ТУБЕРКУЛЬОЗ
Туберкульоз статевих органів — вторинний, так званий органний туберкульоз. Розвивається він через багато років після перших клінічних проявів туберкульозу. Сечостатевий туберкульоз спостерігається переважно у віці 20—40 років, рідко — у дітей та літніх людей. Серед нелегеневих форм туберкульозу посідає перше місце.
ТУБЕРКУЛЬОЗ НИРОК І СЕЧОВИХ ШЛЯХІВ
Етіологія. Процес зумовлюється специфічним збудником — мікобактерією туберкульозу (паличкою Коха).
Патогенез. Основним шляхом поширення туберкульозної інфекції є гематогенний. Спочатку уражуються нирки, а звідти інфекція по кровоносних судинах потрапляє в ниркову миску, сечовід, сечовий міхур. Інфікування відбувається в період первинної чи вторинної генералізації туберкульозного процесу з основного осередку в легенях, лімфатичних вузлах, кістках, м'язах. Хоча туберкульозні осередки розвиваються в обох нирках, процес прогресує у 70 % випадків лише в одній. Тільки за несприятливих умов до клінічних проявів туберкульозу однієї нирки приєднуються симптоми ураження й другої, яка досі вважалася здоровою. Вважають, що це є основною причиною перетворення міліарного туберкульозу кіркової речовини нирки в деструктивне ураження мозкової речовини.
Мікобактерії уражують кіркову й мозкову речовини нирки. Туберкульозні осередки, які локалізуються в кірковій речовині, загоюються відносно швидко, а ті, що розташовуються у мозковій речовині, найчастіше кавернозне розпадаються.
Виділяють гостру й хронічну форми туберкульозу сечостатевої системи. Гостра (міліарна) форма є проявом загального туберкульозного процесу і самостійного клінічного перебігу не має. Увага урологів зосереджена на хронічній формі туберкульозу сечостатевої системи.
Патоморфологія. При гострій формі туберкульозу нирок у кірковій речовині виникають типові лімфоїдні чи епітеліоїдні клітинні горбики, що мають характерні гігантські клітини, подібні до клітин Пирогова—Лангханса. При хронічній формі туберкульозу нирок горбики розташовуються спочатку в кірковій і мозковій речовині, переважно у ділянці ниркових сосочків і пірамід. Поступово вони вкриваються виразками, піддаються казеозному розпаданню й утворюють каверни, які сполучаються з нирковою мискою, чашечкою або бувають ізольованими.
В одних випадках може відбуватися петрифікація казеозних осередків або заміщення їх фіброзною тканиною, в інших —утворюються множинні каверни, які часто сполучаються між собою. Навколо каверн виникають запальні зміни й з'являються горбики, що свідчить про поєднання різних стадій перебігу туберкульозного процесу. Ці зміни можуть завершитись повною деструкцією нирки з розвитком піонефрозу. Поступово туберкульозний процес охоплює волокнисту, а потім жирову капсулу нирки, що призводить до розвитку склерозуючого чи гнійного паранефриту.
У разі поширення туберкульозної інфекції вниз за ходом сечових шляхів на слизовій оболонці ниркової миски й сечовода утворюються горбики, а згодом виразки. У процес втягуються також підслизова основа та м'язова оболонка. Внаслідок цього стінки ниркової миски й сечовода стають товщими, набрякають та інфільтруються. В оточуючих тканинах розвиваються педункуліт та періуретерит. З часом виразки рубцюються і в мисці та сечоводі з'являються звуження (стриктури), які утруднюють відтік сечі. Інколи сечовід облітерується, що призводить до закритого піонефрозу.
При поширенні туберкульозної інфекції на сечовий міхур у підслизовій основі утворюються специфічні елементи продуктивного запального процесу. Розпочинається процес спочатку біля отвору сечовода. На слизовій оболонці з'являються туберкульозні горбики. У разі їх злиття між собою і некротизації на їхньому місці утворюються виразки, а потім рубці.
Ураження всіх шарів стінки сечового міхура й заміщення її склеротизованою тканиною може призвести до зморщення сечового міхура (мікроцистис).
Дуже рідко процес поширюється і на сечівник. При цьому в різних його відділах утворюються множинні звуження і сечові нориці.
Класифікація. На практиці користуються клініко-рентгенологічною класифікацією туберкульозу нирок ,(мал.13.1) запропонованою М. О. Лопаткіним із співавт. (1977): І стадія—недекструктивний (інфільтративний) туберкульоз нирки; II — початкова деструкція (папіліт або невеликі, діаметром до 1 см, одиничні каверни); III—обмежена деструкція (каверна великих розмірів або полікавернозний туберкульоз одного із сегментів нирки); IV — тотальна чи субтотальна деструкція (полікавернозний туберкульоз двох сегментів, туберкульозний піонефроз, звапнення нирки).
В основу цієї класифікації покладено один критерій — ступінь деструкції тканини нирки. Розрізняють три форми туберкульозу:
горбково-інфільтративну, виразкову й рубцеву.
Клінічна картина. Характерних для туберкульозу нирок і сечових шляхів клінічних проявів немає.
Туберкульоз нирки. На ранніх етапах захворювання, коли в паренхімі з'являються перші туберкульозні горбики, інколи спостерігаються загальна слабість, нездужання, швидка втомлюваність, зменшення маси тіла, втрата апетиту, тупий біль у поперековій ділянці, субфебрильна температура тіла. У разі загострення процесу, проривання туберкульозного осередку в ниркову миску може з'явитись озноб. Температурна крива набуває гектичного характеру, з'являються гострий або тупий біль у поперековій ділянці, ди-зуричні розлади. При закупорюванні сечовода сироподібними (казеозними) масами спостерігається ниркова колька. На пізніх стадіях процесу,особливо при двосторонньому ураженні, виявляються всі ознаки хронічної недостатності нирок.
Для туберкульозу нирок зміни в крові також є неспецифічними. Найчастіше відзначають помірний лейкоцитоз із зміщенням лейкограми вліво і незначним зменшенням кількості еозинофільних гранулоцитів. Можуть бути лімфопенія і гіпохромна анемія. Зміни ШОЕ відповідають активності процесу. Якщо зміни крові не є специфічними для туберкульозу сечової систем, то поява піурії, мікрогематурії, протеїнурії має насторожити лікаря. У хворих на туберкульоз нирки реакція сечі кисла. Для виявлення в її осаді патологічних елементів застосовують провокаційний тест — підшкірно вводять 15—20 ОД туберкуліну. При туберкульозі посилюються лейкоцит- і еритроцитурія.
Туберкульоз сечовода призводить до збільшення ретенції сечі в нирці, погіршуючи тим самим перебіг туберкульозного процесу. Специфічні звуження (стриктури) сечовода спричинюють розвиток уретерогідронефрозу, піонефрозу. При обтурації сечовода спостерігаються приступи ниркової кольки. У міру загибелі ниркової паренхіми біль зменшується, і нирка стає “німою”.
Об'єктивні прояви туберкульозу сечового міхура спочатку мізерні. Часте, болюче, імперативне сечовипускання, яке супроводжується термінальною гематурією, не можна вважати ранньою ознакою. Це ж стосується і змін слизової оболонки, які виявляють під час цистоскопії.
Діагностика. Найдостовірнішою і об'єктивною ознакою туберкульозу сечових органів є виявлення в осаді сечі мікобактерій туберкульозу. Для цього застосовують бактеріоскопічний, бактеріологічний, біологічний методи дослідження, багаторазовий посів сечі та ін.
Для виявлення морфологічних і функціональних змін у нирці використовують рентгенологічні методи дослідження.
На оглядовій урограмі, крім контурів нирок, можна виявити поодинокі та множинні осередки звапнення або тінь склерозованого сечовода. Тіні петрифікатів звичайно мають нерівні (з'їдені) краї, контури їх нечіткі. На відміну від конкрементів петрифікати розташовані поза нирковими мисками і чашечками. Тіні бувають різної величини, а іноді нирка повністю звапнується.(мал.13.2)
У початкових стадіях захворювання патологічні зміни на екскреторних урограмах можуть і не фіксуватися або бувають такі ж порушення, як при неспецифічному пієлонефриті чи некротичному папіліті — з'їдені нерівні контури в зоні малих чашечок.(мал.13.3) У міру прогресування процесу на екскреторних урограмах виявляють поодинокі чи множинні каверни, які мають нерівні краї.
При продуктивній стадії туберкульозу нирки на урограмах можна виявити дефект наповнення, стиснення чи ампутацію чашечки. Нерідко спостерігається розширення і навіть облітерація ниркової миски. У разі поширення туберкульозного процесу на сечовід відзначаються натягнення, рівномірне звуження й розширення його без видимих перистальтичних хвиль. Згодом утворюються множинні звуження (стриктури) сечовода.(мал.13.4)
Якщо екскреторна урографія через значне зниження функції нирки не дає чіткого зображення, рекомендується ретроградна пієлографія. При різкому зниженні функції нирки доцільне проведення антеградної пієлографії. На якісних знімках вдається виявити такі самі зміни, як і при висхідній пієлографії.(мал.13.5)
Ниркову ангіографію застосовують рідко, оскільки в ранніх стадіях захворювання на ангіограмах не можна виявити специфічних щодо туберкульозу змін. Значення її зростає в тих випадках, коли планується резекція нирки. За даними ангіограми визначають взаєморозташування каверни і. магістральних ниркових судин.
За допомогою радіонуклідної ренографії, сканування та сцин. Висхідна пієлограма: полікавернозний туберкульоз правої нирки.
тиграфії вдається визначити залишкову функцію паренхіми нирки та локалізацію осередку ураження.
Найінформативнішим методом діагностики туберкульозу сечового міхура є цистоскопія. У ранніх стадіях туберкульозу сечового міхура слизова оболонка може бути нормі. Пізніше на тлі блідо-рожевої слизової оболонки виявляють невеликі ділянки гіперемії та крововиливів. Біля отвору сечовода ураженої нирки можна виявити дрібні блідо-жовті чи сіро-жовті туберкульозні горбики з червонуватим обідком по периферії.(мал.13.6) Отвір сечовода втягнутий, деформований, зяє,(мал.13.7) або має вигляд кратера. При цьому порушується функція його замикаючого апарату, що призводить до виникнення міхурово-сечовідного рефлюксу. В міру прогресування процесу горбики зливаються, поверхня слизової оболонки над ними вкривається виразками. Спостерігаються характерні зміни отвору сечовода ураженої нирки - бульозний набряк слизової оболонки.
Значні зміни можна виявити за допомогою цистографії. При задавнених процесах на цистограмах виявляють значно зменшений, деформований сечовий міхур. Контури його нерівні, з'їдені. Нерідко констатують міхурово-сечовідннй рефлюкс у нирку, яка уражена менше.(мал.13.8)
Туберкульоз сечівника спостерігається дуже рідко. З'являється утруднене сечовипускання, утворюються сечові нориці.
Діагностика грунтується на даних бактеріологічного дослідження сечі, виділень із сечівника й нориць. На уретрограмі виявляють чоткоподібні звуження сечівника.
Диференціальна діагностика. Туберкульозне ураження нирок часто доводиться диференціювати із сечокам'яною хворобою, пухлинами, хронічним неспецифічним пієлонефритом. Правильний діагноз можна встановити лише на основі аналізу даних анамнезу, клінічних проявів захворювання, результатів рентгенологічних та радіонуклідних досліджень. Остаточно діагноз підтверджується результатами бактеріологічного дослідження.
Туберкульозне ураження сечового міхура, що супроводжується бульозним набряканням слизової оболонки, за перебігом нагадує пухлину сечового міхура, а туберкульозна виразка — просту виразку сечового міхура (інтерстиціальний цистит). При встановленні діагнозу в таких випадках враховують результати бактеріологічного дослідження, а в разі сумніву рекомендують ендовезикальну біопсію.
Лікування хворих на туберкульоз сечової системи грунтується на загальних принципах протитуберкульозної терапії і включає заходи як консервативного, так і хірургічного характеру. Обсяг лікування залежить від стадії патологічного процесу.
Показання для консервативного лікування: інфільтративний туберкульоз нирки; туберкульозний папіліт; невеликі одиничні каверни при нормальній функції нирок; двобічний туберкульоз нирок, якщо не можна виконати операцію.
Консервативне лікування має бути комплексним: специфічна хіміотерапія, повноцінне харчування, клімато- та вітамінотерапія, санаторно-курортне лікування. Звичайно застосовують одночасно три специфічних протитуберкульозних препарати різного механізму дії (засоби І і II ряду). До препаратів І ряду належать стрептоміцин, натрію парааміносаліцилат, ізоніазид (тубазид) і його похідні (фтивазид, метазид, салюзид, ларусан, ІНГА-17). До препаратів II ряду належать етіонамід, циклосерин, тіоацетазон (тибон), еток-сид, піразинамід, флориміцину сульфат (віоміцин), канаміцин.
Первинний курс безперервного лікування протитуберкульозними препаратами триває не менше року. Його здійснюють під наглядом уролога-фтизіатра. Протирецидивні курси тривалістю 1,5— 2 місяці проводять протягом 3—4 років у весняно-осінні періоди. Для лікування використовують один із похідних тубазиду в поєднанні з етоксидом чи натрію парааміносаліцилатом.
Стрептоміцин зумовлює швидке рубцювання виразок ниркових мисок і сечовода, що може призвести до загибелі нирки. Тому не треба призначати його на тривалий час — більш як на 3—3,5 місяця.
У дітей з обмеженою деструкцією нирки (III стадія) протягом 10 місяців проводять терапію препаратами І ряду, після чого призначають препарати II ряду. Загалом антибактеріальне лікування при цій патології має тривати 2 роки. Протирецидивну терапію проводять курсами по 2—3 місяці протягом 3 років. Використовують комбінації натрію парааміносаліцилату, тубазиду та препаратів II ряду.
Застосування рифампіцину, етамбутолу значно підвищує ефективність терапії хворих на туберкульоз.
При поєднаному ураженні нирок туберкульозним процесом і пієлонефритом проводять лікування з урахуванням вторинної мікрофлори сечі, її чутливості до антибіотиків і хіміопрепаратів.
У період лікування слід призначати вітаміни групи В, ферментні та біогенні препарати (лідазу, алое, склоподібне тіло).
Необхідний контроль за функцією нирок, який здійснюють за допомогою функціональних тестів.
У разі туберкульозного ураження сечового міхура протитуберкульозні препарати призначають разом з інстиляцією риб'ячого жиру, обліпихової олії, розчинів тибону, натрію парааміносаліцилату. Лікування триває 12—18 місяців.
Тривалість консервативного лікування з приводу туберкульозу нирки та сечових шляхів залежить від стадії захворювання, але в будь-якому випадку воно має бути тривалим і безперервним. Хворі перебувають під спостереженням у протитуберкульозному диспансері за місцем проживання. Для контролю за ефективністю лікування регулярно проводять амбулаторне та стаціонарне обстеження (аналізи сечі й крові, бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості мікобактерій туберкульозу до препаратів), при потребі — рентгенологічне та радіонуклідне дослідження сечових органів.
Хірургічне лікування застосовують при обмеженій, субтотальній та тотальній деструкції нирки. При підготовці хворого до операції проводять специфічну терапію антибіотиками та хіміопрепаратами протягом 2 тижнів.
Органозберігаючі операції виконують при обмеженому деструктивному туберкульозі (каверна великих розмірів чи полікавернозний процес в одному із сегментів нирки) однієї чи обох нирок з нормальною їх сумарною функцією, а також при деструктивному туберкульозі однієї нирки в поєднанні з туберкульозом сечовода та при туберкульозі сечових шляхів (у разі потреби відновлення пасажу сечі).
Якщо деструктивний туберкульоз нирки має обмежений характер, показані кавернотомія, каверноектомія, резекція нирки. Каверноектомію та кавернотомію тепер практично не застосовують. При одиничному звуженні сечовода на невеликій відстані виконують резекцію цієї ділянки і накладають анастомоз за типом кінець у кінець, при стриктурі мисково-сечовідного сегмента — резекцію з накладанням анастомозу за методом Андерсона— Хайнса чи Кучера. У разі стриктури тазової частини сечовода потрібна пряма чи непряма уретероцистонеостомія. При множинних стриктурах сечовода виконують операцію заміщення його тонкою кишкою на брижі, тобто кишкову пластику сечовода. Після операцій хворий ще протягом року має одержувати протитуберкульозні препарати.
Видалення ураженої туберкульозним процесом нирки припустиме лише в тих випадках, коли її функція повністю втрачена. Показання до нефректомії: туберкульозний піонефроз, гострий гнійний процес у нирці, полікавернозний туберкульоз з проявами туберкульозної інтоксикації, нефрогенна артеріальна гіпертензія, звапнення нирки. Під час підготовки до планової нефректомії хворий протягом 2—6 тижнів має отримувати туберкулогтатичні препарати. Для запобігання розвиткові емпієми кукси сечовода при нефректомії слід видаляти сечовід.
У разі зморщення сечового міхура (мікроцистису) виконують кишкову пластику. Завдяки цьому втручанню збільшується місткість сечового міхура й поліпшується відтік сечі з верхніх сечових шляхів. Додатковий резервуар звичайно створюють із клубової (ілеоцистопластика) чи сигмоподібної ободової (сигмоцистопластика) кишки.
У післяопераційному періоді потрібна тривала (близько 3— 6 місяців) специфічна хіміотерапія в умовах стаціонару. Про повне видужання свідчать відсутність змін у складі сечі протягом 5 років після завершення лікування та позитивна динаміка імунологічних і рентгенорадіологічних показників.
Прогноз при туберкульозі нирок та сечових шляхів залежить від стадії захворювання. При ранній діагностиці та адекватному консервативному лікуванні хворий повністю видужує. Позитивний прогноз спостерігається й після органозберігаючих операцій з приводу однобічного туберкульозу нирки з активною специфічною хіміотерапією. При двобічному туберкульозі нирки й деструктивних змінах у її паренхімі, а також при рубцевій деформації сечових шляхів прогноз сумнівний, незважаючи на активну протитуберкульозну хіміотерапію.ТУБЕРКУЛЬОЗ ЧОЛОВІЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ.
Інфекція потрапляє в статеві органи гематогенним шляхом у період первинної чи вторинної дисемінації туберкульозу. Спочатку уражується передміхурова залоза, а потім сім'яний міхурець, придаток яєчка, яєчко і дуже рідко—статевий член. Згодом по сім'явиносній протоці мікобактерії туберкульозу проникають у придаток протилежного яєчка. Можливе й одночасне ураження передміхурової залози і придатків яєчок.
Клінічна картина. Першим клінічно проявляється туберкульоз придатка яєчка. Звичайно туберкульоз чоловічих статевих органів має хронічний перебіг, лише туберкульоз придатка яєчка в 50 % випадків перебігає в гострій формі. У хворих раптово з'являються різкий біль у відповідній половині калитки, набряк і почервоніння калитки, підвищується температура тіла до 39 - 40 °С, спостерігаються загальна слабість, нездужання, головний біль, запаморочення, нудота, втрата апетиту. Через 6—8 тижнів гострі явища стихають, температура тіла знижується до субфебрильної, дещо поліпшується загальний стан хворого, зменшується набряк мошонки. Пальпується значно збільшений, щільний, горбистий, різко болючий придаток яєчка. Сім'яний канатик теж щільний. Гострі явища поступово минають, проте придаток залишається збільшеним, горбистим, щільним.
На межі придатка і яєчка намічається ділянка розм'якшення, де потім утворюється нориця. При поширенні процесу на оболонки яєчка і яєчко виникає реактивна водянка оболонок. Поширення туберкульозного процесу на яєчко не позначається на клінічній картині захворювання. Характерним для туберкульозного ураження придатка і яєчка є спаювання шкіри калитки з запальним інфільтратом. Процес може затихати, а потім рецидивувати з утворенням гнійної нориці. При тривалому існуванні нориці можлива повна секвестрація придатка яєчка.
Інша форма туберкульозу яєчка і його придатка характеризується хронічним перебігом. Захворювання розпочинається непомітно і тривалий час протікає безсимптомно. У придатку яєчка, зокрема в ділянці хвоста, з'являється невелике болюче ущільнення, яке поступово збільшується. Загальний стан хворого не змінюється. Процес поступово поширюється на сім'явиносну протоку, а потім на яєчко. З наростанням інфільтрації придаток спаюється з шкірою.
Туберкульоз передміхурової залози і сім'яних міхурців тривалий час має безсимптомний перебіг. Після утворення масивних інфільтратів і каверн у передміхуровій залозі з'являється біль у промежині, прямій кишці, крижах. У міру розвитку захворювання біль поширюється на яєчко, посилюється, з'являються дизуричні розлади. При наявності в передміхуровій залозі каверни, яка сполучається з сечівником, з нього під час дефекації виділяється гній.
При пальцьовому дослідженні через відходову кишку в початкових стадіях туберкульозного процесу пальпується нерівна, дещо горбиста асиметрична передміхурова залоза. В задавнених випадках у передміхуровій залозі під час пальпації виявляються дуже щільні вузли з ділянками розм'якшення. На уретрограмі визначаються каверни в передміхуровій залозі.(мал.13.9)
Сім'яний міхурець, уражений туберкульозним процесом, пальпується над передміхуровою залозою у вигляді круглого, щільного тяжа.
При туберкульозі статевого члена на його головці, поблизу зовнішнього отвору сечівника, з'являються горбики, які зливаються, перетворюються у виразки з підритими краями, що легко кровоточать. Для пізніших стадій туберкульозу статевого
члена характерне приєднання каверніту, який супроводжується появою ущільнень у товщині печеристих тіл.
Лікування хворих на туберкульоз чоловічих статевих органів має бути комплексним. Це захворювання гірше піддається лікуванню, ніж туберкульоз нирок та сечових шляхів. Специфічні протитуберкульозні препарати призначають у тих же дозах, що й при туберкульозі нирок. Крім того, виконують іммобілізацію калитки за допомогою тугих плавок. Широко застосовують новокаїнову блокаду (із стрептоміцином) сім'яного канатика.
Протипоказані УВЧ, діатермія та аутогемотерапія.
При неефективності медикаментозного лікування протягом 2— З місяців виконують часткове видалення (резекцію) паренхіми яєчка чи епідидимектомію. У разі часткового втягування в процес яєчка епідидимектомію поєднують з частковим видаленням придатка яєчка. При тотальному ураженні яєчко видаляють — гемікастрація, орхіектомія. З метою запобігання проникненню туберкульозної інфекції в протилежні придаток і яєчко виконують вазектомію. Після операції проводять тривалу (протягом 2—3 років) специфічну хіміотерапію.
Лікування хворих на туберкульоз передміхурової залози і сім'яних міхурців загалом консервативне, комплексне. Ефективне застосування інстиляцій в передміхурову частину сечівника розчинів протитуберкульозних препаратів. При туберкульозному абсцесі передміхурової залози останній розтинають. Якщо утворюється емпієма сім'яних міхурів, виконують везикулектомію.
Прогноз щодо повного видужання частіше несприятливий, особливо при двобічному ураженні придатків яєчок. Навіть при клінічному видужанні настає непрохідність придатків яєчок і сім'явиносних проток, що призводить до безплідності. Туберкульоз передміхурової залози і сім'яних міхурців майже завжди завершується незворотними порушеннями їх функції. Прогноз щодо життя при туберкульозі чоловічих статевих органів сприятливий.