Розділ IV
З історії військової медицини відомо, що різноманітні форми і методи організації лікувально-евакуаційного забезпечення військ зводились до двох основних систем за домінуючою ознакою:
Основи організації і проведення лікувально-евакуаційних заходів у підрозділах і частинах
1)намагання лікувати поранених і хворих безпосередньо біля району бойових дій;
2)прагнення евакуювати їх із місця бойових дій у тил країни.
Тому вони й були названі системою лікування на місці та евакуаційною системою лікування. Перша система більше відповідала умовам мирного часу, коли кваліфіковане лікування потерпілих у більшості випадків проводиться в тому лікувальному закладі, що розташований поряд із місцем поранення або захворювання. Її позитивними моментами є те, що поранених і хворих лікують одні й ті ж медичні працівники, відсутній вплив на них несприятливих факторів, що виникають при транспортуванні. Але наявність значної кількості потерпілих поблизу району бойових дій негативно впливала на моральний стан військ, сковувала їх маневреність, відволікала сили і засоби для захисту поранених та хворих, крім того, виникала загроза повторних уражень потерпілих і навіть знищення медичних закладів. Тому зі збільшенням санітарних втрат і розвитком транспортних засобів почала переважати евакуаційна система лікування, яка поєднувалася все ж таки із системою лікування в ближньому тилу, що сприяло скороченню термінів повернення поранених та хворих у бойові частини. Але евакуація часто відривалася від лікування, внаслідок чого часто виникали суттєві ускладнення здоров’я потерпілих. І тільки в роки Першої світової війни (1916 р.) військово-польовий хірург Володимир Андрійович Оппель запропонував систему етапного лікування, сутність якої полягала в максимальному наближенні кваліфікованої медичної допомоги до поранених і поєднанні лікування з евакуацією в тил. А перед Другою світовою війною сформувалася і в ході її діяла вже вдосконалена система етапного лікування поранених та хворих з евакуацією їх за призначенням, яка діє і донині.
Відповідно до конкретних умов бойової обстановки і можливостей військово-медичної служби, вичерпну медичну допомогу надають у шпиталях, відстань до яких від району бойових дій — десятки кілометрів, а інколи й більше. З метою якнайшвидшої доставки потерпілих у шпиталь і недопущення значного погіршання стану здоров’я поранених та хворих організовуються і проводяться: своєчасний і безперервний пошук поранених (уражених), надання їм медичної допомоги безпосередньо на місці поранення (ураження) і вивезення (винесення) їх із поля бою (з осередку масових санітарних втрат); проведення швидкого і щадного траспортування поранених (уражених) у тил (медична евакуація) з наданням медичної допомоги в попередньо розгорнутих на шляхах евакуації медичних пунктах або лікувальних закладах (етапи медичної евакуації). Доставлених поранених та хворих у шпиталях повноцінно лікують, на цьому комплекс лікувально-евакуаційних заходів завершується.
Сучасна система лікувально-евакуаційних заходів передбачає розподіл медичної допомоги і лікування поранених та хворих у діючій армії на окремі, чітко визначені лікувально-профілактичні заходи, які проводяться на етапах медичної евакуації (ЕМЕ). Етапи медичної евакуації — це сили і засоби медичної служби, які розгорнуті на шляхах медичної евакуації для приймання і сортування поранених та хворих, надання їм медичної допомоги і підготовки за показаннями до медичної евакуації. До основних ЕМЕ належать медичний пункт полку, окремий медичний батальйон дивізії або окремий медичний загін та військові шпиталі. Етапом медичної евакуації може бути і медичний пункт батальйону, коли він в умовах оборонного бою розгорнутий для роботи на місці. За винятком МПБ, усі ЕМЕ розгортаються за єдиною принциповою схемою і мають функціональні підрозділи для приймання і сортування поранених та хворих, проведення їм спеціальної обробки, надання медичної допомоги, госпіталізації (починаючи з омедб), ізоляції інфекційних хворих, лікування та евакуації (схема 4.1).Схема 4.1. Принципова схема ЕМЕ
Примітка. У МПП не розгортаються підрозділ для госпіталізації, рентгенокабінет, лабораторія, а в омедб — рентгенокабінет.
Кожному ЕМЕ перед початком роботи за розпорядженням старшого медичного начальника встановлюється визначений обсяг медичної допомоги — сукупність лікувально-евакуаційних заходів, який може бути скороченим або розширеним залежно від умов бойової та медичної обстановки. Рубіж (район) розгортання кожного ЕМЕ вказується старшим медичним начальником, а конкретне місце (майданчик) розгортання затверджується відповідним командиром. Наприклад, рубіж для розгортання МПП встановлює начальник медичної служби дивізії, а конкретне місце розгортання затверджує командир полку.
Система лікувально-евакуаційного забезпечення військ передбачає розчленування процесу надання медичної допомоги на окремі види. Кожен вид медичної допомоги включає визначений перелік лікувально-профілактичних заходів, які проводять особи, що мають відповідну медичну підготовку та оснащення, з урахуванням місця її надання. Усього є п’ять видів медичної допомоги: перша медична, долікарська або фельдшерська, перша лікарська, кваліфікована і спеціалізована.
Мета першої медичної допомоги — тимчасове усунення явищ, що виникли внаслідок поранення або захворювання (ураження) і загрожують життю пораненого чи хворого, а також запобігання можливим ускладненням. Надається допомога найчастіше на місці поранення (захворювання) в порядку само- або взаємодопомоги, а також санітаром, водієм-санітаром, санітарним інструктором.
Надаватися перша медична допомога може і на ЕМЕ, наприклад, коли уражених забирають із осередку масового ураження відразу на ЕМЕ, що розгорнувся поряд для їх приймання. При наданні цього виду допомоги насамперед використовують вміст засобів індивідуального медичного оснащення (АІ, ІПП, ППІ) потерпілого, а потім — майно із сумки санітара чи військової медичної сумки санітарного інструктора. При необхідності треба застосовувати і підручні засоби, наприклад, саперні лопатки, лижі, лижні палки, дошки тощо — для транспортної іммобілізації кінцівок; стрічки з тканини — для обгортання з метою зупинки кровотечі.
Долікарська (фельдшерська) медична допомога доповнює першу медичну допомогу. Метою її є також боротьба з розладами, які загрожують життю поранених та хворих. Надається фельдшером та санітарним інструктором МПБ з використанням майна МПБ, а також підручних засобів. У деяких випадках надається і в МПП.
Перша лікарська допомога надається лікарями МПП або омедб не пізніше ніж через 4-5 годин з моменту поранення (ураження). Мета її — усунення наслідків ураження або захворювання, які загрожують життю поранених та хворих (шок, асфіксія, кровотеча, ранова інфекція); надання їм невідкладної допомоги та підготовка поранених і хворих до евакуації на наступні ЕМЕ. Повний обсяг першої лікарської допомоги складається із двох груп заходів:
1) невідкладні заходи, які проводяться при станах, що загрожують життю поранених та хворих;
2) заходи, проведення яких може бути відстроченим на деякий час.
Скоротити обсяг першої лікарської допомоги можна за рахунок заходів другої групи.
Кваліфікована медична допомога надається досвідченими лікарями — хірургами та терапевтами — в омедб або окремих медичних загонах та у військових шпиталях. Оптимальний термін надання кваліфікованої медичної допомоги пораненим та хворим, госпіталізованим у ці заклади, не повинен перевищувати 8-12 годин із моменту поранення, а в деяких випадках, наприклад при ураженні ОР, може бути значно коротшим. Мета її — усунення наслідків поранення або захворювання, які загрожують життю, запобігання розвитку можливих ускладнень та створення оптимальних умов для лікування потерпілих, підготовка до подальшої евакуації тих, хто потребує тривалого лікування.
В омедб залишаються на лікування легкопоранені та легкохворі (термін лікування — 7-10 діб), а також тимчасово лікуються нетранспортабельні поранені й хворі.
Спеціалізована медична допомога надається лікарями-фахівцями у військових шпиталях та лікувальних центрах МОЗ України з метою лікування до повного одужання або іншого наслідку.
Важливими умовами реалізації сучасної лікувально-евакуаційної системи є наступність і послідовність у наданні медичної допомоги при лікуванні на ЕМЕ. Тому вже в мирний час увесь особовий склад медичної служби, відповідно до рівня підготовки, повинен мати єдине розуміння патологічного процесу, що виникає у відповідь на поранення (ураження), а також виробляти єдині та доцільні для умов бойової обстановки підходи до їх лікування та профілактики. Кількість лікувальних заходів на кожному наступному ЕМЕ збільшується. Крім того, набуває великого значення, особливо в перші години після ураження, своєчасність надання медичної допомоги.
Тому терміни надання першої медичної допомоги і доставки поранених та хворих у МПП, омедб і шпиталі встановлюються такі, щоб за цей час не виникло загрози життю потерпілих внаслідок розвитку ускладнень і забезпечувались умови для їх найшвидшого одужання.
Чітке ведення єдиної медичної документації дозволяє медичному персоналові спостерігати динаміку зміни стану здоров’я пацієнтів і отримувати дані про проведені лікувально-профілактичні заходи на попередніх ЕМЕ. Особливо в цьому відношенні важливі такі документи медичного обліку, як первинна медична картка, карта хвороби, які заводять на кожного пораненого та хворого. Первинна медична картка в більшості випадків заповнюється в МПП або омедб за умови втрати боєздатності пораненим або хворим не менше ніж на одну добу під час надання першої лікарської допомоги. Вона може використовуватись як карта хвороби при лікуванні потерпілих у МПП терміном до п’яти діб. Запис про стан здоров’я і призначене лікування робиться на зворотному боці картки. Інколи первинну медичну картку виписують і у військовому шпиталі, якщо поранені або хворі були прийняті без проходження попередніх ЕМЕ, але тільки у випадку евакуації їх в інші лікувальні заклади після надання медичної допомоги без подальшого лікування в цьому шпиталі.
В омедб вона ведеться на усіх тимчасово госпіталізованих внаслідок нетранспортабельності за станом здоров’я та на легкопоранених і хворих (термін лікування останніх — до 10 діб).
У шпиталі карта хвороби заводиться на всіх поранених і хворих. Якщо вони поступили з омедб або переведені з іншого шпиталю, то карти хвороби передаються через супровідника разом з евакуйованими пораненими і хворими. Один раз заведена карта хвороби ведеться до визначення остаточного результату лікування.
Первинна медична картка вклеюється в карту хвороби. Обидві пересилаються в установлені терміни визначеним порядком у ГВМУ МО України для постійного зберігання в архіві.Організація і проведення медичного сортування
Основи медичного сортування вперше розробив і втілив у життя видатний учений і хірург Микола Іванович Пирогов. Досвід роботи військової медичної служби більше ніж за сто років підтвердив важливість і необхідність цього організаційного заходу, що забезпечує процеси надання медичної допомоги, лікування та евакуації поранених і хворих на ЕМЕ. Особливого значення набуває медичне сортування при масовому прийнятті уражених на ЕМЕ, значна частина яких перебуває в тяжкому стані. За таких умов медичному закладові та його особовому складу доведеться часто працювати з постійним перевантаженням.
Медичне сортування, або сортування поранених і хворих, — це розподіл їх на групи відповідно до потреби в наданні однакових лікувальних, профілактичних та евакуаційних заходів на кожному ЕМЕ, залежно від умов бойової та медичної обстановки, що створилася в період його розгортання і роботи. Сортування починають проводити в приймально-сортувальному і продовжують практично в усіх інших функціональних відділеннях.
Під час медичного сортування на ЕМЕ виділяють три основні групи поранених і хворих :
1.1. Які мають зараженість ОР та БЗ, а також РР вище допустимого рівня, і потребують спеціальної обробки.
1.2. Які потребують ізоляції (інфекційні хворі та підозрілі на інфекційні захворювання).
1.3. Які перебувають у стані психомоторного збудження і потребують ізоляції (в психоізоляторі).
2. Які потребують медичної допомоги з урахуванням терміновості та місця її надання.
3. Яких треба евакуювати на наступний ЕМЕ після визначення можливості й терміновості евакуації за станом здоров’я, черговості, положення під час транспортування, виду транспортного засобу, евакуаційного призначення, а також потреби в супроводі медичним працівником і його відповідному оснащенні.
Першу групу виділяють на сортувальному посту і направляють у підрозділ для спеціальної обробки або в ізолятори.
Із метою прискорення проведення медичного сортування доцільно решту поранених і хворих поділити на ходячих та таких, які потребують перенесення на ношах. Відповідно, пішки або на тому ж транспорті, що привіз їх, усіх направляють у приймально-сортувальне відділення. При добрих погодних умовах медичне сортування можна проводити на сортувальному майданчику, при несприятливих — у палатках або пристосованих приміщеннях. При розвантаженні відразу відбирають потерпілих, які потребують надання невідкладної медичної допомоги (асфіксія, шок тощо), негайно доставляють їх до перев’язочної. Розміщують ходячих хворих на лавках, решту — на ношах, що ставляться на підставки. Існує декілька варіантів розташування поранених та хворих на сортувальному майданчику — рядами, “віялом”, по колу. В будь-якому варіанті розміщення не допускається, щоб якась частина поранених та хворих, які були прийняті раніше, залишилась поза увагою медичних працівників внаслідок доставки нових груп на звільнені місця. Як запобіжний захід застосовується визначений напрямок переміщення кожної сортувальної бригади, особливо при масовому надходженні потерпілих.
Працюють в сортувально-приймальному відділенні лікарські сортувальні бригади. Наприклад, до складу бригади, що працюватиме в приймально-сортувальному відділенні МПП, входять: один лікар, два середніх медичних працівники (фельдшери, медичні сестри, санітарні інструктори), два медичних реєстратори, одна-дві ланки санітарів-носіїв. Бригад може бути створено декілька, що залежатиме від кількості потерпілих та наявності медичного персоналу.
Лікар рухається у визначеному напрямку від одного пораненого (хворого) до іншого, встановлює кожному діагноз на підставі опитування, огляду та обстеження і віддає розпорядження про проведення лікувально-профілактичних заходів і направлення в інші функціональні відділення. Разом із лікарем по черзі до кожного пораненого (хворого) підходять один середній медичний працівник, який виконує призначення лікаря, та медичний реєстратор, який записує всі дані про пораненого (хворого) і призначення лікаря в первинну медичну картку, а також позначає результати медичного сортування відповідною сортувальною маркою (рис. 4.1). Остання прикріплюється до одягу пораненого (хворого) і є вказівкою для санітарів-носіїв, в яку чергу і куди їх переносити. У деяких випадках як виняток (потреба в негайному згортанні внаслідок виникнення загрози захоплення ворогом, насування хмари ОР, РР або при значному перевантаженні ЕМЕ ураженими) сортувальна бригада може очолюватись досвідченим фельдшером (медичною сестрою).Легкопоранених та хворих розташовують окремо на майданчику для “ходячих”. Вони по черзі, що регулюється санітаром або іншою особою, виділеною з числа легкопоранених, які лікуються в МПП, підходять до лікаря. Поряд з лікарем працюють реєстратор і середній медичний працівник. Для надання медичної допомоги використовуються медикаменти та інші засоби, розташовані біля них на одному-двох столах. Після проведення медичного сортування легкопоранених та хворих також направляють у відповідні функціональні підрозділи.
Рис. 4.1. Сортувальні марки.
У приймально-сортувальному відділенні МПП виділяють такі групи поранених та хворих:
1. Які потребують медичної допомоги в перев’язочній в першу або другу чергу.
2. Які підлягають евакуації відразу ж на наступний ЕМЕ з визначенням: в першу чи другу чергу, в положенні сидячи чи лежачи, санітарним чи вантажним транспортом, із супровідником чи без нього.
3. Які після надання допомоги в приймально-сортувальному відділенні підлягають поверненню в свої підрозділи або залишаються на лікування до 3-7 діб.
4. Потерпілі, які мають несумісні з життям ураження (агонуючій) і потребують тільки догляду. Виділення їх у цю групу при найменших сумнівах неприпустиме, в такому випадку вони вважаються потерпілими, які потребують медичної допомоги в перев’язочній.
Як було уже зазначено, медичне сортування проводиться і в інших функціональних підрозділах. У перев’язочній також виділяються такі групи.
Для швидкого і якісного проведення медичного сортування лікарі й середні медичні працівники повинні знати організацію роботи ЕМЕ, етіологію, патогенез та перебіг уражень від сучасної зброї, володіти навичками надання медичної допомоги, а також знати організацію медичної евакуації, чіткість проведення якої, як встановив ще М.І. Пирогов, значною мірою залежить від правильного проведення медичного сортування.Організація медичної евакуації
Медична евакуація — це сукупність заходів, що включають збір і винесення (вивезення) поранених та хворих (уражених) з поля бою або осередків масових санітарних втрат на етапи медичної евакуації з метою надання своєчасної і повної медичної допомоги та лікування, а також для звільнення етапів медичної евакуації від потерпілих, що забезпечить можливість переміщення ЕМЕ в новий район розгортання.
Евакуація є вимушеним заходом і негативно впливає на стані здоров’я поранених та хворих. Зведення, за можливістю, до мінімуму затрат часу на транспортування поранених та хворих, використання для евакуації різних видів транспорту, включаючи санітарну авіацію та проведення спеціальних медичних заходів потерпілим до початку та під час евакуації, дозволяють проводити цей захід з найменшою шкодою для здоров’я евакуйованих.
Розпочинається медична евакуація з поля бою або осередку масових санітарних втрат. Організовують її командири, відповідно у своїх підрозділах (частинах, з’єднаннях), вони ж виділяють сили і засоби для посилення штатних підрозділів медичної служби, які безпосередньо проводять розшук поранених та хворих, надають їм першу медичну допомогу та виносять або вивозять їх із поля бою до МПБ (МПП). У роті проведенням цих заходів керує санітарний інструктор, у батальйоні — начальник МПБ (фельдшер), в полку — начальник медичної служби полку. Використовується для евакуації з поля бою до МПБ санітарний транспорт МПБ, але при великій кількості поранених та хворих або виникненні загрози їх захоплення ворогом для вивезення залучається будь-який транспорт, що виділяється командуванням: вантажні автомобілі, тягачі, а інколи і бронетранспортери та танки (рис. 4.2 а,б).Медичною службою американської армії у В’єтнамі, а також медичною службою 40-ї армії колишнього Радянського Союзу в Афганістані, в деяких випадках використовувались для евакуації потерпілих безпосередньо з поля бою транспортні та бойові вертольоти, що доставляли їх відразу у військові шпиталі.
Рис. 4.2. Евакуація в бойовій машині піхоти.
Головним принципом евакуації є принцип “на себе”, коли старший медичний начальник виділяє свої сили і засоби для вивезення потерпілих з медичних підрозділів та частин, хоч не виключаються і варіанти евакуації “від себе” і “мимо себе” (наприклад, за евакуацію із рот відповідає начальник МПБ, транспорт МПП в МПБ направляє начальник медичної служби полку, а начальник медичної служби дивізії здійснює евакуацію з МПП транспортом омедб тощо). Рідше застосовується спосіб евакуації “від себе”, наприклад, коли при невеликій кількості потерпілих своїм транспортом їх евакуюють у наступний ЕМЕ. Тільки у виняткових випадках може бути використаний спосіб “мимо себе”, наприклад, евакуація потерпілих транспортом МПП із МПБ, обминаючи МПП, в омедб. Для вивезення поранених і хворих із МПБ в МПП, як правило, застосовується санітарний і пристосований вантажний транспорт МПП. Крім того, згідно із заявкою начальника медичної служби полку, командуванням полку виділяється транспорт загального призначення, частіше це відбувається при виконанні зворотних рейсів у тил. До транспорту загального призначення належать вантажні засоби, якими перевозять боєприпаси та інше військове майно. З метою зменшення негативного впливу на стан здоров’я поранених та хворих, які перевозяться в них, необхідно попередньо провести такі підготовчі заходи:
— встановити в кузові спеціальні пристрої для закріплення нош, а у випадку їх відсутності на дно кузова настелити сіно, солому, ялинкове або інше гілля, сінники, матраци;
— накрити кузов тентом та забезпечити потерпілих іншими засобами захисту від холоду, спеки, пилу тощо;
— поставити каністру або інший посуд з питною водою;
— при необхідності знизити тиск у шинах для зменшення ушкоджуючої дії трясіння. Крім того, під час транспортування треба вибирати максимально щадну швидкість руху транспорту.
На вантажному транспорті переважно евакуйовують легкопоранених і легкохворих, хоча не виключена можливість евакуації поранених середньої тяжкості. Починаючи з МПП, можна ширше використовувати авіаційний транспорт, для чого поряд із розгорнутим МПП (омедб) повинен облаштовуватись відповідно підготовлений майданчик для його приймання і злету. Використання авіаційного транспорту є найбільш доцільним, тому що практично всіх потерпілих можна евакуйовувати на ньому в найкоротші терміни після надання медичної допомоги і в максимально щадних умовах (рис. 4.3).При близькому розташуванні етапів медичної евакуації від поля бою або один від одного, а також у разі недостатньої кількості транспорту чи неможливості його руху через різні причини, не виключена евакуація легкопоранених та легкохворих в МПБ і МПП, а інколи і в омедб, пішки. При направленні поранених (хворих) своїм ходом серед них призначається старший кожної групи, їм чітко вказується напрямок та відстань до наступного ЕМЕ і обов’язково контролюється їх прибуття до нього.
Рис. 4.3. Варіант розміщення поранених у санітарному вертольоті "МИ-8".
У деяких випадках евакуація може проводитись способом перенесення на ношах, а також перевезення на гужовому транспорті (у горах, на болотистій місцевості тощо).
Відбувається евакуація в більшості випадків дорогами, якими підвозять боєприпаси та інші матеріальні засоби, і які облаштовуються та підтримуються в придатному для проїзду стані спеціальними підроз-ділами інженерних військ. Відповідно ці дороги називаються шляхами евакуації, а відрізки дороги між двома сусідніми ЕМЕ, розгорнутими у напрямку до тилу, — дільницями медичної евакуації. Сукупність шляхів медичної евакуації з розташованими на них ЕМЕ і транспортом, що використовується для евакуації, називається евакуаційним напрямком. Він забезпечує визначене угрупування військ. Під час евакуації пораненим та хворим у цих ЕМЕ надається відповідна медична допомога і вони загальним потоком доставляються до омедб, при цьому для їх евакуації використовуються санітарний транспорт омедб та транспортні засоби, що виділяються командуванням дивізії.
Починаючи з омедб, передбачається уже евакуація за призначенням, іншими словами, кожен поранений чи хворий, який потребує надання йому відповідної спеціалізованої медичної допомоги, включається в групу, яка цілеспрямовано направляється в спеціалізований військовий шпиталь (наприклад, опікові — в шпиталь для обпечених, з комбінованими ураженнями — в багатопрофільний шпиталь тощо) для проведення в ньому вичерпного лікування до визначення остаточного результату.
Для спостереження за станом поранених і хворих та надання їм невідкладної медичної допомоги під час евакуації на транспортних засобах повинні виділятися для супроводу медичні працівники, найвірогід-ніше, що в більшості випадків вони будуть призначатися із числа середнього медичного персоналу. Перед початком руху супровідник (супровідники) забезпечується медичним майном для надання необхідної медичної допомоги потерпілим при можливому виникненні під час евакуації загрожуючих їх життю ускладнень стану здоров’я (засоби для вимірювання артеріального тиску, апаратура для проведення інгаляцій кисню, системи для переливання кровозамінників, шприци, кровозамінники, стимулятори серцево-судинної діяльності, а також предмети догляду). Йому ж передається вся медична документація на поранених і хворих, яких евакуйовують. Місце супроводжуючого медичного працівника в колоні транспортних засобів, як правило, в останньому транспорті. Свої функції він виконує на коротких зупинках і під час руху транспорту. З прибуттям у лікувальний заклад супровідник передає, згідно із списком, доставлених поранених і хворих разом із супровідною медичною документацією і повертається в свою частину.
При наявності відповідних умов для евакуації може використовуватись залізничний та водний (морський або річковий), санітарний чи пристосований транспорт.
Медицина