1. Плечевое сплетение, его состав, топография, деление коротких ветвей. Сосудисто-нервный пучок подмышечной полости.
2. Длинные ветви плечевого сплетения, их ход, топография и деление на плече, предплечье и кисте.
(Занятие 33.)
Тема 1. Плечевое сплетение, его состав, топография, деление коротких ветвей. Сосудисто-нервный пучок подмышечной полости.
Плечевое сплетение
(plexus brachialis)
При В. Г. Шовкуненком, существует два основных типа плечевого сплетения: магистральный, с малым количеством нервных связей между главными нервными стволами (чаще всего в гиперстеников), и рассыпной, что питает слабость к многочисленному расщеплению основных нервных стволов (чаще у астеников). В детском возрасте плечевое сплетение занимает сравнительно большую площадь, а его основные стволы более наклонены. М. И. Пирогов считал, что главным ориентиром для нахождения больших артериальных стволов конечностей является топография фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка.
Для проекции сосудисто-нервного пучка в подмышечной ямке ориентируются на линию, которая соединяет середину ключицы с началом sulcus bicipitalis medialis. Здесь наиболее поверхностно залегает подмышечная вена, глубже — подмышечная артерия, а еще глубже — лучевой нерв. Внутрь от артерии расположен локтевой нерв, а наружу — срединный нерв.
Нервы, которые отходят от плечевого сплетения, разделяют на надключичную и подключичную части.
Надключичная часть. Дорсальный нерв лопатки (п. dorsalis scapulae) (С5) идет назад и книзу вдоль присереднього корнаю лопатки, иннервирует мышца — подъемник лопатки и ромбовидные мышцы. Длинный грудной нерв (п. thoracicus lon-gus) (Co —C8) тянется по внешней поверхности передней зубчатой мышцы, которая и иннервирует. Надлопаточный нерв (я. suprascapular) (С5 — С7) следует дорсальный в сопровождении одноименных артерии и вены. Дальше проходит через incisura scapulae и иннервирует над- и подостой мышцы. Подключичный нерв (и. subclavius) (C5) тянется к одноименной мышце. Подлопаточный нерв (п. subscapularis) (С5 —С7) проходит дорсальный несколькими ветвями, иннервирует одноименный и большой круглый мышцы и самая широкая мышца спины.
Медиальный и боковой грудные нервы (пп. pectoralis medialis et lateralis) иннервують большой и малый грудные мышцы.
Плечевое|плечевой| сплетение (plexus brachialis) образовано передними ветвями четырех нижних шейных нервов и большей частью передней ветви грудного нерва и лежит на глубоких мышцах шеи.
Плечевое|плечевой| сплетение (plexus brachialis) имеет:
- корешки (radices);
- стволы (trunci);
- передние и задние разветвления (divisiones anteriores et posteriores);
- щепотки (fasciculi).
Плечевое|плечевой| сплетение состоит из:
- надключичной части (pars supraclavicularis);
- подключичной части (pars infraclavicularis).
Надключичная часть плечевого сплетения (pars supraclavicularis plexus cervicalis) размещена в межлестничном пространстве шеи и в глубине большой надключичной ямки (fossa supraclavicularis major).До ее состава входят:
- верхний ствол (truncus superior), который образован передними ветвями IV-VI шейных нервов;
- средний ствол (truncus medius), который образован передней ветвью VII шейного нерва;
- нижний ствол (truncus inferior), который образован передними ветвями VIII шейного нерва и I грудного нерва.
От стволов отходят:
- передние разветвления нервных волокон (divisiones anteriores neurofibrarum), которые входят в те ветви плечевого сплетения, которые иннервируют:
- м’язи–згиначи верхней конечности (musculi flexores membri superioris);
- задние разветвления (divisiones posteriores neurofibrarum), которые иннервируют:
- м’язи–розгиначи верхней конечности (mm. extensores membri superioris).
Надключичная часть плечевого сплетения (pars supraclavicularis plexus cervicalis) имеет такие короткие ветви, которые идут:
1) к мышцам спины:
- дорсальный нерв лопатки (n. dorsalis scapulae), которая иннервирует:
- м’яз–пидиймач лопатки (m. levator scapulae);
- ромбовидные мышцы (mm. rhomboidei);
- грудо–спинний нерв (n. thoracodorsalis), который иннервирует:
- самая широкая мышца спины (m. latissimus dorsi).
2) к мышцам грудной клетки:
- подключичный нерв (n. subclavius), который иннервирует:
- одноименная мышца (m. subclavius);
- длинный грудной нерв (n. thoracicus longus), который иннервирует:
- передняя|передний| зубчатая мышца (m. serratus anterior);
- боковой грудной нерв (n. pectoralis lateralis) и присередний грудной нерв (n. pectoralis medialis) иннервируют:
- большой|великий| и малый грудные мышцы (mm. pectorales major et minor);
3) к мышцам грудного пояса:
- надлопаточный нерв (n. suprascapularis), который иннервирует:
- мышцы сверхостей и подостей (mm. supraspinatus et infraspinatus);
- подлопаточные нервы (nn. subscapulares), которые иннервируют:
- подлопаточная мышца (m. subscapularis);
- большая|великий| круглая мышца (m. teres major);
- подмышечный нерв (n. axillaris), который отходит от заднего пучка подключичной части и разветвляется на:
- мускульные ветви (rr. musculares), которые иннервируют:
- дельтообразная мышца (m. deltoideus);
- малая круглая мышца (m. teres minor);
- верхний боковой кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii lateralis superior), который чувствителен и иннервирует:
- кожу дельтообразного участка (cutis regionis deltoideae).
Знание топографии сосудов, а также соотношение их с нервами имеет большое практическое значение в сосудистой хирургии и ангионеврологии.
Подмышечная артерия (а. axillaris) является непосредственным продолжением подключичной артерии и, протянувшись от верхнего края И ребра к нижнему краю большой грудной мышцы, проходит в глубине подмышечной ямки.
Подмышечная артерия (а. axillaris) содержится в составе сосудисто-нервного пучка подмышечной полости и расположенная сзади подмышечной вены и впереди лучевого нерва. Многочисленные боковые ветви артерии можно распределить в соответствии с участками треугольников передней стенки подмышечной полости.
В пределах ключнчно-грудного треугольника отходят две артерии: верхняя грудная (а. thoracica superior), что поставляет кровью передние отделы двух верхних межреберных промежутков и ребер, и грудо-надплечова (а. thoracoacromial), которая дает ветви к плечевому суставу, сверхплечевому отростку, ключице, грудных и дельтообразного мышц. В участке грудного треугольника ответвляется боковая грудная артерия (а. thoracica lateralis), которая питает кровью переднюю зубчатую мышцу, молочную железу (rr. mammarii lateralcs) и клетчатку fossae axillaris.
В участке подгрудного треугольника начинается подлопаточная артерия и две (передняя и задняя) артерии, которые огибают плечо.
Подмышечный нерв (n. axillaris) выходит через четырехстороннее отверстие (foramen quadrilaterum) вместе с задней артерией, которая огибает плечо (а. circumflexa humeri posterior),на тыльную поверхность лопатки.
Тема 2. Длинные ветви|ветка| плечевого сплетения, их ход, топография и деление на плече, предплечье и кисте.
Подключичная часть (pars infraclavicularis) плечевого сплетения, его стволы расположены ниже уровня ключицы и охватывают из трех сторон подмышечную артерию и разделяется на:
- присередний пучок (fasciculus medialis);
- боковой пучок (fasciculus lateralis);
- задний пучок (fasciculus posterior).
От присереднього пучка (fasciculus medialis) отходят такие длинные ветви|ветка|:
- присередний кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis), которое иннервирует:
- кожу передньоприсередньои поверхности плеча (cutis faciei anteriomedialis brachii);
- присередний кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis), которое идет на предплечье, где иннервирует:
- кожу передней и присередньои поверхности предплечья (cutis faciei brachii anterioris et medialis) и имеет:
- переднюю ветвь (r. anterior);
- заднюю ветвь (r. posterior);
- локтевой нерв (n. ulnaris), который проходит в присередний двуглавой борозде (sulcus bicipitalis medialis), пронизывает присередню межмышечную перегородку плеча (septum intermusculare brachii mediale), огибает сзади присередний надмыщелок плеча (epicondylus medialis), залегает поверхностно под кожей и на плече (brachium) не разветвляется, потом следует на предплечье (antebrachium), где ложится в локтевую борозду (sulcus ulnaris).
На предплечье (antebrachium) локтевой нерв (n. ulnaris) иннервирует:
- локтевой м’яз–згинач запястья (m. flexor carpi ulnaris);
- присередню часть глубокого м’яза–згинача пальцев (pars medialis musculi flexoris digitorum profundi) и разделяется на:
- тыльную ветвь локтевого нерва (r. Dorsalis nervi ulnaris);
- ладонную ветвь локтевого нерва (r. Palmaris nervi ulnaris).
Ладонная ветвь локтевого нерва (r. palmaris nervi ulnaris) иннервирует:
- все мышцы повышения V пальца (musculi eminentiae hypothenaris);
- все междукостные мышцы (musculi interossei);
- ИИИ–ИV червевидные мышцы (musculi lumbricales [ИИИ–ИV]);
- привидний мышца большого пальца (m. adductor pollicis);
- глубокую головку короткого м’яза–згинача большого пальца (caput profundum musculi flexoris pollicis brevis);
- кожу повышения мизинца (cutis eminentiae hypothenaris);
- ладонную поверхность V пальца (facies palmaris digiti quinti [V]);
- присередню поверхность ИV пальца (facies medialis digiti quarti [ИV]).
Ладонная ветвь локтевого нерва (r. palmaris nervi ulnaris) разделяется на:
- поверхностную ветвь (ramus superficialis);
- глубокую ветвь (ramus profundus).
Поверхностная ветвь локтевого нерва (ramus superficialis nervi ulnaris) переходит в общие ладонные пальцевые нервы (nn. digitales palmares communes), которые разделяются в свою очередь на два собственных ладонных пальцевых нерва (nn. digitales palmares proprii).
Глубокая ветвь локтевого нерва (ramus profundus nervi ulnaris) иннервирует:
- большинство мышц гипотенара (musculi hypothenaris);
- среднюю группу мышц кисти (musculi manus medii);
- некоторые мышцы тенара (musculi thenaris).
Тыльная ветвь локтевого нерва (r. dorsalis nervi ulnaris) разделяется на тыльные пальцевые нервы (nn. digitales dorsales), которые иннервируют кожу:
- мизинца (digitus minimus);
- перстневого пальца; безымянного пальца (digitus anularis);
- локтевой стороны среднего пальца (pars ulnaris digiti medii).
От присереднього пучка и бокового пучка (fasciculus medialis et fasciculus lateralis) отходит срединный нерв (n. medianus), который начинается:
- присередним корешком срединного нерва (radix medialis nervi mediani);
- и боковым корешком срединного нерва (radix lateralis nervi mediani).
Эти корешки, соединяясь в один ствол ниже подмышечной артерии, в составе судинно–нервового пучка плеча, проходят в присередний двуглавой борозде (sulcus bicipitalis medialis) и проходят через середину локтевой ямки (fossa cubitalis), пронизывают круглый м’яз–привертач (m. pronator teres) и ложатся в срединную борозду предплечья (sulcus medianus antebrachii).
На плече срединный нерв (n. medianus) не разветвляется.
На предплечье от срединного нерва (n. medianus) отходят передний междукостный нерв предплечья (n. interosseus antebrachii anterior), который|какой| иннервирует:
- глубокие мышцы переднего отдела предплечья (musculi profundi compartimentи antebrachii anterioris).
Кроме того, от срединного нерва (n. medianus) отходят:
- мускульные ветви (rami musculares) ко всем мышцам переднего отдела предплечья (musculi profundi compartimenti antebrachii anterioris), кроме тех, что иннервуються локтевым нервом (n. ulnaris);
- ладонная ветвь (r. Palmaris), которая иннервирует кожу ладонной поверхности кисти с лучевой стороны.
Конечным разветвлением срединного нерва на уровне дистального края держателя м’язив–згиначив являются общие ладонные пальцевые нервы (nn. digitales palmares communes), которые разветвляются на собственные ладонные пальцевые нервы (nn. digitales palmares proprii), которые иннервируют:
- кожу середины ладони;
- кожу повышения большого пальца;
- кожу ладонной поверхности И–ИИИ и боковой поверхности ИV пальцев кисти.
Срединный нерв (n. medianus) иннервирует:
- мышцы повышения большого пальца (кроме привидного мышцы большого пальца и глубокой головки короткого м’яза–згинача большого пальца);
- И–ИИ червевидные мышцы (mm. lumbricales [И–ИИ]).
От бокового пучка (fasciculus lateralis) отходит:
- м’язово–шкирний нерв (n. musculocutaneus), который пронизывает дзьобо–плечовий мышцу (m. coracobrachialis) и иннервирует:
- дзьобо–плечовий мышца (m. coracobrachialis);
- двуглавая мышца плеча (m. biceps brachii);
- плечевая|плечевой| мышца (m. brachialis).
М’язово–шкирний нерв (n. musculocutaneus) выходит из-под нижньо–бичного корнаю двуглавой мышцы плеча в виде бокового кожного нерва предплечья (n. cutaneus antebrachii lateralis), который иннервирует:
- кожу боковой поверхности предплечья.
Из заднего пучка (fasciculus posterior) отходит:
- длинная ветвь – лучевой нерв (n. radialis);
- короткая ветвь – подмышечный нерв (n. axillaris).
Лучевой нерв (n. radialis) проходит в канале лучевого нерва (canalis nervi radialis) и иннервирует все мышцы задней группы плеча и кожу над ними.
Выходя на предплечье, лучевой нерв (n. radialis) иннервирует:
- все глубокие и поверхностные мышцы задней группы предплечья и кожу над ними;
- мышцы боковой части (pars lateralis) заднего отдела предплечья (compartimentum antebrachii posterius) – плечо–променевий мышца (m. brachioradialis) и длинный лучевой м’яз–розгинач запястья (m. extensor carpi radialis longus).
Лучевой нерв отдает такие ветви:
- мускульные ветви (rr. musculares), которые иннервируют все задние мышцы плеча;
- задний кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii posterior), который иннервирует кожу задней поверхности плеча;
- нижний боковой кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii lateralis inferior), который иннервирует кожу боковой поверхности плеча ниже дельтообразного участка;
- задний кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii posterior), который иннервирует кожу задней поверхности предплечья;
- глубокую ветвь (r. profundus), которая разветвляется на мускульные ветви, которые иннервируют все задние мышцы предплечья, и короткий лучевой м’яз–розгинач запястья (m. extensor carpi radialis brevis).
От глубокой ветви лучевого нерва (r. Profundus nervi radialis) отходит задний междукостный нерв предплечья (n. interosseus antebrachii posterior), который иннервирует:
- междукостную перепонку предплечья (membrana interossea antebrachii);
- кости предплечья (ossa antebrachii);
- мижзап’ясткови суставы кисти (articulationes intercarpales); запястью суставы кисти (articulationes carpi);
- п’ястково–фалангови суставы кисти (articulationes metacarpophalangeae);
- поверхностную ветвь (r. superficialis), что на тыле кисти разделяется на пять тыльных пальцевых нервов (nn. digitales dorsales), которые иннервируют кожу тыльных поверхностей проксимальних фаланг первых двух пальцев с обеих сторон и среднего пальца с лучевой стороны. От поверхностной ветви также отходит локтевая соединительная ветвь (r. communicans ulnaris).
Поскольку плечевое сплетение образовано передними ветвями четырех нижних шейных СV – CVIII и грудным Th, спинномозговыми нервами и они содержат чувствительные, двигательные и трофические (вазомоторные) волокна, потому поражение их вызывает расстройства чувствительности, которое приводит к парезам, параличам отдельных мышц. Да, при поражении лучевого нерва, которы|какой|й еще называют “задним нервом верхней конечности” наблюдается свисающая кисть, невозможность разгибания в локтевом, променево-зап’ястковому суставе, нарушение чувствительности на тыльной поверхности И, ИИ, ИИИ пальцев.
При поражении локтевого нерва теряется ладонное сгибание кисти IV и V пальцев, проведения большого пальца. Кисть имеет вид “когтистой лапы”. На локтевой поверхности кисти наблюдаются чувствительные расстройства. Повреждение срединного нерва сопровождается потерей чувствительности кожи И, ИИ, ИИИ и части IV пальцев. Поражение м’язовошкирного нерва сопровождается расстройством чувствительности на предплечье из латеральной стороны.
Клиническая анатомия плечевого сплетения
Плечевое сплетения (plexus brachialis) формируется из передних ветвей C5 Th1 спинномозговых нервов.
Спинномозговые нервы, из которых формируется плечевое сплетение, покидают позвоночный канал через соответствующие межпозвоночные отверстия, проходя между передними и задними миждрабинчатимы мышцами. Передние ветви спинномозговых нервов, соединяясь между собой, сначала образуют 3 стволы (первичных пучков) плечевого сплетения, составляющих его надключичной части, каждый из которых с помощью белых соединительных ветвей соединенных со средними или нижними шейными вегетативными узлами.
1. Верхний ствол возникает в результате соединения передних ветвей C5 и С6 спинномозговых нервов.
2. Средний ствол является продолжением передней ветви С7 спинномозгового нерва.
3. Нижний ствол состоит из передних ветвей С8, Th1 и Th2 спинномозговых нервов.
Стволы плечевого сплетения спускаются между передними и средними драбинчитимы мышцами выше и позади подключичной артерии и переходят в подключичную часть плечевого сплетения, располагается в зоне подключичной и подмышечной ямок.
На подключичной уровне каждый из стволов (первичные пучки) плечевого сплетения делится на переднюю и заднюю ветви, из которых образуются 3 пучка (вторичные пучки), составляющих подключичную часть плечевого сплетения и получили названия в зависимости от их расположения относительно подмышечной артерии (a. axillaris), которую они окружают.
1. Задний пучок образуется путем слияния всех трех задних ветвей стволов надключичной части сплетения. От него начинаются подмышечный и лучевой нервы.
2. Латеральный пучок составляют соединения передних ветвей верхнего и частично среднего стволов (C5 C6 И; C7). От этого пучка берут начало кожно - мышечный нерв и часть (внешняя ножка - C7) срединного нерва.
3. Медиальный пучок является продолжением передней ветви нижнего первичного пучка, с него образуются локтевой нерв, кожные медиальные нервы плеча и предплечья, а также часть срединного нерва (внутренняя ножка - С8), которая соединяется с внешней ножкой (впереди подмышечной артерии), вместе они образуют единый ствол срединного нерва.
Формируемые в плечевом сплетении нервы относятся к нервам шеи, плечевого пояса и верхних конечностей.
Нервы шеи. В иннервации шеи участвуют короткие мышечные ветви (rr. musculares), иннервирующие глубокие мышцы: межпоперечные мышцы (тт. intertrasversarif) длинная мышца шеи (т. longus colli), наклоняет голову в свою сторону, а при сокращении обеих мышц - наклоняет его вперед; передние, средние и задние лестничной мышцы (тт. scaleni anterior, medius, posterior), которые при фиксированной грудной клетке наклоняют в свою сторону шейный отдел позвоночника, а при двустороннем сокращении наклоняют его вперед, если же фиксированная шея, то лестничной мышцы, сокращаясь, поднимают I и II ребра.
Нервы плечевого пояса. Нервы плечевого пояса начинаются от надключичной части плечевого сплетения и является по функции в основном двигательными.
1. Подключичная нерв (п. subclavius , С5 - С6) иннервирует подключичную мышцу (т. subclavius ), который при сокращении смещает ключицу вниз и медиально.
2. Передние декабре нервы (пп. thoracales anteriores, C5 - Th1) иннервируют большой и малый грудные мышцы (тт. pectorales major et minor). Сокращение первого из них вызывает приведение и вращение плеча внутрь, сокращение второго - смещение лопатки вперед и вниз.
3. Надлопаточний нерв (п. suprascapularis, С5 - С6) иннервирует надосную и подосную мышцы (т. supraspinatus et т. infraspinatus), первая способствует
отводу плеча, вторая - вращает его наружу. Чувствительные ветви этого нерва иннервируют плечевой сустав.
4. Подлопаточные нервы (пп. subscapularis, C5 - C7) иннервируют подлопаточную мышца (т. subscapularis), вращающий плечо внутрь, и большой круглый мышца (т. teres major), которые вращают плечо внутрь (пронация), отводят его назад и приводят к туловищу.
5. Задние нервы грудной клетки (nn, thoracales posteriores) : тыльная нерв лопатки (п. dorsalis scapulae) и длинный нерв грудной клетки (п. thoracalis longus, C5 - C7) иннервируют мышцы, сокращение которых обеспечивает подвижность лопатки (т. levator scapulae, т. rhomboideus, m. serratus anterior). Последняя из них способствует поднятию верхней конечности выше горизонтального уровня. Поражение задних нервов грудной клетки ведет к асимметрии лопаток. При движениях в плечевом суставе характерные движения лопатки на стороне поражения.
6. Грудоспинний нерв (п. thoraco dorsalis, С7 - С8)
иннервирует широчайшую мышцу спины (т. latissimus dorsi), который приводит плечо к туловищу, тянет его обратно, к средней линии и вращает внутрь.
Нервы верхней конечности. Нервы верхней конечности формируются из вторичных пучков плечевого сплетения. С заднего продольного пучка формируются подмышечный и лучевой нервы, с внешней вторичного пучка - кожно - мышечный нерв и наружная ножка срединного нерва с вторичного внутреннего пучка - локтевой нерв, внутренняя ножка срединного нерва и медиальные кожные нервы плеча и предплечья.
1. Подмышечный нерв (п. axillaris, C5 - C7) - смешанный; иннервирует дельтовидную мышцу (т. deltoideus), который при сокращении отводит плечо до горизонтального уровня и оттягивает его назад или вперед, а также малый круглая мышца (т. teres minor), вращающий плечо наружу.
Чувствительная ветвь подмышечного нерва - верхний наружный кожный нерв плеча (п. cutaneus brachii lateralis superior) - иннервирует кожу над дельтовидной мышцей, а также кожу внешней и частично задней поверхности верхней части плеча.
При поражении подмышечных нерва верхняя конечность висит как плеть, отведение плеча в сторону вперед или назад оказывается невозможным.
2. Лучевой нерв (п. radialis, С7 частично С6, С8, Th1) - смешанный; но преимущественно двигательный, иннервирует главным образом мышцы - разгибатели предплечья - трехглавая мышца плеча (т. triceps brachii) и локтевая мышца (т. anconens), разгибатели кисти и пальцев - длинный и короткий лучевые разгибатели запястья (тт. extensor carpi radialis longus et brevis) и разгибатель пальцев (т. extensor digitorum), супинатор предплечья (т. supinator), лучевой мышца (т. brachioradialis), который участвует в сгибании и пронации предплечья, а также мышцы, которые отводят большой палец кисти (тт. abductor pollicis longus et brevis), короткий и длинный разгибатели большого пальца (тт. extensor pollicis brevis et longus), разгибатель указательного пальца (т. extensor indicis).
Чувствительные волокна лучевого нерва составляют заднюю кожную ветвь плеча (п. cutaneus brachii posteriores), что обеспечивает чувствительность задней поверхности плеча нижней латеральный кожный нерв плеча (п. cutaneus brachii lateralis inferior), иннервируют кожу нижней внешней части плеча и задней кожный нерв предплечья (п. cutaneus antebrachii posterior), что определяет чувствительность задней поверхности предплечья, а также поверхностная ветвь (ramus superficialis), участвующий в иннервации тыльной поверхности кисти, а также задней поверхности I, II и половины III пальцев.
Характерным признаком поражения лучевого нерва является свисающая кисть, находится в положении пронации (рис. 8.6). Через Парес или паралич соответствующих мышц разгибание кисти, пальцев и большого пальца, а также супинация кисти при розигнотому предплечья оказываются невозможны; карпорадиальный рефлекс снижен или не вызывается. В случае высокого поражения лучевого нерва возбуждено и разгибание предплечья из-за паралича трехглавой мышцы плеча, при этом не вызывается сухожильный рефлекс с трехглавой мышцы плеча.
Если приложить ладони друг к другу, а затем попытаться развести их, то на стороне поражения лучевого нерва пальцы не разгибаются, скользя по ладонной поверхности здоровой кисти (рис. 8.7).
Лучевой нерв очень уязвим, по частоте травматических поражений он занимает первое место среди всех периферических нервов. Особенно часто повреждения лучевого нерва происходит при переломах плеча. Нередко причиной поражения лучевого нерва обнаруживаются также инфекции или интоксикации, в том числе хроническая интоксикация алкоголем.
3. Мышечно -кожный нерв (п. musculocutaneus, С5 - С6)
- Смешанный; двигательные волокна иннервируют двуглавая мышца плеча (т. biceps brachii), сгибание верхней конечности в локтевом суставе и супинацию согнутого предплечья, а также плечевая мышца (т. brachialis) y участвует в сгибании предплечья, и дзьобоплечевой м ' яз (т. coracobrachialis А л способствующий поднятию плеча кпереди.
Чувствительные волокна мышечно - кожного нерва формируют его ветвь - наружный кожный нерв предплечья (п. cutaneus antebrachii lateralis), что обеспечивает чувствительность кожи лучевой стороне предплечья к повышения большого пальца.
При поражении мышечно - кожного нерва нарушается сгибание предплечья. Это проявляется особенно отчетливо при супинированные предплечье Потому что сгибание пронованог предплечья возможно за счет плече- лучевого мышцы (т. brachioradialis), который иннервируется лучевым нервом. Характерно также выпадения сухожильных рефлексов с двуглавой мышцы плеча, поднятие плеча кпереди. Расстройство чувствительности может быть обнаружено на внешней стороне предплечья (рис. 8.4).
4. Срединный нерв (п. medianus) - смешанный; формируется из части волокон медиального и латерального пучков плечевого сплетения. На уровне плеча срединный нерв ветвей не дает. Отходящие от него на предплечье и кисти мышечные ветви (rami musculares) иннервируют круглый пронатор (т. pronator teres), который прону предплечья и способствует его сгибанию. Лучевой сгибатель запястья (т. flexor carpi radialis) наряду со сгибанием запястья отводит кисть в лучевую сторону и участвует в сгибании предплечья. Долгое ладонная мышца (т. palmaris longus) натягивает ладонная апоневроз и участвует в сгибании кисти и предплечья. Поверхностный сгибатель пальцев (т. digitorum superficialis) сгибает средние фаланги II - V пальцев, участвует в сгибании кисти. В верхней трети предплечья от срединного нерва отходит ладонная ветвь срединного нерва (ramus palmaris п. medianus). Она проходит впереди межкостные перегородки между длинного сгибателя большого пальца и глубокого сгибателя пальцев и иннервирует длинный сгибатель большого пальца (т. flexor pollicis longus), ногтевую фалангу большого пальца часть глубокого сгибателя пальцев (т. flexor digitorum profundus), сгибает ногтевые и средние фаланги II - III пальцев и кисть; квадратный пронатор (т. pronator quadratus), как прону предплечье и кисть.
На уровне запястья срединный нерв делится на 3 общих ладонных пальцевых нерва (пп. digitaks palmares communes) и отходящих от них собственные ладонные пальцевые нервы (пп. digitaks palmares proprii). Они иннервируют короткий мышца, отводящая большой палец (т. abductor pollicis brevis), мышца, противопоставляет большой палец кисти (т. opponens policis), короткий сгибатель большого пальца (т. flexor pollicis brevis) и I -11 червеподибни мышцы (mm. lumbricales).
Чувствительные волокна срединного нерва иннервируют кожу в области лучезапястного сустава (переднюю его поверхность), возвышения большого пальца (тенара), I, II, III пальцев и лучевой стороны IV пальца, а также тыльной поверхности средней и дистальной фаланг II и III пальцев (рис. 8.5).
Для поражения срединного нерва характерно нарушение возможности противопоставление большого пальца остальным, при этом мышцы возвышения большого пальца со временем атрофируются. Большой палец в таких случаях оказывается в одной плоскости с другими. В итоге ладонь приобретает типичную для поражения срединного нерва форму, известную как « Обезьянья кисть » (рис. 8.8а). Если срединный нерв поражен на уровне плеча, возникает расстройство всех функций, зависящих от его состояния.
Для выявления нарушенных функций срединного нерва могут быть проведены следующие тесты : а) при попытке сжать кисть в кулак I, II и частично III пальцы остаются разогнутыми (рис. 8.86), если ладонь прижата к столу, то движение ногтем указательного пальца не прибегают; в) для содержания полоски бумаги между большим и указательным пальцами из-за невозможности сгибание большого пальца больной не приводит выпрямленный большой палец к указательному - тест большого пальца.
В связи с тем что в составе срединного нерва является большое количество вегетативных волокон, при его поражении обычно бывают выраженными трофические нарушения и чаще, чем при поражении любого другого нерва, развивается каузалгия, что проявляется в форме резкой, жгучей, разлитой боли.
5. Локтевой нерв (п. ulnaris, C8 - Th1) - смешанный; начинается он в подмышечной ямке от медиального пучка плечевого сплетения, спускается параллельно подмышечной, а затем плечевой артерии и направляется к внутреннего мыщелка плечевой кости и на уровне дистальной части плеча проходит по борозде локтевого нерва (sulcus nervi ulnaris). В верхней трети предплечья от локтевого нерва отходят ветви к следующим мышц: локтевой сгибатель кисти (т. flexor carpi ulnaris), сгибает и приводит кисть; медиальной части глубокого сгибателя пальцев (т. flexor digitorum profundus), сгибает ногтевые фаланги IV и V пальцев. В средней трети предплечья от локтевого нерва отходит кожная ладонная ветвь (ramus cutaneus palmaris), которая иннервирует кожу медиальной стороны ладони в области повышения мизинца (гипотенара).
На границе между средней и нижней третью предплечья от локтевого нерва отделяются тыльная ветвь кисти (ramus dorsalis manus) и ладонная ветвь кисти (ramus volaris manus). Первая из этих ветвей чувствительна, она выходит на тыл кисти, где разветвляется на тыльные нервы пальцев (пп. Digitales dorsales), которые заканчиваются в коже тыльной поверхности V и IV пальцев и локтевого стороны III пальца, при этом нерв V пальца достигает его ногтевой фаланги, а другие доходят только до средних фаланг. Вторая ветвь - смешанная; двигательная ее часть направляется на ладонную поверхность кисти и на уровне гороховидной кости делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь иннервирует короткий ладонная мышца, которая подтягивает кожу в ладонного апоневроза, в дальнейшем она делится на общие и собственные ладонные пальцевые нервы (пп. digitales palmares communes et proprii). Общий пальцевой нерв иннервирует ладонную поверхность IV пальца и медиальную сторону его средней и конечной фаланг, а также тыльную сторону ногтевой фаланги V пальца. Глубокая ветвь проникает вглубь ладони, направляется к лучевой стороны кисти и иннервирует следующие мышцы : мышца, приводящая большой палец (т. adductor policis), в V пальца (т. abductor
digiti minim f), сгибает основную фалангу V пальца, мышца, противопоставляет V палец (т. opponens digiti minimi) - он приводит мизинец к срединной линии кисти и противопоставляет его; глубокая головка короткого сгибателя большого пальца (т. flexor pollicis brevis); червеобразные мышцы (тт. lumbricales), мышцы сгибатели основы и разгибатели средней и ногтевой фаланг II и IV пальцев;
ладонные и тыльные межкостные мышцы (тт. interossei palmales et dorsales), сгибают основные фаланги и одновременно разгибают другие фаланги II - V пальцев, а также отводят II и IV пальцы от среднего (III) пальца и приводят II, IV и V пальцы до среднего.
Чувствительные волокна локтевого нерва иннервируют кожу локтевого края кисти, тыльной поверхности V и частично IV пальцев и ладонной поверхности V, IV и частично III пальцев (рис. 8.4, 8.5).
В случаях поражения локтевого нерва вследствие развития атрофии межкостных мышц, а также переразгибание основы и сгибание других фаланг пальцев формируется когтеобразные кисть, напоминает птичью лапу (рис. 8.9а).
Для выявления признаков поражения локтевого нерва могут быть проведены следующие тесты : а) при попытке сжать кисть в кулак V, IV и частично III пальцы сгибаются недостаточно (рис. 8.96), б) не удаются движения ногтем мизинца при плотно прижатой к столу ладони; в) если ладонь лежит на столе, то разведение и сближение пальцев не удаются г) больной не может удержать полоску бумаги между указательным и выпрямленным большим пальцами. Для удержания ее больному нужно резко согнуть конечную фалангу большого пальца (рис. 8.10).
6. Кожный внутренний нерв плеча (п. cutaneus brachii medialis, C8 - Th1 - чувствительный, отходит от медиального пучка плечевого сплетения, на уровне подмышечной ямки имеет связи с внешними кожными ветвями (rr. cutani laterales) II и III грудных нервов (пп. thoracales) и иннервирует кожу медиальной поверхности плеча до локтевого сустава (рис. 8.4).
В правой кисти прижатие полоски бумаги возможно только выпрямленным большим пальцем за счет его приводящей мышцы, который иннервируется локтевым нервом (признак поражения срединного нерва). Слева прижатия полоски бумаги осуществляется за счет инервуючим срединным нервом долгого мышцы, сгибателя большого пальца (признак поражения локтевого нерва).
7. Кожный внутренний нерв предплечья (п. сиtaneus аntebracheum medialis, С8 - 7Н2) - чувствительный, отходит от медиального пучка плечевого сплетения, в подмышечной ямке располагается рядом с локтевым нервом, спускается по плечу в медиальной борозде его двуглавой мышцы, иннервирует кожу внутренней поверхности предплечья (рис. 8.4).
Синдромы поражения плечевого сплетения. Наряду с изолированным поражением отдельных нервов, выходящих из плечевого сплетения, возможно поражение самого сплетения. Поражение сплетения называется плексопатия.
Этиологическими факторами поражения плечевого сплетения является огнестрельные ранения над-и подключичной областей, перелом ключицы, I ребра, периоститы I ребра, вывих плечевого сустава. Иногда сплетения поражается вследствие его перерастяжения, при быстром и сильном отведении руки назад. Повреждение сплетения возможно также в положении, когда голова повернута в противоположную сторону, а рука заложена за голову. Плечевая плексопатия может наблюдаться у новорожденных в связи с травматическим поражением при осложненных родов. Поражение плечевого сплетения может быть обусловлена и ношением тяжестей на плечах, на спине, особенно при общей интоксикации алкоголем, свинцом и др. причиной сдавления гематомы, абсцессы и опухоли над-и подключичной области.
I. Синдром поражения верхнего ствола плечевого сплетения (так называемая верхняя плечевая плексопатия Эрба - Дюшенна) возникает при поражении (чаще травматическом) передних ветвей V и VI шейных спинномозговых нервов или части сплетения, в которой эти нервы соединяются, образуя после прохождения между драбинчитимы мягкие мышцами верхнего ствола. Это место расположено на 2-4 см выше ключицы, примерно на ширину пальца позади грудино - ключично-сосцевидной мышцы и называется надключичной точкой Эрба.
Верхняя плечевая плексопатия Эрба - Дюшенна характеризуется сочетанием признаков поражения подмышечных нерва, длинного грудного нерва, передних грудных нервов, подлопаточной нервов, тыльного нерва лопатки, мышечно - кожного и части лучевого нерва. Характерные паралич мышц надплечья и проксимальных отделов верхних конечностей (дельтовидной, двуглавой, плечевого, плечепроменевого мышц и супинатора), нарушение отведения плеча, сгибания и супинация предплечья. В результате верхняя конечность свисает как плеть, приведена и пронировано, больной не может поднять верхнюю конечность, поднять ее кисть в рот. Если пассивно супинуваты верхнюю конечность, то она немедленно снова вернется внутрь. Не вызывается рефлекс с двуглавой мышцы и лучезапястный (карпорадиальный) рефлекс, при этом обычно возникает гипалгезия по корешковом типа на внешней стороне плеча и предплечья в зоне дерматомов C vC VI. При пальпации выявляется болезненность в области надключичной точки Эрба. Через несколько недель после поражения сплетения появляется нарастающая гипотрофия парализованных мышц.
Плечевая плексопатия Эрба - Дюшенна чаще возникает при травмах, возможна, например, при падении на вытянутую вперед руку, может быть следствием компрессии сплетения при длительном пребывании с заведенным под голову руками. Иногда он появляется у новорожденных при патологических родах.
2. Синдром поражения среднего ствола плечевого сплетения возникает при поражении передней ветви VII шейного спинномозгового нерва. В таком случае характерны нарушения разгибание плеча, кисти и пальцев. Однако трехглавая мышца плеча, разгибатель большого пальца и длинная мышца, который отводит большой палец оказываются пораженными не полностью, так как рядом с волокнами VII шейного спинномозгового нерва в иннервации них участвуют и волокна, которые пришли в сплетения по передним ветвям V и VI шейных спинномозговых нервов. Это обстоятельство является важным признаком при проведении дифференциальной диагностики синдрома поражения среднего ствола плечевого сплетения и избирательного поражения лучевого нерва. Не вызывается рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы и лучезапястных (карпорадиальный) рефлекс. Чувствительные нарушения ограничиваются узкой полосой гипалгезии на тыльной поверхности предплечья и лучевой части тыльной поверхности кисти.
3. Синдром поражения нижнего ствола плечевого сплетения (Нижняя плечевая плексопатия Дежерин - Клюмпке) возникает при поражении нервных волокон, поступающих в сплетения с VIII шейного и I грудного спинномозговых нервов, при этом характерные признаки поражения локтевого нерва и кожных внутренних нервов плеча и предплечья, а также части срединного нерва (его внутренней ножки). В связи с этим при параличе Дежерин - Клюмке возникает паралич или парез мышц главным образом дистальной части верхней конечности. Страдает преимущественно локтевая часть предплечья и кисти, где выявляются нарушения чувствительности, вазомоторные расстройства. Невозможные или затруднены разгибание и отведение большого пальца вследствие пареза короткого разгибателя большого пальца и мышцы, отводящие большой палец, которые иннервируются лучевым нервом, так как импульсы, идущие к этим мышцам, проходят через волокна, входящие в состав VIII шейного и I грудного спинномозговых нервов и нижнего ствола плечевого сплетения. Чувствительность на верхней конечности нарушается на медиальной стороне плеча, предплечья и кисти. Если одновременно с поражением плечевого сплетения страдают и белые соединительные ветви, идущие к зирчатого узла (ganglion stellatum), то возможны проявления синдрома Горнера (сужение зрачка, глазной щели и легкий энофтальм. В отличие от комбинированного паралича срединного и локтевого нервов функция мышц, которые иннервируются внешней ножкой срединного нерва, при синдроме нижнего ствола плечевого сплетения сохранена.
Паралич Дежерин - Клюмке чаще возникает вследствие травматического поражения плечевого сплетения, но может быть и следствием сдавления его шейным ребром или опухолью Панкоста.
Синдромы поражения пучков (вторичных пучков) плечевого сплетения возникают при патологических процессах и ранениях в подключичной области и в свою очередь подразделяются на латеральный, медиальный и задний пучковые синдромы. Эти синдромы практически соответствуют клинике совместного поражения периферических нервов, которые формируются из соответствующих пучков плечевого сплетения. Синдром латерального пучка проявляется нарушением функций мышечно - кожного нерва и верхней ножки срединного нерва, для синдрома заднего пучка характерно нарушение функций пахового и лучевого нерва, а синдром медиального пучка выражается нарушением функций локтевого нерва, медиальной ножки срединного нерва, медиальных кожных нервов плеча и предплечья. При поражении двух или трех (всех) пучков плечевого сплетения возникает соответствующая суммация клинических признаков, характерных для синдромов, при которых пострадавшими оказываются отдельные его пучки.
ПАТОЛОГИЯ
Наиболее частой причиной поражения плечевого сплетения является травма, реже инфекционный, инфекционно - аллергический или токсический процессы. Травматическое поражение с разрывом стволов плечевого сплетения возникает при ранениях шеи, иногда при извлечении плода из родовых путей, при переломах ключицы или головки плечевой кости. При длительном ношении тяжести на лямках, сдавливающих подмышечную область, во время сна с заведенным за голову руками, при пользовании костылями, лямками (в случае вытяжения позвоночника), а также сдавлении опухолью шеи, позвоночника, верхушки легкого, при аневризме подключичной или подмышечной артерии, шейных ребрах возможно компрессионно - ишемическое поражение плечевого сплетения. Инфекционные поражения плечевого сплетения развиваются при гриппе, ангине, туберкулезе, бруцеллезе, сифилисе, инфекционно - аллергическое - после вакцинации и др., интоксикационное - при отравлении окисью углерода, свинцом, мышьяком, алкоголем.
Поражение плечевого сплетения характеризуются периферическим параличом или парезом мышц верхней конечности с отсутствием или снижением глубоких рефлексов, периферическим типом нарушение чувствительности в этой же конечности, болевыми точками в над-и подключичной ямках (точка Эрба), вегетативно - трофическими расстройствами (мраморность кожи, пастозность руки, сухость кожи или гипергидроз, снижение кожной температуры).
Тотальное поражение плечевого сплетения встречается редко, чаще наблюдается нарушение функции отдельных его стволов или пучков. Поражение верхнего ствола плечевого сплетения приводит к верхнему паралича Дюшенна - Эрба, для которого характерны свеса руки с поворотом ее внутрь, невозможность поднять и отвести плечо, согнуть руку в локтевом суставе, затруднение супинации, отставание лопатки (крыловидная лопатка). Чувствительность снижена на латеральной поверхности плеча и предплечья, отмечается болезненность при пальпации в точке Эрба над ключицей. Отсутствует рефлекс с двуглавой мышцы плеча, снижен карпорадиальный рефлекс. Существует форма поражения верхнего ствола - так называемая невралгическая амиотрофия плечевого пояса Парсонейджа - Тернера. Характеризуется острым началом; появляется боль в шее и надплечье, интенсивность которой нарастает в течение нескольких часов, иногда дней, затем боль стихает. При этом развивается паралич мышц проксимального отдела верхней конечности, затем атрофия дельтовидной, над-и подостной, передней зубчатой мышц.
При поражении среднего ствола нарушается функция мышц, иннервируемых лучевым нервом (сохраняется функция супинатора плечелучевой мышцы) и частично срединным нервом (парез лучевого сгибателя запястья и круглого пронатора).
При поражении нижнего ствола плечевого сплетения развивается нижний паралич Дежерин - Клюмпке с периферическим параличом мышц - сгибателей кисти и пальцев, нарушением чувствительности на внутренней поверхности плеча, предплечья и кисти, Бернара - Горнера синдромом на стороне паралича.
Поражение латерального пучка проявляется нарушением функции мышечно - кожного нерва, частичным нарушением функций лучевого и срединного нервов. Наблюдается паралич двуглавой мышцы плеча, плечелучевой мышцы, круглого пронатора, длинной ладонной мышцы и парез сгибателей пальцев и кисти.
Поражение медиального пучка ведет к нарушению функции локтевого нерва, медиальных кожных нервов плеча и предплечья, а также к частичному выпадению функции срединного нерва. Клиническая картина при этом сходна с поражением нижнего ствола плечевого сплетения, однако отсутствует синдром Бернара - Горнера.
Поражение заднего пучка приводит к нарушению функции лучевого и подмышечного нервов. Поражение подмышечного нерва проявляется параличом и атрофией дельтовидной мышцы, нарушением чувствительности кожи дельтовидной области.
Диагноз основывается на характерной клинической картине - нарушение соответствующих движений, глубоких рефлексов и чувствительности по периферическому типу, вегетативно - трофические расстройства.
Материал подготовила доцент Флекей П.П.