Медицина

Розділ IX

Розділ IX
Основи військово-польової хірургії

   Військово-польова хірургія — одна з найважливіших дисциплін військової медицини, яка вивчає характер бойових травм і уражень хірургічного профілю, методи діагностики і лікування таких уражених, а також організацію надання їм допомоги на етапах медичної евакуації.
   Вона має свої особливості, порівняно з хірургією мирного часу, та є основою для створення хірургії екстремальних умов, тобто надання хірургічної допомоги під час виникнення надзвичайних ситуацій мирного часу.
   Основні принципи військово-польової хірургії:

   1.Необхідність надання допомоги великому числу поранених. Їх кількість інколи перевищує можливості хірургічних бригад. У таких випадках доводиться скорочувати обсяг надання медичної допомоги.
   2.Обсяг надання медичної хірургічної допомоги залежить від конкретної ситуації (наприклад, бойова, медична, метеорологічна тощо).
   3.Постійна готовність медичного персоналу до надання медичної допомоги, незалежно від умов бойової ситуації.
   4.Збільшення ступеня тяжкості поранень і уражень внаслідок їх множинності, комбінованості й поєднаного характеру.
   5.Єдина хірургічна доктрина проведення лікувальних заходів, наступність та послідовність їх виконання на етапах медичної евакуації, єдине та чітке керівництво лікувально-евакуаційним забезпеченням.
   Порівняно із структурою санітарних втрат під час Другої світової війни, в сучасній війні ці пропорції будуть значно змінені. Характерним у них буде наявність потерпілих із комбінованими радіаційними та хімічними ураженнями, а також з ушкодженнями внаслідок вибухової травми. Відповідно до цього, коригується обсяг надання медичної допомоги пораненим і ураженим хірургічного профілю.

Травматичний шок

   У сучасній війні через посилення ефекту уражаючих факторів звичайних видів озброєння, а також можливе використання зброї масового ураження, санітарні втрати будуть характеризуватись більшою складністю ушкоджень, збільшенням кількості поранених і уражених, які перебуватимуть у стані шоку.
   Травматичний шок
— це складний і багатозначний патологічний процес, що розвивається в результаті тяжкої механічної травми і характеризується порушенням діяльності органів і систем (нервової, кровообігу, дихання, обміну речовин, діяльності ендокринних залоз). При цьому виникає загальна реакція організму на травму, особливості патофізіологічних і клінічних проявів якої залежать від характеру, локалізації, ступеня тяжкості пошкодження і супроводжуючих його ускладнень (величина крововтрати, порушення діяльності органів, інтоксикація тощо).
   У роки Другої світової війни травматичний шок виникав приблизно в 10 % поранених, а в сучасних локальних війнах 70-80-х років кількість потерпілих і уражених у стані шоку збільшилась удвічі й досягала в середньому до 20 %.
   Розлади діяльності серцево-судинної системи і дихання є головними причинами розвитку гіпоксії — основного фактора, який визначає серйозність стану і прогноз при травматичному шоку.
   До факторів, що знижують енергетичні ресурси і, відповідно, стійкість організму до травми та сприяють розвитку шоку, належать:
   — виникнення повторних, навіть незначних, кровотеч;
   — несвоєчасне надання медичної допомоги;
   — створення недостатньої іммобілізації або її відсутність при переломах кісток;
   — додаткове травмування при наданні першої медичної допомоги та винесенні пораненого з поля бою, а також під час евакуації; недостатнє знеболювання і повторна травматизація при перев’язках і операціях;
   — переохолодження, перегрівання, перевтома, неповноцінне харчування або голодування, авітаміноз.
   Значний вплив на розвиток шоку може мати токсемія ішемічного або бактеріального походження.
   Біль і надходження надлишкової больової імпульсації до центральних структур нервової системи відіграють роль пускового механізму, викликають страждання пораненого, надмірне психоемоційне напруження, а при тривалій дії — і порушення реакцій адаптації, що є обов’язковим і важливим патогенетичним фактором травматичного шоку.
   Тяжкій механічній травмі майже завжди властива масивна кровотеча, яка в більшості випадків є провідним патогенетичним фактором шоку.
   Патогенетичний вплив крововтрат пов’язаний не тільки зі зменшенням об’єму циркулюючої крові та погіршенням кровопостачання тканин, а і з виникненням інтенсивних потоків імпульсації в центральну нервову систему внаслідок подразнення інтерорецепторів судинної стінки. Це призводить до подальшого збільшення первинних розладів мікроциркуляції і гіпоксії тканинних структур.
   На початку розвитку шоку відносна компенсація функцій організму відбувається шляхом активізації дії систем, які забезпечують доставляння кисню й енергетичних речовин до життєво важливих органів, затримку натрію і води в організмі, збільшення циркулюючої крові за рахунок надходження в кровоносне русло тканинної рідини (гемодилюція).
   Патологічна імпульсація внаслідок механічних ушкоджень викликає перезбудження кори головного мозку і підкіркових центрів, які, впливаючи на гіпофіз, призводять до масивного виділення адренокортикотропного гормону, який стимулює кору надниркових залоз. Виділені наднирковими залозами адреналін і норадреналін, кількість яких перевищує норму в 10 і більше разів, викликають спазм артеріол і венул. Відкриваються прямі артеріоловенулярні шунти, і артеріальна кров надходить у венули, минаючи капіляри. Із кровообігу виключається велика капілярна сітка.
   Виникає так звана централізація кровообігу, тобто перерозподіл об’ємного кровотоку, який спрямований на підтримку кровопостачання головного мозку, серця, апарату зовнішнього дихання, ендокринних залоз. Тоді ж із метою економії енергетичних ресурсів відбувається пристосоване до цих умов активне гальмування багатьох функцій організму, що відіграють у даній патологічній ситуації другорядну роль — рухової і мовної активності, секреції і моторики шлунково-кишкового тракту тощо.
   Через деякий час (при несвоєчасному наданні медичної допомоги) все більшого значення набуває невідповідність між підвищеними метаболічними запитами (потребами) організму, що наростають, і обмеженими можливостями їх задоволення, викликаними розладами мікроциркуляції. Останні характеризуються, в основному, змінами гіпоксичної природи, зокрема порушенням у тканинах окислювальних процесів і енергетичного обміну, накопиченням в організмі недоокислених продуктів обміну речовин (ацидоз), несприятливими зрушеннями водно-сольового балансу і кислотно-лужної рівноваги.
   Гіпоксія, як правило, починає розвиватись у тканинах більшості органів уже при зниженні артеріального тиску до 90-70 мм рт.ст. На відміну від цього, в тканинах мозку і серця, яким притаманні особливі механізми пристосування, вона виникає тільки при шоку ІІІ ступеня і термінальному стані, тобто при зниженні артеріального тиску до 60-50 мм рт.ст.
   Поступово настають під їх впливом атонія венул (артеріол) і збільшення проникності судинної стінки. Це призводить до збільшення ємності судинного русла і зменшення об’єму циркулюючої крові внаслідок виходу рідини із судин чи її депонування. Одночасно спостерігають внутрішньотканинну агрегацію формених елементів і утворення мікротромбів, що спричиняє виключення з активного кровообігу значних об’ємів крові та великої кількості капілярів.
   На периферії накопичується багато крові й розвивається децентралізація кровообігу: з’являється ціаноз, зменшується об’єм циркулюючої крові, прогресивно знижується артеріальний тиск.
   Описані вище явища на пізніх стадіях шоку стабілізують виражену гіпотонію й ускладнюють процес виведення з цього стану.
   Важливим патогенетичним фактором шоку є гостра дихальна недостатність, яка розвивається внаслідок ушкодження органів дихання або порушення центральних механізмів регуляції дихання при тяжкій травмі головного мозку.
   Велике значення в механізмі розвитку шоку мають ушкодження серця, печінки, нирок, ендокринних залоз, якщо при цьому діяльність вказаних органів різко порушується. Важливий фактор розвитку шоку — інтоксикація, що виникає при ушкодженні органів шлунково-кишкового тракту, виході його вмісту в черевну порожнину.
   У подальшому наростає несприятливий вплив продуктів ішемічного і бактеріального походження, які з’являються в крові внаслідок процесу гістолізу ушкоджених тканин.
   При тотальному розладі мікроциркуляції, паралітичному розширенні мікросудин, швидко прогресуючій гіповолемії і гіпотензії, тяжких гіпоксичних порушеннях обміну речовин у тканинах мозку і серця настають повна декомпенсація функцій організму і перехід в агональний стан.
   Отже, під дією патогенетичних факторів травми з’являються різні порушення гомеостазу. Найбільш важливе значення при травматичному шоку мають:
   — зменшення об’єму циркулюючої крові;
   — гіпоксія органів і тканин, що виникає внаслідок порушення мікроциркуляції і системної гемодинаміки;
   — накопичення недоокислених продуктів обміну речовин, ацидоз;
   — прогресуюча недостатність функції ушкоджених органів.
   Аналізуючи сказане, треба відзначити, що загальнобіологічною основою травматичного шоку є виражена гіпоксія, головним чином циркуляторного походження, зумовлена впливом первинних патогенетичних факторів травми і порушеннями нейрогенної та гуморальної регуляції гомеостазу.
   Таким чином, травматичний шок виникає і розвивається під впливом численних патогенетичних факторів, поєднання яких може бути найрізноманітнішим і змінним у часі. Тому лікування потерпілого в стані травматичного шоку повинно завжди базуватись на можливості точного розпізнавання ушкодження й ускладнень, що супроводжують його, виявлення причин, які в даний момент мають провідне значення і загрожують несприятливими наслідками.

Класифікація травматичного шоку

   За перебігом клінічної картини травматичний шок поділяють на еректильну і торпідну фази.
   Еректильну фазу не завжди фіксують в лікувальному закладі, тому що вона настає відразу після травмування і буває дуже короткочасною, переходячи в торпідну ще на полі бою або місці травмування. Внаслідок надходження потужних больових імпульсів із травмованої ділянки відбувається подразнення нервових центрів, що проявляється мовним і руховим збудженням, нормальним або дещо підвищеним артеріальним тиском, невеликою тахікардією і блідістю шкіри. Свідомість, як правило, зберігається. Характерно, що чим триваліше та виразніше збудження у травмованого в цій фазі, тим тяжчим буде перебіг торпідної фази і гіршим прогноз для життя потерпілого.
   Торпідна фаза шоку характеризується загальною загальмованістю, сірувато-землистим відтінком шкіри, іноді з’являється холодний піт, відзначається частий і слабкий пульс, знижується артеріальний тиск, дихання стає поверхневим і частим, спостерігається гіподинамія та зниження сухожильних рефлексів. Ці симптоми свідчать про пригнічення діяльності всіх органів та систем внаслідок виснаження захисних сил організму потерпілого.
   Організм не може утримувати один з основних параметрів гемодинаміки — артеріальний тиск на рівні його мінімальних потреб. Інтенсивність розвитку симптомів (зниження АТ і тахікардія) може розвиватись поступово чи дуже швидко, що загрожує життю і залежить від тяжкості травми та її ускладнень, пристосувальних можливостей організму, термінів і змісту реанімаційної допомоги.
   За тяжкістю клінічних проявів у торпідній фазі травматичного шоку розрізняють три ступені.
   Шок І ступеня.
Внаслідок складної травми і крововтрати до 1000 мл виникає стан середньої тяжкості або тяжкий, орієнтація і свідомість збережені, відзначають рухову і психічну загальмованість, блідість шкірних покривів, помірну тахікардію — до 90-100 уд. за хвилину, максимальний артеріальний тиск — приблизно 90 мм рт.ст. При своєчасному наданні допомоги прогноз, як правило, сприятливий.
   Шок ІІ ступеня.
Внаслідок крововтрати до 1000-1500 мл, великого, нерідко множинного, поранення виникає тяжкий стан при збереженні орієнтації і свідомості, з вираженою блідістю шкірних покривів, руховою і психічною загальмованістю, олігурією, тахікардією — до 100-120 ударів за хвилину, слабкого наповнення, максимальним артеріальним тиском — 90-80 мм рт.ст. Прогноз сумнівний.
   Шок ІІІ ступеня.
Внаслідок крововтрати до 1500-2000 мл і більше, великого, множинного чи поєднаного поранення виникає вкрай тяжкий стан при збереженій чи сопорозній свідомості, різкій блідості шкірних покривів, глибокій психічній загальмованості, гіподинамії і гіпорефлексії, пульс — 120-160 за хвилину, слабкого наповнення, артеріальний тиск — 75 мм рт.ст. Прогноз загрозливий.
   Термінальний стан.
За ступенем пригнічення життєвих функцій його поділяють на передагональний і агональний стани та клінічну смерть.
   У передагональному стані спостерігають поверхневе періодичне (типу Чейн-Стокса і Біота) чи, можливо, термінальне (окремі вдихи за участю допоміжних м’язів) дихання, відсутність пульсу на периферичних артеріях, глухі тони серця, різко знижений артеріальний тиск (50 мм рт.ст. і нижче), відсутність свідомості, гіпо- чи арефлексія.
   В агональному стані пульс і артеріальний тиск, як правило, не визначаються, тони серця глухі, дихання термінальне, непритомність, повна арефлексія, зіниці широкі.
   Ознаки клінічної смерті — зупинка серця і відсутність дихання. Її тривалість не перевищує 5-7 хвилин, потім настає біологічна смерть.
   Проведенням реанімаційних заходів (закритий масаж серця, штучна вентиляція легень, швидка трансфузія крові) в перші 3-5 хвилин від початку клінічної смерті в окремих випадках ще можна повернути до життя і врятувати потерпілого.

Діагностика шоку

   Наявність і ступінь травматичного шоку в потерпілих визначають на основі показників загального стану організму: зовнішнього вигляду, артеріального (особливо систолічного) тиску, частоти пульсу і його характеристик, частоти дихання. Найточніше визначити ступінь травматичного шоку можна за величиною крововтрати, яка є однією з головних причин артеріальної гіпотензії, гіпоксії, порушення обмінних процесів в організмі, а також за тривалістю періоду з моменту початку кровотечі до початку лікування. Радикальне лікування шоку можна проводити на основі даних про величину крововтрати і про те, чи припинилась кровотеча. Якщо вона ще продовжується, то масивна інфузійна терапія не дасть достатнього ефекту. А визначити, чи припинилась внутрішня кровотеча, досить важко. Тому доцільно застосовувати метод динамічного спостереження за станом потерпілого з оцінкою клінічних даних та проводити пробу Ревілуа-Грегуара. Для цього виконують пункцію плевральної порожнини, лапароцентез і забір крові, що вилилась у порожнини. Згортання цієї крові свідчить про продовження кровотечі. У такому випадку остаточно припинити кровотечу можна тільки шляхом проведення невідкладного хірургічного втручання. Для визначення величини крововтрати використовують середні її величини при вогнестрільних пораненнях і закритих травмах (за О.К. Гавриловим) (табл. 9.1).

Таблиця 9.1 Середні величини крововторати при вогнестрільних пораненнях.

Характер і локалізація пошкоджень

Величина крововтрати, л

Вогнеcтрільні поранення черепа

1,2

Вогнеcтрільні поранення грудної клітки

1,8

Закриті травми грудної клітки

0,5

Закриті травми живота

1,7

Множинні переломи кісток таза

2,5

Вогнеcтрільні переломи стегна

1,1

Закриті переломи стегна

1,1

Відрив стегна, гомілки

1,8

Відрив плеча

1,6

Вогнеcтрільні поранення гомілки

1,0

   Для зменшення наслідків крововтрати організм включає компенсаторні механізми: тканинна рідина надходить у загальний кровотік, проходить розрідження крові, тобто знижується її відносна густина. Із метою визначення величини розрідження (гемодилюції) використовують метод Барашкова. Для цього в кількох флаконах готують серію розчинів мідного купоросу з відносною густиною від 1,060 до 1,040. Беруть кров пораненого і з висоти 2 см від поверхні розчину по черзі вливають у кожний флакон по краплі. У тому розчині, де крапля зависає (не тоне і не спливає), густина крові буде відповідати густині цього розчину.
   Величину крововтрати можна визначити також завдяки застосуванню показників відносної густини крові, лабораторних показників (гемоглобін, гематокритне число) і клінічних показників (частота пульсу, систолічний артеріальний тиск) (табл. 9.2).

Таблиця 9.2 Клініко-лабораторні показники ступеня тяжкості крововтрати
(за Ю.Г. Шапошниковим, В.І. Масловим).

Ступінь тяжкості крововтрати

Крововтрата, мл

Відносна густина крові

Гемоглобін, г/л

Гематокритне число, %

Частота пульсу

Систолічний артеріальний тиск, мм рт.ст.

доклінічна

до 500

1,057-1,054

130-105

45-40 %

76-84

125-115

I ступеня

500-1000

1,053-1,050

100-85

38-32 %

90-110

110-100

II ступеня

1000-1500

1,048-1,044

80-60

30-24 %

120-130

95-85

III ступеня

понад 1500

1,044 і нижче

нижче 65

25 і нижче

понад 130

80 і нижче

Лікування травматичного шоку на полі бою та етапах медичної евакуації

   На відміну від умов мирного часу, коли у більшості випадків допомогу при травматичному шоку надають одномоментно і в короткі терміни, під час бойових дій повноцінна протишокова допомога і необхідні хірургічні втручання для боротьби з шоком можуть бути виконані тільки на етапі надання кваліфікованої або спеціалізованої медичної допомоги. Тому головне завдання на полі бою та попередніх етапах медичної евакуації — це проведення заходів для підтримання діяльності організму й евакуації потерпілих до етапу надання кваліфікованої медичної допомоги.

Протишокові заходи, що проводяться на полі бою і в осередку масових санітарних втрат

   Лікування травматичного шоку починається з проведення заходів першої медичної допомоги на полі бою. Її надають в порядку само- і взаємодопомоги стрільці-санітари і санітарні інструктори підрозділів, а також фельдшери, які входять до складу рятувальних загонів і працюють в осередку масових санітарних втрат. Своєчасне і повноцінне проведення заходів першої медичної допомоги має важливе значення в профілактиці й лікуванні травматичного шоку. Перше завдання рятувальників — припинити дію травмуючих і шокогенних факторів. Без цього неефективні інші протишокові заходи. Негайно усувають дію термічного фактора (гасіння палаючої одежі й запалювальних сумішей), потерпілих витягують з-під завалів, звільняють від тривалого стискання кінцівки, таз, грудну клітку. Далі проводяться такі заходи надання першої медичної допомоги, як тимчасова зупинка зовнішньої кровотечі, ліквідація гострих дихальних розладів методом штучного дихання “рот у рот”. Після цього проводяться інші заходи (транспортна іммобілізація, накладання пов’язок тощо).
   Зупиняють зовнішню кровотечу накладанням джгута при судинних кровотечах чи тугої пов’язки на рану при капілярній кровотечі. Потрібно пам’ятати, що джгут, накладений із метою тимчасової зупинки зовнішньої кровотечі, є додатковим шокогенним фактором, а тривале перебування його на кінцівках може стати причиною появи турнікетного шоку, гострої ниркової недостатності й омертвіння кінцівки. Тому поранені, яким накладений джгут, повинні бути під постійним контролем медпрацівників і якнайшвидше доставлені в медичний пункт полку.
   Для ліквідації гострих дихальних розладів (ціаноз, блідість шкіри і слизових оболонок; булькаюче, аритмічне і часте дихання), залежно від їх причин, негайно здійснюють:
   — усунення западання язика і фіксацію його шпилькою;
   — туалет порожнини рота і носоглотки пальцем, замотаним у марлеву серветку або хустинку;
   — введення S-подібної трубки (повітроводу) і забезпечення вільного самостійного дихання;
   — надання ураженому положення, яке полегшує йому дихання.

   Для запобігання затіканню в дихальні шляхи крові, слини, блювотних мас поранених у щелепно-лицьову ділянку потрібно покласти на ношах на бік. При проникних пораненнях грудної клітки і відкритому пневмотораксі накладають оклюзійну пов’язку за допомогою зовнішньої прогумованої оболонки перев’язувального пакета індивідувального. Для цього внутрішньою стерильною поверхнею оболонки накривають рану, притискають марлевими подушечками і туго забинтовують.
   На поверхню ран і опіків накладають захисну асептичну пов’язку також за допомогою перев’язувального пакета індивідуального. При переломах кісток, великих ранах та опікових поверхнях кінцівок здійснюють транспортну іммобілізацію підручними і табельними засобами, яка має особливе значення для профілактики шоку при транспортуванні польовими дорогами. Із метою знеболювання використовують 1,0 мл 2 % розчину промедолу із шприц-тюбика аптечки індивідуальної, який вводять підшкірно чи внутрішньом’язово при болю, викликаному травмою або накладеним джгутом, а також при проведенні іммобілізації і перед транспортуванням.

Протишокові заходи, що проводять у медичному пункті батальйону

   Протишокові заходи, які проводить у медичному пункті батальйону фельдшер, належать до заходів долікарської допомоги. Майже всі вони входять і до переліку заходів першої медичної допомоги, але їх виконує професійно підготовлений медичний працівник — фельдшер, він усуває недоліки, допущені при наданні допомоги на полі бою, використовує табельні медичні засоби, які є на оснащенні медичного пункту батальйону.
   При тяжких порушеннях дихання проводять туалет порожнини рота і носоглотки, усувають западання язика і фіксують його, кваліфіковано вводять повітровід (S-подібна трубка) і цим відновлюють прохідність верхніх дихальних шляхів. Як і при наданні першої медичної допомоги, відкритий пневмоторакс герметизують накладанням оболонки від пакета перев’язувального або використовують інші матеріали — поліетилен чи клейонку. Проводять інгаляцію кисню апаратом КІ-4. Тут перевіряються доцільність та правильність накладеного джгута, при необхідності останній знімають і накладають повторно вище місця попереднього його розміщення. Імпровізований джгут замінюють табельним. При незначній кровотечі накладають тугу пов’язку.
   При переломах кісток, пошкодженні магістральних судин і великих нервових стовбурів проводять ретельну іммобілізацію табельними шинами, при необхідності імпровізовані шини замінюються стандартними. Але при достатній фіксації кінцівок імпровізованими шинами заміна їх на табельні не є обов’язковою і пораненого евакуюють на наступні етапи медичної евакуації. За показаннями в МПБ вводять серцево-судинні та аналептичні засоби. Із метою запобігання розвитку шоку роблять ін’єкції анальгетиків і седативних препаратів (промедол — 1-2 мл 2 % розчину і димедрол — 2 мл 2 % розчину внутрішньом’язово). При відсутності протипоказань (проникні поранення і закриті пошкодження живота) потерпілого необхідно напоїти гарячим чаєм.
   Після надання допомоги в МПБ у вказаному вище обсязі поранених і уражених необхідно негайно направити у медичний пункт полку. Потерпілих з ознаками шоку евакуюють найкоротші терміни з мінімальною травматизацією (без перекладання з одних нош на інші). Якщо ситуація дозволяє доставити поранених у стані шоку в поблизу розміщений окремий медичний батальйон, то цю можливість потрібно використати. Поранені із закритими пошкодженнями органів черевної порожнини, не зупиненими внутрішніми кровотечами потребують ранньої доставки, надання кваліфікованої медичної допомоги, особливо невідкладного хірургічного втручання, без якого ніякі протишокові заходи не будуть ефективними.
   Перша лікарська допомога
передбачає такий обсяг протишокових заходів:
   — остаточна зупинка зовнішньої кровотечі;
   — корекція пов’язок;
   — іммобілізація стандартними шинами;
   — новокаїнові блокади;
   — переливання колоїдних розчинів;
   — інтубація трахеї або трахеостомія.

Кваліфікована медична допомога (в омедб та у військових шпиталях)

   На цьому етапі остаточно виводять уражених із шоку проведенням протишокових заходів у повному обсязі. На відміну від МПП, евакуюювати поранених із омедб у стані шоку не дозволяється.
   Головними умовами якісного надання протишокової допомоги є:
   — проведення точної діагностики ушкоджень: визначення локалі-зації, характеру і тяжкості травми;
   — виявлення гострих функціональних розладів систем організму;
   — своєчасне і чітке проведення комплексу лікувальних заходів.
   Комплексне лікування травматичного шоку складається з таких основних груп заходів:

   1. Усунення болю і патологічної імпульсації з ушкодженої частини тіла:
   — раннє застосування анальгетиків і седативних препаратів, їх регулярне введення;
   — вагосимпатична, міжреберна, паранефральна, провідникова, футлярна новокаїнові блокади і введення новокаїну в ділянку ураження;
   — повноцінна транспортна і лікувальна іммобілізація;
   — використання загальної анестезії;
   — щадна евакуація.
   2. Остаточна зупинка кровотечі, заміщення крововтрати, відновлення об’єму циркулюючої крові й покращання мікроциркуляції:
   — визначення крововтрати за питомою вагою крові й гематокриту;
   — перев’язування чи відновлення прохідності ушкоджених магістральних судин;
   — внутрішньовенне вливання поліглюкіну, реополіглюкіну та інших кровозамінників;
   — при крововтратах до 1,5 л переливання плазми і кристалоїдних розчинів до стійкого відновлення гемодинаміки;
   — при крововтратах понад 1,5 л переливання 0,5-1,0 л крові, стільки ж плазми, з подальшою інфузією колоїдних і кристалоїдних розчинів до стабілізації гемодинаміки;
   — переливання крові (реінфузія), яка потрапила в плевральну та черевну порожнини чи накопичилася у великих внутрішньотканинних гематомах;
   — введення вазопресорів (при відсутності ефекту від інфузійно-трансфузійної терапії);
   — при симптомах серцевої недостатності введення кардіотонізуючих препаратів і кардіостимуляторів.
   3. Ліквідація гострої дихальної недостатності:
   — очищення порожнини рота і трахеобронхіального дерева від слизу;
   — накладання оклюзійної пов’язки або зашивання ран грудної клітки для усунення відкритого пневмотораксу;
   — торакоцентез при клапанному пневмотораксі та гемопневмотораксі із встановленням підводного дренажу;
   — штучна вентиляція легень;
   — вагосимпатична і міжреберна блокади;
   — оксигенотерапія через маску чи носові катетери;
   — фіксація флотувальних реберних клапанів (переднього і передньобокових);
   — форсований діурез для запобігання явищам набряку легень (при стабільному артеріальному тиску);
   — інтубація при набряку легень або трахеотомія.
   4. Відновлення порушених обмінних процесів:
   — внутрішньовенне введення 50-75 мг розчинного гідрокортизону і стільки ж суспензії гідрокортизону внутрішньом’язово у зв’язку з виснаженням кори надниркових залоз;
   — нормалізація кислотно-лужної рівноваги і водно-сольового балансу (введення 3-5 % розчину натрію гідрокарбонату, 10 % розчину глюкози з інсуліном);
   — внутрішньовенне вливання дезінтоксикаційних засобів і проведення перитонеального діалізу;
   — використання вітамінів (групи В і С) і відповідних гормонів;
   — стимуляція функції нирок введенням діуретичних засобів.
   Вказані вище заходи ефективні не тільки при боротьбі з шоком, вони запобігають його розвитку при тяжких механічних травмах.
   У післяшоковому періоді з метою подальшої стабілізації гемодинаміки, запобігання розвитку легеневих і гнійно-септичних ускладнень проводять:
   — корекцію обмінних процесів за рахунок проведення раціональної інфузійної терапії;
   — підтримання адекватного діурезу застосуванням діуретичних засобів;
   — ранні хірургічні втручання згідно з показаннями;
   — використання гепарину для покращання мікроциркуляції.
   5. Застосування великих доз антибіотиків.
   6. Систематична санація трахеобронхіального дерева.

Травматичний та опіковий шок у поєднанні з променевими ураженнями

   Дія іонізуючої радіації є фактором, що сприяє виникненню шоку і ускладнює його перебіг. У частини уражених (до 25-30 %) розвивається синдром взаємного обтяження, що призводить до поширення і поглиблення тих процесів, які характеризують шоковий стан. В умовах розвитку гострої променевої хвороби еректильна фаза шоку затягується, а торпідна характеризується швидким виснаженням компенсаторних ресурсів організму: прогресивно знижується артеріальний тиск; виникають розлади гемодинаміки та всіх видів обміну речовин, останні мають стійкий характер і важко піддаються корекції; відзначають виражені порушення мікроциркуляції і гіпоксію тканин.
   Після виведення потерпілих із стану шоку довгий час зберігається нестійкість компенсаторних і регуляторних механізмів. У цей період навіть незначні додаткові травми (транспортування поранених, зміна джгута або іммобілізації тощо) можуть викликати рецидив шоку, який матиме досить тяжкий перебіг і несприятливий прогноз. Важливо знати, що в уражених на початку розвитку променевої хвороби подальші механічні або термічні травми частіше призводять до виникнення травматичного або опікового шоку. При цьому “шокогенними” стають навіть такі травми, які у звичайних умовах не викликають тяжких загальних наслідків.
   Опіковий шок у комбінації з гострими променевими ураженнями розвивається при менших за площею і глибиною термічних опіках, ніж це спостерігається в неопромінених осіб, і характеризується поглибленням притаманних йому рис: посиленою плазмовтратою, гемолізом, порушенням функції печінки і нирок, токсемією тощо.
   Профілактику і лікування шоку в опромінених осіб здійснюють шляхом комплексного застосування лікувальних заходів для ліквідації наслідків променевих і непроменевих уражень. Використання табельного радіопротектора (цистамін) не погіршує перебігу травматичного шоку при комбінованих радіаційних ураженнях. Застосування засобів зняття первинної реакції гострої променевої хвороби (ГПХ) обов’язково має поєднуватися з корекцією гемодинамічних розладів. При гострій крововтраті об’єм циркулюючої крові відновлюють введенням протишокових рідин і переливанням крові, при цьому досягається корекція гемодинамічних розладів і зменшується гіпоксія тканин. У ранній період терапії шоку при комбінованих радіаційних ураженнях усі необхідні медикаменти можна використовувати у звичайних дозах. Якщо шок виникає в період розпалу променевого ураження, то їх застосовують обережно і в менших дозах.
   У лікуванні травматичного шоку значну роль відіграє середній медичний персонал. Медсестри і фельдшери повинні правильно і пунктуально виконувати призначення лікарів, кваліфіковано проводити протишокові заходи долікарської допомоги, уважно доглядати хворих. Від цього значною мірою залежать життя і подальша доля потерпілих. Бакалаври, які є помічниками лікарів, зобов’язані знати клініку проявів шоку і коригувати призначене лікування згідно з патогенетичними змінами. Тому матеріал розділу подано в обсязі знань спеціалістів із вищою базовою освітою з урахуванням доктрини військово-польової хірургії.

Синдром тривалого стискання

   Після бомбардувань житлових кварталів Лондона під час Другої світової війни Байвотерс спостерігав і в 1942 році описав своєрідний синдром у потерпілих, яких витягали з-під руїн будинків, чиї кінцівки деякий час були під завалами. У багатьох із них серйозних, життєво небезпечних ушкоджень не виникало, але значна частина їх помирала через кілька днів від вираженої ниркової недостатності. Так був описаний синдром довготривалого стискання як специфічний процес, що розвивається після довгого перебування м’яких тканин кінцівок, частіше нижніх, під тиском уламків споруд, військової техніки без пошкодження м’яких тканин і кісток. Внаслідок цього порушується кровообіг, що призводить до різкої ішемії тканин. Байвотерс назвав цей стан краш-синдромом (синдромом розчавлювання), який у подальшому отримав назви: травматичний токсикоз, міоренальний синдром, синдром тривалого стискання. Подібний до нього за патогенезом і клінічними проявами перебіг турнікетного шоку, що виникає після тривалого перебування джгута на кінцівці внаслідок ішемії тканин і пізнього відновлення прохідності магістральних судин, а також після “позиційного” стискання, тобто довготривалого перебування кінцівки в певному, нерідко вимушеному, положенні, яке створюється під час завалів і руйнувань будівель. Інколи воно виникає при перебуванні пораненого на ношах без свідомості, коли верхня кінцівка заведена під спину або кінцівки різко зігнуті в колінному чи ліктьовому суглобі.
   У роки Другої світової війни після бомбардувань великих міст синдром тривалого стискання спостерігався в 3-4 % поранених, під час землетрусів у містах (Ашхабад, Ташкент, Спітак) кількість потерпілих була приблизно така ж (3,5-4,0 %). У сучасній війні при використанні нових зразків звичайної зброї і можливому застосуванні зброї масового ураження цей синдром виникатиме частіше внаслідок масового руйнування будівель, споруд, виникнення завалів. Це підтверджують дані випробувань ядерної зброї й аналіз вибухів ядерних бомб у Хіросімі й Нагасакі, коли таких уражених було до 20 %, а летальність серед них сягала 80 %.

Патогенез синдрому тривалого стискання

   Синдром розвивається не тільки внаслідок механічного стискання тканин протягом певного терміну (3 год і більше), обов’язковою умовою є ще й порушення кровообігу дистальніше місця стискання тканин. Якщо стискання короткочасне, хоча і відбувається з великою силою, чи більш тривале, але без порушення кровотоку дистальніше місця стискання, то клінічна картина проявляється забоєм або розчавлюванням тканин без виникнення загальної реакції травматичного токсикозу. Тому основним фактором розвитку синдрому тривалого стискання тканин є довготривала ішемія (порушення тканинного дихання) частини кінцівки на фоні порушення кровообігу внаслідок механічної травми.
   У ділянці ішемії порушуються обмінні процеси й окислювально-відновні реакції, виникають тканинна гіпоксія, метаболічний ацидоз, відбувається розпад білків клітин із накопиченням патологічних продуктів обміну. Порушений кровообіг у кінцівці не дає змоги цим токсичним для організму речовинам розповсюдитись по організму, і чим більший термін стискання тканин, тим більше накопичується токсичних продуктів.
   У розвитку синдрому тривалого стискання тканин важливу роль відіграє нервово-рефлекторний фактор больової імпульсації з місця ушкодження тканин, що сприяє перезбудженню центральної нервової і симпатикоадреналінової систем із виділенням адреналіну та норадреналіну, які спочатку спричиняють шокоподібні реакції компенсаторної централізації, а потім децентралізації кровообігу, і призводять до значної втрати плазми крові, різкого зниження артеріального тиску (колапс) і розладу гемодинаміки.
   Після усунення стискання відновлюються кровообіг і лімфообіг у тканинах ураженої кінцівки, токсичні продукти потрапляють у кров і спричиняють інтоксикацію (ендотоксикоз) організму. Уражаються всі його органи, особливо міокард, легені, печінка, нирки, центральна нервова система, система кровотворення. Всмоктування у великій кількості міо-глобіну з ушкоджених м’язів призводить до закупорювання просвіту сечових канальців нирок і виникнення токсичного нефрозу, що є причиною розвитку ниркової недостатності аж до анурії і летального кінця. Іони калію, які потрапляють у кров після розпаду тканин, зумовлюють гостру серцево-судинну недостатність.
   Місцеві зміни в тканинах кінцівки, яка звільнена від стискання, проявляються вираженим набряком м’яких тканин, величина якого тим більша, чим триваліше перебування кінцівки під тиском і чим більші розлади крово- і лімфообігу. Вони проявляються збільшенням кількості токсичних продуктів обміну та всмоктування рідини через підвищення осмотичного тиску, що призводить до виникнення вторинної плазмовтрати.

Симптоматика і клінічна картина

   Ступінь тяжкості перебігу синдрому тривалого стискання залежить від:
   1. Терміну стискання тканин. Синдром розвивається при терміні стискання 4 години і більше. Клінічна картина буде тим тяжча, чим більший термін стискання.
   2. Об’єму тканин, в яких внаслідок стискання були порушені крово- і лімфообіг. При високому рівні стискання обох нижніх кінцівок клінічна картина значно тяжча.
   3. Наявності механічного ушкодження тканин, що сприяє вираженій больовій імпульсації в центральну нервову систему і виникненню шокоподібних станів.
   За тяжкістю розрізняють 4 ступені синдрому тривалого стискання тканин, що проявляються такими місцевими симптомами:
   — легкий (при стисканні протягом 3-4 годин). Виникає незначний набряк м’яких тканин; блідість шкіри; активні рухи, больова і тактильна чутливість збережені;
   — середній (при стисканні протягом 5-6 годин). Виникає помірний набряк м’яких тканин, який наростає; блідість шкіри з ділянками ціанозу; активні рухи, больова і тактильна чутливість збережені, але різко послаблені;
   — тяжкий (при стисканні протягом 7-8 годин). Виникає виражений набряк м’яких тканин, який різко наростає; шкіра ціанотична; активні рухи в суглобах, тактильна і больова чутливість відсутні; пасивні рухи збережені;
   — дуже тяжкий (при стисканні протягом 8 і більше годин). Виникає помірний набряк кінцівки; шкіра різко ціанотична з пухирями, наповненими геморагічним вмістом; тактильна і больова чутливість, активні й пасивні рухи в суглобах відсутні.
   Ступінь тяжкості залежить і від ступеня розладу кровообігу в кінцівці під час стискання, тобто від наявності під час стискання колатерального кровообігу, внаслідок чого клінічні прояви будуть зменшуватись.
   Клінічний розвиток синдрому тривалого стискання тканин починається з часу звільнення потерпілого з-під завалів. Його стан до цього моменту розцінюється як задовільний, показники гемодинаміки стабільні. Але після звільнення замість покращання стану, на що сподівається потерпілий, самопочуття його значно погіршується. З’являється сильна больова імпульсація внаслідок відновлення провідності нервових стовбурів, звільнених від стискання. У кров надходить велика кількість токсичних та біологічно активних речовин, які утворились після розпаду тканин і внаслідок порушення обміну. З’являється симптоматика синдрому тривалого стискання.
   У клінічному перебігу виділяють 4 періоди:
   І період (ранній),
або ендогенної інтоксикації, який виникає в перші 1-2 доби. Потрапляння в кров великої кількості ендотоксинів і виражена больова імпульсація викликають шокоподібну реакцію: падіння АТ, тахікардію, загальмованість, набряк м’яких тканин кінцівки.
   ІІ період (проміжний),
або гострої ниркової недостатності, який спостерігається від 3-4 до 8-12 діб. Збільшення набряку кінцівки; поява на шкірі пухирів із геморагічним вмістом і ділянок некрозу м’яких тканин; загальний стан погіршується, виникають анемія, гіперкаліємія, ацидоз; розвивається ниркова недостатність, діурез зменшується до анурії. Смертність складає 35 %.
   ІІІ період (відновлення),
який починається через 3-4 тижні. Функція нирок поступово відновлюється, стан дещо покращується, але можливий розвиток гнійно-резорбтивної гарячки, сепсису. Місцево спостерігають відторгнення некротичних ділянок тканин ураженої кінцівки, абсцеси, флегмони, гангрену дистальних відділів кінцівки.
   ІV період (віддалених наслідків).
Проявляється порушенням функції кінцівки, травматичною атрофією м’яких тканин; утворюються контрактури, неврити; реабілітація неповна і довготривала.
   Для надання медичної допомоги потерпілим, особливо у військово-польових умовах, важливо знати ступінь ішемії тканини кінцівки, що має принципове значення при подальшому лікуванні й врятуванні життя. Її визначають за наявністю больової і тактильної чутливості нижче рівня стискання і можливих активних та пасивних рухів у суглобах кінцівки.
   Наявність больової і тактильної чутливості, при якій можна передбачити розвиток синдрому середньої тяжкості, а також відсутність бо-льової і тактильної чутливості при збереженні пасивних рухів у суглобах кінцівки, коли можна передбачити тяжкий ступінь перебігу синдрому, є ознаками зворотної форми ішемії.
   При незворотній ішемії і ймовірному розвитку дуже тяжкого ступеня синдрому тривалого стискання тканин неможливі не тільки активні, але і пасивні рухи в суглобах, тобто виникають ішемічні контрактури, що свідчить про відсутність можливості врятування кінцівки. У таких випадках життя потерпілого рятують тільки методом ампутації кінцівки (кінцівок).

Принципи надання допомоги потерпілим

   Надання медичної допомоги і лікування потерпілих необхідно будувати на принципах, які враховують патогенез захворювання та відповідають ступеню його тяжкості. Це такі принципи:
   1. Запобігання надходженню токсичних речовин із ушкодженої кінцівки в загальний кровообіг.
   2. Лікування шокоподібних реакцій із розладами гемодинаміки.
   3. Лікування ендотоксикозу, що є основною причиною гострої ниркової недостатності та токсичних уражень інших внутрішніх органів.
   Радикальним методом лікування синдрому тривалого стискання тканин є рання ампутація кінцівки без зняття джгута, який був накладений відразу ж після звільнення потерпілого з-під завалів. Але у випадку можливого збереження життєздатності кінцівки метод ампутації застосовувати нераціонально. Тому головне завдання при наданні першої медичної допомоги після звільнення з-під завалів полягає у виявленні ступеня ішемії м’яких тканин кінцівки, що перевіряється здатністю здійснювати активні та пасивні рухи і наявністю чутливості шкіри травмованої кінцівки.

Надання першої медичної допомоги

   Основний принцип надання першої медичної допомоги потерпілим із синдромом тривалого стискання кінцівки полягає в тому, що при наявності І-ІІІ ступенів тяжкості синдрому (проявів компенсованої або некомпенсованої зворотної форми ішемії) джгут на кінцівку не накладають.
   У процесі лікування на подальших етапах медичної евакуації проводять заходи для збереження кінцівки і життя пораненого.
   При наявності IV ступеня тяжкості синдрому (незворотної глибокої ішемії кінцівки), що проявляється чіткими ознаками ішемічної контрактури (відсутність больової і тактильної чутливості, відсутність як активних, так і пасивних рухів у суглобах кінцівки), накладають циркулярний джгут вище рівня стискання. Це запобігає розвитку ендотоксикозу організму у випадку, коли врятувати кінцівку вже не можна. Джгут не знімають до етапу надання кваліфікованої медичної допомоги, де проводять ампутацію кінцівки відповідно до первинних показань на рівні знятого джгута.
   У більшості випадків першу медичну допомогу надають на полі бою недостатньо підготовлені в медичному відношенні особи. Тому діагностику ступеня тяжкості синдрому вони не проводять. Звільнивши потерпілого з-під завалу, рятувальники джгут на травмовану кінцівку не накладають і механізм запускається. Необхідність накладання джгута згідно з медичними показаннями — при наявності ішемічної контрактури — як правило, визначають медичні працівники (санітарний інструктор, фельдшер, лікар). Це відбувається через невеликий термін (у більшості випадків — через 1,5-2 години, максимум 4-5 годин) після надання першої медичної допомоги на полі бою при первинному огляді, коли клінічна картина синдрому тривалого стискання ще не розвинулась і немає виражених проявів ендотоксикозу організму. Така тактика надання невідкладної допомоги має менш негативні наслідки, ніж після обов’язкового накладання джгута на кінцівку без достатніх для цього показань. Накладання джгута потерпілим без проявів ішемічної контрактури, особливо з великим терміном перетискання судин, у подальшому погіршує стан ураженого. Це призводить до посилення ендотоксикозу і більш вираженої місцевої симптоматики.
   Також при наданні першої медичної допомоги проводять:
   — внутрішньом’язове або підшкірне введення знеболювальної речовини з аптечки індивідуальної (це запобігає розвитку больового шоку);
   — туге бинтування кінцівки, починаючи з дистальних відділів (таким чином стискують лімфатичні й частково венозні судини, що запобігає швидкому всмоктуванню великої кількості токсинів у загальний кровообіг);
   — охолодження кінцівки, особливо влітку (пов’язку змочують холодною водою, що сприяє зменшенню інтенсивності обмінних процесів, сповільнює кровообіг, мікроциркуляцію і всмоктування із тканин токсичних продуктів);
   — створення транспортної іммобілізації кінцівки навіть у випадку відсутності переломів кісток (це сповільнює швидкість розповсюдження по організму токсичних продуктів);
   — напування потерпілого водою або лужно-сольовим розчином (1 чайна ложка кухонної солі й 1/2 чайної ложки соди на 1 літр води);
   — транспортування потерпілих після проведення вищевказаних заходів у лежачому положенні.

Долікарська медична допомога

   Долікарську допомогу надає в медичному пункті батальйону фельдшер або санітарний інструктор. Ці медпрацівники повинні точно визначити ступінь тяжкості синдрому (ступінь ішемії кінцівки) і при наявності ішемічної контрактури (що проявляється відсутністю пасивних рухів в суглобах) накласти джгут вище рівня стискання. Цим вони врятують життя потерпілому, а рішення про ампутацію нежиттєздатної кінцівки приймають на етапі надання кваліфікованої медичної допомоги.
   Крім цього, в МПБ усувають недоліки надання першої медичної допомоги, якщо вони є, та проводять інші заходи долікарської медичної допомоги. Наприклад, при необхідності вводять серцево-судинні препарати, повторно — знеболювальні речовини.

Перша лікарська медична допомога в МПП

   Потерпілих із синдромом тривалого стискання кінцівок оглядають у перев’язочній і визначають подальшу тактику лікування. У випадку наявності ішемічної контрактури кінцівки джгут не знімають або накладають повторно вище рівня стискання, враховуючи необхідність ампутації на наступному етапі. Якщо збережені хоча б пасивні рухи в суглобах травмованої кінцівки, то накладання джгута протипоказане, а раніше накладений джгут знімають після проведення циркулярної новокаїнової блокади і тугого бинтування кінцівки. Її, при можливості, охолоджують, накладають транспортну іммобілізацію, вводять знеболювальні, антигістамінні засоби, 0,5 мл правцевого анатоксину. При необхідності внутрішньовенно вводять поліглюкін, ізотонічний розчин натрію хлориду.

Кваліфікована і спеціалізована медична допомога

   Потерпілим, які після медичного сортування потрапили до групи з клінічними проявами ішемічної контрактури, проводять циркулярну новокаїнову блокаду вище джгута і, не знімаючи його, ампутують травмовану кінцівку. Після цієї операції шви на рану не накладають. Іншим проводять циркулярну новокаїнову блокаду, масивну інфузійну терапію, при вираженому набряку тканин показана поздовжня фасціотомія — операція на кінцівці у вигляді лампасних розрізів. При наданні спеціалізованої медичної допомоги використовують сучасні методи детоксикації: гемосорбцію, плазмаферез, гемодіаліз (штучна нирка).

Синдром тривалого стискання і променеві ураження

   Синдром тривалого стискання в опромінених відрізняється від звичайного перебігу інтеграцією симптомів променевого ураження і притаманних цій патології ознак. У гострому періоді первинна реакція збігається з раннім періодом синдрому тривалого стискання, який характеризується розвитком шокоподібного стану з вираженими явищами гострої серцево-судинної недостатності. Проміжний період синдрому, при якому наростають явища інтоксикації і виникає гостра ниркова недостатність, доповнюється картиною розпалу променевого компонента ураження. Цей період є критичним для виживання потерпілих. Під час періоду відновлення перебіг місцевих уражень (некрози, циркуляторні розлади, контрактури тощо) стає тривалішим і часто ускладнюється інфекцією. Основою лікування є інтенсивна протишокова і дезінтоксикаційна терапія. У гострому періоді ефективні паранефральні новокаїнові блокади, а також тугі пов’язки, які запобігають плазмовтраті, зменшують відтік венозної крові та лімфи з ушкоджених кінцівок. У перші три доби необхідне вливання поліглюкіну, реополіглюкіну, розчину глюкози тощо. Бажане переливання плазми і крові. Для боротьби з міоглобінурією й ацидозом призначають бікарбонат і цитрат натрію (15-20 мл на добу). При необхідності ампутацію проводять у ранні терміни, до розвитку розпалу променевого ураження та явищ ниркової недостатності. Методом лікування є також широкі лампасні розрізи з розкриттям фасціальних футлярів.

Вибухова травма

   Вибухова травма — це бойове багатофакторне ураження, яке виникає внаслідок сукупної ушкоджуючої дії на організм людини ударної хвилі, газових струменів, вогню, токсичних продуктів вибуху та горіння, осколків корпусу боєприпасів, вторинних снарядів.
   Розрізняють такі види вибухової травми:
   — вибухові ушкодження — відкриті ушкодження тканин організму, які спостерігаються, зокрема, при вибусі протипіхотних мін (рис. 9.1);
   — заброневі ушкодження — закриті й відкриті травми, що виникають при дії вибуху на броньований транспорт, в якому перебуває особовий склад.


Рис. 9.1. Протипіхотні міни фугасної дії: а - міна М-25; б - міна М-14; в - міна TS-50.

   Сукупність цих видів ушкоджень дозволяє розглядати їх як єдину категорію поранень із вибуховою травмою (ВТ). Обсяг і характер ушко-джень при ВТ залежать від потужності заряду, напряму ударної хвилі, видів снарядів, від відстані й положення тіла потерпілого в момент вибуху.
   Характеристика уражаючих факторів при ВТ:
   — повітряна ударна хвиля, яка створює найбільшу травмуючу дію на організм, відриває сегменти або робить тяжкі ушкодження кінцівок, а також ушкоджує м’які тканини, судини та нервові стовбури, призводить до крововиливів, контузій в усіх органах і тканинах;
   — первинні (уламки боєприпасів) і вторинні (каміння, осколки захисної броні, деталі машин) елементи ураження викликають поранення різної локалізації;
   — газові струмені, що утворюються в результаті вибуху і поширюються з великою швидкістю. Вони здатні спричиняти сильний ушкоджуючий ефект, який супроводжується відривом або великою деструкцією сегментів кінцівок та інших частин тіла. Особливо сильну ушкоджуючу дію мають газові струмені, які утворюються при вибусі кумулятивних снарядів і боєприпасів об’ємного вибуху;
   — полум’я від вибуху спричиняє появу первинних і вторинних (від загорання одежі) опіків;
   — продукти вибуху і горіння можуть викликати отруєння чадним газом та іншими токсичними хімічними речовинами.
   Тяжкі ушкодження відзначають у потерпілих, які отримали вибухову травму внаслідок підриву на протитанковій міні бойової техніки чи транспорту (рис. 9.2), а також при ураженні кумулятивними снарядами. У момент вибуху міни броньована техніка різко підкидається вгору, члени екіпажу, які перебувають у ній, отримують сильний удар знизу і разом із бронемашиною їх підкидає догори, під час падіння машини відбувається удар об ґрунт, при цьому в людей часто спостерігають закриті ушкодження кісток таза, кінцівок і хребта.


Рис. 9.2. Протитанкова міна (ТМ-57).

   Внаслідок вибуху боєприпасу з кумулятивною дією з’являються дуже стиснені, з високою температурою струмені газу, які з великою швидкістю проникають усередину броньованої машини, утворюючи надлишковий тиск, що призводить до баротравми, та виникає велика кількість осколків від зруйнованої броні, які наносять членам екіпажу тяжкі та численні поранення.

Клінічні прояви вибухової травми

   Частою формою ушкоджень при ВТ є повний або неповний відрив сегмента кінцівки.
   Крім тяжкого травмування тканин, у ділянці безпосередньої дії боєприпасу спостерігають також ушкодження всього організму у вигляді контузій і численних внутрішньомозкових крововиливів. Поєднання місцевих змін і загальних розладів у поранених із ВТ нерідко створює передумови до порушення життєво важливих функцій організму. Ушко-дження екіпажу бронемашини кумулятивними снарядами супроводжуються множинними й великими травмами зі значною крововтратою і розвитком виражених проявів шоку.
   Вибухи протипіхотних мін (рис. 9.3) спричиняють відриви сегментів кінцівок, сукупні вогнестрільні переломи кісток, множинні осколкові поранення м’яких тканин, кровоносних судин, нервових стовбурів, забруднення ран землею, поєднані поранення голови, грудної клітки, таза, органів черевної порожнини.


Рис. 9.3. Міновибухове поранення ступні: а - вигляд у взутті; б - вигляд пошкодженної ступні.

   Вибухові ураження від запалів гранат (рис. 9.4) призводять до тяжких поранень кисті та осколкових поранень інших анатомічних ділянок (рис. 9.5).


Рис. 9.4. Загальний вигляд ручних осколкових гранат.


Рис. 9.5. Ураження кисті внаслідок вибуху запалу гранати.

Загальні принципи надання медичної допомоги при вибуховій травмі

   При ампутації кінцівок внаслідок вибухової травми, а також після первинної хірургічної обробки ран, можливе виникнення ранових ускладнень у зв’язку з розвитком вогнищ некрозу в тканинах на значній відстані від операційної рани.
   Наявні численні осколкові поранення різної локалізації, а також закрита травма внутрішніх органів, створюють діагностичні труднощі при виявленні найбільш небезпечних для життя потерпілих ушкоджень.
   Вибухові ураження пов’язані з високою ймовірністю розвитку тяжких форм місцевої та загальної ранової інфекції. Враховуючи багатофакторність поранення і можливість дистантних ушкоджень при вибуховій травмі, на етапах медичної евакуації необхідно звертати увагу не тільки на місцеві локальні ушкодження, але й на можливі наслідки травми в інших органах і системах організму поранених.
   До заходів першої медичної допомоги належать:

   — зупинка зовнішньої кровотечі (накладання стискаючої пов’язки, джгута чи закрутки);
   — накладання на рани пов’язки за допомогою пакета перев’язувального індивідуального;
   — введення підшкірно або внутрішньом’язово 2 мл 2 % розчину промедолу із шприц-тюбика;
   — проведення транспортної іммобілізації ушкодженої кінцівки за допомогою підручних засобів або табельних шин;
   — при можливості максимальне використання повітряного транспорту (вертольотів) для евакуації з поля бою або МПБ (МПП) поранених із ВТ.
   Долікарська медична допомога полягає в:

   — накладанні джгута при зовнішній кровотечі з ран кінцівок (джгут, накладений вище відриву кінцівки, знімати не треба);
   — накладанні або корекції раніше накладеної асептичної пов’язки на рану;
   — введенні 2 мл 2 % розчину промедолу і 2 мл розчину димедролу внутрішньом’язово;
   — іммобілізації ушкодженої кінцівки транспортними шинами навіть при відсутності переломів кісток.
   Перша лікарська допомога складається із:

   — зупинки зовнішньої кровотечі; при повному або неповному відриві кінцівок правильно накладений джгут не треба знімати навіть при перевищенні терміну перебування його на кінцівці більше двох годин;
   — проведення вище накладеного джгута новокаїнової блокади в суміші з антибіотиком (150 мл 0,25 % розчину новокаїну з антибіотиком) або інфільтрації тканин навколо ранового каналу (при поодиноких осколкових пораненнях) 50 мл 0,25 % розчину новокаїну з антибіотиком;
   — відсікання кінцівки, що, внаслідок неповного відриву її, висить тільки на шкірно-фасціальному клапті;
   — інфузійної терапії при наявності показань;
   — інгаляції кисню при виникненні дихальної недостатності (за допомогою апарата КІ-4), накладання оклюзійної пов’язки, проведення торакоцентезу, введення повітроводу або проведення трахеотомії (залежно від показань);
   — катетеризації сечового міхура при травмах хребта з ушкодженням спинного мозку, виконання капілярної пункції з евакуацією сечі при ушкодженнях уретри;
   — заповнення первинної медичної картки та підготовки до евакуації в омедб (шпиталь).

Кваліфікована медична допомога

   У поранених, госпіталізованих в омедб, поряд із пошкодженнями кінцівок, яких найбільше, діагностують поранення таза, живота, грудної клітки, черепа і головного мозку. Їх лікують згідно з доктриною військово-польової хірургії.
   При неповних, а також повних відривах кінцівок, що супроводжуються тяжким травматичним шоком, проводять циркулярну новокаїнову блокаду вище накладеного джгута, який не знімають. Тільки після проведення протишокової терапії і стабілізації гемодинаміки роблять операцію — ампутацію кінцівки. При пошкодженні магістральної судини і збереженні цілісності дистального відділу кінцівки протезують судини.
   Особливу групу уражених із ВТ становлять поранення кисті, які виникають при вибухах запалів гранат, внаслідок неправильного користування ними. У таких потерпілих часто виникають відриви пальців, множинні переломи кісток кисті й нижньої третини передпліччя із значним пошкодженням м’яких тканин. Особливістю надання медичної допомоги є відмова від радикалізму при виконанні первинної хірургічної обробки.
   При багатофакторності й множинності ураження, великих пошкодженнях тканин, що супроводжуються масивною крововтратою, показана інфузійно-трансфузійна, антибактеріальна, дезінтоксиційна і симптоматична терапія в передопераційному періоді, під час і після операції.
   Комплексне лікування поранених із ВТ може бути успішним лише при чіткій організації медичної допомоги на всіх етапах медичної евакуації. Ця допомога повинна базуватись на розумінні механізмів пошко-дження при ВТ. Поряд із лікуванням місцевих пошкоджень, особливе значення надають проведенню загальних лікувальних заходів, які спрямовані на стабілізацію основних систем життєзабезпечення організму, поповнення енергетичних і пластичних резервів, профілактику і лікування тяжких форм гнійної інфекції.
   Комплексний підхід до лікування цих поранених полягає в цілісній системі заходів, до якої належать невідкладна допомога, лікування ранніх і пізніх ускладнень, відновлення, медична і соціальна реабілітація. Велику роль при виконанні цих завдань відіграє середній медичний персонал як одна з основних ланок діяльності кожного етапу медичної евакуації.

Термічні опіки

   Термічні опіки — це ушкодження організму термічним або променевим фактором, внаслідок чого виникають місцеві й загальні зміни.
   В умовах сучасної війни варто чекати значних змін у структурі санітарних втрат від звичайних засобів ураження відносно до тих, що мали місце в минулому. Насамперед зросте питома вага опіків. Якщо у роки Другої світової війни частка обпечених не перевищувала 3-5 %, то в сучасних операціях, у зв’язку з можливістю широкого використання в’язких запалювальних сумішей і зброї об’ємного вибуху, питома вага обпечених може зрости в кілька разів, досягнувши 8-12 і більше відсотків від загального числа санітарних втрат військ внаслідок застосування звичайних засобів ураження. При використанні ядерної зброї санітарні втрати від опіків будуть сягати 26-30 %, крім цього, великий відсоток санітарних втрат будуть складати опіки в комбінації з іншими ушкодженнями (механічні травми, радіаційні, хімічні ураження тощо).
   Загальна частка обпечених лише з опіками та опіками у комбінації з іншими ушкодженнями при застосуванні всіх видів зброї може скласти в сучасній війні 2/3 від санітарних втрат.
   Розрізняють первинні опіки, що виникають від дії уражаючого термічного фактора, і вторинні, які з’являються від загорання будівель, одягу потерпілого та інших численних пожеж.
   При дії світлового випромінювання ядерного вибуху на відкритих частинах тіла, що повернуті в бік вибуху, виникають опіки, які називаються профільними.
   Тяжкість термічних опіків та їх прогноз визначають глибиною і площею ураження.
   Чим вища температура і триваліша дія температурного агента, тим більша глибина опіку, для визначення якої користуються чотирьохступеневою класифікацією (рис 9.6):


Рис. 9.6. Класифікація опіків за глибиною пошкодження тканин:1 - епідерміс; 2 - дерма; 3 - підшкірний жировий шар; 4 - м'язи; 5 - кістка.

   І ступінь. Гіперемія і набряк шкіри.
   Проявляється пекучим болем у ділянці опіку. Ці явища швидко зникають, не утворюючи ран.
   ІІ ступінь.
Поява на шкірі пухирів із прозорою жовтуватою рідиною, які іноді з’єднуються між собою. Можливі інфікування рідини й утворення гнійних ран, що затримують процес загоювання. Без ускладнення гнійним процесом термін загоєння ран триває до 2 тижнів (рис. 9.7, 9.8).


Рис. 9.7. Опік I-II ступенів.


Рис. 9.8. Опік І-ІІ ступенів обличчя.

   III ступінь. Його поділяють на дві форми, що дозволяє вибрати більш раціональні методи місцевого лікування.
   ІІІ А ступінь.
Неповний некроз шкіри, при якому зберігаються її росткові елементи. Можливе заживання рани без утворення грубих рубців і використання шкірної пластики (рис. 9.9).


Рис. 9.9. Опік ІІІ А ступеня (поява епітелізації рани).

   ІІІ Б ступінь. Повний некроз шкіри по всій товщині до підшкірної клітковини з втратою чутливості. Пошкоджується ростковий шар шкіри й тому після очищення ран утворюється гранулююча поверхня, для загоєння якої потрібна пластика власної шкіри обпеченого (аутодермопластика). Без пластики після загоєння ран залишаються грубі, деколи келоїдні, рубці (рис. 9.10, 9.11).


Рис. 9.10. Опіки ІІІ Б-ІV ступенів нижньої кінцівки.


Рис. 9.11. Глибокий опік спини.

   IV ступінь. Повний некроз шкіри по всій товщині з розміщеними під нею тканинами (м’язів, сухожиля, кісток). У процесі загоювання відбувається відторгнення некротичних тканин з утворенням глибоких ран. Для заживання необхідна пластика шкіри. Можуть утворюватись виразки, грубі рубці та контрактури.
   Із клінічної точки зору опіки прийнято поділяти на поверхневі ступені (І, ІІ, ІІІА ступені) і глибокі (ІІІБ, IV ступені).
   Патологічні зміни в тканинах при опіках І і ІІ ступенів набувають форми асептичного запалення, внаслідок чого розширюються капіляри шкіри й збільшується їх проникність, випотіває плазма крові й утворюється набряк ділянки опіку. При опіках ІІ ступеня плазма крові накопичується в епідермісі й утворюються пухирі з прозорою жовтуватою рідиною. Інфікування її сприяє розвитку гнійного процесу і епітелізація поверхні опіку проходить тільки після очищення гнійних ран. Характерна особливість опіку ІІІА ступеня — часткове залишення росткового шару й епітелію придатків шкіри, завдяки яким після очищення ран настає острівкова і крайова епітелізація. Опіки ІІІБ і IV ступенів характеризуються тотальним пошкодженням росткового шару шкіри, тому при загоєнні ран острівкова епітелізація відсутня і на їх місці утворюються грубі рубці, які часто призводять до деформації органів.
   Клінічні симптоми, характерні для кожного ступеня опіку, дозволяють визначити його глибину вже на етапі надання першої лікарської допомоги (МПП), що дає можливість проводити відповідне подальше лікування та відновлення праце- і боєздатності, з перших годин після ураження.
   Крім глибини опіку, тяжкість клінічної картини залежить від площі ураження. Клінічна картина опіку І-ІІ ступенів, що утворився на значній ділянці, має тяжчий клінічний перебіг, ніж обмежений опік IV ступеня. Тому в діагностиці важливо визначити не тільки загальну площу опіку, але і площу глибоких опіків, наявність яких буде значно ускладнювати клінічну картину, продовжувати термін лікування і погіршувати прогноз.
   Площу опіку можна визначати такими методами.
   Метод “долоні”.
Площа долоні людини дорівнює близько1-1,2 % площі поверхні тіла (рис. 9.12). По черзі проекційно накладаючи на поверхню тіла долоню, можна приблизно визначити його площу. Цей метод доцільно застосовувати при обмежених опіках.


Рис. 9.12. Метод "долоні".

   Правило “дев’яток” Воллеса. Згідно з цим правилом, площа голови і шиї складає 9 %, верхньої кінцівки — 9 %, передньої поверхні тіла (груди, живіт) — 9 % х 2, задньої поверхні тіла (спина, сідниці) — 9 % х 2, нижньої кінцівки — 9 % х 2, промежини і статевих органів — 1 % від загальної поверхні шкіри дорослої людини (рис.9.13).


Рис. 9.13. Метод "дев'яток".

    Метод Долініна. Використовують у спеціалізованих шпиталях і відділеннях із надання допомоги обпеченим. На аркуш паперу нанесені контури тіла людини (вигляд спереду і ззаду), які поділені на сегменти (рис 9.14). Кожен сегмент відповідає 1 % від загальної площі поверхні тіла людини. Заштриховуючи відповідні сегменти, які відповідають локалізації і глибині опіків, можна визначити загальну площу глибоких опіків (рис. 9.15). Ці аркуші вкладають в карту хвороби потерпілого.


Рис. 9.14. Сегменти тіла людини.


Рис. 9.15. Приклади штрихування різної глибини опіків.

   Поверхневі обмежені, а деколи і незначні глибокі опіки проявляються невираженою загальною реакцією організму, яка швидко зникає і характеризується загальною слабістю, підвищенням температури, а в основному — місцевими проявами поверхневого чи глибокого опіку.
   Великі ураження (площа глибоких опіків — більше 10 % і площа поверхневих опіків — понад 20 % від загальної поверхні тіла) викликають розвиток опікової хвороби — своєрідного симптомокомплексу змін серцево-судинної системи, зовнішнього і тканинного дихання, нервової системи, функції печінки, нирок та інших органів.
   Патологічний процес зумовлює виникнення загальних змін в організмі внаслідок сильних больових подразнень, які надходять у центральну нервову систему з поверхні опіку і призводять до порушень координації нервовою системою діяльності серцево-судинної системи, органів дихання, шлунково-кишкового тракту, печінки, нирок тощо. Опікова хвороба виникає при загальних розладах діяльності організму, що проявляються опіковим шоком, гострим отруєнням організму продуктами обміну і бактеріальними токсинами після інфікування ран та опіковим виснаженням.
   Тяжкість опікової хвороби залежить від загальної площі опіку, площі глибоких опіків, їх локалізації, віку потерпілого, загального стану, наявності супровідних травм і захворювань. Опіки верхніх дихальних шляхів за тяжкістю перебігу умовно відповідають глибокому опіку 10 % площі шкіри і значно ускладнюють стан потерпілого, процес лікування і прогноз хвороби.
   За перебігом опікову хворобу поділяють на такі періоди:
   — опікового шоку;
   — опікової токсемії;
   — опікової септикотоксемії;
   — реконвалесценції.
   Опіковий шок
розвивається при опіках ІІ-ІV ступенів більше 10 % поверхні тіла або при опіку І ступеня, який займає понад 50 % поверхні тіла. Тривалість цього періоду — від кількох годин до 2-3 діб. Опіковий шок, що виникає внаслідок термічних ушкоджень шкіри та м’яких тканин, спричиняє порушення гемодинаміки, сечовидільної функції нирок, обмінних процесів. Перебіг цього шоку поділяють на дві фази: після травми спостерігається еректильна фаза, яка характеризується збудженням потерпілого, пізніше виникають явища гальмування ЦНС і розвивається торпідна фаза. Під час еректильної фази поранений при свідомості, намагається вставати, багато розмовляє. Частота пульсу дещо збільшена, артеріальний тиск нормальний або незначно підвищений.
   Із настанням торпідної фази опікового шоку потерпілі лежать спокійно, шкірні покриви бліді, температура тіла нормальна або дещо знижена, дихання поверхневе. Може з’явитися блювання. Артеріальний тиск, який є основним критерієм травматичного шоку, в опікових хворих залишається нормальним, хоча може бути незначна гіпотонія. Тому він не є критерієм тяжкості опікового шоку. Найбільш достовірними показниками наявності й тяжкості опікового шоку можуть служити погодинний діурез і характер сечі. У нормі погодинний діурез складає 1 мл на 1 кг маси тіла людини, при опіковому шоку він може зменшуватись до 15-20 мл на годину, з’являється гематурія.
   Глибокі опіки, які мають площу більше ніж 40 % площі тіла, можуть викликати розвиток дуже тяжкого шоку, при якому виникає анурія (добовий діурез — приблизно 100 мл) або олігурія (добовий діурез — від 100 до 500 мл). У сечі виявляють макрогематурію, внаслідок чого сеча набуває темно-коричневого або майже чорного кольору з великою кількістю осаду. Спостереження за погодинним діурезом є не тільки прогностичним для життя потерпілого, на основі цього показника можна коригувати проведення інфузійної терапії (об’єм і швидкість введення протишокових рідин, плазмозамінників). Збільшення погодинного діурезу до 30-50 мл свідчить про адекватність проведеного лікування і виведення потерпілого з опікового шоку.
   При ефективному лікуванні й сприятливому перебігу опікової хвороби терміном до трьох діб відновлюється діурез, стабілізуються показники гемодинаміки і настає другий період опікової хвороби — гостра опікова токсемія, причиною якої є інтоксикація організму продуктами розпаду білка, токсичними речовинами, які надходять у кров із поверхні опікових ран, бактеріальними токсинами. Клінічно розвиток періоду гост-рої опікової токсемії починається з підвищення температури тіла і по-ліурії, а закінчується нагноєнням опікових ран. Інтоксикація організму проявляється дією на центральну нервову систему, що характеризується збудженням, безсонням або загальмованістю у вигляді сонливості аж до коматозного стану. Тривалість цього періоду залежить від глибини та площі опікових ран і складає 8-12 днів.
   Поверхневі обмежені опіки не викликають розвитку опікової токсемії й у таких хворих настає період реконвалесценції.
   У зв’язку з нагноєнням глибоких великих опікових ран, виникає третій період опікової хвороби — опікова септикотоксемія, під час якої руйнуються механізми природного імунітету організму до мікробів. Цей період характеризується симптомами, що властиві сепсису (великі коливання температури, втрата апетиту, анемія, гіпо- і диспротеїнемія, септична картина крові й виснаження організму). Можливі утворення септичних вогнищ на віддалених від опіків ділянках тіла та поява різних ускладнень із боку внутрішніх органів. Найчастіше розвиваються пневмонії, можуть виникати гострий ерозивний гастрит або гострі виразки шлунково-кишкового тракту (виразки Курлінга), гострий холецистит, паренхіматозний гепатит, пієлонефрит.
   При неефективності лікування і значній тривалості ІІ і ІІІ періодів опікової хвороби з’являється опікове виснаження організму, що проявляється зупинкою росту грануляцій, збільшенням некротичних процесів, виникненням пролежнів, анемії, гіпопротеїнемії. Часто спостерігається розвиток амілоїдозу нирок. Проведення лікувальних заходів, спрямованих на загоєння опікових ран, поступово ліквідує токсикорезорбтивну гарячку. Настає четвертий період опікової хвороби — реконвалесценція. Він характеризується відновленням зв’язків органів і систем організму, усуненням тих змін, які відбулися внаслідок тяжкої опікової травми, та прискоренням репаративних процесів. Під час цього періоду загоюються опікові рани, покращується загальний стан, відновлюється маса тіла, стійко нормалізуються температура й обмінні процеси, ліквідуються зміни в крові. Але навіть після закінчення періоду, який триває 3-5 місяців, можуть залишатись як місцеві наслідки (контрактури, рубці), так і зміни в органах (печінці, нирках).

Опіки напалмом

   У сучасній війні часто зустрічатимуться опіки, нанесені спеціальними запалювальними речовинами і сумішами, основними представниками яких є напалм (в’язкі суміші на основі нафтопродуктів) і пірогель (металізовані в’язкі суміші).
   Напалм — це суміш, отримана в результаті розчинення спеціального загущувача в бензині з важкими нафтопродуктами, при спалюванні якої температура сягає 800-1000° С. У запалювальну рецептуру додають білий фосфор, асфальт, шматки вугілля, алюміній і магній у вигляді порошку, внаслідок чого температура горіння суміші становить 1900-2000 °С. Напалм має вигляд студенистої липкої маси рожевого або коричневого кольору із запахом бензину, яка при розбризкуванні міцно прилипає до різних предметів, одягу, шкіри. Завдяки його меншій питомій вазі (0,7-0,85), порівняно з водою, він плаває на поверхні води і продовжує горіти. Горіння напалму супроводжується утворенням густого чорного диму з виділенням великої кількості монооксиду вуглецю, що може призвести до тяжкого отруєння уражених (рис. 3.8). Тривалість його горіння — 5-10 хвилин, а великих шматків — до 30 хвилин. При потраплянні напалму на тіло людини в більшості випадків виникають глибокі опіки ІІІ Б і IV ступенів, що локалізуються переважно на відкритих ділянках тіла. Характерний різкий біль, який може стати причиною розвитку больового шоку при незначній площі опіків. Шок виникає раптово і супроводжується втратою свідомості.
   Внаслідок розбризкування під час горіння напалм може розповсюджуватись по поверхні тіла й утворювати великі за площею глибокі опіки. При його бойовому використанні відомий синдром “обличчя-руки”: потерпілий інстинктивно намагається загасити або скинути з обличчя шматок палаючого напалму незахищеними руками й отримує додаткові опіки кистей. Опіки напалмом та іншими запалювальними сумішами в більшості випадків глибокі, навіть з ураженням глибше розміщених тканин організму: підшкірної клітковини, м’язів, сухожиль і кісток. Опіки виникають не тільки внаслідок горіння напалму (первинного фактора), але й від ураження глибше розміщених тканин та поверхні шкіри високою температурою (дія вторинного фактора).

Особливості ран, які виникли внаслідок опіків напалмом

   У перші години на місці опіку утворюється струп темно-коричневого кольору, з вираженим набряком тканин і виникненням пухирів по його периферії. Потім набряк та інфільтрація навколишніх тканин поступово закривають сухий струп і залишаються в такому стані 12-15 діб, коли починаються відторгнення некротичних тканин і утворення опікових ран. Рана загоюється в середньому 2,5-3 місяці. На місці опіку утворюються грубі, нерідко келоїдні, рубці, які часто викликають деформацію органів і порушення їх функції. У багатьох уражених напалмом виникають психічні розлади, так, після одужання в 5 % потерпілих залишаються порушення пам’яті та інші розлади психіки.

Термічні ураження органів дихання

   Термічні ураження верхніх дихальних шляхів і легень розділяють на два види:
   — опіки верхніх дихальних шляхів;
   — термохімічні ураження дихальних шляхів і легень продуктами горіння.

   У закритих приміщеннях і об’єктах часто виникають опіки верхніх дихальних шляхів. Більшість із них розповсюджується тільки до голосової щілини, але при тяжких ураженнях процес охоплює трахею, бронхи, а деколи — і частину альвеол. Вони з’являються внаслідок дій на слизову оболонку токсичних продуктів горіння запалювальних сумішей, диму, розпеченого повітря, газів і відкритого полум’я. Тому частіше буває поєднання опіків верхніх дихальних шляхів і токсичного їх ураження.
   Першими ознаками опіків дихальних шляхів є обпалювання волосся в ніздрях, гіперемія слизової оболонки порожнини рота, задньої стінки глотки. При появі сірувато-білуватого кольору слизової оболонки діагностують опік II ступеня. При ураженнях слизової гортані розвивається її набряк, виникає афонія, що супроводжується утрудненням дихання (рис. 9.16). Тому за такими потерпілими ведуть постійне спостереження. Клінічно прояви опіків верхніх дихальних шляхів визначаються через кілька днів після ураження. Вони часто сприяють розвитку ранніх пневмоній, значно ускладнюють стан потерпілого, що проявляється більш тяжким перебігом опікового шоку і нерідко поєднується з опіками обличчя.


Рис. 9.16. Трахеостомія при тяжкому термічному ураженні дихальних шляхів із розвитком асфіксії.

   Термохімічні ураження дихальних шляхів і легень здебільшого виникають при вдиханні потерпілим диму, продуктів згорання запальних сумішей та інших предметів у замкнутому просторі. Клінічно вони проявляються гіперемією слизової верхніх дихальних шляхів, трахеї, бронхів, незначним набряком голосових складок, сиплістю. Після цього розвивається трахеобронхіт, який при виражених ураженнях може перейти в пневмонію.

Захворювання внутрішніх органів при термічних опіках

   Внаслідок дії термічних уражень в організмі виникають певні функціонально-морфологічні зміни внутрішніх органів, які відповідають періодам опікової хвороби. Тому важливу роль під час лікування, крім місцевих процедур, відіграють заходи для підтримки діяльності й усунення патологічних змін серцево-судинної системи, органів дихання і травлення, нирок, системи крові, а також обміну речовин.
   При тяжких опіках нерідко зустрічається гостра серцево-судинна недостатність: з’являються частий і слабкий пульс, акроціаноз, різке зниження артеріального тиску. Причинами цього можуть бути виражений больовий фактор і згущення крові внаслідок плазмовтрати з поверхні опікових ран. Це спонукає звертати серйозну увагу на показники гемодинаміки вже на початку лікування опікового шоку.
   При опікових травмах можливий розвиток первинних і вторинних пневмоній. Первинні пневмонії з’являються в уражених з опіками дихальних шляхів. Вони проявляються симптомами ураження голосових складок (сиплість), явищами трахеобронхіту, який переходить в опікові пневмонії. Вторинні запалення легень виникають у другому періоді розвитку опікової хвороби (токсемії) в 35-40 % обпечених. Пневмонії можуть бути аспіраційними, ателектатичними, гіпостатичними і септико-емболічними. Вони нерідко ускладнюються абсцесом легень або ексудативним плевритом. Діагностика їх складна внаслідок можливого перебування пов’язок на грудній клітці, появи болю в опікових ранах при дихальних рухах і вони потребують відповідного антибактеріального лікування.
   При ураженні нирок часто виникає гостра ниркова недостатність, що проявляється зменшенням кількості сечі, протеїнурією, гемоглобінурією й азотемією. Сеча набуває темно-бурого кольору через наявність у ній великої кількості гемоглобіну. Олігурія є основним показником тяжкості опікового шоку. Тільки адекватне лікування гострої ниркової недостатності може врятувати життя потерпілому. У період септикотоксемії в нирках можуть виникати гнійні вогнища, які необхідно своєчасно діагностувати і правильно лікувати.
   У різних періодах опікової хвороби виникають диспептичні явища. Можливий розвиток гострих виразок шлунка і дванадцятипалої кишки із шлунково-кишковими кровотечами. Внаслідок вираженої інтоксикації з’являються порушення функції печінки, що найчастіше проявляється токсичним гепатитом.
   Після опіку в крові виявляють нейтрофільний лейкоцитоз, зсув формули вліво, токсичну зернистість нейтрофілів, прискорення ШОЕ. Спочатку з’являється еритроцитоз (внаслідок плазмовтрати і згущення крові), а потім анемія.
   Порушується вуглеводний обмін (гіперглікемія), в крові накопичуються продукти обміну речовин. У періоди токсемії і септикотоксемії виражені зміни білкового обміну можуть призводити до опікового виснаження. Крім адекватного лікування, обпечені потребують посиленого лікувального харчування.

Надання медичної допомоги обпеченим в умовах сучасного бою

   На надання медичної допомоги обпеченим будуть впливати такі обставини:
   1. Можливе одномоментне прийняття великої кількості уражених термічним фактором із осередку масових втрат, що утворилося при застосуванні противником ядерної зброї або сучасних видів звичайної зброї. Внаслідок цього обсяг медичної допомоги потерпілим може вимушено скорочуватись до проведення невідкладних заходів.
   2. Ураження термічним фактором будуть комбінуватись з іншими ураженнями: механічні ушкодження, поранення, радіаційні, хімічні ураження. Головна особливість комбінованих уражень внаслідок дії сучасних видів зброї — розвиток синдрому взаємного обтяження. Це значно ускладнює лікування і погіршує прогноз одужання.
   3. Опіки будуть виникати на фоні великих фізичних і психічних навантажень, що може спричинити тяжкий перебіг і ускладнення процесу лікування.
   4. На етапах медичної евакуації важливу роль відіграватиме правильне проведення медичного сортування, а також виявлення потерпілих, які потребують невідкладної медичної допомоги (з вираженою дихальною недостатністю внаслідок опіків верхніх дихальних шляхів, особливо гортані), та тих, які перебувають у стані опікового шоку. Необхідно проводити заходи, що забезпечують їх подальшу евакуацію.
   5. Для евакуації обпечених потрібно передбачити заходи для попередження переохолодження, тому що такі потерпілі дуже чутливі до змін зовнішньої температури. Евакуація їх повинна бути швидкою і щадною, для цього можна використати авіаційний транспорт.
   6. При виявленні на одязі й шкірі потерпілих радіоактивних речовин у кількості вище допустимих норм треба провести часткову або повну санітарну обробку.

Перша медична допомога обпеченим, зокрема при напалмових ураженнях

   Першу медичну допомогу обпеченим надається у порядку само- та взаємодопомоги товаришами, а також санітарами та санітарними інструкторами. Першим заходом надання допомоги на полі бою є гасіння палаючого одягу і напалмової суміші, яка потрапила на відкриті ділянки тіла й одяг потер-пілих. Палаючий одяг треба якнайшвидше скинути, а ту частину одягу, яку скинути не вдається, потрібно накрити плащ-наметом, загальновійськовим захисним плащем або іншим щільним покривалом, що зупинить доступ повітря і погасить полум’я. Невелику кількість напалму можна загасити накриванням рукавом шинелі, вологою глиною, піском, снігом. Гасити водою можна тільки при повному зануренні палаючого напалму в неї. Поливати водою палаючий напалм, який прилип до поверхні тіла, не можна, бо це призведе до потрапляння палаючої суміші на інші ділянки і збільшення площі опіку.
   Для короткочасного захисту від палаючого напалму використовують протигаз, загальновійськовий захисний плащ, шинель, бушлат, плащ-намети. На опікову поверхню накладають асептичну пов’язку без видалення залишків одягу, що прилип, або залишків погашеної запалювальної суміші. Для запобігання повторному самозагоранню залишків запальної суміші можна накласти вологу пов’язку. Для профілактики шоку всім ураженим запальними сумішами вводять промедол з аптечки індивідуальної за допомогою шприц-тюбика.
   Транспортну іммобілізацію підручними і табельними засобами проводять потерпілим, які мають великі за площею або глибокі опіки кінцівок. Для профілактики інфекційних ускладнень ран ураженим дають таблетовані антибіотики з АІ. Під час транспортування потерпілих з опіками напалмом необхідно проводити заходи для профілактики переохолодження, яке може сприяти розвитку опікового шоку. При ураженнях очей або набряку повік, що закриває очні щілини, обпечених евакуюють із супро-відником до найближчого етапу медичної евакуації.
   Долікарська допомога

   Її надає фельдшер медичного пункту батальйону, при цьому він також усуває недоліки надання першої медичної допомоги на полі бою. Для проведення цих заходів у МПБ є комплект фельдшерський, перев’язувальні засоби і транспортні шини. Неправильно накладені пов’язки або пов’язки, які сповзли, знімають і накладають повторно. Пов’язки, які промокли внаслідок виділень із рани, але не втратили своєї захисної функції, не знімають, а підбинтовують.
   Контроль правильності накладання пов’язок обпеченим у МПБ

   При огляді пов’язок у обпечених найчастіше виявляються такі недоліки:
   — недостатнє закриття опікової поверхні пов’язкою;
   — пов’язка накладена в 1-2 шари і не відповідає вимогам асептики (не захищає рану від зовнішніх впливів);
   — пов’язка збилася, частіше це буває в місцях тертя (ділянки суглобів);
   — туго накладена пов’язка врізається в тіло і порушує кровообіг;
   — пов’язка обмежує рух у суглобах кінцівок;
   — пов’язка створює труднощі для самообслуговування потерпілого (закриває очі, рот, задній прохід, сечовипускний канал).
   Проведена раніше транспортна іммобілізація, навіть імпровізованими засобами, яка виконує свою функцію і здійснена із збереженням правильного положення кінцівки, залишається до наступного етапу медичної евакуації. В інших випадках її створюють за допомогою табельних шин.
   Повторно всім потерпілим вводять знеболювальні засоби та препарати для стимуляції серцево-судинної діяльності, проводять заходи для їх зігрівання (дають пити теплий чай, вкривають).
   Перша лікарська допомога

   Завдання її на момент прийняття обпечених у МПП полягає в:
   — проведенні заходів для попередження і боротьби з опіковим шоком;
   — проведенні заходів щодо усунення дихальної недостатності;
   — запобіганні вторинному інфікуванню ран.
   Медичне сортування проводять без зняття пов’язок, на основі оцінки загального стану, обставин і механізму травми, площі закритих пов’язками частин тіла. За ступенем тяжкості стану потерпілих у медичному пункті полку сортують на три групи.
   Тяжкий ступінь:

   — потерпілий перебуває в стані опікового шоку з ознаками дихальної недостатності внаслідок опіків верхніх дихальних шляхів;
   — тяжкий ступінь виникає внаслідок супровідних уражень (механічної травми, отруєння оксидом вуглецю із втратою свідомості); допомогу таким потерпілим надають у першу чергу в перев’язочній.
   Середній ступінь:

   — уражені мають великі за площею опіки, що не закриті пов’язками або пов’язки дуже забруднені землею;
   — уражені мають пов’язки, заражені радіоактивними речовинами вище допустимої норми; допомогу їм надають у другу чергу в перев’язочній.
   Легкий ступінь:

   — загальний стан дозволяє проводити подальшу евакуацію; обпеченим надають симптоматичну допомогу в приймально-евакуаційному відділенні.
   На етапі надання першої лікарської допомоги проводять знеболювання — внутрішньовенне введення анальгетиків (анальгін, промедол) з антигістамінними препаратами. При опіках верхньої частини тіла, верхніх кінцівок і дихальних шляхів виконують вагосимпатичну блокаду, при опіках нижньої частини тіла і нижніх кінцівок — двобічну поперекову блокаду. Блокаду можна проводити через опікові поверхні, попередньо змазавши місце ін’єкції розчином йоду. Важливу роль у профілактиці й боротьбі з шоком відіграє правильне проведення інфузійної терапії, яка направлена на відновлення об’єму циркулюючої крові й підтримання серцево-судинної діяльності. Внутрішньовенно вводять поліглюкін, реопо-ліглюкін, 5 % розчин глюкози, плазму тощо.
   Потерпілим дають тепле пиття, водно-сольовий розчин. Усім обпеченим вводять 0,5 мл правцевого анатоксину й антибіотики. На етапі надання першої лікарської допомоги туалет опікової поверхні не проводять. При необхідності накладають пов’язки на опікову поверхню без додаткового її травмування. Бажане накладання контурних мазевих пов’язок, які містять антибактеріальні препарати й анальгетики (рис. 9.17).


Рис. 9.17. Контурні пов’язки.

   Пов’язка захищає рану від вторинного інфікування і зменшує потік больових імпульсів.
   Методика накладання контурних пов’язок

   Розклавши на рівній поверхні стерильну контурну пов’язку, на неї шпателем рівномірно наносять тонкий шар мазі з антисептиками. Потім її накладають на ушкоджену ділянку і фіксують на тілі зв’язуванням тасьм протилежних сторін. При необхідності пов’язку можна укріпити кількома турами бинта. Контурну пов’язку можна накладати і без використання мазі.
   Наростання дихальної недостатності є показанням до накладання мікротрахеостоми або типової трахеостоми. Потерпілим із порушеннями дихання, що зумовлені термохімічним ураженням, проводять інгаляції кисню, дезінтоксикаційну терапію. Для боротьби з набряком легень застосовують інгаляції кисню, пропущеного через спирт.
   При опіках очей закапують у кон’юктивальний мішок 0,25 % розчин дикаїну, закладають 5 % синтоміцинову мазь і накладають бінокулярну пов’язку.
   Кваліфіковану медичну допомогу
надають із метою:
   — остаточного виведення потерпілих зі стану опікового шоку (проведення інфузійно-трансфузійної терапії, знеболювання);
   — зменшення інтоксикації організму, що виникла внаслідок опікової токсемії і септикотоксемії;
   — запобігання ускладненням, які розвиваються в різні періоди опікової хвороби;
   — підготовки обпечених до евакуації.
   Допомогу пораненим у стані опікового шоку надають у протишокових палатках, розгорнутих особовим складом протишокових відділень. Ознаками виведення потерпілих з опікового шоку є стійка стабілізація діурезу в межах 30-50 мл за годину, нормалізація артеріального тиску і температури тіла.
   При початкових проявах набряку легень проводять інгаляції кисню, пропущеного через спирт. Дихальну недостатність, викликану набряком підскладкового простору гортані внаслідок термохімічних уражень дихальних шляхів, ліквідують накладанням типової трахеостоми. Глибокі циркулярні опіки кінцівок можуть створювати небезпеку розвитку ішемічної гангрени, а циркулярні опіки тулуба обмежують дихальну екскурсію грудної клітки. Для запобігання стисненню щільним опіковим струпом цих ділянок роблять кілька послаблюючих розрізів у повздовжньому напрямку через усю товщину обпечених тканин.
   Потерпілим, які не потребують допомоги за життєвими показаннями, вводять знеболювальні препарати, коригують пов’язку або роблять перев’язку опікових ран, зігрівають, дають тепле пиття. Згідно з евакуаційним призначенням, їх направляють у спеціалізовані шпиталі для обпечених, у загальнохірургічні шпиталі або в шпиталі для легкопоранених.
   Вміст комплектів для надання медичної допомоги обпеченим такий:

   — комплект Б-4 (перев’язувальні засоби для обпечених стерильні), який містить 25 контурних пов’язок, може доповнюватись перев’язувальним матеріалом із комплектів Б-1 (перев’язувальні засоби стерильні) і Б-3 (перев’язувальні засоби нестерильні);
   — комплект РО-1 (лікарські засоби для лікування поранених і обпечених — полковий), який містить медикаменти і лікарсько-медичні предмети для надання допомоги 200 потерпілим.

Опіки в поєднанні з променевими ураженнями

   Комбінована дія термічного фактора та іонізуючого опромінення призводить до тяжкого ураження навіть тоді, коли кожен фактор за своєю силою і дозою не викликав би серйозних уражень усього організму (синдром взаємного обтяження).
   При комбінованих радіаційно-опікових ураженнях одночасно розвиваються опікова і променева хвороби, що призводить до пригнічення імунологічних факторів, активізації інфекції, гемодинамічних і обмінних порушень. Поєднання опіків з іонізуючим опроміненням пришвидшує розвиток гострої променевої хвороби. Під впливом променевого ураження перебіг гострого періоду опікової хвороби особливо тяжкий. Значно тривалішою стає еректильна фаза шоку, під час якої артеріальний тиск може падати до критичної межі. Синдром взаємного обтяження найбільш виражений у період домінування променевого ураження (рис. 9.18, 9.19) і, відповідно, в періоди токсемії і септикотоксемії опікової хвороби. Пригнічення імунологічних захисних механізмів, недостатньо виражена запальна реакція, слабкий розвиток лейкоцитарного валу, велика кількість некротизованих тканин, у яких відбуваються реакції протеолізу та масове всмоктування токсинів і мікробів у кров та, відповідно, потрапляння останніх у внутрішнє середовище організму, сприяють розвитку ранової інфекції, сепсису, ранового виснаження та інших ускладнень. Комбінація опіків із проникаючою радіацією в дозі 1 грей і більше спричиняє значну небезпеку для життя уражених і вищу смертність, ніж термічні опіки такої ж глибини і площі без променевої хвороби. При опіках дихальних шляхів запальнонекротичні процеси в ротовій порожнині й глотці посилюються за рахунок вираженої сухості та специфічного виразкового ураження слизової оболонки рота і глотки внаслідок розвитку гострої променевої хвороби і набувають особливо тяжкого характеру.


Рис. 9.18. Опік кистей у період розпалу ГПХ (ІІІ період КРУ).


Рис. 9.19. Опікова рана після шкірної пластики з крововиливами в період розпалу ГПХ (ІІІ період КРУ).

   Репаративні процеси в опіковій рані пригнічуються — розвиток грануляцій сповільнюється або взагалі призупиняється. Грануляційна тканина бліда, кровоточить, бар’єрна функція її значно порушена. Сповільнюються також процеси епітелізації і рубцювання — на місці опікових ран часто виникають трофічні виразки.
   При поверхневих опіках (І, ІІ, ІІІ А ступені) консервативне місцеве лікування забезпечує загоєння обпеченої поверхні в порівняно короткі терміни. Основну увагу при таких ураженнях необхідно приділяти терапії променевого ураження. Негайні хірургічні втручання (трахеотомія, венесекція і некротомія при глибоких циркулярних опіках кінцівок і грудної клітки) треба здійснювати незалежно від періоду розвитку комбінованих радіаційних уражень. Як правило, їх виконують у спеціалізованих закладах, але в окремих випадках такі операції потрібно робити при наданні першої лікарської або кваліфікованої медичної допомоги. При глибоких, але обмежених за площею опіках (3-4 % поверхні тіла) і променевих впливах легкого і середнього ступенів лікувальні заходи необхідно спрямувати на швидке загоєння ран уражених ділянок. Рекомендується після визначення меж некрозу відсікати омертвілі ділянки шкіри й утворений рановий дефект повністю закривати шкірними аутотрансплантантами (рання некректомія і первинна шкірна пластика). Аутотрансплантати, які прижились після ранньої некректомії, утворюють повноцінний шкірний покрив.
   При більших за площею глибоких опіках, що поєднуються з тяжкими радіаційними ураженнями, рання некректомія особливо небезпечна, тому що вона різко обтяжує подальший перебіг променевої хвороби і може призвести до летального кінця. Тому лікування опікових ран у таких уражених повинно бути консервативним до того часу, поки загальний стан та динаміка місцевого процесу дозволять провести хірургічне відновлення шкірного покриву.
   Загальне консервативне лікування радіаційно-опікових комбінованих уражень базується на комплексній терапії опікової і променевої хвороб. Застосовують антибіотики, проводять гемотрансфузії тощо. Харчування тяжкохворих здійснюють через зонд. Їжа повинна містити велику кількість повноцінних білків і вітамінів.
   При покращанні загального стану потерпілих, відновленні лейкопоезу, зникненні симптомів кровоточивості й очищенні опікових ран від некротизованих тканин проводять аутодермопластику найменш травматичними способами.

Особливості діагностики та перебігу опіків при комбінованих хімічних ураженнях

   Отруйні речовини, які перебувають у крапельно-рідинному, аерозольному або газоподібному стані, можуть заражати опікові рани і потрапляти в рану з осколками хімічних снарядів або авіаційних хімічних бомб, із сторонніми тілами, обривками одягу, грунтом.
   Комбіновані хімічні ураження супроводжуються синдромом взаєм-ного обтяження: ураження отруйними речовинами погіршує перебіг і прогноз термічного опіку, а опік обтяжує прояви хімічного отруєння.
   Хімічні ураження поверхні термічних опіків, як і всі хімічні ураження, характеризуються симптомами місцевої і загальної резорбтивної дії, вираження проявів якої залежить від уражаючих властивостей, дози, терміну дії, площі зараженої ділянки, швидкості всмоктування отруйних речовин.
   При зараженні поверхні термічних опіків фосфорорганічними отруйними речовинами практично ніяких місцевих ознак не виявляють, але дуже швидко розвиваються і наростають симптоми загальнотоксичної дії, які зумовлюють перебіг комбінованого ураження.

Відмороження

   Відмороження виникають під впливом на організм відповідних умов: дія холоду, вітру, підвищеної вологості повітря, носіння тісного і мокрого взуття. Тривале нерухоме положення, погіршання загального стану організму, хвороба, виснаження також можуть сприяти відмороженню. Залежно від комбінації цих умов, воно може настати навіть при температурі +3-7° С. Найчастіше (70-90 % випадків) відморожуються ноги (пальці), потім — руки, ніс, вуха, щоки, лоб. Загибель тканин при відмороженні, на відміну від опіків, настає, в основному, не внаслідок коагуляції білків, а в результаті спазму кровоносних судин, що виник від холоду.
   Ознакою відмороження в більшості випадків є поява спочатку відчуття сильного переохолодження, потім — незначного болю і поколювання. Поступово з’являється побіління шкіри, потім на всій площі відмороженої ділянки вона стає зовсім білою і нечутливою.

   Розрізняють чотири ступені відмороження (встановити остаточно ступінь відмороження можна тільки через декілька днів) (рис. 9.20):


Рис. 9.20. Класифікація відморожень.

   — перший ступінь — побіління шкіри, яка при зігріванні набуває синюшного або темно-червоного забарвлення, в зоні ураження спостерігається невелика припухлість;
   — другий ступінь — крім явищ, які властиві відмороженню першого ступеня, на ураженій ділянці шкіри з’являються пухирі, наповнені прозорою і кров’янистою рідиною;
   — третій ступінь — некротизація відмороженої частини шкіри і підшкірної клітовини, яка настає через декілька днів після відмороження (рис. 9.21);


Рис. 9.21. Відмороження кистейІІ-ІІІ ступенів.

   — четвертий ступінь — некротизація всіх шарів м’яких тканин і кісток (рис. 9.22).


Рис. 9.22. Відмороження III-IV ступенів.

   При відмороженнях можуть виникнути ускладненння внаслідок швидкого розмноження хвороботворних мікробів у змертвілих тканинах.

Перша та долікарська медична допомога

   Першу медичну допомогу потрібно почати із загального і місцевого зігрівання. Потерпілому дають гарячий чай, каву, вино, горілку (до 50 мл). Будь-яку частину тіла, що побіліла (руки, ніс, вухо, ноги), найкраще розтирати спиртом чи горілкою або чисто вимитими руками. Розтирають доти, доки відморожене місце почервоніє і стане теплим.
   Якщо є така можливість, на початкових стадіях ефективні теплі водяні ванни, в які повністю занурюють кінцівку, що відморожена, і одночасно роблять легкий масаж. Потім накладають чисту пов’язку з товстим шаром вати. Відмороженим кінцівкам треба надати якомога вищого положення.
   У жодному разі не можна розтирати відморожену ділянку тіла снігом, бо при цьому посилюється охолодження і травмуються тканини; не варто змащувати її також йодом або будь-яким жиром, тому що це ускладнює подальше лікування. Якщо з’явилась припухлість відмороженого місця або пухирі, то розтирати уражені місця не дозволяється. У таких випадках потрібно накласти стерильну пов’язку з товстим шаром вати, підняти кінцівку якнайвище і негайно евакуювати потерпілого в медичний пункт полку.

Перша лікарська медична допомога

   Потерпілому якого прийняли в МПП протягом 1-2 годин після припинення дії холоду, проводять провідникову або футлярну блокаду на уражених кінцівках, вводять анальгетики, внутрішньовенно або внутрішньоартеріально — спазмолітики (но-шпу, папаверин, нікотинову кислоту, компламін тощо), антигістамінні препарати (димедрол, піпольфен тощо), 10 тис. ОД гепарину (з врахуванням протипоказань), всередину — 0,25 г аспірину. Здійснюють зігрівання кінцівок у теплій воді або, при можливості, загальне зігрівання в теплій ванні протягом 40-60 хвилин з легким масажем. Після цього кінцівки обробляють спиртом або слабким розчином йоду, накладають ватно-марлеві пов’язки, починають внутрішньовенну інфузійну терапію (400 мл реополіглюкіну) і терміново евакуюють потерпілого в омедб або шпиталь.
   Після прийняття ураженого в МПП через 2-3 години після припинення дії холоду накладені теплоізолюючі пов’язки не знімають у тих випадках, коли при наданні першої лікарської допомоги зігрівання в теплій воді неможливе, а проводять аналогічне загальне лікування.
   Потерпілих із відмороженнями I ступеня, як правило, залишають для лікування в МПП.

Кваліфікована медична допомога

   В омедб або шпиталі після прийняття в дореактивному періоді та в ранні терміни реактивного періоду медичну допомогу потерпілому надають в тій же послідовності, як в МПП, при найменшій підозрі на наявність глибоких відморожень призначають інфузійну терапію в повному обсязі. У пізні терміни реактивного періоду (починаючи з другої доби) оцінюють глибину ураження, відморожені ділянки обробляють спиртом або слабким розчином йоду, проводять їх туалет (видаляють обривки епідермісу або розрізають пухирі у випадку нагноєння їх вмісту).
   Залежно від ступеня відмороження і терміну, що минув після отримання травми, накладають пов’язки (сухі — при збережених пухирях або сумнівному діагнозі, мазеві — при явному відмороженні ІІ ступеня і розрізаних пухирях, волого-висихаючі — при явному відмороженні ІІІ ступеня). Призначають дезагреганти (аспірин, трентал), спазмолітики (папаверин, но-шпу, нікотинову кислоту, компламін тощо), УВЧ на ділянки ураження (не комбінувати з мазевими пов’язками).
   При відмороженнях ІІ ступеня лікування можна здійснювати в умовах медпункту (при незначних ураженнях) або в омедб (шпиталі). Лікування в основному не відрізняється від лікування при відмороженнях І ступеня. Епітелізація ранової поверхні завершується через 10-14 діб, але ще довго (до місяця) зберігаються малорухомість суглобів пальців, підвищена чутливість шкіри до всіх видів подразників, що потребує продовження лікування. Це необхідно враховувати при визначенні терміну повернення потерпілого в бойову частину.
   Відмороження ІІІ ступеня потребує тривалого стаціонарного лікування в омедб або шпиталі. Для місцевого лікування використовують волого-висихаючі й мазеві пов’язки (залежно від фази місцевого процесу), УВЧ, УФО. Рубцювання ран може затягуватись в окремих випадках до 1,5-2 місяців. Зарубцьовані ділянки нестійкі до механічних навантажень, можуть вкриватись виразками. Деколи потрібне хірургічне відновлення шкірних покривів (на підошві, в ділянці надколінків). Загальне лікування включає призначення знеболювальних, судинорозширювальних, дезагрегаційних, загальнозміцнюючих засобів. Великі за площею та глибиною відмороження (III-IV ступеня) потребують складних, тривалих і багатоетапних хірургічних втручань, після завершення яких часто є необхідним протезно-ортопедичне забезпечення потерпілого.

Асептика у військово-польових умовах

   На етапі надання першої лікарської допомоги (МПП) дотримання вимог асептики здійснюють правильним обладнанням перев’язочної й організацією в ній належного режиму роботи, а також суворо встановленої системи стерилізації та зберігання перев’язувального матеріалу, інструментів, різних розчинів, обробки рук лікаря та персоналу перев’язочної. Перев’язочна МПП у польових умовах повинна розгортатися з обов’язковим дотриманням правил асептики. При її розташуванні в наметі та інших пристосованих приміщеннях стелю і стіни затягують чистими простирадлами, підлогу можна виготовити з дерев’яних щитів. Стерилізації підлягає тільки білизна, необхідна для розгортання стерильного столу, на якому розміщують стерильні хірургічні інструменти. Стерильну білизну отримують у біксах після автоклавування в аптеці омедб. Стерильний перев’язувальний матеріал під час роботи в перев’язочній МПП використовують з комплекту “Перев’язувальні засоби стерильні”.
   Перев’язувальний стіл для стерильних інструментів необхідно так накрити, щоб його можна було перевозити при переміщенні МПП, не порушуючи їх стерильності.


Рис. 9.23. Згортання перев’язувальних матеріалів у перев’язочній МПП.

   Для цього на стіл, накритий клейонкою, кладуть фанерний лист розміром менше столу, поверх нього — два стерильні простирадла, а потім — інструменти. При переміщенні перев’язочної стерильні інструменти загортають в стерильні простирадла, після того — у клейонку. Фанерний лист утворює основу пакета (рис. 9.23). Хірургічні інструменти кип’ятять у стерилізаторі. Допускають стерилізацію в спирті або в потрійному розчині (3 г фенолу, 20 г формаліну, 15 г гідрокарбонату натрію, 1000 мл дистильованої води) протягом 1 години. Під час операцій і перев’язок використовують стерильні одноразові шприци фабричного виготовлення.
   Операційно-перев’язочне відділення омедб
у польових умовах організовують відповідно до вимог асептики. При розміщенні операційних у наметах та інших пристосованих приміщеннях стелю та стіни затягують чистими простирадлами або піднаметами, підлога може бути виготовлена з дерев’яних щитів та широких гумових доріжок. В операційній та перев’язочній повне прибирання із застосуванням дезінфекційних розчинів (2-3 % розчин лізолу, 2-3 % розчин фенолу, 2 % розчин хлораміну тощо) необхідно проводити щоденно, а поточне — декілька разів на добу.
   Під час операції хірурги та операційні сестри одягають стерильні халати, шапочки та маски.
   Стерильний перев’язувальний матеріал у пакетах фабричного виготовлення при непошкодженій упаковці можна використовувати без додаткової стерилізації; матеріал, виготовлений своїми силами, стерилізують у парових автоклавах-стерилізаторах або стерилізаційно-дистиля-ційних установках. При належній упаковці та зберіганні ці матеріали придатні до застосування протягом 2-3 діб. Невикористані впродовж цього терміну перев’язувальний матеріал і білизну стерилізують повторно. Набори хірургічного інструментарію для операційної і перев’язочної необхідно розділити. Викладені на стіл і незастосовані протягом доби стерильні інструменти перед використанням стерилізують повторно.
   Хірургічну роботу в операційній і перев’язочній персонал виконує в стерильних гумових рукавичках. Існує декілька способів підготовки рук осіб, які беруть участь в операції.
   Спосіб Спасокукоцького-Кочергіна
(в сучасних умовах застосовується рідко). Після миття рук водою з милом та щіткою руки обробляють 0,5 % розчином аміаку двічі по 3 хвилини, витирають насухо стерильним рушником, протягом 3 хвилин протирають спиртом. При такому способі використовують невелику кількість води.
   Інші способи обробки рук застосовують у польових хірургічних закладах при достатній кількості води. Після звичайного миття руки протирають одним із розчинів: 0,5 % розчину формальдегіду, 1-2 % спиртового розчину йоду, водним розчином первомуру, хлоргексидину, йодинату тощо.
   Хірургічні інструменти і медичні предмети в польових хірургічних закладах кип’ятять 45 хвилин у воді або 1 % розчині натрію гідрокарбонату. Інструменти повністю занурюють у воду, що кипить, початком стерилізації вважається повторне закипання її.
   Стерилізують металеві інструменти в паровому стерилізаторі. Ріжучі інструменти (скальпелі, ножиці) стерилізують, зануривши їх в етиловий спирт на 1 годину або в потрійний розчин на 3 години. Однак, указані способи стерилізації застосовуються при умові, що перед цим інструменти не були в контакті з інфікованим матеріалом. В інших випадках обов’язкова стерилізація тривалим кип’ятінням. Хірургічні інструменти, якими обробляли рану, заражену гнильною чи анаеробною інфекцією, не можна стерилізувати звичайним способом. Після попереднього механічного очищення їх необхідно кип’ятити протягом однієї години в 2 % розчині натрію гідрокарбонату.
   Скляний та емальований посуд для зберігання розчинів і гумові катетери стерилізують протягом 15 хвилин у чистій воді. Безпосередньо перед користуванням їх промивають стерильним ізотонічним розчином натрію хлориду.
   Стерилізацію гумових рукавичок проводять у паровому стерилізаторі разом із перев’язувальним матеріалом протягом 1 години або методом кип’ятіння впродовж 45 хвилин. Шовний матеріал використовують із стандартних фабричних упаковок.
   Стерилізацію перев’язувального матеріалу та операційної білизни проводять в парових стерилізаторах. Якщо місткість їх невелика, то білизну і перев’язувальний матеріал вигідніше закладати не в металеві барабани, а в подвійні щільні полотняні мішки чи наволочки. Тривалість стерилізації при тиску 0,5 атм — 45 хвилин, при тиску 1 атм — 30 хвилин, при тиску 2 атм — 15 хвилин.
   Надійність стерилізації перев’язувального матеріалу і білизни повинна обов’язково щоразу контролюватись. Найбільш прийнятим методом контролю є проба із застосуванням речовин із певною температурою плавлення. Для цього використовують спеціальний індикатор у таблетках, температура плавлення якого — 132° С. Таблетки вкладають у бікси (мішки) з матеріалом, що буде стерилізуватись, і після закінчення стерилізації перевіряють, чи вони обплавились.
   Якість стерилізації перев’язувального матеріалу та білизни необхідно періодично перевіряти бактеріологічними методами.
   Під час роботи в перев’язочній МПП і операційній омедб усьому медичному персоналу необхідно суворо дотримуватись вимог асептики, чітко виконувати правила перебування в цих функціональних підрозділах. Це потребує чіткої організації роботи і дисциплінованості, яку повинні підтримувати насамперед медсестри, які працюють у перев’язочних та операційних. Тому знати ці вимоги і методи асептики — обов’язкок для всього медичного персоналу.
Oddsei - What are the odds of anything.