РЕНТГЕНОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
Рентгенологічні методи дослідження є основними у діагностиці більшості урологічних захворювань, особливо у дітей. Ці методи дозволяють визначити характер, ступінь і поширення патологічного процесу в нирках чи сечових шляхах, а також виявити аномалії сечових органів. Застосування рентгенологічних методів у динаміці дає змогу оцінити ефективність оперативного чи консервативного лікування.
РЕНТГЕНОАНАТОМІЯ СЕЧОСТАТЕВОЇ СИСТЕМИ
Нирки розташовані з обох боків хребтового стовпа: праворуч - на рівні XII грудного і І-III поперекового хребців; ліворуч - на один хребець вище.
Розрізняють два основних варіанти розташування нирок: високе й низьке. У разі високого положення нирки ховаються за XI і XII ребрами, при низькому - виступають з-під нижнього краю XII ребра. Поздовжні осі нирок спрямовані косо згори вниз і назовні, тому, якщо положення нирок високе, нирковий кут між цими осями не перевищує 15°, а якщо низьке-досягає 30°.
Розміри нирок у дорослої людини в середньому становлять 12ґ 7 см. У дітей нирки пропорційно більші. Оскільки висота поперекового відділу хребта у них відносно менша, ніж у дорослих, нижні кінці нирок розташовані ближче або на рівні гребеня клубової кістки. У дітей грудного віку верхній кінець лівої нирки розташований на рівні XI грудного хребця, а правої-XII, нижній кінець лівої нирки досягає IV, а правої - V поперекового хребця. Ліва нирка розташована вище від правої у 60 % випадків.
Розміри нирок у дітей залежать від їх віку. У новонароджених довжина нирок дорівнює в середньому 4,8 см, а ширина - 2,9 см, у дітей 6-7 років-відповідно 9,2 і 4,7 см, 14-15 років- 11,7 і 5,6 см.
Довжину нирки у дітей віком після 5 років визначають за формулою х= 0,379y, де х - довжина нирки, у - вік дитини.
У нормі довжина правої і лівої нирок відрізняється не більш як на 1 см. У процесі росту дитини нижні кінці нирок розходяться, а верхні зближуються.
Функціональні та морфологічні зміни нирок оцінюють як візуально, так і шляхом визначення ряду кількісних показників, зокрема ренально-кортикального індексу (РКІ).
,
де А-довжина нирки; В- її ширина; С-довжина чашечково-мискової тіні;D - її ширина.
У нормі РКІ дорівнює 60-62 %, а його зниження свідчить про зменшення кількості ниркової паренхіми.
Нирки рухливі і при кожному вдихові зміщуються приблизно на висоту одного хребця. Дихальна рухливість має певне значення для уродинаміки. Вона порушується у разі наявності склеротичного чи запального процесу в навколонирковій клітковині під час ураження самої нирки, оскільки при цьому спостерігаються збільшення нирки і фіксація її до оточуючих тканин.
Ниркова миска розташована на рівні І-II поперекових хребців. Система ниркових мисок і чашечок відзначається значною варіабельністю, тому для її оцінки потрібен певний досвід.
Положення ниркової миски може бути поза-, внутрішньонирковим (мал.3.1) або, частіше, перехідним. У зв'язку з цим на рентгенограмах, виконаних після заповнення порожнин нирки контрастним розчином, спостерігаються різні форми мисок;(мал.3.2) при позанирковому розташуванні ниркова миска має округлу форму, при внутрішньонирковому - трикутну. Дистальна частина лійкоподібне переходить у мисково-сечовідний сегмент. Звичайно нирка має три великих чашечки - верхню, середню і нижню, від яких відходять одна або кілька малих чашечок. Великі чашечки мають шийку і верхівку, від якої відходять малі чашечки. На звичайних рентгенограмах, знятих у положенні хворого на спині, малі чашечки видно лише частково через вентральний чи дорзальний напрямок. Лінія, яка з'єднує верхівки чашечок, розташовується паралельно зовнішньому контуру нирки.
Сечоводи на екскреторних урограмах у нормі видно лише частково, що пояснюється просуванням по них сечі окремими порціями - виявляється лише ділянка, заповнена в момент зйомки. На рентгенограмі можна помітити місця фізіологічних звужень. (мал.3.3) Довжина сечовода в дорослої людини становить в середньому 25-30 см, внутрішній діаметр його - 0,4-0,6 см.
У дитини грудного віку сечовід відходить від ниркової миски вище, ніж у дорослої людини, і лежить ближче до хребтового стовпа. В міру того як верхні кінці нирки зближуються, сечовід займає своє звичайне положення.
Еластична та м'язова тканини сечових шляхів у дітей розвинені слабо, скоротливість їх відносно низька. В зв'язку з цим відзначається застій сечі навіть при незначній перешкоді до її відтоку, наприклад, при фізіологічній складчастості слизової оболонки.
Сечовий міхур має різну форму, яка залежить від ступеня його наповнення. Розрізняють передню, задню, верхню, нижню, праву й ліву бічні стінки сечового міхура. При стандартному введенні в нього 100 мл речовини контури сечового міхура рівні, чіткі, форма округла з дещо зменшеним діаметром угорі або овальна. Нижній контур проходить паралельно лобковому симфізу або дещо нижче. Конфігурація сечового міхура змінюється при різних патологічних змінах цього органа і тих, що межують з ним.
У новонароджених сечовий міхур розташований внутрішньо-очеревинно, але згодом він поступово опускається. В стані наповнення міхур має грушоподібну або овальну форму і досягає верхівки II поперекового хребця. Місткість сечового міхура залежить від віку дитини: до 1 року вона становить 30-35 мл, від 1 до 3 років-90 мл, від 3 до 5- 100-150 мл, від 5 до 9- 150-200 мл, від 9 до 12 - 200-300 мл, від 12 до 15 - 300-400 мл.
Жіночий сечівник візуалізується на мікційній (знімок має бути виконаний під час сечовипускання після введення контрастної речовини) або висхідній уретрограмі. Уретрографію у жінок виконують надзвичайно рідко, її застосовують лише у дітей з метою діагностики вад розвитку.
Чоловічий сечівник утворює два вигини - на рівні кута, створеного коренем статевого члена і мошонкою, і нижнього краю лобкового симфізу. На уретрограмах передміхурова частина сечівника значно вужча, ніж в інших місцях. Це слід враховувати під час діагностики його звужень. Іноді на цьому рівні визначається дефект наповнення, який відповідає сім'яному горбику.
Зовнішній сфінктер сечового міхура ділить чоловічий сечівник на передній і задній відділи, які, в свою чергу, мають дві частини. У передньому відділі сечівника розрізняють перетинчасту (за довжиною статевого члена) і губчасту (розширену у вигляді цибулини) частини, а в задньому - передміхурову.
Жіночий сечівник значно коротший і дещо ширший, ніж чоловічий. На уретрограмі він має вигляд короткої широкої смуги з рівними контурами.
Сечівник у дітей має вікові анатомічні особливості. Його розміри у хлопчиків залежать від віку. До 12-14 років сечівник росте повільно. Інтенсивний його розвиток спостерігається в пубертатний період, коли поряд з губчастою зростає і передміхурова частина.
Внаслідок високого стояння сечового міхура передміхурова частина сечівника в новонароджених довша, ніж у дітей старшого віку. Вона має довжину до 0,9 см, а перетинчаста - до 1 см. Ця частина займає проміжок між верхівкою передміхурової залози і губчастою частиною. Це найвужча ділянка.
Найдовша частина сечівника - губчаста. У новонародженого вона завдовжки 4,5 см, має два розширення - в ділянці губчастої частини і на рівні головки статевого члена (човноподібна ямка). Найвужче місце-зовнішній отвір сечівника.
У нормі в хлопчиків на рентгенограмі сечівник має різне зображення - залежно від пози дитини, швидкості і фази сечовипускання. Кривизна виражена дещо сильніше, ніж у дорослого. Задня частина сечівника відносно передньої утворює кут (майже тупий), діаметр менший, особливо у перетинчастій частині. На рентгенограмі сечівник у хлопчиків широкий, з чіткими, рівними краями. На мікційній цистоуретрограмі в деяких випадках він має циліндричну форму. Часто за його ходом виявляють нерівності, циркулярні звуження, втягування або випинання, розширення, зумовлені нерівномірним скороченням стінок чи м'язів, розташованих парауретрально. Ці дефекти можна відрізнити від обмеженого стенозу за допомогою серійної цистоуретрографії, серійної великокадрової цистоуретрофлюорографії, цистоуретротелескопії або рентгенокінематографії.
Сечівник у дівчаток і задня частина сечівника у хлопчиків за ембріологією та анатомічною будовою однакові. Вони мають майже ідентичне зображення і на рентгенограмі.
В нормі у дівчаток сечівник на рентгенограмі циліндричної форми. Стінки його рівні, взаємно паралельні і поступово зближуються в напрямку до зовнішнього отвору. Діаметр дистальної і проксимальної частин приблизно однаковий. Як у хлопчиків, так і в дівчаток за ходом сечівника можуть бути нерівності. В зв'язку з цим у дівчаток розрізняють три типи сечівника: циліндричний, веретеноподібний і звивистий.
Про тип сечівника судять на основі мікційної цистоуретрографії, виконаної на висоті акту сечовипускання, коли внутрішньоміхуровий тиск і заповнення сечівника максимальні. На початку і в кінці сечовипускання сечівник будь-якого типу може мати форму циліндра і звужений просвіт. Оскільки середня його частина найбільш еластична (здатна розтягуватись), на мікційних цистоуретрограмах сечівник нерідко має веретеноподібну форму. Різке веретеноподібне розширення його характерне для дистального стенозу.
Сім'явиносні протоки і сім'яні міхурці можна побачити на рентгенограмі лише після введення рентгеноконтрастної речовини. З цією метою попередньо оголюють сім'явиносну протоку і пунктують її. Для контрастування використовують водо- або жиророзчинні рентгеноконтрастні речовини.
Сім'явиносні протоки мають вигляд тоненьких ниток, сім'яні міхурці - гроноподібних утворень, розташованих по обидва боки вище від передміхурової залози. Урогенітографію виконують для з'ясування ступеня прохідності сім'явиносних проток або виявлення патологічного процесу в сім'яних міхурцях.ПІДГОТОВКА ДО РЕНТГЕНОЛОГІЧНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ
Насамперед слід визначити доцільність рентгенологічного дослідження, детально вивчити анамнез захворювання, основні скарги хворого, проаналізувати результати дослідження сечі, сечовини, залишкового азоту крові і проби Зимницького.
Якість рентгенограм багато в чому залежить від підготовки до дослідження. Слід вибрати таку методику рентгенографії, яка передбачає найменше променеве навантаження. Крім того, треба максимально звільнити кишки хворого від вмісту (газів, калу). Наявність газів у прямій кишці не завжди свідчить про недостатню підготовку хворого. У дітей молодшого віку, а також у разі недостатності нирок, приступів ниркової кольки, супутніх захворювань печінки спостерігається посилене газоутворення і очистити кишки від газів в достатній мірі практично неможливо.
Підготовку хворого розпочинають за 2-3 доби до дослідження. З раціону вилучають продукти, що сприяють утворенню газів (капусту, картоплю, фрукти, бобові, житній хліб, свіже молоко, цукор та ін.). Хворому призначають карболен (активоване вугілля) по 0,5-1 г 4 рази на добу. Напередодні дослідження вранці і ввечері ставлять очисну клізму. Для профілактики “голодного” газоутворення хворому дозволяють випити склянку міцного несолодкого чаю з сухарем з пшеничного хліба.
Дослідження сечової системи у дітей виконують лише в присутності лікаря. Під час обстеження дітей грудного віку температура повітря в рентгенологічному кабінеті має бути не нижча 30 °С. Використовувати краще такі рентгенівські апарати, які дозволяють застосовувати мінімальні експозиції. Враховуючи високу чутливість дітей до іонізуючого випромінювання, велику увагу слід приділяти протипроменевому захисту. Всі ділянки тіла дитини, крім досліджуваної, слід закрити процинкованою гумою. Особливо ретельно треба прикривати статеві залози. У разі потреби дітей фіксують за допомогою добре підігнаних механічних засобів. Лагідне поводження з хворою дитиною і врахування її віку дозволяють налагодити з нею контакт і успішно провести рентгенологічне дослідження. Деякі складні рентгенологічні дослідження виконують під наркозом.
Дітям молодшого віку напередодні дослідження увечері ставлять очисну клізму, а вранці дають легкий сніданок. Після цього виконують знімки. У дітей старшого віку за 1-2 доби до дослідження обмежують у меню кількість вуглеводів, а за 1-1,5 год призначають очисну клізму. Вранці дають бутерброд і підсолоджений чай. При внутрішньовенному введенні контрастної речовини рекомендують біологічний тест: після введення кількох мілілітрів препарату, який містить йод, роблять перерву на кілька хвилин і при відсутності реакції повільно вводять необхідну дозу.
Якість рентгенограм залежить також від правильності вибору рентгеноконтрастного препарату. Рекомендують застосовувати розчини лише трьохатомних речовин, а саме: 65 або 85 % гіпаку, 60 або 85 % верографіну, 60 % уротрасту, 76 % урографіну, 70 % тріотрасту. Вони менш отруйні і забезпечують більш контрастне зображення.
Рентгенологічні методи діагностики урологічних захворювань мають передувати рентгенологічному дослідженню органів черевної порожнини, оскільки барій, який залишається в кишках після дослідження органів таза, може зумовити неправильну Інтерпретацію урограм.РЕНТГЕНОЛОГІЧНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
Оглядова урографія. Рентгенологічне дослідження нирок верхніх сечових шляхів розпочинають з оглядового знімка-оглядової урографії. Оглядова рентгенографія повинна охоплювати всю сечову систему від верхніх кінців нирок до нижнього краю лобкового симфізу. Тому знімок слід робити на плівці розміром 30*40 см. Знімок вважається чітким, якщо кишкові гази не закривають ділянки розташування нирок і чітко визначаються зовнішні краї поперекових м'язів.
На оглядовій урограмі виявляються тіні нирок, які дозволяють судити про їх конфігурацію і локалізацію, розміри й контури, наявність конкрементів. (мал.3.4) Звичайно рентгенолог робить висновок про наявність тіней, підозрілих щодо конкрементів, оскільки ці тіні можуть збігатися з місцем проекції верхніх сечових шляхів, але. зумовлені не ними. Наприклад, іноді такі тіні можуть бути зумовлені обвапнованими лімфатичними вузлами. В таких випадках вводять рентгеноконтрастну речовину і лише після цього дослідження роблять висновки щодо патології.
Оглядова урографія дозволяє визначити: а) структуру кісткової тканини видимих відділів скелета (нижніх ребер, хребтового стовпа, таза, тазостегнових суглобів); (мал.3.4) б) положення, величину і форму нирок, їхні контури і структуру тіні; в) чіткість контурів поперекових м'язів; г) наявність тіней конкрементів у нирках і сечових шляхах, передміхуровій залозі, а також наявність обвапнувань в органах черевної порожнини і заочеревинного простору.
На оглядовому знімку нерідко вдається побачити аномалії скелета, патологічні його зміни, які зумовлюють порушення функцій сечової системи.
Контури нирок простежуються в 60 % випадків. Зменшення чи збільшення розмірів нирки є ознакою аномалій (гіпоплазія, полікістоз нирок тощо) чи наслідком патологічного процесу (зморщення нирок, пухлина та ін.). Незвичайне положення нирки свідчить про аномалію чи патологічну рухомість, відтиснення її якимось новоутворенням. У нормі тінь нирки однорідна, тому оглядова урографія дозволяє виявити камені сечових органів, за винятком рентгенонегативних (уратних, ксантинових, цистинових).
За камені сечових шляхів можуть бути помилково прийняті сторонні тіла заочеревинного простору, калові камені, обвапнована каверна, флеболіт, обвапновані ділянки новоутворень чи лімфатичних вузлів та ін. Іноді на оглядовому знімку помітні множинні тіні дрібних щільних конкрементів, які містяться переважно в шарі мозкової речовини ниркової паренхіми чи в ділянці ниркових сосочків. Нефрокальциноз головним чином спостерігається у дітей при нирковому тубулярному ацидозі.
Краї поперекових м'язів у нормі мають вигляд смуги з чіткими контурами, яка йде від і поперекового хребця до таза. Відсутність чи змазаність цього м'яза з одного боку може свідчити про пухлинний чи запальний процес в заочеревинному просторі. У нормі в дітей дошкільного віку краї поперекових м'язів визначаються недостатньо, тому цей симптом при встановленні діагнозу не враховують. Якщо сечоводи на оглядовому знімку в нормі непомітні, то контури сечового міхура можуть визначатись при наповненні його концентрованою сечею.
На оглядовій урограмі в сечовому міхурі можуть бути виявлені камені або сторонні тіла, які потрапили туди через просвіт сечівника.
Для одержання чіткішого зображення нирок, а також патологічних утворень у них і в заочеревинному просторі виконують оглядову уротомографію.
Уротомографія - це метод пошарової рентгенографії нирок, надниркових залоз і сечових шляхів, який виконується за допомогою уротомографа. Головний гомографічний зріз нирки проходить через її ворота, миску і ниркову паренхіму. Зрізи на інших рівнях дозволяють виявити патологію нирки. Це дуже важливо у разі новоутворення, тінь якого збігається з тінню нирки.
За уротомограмою можна точніше встановити осередок ураження. Щоб усунути тіні черевної стінки, кишок та інших органів, треба виконувати знімки на зрізах від 6 до 10 см через 0,5-1 см.
Уротомографію рекомендують застосовувати у разі необхідності визначення величини, положення, контурів нирок, якщо це не вдається звичайним методом дослідження, а також для диференціальної діагностики пухлин нирок і оточуючих органів, каменів сечових органів. Діагностична цінність значно підвищується при поєднанні цього методу з екскреторною урографією чи пневморетроперитонеумом. (мал.3.5) Результативність пошарового рентгенологічного дослідження не залежить від якості підготовки хворого.
Екскреторна урографія - рентгенологічний метод дослідження нирок і сечових шляхів, який грунтується на вибірній здатності нирок виділяти введені в організм певні рентгеноконтрастні речовини.
Цей метод є основним у комплексі рентгенологічних обстежень дитини. Він дозволяє оцінити функціональний і морфологічний стан нирок і сечових шляхів. Звичайно екскреторну урографію виконують після оглядової урографії.
Для контрастування застосовують трьохатомні препарати йоду (трийотраст, уротраст, урографін, верографін та ін.) у високій концентрації 60-85%. Новонароджені та діти дошкільного віку добре переносять відносно великі дози рентгеноконтрастних речовин.
Дітям до року в зв'язку з низькою концентраційною функцією нирок їх уводять у дозі 3-4 мл на 1 кг маси тіла, від 1 до 3 років-2-3 мл/кг (10-15 мл), після 3 років-1-2 мл/кг (20-30 мл), але не більш ніж 60 мл загалом. Найчастіше ці речовини уводять підігрітими у вени ліктьового згину протягом 1-2 хв.
Перед екскреторною урографією перевіряють чутливість хворого до препарату: вводять внутрішньовенне 1 мл розчину. Якщо реакції немає, вводять повільно рентгеноконтрастну речовину протягом 2-3 хв (для дорослої людини -0,5-1 мл на 1 кг маси тіла). Знімок виконують у горизонтальному положенні хворого. В окремих випадках рентгеноконтрастні препарати, які містять три атоми йоду в молекулі, можуть бути введені внутрішньом'язово або підшкірно, а у немовлят - внутрішньом'язово, внутрішньокістково, ректально і в тім'ячко. У пряму кишку дітям до 6 міс рекомендують уводити 50-60 мл, від 6 до 12 міс-60-75 мл, після 3 років- 100-120 мл.
Через 1-2 хв після внутрішньовенного введення препарату спостерігається насичення всієї паренхіми нирок. На рентгенівському знімку, виконаному в цей час,- нефрограмі - зображена контрастована паренхіма нирки. Чашечково-мискова система і сечові шляхи при задовільній функції нирок починають виявлятись через 5-10 хв. Тому перший знімок роблять через 7-10 хв після введення рентгеноконтрастної речовини, другий-через 15- 20 хв, останній - через 25-30 хв. При порушенні функції нирок виконують відстрочені знімки-через 40-60 хв, 1,5-2 год. Один знімок доцільно виконувати на вдиху і видиху (щоб уточнити ступінь рухомості нирок).
Екскреторну урографію можна виконувати в умовах депривації рідини або, навпаки, підвищеного діурезу.
При інтерпретації урограм визначають насиченість рентгеноконтрастною рідиною паренхіми нирок, їх величину, форму, положення, контури; час та інтенсивність заповнення контрастною рідиною чашечково-мискової системи, сечоводів, сечового міхура в динаміці, стан верхніх сечових шляхів. Час, чіткість появи зображення й швидкість евакуювання рентгеноконтрастної речовини дають змогу визначити функціональні порушення, різні деформації - органічні дефекти.
Показання до екскреторної урографії: рецидивуюча інфекція сечових шляхів, зміни в осаді сечі, енурез, аномалії органів сечостатевої системи, порушення акту сечовипускання, артеріальна гіпертензія, біль у животі, наявність пухлини, тривале підвищення температури тіла, відсутність сечовипускання у новонародженого протягом 7 діб.
Протипоказання до екскреторної урографії: виражена недостатність нирок (рівень сечовини перевищує 13,3 ммоль/л, відносна густина сечі нижча 1,010); порушення функцій печінки, серця, судин; підвищена чутливість до препаратів йоду; перша половина вагітності; діатез, алергія.
З метою визначення ступеня рухомості нирок екскреторну урографію виконують в горизонтальному і вертикальному положеннях хворого. (мал.3.6)
Для посилення контрастності зображення сечових шляхів на урограмі під час ранніх стадій недостатності нирок виконують інфузійну урографію. Рентгеноконтрастну рідину розводять до 35 % концентрації 5 % розчином глюкози або ізотонічним розчином натрію хлориду. Вводять її внутрішньовенне краплинне протягом 5- 30 хв. Доза для дорослої людини - 60-80 мл. У дітей віком до 1 року дозу визначають з розрахунку 5 мл на 1 кг маси тіла, 3- 5 років - 2-3 мл/кг, 7-14 років - 1-1,5 мл/кг.
Урограми виконують через 1, 10 і 20 хв після введення рентгеноконтрастної речовини, а якщо потрібно, роблять відстрочені знімки. На першій урограмі зображена паренхіма нирки, оскільки рентгеноконтрастний розчин ще не виділився у чашечки й ниркову миску.
Показання до інфузійної урографії: вік дитини до 1 року, зниження концентраційної і видільної функцій нирок, компенсована недостатність нирок, мала інформативність екскреторної урографії.
Можливі ускладнення: нудота, блювання, гіперемія шкіри обличчя, задишка, колапс.
Під час введення рентгеноконтрастної речовини можуть спостерігатись як загальні, так і місцеві реакції. Місцеві прояви (локальна болючість, почервоніння шкіри в місці уколу чи на всій руці, еритема, кропив'янка, нежить, кон'юнктивіт) минають без лікування. Загальна реакція часто лишається непоміченою, нерідко її трактують як нейровегетативні порушення. Вона проявляється набряком гортані, легенів, порушенням функції центральної нервової системи (судома, геміпарез, параліч, порушення функції дихання), зниженням артеріального тиску, аритмією, колапсом, комою, шоком. Лікування симптоматичне.
Для подання екстреної допомоги хворим у рентгенівському кабінеті мають бути кисень, 30 % розчин натрію тіосульфату, який нейтралізує препарати йоду, серцеві глікозиди, антигістамінні препарати.
Під час вивчення урограм слід визначити строки і ступінь заповнення та спорожнення ниркових чашечок, мисок, сечоводів, сечового міхура. Це дозволяє судити про концентраційну і видільну здатність (а певним чином і про морфологію) нирок та верхніх сечових шляхів.
Тінь ниркової паренхіми в нормі однорідна. При пієлонефриті, сечокам'яній хворобі, туберкульозі на фоні тіні нирки можна помітити ділянки просвітління, які вказують на осередкове ураження паренхіми.
Екскреторна (інфузійна) урографія е функціональним тестом, і при хорошій функції нирок на 3-й хвилині чітко контрастуються ниркові чашечки і миски, а на 5-7-й - сечовий міхур. Сповільнене надходження рентгеноконтрастної речовини (або її відсутність) в одну з нирок вказує на зниження ЇЇ функції. Така картина може спостерігатись при нирковій кольці і пояснюється порушенням (у цей момент) уро- і гемодинаміки.
Тіні сечовода на серійних екскреторних урограмах в нормі змінюються, що пояснюється його скоротливістю. При дискінезії визначається спазм ниркових чашечок і сечоводів. Якщо на екскреторній урограмі сечовід добре виявляється по всій довжині, то це може вказувати на зниження його тонусу.
Під час інфузійної урографії внаслідок перманентного надходження рентгеноконтрастної речовини в кров'яне русло нирки заповнюються краще і сечовід можна побачити по всій його довжині.
При сечокам'яній хворобі на екскреторних чи інфузійних урограмах можна не лише побачити конкременти, визначити їхню форму та розміри, а й встановити ступінь порушення функції нирки, уродинаміки.
Ампутація при деформації чашечок, зміна контурів ниркової миски і нирки можуть вказувати на пухлину.
Різні форми туберкульозного процесу супроводжуються скороченням та відшнуровуванням чашечок роз'їданням ниркового сосочка, поодинокими чи множинними кавернами, які можуть сполучатися з чашечками чи нирковою мискою, а також зміною конфігурації сечоводів та сечового міхура.
Дуже інформативні ці методи дослідження при гідронефрозі та уретерогідронефрозі; за допомогою їх вдається не лише встановити ступінь розширення порожнин нирки, а й уточнити ступінь порушення функції, простежити за динамікою лікування.
Нефротомографія - модифікований метод екскреторної урографії, який забезпечує пошарове зображення паренхіми нирки, насиченої рентгеноконтрастною речовиною (у фазу екскреторної урографії). Техніка дослідження полягає в швидкому введенні 60 мл 60-75 % розчину рентгеноконтрастної речовини і серійному виконанні томограм, починаючи з 10-ї секунди.
Комп'ютерна томографія не потребує введення в організм будь-яких речовин чи інструментів. Метод нешкідливий, дозволяє швидко одержати зображення будь-якого органа. Особливо цінний при діагностиці невеликих пухлин, кіст, нерентгеноконтрастних каменів.
Ретроградна (висхідна) уретеропієлографія застосовується у разі недостатньої інформації щодо анатомічних змін, яку одержано за допомогою екскреторної урографії або при наявності протипоказань до неї. Ретроградна уретеропієлографія грунтується на одержанні рентгенівського зображення верхніх сечових шляхів після введення рентгеноконтрастної речовини через сечовідний катетер. Тому необхідна катетеризація сечовода. Катетер уводять на глибину 18-20 см (якщо сечовід прохідний і контрастна речовина надходить у ниркову миску).
У дітей катетер щонайменшого діаметра вводять не більш як на 7-10 см.
Завдяки високій контрастності зображення підготовка до ретроградної уретеропієлографії не потрібна. Дослідження з дотриманням правил асептики проводять у горизонтальному положенні хворого після оглядової урографії. Застосовують 10-20 % розчин кардіотрасту, уротрасту, верографіну та ін. або кисень (вуглекислий газ). Рентгеноконтрастну рідину вводять через сечовідний катетер повільно, підігрівши до температури тіла. її кількість не повинна перевищувати фізіологічну ємність ниркової миски (5-6 мл). Нехтування цим правилом призводить до появи мисково-ниркового рефлюксу чи гострого пієлонефриту.
У разі виникнення мисково-ниркового рефлюксу вміст ниркової миски або чашечок потрапляє в ниркову паренхіму, а звідти в лімфатичні та кровоносні судини. (мал.3.7, мал.3.8) Розрізняють форнікальний (через склепіння чашечок) і тубулярний (через нирковий сосочок) мисково-нирковий рефлюкс.
Форнікальний рефлюкс може бути пієлосинусний, пієловенозний, пієлолімфатичний, пієлопериваскулярний, пієлосубкапсулярний і пієлоінтерстиціальний.
Якщо ниркова миска велика і на знімку її зображення нечітке, одразу виконують другий знімок, увівши більшу дозу рентгеноконтрастної речовини. Для її відтоку сечовідний катетер залишають на 2-4 год.
Новонародженому вводять 0,5-1 мл рентгеноконтрастної речовини, дітям віком до 5 років-1,5-2 мл, 6-8 років-3-4 мл. У разі обтурації сечовода, розширення ниркової миски вводять більшу кількість контрастного розчину.
Знімки роблять у прямій (передньозадній) і напівбічній проекціях. Не слід уводити в ниркову миску рентгеноконтрастну речовину до виникнення болю або неприємних відчуттів у ділянці нирки, оскільки це свідчить про перерозтягнення чашечок і миски і виникнення нирково-мискового рефлюксу.
Дослідження проводять з одного боку. При необхідності його повторюють через 2-3 доби з другого боку. Двосторонню (одночасно) пієлографію виконують за життєвими показаннями. У дітей ретроградну уретеропієлографію роблять під наркозом. Знімки виконують у прямій (задній) проекції, при потребі - в косій, бічній, у вертикальному положенні хворого або на животі. Для визначення моторної функції сечовода після видалення катетера роблять серійні знімки до повного чи значного виведення рентгеноконтрастної речовини. Після цього дослідження дитина має бути на постільному режимі протягом доби.
У разі підозри на рентгеннегативний конкремент ниркову миску заповнюють киснем (8-10 см3) -ретроградна пневмопієлографія. (мал.3.9) На фоні кисню камінь стає видимим.
Метод дає чітке уявлення щодо деструктивних змін і деформацій ниркових чашечок, миски і сечовода, дозволяє виявити аномалії розвитку нирок і сечоводів тощо.
Протипоказання: гострі запальні процеси в нижніх сечових шляхах, чоловічих статевих органах і перешкоди для проведення цистоскопа в нижніх сечових шляхах.
Можливі ускладнення: пошкодження сечовода, атака гострого пієлонефриту, сепсис. Щоб запобігти їх виникненню, одразу після дослідження призначають антибактеріальну терапію. З цією ж метою пацієнтів, яким необхідне хірургічне втручання, оперують у день проведення ретроградної пієлографії.
Тепер цей метод дослідження застосовують лише для діагностики початкових форм туберкульозу, з'ясування характеру патологічного процесу в мисково-сечовідному сегменті, виявлення рентгенонеконтрастних каменів тощо.
Антеградна пієлоуретерографія передбачає введення рентгеноконтрастної речовини безпосередньо в чашечково-мискову систему нирки. Розрізняють черезшкірну пункційну і черездренажну антеградну пієлоуретерографію.
Антеградну пієлоуретерографію застосовують при закритих порожнинах нирок, якщо на екскреторних урограмах не помітно проходження рентгеноконтрастної речовини, а ретроградна уретеропієлографія протипоказана. Найчастіше це спостерігається у разі повної облітерації сечовода і гідронефрозу значних розмірів з різким порушенням функції нирки, а також при непрохідності сечівника, малій місткості сечового міхура.
Черезшкірну пункційну антеградну пієлографію виконують під місцевою анестезією новокаїном. Хворий лежить на животі. Довгою голкою у вертикальному напрямку проколюють шкіру над XII ребром, відступивши латеральне 10-12 см від середньої лінії хребтового стовпа. До голки приєднують шприц, наполовину заповнений розчином новокаїну. Голку повільно проводять у бік ниркової миски одночасно відтягуючи поршень шприца. Поява в ньому сечі свідчить про попадання голки в ниркову миску чи чашечку. Сечу аспірують, вводять таку ж кількість рентгеноконтрастної речовини і виконують знімки. Перед видаленням голки вміст ниркової миски відсмоктують і вводять у неї антибіотики. Цінність методу підвищується, якщо його виконують під контролем ультразвуку.
Черездренажну антеградну пієлографію роблять у положенні хворого на спині. Пієло- чи нефростому передавлюють на відстані 1-2 см від шкіри, обробляють йодом і пунктують голкою ближче до шкіри. По голці в ниркову миску вводять рентгеноконтрастну рідину і виконують знімки. (мал.3.10)
Антеградна пієлографія, особливо в поєднанні з ретроградною, дозволяє визначити розташування і довжину порушеної ділянки сечовода.
При закритому вродженому гідронефрозі з втратою чи значним зниженням функції нирки черезшкірну антеградну пієлографію застосовують дуже рідко. В таких випадках її поєднують із ретроградною. При цьому вдається визначити розміри і форму ниркової миски і чашечок, рівень і довжину облітерованої ділянки сечовода.
Антеградну пієлографію через пієло- або нефростому застосовують у дітей, якщо треба визначити пасаж сечі по мисково-сечовідному сегменту після відповідних операцій (перед видаленням дренажної трубки). Цей метод дозволяє встановити розмір і форму порожнин нирки і локалізацію патологічного процесу. Застосовують його як доповнення до звичайних методів рентгенологічного дослідження органів сечостатевої системи.
Урокімографія - метод вивчення скоротливості верхніх і нижніх відділів сечових шляхів. Дослідження проводять за допомогою кімографічної ґратки, яку розташовують між пацієнтом і рентгенівською плівкою. Під час дослідження визначають напрямок хвиль скорочення, їх розмір і амплітуду в усіх відділах сечових шляхів.
Дослідження виконують під час екскреторної урографії. На рентгенограмі перистальтичні скорочення ниркової миски і сечовода мають вигляд зубців різної величини. У разі нормального (фізіологічного) напрямку хвилі скорочення на рівні зубців згори вниз наближаються до нижнього краю щілини. Якщо хвилі поширюються ретгроградно, спостерігається зворотне співвідношення. Ритм скорочення верхніх сечових шляхів визначається за шириною зубців і довжиною виїмок між ними. Під час ритмічного скорочення на поруч розміщених полюсах урокімограми спостерігаються однакове число зубців і однакова відстань між перехватами. Висота зубців дозволяє судити про глибину амплітуди скорочень; при нормальних умовах вона дорівнює 3-4 мм.
Урокімографія дає змогу виявити початкові стадії порушення уродинаміки. Незважаючи на велику діагностичну цінність цього методу, його застосовують рідко через необхідність тривалої експозиції, тобто масивність опромінення хворого.
У зв'язку з широким запровадженням у практику рентгенотелескопії (рентгенотелевізійної пієлоуретероскопії) та урокінемато-графії метод урокімографії майже зовсім не використовується.
Рентгенотелескопія і урокінематографія - методи рентгеноскопії, при яких рентгенівське зображення, підсилене за допомогою електронно-оптичного перетворювача (ЕОП), спостерігають на екрані кінескопа. ЕОП посилює яскравість зображення в 1000 разів.
Рентгенотелескопія і урокінематографія особливо цінні для дитячої урології, оскільки за допомогою малих доз опромінення вдається досягнути високої якості зображення органів сечостатевої системи. Ці методи відіграли важливу роль у вивченні деяких аспектів фізіології нирок і моторики сечових шляхів. За їх допомогою було підтверджено цистоїдну теорію будови верхніх сечових шляхів, а також вдалося з'ясувати, що скорочення чашечок починається зі склепінь і тривалість його в положенні лежачи становить 8-19 с, стоячи - 6-13 c.
Використовуючи ЕОП і урокінематографію, можна виявити порушення прохідності мисково-сечовідного сегмента, дискінезію ниркових чашечок і мисок, мисково-чашечковий і мисково-сечовідний рефлюкси та інші порушення уродинаміки, які важко встановити звичайними діагностичними методами. Згадані методи дозволяють проводити спостереження в динаміці за станом сечових органів хворого після пластичних та коригуючих операцій на сечових шляхах. Під час спостереження в динаміці можна виявити порушення функції м'язів сечового міхура, визначити кількість залишкової сечі, спостерігати різні рефлюкси, дивертикули, сторонні тіла, порушення прохідності міхурово-сечівникового сегмента.
Під контролем ЕОП можна з успіхом проводити такі втручання, як видалення каменів сечоводів петлями та екстракторами.
За допомогою ЕОП було виявлено деякі особливості акту сечовипускання. Встановлено, що скорочення сечового міхура починається з його дна, вище від міжсечовидної складки; потім шийка сечового міхура потоншується і відбувається скорочення м'яза, що виштовхує сечу.
Завдяки високим діагностичним можливостям рентгенотелескопія все ширше впроваджується в практику діагностики основних урологічних захворювань у дітей.
Пієлорентгеноскопія - метод визначення стану уродинаміки у верхніх сечових шляхах за допомогою просвічування ниркової миски, заповненої рентгеноконтрастною речовиною. Внутрішньовенне (або через сечовідний катетер) у ниркову миску вводять рентгеноконтрастну речовину і роблять просвічування і прицільні знімки на трохоскопі.
Пневморен - одержання рентгенівського зображення тіні нирок шляхом уведення кисню або вуглекислого газу в навколониркову клітковину за методом поперекової пункції.
Під місцевою анестезією у положенні хворого на боці з підкладеним під поперек валиком виконують пункцію навколониркової клітковини. Голку вводять у точці, розташованій по зовнішньому краю довгого м'яза спини і під нижнім краєм XII ребра. Якщо з голки не з'явилась кров, то через неї повільно вводять газ (дітям -150 см3, дорослим-500-600 см3) і роблять знімки.
Пневморен можна поєднувати з екскреторною урографією, томографією, ретроградною пієлографією. Введений в навколониркову клітковину газ оточує нирку, завдяки чому на рентгенограмі вона дає чітке зображення.
Протипоказанням тяжкий загальний стан хворого, гострі запальні процеси в заочеревинній і навколонирковій клітковині.
Пневморетроперитонеум є інформативнішим методом дослідження, ніж пневморен, який дає уявлення про стан лише однієї нирки.
Хворий, лежачи на спині, приймає положення, як для гінекологічного дослідження. Голять волосся між статевими органами і відхідником, обробляють шкіру розчином йоду спиртовим. Вказівний палець лівої руки вводять у пряму кишку. Після знеболення новокаїном голку проводять і пресакральний клітковинний простір. Просуванню голки передує струмінь розчину новокаїну. Пальцем, введеним у пряму кишку, контролюють правильність уведення голки. Після того як голка буде на глибині 6-7 см, до неї під'єднують кисень. Уводять від 800 до 1200 мл газу (залежно від статури пацієнта).
Якщо лікарю треба мати уявлення про заочеревинний простір з обох боків, хворий після введення кисню лежить на спині із трохи піднятим тулубом. Якщо ж досліджують лише одну нирку, хворий лягає на здоровий бік. Таким чином створюють умови для просування кисню в потрібному напрямку. Знімки виконують через 30-40 хв, іноді через 1 год. На цей час кисень встигає поширитись по заочеревинному простору, а якщо на його шляху немає перешкод (спайок, склеротичного процесу), обійти нирку з усіх боків.
Введений пресакрально кисень поширюється по міжфасціальних щілинах, проникає в заочеревинний простір, оточує розташовані поруч органи. Для рівномірного поширення кисню хворому рекомендують перед зніманням кілька разів повернутися з боку на бік, підняти верхню частину тулуба, щоб газ підійшов до діафрагми. У міру поширення кисню в заочеревинному просторі при перкусії поперекових ділянок з'являється тимпаніт. На рентгенограмі легко визначити контури нирок, надниркових залоз.
Цінність пневморетроперитонеума підвищується при поєднанні його з екскреторною урографією, ретроградною уретеропієлографією чи томографією.
Показання: аномалії, кісти і пухлини нирок, пухлини надниркових залоз і заочеревинного простору.
Протипоказання: гнійно-запальні процеси в ділянці куприка і пресакрального простору; пухлини прямої кишки; склероз заочеревинної клітковини; гострі запалення легенів і верхніх дихальних шляхів; недостатність кровообігу.
Ускладнення: гематома, повітряна емболія.
Іноді у дітей під час пневморетроперитонеума спостерігаються загальні реакції, зокрема неспокій, метеоризм. Вони є наслідком недостатнього знеболення і забезпечення нерухомості хворого. У разі введення голки під фасцію прямої кишки, а також при надто глибокій пункції в деяких випадках можуть пошкоджуватися судини пресакрального простору. Із ускладнень, пов'язаних з передкуприковою пункцією, інколи спостерігається проколювання стінки прямої кишки.
Якщо перешкод до поширення газу немає і потрібне дослідження заочеревинного простору s обох боків хребтового стовпа, вводять 8-12 мл (дітям-5-10 мл) рентгеноконтрасного препарату і роблять знімки.
Ниркова артеріографія - одержання рентгеноконтрастного зображення артеріальної системи нирки.
Залежно від шляху введення в аорту рентгеноконтрастної речовини розрізняють транслюмбальну, трансумбілікальну та трансфеморальну аортографію.
Для проведення транслюмбальної аортографії хворого кладуть на стіл на живіт. Ліва рука вздовж тулуба, права - за головою. Аорту пунктують у ділянці попереку. Під місцевою новокаїновою анестезією вколюють голку, відступивши на 8-10 см уліво від середньої лінії хребтового стовпа і на 2-3 см нижче від XII ребра, і спрямовують до середини тіла І поперекового хребця. Орієнтиром при просуванні голки є хребтовий стовп. На шляху просування голки може бути дві кісткові перешкоди. Перша - на глибині 4- 5 см (поперечний відросток хребця). Щоб обминути її, голку відтягують назад на 1-2 см і спрямовують вертикальніше. Друга перешкода-на глибині 9-10 см (тіло хребця), її минають так: голку відтягують на 2-3 см і спрямовують під прямим кутом до горизонтальної площини. При повільному просуванні голки на глибині 12-14 см вдається визначити пульсацію аорти. Після додаткової анестезії парааортальної клітковини пунктують аорту і з голки одразу починає надходити пульсуюча кров. Вводять через голку 20-30 мл рентгеноконтрастної речовини протягом 3-5 с і роблять знімки. Переконавшись, що знімки доброякісні, голку видаляють.
Цей метод можна застосовувати лише для обстеження дорослих і дітей старшого віку, оскільки у молодших дітей аорта має деякі анатомо-топографічні особливості.
Останнім часом частіше застосовують трансфеморальну аортографію за Сельдінгером, оскільки вона проста й найнебезпечніша.
Після обробки операційного поля двома пальцями лівої руки пальпують стегнову артерію на рівні пахової зв'язки і фіксують її. Спеціальним трокаром пунктують стегнову артерію на 2-3 см нижче від пахової зв'язки. Через трокар вводять провідник з еластичним кінцем і, фіксуючи його, видаляють трокар. На провідник надівають катетер і вводять його по провіднику в стегнову артерію, а потім в аорту, одночасно видаляючи провідник до рівня відходження від аорти ниркових артерій. (мал.3.11) В аорту вводять 20-30 мл рентгеноконтрастної речовини й роблять знімки. Після одержання серії рентгенограм катетер видаляють, а на ділянку пункції на 2-3 год накладають тугу пов'язку, щоб уникнути кровотечі та утворення гематоми.
У дітей віком до 3 років катетеризацію аорти часто виконують після оголення стегнової артерії.
Для одержання чіткого зображення артеріальної системи нирки виконують селективну ниркову артеріографію, при якій під контролем рентгеноскопа вводять у отвір артерії однієї з нирок спеціальний катетер із зігнутим кінцем. Знімки роблять після введення через катетер 8-12 мл (дітям 5-10 мл) рентгеноконтрастної речовини.
У разі обстеження дітей іноді застосовують трансумбілікальну ар-теріографію. При цьому катетер проводять через пупкову артерію, яка у дітей облітерується не по всій довжині.
Ниркова артеріографія дозволяє оцінити стан судин і кровообігу нирки, визначити ступінь його порушення, а також провести диференціальний діагноз між новоутворенням нирки і солітарною кістою тощо. Найчастіше ниркову артеріографію застосовують у разі підозри на реноваскулярну гіпертензію і, особливо, на пухлину.
У нормі ниркові артерії відходять від аорти на рівні нижнього краю І поперекового хребця, але можливі й відхилення у межах висоти тіла одного хребця.
Судинний малюнок рівномірно розподіляється в усіх відділах нирки артерії простежуються на всьому протязі, аж до розгалужень V порядку. Виражений нефрографічний ефект вказує на збереження функції нирки.
На ангіограмах, що виконані в динаміці, розрізняють чотири фази циркуляції рентгеноконтрастної речовини: артеріограму; нефрограму; венограму; екскреторну урограму.(мал.3.12)
За артеріограмою визначають діаметр і контури аорти, головних стовбурів і гілок ниркових артерій, виявляють аномалії, звуження, розширення, зони зі зниженою васкуляризашєю. Нефрограма дає уявлення про форму і топографію нирок.
У всіх випадках дані, одержані з обох боків, треба порівнювати. Це полегшує оцінку результатів, особливо при односторонній патології.
Ниркова артеріографія - складне дослідження, тому його виконують за суворими показаннями, тобто при підозрі на пухлину нирки чи надниркової залози, артеріальній гіпертензії, складних аномаліях нирок і ниркових судин.
Протипоказання: різко виражений атеросклероз аорти і стегнової артерії; підвищена чутливість до препаратів, які містять йод; активний туберкульоз легенів; декомпенсована недостатність кровообігу; виражена недостатність функцій нирок, печінки.
Ускладнення: тромбоз і спаз стегнової артерії, емболія, біль у кінцівках, травматична аневризма стегнової артерії та ін.
Кавографія (флебокавографія, венокавографія) дозволяє одержати зображення нижньої порожнистої вени. Існує кілька способів контрастування нижньої порожнистої вени: пряма пункція стегнової вени; підшкірна катетеризація стегнової вени; поперекова пункція цієї ж вени з наступним швидким уведенням рентгеноконтрастної речовини. У дітей віддають перевагу другому методу.
Пункцію стегнової вени виконують так, як і пункцію стегнової артерії. Потім у нижню порожнисту вену до місця злиття загальних клубових вен вводять катетер, через який надходить рентгеноконтрастна речовина, і виконують знімки. Про венозну систему нирки зліва можна одержати інформацію шляхом катетеризації сім'яної вени. Для вивчення ангіоархітектоніки ниркових вен застосовують селективну ниркову флебографію.
Зігнутий кінець катетера проводять в отвір ниркової вени і вводять 10-15 мл рентгеноконтрастної речовини. На флебограмі чітко простежуються зміни просвіту вен, колатералі, рефлюкси.
При обтураційній кавографії для заповнення ділянки нижньої порожнистої вени, в яку впадають обидві ниркові вени, використовують катетери з балончиками.
Кавографію можна поєднувати з тонометрією. В нормі тиск крові в нижній порожнистій вені коливається у межах 4-9,8 кП а (40-100 см вод. ст.), у ниркових венах-12-18,7 кПа (90- 140 см вод. ст.).
Показання до кавографії: пухлини нирок, які стискають стовбур нижньої порожнистої вени і проростають у її просвіт; ретрокавальне положення сечовода; ниркова гіпертензія.
У дитячій урології кавографія застосовується рідко: для визначення стану нижньої порожнистої вени при пухлинах нирки і заочеревинного простору, а також для розпізнавання ретрокавального сечовода (у поєднанні з висхідною уретеропієлографією).
У дітей з варикозним розширенням вен сім'яного канатика досліджують ліву яєчкову вену.
Яєчкову вену оголюють біля зовнішнього отвору пахвинного каналу, пунктують, уводять 10 мл розчину рентгеноконтрастної речовини. Після цього роблять знімки.
Про застій у системі ниркових і яєчкових вен свідчать розширення яєчкової вени, бічні випинання ниркової і яєчкової вен, рефлюкс рентгеноконтрастної речовини у напрямку нирки і вени, зниження швидкості кровотоку в нирковій і яєчковій венах.
Тазова артеріографія виконується за такою ж методикою, як і черезшкірна трансфеморальна аортографія. Катетер, уведений в стегнову артерію, вводять на потрібну глибину. На рентгенограмі чітко окреслюються судини малого таза, гілки внутрішньої клубової артерії, (мал.3.13) пухлини і зміни, зумовлені ними.
Дослідженні застосовують у разі підозри на новоутворення органів малого таза.
Тазова флебографія застосовується з метою визначення ступеня поширення раку сечового міхура і передміхурової залози. Метод дозволяє виявити тромбоз.
Рентгеноконтрастну речовину вводять внутрішньовенно (у стегнову чи глибоку спинкову вену статевого члена, його печеристі тіла) або в кістковий мозок тазових кісток (краще в губчасту речовину обох лобкових кісток). У разі проростання пухлини, при метастазах у лімфатичні вузли таза на рентгенограмах визначаються деформація венозних стовбурів, порушення їхньої прохідності. (мал.3.14)
Протипоказання: непереносимість препаратів, що містять йод; гострий тромбофлебіт таза чи нижніх кінцівок.
Лімфаденоангіографія (лімфографія) дозволяє одержати зображення лімфатичних судин (лімфангіографія) і лімфатичних вузлів (лімфаденографія). Метод застосовують для виявлення регіонарних метастазів пухлин сечостатевих органів у лімфатичні вузли. (мал.3.15)
У ділянку І чи II міжпальцьового проміжку вводять 1-1,5 мл 0,4 % розчину індигокарміну. Під місцевою новокаїновою анестезією у середній частині тилу стопи роблять розріз шкіри завдовжки 1,4-2 см і знаходять забарвлену в синій колір лімфатичну судину, в яку вводять голку. Протягом 10 хв за допомогою автоматичного пристосуван-ня вводять у судину 3-5 мл рентгеноконтрастної речовини (йодинолу, етіодолу, ліпоїдолу та ін.) і через 24 і 48 год роблять знімки. У зв'язку з ламкістю судин рентгеноконтрастну рідину вводять повільно.
У разі наявності метастазів у лімфатичні вузли виявляються не-гомогенність тіні, ампутація, відсутність лімфатичних судин. Інтерпретація рентгенограм потребує високої кваліфікації. Певне значення лімфаденоангіографія має для визначення обсягу хірургічного втручання.
Ниркова кістографія використовується для виявлення солітарної кісти нирки шляхом черезшкірної пункції її і заповнення рентгеноконтрастною речовиною. Методика така ж, як і при антеградній пієлографії.
Місце пункції, глибину і кут уколу голки уточнюють за допомогою ультразвукового сканування. Вміст кісти евакуюють і по голці вводять рентгеноконтрастну речовину (уротраст, верографін та ін.) в кількості, яка дорівнює об'єму видаленої рідини. Роблять знімки; після одержання кістограм рентгеноконтрастну речовину евакуюють, а в порожнину кісти вводять антибіотики чи дубильні речовини (96 % етиловий спирт).
Цистографія - метод дослідження сечового міхура після наповнення його рентгеноконтрастною речовиною. Поряд з екскреторною урографією цистографія є одним з найпоширених методів дослідження органів сечостатевої системи.
Для контрастування застосовують речовини, які містять йод (10-20 % розчин урографіну, уротрасту, верографіну та ін.), 10- 15 % суспензію барію сульфату, кисень або вуглекислий газ.
Розрізняють низхідну (при екскреторній урографії) і висхідну (ретроградну) цистографію.
Хворий лежить на спині на рентгенівському столі. Сечовий міхур спорожнюють (фізіологічне або через катетер). При висхідній цистографії рентгеноконтрастну речовину, підігріту до температури тіла, вводять через катетер у кількості, яка дорівнює місткості сечового міхура. Катетер видаляють і роблять знімки (мал.3.16) в передньозадньому і напівбічних положеннях. Після цистографії сечовий міхур спорожнюють.
Цистографія дозволяє визначити розміри, форму (мегаміхур, малий або баштовий сечовий міхур та ін.), контури (хвилеподібність при вираженій трабекулярності, випинання при дивертикулі. дефект при новоутворенні, вдавлення при стисканні запальним чи пухлинним процесом поруч розташованого органа) сечового міхура. У разі недостатньої функції внутрішнього сфінктера можна виявити дефект наповнення задньої частини сечівника.
При ретроградній (висхідній) цистографії (виконується через 40- 60 хв після екскреторної урографії) катетеризація сечового міхура не потрібна, зображення його контурів менш чітке.
Це дослідження особливо цінне в тих випадках, коли з будь-яких причин (стриктура сечівника, гострий простатит, уретрит тощо) неможливо провести катетер у сечовий міхур.
Ретроградну цистографію у дітей грудного та дошкільного віку виконують під наркозом.
Сечовий міхур спорожнюють через еластичний катетер (для катетеризації новонароджених хлопчиків можна брати сечовідний катетер) і наповнюють рентгеноконтрастною речовиною. Дітям віком до 2 років уводять 50 мл, 5-7 років - 80-100, після 7 років-100- 150 мл.
Катетер видаляють і роблять знімки в трьох проекціях - перед-ньозадній, напівбічній і осьовій (аксіальній).
У нормі сечовий міхур у дітей має грушоподібну форму, чіткі контури. За допомогою ретроградної цистографії вдається виявити камені, сторонні тіла, пухлини, інколи - уретероцеле, туберкульозні ураження сечового міхура тощо.
Дуже характерна рентгенологічна картина при дивертикулі сечового міхура; поруч із сечовим міхуром видно додаткову порожнину.
Нейрогенний сечовий міхур часто збільшений (баштовий міхур). Слабкість сфінктерів сечового міхура виявляється у вигляді язикоподібного закидання рентгеноконтрастної речовини у задню частину сечівника (синдром Фронштейна).
Ретроградна цистографія - один з головних методів діагностики травм сечового міхура. При цьому рентгеноконтрастна речовина виходить за його межі.
За знімком, виконаним після самостійного спорожнення сечового міхура, можна виявити у ньому залишкову сечу.
При пневмоцистографії в сечовий міхур крім рентгеноконтрастної речовини уводять кисень. (мал.3.17) Це роблять не лише через сечівниковий катетер, але й через надлобковий дренаж чи шляхом надлобкової пункції.
Цистографія має важливе значення для діагностики міхурово-сечовідного рефлюксу. В стані спокою можна виявити пасивний міхурово-сечовідний рефлюкс. Особливо часто це спостерігається на відстрочених цистограмах, при яких знімки роблять через кожні 30 хв протягом 3 год.
Ще більш діагностичне цінною є мікційна цистографія, яку виконують у стані спокою одразу за цистографією.
При дослідженні цим методом за час акту сечовипускання внутрішньоміхуровий тиск різко зростає і при слабкості замикаючого апарату отвору сечоводу рентгеноконтрастна речовина проникає в сечовід і навіть у ниркову миску-активний рефлюкс. (мал.3.18) Оскільки під час мікційної цистографії досліджується практично вся сечова система (від нирок до сечівника), знімок треба виконувати на плівці великого розміру, захоплюючи всі відділи.
За допомогою мікційної цистографії можна одержати цінну інформацію про стан шийки сечового міхура і сечівника. Ці відділи через свою локалізацію при ураженні згубно впливають на вищерозташовані відділи сечових шляхів.
У нормі на мікційній цистограмі виявляють лійкоподібний перехід сечового міхура в сечівник. При контрактурі шийки сечового міхура у дітей спостерігається плоскість його нижнього сегмента. При цьому рентгеноконтрастна речовина проходить через міхурово-сечівниковий сегмент тонким струменем.
При наявності клапанів сечівника, гіпертрофії сім'яного горбика на цистограмі є розширення сечівника над місцем перешкоди, інколи – нижче від неї (постстенотичне розширення).
У разі підозри на інфільтративний ріст пухлини сечового міхура для визначення еластичності його стінки виконують рентгенограми на одній і тій же плівці при різних ступенях наповнення сечового міхура - поліцистографія. В сечовий міхур уводять гумовий катетер і по ньому дрібними порціями вливають рентгеноконтрастну речовину. Після кожної порції роблять знімок. На ньому виявляється відповідна кількість концентричних контурів. У місці проростання стінки сечового міхура пухлиною внаслідок її ригідності з'являється лише один контур.
Для діагностики аденоми і раку передміхурової залози, пухлин і каменів сечового міхура виконують цистографію за методом подвійного контрастування - з комбінованим контрастуванням рідкою рентгеноконтрастною речовиною і киснем (лакунарна цистографія). Перед дослідженням вводять у сечовий міхур з допомогою катетера 15-20 мл рідкої рентгеноконтрастної речовини, а потім- 100-150 см3 кисню. Після виконання знімків сечовий міхур спорожнюють.
Для розпізнавання пухлини сечового міхура виконують осадову цистографію.
Через гумовий катетер вводять у сечовий міхур 50-100 мл 10-15 % суспензії водної зависі барію сульфату. Катетер перетискають і фіксують. Потім хворому рекомендують протягом 40-60 хв змінювати положення тіла (для забезпечення кращого контакту препарату з поверхнею слизової оболонки сечового міхура). Після цього сечовий міхур спорожнюють від барію сульфату і відмивають дезинфікуючим розчином до одержання відносно прозорої рідини. Далі через катетер вводять 100-150 см3 кисню і виконують знімки в зазначених проекціях. (мал.3.19)
Осадову цистографію можна поєднувати з пневмоперицистографією, яка передбачає введення газу в навколоміхурову клітковину. Метод застосовують при пухлинах сечового міхура. Він дає інформацію про форму, товщину стінки сечового міхура.
Шляхом надлобкової чи промежинної пункції (або через затульний отвір) вводять через голку в передміхуровий простір 500- 600 мл кисню і роблять знімки.
Поєднання методу із пневмоцистографією підвищує його діагностичну цінність. Кисень краще вводити за допомогою надлобкової пункції. Кінець голки провалюється. На рівні проростання стінки сечового міхура газ не проходить. На рентгенограмі видно тонку смугу м'яза, що виштовхує сечу.
Протипоказання до цистографії: гострі гнійні запальні процеси в нижніх сечових шляхах; обструкція (порушення відтоку сечі внаслідок наявності перешкоди) в сечівнику і шийці сечового міхура (неможливість ретроградної цистографії).
Цистофлюорографія. Багату Інформацію про морфологічний і функціональний стан сечового міхура дитини можна одержати за допомогою великокадрової цистофлюорографії. Для цього використовують флюорографічні установки, які дають мале променеве навантаження при розмірі кадру 62х62 мм завдяки наявності діаграми та додаткового фільтра.
Сечовий міхур заповнюють через катетер підігрітим 20 % розчином рентгеноконтрастної речовини відповідно до його місткості. Виконують серію знімків у напівбічній проекції (в стані спокою і під час сечовипускання через кожні 5 с; усього 5-7 знімків).
Цей метод дослідження дає змогу більш точно виявити міхурово-сечовідний рефлюкс, різні порушення прохідності міхурово-сечівникового сегмента. Проте через значне променеве навантаження цей метод у дітей використовують надзвичайно рідко. Найвірогідніші дані одержують під час цистографії з застосуванням телевізійних пристроїв (електронно-оптичного перетворювача) для передачі і посилення рентгенівського зображення.
Уретрографія - це рентгенографія сечівника після заповнення його рентгеноконтрастною речовиною. Застосовується переважно в чоловіків з метою виявлення пошкоджень і захворювань сечівника.
Розрізняють низхідну і висхідну уретрографію.
Хворого кладуть так, щоб тінь сечівника проектувалась на м'які тканини стегна. Знімок виконують у лівому косому положенні тіла хворого: ліва нога зігнута в колінному і кульшовому суглобах, притиснута до тулуба і відведена назовні; права нога випрямлена і трохи відведена назад і назовні. Статевий член витягують паралельно зігнутому стегну і в зовнішній отвір сечівника (після його обробки антисептичним розчином) вводять шприцом Жане з насадженим гумовим наконечником Тарнавського рентгеноконтрастну речовину (20-40 мл 15- 30 % розчину уротрасту, верографіну та ін.).
Лікар стоїть праворуч від хворого і натягує статевий член перед уведенням розчину. Є пристосування, які перешкоджають витіканню рідини назовні.
У момент появи у хворого під час введення в сечівник рентгеноконтрастної рідини відчуття, що вона надходить до сечового міхура або сечівник цілком закупорився, роблять знімок, спрямовуючи центральний промінь на корінь статевого члена.
На уретрограмі чітко виявляються губчаста (висяча) і перетинчаста (цибулинна) частини сечівника. Задній відділ його губчастої частини має вигляд вузької смуги з рівними краями, оскільки зовнішній сфінктер створює перешкоду для надходження до сечівника рентгеноконтрастної рідини. (мал.3.20) Перетинчаста (цибулинна) частина утворює випуклу донизу дугу.
Після того як знімок зроблено, введення рентгеноконтрастної рідини припиняють.
Щоб одержати чіткіше зображення заднього відділу сечівника, треба запропонувати хворому під час уведення рентгеноконтрастної речовини спорожнити сечовий міхур і зробити знімок у момент розкриття сфінктера. З цією ж метою застосовують низхідну уретрографію.
Сечовий міхур заповнюють рентгеноконтрастною рідиною і роблять знімок у момент сечовипускання. Якщо провести в сечівник катетер не вдається, рентгеноконтрастну рідину вводять внутрішньовенно.
Метод низхідної уретрографії частіше використовують для діагностики патологічних станів і обструктивних процесів сечівника у дівчаток.
Під час аналізу рентгенограм слід звертати увагу на форму і величину сечівника, наявність нориць і сторонніх тіл у його просвіті, хибних ходів, аномалій. При звуженні сечівника важливо встановити його локалізацію і довжину.
Показання: звуження різних відділів, конкременти, сторонні тіла, аномалії, дивертикули, новоутворення, травми, нориці сечівника.
Ускладнення: утворення уретровенозних рефлюксів, які зумовлюють приступи “сечової гарячки”. Для запобігання цьому не слід нагнітати розчин силою.
Протипоказання: гостре запалення сечівника, передміхурової залози, органів мошонки.
ГенітографІя (везикуло-, вазо-, епідидимографія). Везикулографія дозволяє одержати зображення сім'яних міхурців, заповнених рентгеноконтрастною речовиною. Розрізняють висхідну і низхідну везикулографію.
При висхідній везикулографії катетеризують сім'явипорскувальні протоки, вводять у них рентгеноконтрастну речовину і виконують знімки.
При низхідній везикулографії рентгеноконтрастну речовину вводять у сім'явипорскувальні протоки після їх пункції.
Перевагу віддають низхідній везикулографії. Для здійснення її під місцевою анестезією новокаїном через невеликий розріз біля кореня мошонки виймають сім'явипорскувальну протоку і тонкою голкою з тупим кінцем виконують вазопункцію. Через голку вводять 2-3 мл рентгеноконтрастної речовини (20-30 % розчин йодинолу, йодинін та ін.) і роблять знімки. (мал.3.21)
Показання: підозра на пухлину чи туберкульоз сім'яних міхурців, рак передміхурової залози, облітерація сім'явипорскувальних проток.
У разі епідидимографії під час введення рентгеноконтрастної речовини по сім'явиносній протоці в зворотному (дистальному) напрямку одержують зображення придатка яєчка. Головна мета цього дослідження - визначення прохідності протоки придатка яєчка.
В окремих випадках виникає потреба в контрастуванні лише сім'явиносних проток. Це забезпечує вазографія. Поєднання вазо-, епідидимо- та везикулографії має назву генітографії.
У разі захворювань статевих органів у чоловіків рентгенологічне дослідження застосовують значно рідше, оскільки багато хворих відмовляються від нього, вважаючи, що це впливає на статеву функцію. Деякі лікарі вважають недоцільним застосування цього методу, оскільки, на їхню думку, він може зумовити порушення прохідності сім'явипорскувальних проток.
Простатографія - рентгенологічне дослідження передміхурової залози за допомогою контрастування оточуючих її органів і тканин.
У сечовий міхур вводять рентгеноконтрастну речовину (рідину чи газ) і роблять знімки в прямій і напівбічній проекціях. На рентгенограмі чітко виявляються контури збільшеної передміхурової залози. (мал.3.22)
Рентгеноконтрастну речовину можна вводити й безпосередньо в тканину передміхурової залози. Для її затримки в залозі рекомендують одночасно вводити лікарські препарати короткочасної дії, які звужують судини,- адреналін, епіренамід та ін. (фармакопростатографія).
На оглядовому знімку в передміхуровій залозі можна виявити конкременти. У разі аденоми на цистограмі спостерігається виступ, який має вигляд дефекту наповнення. Нижній край сечового міхура трохи піднятий. Цей же симптом характерний і для раку передміхурової залози.
Для визначення контурів передміхурової залози вводять кисень у тазову клітковину (пресакрально). Проте ця методика практично не застосовується, оскільки дає мало додаткової інформації.
Медицина