1 Анатомия сердца: расположение и строение сердца, анатомия камер сердца. Большой и малый круги кровообращение.
2 Строение стенки сердца, кровоснабжение сердца. Перикард. Проекция сердца на переднюю стенку грудной полости.3. Грудной отдел аорты: топография, пристеночные и висцеральные ветви. Система верхней полой вены.
(ЗАНЯТИЕ 28.)
Тема 1 Анатомия сердца: расположение и строение сердца, анатомия камер сердца. Большой и малый круги кровообращения.
К сердечно-сосудистой системе (systema cardiovasculare) принадлежат сердце и сложная сетка кровеносных и лимфатических сосудов.
Кровеносную систему (systema sanguineum), которая является замкнутой, составляют:
- артерии (arteriae);
- вены (venae);
- капилляры (vasa capillaria), последние образуют мікроциркуляторне русло.
Центральным органом кровеносной системы является сердце (cor), с которым сообщаются кровеносные сосуды (vasa sanguinea).
По артериям кровь течёт от сердца, по венам кровь течёт к сердцу.
Выделяют три круга кровообращения:
Большой круг кровообращения (circulus sanguineus major) начинается с левого желудочка, из которого выходит аорта и заканчивается в правом предсердии, куда впадают верхняя полая вена (vena cava superior) и нижняя полая вена (vena cava inferior). Это телесный круг кровообращения обеспечивает артериальной кровью все органы и ткани организма.
Малый круг кровообращения (circulus sanguineus minor) начинается с правого желудочка (ventriculus dexter), где выходит легочный ствол (truncus pulmonalis), и заканчивается в левом предсердии (atrium sinistrum), куда вливаются 4 легочные вены (venae pulmonales). Это есть легочный круг кровообращения, в артериях которого течёт венозная кровь, а в венах – артериальная. Оно выполняет функцию газообмена.
Сердечный круг кровообращения (circulus sanguineus cordis) начинается от восходящей части аорты (pars ascendens aortae; aorta ascendens) из венечных артерий (arteriae coronariae) и заканчивается венами сердца, которые впадают в правое предсердие (atrium dextrum).
Кровеносные сосуды (vasa sanguinea) отсутствуют в:
- волосах (pili);
- ногтях (ungues);
- эпителиальном слое кожи (stratum epitheliale cutis;
- роговице глаза (cornea oculi);
- суставных хрящах (cartilagines articulares).
СЕРДЦЕ (cor)
Сердце (cor) является полым мускульным органом, который размещен в полости грудной клетки (cavitas thoracis) в среднем средостении (mediastinum medium).
Сердце имеет:
- верхушку сердца (apex cordis), которая направлена вперед, вниз и влево;
- основу сердца (basis cordis), которая направлена в противоположную сторону.
Сердце имеет такие поверхности:
- груднинно–реберную поверхность; переднюю поверхность (facies sternocostalis; facies anterior);
- диафрагмовую поверхность; нижнюю поверхность (facies diaphragmatica; facies inferior);
- правую и левую легочные поверхности (facies pulmonalis dextra/sinistra).
По диафрагмовой поверхности (facies diaphragmatica) и частично по груднинно–реберной поверхности (facies sternocostalis) проходит венечная борозда (sulcus coronarius), которая является проекцией границы между желудочками (ventriculi) и передсердями (atria) сердца (cor).
От венечной борозды (sulcus coronarius) по передней и нижней поверхностям проходят передняя межжелудочковая борозда (sulcus interventricularis anterior) и задняя межжелудочковая борозда (sulcus interventricularis posterior), которые являются проекцией границы между правым желудочком (ventriculus dexter) и левым желудочком (ventriculus sinister).
На основе сердца (basis cordis) выпирают вперед и присердечно -предсердные ушки (auriculae atriorum):
- правое ушко (auricula dextra) охватывает легочный ствол (truncus pulmonalis);
- левое ушко (auricula sinistra) охватывает слева восходящую часть аорты (pars ascendens aortae; aorta ascendens).
На основание сердца (basis cordis) спереди из правого желудочка (ventriculus dexter) выходит легочный ствол (truncus pulmonalis), который раздваивается на правую и левую легочные артерии (arteriae pulmonales dextra et sinistra).
Сзади легочного ствола (truncus pulmonalis) проходит аорта (aorta), которая выходит из левого желудочка (ventriculus sinister).
Позади от аорты справа расположены конечные отделы:
- верхней полой вены (vena cava superior);
- нижней полой вены (vena cava inferior);
- из левой стороны четыре легочные вены (venae pulmonales).
Полость сердца (cavitas cordis) разделяется на;
- правое и левое предсердие (atrium cordis dextrum et sinistrum);
- правый и левый желудочек сердца (ventriculus cordis dexter et sinister).
Через левую половину сердца протекает артериальная кровь, а через правую половину – венозная кровь.
Правое предсердие
(atrium dextrum)
Составной частью правого предсердия является его:
- собственное предсердие;
- правое ушко (auricula dextra).
Внутренная стенка правого предсердия (atrium dextrum) гладка, но в участке ушка есть ”складчатые” структуры – гребнистые мышцы (mm. pectinati).
В правое предсердие (atrium dextrum) впадают:
- верхняя полая вена (vena cava superior);
- нижняя полая вена (vena cava inferior).
Эти вены открываются:
- отверстием нижней полой вены (ostium venae cavae inferioris);
- отверстием верхней полой вены (ostium venae cavae superioris).
Между отверстиями полых вен (ostia venarum cavarum) выступает межвенозный бугорок (tuberculum intervenosum).
Верхняя полая вена имеет заслонку нижней полой вены (valvula venae cavae inferioris).
Расширен задний участок полости предсердия, куда впадают две полые вены (venae cavae), называется пазухой полых вен (sinus venarum cavarum).
Правое предсердие (atrium dextrum) отделено от левого предсердия (atrium sinistrum) межпредсердной перегородкой (septum interatriale), на которой хорошо заметная овальная ямка (fossa ovalis). Она ограничеваетса лимбом овальной ямки (limbus fossae ovalis).
Правое предсердие (atrium dextrum) сообщается с правым желудочком (ventriculus dexter) через правое передсердно–желудочковое отверстие (ostium atrioventriculare dextrum).
Между правым передсердно–желудочковым отверстием (ostium atrioventriculare dextrum) и отверстием нижней полой вены (ostium venae cavae inferioris) расположено отверстие венечной пазухи (ostium sinus coronarii), в которую впадают сердечные вены (venae cardiacae), отверстие прикрыто заслонкой венечной пазухи (valvula sinus coronarii).
Рядом с отверстием венечной пазухи содержатся отверстия наименьших вен (foramina venarum minimarum).
Правый желудочек
(ventriculus dexter)
Правый желудочек состоит из:
- собственно желудочка;
- артериального конуса (conus arteriosus) – верхней части желудочка, которая переходит через отверстие легочного ствола (ostium trunci pulmonalis) в легочный ствол (truncus pulmonalis).
Правый желудочек (ventriculus dexter) и левый желудочек (ventriculus sinister) отделены межжелудочковой перегородкой (septum interventriculare), которая имеет:
- мускульную часть (pars muscularis), которая является большей за размерами;
- перепончатую часть (pars membranacea), что более малая.
На внутренней поверхности правого желудочка (ventriculus dexter) расположены мясистые перекладки (trabeculae carnеae), которые формируют такие мышцы конусообразной формы:
- передняя сосочкообразная мышца (m. papillaris anterior);
- задняя сосочкообразная мышца (m. papillaris posterior);
- перегородковий сосочкообразная мышца (m. papillaris septalis).
От верхушки этих мышц начинаются сухожильные струны (chordae tendineae), которые заканчиваются в створках (cuspides) правого передсердно–желудочкового клапана; трьохстворчатый клапана (valva atrioventricularis dextra; valva tricuspidalis).
Правое передсердно–желудочковое отверстие
(ostium atrioventriculare dextrum)
Он закрывается правым передсердно–желудочковым клапаном; трьохстворчатим клапаном (valva atrioventricularis dextra; valva tricuspidalis), который имеет такие три створки:
- переднюю створку (cuspis anterior);
- заднюю створку (cuspis posterior);
- перегородковую створку (cuspis septalis).
При сокращении предсердь (atria) створки клапана прижимаются током крови к стенкам желудочка и пропускают кровь в полость последнего.
При сокращении желудочков (ventriculi) свободные края створок (margines liberi cuspidum) поднимаются и смыкаются, но в предсердие (atria) не выворачиваются, потому что со стороны желудочка (ventriculus) их удерживают сухожильные струны (chordae tendineae).
Из правого желудочка (ventriculus dexter) начинается легочный ствол (trucus pulmonalis), отверстие которого закрыто клапаном легочного ствола (valva trunci pulmonalis).
Клапан легочного ствола (valva trunci pulmonalis) состоит из:
- правой полулунной заслонки (valvula semilunaris dextra);
- левой полулунной заслонки (valvula semilunaris sinistra);
- передней полулунной заслонки (valvula semilunaris anterior).
Заслонки клапана легочного ствола (valva trunci pulmonalis) называются в соответствии с их расположением у плода.
У взрослых людей их позиции становятся:
- переднеправой;
- задней;
- передньелевой.
Средняя часть свободного края каждой заслонки утолщена и образует узелки полулунных заслонок (noduli valvularum semilunarium), которые способствуют плотному смыканию клапана (valva).
Между стенкой легочного ствола (paries trunci pulmonalis) и каждой полулунной заслонкой (valvula semilunaris) содержится соответствующая пазуха легочного ствола (sinus trunci pulmonalis).
Левое предсердие
(atrium sinistrum)
Левое предсердие имеет неправильную кубовидную форму, а передняя его стенка (paries anterior) образует левое ушко (auricula sinistra).
Внутренняя поверхность стенки левого предсердия гладка и только в участке ушка (auricula) находятся гребнистые мышцы (mm. pectinati).
В левое предсердие (atrium sinistrum) открываются отверстия четырех легочных вен (ostia venarum pulmonalium), которые не имеют собственных клапанов.
С помощью левого передсердно–желудочкового отверстия (ostium atrioventriculare sinistrum) левое предсердие (atrium sinistrum) сообщается с левым желудочком (ventriculus sinister).
На межпредсердной перегородке (septum interatriale) нечетко вырисовывается овальная ямка (fossa ovalis), дном которой является заслонка овального отверстия (valvula foraminis ovalis).
Левый желудочек
(ventriculus sinister)
Левый желудочек является наибольшей камерой сердца и образует большую часть его диафрагмовой поверхности (facies diaphragmatica).
На внутренней поверхности желудочка содержатся мясистые перекладки (trabeculae carneae), которые формируют:
- передняя сосковидная мышца (m. papillaris anterior);
- задняя сосковидная мышца (m. papillaris posterior).
Верхушки этих мышц с помощью сухожилкових струн (chordae tendineae) прикрепляются к створкам левого передсердно–желудочкового клапана (cuspides valvae atrioventricularis sinistrae).
Левое передсердно–желудочковое отверстие
(ostium atrioventriculare sinistrum)
Это отверстие закрывается левым передсердно–желудочковим клапаном; митральним клапаном (valva atrioventricularis sinistra; valva mitralis), который состоит из:
- передней створки (cuspis anterior);
- задней створки (cuspis posterior).
Между предыдущими створками могут быть – спайковые створки (cuspides commissurales), к которым прикрепляются сухожильние струны (chordae tendineae).
Из левого желудочка (ventriculus sinister) выходит аорта (aorta).
Отверстие аорты
(ostium aortae)
Отверстие аорты закрывается клапаном аорты (valva aortae), который состоит из:
- правой полулунной заслонки; правой венечной заслонки (valvula semilunaris dextra; valvula coronaria dextra);
- левой полулунной заслонки; левой венечной заслонки (valvula semilunaris sinistra; valvula coronaria sinistra);
- задней полулунной заслонки; задней венечной заслонки (valvula semilunaris posterior; valvula coronaria posterior).
Заслонки клапана аорты называются в соответствии с их расположением у плода.
У взрослых их позиции становятся передними, заднеолевой и заднеправой, соответственно. Они имеют на верхнем крае узелки полулунных заслонок (noduli valvularum semilunarium).
Между каждой полулунной заслонкой и стенкой аорты (paries aortae) находятся соответствующие пазухи аорты (sinus aortae).
Тема 2 Строение стенки сердца, кровоснабжения сердца. Перикард. Проекция сердца на переднюю стенку грудной полости.Стенка сердца
(paries cordis)
Она состоит из;
- внутреннего слоя – ендокарда (endocardium);
- мускульного слоя – миокарда (myocardium);
- внешнего слоя – епикарда (epicardium).
Эндокард
(endocardium)
Эндокард (endocardium) является внутренним слоем, который укрывает изнутри полость сердца (cavitas cordis), а именно покрывает мясистые перекладки (trabeculae carneae), соскообразные мышцы (mm. papillares) и сухожыльне струны (chorde tendineae) и продолжается во внутреннюю оболочку сосудов, которые отходят от сердца.
Дупликатура ендокарда образует:
- клапаны аорты (valvae aortae);
- клапаны легочного ствола (valvae trunci pulmonalis);
- створки правого передсердно– желудочкового клапана (cuspides valvae atrioventricularis dextrae);
- створки левого передсердно–желудочкового клапана (cuspides valvae atrioventricularis sinistrae).
Миокард
(myocardium)
Это средний слой, который образован сердечной мускульной тканью (textus muscularis cardiacus), которая состоит из кардиомиоцитов (cardiocyti), которые соединены между собой значительным количеством вставных дисков.
Мускульные волокна предсердь (atria) и желудочков (ventriculi) начинаются от волокнистой ткани, которая входит в состав мягкого скелета сердца.
К мягкому скелету сердца принадлежат:
- правое и левое волокнистые кольца (anuli fibrosi dexter et sinister), которые находятся вокруг правого передсердно– желудочкового отверстия (ostium atrioventriculare dextrum) и левого передсердно– желудочкового отверстия (ostium atrioventriculare sinistrum);
- правый волокнистый треугольник (trigonum fibrosum dextrum) и левый волокнистый треугольник (trigonum fibrosum sinistrum), что расположенные между клапаном аорты (valva aortae) и правым и левым волокнистыми кольцами (anuli fibrosi dexter et sinister);
-перепончатая часть межжелудочковой перегородки (pars membranacea septi interventricularis).
Миокард предсердь (myocardium atriorum) состоит из двух слоев:
- поверхностного слоя с коловими волокнами, который является общим для обоих предсердь;
- глубокого слоя с продольными щепотками, который является отдельным для каждого из предсердь.
Миокард желудочков (myocardium ventriculorum) состоит из таких слоев:
- внешний слой (поверхностный слой), который начинается от волокнистых колец (anuli fibrosi), имеет продольное направление волокон и продолжается вниз к верхушке сердца (apex cordis), где образует завиток сердца (vortex cordis) и переходит в глубокий слой противоположной стороны;
- средний слой (коловий слой), который является отдельным для каждого желудочка;
- глубокий слой (внутренний слой), как и внешний слой, имеет продольное направление волокон.
Таким образом внешний и внутренний слои миокарда являются общими для обоих желудочков, а средний является отдельным для каждого желудочка.
Кардиомиоциты предсердь, особенно их ушки, содержат секреторные гранулы, которые продуцируют атриальний натрийуретический фактор (гормон), который выделяется при перенаполнении предсердь и их ушкек кровью. Это приводит к снижению давления в сосудистой системе.
Внешняя оболочка сердца – висцеральная пластинка; епикард
(lamina visceralis; epicardium)
Она является висцерьной пластинкой серозного перикарда (pericardium serosum).
Епикард укрывает:
- сердце (cor);
- начальные отделы аорты (aorta);
- легочного ствола (truncus pulmonalis);
- конечные отделы полых вен (venae cavae) и легочных вен (venae pulmonales).
По этим сосудам висцеральная пластинка (lamina visceralis) переходит в париетальню пластинку серозного перикрда (lamina parietalis pericardii serosi).
Стимульирующий комплекс сердца; ведущая система сердца
(complexus stimulans cordis; systema conducens cordis)
Он состоит из атипичных мускульных волокон, которые имеют способность проводить импульсы от нервов сердца к миокарду предсердь и желудочков.
Центром ведущей системы сердца является такие два узла:
1. Пазухо–передсердний узел (nodus sinuatrialis) – узел Кис–Фляка, он расположен в стенке правого предсердия (atrium dextrum) между отверстием верхней полой вены (ostium venae cavae superioris) и правым ушком (auricula dextra).
От этого узла отходят ветви к миокарду предсердь, которые определяют ритм сокращения сердца.
2. Предсердно–желудочковый узел (nodus atrioventricularis) – узел Ашофф-Тавара, он лежит в толще нижнего отдела межпредсердной перегородки (septum interatriale).
Книзу предсердно–желудочковый узел (nodus atrioventricularis) переходит в предсердно–желудочковий пучок (fasciculus atrioventricularis) – пучок Гиса, который связывает миокард предсердь с миокардом желудочков.
В мускульной части (pars muscularis) межжелудочковой перегородки (septum interventriculare) щепоток Гиса разделяется на правую ножку (crus dextrum) и левую ножку (crus sinistrum).
Конечными ветвями ножек являются субендокардиальные ветви (rr.subendocardiales) – волокна Пуркинье, которые заканчиваются в миокарде желудочков.
Сосуды сердца
Кровоснабжение сердца
Выделяют такие типы кровоснабжения сердца:
- левовенечный тип, при котором большая часть сердца кровоснабжаетса ветвями левой венечной артерии (arteria coronaria sinistra);
- правовенечный тип, при котором большая часть сердца кровоснабжаетса ветвями правой венечной артерии (arteria coronaria dextra);
- средний тип, при котором венечные артерии равномерно кровоснабжает сердце;
- промежуточный тип, он может быть:
- среднеправим;
- среднелевим.
Кровоснабжение сердца обеспечивается правой венечной артерией (а. coronaria dextra) и левой венечной артерией (а. coronaria sinistra), которые начинаются от луковицы аорты (bulbus aortae) в соответствующих пазухах аорты (sinus aortae).
Правая венечная артерия (а. coronaria dextra) проходит вправо под правое ушко (auricula dextra), ложится в правую часть венечной борозды (sulcus coronarius) и следует по задней межжелудочковой борозде (sulcus interventricularis posterior), где анастомозирует с ветвью левой венечной артерии (а. coronaria sinistra).
Ветви правой венечной артерии (rami arteriae coronariae dextrae) кровопостачають:
- стенку правого желудочка (paries ventriculi dextri);
- стенку правого предсердия (paries atrii dextri);
- заднюю часть межжелудочковой перегородки (pars posterior septi interventricularis);
- сосковидные мышцы правого желудочка (musculi papillares ventriculi dextri);
- узлы стимулирующего комплекса сердца; узлы ведущей системы сердца (nodi complexus stimulantis cordis; nodi systematis conducentis cordis).
Левая венечная артерия (а. coronaria sinistra) проходит влево и под левым ушком (auricula sinistra) разветвляется на две ветви:
- переднюю межжелудочковую ветвь (r. interventricularis anterior), которая идет по одноименной борозде сердца (sulcus interventricularis anterior) к верхушке сердца (apex cordis), где анастомозирует с конечным отделом правой венечной артерии (а. coronaria dextra), образовывая продольный артериальный анастомоз сердца.;
- огибающая ветвь (ramus cirxumflexus), которая огибает сердце (cor) слева, проходит в венечной борозде (sulcus coronarius) и на диафрагмовой поверхности (facies diaphragmatica) анастомозирует с правой венечной артерией (а. coronaria dextra), образовывая коловой анастомоз артериальных сосудов сердца.
Левая венечная артерия (а. coronaria sinistra) кровоснабжает:
- стенку левого желудочка (paries ventriculi sinistri);
- переднюю стенку правого желудочка (paries anterior ventriculi dextri);
- стенку левого предсердия (paries atrii sinistri);
- большую часть межжелудочковой перегородки (pars septi interventricularis).
Кровоодтьок от сердца
Он осуществляется преимущественно в систему венечной пазухи (sinus coronarius), в которую впадают следующие вены:
- большая сердечная вена (v. cordis magna), которая состоит из:
- передней межжелудочковой вены (v. interventricularis anterior);
- левой краевой вены (v. marginalis sinistra);
- малая сердечная вена (v. cordis parva), в которую впадают:
- правая краевая вена (v. marginalis dextra);
- передняя правожелудочковая вена – v.(vv.) ventriculi dextri anterior (es) (или они еще называются передними сердечными венами – vv. cardiacae anteriores; vv. cordis anteriores);
- средняя сердечная вена; задняя межжелудочковая вена (v. cordis media; v. interventricularis posterior);
- задняя левожелудочковая вена – v. (vv.) ventriculi sinistri posterior(es) или она еще называлась как задняя вена левого желудочка – v. posterior ventriculi sinistri;
- косая левопредсердная вена или косая вена левого предсердия (v. obliqua atrii sinistri);
Существуют самые малые сердечные вены (Тебезия) – vv. cardiacae minimae (Thebesii), которые начинаются в миокарде и впадают, преимущественно, в правое предсердие (atrium dextrum).
Иннервация сердца
Сердце (cor) получает:
- чувствительную иннервацию;
- симпатичную иннервацию;
- парасимпатическую иннервацию.
Иннервируют сердце симпатичные и парасимпатические нервы.
Симпатические завузловые волокна, которые идут от шейных и верхних грудных узлов симпатичного ствола (ganglia cervicalia et ganglia thoracica superiora trunci sympathici) образуют:
- верхний шейный сердечный нерв (n. cardiacus cervicalis superior);
- средний шейный сердечный нерв (n. cardiacus cervicalis medius);
- нижний шейный сердечный нерв (n. cardiacus cervicalis inferior);
- грудные сердечные нервы (rr. cardiaci thoracici).
Эти нервы ускоряют ритм сердечных сокращений и увеличивают их амплитуду, расширяют венечные сосуды (vasa coronaria).
Парасимпатические предузловые волокна идут в составе блуждающего нерва (nervus vagus), образовывая:
- верхние шейные сердечные ветви (rr. cardiaci cervicales superiores);
- нижние шейные сердечные ветви (rr. cardiaci cervicales inferiores);
- грудные сердечные нервы (rr. cardiaci thoracici).
Они замедляют ритм сердечных сокращений, уменьшают их амплитуду и суживают просвет венечных артерий (lumen arteriarum coronariarum).
Чувствительные волокна от рецепторов стенки сердца идут в составе сердечных нервов (nn. cardiaci) и сердечных ветвей (rr. cardiaci) к головному и спинному мозгу.
Нервы сердца образуют;
- поверхностное сердечное сплетение (plexus cardiacus superficialis);
- глубокое сердечное сплетение (plexus cardiacus profundus).
Ветви сердечных сплетений переходят в единственное внутриорганное сердечное сплетение (plexus cardiacus intramuralis), которое условно разделяется на:
- подепикардиальне сплетение (plexus cardiacus subepicardialis);
- внутримышечное сплетение (plexus cardiacus intramuscularis);
- подендокардиальне сплетение (plexus cardiacus subendocardialis).
Особенно развитое подепикардиальне сплетение, какое В.П. Воробьев разделил на 6 частей.
Перикард; околосердечная сумка
(pericardium)
Сердце покрыто перикардом и состоит из:
- внешнего волокнистого перикарда (pericardium fibrosum), которое возле основы больших сосудов сердца переходит на их внешнюю оболочку;
- внутреннего серозного перикарда (pericardium serosum).
Серозный перикард (pericardium serosum) имеет:
- пристеночною пластинку (lamina parietalis), которая вистелят изнутри волокнистый перикард (pericardium fibrosum);
- висцеральную пластинку (lamina visceralis).
Эти пластинки сформированы серозной оболочкой (tunica serosa).
Пристеночная пластинка (lamina parietalis) и висцеральная пластинка;-епикард (lamina visceralis; epicardium) укрывают сердце (cor) извне и переходят друг в друга в участке основы сердца (basis cordis).
Между пластинками серозного перикарда (pericardium serosum) содержится плотнообразное пространство – осердна полость (cavitas pericardialis), в которой есть небольшое количество серозной жидкости.
В осердной полости (cavitas pericardialis) выделяют такие осердние пазухи:
- осердна поперечная пазуха (sinus transversus pericardii);
- осердна косая пазуха (sinus obliquus pericardii).
Осердну поперечную пазуху (sinus transversus pericardii) ограничевают:
- спереди начальные отделы аорты и легочного ствола;
- сзади стенка правого предсердия и верхняя полая вена.
Осердна косая пазуха (sinus obliquus pericardii) находитса на диафрагмовой поверхности между:
- основой легочных вен слева;
- нижней полой веной справа
Топография сердца
Сердце (cor) расположено в грудной полости (cavitas thoracis; cavitas thoracica) в среднем средостении (mediastinum medium), которое является отделом нижнего средостения (mediastini inferioris). Две трети сердца расположены слева от срединной линии и одна треть – справа.
По бокам к сердцу прилегают плевральные мешки легких, а меньшая передняя его поверхность прилегает к груднине (sternum) и реберных хрящей (cartilagines costales).
Верхняя граница сердца проходит по линии, которая соединяет верхние края правого и левого третьих реберных хрящей.
Правая граница
сердца проходит вертикально вниз от уровня верхнего края ІІІ правого
реберного хряща (на 1-
Нижняя граница сердца проходит по линии, которая идет от V правого реберного хряща к верхушке сердца.
Верхушка сердца проектируется в левом V междуребире на 1–1,5 см срединние от левой средньоключичной линии.
Левая граница сердца проходит вниз от верхнего края ІІІ левого реберного хряща на уровне пригруднинной линии к верхушке сердца.
Левый передсердно–желудочковый клапан; мітральний клапан (valva atrioventricularis sinistra; valva mitralis) прослушываетса в участке верхушки сердца.
Клапан аорты (valva aortae) прослушываетса во втором міжребер’ї дело от груднини.
Клапан легочного ствола (valva trunci pulmonalis) прослушываетса в ІІ міжребер’ї слева от груднини.
Правый передсердно–шлуночковий клапан; тристулковий клапан (valva atrioventricularis dextra; valva tricuspidalis) выслушивается возле основы мечоподібного отростка груднини дело (соединение VІ правого реберного хряща из грудниною) – точка Боткина.
Развитие сердца в ембриогенезе.
Аномалии и варианты развития сердца.
В кишечнополостных организмов снабжения питательных веществ обеспечивается пищеварительной системой, которая имеет многочисленные ответвления, что достигает всех частей их тела.
Впервые специальная транспортная система организма в виде кровеносных сосудов появилась у кольчатых червей.
В ходе эволюции, в позвоночных от кровеносной ситеми отделилась лимфатическая система, а в их кровеносной системе появляется пульсирующий мускульный орган – сердце.
Сердце рыб двухкамерное, состоит из предсердия и желудочка.
У амфибий, с появлением легких и легочного круга кровообращения, сердце разделяется перегородкой на правое и левое и становится трехкамерным. При этом в правом предсердии течет венозная кровь, в левом – артериальная, а в желудочках –смешаная кровь.
У пресмыкающихся желудочки начинают делиться на два отделы.
У птиц и млекопитающих, в том числе человека, предсердия и желудочки полностью разделены перегородкой, потому венозная кровь правой половины сердца не смешивается с артериальной кровью левой половины сердца.
Сердце человека, как и всех амниот, развивается под глоткою из двух парных эпителиальных зачатков, независимых от сосудов еще в тот период, когда ектодермальний слой зародыша представляет часть стенки жовточного пузырька (в конце 3-й недели эмбрионного развития).
Превращения зародышевого трехслойного щитка в цилиндровое тело зародыша и образования кишечной трубки способствовали слиянию парных закладок сердца в прямую трубку, заполненную кровью.
Сначала трубка состоит из эндокарда и миокарда, потому из раннего эмбрионного периода она начинает пульсировать и по строению подобная пульсирующим сосудам аннелид или немертин.
Яйцеклетка человека имеет мало желтка и эмбриона лишенный запасу питательных веществ, который определяет раннее развитие сердечно-сосудистой системы эмбриона, и устанавливает связь со слизевой оболочкой матки.
Из вентральной стороны от сердца мезодермальние листки стенок тела также сближаются и вокруг сердечной трубки защелкивающиеся в перикардиальную полость.
Сердечная трубка связана с кишечной трубкой дорзальним мезокардиєм, что потом исчезнет и передний конец сердечной трубки будет поддерживаться ветвями аорты, а задний — венами.
Средняя часть сердечной трубки свободно располагается в перикардиальной полости, отвечая ее длине.
Сердечная трубка растет быстро и не умещается в перикардиальній полости, которая приводит к ее S-подобному искривлению.
Выгнутая сердечная трубка расширенная так, что венозный отдел (куда вливаются венозные сосуды) находится налево и снизу, а артериальный отдел— справа и сверху.
При последующем удлинении сердечной трубки венозный отдел поднимается выше и располагается за артериальным. Стенка венозного отдела трубки более тонка, чем стенка артериального отдела, который спускается ниже и ложится вперед венозного отдела.
В этот период развития сердца отмечается первичная диференцыацыя его частей на венозную пазуху, предсердие с двумя ушками, желудочек и артериальный ствол. Подобное сердце напоминает двухкамерное сердце рыб.
Образование чотирокамерного сердца завершается на 5-ой ниделе эмбрионного развития после формирования сердечных перегородок.
Первая перегородка возникает на внутренней поверхности общего предсердия в виде серпообразного выступления, которое никогда целиком не изолирует предсердие одно от второго.
Овальное отверстие, которое осталось, важное для кровотока во внутриутробном периоде, и закрывается только после рождения.
Полость правого и левого предсердь соединяется с общим желудочком атриовентрикулярным каналом.
Сердце с двумя предсердями и одним желудочком по строению напоминает трехкамерное сердце амфибий или рептилий
Перегородка в общем желудочке сердца образуется в течение 5-ой недели внутриутробного развития. Она в виде складки растет от верхушки сердца вверх и встречается с перегородки предсердь в участке атриовентрикулярного канала, что в этом случае разделяется на правый (венозный) и левый (артериальный) каналы. Вместе с ростом перегородок из отростков эндокарда образуются створки сердечных клапанов
В артериальном конусе между корнями IV и VI дуг аорты возникает перегородка, которая соединяется с перегородкой желудочков и предсердь.
Из этого стыка формируется перепончатая часть межелудочковой перегородки. В меру роста перегородки артериального конуса отделяется канал аорты, соединенный с IV жаберной дугой, а канал легочного ствола продолжается в VI дугу аорты, которая есть производным сосудов малого круга кровообращения.
Изменения кровообращения после рождения
При рождении плода связок его с телом матери нарушается – пупочный канатик перевязывают и перерезают.
В результате раздражения дыхательного центра углекислотой легкие начинают функционировать, легочные сосуды расширяются, давление крови в левой половине сердца повышается, пупочные артерии и вены запустевают, овальное отверстие прикрывается заслонкой, соединение между предсердями прекращается.
Дальше овальное отверстие (foramen ovale) совсем зарастает, артериальный проток (ductus arteriosus, Боталив протек) и венозный проток (ductus venosus, Аранциив проток) превращаются в фиброзные связки без просвета – артериальную связку (ligamentum arteriosum) и в венозную связку (ligamentum venosum).
Пупочная вена (v. umbilicalis) известна во взрослого под названием круглая связка печенки (ligamentum teres hepatis), пупочные артерии (aa. umbilicales) как боковой фиброзный тяж – боковая пузирно-пупочная связка (ligamenta vesicoumbilicalia lateralia).
В результате всех этих превращений устанавливается кровообращение постнатального типа.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ СЕРДЦА
Аномалии развития сердца часто выражаются в тяжелых функциональных нарушениях сердечной деятельности и иногда опасные для жизни. Аномалии, которые встречаются, в какой-то степени представляют повторение этапа развития структурных особенностей сердца, которые встречаются в филогенезе или ембриогенезе.
Недоразвитие межпредсердной перегородки выражается в том, что складка перегородки не может прикрыть после рождения слишком большое овальное отверстие. Кроме овального отверстия, может быть дополнительное отверстие в нижней части межпредсердной перегородки.
Дефект межжелудочковой перегородки чаще встречается в ее перепончатой части, которая представляет место соединения верхушки межжелудочковой перегородки, перегородки артериального конуса и межжелудочковой перегородки.
Жидкая аномалия заключается в том, что мускульная часть перегородки также может иметь одно или несколько отверстий.
Встречается аномалия, когда аортальный ствол неравномерно разделяется на аорту и легочный ствол, а иногда остается общий аортальный ствол, который соединяется с правым и левым желудочками.
Следовательно, есть такие изъяны сердца и прилегающих отделов магистральных сосудов:
- неполное зарастание (дефект) мижпредсердньой или межжелудочковой перегородок;
- неполное деление артериального ствола на аорту и легочный ствол;
- сужение или полное закрытие (атрезия) легочного ствола;
- незарастание артериального (Боталовой) пролива, который находится между аортой и легочным стволом;
- сужение (стеноз) перешейка аорты;
- возможны также изъяны развития двостворчатого, тристворчатого и полулунных клапанов в результате ненормального развития ендокардиальних валиков.
У одного больного может быть несколько изъянов развития сердца:
- триада или тетрада Фалло, которая характеризируется:
- наличием сужения легочного ствола (стеноз) легочного ствола;
- декстропозиция аорты – образование правой дуги аорты вместо левой;
- неполное зарастание междужелудочной перегородки;
- увеличение (гипертрофия) правого желудочка.
Причинами изъянов развития сердца (как и других органов) считают вредные факторы, которые действуют на организм родителей и особенно на организм матери в ранние сроки беременности (алкоголь, никотин, наркотики, некоторые инфекционные заболевания).
НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВНУТРИОРГАННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Деление внутриорганных сосудов связано со строением, функцией и развитием органа, в котором разветвляются сосуды (Г. Г. Привес).
Да, артерии длинных трубчатых костей разделяются на:
- диафизарные: главная (а. nutritia, вернее а. diaphyseos princeps) входит в средней части диафиза и делится на r. proximalis и r. distalis; дополнительные (аа. diaphyseos accessoriae) проникают в кость по концам диафиза; из них кортикальные разветвляются только в пробковом веществе;
- метафизарные; входят в кость в участке метафизов;
- епифизарные; входят в кость в участке епифизов;
- апофизарные; входят в кость в участке апофизив (костные выступления).
Епифизарний хрящ сначала отделяет сосуды епифиза от сосудов диафиза; в меру синостозування все сосуды соединяются между собой, образовывая единственную
систему для данной кости.
В костях, которые развиваются енхондриально и построенные преимущественно из губчатого вещества (позвонков, кости запястья и передплесна, груднина), сосуды входят из разных сторон, идя к местам возникновения точек окостенелости.
В органы, построенные из системы волокон (мышцы, связки, нервы), артерии входят в нескольких местах по длине органа и содержатся по поступь волокон.
В органы частичного строения (легкие, печенка, почка – рис. 1) сосуда входят в середину органа (ворота) и расходятся трехмерные к периферии в соответствии с частицами и частицами органа.
В органах, которые закладываются в виде трубки, сосуды размещаются так (рис. 2).
1. Сосуды образуют на поверхности трубки сетку, от которой по радиусам отходят артерии в толщу стенки трубки (например, спинной мозг).
2. Сосуды идут по одной стороне трубки параллельно длинной ее осе и отдают под прямым углом поперечные ветви, которые охватывают ее кольцеобразно (например кишечник, матка, трубы).
3. Сосуды идут по одной стороне трубки параллельно длинной осе ее и отдают ветви, которые идут преимущественно продольно (например, мочеточник).
Тема 3. Грудной отдел аорты: топография, Париетальные и Висцеральне ветви. Система верхней полой вены.
НИСХОДЯЩАЯ ЧАСТЬ АОРТЫ
НИСХОДЯЩАЯ АОРТА
(pars descendens aortae; aorta descendens)
Нисходящая часть аорты (pars descendens aortae) имеет такие отделы:
- грудную часть аорты; грудную аорту (pars thoracica aortae; aorta thoracica);
- брюшную часть аорты; брюшную аорту (pars abdominalis aortae; aorta abdominalis);
- раздвоение аорты (bifurcatio aortae);
- общую правую и левую подвздошные артерии (arteriae iliacae communis dextra et sinistra).
ВЕТВИ ГРУДНОЙ ЧАСТИ АОРТЫ;
Грудная Аорта
(rami partis thoracicae aortae; rami aortae)
В грудной части аорты различают:
- париетальные ветви грудной части аорты (rr. parietales partis thoracicae aortae);
- висцеральныеі ветви грудной части аорты (rr. viscerales partis thoracicae aortae).
К париетальным ветвям грудной части аорты (rr. parietales partis thoracicae aortae) принадлежат:
- верхние диафрагмовые артерии (aa. phrenicae superiores) – парные, кровоснабжают:
- поясничную часть диафрагмы (pars lumbalis diaphragmatis);
- задние межреберные артерии (aa. intercostales posteriores) – 10 пар, которые проходят в ІІІ–XІI межреберных промежутках и кровоснабжают:
- межреберные мышцы (mm. intercostales);
- ребра (costae);
- кожу груди (cutis pectoris);
- мышцы и кожу передней стенки брюшной полости (musculi et cutis parietis anterioris cavitatis abdominis).
XII задняя межреберная артерия (а. intercostalis posterior duodecima [XII]) расположена под задним краем XІІ ребра (costa) и называется подрьоберной артерией (а. subcostalis), которая разветвляется на:
- спинные ветви (rami dorsales), которые кровоснабжают мышцы и кожу спины (musculi et cutis dorsi);
- спинномозговые ветви (rami spinales), какие кровоснабжают спинной мозг и его оболочки.
От каждой задней межреберной артерии (а.intercostalis posterior) отходят:
- присредняя кожная ветвь (r. cutaneus medialis) и боковая кожная ветвь (r. cutaneus lateralis), которые кровоснабжают:
- кожу груди и живота (cutis pectoris et abdominis);
- боковые ветви груди (rr. mammarii laterales) кровоснабжают:
- грудные железы (glandulae mammariae).
К висцеральым ветвям грудной части аорты (rr. viscerales partis thoracicae aortae) принадлежат:
- бронховые ветви (rr. bronchiales), что кровоснабжают:
–трахею (trachea);
- бронхи (bronchi);
- легкие (pulmones);
- пищеводные ветви (rr. oesophageales), что кровопостачають: пищевод (oesophagus);
- перикардиальные ветви (rr. pericardiaci), что кровоснабжают задний отдел сердцевина (pericardium);
- медиастинальные ветви (rr. mediastinales) кровоснабжают:
- соединительную ткань заднего средостения (tela connectiva mediastini posterioris);
- лимфатические узлы заднего средостения (nodi lymphoidei mediastini posterioris).
Общая анатомия венозных сосудов. Вены туловища. Внутрисистемные и межсистемные венозные анастомозы.
Различают вены большого и малого круга – вены тела и вены легких.
Для вен характерное направление течения крови с капилляров до сердца, а также тонкость стенки и особенная структура последней; потому перерезана вена легко спадаєтса, если только стенка ее не спаяна с околовенними тканями. Много вен идут с артериями – вены-спутницы (vv. comitantes) и имеют одинаковые с ними названия (v. axillaris, v. radialis, v. peronaea и т. д.). Однако есть вены, не связанные топографически с артериями; им свойственные самостоятельные размещения и ход. К таким венам принадлежат все поверхностные (или подкожные), vv. subcutaneae (seu superficiales), особенно развитые на шее и конечностях, а также некоторые глубокие (vv. profundae).
Часто артерию сопровождают две вены-спутницы, потому общее количество вен в теле далеко большая от числа артерий; а поскольку вены имеют больший просвет, чем соответствующие артерии, то вместимость венозной системы в целом во многие разы превышает вместимость всех артерий, вместе взятых.
За положением (и вместе с тем за особенностями органов, откуда собирается кровь) можно различать:
- вены полостей, которые принимают кровь из внутренностей, – вены мозга, вены грудной и брюшной полостей;
- вены аппарата движения; из них наиболее многочисленные мускульные вены (vv. musculares);
- подкожные вены (vv. subcutaneae), которые собирают кровь из кожи и под кожной клетчатки, залегают в последней.
Когда в клетчатке жировая ткань развитая умеренно, то подкожные вены просвечивают сквозь кожу и заметные при внешнем исследовании на живом человеке в виде стволов и широкопетлистої сетки. Подкожные вены проходят более или менее параллельно глубоким (мускульным) венам, соединяясь с ними с помощью анастомозов; потому подкожные вены являются обходными путями при закупорке глубоких вен. В то время, как артерии кожи и подкожной клетчатки являются незначительными веточками мускульных артерий, подкожные вены, особенно на конечностях, составляют сосуды большого диаметра и большой -довжини (например, vv. saphenae, v. cephalica, v. basilica).
Глубокие вены часто сопровождают одноименные артерии в двойном числе. Сюда принадлежат вены-спутницы на дистальных отделах конечностей: на нижней – к колену, на верхней – к середине плеча; так же вены стенок туловища – vv. mammariae, epigastricae и др. (кроме vv. intercostales и vv. lumbales); no две вены имеют артерии языка, верхняя артерия щитовидной железы и др. Вены, размещенные в полостях тела, – все одиночные, кроме немногих (vv. meningeae, vv. vesicae felleae, vv. spermaticae internae).
Когда артерия распадается на две ветви, вены-спутницы каждой из них возле места деления артерии соединяются между собой так, что артериальный ствол достает также две vv. comitantes, а не четыре (см. рис. 1). Например, в локтевом изгибе одна из двух vv.brachiales образуется в результате слияния двух vv. radiales, вторая — из двух vv. ulnares.
Обычно артерия и ее вены-спутницы покрыты общим соединительнотканным влагалищем; все три сосуда тесно прилегают друг к другу, причем вены размещаются по обе стороны артерии, многократно соединяясь между собой веточками; последние окружают артериальный ствол, часто образуется венозное сплетение (plexus venosus) куда обычно впадают венозные vasa vasorum; вообще венозные сетки (retia venosa) и венозные сплетения (plexus venosi) встречаются очень часто в глубоких участках тела и под кожей.
Рис. 1. Схема вен-спутниц.
а – артерия; бы, в – вены-спутницы
Особенно сильно развитые венозные сплетения вокруг некоторых внутренних органов (вокруг прямой кишки, вокруг мочевого пузыря), потом – в участке позвоночника (извне позвонков и внутри позвоночного канала). Соединяются иногда и вены отдаленных одна от другой участков. Вообще венозные анастомозы распространены значительно больше, чем артериальные, потому обходное венозное кровообращение развивается в случаях нарушения целости той или другой большой вены сравнительно легко. С другой стороны, сотрудники Б. А. Долго-Сабурова обнаружили у человека и животных дополнительное, так называемое паравенозное артериальное русло. Оно образовано густыми сетками или длинными тонкими стволами по ходу разных вен и имеет значение в обходном артериальном кровообращении.
Как правило, вены лежат более поверхностно, чем соответствующие артерии; но из этого правила есть и исключения. Vv. thyreoideae inferiores и vv. sublinguales проходят на определенном расстоянии от соответствующих артерий; подключичные вена и артерия отделены одна от другой даже мышцей (m. scalenus anterior). Ряд глубоких вен шеи, которые имеют подобное размещение с одноименными ветвями а. subclavia, впадает не в v. subclavia, а непосредственно в v. anonyma.
Характерной особенностью вен являются клапаны (valvulae venosae), рис. 2 – приспособления, которые препятствуют обратному течению крови (к капиллярам). В артериальной системе клапаны есть только возле начала аорты и легочной артерии.
Клапаны вен составляют тонкие, нежные складки (дупликатури) внутренней оболочки и формой приближаются к заслонкам аорты и легочной артерии: это – маленькие полумесяцы, выпуклый край которых прикреплен к стенке сосуда, вгибающий – свободный; выходит что-то вроде кармашка (sinus valvulae), который обмежевывает стенкой вены и клапаном; полость кармашка открыта в направлении к сердцу. Конечно, такие клапаны размещаются попарно, друг против друга и при нормальном (центростремительной) течении крови прижимаются к стенке вены, так что синусы сходят на нет. При обратном движении кровь заходит в щель между клапаном и стенкой, оттесняет клапаны от стенки и наполняет синусы: свободные края клапанов сближаются, смыкаются. Просвет вены на этом уровне закрывается, и, следовательно, кровь течет только к сердцу. Поскольку стенки вен в участке синусов более тонки, чем в других местах, то в момент замыкания клапанов на их уровне (в соответствии с синусами) на внешней поверхности вены образуются небольшие парные выпуклости, – вена становится ”узловатой”. Кроме парных клапанов, есть и одиночные; они немного другой формы: более или менее значительно вытянутые по длине сосуды и содержатся возле устья венозных ветвей; это – клапаны притоков. Вообще более мелкие вены имеют одиночные клапаны. У зародыша число клапанов значительно больше; даже часть тех, которые достигают полного развития в новорожденного, дальше редуцируется.
Губчатое вещество костей содержит огромное венозное депо, тесно связанное с венами компактного вещества, надкостницы, суставных капсул, мышц, сухожилий, нервов.
В практической медицине путем укола в губчатое вещество костей (например, в грудину, выростки бедра и др.) вводят в организм с большим успехом врачебные, анестезирующие вещества, кровь.
Деление клапанов. В мелких венах (диаметром меньше
Кровь из капилляров идет в венозную систему под незначительным давлением; но, кроме клапанов, в теле есть еще другие факторы, которые способствуют течению венозной крови в центростремительном направлении; сюда принадлежат присысные аппараты. В ряде участков тела стенки вен более или менее крепко сросшиеся с фасциями (fascia propria) и с подвижными органами (мышцы и их сухожилия, кости). Потому при сокращении определенных групп мышц связанные с ними вены попеременно то расширяются, то сужаются. При расширении вены кровь у нее присасываєтся из периферийных разветвлений, при спадении – гонится к сердцу; обратное течение невозможно, потому что этому препятствуют клапаны, размещенные выше и ниже данного отрезка вены; последний играет, таким образом, роль присысного насоса.
Рис. 2. V. femoralis, разрезанная вдоль.
1 — v. femoralis: 2 — клапаны.
Подобные отношения представляют: 1) v. subdavia между m. subclavius и И ребром; 2) v. femoralis под паховой связкой; 3) v. popliteae в подколенной ямке; 4) vv. perforantes, которые проходят через щепотки сухожилия m. adductor magnus возле его прикрепления; 5) v. jugularis externa, которая проходит сквозь fascia colli; 6) plexus pterygoideus между мышцами жевательной группы.
Дальше, на наполнение вен кровью влияет то или другое положение конечностей, головы и туловища. Да, наибольшее количество крови в венозной системе вмещается тогда, когда человек потягивается (туловище разгибается голова отбрасывается назад, верхние конечности подняты и отведены назад). Наконец, нельзя забывать о присасывающем действии на главные вены со стороны грудной клетки при акте вдоха.
В физиологии вен большое значение имеет тонус их стенок. Тонус является динамическим понятием, которое определяет упругое свойство ткани. Тонус сосудов (за Вальдманом) включает у себя понятие активности, функции, напряжения. Венозный тонус, способствуя движении крови, регулирует правильное наполнение правого сердца. При ослаблении тонуса вен давление крови в них падает и может наступить венозный застой.
Варианты в венозной системы бывают очень часто, они очень разнообразны; это объясняется чрезвычайно большим количеством анастомозов между венами в зародышевом состоянии: кровь может идти различными путями; дальше, в зависимости от того, который из них преобладает, выходит но другая форма ли вен в данном участке. Отклонение в толще вен такие большие что даже левая и правая стороны тела в одного и того-ж субъекта всегда неодинаковы (например, поверхностные, вены шеи).
Непарная вена
(vena azygos)
Непарная вена проходит в грудной полости (cavitas thoracis) вдоль правой поверхности позвоночного столба (columna vertebralis) и является продолжением правой восходящей поясничной вены (v.lumbalis ascendens dextra).
В непарную вену (v. azygos) на ее пути к верхней полой вене (vena cava superior) впадают:
- правые задние межреберные вены (vv. intercostales posteriores);
- пищеводные вены (vv. oesophageales);
- бронховые вены (vv. bronchiales);
- перикардыальные вены (vv. pericardiacae);
- медиастинальные вены (vv. mediastinales);
- полунепарна вена (v. hemiazygos).
Пивнепарна вена
(vena hemiazygos)
Полунепарная вена является продолжением левой восходящей поясничной вены (v. lumbalis ascendens sinistra). В грудной полости она проходит вдоль левой поверхности позвоночного столба к уровню VII – X грудных позвонков, где поворачивает направо (позади от аорты, пищевода и грудного протока) и впадает в непарную вену.
Полунепарная вена собирает кровь из:
- левых задних межреберных вен (vv. intercostales posteriores sinistrae) – от 4–5 нижних задних межреберных вен (vv. intercostales posteriores inferiores);
- дополнительной полунепные вены (v. hemiazygos accessoria) – с 6–7 верхних задних межреберных вен (vv. intercostales posteriores superiores);
- вен пищевода (vv. oesophageales);
- лимфатических узлов заднего средостения (nodi lymphoidei mediastini posterioris).
Материалы подготовил доцент Голод Б.В