вени-супутниці .і мають однакові з ними назви . , . , .і т. д.. Проте є вени, не зв'язані топографічно з артеріями; їм властиві самостійні розміщення і хід. До таких вен належать усі поверхневі або підшкірні, . , особливо розвинуті на шиї і кінцівках, а також деякі глибокі . .

Часто артерію супроводять дві вени-супутниці, тому загальна кількість вен в тілі далеко більша від числа артерій; а оскільки вени мають більший просвіт, ніж відповідні артерії, то місткість венозної системи в цілому в багато разів перевищує місткість усіх артерій, разом узятих.

За положенням і разом з тим за особливостями органів, звідки збирається кров можна розрізняти:

- вени порожнин, які приймають кров з нутрощів, – вени мозку, вени грудної і черевної порожнин;

- вени апарату руху; з них найбільш численні м'язові вени . ;

- підшкірні вени . , які збирають кров з шкіри і під шкірної клітковини, залягають в останній.

Коли в клітковині жирова тканина розвинута помірно, то пішкірні вени просвічують крізь шкіру і помітні при зовнішньому дослідженні на живій людині у вигляді стовбурів і широкопетлистої сітки. Підшкірні вени проходять більш або менш паралельно глибоким м'язовим венам, з'єднуючись з ними з допомогою анастомозів; тому підшкірні вени є обхідними шляхами при закупорці глибоких вен. В той час, як артерії шкіри і підшкірної клітковини є незначними гілочками м'язових артерій, підшкірні вени, особливо на кінцівках, становлять судини великого діаметра і великої -довжини наприклад,

Глибокі вени часто супроводять однойменні артерії в подвійному числі. Сюди належать вени-супутниці на дистальних відділах кінцівок: на нижній – до коліна, на верхній – до середини плеча; так само вени стінок тулуба – . ,та ін. крім .і ;дві вени мають артерії язика, верхня артерія щитовидної залози та ін. Вени, розміщені в порожнинах тіла, – всі поодинокі, крім небагатьох,

Коли артерія розпадається на дві гілки, вени-супутниці кожної з них біля місця поділу артерії з'єднуються між собою так, що артеріальний стовбур дістає також дві . , а не чотири див. мал. 1. Наприклад, в ліктьовому згині одна з двох . утворюється внаслідок злиття двох ,друга — з двох .

Звичайно артерія та її вени-супутниці вкриті спільною сполучнотканинною піхвою; всі три судини тісно прилягають одна до одної, причому вени розміщуються по обидві сторони артерії, багато разів з'єднуючись між собою гілочками; останні оточують артеріальний стовбур, часто утворюється венозне сплетення куди звичайно впадають венозні; взагалі венозні сітки і венозні сплетення зустрічаються дуже часто в глибоких ділянках тіла і під шкірою.

Особливо сильно розвинуті венозні сплетення навколо деяких внутрішніх органів навколо прямої кишки, навколо сечового міхура, потім – в ділянці хребта ззовні хребців і всередині хребтового каналу. З'єднуються іноді і вени віддалених одна від одної ділянок. Взагалі венозні анастомози поширені значно більше, ніж артеріальні, тому обхідний венозний кровообіг розвивається у випадках порушення цілості тієї або іншої великої вени порівняно легко. З другого боку, співробітники Б. А. Долго-Сабурова виявили у людини і тварин додаткове, так зване паравенозне артеріальне русло. Воно утворено густими сітками або довгими тонкими стовбурами по ходу різних вен і має значення в обхідному артеріальному кровообігу.

Як правило, вени лежать більш поверхнево, ніж відповідні артерії; але з цього правила є і винятки. . і .проходять на певній віддалі від відповідних артерій; підключичні вена і артерія відокремлені одна від одної навіть м’язом Ряд глибоких вен шиї, які мають подібне розміщення з однойменними гілками , впадає не у , а безпосередньо у .

Характерною особливістю вен є клапани, мал. 2 – пристосування, які перешкоджають зворотній течії крові до капілярів. В артеріальній системі клапани є тільки біля початку аорти і легеневої артерії.

Клапани вен становлять тонкі, ніжні складки дуплікатури внутрішньої оболонки і формою наближаються до заслінок аорти і легеневої артерії: це – маленькі півмісяці, опуклий край яких прикріплений до стінки судини, вгнутий – вільний; виходить щось подібне до кишеньки, яка обмежована стінкою вени і клапаном; порожнина кишеньки відкрита в напрямі до серця. Звичайно, такі клапани розміщуються попарно, один проти одного і при нормальній доцентровій течії крові притискаються до стінки вени, так що синуси сходять нанівець. При зворотному русі кров заходить в щілину між клапаном і стінкою, відтісняє клапани від стінки і наповнює синуси: вільні краї клапанів зближуються, змикаються. Просвіт вени на цьому рівні закривається, і, отже, кров тече тільки до серця. Оскільки стінки вен в ділянці синусів тонші, ніж в інших місцях, то в момент замикання клапанів на їх рівні відповідно до синусів на зовнішній поверхні вени утворюються невеликі парні опуклості, – вена стає ”вузлуватою”. Крім парних клапанів, є і поодинокі; вони трохи іншої форми: більш або менш значно витягнуті по довжині судини і містяться біля устя венозних гілок; це – клапани приток. Взагалі дрібніші вени мають поодинокі клапани. У зародка число клапанів значно більше; навіть частина тих, які досягають повного розвитку у новонародженого, далі редукується.

Губчаста речовина кісток містить величезне венозне депо, тісно зв'язане з венами компактної речовини, окістя, суглобових капсул, м’язів, сухожиль, нервів.

В практичній медицині шляхом уколу в губчасту речовину кісток наприклад, в грудину, виростки стегна та ін. вводять в організм з великим успіхом лікарські, анестезуючі речовини, кров.

Розподіл клапанів. У дрібних венах діаметром менше 2 мм клапанів взагалі немає. Найбільше клапани поширені у венах середнього калібру; у великих венозних стовбурах вони бувають рідше. Особливо розвинутий клапанний апарат у венах кінцівок, насамперед – нижньої, до того ж – головним чином у м'язових венах, в меншій мірі – в шкірних; це має велике функціональне значення, тому що у венах кінцівок течія крові повинна подолати ще і силу ваги; завдяки наявності клапанів сила м'язового скорочення сприяє просуванню венозної крові в напрямі до серця. В ділянці голови і тулуба клапани розвинуті не скрізь. Їх немає в більшості вен голови; у венах шиї клапани є тільки на протязі .; в інших венах шиї клапани мають лише устя вен . ,, та ін.. Нема клапанів або вони є в дуже невеликій кількості у .Їх немає зовсім у , у венах кісток, в легеневих венах, в системі ворітної вени, у венах хребтового каналу, у, у венах печінки, нирок, матки, у стовбурах верхньої і нижньої порожнистих вен, у венах мозку.

Кров з капілярів іде у венозну систему під незначним тиском; але, крім клапанів, у тілі є ще інші фактори, які сприяють течії венозної крові в доцентровому напрямі; сюди належать присисні апарати. В ряді ділянок тіла стінки вен більш або менш міцно зрощені з фасціями і з рухомими органами м'язи та їх сухожилки, кістки. Тому при скороченні певних груп м'язів зв'язані з ними вени поперемінно то розширюються, то звужуються. При розширенні вени кров в неї присисається з периферійних розгалужень, при спаданні – гониться до серця; зворотна течія неможлива, бо цьому перешкоджають клапани, розміщені вище і нижче даного відрізка вени; останній відіграє, таким чином, роль присисного насоса.

Далі, на наповнення вен кров'ю впливає те або інше положення кінцівок, голови і тулуба. Так, найбільша кількість крові у венозній системі вміщується тоді, коли людина потягується тулуб розгинається, голова відкидається назад, верхні кінцівки підняті і відведені назад. Нарешті, не можна забувати про присисне діяння на головні вени з боку грудної клітки при акті вдихання.

У фізіології вен велике значення має тонус їх стінки. Тонус є динамічне поняття, яке визначає пружну властивість тканини. Тонус судин за Вальдманом включає в себе поняття активності, функції, напруження. Венозний тонус, сприяючи рухові крові, регулює правильне наповнення правого серця. При ослабленні тонусу вен тиск крові в них падає і може настати венозний застій.

Варіанти в ділянці венозної системи бувають дуже часто, вони дуже різноманітні; це пояснюється надзвичайно великою кількістю анастомозів між венами в зародковому стані: кров може йти різними шляхами; далі, залежно від того, який з них переважає, виходить та чи інша форма вен в даній ділянці. Відхилення в початку, в ході і товщині вен такі великі що навіть ліва і права сторони тіла в одного і того-ж суб'єкта завжди неоднакові наприклад, поверхневі, вени шиї.

Непарна вена

Непарна вена проходить в грудній порожнині вздовж правої поверхні хребтового стовпа і є продовженням правої висхідної поперекової вени . .

У непарну вену .на її шляху до верхньої порожнистої венивпадають:

- праві задні міжреброві вени .;

- стравохідні вени . ;

- бронхові вени . ;

- осердні вени . ;

- середостінні вени . ;

- півнепарна вена . .

Півнепарна вена

Півнепарна вена є продовженням лівої висхідної поперекової вени . . У грудній порожнині вона проходить вздовж лівої поверхні хребтового стовпа до рівня– грудних хребців, де повертає праворуч позаду від аорти, стравоходу і грудної протоки і впадає в непарну вену.

Півнепарна вена збирає кров з:

- лівих задніх міжребрових вен .– від 4–5 нижніх задніх міжребрових вен . ;

- додаткової півнепарної вени . – з 6–7 верхніх задніх міжребрових вен . ;

- вен стравоходу . ;

- лімфатичних вузлів заднього середостіння.

Матеріали підготував асист. Гаврищук Ю.М.