СИМПТОМАТИКА УРОЛОГІЧНИХ ХВОРОБ

   Багато захворювань органів сечової та чоловічої статевої системи мають характерні прояви, що надає симптоматиці урологічних захворювань своєрідних рис.
   Симптоми урологічних захворювань бувають загальними і місцевими. Загальні виникають внаслідок реакцій цілісного організму на вплив патологічного чинника, місцеві залежать від локалізації та характеру ураження. Саме місцеві прояви і надають особливостей урологічним захворюванням.
   До урологічних симптомів належать: 1) біль з характерною локалізацією та іррадіацією; 2) розлади сечовипускання; 3) кількісні і якісні зміни сечі; 4) патологічні виділення з сечівника та зміни сперми. Вони можуть проявлятись у різних варіаціях, кожен з них може бути домінуючим у клініці захворювання
   Урологічні захворювання не завжди супроводжується усіма цими симптомами, проте немає жодного, при якому тією чи іншою мірою не проявився б один із згаданих симптомів.
   Ряд урологічних симптомів з'ясовують при опитуванні хворого, з ними пов'язані скарги пацієнта. Інші симптоми виявляють за допомогою огляду,фізичного обстеження, лабораторних, інструментальних, рентгенологічних, радіологічних та інших методів дослідження.
  Опитування хворого та комплекс досліджень здійснюються за певною схемою. Дослідження проводять на основі анамнезу і попереднього діагнозу. Не слід вдаватися до зайвих і складних досліджень, якщо прості методи забезпечують достатню інформацію. Наприклад, не варто призначати підрахунок лейкоцитів у сечі, якщо при звичайній мікроскопії осаду можна встановити масивну лейкоцитурію.
   Перше уявлення про хворобу і остаточний її діагноз складається на підставі не одного, хоча й основного симптому, а з урахуванням даних, одержаних як при збиранні анамнезу, так і під час обстеження. Результати анамнезу та фізичного обстеження дозволяють встановити попередній діагноз. Спеціальні методи підтверджують його чи заперечують.
   Основними скаргами хворих є біль, порушення сечовипускання, зміна сечі (прозорості, кількості), виділення з сечівника крові, гною чи слизу, порушення статевого життя, зміна сперми.

БІЛЬ

Біль - один з найчастіших симптомів урологічних захворювань. Він може домінувати чи супроводжувати інші порушення. В будь-якому випадку пояснити його можна лише на основі зіставлення з іншими симптомами.
   Больовий синдром залежить від локалізації ураження. Біль має різну локалізацію, тривалість, періодичність тощо.
   Звичайно біль відчувається на рівні ураженого органа: в ділянці попереку, підребер'я на боці патології, нирки, за ходом сечовода; внизу живота і за лобком при захворюваннях сечового міхура; на рівні промежини і крижів при ураженні передміхурової залози, сім'яних міхурців; за ходом сечівника, в ділянці статевого члена, калитки при захворюванні статевих залоз і їхніх придатків.
   Під час встановлення локалізації болю слід пам'ятати, що він може поширюватися з іншої ділянки. Для ниркового болю характерна іррадіація в бік іншої нирки, за ходом сечовода, в напрямку сечових шляхів та зовнішніх статевих органів. Особливої уваги заслуговує поширення болю в бік очеревини, оскільки він нерідко симулює клініку гострого живота.
   Іррадіація болю часто буває настільки характерною для певної хвороби, що дозволяє правильно визначити локалізацію патологічного процесу. (мал.1.1)
   Біль при ураженні нирок, сечоводів, навколониркової клітковини найчастіше однобічний. При двобічному захворюванні нирок (нирково-кам'яна хвороба, туберкульоз тощо) біль теж двобічний, причому більш виражений на боці меншого ураження. Так, у хворого з великим каменем у правій нирці і малим у лівій біль сильніший зліва (у зв'язку з переміщенням конкремента і гострим порушенням пасажу сечі).
   При односторонньому ураженні біль на протилежному боці має рефлекторний характер. При односторонній деструкції нирки чи у разі єдиної нирки (після нефректомії) хворі можуть відчувати біль на протилежному боці ураження, незважаючи на відсутність будь-яких ознак хвороби. Це пояснюється компенсаторною гіпертрофією нирки: збільшенням її розмірів, маси, розширенням порожнини ниркової миски. Біль може бути гострим чи тупим, тимчасовим чи постійним, виникати в стані спокою чи під час руху.
   Постійний тупий біль характерний для хронічних захворювань: пієлонефриту, туберкульозу, гідронефротичної трансформації, сечокам'яної хвороби та ін. Його загострення може бути зумовлене надзвичайним фізичним навантаженням, загостренням чи ускладненням перебігу запального процесу. У разі вродженої вади нирок - полікістозу тупий біль стає гострим під час крововиливу в кісти та нагноєння їх вмісту.
   Тупий біль у нирці характерний для захворювань, коли відзначається постійний стаз у верхніх відділах сечових шляхів. Іноді під впливом якоїсь причини (фізичне напруження, велика кількість випитої рідини та ін.) виникає ниркова колька; після зняття її тупий біль відновлюється. Постійний тупий біль супроводжує дифузні захворювання нирок. Відчуття тяжкості в ділянці нирок характерне для великих кіст нирок, пухлин, гідронефрозу та ін.
   Гострий довготривалий біль типовий для гострих запальних процесів у нирці, навколишній її клітковині (гострий пієлонефрит, паранефрит), а також для травматичних її пошкоджень.
   Гострий раптовий біль, який супроводжується шоком і анемією, спостерігається під час спонтанної кровотечі в навколониркову клітковину (без будь-якої травми). Профузна кровотеча такого характеру буває рідко - головним чином при ураженні нирки тяжким деструктивним процесом.У деяких випадках вона може спричинюватись гемофілією та крововиливом у надниркову залозу. Встановити діагноз надзвичайно складно, як правило, це вдається лише під час операції.
   Біль може бути зумовлений обструкцією сечовивідних шляхів і спазмом їх, що призводить до застою сечі й розтягнення ниркової капсули, а також до утруднення кровопостачання нирки, що спричиняє ішемічний біль (наприклад, перекручення судин ниркової ніжки внаслідок нефроптозу).
   Типовим є більш-менш інтенсивний біль у ділянці однієї чи обох нирок під час сечовипускання. У даному разі йдеться про міхурово-сечовідно-мисковий рефлюкс, який виникає внаслідок недостатності замикального апарату отвору сечовода. При підвищенні внутрішньоміхурового тиску під час сечовипускання сеча рухається не лише в бік сечівника, але і вгору через один або обидва сечоводи. Міхурово-сечовідний рефлюкс може бути наслідком уродженої аномалії, будь-якої перешкоди до відтоку сечі через міхурово-сечівниковий сегмент, тривалого запального процесу. Наявність міхурово-сечовідного рефлюксу підтверджується за допомогою рентгенологічного та радіонуклідного методів дослідження.
   Особливе місце в урологічній семіотиці посідає ниркова колька. Це раптовий різкий біль у ділянці нирки чи за ходом сечовода, який має певну іррадіацію, приступоподібний характер, супроводжується порушеннями сечовипускання і травлення. Ниркова колька є наслідком гострої непрохідності сечовода, найчастіше зумовлюється проходженням конкремента чи конгломерату кристалів, аморфних солей. При цьому повна непрохідність настає не тільки внаслідок механічної обтурації, вона може мати і функціональний характер.
   На рівні перешкоди виникає спазм сечовода. У зв'язку з періодичним розслабленням спазмованої стінки прохідність сечовода певною мірою зберігається, сеча просочується між каменем і стінкою, внаслідок чого біль тимчасово зменшується, а потім з відновленням спазму посилюється знову.
   Гостре порушення прохідності сечовода не обов'язково означає наявність сечокам'яної хвороби. Обтурація може відбутись під час проходження фрагмента пухлини, яка розпадається, згустка крові, гною.
   Біль під час ниркової кольки поширюється за ходом сечовода вниз на відповідну половину калитки чи зовнішніх статевих губ, у головку статевого члена, на передню і внутрішню поверхню стегон.(мал.1.1) Іррадіація болю в головку статевого члена в поєднанні з частими позивами до сечовипускання і різзю в сечівнику свідчить про те, що конкремент міститься в нижній частині сечовода.
   Ниркова колька може наставати в стані спокою, але частіше спостерігається під час руху, фізичного навантаження. Тривалість приступу різна: від 30 хв до кількох діб з періодами ремісії, зумовленими міграцією каменя. Іноді відходить кілька дрібних конкрементів. Після виділення першого каменя з сечею настає полегшення, але потім біль відновлюється внаслідок міграції другого конкремента.
   Паралельно з болем спостерігається почастішання позивів до сечовипускання, сеча може бути інтенсивно забарвлена кров'ю. Під час мікроскопічного дослідження осаду сечі, навіть коли забарвлення її не змінене, виявляють еритроцити (мікрогематурія), Іноді виділяються червоподібні згустки крові. Характерно, що біль розпочинається ще до кровотечі, тобто зумовлюється міграцією каменя. При інших захворюваннях навпаки:спочатку у сечі з'являється кров, а потім починається ниркова колька, спричинена порушенням прохідності сечовода великим згустком крові.
   Типовими для ниркової кольки є нудота і блювання, що виникають внаслідок подразнення не лише ниркового, а й надчеревного сплетення. У деяких хворих виникає парез кишок, який іноді діагностують як непрохідність. У разі застрявання конкремента в кінцевій частині сечовода виникають часті позиви до сечовипускання.
   Встановити діагноз ниркової кольки нерідко дозволяє спостереження за хворим. Він стає неспокійним, шукає зручного положення, щоб полегшити біль (найчастіше притискає зігнуті кінцівки до живота). Бімануальна пальпація  ділянки нирки посилює біль. Під час натискання на черевну стінку за ходом відповідного сечовода (на рівні так званих сечовихідних точок) спостерігається болючість. Верхня з цих точок розташована на три пальці вище від пупка, середня - на перехресті горизонтальної лінії, яка з'єднує передньоверхні ості клубових кісток з вертикальною, що проходить між середньою і двома зовнішніми третинами дугоподібної лінії, утвореної матковими трубами; нижня визначається під час ректального чи вагінального дослідження на рівні впадіння сечовода в сечовий міхур.
   Одним з проявів болю в нирках є симптом Пастернацького.(мал.1.2)
   Його визначають таким чином. Хворий сидить або стоїть спиною до лікаря. Лікар кладе ліву руку на ділянку XII ребра, а правою постукує по ній. Можна постукувати безпосередньо по XII ребру. В зв'язку з тим що XII ребро перехрещує задню поверхню нирки, постукування передається на неї, посилюючи біль. У такому випадку кажуть, що симптом Пастернацького позитивний. Якщо біль не посилюється, симптом вважається негативним.
   Симптом Пастернацького визначають у неясних випадках. Якщо бімануальна пальпація ділянок нирок супроводжується болем, немає потреби вдаватись до дослідження цього симптому, оскільки воно може спричинити додаткове загострення процесу. Отже, ниркова колька в класичному варіанті має типовий перебіг і її діагностика не становить труднощів. Проте вона не завжди характеризується яскраво вираженими симптомами. До того ж є захворювання, які симулюють ниркову кольку. В таких випадках слід проводити додаткове дослідження.
   Певні труднощі можуть виникнути під час диференціальної діагностики правосторонньої ниркової кольки і гострого апендициту. Основні прояви апендициту: локалізація болю в правій здухвинній ділянці, певні больові точки, поширення болю в сторону пупка чи надчерев'я, напруження черевної стінки та інші ознаки подразнення очеревини, підвищення температури тіла й високий вміст лейкоцитів у крові. Цього не спостерігається при нирковій кольці.
   Приступ ниркової кольки приймають за приступ гострого апендициту, якщо конкремент зупиняється на рівні середнього фізіологічного звуження сечовода (ця ділянка розташована близько до апендикулярних точок). Біль розпочинається на цьому ж рівні і не завжди має типову іррадіацію. Оскільки сечовід розташований безпосередньо під заднім парієтальним листком очеревини, можуть спостерігатися стерті ознаки її подразнення. Неправильно встановлений діагноз може зумовити непотрібне хірургічне втручання з метою апендектомії. Проте значно небезпечніші ситуації, коли приступ апендициту розцінюють як ниркову кольку, оскільки це призводить до запізнення з життєво необхідною операцією. Така помилка можлива при розташуванні червоподібного відростка ретроцекально, рідше - в малому тазу.
   При гострому ретроцекальному апендициті біль головним чином відчувається над гребенем клубової кістки, перитонеальні явища можуть бути стертими, пальпація зумовлює посилення болю не лише з боку черевної стінки, але й у ділянці спини. Симптом Пастернацького позитивний. Підвищення температури тіла і лейкоцитоз відносять за рахунок ниркової кольки. Гаяння часу може призвести до розвитку перитоніту.
   У разі тазового розташування червоподібного відростка біль локалізується в малому тазу в зв'язку з близьким розташуванням верхівки запаленого відростка до задньої стінки сечового міхура. При цьому у хворого виникають часті позиви до сечовипускання, в сечі виявляються еритроцити, лейкоцити. Усе це призводить до встановлення помилкового діагнозу циститу.
   Диференціальний діагноз різних форм ниркової кольки і гострого апендициту з нетиповим перебігом грунтується на сукупності проявів захворювання, починаючи з його раннього періоду. Так, при нирковій кольці хворий неспокійний, шукає зручного положення тіла, а при гострому апендициті він, навпаки, намагається не рухатись. Тому передусім слід визначити болючу точку. У разі підозри на тазовий апендицит потрібне ретельне пальцьове дослідження. Крім того, треба застосувати інші методи, зокрема рентгенологічний та ендоскопічний.
   Дуже інформативна новокаїнова блокада сім'яного канатика за Лоріним-Епштейном. Уведення за ходом сім'яного канатика (у жінок-до місця прикріплення круглої зв'язки матки) підігрітого до температури тіла 0,25 % розчину новокаїну (доза для дорослої людини - 60-70 мл) знімає спазм сечовода і таким чином усуває біль при нирковій кольці. У разі гострого апендициту після цього прийому біль не стихає.
   Під час рентгенологічного дослідження виконують оглядовий знімок, а також знімки після внутрішньовенного введення розчину, який, виділяючись із сечею, контрастує сечові шляхи. На оглядовому знімку можна виявити тінь конкремента.
   За екскреторними урограмами визначають ступінь порушення функції нирки. Під час виведення рентгеноконтрастної речовини нерідко заповнюється просвіт сечовода до рівня конкремента. У хворих на гострий апендицит цього не спостерігається.
   Ниркова колька може виникнути у хворого на сечокам'яну хворобу. На рентгенограмі іноді видно конкремент, що виключає наявність гострого апендициту. Динамічне спостереження за хворим дозволяє встановити правильний діагноз.
   Різні види ендоскопії - цистоскопія, хромоцистоскопія - також дозволяють виявити порушення функції нирки. Якщо ж, незважаючи на всі дослідження, залишаються сумніви, треба виконати лапаротомію.
   У разі парезу кишок іноді виникає потреба в диференціації з непрохідністю кишок. Це стосується ниркової кольки, яка зумовлює незначні місцеві прояви. Слід пальпувати ділянку нирок, визначати симптом Пастернацького. Якщо є ознаки, які свідчать про можливість ниркової кольки і рефлекторного парезу кишок, виконують новокаїнову блокаду за Лоріним-Епштейном.
   Правосторонню ниркову кольку доводиться диференціювати з проривною виразкою шлунка, лівобічну - з гострим панкреатитом, двобічну - з гострим запаленням придатків жіночих статевих органів (табл. 1).
   Практично діагностика ниркової кольки на цьому не завершується. Залишається ще визначити, якою хворобою вона зумовлена.
   Біль у ділянці сечовода в разі захворювань нирки чи сечового міхура часто має відображений характер. Якщо уражується сечовід, біль локалізується за його проекцією. Він може бути гострим чи тупим, поширюватись у відповідну половину живота - від підребер'я чи попереку вниз, як при нирковій кольці.
    

Таблиця 1. Диференціальні ознаки ниркової кольки та інших хвороб

Діагноз	Поведінка хворого	Локалізація та іррадіація болю	Характер болю	Порушення сечовипускання	Супутні прояви
Ниркова колька	Неспокійна	У ділянці попереку; за ходом сечовода в зовнішні статеві органи, внутрішню і передню поверхню стегна	Раптовий, гострий, часто з ремісіями	При низькому положенні каменя	Нудота, блювання, парез кишок. При низькому положенні каменя – позиви до сечовипускання
Печінкова колька	Неспокійна	У правому підреберўї; в спину, під лопатку, в плече	Раптовий, гострий	Немає	Диспепсичні явища, часто жовтяниця, напруження передньої черевної стінки
Гострий апендецит	Нерухомість	У правій пахвинній ділянці над гребенем клубової кістки або в ділянці пупка; в надчеревну ділянку	Раптовий, поступово наростає	Тільки при тазовій локалізації	Позитивні симптоми подразнення очеревини
Гострий панкреатит	Нерухомість,часто шок різного ступеня	У ділянці лівої нирки	Раптовий, гострий, оперізуючий	Немає	Симптоми інтоксикації та перитоніту
Гостре запалення придатків матки		У підчеревній ділянці; в поперек, крижі, пах	Поступово наступає	Непостійно	Позитивні симптоми подразнення тазової очеревини
Непрохідність кишок	Неспокійна, іноді шок різного ступеня	Найчастіше по всьому животу, без чіткої локалізації	Раптовий, Приступоподібний (залежно від динамічного чи механічного характеру і рівня непрохідності)	Немає	Залежить від виду
Гострий поперековий радикуліт	Нерухо-мість	У попереку, за ходом нервів; по заданій поверхні стегна	Раптовий, гострий чи поступово наростає	Немає	Характерні для цього захворювання

   Під час визначення локалізації болю, зумовленого захворюванням сечоводів, орієнтуються на три точки: а) верхні - на 4- 5 см зліва і справа від пупка; б) середні-на місці перетину горизонталі, яке з'єднує обидві передньоверхні ості клубових кісток, з вертикальними лініями, що проходять на межі внутрішньої і двох зовнішніх третин пахвинних (пупартових) зв'язок; в) нижні, які доступні пальпації лише при вагінальному чи ректальному обстеженні.
   Якщо уражений сечовід, встановити походження болю за допомогою вказаних точок неможливо.
   Біль при захворюваннях сечового міхура може бути гострим і тупим, спостерігається постійно або супроводжує акт сечовипускання.
   У осіб з захворюваннями нирок, статевих органів біль у ділянці сечового міхура має рефлекторний характер, тому потрібно провести обстеження цих органів.
   Тупий біль характерний для хронічної затримки сечі, хворі часто скаржаться на тяжкість внизу живота. Постійний тупий біль супроводжує хронічні запальні процеси, наприклад виразку сечового міхура. Біль, спричинений каменями сечового міхура, періодичний – під час руху загострюється і заспокоюється в положенні лежачи. Під час гострої затримки сечовипускання біль стає нестерпним і зумовлює клініку гострого живота.
   Біль при запальних процесах сечового міхура незалежно від їх походження (первинні чи вторинні) виникає під час сечовипускання. Він може виникнути до сечовипускання, якщо внутрішньоміхуровий тиск досягне такого рівня, при якому виникає позив, а також під час і під кінець сечовипускання.
   Біль перед сечовипусканням викликається розтягненням стінки сечового міхура, а під час сечовипускання - скороченням. При патологічних процесах, які локалізуються в ділянці шийки сечового міхура, задньої частини сечівника, виникає біль у кінці сечовипускання і післянього. Найінтенсивніший біль у ділянці сечового міхура спостерігається при злоякісних новоутвореннях, перебіг яких ускладнюється циститом. Він спричинюється проростанням стінки сечового міхура пухлиною. Інтенсивний біль також спостерігається у хворих на променевий цистит, зумовлений рентгенотерапією, на туберкульоз сечового міхура, інтерстиціальний цистит, що призводить до зморщування сечового міхура і зменшення його ємкості, внаслідок чого виникає потреба у частому його випорожненні.
   Постійний і нестерпний біль під час сечовипускання характерний для цисталгії, в основі якої лежать функціональні порушення нервового апарату сечового міхура.
   Інтенсивність болю не завжди відповідає тяжкості морфологічних змін,тому судити про ступінь деструктивних змін у стінці сечового міхура за скаргами хворих не можна.
   Біль при захворюваннях передміхурової залози та сім'яних міхурців локалізується в ділянці промежини та заднього проходу. Він віддає в крижі, надлобкову ділянку, в головку статевого члена, за ходом сім'яних канатиків у ділянку яєчка. Біль може бути гострим, тупим, але завжди має постійний характер. Деякі хворі на хронічний простатит відчувають тяжкість у промежині, свербіж, який заважає їм працювати. В інших випадках біль інтенсивний, іррадіює в крижі. Під час загострення процесу він посилюється, а якщо утворюється абсцес - стає нестерпним. Гостра затримка сечі зумовлює біль у ділянці сечового міхура і тенезми.
   Камені передміхурової залози супроводжуються простатитом, який також зумовлює виникнення болю. Самі ж камені звичайно нерухомі і болю не спричинюють.
   При раку передміхурової залози з проростанням у прилеглі тканини чи метастазами в хребет біль нагадує ішалгію. Тому при стійкій ішалгії, незалежно від місцевих проявів, обов'язкове ретельне обстеження передміхурової залози. Воно дозволяє також встановити причину болю при запаленні цибулиносечівникових (куперових) залоз.
   При запаленні сім'яних міхурців біль такий самий. Практично везикуліт (запалення сім'яного міхурця) завжди супроводжується простатитом.
   Біль при захворюваннях сечівника. При гострих і хронічних запаленнях, каменях та новоутвореннях сечівника біль спостерігається за його ходом, особливо в головці статевого члена. Він має рефлекторний характер і пов'язаний з хворобами нирок, сечового міхура, передміхурової залози. Найчастіше його спричинюють камені нижньої частини сечовода та сечового міхура.
   У разі уретриту біль виникає головним чином під час сечовипускання й ерекції статевого члена. Одночасно з'являються гнійні виділення.
   Проходження каменя супроводжується сильним болем, який стає особливо інтенсивним при застряванні каменя в просвіті сечівника і затримці сечі. Установити діагноз дозволяє пальпація каменя. Проходження аморфних солей та кристалів (уратів, оксалатів) спричинює різь під час сечовипускання.
   При пара- і періуретральних запальних процесах біль відчувається в ділянці їх локалізації, при запаленні сім'яного горбика (колікуліті) - в ділянці промежини.
   Біль при захворюваннях зовнішніх чоловічих статевих органів. При ураженні яєчок і їхніх придатків біль поширюється угору за ходом сім'яного канатика. Він може поширюватися в ділянку попереку, як при нирковій кольці.
   Біль у ділянці статевого члена спостерігається, якщо запальний процес охоплює печеристі тіла, а також при флебіті, запаленні шкіри статевого члена. Інколи хворі скаржаться на біль у ділянці статевого члена під час ерекції і статевого акту. При цьому статевий член викривляється. Під час пальпації на рівні викривлення виявляють щільний вузол чи бляшку (інколи кільця). Це захворювання маєназву фібропластичної індурації статевого члена (хвороба Пейроні). Вона спостерігається у пацієнтів віком понад 40 років і належить до хвороб сполучної тканини. Інколи вона супроводжується контрактурою Дюпюїтрена (пальців рук). Біль у ділянці статевого члена спостерігається і під час тривалої ерекції - пріапізму.
   Гострий біль у калитці виникає при запаленні яєчок і їхніх придатків - орхіті, орхоепідидиміті гонорейного і неспецифічного походження. Інколи біль (незначний) є першим проявом туберкульозного епідидиміту і довго триває після затихання запального процесу.
   Іноді хворі скаржаться на тупий постійний біль у ділянці яєчка або за ходом сім'яного канатика. Причину болю не завжди вдається знайти, навіть під час найретельнішого обстеження, тому його вважають за невралгічний.
   Нижній полюс яєчка в нормі фіксований до оболонок. Якщо цей зв'язок не дуже міцний, під час фізичного напруження може статись перекручування сім'яного канатика і яєчка, що супроводжується різким болем. Якщо відбулося перекручування неопу-щеного яєчка (воно залишилось у порожнині таза), виникають симптоми гострого живота: різкий біль, ознаки подразнення очеревини. Тому в разі гострого живота нез'ясованого генезу слід пропальпувати калитку хворого, щоб встановити положення яєчка.
   При інфаркті яєчка (після травми, операції, піднімання тяжких предметів) також може з'явитися сильний біль.
   Значне варикозне розширення вен сім'яного канатика характеризується помірним болем у положенні стоячи і посиленням його під час фізичного навантаження. Проте часто пацієнти цього не відчувають.
   Поява тупого болю над пахвиною при тазовій ектопії яєчка може свідчити про виникнення у ньому злоякісної пухлини.
   Для правильної інтерпретації больового синдрому слід пам'ятати, що біль локалізується головним чином на рівні ураження органа, але нерідко має рефлекторний характер, а тому слід знати шляхи поширення болю. Правильна оцінка можлива тільки при зіставленні болю з іншими симптомами та результатами фізичного і спеціального дослідження.

РОЗЛАДИ СЕЧОВИПУСКАННЯ (ДИЗУРІЯ)

   Для діагностики хвороб нирок і сечових шляхів мають значення кількість виділеної за добу сечі, розподіл діурезу між денними та нічними годинами, порушення акту сечовипускання, фізичні та хімічні властивості сечі тощо. Сеча є не лише дзеркалом функції нирок, вона свідчить про стан усього організму. Тому відхилення її показників від норми часто набувають вирішального діагностичного значення.
   У першу добу після народження дитина виділяє 20-30 мл сечі, хоча іноді її зовсім немає. У наступні дні вона з'являється в невеликій кількості. Добовий діурез залежить від об'єму прийнятої рідини і втрати її іншими шляхами. Проте як би не зменшився діурез, він повинен бути не меншим за 40 % норми. Ця кількість сечі дістала назву облігатної (обов'язкової), а інша частинадобового діурезу - факультативної (необов'язкової). Дані про діурез дітей різного віку наведено в табл. 2.
   Діурез підпорядкований циркадному (близькодобовому) ритму: вдень виділяється приблизно 60 % добової норми, вночі - 40 % (удень п'ють більше рідини і вища фізична активність). Якщо нічний (з 20 год до 8) діурез переважає над денним, можна вважати це за зниження функції нирок.
   Порушення сечовипускання різноманітні. Основні характеристики цього процесу такі.
   Сечовипускання є безболісним актом, який має певний ритм. Після його завершення в сечовому міхурі практично не залишається сечі. Позив до сечовипускання відчувається у разі певного внутрішньоміхурового тиску. Людина може пригнічувати позив на досить тривалий час, за бажанням при будь-якому наповненні спорожняти сечовий міхур, стримувати струмінь сечі скороченням сфінктера.
   Звичайно сечовипускання відбувається 5-6 разів на добу, причому здорова людина вночі не прокидається, щоб помочитися,

Таблиця 2. Добовий діурез дитини, мл

Вік	Діурез
	Коливання	Середній	Облігатний	Факультативний
1 міс	150 – 400	300	120	180
6 міс	250 – 500	400	160	240
1 рік	300 – 600	500	200	300
5 років	500 – 1000	700	280	420
10 років	1000 – 1500	1200	480	720
15 років	1200 – 1600	1300	520	780

   а зрідка - один раз. Коли діурез підвищений, кількість сечовипускань збільшується.
   Якщо добовий діурез становить 1-1,5 л, то позив до сечовипускання виникає, коли в сечовому міхурі збирається 200-300 мл сечі. У цьому випадку внутрішньоміхуровий тиск досягає такої величини, на яку реагують відповідні нервові центри і виникає потреба спорожнити сечовий міхур. Проте внутрішньоміхуровий тиск залежить не лише від кількості сечі. Більшою мірою він визначається тонусом детрузора - м'яза, що виштовхує сечу. Якщо кількість сечі в сечовому міхурі досягає звичайного для позиву рівня, але умови не дозволяють випустити сечу, з коркових центрів надходить імпульс, який зумовлює зниження тонусу м'яза, що виштовхує сечу, і зменшення внутрішньоміхурового тиску. Це дозволяє затримувати сечовипускання ще на тривалий час, протягом якого в сечовий міхур буде надходити сеча з нирок. У патологічних умовах, якщо тонус м'яза, що виштовхує сечу, підвищений, внутрішньоміхуровий тиск може досягати максимуму при невеликій кількості сечі.
   У разі частих позивів до сечовипускання слід з'ясувати, у який час це спостерігається і скільки сечі виділяється при кожному сечовипусканні.
   Якщо під час кожного сечовипускання виділяється значно більше сечі, ніж у нормі, йдеться про поліурію. При високому діурезі в сечовий міхур швидше надходить та кількість сечі, яка зумовлює позив.
   Виражена поліурія характерна для цукрового і нецукрового діабету. Вона спостерігається також після прийому сечогінних лікарських засобів, під час сходження набряків і при захворюваннях сечових органів, які супроводжуються хронічною недостатністю нирок. Поліурія найчастіше вказує на двостороннє ураження нирок, її можуть спричинити полікістоз, пізні стадії хронічного піело- та гломерулонефриту тощо.
   Якщо порції сечі малі, можна запідозрити полакіурію-часте сечовипускання,- при якій добовий діурез не перевищує норми. Полакіурія може бути зумовлена прийманням великої кількості рідини чи екстраренальним захворюванням (наприклад, цукровим діабетом), яке характеризується посиленою спрагою. Полакіурія, пов'язана з поліурією, характерна також для певної стадії хронічної недостатності нирок; при цьому кожна порція сечі велика.
   У разі справжньої полакіурії порції сечі невеликі. Вона спостерігається при циститі, камені сечового міхура, уретриті, уродженому чи набутому звуженні сечівника, можлива у разі дивертикула сечового міхура, пухлини.
   Часте сечовипускання лише вдень може свідчити про функціональні порушення, наявність у сечовому міхурі конкремента або запального процесу. Переміщення каменя у порожнині міхура під час руху хворого спричинює часті позиви до сечовипускання.
   Функціональне порушення сечовипускання (полакіурія, часті позиви) є одним з проявів цисталгії в жінок.
   Уночі сечовипускання звичайно частішає у чоловіків віком понад 60 років з ураженням передміхурової залози. Часте нічне сечовипускання визначається як ніктурія. Вона може бути наслідком хронічної недостатності нирок у стадії, коли за рахунок клубочкової фільтрації ще можна забезпечити діурез, необхідний для виведення продуктів обміну. У таких хворих денний і нічний діурез вирівнюється, оскільки нирки працюють в одному режимі протягом усієї доби.
   Почастішання позивів до сечовипускання протягом доби з виділенням невеликої кількості сечі є ознакою органічного захворювання сечового міхура (циститу, туберкульозу). Інколи постійна полакіурія має рефлекторний характер і зумовлюється хворобою нирок і верхніх сечових шляхів. Але при цьому вона звичайно не досягає такої інтенсивності, як при ураженні сечового міхура.
   Переміщення основного діурезу з денних годин на вечірні спостерігається при недостатності кровообігу, яка супроводжується утворенням прихованих набряків удень (при ходінні, фізичному навантаженні).
   Полакіурія може бути різною за інтенсивністю, вона часто супроводжується болем під час сечовипускання (цисталгія). У деяких хворих позиви до сечовипускання настільки сильні, що вони не можуть їх стримати. Такі позиви дістали назву імперативних, або наказових.
   Ще в ранньому дитинстві немовля сигналізує про потребу випустити сечу: стає неспокійним, частіше дихає, іноді плаче. У 3- 4 роки акт сечовипускання в дітей здійснюється, як у дорослих. Якщо ж у дитини під час позивів до сечовипускання немає можливості випустити сечу, вона стискує стегна, крутиться, іноді мне головку статевого члена, внаслідок чогоїї звинувачують у онанізмі. Нерідко дитина, захопившись грою, забуває про позиви і мочиться в штанці. Це трапляється і в дітей шкільного віку і пояснюється незібраністю, неуважністю. Іноді позив до сечовипускання настільки сильний, що дитина не встигає дійти до туалету. Найчастіше це спостерігається при фімозі, баланопоститі, вульвовагініті, гельмінтозі тощо.
   Звичайно струмінь сечі широкий, сильний, падає на певній відстані від зовнішнього отвору сечівника. Скорочення та ослаблення струменя сечі свідчить про слабкість м'язової стінки сечового міхура. Якщо струмінь ділиться на кілька частин, то це означає, що в сечівнику є якась перешкода (камінь, поліп, складка слизової оболонки). У разі звуження сечівника струмінь сечі тонкий, хворий змушений тужитися, на випускання сечі витрачається більше часу, ніж звичайно.
   Олігакіурія - сечовипускання відбувається дуже рідко; спостерігається при порушенні іннервації сечового міхура на рівні спинного мозку.
   Деякі хворі повністю втрачають здатність утримувати сечу: вона мимоволі виділяється назовні, якщо виникає позив. Таке явище дістало назву неутримання сечі. Воно може спостерігатись при циститі, пухлинах шийки сечового міхура, випадінні матки, опущенні передньої стінки піхви, аденомі передміхурової залози.
   Одним з розладів сечовипускання є нетримання сечі. Під час усіх описаних порушень хворий відчуває позив до сечовипускання, але втрачає над ним контроль. У разі нетримання сечі позиву немає, вона витікає мимовільно. Розрізняють кілька видів цієї патології: справжнє і несправжнє, денне (при напруженні) і нічне (під час сну) нетримання сечі. Якщо нетримання справжнє, анатомічна цілість сечових шляхів не порушена. Сеча не утримується внаслідок недостатності функції сфінктера сечового міхура. Несправжнє нетримання сечі зумовлене уродженими чи набутими дефектами сечових шляхів. Цей вид нетримання сечі спостерігається при екстрофії сечового міхура (відсутності передньої його стінки), повній епіспадії (розташуванні сечівника у вигляді жолоба на тильній поверхні статевого члена, відсутності сфінктерів, безперервному виділенні сечі по жолобу), ектопії отвору сечовода (відкриття отвору одного або обох сечоводів у статеву щілину, склепіння піхви тощо). У дітей з аномаліями спинного мозку нетримання сечі має інший характер і фактично є проявом її хронічної затримки. Нетримання сечі може бути наслідком травми сечового міхура з утворенням нориць (свищів), наприклад міхурово-піхвової та сечовідно-піхвової після пологової травми.
   Нічне нетримання сечі (нічний діурез, енурез) спостерігається при відсутності органічних змін сечостатевої і нервової системи, переважно в дітей. Протягом дня, коли дитина рухається, внутрішньочеревний тиск, що впливає на внутрішньоміхуровий, підвищується при кожному навантаженні, і сеча утримується. У стані спокою(вночі) сеча виділяється мимоволі. Звичайно захворювання зникає ще до періоду статевого дозрівання, але іноді сечовипускання не нормалізується. Патогномонічних ознак цієї недуги немає, тому знайти причину патології важко.
   За допомогою ендоскопічного та рентгенологічного методів дослідження у деяких хворих вдається виявити функціональну недостатність внутрішнього сфінктера сечівника і неповне закриття шийки сечового міхура. Ще менше діагностичне значення мають розщеплення дужок останнього поперекового і першого крижового хребців, а також розходження кісток лобкового симфізу. Дані цитоморфо-, сфінктере- та урофлоуметрії суперечливі. У деяких дітей з нетриманням сечі виявляють фімоз, баланопостит, після усунення яких дитина видужує. Іноді хвороба зникає після видалення поліпів носової частини глотки, протигельмінтного лікування тощо. В даних ситуаціях йдеться про порушення координації функцій нервових центрів сечовипускання.
   Нетримання сечі при напруженні спостерігається вдень (під час фізичних зусиль, кашлю, сміху). Цей стан характерний для жінок, у яких розслаблена діафрагма таза, опущені стінки піхви, матка, дно сечового міхура. Найчастіше ця патологія є результатом пологової травми. Нетримання сечі зумовлене ослабленням сфінктера сечового міхура внаслідок його зміщення.
   Під час багатьох урологічних захворювань змінюється характер струменя сечі, утруднюється сечовипускання. У нормі струмінь сечі у чоловіків широкий, сеча викидається по параболі на далеку відстань, сечовипускання триває близько 40 с. У разі наявності клапана чи звуження (стриктури) сечівника струмінь сечі роздвоюється, з'являються завихрення й розбризкування сечі. У хворих на аденому або рак передміхурової залози струмінь сечі тонкий, не описує дуги, а падає вниз, тривалість сечовипускання збільшується.
   Утруднене сечовипускання - виділення сечі тонким струменем без напору, іноді краплями. Може бути спричинене аденомою, раком передміхурової залози, звуженням сечівника та ін.
   Якщо утруднення сечовипускання супроводжується його почастішанням та болючістю, йдеться про странгурію. Найчастіше вона спостерігається при патологічних процесах у шийці сечового міхура, рідше - при простатиті, везикуліті, циститі, пухлинах сечового міхура та ін.
   Затримка сечовипускання може бути гострою і хронічною, повною і частковою. Гостра затримка сечі завжди повна, хронічна може бути повною і частковою. Гостра затримка може з'явитися без видимої причини, проте частіше вона виникає на фоні хронічної.
   Причини затримки сечі: а) захворювання, пов'язані зі змінами в сечовому міхурі і сечівнику; б) ураження нервової системи.
   Гостра затримка сечі настає раптово і характеризується повним припиненням сечовипускання при наявності болісних позивів до нього. Сечовий міхур переповнений, внизу живота відчувається різкий біль. Виникає у разі механічної перешкоди до відтоку сечі (аденома передміхурової залози, камінь сечового міхура чи сечівника тощо), але може бути й рефлекторного характеру, виникати після операції внаслідок тривалого горизонтального положення, зниження тонусу м'яза, що виштовхує сечу, після наркозу та ін.

Гостра затримка сечі характеризується повним раптовим припиненням виділення її з сечівника, незважаючи на велике накопичення в сечовому міхурі. Цим вона відрізняється від анурії, при якій сечі в сечовому міхурі немає.
   Гостра затримка сечі може спричинятися раптовим загостренням хвороби, яка раніше призвела до часткової хронічної затримки сечі, або травматичним пошкодженням сечівника, травмою чи абсцесом передміхурової залози, застряванням у просвіті сечівника конкремента або стороннього тіла. Вона настає також при пошкодженні спинного мозку, причому патологія набуває хронічного перебігу.
   За винятком хворих з травмою хребта, гостра затримка сечі супроводжується різким болем. Хворому необхідна термінова допомога, характер якої залежить від причини патології та загального стану.
   При утрудненні сечовипускання, зумовленому перешкодою до відтоку сечі в ділянці шийки сечового міхура чи сечівника, зниження тонусу м'яза, що виштовхує сечу, сечовий міхур спорожнюється не повністю, частина сечі залишається. Таким чином виникає хронічна затримка сечі.
   Якщо сечовипускання не порушене, сечовий міхур спорожнюється повністю. При частковій затримці сечі у сечовому міхурі залишається деяка кількість її (від кількох мілілітрів до літра і більше) . Це залишкова сеча. Часткова хронічна затримка сечі настає при наявності перешкоди до її відтоку в ділянці шийки сечового міхура і на протязі всього сечівника. У дітей ідеться про вроджені аномалії міхурово-сечівникового сегмента (контрактура шийки сечового міхура, клапани задньої частини сечівника, гіпертрофія сім'яного горбика, міжсечовідного м'яза), сечівника (звуження), а також звуження його зовнішнього отвору, фімоз.
   Із збільшенням кількості залишкової сечі і розтягненням сечового міхура внаслідок цілковитої нездатності м'яза, що виштовхує сечу, до скорочення і парезу сфінктера сечового міхура настає своєрідна форма хронічної затримки сечовипускання - парадоксальна ішурія. Вона є комбінацією затримки і нетримання сечі. При цьому хворий не може випустити сечу, сечовий міхур переповнений, але, оскільки сеча із нирок надходить, вона краплями витікає через сечівник.
   У дорослих часткова хронічна затримка сечі настає внаслідок звуження сечівника запального і травматичного походження або фімозу, в людей похилого віку - аденоми і раку передміхурової залози.
   При наявності перешкоди до відтоку сечі з сечового міхура спочатку настає гіпертрофія м'яза, що виштовхує сечу, в зв'язку з чим сечовий міхур повністю спорожнюється. Поява залишкової сечі свідчить про порушення функції цього м'яза, його декомпенсацію.

Таблиця 3. Диференціально-діагностичні ознаки захворювань і патологічних станів, які супроводжуються затримкою сечі

Діагноз

Характер затримки сечі

Основні ознаки

Органічні перешкоди до відтоку сечі

Уроджені порушення прохідності міхурово-сечівникового сегмента	Спочатку часткова хронічна, потім повна; можливі приступи гострої затримки	Утруднення під час сечовипускання, струмінь тонкий.При інструментальному і радіонуклідному дослідженні визначається перешкода в міхурово-сечівниковому сегменті. Залишкова сеча в сечовому міхурі.
Імперфорація зовнішнього отвору сечівника	Повна	Відсутність сечовипускання протягом 24 год після народження дитини
Звуження зовнішнього отвору сечівника	Хронічна прогресуюча	Утруднення під час сечовипускання, струмінь тонкий млявий
Фімоз	Хронічна прогресуюча	Надування препуціального мішка під час сечовипускання, струмінь тонкий
Ущемлення статевого члена стороннім тілом	Гостра	Дані анамнезу і огляду, які дозволяють встановити діагноз
Розрив сечівника	Гостра	Свіжа травма з переломом кісток таза чи без нього. Уретрорагія, іноді виділення сечі краплями. Підшкірні крововиливи, пастозність промежини. Наявність розриву сечівника на уретрограмах
Звуження (стриктура сечівника	Спочатку часткова хронічна, потім повна, нерідко з парадоксальною ішурією	Травма сечівника, гонорея в анамнезі. Одиничні та множинні звуження сечівника на уретрограмах
Камінь сечівника	Гостра	Ниркова колька в анмнезі. Раптове переливання струменя сечі під час сечопускання. Уточнення діагнозу за допомогою інструментального і рентгенологічного дослідженя.
Стороннє тіло сечівника	Гостра	Дані анамнезу, огляду, пальпації, інструментального та рентгенологічного досліджень, які дозволяють виявити стороннє тіло.
Пухлина сечівника	Спочатку часткова хронічна, потім повна	Іноді уретрографія. Виявлення уретроскопії під час уретроскопії, уретрографії.
Здавлення чи проростання сечівника пухлиною, запальним інфільтратом.	Хрнічна прогресуюча, можливі приступи гострої затримки	Дані вагінального чи ректального дослідження.
Абсцесс передміхурової залози.	Гостра, якій передує період дизурії.	Дані ректального пальцьового дослідження.
Доброякісна гіперплазія простати	Поступово прогресуюча, хроннічна; можливі приступи гострої затримки, нерідко парадоксальна ішурія	Вік понад 50 років. Збільшення передміхурової залози, чіткі її межі й рівномірна еластична консистенція під час ректального пальцевого дослідження
Рак передміхурової залози	Хронічна прогресуюча,можливі приступи гострої затримки	Вік понад 50 років.Під час ректального дослідження визначаються одиничні та множинні щільні вузли (в запущеній стадії хрящоподібні), горбкуваті, з нечіткими межами.
Склероз шийки сечового міхура, передміхурової залози	Поступово прогресуюча, хроннічна; можливі приступи гострої затримки, нерідко парадоксальна ішурія	Переважно похилий вік, але може бути вбудь-якому віці. Дані ректального пальцьового дослідження (мала, щільна залоза), ендоскопії та цистографії.

Нейрогенні порушення

Ураження головного мозку (крововилив, тромбоз та ін.)	Гостра	Неврологічні ознаки ураження головного мозку
Травма спинного мозку	Гостра з переходом у повну хронічну	В анамнезі травма. Відсутність органічних змін, параплегія, порушення акту дефекації
Інші ураження спинного мозку	Хронічна	Ознаки відповідного захворювання (пухлина, стискання при туберкульозному спондиліті та ін.)
Первинна атонія сечового міхура	Хронічна прогресуюча, можливі приступи гострої затримки	Відсутність органічних перешкод до відтоку сечі та захворювань центральної нервової системи.
Рефлекторна затримка сечі	Гостра	Винекнення безпосередньо після травми чи оперативного втручання.

   Внаслідок збільшення перешкоди до відтоку сечі ця декомпенсація прогресує, тому кількість залишкової сечі поступово збільшується. М'язова стінка сечового міхура повністю втрачає тонус і здатність скорочуватись, тобто сприяти виведенню сечі. Міхур розтягнений, пальпується через передню черевну стінку на рівні пупка. Ця форма позначається як повна хронічна затримка сечі (сечовипускань немає, але сеча виділяється через сечівник краплями мимоволі). Таким чином, повна хронічна затримка сечі проявляється її нетриманням. Звідси й назва цього стану - парадоксальне нетримання сечі, або парадоксальна ішуріл У табл. З наведено причини затримки сечі і диференціальні ознаки хвороб, які її зумовлюють.
   Термін “дизурія” застосовується як в широкому, так і у вузькому розумінні й означає звичайно будь-яке порушення сечовипускання. В більш вузькому розумінні дизурія - це утруднене болюче сечовипускання.
   Дизурія спостерігається при запальних і обструктивних процесах нижніх сечових шляхів. Крім того, обструктивні процеси характеризуються змінами струменя сечі. Він розбризкується, стає млявим, у тяжких випадках сеча виділяється краплями. Видимі зміни струменя сечі спостерігаються звичайно в пізній стадії хвороби. Для виявлення цієї ознаки в ранньому періоді використовують урофлоуметрію.
   Крім млявості та розбризкування струменя сечі, хворий може вказати на порушення, що свідчить про двоетапність акту сечовипускання: після виділення основної маси сечі ніби другою хвилею виділяється її додаткова кількість. Таке порушення характерне для хворих з великими дивертикулами сечового міхура. Спочатку спорожнюється сечовий міхур, а потім дивертикул.Значно рідше двоетапне сечовипускання спостерігається у хворих з широким сечоводом (мегауретером), який має широке сполучення з порожниною сечового міхура. Нарешті, у хворих з малим зморщеним сечовим міхуром може настати так звана везикалізація сечовода -він різко розширюється І подовжується, перетворюючись на своєрідний резервуар (замість сечового міхура). Завдяки збереженню здатності сечовода скорочуватися, сеча виводиться поетапно.
   Різні порушення сечовипускання можуть бути правильно інтерпретовані лише на основі їх зіставлення з даними анамнезу, іншими проявами захворювання і результатами обстеження хворого.

КІЛЬКІСНІ ЗМІНИ СЕЧІ

   Поліурія - збільшення кількості сечі, виділеної за добу. Добовий діурез при цьому досягає 2-5 л, іноді становить понад 10 л. Відносна густина сечі-1,002-1,015. При цукровому діабеті відносна густина сечі досягає 1,030 і вище. Поліурія спостерігається не лише при урологічних хворобах (хронічний пієлонефрит, аденома передміхурової залози, ускладнена хронічною недостатністю нирок, та ін.), а й при цукровому та нецукровому діабеті. Вона буває й у здорових людей, які вживають велику кількість рідини. Іноді рефлекторна поліурія з'являється після інструментального дослідження сечових шляхів. Опсіурія - сповільнене, пізнє виділення великої кількості сечі (через добу і більше) після надмірного вживання рідини; спостерігається при гіперглікемії, недостатності серця, гіперфункції щитовидної залози, недостатності нирок тощо (через добу і більше) після надмірного вживання рідини; спостерігається при гіперглікемії, недостатності серця, гіперфункції щитовидної залози, недостатності нирок тощо. Олігурія - зменшення кількості виділюваної нирками сечі (до 500 мл на добу). Спостерігається при надмірному виділенні поту, поносі, блюванні, кровотечі, лихоманці, різкому обмеженні в раціоні рідини, а також у разі захворювань серця в стадії декомпенсації. Функція нирок не порушена, відносна густина сечі висока.
   При урологічних захворюваннях олігурія є симптомом недостатності нирок. В основі патогенезу її лежать тяжкі порушення ниркової гемодинаміки і зміни в паренхімі нирок. Пригнічуються фільтраційна, реабсорбційна та секреторна функції нирок. Відносна густина сечі низька, розвивається анурія.
   Олігурія, як і поліурія, може бути ренальною і екстраренальною. Втрата рідини позанирковим шляхом (понос, блювання, потіння) теж зменшує діурез. Особливо це помітно у дітей. У них добовий діурез настільки малий, що при одному-двох блюваннях вичерпується норма виділюваної рідини. Це короткочасна олігурія, і при введенні достатньої кількості води вона швидко минає. Олігурія супроводжує набряки, асцит, анасарку. В той же час фільтраційна функція нирок збережена, що певною мірою забезпечує виведення з організму кінцевих продуктів обміну речовин.
   Якщо при олігурії відносна густина сечі висока, тобто олігурія є наслідком дефіциту води в організмі, доцільно вводити велику кількість рідини. Набряки характеризуються не дефіцитом води, а патологічним її розподілом. Тому водне навантаження під час набряків не має значення.
   Якщо добовий діурез становить лише 30 % норми, говорять про олігоанурію - перехідний стан між олігурією і анурією.
   Анурія - відсутність сечі. Цей термін застосовують, коли добовий діурез становить 5 % норми. Це один із перших тяжких симптомів гострої недостатності нирок. Вона розвивається внаслідок різних шокогенних впливів (шокова нирка). Причинами анурії можуть бути раптовий розлад кровопостачання нирки, різні токсичні впливи (отруєння, бактеріальна токсинемія), переливання несумісної крові, бактеріємічний шок та ін.
   У разі анурії в сечовому міхурі сечі немає. Це зумовлюється двома причинами: а) нирки не виробляють сечу - ренальна, або секреторна, справжня, анурія; б) вироблена нирками сеча не доходить до сечового міхура внаслідок механічної перешкоди у верхніх сечових шляхах - постренальна, або екскреторна, несправжня, анурія.
   Секреторна анурія може бути спричинена відсутністю обох нирок (уроджена агенезія, видалення єдиної нирки - аренальна анурія); припиненням кровопостачання нирки, наприклад, внаслідок тромбозу ниркової артерії, бактерїємічного шоку, зневоднення організму - преренальна анурія. До цієї ж групи належить анурія, яка розвивається в період формування набряків. Внаслідок гіповолемії через нирки проходить невелика кількість плазми, токіу фільтраційний тиск низький. Якщо анурія пов'язана з відмиранням усієї чи більшої частини функціонуючої паренхіми нирки, вона має назву власне секреторної.
   До причин порушення прохідності обох сечоводів (або сечовода єдиної нирки) належать конкременти, здавлення новоутвореннями, що спостерігається у хворих на рак шийки матки, сечового міхура (з інфільтруючим ростом пухлини), передміхурової залози.
   Здавлення сечовода може бути зумовлене ретроперитонеаль-ним фіброзом. Найчастіше це спостерігається в тазовому відділі, рідше - в поперековому чи на всьому протязі сечовода. Анурія настає незважаючи на те, що сечоводи закупорені не повністю (можна провести катетери). Певну роль відіграє й функціональний чинник. Захворювання не супроводжується болем. Діагноз встановлюють на підставі результатів рентгенологічного дослідження.
   Постренальна анурія може мати ятрогенне походження. Вона виникає у разі перев'язування обох сечоводів під час операції з приводу раку матки, прямої кишки. Це спостерігається в результаті порушення взаєморозташування органів, а також виникнення під час операції небезпечних для життя кровотеч (судини захоплюють разом із сечоводами).
   Хворі з преренальною (зумовленою шоком - септичним, пост-транфузійним, травматичним) та ренальною (внаслідок ураження паренхіми нирок) анурією підлягають спостереженню у нефролога. До урологічних причин анурії, крім двостороннього пієлонефриту, належать усі види облітерації обох сечоводів (постренальна, або секреторна анурія) чи сечовода єдиної нирки.
   Дуже важливо з'ясувати причину анурії. Якщо вона має механічне походження, необхідне хірургічне втручання, а якщо анурія секреторна - інші екстрені заходи. Відрізнити механічну анурію від секреторної не важко. При механічній анурії нирки напружені, хворий відчуває сильний біль. Визначити рівень перешкоди можна за допомогою катетера.

ЯКІСНІ ЗМІНИ СЕЧІ

Лабораторне дослідження сечі проводять між фізичним та інструментальним дослідженнями. Це пояснюється тим, що аналіз сечі після інструментального дослідження не відображає справжнього стану організму: після нього в сечі можуть з'явитись еритроцити та лейкоцити, яких до того нег було або було набагато менше. Сечу збирають у чистий посуд після ретельного туалету ствтевих органів. У противному разі з препуціального мішка чи статевої щілин” в сечу потрапляють патологічні елементи. Сечу треба зберігати в закритому посуді в холодному приміщенні.
   Іноді сечу досліджують до консультації уролога, і саме виявлення в ній патологічних змін є приводом для візиту до спеціаліста. Це стосується передусім хворих, у яких прояви захворювання “евиразні.
   Протягом доби здорова людина виділяє з сечею близько 60 г твердої речовини - органічних і неорганічних солей. Вони розчинені у сечі й визначають її відносну густину. У різні періоди доби вона коливається в межах 1,010-1,025 при рН 6-7. Підвищення відносної густини до 1,030 і більше-це гіперстенурія, зниження до 1,005 і менше-гіпостенурія, монотонна відносна щільність - ізостенурія. Причину гіперстенурії (в усіх порціях сечі відносна щільність перевищує 1,025) слід шукати за межами нирок. Це можуть бути цукровий діабет, гіперпаратиреоз, тривала втрата організмом рідини. Гіпостенурія спостерігається при надмірному вживанні рідини, недостатності нирок. Ізостенурія (відносна густина сечі становить 1,013-1,015) свідчить про початок недостатності нирок, оскільки вказує на неспроможність їх адаптуватись до умов протягом доби. Ппоізостенурія (відносна густина 1,002-1,004) -ознака термінальної недостатності нирок.
   При вживанні великої кількості рідини відносна густина сечі знижується, при малому її об'ємі - збільшується. Тому після одного дослідження сечі не можна робити висновок щодо концентраційної здатності нирок. Для цього проводять проби на розведення і концентрацію. Найбільш поширена проба Зимницького. Вона грунтується на визначенні кількості і відносної густини сечі у 8-годинних її порціях протягом доби. Пробу проводять у звичайних умовах харчування і водного режиму. Сечу збирають протягом доби через кожні 3 год, вимірюють об'єм кожної порції, визначають відносну густину, рівень сечовини і натрію хлориду. Чим різноманітніші результати, тим вища здатність нирок пристосовуватись.
   Нирки в нормі виділяють удень 70-75 % добової кількості сечі. У хворих на недостатність серця, хронічний гломерулонефрит, нефросклероз, цироз печінки, нецукровий діабет, аденому передміхурової залози така кількість сечі може виділятися вночі.
   У разі сумніву в діагнозі вдаються до проб Фольгарда (на концентрацію і розведення).
   Проба на концентрацію. Протягом 12 год хворий дотримується постільного режиму і не приймає їжу. Через кожні 2 год визначають кількість виділеної сечі і її відносну густину. Показником норми є максимальна відносна густина на кінець дослідження, яка становить 1,025-1,030 і більше при добовому споживанні близько 800 мл рідини.
   Проба на розведення. Протягом дослідження хворий перебуває на постільному режимі. Вранці натще після спорожнення сечового міхура протягом 15-ЗО хв він випиває 1,5 л води Після цього протягом 4 год через кожні ЗО хв визначають кількість виділеної сечі, її відносну густину. У нормі кількість виділеної за цей період сечі повинна приблизно відповідати об'єму випитої рідини. Відносна густина сечі в останніх порціях має бути не нижчою 1,003.
   Визначені величини відносної густини та їх коливання залежно від раціону, стану (спокою чи при фізичному навантаженні) мають велике значення для урологічної семіотики, оскільки вони дають уявлення про функцію нирок у цілому. При нормальній функції нирок під час блювання, поносу, високої температури тіла об'єм сечі різко зменшується, але збільшується її відносна густина.
   Надмірне приймання рідини призводить до збільшення діурезу і зниження відносної густини сечі. Винятком е хворі на цукровий діабет, у яких відносна густина сечі, незважаючи на високий діурез, не знижується внаслідок значного вмісту глюкози.
   Основними компонентами сечі, які визначають її відносну густину, є сечовина, натрій, калій та хлор. Порушення їх виведення при недостатності нирок зумовлюють зниження відносної густини сечі.
   Реакція сечі в нормі слабокисла. Ступінь кислотності залежить від рівня в ній вільних Н-іонів. У нормі рН сечі коливається від 5 до 7 і залежить від харчування. Основна (лужна) реакція сечі спостерігається при запальних процесах, які супроводжуються основно-аміачним бродінням.
   Запах. Сеча, що деякий час стояла на повітрі, має запах аміаку, оскільки в ній відбувся процес бродіння. При наявності процесів гниття та міхурово-кишкової нориці сеча має запах калу.
   Колір сечі (прозорість, каламутність) залежить від наявності в ній гною, солей, бактерій. Сеча здорової людини прозора, колір має від світло-жовтого до насиченого солом'яного. Помутніння свідчить про наявність у сечі патологічних елементів.
   Червоний колір сечі свідчить про наявність у ній крові (гематурія). Іноді сеча набуває червоного відтінку внаслідок приймання деяких лікарських засобів (антипірину, фенолфталеїну та ін.), великої кількості буряків, моркви.
   Червоний колір сечі може також бути наслідком міоглобінурії - накопичення у ній червоно-бурого пігменту, яке спостерігається при травматичному токсикозі (синдромі роздавлювання).
   Коли домішки крові видимі оком, ідеться про макрогематурію, якщо ж кров виявляють лише під мікроскопом - про мікрогематурію (еритроцитурію). Усі захворювання нирок супроводжуються виділенням крові з сечею, проте при одних макрогематурія є обов'язковим симптомом, а при інших - випадковим.
   Макрогематурія характерна для злоякісних пухлин нирки, ниркової миски, сечового міхура; виявляється вона також у хворих на сечокам'яну хворобу, гідронефроз та ін.
   Залежно від того, коли виділяється кров, розрізняють ініціальну (на початку сечовипускання), термінальну (наприкінці) і тотальну гематурію. Такий поділ має велике практичне значення, оскільки дозволяє встановити локалізацію патологічного процесу.
   Ініціальна гематурія - забарвлення лише першої порції сечі - свідчить про патологію в сечівнику.
   Макрогематурію слід відрізняти від уретрорагії, при якій кров виділяється не лише під час сечовипускання, а незалежно від нього, що свідчить про порушення цілості сечівника.
   Термінальна гематурія виникає у разі запального процесу чи пухлини шийки сечового міхура, її скорочення наприкінці сечовипускання зумовлює кровотечу. Інколи термінальна гематурія виражається появою лише кількох крапель крові по закінченні сечовипускання.
   Тотальна гематурія може бути зумовлена ураженням не лише нирки, а й сечового міхура. Проте при нирковій гематурії згустки крові мають вигляд черв'ячків (за формою повторюють просвіт сечовода). При дифузних процесах у нирках виділення згустків крові спостерігається надзвичайно рідко.
   Гематурія може бути симптомом і екстраренальних захворювань (тромбоцитопенічна пурпура, або хвороба Верльгофа, геморагічний васкуліт тощо). Для уточнення її причини необхідні спеціальні методи дослідження, зокрема цистоскопія, за допомогою якої можна виявити травму сечового міхура, з'ясувати ступінь ураження нирок (одна нирка кровоточить чи обидві). Цитоскопію виконують на висоті гематурії.
   Іноді для виявлення гемату{РІЇ досить розпитати хворого, але краще застосувати пробу трьох склянок, за допомогою якої можна встановити вид геморагії. Під час огляду хворого йому пропонують випустити сечу в три склянки. Можна проводити пробу і з двома склянками.
   У разі тотальної гематурії при збиранні анамнезу треба уточнити у хворого умови виникнення кровотечі, її тривалість, інтенсивність, форму згустків крові, характер порушення сечовипускання. Так, при сечокам'яній хворобі спочатку виникає ниркова колька, а потім з'являється кров у сечі. Під час новоутворень, туберкульозу та інших захворювань спочатку виділяються згустки крові, а згодом з'являється біль. У разі сечокам'яної хвороби кровотечу провокує інтенсивний рух, їзда по нерівній дорозі, при інших захворюваннях вона виникає без видимої причини. Червоподібні згустки свідчать про нирковий характер кровотечі, а дизурія - про ураження сечового міхура.
   Тотальну гематурію досить легко встановити при травмі нирки, проте і в цьому випадку доцільно виконати цистоскопію із застосуванням барвника (для визначення не стільки з якого боку кровотеча, скільки функції другої нирки). З цією ж метою застосовують і екскреторну урографію.
   -Іноді дослідження не дозволяє встановити причину гематурії. Раніше таку гематурію називали есенціальною. Тепер доведено, що в більшості випадків її спричинює порушення венозного кровотоку, зокрема венозна гіпертензія, форнікальні розриви вен.
   Гематурія може бути зумовлена захворюваннями, які не належать до урологічних чи нефрологічних. Це деякі хвороби крові та інфекції. Особливу увагу слід приділяти інфаркту нирки при септичному ендокардиті. Потрапляння ембола в одну з ниркових артерій спричинює виникнення болю й гематурії. Іноді ці симптоми трактують неправильно, що призводить до хірургічного втручання.
   Мікрогематурія (еритроцитурія) спостерігається значно частіше, ніж макрогематурія. Для визначення клітин крові в осаді сечі застосовують кількісні методи, якими виявляють і приховану еритроцитурію.
   Цистоскопію потрібно виконувати на висоті гематурії. Рентгенологічне дослідження (за винятком випадків травматичного пошкодження, коли слід отримати інформацію негайно) проводять через кілька днів після припинення кровотечі, щоб не сприйняти дефект наповнення, зумовлений згустком крові, за новоутворення миски чи сечовода. В таких випадках найбільшінформативна ангіографія нирок.
   Диференціально-діагностичні ознаки гематурії наведено в табл. 4, 5.
   Гемоглобінурія зумовлена наявністю у сечі пігмента крові гемоглобіну у вільному вигляді. Як і при гематурії, сеча має червоний колір, проте зберігає прозорість, оскільки в ній немає еритроцитів. У таких випадках аналізують дані анамнезу (чи не було захворювань крові, переливання крові, отруєння, сепсису) і виконують мікроскопію осаду сечі.
   Каламутна сеча - один з проявів урологічних захворювань. Помутніння сечі має значення лише тоді, коли воно визначається у свіжій порції, оскільки в теплі сеча швидко стає каламутною через зміну рН та випаровування солей.
   Помутніння сечі спричинюють різні домішки, солі.
   Протеїнурія (кількість протеїну в сечі) при урологічних захворюваннях не перевищує 1 г/л (в нормі-0,033 г/л). Вищий ступінь протеїнурії спостерігається лише у разі масивної гематурії чи піурії. Протеїнурія при урологічних захворюваннях належить до ка тегорії несправжньої, оскільки є наслідком домішок крові та гною.

Таблиця 4. Диференціально-діагностичні ознаки гематурії нирок

Захворювання	Характер гематурії	Супутні прояви урологічних захворювань	Інші симптоми
Пухлина нирки	Тотальна раптова	Ниючий біль у попереку, можлива ниркова колька. Іноді тампонада згустками крові сечового міхура, утруднене сечовипускання і навіть гостра затримка сечі	Виявлення пухлини під час пальпації. Дані екстректорної урографії, сканування, ниркової артеріографії
Туберкульоз нирки	Тотальна раптова	Ниючий біль у попереку, можлива ниркова колька при ураженні сечовода. Піурія, помірна полакіруія	Ознаки туберкульозної інтоксикації. Туберкульоз статевих органів, зміни сечової оболонки сечового міхура. Дані рентгенологічного і бактеріологічного досліджень
Гострий або хронічний пієлонефрит	Мікрогематурія	Біль у ділянці нирки, можлива ниркова колька. Піурія, помірна полакіурія	При гострому пієлонефриті – інтоксикація, висока температура тіла, збільшення нирки, різка болючість при пальпації, при чронічному – дані лабораторного, рентгенологічного досліджень. При двосторонньому прцесі й недостатності нирок – нефрогенна гіпертензія
Сечокам’яна хвороба	Постійна мікрогематурія, під час ниркової кольки можлива тотальна макрогематурія	Постійний біль у попереку, ниркова колька. Піурія в разі приєднання інфекції, дизурія під час ниркової кольки і при каменях сечового міхура	Болючість при пальпації нирки, позитивний симптом Пастернацького. Дані оглядової урографії: при рентгенонегативних каменях тіні, при рентгенопозитивних – дефекти наповнення (контрастуваня киснем чи спеціальними розчинами)
Гідронефротична трансформація	Часто мікро-, рідше – макрогематурія (помірна)	Піурія при інфікуванні, іноді полакіурія (рефлекторна)	Непостійне пальпування збільшеної нирки. Під час хромоцистоскопії і сканування – порушення функції нирки. Дані рентгенологічного дослідження
Нефроптоз	Майже постійно мікрогематурія (після фізичного навантаження – помірна макрогематурія)	Біль у попереку, який постійно посилюється після фізичного навантаження в положенні на спині	Пальпування опущеної рухомої нирки (особливо в положенні стоячи). Дані рентгенографії, виконані в положенні лежачи, стоячи
Полікістоз нирки	Мікрогематурія, рідше – макрогематурія	Відчуття тяжкості, постійний діючий біль в ділянці попереку. Піурія при інфікуванні	Пальпуваня обох (рідко однієї) нирок із щільною косистенцією і горбкуватою поверхнею. Типові зміни на контрастних рентгенограмах
Інфаркт нирки	Від помірної до тотальної	Гострий біль у ділянці нирки	Відсутність змін на ретроградній пієлограмі
Гематурія, спричинена порушенням внутрішньовенного кровотоку (есенціальна)	Помірна і тривала, рідше – профузна без згустків крові	Можливий помірний біль у попереку	Нирки не пальпуються. Відсутність змін на пієлограмах за винятком рідкісних випадків розриву склепінь (форніксів). Ознаки венної гіпертензії
Травма нирки	Профузна	Спочатку гострий, потім тупий біль у попереку	Заочеревинна гематома, ознаки гострої кровотечі. Дані екстректорної урографії і ниркової артеріографії
Гострий гломерулонефрит	Від помірної до вираженої тотальної	Біль у ділінці обох нирок. Протеїнурія, циліндрурія, олігурія	Набряки, підвищення артеріального тиску

   Під час ураження нефронів спостерігається справжня протеїнурія, яка є результатом порушення фільтрації і реабсорбції протеїнів плазми. Вона зумовлена змінами у мембранах клубочків нирок. Залежно від кількісного складу уропротеїнів виділяють гломерулярну, тубулярну та змішану протеїнурію.
   Для гломерулярної протеїнурії характерна наявність у сечі високомолекулярних протеїнів крові, маса яких перевищує 200 000. Спостерігається при гломерулонефриті, нефропатії вагітних тощо. Ця форма протеїнуріЇ пов'язана із системним пошкодженням гломерулярних базальних мембран.
   Тубулярна протеїнурія зумовлена наявністю низькомолекулярних протеїнів крові з масою близько 200 000. Спостерігається при тубулопатІЇ (гострому і хронічному пієлонефриті тощо). Свідчить про локалізацію патологічного процесу в канальцях нефронів.

Таблиця 5. Диференціально-діагностичні ознаки гематурії при захворюваннях нижніх сечових шляхів

Захворювання	Характер гематурії	Інші прояви урологічних захворювань	Дані дослідження
Папілома сечового міхура	Тотальна, профузна, часто повторюється	Не спостерігаються	Цистоскопія – невелика ворсинчаста пухлина без зміни слизової оболонки; дефект наповнення
Рак сечового міхура	Тотальна, профузна, часто повторюється	У разі прєднання циститу – полакіурія, біль, піурія	Цистоскопія – грубо-ворсинчаста горбкувата пухлина з інфільтрацією слизової оболонки; цистограма – дефект наповнення
Камені сечового міхура	Мікрогематурія, під час руху – помірна, тотальна	Біль під час руху і при фізичному напруженні. Полакіурія вдень, переривчастість струменя сечі, піурія при інфікуванні	Цистоскопія і рентгенологічне дослідження – підтвердження наявності каменів
Неспецифічний цистит	Мікрогематурія, рідше – термінальна макрогематурія	Біль, полакіурія (до імперативних позивів), піурія	При гострому циститі діагноз безсумнівний, при задавленому хронічному процесі – ендоскопічне дослідження (гіперемія слизової оболонки)
Геморагічний цистит	Значна, тотальна	Біль, полакіурія, помірна піурія	Цистоскопія – множинні ділянки крововиливів
Туберкульоз сечового міхура	Тотальна, помірна	Значний біль, полакіурія (до імперативних позивів), піурія	Бактеріологічне дослідження, цистоскопія, екстректорна урогафія, сканування – ознаки туберкульозу нирок чи статевих органів (ураження сечового міхура завжди вторинне)
Проста виразка сечового міхура	Тотальна, помірна	Біль, полакіурія, помірна піурія	Цистоскопія – типова картина
Аденома передміхурової залози	Макрогематурія, при гематурній формі – тотальна, профузна	Утруднення сечовипускання, ніктурія, хронічна гостра затримка сечі. Піурія при інфікуванні	Ректальне пальцьове дослідження – характерні дані. Цистоскопія – варикозне розширення вен ділянки сечоміхурового трикутника
Рак передміхурової залози	Мікрогематурія, при проростані стінки сечового міхура – тотальна, профузна	Біль, полакіурія, дизурія	Ректальне пальцьове дослідження – характерні зміни

   У разі змішаної протеїнурії в сечі поряд з низькоі середньо-молекулярними протеїнами крові з'являються окремі високомолекулярні. Характерна для пошкодження клубочків ниркових тілець і канальців нефронів.
   Протеїнурія спостерігається при всіх захворюваннях нирок.
   Лейкоцитурія (наявність лейкоцитів у сечі) - ознака запального процесу в нирках або сечових шляхах. Поодинокі лейкоцити виявляють і в сечі здорових людей.
   Якщо лейкоцитурія значна, каламутність сечі можна помітити неозброєним оком. У деяких випадках лейкоцитурію виявляють лише при мікроскопічному дослідженні осаду сечі. Латентний перебіг запального процесу характеризується прихованою лейкоцитурією. її визначають підрахуванням клітинних елементів осаду за певний проміжок часучи в певному об'ємі сечі.
   Лейкоцити, здатні до броунівського руху в нативному мазку. дістали назву активних, а ті, що змінили свої властивості внаслідок зниження осмологічної густини сечі,- клітин Штернгеймера - Мальбіна. їх виявляють при забарвленні осаду сечі водно-спиртовою сумішшю генціанвіолету чи сафраніну. Звичайні лейкоцити забарвлюються в червоний чи фіолетовий колір, а клітини Штернгеймера - Мальбіна - в світло-блакитний і мають темні грудочки ядер. Поява 10 % таких клітин свідчить про патологію.
   Метод виявлення активних лейкоцитів оснований на штучному створенні в сечі низького осмотичного тиску шляхом додавання до барвника дистильованої води. Активні лейкоцити при цьому забарвлюються в світло-блакитний колір. Зміна осмотичних властивостей сечі може впливати на морфологію лейкоцитів, внаслідок чого утворюються так звані павукоподібні лейкоцити. Під час латентного запального процесу в нирках для виявлення лейкоцитурії застосовують провокаційні тести - преднізолоновий та пірогеналовий. Введення цих речовин провокує у хворих на хронічний пієлонефрит вихід протягом перших 3 год лейкоцитів із осередку запалення.
   При помутнінні сечі внаслідок великої кількості лейкоцитів - піурії (гною в сечі)-теж застосовують пробу двох чи трьох склянок.
   Клінічно розрізняють три види піурії: початкову (ініціальну), кінцеву (термінальну) і повну (тотальну). Визначити вид піурії можна за допомогою проби двох або трьох склянок. Хворому пропонують випустити сечу по черзі в три склянки, не перериваючи струменя. Вміст кожної склянки досліджують макро- і мікроскопічне. Наявність гною лише в першій склянці (початкова піурія) вказує на запалення в сечівнику, в третій (термінальна піурія) - в передміхуровій залозі чи сім'яних міхурцях, у всіх склянках (тотальна піурія) - в нирці та верхніх сечових шляхах, та сечовому міхурі. Помутніння сечі може зумовлюватись наявністю в ній великої кількості бактерій - бактеріурією. Визначають її бактеріоскопічно і шляхом посіву сечі; у разі туберкульозної інфекції використовують метод щеплення гвінейській свинці, яка чутлива до мікобактерій туберкульозу. Виявлення бактерій у сечі ще не свідчить про інфекцію сечових шляхів чи небезпеку її виникнення. Бактеріурія завжди е провісником запалення. Для визначення ролі бактерій підраховують їх в 1 мл сечі. Якщо висіюється понад 10 бактерій, йдеться про справжню бактеріурію, менше цієї кількості - несправжню.
   Справжня бактеріурія свідчить про патологічний стан лише в тих випадках, коли хворі не приймали антибіотиків. Тому цим показником керуються під час профілактичних оглядів вагітних та дітей.
   Роблять посів сечі та визначають мікробне число (підраховують бактерії). У кожному випадку стійкої піурії у дітей потрібне їх ретельне обстеження, щоб не пропустити аномалію чи обструкцію сечових шляхів. Якщо встановити діагноз захворювання не вдається, досліджують сечу на мікобактерії туберкульозу.
   Під час хронічних специфічних і неспецифічних запальних процесів у нижніх сечових шляхах обов'язково досліджують нирки, оскільки інфекція може бути як низхідною, так і висхідною.
   Сама по собі бактеріурія не є достатньою підставою для діагнозу пієлонефриту. В той же час пієлонефрит не завжди супроводжується бактеріурією.
   Для визначення кількості бактерій у сечі застосовують методи посіву мазком-штрихом і розведення. Бактеріологічні методи дозволяють визначити вид збудника і встановити його чутливість до лікарських засобів.
   Помутніння сечі часто зумовлюється наявністю в ній розчинених .солей. Високий вміст солей сечової кислоти (уратів) -уратурія. У нормі в добовій сечі міститься близько 250 мг солей сечової кислоти. Характер солей визначають не лише за допомогою мікроскопічного дослідження. Про їх наявність свідчить осад коричнево-червоного кольору. Під час нагрівання сеча, яка містить урати, стає прозорою. Білий колір сечі спостерігається при високій концентрації карбонатів - карбонатурія. Про вміст цих солей свідчать виділення газу із сечі після додавання оцтової кислоти і нагрівання, вона також стає прозорою. Якщо сеча стає прозорою і не виділяється газ, ідеться про наявність у ній фосфатів - фосфатурію.
   Розрізняють справжню (первинну) і несправжню (вторинну) фосфатурію.
   Справжня фосфатурія є симптомом порушення обміну речовин, захворювань центральі|рї нервової системи, порушень функції прищитовидних залоз тощо. Фосфатурія може бути наслідком порушення реабсорбції фосфатів на рівні клітин канальців нефронів, зумовленого природженою ферментопатією.
   Несправжня фосфатурія завжди є наслідком інфекції, підвищення рН сечі, яке призводить до випадіння фосфатів при нормальній їх загальній кількості в сечі.
   Якщо сеча при нагріванні і додаванні хлороводневої (соляної) кислоти стає прозорою, це свідчить про наявність оксалатів - океалурію. У нормі концентрація їх не перевищує 0,8236 ммоль/л.
   Сеча може мати колір і консистенцію молока. Це явище дістало назву хілурії. Воно зумовлюється домішками лімфи. Хілурія виникає при паразитарній інвазії, спостерігається в районах поширення філяріозу, і є наслідком утворення нориці між верхніми сечовими шляхами і лімфатичними судинами. Хілурія посилюється після їжі і в положенні стоячи. Під час мікроскопії осаду сечі виявляють клітини жиру. Надзвичайно рідко хілурія виявляється при прориванні в ниркову миску лімфи з розширених лімфатичних шляхів при їх блокаді.
   Сеча буває каламутною при запальних процесах у нижніх сечових шляхах внаслідок наявності у ній ниток чи плівок фібрину, слизу і злущеного епітелію. Фібринурія спостерігається при фібринозно-виразковому циститі. Нитки слизу і злущеного епітелію з'являються при уретриті, простатиті.
   Пневматурія - виділення з сечею повітря або газу, яке спричинюється випадковим проникненням газу в сечові шляхи при цистоскопії, катетеризації сечовода, введенні кисню з метою контрастування сечового міхура, ниркової миски, наявністю зовнішньої нориці сечових шляхів, кишково-сечівникових, міхурово-піхвових нориць. Газ утворюється під час бродіння й розкладання сечі в сечовому міхурі, а також при гнильних процесах, зумовлених розпадом злоякісної пухлини сечового міхура, та ін. Передусім газ з'являється в сечі у разі сполучення сечового міхура з товстою або прямою кишкою, піхвою, проростання злоякісної пухлини кишки через стінку сечового міхура, проривання міжкишкового абсцесу в кишку й сечовий міхур, травми цих органів. Одночасно в сечу потрапляють частинки калу.
   Діагноз встановлюють за допомогою цистографії. Знімок роблять після введення в сечовий міхур розчину рентгеноконтрастної речовини. На рентгенограмі видно, як розчин проходить у кишку.
   Пневматурія іноді спостерігається при цукровому діабеті (внаслідок розкладу цукру на алкоголь і вуглекислий газ), колібацилярній інфекції і 'вираженому стазі сечі в сечовому міхурі.
   Під час лабораторного дослідження сечі виявляють і інші зміни, проте не всі вони є ознаками урологічних захворювань.
   Наявність циліндрів у сечі-циліндрурія-є симптомом ураження канальців нефронів, хоч деяка їх кількість міститься в сечі і при інших урологічних захворюваннях, особливо у разі пієлонефриту.
   Розрізняють справжню і несправжню циліндрурію. При справжній у сечі містяться гіалінові, зернисті та воскоподібні циліндри, при несправжній - циліндри із солей сечової кислоти, міоглобіну, бактерій. Циліндри з нашаруванням лейкоцитів (лейкоцитарні), а також циліндри з бактерій характерні для пієлонефриту. Циліндри з уратів свідчать про перенасичення сечі цими солями.
   Клітини епітелію мають діагностичне значення лише при типовій формі. Іноді клітини різних відділів сечових органів схожі між собою. Можна бути певним у тому, що йдеться про епітелій канальців нефронів лише тоді, коли клітини епітелію нашаровуються на циліндри, тобто утворюються епітеліальні циліндри.
   У сечі можна виявити атипові клітини. Для цього необхідне спеціальне забарвлення її осаду. Цитологічне дослідження сечі проводиться, якщо є підозра на злоякісне новоутворення.
   Ліпідурія (ліпурія) - поява в сечі жирових речовин; спостерігається при жировій емболії капілярів нирок внаслідок перелому трубчастих кісток, цукрового діабету, нефротичного синдрому.
   Гідатидурія (ехінококу рія) - поява в сечі дрібних ехінококових міхурців. Вони потрапляють у сечові шляхи з ураженої ехінококом нирки.. Крім того, в сечі виявляють оболонку міхурців, гачки паразитів.
   У рідкісних випадках із сечі урологічних хворих виділяють актиноміцети (при актиномікозі), яйця шистосом (при шистоматозі).
   Ферментурія характеризується появою в сечі ферментів.
   Сперматурія - наявність в осаді сечі елементів сперми (сперматозоонів, клітин сперматогенезу). Спостерігається при деформації задньої частини сечівника та сім'яного горбика, атонії внутрішніх статевих органів (застійний везикуліт, колікуліт).
   Якщо в сечі є гриби, треба простежити, щоб посуд для збирання її був чистий, і зробити аналіз повторно. Гриби містяться в сечі у разі глюкозурії (при нормальному рівні глюкози в крові); іноді гриби з'являються під час лікування антибіотиками. В такому разі лікування слід припинити, а якщо це зробити неможливо,- вводити паралельно з антибіотиками ністатин, леворин та ін.
   Дослідження сечі слід проводити в динаміці, що дозволяє стежити за перебігом хвороби.

ПАТОЛОГІЧНІ ВИДІЛЕННЯ ІЗ СЕЧІВНИКА

   Уретрорагія - виділення крові із зовнішнього отвору сечівника. Від гематурії вона відрізняється тим, що кров виділяється незалежно від виділення сечі. Спостерігається при різній патології сечівника, але найчастіше - після його травм. Ступінь уретрорагії і пошкодження не завжди співпадають. При повному розриві сечівника кровотеча може бути помірною, оскільки кров виливається в основному в прилеглі тканини, при неповному - сильною, бо кров виділяється через зовнішній отвір сечівника. Уретрорагія може бути ускладненням інструментальних досліджень, бужування сечівника з приводу звуження (стриктури). Іноді відразу після бужування спостерігається незначна кровотеча, але через кілька днів вона виникає повторно і може бути значною. Відновлення кровотечі в таких випадках настає після статевого акту, ерекції.
   У деяких осіб уретрорагія супроводжує статевий акт внаслідок надриву слизової оболонки сечівника і буває масивною в зв'язку з кровонаповненням губчастого тіла.
   Уретрорагія частіше спостерігається при поліпах, раку сечівника, іноді - при гострому запаленні.
   Для уретриту характерні гнійні виділення із зовнішнього отвору сечівника. Під час мікроскопічного дослідження в них знаходять лейкоцити, бактерії чи трихомонади.
   Слизові виділення із сечівника спостерігаються у фазі видужання при гострому уретриті, а слизово-гнійні - при хронічному. Якщо виділень мало, вони накопичуються після ночі, тобто після тривалої перерви між сечовипусканням (ранкова крапля).
   Простаторея характеризується виділенням наприкінці акту сечовипускання чи дефекації з зовнішнього отвору сечівника певної кількості клейкої рідини - секрету передміхурової залози без домішки сперматозоонів.
   Простаторею потрібно диференціювати з виділенням секрету залоз сечівника. Секрет виділяється лише під час ерекції, а простаторея спостерігається і в стані спокою. Секрет уретральних залоз складається із слизу, а виділення при простатореї містять у разі хронічного простатиту невелику кількість зерен лецитину (або їх зовсім немає), багато лейкоцитів, бактерій; а при відсутності запалення - лецитинові зерна, поодинокі лейкоцити, еритроцити, іноді амілоїдні тільця і сперматозоони.
   Простаторея часто спостерігається у тих, хто займається онанізмом або перериває статевий акт з метою запобігання вагітності. Нерідко вона спостерігається при невропатії, хоча важко визначити, що чому передує - Простаторея невропатії чи навпаки.
   Сперматорея - виділення сперми поза статевим актом без ерекції і еякуляційних поштовхів. Спочатку це спостерігається переважно у стані ерекції. Потім сперма виділяється дедалі частіше при все більш слабкій ерекції, і зрештою, сперматорея відбувається без ерекції і оргазму. При цьому сперма стає водянистою, в ній зменшується кількість сперматозоонів, а потім вони зникають зовсім. Пацієнти скаржаться на відчуття дискомфорту, головний біль, втому.
   Сперматорея спостерігається у разі прогресивного паралічу, хронічного пієліту, але вона може виникати і під час запалення сім'яного горбика, свербежу мошонки, хронічного баланопоститу, простатиту.