1. Строение временных зубов. Прорезывание зубов. Стертость зубов. Соотношение корней зубов с топографическими образованиями черепа.
2. Глотка, пищевод. Желудок.
3. Тонкая и толстая кишка.
(Занятие 12.)
Тема 1.Строение временных зубов. Прорезывание зубов. Стертость зубов. Соотношение корней зубов с топографическими образованиями черепа.
Молочные зубы (dentes decidui)
У ребенка в возрасте от 6 месяцев до 2 лет появляется 20 зубов. Эти зубы называются молочными (временными). Во временном прикусе есть резцы (dentes icisivi), клыки (dentes caninus), большие коренные зубы (dentes molares), отсутствуют малые коренные зубы (dentes premolares).
Внешне молочные зубы (dentes decidui) похожи на постоянные зубы (dentes permanentes), однако отличаются от них:
- несколько меньшими размерами;
- цветом эмали (enamelum), которая имеет голубовато–белесоватый оттенок;
- лучше выражен переход коронки зуба (corona dentis) в его корень (radix dentis);
–корни (radices dentium) более уплощены и тоньше;
- корни моляров (radices dentes molares) сильнее расходятся по мере удаления от шейки, имеют «клещевидно» изогнутую форму и неровные контуры;
- зубная полость (cavitas dentis) более объемна;
- канал корня зуба (canalis radicis dentis) шире;
- коренные молочных зубов (radices dentium deciduorum) короче корней соответствующих постоянных зубов (dentes permanentes);
- стенки коронок зубов (parietes coronarum dentium) и корней зубов (radicum dentium) более тонкие;
- ширина коронок выражена больше чем их высота;
- на шейках молочных зубов (cervices dentium deciduorum) хорошо контурируется эмалевый валик, который более четко выражен на преддверной поверхности (facies vestibularis).
- зубы (dentes) расположены более вертикально.
В зубном ряду ребенка 5–6 лет образуются широкие межзубные промежутки (spatia interdentalia). В этот период отмечается значительная cтертость режущих краев (margines incisales), острия (cuspides dentium), их окклюзионной поверхности (facies occlusales), а также частичное или полное рассасывание корней зуба (radices dentium) и, как следствие, повышена подвижность их коронок (coronae dentium).
Молочные зубы верхней челюсти (dentes decidui maxillae)
Медиальный резец (dens incisivus medialis). Коронка долотообразная, корень хорошо развитой, конусовидный, с заостренной верхушкой, на поперечном распиле округлой или несколько овальной формы. Режущий край (margo incisalis) гладок, с хорошо выраженными признаками угла коронки.
На преддверной поверхности коронки (facies vestibularis coronae), возле шейки зуба (cervix dentis) есть характерный эмалевый валик. На язычной поверхности, также ближе к шейке зуба, размещается бугорок, который переходит по средней линии коронки в незначительный валик.
Зубная полость (cavitas dentis) широкая, ее коронковая часть без резкой границы переходит в один канал корня зуба (canalis radicis dentis).
Боковой резец (dens incisivus lateralis) имеет долотообразную коронку, за формой напоминает медиальный резец (dens incisivus medialis), но значительно уступает ему в размерах. Губная поверхность (facies labialis) выпукла.
Латеральный край коронки закруглен, медиальный имеет большой острый угол. В участке шейки зуба (cervix dentis) хорошо контурируется валик эмали. Язычное острие (cuspis lingualis) незначительно выражено.
Корень один, на поперечном распиле – округлой формы; верхушка корня (apex radicis) отклонена назад. На боковых поверхностях корня незначительно выражены продольные борозды.
Клык (dens caninus). Коронка клыка (corona dentis canini) ромбовидной формы с хорошо выраженными боковыми углами. Ребра режущего края (margo incisalis) имеют одинаковый наклон и сходятся почти под прямым углом.
На выпуклой преддверной поверхности (facies vestibularis) проходит эмалевый валик, по бокам от которого заметные небольшие борозды. Среди них дистальная борозда выражена лучше. В участке латеральной грани есть небольшое углубление.
На язычной поверхности коронки (facies lingualis coronae) тоже есть выраженный валик, по бокам от которого расположены ямки почти треугольной формы.
Корень клыка (radix dentis canini) конусовидный, с боковыми отклонениями на поперечном распиле корня зуба (radix dentis), имеет форму овала.
Мезиальная поверхность корня зуба (facies medialis radicis dentis) плоская, имеет небольшую продольную борозду.
Зубная полость (cavitas dentis) широкая, без заметной границы между полостью коронки (cavitas coronae) и каналом корня зуба (canalis radicis dentis).
Первый большой коренной зуб (dens molaris primus). Щечная поверхность коронки зуба (facies buccalis coronae dentis) в околошеечной области имеет хорошо выраженный эмалевый валик, благодаря чему диаметр окклюзионной поверхности (diameter faciei occlusalis) меньше, чем околошеечной.
На окклюзионной поверхности (facies occlusalis) проходит гребень (crista), по бокам от которого расположены борозды, которые разделяют поверхность на ряд дополнительных небольших острия (cuspides). Поперечные и продольные борозды окклюзионной поверхности (facies occlusalis) переходят на заднюю поверхность коронки.
Язычные острия (cuspides linguales) на окклюзионной поверхности (facies occlusalis) несколько меньше, чем щечные острия (cuspides buccales).
Этот зуб (dens molaris primus) имеет три корня, которые расходятся: небный корень (radix palatinalis) и два щечных корня (radices buccales). Небный корень (radix palatinalis) большой и прямой, конусообразный, со свободно проходимым каналом. Щечные корни (radices buccales) сплющены по бокам, верхушки их заостренные, клещевидно изогнуты и, как правило, плохо проходимые.
Второй большой коренной зуб (dens molaris secundus) по форме коронки и количеством корней напоминает первый большой коренной зуб (dens molaris primus), но, в отличие от него, несколько меньших размеров. Эмалевый валик в околошеечной области четко очерчивает шейку зуба (cervix dentis).
Язычная поверхность коронки (facies lingualis coronae) имеет сужение, часто содержит дополнительное острие (cuspis acessoria), которое|какой| не доходит до уровня окклюзионной поверхности (facies occlusalis).
Небный корень (radix palatinalis) хорошо развит, на внутренней поверхности имеет продольную, хорошо выраженную борозду. Щечные корни (radices buccales) уплощены (плоские), верхушки их направленные внутрь, зубная полость коронки (cavitas dentis coronae) широкая, отвечает наружной форме зуба.
Канал небного корня (canalis radicis palatinalis) широкий, хорошо проходимый, щечные корни (radices buccales) могут иметь несколько мало доступных корневых каналов и отверстий.
Молочные зубы нижней челюсти (dentes decidui mandibulae)
Медиальный резец (dens incisivus medialis). Этот зуб небольших размеров, с короткой долотообразной коронкой и одним уплощенным (плоским) корнем, на аппроксимальных поверхностях которого хорошо выражены борозды.
Преддверная поверхность коронки (facies vestibularis coronae) имеет небольшую выпуклость, по средней линии которой слабо контурується продольный валик. Язычное острие (cuspis lingualis) едва заметно. На режущем крае (margo incisalis) также едва заметное острие (cuspis). Признак угла коронки зуба (corona dentis) почти не определяется.
Корень (radix dentis) короткий, прямой, на поперечном распиле канал корня зуба (canalis radicis dentis) щелеобразной формы.
Зубная полость (cavitas dentis) без четких границ переходит в канал корня зуба (canalis radicis dentis).
Латеральный резец (dens incisivus lateralis). Он несколько больше, чем медиальный резец (dens incisivus medialis). Его коронка долотообразная, короткая, с хорошо выраженным признаком угла зуба.
На губной поверхности (facies labialis) есть продольный валик, который доходит до режущего края (margo incisalis). Валик на язычной поверхности коронки (facies lingualis coronae) выражен слабо.
Корень зуба (radix dentis) несколько сплюснутый мезиодистально. На его боковых поверхностях есть неглубокие борозды. Верхушка|макушка| корня зуба (apex radicis dentis) отклонена латерально.
Зубная полость (cavitas dentis) широкая, в области коронки сплющенная в губоязычному, а в участке корня – в мезиодистальном направлении.
Клык (dens caninus). Этот зуб сравнительно меньших рамеров, чем клык верхней челюсти (dens caninus maxillae).
Коронка ромбовидной формы, с незначительно выраженными боковыми углами. Ребра режущего края (margo incisalis) закругляются и сходятся почти под прямым углом.
На преддверной поверхности коронки (facies vestibularis coronae) контурируется продольный валик, который разделяет ее на две неравные части. По сторонам от валика определяются площадки почти треугольной формы.
На язычной поверхности коронки (facies lingualis coronae) выделяются два краевых гребня и средний валик.
В отличие от клыка верхней челюсти (dens caninus maxillae), краевые гребни сходятся под острым углом в участке язычного острия (cuspis lingualis).
Эмалево–цементная граница на боковых поверхностях зуба выпуклая в сторону коронки.
Корень клыка (radix dentis canini) несколько уплощен в мезиодистальном направлении со слабо выраженными боковыми бороздами. Верхушка корня зуба (apex radicis dentis) отклонена латерально.
На поперечном разрезе корень зуба (radix dentis) овальной или треугольной формы.
Первый большой коренной зуб (dens molaris primus). Его призматическая коронка имеет выраженные щечные и язычные острия (cuspides buccales et linguales) почти одинаковой высоты. Фигуры на окклюзионной поверхности (facies occlusalis) образуют варьирующий узор.
Щечная поверхность (facies buccalis) имеет четко выраженный скат к околошеечной области, где определяется продольная борозда.
Иногда на язычной поверхности (facies lingualis) коронки зуба (corona dentis) есть дополнительные острия (cuspides accessoriae), что придает коронке треугольную форму.
На щечной поверхности коронки зуба (facies buccalis coronae dentis) в околошеечной области хорошо выражен эмалевый валик.
Первый большой коренной зуб (dens molaris primus) имеет два корня – мезиальный корень (radix mesialis) и дистальный корень (radix distalis), которые резко уплощены.
Мезиальный корень (radix mesialis) имеет два канала корня зуба (canales radicis dentis) со многими отверстиями верхушки зуба (foramina apicis dentis).
Второй большой коренной зуб (dens molaris secundus). Его коронка кубовидная, с пятью остриями (cuspis) на окклюзионной поверхности (facies occlusalis).
Система борозд на окклюзионной поверхности (facies occlusalis) является сложнее, чем у постоянных зубов (dentes permanentes).
Преддверная поверхность коронки (facies vestibularis coronae) имеет скат к околошеечной области.
Четко выражен околошеечный эмалевый валик, который хорошо очерчивает шейку зуба (cervix dentis).
Оба корня, мезиальный корень (radix mesialis) и дистальный корень (radix distalis), уплощены, с глубокими продольными бороздами на боковых поверхностях.
Корни сильно расходятся и наклонены верхушками корня зуба (apices radicis dentis) внутрь. Дистальный корень более массивный и прямее. В мезиальном корне размещены два канала, в дистальном – один, хорошо проходимый.
После 6 лет жизни начинается замена молочных зубов постоянными
Сроки прорезывания молочных и постоянных зубов
|
Назва зубів |
Молочні зуби |
Постійні зуби |
|
Різці (dentes incisivi) |
6–9 місяців |
7–9 років |
|
Ікло (dentes canini) |
16–20 місяців |
10–13 років |
|
Перший малий кутній зуб (dens premolaris primus) |
– |
10–12 років |
|
Другий малий кутній зуб (dens premolaris secundus) |
– |
11–15 років |
|
Перший великий кутній зуб (dens molaris primus) |
12–15 місяців |
6–7 років |
|
Другий великий кутній зуб (dens molaris secundus) |
20–24 місяці |
13–16 років |
|
Третій великий кутній зуб (dens molaris tertius) |
– |
18–30 років |
Порядок и сроки прорезывания молочных зубов:
- резцы (dentes incisivi):
- медиальные в 6 – 8 месяцев;
- латеральные в 10 – 12 месяцев;
- первые большие коренные зубы (dentes molares primi) в 14 – 16 месяцев;
- клыки (dentes canini) в 18 – 20 месяцев;
- вторые большие коренные зубы (dentes molares secundi) прорезываются в 22 – 24 месяца|луна|.
До конца второго года жизни у ребенка должно быть 20 зубов.
Порядок и сроки прорезывания постоянных зубов:
- первые нижние большие коренные зубы (dentes molares primi inferiores) в 5 – 6 лет;
- Медиальные резцы (dentes incisivi mediales) и первые верхние большие коренные зубы (dentes molares primi superiores) в 6 – 7 лет;
- боковые резцы (dentes incisivi laterales) в 7 – 8 лет;
- первые малые коренные зубы (dentes premolares primi) в 9 – 10 лет;
- клыки (dentes canini) в 10 – 11 лет;
- вторые малые коренные зубы (dentes premolares secundi) в 11 – 12 лет;
- вторые большие коренные зубы (dentes molares secundi) в 12 – 13 лет;
- третьи большие коренные зубы (dentes molares tertii) после 18 годов и не у всех людей.
Постоянных зубов есть 32.
Линия, которая соединяет коронки зубных органов, которые расположены в челюстях, образуют верхнечелюстную зубную дугу; верхнюю зубную дугу (arcus dentalis maxillaris; arcus dentalis superior) и нижнечелюстную зубную дугу; нижнюю зубную дугу (arcus dentalis mandibularis; arcus dentalis inferior).
Каждая зубная дуга (arcus dentalis) представлена у взрослых людей из 16 зубов.
Кроме зубных дуг (arcus dentales), в стоматологии выделяют альвеолярную дугу (arcus alveolaris) – линию, которая проходит по краю (гребню) альвеолярного отростка, и базальную дугу – линию, которая проходит через верхушки корней зубов.
Зубочелюстные сегменты (segmenta maxillomandibulodentalia)
Зубы находятся в окружении разных анатомических образований, которые составляют зубные органы (organa dentalia).
Зубные органы образуют на челюстях метамерные зубные ряды, поэтому участок челюсти с соответствующим ей зубом называют сегментом.
Выделяют зубочелюстные сегменты верхней челюсти (segmenta maxillodentalia) и зубочелюстные сегменты нижней челюсти (segmenta mandibulodentalia).
Зубочелюстной сегмент (segmentum maxillomandibulodentale) включает в себя:
- зуб (dens);
- зубную алвеолу (alveolus dentis) и часть челюсти, которая прилегает к алвеоле, покрытую слизистой оболочкой;
- связочный аппарат, который фиксирует зуб к зубной алвеоле;
- сосуды и нервы.
Следовательно, зубочелюстной сегмент (segmentum maxillomandibulodentale) объединяет участок челюсти и зуб с периодонтом.
Выделяют сегменты 1–го и 2–го резцов, клыка, 1–го и 2–го малых коренных зубов и 1-го, 2–го и 3–го больших коренных зубов.
Границей между сегментами является линия, которая проведена через середину межзубного промежутка.
Зубочелюстные сегменты :
- резцово–челюстные сегменты;
- клыково– челюстные сегменты;
- премолярно– челюстные сегменты;
- молярно– челюстные сегменты.
Окклюзия (occlusio)
Нижняя челюсть (mandibula) может перемещаться относительно неподвижной верхней челюсти (maxilla) благодаря подвижному сочленению — височно–нижнечелюстным суставам (articulationes temporomandibulares), правому и левому.
Нижняя челюсть (mandibula) приводится в движение благодаря сокращениям жевательных мышц (musculi masticatorii), которые обеспечивают ее опускание, выдвигание, поднимание, движения в сторону и в исходное|выходной| положение.
Сокращение жевательных мышц (musculi masticatorii) ведет к перемещению нижней челюсти (mandibula) относительно верхней челюсти (maxilla) в одном из направлений: вниз, вверх, вперед, назад, вправо, влево.
Согласованное сокращение этих групп мышц обеспечивает сложное пространственное перемещение нижней челюсти (mandibula) во время артикуляции (речь, мимика) и приема пищи.
Под термином “артикуляция” понимают любые пространственные перемещения нижней челюсти (mandibula) относительно верхней челюсти (maxilla), которые осуществляются при участии жевательных мышц. В речевой артикуляции принимают участие, кроме того, мышцы лица (musculi faciei) и язык (lingua).
Рис. 42. Соотношение окклюзионных поверхностей жевательных зубов при ортогнатии (вид со стороны язычной поверхности).
Термин “окклюзия” обозначает пространственный сдвиг нижней челюсти при обязательном сохранении характерных контактов между зубными рядами верхней и нижней челюстей (maxilla et mandibula).
Различают центральную, переднюю и две боковые, правую и левую, окклюзии (рис. 44).
Окклюзионные движения нижней челюсти (mandibula) являются разновидностью артикуляции с меньшей амплитудой перемещения.
Прикус (occlusio)
Взаиморосположение зубных дуг, верхней и нижней челюстей в центральной окклюзии называют прикусом (occlusio).
Есть физиологические и патологические прикусы.
Физиологические прикусы (occlusiones physiologicae):
1) физиологическая прогнатия (prognathia physiologica) – когда верхние резцы (dentes incisivi superiores) несколько выступают перед нижними (dentes incisivi inferiores) и частично прикрывают их (избыточное развитие верхней челюсти – maxilla);
2) физиологическая прогения (progenia physiologica) – если нижние резцы (dentes incisivi inferiores) располагаются перед верхними (dentes incisivi superiores) – избыточное развитие нижней челюсти (mandibula);
3) физиологическая ортогения (orthogenia physiologica) – когда резательные края передних зубов верхнечелюстной зубной дуги (margines incisales dentium anteriorum arcus dentalis maxillaris) совпадают с режущими краями передних зубов нижнечелюстной зубной дуги (margines incisales dentium anteriorum arcus dentalis mandibularis) – клещеобразный прикус;
4) физиологическая ортогнатия (orthognathia physiologica) – незначительное перекрытие резцами верхнечелюстной зубной дуги (arcus dentalis maxillaris) нижних передних зубов (dentes anteriores inferiores) на 1/3 – ножницеобразный прикус (рис. 42).
Патологические прикусы (occlusiones pathologicae):
- закрытый прикус – верхние резцы (dentes incisivi superiores) выступают вперед и полностью покрывают нижние резцы (dentes incisivi inferiores);
- открытый прикус – между передними зубами верхнечелюстной зубной дуги (dentes anteriores arcus dentalis maxillaris) и передними зубами нижнечелюстной зубной дуги (dentes anteriores arcus dentalis mandibularis) есть щель;
- патологическая прогнатия – верхняя челюсть (maxilla) смещена вперед;
- патологическая прогения – нижняя челюсть (mandibula) смещена вперед;
- трансверзальные, или перекрестные прикусы – неправильное соотношение между боковыми зубами (dentes laterales).
Важную роль в установлении взаимоотношения зубных дуг верхней и нижней челюстей играют первые большие коренные зубы: они развиваются первыми из постоянных зубов и становятся направляющими во взаимоотношении остальных зубов.
Аномалии развития зубов
Эти аномалии могут быть следствием нарушения:
- строения зубов:
- флюороз (fluorosis) – недостаточность в ткани зуба фтора и кальция;
- гиперплазия эмали (hyperplasia enameli) – эмалевые капли на шейке зуба;
- гипоплазия эмали (hypoplasia enameli) – наличие желтых или коричневых пятен на эмали;
- расположение зубов:
- супраокклюзия (supraocclusio) – смещение зуба от окклюзионной плоскости, то есть зубы верхней челюсти (dentes maxillae) не достигают поверхности смыкания нижнечелюстной зубной дуги (facies occlusalis arcus dentalis mandibularis);
- инфраокклюзия (infraocclusio) – зубы нижней челюсти (dentes mandibulae) не достигают поверхности смыкания верхнечелюстной зубной дуги ( facies occlusalis arcus dentalis maxillaris);
- тортоаномалия; торзиверсия (torsiversio) –вращение зуба вокруг своей продольной оси;
- краудинг (crowding [англ.]) – скопление зубов: состояние|стан|, при котором зубы сжаты друг к другу и принимают такие переменные положения, как перекрытие друг друга, смещение в разных|различный| направлениях, перекручивание и тому подобное;
- количества зубов:
- гипердентия (hyperdentia, polyodontia) – увеличение количества зубов;
- гиподентия (hypodontia) – уменьшение количества зубов; частичное отсутствие зубов;
- адентия (adentia; anodontia) – врожденное, приобретенное или наследственное отсутствие нескольких или всех зубов;
- размеров зубов:
–макродентия (macrodentia, macrodontia) – увеличение размеров зубов;
- микродентия (macrodentia, microdontia) – уменьшение размеров зубов, ненормально малые зубы;
- раздвоенный зуб (dens connatus; dens geminatus) – зуб с одним корнем и корневым каналом, но с двумя полностью или не полностью разделенными коронками в результате инвагинации зародыша одного зуба, который влечет неполное формирование двух зубов;
- формы зубов:
- зубы Гатчинсона (Hutchinson’s teeth [англ.]) – аномальность зубов, которая наблюдается при врожденном сифилисе, когда постоянные резцы имеют форму отвертки, которая иногда совмещается с выемками на режущих краях или западинами на губных поверхностях выше режущего края. Чаще это первый верхний резец, который имеет вырезку на поверхности смыкания;
- шипообразные зубы (dentes spinosi) – аномалия развития, при которой|какой| коронки зубов имеют форму шипа или клина;
- бочкообразный зуб – зуб имеет форму бочки;
- другие формы зубов.
Вне функции жевания и артикуляции
нижняя челюсть (mandibula) находится в состоянии физиологического
покоя, когда зубной ряд нижней челюсти (mandibula) отстоит от
зубного ряда верхней челюсти (maxilla) и между ними образуется промежуток в
2-
Положение нижней челюсти
Положение нижней челюсти (mandibula) в состоянии физиологического покоя является выходным для всех как артикуляционных, так и окклюзионных движений.
Это положение зависит лишь от тонуса мышц и сохраняется при многих заболеваниях зубочелюстной системы, в том числе при отсутствии всех зубов (dentes).
Для врача это положение служит одним из антропометрических ориентиров|ориентир|, которые позволяют проводить диагностику заболеваний зубочелюстной системы, отправным пунктом для всех обновительных мероприятий и оценки правильности проведенного лечения.
Положение нижней челюсти (mandibula) в состоянии физиологичного покоя помогает определить вертикальный размер нижнего отдела лица (рис. 43, 3) – расстояние от точки, расположенной в нижнем крае носовой перегородки (margo inferior septi nasi), к точке на нижнем крае мягких тканей подбородка (mentum).
Рис. 43. Три отделы лица (лицо):
1 – верхний; 2 – средний; 3 – нижний отделы лица.
В начале жевания обязательно происходит глотание слюны, при этом сокращаются мышцы, которые поднимают нижнюю челюсть (mandibula) и сдвигают ее назад, а зубные ряды смыкаются в центральной окклюзии.
Такой сдвиг челюсти обусловливает
уменьшение вертикального
размера нижнего отдела лица
на 2-
Этот размер при данном положении нижней челюсти (mandibula) или соотношении зубных рядов в центральной окклюзии называют окклюзионной высотой, а при потере зубов (dentis) – высотой центрального соотношения челюстей.
Определение окклюзионной высоты, выяснения (вычисление) разницы между размером нижнего отдела лица и размером при положении нижней челюсти (mandibula) в состоянии физиологичного покоя позволяет установить имеющиеся отклонения от нормы и, что очень важно, определить правильное положение нижней челюсти (mandibula) в необходимом центральном соотношении ее с неподвижной верхней челюстью (maxilla).
Важность определения положения нижней челюсти (mandibula) в центральной окклюзии или центральном соотношении обусловлена тем, что центральная окклюзия является исходной и конечной моментам всех жевательных движений.
Центральная окклюзия в зависимости от вида прикуса имеет четко определенные индивидуальные и общие признаки соотношения зубов и зубных рядов, а, следовательно, является основным моментом для всех восстановительных ортопедических вмешательств.
Зубному технику это позволяет на основании знания формы зубов и их соотношений возобновлять потерянную форму зубов (forma dentium) и зубных рядов.
Нужно запомнить, что если врач правильно определил центральную окклюзию, а зубной техник правильно воспроизвел форму зубов (forma dentium), в том числе и окклюзионной поверхности, если выдержаны при моделировании окклюзионные соотношения, то будут правильные окклюзионные контакты при всех окклюзионных движениях нижней челюсти (mandibula).
Кроме центральной окклюзии, которая определяется при единственном положении нижней челюсти (mandibula), различают множество передних, правых и левых боковых окклюзий.
Множество окклюзионных соотношений при любых за величиной передних и боковых сдвигах нижней челюсти (mandibula) возможная благодаря пространственному сдвигу разных точек зубного ряда и изменению топографического взаимоотношения зубов–антагонистов.
Отклонение даже на маленькую частицу миллиметра нижней челюсти (mandibula) от положения центральной окклюзии определяет один из моментов передней или боковой окклюзии.
Из чисто методических позиций принято описание окклюзионных контактов при максимальных крайних передних или боковых окклюзионных сдвигах челюсти (рис. 44).
Передняя (сагиттальная) окклюзия– сдвиг нижней челюсти (mandibula) вперед, вниз, а затем вверх и назад с целью увлечения и откусывания еды.
В период окклюзионных контактов резцы нижней челюсти скользят без отклонения в сторону – срединные линии между центральными резцами совпадают. Путь перемещения резцов нижней челюсти (mandibula) вперед называется сагиттальным резцовым путем.
Величина его зависит от степени перекрытия зубов нижней челюсти (dentes mandibulae) зубами верхнего ряда: чем большее перекрытие, тем более смещается нижняя челюсть (mandibula) вперед и вниз к установлению контакта между поверхностями резцов (interfacies dentium incisivorum) – а также от строения суставов (articulationes).
Сдвиг резцов нижней челюсти (dentes incisivi mandibulae) идет по плоскости небных поверхностей (facies palatinae), которая наклонена к окклюзионной плоскатти под углом 40-50°. Угол сагиттального резцового пути индивидуален и зависит от наклона продольных осей резцов верхней челюсти (axes dentium incisivorum mandibulae).
Этот путь и угол отсутствуют у лиц, которые имеют прямой прикус. Для откусывания у этой группы лиц нижняя челюсть (mandibula) опускается в зависимости от размера пищевого комка.
В соответствии с|соответственно| величиной угла сагиттального резцового пути любая точка на всех зубах нижней челюсти (dentes mandibulae) смещается вниз и вперед.
При этом мезиальные склоны острия зубов нижней челюсти (cuspides dentium mandibulae) скользят по дистальным скатам острия зубов верхней челюсти (cuspides dentium maxillae). Когда резцы (dentes incisivi) начинают контактировать площадками, которые режут, острия жевательных зубов контактируют или устанавливаются друг против друга: щечные острия зубов нижней челюсти (cuspides buccales mandibulae) против щечных острия одноименных зубов верхней челюсти (cuspides buccales maxillae).
Контакты в участке жевательных зубов при сдвиге нижней челюсти (mandibula) вперед (одновременно и вниз) образуются не всегда и не между всеми зубами.
Это зависит от степени резцового перекрытия, выразительности сагиттальной окклюзионной кривой и выразительности острия зуба (cuspides dentis): чем больше резцовое перекрытие, тем больше должны быть выраженные кривизна сагиттальной окклюзионной кривой и острия жевательных зубов.
Эту кривую называют компенсационной, потому что выпуклость книзу – сфера окклюзионной поверхности жевательных зубов верхней челюсти – обеспечивает контакт с вогнутой сферой зубного ряда нижней челюсти в трех точках при сдвиге челюсти вперед.
Сохранение контактов в участке жевательных зубов при смещении нижней челюсти вперед и вниз — один из важных моментов при конструировании искусственных зубных рядов.
Воспроизводя целиком искусственные зубные ряды верхней и нижней
челюстей, достаточно выдержать описанное топографическое отношение жевательных зубов к горизонтальной плоскатти, а
резцовое перекрытие не более 2-
Важно понять, что отсутствие контакта в участке жевательных зубов при откусывании, когда есть окклюзионный контакт на резцах (dentes incisivi), может привести к перегрузке|перегружение,перегрузка| последних, а при искусственных зубных рядах, которые заменяют дефект передних|передний| зубов или полный дефект зубного ряда (зубных рядов), – к опрокидыванию протезов.
Кроме того, это может стать причиной перегрузки суставов, потому что в момент передней окклюзии головки суставов (caput articulare) также смещаются вниз и вперед по сагиттальному суставному пути, угол которого относительно горизонтальной плоскости колеблется от 20 до 40° (в среднем 33°).
При этом суставной диск (discus articularis), который сместился к вершине горба верхней челюсти (apex tuberis maxillae), испытывает повышенное давление со стороны головки нижней челюсти (caput mandibulae), а капсула и связки сустава растягиваются.
Если на искусственных зубных рядах создан трьохпунктный контакт (за Бонвилем): в участке передних зубов и в участке жевательных зубов справа и слева – то давление на суставной диск (discus articularis) уменьшается, а связки растягиваются меньше.
Боковая (трансверсальная) окклюзия (рис. 46, в) – сдвиг нижней челюсти по очереди вправо и влево – происходит с целью измельчения еды. В соответствии с этим различают правые и левые боковые окклюзии.
Перемещения нижней челюсти, (mandibula) которые чередуются, начинаются с открытия ротовой полости (cavitas oris), сдвигом нижней челюсти (mandibula) в сторону, смыканием зубных рядов в этом смещенном положении. Потом|затем| следует постепенное возвращение нижней челюсти (mandibula) в положение центральной окклюзии, следующее перемещение челюсти в противоположную сторону и опять возвращение в положение центральной окклюзии (рис. 46).
В момент смыкания зубных рядов происходит раздавливание пищи, а при возвращении в центрально–окклюзионное положение и сдвиге в другую сторону – ее растирание (рис. 45).
При крайней боковой окклюзии соотношение зубных рядов и характер окклюзионных контактов разный на правой и левой сторонах. В связи с этим, принято различать рабочую и балансирующую стороны. Рабочей стороной считается та сторона, в которую состоялся сдвиг нижней челюсти (mandibula).
На примере сдвига нижней челюсти (mandibula) вправо рассмотрим характер, пространственного перемещения зубных рядов и изменения характера окклюзионных соотношений.
Средняя линия, которая проходит между медиальными резцами нижней челюсти (dentes incisivi) сместится вправо относительно средней линии верхней челюсти (maxilla), пройдя определенный путь, который называется боковым резцовым путем.
Между линией сдвига резцовой точки вправо и влево образуется угол 100-110о – угол резцовой боковой колеи (рис. 47). Одновременно с боковым сдвигом нижняя челюсть (mandibula) опускается вниз, причем на стороне, куда состоялось движение, на меньшее расстояние, чем с противоположной.
На рабочей стороне образуются бугорковые одноименные контакты, когда щечные и небные острия зубов верхней челюсти (cuspides buccales et cuspides palatinales maxillae) контактируют с щечными и язычными остриями зубов нижней челюсти (cuspides buccales et сuspides linguales dentium mandibulae).
На противоположной, балансирующей стороне образуется контакт разноименными остриями: щечные острия зубов нижней челюсти (cuspides buccales dentium mandibulae) контактируют с небными остриями жевательных зубов верхней челюсти (cuspides palatinales dentium masticatoriorum maxillae) или находятся в непосредственной близости от них.
При моделировании или размещении искусственных жевательных зубов обязательно нужно воспроизвести не только сагиттальную кривую, но и боковые (трансверсальные), верно создав наклон осей, коронок зубов (верхних – в сторону щеки, нижних – в язычную), выразительность острия и их пространственное отношение к горизонтальной плоскости.
Важны плавный переход контуров жевательных острия и незначительный уровень перекрытия щечными остриями зубов верхней челюсти (cuspides buccales dentium maxillae) щечной поверхности зубов нижней челюсти (facies buccalis dentium mandibulae) при ортогнатическом прикусе.
Рис. 47. Угол суставной (а) и резцовый (б) боковых путей при перемещении нижней челюсти вправо.
Нарушение правил моделирования и конструирования искусственных зубных рядов ведет к нарушению биомеханики движения нижней челюсти (mandibula), функциональных взаимоотношений в тканях пародонта и элементов височно–нижнечелюстных суставов (articulationes temporomandibulares), что может вызывать развитие разных заболеваний.
В отношении съемных протезов несоблюдения этих правил ведет к плохой их фиксации и поломке.
Возобновление всех индивидуальных особенностей строения зубов и топографических отношений зубных рядов как в статике (центральная окклюзия), так и в динамике (передние и боковые окклюзии) является профилактикой многих осложнений, которые могут возникнуть у лиц, которые пользуются зубными протезами.
Тема 2. Глотка, пищевод. Желудок.
ГЛОТКА (pharynx)
Глотка является трубчатым органом, который простирается от основы черепа (basis cranii) до уровня VII шейного позвонка (vertebra prominens [C VII]).
Для ориентации органа в теле человека существуют такие понятия:
- голотопия (holotopia), это размещение органа относительно всего тела;
- синтопия (syntopia), это размещение органа относительно смежных образований;
- скелетопия (skeletopia), это положение органа относительно частей скелета.
Голотопия глотки: глотка расположена в переднем отделе шеи(regio cervicalis anterior).
Скелетопия глотки: от основы черепа (basis cranii) до уровня VI – VII шейных позвонков (vertebrae cervicalis sextae – septimae [VI – VII]).
Синтопия глотки:
- спереди глотки (pharynx) расположены носовая и ротовая полости (cavitates nasi et oris) и вход в гортань (aditus laryngis);
- сзади – шейный отдел позвоночного столба (pars cervicalis columnae vertebralis) и глубокие мышцы шеи (musculi colli profundi);
- по бокам – среднее ухо (auris media) и сосудисто–нервный пучок.
Глотка сообщается с:
- носовой полостью (cavitas nasi) через парные отверстия - хоаны (choanae);
- ротовой полостью (cavitas oris) через зев (fauces);
- гортанью (larynx) через вход в гортань (aditus laryngis);
- барабанной полостью (cavitas tympani) через глоточное отверстие слуховой трубы (ostium pharyngeum tubae auditivae);
и продолжается в пищевод (oesophagus).
Глотка (pharynx) имеет:
- верхнюю стенку (свод глотки);
- переднюю стенку, где размещены отверстия в ротовую, носовую полости и в гортань;
- заднюю стенку (прилегает к предпозвоночным мышцам шеи);
- боковую (парную) стенку, в которой находятся глоточные лимфатические узелки (noduli lymphoidei pharyngeales).
Полость глотки (cavitas pharyngis) разделяется на:
- носовую часть глотки (pars nasalis pharyngis);
- ротовую часть глотки (pars oralis pharyngis);
- гортанную часть глотки (pars laryngea pharyngis).
Носовая часть глотки (pars nasalis pharyngis) – чисто дыхательная часть, она через хоаны (choanae) сообщается с носовой полостью (cavitas nasi).
На ее боковых стенках с обеих сторон расположены глоточные отверстия слуховых труб (ostia pharyngea tubarum auditivarum), которые соединяют глотку (pharynx) с барабанной полостью (cavitas tympani).
Каждое отверстие ограничено:
- сзади и сверху трубным валиком (torus tubarius).
Между последними и мягким небом (palatum molle) расположено парное скопление лимфоидной ткани – трубная миндалина (tonsilla tubaria).
От трубного валика (torus tubarius) отходят:
- трубноглоточная складка (plica salpingopharyngea);
- трубнонебная складка (plica salpingopalatina).
Спереди от глоточного отверстия слуховой трубы (ostium pharyngeum tubae auditivae) отходит:
- валок подъемника (torus levatorius).
Позади глоточного отверстия слуховой трубы (ostium pharyngeum tubae auditivae) есть глоточный карман (recessus pharyngeus).
В носовой части глотки (pars nasalis pharyngis) содержится:
- небноглоточный гребень (crista palatopharyngea).
На границе между верхней и задней стенками глотки (свод глотки – fornix pharyngis) расположенный:
- непарная глоточная миндалина (tonsilla pharyngealis), или аденоид, который имеет:
- ямочки миндалины (fossulae tonsillae);
- крипты миндалины (cryptae tonsillae).
Три глоточные миндалины (глоточная миндалина – tonsilla pharyngealis, парная трубная миндалина – tonsilla tubaria) и три миндалины участка зева (языковая миндалина – tosilla lingualis, парная небная миндалина – tonsilla palatina) образуют лимфатическое кольцо глотки (anulus lymphoideus pharyngis) – кольцо Пирогова–Вальдейера.
Ротовая часть глотки (pars oralis pharyngis) простирается от небной занавески (velum palatinum) к входу в гортань (larynx), то есть, расположена на уровне зева (fauces), что отвечает высоте тела третьего шейного позвонка (vertebra cervicalis tertia).
Ротовая часть глотки (pars oralis pharyngis) с помощью зева (fauces) сообщается с собственно ротовой полостью (cavitas oris propria).
Между корнем языка (radix linguae) и надгортанником (epiglottis) проходят:
- срединная язычно–надгортанная складка (plica glossoepiglottica mediana);
- парная боковая язычно–надгортанная складка (plica glossoepiglottica lateralis), между которыми размещена надгортанная долинка (vallecula epiglottica).
В ротовой части глотки (pars oralis pharyngis) перекрещиваются пищеварительный|травный| и дыхательный пути.
При акте глотания носовая часть глотки (pars nasalis pharyngis) отделяется от ротовой части глотки (pars oralis pharyngis) небной занавеской (velum palatinum).
При акте глотания гортань (larynx) поднимается, а надгортанник (epiglottis) закрывает вход в гортань (aditus laryngis). Поэтому пища или жидкость проходят только в гортанную часть глотки (pars laryngea pharyngis) и дальше – в пищевод (oesophagus), не попадая ни в носовую полость (cavitas nasi), ни в полость гортани (cavitas laryngis).
Гортанная часть глотки (pars laryngea pharyngis) начинается на уровне входа в гортань (aditus laryngis) и сообщается с полостью гортани (cavitas laryngis).
По бокам от входа в гортань (aditus laryngis) гортанная часть глотки (pars laryngea pharyngis) расширяется и образует парные грушеобразные карманы (recessus piriformes), медиальнее от них расположены складки верхнего гортанного нерва (plicae nervi laryngei superioris), где проходят:
- верхняя гортанная артерия (arteria laryngea superior);
- внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва (ramus internus nervi laryngei superioris).
В месте перехода глотки (pharynx) в пищевод (oesophagus) имеется глоточно-пищеводное сужение (constrictio pharyngooesophagealis).
Стенка глотки (paries pharyngis) состоит из таких слоев:
- слизистой оболочки (tunica mucosa);
- подслизистой прослойки (tela submucosa);
- мышечной оболочки (tunica muscularis) – мышцы глотки (musculi pharyngis);
- соединительнотканной оболочки - адвентиции (tunica adventitia).
Слизистая оболочка (tunica mucosa) размещена на плотной соединительнотканной (фиброзной) пластинке, которая заменяет подслизистую основу (подслизистая прослойка).
На уровне носовой части глотки (pars nasalis pharyngis) слизистая оболочка (tunica mucosa) покрыта однослойным многослойным реснитчатым эпителием (epithelium ciliatum simplex), а ниже – многослойным плоским неороговевающим эпителием (epithelium stratificatum noncornificatum squamosum) в соответствии с функцией частей глотки (pharynx).
Подслизистая основа (подслизистая прослойка) носовой части глотки (tela submucosa partis nasalis pharyngis) представлена глоточноосновной фасцией (fascia pharyngobasilaris) – фиброзной оболочкой (волокнистой оболочкой), которая срастается со слизистой оболочкой (tunica mucosa), а наверху она прикрепляется к|до| наружной основе черепа (basis cranii externa).
Из-за этого слизистая носовой части глотки (tunica mucosa partis nasalis pharyngis) малоподвижная и не образует складок.
В нижних отделах глотки подслизистая основа представлена рыхлой соединительной тканью, в результате чего слизистая оболочка образует продольные складки.
В подслизистой оболочке (подслизистой прослойке) глотки (tunica submucosa pharyngis) расположены глоточные железы (glandulae pharyngeales), протоки которых открываются на поверхности слизистой оболочки.
Извне – к|до| подслизистой основе, или подслизистой прослойке (tela submucosa), сверху – к глоточно-основной фасции (fascia pharyngobasilaris) прилегают мышцы глотки (musculi pharyngis) и соединительнотканная оболочка – адвентиция (adventitia).
Мышечная оболочка (tunica muscularis pharyngis), или мышцы глотки (musculi pharyngis), построенные из продольных и циркулярных поперечно–полосатых мышечных волокон (myofibrae transversostriatae) и представлены:
- мышцами–сжимателями глотки (musculi constrictores pharyngis), которые образуют внутренний циркулярный слой (stratum circulare internum);
- мышцами, которые поднимают глотку (musculi levatores pharyngis); Эти мышцы образуют наружный продольный слой (stratum longitudinale externum).
К продольным мышцам глотки относятся:
- шилоглоточная мышца (musculus stylopharyngeus): поднимает глотку (pharynx) и гортань (larynx) вверх;
- небноглоточная мышца (musculus palatopharyngeus): опускает небную занавеску (velum palatinum) и уменьшает отверстие зева (fauces);
- трубноглоточная мышца (musculus salpingopharyngeus): поднимает глотку (pharynx) и предотвращает смещение вперед хряща слуховой трубы (cartilago tubae auditivae).
К циркулярным мышцам глотки принадлежат:
- верхняя мышца–сжиматель глотки (musculus constrictor pharyngis superior), которая имеет:
- крылоглоточную часть (pars pterygopharyngea);
- щечноглоточную часть (pars buccopharyngea);
- челюстноглоточную часть (pars mylopharyngea);
- язычноглоточную часть (pars glossopharyngea);
- средняя мышца–сжиматель глотки (musculus constrictor pharyngis medius), которая имеет:
- хрящо– глоточную часть (pars chondropharyngea);
- ріжково– глоточную часть (pars ceratopharyngea);
- нижняя мышца–сжиматель глотки (musculus constrictor pharyngis inferior), которая имеет:
- щитоглоточную часть (pars thyropharyngea), или щитоглоточную мышцу (musculus thyropharyngeus);
- перстнеглоточную часть (pars cricopharyngea), или перстнеглоточную мышцу (musculus cricopharyngeus).
Мышцы–сжиматели глотки (musculi constrictores) сокращаются последовательно сверху вниз, активно проталкивая пищу в пищевод (oesophagus).
В результате переплетения мышечных пучков противоположных мышц–сжимателей (musculi constrictores) на задней поверхности глотки (facies posterior pharyngis) по средней линии (linea mediana) образуется глоточный шов (raphe pharyngis).
Крыло–нижнечелюстной шов (raphe pterygomandibularis) образуется вдоль места соединения щечной мышцы (musculus buccinator) с верхней мышцей–сжимателем глотки (musculus constrictor pharyngis superior) – от крыловидного отростка (processus pterygoideus) к задней части нижней челюсти (pars posterior mandibulae).
С наружи глотка (pharynx) покрыта тонкой адвентицией (adventitia) – соединительнотканным слоем, с помощью которой контактирует с размещенными рядом органами.
Между адвентицией глотки (adventitia pharyngis) и соседними органами есть окологлоточное пространство (spatium peripharyngeum), которое заполнено рыхлой волокнистой соединительной тканью (textus connectivus fibrosus laxus).
Это пространство имеет такие отделы:
- заглоточное пространство (spatium retropharyngeum), или позаорганное пространство (spatium retroviscerale), которое сообщается с верхним средостение (mediastinum posterius);
- латеральноглоточное пространство (spatium lateropharyngeum), которое еще называется боковым глоточным пространством (spatium pharyngeum laterale), или окологлоточным пространством (spatium parapharyngeum).
Функция глотки:
- перемещение пищи через ротовую часть глотки и гортанную часть глотки (pars oralis pharyngis et pars laryngea pharyngis) к пищеводу;
- проведение воздуха через носовую часть глотки и ротовую часть глотки (pars nasalis pharyngis et pars oralis pharyngis) к гортани.
Топографическая анатомия. В верхней трети глотка почти неподвижна, стенка крепко сращена с основой черепа и крыловидными отростками клиновидной кости. В нижних отделах она имеет значительную подвижность и эластичность. Спереди глотка граничит с органами, которые легко смещаются (мягкое небо, корень языка, гортань), а по бокам и сзади, окружена неплотной волокнистой соединительной тканью парного окологлоточного и заглоточного пространств. Такая мобильность глотки способствует глотанию. С обеих сторон в окологлоточном пространстве вблизи глотки проходит общая сонная артерия и внутренняя яремная вена, а в верхних отделах — внутренняя сонная артерия. Заглоточное пространство снизу непосредственно переходит в заднее средостение.
Кровоснабжение. Глотка обеспечивается кровью ветвями восходящей глоточной, восходящей и нисходящей небными артериями. Венозный отток осуществляется через окологлоточное сплетение во внутреннюю яремную вену. Лимфа оттекает в глубокие шейные и заглоточные лимфатические узлы.
Иннервация: глоточное нервное сплетение (языкоглоточный и блуждающий нервы, верхний шейный симпатичный узел).
ПИЩЕВОД (oesophagus)
Пищевод является
трубчатым органом
длиной 25-
В пищеводе выделяют:
- шейную часть (pars cervicalis);
- грудную часть (pars thoracica);
- брюшную часть (pars abdominalis);
- иногда выделяют диафрагмальную часть (pars diaphragmatica).
Стенка пищевода (paries oesophagi) состоит из таких слоев:
- слизистой оболочки (tunica mucosa);
- подслизистой основы (tela submucosa);
- мышечной оболочки (tunica muscularis);
- наружной (соединительнотканной) оболочки, которую еще называют адвентицией (adventitia);
- серозной оболочки (tunica serosa);
- подсерозной прослойки (tela subserosa).
Серозная оболочка и подсерозная прослойка имеется только в брюшной части пищевода (pars abdominalis oesophagi).
Слизистая оболочка пищевода (tunica mucosa oesophagi) относительно толстая, имеет хорошо выраженную мышечную пластинку слизистой оболочки (lamina muscularis mucosae), которая состоит из гладкой мышечной ткани (textus muscularis glaber).
Она покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием (epithelium stratificatum noncorniticatum squamosum), а в месте перехода пищевода (oesophagus) в желудок (gaster) эпителий является простым (однослойным) призматическим (epithelium simplex cylindricum).
Подслизистая прослойка пищевода (tela submucosa oesophagi) развитая хорошо, благодаря чему слизистая оболочка образует продольные складки (plicae longitudinales).
В подслизистой основе (tela submucosa) содержатся многочисленные пищеводные железы (glandulae oesophageae).
Мышечная оболочка пищевода (tunica muscularis oesophagi) состоит из:
- внутреннего циркулярного слоя (stratum circulare internum);
- внешнего продольного слоя (stratum longitudinale externum).
В верхней трети пищевода (oesophagus) мышечная оболочка (tunica muscularis) образована поперечно–полосатыми мышцами (musculi transversostriati).
В средней части пищевода (oesophagus) поперечно–полосатые мышцы (musculi transversostriati) постепенно заменяются гладкими мышцами (musculi glabri).
В нижней части пищевода (oesophagus) есть только гладкие мышцы.
Передняя часть мышечных волокон продольного слоя поперечно–полосатых мышц начинается:
- от пластинки перстневидного хряща гортани (lamina cartilaginis cricoideae laryngis) перстнепищеводным сухожилием (tendo cricooesophageus);
- от левого главного бронха (bronchus principalis sinister), где часть гладких мышечных волокон средней трети пищевода (oesophagus) образовывают бронхопищеводную мышцу (musculus bronchooesophageus);
- от левой средостенной части париетальной плевры (pars mediastinalis sinistra pleurae parietalis), образовывая плевропищеводную мышцу (musculus pleurooesophageus).
Наружной оболочкой (tunica adventitia oesophagi) брюшной части пищевода (pars abdominalis oesophagi) является серозная оболочка (tunica serosa) [брюшина].
Топография пищевода:
- голотопия пищевода:
- расположен в участке шеи (regio cervicalis);
- в грудной полости (cavitas thoracis);
- в брюшной полости (cavitas abdominis);
- скелетотопия:
- от уровня VI – VII шейных позвонков до уровня XI грудного позвонка (ab vertebra cervicali sexta – septima ad vertebram thoracicam undecimam);
- синтопия:
- шейная часть пищевода (pars cervicalis oesophagi) расположена спереди шейного отдела позвоночного столба (pars cervicalis columnae vertebralis) с прилегающими предпозвоночными|хребетными,позвоночными| мышцами, а впереди от него проходит трахея (trachea), сбоку – сосудисто–нервный пучок.
Грудная часть пищевода (pars thoracica oesophagi) расположена в верхнем и нижнем (заднем) средостении (mediastinum superius et inferius). В верхнем средостении спереди|впереди| от пищевода размещена трахея (trachea), позади позвоночный столб. В нижнем средостении спереди находится сердце, а позади расположена нисходящая часть аорты (pars descendes aortae).
Брюшная часть пищевода (pars abdominalis oesophagi) короткая, расположена под диафрагмой, прилегает к задней поверхности левой частицы печени (lobus hepatis sinister).
Пищевод имеет:
- анатомические сужения (constrictiones anatomicae);
- физиологические сужения (constrictiones functionales).
Анатомические сужения (constrictiones anatomicae):
- глоточнопищеводное сужение (constrictio pharyngooesophagealis) размещено при переходе глотки (pharynx) в пищевод (oesophagus), на уровне VI–VII шейных позвонков;
- бронхиальное сужение (constrictio bronchialis), которое находится на уровне IV–V грудных позвонков, где трахея (trachea) разветвляется на главные бронхи (bronchi principales) и прижимает пищевод (oesophagus);
- диафрагмальное сужение (constrictio phrenica) расположено на уровне перехода пищевода (oesophagus) через поясничную часть диафрагмы (pars lumbalis diaphragmatis), это уровень ІХ–Х грудных позвонков.
Физиологичные сужения (constrictiones functionales):
- аортальное сужение (constrictio aortica) расположено на уровне IV грудного позвонка. Это место, где пищевод (oesophagus) контактирует с дугой аорты (arcus aortae);
- брюшное сужение (constrictio abdominalis), или кардиальное сужение (constrictio cordis), размещенное в месте перехода пищевода (oesophagus) в кардиальную часть желудка (pars cardiaca gastris), оно есть на уровне XI грудного позвонка.
Функция пищевода – проведение пищи.
Кровоснабжение: шейная часть — от нижних щитовидных артерий, грудная — от ветвей грудной части аорты, брюшная — от ветвей левой желудочной артерии. Венозный отток. От шейной части — в нижнюю щитовидную и плечеголовную вены, от грудной части— в полунепарные вены, от брюшной — через левую желудочную вену (из системы воротной вены).
Лимфоотток: от шейной части - в боковые глубокие шейные лимфатические узлы, от грудной — в паратрахеальные, бронхолегочные и средостенные, от брюшной — в брюшные и желудочные.
Иннервация: ветви блуждающего нерва, шейных и грудных узлов симпатичного ствола, которые на стенках пищевода образуют нервное сплетение.
Тема 2. Особенности строения, топографии и функции желудка в детском возрасте и у взрослых.
Желудок (gaster) является мешкообразным расширением пищеварительной трубки (canalis alimentarius), которая располагается между пищеводом (oesophagus) и тонкой кишкой (intestinum tenue).
В желудке (gaster) происходит химическая переработка пищи благодаря выделению желудочного сока.
Кроме того, желудок (gaster) выполняет такие функции:
- экскреторную;
- эндокринную;
- всасывающую (воду и растворенные в ней вещества);
- обезвреживающую (соляная кислота и иммунная система желудка обезвреживает большинство вредных веществ и микробов).
В стенке желудка (paries gastris) образуется также антианемический фактор.
Желудок имеет такие части:
- кардию (cardia), или кардиальную часть (pars cardiaca) с кардиальным отверстием (ostium cardiacum);
- дно желудка (fundus gastricus), или свод желудка (fornix gastricus);
- тело желудка (corpus gastricum) с желудочным каналом (canalis gastricus);
- привратниковую часть (pars pylorica).
Привратниковая часть (pars pylorica) имеет:
- привратниковую пещеру (antrum pyloricum);
- привратниковый канал (canalis pyloricus);
- привратник (pylorus) с привратниковым отверстием (ostium pyloricum).
В желудке различают:
- переднюю стенку (paries anterior);
- заднюю стенку (paries posterior).
Эти стенки, сходясь, образуют:
- малую кривизну (curvatura minor), направленную вверх и вправо (на ней расположена угловая вырезка – incisura angularis);
- большую кривизну (curvatura major), направленную книзу и влево.
Топография желудка:
- голотопия:
- размещен в брюшной полости (cavitas abdominis);
- расположенный в участках левого подреберья и собственно эпигастрии;
- скелетотопия:
- кардиальное отверстие желудка (ostium cardiacum gastris) расположено на уровне XI грудного позвонка слева;
- привратниковое отверстие (ostium pyloricum) расположено на уровне XII грудного – І поясничного позвонков;
- дно желудка (fundus gastricus) достигает V межреберного пространства (spatium intercostale [V]) по левой среднеключичной линии;
- синтопия:
- к передней|передний| стенке желудка (paries anterior) наверху прилегает диафрагма (diaphragma);
- к середине передней стенки желудка – прилегает левая частица печенки (lobus hepaticus sinister);
- задняя поверхность желудка прилегает к:
- селезенке (splen);
- поджелудочной железе (pancreas);
- левой почке (ren sinister) с надпочечником (glandula suprarenalis);
- поперечной ободової кишки (colon transversum).
Нижняя часть передней поверхности желудка свободна и при наполненном желудке прижимается к передней брюшной стенке.
Наружная оболочка желудка – серозная оболочка (tunica serosa) – представляет собой внутрешнеорганный листок брюшины (висцеральный листок). Желудок покрыт брюшиной со всех сторон (интраперитонеально).
Эта оболочка образует:
- печеночножелудочную связку (ligamentum hepatogastricum);
- желудочнодиафрагмальную связку (ligamentum gastrophrenicum). Они идут к малой кривизне;
- желудочноселезеночную связку (ligamentum gastrolienale);
- желудочноободочную связку (ligamentum gastrocolicum). Они направляются к большой кривизне.
Под серозной оболочкой находится подсерозная пластинка (tela submucosa), которая образована рыхлой волокнистой соединительной тканью (textus connectivus fibrosus laxus).
Средняя оболочка желудка – мышечная оболочка (tunica muscularis) – имеет:
- продольный слой (stratum longitudinale);
- циркулярный слой (stratum circulare);
- косые волокна (fibrae obliquae).
Круговой слой (stratum circulare) лучше всего развит в участке привратниковой части (pars pylorica), где он образует привратниковую мышцу–сжиматель (m. sphincter pyloricus).
Внутренняя оболочка желудка – слизистая оболочка (tunica mucosa) – выстлана простым (однослойным) призматическим железистым эпителием (epitelium simplex columnare).
Благодаря хорошо развитой подслизистой основе (tela submucosa) слизистая оболочка образует много желудочных складок (plicae gastricae), круговых и продольных.
Между этими складками размещены желудочные поля (areae gastricae), в глубине которых содержатся желудочные ямочки (foveolae gastricae), куда открываются протоки желудочных желез (glandulae gastricae).
В области малой кривизны желудка (curvatura minor) слизистая оболочка образует продольные складки (plicae gastricae). Эти складки имеют вид желудочной дорожки (нем. Magenstrasse) для прохождения жидкой пищи.
Слизистая оболочка (tunica mucosa) при переходе желудка (gaster) в двенадцатиперстную кишку (duodenum) образует привратниковую заслонку (valvula pylorica), которая реагирует на химическое содержание желудка.
Рентгеноскопически (после введения контрастного вещества) чаще всего определяют три основных формы желудка: 1) форма рога (у гиперстеников) — тело желудка расположено косо, слева направо. Привратниковая часть, при этом, расположена справа от срединной линии и находится ниже всего;
2) форма крючка (у нормостеников) — тело и дно желудка направленые косо (иногда почти отвесно) слева направо, а привратниковая часть, образовывая с телом угол, поднимается кверху справа;
3) форма чулка (у астеников) — желудок расположен вертикально влево от срединной линии, и только небольшой участок привратниковой части отходит горизонтально направо. Во время рентгеноскопии желудка видно рельеф слизистой оболочки (преимущественно задней стенки) и продольные складки малой кривизны.
Функция. Происходит расщепление (неполное) пищевых веществ и свертывание молока под воздействием желудочного сока; всасывание воды и растворенных в ней веществ; эвакуация пищевой массы в тонкую кишку; выведение из крови вредных веществ (мочевой кислоты, мочевины, некоторых ядов и тому подобное) слизистой оболочкой желудка. Считают также, что в слизистой оболочке (преимущественно пилорической части) вырабатываются гормоны: гастрин (желудочный секрет) и фактор, который стимулирует дозревание эритроцитов.
Кровоснабжение: левые, правые желудочные, желудочно-сальниковые и короткие желудочные артерии; венозный отток — в праве и левые желудочные, желудочно-сальниковые и короткие желудочные вены (система воротной вены).
Лимфатическое русло желудка развито хорошо и состоит из внутренних желудочных лимфатических капилляров и сосудов и внежелудочных отводных лимфатических сосудов. В стенке желудка лимфатическая капиллярная сетка гуще всего в слизистой оболочке и подслизистой основе (рис. 144). Лимфатические капилляры проходят преимущественно между дном желудочных желез и мышечной|мышечный| пластинкой слизистой оболочки. Отводные лимфатические сосуды тянутся к желудочным, желудочно-сальниковым, печеночным, поджелудочно-селезеночным, привратниковым, брюшным, дуоденальным, диафрагмальным и средостенным лимфатическим узлам.
Иннервация: ветви блуждающего нерва и симпатического ствола. Первые повышает секрецию желез, усиливают перистальтику и расслабляют привратниковую мышцу–сжиматель, вторые - являются антагонистами.
Рис. Диафрагмальные грыжи
Тема 3. Тонкая и толстая кишка .
Тонкая кишка (intestinum tenue) (происходит из средней кишки) начинается от желудка и
заканчивается впадением в толстую кишку. Это самый длинный отдел пищеварительного канала (обычно
составляет 4/5 его длины), превышает длину тела взрослого человека в 4 раза,
подростка - в 5, ребенка 2-3 лет — в 6 раз и больше.
Абсолютная длина тонкой кишки составляет около 6-
Тонкую кишку можно разделить на две неравных части: короткую двенадцатиперстную, фиксированную к задней стенке живота, и длинную брижеечную, петли которой свободно расположены в брюшной полости.
Топография:
- голотопия – тонкая кишка лежит в брюшной полости и занимает надчеревье (epigastrium), пупочную область (regio umbilicalis) и частично подчеревье (hypogastrium);
- скелетотопия – начинается на уровне тел XII грудного позвонка – I поясничного позвонка|позвонок| и заканчивается в участке правой подвздошной ямки;
- синтопия – вокруг петель тонкой кишки лежит толстая кишка (intestinum crassum), двенадцатиперстная кишка (duodenum) охватывает головку поджелудочной железы (caput pancreatis), прилегает к воротной вене печени (vena portae hepatis), общему желчному протоку (ductus choledochus), печени (hepar) и правой почке (ren dexter).
Функция тонкой кишки:
- это место, где завершаются процессы пищеварения, то есть расщепление белков, жиров и углеводов до простых соединений под действием пищеварительных ферментов, которые производятся поджелудочной железой и специализированными клетками слизистой оболочки тонкой кишки; желчь эмульгирует жиры;
- здесь происходит всасывание питательных и токсинов;
- эвакуаторная, то есть проталкивает продукты пищеварения в толстую кишку.
Двенадцатиперстная кишка (duodenum)
Она имеет вид подковы, размещенная в пупочной области и подразделяется на:
- верхнюю часть (pars superior), которая начинается ампулой, – (ampulla) на уровне XII грудного – І поясничного позвонков;
- нисходящую часть (pars descendens) на уровне І–ІІІ поясничных позвонков;
- горизонтальную часть (pars horizontalis) на уровне III поясничного позвонка;
- восходящую часть (pars ascendens) на уровне ІІІ–ІІ поясничных позвонков.
При переходе верхней части (pars superior) в нисходящую (pars inferior) образуется верхний изгиб двенадцатиперстной кишки (flexura duodeni superior).
При переходе нисходящей части (pars descendens) в горизонтальную часть (pars horizontalis) образуется нижний изгиб двенадцатиперстной кишки (flexura duodeni inferior).
При переходе двенадцатиперстной кишки (duodenum) в тощую кишку (jejunum) образуется двенадцатиперстно–тощий изгиб (flexura duodenojejunalis), который фиксируется мышцей подвешивающей двенадцатиперстную кишку (musculus suspensorius duodeni) к левой половине II поясничного позвонка.
Двенадцатиперстная кишка (duodenum) прилегает:
- вверху к квадратной доле печени (lobus quadratus hepatis);
- внизу к правой почке (ren dexter) с надпочечником (glandula suprarenalis) и своей вогнутой поверхностью окружает головку поджелудочной железы (caput pancreatis).
Двенадцатиперстная кишка (duodenum) покрыта брюшиной (peritoneum) спереди, то есть с одной стороны (екстраперитонеально).
Лишь в самом начале – возле пилорической части желудка (pars pylorica gastris), и в самом конце – в области двенадцатиперстно–тощего изгиба (flexura duodenojejunalis), двенадцатиперстная кишка покрыта брюшиной со всех сторон (интраперитонеально).
От печенки (hepar) к кишке тянется печеночно–двенадцатиперстная связка (ligamentum hepatoduodenale).
Стенка двенадцатиперстной кишки (paries duodeni) имеет три оболочки:
- наружную оболочку; адвентициальную оболочку (tunica adventitia; tunica fibrosa), а спереди – серозную (tunica serosa);
- среднюю оболочку, или мышечную (tunica muscularis), которая состоит из:
- наружного продольного слоя (stratum longitudinale);
- внутреннего циркулярного слоя (stratum circulare);
- внутреннюю оболочку, или слизистую оболочку (tunica mucosa), с хорошо развитой подслизистой основой (tela submucosa), в результате чего на слизистой оболочке образуются многочисленные круговые складки (plicae circulares).
На медиальной стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки (paries medialis partis descendentis duodeni) слизистая оболочка (tunica mucosa) содержит:
- продольную складку двенадцатиперстной кишки (plica longitudinalis duodeni), которая заканчивается:
- большим сосочком двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni major), на котором открывается печеночно–поджелудочная ампула (ampulla hepatopancreatica). Эта ампула образовалась в результате слияния:
- общего желчного протока (ductus choledochus);
- протока поджелудочной железы (ductus pancreaticus);
- малый сосочек двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni minor), расположенный несколько выше большого сосочка на продольной складке, является непостоянным и на нем открывается:
- дополнительный проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus accessorius).
Тощая кишка (jejunum)
Она составляет 2/5 длины от тонкой кишки (intestinum tenue). Стенка ее имеет типичное для кишки строение:
- серозная оболочка (tunica serosa) с подсерозной основой (tela subserosa);
- мышечная оболочка (tunica muscularis), которая образована:
- наружным продольным слоем (stratum longitudinale externum);
- внутренним круговым слоем (stratum circulare internum);
- слизистая оболочка (tunica mucosa), которая образует многочисленные круговые складки (plicae circulares) благодаря хорошо развитой подслизистой основы (tela submucosa).
Слизистая оболочка имеет специфические вырости – кишечные ворсинки (villi intestinales), через которые проходит всасывание питательных и токсических веществ.
Лимфоидный аппарат слизистой оболочки тощей кишки представлен одиночными лимфатическими узелками (noduli lymphoidei solitarii).
Подвздошная кишка (ileum)
Она занимает 3/5 длины всего брыжеечного отдела тонкой кишки (intenstinum tenue) и по строению похожа с тощей кишкой (jejunum).
Лимфоидный аппарат слизистой оболочки подвздошной кишки (tunica mucosa ilei) представлен скученными лимфатическими узелками (noduli lymphoidei aggregati), которые называются Пейеровыми бляшками.
Тощая и подвздошная кишки (jejunum et ileum) покрыты брюшиной со всех сторон (интраперитонеально) и имеют брыжейку тонкой кишки (mesenterium) – дупликатуру брюшины (peritoneum), в которой содержится жировая клетчатка и лимфатические узлы, а также проходят сосуды и нервы, которые питают тонкую кишку (intenstinum tenue).
Тонкая кишка (intenstinum tenue) занимает почти весь нижний этаж брюшной полости (cavitas abdominis).
Рентгеноанатомия тонкой кишки. Для рентгенологического исследования двенадцатиперстной кишки ее сначала заполняют (per os) контрастным веществом. При этом хорошо контурирует ампула верхней части кишки, отделенная от привратника светлым промежутком, который соответствует привратниковой мышце-сжимателю. Четко прослеживается рельеф слизистой оболочки — круговые и продольные складки. При значительном наполнении контрастным веществом кишки можно также определить расположение ее отделов и форму изгибов|сгиб|.
Во время рентгенологического изучения свободного отдела тонкой кишки так же хорошо видно петли тощей (в большинстве случаев расположенные вертикально) и подвздошной (расположенные горизонтально) кишок. Четко определяется место впадения подвздошной кишки в слепую|слепец| кишку. Если кишка заполнена контрастным веществом, то можно определить форму ее круговых складок.
Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки — ветви желудочно-двенадцатиперстной и верхней брыжеечной артерий, тощей и подвздошной кишок — верхняя брыжеечная артерия. Венозная кровь будет оттекать в систему воротной вены. У человека внутристеночное лимфатическое русло в тонкой кишке развитое сравнительно слабо. Отток лимфы происходит по многим отводным сосудам к брыжеечным и брюшным лимфатическим узлам.
Иннервация — ветви брюшного, печеночного (двенадцатиперстной кишки) и верхнего брыжеечного сплетений.
Толстая кишка (intestinum crassum)
происходит от задней кишки. В низших позвоночных, некоторых рептилий и птиц она короткая и нечетко отграничена от тонкой кишки. У млекопитающих
толстая кишка, как правило, достигает значительных размеров в длину и ширину и
у подавляющего большинства видов, в том числе у человека, может быть разделена
на три отдела:
слепую кишку с червеобразным отростком (или без него), ободочную и прямую кишку. Толстая кишка у
человека может иметь разную
длину, в среднем
Толстая кишка (intestinum crassum) в виде рамки обмежевывает нижний этаж брюшной полости.
Она имеет такие признаки, за которыми ее можно отличить от тонкой кишки (intenstinum tenue):
- ленты ободочной кишки (taeniae coli), которые образованы наружным продольным слоем мышечной оболочки кишки (stratum longitudinale externum tunicae muscularis coli). Их есть три:
- свободная лента (taenia libera);
- сальниковая лента (taenia omentalis);
- брыжеечноободочнокишечная лента (taenia mesocolica);
- выпячивания ободочной кишки (haustra coli), которые образуются в силу того, что продольные мышечные ленты ободочной кишки (taeniae coli) более короткие за длину кишки;
- сальниковые привески (appendices omentales) или жировые привески ободочной кишки (appendices adiposae coli).
Кроме того, слизистая оболочка толстой кишки (tunica mucosa intestini
crassi)
Рис. Отрезок поперечной ободочной кишки (colon transversum):
1 - appendices epiploicac; 2 — haustra coli; 3 - plicae
semilunares coli; 4 — tenia omentaiis; 5 — tenia mesocoiica;
6 — tenia libera.
имеет полулунные складки ободочной кишки (plicae semilunares coli) и не имеет ворсинок (villi).
Толстая кишка (intestinum crassum) имеет такие отделы:
- слепую кишку (caecum);
- ободочную кишку (colon), которая состоит из:
- восходящей ободочной кишки (colon ascendens);
- поперечной ободочной кишки (colon transversum);
- нисходящей ободочной кишки (colon descendens);
- сигмовидной ободочной кишки (colon sigmoideum);
- прямую кишку (rectum);
- анальный канал (canalis analis).
Слепая кишка (caecum) – размещена в правой подвздошной ямке (fossa iliaca dextra), окружена брюшиной (peritoneum) со всех сторон (интраперитонеально), но не имеет собственной брыжейки (mesenterium).
Слепая кишка (cecum) у человека имеет вид мешка 6-
Конец тонкой кишки впадает в сторону толстой на границе слепой и восходящей ободочной кишок. При этом стенка тонкой кишки выпячивается|выпячивается| в просвет толстой. В результате образуется подвздошный сосочек (papilla ilealis), который состоит из верхней и нижней губ, которые ограничивают подвздошное отверстие (ostium ileale). Содержимое кишок свободно проходит через подвздошный сосочек в толстую кишку, но обратный путь в нормальном состоянии невозможен.
В месте схождения лент (taeniae coli) на слепой кишке (caecum) расположен червеобразный отросток (appendix vermiformis), который покрыт брюшиной (peritoneum) со всех сторон (інтраперитонеально) и имеет брыжейку червеобразного отростка (mesoappendix).
Через отверстие червеобразного отростка (ostium appendicis vermiformis) он сообщается с полостью слепой кишки (cavum caeci).
Червеобразный отросток (appendix vermiformis) является вторичным лимфоидным органом (organon lymphoideum secundarium), в своей стенке содержит скученные лимфатические узелки (noduli lymphoidei aggregati).
Длина и положение отростка достаточно вариабельны.
Длина составляет 5 —
Чаще всего отросток направлен медиально и книзу и значительно реже свисает в полость малого таза или, будучи за слепой кишкой, поднимается кверху. Полость червеобразного отростка открывается в просвет слепой кишки небольшим отверстием (ostium appendicis vermiformis), прикрытым маленькой заслонкой.
Рис. Слепая кишка (cecum), червеобразный отросток (processus vermiformis), восходящая ободочная кишка (colon ascendens):а — вид спереди: 1 — tenia libera; 2 - appendices epiploicac; 3 — plicae scmilunarcs coli; 4 — papilla ilealis: 5 - ostium appcntlicis vermiformis; 6 - ileum; 7 - mesoappendix; 8. - appendix vermiformis; 9 - cecum; 10 — frenulum ostii ilealis; 11 — haustra coli; в— вид сзади: 1 — tenia mcsocolica; 2 — colon ascendens: 3 — ileum (подрезанная); 4 — tun. serosa; 5 — mesoappendix; 6-appendix vermiformis: 7 - cecum: 8 — ostium ileale; 9 - haustra coli; 10 - plica semilunaris coli.
Стенка отростка состоит из трех оболочек. Слизистая оболочка с подслизистой прослойкой напоминает строение слизистой оболочки толстой кишки с той разницей, что в слизистой оболочке отростка очень большое количество скоплений лимфоидных узелков, которые четко видно на фоне густой сетки лимфатических капилляров. С возрастом эти узелки в значительной мере редуцируются. Мышечная оболочка, которая состоит из внутреннего кругового и внешнего продольного слоя, слабо выражена. Брюшина укрывает отросток со всех сторон и образует его брыжейку, которая переходит в пристеночную брюшину медиально от восходящей ободочной кишки.
Слепая кишка с червеобразным отростком проецируется на нижний отдел правого бокового участка и главным образом на правую область паховой области живота.
При переходе подвздошной кишки в слепую есть подвздошное отверстие (ostium ileale), которое расположено между верхушками подвздошных сосочков (papillae ileales) и имеет вид горизонтальной щели. Эта щель ограничена:
- сверху подвздошно–ободочнокишечной губой (labrum ileocolicum), или верхней губой (labrum superius);
- снизу подвздошно-слепокишечной губой (labrum ileocaecale), или нижней губой (labrum inferius).
Основу губ образует круговой слой мышечной оболочки подвздошной кишки (stratum circulare tunicae muscularis ilei).
В местах соединения верхней и нижней губ (labrum superius et inferius) – спереди и сзади, есть парная уздечка подвздошного отверстия (frenulum ostii ilealis).
Губы и уздечки образуют подвздошно-слепокишечный клапан (valva iliocaecalis), который закрывает подвздошное отверстие (ostium ileale) и запирает выход из тонкой кишки, предотвращая поступление содержимого из толстой кишки в тонкую.
Ниже подвздошного отверстия (ostium ileale) на внутренней поверхности заднемедиальной стенки слепой кишки (caecum) расположено отверстие червеобразного отростка (ostium appendicis vermiformis).
Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) расположена вертикально в правом боковом брюшном участке и окружена брюшиной со трех сторон (мезоперитонеально), брыжейки нет.
Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) около
При ее переходе в поперечную ободочную кишку (colon transversum) образуется правый изгиб ободочной кишки (flexura coli dextra), который прилегает к печени (hepar) и потому называется печеночным изгибом|сгиб| ободочной кишки (flexura coli hepatica).
Поперечная ободочная кишка (colon transversum) пересекает брюшную полость (cavitas abdominis) справа налево. Покрыта брюшиной (peritoneum) со всех сторон (интраперитонеально), очень подвижная благодаря длинной брыжейке поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum).
Поперечная ободочная кишка (colon transversum)
(самая длинная — 50—
На месте перехода ее в нисходящую ободочную кишку (colon descendens) образуется левый изгиб ободочной кишки (flexura coli sinistra), который прилегает к селезенке (splen) и называется селезеночным изгибом ободочной кишки (flexura coli splenica).
Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) размещена почти вертикально в левом боковом брюшном участке, покрыта брюшиной (peritoneum) со трех сторон (мезоперитонеально).
Нисходящая ободочная кишка (colon descen-dens) около
Сигмовидная ободочная кишка (colon sigmoideum) размещена в левой подвздошной ямке (fossa iliaca sinistra), покрыта брюшиной (peritoneum) со всех сторон (интраперитонеально) и имеет длинную брыжейку сигмовидной ободочной кишки (mesocolon sigmoideum).
Сигмовидная ободочная кишка (colon sigmoidcum) около
Проекция ободочной кишки на переднюю стенку живота: восходящая — на правый боковой участок, поперечная — на пупочный участок, нисходящая — на левый боковой участок, сигмовидная — на нижнюю часть левой боковой и на левый участок паховой области, а в случае значительного наполнения — на левую часть пупочного участка.
Прямая кишка (rectum). У шестинедельного эмбриона человека каудальная часть первичной кишки заканчивается слепо и достаточно расширенным (сюда впадает алантоис и проток первичной почки — мезонефроса). В это время на хвостовом конце тела зародыша заметно впячивание эктодерми, направленное на сближение с таким же концом первичной кишки. Это впячивание, которое получило название анальной ямки (proctodeum), отделено от полости первичной кишки клоачной перепонкой. Вскоре|вскорости| перепонка прорывается, и это отверстие вместе с прилегающим расширенным участком первичной кишки образует клоаку, куда открывается кишка, алантоис, проток мезо-, а немного позже и ме-танефроса. В последующем на боковых стенках клоаки возникают друг против друга две вертикальных складки эндодермы, которые срастаются и делят клоаку на мочеполовую пазуху спереди и прямую кишку сзади.
Прямая кишка является конечным отделом (около 16-
Прямая кишка (rectum) отличается от всех других отделов толстой кишки отсутствием специфических признаков и является конечным отделом толстой кишки (intestinum crassum), который размещен между сигмовидной ободочной кишкой (colon sigmoideum) и анальным каналом (canalis analis).
Она образует такие изгибы:
1. Верхний – крестцовый изгиб (flexura sacralis), который отвечает вогнутости крестцовой кости (os sacrum).
2. Нижний – анально–прямокишечный изгиб (flexura anorectalis), или промежностный изгиб (flexura perinealis), который размещен в участке перехода прямой кишки (rectum) в анальный канал (canalis analis) выше места прохождения кишки через тазовую диафрагму промежности.
Эти два изгиба расположены в сагитальной плоскости.
3. Боковой изгиб (flexura lateralis), который состоит из:
- бокового верхнеправого изгиба (flexura superodextra lateralis), или бокового верхнего изгиба (flexura superior lateralis);
- бокового левопромежуточного изгиба (flexura intermediosinistra lateralis), или бокового промежуточного изгиба (flexura intermedia lateralis);
- бокового нижнеправого изгиба (flexura inferodextra lateralis), или бокового нижнего изгиба (flexura inferior lateralis).
Самая широкая часть прямой кишки (rectum), которая размещена над анальным каналом (canalis analis) называется ампулой прямой кишки (ampulla recti).
Стенка прямой кишки имеет такие оболочки:
- внешняя оболочка является адвентицийной оболочкой (tunica adventitia);
- средняя оболочка является мышечной оболочкой (tunica muscularis), которая имеет:
- наружный продольный слой гладких мышечных волокон (stratum longitudinale externum fibrarum muscularium glabrarum);
- внутренний циркулярный (круговой) слой (stratum circulare internum);
- внутренняя оболочка является слизистой оболочкой (tunica mucosa), которая благодаря подслизистой основе образует поперечные складки прямой кишки (plicae transversae recti) в ампуле прямой кишки (ampulla recti), которых есть три:
- верхняя складка (plica superior);
- средняя складка (plica media);
- нижняя складка (plica inferior), она имеет складки винтообразного направления.
В участке анального канала слизистая оболочка собирается в продольные складки, которые во время растягивания кишки легко разглаживаются, снизу есть постоянные продольные складки — анальные столбы (columnae anales). Между этими столбами, покрытыми многослойным плоским неороговевающим эпителием, содержатся достаточно глубокие анальные пазухи (sinus anales), выстланные однослойным цилиндрическим эпителием. Ниже расположен кольцеобразный участок гладкой слизистой оболочки - анальная переходная зона, которая переходит в кожу ануса.
Прямая кишка (rectum) покрыта брюшиной особенно:
- верхняя треть покрыта со всех сторон (интраперитонеально);
Рис. Пряма кишкая (rectum) и анальный канал (canalis analis):1 — foliсuli lymphatici; 2 — m. levator ani; 3 - columnac anales; 4 — canalis analis; 5 — anus; 6 — sinus analcs; 7 — cutis;8 — m. sphincter ani externus; 9 - m. sphincter ani internus; 10 - ampulla recti; 11, 15. 16 - plicae transversae recti;12 - tun. mucosa; 13 - tun. inuscularis; 14 - peritoneum.
- средняя треть покрыта из трех сторон (мезоперитонеально);
- нижняя треть покрыта с одной стороны (экстраперитонеально).
Анальный канал (canalis analis) является продолжением прямой кишки и конечным отделом пищеварительного|травный| тракта и заканчивается анаусом (anus).
Под кожей (cutis) анального канала (canalis analis) расположен наружная мышца-замыкатель ануса (m. sphincter ani externus), который образован поперечно–исчерченными циркулярными мышечными волокнами (myofibrae transversostriatae), эта мышца принадлежит к мышцам промежности (perineum) и есть произвольной мышцей, волевой.
Глубже – содержится внутренняя мышца-замыкатель ануса (m. sphincter ani internus), которая утолщена круговым слоем мышечной оболочки анального канала (stratum circulare tunicae muscularis canalis analis), построена из гладких мышечных волокон и является непроизвольной (неволевой) мышцей.
Слизистая оболочка анального канала (tunica mucosa canalis analis) образует 8–10 постоянных продольных складок – анальных столбиков (columnae anales), между которыми находятся анальные пазухи (sinus anales).
Они ограничены снизу анальными заслонками (valvulae anales).
В подслизистой прослойке (tela submucosa) в участке нижней части анальных столбов (columnae anales) содержится хорошо развитое прямокишечное венозное сплетение (plexus venosus rectalis), и этот участок называется геморроидальной зоной (zona haemorroidalis).
Топографическая анатомия. Прямая кишка граничит сзади с крестцовой костью, спереди у женщин — с влагалищем и надвлагалищной частью матки, у мужчин - с дном мочевого пузыря, семенными пузырьками и предстательной железой. По бокам в пределах забрюшинной части прямую кишку окружает большое количество жировой ткани, где между семенными пузырьками и мочевым пузырем проходят мочеточники.
Слизистая оболочка толстой кишки, в отличие от тонкой, не имеет ворсинок, в результате чего она гладка и блестяща. Складки слизистой оболочки здесь небольшие и их немного. За формой каждая напоминает полумесяц, отсюда и название — полулунные складки (plicae semilunarcs coli). Складки образованы всей толщей стенки кишки (в тонкой кишке круговые складки формирует лишь слизистая оболочка) и во время растягивания кишки они исчезают. Слизистая оболочка толстой кишки на всей ее длине имеет только кишечные железы с большим количеством бокаловидных
клеток, которые выделяют слизь. Мышечная пластинка слизистой оболочки, как и подслизистая прослойка, умеренна. В подслизистой прослойке и в собственном слое слизистой оболочки случаются одиночные лимфоидные узелки, которых в детском возрасте значительно больше, чем у взрослых.
Мышечная оболочка толстой кишки состоит из двух слоев: внешнего продольного и внутреннего кругового. Пучки продольного слоя толстой кишки (за исключением прямой и червеобразного отростка) не распределены равномерно, как в тонкой кишке, а собираются в три продольных ленты ободочной кишки (taeniae coli): брижевую (taenia mesocolica), сальниковую (taenia omentalis) и свободную (taenia libera).
Коловий мышечный слой развит в целом одинаково и только в пределах плулунных складок усиливается. Поскольку продольные мышечные пучки лент более короткие сравнительно с длиной кишки, находятся в состоянии постоянного тонуса и усиленно сокращаются во время перистальтики, в стенке ободочной кишки между лентами образуются выпячивания (haustra coli).
Серозная оболочка покрывает толстую кишку неодинаково на всем ее протяжении: слепую кишку и червеобразный отросток со всех сторон, восходящую и нисходящую ободочную — из трех сторон|бок| (кроме задней), поперечную и сигмовидную ободочную — со всех сторон и образует брыжейку.
Серозная оболочка ободочной кишки, в отличие от тонкой, образует особенные сальниковые привески (appendices epiploicae), которых нет или они едва заметные у детей и подростков, но очень развиты у дородных людей преклонных лет.
Функция. После расщепления еды к растворимому состоянию белков, жиров и углеводов и всасывания их в тонкой кишке химус поступает к толстой кишке. Здесь всасывается вода и обезвоженный химус в условиях значительного брожения формируется в кал, который накапливается в прямой кишке. Вместе с водой из толстой кишки в кровь поступают также токсичные продукты брожения (индол, скатол, фенол и тому подобное).
Рентгенанатомия. Рентгенологическое исследование толстой кишки делают после предыдущего заполнения ее контрастным веществом (per os или ретроградным путем). При этом легко определяется форма и расположение разных отделов толстой кишки, размеры выпячиваний и полулунных складок, а также функциональное состояние стенки кишки, локальное увеличение диаметра кишки и отдельных выпячиваний или, напротив, спазматическое состояние, которое проявляется в резком уменьшении диаметра разных отделов. В прямой кишке прослеживается рельеф слизистой оболочки анального канала: анальные столбы, пазухи и тому подобное.
Кровоснабжение слепой, ободочной и верхней трети прямой кишок осуществляется от ветвей верхней и нижней брижеечных артерий, венозный отток одноименными венами (система воротной вены). Нижние две трети прямой кишки получают кровь от внутренней подвздошной и срединной крестцовой артерий; венозная кровь отходит одноименными венами в нижнюю полую вену.
Лимфатическая сеть толстой кишки хорошо развитая, особенно в слизеистой оболочке и подслизистой прослойке. Лимфа будет оттекать в лимфатические узлы: подвздошно-ободочнокишечные, нижние брижевые, ободочно-кишечные (правые, средние, левые), внутренние и внешние подвздошные (20 — 50 узлов). От кожи ануса лимфа следует|направляться| к глубоким и поверхностным лимфатическим узлам паховой области.
Иннервация: ветви верхнего и нижнего брижеечного (ободочная кишка), прямокишечного (прямая кишка) нервных сплетений, нижние подчревные нервные сплетения (сигмовидная ободочная и прямая кишки).