ПУХЛИНИ ПЕРЕДМІХУРОВОІ ЗАЛОЗИ


   Новоутворення передміхурової залози спостерігаються переважно у людей похилого та старечого віку. Пухлини бувають найрізноманітніших гістологічних типів, але найчастіше спостерігаються епітеліальні.
  Доброякісні епітеліальні пухлини
виявляються дуже рідко. Звичайно зустрічається карцинома.
   Епітеліальні справжні доброякісні пухлини локалізуються в самій тканині залози у вигляді невеликого вузла м'якої консистенції з рівною поверхнею. їх виявляють випадково.
   Неепітеліальні та змішані (доброякісні й злоякісні) пухлини також спостерігаються дуже рідко.
   Часто зустрічається нодулярна гіперплазія передміхурової залози при аденомі сечівникових залоз, яку нерідко помилково вважають аденомою передміхурової залози.
   Доброякісна гіперплазія простати-
найбільш поширене урологічне захворювання. Спостерігається переважно у чоловіків похилого та старечого віку. Перші симптоми з'являються в 60 років і пізніше, проте можуть спостерігатись і раніше - у віці 50, а іноді й 46-48 років.
   Етіологія й патогенез. Виникнення й розвиток аденоми пов'язані з гормональними змінами, які настають під час клімаксу. У відповідь на них гіпофіз починає виділяти більшу кількість гонадотропіну.
   Фактично гіперплазія росте не з передміхурової залози, а з сечівникових залоз. Відсуваючись назовні новоутворенням, залозиста тканина передміхурової залози стає тонкою і утворює так звану хірургічну капсулу аденоми.
   Доброякісна гіперплазія простати- різне за величиною, формою і масою новоутворення. Найчастіше вона має округлу чи грушоподібну форму. Описано випадки гігантських аденом - від 100 до 500 г і більше. Гіперплазія складається загалом із трьох частин - середньої і двох бічних. Розрізняють внутрішньо і позаміхурове розташування аденоми.(мал.18.1)
   Доброякісна гіперплазія простати росте в бік прямої кишки й сечового міхура, спричинюючи глибокі зміни в усіх відділах сечової системи. Найчастіше спостерігаються подовження й стискання передміхурової частини сечівника (до 4,5-6 см). Шийка сечового міхура піднімається, деформується, її просвіт стає щілиноподібним.(мал.18.2) М'язова стінка сечового міхура компенсаторно гіпертрофується. Між окремими гіпертрофованими м'зовими пучками (трабекулами) утворюються заглибини (дивертикули). Внутрішня поверхня сечового міхура набуває характерного (трабекулярного) вигляду.
   В міру росту гіперплазії місткість сечового міхура збільшується, досягаючи іноді 3 л. У разі приєднання інфекції розвивається цистит. Стискання сечівника призводить до підвищення тиску в сечовому міхурі, порушення відтоку сечі з нирок і верхніх сечових шляхів, міхуровосечовідномискового рефлюксу, ниркових рефлюксів та розвитку пієлонефриту. Сечоводи розширюються, видовжуються, розвивається періуретерит, уретерогідронефроз чи атрофія нирок, а зрештою, недостатність функції нирок, що призводить до загибелі хворого.
   Основною характерною ознакою гіперплазії є порушення сечовипускання, що виражене різною мірою - від незначного почастішання до цілковитої затримки сечі. Часте сечовипускання нерідко є першим і тривалий час єдиним симптомом захворювання. Спочатку воно спостерігається вночі. Клінічні прояви не завжди відповідають ступеню збільшення передміхурової залози.
   Найпоширенішою в клініці є класифікація, згідно з якою виділяють три стадії захворювання:
   ІА - функція м'яза, що виштовхує сечу, збережена, немає змін у нирках та верхніх сечових шляхах;
   ІБ - функція м'яза, що виштовхує сечу, збережена, але є ознаки субклінічної недостатності нирок, порушення уродинаміки верхніх сечових шляхів;
   ІІА-функція м'яза, що виштовхує сечу, порушена, є залишкова сеча, змін у нирках немає, або вони непомітні;
   ІІБ-декомпенсація функції м'яза, що виштовхує сечу, спостерігається помірна недостатність нирок, яка частіше має латентний перебіг;
   ІІВ-декомпенсація м'яза, що виштовхує сечу, і порушення функції нирок мають виражений характер;
   ІІІ - повна хронічна затримка сечі, парадоксальна ішурія, виражена недостатність нирок.
   Для початкового періоду захворювання характерне часте сечовипускання вночі, а згодом і вдень.
   При ректальному пальцьовому дослідженні в 1 стадії захворювання визначається збільшена мяка передміхурова залоза з рівною поверхнею. Ця стадія аденоми може мати тривалий перебіг.
   У ІІА стадії захворювання скоротлива здатність м'яза, що виштовхує сечу, задовільна, тому симптом залишкової сечі нерізко виражений. Цей період дуже короткий. Внаслідок гіпотонії м'яз уже не забезпечує евакуації сечі з сечового міхура. Кількість залишкової сечі поступово збільшується, й настає хронічна неповна затримка сечі.
   Наступна ІІБ стадія гіперпплазії характеризується посиленням дисфункції сечового міхура: вночі хворі випускають сечу 4-10 разів, змушені натужуватись, що може призвести до утворення грижі, випадіння прямої кишки, защемлення гемороїдальних вузлів тощо. Незначні відхилення в дієті, переохолодження, перевтома, фізичне перенапруження, психічні чи статеві ексцеси можуть зумовити повну. затримку сечі.
   Гостра затримка сечі, натуження ще більше поглиблюють порушення кровообігу в сечовому міхурі й передміхуровій залозі, що зумовлює її набрякання. Тому сама собою гостра затримка сечі практично не усувається. Підвищення внутрішньоміхурового тиску призводить до стискання внутрішньоміхуровоі частини сечоводів, до розширення верхніх сечових шляхів. Прогресування захворювання погіршує перебіг циститу та пієлонефриту, внаслідок чого розвивається хронічна недостатність нирок і утворюються камені в сечових шляхах.
   Декомпенсація сечової системи, яка наростає (ІІ стадія), переходить у повну декомпенсацію (ІІІ стадія), що проявляється хронічною повною затримкою сечі, розтягненням сечового міхура, сечоводів і порожнин нирок, парадоксальною ішурією, недостатністю нирок. У цій стадії відбуваються найбільш помітні зміни сечового міхура: стає тонкою м'язова стінка, посилюється трабекулярність, з'вляються несправжні дивертикули. Функція м'за вже не забезпечує повного спорожнення сечового міхура, після кожного сечовипускання в його порожнині залишається певна кількість сечі.
   Стан хворих у ІІІ стадії захворювання важкий. Клініка значною мірою залежить від ускладнень - в 40 % хворих спостерігається гостра повна затримка сечі. У 8-10 % хворих відзначається гематурія (внаслідок застою в органах малого тазу), в 12-24 % в сечовому міхурі утворюються камені. Найчастіше ускладненнями аденоми є цистит (92%), пієлонефрит (60-80%), рідше-уретрит, простатит.
   Діагностика. Захворювання розпізнають на підставі віку хворого, скарг і даних анамнезу. Слід звернути увагу на характер струменя сечі. Він буває тонким, падає прямо, під кінець сечовипускання переривається. Іноді сеча виділяється краплями.
   Важливу інформацію дає пальцеве ректальне обстеження передміхурової залози. При цьому визначають форму, розміри, консистенцію, болючість залози, стан її перешийка та слизової оболонки прямої кишки.
   В гіперплазії виділяють одну середню й дві бічні частки. Бічні частки розташовані по обидва боки сечівника й шийки сечового міхура, а середня - ззаду. Розрізняють внутрішньо й позаміхурне розташування доброякісної гіперплазії простати. Ії розміри різні - від 2 до 8 см і більше в діаметрі. За формою вона буває куляста, асиметрична, горбиста, за консистенцією - тугоеластична (інколи щільна). В більшості випадків міжчасткова борозна згладжена, межі гіперплазії чіткі, слизова оболонка прямої кишки над нею рухома. При простатиті й аденомиті пальпація залози болісна. Для визначення величини аденоми застосовують ультразвукову ехографію.
   Інструментальні методи дослідження застосовують за суворими показаннями. Кількість залишкової сечі визначають за допомогою радіонуклідного методу. Цистоскопію призначають лише в разі підозри на наявність новоутворення сечового міхура й дуже рідко - для уточнення діагнозу.
   При цистоскопії виявляють трабекулярність, несправжні дивертикули, випинання в просвіт сечового міхура бічних часток аденоми й середньої частки, яка впирається в сечовий міхур ззаду. Крім змін, зумовлених аденомою, відзначаються запалення слизової оболонки сечового міхура, камені, пухлини.
   Інформативним методом діагностики є цистографія. Застосовують низхідну цистографію та екскреторну урографію, але в разі потреби вдаються до висхідної уретроцистографії. На цистограмі помітний дефект наповнення в ділянці шийки сечового міхура, дно потовщене й дещо підняте.(мал.18.3)
   На висхідних уретроцистограмах при аденомі, крім дефекту наповнення, спостерігаються міхуровосечовідні рефлюкси, видовження й деформація передміхурової частини сечівника.
   За допомогою урографії виявляють функціональноморфологічні зміни в нирках, верхніх сечових шляхах і сечовому міхурі. Розширення верхніх відділів сечових шляхів, звуження й викривлення внутрішньоміхурового та навколоміхурового відділів сечоводів у вигляді рибальського гачка свідчать про стискання цих відділів аденомою.
   У ІІ стадії аденоми в більшості хворих чашечковомискова система та сечоводи помірно розширені.
   У ІІІ стадії майже у всіх хворих спостерігається уретерогідронефроз з порушенням функції нирок. На пізніх екскреторних урограмах одержують зображення доброякісної гіперплазії простати. За знімком, виконаним після сечовипускання, можна судити про наявність і кількість залишкової сечі. Екскреторна урографія дозволяє уникнути інструментальних досліджень.
   Для визначення функції кожної нирки окремо, кількості залишкової сечі застосовують.радіонуклідні методи дослідження.
   За допомогою ультразвукової томографії визначають величину й контури передміхурової залози, її структуру.
   На рентгенівських комп'ютерних томограмах гіперплазія має вигляд сферичного новоутворення гомогенної структури, яке випинається в порожнину сечового міхура.
   Диференціальна діагностика. Доброякісну гіперплазію простати диференціюють з раком, склерозом, абсцесом, простатитом. У разі потреби диференціювання аденоми й раку передміхурової залози застосовують низхідну везикулографію. При аденомі на везикулограмі сім'ні міхурці не деформовані, підняті, визначаються збільшення кута між ними, видовження сім'випорскувальних проток. У хворих на рак сім'яні міхурці на везикулограмі деформовані.
   Лікування. Основний метод - хірургічний (простатектомія). При стадії захворювання, яка не має клінічних проявів, доцільне спостереження за хворим. Якщо потрібно, призначають медикаментозне лікування (раверон, леворин, тріанол та ін.).
   Хірургічне лікування може бути радикальним і паліативним. До паліативних втручань належать епіцистостомія (як кінцевий етап лікування), трансуретральна резекція і кріодеструкція аденоми. Іх рекомендують при високому ризику оперативного втручання.
   ЕпіцистостоміяЕпіцистостоміяЕпіцистостомія, 1 етапЕпіцистостомія, 2 етапЕпіцистостомія, 3 етапЕпіцистостомія? 4 етап -
накладення надлобкової нориці. Як кінцевий етап операції застосовується лише тоді, коли через стан здоров'я хворого не можна виконати простатектомія, тобто при парадоксальній ішурії, тампонаді сечового міхура згустками крові на фоні прогресування ХНН, недостатності печінки, нирок і тяжких інтеркурентних захворюваннях.
   Хворого кладуть на операційному столі на спину. По передній серединній лінії над лобком роблять розріз завдовжки 6-8 см; розсікають апоневроз, розсувають прямі м'язи. Впоперек надрізують поперечну фасцію, розрізують передміхурову клітковину. Після цього тупим шляхом відсувають складку очеревини до верхівки сечового міхура і оголюють його передню стінку. На неї у міру можливості вище накладають дві кетгутові трималки й між ними роблять поперечний розріз передньої стінки сечового міхура завдовжки 2-3 см.
   Попередньо відгороджують ділянку майбутнього розрізу марлевими тампонами і спорожнюють сечовий міхур за допомогою уретрального катетера. У разі потреби розріз сечового міхура розширюють для ревізії й маніпулювання в ньому. По завершенні втручання в сечовий міхур вводять дренажну трубку і зашивають розріз дворядними кетгутовими вузлуватими швами до трубки. Прямі м'язи живота повертають у нормальне положення й зближають кількома кетгутовими швами. Після пошарового ушивання м'язів, апоневрозу, підшкірної основи й шкіри дренажну трубку додатково фіксують двома шовковими швами до шкіри.
   В післяопераційному періоді спостерігають за функціонуванням сечоміхурового дренажу, з 3 -4 доби - здійснюють промивання його й сечового міхура дезинфікуючим розчином. Проводять антибактеріальну терапію. Вставати хворому дозволяють на 2-гу добу після операції.
   Якщо через важкий стан хворого провести цю операцію неможливо, вдаються до трокарної епіцистостомії.Троакарна епіцистостомія Цю операцію виконують не лише важкохворим за життєвими показаннями, а й як перший етап операції тим пацієнтам, які потребують відстроченої простатектомії. Виконують епіцистоскопію за допомогою спеціального троакара.
   Сечовий міхур промивають антисептичним розчином, а потім наповнюють його 500-600 мл цього ж розчину, щоб він мав чітко пальпуватися над лобком. По передній серединній лінії на 3-4 см вище від лобкового симфізу під місцевою анестезією роблять розріз шкіри завдовжки 1-1,5 см. Троакар ніби “вгвинчують” у сечовий міхур до відчуття провалу. Витягають стилет з тубуса трокара. При цьому з нього витікає антисептичний розчин, уведений раніше в сечовий міхур. Через тубус трокара в сечовий міхур уводять на потрібну глибину дренажну трубку і видаляють тубус. Трубку фіксують до шкіри двома шовковими лігатурами.
   Трансуретральна резекція доброякісної гіперплазії простати
(мал.18.4) застосовується: при супутніх інтеркурентних захворюваннях (порушення ритму серцебиття, серцеволегенева недостатність, цукровий діабет, захворювання шкіри тощо), коли неможливо виконати простатектомію; при наявності цистостомічного дренажу, який зумовлює дезадаптацію пацієнта; при супутніх психічних захворюваннях, що утруднюють післяопераційне ведення хворих (особливо з надлобковим дренажем); у разі численних оперативних втручань у лобковій ділянці, а також після пластики передньої черевної стінки синтетичними матеріалами; при ожирінні ІІ ступеня.
   Операцію розпочинають з уретроцистоскопії. При цьому визначають розміри гіперплазії, тобто відстань між шийкою сечового міхура й сім'яним міхурцем. Трансуретальну резекцію здійснюють за допомогою рухомого електрода, який має вигляд петлі, виготовленої з термостійкого проволоки. Металевою петлею, по якій пропускають струм високої частоти, під контролем ендоскопа послідовно зрізують смужки гіперплазіятозної тканини, створюючи жолоб в аденомі. Операцію завершують ретельним гемостазом і промиванням сечового міхура (від шматочків тканини і згустків крові). Після видалення тубуса резектоскопа в сечовий міхур по сечівнику вводять двоходовий катетер для іригації і евакуювання промивної рідини.
   Широко застосовують кріодеструкцію гіперплазії. Тканина руйнується під дією низьких і дуже низьких температур. Кріозонд охолоджується рідким азотом, який циркулює в припливновідпливній системі. Частіше кріодеструкцію виконують на відкритому сечовому міхурі, надлобковий дренаж залишають на 6-8 тижнів.
   Радикальним методом лікування при доброякісній гіперплазії простати є простатектомія.(мал.18.5) Розрізняють планову й невідкладну простатектомію. Невідкладна простатектомія ділиться на
   екстрену (виконують протягом 3-4 год з моменту госпіталізації хворого з приводу гострої затримки сечі) і відстрочену (через 6-24 год).
   Показаннями до одномоментної простатектомії є гостра затримка сечі, утруднене сечовипускання при наявності залишкової сечі чи без неї, часті нічні позиви до сечовипускання, гематурія, порушення функції верхніх сечових шляхів (уродинаміки).
   При великій кількості залишкової сечі для дренування сечових шляхів і поліпшення їхньої функції перед операцією на 2-3 доби встановлюють постійний катетер. Одночасно проводять антибактеріальну терапію. У разі гострої затримки сечі, якщо функція сечовипускання не нормалізується консервативними засобами, період обстеження треба скоротити до 1-2 діб.
   Простатектомію виконують в один чи два етапи. Перший етап - епіцистостомія. Для простатектомії застосовують різні доступи: черезміхуровий, позалобковий, промежинний.
   Найпоширенішим способом виконання хірургічного лікування є одномоментна черезміхурова простатектомія з ушиванням ложа передміхурової залози, дренуванням сечового міхура за допомогою надлобкового дренажу і постійного катетера, безперервним зрошенням сечового міхура антисептичним розчином.
   Черезміхурову надлобкову простатектомію виконують всліпу і на око. Розрізняють чотири типи операції: а) двохмоментну з надлобковим дренажем сечового міхура; б) одномоментну з надлобковим дренажем сечового міхура; в) одномоментну з глухим ушиванням сечового міхура; г) одномоментну з відстроченим глухим ушиванням сечового міхура.
   Методика простатектомії. Нижньосерединним розрізом від пупка до лобка (або надлобковим дугоподібним) розтинають шкіру, підшкірну основу й апоневроз. Прямі м'язи живота тупим шляхом розшаровують і розводять гачками в боки. При наявності надлобкової нориці її вирізують разом із рубцями в межах здорових тканин. Передміхурову фасцію розсікають у поперечному напрямку і тупфером зміщують складку очеревини вгору. Оголену передню стінку сечового міхура ближче до верхівки прошивають двома лігатурами, розрізують її між ними і рану розтягують у поперечному напрямку. Ревізують сечовий міхур, шийку внутрішнього отвору й аденоми. Слизову оболонку в ділянці переходу шийки сечового міхура в сечівник і хірургічну капсулу аденоми розсікають куперівськими ножицями (або скальпелем) циркулярним розрізом .
   Вказівним пальцем правої руки, введеним у шар між аденомою і хірургічною капсулою, тупим шляхом вилущують і видаляють гіперплазіятозні вузли (часто одним блоком). Тільки при утрудненні виділення аденоми в пряму кишку вводять вказівний палець лівої руки й подають передміхурову залозу вгору в порожнину сечового міхура. На ложе видаленої аденоми й краї розсіченої шийки сечового міхура накладають кетгутові шви
.
   Сечовий міхур ушивають наглухо або тимчасово залишають надлобковий дренаж сечового міхура. При глухому ушиванні сечового міхура дренування його здійснюють за допомогою двоходового катетера або двох поліетиленових трубок, уведених в сечівник. У передміхуровий простір на 1-2 доби вводять дренаж.
   У післяопераційному періоді протягом 7-10 діб виконують постійне крапельне промивання сечового міхура антисептичним розчином з метою запобігання утворенню згустків крові в сечовому міхурі, а також для видалення домішок з нього, профілактики та лікування запалення.
   У першу добу треба спостерігати за функцією дренажів, кількістю й характером сечі. Катетер видаляють через 4-5 діб. Дуже важливо стежити за зсіданням крові.
   При загальному важкому стані пацієнта виконують операції в два етапи: епіцистостомію, а потім простатектомію.
   Ускладнення. В найближчому післяопераційному періоді можуть розвинутися вторинні кровотечі, загострення пієлонефриту, ХНН. Найважчі ускладнення: флебіт, тромбофлебіт нижніх кінцівок, тромбоз глибоких вен таза й ділянки, що розташована біля передміхурової залози, тромбоемболія легеневої артерії та її гілок.
   У віддаленому післяопераційному періоді можуть спостерігатися звуження передміхурової частини сечівника, часткове нетримання сечі та ін. Ці ускладнення усувають шляхом трансуретральної резекції рубців.
   Після операції хворі повинні перебувати під диспансерним наглядом.
   Прогноз при своєчасному лікуванні сприятливий.
  Злоякісні епітеліальні пухлини
- найчисленніша група новоутворень передміхурової залози.
   Рак передміхурової залози
становить 12 % злоякісних пухлин у чоловіків. Захворювання спостерігається переважно після 50 років.
   Етіологія і патогенез. Причини розвитку раку остаточно не з'ясовані, але дані експериментальних та клінічних досліджень свідчать про те, що патологія зумовлюється порушенням ендокринної регуляції балансу статевих гормонів .спричиненим змінами в гіпоталамо-гіпофізарній системі (при порушенні гормоне-утворення в надниркових і статевих залозах). Доказом гормональної залежності раку передміхурової залози є зворотний розвиток новоутворень при кастрації й естрогенотерапії. Тому вивчення екскреції статевих гормонів дає певну інформацію для діагностики й прогнозування наслідків захворювання.
   Клініка. Рак передміхурової залози в початкових стадіях має безсимптомний перебіг. Нерідко пухлину виявляють при ректальному пальцьовому дослідженні, а також під час гістологічного вивчення операційного матеріалу. Частота раку передміхурової залози у хворих, які були оперовані з приводу гіперплазії, досягає 3 %.
   Найчастіше захворювання проявляється дизуричними розладами. При пухлині, яка росте повільно, внаслідок стискання задньої частини сечівника сечовипускання частішає вночі. Потім при прогресуванні процесу воно стає утрудненим, сеча витікає в'ялим струменем. У сечовому міхурі є залишкова сеча. Сечовипускання може супроводжуватись болем. Інколи хворі відзначають біль у промежині, крижах, у попереку чи головці статевого члена. Може спостерігатись відчуття тиску на промежину.
   Макроскопічна гематурія відзначається приблизно у 10 % хворих. Інколи вона зумовлена проростанням пухлиною стінки сечового міхура, значно частіше - венозним стазом внаслідок стискання пухлиною вен стінки сечового міхура в ділянці його шийки.
   У разі росту новоутворення в бік прямої кишки просвіт кишки звужується, порушується акт дефекації. Хворі скаржаться на запор і несправжні позиви на дефекацію. Рак проростає стінку прямої кишки дуже рідко. Метастазує рак передміхурової залози в кістки дуже рано, шо супроводжується інтенсивним болем, який нерідко є першою і єдиною ознакою ураження. Але іноді метастази в кістки не зумовлюють біль. Найчастіше пухлина метастазує в кістки таза, крижі, поперекову ділянку, шийку стегна. Місцеві (регіонарні) метастази можуть проявлятись набряканням нижніх кінцівок, мошонки, статевого члена. Метастази в поверхневі лімфатичні вузли спостерігаються дуже рідко.
   При поширенні пухлини вздовж сім'яних міхурців стискаються внутрішньоміхурні відділи сечоводів, розвивається уретерогідро-нефроз, прогресує недостатність нирок, приєднується цистопієлонефрит.
   Рак поражує різні відділи передміхурової залози, але найчастіше-задню її частину (під капсулою). Для пухлини характерний мультицентричний ріст. У більшості випадків спостерігається аденокарцинома, рідше - скірозна, солідна та плоскоклітинна пухлина. При низькодиференційованому раку прогноз дуже несприятливий.

Класифікують рак передміхурової залози за системою TNM:
   Т -первинна пухлина;
   Т
0 - пухлина не пальпується;
   Т1 - одиничний пухлинний вузол не виходить за межі капсули передміхурової залози;
   Т2 - пухлина займає більшу частину залози й проростає її капсулу;
   Т3 - пухлина займає всю передміхурову залозу, збільшує, деформує її, але не виходить за межі залози;
   Т - пухлина проростає оточуючі тканини й органи;
   М0 - віддалених метастазів немає;
   М1 - метастази в кістках;
   M2 - метастази в кістках і внутрішніх органах.
   Діагностика. В ранній стадії захворювання велике значення має пальцьове дослідження передміхурової залози через пряму кишку. При цьому пальпуються окремі або численні вузли в одній із часток. Причому сама залоза може бути й не збільшеною. Інколи пальпуються тяжі інфільтрату, який іде від передміхурової залози до сім'яних міхурців (позитивний симптом “бичачих рогів”). Пізніше пухлинний конгломерат може займати більшу частину (або і всю) залози, переходить на навколишні тканини й кістки таза. Пухлина має щільну, хрящоподібну або кісткоподібну консистенцію. Проте слід пам'ятати, що інші захворювання теж можуть проявлятись подібними симптомами.
   Аналізи сечі і крові не мають патогномонічних для цього захворювання ознак. У більшості хворих збільшена ШОЕ. Виражена анемізація спостерігається при поширеному процесі з метастазуванням. У 20 % хворих виявляють лейкоцитоз. У міру прогресування процесу відзначаються лейкоцитурія, ізогіпостенурія, знижуються функції нирок і печінки. Характерним є підвищення вмісту в сироватці крові рівня простатспецифічного антигену (PSA)ферменту кислої фосфатази, особливо при метастазах у кістки, але в ранній стадії захворювання цей симптом не спостерігається.
   Одним із найдостовірніших методів діагностики раку передміхурової залози є пункційна біопсія залози черезпрямокишковим, промежинним чи черезсечівниковим доступом. Відкриту біопсію використовують дуже рідко.
   Трануретральна резекція передміхурової залози не лише дозволяє уточнити діагноз, але й сприяє відновленню сечовипускання.
   На комп'ютерних томограмах при раку передміхурової залози в стадії Т3 і Т4 виявляються збільшення й деформування залози, поширення пухлинної інфільтрації на сім'яні міхурці, навколишню клітковину. Можна виявити метастази в регіонарних лімфатичних вузлах. У стадії Т1, Та можливості цього методу обмежені, оскільки щільність нормальної й пухлинної тканини майже однакова.
   Цистоскопія-допоміжний метод діагностики раку передміхурової залози. При проведенні цистоскопа може відзначатись девіація сечівника пухлинними вузлами. При цистоскопії вдається виявити асиметричну деформацію шийки сечового міхура. В місці проростання пухлини в стінку сечового міхура визначаються змінена слизова оболонка, фіброзні плівки, виразки, розростання пухлини. При цьому важко з'ясувати, яка пухлина первинна.
   З рентгенологічних методів дослідження для виявлення змін у самій передміхуровій залозі застосовують цистопростатографію. Вона дозволяє визначити величину і контури передміхурової залози. При невеликих пухлинних вузлах на цистограмі змін не спостерігається. При максимальній пухлині, яка не проростає в сечовий міхур, дно міхура асиметрично підняте, при ураженні його пухлиною на цистограмі виявляється дефект наповнення. Контури ураженої раком передміхурової залози, яка виступає в просвіт сечового міхура, нечіткі, місцями хвилясті. Це треба враховувати при диференціальній діагностиці раку й доброякісної гіперплазії простати (контури рівні). На цистограмі передміхурова залоза дещо збільшена, її контури нечіткі.
   Екскреторна урографія дозволяє оцінити функцію нирок і уродинаміку верхніх сечових шляхів. Уретеректазія і уретерогідронефроз є наслідком стискання тазових відділів сечоводів пухлиною. Такі зміни часто бувають з одного боку. При повній обструкції сечовода нирка не функціонує і тінь на боці стискання не виявляється.
   Характерні зміни спостерігаються при рентгенографії кісток таза й поперекового відділу хребтового стовпа: остеопластичні (остеосклеротичні), значно рідше - остеолітичні (остеокластичні) та їхнє поєднання.(мал.18.6) Внаслідок чергування змінених ділянок кістки таза мають мармуровий вигляд.
   ЛІмфангіоаденографія дозволяє виявити ураження регіонарних лімфатичних вузлів, але не всі вони помітні на лімфограмах.
   Ультразвукова ехографія дозволяє виявити ділянки неоднорідного ущільнення без чітких контурів при зміненій структурі передміхурової залози. На пневмоцистограмі передміхурова залоза збільшена, контури її нечіткі. Характерні зміни спостерігаються і при генітографії.(мал.18.7)
   Диференціальна діагностика. Рак передміхурової залози диференціюють із простатитом, гіперплазією, туберкульозом, склерозом, каменями передміхурової залози, раком шийки сечового міхура.
   При хронічному простатиті й раку дані пальцьового ректального дослідження можуть бути подібними. Про хронічний простатит свідчать дані анамнезу про перенесений гострий простатит, чергування періодів загострення й затухання, поява під час пальпації болю в ділянці передміхурової залози, виявлення ділянок розм'якшення. У хворих на рак при пальцьовому ректальному дослідженні рано виявляють обмеження рухомості залози, пухлинну інфільтрацію в ділянках, які містяться ближче до периферії органа. В разі сумніву діагноз встановлюють на підставі даних пункційної біопсії органа.
   При раку передміхурової залози рідше, ніж при гіперплазії, спостерігається гостра затримка сечі, частіше відзначається біль у промежині, крижах, відхіднику, попереку, стегнах.
   Камені передміхурової залози звичайно супроводжуються болем у промежині й відхіднику, розладом сечовипускання. Пальпація залози спричинює біль, визначається симптом крепітації (внаслідок тертя каменів). На оглядовій урограмі в ділянці передміхурової залози виявляються тіні конкрементів. Проте треба пам'ятати, що у одного хворого можуть бути камені й рак передміхурової залози одночасно.
   При туберкульозі під час пальпації передміхурової залози можна виявити ділянки ущільнення на фоні незміненої тканини. Як правило, туберкульоз передміхурової залози спостерігається у хворих на туберкульоз сечових органів. У таких пацієнтів виявляють характерні зміни: каверни в нирках, малий сечовий міхур, висип на слизовій оболонці сечового міхура, втягнутість отворів сечоводів. У разі сумніву вдаються до біопсії передміхурової залози.
   Симптоми раку шийки сечового міхура й передміхурової залози значною мірою подібні. Цистоскопічна й рентгенологічна картина однакові. Для уточнення діагнозу потрібно виконати цитологічне дослідження осаду сечі, трансуретральну біопсію пухлини сечового міхура й передміхурової залози.
   При склерозі передміхурова залоза щільна. На уретроцисто-грамі передміхурова частина сечівника звужена, на мікційній цистограмі - шийка сечового міхура не розкривається.
   Лікування. Для лікування хворих на рак передміхурової залози застосовують оперативні методи (радикальні й паліативні), гормональну, хіміо-, променеву та імунотерапію.
   Вибір методу залежить від стадії пухлинного процесу, гістологічної форми новоутворення й гормонального фону в організмі хворого.
   Лікування має бути комбінованим або комплексним. Є. Б. Марінбах (1980) дає такі рекомендації щодо лікування хворих на рак передміхурової залози.
   При захворюванні в стадії T1N0M0 або T2N0M0 показана радикальна операція (якщо дозволяє стан хворого). Після операції при відсутності метастазів у лімфатичних вузлах (Mx-) проводять курс профілактичної естрогенотерапІЇ. У разі метастазування (Mx+), незалежно від того, видалені метастази повністю чи частково, проводять кастрацію й призначають естрогенотерапію.
   У стадії T3N0-xM0рекомендують кастрацію, призначення естрогенів і (або) опромінення. Якщо при цьому первинна пухлина зменшилась до стадії T1-2 і протипоказань до радикальної операції немає, виконують простатектомію з наступною естрогенотерапією. При стадії T1-4N1M0-2 або T1-4N0-xM1-2 затосовують кастрацію й естрогенотерапію в комбінації з опроміненням і (або) хіміотерапією.
   Лікування хворих на естрогенорезистентну форму раку передміхурової залози (при відсутності регіонарних і віддалених метастазів) краще розпочинати з опромінення первинної пухлини. У разі наявності метастазів призначають хіміотерапію та андрогенні гормони.Якщо у хворого спостерігається затримка сечі, додатково виконують епіцистостомію, трансуретральну резекцію чи кріодеструкцію залози.
   Радикальна простатектомія
передбачає видалення всієї передміхурової залози з капсулою, сім'яними міхурцями, передміхуровою частиною сечівника, шийкою сечового міхура, прилеглими тканинами й тазовими лімфатичними вузлами. Виконують цю операцію в І-II стадії захворювання, якщо немає проростання пухлини в жирову клітковину й прилеглі органи. Тривалість життя хворих залежить не стільки від їх віку, розмірів І ступеня злоякісності пухлини, скільки від ступеня ураження лімфатичних вузлів. Частота застосування радикального методу лікування становить 3-5 %, що пояснюється складністю виявлення початкових стадій захворювання, важкістю операції, похилим віком більшості хворих тощо. Показник виживання хворих після простатектомії протягом п'яти років при І стадії захворювання становить 80%, при II-76%.
   Залежно від доступу до передміхурової залози розрізняють промежини у, позадулобкову, черезміхурову та трансабдомінальну простатектомію. Найпоширеніші трансабдомінальна простатектомія в поєднанні з резекцією шийки сечового міхура та позадулобкова простатектомія з позаочеревинною лімфаденектомією.
   Паліативні операції (епіцистостомія, нефростомія, уретерокутанеостомія, кріодеструкція й трансуретральна електрорезекція передміхурової залози) при раку передміхурової залози виконують головним чином для відновлення пасажу сечі.
   Для виключення гормонального впливу яєчок на ріст пухлини хворим застосовують орхіектомію або субкапсулярну енуклеацію (видалення паренхіми) яєчок.
   Методика орхіектомії. Під місцевою інфільтраційною або провідниковою анестезією (20-40 мл 0,5 % розчину новокаїну в товщу сім'яного канатика) виконують пахвинно-калитковий розріз завдовжки 8-10 см, уникаючи розтину передньої стінки пахвинного каналу. Яєчко з придатком на сім'яному канатику відокремлюють від тканин і вивихують у рану. Сім'яний канатик біля поверхневого пахвинного кільця прошивають товстим кетгутом, перев'язують і пересікають між двома лігатурами. Після цього яєчко з придатком видаляють. Пошарово ушивають рану, залишивши в порожнині калитки тонку гумову смужку-випускник. Аналогічну операцію виконують з другого боку. На калитку накладають тугу пов'язку.
   Методика енуклеації яєчок. Операцію виконують під місцевою інфільтраційною та провідниковою анестезією. Роблять розріз завдовжки 2-3 см в одній половині калитки над передньою поверхнею яєчка, притиснутого до шкіри. Пошарово розтинають тканини калитки й оболонки яєчка. Після оголення білкової оболонки в паренхіму яєчка з метою знеболення й гідравлічного препарування вводять розчин новокаїну до тугого наповнення. Білкову оболонку розтинають по передній поверхні протягом 1,5-2 см, після чого тупим шляхом відшаровують від неї паренхіму яєчка, перев'язуючи й пересікаючи її лише ззаду, біля середостіння яєчка.(мал.18.8) У порожнині білкової оболонки залишають на 2-3 доби марлеву чи гумову смужку-випускник, після чого рану білкової, серозних оболонок і калитки пошарово ушивають вузлуватими кетгутовими швами. Аналогічну операцію виконують і з іншого боку. На мошонку накладають тугу пов'язку.
   Оскільки у більшості хворих на рак передміхурової залози спостерігаються поширені форми процесу, їм нерідко призначають гормональну терапію, яка є методом вибору. При естрогенотерапії на початку лікування застосовують препарати у високих | дозах, а потім проводять підтримуючу терапію малими дозами.|
   У разі поширення процесу чи значного зниження рівня естрогенів у організмі тимчасово проводять ударну терапію: щоденно внутрішньом'язово вводять по 80 мг (4 мл 2 % розчину) синеcтролу або внутрішньовенно по 50-750 мг фосфестролу (хонвану, дифостильбену). Курс складається із 40-60 ін'єкцій синестролу або 30-50 фосферстролу. При визначенні дози і тривалості ударного курсу враховують стан хворого, перебіг захворювання (зменшилась чи припинилась дизурія, щільість і розміри пухлини).
   Для оцінки ефективності естрогенотерапії використовують ехографію і комп'ютерну томографію, а також досліджують сечу на естрогенне насичення організму (проба за Дунаєвським - Шапіро). При оптимальній насиченості кількість епітеліальних клітин у сечі становить 4500-7000 в 1 мл (700-1500 в 1 мм3), в тому числі зрілих форм до 32 %. Значне збільшення числа епітеліальних клітин і зрілих форм (до 90 %) свідчить про передозування препарату. Збільшення кількості зрілих клітин на фоні оптимального числа епітеліальних - прогностичне несприятливий симптом.
   Підтримуюча терапія передбачає забезпечення необхідного рівня естрогенного насичення організму протягом тривалого часу. Для цього застосовують хлортріанізен (по 0,012 г 2-3 рази на добу), мікрофолін-форте (по 1 таблетці 3-4 рази на добу), фосфастрол, дифостильбен (по 0,1 г 1-4 рази на добу).
   У разі виявлення резистентності пухлини до препаратів, що проявляється погіршанням стану хворого, появою дизурії, метастазів, збільшенням залози, повторюють курси лікування із застосуванням інших гормонів або використовують інший вид лікування.
   Не рекомендується переривати лікування більше як на 2- 3 тижні.
   Орхідектомію
застосовують при виявленні резистентності пухлини щодо естрогенів, а також у разі неможливості проведення гормональної терапії через непереносимість естрогенів, декомпенсацію функції органів кровообігу, виражену функціональну недостатність печінки.
   Застосування синтетичних антиандрогенів (бузерилину, декапептилу) практично призводить до медикаментозної кастрації, оскільки вони знижують рівень тестостерону в сироватці крові. При тривалому введенні естрогенів їхня ефективність може знизитись. Це пояснюється продукцією андрогенів наднирковими залозами. Тому андрогени треба комбінувати.
   Після естрогенної терапії при І-II стадіях раку передміхурової залози виживають протягом 5 років від 45 до 72 % хворих, при III-19-44 %, при IV-20 %.
   Естрогени зумовлюють значні зміни в організмі. Під їх впливом хворий стає плаксивим, конфліктує, у нього відзначаються набрякання й блідість молочних залоз. Підвищення рівня тригліцеридів у сироватці крові сприяє тромбоемболії. Естрогенна терапія нерідко призводить до глибокого ураження печінки - гострого гепатиту, дистрофії. Естрогени справляють і нефротоксичний вплив - порушують уродинаміку верхніх сечових шляхів; у 58-77 % хворих розвивається пієлонефрит.
   У 10-20 % хворих терапія естрогенами неефективна з самого початку (первинна естрогенорезистентність), а у більшості пацієнтів вона стає неефективною згодом (вторинна естрогенна резистентність).
   Променева терапія
досить широко застосовується при раку передміхурової залози. Вона має ряд переваг перед іншими методами, зокрема гормоно- і хіміотерапією, в той же час не впливає на органи кровообігу та систему зсідання крові. Особливо доцільне її застосування при гормональне резистентних формах раку.
   Найчастіше застосовують дистанційну променеву терапію з використанням мегавольтних джерел випромінювання та електронних прискорювачів, а також внутрішньотканинну променеву терапію. Як самостійний метод рекомендується застосовувати променеву терапію в стадії T1-3 , але деякі автори вважають, що вона доцільна в будь-якій стадії, треба лише змінювати методику опромінення.
   Опромінення значно поліпшує стан хворого при IV стадії захворювання, наявності метастазів у кістки (особливо в хребет), які нерідко проявляються стисканням (компресією) спинного мозку З паліативною метою призначають місцеве опромінення або спрямоване на ділянку гіпофіза. У разі генералізації процесу інколи вдаються до тотального опромінення. При цьому зменшується або зникає біль, а при стисканні спинного мозку спостерігається декомпресія.
   Хіміотерапія
при раку передміхурової залози має лише допоміжне значення через низьку чутливість пухлин до хіміопрепаратів. Доцільне її призначення при гормональне резистентних пухлинах. Найчастіше застосовують адріаміцин, циклофосфан, фтору-рацил, цисплатин, метотрексат. Тимчасовий об'єктивний ефект (зменшення первинної пухлини або її метастазів) спостерігається у 8-40 % хворих, а суб'єктивний (зменшення болю, поліпшення сечовипускання)-у 40-90%. Тривалість ремісії 2-16 місяців. Хіміопрепарати призначають у різних поєднаннях, найефективнішим є застосування гормоноцитостатиків з естрацитом.
   Наслідки лікування залежать від часу звернення хворого до лікаря. Близько 95 % хворих потрапляють у стаціонар у неоперабельному стані. Тому для активного виявлення хворих потрібно проводити планові огляди чоловіків віком понад 40 років.
   Прогноз при раку передміхурової залози залежить від морфологічної будови й ступеня диференціювання пухлини, віку хворого, ефективності лікування.
   При І-II стадіях раку протягом п'яти років живуть після радикального лікування 80 % хворих, після променевої терапії - 80 %, після гормональної 45-65 %.
   До неепітеліальних пухлин передміхурової залози належать пухлини з фіброзної тканини - лейоміома, лєйоміосаркома, рабдо-міосаркома, ембріональна рабдоміосаркома, кровоносних та лімфатичних судин - гемангіома, гемангіосаркома, гемангіоперицито-ма, меланінтворчої тканини - невус, меланома, периферичних нервів і симпатичних гангліїв - нейрофіброма, неврилемома, гангліо-невринома, нейрофібросаркома, шваннома, нейробластома, а також із клітин APUD системи - апудома.
   До змішаних новоутворень передміхурової залози належать цистоаденолейоміофіброма, філоїдна цистосаркома, злоякісна ме-зенхіома, карциносаркома, до пухлинних хвороб кровотворної та лімфоїдної тканин - лімфосаркома, лімфома, ретикулосаркома, тератома.
   Неепітеліальні та змішані доброякісні пухлини спостерігаються дуже рідко, найзлоякісніша серед них саркома.
   Саркома
передміхурової залози становить близько 0,1-0,3 % злоякісних новоутворень цього органа. Найчастіше уражує дітей і чоловіків віком до 40 років. Етіологія цієї пухлини не з'ясована.
   Спостерігаються переважно фібро-, міо- та лімфосаркома передміхурової залози. У дітей та підлітків у 60-75 % випадків буває рабдосаркома. Вона росте швидко, поширюється на всю залозу, проростає прилеглі органи й тканини. Метастазує лімфогенним (у клубові та навколоаортальні лімфатичні вузли) і гематогенним (у кістки, печінку, нирки, надниркові залози, легені) шляхами,
   Клінічна картина. Ознаки захворювання з'являються, якщо пухлина досягає великих розмірів. Спочатку спостерігається утруднене сечовипускання. Інколи першим проявом буває гостра затримка сечі. При поширенні пухлини на навколишні тканини й органи з'являється нестерпний біль у промежині, прямій кишці, внизу живота, підвищується температура тіла, спостерігається різке схуднення. При ректальному дослідженні виявляють кулясту або яйцеподібну пухлину з рівною або горбистою поверхнею. Консистенція пухлини може бути різною - від м'якої до кісткоподібної.
   Діагностика. Основним методом діагностики є пальцьове дослідження передміхурової залози через пряму кишку. При цьому виявляють велику пухлину без чітких меж. Якщо новоутворення поширене на навколишні тканини, встановити його джерело неможливо. При екскреторній урографії часто визначається уретерогідронефроз, зумовлений стисканням сечоводів пухлиною. На цистограмах можна виявити деформований чи зміщений угору сечовий міхур. Діагноз уточнюють за допомогою трансректальної біопсії пухлини.
   Метастази в кісткову систему мають остеолітичний характер.
   Саркому передміхурової залози диференціюють з іншими новоутвореннями, запальними процесами, каменями передміхурової залози.
   Лікування. У тих випадках, коли пухлину ще можна видалити, виконують тотальну простатектомію. Після операції проводять променеву та цитостатичну терапію. Наслідки радикальної простатектомії задовільні. При задавненому пухлинному процесі, якщо дозволяє стан хворого, виконують паліативні втручання - трансуретральну резекцію передміхурової залози, епіцистостомію, нефростомію або уретерокутанеостомію. Потім застосовують опромінення або цитостатичну терапію. Гормональне лікування не ефективне.
   Прогноз несприятливий. Хворі вмирають протягом року від уросепсису та кахексії.