РАДІОНУКЛІДНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

РАДІОНУКЛІДНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ


   До переваг радіонуклідних методів дослідження належать їх висока інформативність, незначна травматичність, можливість використання в амбулаторних умовах, майже повна відсутність протипоказань та ін.
   Радіонуклідна ренографія
дає графічне зображення динаміки накопичення і виведення кожною ниркою радіофармацевтичного препарату. Дослідження проводять у положенні хворого сидячи (або лежачи на животі); метод не потребує спеціальної підготовки. Використовують гіпуран, мічений
131І або 125І, який вводять внутрішньовенне з розрахунку 0,2-0,3 мкКи на 1 кг маси тіла хворого, але не більше 1 мл. Прилади автоматично фіксують на графіку основні етапи транспорту радіофармацевтичного препарату з крові через нирки в сечовий міхур, а також виведення його з крові. Дослідження триває 16-20 хв. Ренограма має три сегменти: судинний, секреторний і видільний, які характеризують функції різних анатомічних відділів нирки.(мал.4.1)
   Судинний сегмент демонструє характер проходження радіонукліда в системі ниркової артерії. Він має крутий підйом протягом 15-20 с і відображує стан кровопостачання нирки і оточуючих її тканин.
   Секреторний сегмент відображує секрецію препарату епітелієм канальців нефронів. Для нього характерний поступовий підйом. За його висотою і швидкістю досягнення судять про функціональну здатність канальців нефронів.
   Видільний сегмент характеризує процес виведення радіонукліда з чашечково-мискової системи в сечовий міхур. Цей сегмент має вигляд низхідної кривої і дозволяє оцінити стан уродинаміки.
   У дітей грудного віку ці криві плоскі, секреторний сегмент розтягнутий у часі, що пояснюється зниженням секреторної активності канальців.
   Крива кліренса крові складається з двох сегментів і характеризує сумарну функцію нирок.
   Основними кількісними амплітудно-часовими показниками ренограм є час максимального накопичення міченої сполуки в нирці (3-5 хв) і період напіввиведення радіонукліда з нирки (6-10 хв). Крива кліренса крові оцінюється за часом напівочищення крові від радіонукліда (4 хв) і показником Вінтера (47-50 %). Ренографічні криві можна оцінювати за кінетичними параметрами (В. П. Іщенко із співроб., 1972) з визначенням константи швидкості очищення крові (0,025-0,032), секреції (0,054-0,094) і екскреції (0,266-0,405).
   Радіонуклідна ренографія показана практично при всіх захворюваннях нирок і сечових шляхів. Зміни ренограм є не абсолютно характерними для окремих нозологічних форм, проте вони дають об'єктивну інформацію про діяльність нирок.
   Останнім часом радіонуклідна ренографія дедалі ширше застосовується при невідкладних станах. Вана дозволяє диференціювати ниркову кольку і гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини, анурію і гостру затримку сечі, в складних випадках уточнити сторону пошкодження при травмах нирок.
   Особливу цінність має ренографія при різних порушеннях уродинаміки. У хворих на гідронефроз частіше спостерігаються криві трьох видів. Для обструкції мисково-сечовідного сегмента характерна крива висхідного типу. Якщо уродинаміка збережена, але порушена, на ренограмі відзначається зниження судинного, розтягнутість секреторного і видільного сегментів. При задавненому гідронефрозі ренографічна крива набуває ізостенуричного або афункціонального вигляду.
   У хворих на нефроптоз дослідження доцільно проводити в положенні лежачи і стоячи. Якщо ренографію виконують у вертикальному положенні хворого, її амплітудно-часові параметри завжди погіршуються.
   Важливу інформацію про функціональний стан паренхіми і уродинаміку нирки дає радіонуклідна ренографія у хворих на сечокам'яну хворобу. При каменях ниркової миски частіше змінюються всі три параметри ренограм, що свідчить про порушення функції судин нирки, канальців нефронів і сечових шляхів. Якщо камінь закупорює вихід з ниркової миски, ренограма має такий самий вигляд, як і при гідронефрозі. Характер змін залежить не від розмірів каменів нирки чи сечовода, а від їх локалізації, ступеня порушення відтоку сечі і атрофічних процесів у паренхімі.
   Радіонуклідна ренографія належить до найбільш об'єктивних методів функціональної діагностики пієлонефриту. За характером змін на ренограмі можна визначити бік ураження і ступінь пригнічення функції нирки. При хронічному пієлонефриті цілком змінюється секреторний сегмент ренограми, причому верхівка кривої втрачає загострену форму.
   Важливу інформацію надає ренографія під час дослідження хворих на недостатність нирок, при якій традиційні методи дослідження малоінформативні і їх важко виконати. Якщо недостатність нирок виражена, ренографія дозволяє виявити приховані ресурси нирки в тих випадках, коли результати урографії і хромоцистоскопії вказують на повну відсутність її функції. Крім того, за допомогою ренографії можна виявити ранні прояви недостатності нирок. При цьому, як правило, змінюються всі сегменти ренограми, але найбільше - секреторний. У хворих з глибокими порушеннями функції нирок ренографічні криві набувають ізостенуричного вигляду, а показник Вінтера і період напівочищення крові різко зростають.
   Великою перевагою радіонуклідної ренографії є можливість одночасно визначити сумарну і роздільну функції кожної нирки. Завдяки простоті і нешкідливості цей метод є одним з найцінніших при динамічному спостереженні за змінами функції нирок у процесі лікування. За його допомогою можна стежити за функцією оперованих нирок у післяопераційний період і запобігти ускладненням.
   Єдиним протипоказанням до застосування радіонуклідної ренографії є схильність хворого до алергічних реакцій.
   Радіонуклідна реноцистографія -
це різновид ренографії. Відрізняється від попереднього методу лише тим, що третій датчик реєструє не кліренс крові, а динаміку радіоактивності над сечовим міхуром. Реноцистографічна крива має три сегменти(мал.4.2) - судинний (дорівнює судинному сегменту ренограми), плато сечового міхура (відповідає за часом секреторному сегменту нирки, яка краще функціонує) і внутрішньоміхурового накопичення радіонукліда (найбільш інформативний). Крива сечового міхура дає уявлення про сумарну видільну функцію нирок, її кількісними показниками є час появи радіонукліда в сечовому міхурі (3-4 хв) і кут нахилу сегмента внутрішньоміхурового накопичення радіонукліда
1311 (яким мітять гіпуран) до горизонталі (70°).
   У сегменті сечового міхура відзначається плато, якому відповідають ділянки підйому рівня радіоактивності в видільному сегменті ренограм.
   Радіонуклідна цистографія
основана на введенні в сечовий міхур розчину радіонукліда і тривалому спостереженні за рівнем радіоактивності над нирками. Під час рефлюксу активність над ураженою стороною підвищується.
   У сечовий міхур через катетер вводять гіпуран, мічений
131І, з розрахунку 0,2-0,3 мкКі/кг. Потім фракційне (по 25 мл) вводять 150 мл підігрітого до температури тіла розчину фурациліну (1 : 5000) або ізотонічного розчину натрію хлориду. Хворий сидить. Під час дослідження йому періодично пропонують напружувати черевний прес для підвищення внутрішньоміхурового тиску. Тривалість дослідження-15-20 хв. Рівень g -випромінювання реєструють трьома сцинтиляційними лічильниками універсального радіометричного приладу. Дослідження не потребує спеціальної підготовки хворого.
   Радіонуклідні кліренс-тести.
Подібність гіпурану до парааміно-гіпуранової кислоти дає змогу використовувати його для вивчення функції проксимальної частини канальців нефронів за ефективним нирковим кровотоком, його визначають під час запису ренограм, через 15-20 хв після ін'єкції гіпурану. Для цього з вени протилежної руки беруть кров і визначають її активність
(At). Криву кліренса крові, починаючи з 8-ї хвилини після ін'єкції радіонукліда, екстраполюють до нульового часу (t2). Активність крові знаходять за формулою
   де
h0 - висота експоненти в часі; ht- висота кривої в момент взяття крові.
   Загальний кліренс визначають, помноживши об'єм розподілу гіпурану
(V) на константу швидкості елімінації (К)- Константу швидкості розраховують за формулою
    
   де 0,69 - натуральний логарифм з 2; Т
1/2 - період напіввиведення гіпурану з крові.
   Із співвідношення введеної радіоактивності до А
0 визначають об'єм розподілу гіпурану (V).
   Ефективний нирковий кровотік можна визначати за спрощеною методикою (А. А. Крамер із співавт., 1972) без взяття проб крові, користуючись формулою

С = V • k,


   де С-загальний кліренс (мл/хв),
V-об'єм розведення гіпурану, який відповідає повільній експоненті прекардіальної кривої, k - константа швидкості зниження радіоактивності крові .
   Величина ефективного ниркового кровотоку за гіпураном ста-тистично вірогідно не відрізняється від даних біохімічного визначення за кардіотрастом.
   Щоб встановити величину ефективного ниркового кровотоку для кожної нирки окремо, на ренограмах проводять дотичну за допомогою потрійного правила. Із співвідношення зростання обох кривих на основі загального ниркового кровотоку знаходять необхідні величини.
   Для визначення клубочкової фільтрації використовують нефротичні сполуки
169Gb-ЕДТ і 169Gb -ДТПА. Шляхом одномоментного введення 169Gb -ДТПА і гіпурану, міченого 137I, можна одночасно визначити стан ниркового кровотоку і клубочкової фільтрації. При цьому використовують багатоканальний аналізатор, який автоматично коригує випромінювання різних радіонуклідів.
   Радіонуклідне серійне (динамічне) сканування нирок (нефро-сцинтиграфія).
Для виявлення анатомічних змін використовують методи радіонуклідного сканування і сцинтиграфії. Це варіанти одного методу, але виконують їх на різній апаратурі і з різними радіонуклідами. Дослідження, яке проводять за допомогою апарата з автоматично рухомими детекторами (сканерами), дістало назву сканування, а те, що здійснюється за допомогою нерухомих детекторів (гамма-топографів),- сцинтиграфії.
   Сканування нирок -
метод одержання зображення нирок на папері (сканограми) шляхом графічної реєстрації
g -випромінювання радіофармацевтичного препарату (неогідрину або промерану, міченого 197Hg чи 203Hg). Принцип його полягає у вибірковому поглинанні незміненими ділянками ниркової паренхіми введеного радіонукліда. Протипоказань до застосування цього методу практично не існує.
   Радіонуклід вводять: внутрішньовенне в дозі 1-2 мкКі/кг. Дослідження виконують через 30-60 хв після введення препарату в положенні хворого лежачи на животі. Метод дозволяє одержати дані про анатомічний і функціональний стан нирок,(мал.4.3) наявність змін як дифузного, так і локального характеру.
   Показання: пухлини нирок, які потрібно диференціювати з новоутвореннями черевної порожнини і заочеревинного простору; різні аномалії кількості, розташування, взаєморозташування і структури нирок; стани, при яких потрібно уточнення характеру і ступеня функціональних і морфологічних змін під час обтурації сечових шляхів, специфічних і неспецифічних запальних процесів.
   Використання
197Hg-npомеранy протипоказане у разі вираженої недостатності нирок.
   Останнім часом широко застосовують динамічну комп'ютерну сцинтиграфію (за допомогою гамма-топографів) із введенням гіпурану або промераиу, мічених
131І або 125І. При дослідженні цим методом здійснюють запис, зберігання і обробку інформації щодо 13 зон нирки. Це дозволяє оцінити гемодинаміку, секреторні та екскреторні процеси кожної нирки.
   Сцинтиграма має вигляд кольорового зображення на екрані дисплея або графіків. З екрана дисплея можна зробити моментальну фотографію. Максимальне накопичення радіонукліда в нирці настає через 3-5 хв після його введення.(мал.4.4)
   Комп'ютерна сцинтиграфія дозволяє виявити різницю у функції нирок, яка дорівнює 5 %.
   Сцинтиграфія із застосуванням
131І-гіпурану, а особливо 197Hg-промерану, е цінним діагностичним методом при пухлинах і кістах нирок. У разі кісти нирки на сцинтиграмі спостерігається чіткий дефект у паренхімі, при пухлині зображення дефекту не таке чітке, а при тотальному ураженні нирка не накопичує препарату.
   Великого значення набуває сцинтиграфія під час діагностики різних аномалій нирок. Так, при аномаліях положення можна одержати зображення зрощених нирок і встановити ступінь функціонування кожної їх половини й перешийка. Ця інформація необхідна для визначення об'єму оперативного втручання.
   На сцинтиграмі чітко виявляються різні форми дистонії нирок. При цьому можна провести диференціальну діагностику дистопії і нефроптозу, обстежуючи дитину в положенні стоячі і лежачи.
   У разі подвоєння нирок метод дозволяє чітко визначити їх розміри і форму, а також функцію кожного сегмента.
   Досить інформативна сцинтиграфія при сечокам'яній хворобі. Якщо камені наявні у сечоводі, на сцинтиграмі простежуються контури нирки і сечовода до рівня обтурації його каменем, Можливість досліджувати структуру і функції різних зон нирки дозволяє ширше застосовувати органозберігаючі операції при сечокам'яній хворобі, специфічних і неспецифічних ураженнях нирок.
   Радіонуклідні методи діагностики міхурово-сечовідних рефлюксів.
Для розпізнавання міхурово-сечовідних рефлюксів застосовують радіонуклідну реноцистографію, якадозволяє одночасно реєструвати рівень радіоактивності над сечовим міхуром і нирками.(мал.4.2)
   У нормі рівень радіоактивності над нирками під час введення в сечовий міхур міченої сполуки дещо підвищується і відповідає фону тіла, а крива сечового міхура за амплітудою набагато вища від кривих нирок. При цьому в міру заповнення сечового міхура розчином антисептиків характер кривих не змінюється.
   У разі появи міхурово-сечовідного рефлюксу рівень радіоактивності на ураженому боці підвищується і спостерігається синхронне зниження кривої сечового міхура.
   Радіонуклідна реноцистографія дозволяє встановити виникнення рефлюксу (за ступенем наповнення сечового міхура), бік переважаючого ураження при двосторонньому процесі, стан відтоку з верхніх відділів сечових шляхів.
   Для діагностики міхурово-сечовідних рефлюксів застосовують також реноцистосцинтиграфію, при якій процес проникнення радіонукліда із сечового міхура в сечівник і ниркову миску реєструється за допомогою детектора гамма-топографа. На цистограмі не лише фіксується момент настання рефлюксу, а й з'являється зображення сечового міхура, сечовода і ниркових мисок.
   Радіонуклідна урофлоуметрія і метод визначення залишкової сечі.
При радіонуклідній урофлоуметрії одержують графічне зображення динаміки спорожнення сечового міхура внаслідок зниження над ним рівня радіоактивності під час акту сечовипускання.
   Радіонуклідну урофлоуметрію виконують через 45-60 хв після ренографії, коли
131І-гіпуран скупчується в сечовому міхурі.
   У нормі радіонуклідна урофлоуграма складається з трьох сегментів і має вигляд крутонизхідної кривої.(мал.4.5) Перший сегмент (АВ) відображує період від подання хворому команди про сечовипускання до його початку, другий (ВС) - характеризує динаміку радіоактивності під час сечовипускання, третій -
(CD) - несе інформацію про ступінь спорожнення сечового міхура.
   Кількісна оцінка радіонуклідної урофлоуграми передбачає визначення часу сечовипускання, ефективної місткості сечового міхура, максимальної об'ємної швидкості виділення сечі, часу її досягнення і середньої об'ємної швидкості виділення сечі (урофлоуметричний індекс).
   Об'ємну швидкість виділення сечі можна визначити у будь-який момент сечовипускання за формулою

,
    
   

де Ft - швидкість виділення сечі за 1 с, мл/с; V - об'єм виділеної сечі, мл; H1 - рівень радіоактивності до сечовипускання, мкКі; H2- рівень радіоактивності після сечовипускання, мкКі; Ht - різниця рівнів радіоактивності на початку сечовипускання і через 1 с.
   При порушенні прохідності міхурово-сечівникового сегмента радіонуклідна урофлоуграма змінюється - збільшується період сечовипускання, зменшується крутизна кривої.
   За допомогою урофлоуграми можна визначити кількість залишкової сечі, мл (О. Ф. Возіанов, В. П. Іщенко, 1970):

,


   де V - кількість сечі, виділеної під час сечовипускання, мл; H1 - висота кривої урофлоуграми до сечовипускання, мм; H2 - висота кривої урофлоуграми після сечовипускання, мм.
   Цей метод точний, нешкідливий, не потребує катетеризації сечового міхура.
   Радіонуклідне лімфосканування.
Метод грунтується на вибірковому накопиченні колоїдних часточок у лімфатичних вузлах. Для дослідження застосовують дрібнодисперсний препарат
199Аu. Його вводять під шкіру в проміжок між І і II пальцями тилу обох стоп і через 12 і 24 год виконують сканування і сцинтиграфію. У нормі радіонуклід рівномірно розподіляється в пахових, клубових, паракавальних, парааортальних лімфатичних вузлах і в печінці.
   Радіонуклідне сканування (сцинтиграфія)
яєчок-метод реєстрації розподілу радіонукліда, який поглинається паренхімою яєчка. Застосовують 10-15 % розчин
99Тс-пертехнітату: 5-7 мКі (при розташуванні яєчок у мошонці) або 10-15 мКi (при їх локалізації в черевній порожнині) препарату вводять внутрішньовенне і виконують сканування і сцинтиграфію. За сцинтиграмою вдається не лише визначити накопичення радіонукліда, а й встановити при комп'ютерній обробці розміри яєчка і його функцію.
   Метод дає змогу вчасно виявити метастази в печінку, кістки, лімфатичні вузли. На сцинтиграмах вони мають вигляд дефектів накопичення.
   Для раннього виявлення метастазів у кістки застосовують радіонукліди стронцію - метаболічного аналога кальцію. Сканування виконують через 5-7 діб після введення 80-100 мкКі препарату. На рівні метастазів з'являються осередки інтенсивного його накопичення. Рентгенологічне ці метастази можна виявити значно пізніше - через 3-6 місяців.
   Ультразвукове сканування (ехографія)
грунтується на реєстрації сигналів, відбитих на межах тканин і органів. Це дає змогу за допомогою ультразвукових хвиль вдержати інформацію про розміри, глибину розташування, взаєморозташування органів і тканин, а також про структуру патологічних змін у них. Залежно від виду обробки відбитих сигналів розрізняють одно- і двовимірну ехографію. Деякі ультразвукові установки дозволяють одночасно одержувати одно- і двовимірне зображення органів.
   За допомогою ехографії можна розпізнати аномалії і захворювання нирок, сечового міхура, органів мошонки.
   Отже, урологія має цілий арсенал діагностичних методів. Але використовувати їх потрібно раціонально, йти від простого методу до складнішого. Вірогідними є лише висновки, одержані у результаті аналізу даних загальноклінічдого обстеження, динамічного спостереження за хворим, спеціальних і додаткових методів дослідження.