Медицина

Лекция 4

Лекция 4

 

Переливание крови и кровезаменителей

 

История

 

Первые попытки трансфузии (переливания крови) восходят к глубокой древности. Сначала пробовали переливать кровь от человека к человеку, от животного к животному. Первое переливание донорской крови было выполнено в 1492 г. придворным врачом Папы римского Иннокентия VIII, который забрал кровь у трех мальчиков, чтобы омолодить Папу. Гемотрансфузия закончилась полной неудачей - папа умер вслед за мальчиками. Этот случай надолго задержал развитие трансфузиологии. И только в 1666 году первое удачное переливание крови от собаки к собаке осуществил английский анатом и физиолог Ричард Лоуер.

Первое успешное переливание крови человеку было проведено 15 июня 1667 г. придворным врачом французского короля Людовика XIV, философом и математиком Жаном Батистом Дени при содействии хирурга Еммереза ​​пациенту, страдающему лихорадкой, и был очень истощен после многократных кровопусканий. Ими было перелито небольшое количество крови (около 270 мл) из сонной артерии ягненка в вену руки больного, после чего он выздоровел. Однако частые неудачи и неблагоприятные последствия переливания крови долгое время задерживали разработку данной проблемы. Только в 1820 г. английский врач- акушер и физиолог Джеймс Бландель совершил переливание человеческой крови 10 умирающим женщинам с послеродовыми маточными кровотечениями, 5 из них удалось спасти. В 1832 г. русский врач - акушер в Петербурге К.Вольф тоже совершил успешное переливание донорской крови (от человека) ​​для избавления женщины от кровотечения в послеродовом периоде. Следует отметить, что за период с 1832 г. до конца Х1Х века в тогдашней Российской империи было проведено всего 60 гемотрансфузий, 22 из них совершил киевский хирург - профессор С.П.Коломнин.

Большое значение в развитии гемотрансфузиологии имело открытие австрийского ученого К. Ландштейнера, который обнаружил в крови разных людей специфические белковые субстраты (аглютиноген А и В и агглютинины a и b), а также определенную закономерность реакции агглютинации (склеивания эритроцитов), на основе чего в 1901 г. описал три группы крови. В 1907 г. чешский ученый Я. Янский обнаружил четвертую группу крови, а в 1921 г. он же предложил международную классификацию групп крови. Открытие групп крови стало научным обоснованием для широкого внедрения переливания крови в медицинской практике.

Важное открытие в области переливания крови было сделано в 1914 г. А. Густеном (Hustin A.), который с целью предотвращения свертывания крови предложил цитрат натрия. Этот метод консервирования крови используют и сейчас.

В 1940 г. К. Ландштейнер и А. Виннер обнаружили в эритроцитах новый антиген - Rh (резус - фактор), а Ф. Левин с соавторами доказали его связь с гемолитической желтухой новорожденных. С тех пор начался новый подход к переливанию крови с учетом не только группы но и резус - фактора.

Достижения современной науки позволяют широко использовать переливания крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей в клинической практике как эффективные средства лечения больных.

В настоящее время в Украине вопросами переливания крови, ее компонентов, препаратов и заменителей занимаются институты гематологии и переливания крови, областные и городские станции переливания крови и отделения заготовки и переливания крови при больницах. Научно - исследовательские учреждения занимаются разработкой и созданием новых препаратов крови, стабилизаторов, кровезаменителей и др..

 

Антигенные системы крови

 

         Успех переливания крови тесно связан с развитием учения о группах крови. Сегодня известно, что антигенная структура крови представлена ​​клеточными факторами: эритроцитарными, лейкоцитарными, тромбоцитарными, сывороточными. Известно около 236 эритроцитарных антигенов, которые образуют 29 генетически независимых антигенных систем эритроцитов. Для практической трансфузиологии большое значение имеют наиболее иммуногенные антигены, в первую очередь систем ABO, Rh, Kell, MNS и другие.

Система АВО

 

На оболочке эритроцитов крови находятся агглютиногены А и В, а в сыворотке крови - агглютинины a и b. При взаимодействии одноименных агглютиногенов с агглютининами наступает реакция агглютинации. Кровь считается несовместимой, если при смешивании в ней есть одноименные агглютиногены (АВ) и агглютинины (ab). В зависимости от наличия в крови агглютиногенов и агглютининов различают четыре группы крови.

Первая группа 0 (I) ab - эритроциты не содержат агглютиногенов. В сыворотке крови содержатся только два агглютинины (a и b), способные агглютинировать эритроциты трех других групп.

Вторая группа А (II) b - эритроциты содержат агглютиноген А, который агглютинируется сыворотками тех групп, в которых есть агглютинин a. В сыворотке есть агглютинин b, который агглютинирует эритроциты крови, содержащие агглютиноген В.

Третья группа В (III) a - эритроциты содержат агглютиноген В, который агглютинируется агглютинином b. Агглютинин a сыворотки агглютинирует эритроциты крови, содержащие аглютиноген А.

Четвертая группа АВ (IV)о - эритроциты содержат агглютиногены А и В, которые агглютинируются сыворотками трех предыдущих групп крови. В сыворотке крови этой группы нет агглютининов, поэтому она не агглютинирует эритроциты других групп крови.

Следует отметить, что агглютиноген А имеет свои разновидности, а поэтому соответственно группа крови II(А )b имеет подгруппы II(А1), II(А2), а группа IV(АВ)о - IV (А1В) и IV (А2В).

 

        Исследование групповой принадлежности образца крови

 

№ серии

Стандартные сыворотки

Цоликлоны

Исследуемая кровь принадлежит к группе

О(I)

A(II)

B(III)

Анти -А

Анти-В

1

-

-

-

-

-

O(I)

2

-

-

-

1

+

-

+

+

-

A(II)

2

+

-

+

1

+

+

-

-

+

B(III)

2

+

+

-

1

+

+

+

+

+

AB(IV)

2

+

+

+

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Обозначения:

 + присутствие ааглютинации

 

 

 

 

 

  - отсутствие агглютинации

 

№ серии

Стандартные эритроциты

Исследуемая кровь принадлежит к группе

О(I)

A(II)

B(III)

1

-

+

+

О(І)

1

-

-

+

А(ІІ)

1

-

+

-

В(ІІІ)

1

-

-

-

AB(IV)

 

 

Обозначения:

 + присутствие агглютинации

 

 

 

 - отсутствие агглютинации

 

 

Группы крови, генетически обусловленные соответствующим набором антигенов, содержащихся в эритроцитах, являются постоянными на всю жизнь и не меняются с возрастом, под влиянием болезни или по другим причинам. Надо помнить, что только агглютинины сыворотки крови адсорбируются на поверхности эритроцитов (агглютиногения), а последние склеиваются и выпадают в осадок. Выраженность агглютинации зависит от титра (количество агглютиногенов, агглютининов, дающие реакцию агглютинации), температуры окружающей среды и других факторов. Реакция между сывороткой и эритроцитами одного вида организмов, которая приводит к склеиванию эритроцитов, называется изоагглютинацией. Склеивание эритроцитов одного вида животных сывороткой второго называется гетероагглютинацией.

 

Методики определения групп крови

 

 Группу крови можно определить с помощью стандартных сывороток 0(I)ab, А(II)b , В(III)a и АВ(IV)о групп, стандартных эритроцитов 0 (I), А (II), В (III) групп и цоликлонов (моноклональных антител) анти-А и анти-В.

 

Определение группы крови с помощью стандартных сывороток

                                        

                                   Описание: Описание: 1-22

 

Стандартные сыворотки производятся на станциях переливания крови. Каждая ампула сыворотки должна иметь паспорт - этикетку с указанием группы крови, номера серии, титра, срока годности, адрес производителя. Все стандартные сыворотки в зависимости от группы крови имеют свою цветовую маркировку. Сыворотки необходимо хранить при температуре +4 - 8 ˚С. Сыворотка должна быть светлой и прозрачной, ампула - целой. Наличие хлопьев, осадка, помутнения являются признаками непригодности сывороток. Каждая сыворотка должна иметь свой титр. Титр сыворотки - это то наибольшее ее разведение, при котором еще возможна агглютинация. Чем больше титр, тем надежнее сыворотка. Для определения группы крови желательно пользоваться сыворотками с титром, не ниже 1:32. Следует помнить, что при значительном разведении сывороток реакция агглютинации может не состояться. Сыворотка соответствующей группы крови должна иметь свою серию и высокую активность, первые признаки агглютинации должны появляться не позднее 30 сек. Для определения группы крови пользуются двумя сериями стандартных сывороток. Срок хранения стандартных сывороток 4 месяца.

Определение группы крови проводится на специальных (с углублениями) или обычных фарфоровых тарелочках. Капли крови последовательно наносят к сывороткам, размешивая их. Соотношение сывороток к крови должно быть 10:1. Затем покачивают тарелочкой и наблюдают за агглютинацией.

Правильный порядок расположения капель стандартных сывороток

 

 

Варианты групп крови:

1) первая группа крови Оab – агглютинации исследуемых эритроцитов нет ни со стандартной сывороткой О(I) , содержащей агглютинины a и b, ни со стандартной сывороткой А(II), содержащей агглютинин b, ни со стандартной сывороткой В (III), содержащей агглютинин a;

 

Описание: Описание: 5-1

                      

2) вторая группа крови Аb - наблюдается агглютинация исследуемых эритроцитов со стандартной сывороткой О(I), содержащей агглютинины a и b , и со стандартной сывороткой В (III), содержащей агглютинин a, но нет со стандартной сывороткой А (II), содержащей агглютинин b;

Описание: Описание: 5-3

 

                      

3) третья группа крови Вa - наблюдается агглютинация исследуемых эритроцитов со стандартной сывороткой О(I), содержащей агглютинины a и b , и со стандартной сывороткой А(II), содержащей агглютинин b, но нет со стандартной сывороткой В(III), содержащей агглютинин a;

 

Описание: Описание: 5-2

 

 

                         

4 ) четвертая группа крови АВо - наблюдается агглютинация исследуемых эритроцитов со стандартной сывороткой О(I), содержащей агглютинины a и b, стандартной сывороткой А(II), содержащей агглютинин b, стандартной сывороткой В(III), содержащей агглютинин a. Для подтверждения принадлежности эритроцитов к четвертой группе крови проводится реакция со стандартной сывороткой АВ(IV), которая не содержит агглютининов и поэтому агглютинация исследуемых эритроцитов отсутствует.

 

       Описание: Описание: 5-4          

 

Определение групп крови проводится в светлом и теплом помещении при температуре +15-25˚С, поскольку возможна неспецифическая холодовая агглютинация ( панагглютинация ) при низкой температуре и ослабление или задержка агглютинации при высокой температуре. Недопустим поспешный вывод о групповой принадлежности. За ходом реакции необходимо наблюдать не менее 5 минут, так как возможны погрешности и задержка агглютинации у больных, особенно с эритроцитами подгруппы А2 (II) и А2В( IV) группы крови (12 % больных).

 

Определение группы крови по стандартным эритроцитам

                                                                     

                                                        Описание: Описание: 5-23

 

С вены больного берут 5 мл крови в пробирку и центрифугируют. На тарелочку, разделенную на сектора, наносят в соответствии подписей по капле сыворотки. К ним добавляют 10-20% суспензию стандартных эритроцитов 0(I) , А(II) и В (III) в соотношении 5:1, тарелочку покачивают в течение 3 минут, затем добавляют по капле изотонического раствора хлорида натрия, результат оценивают через 5 минут.

Возможны 4 варианта реакций агглютинации:

1) агглютинация отсутствует со стандартными эритроцитами 0(I) и определяется со стандартными эритроцитами А(II) и В(III) - исследуемая кровь 0(I) группы;

 

                

 

2) агглютинация отсутствует со стандартными эритроцитами 0(I) и А(II) группы, положительная со стандартными эритроцитами В(III) - исследуемая кровь А(II) группы;

 

               

              

3) агглютинация отсутствует со стандартными эритроцитами 0(I) и В(III) группы, положительная со стандартными эритроцитами А(II) группы - исследуемая кровь В (III) группы;

             

 

4) агглютинация отсутствует со стандартными эритроцитами 0(I), А(II), В (III) групп - исследуемая кровь АВ(IV) группы.

 

           

Определение группы крови с помощью цоликлонов

                                          

                                                          Описание: Описание: 5-23

 

Цоликлоны (моноклональные антитела) используются вместо стандартных сывороток. Цоликлоны против антигенов А и В продуцируются двумя различными опухолевыми гибридомами, которые образуются при взаимодействии В-лимфоцитов мышей с клетками миеломы мышей. Асцитическая жидкость, продуцируемая гибридомами, содержит иммуноглобулин М против антигенов А и В системы АВ0 крови. Цоликлоны дают быструю и внятную реакцию агглютинации в сравнении со стандартными сыворотками и эритроцитами. Срок хранения 2 года. На тарелочку наносят две капли цоликлона анти - А и две капли цоликлона анти-В на противоположной стороне. Наряду с этими каплями наносят каплю исследуемой крови в 10 раз меньшую от цоликлона(10:1) и смешивают отдельными палочками или разными углами предметного стекла. Реакция агглютинации возникает в первые 3-5 сек. и проявляется мелкими красными крупинками, а позже хлопьями. Наблюдение следует вести в течение 2-5 минут.

Правильный порядок расположения капель цоликлонов

                         

                   

 

Возможны следующие варианты реакции агглютинации:

 

1) агглютинация отсутствует с цоликлонами анти-В и анти -А, то есть кровь не содержит агглютиногенов А и В - такая кровь относится к 0(I) группе;

   

                       

                    

 

 2) агглютинация наблюдается с цоликлоном анти -А, т.е. эритроциты содержат агглютиноген А - исследуемая кровь А(II) группы;

   

         

 

 3) агглютинация наступает с цоликлоном анти-В, т.е. эритроциты содержат агглютиноген В - исследуемая кровь В(III) группы;

 

            

  

4 ) агглютинация наблюдается с цоликлонами анти-А и анти-В, т.е. эритроциты содержат агглютиноген А и В - исследуемая кровь АВ(IV) группы.

 

       

  

Следует отметить, что группа крови человека, как и все другие признаки, наследуется по классическим законам генетики и определяется набором генов, которые она получила с материнской или отцовской хромосомой. Если мы знаем группы крови обоих родителей, то нетрудно предположить, какую группу крови могут иметь дети.

 

Ошибки при определении групповой принадлежности крови

 

При определении групповой принадлежности крови различают следующие ошибки:

 а) ошибочное расположение стандартных сывороток, эритроцитов или цоликлонов;

б) несоответствие объемных соотношений сывороток, эритроцитов или цоликлонов и исследуемой крови;

в) преждевременный вывод о результате пробы (замедленная агглютинация);

 г) неправильная запись исследуемой крови;

д) неспецифическая реакция - панагглютинация, возникающая со свежей кровью при температуре +15 -17°С. Для уточнения панагглютинации планшет или тарелочку помещают в термостат при температуре +37 °С на 5 минут, после чего панагглютинация исчезает, а настоящая агглютинация остается.

 

               Описание: Описание: 5-19

 

Ошибки, связанные с неполноценностью стандартных сывороток, эритроцитов, цоликлонов или исследуемой крови:

а) слабые стандартные сыворотки, титр ниже 1:32 или с истекшим сроком хранения;

б) использование сывороток, эритроцитов, цоликлонов неправильно законсервированных или заготовленных с нарушением асептики;

в) неспецифическая агглютинация эритроцитов исследуемой крови (псевдоагглютинации, феномен Томсена, который связан с бактериальным загрязнением крови или длительным ее пребыванием при комнатной температуре). Для предупреждения ошибок, связанных с псевдоагглютинацией необходимо пользоваться пробой с физиологическим раствором. Для этого в капли сывороток, где наступила агглютинация, но не раньше чем через 3 минуты, добавляют каплю физиологического раствора, смешивают и, покачивая тарелочкой, наблюдают в течение 5 минут. Добавление физиологического раствора усиливает настоящую агглютинацию и устраняет ложную.

Ошибки, связанные с биологическими свойствами крови:

 а) низкий титр агглютиногенов исследуемой крови при определении группы крови по стандартным сыворотками или агглютининов по стандартным эритроцитам;

 б) наличие в группах А(II) и АВ(IV) слабых агглютиногенов А2  и А2В, с которыми наблюдается слабая и поздняя агглютинация. При этом могут наблюдаться ошибки, при которых кровь группы А2В(IV) определяется как кровь группы В(III), а кровь А2(II) - как группы 0(I).

Во всех случаях не четкого или сомнительного результата необходимо повторить определение группы крови с помощью других серий сывороток или «перекрестным методом» с помощью стандартных сывороток или цоликлонов и стандартных эритроцитов.

Варианты реакций определения группы крови перекрестным методом с помощью стандартных сывороток 0(I)ab, А(II)b, В(III)a групп (первая строка на стекле) и стандартных эритроцитов О(I), А(II), В(III) групп (вторая строка на стекле):

1) исследуемая кровь первой группы - О(I);

 

               

                        

2) исследуемая кровь второй группы крови - А (II);

                 

              

 

3) исследуемая кровь третьей группы крови - В (III);

 

             

                  

4) исследуемая кровь четвертой группы крови - АВ (IV).

                  

          

                   

Клиническое значение совместимости групп крови

 

Современные трансфузиологи насчитывают несколько тысяч агглютиногенов и несколько сотен сывороточных агглютининов (система MNSs, P; Kell; Duffy; Kidd и др.). А поэтому, сегодня следует считать, что идеальной групповой совместимости крови не бывает. При переливании крови необходимо помнить о правиле Отенберга, согласно которому агглютинируются эритроциты крови, которая вливается (донора), а не больного, поскольку агглютинины донорской крови разводятся в крови больного и не могут агглютинировать его эритроциты. Это позволяет переливать в отдельных случаях не только одногруппную кровь, но и кровь, эритроциты которой не могут быть агглютинированны сывороткой больного. Так эритроциты первой группы не агглютинируются сыворотками всех групп, а потому кровь 0(I) группы может быть перелита любому больному (универсальный донор).

 

Схема совместимостей групп крови

Описание: Описание: Описание: http://www.tdmu.edu.te.ua/www/tables/1327.jpg

 

Понятие о резус – факторе

 

Резус-фактор - это особый D-антиген, который впервые был обнаружен в эритроцитах обезьян породы Макаки (Macacus rhesus). Он содержится в 85% людей, их кровь резус - положительная. В остальных 15 % этот фактор отсутствует, их кровь резус-отрицательная. Резус-фактор является достаточно сильным антигеном. При переливании резус - положительной крови людям с резус-отрицательной кровью у них вырабатываются специфические резус - антитела, которые вызывают резус-конфликт; посттрансфузионную реакцию; анафилактический шок. Резус-антитела вырабатываются у людей с резус-отрицательной кровью в течение жизни при иммунизации их резус - фактором людей с резус - положительной кровью. При переливании крови следует учитывать, что кроме Rhо (D) существует несколько типов резус - фактора. Для их обозначения используют номенклатуру Винера или Фишера – Рейса: Rh0 (D), Rh`(С), Rh '' (E), hr (d), hr` (c), hr``(e).

 

Агглютиногены системы Rh - Hr

 

Обозначения

Разновидности агглютиногена Rh

Разновидности агглютиногена Hr

Типы антирезус - сывороток

 

 

По Виннеру

Rho

rh`

rh``

Hro

hr`

hr``

Анти - Rho

Анти - rh`

Анти - rh``

 

 

По Фишеру и Рейсу

D

C

E

d

c

e

Анти - D

Анти - C

Анти - E

 

 

Частота антигенов

85%

70%

30%

65%

80%

97,5%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

При определении резус - принадлежности крови необходимо пользоваться ныне действующими инструкциями, имеющимися антирезусными сыворотками анти -Rh(D), эритроцитами и моноклональными антителами. Во всех случаях предварительно проводят определение групповой принадлежности крови. Резус - фактор является наследственным и не зависит от группы крови, пола и других особенностей человека.

Методика определения резус-фактора Rhо(D) с помощью реакции конглютинации с применением стандартной сыворотки и желатина

                                    Описание: Описание: 5-24

 

Для проведения реакции необходимо две серии стандартных антирезусных сывороток (на фото под номером 1) с антителами анти - Rhо(D), которые изготовлены из донорской крови АВ(IV) группы; пробирки емкостью 10 мл (на фото под номером 2); водяная баня, подогретая до +46 -48°С; термометр (на фото под номером 3); 10 % раствор желатина (на фото под номером 4).

В штативе размещают три пробирки, ко всем трем пробиркам вносят по одной капле исследуемых образцов эритроцитов и по две капли предварительно подогретого 10 % раствора желатина. В первую пробирку добавляют по одной капле сыворотки антирезус одной серии, а во вторую пробирку - по одной капле сыворотки антирезус второй серии. Третья пробирка является контролем для исключения возможного неспецифического склеивания исследуемых эритроцитов за счет аутоантител и туда сыворотки не добавляют. Содержимое пробирок перемешивают встряхиванием и штатив с пробирками помещают в водяную баню при температуре +46 -48°С на 10 минут. После извлечения пробирок из водяной бани к ним добавляют 5-8 мл 0,9 % раствора натрия хлорида и перемешивают содержимое путем 1-2 кратного переворачивания пробирок. Пробирки просматривают на свет невооруженным глазом или через лупу с двукратным увеличением. Результат оценивают по наличию или отсутствию агглютинации эритроцитов.

Образцы эритроцитов, давшие агглютинацию с сывороткой анти - Rh(D), являются резус - положительными Rhо (+).

 

                      Описание: Описание: 5-28 

 

Образцы эритроцитов, не давшие агглютинацию с сывороткой анти - Rh (D), являются резус – отрицательными Rhо (-).

 

                    Описание: Описание: 5-27

                    

Для подтверждения специфичности и активности сывороток антирезус,  используемых в реакции, необходимо провести контрольные исследования с резус-положительными и резус-отрицательными стандартными эритроцитами. Наличие агглютинации с резус-положительными стандартными эритроцитами и отсутствие ее с резус-отрицательными стандартными эритроцитами свидетельствует о специфичности реакции и правильной трактовке результатов определения резус - принадлежности эритроцитов.

В неотложных ситуациях пользуются экспресс - методом с помощью сыворотки анти - резус АВ(IV) группы крови, разбавленной 20-30% раствором альбумина или 30-33 % раствором полиглюкина. На чашку Петри наносят каплю такой стандартной сыворотки АВ(IV) группы, которая содержит антирезусные антитела, и рядом каплю резус-отрицательной сыворотки АВ(IV) группы, которая не содержит антител. К этим каплям добавляют в 2-3 раза меньший объем исследуемой крови, перемешивают стеклянными палочками или поочередно углами предметного стекла, покачивают чашкой 3-4 минуты, после чего добавляется по 1 капле изотонического раствора хлорида натрия. Результаты читают через 5 минут. При наличии агглютинации эритроцитов с сывороткой анти - резус и отсутствия реакции с контрольной резус-отрицательной сывороткой исследуемая кровь считается резус-положительной.

 

                                           

При отсутствии реакции агглютинации эритроцитов в обеих сыворотках исследуемая кровь - резус - отрицательная.

 

                       

                                             

Основными причинами ошибок при определении резус - фактора по стандартным сывороткам могут быть: пониженная активность антирезусных сывороток, нарушение пропорции исследуемой крови и сыворотки, несоответствие температурного режима, уменьшение экспозиции (менее 10 мин.), отсутствие контрольных и специфических проб.

 

Определение резус - фактора с помощью моноклональных антител

 

                               

 

Моноклональные реагенты (антитела) предназначены для обнаружения отдельных антигенов системы Резус на эритроцитах человека. Есть моноклональные антитела анти - D для определения антигена D эритроцитов, анти - С для определения антигена С эритроцитов, анти - с для определения антигена с эритроцитов, анти - Е для определения антигена Е эритроцитов и анти - е для определения антигена е эритроцитов.

Определение резус - принадлежности крови с помощью моноклональных антител следует проводить в два этапа: сначала кровь больного исследуют с помощью реагента моноклональных антител анти-Д, если получают отрицательную реакцию с этим реагентом, то дополнительно проводят исследования такой крови с моноклональным стандартным реагентом анти - С. Моноклональные антитела используют в реакциях прямой  агглютинации на плоскости, в пробирках и на микроплате. Определение антигенов Д и С можно проводить в крови с консервантом, без консерванта и в крови, взятой из пальца.

Наиболее приемлема в лабораторной практике реакция агглютинации на плоскости. На стеклянную плоскость наносят две капли тест - реагента антирезус, одну каплю исследуемых эритроцитов или крови и тщательно смешивают. Через 20-30 сек. начинают покачивать плоскость. Результат реакции следует учитывать через 3 минуты.

Агглютинация эритроцитов с МКА антирезус свидетельствует о наличии на эритроцитах антигена, антитела к которому есть в тест - реагенте. В данном случае в исследуемых эритроцитах присутствует антиген hr``(е).

                   

 

Отсутствие агглютинации эритроцитов с МКА антирезус свидетельствует, что на эритроцитах нет антигена, антитела к которому есть в тест - реагенте. В данном случае антиген Rh`(С) на исследуемых эритроцитах не выявлен.

 

                  

                     

 

Следует отметить, что отдельные люди с резус - отрицательной кровью являются носителями отдельных специфических Rh - антигенов. В связи, с чем во всех случаях при переливании крови следует проводить пробу на резус - совместимость. Не допускается переносить в карту стационарного больного сведения из паспорта или других документов о группе крови и резус - принадлежности.

 

Современные взгляды на переливание крови

 

 На сегодня переливание крови расценивается как операция трансплантации ткани, которая может таить в себе тяжелые осложнения. Надо помнить, что, несмотря на строгое соблюдение требований определения групповой и резус - принадлежности крови донора и реципиента, в организме наступает все-таки иммунный конфликт, поскольку, кроме эритроцитарных и плазматических факторов, существует множество других, которые не учитываются - лейкоцитарные, тромбоцитарные и др.. Выраженный иммунный конфликт может возникнуть даже при минимальном объеме гемотрансфузии. Поэтому в последнее время в практическую деятельность внедряются новые принципы трансфузионной тактики - компонентная инфузионно - трансфузионная гемотерапия, суть которой заключается в дифференцированном подходе к использованию составляющих крови (эритроцитарной массы, отмытых эритроцитов, тромбоцитарной и лейкоцитарной массы, плазмы), ее белковых компонентов (альбумина, фибриногена, полибиолина и др.), а также кровезаменителей. Техника переливания, доза, метод и способ переливания любой трансфузионной среды определяется лечащим врачом в каждом конкретном случае.

 

 

                     

Обязанности врача во время проведения

трансфузионной гемотерапии

 

 

 

 

1. Определить показания и противопоказания к переливанию, выяснить трансфузионный и акушерский анамнез.

 

 

 

 

 

2. Определить группу крови и резус - принадлежность реципиента.

 

 

 

 

 

3. Избрать соответственно (одногруппную и однорезусную) кровь и макроскопически оценить ее пригодность.

 

 

 

 

 

4. Проверить группу крови донора (из флакона) по системе АВО.

 

 

 

 

 

5. Провести пробы на индивидуальную совместимость: по группе крови АВО, по резус - фактору, биологическую пробу.

 

 

 

 

 

6.Провести трансфузию (с учетом дозы, способа введения).

 

 

 

 

 

7. Заполнить документацию.

 

 

 

 

 

8. Осуществить  наблюдение за реципиентом.

 

 

 

 

 

 

 

         

 

Методы и путь введения трансфузионных сред

 

Прямое переливание предусматривает переливание крови непосредственно от донора больному без стабилизации или консервирования. Путь введения - только внутривенный.

 

Описание: Описание: image020

                 

На сегодня метод прямого переливания крови рассматривается как вынужденное лечебное мероприятие в экстремальной ситуации при развитии внезапной массивной кровопотери и отсутствии в арсенале врача необходимого количества компонентов крови (эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, криопреципитата и др.). В отдельных случаях вместо прямого переливания крови можно прибегнуть к переливанию свежезаготовленной «теплой» крови. Переливание крови, необследованной СПИД и другие трансмиссивные инфекции, допустимо только при наличии жизненных показаний и отсутствии свежей крови или соответствующих ее компонентов, что должно быть документально оформлено в карте стационарного больного по решению консилиума врачей и согласия больного или его родственников. Переливание необследованной донорской крови в таких случаях не снимает ответственности с лечащего врача за ее полное обследование после переливания.

Непрямое переливание осуществляется с помощью системы одноразового использования с фильтром, к которой непосредственно присоединяется флакон (гемаконтейнер), и является основным методом переливания. Внутривенное ведение (венепункция, венесекция, катетеризация вен) является наиболее эффективным способом переливания. Значительно реже в лечебной практике используются следующие пути введения: внутриартериальный , внутрикостный и др..

  Описание: Описание: 5-31       Описание: Описание: 5-32    

 

Аутогемотрансфузия. Переливание больному собственной крови. Осуществляется при заготовке собственной крови у больных перед большими операциями или путем реинфузии крови, собранной из серозных полостей (плевральной, брюшной и др.) во время операции при массивных кровотечениях.

Запланированная аутогемотрансузия имеет ряд преимуществ перед переливанием донорской крови. При этом исключается опасность осложнений, связанных с несовместимостью и переносом инфекционных заболеваний (гепатиты, СПИД и др.), риском аллоиммунизации и проч..  Использование метода аутогемотрансфузии особенно эффективно при оперативных вмешательствах у больных, где предполагается большая кровопотеря, а также при наличии у них нарушений функций печени и почек, что существенно повышает риск возможных посттрансфузионных осложнений после трансфузии донорской крови или эритроцитов. Метод аутогемотрансфузии противопоказан при наличии воспалительных процессов, сепсисе, поражениях печени и почек, а также при панцитопении. Он абсолютно противопоказан в педиатрической практике.

Реинфузия крови. Разновидность аутогемотрансфузии, которая заключается в переливании больному крови, вытекшей в полости тела (брюшная, грудная) и находилась в них не более 12 часов (при большем сроке возрастает риск ее инфицирования).

Этот метод широко используется при внематочной беременности, разрывах селезенки, ранениях органов грудной клетки, брюшной полости, при травматических операциях. Для его осуществления необходимо соответствующее оборудование, которое состоит из стерильной емкости, черпака, набора трубок, электроотсоса, одноразовой системы и проч..

В качестве стабилизатора для излившейся крови используют стандартные гемоконсерванты (цитрат натрия, циглюфад, глюгицир, цитроглюкофосфат и проч.) или гепарин. В большинстве случаев, собранную кровь во время операции разводят изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 1:1 и добавляют 1000 ЕД гепарина на 1000 мл крови.

Переливание трансфузионных сред осуществляется через систему для инфузии с фильтром (диаметр пор мелкокалиберный>30мкм, крупнокалиберный>170мкм). Лучше проводить переливания гемотрансфузионных жидкостей через систему со специальным микрофильтром (диаметр пор 20- 40мкм) и лейкофильтром (диаметр пор 4мкм).

Система для трансфузии гемотрансфузионных сред из контейнеров

                         Описание: Описание: 2-19

 

Система для трансфузии гемотрансфузионных сред из флаконов

 

                     Описание: Описание: image024

 

Лейкоцитарные фильтры для трансфузии гемотрансфузионных сред

 

                                  Описание: Описание: 2-22

 

Система для трансфузии гемотрансфузионных сред с микрофильтром

                         

                Описание: Описание: 2-20

 

Скорость введения гемотрансфузионных жидкостей

 

При шоковых состояниях, особенно в сочетании с массивной кровопотерей, когда возникают угрожающие волемические и анемические нарушения, и необходимо быстро увеличить объем циркулирующей крови, целесообразно проводить переливания струйным способом в одну или несколько вен. Во всех других случаях переливания гемотрансфузионных жидкостей, как правило, проводят медленно - капельным путем. Этот способ позволяет вводить значительное количество трансфузионных жидкостей без особого риска, связанного с перегрузкой сердечно - сосудистой системы. Вливание со скоростью более 20 мл в минуту считается струйным, а со скоростью до 15 мл в минуту, что соответствует примерно 40-60 каплям в минуту - капельным.

 

Подготовка трансфузионных жидкостей к переливанию

 

Перед трансфузией необходимо провести визуальный контроль контейнера (флакона) с компонентом крови на герметичность, правильность паспортизации (группа крови, резус - принадлежность, ФИО донора, номер и дата заготовки). Макроскопическая оценка качества консервированных компонентов крови сводится к выявлению видимых признаков бактериального загрязнения, наличия сгустков и гемолиза.

После макроскопической оценки контейнера (флакона) с гемотрансфузионной жидкостью, хранившегося в холодильнике, его нужно подогреть (независимо от путей введения). Переливание охлажденных жидкостей плохо переносится больными, они могут вызвать сильные реакции  особенно у тяжелых больных, а также у детей. Для подогрева контейнера (флакона) с трансфузионной жидкостью его следует поместить в термостат или подогреть на водяной бане до температуры не выше +37˚С. Для этого его опускают в чистую посуду с теплой водой, температуру которой постепенно повышают от + 25 ˚ до + 36-37 ˚ С (не выше!) путем доливания более горячей воды. Каждый раз при этом гемаконтейнер (флакон) вынимают, добавляют воду, помешивают ее и измеряют температуру. Уровень воды в сосуде должен быть достаточным и равняться уровню жидкости в контейнере. Этикетку перед погружением фиксируют резинкой. Необходимо предостеречь от применения неправильных способов подогрева: обертывание полотенцем, смоченным в кипятке; подогрев над газовой горелкой, электроплитой; соприкосновения гемаконтейнера к горячим предметам; использование горячей крышки стерилизатора и др..  Неправильный подогрев крови, эритроцитарной массы, плазмы приводит к денатурации белков плазмы, гемолизу эритроцитов и другим изменениям, в результате чего при гемотрансфузии возникают тяжелые осложнения, которые могут закончиться смертью больного. Повторный подогрев крови и ее компонентов не допускается. Физиологический раствор и апирогенная дистиллированная вода для растворения сухих препаратов крови должны иметь также соответствующую температуру +20-30˚С. При срочной необходимости растворитель необходимо подогреть в теплой воде при температуре около +30˚С в течение 10-15 минут.

 

Показания к переливанию крови и ее компонентов

 

На сегодня все показания к переливанию крови можно разделить на абсолютные и относительные.

 Абсолютные показания для переливания цельной крови могут возникнуть только в экстремальных ситуациях при больших кровопотерях, когда отсутствуют компоненты крови.

По относительным показаниям переливания крови осуществляют больным, у которых оно улучшает течение болезни, но его нельзя заменить каким-то другим методом лечения (травматический шок, анемии различного происхождения, болезни крови - апластическая и гипопластическая анемия, болезнь Верльгофа, острые и хронические лейкозы и др.). Сегодня допускается переливание только одногруппной и однорезусной крови, эритроцитов и плазмы. Только в отдельных случаях - при абсолютных показаниях к гемотрансфузии, отсутствия одногруппной донорской крови, ее компонентов допустимо переливание «универсальной» 0(I) группы однорезусной крови не более 500мл. Детям нужно переливать одногруппную и однорезусную кровь. В аналогичных ситуациях при отсутствии одногруппной плазмы можно использовать плазму группы АВ(IV) для трансфузии реципиентам любой группы крови, плазму группы А(II) или В(III) - реципиентам группы 0(I).

 

Противопоказания к переливанию крови и ее компонентов

 

 К абсолютным противопоказаниям к переливанию крови относятся:

1) тяжелые поражения печени (острый гепатит, цирроз и др.);

2) заболевания почек (острая почечная недостаточность, острый гломерулонефрит);

3) заболевания головного мозга (инсульт, тромбоз, динамические нарушения мозгового кровообращения и др.);

4) острая и выраженная недостаточность сердечно - сосудистой системы;

5) заболевания легких, сопровождающиеся застоем в малом круге кровообращения;

6) активный туберкулезный процесс в стадии инфильтрации;

7) аллергические состояния и заболевания (бронхиальная астма, острая экзема и др.).

Следует помнить, что подход к переливанию крови и ее компонентов у каждого больного должен быть индивидуальным с учетом показаний и противопоказаний.

 

Выбор трансфузионной среды

 

От правильного решения вопроса о выборе трансфузионной среды, дозы, метода и способа введения будет зависеть успех гемотрансфузионной терапии и ее безопасность.

Консервированная кровь - кровь, изъята из сосудистого русла донора в стерильный апирогенный полимерный контейнер с гемоконсервантом, от рецептуры которого зависит срок годности (глюгицир, CPD, ACD - 21 день; циглюфад и CPDA - 35 дней; CPDA -2 - 42 суток).

                                 Описание: Описание: IMG_1382

Консервированная кровь предназначена для разделения на компоненты: эритроциты, лейкоциты, тромбоциты и плазму. Для разделения донорской крови на компоненты применяют рефрижераторные центрифуги и фракционатор крови.

Переливание крови для лечения анемий, лейкопении, тромбоцитопении, нарушений системы свертывания крови, когда отмечается дефицит отдельных компонентов крови не оправдано, так как для пополнения отдельных факторов расходуются другие, во введении которых необходимости нет. Лечебный эффект крови в таких случаях ниже, вероятность возникновения осложнений возрастает, а расход крови значительно больше, чем при введении концентрированных компонентов или препаратов крови. Так, при гемофилии больному необходимо ввести лишь фактор VIII. Чтобы покрыть расходы организма в нем за счет крови, необходимо ввести несколько литров свежей крови, тогда как эту потребность можно обеспечить лишь несколькими миллилитрами антигемофильного глобулина (криопреципитата).

Из гемотрансфузионных сред наибольшее распространение имеет эритроцитарная масса, отмытые эритроциты, свежезамороженная плазма.

 

Гемотрансфузионные среды

 

Название сред

Срок хранения

Основные показания к применению

Кровь консервированная

21 сутки

Кровопотеря , шок.

 

Компоненты крови :

-эритроцитарная масса

-отмытые эритроциты

-лейкоцитарная масса

-тромбоцитарная масса

- нативная плазма

-свежезамороженная плазма

- сухая плазма

 

 

21 сутки

24 часа

24 часа

24 часа

24 часа

-20˚- 6 мес. -40˚ - 1 год.

3 года

 

Кровопотеря , шок.

Анемия.

Агранулоцитоз.

Тромбоцитопения.

Кровопотеря, шок, гипопротеинемия.

Кровопотеря, шок, гипопротеинемия.

 

Кровопотеря, шок, гипопротеинемия.

 

 

 

 

Препараты крови

- альбумин 5 , 10 , 20 %

- протеин

- свежезамороженный криопреципитат

- сухой криопреципитат

 

- иммуноглобулин

- фибриноген

- гемостатическая губка

- тромбин

 

 

5 лет

5 лет

1 год

 

3 года

 

3 года

2 года

1 год

3 года

 

Гипопротеинемия.

Гипопротеинемия.

Отсутствие VIII и ХIII факторов свертывания крови и гемофилии.

Отсутствие VIII и ХIII факторов свертывания крови и гемофилии.

Иммуннодефицит.

Гипофибриногенемия.

Местный гемостаз.

Местный гемостаз.

 

 

 

 

 

 

 

Эритроцитарная масса - это кровь, из которой удалено 60-65 % плазмы. Она содержит то же количество гемоглобина и эритроцитов, что и кровь, но в значительно меньшем объеме. В ней меньше содержится цитрата, антигенов и антител, белковых факторов плазмы, что определяет  ее низкую реактогенность. Эритроцитарную массу хранят при температуре +4 - 8°С. Срок хранения эритроцитарной массы зависит от консерванта. Эритроцитарная масса, заготовленная ​​на растворе глюгицир или цитроглюкофосфат, сохраняется -21 день, на растворе циглюфад или СРДА с добавлением аденина - до 35 дней.

                            Описание: Описание: 2-18

                                       

Основным показанием к применению эритроцитарной массы является значительное снижение числа эритроцитов в результате острой или хронической кровопотери.

Эритроцитарная масса может применяться в комплексе с кровезаменителями и свежезамороженной плазмой и дать больший эффект, чем применение цельной крови.

Отмытые эритроциты - это отмытые 1-3 - кратно в физиологическом растворе (после удаления плазмы) донорские эритроциты. Срок хранения отмытых эритроцитов не более 24 часов с момента заготовки (в холодильнике при температуре +4 - 8°С), лучше переливать в первые 3 часа. Переливание отмытых эритроцитов показано при выраженной сенсибилизации организма больного к факторам плазмы крови донора.

                                    Описание: Описание: 2-18

                                     

Лейкоцитарная масса - компонент крови, который содержит преимущественно белые клетки крови. Лейкоцитарную массу получают путем отстаивания крови или с помощью цитафереза. Выпускается лейкоцитарная масса во флаконах (контейнерах) по 50 мл. В этом количестве содержится одна доза лейкоцитарной массы, соответствующей количеству лейкоцитов в 500 мл крови. При переливании лейкоцитарной массы необходимо учитывать групповую принадлежность крови донора и реципиента. Хранить лейкоцитарную массу можно не дольше суток. Лейкоцитарная масса применяется при лейкопениях лучевого и инфекционного происхождения, сепсисе, медикаментозных агранулоцитозах, для ускорения заживления ран. Переливают лейкоцитарную массу с интервалом 2-3 суток со скоростью 30-40 капель в минуту.

 Тромбоцитарная масса. Состоит из суспензии 60-70 % тромбоцитов в 40 мл плазмы. Используется сразу после заготовки (extempore), хранить ее нельзя. Тромбоцитарная масса широко используется при тромбоцитопенической кровоточивости (болезнь Вергольфа, дефицит тромбоцитов и др.). Вливание тромбоцитарной массы ускоряет время свертывания крови и ретракции кровяного сгустка. Переливание проводится с учетом групповой и резус - совместимости со скоростью 30-40 капель в минуту внутривенно.

Сегодня есть возможность заготовить от одного донора 200-250 мл концентрата тромбоцитов методом аппаратного цитаферезу.

                                    Описание: Описание: 2-18

                              

Нативная плазма. Получают ее из цельной крови путем отстаивания в течение 48 часов при + 4 - 8˚С или центрифугирования. Плазма может быть нативной (в жидком состоянии) и в виде сухой (лиофилизированной) плазмы.

                                                      

                                                Описание: Описание: 2-18

Нативную плазму можно хранить в холодильнике в течение 24 часов при температуре +4˚С. Перед введением плазмы следует провести макроскопический осмотр. Нативная плазма должна быть прозрачной, золотистого цвета и не должна содержать хлопьев, которые не исчезают при встряхивании. На поверхности плазмы допускается образование так называемой хилезной пленки.

Свежезамороженная плазма - наиболее эффективный вид плазмы, практически полностью сохраняет свои биологические функции, в частности, большинство факторов свертывания крови (II,  V, VII, VIII, X, XI, XII и XIII). В течение года в ней хранятся лабильные факторы системы гемостаза.

                                Описание: Описание: 2-18

Сухая плазма изготавливается методом высушивания в вакууме при температуре +37-38˚С. Сухая плазма сохраняется до трех лет. Перед переливанием ее растворяют в дважды дистиллированной воде или физиологическом растворе хлорида натрия при температуре +37˚С.

Переливание плазмы показано больным с травматическим шоком, кровотечениями, при гипопротеинемии и других состояниях.

Кроме обычной нативной или сухой плазмы, изготавливают плазму специального назначения: антистафилококковую, антигемофильную, антисинегнойную, антилептоспирозную и другие.

Альбумин является основной фракцией плазмы. Из 400 мл плазмы производят 6г белка, в том числе 55-60 % альбумина. Альбумин изготавливают в виде 5 , 10 , 20 % растворов. 5 % раствор применяют для быстрого увеличения ОЦК, а 10-20 % - для коррекции гипопротеинемии. Срок хранения при температуре +4˚- 8˚С - до 5 лет.

                             Описание: Описание: 2-18

Применяют альбумин для лечения истощенных больных, с выраженным снижением белка в крови (гипопротеинемия), при обезвоживании организма (гиповолемии), при ожоговом шоке, анемиях.

Протеин - раствор белков плазмы, выпускается в дозах 100-200 мл. Содержит 75-80 % альбумина, 20-25 % альфа-и бета - глобулинов. Показания к переливанию протеина такие же, как и для альбумина.

Криопреципитат. В одной дозе содержится 200 ЕД антигемофильного глобулина (VIII фактор свертывания крови), фибриноген, а также фибринстабилизирующий фактор (XIII фактор). Изготавливается из донорской крови. Препарат используется при кровотечениях, особенно при уменьшении количества VIII и ХIII факторов свертывания крови и гемофилии.

                                           Описание: Описание: 2-18                              

Фибриноген изготавливается из свежей донорской крови с помощью высушивания. Он содержит активный антигемофильный глобулин. Выпускается во флаконах по 250-500 мл, содержащих 1-2 г фибриногена. Срок годности - 2 года. Перед вливанием фибриноген разводят в дважды дистиллированной воде или изотоническом растворе хлорида натрия.

Применяют при различных кровотечениях, фибринолизе, синдроме ДВС, травматическом шоке.

                                           Описание: Описание: 2-18

Иммунобиологические препараты. Изготавливают из донорской плазмы путем активной иммунизации доноров соответствующим антигеном. Они содержат большой набор антител против различных бактерий и вирусов. Полученный препарат иммуноглобулина имеет высокую специфическую активность против соответствующего возбудителя заболевания.

Среди этих препаратов широко используются антистафилококковый, антирезусный, антигриппозный, антилептоспирозный иммуноглобулины, полиглобулин и другие. Все иммунобиологические препараты выпускаются в ампулах по 1 - 5 мл и хранятся в холодильнике при температуре +4-8˚С. Срок хранения - до трех лет. Вводят по схеме внутримышечно.

Компоненты крови дают более выраженный лечебный эффект и менее опасны в иммунологическом отношении, поскольку содержат меньший набор антигенов в своем составе. При применении составных крови частота осложнений и реакций уменьшается в несколько раз по сравнению с переливанием цельной крови.

 

Кровезаменители

 

Кровезаменители - это препараты, которые при введении в организм больного осуществляют лечебный эффект идентичный донорской крови. Кровезаменители в основном используются с целью коррекции изменений в организме: повышение артериального давления, дезинтоксикации, восстановления ОЦК, синтеза белковых фракций крови и др.. В основном это плазмозамещающие средства.

Кровезаменители

 

Название средства

 

Срок хранения

Основные показания

 

1. Кровезаменители гемодинамического действия ( противошоковые )

Полиглюкин

4 года

Шок, кровопотеря.

Полифер

4 года

Шок, кровопотеря.

Перфторан

-5-18˚ - 2 г. +4˚- 2 нед.

Шок, кровопотеря, улучшение микроциркуляции.

Реополиглюкин

5 лет

Шок, кровопотеря, улучшение микроциркуляции.

Реоглюман

до 5 лет

Шок, кровопотеря, улучшение микроциркуляции.

Желатиноль

на этикетке

Шок, улучшение микроциркуляции.

Солевые растворы (хлорид натрия 0,9 %, рингер - лактат, дисоль и др.)

на этикетке

Шок, кровопотеря, интоксикация, гиповолемия.

2. Растворы дезинтоксикационного действия.

Неогемодез

5 лет

Эндо - та экзоинтоксикация.

Полидез

до 5 лет

Эндо - та экзоинтоксикация.

Энтеродез

до 5 лет

Эндо - та экзоинтоксикация.

Раствор манита

1 год

Эндо - та экзоинтоксикация.

Сорбит для инъекций

1 год

Эндо - та экзоинтоксикация.

3. Средства для парентерального питания.

Гидролизин

5 лет

Парентеральное питание (гидролизат белков).

Аминопептид

5 лет

Парентеральное питание (гидролизат белков).

Инфузамин

на этикетке

Парентеральное питание (гидролизат белков).

Полиамин

2 года

Парентеральное питание (комплекс аминокислот).

Инфузолипол 10 %

на этикетке

Парентеральное питание (жировая эмульсия).

Глюкоза 5, 10, 20, 40 %

 разный

Парентеральное питание.

4. Регуляторы  водно - электролитного и кислотно - основного состояния.

 

Солевые  растворы

на этикетке

Коррекция водно - электролитного обмена и кислотно - основного равновесия.

Глюкоза 5 %

Дисоль

Трисоль и др.

5. Кровезаменители - гемокорректоры.

Эмульсия фторуглеродного соединения

на этикетке

Кровопотеря, интоксикация, отравления.

Раствор гемоглобина

на этикетке

Кровопотеря, отравления.

6. Кровезаменители комплексного действия.

Декстраны + альбумин

на этикетке

Шок, кровопотеря, парентеральное питание.

Гидроксиэтилкрохмал + гемодез

на этикетке

Шок, кровопотеря, интоксикация.

 

В зависимости от действия все кровезаменители делятся на шесть групп:

1.Кровозаменители гемодинамического действия, их еще называют противошоковыми. Механизм их действия направлен на нормализацию гемодинамики, увеличение ОЦК. Кроме этого, они уменьшают гемостаз и агрегацию эритроцитов, улучшают реологические свойства крови. К этой группе кровезаменителей относятся: полиглюкин, полимер, перфторан, реополиглюкин, реоглюман, желатиноль и др..

2.Растворы дезинтоксикационного действия неогемодез, полидез, энтеродез и другие. Лечебный эффект этих растворов обусловлен тем, что они связывают токсины и выводят их через почечный барьер. Кроме этого, эти препараты улучшают реологические свойства крови, микроциркуляцию и создают условия для перехода внутриклеточной жидкости в сосудистое русло, что, в свою очередь, ведет к увеличению ОЦК и улучшения гемодинамики.

3 . Средства для парентерального питания. Вливание этих растворов показано в тех случаях, когда больной по тем или иным причинам не может принимать пищу или она не всасывается в желудочно - кишечном тракте. Препараты для парентерального питания можно разделить на три группы: белковые, жировые и препараты для обеспечения углеводного обмена. К белковым препаратам относятся: ​​гидролизин, аминопептид, инфузамин, полиамин и др.. Это в основном гидролизаты, которые изготавливаются из сывороточных белков крови животных и человека путем гидролиза ферментами, основаниями, кислотами. Они представляют собой смесь аминокислот и простых пептидов. Выпускаются эти препараты во флаконах по 200-400 мл.

Для коррекции жирового обмена используются жировые эмульсии - это белого цвета молокообразные жидкости. Для изготовления жировых эмульсий используются в основном жиры растительного происхождения. Выпускаются жировые эмульсии во флаконах по 400 мл. К ним относятся: инфузолинол, липофундин, липомайз, интралипид, липофизан и др.. С помощью жировых эмульсий организм обеспечивается необходимыми жирными кислотами и жирорастворимыми витаминами.

Для обеспечения углеводного обмена широко используется в различных концентрациях глюкоза, лучше, чем глюкоза является фруктоза и инвертный сахар (смесь глюкозы с фруктозой). Более полезным, чем углеводы, источником энергии являются спирты (этиловый спирт, сорбит, ксилит).

4 . Регуляторы водно - электролитного и кислотно - основного состояния. С этой целью используются солевые кристаллоидные растворы 0,85 % раствор хлорида натрия, раствор Рингер - Локка (хлорид натрия 9г, хлорид калия 0,25 г, хлорид кальция 0,23 г, сода 0,2 г, глюкоза 1 г, вода 1000 мл) и др.. Солевые растворы применяются в основном для коррекции водно - электролитного обмена при обезвоживании организма, интоксикации, больших кровопотерях. Они быстро всасываются и выводятся из кровяного русла и организма в целом.

5 . Кровезаменители - гемокорректоры моделируют дыхательные функции крови - это переносчики газов крови (раствор гемоглобина, эмульсии фторуглеродного соединения). Эти препараты находятся в стадии разработки и имеют ограниченное применение в клинике.

6 . Кровезаменители комплексного действия. Это комбинированные полифункциональные растворы гемодинамического и дезинтоксикационного действия; дезинтоксикационного действия в комплексе с аминокислотами и др..

Предупреждение несовместимости крови донора и реципиента

 

Во всех случаях перед каждым переливанием крови или ее компонентов необходимо определить группу и резус - принадлежность крови больного и донора. Кроме того должны быть проведены обязательные пробы на совместимость:

1) индивидуальная  проба на совместимость по системе АВ0;

2) проба на совместимость эритроцитов по резус-фактору (в процессе подготовки к трансфузии);

3) биологическая проба (в начале переливания).

Для выполнения первых двух проб необходимо иметь сыворотку крови больного. Она должна быть свежей, полученной в день переливания крови или накануне (но не более чем за один день до трансфузии) при условии ее хранения при температуре +4 -8˚С.

Для получения сыворотки у больного берут 4-5 мл крови в пробирку без стабилизатора, на которой тут же надписывают фамилию и инициалы больного, группу его крови и дату. После этого такую ​​кровь ставят в штатив и помещают в холодильник для отстаивания. Чтобы ускорить отделение сыворотки, пробирку с кровью центрифугируют 5-7 мин. при 2000-3000 об/мин. После свертывания и ретракции сгустка от него отделяется сыворотка, которую и используют для проб на совместимость.

Кровь донора для проведения проб берут с гемаконтейнера после того, как его подготовили к переливанию.

Пробу на индивидуальную совместимость проводят в хорошо освещенной комнате при температуре помещения в пределах +15 - 25˚С, а также на водяной бане при температуре +42-48˚С. На белую поверхность (фарфоровую тарелку) пипеткой наносят каплю сыворотки больного и возле нее в 10 раз меньшую каплю крови донора (10:1) , после чего перемешивают сухой стеклянной палочкой, тарелку слегка покачивают в течение 5 мин. и одновременно следят за результатом реакции.

 

              Описание: Описание: 11

Отсутствие реакции агглютинации (проба отрицательная) свидетельствует о совместимости крови донора и реципиента по системе АВ0. Появление агглютинации (проба положительная) свидетельствует об их несовместимости и недопустимости переливания данной крови. Следует помнить, что при низком титре групповых антител в сыворотке крови больного или при слабо выраженной активности агглютиногена А у донора (подгруппа А2) она может наступить значительно позже. Поэтому наблюдение надо вести не менее 5 минут.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Взаимодействие групповых агглютининов и

 

 

агглютиногенов на примере

 

 

О(I) и А(II) групп крови

 

 

Донор

Реципиент

Последствия

 

 

А

ab

Агглютинация донорских эритроцитов

 

 

ab

A

Практически агглютинация эритроцитов больного не наблюдается. Она возможна при массивных переливаниях крови обескровленным больным,  наличии в донорской плазме иммунных групповых антител анти - А и анти - В

 

 

 

 

 

 

 

                        

В случае отрицательной пробы на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента далее проводят пробу на совместимость по резус-фактору.

 Проба на совместимость по резус-фактору (с 33% раствором полиглюкина). Эта проба проводится в пробирке без подогрева в течение 5 минут. На дно пробирки вносят 2 капли сыворотки больного, 1 каплю донорской крови и 1 каплю 33% раствора полиглюкина. Затем содержимое пробирки перемешивают и переворачивают в такое положение, чтобы содержимое расплывалось по стенкам пробирки. Эту процедура продолжается в течение 5 минут. После этого в пробирку доливают 3-4 мл изотонического раствора хлорида натрия, перемешивают и рассматривают на свет. Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным, без признаков агглютинации, кровь донора совместима с кровью больного в отношении резус - фактора Rhо (D) и ее можно переливать.

В связи с тем, что при определении резус - принадлежности установлены различные типы резус - фактора, то в последнее время вместо вышеупомянутой пробы на резус - совместимость предлагается проба с использованием 10 % раствора желатина. Эта проба более точная и наглядная в оценке. Она проводится в пробирке при температуре +42-48˚С в течение 10 минут. На дно пробирки помещают одну каплю крови донора, после чего добавляют две капли подогретого до разжижения 10 % раствора желатина и 2-3 капли сыворотки крови больного. Содержимое пробирки перемешивают (путем встряхивания) и помещают на 10 мин. в водяную баню при температуре +42-48˚С. После этого пробирку вынимают из водяной бани, добавляют 5-8 мл изотонического раствора хлорида натрия,  перемешивают ее содержимое путем 1-2 - кратного перевертывания пробирки и просматривают на свет невооруженным глазом или через лупу. Наличие агглютинации в виде взвеси мелких, реже - крупных комочков на фоне просветленной или полностью обесцвеченной жидкости означает, что кровь донора несовместима с кровью больного и не может быть ему перелита. Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным, с легкой опалесценцией и в ней не наблюдается агглютинация эритроцитов, кровь донора совместима с кровью больного. В сомнительных случаях пробу необходимо повторить или провести новую.

 

                     Описание: Описание: 3

Проба на резус - совместимость имеет важное значение, особенно при наличии у больного отягощенного трансфузионного анамнеза (переливание несовместимых по резус-фактору эритроцитов, что привело к выработке антител), а у женщин - и акушерского анамнеза (вынашивание резус - положительного плода, в результате чего выработались антитела у матери). Проба на резус - совместимость проводится как при переливании резус - положительной крови резус-положительному больному, так и резус - отрицательной крови резус - отрицательному больному. Проба проводится с каждым флаконом (контейнером) донорской крови, эритроцитарной массы, отмытых эритроцитов. Следует помнить, что пробы на групповую и резус - совместимость ни в коем случае не заменяют друг друга. С помощью этих проб выясняется совместимость различных агглютиногенов и агглютининов крови, которые проявляют себя в различных условиях. Только проведение обеих проб может своевременно предотвратить переливание несовместимой крови.

               

                   

Биологическую пробу проводят непосредственно после венепункции путем струйного 3 разового вливания по 10-15 мл крови с интервалом в 3 мин. (эритроцитарной массы, отмытых эритроцитов). Следует помнить, что биологическая проба на совместимость у детей выполняется так же, как и у взрослых, троекратно, но меньшими порциями: детям до 2 лет - 2 мл, до 5 лет - 5 мл, до 10 лет - 10 мл, детям старше 10 лет - по 10-15 мл. Для предупреждения свертывания крови в игле во время трехминутного интервала трансфузию можно продолжить медленными каплями (по 20 капель в минуту). Грубой ошибкой является вливания указанных доз крови не струйно, а капельно при капельном вливании можно перелить значительно большее количество несовместимой крови без выраженной реакции, но с последующим развитием посттрансфузионного шока. Во время  биологической пробы следует тщательно наблюдать за состоянием больного (жалобы, внешний вид, дыхание, пульс). И только отсутствие клинических проявлений реакции при трехкратном вливании больному гемотрансфузионной жидкости (биологическая проба отрицательная) позволяет продолжить переливание остального количества трансфузионной жидкости - капельно или струйно - в зависимости от показаний. В случае несовместимой крови поведение больного становится беспокойным, самочувствие его ухудшается, появляется лихорадка, чувство стеснения в груди. Больной жалуется на боль в пояснице, животе, голове. Пульс, как правило, становится малым и частым, снижается артериальное давление. Дыхание ускоряется и становится поверхностным. Кожа лица приобретает цианотично - красной оттенок, который сменяется бледностью. При возникновении, какого - либо из описанных признаков переливание крови, ее компонентов или других жидкостей должно быть немедленно прекращено. Больной подлежит врачебному наблюдению, при этом выясняется причина реакции или осложнения, проводится необходимое лечение.

 

 

 

 

 

 

Биологическая проба

 

 

Трансфузионные растворы

Методика проведения

 

 

1. Донорская кровь, эритроцитарная масса, отмытые эритроциты, плазма

Первые 50 мл вводят струйно по 10 -15 мл трижды с интервалом 3 мин.

 

 

2. Фибриноген, криопреципитат, альбумин, протеин

 

Рекомендуется введение капельно - струйно по 5 - 10 мл 2 -3 раза с интервалом 3 - 5 мин.

 

 

 

3. Коллоидные кровезаменители: на основе декстрана, препараты желатины, растворы гидроксиэтилкрохмала, перфторан

После введения первых 5 - 10 и последующих 30 капель необходим перерыв на 3 минуты. Первые 10 - 20 мл вводят медленно (капельно).

 

 

4. Лактопротеин

Трижды по 5 мл капельно - струйно с интервалом 3 мин.

 

 

5. Азотсодержащие смеси, жировые эмульсии

 

Трижды по 10 - 30 кап./мин. с интервалом 3 - 5 мин. Вливания проводят со скоростью:  азотсодержащие смеси - 20 - 30 кап./мин., жировые эмульсии - 10 - 20 кап./мин.

 

 

 

 

 

 

Цель:

Основные признаки несовместимости (непереносимости):

 

 

Проба в большинстве случаев выявляет переливания крови, ее компонентов несовместимых по системе АВ0, переливание недоброкачественных трансфузионных сред (микробное инфицирование, гемолиз, др.), индивидуальную несовместимость (непереносимость).

 

субъективные - озноб, боли в пояснице, головная боль, ощущения жара и стеснения в груди, тошнота, рвота;                                                                                    объективные - гиперемия / бледность лица, слизистых, одышка, тахикардия, гипотония, беспричинное усиление кровоточивости в операционной ране, изменение цвета мочи при катетеризации мочевого пузыря. При признаках несовместимости (непереносимости) переливание останавливают, выясняют причину, оказывают необходимую помощь.

 

 

 

 

 

               

Биологическая проба на совместимость практически предупреждает возможность переливания несовместимой крови по системе АВ0, переливание недоброкачественной крови (гемолизированной, инфицированной, перегретой), а также выявляет индивидуальную повышенную чувствительность каждого реципиента к крови донора.

 

Техника переливания

 

Доза, метод и способы переливания любой трансфузионной жидкости определяется лечащим врачом в каждом конкретном случае.

Монтаж системы проводят после макроскопической оценки и подогрева флакона или гемаконтейнера с гемотрансфузионной жидкостью. Для этого освобождают тубус флакона от обертки, марлевой салфетки, парафина и смазывают его 5-10 % настойкой йода или спиртом. Если пробка флакона закрыта алюминиевой пластинкой, ее отгибают и обнаженный участок пробки смазывают антисептиком. В случае использования гемаконтейнера: обрабатывают антисептиком штуцер, открывают его и подсоединяют иглу системы. Монтаж системы проводят согласно инструкции, напечатанной на упаковке. Система не пригодна для употребления, если пакет вздут, нарушена его целостность или истек срок хранения. После аккуратного заполнения системы (профилактика воздушной эмболии) проверяют группу крови донора, проводят пробы на индивидуальную, резусную совместимость, выполняют биологическую пробу.

При переливании гемотрансфузионных жидкостей необходимо соблюдать все требования асептики и антисептики. Монтаж системы надо проводить чисто вымытыми руками, не прикасаться руками и другими предметами игл, обработанной антисептиком пробки и кожи в месте пункции.

При проведении трансфузии следует соблюдать следующие правила:

1. Однажды проколотый гемаконтейнер (флакон) с любой трансфузионной жидкостью должен быть использован здесь же, его нельзя отставлять и использовать вторично через некоторое время.

2. Переливать необходимо с помощью одноразовой системы с фильтром.

3. Не использовать для переливания жидкости с нарушенной герметичностью контейнера (флакона) и без визуальной оценки его содержания.

4. В конце переливания оставить 20 мл гемотрансфузионной жидкости и хранить ее в холодильнике в течение двух суток.

5. В случае отсутствия осложнений при переливании гемотрансфузионной жидкости медицинский работник должен снять этикетку с флакона (контейнера), подклеить ее в карту стационарного больного.

 

Осложнения при переливании крови и кровезаменителей

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Основные трансфузионные реакции и осложнения

 

 

Острые

Поздние

 

 

 

 

 

 

 

 

иммунные:

неиммунные:

иммунные:

неиммунные:

 

 

 

 

 

 

 

 

гемолитические

бактериальные

гемолитические

гемосидероз

 

 

 

 

 

 

 

 

фебрильные негемолитические

циркуляторная перегрузка

реакция "трансплантат против хозяина" (РТПХ)

инфекции

 

 

 

 

 

 

 

 

аллергические

гемолиз                                 (физический, химический)

посттрансфузионная пурпура

 

 

 

 

 

 

 

 

 

трансфузионное острое поражение легких (ТОПЛ)

эмболия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

цитратная интоксикация

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Все осложнения гемотрансфузии делятся на три основные группы:

1) осложнения механического характера;

2) осложнения, связанные с изменением реактивности организма;

3) трансмиссивные осложнения, связанные с инфицированием больного кровью донора или ее компонентами.

 

Осложнения механического характера

 

Эти осложнения возникают в основном за счет нарушений инструкции и техники переливания трансфузионных сред.

Жизненно опасным осложнением является воздушная эмболия. Воздух, который попадает в систему при ее заполнении, с венозной кровью движется к правой половине сердца, а оттуда - в легочную артерию и ее ветви, закупоривая их. При этом возникает внезапная потеря сознания, остановка дыхания (апноэ) и сердца (синкопе). Кожные покровы становятся бледными, цианотичными. Пульс не обнаруживается, артериальное давление не измеряется.

Первая помощь заключается в быстром опускании головного конца кровати, проведении искусственной вентиляции легких, закрытого массажа сердца.

Иногда гемотрансфузия может осложняться эмболией сгустками крови (тромбоэмболия). Эти осложнения могут быть обусловлены: неправильной консервацией (стабилизацией) крови, неправильной техникой переливания, а также отрывом тромба в вене, который образовался еще до гемотрансфузии (хронический тромбофлебит). Чаще возникает эмболия легочной артерии и ее ветвей. Закупорка основных ветвей легочной артерии или ее мелких ветвей сопровождается выраженной загрудинной болью, острой дыхательной недостаточностью (диспноэ), нарушением сердечной деятельности (коллапсом), напряжением шейных вен. Быстро останавливается дыхание и кровообращение. Такой протекание осложнения возникает вследствие массивной эмболии главного ствола легочной артерии. Смерть чаще наступает через несколько минут. При эмболии мелких ветвей, через некоторое время развивается инфаркт легкого.

При появлении первых признаков этого осложнения следует немедленно прекратить переливание крови, ввести обезболивающие, спазмолитики, сердечные препараты. Для профилактики инфаркта легкого, пневмонии назначают фибринолитические препараты (фибринолизин, стрептазы, урокиназы), антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, кальципарин). Категорически запрещается переливание крови в вену под давлением (нагнетание воздуха с помощью груши во флакон с кровью). Профилактика эмболии сгустками или тромбами сводится к использованию капельниц с фильтрами и к проверке качества крови.

Наряду с этими осложнениями могут возникать флебиты, тромбофлебиты в области вены, в которую осуществляют вливания. У больных появляется болезненность по ходу вены, а при пальпации определяется шнуроподобный тяж.

Лечение заключается в назначении согревающих компрессов, антикоагулянтов (гепарин, фраксипарин, пелентан, фенилин и др.), электрофореза с гепарином, проведении иммобилизации конечности, повязки с мазями - индовазин, троксевазин.

 

Осложнения, связанные с изменением реактивности организма

 

Довольно часто возникает послетрансфузионная лихорадка. Чаще она возникает в результате взаимодействия антител реципиента с перелитыми лейкоцитами, тромбоцитами или иммуноглобулинами. Лихорадка, как правило, возникает через 1,5-2 часа после вливания гемотрансфузионной жидкости. У больного возникает ощущение жара, повышается температура тела до 38-39˚С, появляется головная боль, тошнота, рвота, иногда утрудненное дыхание, боль в костях, пояснице.

В этих случаях больного необходимо согреть (накрыть одеялом, положить грелку к ногам , напоить горячим чаем ). В случае тяжелого протекания реакции необходимо ввести обезболивающие (промедол, омнопон, морфин и др.), сердечно - сосудистые средства (кофеин, кордиамин, строфантин, корглюкон), антигистаминные препараты (супрастин, димедрол, диазолин), кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон), антипиретические средства (ацетилсалициловую кислота, аскофен, амидопирин), внутривенно вводят 10% раствор хлористого кальция (10 мл), 5 % раствор глюкозы (500 мг) с 5 % раствором аскорбиновой кислоты (5-10 мл).

 

Аллергические реакции

 

Развиваются у реципиентов, у которых есть сенсибилизация организма к различным белкам плазмы донорской крови. Они возникают в случае повторной трансфузии крови, плазмы, белковых препаратов. Признаки аллергической реакции появляются уже во время трансфузии или через 15-20 мин. после ее окончания. Она проявляется повышением температуры тела до  39-40˚С, лихорадкой, потливостью, головной болью, аллергическим отеком различных участков тела, утрудненным дыханием, тахикардией, снижением артериального давления.

Лечебные мероприятия сводятся к прекращению гемотрансфузии. Больному немедленно внутривенно следует ввести 10 мл 10 % раствора кальция хлорида, 10 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, антигистаминные препараты: димедрол, супрастин, диазолин, в тяжелых случаях - кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон). По показаниям вводят строфантин, корглюкон, кофеин, кордиамин и другие.

 

Гемотрансфузионный шок

 

Осложнение возникает после переливания несовместимой крови (ошибки при определении группы крови и резус фактора). Может вызываться переливанием инфицированной крови или крови, которая была случайно заморожена и оттаивала или нагревалась до температуры выше +40˚С.  Главными причинами этого осложнения является разрушение эритроцитов донора, их гемолиз и образование токсичных продуктов распада (гистамина, серотонина, калликреина, брадикинина и др.), которые вызывают снижение сосудистого тонуса и сердечной деятельности. Иногда гемолиз эритроцитов возникает у реципиента под воздействием агглютининов крови донора, особенно при несоблюдении правила - переливание только одногруппной крови.

В протекании гемотрансфузионного шока различают три периода:

 И - собственно шока;

 II - почечной недостаточности;

III - выздоровление.

Первый период гемотрансфузионного шока (первые несколько часов) проявляется уже после введения 20-40 мл несовместимой крови. У больного возникает внезапное покраснение кожных покровов, возбуждение, беспокойство, чувство страха смерти, боль в груди, боль в пояснице, тахикардия, снижение артериального давления, у больного возникает удушье, адинамия, бледность кожных покровов, акроцианоз, тошнота, рвота, потеря сознания с произвольным отхождением кала и мочи. Одним из самых ранних и постоянных признаков гемотрансфузионного шока является внутрисосудистый гемолиз, который проявляется гемоглобинемией (повышение уровня свободного гемоглобина в крови) и гемоглобинурией (наличием гемоглобина в моче - красная моча). Для определения внутрисосудистого гемолиза в сухую чистую пробирку с антикоагулянтом (2-3 капли гепарина, 1-2 мл консервирующего раствора для заготовки крови или цитрата натрия) у больного берут 3-5 мл крови и центрифугируют. Появление розового или красного цвета плазмы крови свидетельствует о повышенном уровне свободного гемоглобина и наличии внутрисосудистого гемолиза. Если больному была оказана своевременная и адекватная медицинская помощь, то у него развивается второй период - клиническая картина почечной недостаточности. Поражение почек обусловлено закупоркой почечных канальцев и капилляров разрушенными эритроцитами, гемоглобином и его производными. Основным признаком этого периода является олигурия (уменьшение количества мочи). В тяжелых случаях развивается анурия (отсутствие мочи). В крови накапливается мочевина, креатинин, азотистые шлаки, калий, магний, фосфор, которые вызывают задержку воды в тканях. Возникают генерализованные отеки тела, легких, головного мозга. В ряде случаев развивается уремия - отравление азотистыми шлаками, что проявляется головной болью, адинамией, сухостью кожных покровов, повышением артериального давления. Наряду с этим возникает токсический паренхиматозный гепатит. В этом периоде, длительность которого бывает 1-2 недели, может наступить смерть вследствие уремии и сердечной недостаточности.

Если больной переживет период олигоанурии, то наступит третий период - период выздоровления, который характеризуется постепенным восстановлением функции почек. Возникает состояние повышенного выделения мочи (полиурия). За сутки больной выделяет до 3-5 л мочи, что  создает условия для обезвоживания организма (дегидратация), нарушения электролитного обмена - в крови резко снижается количество калия (гипокалиемия), тяжелых нарушений сердечной деятельности. При благоприятном течении гемотрансфузионного шока из крови постепенно удаляются токсичные продукты (азотистые шлаки), нормализуются показатели водно - электролитного обмена, восстанавливается функция почек, печени. Выздоровление больного, как правило, длится 3-6 месяцев.

Летальность от гемотрансфузионного шока наблюдается в 20-30 % случаях.

Лечение гемотрансфузионного шока зависит от периода осложнения. Оно должно начинаться немедленно после появления первых признаков шока. Больного необходимо согреть, дать выпить горячий чай, обложить теплыми грелками, накрыть теплым одеялом. Внутривенно вводят 1 % раствор промедола или омнопона, глюкозу с инсулином, витаминами. Для повышения артериального давления внутривенно необходимо ввести кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон), 400-450 мл реополиглюкина, гемодеза , 400-500 мл 4 % раствора натрия гидрокарбоната. Для борьбы с гиперкалиемией вводят препараты кальция (глюконат кальция, хлорид кальция).

Во втором периоде гемотрансфузионного шока с целью ликвидации уремии лечение должно проводиться в специализированных отделениях, где в случае необходимости есть возможность провести гемодиализ с помощью аппарата "искусственная почка". В этот период необходимо ограничить введение жидкостей. Количество жидкости, которую вводят в организм, должна равняться той, которую больной теряет с мочой, испражнениями, рвотными массами, выдыхаемым воздухом. Поскольку в организме больного идет массивный распад белка (катаболизм), показано введение сухой и нативной плазмы, альбумина, назначают также анаболические препараты  (нерабол, ретаболил, феноболил). Больные должны находиться на белковой диете с ограничением жидкости до 600-700 мл в сутки.

В стадии полиурии необходимо проводить профилактику обезвоживания и нарушений электролитного баланса. Наряду с этим проводят мероприятия по восстановлению функции почек и печени. Больному вводят 20-40 % раствор глюкозы (200-400 мл) с аскорбиновой кислотой и инсулином (40-50 ЕД на 100 г сухой глюкозы). С целью дезинтоксикации и улучшения реологических свойств крови вводят гемодез, реополиглюкин, реоглюман, альбумин, плазму  протеин и другие.

С целью усиления выведения из организма токсических продуктов больным назначают энтеросорбенты (энтеросгель), очистные, сифонные клизмы.

Большое значение имеет тщательный уход за больными с гемотрансфузионным шоком. Нужно проводить дыхательную гимнастику, как профилактику пневмонии, инфекционных осложнений со стороны ротовой полости, своевременно менять белье, расправлять складки простыни, поворачивать больного, проводить массаж спины и др..

 

Цитратный шок

 

Развивается при переливании большого количества крови со значительным содержанием цитрата натрия. Токсической дозой натрия цитрата считается 10 мг/кг/мин., Что соответствует введению 2-3 мл консервированной крови на 1 кг массы тела реципиента в 1 минуту.

Клинически цитратный шок проявляется беспокойством, учащением пульса, аритмией, снижением артериального давления, утрудненным дыханием, судорогами. Признаки цитратного шока появляются при переливании крови или в конце трансфузии. С целью профилактики цитратного шока рекомендуется на каждые 500 мл крови донора вводить 10 мл 10 % раствора кальция хлорида или кальция глюконата, поскольку при введении цитратной крови цитрат натрия соединяется с кальцием сыворотки крови реципиента, вызывая вышеприведенные нарушения в организме.

 

Трансмиссивные осложнения, связанные с инфицированием больного

кровью донора

 

Инфицировать больного при переливании крови можно вирусными гепатитами, сифилисом, СПИДом, малярией , токсоплазмозом, бруцеллезом и др. Среди этих заболеваний наиболее частым является вирусный гепатит. Он возникает у 2-3 % реципиентов и нередко осложняется циррозом печени. У 10-15% больных имплантационный гепатит приводит к летальному исходу. Инкубационный период гепатита В (сывороточный гепатит) - 9-26 недель.

Для предотвращения заражения ВИЧ вся донорская кровь подвергается тестированию на выявление антител к вирусам.

Наряду с проникновением в кровь реципиента специфической инфекции при переливании крови может произойти бактериальное загрязнение его крови обычными микробами (стафилококки, стрептококки, палочка синегнойная, протей и др.). Это наблюдается вследствие нарушения правил асептики при заготовке крови и ее переливании. Медицинский работник, осуществляющий переливания крови, должен строго соблюдать правила асептики.

 

Наблюдение за больным во время и после гемотрансфузии

 

Во время и после переливания гемотрансфузионных жидкостей за больными устанавливают тщательный уход. Изменение состояния больного, его поведения или появление каких-либо жалоб должны расцениваться как первые проявления осложнения.

После переливания жидкостей больному назначают постельный режим в течение 2 - х часов. Через два часа необходимо измерить температуру тела, а при ее повышении - повторять измерения каждый час в течение 4 - х часов. На следующий день после переливания больному назначают общий анализ крови и мочи.

В послетрасфузионном периоде важным является наблюдение за мочеотделением, количеством мочи, ее цветом. Появление розового или бурого цвета свидетельствует о развитии гемотрансфузионного осложнения.

При возникновении посттрансфузионного осложнения необходимо прекратить переливание, срочно сообщить врачу, информировать администрацию больницы и станции переливания крови.

 

Документация, связанная с трансфузией

 

Служба крови лечебного учреждения должна иметь хорошо отлаженную и своевременно оформленную документацию. В каждой больнице приказом главного врача назначается работник материально ответственный за учет, получение, хранение и выдачу гемотрансфузионных жидкостей, одноразовых систем для переливания, стандартных сывороток и другое.

Каждое переливание крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей записывают в карту стационарного больного согласно установленной формы «Протокол переливания крови и ее компонентов», где заполняется передтрансфузионный эпикриз, цель, метод, путь и вид введения гемотрансфузионной жидкости, данные послетрансфузионного наблюдения, возникновения осложнений после трансфузии; отрывной талон для автоматизированного учета.

В «Листке регистрации переливания трансфузионных сред» освещаются следующие данные: 1) дата и время переливания; 2) показания к переливанию; 3) метод переливания (пути введения, скорость переливания), количество перелитой жидкости; 4) паспортные данные из каждого флакона (контейнера) крови, эритроцитарной массы (фамилия, инициалы донора, группа крови, резус - принадлежность, номер флакона или контейнера, серия препарата, кровезаменителя, дата заготовки крови, эритроцитарной массы); 5) результат контрольной проверки группы крови больного по системе АВ0; 6) результат контрольной проверки группы крови донора по системе АВ0, взятой из флакона или контейнера; 7) результат пробы на совместимость групп крови донора и реципиента по системе АВ0; 8) метод и результат пробы на совместимость по резус-фактору; 9) результат биологической пробы; 10) подпись врача. Листок вклеивают в карту стационарного больного.

Регистрация каждого переливания гемотрансфузионной жидкости осуществляется также в «Журнале регистрации переливания трансфузионных сред ». Журнал заводится в каждом отделении больницы, где проводятся переливания гемотрансфузионных жидкостей.

Тщательная запись переливания крови и других жидкостей дает возможность контролировать работу медицинского персонала, своевременно выявлять и предупреждать возможные ошибки и нарушения.