ВАРИКОЗНЕ РОЗШИРЕННЯ ВЕН СІМ'ЯНОГО КАНАТИКА

ВАРИКОЗНЕ РОЗШИРЕННЯ ВЕН СІМ'ЯНОГО КАНАТИКА

   Варикозне розширення вен сім'яного канатика (варикоцеле)(мал.7.1) спостерігається у 8-20 % чоловіків віком від 16 до 30 років. Серед тих, хто страждає на безплідність, кількість пацієнтів з варикоцеле становить 30 - 40 %. У 90-92 % випадків варикоцеле розвивається зліва, в 3-5 % - справа, в 5-7 % - з обох боків.
   Варикоцеле належить до категорії захворювань, етіологія й патогенез яких досі не з'ясовані. Виділяють такі чинники, що зумовлюють варикоцеле: 1)дефект клапанів яєчкової вени; 2) уроджена слабість венозних стінок, внаслідок якої вони не можуть протистояти тиску венозної крові; 3) різна довжина і малий просвіт вен сім'яного канатика;4) впадіння лівої яєчкової вени в ниркову під прямим кутом.
   М. О. Лопаткін розглядає варикозне розширення вен сім'яного канатика як один з клінічних проявів венозної гіпертензії в нирці. Найчастіше причиною звуження лівої ниркової вени у хворих з варикоцеле є ущемлення її між верхньою брижовою артерією (при надто гострому куті відходження її від аорти) і стовбуром аорти в артеріальному аортобрижовому пінцеті. У положенні хворого стоячи (ортостазі) кут відходження цієї артерії зменшується і вена стискається. Внаслідок цього відтік крові з нирки порушується і венозний тиск підвищується до 30-40 Па (при нормі 13-14 Па).
   У разі органічного звуження ниркової вени, яке спостерігається в результаті рубцевого процесу в навколонирковій клітковині, травми, нефроптозу, уродженого звуження її тощо, стійка ниркова венозна гіпертензія спостерігається незалежно від положення тіла. Таке розширення вен сім'яного канатика нерідко супроводжується протеїнурією і гематурією.
   Високий тиск у нирковій вені поступово призводить до неспроможності клапанів яєчкової вени. Кров відтікає через лезоподібне сплетення, яєчкову вену в нижню порожнисту. Утворюється додатковий відтік крові через венозні колатералі навколониркової клітковини, міжребер'я і навколохребтові вени.
   При аномальному впадінні правої яєчкової вени в праву ниркову розвивається правостороннє чи двостороннє варикоцеле.
   Таким чином, розширення яєчкової вени і утворення варикоцеле у чоловіків (овариковарикоцеле - у жінок) є захисною реакцією організму на позбавлення нирки венозної гіпертензії.
   Вторинне (симптоматичне) варикозне розширення вен сім'яного канатика розвивається внаслідок стискання внутрішньої сім'яної вени новоутворенням чи запальним інфільтратом в заочеревинному просторі.
   Класифікація варикоцеле грунтується на вираженості розширення (дилатації) вен лезоподібного сплетення й змін трофіки яєчка. Виділяють три ступені захворювання.
   При варикоцеле І ступеня протягом усього сім'яного канатика вени лезоподібного сплетення розширені, але не опускаються нижче від верхнього кінця яєчка, клінічних проявів немає.
   У разі варикоцеле II ступеня вени всього лозоподібного сплетення розширені, розтягують оболонки сім'яного канатика і опускаються вниз, досягаючи різного рівня між кінцями яєчка. Відповідна половина мошонки збільшена. Яєчко нерідко теж збільшене, помітно опущене, рефлекс підвищуючого м'яза яєчка (m. cremaster) знижений. Хворі відзначають відчуття натягання в ділянці сім'яного канатика й мошонки, особливо під час фізичного навантаження й після нього. Візуально й при пальпації визначаються вузлувате розширені вени лезоподібного сплетення. У горизонтальному положенні хворого розширені вени спадаються.
   Якщо варикоцеле досягає III ступеня, у вертикальному положенні хворого виявляються розширені вени, які у вигляді тістоподібного конгломерату опускаються за нижній кінець яєчка на дно мошонки. Відповідна половина мошонки тонкостінна, видовжена,, нерідко має синюшний колір. Венозні вузли переплетені між собою. Яєчко атрофоване, значно опущене. Рефлексу підвішуючого м'яза яєчка ( кремастерного) немає або він різко знижений. Під час фізичного напруження і нерідко в стані спокою хворі відчувають тяжкість, біль у відповідному яєчку. Такі хворі скаржаться на зниження працездатності. У задавнених випадках захворювання ускладнюється флебітом розширених вен сім'яного канатика.
   З часом незалежно від ступеня варикоцеле настають морфологічні зміни і в іншому, контрлатеральному яєчку. Це погіршує здатність до запліднення й у разі прогресування призводить до розвитку олігоспермії (аж до азооспермії), що зумовлює безплідність. Потім настають функціональні, а далі й морфологічні зміни в передміхуровій залозі. Паралельно з порушенням сперматогенезу відзначаються зміни структури яєчка (від канальців з нормальним епітелієм до повної їх облітерації) і гемотестикулярного бар'єра.
   До основних причин порушень морфології яєчка при варикоцеле належать: підвищення температури в мошонці (на 0,4- 1,4 °С) внаслідок венозного застою; гіпоксемія; погіршення живлення за рахунок подовження відповідних артерій і звуження їх просвіту; лімфостаз у яєчку на боці ураження; збільшення порушень кровообігу внаслідок механічного тиску на яєчко варикозне розширених вен; зміни терморегулювальної функції шкіри мошонки внаслідок її потоншання, втрати здатності до скорочення, порушення проникності гемотестикулярного бар'єра; аутоімунні процеси.
   

Діагностика варикоцеле не становить труднощів. Під час огляду хворого і пальпації мошонки та її органів визначають бік ураження, ступінь і стадію варикоцеле, стан яєчка (наявність його атрофії). Дослідження проводять у положенні хворого лежачи й стоячи. При нирковій венозній гіпертензії, яка минає, варикоцеле помітне лише у вертикальному положенні хворого. У разі стійкої венозної гіпертензії, яка є наслідком розширення вен лозоподібного сплетення, варикоцеле практично однаково виражене в горизонтальному і вертикальному положенні хворого.
   Якщо виникає підозра щодо симптоматичного характеру варикоцеле, крім оглядової й екскреторної урографії (в горизонтальному і вертикальному положенні), виконують ультразвукове сканування, ниркову ангіографію, термографію. Таким чином виявляють аномалії пухлини нирок, нефроптоз та ін.
   За допомогою селективної необтураційної ниркової флебографії оцінюють стан відтоку по нирковій вені, виявляють її звуження, визначають етіологію і характер порушення гемодинаміки у нирковій і яєчковій венах, анатомічні особливості яєчкової вени, кількість венозних стовбурів, тип їх злиття (низьке чи високе, ізольований хід кожного стовбура до впадіння в ниркову вену).(мал.7.2)
   Для уточнення варіанта будови яєчкової вени під час операції можна виконати тестикулоренофлебографію. З цією метою після виділення яєчкової вени у її просвіт вводять судинний катетер, через який подають рентгеноконтрастну речовину і виконують ренографію і флебографію ниркової і яєчкової вен. Рентгеноконтрастну речовину вводять у напрямку і нирки, і яєчка, для чого змінюють положення катетера. Одержані відомості визначають дії хірурга в процесі операції.
   При наявності скарг на безплідність та імпотенцію досліджують еякулят, виконують біопсію яєчка. Одержані дані дозволяють визначити ступінь порушення морфофункціонального стану яєчка й передбачити результати лікування.
   

Лікування при варикоцеле оперативне. При вторинному (симптоматичному) розширенні вен сім'яного канатика лікування має бути спрямоване на усунення основного захворювання. Порушення здатності еякуляту до запліднення зумовлюється ступенем варикозного розширення вен сім'яного канатика, тривалістю захворювання. Консервативні методи лікування не ефективні.
   Існує понад 100 методів втручань та модифікацій хірургічного лікування при варикоцеле. Етіологічне і патогенетичне найвиправданішими виявились ті операції, які переривають анастомоз між нирковою і нижньою порожнистою венами, припиняючи тим самим ретроградне закидання крові з системи ниркової вени. Найпоширеніша операція, запропонована О. І. Іванисевичем.(мал.7.3)    
   Поздовжнім розрізом завдовжки 4 см на рівні передньої верхньої клубової ості пошарово розтинають шкіру, підшкірну основу, апоневроз зовнішнього косого м'яза живота. М'язи тупо розсувають за ходом волокон і краї рани широко розводять в сторони. Очеревину зсувають медіальне. На її поверхні ближче до глибокого (внутрішнього) кільця пахвинного каналу визначають яєчкову вену, Обережно розтинають пристінкову (парієтальну) очеревину і вивільняють вену на великому відрізку. Стовбур вени перев'язують між двома лігатурами. Перед накладанням лігатури на дистальну куксу вени за допомогою легенького масажу видаляють венозну кров з розширених вен лезоподібного сплетення. Рану черевної стінки пошарово ушивають.
   А. А. Інаурі (1984) рекомендує перев'язувати сім'яну вену, не досягаючи 2-3 см до місця впадіння її в ниркову. Цим запобігають зворотному току крові в систему сім'яної вени і колатералей вен ниркової капсули.
   Яєчкова вена є одним із найважливіших шляхів відтоку при нирковій венозній гіпертензії, і тому доцільно не лише ліквідувати варикоцеле, а й зберегти відтік крові з ниркової вени. Для цього М. О. Лопаткін і співавтори (1973, 1981) запропонували операцію накладання проксимального тестикулоіліакального анастомоза (мал.7.4)між яєчковою і зовнішньою клубовою венами. Ефективне також створення тестикулосафенного проксимального анастомозу (мал.7.5) між яєчковою і великою підшкірною венами (Iskigami і співавт., 1970), або між проксимальним відділом лівої яєчкової вени і глибокою веною стегна, яка впадає в зовнішню клубову вену (П. С. Серняк і співавт., 1979). Через технічні труднощі, небезпеку тромбозу оперованих вен, а інколи через неможливість виконати ці втручання (розсіяний тип сім'яної вени, її малий діаметр) згадані операції поки що застосовуються рідко.
   Для лікування хворих на варикозне розширення вен сім'яного канатика запропонована трансфеморальна ендоваскулярна облітерація яєчкової вени. Засоби, що спричиняють тромбоз і склероз (спіраль Джіантурно, балон, крей та ін.), вводять селективне у яєчкову вену за тією ж методикою, що й при емболізації артерій.
   Прогноз для життя сприятливий. Якщо операцію виконують у ранній стадії захворювання, здатність до запліднення поліпшується. При глибоких змінах гемотестикулярного бар'єра операція має косметичний характер.