Занятие 4.

1.Кровотечение и кровопотеря.

2.Методы временной остановки кровотечений

3.Методы конечной остановки кровотечений

 

 

Кровотечение и кровопотеря.

 

Кровотечение (haemorrhagia) - выход крови из кровеносных сосудов при их повреждении или нарушении проницаемости стенки. Потеря крови вызывает в организме изменения и создает большую угрозу для жизни больного. Иногда даже незначительные кровоизлияния в головной мозг, кровотечение в полость перикарда может привести к смерти больного. От своевременных и квалифицированных действий медицинского работника в большой степени зависит судьба человека. Причинами кровотечения могут быть травмы тканей, стенок сосудов, нарушение их проницаемости, гомеостаза, различные заболевания крови (гемофилия, тромбоцитопения, лейкоз и др.). Некоторые неблагоприятные факторы внешней среды могут усиливать кровотечение - высокая температура, низкое атмосферное давление, или уменьшать - холодная вода и т.д..

В тех случаях, когда кровь, что вылилась, вызывает расслоение тканей, расширяет органы и в результате этого образуется искусственная полость, заполненная кровью - гематома. Дальнейшее развитие гематомы может привести к трем последствиям: рассасывание, нагноение и организации.

 Если гематома соединяется с просветом поврежденной артерии, говорят о пульсирующей гематоме. Клинически это проявляется определением пульсации гематомы при пальпации и наличием систолического шума при аускультации.

Кровоизлияние. Когда кровь выходит из просвета сосуда, пропитывает и инбибирует окружающие ткани, говорят о кровоизлиянии.

 

Кровотечение бывает физиологическим (менструация) и патологическим. В зависимости от принципа, заложенного в основу классификации, различают разные виды кровотечений.

 

I. По анатомической локализации

 

1. Артериальное кровотечение (рис.1.) - Возникает при повреждениях артериальных кровеносных сосудов и является наиболее опасным видом: смерть может наступить через несколько минут. Признаком кровотечения из артерий является ярко-красная кровь, что вытекает пульсирующей струей. При нажатии на центральный конец сосуда кровотечение останавливается.

 

Рис. 1. Артериальное кровотечение

 

2. Венозное кровотечение (рис.2.) - В отличие от артериальной, венозная кровь вытекает равномерно, медленно и имеет темно-бордовый цвет. При нажатии на центральный конец венозного сосуда кровотечение не останавливается. При повреждении крупных венозных сосудов, особенно в области шеи, смерть может наступить вследствие воздушной эмболии (всасывание воздуха в сосуды). Воздушная пробка (эмбол) может перекрывать правую половину сердца и легочные артерии. Смерть наступает от рефлекторной остановки сердца и паралича дыхательного центра.

 

Рис. 2. Венозное кровотечение

 

3. Капиллярное кровотечение (рис.3.) - При этом виде кровотечения кровоточит вся поверхность раны. По окраске кровь занимает среднее положение между артериальной и венозной. Это кровотечение особенно опасно при гемофилии, заболеваниях печени или сепсисе, когда наблюдается снижение свертывающих свойств крови. В обычных условиях капиллярное кровотечение останавливается самостоятельно.

Рис. 3. Капиллярное кровотечение

 

 

4. Паренхиматозное кровотечение (рис.4.) - Оно возникает при травмах и разрывах внутренних органов (печени, селезенки, легких, почек и др.), когда повреждаются все сосуды (артерии, вены, капилляры). Этот вид кровотечения чрезвычайно опасен, поскольку поврежденные сосуды этих органов не могут спадаться и сокращаться из-за наличия соединительнотканной стромы паренхиматозных органов, а также вследствие образования антикоагулянтных веществ при повреждении органа.

 

Рис. 4. Паренхиматозное кровотечение

 

II. По причине возникновения различают.

 

1. Травматические кровотечения (haemorrhagia per rhexin), возникающие при механических повреждениях стенки сосуда. Они бывают, как правило, при открытых и закрытых травмах, ожогах, обморожениях, действиях хирурга во время операции. К этой же группе относятся кровотечения, развивающиеся при травматических повреждениях уже патологически измененных сосудов (аневризмы (рис.5), геморрой, варикозное расширение вен).

Рис. 5 Расслаивающая аневризма брюшной аорты

 

2. Эрозивные кровотечения (haemorrhagia per diabrosin), которые возникают при нарушении целостности сосудистой стенки гнойником или некротическим процессом, прорастанием и распадом опухоли и т.д. (рис. 6).

 

Рис.6. Эрозивное кровотечение

 

3. Диапедезные кровотечения (haemorrhagia per diapedesin), которые возникают вследствие нарушения проницаемости сосудистой стенки и наблюдаются при целом ряде заболеваний (геморрагические диатезы, авитаминозы, уремия, сепсис, холемия, действия токсинов). Такое состояние сосудов связано с функционально-морфологическими изменениями в их стенке (рис.7).

Рис.7 Эрозивный гастрит при холемии

 

III. По времени возникновения.

 

1. Первичные, следующие сразу же после повреждения сосудов.

а) первичное кровотечение начинается сразу после повреждения, травмы.

 

2. Вторичные, которые возникают через некоторое время после остановки кровотечения (например, при сползании лигатуры или нагноении раны и расплавлении сосуда в ней).

а) раннее вторичное кровотечение развивается в первые сутки и часы после ранения (до развития инфекции в ране). Такие кровотечения чаще развиваются в связи с выталкиванием тромба из раненого сосуда током крови при росте внутрисосудистого давления или при ликвидации спазма сосудов.

б) позднее вторичное кровотечение начинается в любой момент после развития инфекции в ране. Такие кровотечения обусловлены гнойным расплавлением тромба в поврежденном сосуде, аррозией, расплавлением стенки сосуда воспалительным процессом.

 

 

 

IV. По отношению к внешней среде

 

По этому признаку все кровотечения делятся на два основных вида: внешние и внутренние.

В тех случаях, когда кровь из раны вытекает наружу, во внешнюю среду, говорят о внешнем кровотечение. Такие кровотечения являются явными, они быстро диагностируются. Внешними кровотечениями называются кровотечения по дренажу из послеоперационной раны.

1. Внешние кровотечения, когда кровь изливается из раны в окружающую среду (рис.8).

Рис.8 Наружное кровотечение из пальца

2. Различают кровотечения явные и скрытые.

Внутренние, когда наблюдается кровотечение в полости - гемоперитонеум (скопление крови в брюшной полости), гемоторакс (в плевральной полости), гемоперикард (рис.9) (в околосердечной сумке), гемартроз (в полости сустава) и др..

 

 

Рис. 9 Гемоперикард

 

3. Внутренними явными называют те кровотечения, когда кровь, даже в измененном виде, через какой-то промежуток времени появляется наружу и диагноз поэтому можно поставить без сложного обследования и выявления специальных симптомов. К таким кровотечениям относится кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта. При кровотечении из язвы желудка или ДПК, например, кровь поступает в его просвет, а при достаточном ее накоплении возникает рвота. Кровь в желудке при контакте с соляной кислотой меняет свой цвет и консистенцию - возникает так называемая рвота типа "кофейной гущи". Если же кровотечение не массивное или язва расположена в ДПК, кровь проходит естественный для кишечного содержимого путь и выходит через прямую кишку в виде кала черного цвета (мелена).

Так, например, при прогрессировании язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (рис.10), наличие крови можно легко обнаружить при лабораторном исследовании кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена). Несвоевременно обнаруженное скрытое кровотечение может привести к развитию тяжелой анемии.

 

Рис. 10 Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением и перфорацией

 

V. В зависимости от скорости кровотечения и объема кровопотери.

Все кровотечения могут быть острыми или хроническими. При остром кровотечении утечка крови наблюдается в короткий промежуток времени, а при хроническом происходит постепенно, малыми порциями. Иногда в течение многих суток отмечается незначительное, периодическое выделение крови.

 

1. Острое кровотечение наиболее опасно. Быстрая потеря 30% объема циркулирующей крови (ОЦК) ведет к острой анемии, гипоксии головного мозга и может закончиться смертью больного.

 

Хроническое кровотечение может наблюдаться при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественных опухолях, геморрое, фибромиоме матки и др.

 

2. Хроническое кровотечение - кровопотеря происходит медленно и постепенно, в связи с чем организм успевает адаптироваться к уменьшению ОЦК.

 

По степени тяжести кровопотери

Оценка тяжести кровопотери является крайне важной, поскольку именно она определяет характер нарушений кровообращения в организме больного и опасность кровотечения для жизни пациента.

     Смерть при кровотечении наступает вследствие нарушения кровообращения (острая сердечнососудистая недостаточность), а также, значительно реже, в связи с потерей функциональных свойств крови (перенос кислорода, углекислого газа, питательных веществ и продуктов обмена).

               Решающее значение в развитии последствия результата кровотечения имеют два фактора: объем и скорость кровопотери. Одномоментная потеря около 40% объема циркулирующей крови (ОЦК) считается несовместимой с жизнью. В то же время бывают ситуации, когда на фоне хронического или периодического кровотечения больные теряют гораздо больший объем крови, резко снижены показатели красной крови, а пациент встает, ходит, а иногда и работает. Определенное значение имеет и общее состояние больного - фон, на котором развивается кровотечение: наличие шока (травматического), анемии, истощения, недостаточность сердечнососудистой системы, а также пол и возраст.

     Существуют различные классификации степени тяжести кровопотери.

Наиболее удобно выделять 4 степени тяжести кровопотери: легкая, средняя, тяжелая и массивная.

• Легкая степень - потеря до 10-12% ОЦК (500-700 мл).

■ Средняя степень - потеря до 15-20% ОЦК (1000-1400 мл).

■ Тяжелая степень - потеря 20-30% ОЦК (1500-2000 мл).

■ Массивная кровопотеря - потеря более 30% ОЦК (более 2000 мл).

     Определение степени тяжести кровопотери крайне важно для решения вопроса о тактике лечения, а также определение характера трансфузионной терапии.

   

Компенсаторно-приспособительные механизмы

   Вследствие утечки крови из кровеносного русла в организме больного развивается гиповолемия - снижение ОЦК. В ответ на это в организме больного включаются определенные компенсаторно-приспособительные механизмы.

■ Веноспазм.

■ Приток тканевой жидкости.

■ Тахикардия.

■ Олигоурия.

■ Гипервентиляция.

■ Периферический артериолоспазм.

   Механизм сосудистых изменений связан с рефлекторной реакцией, начинается с волюмо-, баро-и хеморецепторов сосудов. Большую роль при этом играет стимуляция симпато-адреналовой системы. Раздражение волюморецепторов сердца и крупных сосудов приводит к активации структур гипоталамуса, а затем гипофиза и надпочечников. Влияние симпато-адреналовой системы приводит к уже названным выше компенсаторно-приспособительных изменениям в организме.

    

ВЕН0СПАЗМ

      Вены - основная емкостная часть сосудистого русла, в них находится 70-75% циркулирующей крови. Развивающейся при кровопотере веномоторний эффект (повышение тонуса вен) компенсирует потерю ОЦК до 10-15%. При этом венозный возврат к сердцу практически не страдает.

 

Приток тканевой жидкости

     Вследствие гиповолемии, а также из-за симптомов малого сердечного выброса и спазма артериол снижается гидростатическое давление в капиллярах, что приводит к переходу в них межклеточной жидкости. Такой механизм в первые 5 минут при кровопотере может обеспечить приток в сосуды до 10-15% ОЦК. Таким образом развивается гемодилюция, вслед за непродолжительной гемоконцентрацией.

   Основными показателями степени гемодилюции являются удельный вес крови, гематокрит, уровень гемоглобина и количество эритроцитов. Именно эти показатели используются в клинике при оценке объема и тяжести кровопотери.

    Аутогемоделюция, развивающаяся при острой кровопотере, дает следующие эффекты:

■ компенсирует гиповолемию,

■ улучшает реологические свойства крови,

■ способствует вымыванию из депо эритроцитов и восстанавливает кислородную емкость крови.

   К физиологическим депо организма относятся нефункционирующие капилляры (90% всех капилляров), в основном это капиллярная сетка скелетной мускулатуры, а также печень (депонируется до 20% ОЦК) и селезенка (до 16% ОЦК).

    При острой кровопотере транскапиллярное перемещение жидкости может достичь 1/2-1/3 объема внеклеточной жидкости, то есть 4-7 литров.

    По своему составу межклеточная жидкость отличается от крови отсутствием форменных элементов и низким содержанием белков. Поэтому, несмотря на быстрое восстановление ОЦК, качественный ее состав восстанавливается постепенно.

   

 Тахикардия

    Развитие гиповолемии приводит к снижению венозного притока к сердцу и, соответственно, сердечного выброса. Развивается тахикардия, связанная с влиянием симпато-адреналовой системы, которая определенное время позволяет поддерживать минутный сердечный объем на нормальном уровне.

  

Олигурия

    При гиповолемии происходит стимуляция секреции антидиуретического гормона гипофиза и альдостерона. Это приводит к увеличению реабсорбции воды, задержке ионов натрия и хлоридов. Развивается олигурия.

    

Гипервентиляция

    Сначала приспособительная гипервентиляция направлена ​​на увеличение всасывающей активности грудной клетки и компенсаторное увеличение притока крови к сердцу. Ее развитие в чем-то связано с метаболическими изменениями в органах и тканях и нарушением кислотно-щелочного равновесия.

 

 Периферический артериолоспазм

По сути спазм периферических артерий - переходный этап границ между компенсаторными и патологическими реакциями при кровопотере, важнейший механизм поддержки системного артериального давления и кровоснабжения головного мозга, сердца и легких.

В тех случаях, когда указанные компенсаторные механизмы достаточны для поддержания нормального ОЦК и кровотечение останавливается, постепенно нормализуется состояние всех органов и систем. Если объем кровопотери превышает компенсаторные возможности организма, развивается комплекс патологических расстройств.

 

Изменения в системе кровообращения

 

Централизация кровообращения

Острая кровопотеря приводит к гиповолемии, уменьшении венозного возврата и снижении сердечного выброса. В последующем развивается повышение тонуса вен и периферический артериолоспазм, что связано с влиянием симпато-адреналовой системы. В основном происходит а-адренергическая стимуляция. Большей степени потому сужаются артериолы кожи, брюшной полости и почек, где большое количество а-адренорецепторов. Напротив, коронарные и мозговые сосуды, бедные этими рецепторами, вазоконстрикции практически не подпадают. Таким образом, благодаря повышению венозного тонуса и артериолоспазму развивается централизация кровообращения.

   Централизация кровообращения является защитным механизмом, который поддерживает при кровопотере и гиповолемии системную гемодинамику и наиболее оптимальный кровоток в головном мозге, легких и сердце, и является необходимым для поддержания жизнедеятельности организма. Однако при длительном существовании такой ситуации рост периферического сосудистого сопротивления приводит к дальнейшему снижению сердечного выброса, нарушение реологических свойств крови, ее секвестрации и прогрессированию гиповолемии. Так проходит формирование ложного гиповолемического круга.

 

   Децентрализация кровообращения

    Централизация кровообращения сопровождается выраженным снижением кровотока в печени, почках и подкожной клетчатке, что приводит к органной недостаточности и нарушений метаболизма. В тканях, перфузия которых значительно снижена, повышается содержание гистамина, молочной кислоты, развивается ацидоз, что способствует расширению капилляров и секвестрации в них 10% циркулирующей крови и более. Так, децентрализация меняет централизацию кровообращения, и в конце концов ведет к потере эффективного ОЦК, неуправляемой гипотонии и смерти.

   Важнейшим звеном при развитии гиповолемии является нарушение микроциркуляции и реологических свойств крови.

 

  Нарушение реологических свойств крови

   Периферический кровоток зависит не только от перфузного АД, ОЦК и тонуса сосудов. Важная роль принадлежит реологическим свойствам крови, и в первую очередь ее вязкости.

   Сужение пре-и посткапилляров значительно уменьшает кровоток по капиллярам, ​​что создает условия для агрегации эритроцитов и тромбоцитов и развития так называемого «сладжа» форменных элементов. В итоге возрастает вязкость крови.

   При нарастании ацидоза вследствие гипоксии тканей открываются прекапиллярные сфинктеры, тогда как посткапиллярные еще закрыты. В этих условиях приток крови к капиллярам вызывает увеличение внутрикапиллярного давления, выход жидкости в интерстициальное пространство и создание местной гемоконцентрации, что увеличивает вязкость крови.

   Таким образом, гемоконцентрация, стаз крови, ацидоз и гипоксия способствуют образованию внутрисосудистых агрегатов форменных элементов - сладжа эритроцитов и тромбоцитов, вызывает блокаду капилляров и исключает их из кровотока. Кроме прогрессирующей тканевой гипоксии это приводит к своеобразной секвестрации кровотока (так называемая косвенная кровопотеря), что еще больше снижает ОЦК.

   

Метаболические изменения

    Нарушения системной гемодинамики, микроциркуляции и реологических свойств крови приводят к значительному ухудшению перфузии тканей. Уменьшается доставка к тканям кислорода, развивается гипоксия. Характер метаболизма изменяется от аэробного в сторону анаэробного. Ацидоз, в свою очередь, нарушает микроциркуляцию и вообще функцию основных органов и систем. Кроме того, определенную роль играет кининовая система, которая активируется протеолитическими ферментами, которые попадают в кровь при гипоксии поджелудочной железы, кишечника и почек.

   

Изменения в органах

    Нарушение микроциркуляции и метаболизма приводят к развитию патологических процессов во всех органах, наиболее важные изменения наступают в сердце, легких, печени и почках.

   В сердце наблюдается снижение сократительной активности миокарда, уменьшение сердечного выброса, что еще больше усугубляет ситуацию в организме в целом.

  В легких финалом указанных изменений метаболизма и микроциркуляции является развитие прогрессирующего интерстициального отека и формирование вследствие нарушения легочно-капиллярной мембранной проницаемости так называемого «шокового легкого».

 

    При острой кровопотере отмечается снижение почечного кровотока с селективным снижением кортикального кровотока, что приводит к снижению клубочкового давления и уменьшение или прекращение клубочковой фильтрации, то есть развивается олиго-или анурия. Более серьезные нарушения приводят к развитию острой почечной недостаточности.

Кровопотеря вызывает снижение кровотока в печени, особенно артериального. Развивается центролобуллярной некроз. Вследствие нарушения функции печени возрастает содержание трансаминаз, снижается количество протромбина и альбумина, в ряде случаев развивается желтуха.

 

Клиника. Осматривая больного, у которого возникло кровотечение, необходимо решить три вопроса: что кровоточит, сколько потеряно крови, продолжается ли кровотечение. Общими признаками кровотечения являются: бледность кожных покровов и слизистых оболочек, головокружение, общая слабость, жажда, потемнение в глазах, мерцание "мушек", тошнота, снижение артериального и венозного давления, пульс учащен, слабого наполнения и напряжения, дыхание частое. При несвоевременном оказании помощи может наступить смерть от потери функциональной способности крови (перенос кислорода, углекислого газа, питательных веществ, продуктов обмена и т.п.) и нарушения кровообращения (острая сердечная недостаточность, геморрагический шок). Последствия кровотечения зависят от ряда факторов. Решающее значение в прогнозировании последствий кровотечения имеет объем и скорость кровопотери. Принято различать три степени острой кровопотери: легкая степень - до 20% исходного ОЦК (до 1 л крови), средней тяжести - до 30% ОЦК (до 1,5 л крови) и тяжелая кровопотеря - более 30% ОЦК (более 1,5 л крови). Тяжелая степень кровопотери - около трети ОЦК (1,5 л) - опасна для жизни; кровопотеря более 50% объема циркулирующей крови является смертельной. При некоторых обстоятельствах смерть может наступить от кровопотери менее 1,5 л. Скорость и объем кровопотери зависят от характера и вида поврежденного сосуда. Самая быстрая кровопотеря наблюдается при повреждении крупных артерий. Более опасным является боковое повреждение их стенок, чем полный поперечный разрыв, поскольку при последнем виде повреждения сосуд сокращается, а внутренняя оболочка ее заворачивается внутрь сосуда, что уменьшает или полностью останавливает кровотечение. Иногда кровотечение даже из крупных артерий может самостоятельно остановиться. На это влияет ряд факторов: снижение АД через кровотечение, которое длится, общий спазм сосудов как компенсатоний фактор, сокращение поврежденного сосуда, особенно после полного ее перерезания; заворачивание внутренней и средней стенок в месте ее разрыва.

 

Согласно классической ферментативной теории А.А. Шмидта (1861 г.) процесс свертывания крови состоит из трех фаз: 1 - я фаза - образование кровяного и тканевого тромбопластина (длится 3-5 мин, остальные две - 2-5 сек), 2-я фаза - переход протромбина в тромбин; 3-я фаза - образование фибрина, который останавливает кровотечение и кровопотерю. Крайне опасны кровотечения могут возникать при нарушениях свертывания крови и заболеваниях крови (гемофилия, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, болезнь Верльгофа).

 

Реакция организма на кровопотерю зависит от общего состояния, возраста и пола пострадавших. Следует отметить, что женщины и доноры легче переносят кровопотерю. Это связано с тем, что во время менструации у женщин и периодической сдачи крови у доноров производятся компенсаторные механизмы. Тяжело переносят кровопотерю дети и старики. У пожилых людей вследствие возрастных изменений в сердце, сосудах (атеросклероз) адаптация сердечнососудистой системы к кровопотере значительно ниже, чем у молодых. Однако следует помнить, что иногда незначительные кровотечения, особенно в вещество головного мозга, могут быть крайне опасными вследствие поражения жизненно важных центров, а кровоизлияния в субдуральное, эпидуральное, субарахноидальное пространство черепа могут привести к сжатию мозга, нарушение его функций и смерти.

 

Важное значение для установления объема кровопотери имеет определение содержания эритроцитов, гемоглобина, гематокрита. Ориентировочно объем кровопотери можно вычислить с помощью индекса Альговера (отношение частоты пульса к уровню систолического артериального давления (АД)), который в норме составляет 0,5.

 

Определение величины и степени кровопотери

При кровопотере в количестве до 10% ОЦК (500 мл) расстройства гемодинамики не наблюдаются, организм самостоятельно компенсирует кровопотерю. Кровопотеря в размере 30% ОЦК и снижения давления до 80 мм.рт.ст. угрожает жизни больного. В клинической практике очень трудно определить величину кровопотери, что наряду с хирургическими методами остановки кровотечения имеет решающее значение для выбора лечебной тактики, инфузионной терапии. Наряду с выраженностью клинических признаков острого кровотечения и их оценкой: бледность кожных покровов и их влажность, низкий AT, нитевидный пульс, жажда, сухость во рту, тахикардия (до 120-130 уд / мин), частое дыхание, сонливость, равнодушие, апатия и т.п., необходимо узнать величину кровопотери, дефицит ОЦК, объем циркулирующей плазмы, количество эритроцитов, гемоглобина, гематокрита. Между величиной кровопотери, снижением AT, тахикардией и др. существует прямая взаимосвязь. По этим данным можно оценить степень кровопотери. Величину кровопотери можно определить: 1. Обычным взвешиванием салфеток, которые использовались во время операции, при этом кровопотеря равна 1/2 массы окровавленных салфеток. 2. По удельному весу крови с использованием раствора медного купороса, или его называют методом Фиминса. В норме удельный вес крови равен 1044-1060 у женщин и 1055-1063 у мужчин. Удельный вес плазмы составляет 1024-1029. Готовят пробирки с раствором медного купороса в разном разведении с удельным весом от 1044 до 1060. В пробирку со стандартным раствором сульфата меди (II) добавляют каплю исследуемой крови. Если капля крови труднее раствора, то она тонет, если легче, то следует, а при одинаковой удельному весу капля крови "зависает" в растворе 5 сек. Находят тот раствор медного купороса, в котором капля "зависает", значит, этот удельный вес будет соответствовать удельному весу крови. Пользуясь таблицей по удельному весу крови, определяем кровопотерю.

 

Таблица Барашкова.

 

Удельный вес крови, содержание эритроцитов, гемоглобина, гематокрита отражают истинную картину кровопотери. Но в первое время кровопотери эти показатели не отражают истинную картину, т.е. аутогемодилюция (разведения крови) еще не наступила. Пик ее наблюдается через 24-36 часов. Это необходимо учитывать и показатели крови определять в динамике. Наиболее информативным методом определения величины кровопотери является определение дефицита ОЦК и его компонентов: объем циркулирующей плазмы, объем форменных элементов (ТО). Для определения ОЦК и дефицита ОЦК или количества кровопотери существуют калориметрический и изотопный методы. Методика строится на введении определенного количества индикаторов (краситель Эвенс, изотопы) в сосудистое русло. По концентрации введенного в кровь индикатора определяется ОЦП. Зная ОЦП и гематокрит, по таблице определяют ОЦК и ГО, где указаны вес и пол больного. Метод неточен, трудоемкий, иногда возникают осложнения. Поэтому определить величину кровопотери необходимо прежде всего по клиническим признакам и по совокупности лабораторных данных в динамике.

 

1. Клинические критерии тяжести кровопотери

І степень (легкая кровопотеря) - число сердечных сокращений (ЧСС) менее 100 в 1 мин., Систолическое АД более 100 мм.рт.ст., слабо выраженная бледность кожи и слизистых;

II степень (кровопотеря средней тяжести) - ЧСС 100-120 в 1 мин., Систолическое АД 90-100 мм рт.ст., выраженная бледность кожи и слизистых;

ІІІ степень (тяжелая кровопотеря) - ЧСС более 120 в 1 мин., Систолическое АД менее 90 мм.рт.ст., резко выраженная бледность кожи и слизистых. Зафиксированный коллапс на высоте геморрагической атаки, как правило, является свидетельством тяжелой степени кровопотери.

2. Лабораторные критерии тяжести кровопотери

І степень (легкая кровопотеря) - Нв -> 100 г / л, гематокрит -> 40%; Эритроциты -> 3,5 х 1012 / л.

II степень (кровопотеря средней тяжести) - Нв - 80-100 г / л, гематокрит -30 - 40%; Эритроциты - 3,5-2,0 х 1012 / л.

III степень (тяжелая кровопотеря) - Нв - <80 г / л; гематокрит - <30%), Эритроциты - <2,0 х 1012 / л.

Специальные методы диагностики.

     Среди специальных методов исследования для диагностики кровотечений наиболее важными являются:

■ диагностические пункции,

■ эндоскопия,

■ ангиография,

■ ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгеновское исследование, компьютерная томография (КТ), исследования ядерного магнитного резонанса (ЯМР).

   Следует отметить, что применять их нужно в тех случаях, когда диагноз кровотечения неясен или нужно уточнить его характер, что может повлиять на тактику лечения. Если же диагноз ясен и тактика однозначна - нужно как можно быстрее начинать оказания помощи больному.

     Диагностические пункции применяются при ряде скрытых внутренних кровотечений. Пункция плевральной полости - при подозрении на гемоторакс, пункция сустава - при подозрении на гемартроз, пункция брюшной полости (или лапароцентез) - при подозрении на гемоперитонеум, люмбальная пункция - для диагностики внутричерепных кровоизлияний и гематом, пункция заднего свода влагалища - при подозрении на разрыв кисты яичника или внематочную беременность. Пункции могут использоваться и для диагностики гематом в мягких тканях.

    Эндоскопические методы являются основными в диагностике внутренних кровотечений. При кровотечении в просвет желудочно-кишечного тракта выполняется эзофагогастродуоденоскопия или колоноскопия. При гематурии - цистоскопия. При гемартрозе - артроскопия. При кровотечении в брюшную или грудную полость - лапаро-или торакоскопия соответственно.

   Ангиография является достаточно сложным исследованиям и обычно применяется в случае небольшой кровопотери и неясности о месте и характере повреждения сосуда. Так, при забрюшинной гематоме возможно использование аортографии. Существует ряд кровотечений, диагностировать которые без ангиографии очень сложно (например, синдром Дельафуа - кровотечение из аневризмы артерии в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки в ее просвет).

   УЗИ, рентгеновское исследование, КТ, МРТ. Все эти методы позволяют определить локализацию кровотечения, объем кровопотери. Так, при наличии гемотораксу диагноз можно поставить при обзорной рентгенографии легких, гемоперитонеума - при УЗИ органов брюшной полости, гематомы и кровоизлияния в полость черепа хорошо диагностируются при эхолокации, КТ, МРТ.

  

 Общие симптомы

    Определение общих симптомов при кровотечении очень важно. Во-первых, это необходимо для диагностики внутреннего кровотечения, когда состояние больного страдает, а причина этого неясна. Во-вторых, выявление общих симптомов необходимо для оценки степени тяжести (объема) кровопотери, что крайне важно для определения тактики лечения и характера терапии.

 

Классические признаки кровотечения:

■ Бледные влажные кожные покровы.

■ Тахикардия.

■ Снижение артериального давления (АД).

Безусловно, выраженность симптомов зависит от объема кровопотери. При более детальном осмотре клиническую картину кровотечения можно представить следующим образом.

 

Жалобы пациента:

 слабость,

 головокружение, особенно при подъеме головы,

 «Темно в глазах», «мушки» перед глазами,

 ощущение нехватки воздуха,

 беспокойство,

 тошнота.

При объективном исследовании:

 бледные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз,

 гиподинамия,

 заторможенность и другие нарушения сознания,

 тахикардия, нитевидный пульс, снижение артериального давления, одышка, снижение диуреза.

 

 

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ

   Исследование лабораторных данных при кровотечении важно в связи с необходимостью диагностики, определения объема кровопотери, а также для контроля за динамикой состояния больного (остановилось кровотечение или продолжается). Оцениваются следующие показатели:

■ Количество эритроцитов в периферической крови. При кровотечении этот показатель снижается вследствие аутогемодилюции. В норме 4,0-5,0 1012.

■ Содержание гемоглобина в периферической крови. При кровотечении этот показатель снижается вследствие аутогемодилюции. В норме 125-160 г / л.

■ Гематокрит - отношение объема форменных элементов к объему цельной крови. При кровотечении снижается. В норме 44-47%.

■ Удельный вес крови. В практической медицине определяется редко. При кровотечении наблюдается его снижение. В норме 1057-1060 от .

   Из других лабораторных показателей следует отметить важность определения количества ретикулоцитов при хронической кровопотере. Для оценки состояния свертывающей системы, особенно при массивной кровопотере, необходимо выполнение коагулограммы.

 

Оценка объема кровопотери

 

СОСТАВЛЯЮЩИЕ 0ЦК И ЕГО РАСПРЕДЕЛЕНИЕ В ОРГАНИЗМЕ

  Кроме непосредственной диагностики наличия кровотечения, важным является определение объема кровопотери. Именно этот показатель определяет тяжесть состояния больного и тактику лечения.

По своим составляющим ОЦК - это все форменные элементы и плазма.

 

Хирургическая тактика при кровотечениях

   Кровотечение - обязательный признак любой раны, кровотечение в той или иной степени выраженности сопровождает любое хирургическое вмешательство и манипуляцию. Кровотечение - состояние, угрожающее жизни больного и требует быстрых действий, направленных на его остановку.

   При кровотечении хирург должен решить три основные задачи:

■ в кратчайшие сроки хотя бы временно приостановить кровотечение, то есть прекратить утрату больным крови и таким образом устранить угрозу его жизни,

■ добиться надежной остановки кровотечения с минимальными потерями для функции различных органов и систем организма,

■ восстановить в организме нарушения, явившиеся следствием кровопотери.

    Только после того как кровотечение прекратилось, можно думать, рассуждать, доисследовать больного, собирать консилиум, вызвать консультанта и т. д. Тогда же, когда оно продолжается, врач должен действовать. В какой-то мере действия хирурга при кровотечении можно сравнить с устранением пробоины на судне: нужно чем-нибудь быстро прикрыть ее, чтобы внутрь не поступала вода, ликвидировать протечки.

   Существуют быстрые и надежные способы остановки кровотечения. При кровотечении из раны верхней конечности нужно перевязать плечевую артерию - и кровотечение остановилось. Просто и надежно. Но при этом вы лишаете кровоснабжение всю конечность, развивается ее ишемия и почти всегда - гангрена, которая требует выполнения ампутации. Поэтому такой способ при каждом кровотечении из конечности, конечно, применять нельзя. При обеспечении надежности нельзя пренебрегать нарушениями функции органов. Можно же раскрыть рану, тщательно ее ревизовать, выделить поврежденную артериальную веточку и перевязать ее. При этом и концовка останется жизнеспособной, и кровотечение остановится. При повреждении крупных магистральных сосудов можно наложить сосудистый шов (зашить дефект стенки сосуда, не ликвидировав его просвет) и таким образом сохранить кровоток в органе.

Однако даже после остановки кровотечения наиболее адекватным способом нельзя говорить о полном выздоровлении пациента. Кровопотеря и возникшая из-за нее анемия может привести к развитию декомпенсации функции сердечнососудистой системы, полиорганной недостаточности. При этом мало только остановить кровотечение - нужно компенсировать кровопотерю и нарушенные функции органов.

      Все методы остановки кровотечения делятся на две группы: временные и конечные. Временные методы направлены на решение первой задачи, конечные - на решение второй задачи. При этом в некоторых случаях вначале применяют временные способы, а затем конечные. При возможности, конечные методы применяют сразу, без предварительных временных, что, безусловно, является оптимальным. Зависит это от места, где оказывается помощь (на улице, в стационаре или в операционной), оборудование стационара, квалификации хирурга и, конечно, от того, какой характер носит кровотечение.

    Перед тем, как разобрать способы временной и конечной остановки кровотечения, прежде всего, следует остановиться на системе спонтанного гемостаза.

 

Система спонтанного гемостаза

В организме существует система спонтанного гемостаза, которая в целом ряде случаев позволяет ему самостоятельно, без всякой помощи, справиться с кровотечением. Незначительные кровотечения случаются довольно часто, на это порой просто не обращают внимания. Любая незначительная травма (ушиб, ссадины, царапина, забор крови для анализа, любая инъекция и др.) вызывает повреждение мелких сосудов, и если бы не система спонтанного гемостаза - такое повреждение могло бы привести к смерти пострадавшего.

Гемостаз осуществляется благодаря трем основным механизмам.

1. Реакция сосудов.

2. Активация тромбоцитов (клеточный механизм).

3. Свертывающей системы крови.

 

Лечения. В зависимости от условий предоставления медицинской помощи и квалификации медицинского работника, остановка кровотечения может быть временной и окончательной. Временную остановку кровотечения проводят на месте происшествия, а также при транспортировке пострадавшего в стационар. Окончательная остановка кровотечения осуществляется в стационаре, а в ряде случаев и с помощью операции.

 

Существует ряд способов временной остановки кровотечения:

 

1. Сжимающая повязка. Накладывается пострадавшим при кровотечении из вен и небольших артерий: рана накрывается несколькими слоями стерильной марли, а сверху слоем стерильной ваты, плотно закрепляются на конечности циркулярным бинтованием.

 

2. Сгибание конечности в суставе (рис. 11.). Проводится при кровотечении из бедренной артерии в паховом сгибе, подколенной артерии в коленном суставе, плечевой артерии в локтевом суставе. Такой вид остановки кровотечения осуществляется за счет сгибания или отвода конечности с помощью повязки.

 

 

                                                                              а                                                б                                                  в

Рис. 11. Максимальное сгибание конечностей: а - при кровотечении из бедренной артерии б - при кровотечении из подколенной артерии; в - при кровотечении из плечевой артерии;

 

 

3. Прижатие сосуда в ране. Одевается стерильная перчатка или быстро обрабатывается рука спиртом,  хлоргексидином и указательным пальцем, введенным в рану, прижимается сосуд в месте, где ощущается струя крови.

 

4. Тугая тампонада раны. Для этого берут марлевый тампон или полоску стерильной марли, большую салфетку и с помощью пинцета последовательно и плотно заполняют всю рану. Как правило, такая остановка выполняется при глубоких ранах.

 

5. Наложение зажима на кровоточащий сосуд. Применяется в случаях невозможности остановить кровотечение из глубоко расположенных сосудов конечности, таза, брюшной или грудной полостей.

 

6. Прижатие сосудов. Осуществляется при кровотечениях из крупных сосудов (рис. 12,13): а) подключичную артерию прижимают к первому ребру в точке, расположенной над ключицей извне места прикрепления кивательной мышцы к рукоятке грудины; подмышечную - в подмышечной ямке к головке плечевой кости; аорту - до позвоночного столба; б) сонную артерию можно сдавить, прижимая ее пальцем к поперечном отростке VI шейного позвонка, что соответствует точке посередине кивательной мышцы, с его внутренней стороны; в) бедренную артерию прижимают к горизонтальной ветви лобковой кости ниже середины пупартовой связи. Прижимание подколенной артерии выполняют путем сжатия тканей в подколенной ямке при согнутом коленном суставе (рис. 14).

 

  

Рис. 12. Прижатие плечевой артерии.

                                                                                             А                                                      б

Рис. 13. Прижатие: а - подключичной артерии б - сонной артерии.

                                                                                            А                                                                        б

 

Рис. 14. Прижатие: а - бедренной артерии б - подколенной артерии.

 

Наиболее типичные места временной остановки кровотечения путем прижатия сосудов указаны на рис.15.

  

Рис.15. Схема наиболее типичных мест пальцевого прижатия артерий.

 

 

Наложение жгута. Чаще всего используется жгут Эсмарха (рис.16).

 

 

Рис. 16. Виды жгутов: 1 - жгут Эсмарха 2 - жгут-закрутка 3 -

импровизированный жгут с использованием пояса.

 

 

Этот метод является основным, особенно при остановке артериального кровотечения. При таком кровотечения жгут накладывают на проксимальный (центральный) конец сосуда по отношению к ране. Перед наложением жгута конечность покрывают одеждой или обертывают полотенцем, бинтом. Жгут растягивают и обертывают конечность. Необходимо следить, чтобы туры жгута не пересекались, а располагались рядом. Концы жгута закрепляют. Под одним из туров жгута необходимо оставить записку с отметкой времени наложения жгута. При правильном наложении "артериального" жгута конечность бледнеет, ниже жгута не ощущается пульсации артерии, кровотечение останавливается. При недостаточном затягивании жгута конечность становится синюшной, сохраняется пульсация ниже жгута, кровотечение усиливается. В этих случаях необходимо снять жгут, предварительно прижав артерию пальцем, и наложить его туже. Следует помнить и о том, что при слишком тугом затягивании жгута может наступить паралич конечности вследствие травматизации нервов. Пострадавший с наложенным жгутом необходимо как можно быстрее доставить в лечебное учреждение для окончательной остановки кровотечения. "Артериальный" жгут может оставаться на конечности не более 1,5-2 часов. При более длительных сроках может наступить омертвение конечности. Если за это время не удалось провести операцию, то жгут снимают, артерию прижимают пальцем и через 3-5 мин жгут снова накладывают несколько выше или ниже предыдущего места (рис. 17).

 

Рис. 17. Методика наложения жгута: а - подготовка к наложению жгута; б - начало наложения; в - наложение первого тура; г - конечный вид наложенного жгута и повязки на рану; д, е - наложение жгута на бедра.

 

При отсутствии специального жгута можно использовать ремень, веревку, платок и др. Для усиления сжатия в импровизированный жгут вставляют палочку-закрутку и путем закручивания проводят остановку кровотечения (рис. 18.).

Рис. 18. Остановка кровотечения с помощью палочки-закрутки.

 

При кровотечениях из сосудов шеи можно использовать шину Крамера. При этом на противоположный от кровотечения сторону накладывают изогнутую шину Крамера (рис. 19).

 

Рис. 19. Временная остановка кровотечения из сосуда шеи.

 

При венозном кровотечении применяют так называемый "венозный" жгут. Его накладывают ниже места повреждения сосуда и несильно затягивают. При этом конечность синеет, пульс на артерии сохраняется, а кровотечение останавливается.

 

Конечная остановка кровотечения производится в хирургическом стационаре с учетом всех требований, предъявляемых к оперативному вмешательству.

 

Конечная остановка кровотечения. Важнейшей и надежной мерой по остановке кровотечения является сосудистый шов и перевязка в ране обоих концов сосуда, что кровоточит. При кровотечении из некоторых сосудов, перев’язка которых затруднена или невозможна, ее заменяют клипированием сосудов (рис. 20). Надежный способ окончательной остановки кровотечения - удаление кровоточащих органов, например селезенки или его части (части желудка вместе с кровоточащей язвой).

Рис. 20. Остановка кровотечения методом клипирования

 

И. Механические методы.

 

1. Наложение зажима и лигатуры (рис. 21, 22).

                                                                                                          

  

 

                        Рис. 21 Зажим и лигатура на сосуде.                                           Рис 22. Перевязка сосудов.

 

 

2. Прошивание сосуда в ране. Прошивают шовным стерильным материалом (шелк, лавсан, кетгут). Это наиболее распространенная методика остановки кровотечения из сосуда (рис. 23).

 

 

Рис. 23. Прошивание сосуда в ране.

 

 

3. Наложение лигатуры на протяжении. Применяется при инфицированных ранах или при технических трудностях выявления сосуда в ране (рис. 24).

 

 

Рис. 24. Наложение лигатуры на сосуд на протяжении.

 

4. Наложение сосудистого шва. Он может быть боковым и циркулярным по всей окружности сосуда. При этом можно использовать специальный шовный материал с атравматичными иглами или аппарат для механического сшивания сосудов с помощью танталовых скобок (рис. 25).

 

 

Рис. 25. Циркулярный сосудистый шов.

 

 

5. Временное шунтирование

Использование способа необходимо при повреждении крупных магистральных сосудов, в основном артерий, остановки кровообращения при котором может привести к нежелательным последствиям. Временные шунты функционируют в течение нескольких часов, суток, что дозволяет затем наложить сосудистый шов или протез сосуда. (Рис.26)

 

В ряде случаев перечисленные способы окончательной остановки кровотечения невозможны. Тогда используют особые приемы и методы. Если крупный сосуд, захваченный зажимом, кровоточит, но подвести под него лигатуру невозможно, зажим может быть оставленным на a demeure (франц. на жительство, то есть на длительное время) до его отпадения, которое происходит через 8 - 12 дней, когда сосуд надежно тромбируется . Этот метод в военно-полевых условиях может быть использован и для временной остановки кровотечения, с тем чтобы на следующем этапе провести перевязку сосуда. Важным при этом является обеспечение полной неподвижности зажима, его кольца необходимо тщательно фиксировать бинтом вместе с повязкой.

В случае невозможности изолировать сосуд в измененных тканях применяется лигатура en masse, при этом увлекается сосуд вместе с окружающими тканями. При кровотечениях из многочисленных сосудов, расположенных в очень рыхлой ткани (в паренхиме печени) или наоборот, в плотных тканях (ткани черепа), пользуются кровоостанавливающим швом, в петле которого захватываются ткани вместе с сосудами, которые там проходят.

При паренхиматозных кровотечениях, значительном кровотечении из мелких сосудов, инфицированной раны может быть применена тампонада марлей, которую до 8 - 10 дня постепенно удаляют из раны. Эффективной в случае паренхиматозного кровотечения является ее остановка фибриновой губкой, кровяной ватой, биологическим антисептическим тампоном, гемостатической марлей. За рубежом используется тампон-губка с крахмала, владеющая гемостатическими свойствами, что также самостоятельно рассасывается. При необходимости, в качестве рассасывает чего материала для тампонады с целью остановки кровотечения может быть использован кетгут (в виде прядей, клубочков) или фибриновая пленка. Гемостатическая фибриновая губка и кровяная вата, кроме механического воздействия, проявляют и биологический эффект, способствуя тромбообразованию. Современным препаратом из этой группы является Сержисель-гемостатическая марля на основе оксида целлюльозы фирмы Джонсон и Джонсон.

Кровотечение из паренхиматозного органа успешно может быть остановлено ​​наложением синтетического клея. Эффективным методом остановки кровотечения из раны печени, ткани мозга есть биологическая тампонада мышцей или сальником на ножке. Такой биологический тампон из сальника вместе с наложением шва на рану печени одновременно выполняет механическую и гемостатическую функцию.

Высокоэффективной технологией остановки паренхиматозных кровотечений является применение для местного гемостаза Тахокомба - абсорбирующего раневого покрытия в виде покрытой оболочкой сухой пенистой пластины фирмы Никомед. Тахокомб применяется для достижения гемостаза и склеивания тканей при хирургических вмешательствах на паренхиматозных органах: печени, селезенке, поджелудочной железе, почках, легких, надпочечниках, щитовидной железе, лимфатических узлах (рис. 27).

 

Рис. 27. Остановка кровотечения из почки с помощью Тахокомба

Кровотечение из раны легких останавливают исключительно наложением швов.

 

 

 

 

II. Методы.

 

1. Чаще всего применяется холод. В основном этот метод используют при небольших капиллярных кровотечениях. Для этого применяют резиновые или полиэтиленовые мешочки со льдом (рис. 28).

 

Рис. 28. Пузырь со льдом.

 

 

 

1. Электрокоагуляция (рис.29). Коагуляцию, как правило, проводят во время операции при кровотечениях из мелких сосудов с помощью специального аппарата - диатермии. Помимо этого используют диатермокоагуляцию (Рис. 30), криокоагуляцию, лазерную фотокоагуляцию (Рис. 31), аргоноплазмокоагуляцию (Рис. 32), радиоволновою коагуляцию, термокаутеризацию (Рис. 33).

 

 

Рис. 29. Электрокоагуляция сосудов.

 

                                                               

Рис. 30 Диатермокоагуляция при эндоскопическом гемостазе.

 

Диатермокоугаляция - физический способ остановки кровотечения. Метод основан на использовании токов высокой частоты, что приводит к коагуляции и некрозу сосудистой стенки в месте контакта с наконечником устройства и образования тромба. Рис. (30) Диатермокоугаляция позволяет быстро, без наложения лигатур остановить кровотечение из мелких сосудов и оперировать, таким образом, на сухой ране. Недостатком методом електрокоугаляции является образование обширных некрозов, что может утруднять питание зоны рани. Метод используется при кровотечениях из внутренних органов (коагуляции кровоточивого сосуда в слизистой оболочке желудка с помощью езофагогастродуоденоскопа. Электрокоугаляция используется для разъединения тканей с одновременной коагуляцией мелких сосудов (электронож), что значительно облегчает проведения операций. Электронож широко применяется в онкологической практике.

Принцип лазерной фотокоагуляции основывается (рис.31) на принципе образования коагуляционного некроза, что позволяет более дозировано и мягко останавливать кровотечение, что особенно важно при паренхиматозных кровотечениях.

 

Рис. 31. Лазерная фотокоагуляция

 

Аргоноплазмовая коагуляция основана на действии электрически нейтральной технологии плазмы, предназначенная для проведения чистого, точного разреза и коагуляции тканей. Эта щадящая технология аргоноплазмового коагулятора имеет ряд преимуществ по сравнению с электрохирургический коагуляцией, имея меньшую глубину воздействия, и как следствие вызывает меньший некроз тканей и возможность работы без заземляющей пластины. Устройство открыло новую эру в хирургии - эру плазменной хирургии. В аргоноплазмовому коагуляторе для получения высокого заряда, чистой и электрически нейтральной плазмы  используется постоянный ток низкого напряжения, который проходит между внутренними двуполярными электродами рабочего инструмента, а не через тело пациента. Во время пропускания инертного газа (аргона) через специальный манипулятор проходит ионизация газа и формирование плазмы, которая действует на биологические ткани в виде тепловой энергии, что позволяет коагулировать кровоточащие сосуды.

 

 

 

                                                                     

Рис. 32. Аргоноплазмова коагуляция

 

Термокоагуляция (прижигание или тепловая коагуляция) - один из современных методов для проведения гемостаза. Действующим началом термокоагуляции является не электрический ток, а разогретый выше чем на 100 градусов рабочий наконечник-зонд. При помощи этого «мини паяльника» осуществляется прижигание и, как результат, гемо статическая воздействие на кровоточащую или тромбированный сосуд. За счет тефлонового покрытия наконечника, последний в меньшей степени пригорает к кровяному сгустку. Жидкость подаваемой струей одновременно охлаждает зонд и одновременно смывает с источника кровотечения кровь, обеспечивая при этом более выгодные условия для термокаутеризации. Степень нагревания зонда легко дозируется и регулируется при сохранении элементарных правил безопасности, при этом не вызывая глубоких ожогов и успешно используется при всех видах неварикозних желудочно-кишечных кровотечений

Рис. 33. Термокоагуляция

 

За последние годы в хирургии, получила широкое применение высокочастотной электрохирургии. Она применяется для рассечения тканей, остановки и предупреждения кровотечения при рассечении ткани и сосудов. В решении проблем соединения разрезанных мягких тканей с использованием методов высокочастотной электрохирургии по инициативе академика НАН Украины Б.Е Патона, вместе с хирургами Института клинической и экспериментальной хирургии и объединения «Охматдет» был сконструирован новый аппарат (рис.34) с применением технологии сварки. Это позволило в эксперименте на животных, а позже на практике, в различных лечебных учреждениях Украины и США провести показательные операции в области общей хирургии и микрохирургии.

Рис.34. Сварочные устройство с системой управления

 

В институте электросварки им.Е.О Патона НАН Украины определены условия сварочного соединения тканей токами высокой частоты и разработан сварочный комплекс, в состав которого входит: энергетический блок (высокочастотный коагулятор) с системой управления и специально созданным для этого программным обеспечением, присоединяется к источнику питания биполярных сварочных медицинских инструментов (пинцетов (рис.35), зажимов (рис.36) и специальных приспособлений). Система управления процессом сварки действует на основе обратных связей.

Рис. (35) Сварочный пинцет

Рис. (36) Сварочный зажим

 

Радиоволновая коагуляция

 

Остановка мозгового кровотечения.

 Гемостаз в хирургии мозга имеет важное значение, так как даже незначительное кровотечение затрудняет оперативное вмешательство, а недостаточный гемостаз дает в послеоперационном периоде грозное осложнение - внутричерепную послеоперационную гематому, которая ведет к тяжелым последствиям. Методы остановки кровотечения из сосудов мозговой оболочки и ткани мозга отличается от общехирургических методов гемостаза. Это связано с тем, что сосуды твердой мозговой оболочки проходят в толще оболочки, а сосуды мозга расположены на поверхности, в щелях, мозговом веществе, которое имеет мягкую консистенцию. Крупные мозговые сосуды находятся на основании мозга; подход к таким артериям затруднен в связи с узкостью операционного поля, ограниченными размерами трепанационного отверстия и незначительными возможностями смещать мозг. К приспособлениям, которые используют для осушения операционного поля при кровотечении из сосудов мозга, относится аспиратор, который позволяет сохранить операционное поле чистым даже при значительном кровотечении. Универсальным средством остановки кровотечения является монополярная или биполярная коагуляция. При кровотечении из крупных артерий или вен для гемостаза используют серебряные клипсы, которые зажимают кровоточащий сосуд. При диффузном кровотечении из раны мозга применяют ватные полоски или небольшие марлевые тампоны, смоченные перекисью водорода. Очень хорошим, а иногда незаменимым средством гемостаза в глубине ткани или из твердой мозговой оболочки является гемостатическая губка. В некоторых случаях приходится применять кровоостанавливающие зажимы и перевязывать сосуды

В хирургии мозга с проблемой гемостаза тесно "связаны методы предупреждения кровотечения и методы способствующие гемостазу. К первым относятся предыдущая электрокоагуляция или клипирование мозговых сосудов. После этих манипуляций рассечение коры мозга и его артерий проходит бескровно. К методам, которые способствуют остановке мозгового кровотечения, относится управляемая артериальная гипотония - снижение АД до 70 - 50 мм.рт.ст. При гипотонии уменьшается кровотечение, что значительно облегчает коагуляцию или клипирование кровоточащих сосудов. При кровотечении из небольшого сосуда кровоточащий участок прикрывают ватной полоской, через которую аспирируют кровь. При длительной аспирации ватную полоску смещают до тех пор, пока не покажиться кровоточащий сосуд. При этом кровь всасывается ватой и убирается аспиратором, операционное поле остается чистым. Кровоточащий сосуд, который видно хорошо, коагулируют или клипируют. При кровотечении из крупного сосуда, вены или дефекта аневризмы аспиратор должен быть подведен к месту кровотечения так, чтобы струя крови попадала прямо в аспиратор. При коагуляции кровоточащих сосудов последний захватывают браншами коагуляционного пинцета, на который попадает ток коагулятора. При клипировании сосуда, клипсу при помощи специального держателя подводят к сосуду и сжимают до полного закрытия просвета сосуда. После этого клиподержатель разжимают и клипса остается на сосуде. При кровотечении в глубине раны пользуются специальным изогнутым под прямым углом клиподержателем с удлиненными браншами. При применении гемостатической губки небольшой ее кусок в виде пластинки прикладывают и нежно прижимают пинцетом или тампоном к месту кровотечения. Через 2-3 мин. губка прилипает к тканям и надежно останавливает кровотечение. При остановке кровотечения из сосудов твердой мозговой оболочки лучше пользоваться наложением клипс, так как при коагуляции твердая мозговая оболочка сморщивается.

 

3. Применение горячего (60-800С) изотонического раствора хлорида натрия. Салфетку, смоченную этим раствором, прикладывают на несколько минут к кровоточащему участку. Метод применяется в основном при операциях на грудной клетке, брюшной полости и в нейрохирургии.

 

 

 

III. Химические методы.

 

1. Сосудосуживающие препараты. В их основе лежит спазм сосуда и улучшение свертываемости крови. К этим препаратам относятся адреналин, норадреналин, препараты спорыньи т.д.. В зависимости от вида кровотечения эти медикаменты применяют местно, парентерально или внутрь.

 

2. Препараты, вызывающие повышение свертываемости крови. К этой группе относятся фибриноген, 4% раствор епсилонаминокароновои кислоты, транексамовая кислота, апротинин, десмопрессин, вазопрессин, хлорид кальция (10%), викасол, 3% раствор перекиси водорода и др.. Местно чаще всего применяют 3% раствор перекиси водорода. Салфетки, тампоны смачивают раствором и накладывают на рану.

 

IV. Биологические методы основаны на свойствах тканей организма способствовать тромбообразованию. Биологические средства делятся на две группы. К препаратам первой группе относятся препараты местного применения: сухая плазма, фибрин, желатиновая губка, фибринная пленка, тромбин, тромбостат т.п., которыми наполняют кровоточащую рану.

 

К препаратам второй группы биологических геммостатических средств относятся: свежезамороженная плазма, фибриноген, криопреципитат, антигемофильный глобулин, антигемофильная плазма, рекомбинантные факторы свертывания (VII а, VIII, IX) и т.д.. Эти препараты в основном вводят парентерально (внутривенно).

 

 

Осложнения кровотечений

 

В клинической практике во время и после кровотечения могут возникнуть состояния, требующие немедленного оказания помощи.

 

Коллапс - острая сердечно-сосудистая недостаточность, развивается вследствие снижения сосудистого тонуса и острой слабости сердечной мышцы.

 

Клиника. У больного возникает резкая бледность с цианотичным оттенком, кожа покрывается холодным потом, пульс становится нитевидным, снижается артериальное давление, дыхание становится частым, поверхностным. В отличие от обморока у больных с коллапсом сознание, как правило, сохранена.

 

Лечения. В первую очередь необходимо остановить кровотечение, согреть больного, ввести 0,5 мл 0,1% раствора адреналина или 1 мл 5% раствора эфедрина, 0,5 мл раствора лобелина, применить кислородную подушку. В тяжелых случаях применяют переливание компонентов крови, вводят сердечные препараты.

 

Геморрагический шок возникает вследствие острого кровотечения. Развитие шока и его тяжесть зависят от объема и скорости кровопотери. Всякая кровопотеря сопровождающийся централизацией кровообращения: это защитная биологическая реакция, которая направлена ​​на обеспечение жизненно важных органов: сердца, легких, печени, мозга и т.д.. Однако длительная централизация кровообращения сопровождается выходом жидкой части крови в интерстициальное пространство. Кровь в периферических сосудах сгущается, скорость ее движения замедляется, эритроциты слипаются между собой, что приводит к внутрисосудистого свертывания крови и образования тромбов. Эти внутрисосудистые тромбы блокируют капилляры, что вызывает нарушение микроциркуляции в органах и тканях. Вследствие этого развивается синдром малого выброса сердца, ухудшается снабжение организма кислородом (развивается циркуляторная, гемичнои и гипоксическая гипоксия).

 

Зависимости от тяжести различают три стадии геморрагического шока:

I стадия - компенсированный геморрагический шок (при кровопотере не более 1000 мл). Больные в сознании, несколько возбуждены. Кожные покровы бледные, отмечается тахикардия (90-100 уд. / Мин). Артериальное давление в пределах нормы, хотя сердечный выброс уменьшен, диурез снижается до 20-35 мл в час.

 

II стадия - декомпенсированный геморрагический шок (при кровопотере 1500 мл). Состояние больного ухудшается, усиливается бледность кожных покровов, появляется тахикардия (пульс до 120 уд. / Мин), систолическое давление снижается до 100 мм рт.ст., увеличивается пульсовое давление. Появляется дыхательная недостаточность. В условиях гипоксии тканей в организме образуются токсичные продукты (молочная, пировиноградная кислота и др.), в результате чего возникает метаболический ацидоз. Изменение кислотно-щелочного равновесия негативно отражается на многих функциях организма: сократительной способности миокарда, выделительной функции почек, функции центральной нервной системы.

 

III стадии - необратимый геморрагический шок (кровопотеря более 1500 мл). Состояние больного ухудшается и проявляется глубокими нарушениями функций ЦНС, органов дыхания, кровообращения и т.д.. Так, резкое снижение кровообращения через почки завершается развитием некроза канальцев и почечной недостаточностью. О необратимости шока может свидетельствовать длительная гипотония (более 12 часов), помрачение сознания, анурия, акроцианоз.

 

Лечения. Все мероприятия при лечении геморрагического шока должны быть направлены на остановку кровотечения. После остановки кровотечения или одновременно с ней (во время операции) проводят инфузионно-трансфузионную терапию. Инфузию осуществляют в 2-3 вены. Сначала проводят пункцию периферической вены, налаживают капельницу и выполняют катетеризацию магистральных вен (подключичной, яремной или большой подкожной вены нижних конечностей и др.). Массивную инфузионную терапию проводят под контролем центрального венозного давления (ЦВД). Все растворы должны быть теплыми. Обновления кровопотери донорской кровью по принципу "капля за каплю" сейчас не практикуется. Следует помнить, что даже немедленное устранение кровопотери гемотрансфузией не всегда достигает цели.

 

На сегодня восстановление ОЦК осуществляется в основном за счет кровезаменителей. Так, кровопотерю до 30% ОЦК с успехом можно компенсировать вливанием различных кристаллоидных и коллоидных растворов. И только кровопотеря более 30% ОЦК может требовать трансфузии некоторых компонентов крови (эритроцитарной, тромбоцитарной массы и т.п.).

 

Важное значение в лечении больных с геморрагическим шоком имеют трансфузионные средства гемодинамического действия (коллоидные плазмозаменители) - реополиглюкин, реоглюман, полифер, перфторан, желатиноль, а также кристаллоидные препараты - солевые и электролитные растворы (раствор Рингер-Лока, 7,5% раствор хлорида натрия , локтосиль).

 

В тяжелых случаях переливание крови и кровезамещающих растворов сочетают с назначением сосудосуживающих (норадреналин, адреналин, эфедрин, мезатон), сердечных (строфантин, коргликон, дигоксин) и гормональных препаратов (гидрокортизон, преднизолон). Все они вводятся только внутривенно. Подкожное или внутримышечное введение препаратов вследствие нарушений гемодинамики неэффективно. Наряду с этим больным показана кислородная терапия. В тяжелых случаях применяют управляемое дыхание с помощью дыхательных аппаратов. Больного необходимо согреть, тепло накрыть. За такими больными следует вести строгий надзор, особенно по показателям гемодинамики (пульс, артериальное давление) и гемограммы (количество эритроцитов, гемоглобина, гематокрит).

 

 

       

 

 

Подготовил проф. Запорожан С.И.