Протитуберкульозний диспансер
Для успішної організації протитуберкульозних заходів необхідна тісна співпраця медичної мережі, санітарно-епідеміологічної служби та органів державної влади.
Протитуберкульозні диспансерні заклади створюються для попередження, своєчасного виявлення і лікування туберкульозу та супровідних захворювань у диспансерних контингентів, а такождляорганізаційно-методичногокерівництва протитуберкульоз ною роботою лікувально-профілактичних закладів загальної медичної мережі. Загальне організаційно-методичне керівництво протитуберкульозною роботою здійснює Міністерство охорони здоров'я України та Український науково-дослідний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. акад. Т.Г. Яновського.
Функціонують обласні, міські та районні (міжрайонні) протитуберкульозні диспансери, а також туберкульозні диспансерні відділення та кабінети на базі загальних лікувально-профілактичних закладів. Для лікування й оздоровлення пацієнтів створені самостійні туберкульозні лікарні, санаторії, санаторні ясла, дитячі садки, санаторні школи-інтернати.
Протитуберкульозний диспансер (від англійського слова dispensation - розподіл) - це спеціалізований лікувально-профілактичний заклад. Протитуберкульозною роботою області керує обласний протитуберкульозний диспансер . У його складі є диспансерне та стаціонарне відділення, організаційно-методичний кабінет, клініко-діагностичні лабораторії та кабінети, рентгенологічне відділення. Часто при обласному диспансері функціонує пересувна флюорографічна станція, яка використовується для масових обстежень населення.
У диспансерному відділенні працюють кваліфіковані фахівці різного профілю: фтизіатри-терапевти, хірург, акушер-гінеколог , уролог,дерматолог, окуліст,отоларинголог, рентгенологи, які надають консультативну допомогу хворим, направленим протитуберку льозними закладами області і лікарями загальної медичної мережі (рис. 147).
У стаціонарі обласного диспансеру лікуються хворі з різними формами легеневого та позалегеневого туберкульозу. Створені також хірургічне, диференціально-діагностичне та бронхологічне відділення. Високий рівень діагностичної та лікувальної роботи забезпечується кваліфікованою лабораторною службою (клінічною , бактеріологічною, імунологічною, біохімічною), сучасною діагностич ною технікою (рентгенологічною, ендоскопічною, апаратурою для функціональної діагностики).
Організаційно-методичний кабінет планує проведення протитуберкульозних заходів в області, удосконалення мережі протитуберкульозних закладів, підвищення кваліфікації фтизіатрів і лікарів загального профілю з питань фтизіатрії, подає заявки на флюорографічну плівку, вакцину БЦЖ, туберкулін, протитуберкульозні препарати.
Важливою функцією обласного протитуберкульозного диспансеру є вивчення ефективності діяльності протитуберкульозної служби області, аналіз епідеміологічних показників із туберкульозу і, з їх урахуванням, вироблення заходів, спрямованих на їх поліпшення. Обласний протитуберкульозний диспансер сприяє впровадженню у практику нових досягнень науки та прогресив них форм організаційної діяльності. (рис. 148)
Усі напрямки роботи конкретизуються у плані протитубер кульозних заходів, який складається разом з іншими зацікавленими медичними та санітарно-епідеміологічною службами.
Взаємодіючи із санітарно-епідеміологічною службою, обласний диспансер контролює своєчасність, повноту і якість проведення протитуберкульозних заходів в області.
Районні та міські диспансери , крім організаційно-методичної діяльності, спрямованої на раннє виявлення і профілактику туберкульозу в районі, здійснюють диспансерне спостереження за хворими та групами ризику, що перебувають на обліку, призначають їм амбулаторне лікування і хіміопрофілактику. Разом із санітарно-епідеміологічною службою дільничні фтизіатри здійснюють профілактичну та лікувальну роботу в осередках туберкульозної інфекції, сприяють поліпшенню умов проживання і належному працевлаштуванню хворих. У районному протитуберкульозному диспансері працівників загальної медичної мережі навчають техніці виконання туберкулінових проб і методиці оцінки їх результатів, щеплень БЦЖ й врахування післявакцинних реакцій, організації спостереження за особами з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз, що не перебувають на обліку в протитуберкульозному диспансері. Районний або міський протитуберкульозний диспансери контролюють усі ці види роботи на своїх територіях.
У районі, де немає тубдиспансеру, вся організаційно-методична робота покладена на працівників протитуберкульозного кабінету.
Групи диспансерного спостереження
Поділ контингентів протитуберкульозного диспансеру на групи дозволяє диференційовано залучати їх до обстеження, визначати лікувальну тактику, здійснювати реабілітаційні та профілактичні заходи.
Контингенти дорослих, що підлягають диспансерному обліку, поділяють на такі групи:
"0" (нульова) група - особи з туберкульозом органів дихання сумнівної активності, що не перебувають на обліку в протитубер кульозному закладі в інших групах. Максимальний термін спостереження - 6 міс., протягом яких треба вирішити питання про активність процесу із застосуванням усіх доступних методів дослідження і, за необхідності, пробної хіміотерапії.
I група - хворі на активний туберкульоз органів дихання. У ній виділяють підгрупу "А" - особи з вперше встановленим туберкульозом і загостренням або рецидивом процесу. Підгрупа "Б" - хворі, в яких антибактеріальне лікування було неефективним, і сформувався хронічний туберкульоз, після спостереження у I-А підгрупі не менше 2-х років. У кожній підгрупі виділяють хворих із бактеріовиділенням.
Хворим I групи здійснюють хіміотерапію, а при необхідності - хірургічне лікування. Термін спостереження у I-А підгрупі - до закінчення ефективного курсу хіміотерапії, але не менше ніж 12 місяців після загоєння каверни та припинення бактеріовиділен ня. Після цього хворих переводять у II групу диспансерного обліку. Особи з малими формами активного туберкульозу без розпаду і бактеріовиділення, за умови повного розсмоктування або формування малих залишкових змін, можуть бути переведені з I-А підгрупи у III групу диспансерного обліку.
Переведення хворих I-Б підгрупи в II групу можливе не раніше, ніж через 2-3 роки після досягнення абактеріальності та загоєння каверни.
II група - хворі із затихаючим активним туберкульозом органів дихання, переведені з I групи. Їм проводять дво-, тримісячні сезонні курси хіміотерапії два рази на рік в амбулатор них умовах. Хворих із малими залишковими змінами в легенях спостерігають у II групі протягом року, із великими залишковими змінами або за наявності обтяжуючих факторів - 2 роки. Контрольні обстеження роблять один раз на 3 місяці.
III група - особи, клінічно вилікувані від туберкульозу органів дихання. Підгрупа "А" - з великими залишковими змінами в легенях, що спостерігаються впродовж 3-х років, і підгрупа "Б" - особи з малими залишковими змінами, які спостерігаються 1 рік, після чого знімаються з обліку. Контрольні обстеження у тубдиспансері проводять один раз на 6 місяців. Протирецидивні курси хіміотерапії призначають лише при виникненні умов, що знижують опірність організму.
IV група - особи, що знаходяться у контакті з хворими бактеріовиділювачами абосільськогосподарськими тваринами, хворими на туберкульоз. Спостерігаються упродовж усього терміну контакту з бактеріовиділювачем і рік після його зняття з епідобліку, виїздуабо смерті. Контрольні обстеження проводять 1 раз на 6 місяців. У осередку туберкульозної інфекції здійснюють заходи для його оздоровлення і підвищення опірності контактуючих осіб: хіміопрофілактику, ревакцинацію БЦЖ неінфікованих.
V група - хворі на позалегеневий туберкульоз.
Підгрупа "0" - особи з позалегеневим туберкульозом сумнівної активності.(рис. 149)
Підгрупа "А" - хворі на активний позалегеневий туберкульоз.
Підгрупа "Б" - пацієнти із затихаючи м активним позалегеневи м туберкульоз ом.
Підгрупа "В" - хворі на неактивий позалегеневий туберкульоз.
Підгрупа "Г" - особи, що вилікувалися від позалегеневого туберкульозу з вираженими залишковими змінами.
Пацієнти з позалегеневим туберкульозом і вираженими залишковими змінами після нього лікуються і спостерігаються у відповідних фахівців.
VII група - особи із залишковими змінами після вилікуваного (в тому числі, спонтанно) туберкульозу органів дихання із підвищеним ризиком його реактивації.
Підгрупа "А" - особи з підвищеним ризиком рецидиву захворювання, які в минулому були на обліку протитуберкульозного диспансеру.
Підгрупа "Б" - особи з підвищеним ризиком захворювання: переведені з групи "0" або взяті на облік протитуберкульозного диспансеру вперше. У кожну з підгруп зараховують осіб із великими посттуберкульозними змінами органів дихання або з малими залишковими змінами за наявності обтяжуючих факторів. Контрольні обстеження проводять один раз на рік. За відсутності реактивації туберкульозного процесу спостереження ведеться впродовж 10 років від моменту зарахування у дану групу. Довічному спостереженню у VII групі підлягають особи з великими залишковими змінами у вигляді великих осумкованих фокусів і цирозу, а також за наявності обтяжуючих факторів, незалежно від розміру та характеру залишкових змін.
Особливості диспансерного обліку дітей і підлітків
"0" (нульова) група, або діагностична. До неї зараховують дітей і підлітків, у яких потрібно уточнити характер туберкуліно вої чутливості (післявакцинна чи інфекційна), етіологію інтоксика ції, лімфаденіту, мезаденіту, ураження кістково-суглобової чи сечостатевої систем, а також характер змін у легенях і внутрішньо грудних лімфатичних вузлах із метою диференціальної діагности ки і визначення активності туберкульозного процесу.
Термін спостереження - до 6 місяців, упродовж якого проводять клініко-лабораторне та рентгенологічне обстеження, за необхідності - пробне лікування. Залежно від результатів обстеження пацієнтів переводять у I, V або VI групи чи знімають з обліку.
I і II групи диспансерного обліку відповідають таким самим групам у дорослих.
III група - особи, клінічно вилікуван і від туберкульозу органів дихання.
Підгрупа "А" - вперше виявлені діти та підлітки із залишковими змінами туберкульозу у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах і легеневій тканині без симптомів інтоксикації та ознак активності процесу. Таким дітям призначають хіміотерапію на 3 і більше місяців в умовах стаціонару або санаторного закладу. Термін диспансерного спостереження - 1 рік.
Підгрупа "Б" відповідає III-й групі обліку дорослих осіб. Термін спостереження - 2-3 роки, за наявності великих посттуберкульоз них змін - до 18 років.
IV група відрізняється від аналогічної групи дорослих тим, що наоблікберуть дітей і підлітків, що контактують нелише із бактеріовиділювачем, але і з хворим на активний туберкульоз без бактеріовиділення ; дітей із родин тваринників, які працюють на неблагополучних щодо туберкульозу фермах, а також із родин, у господарствах яких виявлена хвора на туберкульоз худоба.
V група - позалегеневий туберкульоз. Він має підгрупи "А" (активний), "Б" (затихаючий), "В" (неактивний) позалегеневий туберкульоз.
VI група - поділяється на три підгрупи. Підгрупа "А" - діти та підлітки з віражем туберкулінових реакцій. Підгрупа "Б" - діти та підлітки з гіперергічними реакціями на туберкулін ; при зростанні чутливост і до туберкуліну (розміру папули на 6 мм і більше); інфіковані туберкульозом діти та підлітки, що часто хворіють на гострі респіраторні інфекції, рецидивуючі пневмонії, бронхіти, мають цукровий діабет або отримують лікування кортикосте роїдами. Термін спостереження - 1-2 роки.
Дітям і підліткам із віражем туберкулінових реакцій і гіперергічними реакціями на туберкулін проводять 3-місячний курс хіміопрофілактики, іншим - у випадку загострення супровідних захворювань.
Підгрупа "В" - діти, які не були вакциновані БЦЖ при народженні (спостерігаються до проведення щеплення), а також діти й підлітки з післявакцинними ускладненнями (спостерігаються протягом року, їм проводиться відповідне лікування.)
Важливе значення для планування протиепідемічних заходів має встановлення у хворого бактеріовиділення . На облік бактеріовиділювачів беруть хворих (уперше виявлених і тих, що вже перебувають на обліку протитуберкульозного диспансеру), у яких виявлені МБТ навіть одноразово, будь-яким методом, за наявності клініко-рентгенологічних змін, що могли б бути джерелом бактеріовиділення . Якщо ж таких змін у легенях або інших органах не знаходять, на облік бактеріовиділювачів беруть пацієнтів лише при дворазовому виявленні мікобактерій. Джерелом бактеріовиділення у цих випадках може бути специфічний ендобронхіт, прорив казеозного лімфатичного вузла у просвіт прилягаючого бронха тощо.
Зняття хворого з обліку бактеріовиділювачів можливе лише після завершення ефективного основного курсу хіміотерапії чи після хірургічного втручання, але не раніше, ніж через 12 міс. після припинення бактеріовиділення. Затримуються на обліку ще на 6-12 місяців після припинення бактеріовиділення ті пацієнти, яким проведена неповноцінна хіміотерапія, за наявності обтяжуючих чинників, а також хворі на хронічні деструктивні форми туберкульозу легень після їх успішного лікування. Особи з діагнозом фіброзно-кавернозного туберкульозу легень залишаються на обліку бактеріовиділювачів. У випадку сприятливих результатів їх лікування діагноз змінюється (на циротичний, дисемінований тощо) з переводом у II групу і зняттям з епідеміологіч ного обліку. При переході в циротичний туберкульоз легень це можливе лише через 3 роки з моменту досягнення абактеріальності.
Cвоєчасне виявлення туберкульозу.
Результати лікування туберкульозу значною мірою залежать від його своєчасного виявлення, яке є важливим завданням протитуберкульозної служби і закладів загальної медичної мережі.(рис. 150)
За цим критерієм хворі на туберкульоз можуть бути виявлені:
своєчасно;
несвоєчасно;
пізно.
Своєчасно виявлені - це неускладнені форми первинного туберкульозу: первинний туберкульозний комплекс, туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів; обмежені (1-3 сегменти) форми вторинного туберкульозу: вогнищевий, інфільтративний, дисемінований без розпаду; ексудативний плеврит. При лікуванні
цих хворих досягають 100% одужання з незначними залишковими змінами, тому й рецидиви захворювання бувають рідко.
Несвоєчасно виявлені - це ускладнені форми первинного туберкульозу, первинний туберкульоз із хронічним перебігом, вогнищевий , інфільтративний дисемінований туберкульоз з розпадом і бактеріовиділенням. Навіть при інтенсивній терапії ефективність лікування несвоєчасно виявлених хворих становить 65-85%, збільшуються строки стаціонарного лікування. Загоєння настає з великими залишковими змінами у вигляді поширених ділянок фіброзу, бронхоектазів, туберкульом.(рис. 151)
Пізно виявлені (занедбаний туберкульоз) - фіброзно-кавернозний, циротичний, хронічний дисемінований з каверною, емпієма плеври. Ефективність лікування пізно виявлених форм туберкульозу низька (12-30%), процес набуває хронічного перебігу з постійним або періодичним бактеріовиділенням, що становить епідеміологічну небезпеку. (рис. 152)
Приказеозній пневмонії, внаслідок схильності до швидкого (інколи за 2-3 тижні) утворення порожнин розпаду, важко оцінити якість виявлення.
Шляхи своєчасного виявлення туберкульозу
1. Профілактичні обстеження:
діти - туберкулінодіагностика;
підлітки - туберкулінодіагностика, з 15 років додатково флюорографія;
дорослі - флюорографія.
2. Виявлення при зверненні за медичною допомогою.
3. Спостереження за особами з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз.
Профілактичні обстеження
Масові профілактичні флюорографічні огляди є основним методом виявлення туберкульозу в дорослих. Флюорографічний метод дешевий, документальний, об'єктивний. Пропускна здатність одного флюорографа - 50-60 чоловік протягом години, 400 чоловік протягом дня.
Профілактичні флюорографічні обстеження здійснюють за допомогою стаціонарних і пересувних флюорографів. Стаціонарний флюорограф є підрозділом рентгенкабінетів поліклінік, медико-санітарних частин, ЦРЛ, протитуберкульозних диспансерів.
Пересувні флюорографи функціонують на базі рентгенологічних відділень обласних або міських лікарень, протитуберкульозних диспансерів. Вони використовуються для обстеження сільського населення і великих організованих колективів. 
Організація масових флюорографічних обстежень . Їх планування здійснюється заступником головного лікаря територіального лікувально-профілактичного закладу разом із завідуючим рентгенвідділенням, головним лікарем протитуберкульозного диспансеру, лікарем-епідеміологом СЕС.
Флюорографічні профілактичні обстеження починають проводити з 15 років. Повторне обстеження молоді роблять перед закінченням середньої школи. Обстеження осіб призовного віку відбувається у військкоматах, якщо з моменту попереднього обстеження пройшло більше 6 місяців.
Суцільне обстеження населення на туберкульоз здійснюють, починаючи з 18 років, 1 раз на 2 роки. Лише в місцевостях, де захворюваністьна всі форми туберкульозу не більша30на100000 населення, а відсоток вперше виявлених хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз легень не перевищує 0,5, суцільне флюорографічне обстеження проводиться 1 раз на 3 роки. Протягом двох років необхідно охопити профілактичними оглядами не менше 95% населення. З метою контролю створюється картотека , яка містить дані про результати обстежень, окремо виділяються карти осіб, що не обстежувались протягом останніх двох років. Якщо до карти додається конверт із флюорограмами, картотека називається флюоротекою. Флюоротека створюється на осіб з патологічними змінами в легенях або з підозрою на них. Наявність флюорограми за попередні роки в неясних випадках дозволяєвирішитипитанняпроактивністьпроцесуабойого загострен ня. Лікувально-профілактичні заклади повинні створювати комп'ютерну реєстрацію та облік флюорографічних обстежень.
Профілактичне флюорографічне обстеження населення здійснюють стаціонарними флюорографами в поліклініках за місцем проживання. Відповідальність за регулярне проходження флюорографії населення, що проживає на лікарській дільниці, покладаєть ся на дільничних терапевтів. Велика роль у залученні населення до профілактичних обстежень належить сімейним лікарям. Працівники великих підприємств і установ, колективи середніх і вищих навчальних закладів ("організоване населення") обстежуються за допомогою пересувних флюорографів або, за наявності в
медико-санітарній частині чи студентській поліклініці флюорокабінету, стаціонарним флюорографом. Мешканці районних центрів і наближених до районного центру населених пунктів обстежуються стаціонарними флюорографами ЦРЛ. У віддалені села виїжджають пересувні флюорографи. Для їх оптимального використання необхідна значна підготовк а: роз'яснюється населеннюметаобстеження,складаютьсяграфікипереїздів флюорографів, створюються умови роботи для працівників пересувного флюорографа. Підготовча робота виконується місцевими медичними працівниками.
Відзняту і проявлену плівку необхідно переглянути не пізніше наступного дня після обстеження. Для запобігання пропусків патології і неправильної інтерпретації тіней на флюорограмі доцільно незалежне описання плівки двома лікарями-рентгенологами абоодним лікарем повторночерездень.Привиявлені на флюорограмі патологічних змін і необхідності дообстеження співробітники флюорокабінету викликають хворого не пізніше 48 годин після проведення флюорографії. Якщо він не з'являється на дообстежен ня, повторно викликають через 10-14 днів.
Серед усього населення, що підлягає профілактичним флюорографічним обстеженням, виділяють "обов'язковий контингент " - це особи, які під час роботи контактують :
з продуктами харчування (працівники громадського харчування, торгівлі, харчоблоків, молочних тваринницьких ферм);
з дітьми і підлітками (працівники пологових будинків, лікувальних, навчальних, оздоровчих закладів для дітей і підлітків до 18 років);
з великою кількістю людей (працівники підприємств санітарно-гігієнічного обслуговування населення, готелів, особи, які проживають у гуртожитках, студенти в період навчання в середніх спеціальних і вищих навчальних закладах за професіями , що відносяться до "обов'язкових контингентів" ).
При виникненні у цих осіб туберкульозу, особливо з бактеріови діленням, вони можуть стати джерелом зараження великої кількості людей. "Обов'язкові контингенти" підлягають флюорографічному обстеженню при влаштуванні на роботу, а в подальшому - 1 раз на рік. Профілактичне обстеження проводять 2 рази на рік ув'язненим особам, які знаходяться у слідчих ізоляторах. Регулярність флюорографічних обстежень "обов'язкових контингентів" контролює СЕС, вони обстежуються стаціонарними флюорографами поліклініки , у якій знаходяться на обліку. (рис. 153)
За допомогою профілактичних флюорографічних обстежень в Україні виявляють до 50% усіх хворих на туберкульоз. При низькому рівні захворюваності, поліпшенні епідеміологічної ситуації ефективність профілактичних флюорографічних обстежень зменшується.
У країнах із низьким рівнем захворюваності за допомогою флюорографії виявляють 2-4 хворих на 10000 обстежених, тому суцільніфлюорографічні обстеження стаютьекономічно невигідни ми. У високорозвинених країнах роблять вибіркові обстеження груп підвищеного ризику (залишкові зміни в легенях, хронічні захворювання органів дихання, професійна шкідливість, демографічні фактори). В економічно відсталих країнах флюорогра фічні обстеження менш доступні, для їх здійснення потрібні значні кошти. В таких країнах основним методом виявлення туберкульозу є бактеріоскопічне дослідження харкотиння на МБТ.
В Україні особам похилого і старечого віку, нетранспортабель ним також рекомендується бактеріоскопічне дослідження харкотиння на МБТ. Залучають до обстеження цей контингент сімейні лікарі.
Виявлення туберкульозу при зверненні за медичною допомогою
Регулярні суцільні флюорографічні обстеження не дозволяють повністю вирішити проблему виявлення туберкульозу. У частини хворих процес може швидко прогресувати з утворенням деструкцій у період між флюорографічними обстеженнями. У 50% хворих туберкульоз виявляють при зверненні в медичні заклади з різних причин. Своєчасне виявлення туберкульозу в цих осіб залежить від фтизіатричної пильності терапевтів та інших фахівців. Усі особи, які з тих чи інших причин (захворювання, проходження комісії, отримання довідок) звертаються в поліклініку вперше в даному році, обов'язково проходять флюорографічне обстеження . Якщо у хворого є скарги, характерні для ураження бронхо-легеневої системи, діагностична флюорографія робиться незалежно від строку попереднього обстеження. При підозрі на туберкульоз необхідно виконати певний мінімальний комплекс обстежень -
обов'язковий діагностичний мінімум (ОДМ):
опитування хворого (скарги,анамнез захворювання та життя);
фізикальне обстеження (огляд, пальпація, перкусія, аускультація);
флюорографія або рентгенографія грудної клітки в двох проекціях;
проба Манту з 2 ТО;
бактеріоскопічне дослідження харкотиння на МБТ не менше 3-х разів.
Усі методи ОДМ доступні, їх можна виконати в будь-якій амбулаторії, поліклініці або стаціонарі. У спеціалізованих закладах, зокрема, протитуберкульозних, обов'язковим є також посів харкотиння на мікобактерії туберкульозу і неспецифічну флору з визначенням чутливості до лікувальних препаратів, цитологіч не дослідження харкотиння.
Спостереження за групами з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз
Особи, які відносяться до цих груп, спостерігаються в поліклініках загального профілю і в протитуберкульозних диспансерах. У поліклініках загального профілю спостерігаються особи з такими обтяжуючими факторами:
рецидивуючі захворювання верхніх дихальних шляхів, атипові пневмонії, затяжні пневмонії;
перенесений ексудативний плеврит;
пилові професійні захворювання легень;
виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, стан після операції з приводу цих захворювань;
цукровий діабет;
хронічна недостатність надниркових залоз;
тривала кортикостероїдна і променева терапія;
хронічні психічні захворювання;
алкоголізм, наркоманія;
особи з малими посттуберкульозними змінами в легенях;
особи з великими залишковими змінами після неспецифіч них захворювань легень.
Крім того, до групи підвищеного ризику захворювання на туберкульоз відносять вагітність, післяпологовий період, СНІД.
Особи, які відносяться до груп ризику, обстежуються флюорографічно один раз на рік в лікувальних закладах загального профілю відповідними фахівцями (терапевти, ендокринологи, психіатри, наркологи тощо). Крім того, пацієнтам, які виділяють харкотиння, не менше двох разів на рік проводять його загальний аналіз і бактеріоскопічне дослідження на МБТ.
;
 Обов'язковому флюорографічному обcтеженню підлягають породіллі перед випискою їх із пологового будинку. Вагітним жінкам роблять рентгенографію лише за клінічними показаннями.
Останніми роками частіше спостерігається туберкульоз в осіб з обтяжуючими факторами.
Особи з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз, які спостерігаються в протитуберкульозних диспансерах :
III група диспансерного обліку - пацієнти з клінічно вилікуваним туберкульозом легень - флюорографія проводиться один раз на 6 місяців;
IV група диспансерного обліку - особи, що контактують із хворими на туберкульоз і з ураженими туберкульозом тваринами , - флюорографія один раз на 6 місяців;
VII група диспансерного обліку - люди з великими залишковими змінами після вилікування туберкульозу легень і з малими залишковими змінами при наявності обтяжуючих факторів - флюорографія один раз на рік.
Під спостереженням фтизіатрів знаходиться 1% населення з підвищеним ризиком захворіти на туберкульоз, а під спостережен ням лікарів загальної лікувальної мережі - 5%. Цей факт визначає важливу рольфахівців різногопрофілю і,особливо, терапевтів, а також сімейних лікарів у виявленні туберкульозу.
Причини несвоєчасного виявлення туберкульозу :
неуважне ставлення хворого до свого здоров'я;
особливості перебігу туберкульозу;
помилки лікарів.
Безвідповідальнеставленнядосвогоздоров'яінехтування першими симптомами захворювання частіше спостерігається в алкоголіків , наркоманів, серед людей з асоціальною поведінкою. Певна частина населення уникає флюорографічних обстежень або не з'являється на дообстеження після виявленої патології. Нерідко така поведінка зумовлена низькою санітарною грамотністю людей. Тому особливо важлива санітарно-освітня робота серед населення.
Причиною несвоєчасного або пізнього виявлення туберкульозу може бути його безсимптомний перебіг навіть при наявності деструкції або швидке прогресування процесу, коли деструкція утворюється в період між флюорографічними обстеженнями.
Діагностичні помилки лікарів зумовлені як суб'єктивними (загальна низька кваліфікація лікаря, недбале ставлення до своїх обов'язків, невиконання ОДМ), так і об'єктивними (недостатнє оснащення лікувального закладу, тяжкий стан хворого тощо) причинами. Труднощі в діагности ці нерідко трапляють ся при атиповому перебігу туберкульозу, особливо під "маскою" інших захворювань, при відсутності МБТ в харкотинні. З метою з'ясування причин несвоєчасного виявлення туберкульозу кожний такий випадок аналізується на лікарській конференції під керівництвом завідувача поліклінікою в присутності всіх медичних працівників, до яких звертався хворий, розробляються заходи щодо усунення виявлених недоліків.
Експертиза працездатності, реабілітація хворих на туберкульоз.
Відновлення працездатності - важлива мета лікування хворих на туберкульоз. Працездатність втрачається, якщо людина не може виконувати праці за своєю професією. Це пов'язане з двома чинниками: медичним і соціальним.
Медичний чинник,яки йвизначає оцінку працездатності, - це правильно встановлений діагноз. Від нього залежить клінічний прогноз і науково обгрунтований експертний висновок. Грунтуєть ся він на результатах ретельного клініко-рентгенологічного та лабораторного обстежень , а також на визначенні ступеня функціональних порушень.
Не менше значення мають соціальні чинники: професія, освіта, кваліфікація, умови праці (важкість фізичної праці, метеорологічні фактори), а також ступінь епідеміологічної небезпеки хворого для оточуючих.
Розрізняють тимчасову та стійку втрату працездатності.
Хворого вважають тимчасово непрацездатним , якщо існують реальні перспективи відновлення працездатності впродовж регламентованих відповідними постановами термінів. Експертизу тимчасової непрацездатності здійснюють лікарські консультативні комісії (ЛКК), до складу яких входять головний лікар (його заступник з лікувальної роботи або завідувач відділення) і лікуючий лікар.
Функції ЛКК:
встановлення тимчасової непрацездатності та визначення її термінів;
скерування хворого на МСЕК (медико-соціальна експертна комісія) з метою отримання висновку про можливість продовжен ня листка непрацездатності на максимально дозволений термін;
направлення на МСЕК для встановлення групи інвалідності;
видача хворому довідки з рекомендаціями стосовно раціональ ного працевлаштування.
Хворим на вперше виявлений туберкульоз, а також з рецидивами або загостренням процесу, листок непрацездатності видають за необхідності терміном до 10 місяців. Якщо після цього терміну є реальна надія на відновлення працездатності впродовж найближчих 1-2 міс., хворих направляють на МСЕК, яка може дати дозвіл напродовженнялистканепрацездатності до року(деколий більше). Листок непрацездатності можна видавати на тривалий термін (до 10 міс.) і особам із рецидивами та загостреннями туберкульозу, якщо прогноз стосовно відновлення їх працездат ності сприятливий. У хворих із малими формами туберкульозу (плеврит, вогнищевий туберкульоз без розпаду) тимчасова непрацездатність звичайно не перевищує 2-4 міс., при деструктив них, поширених формах недуги збільшується до 6-10 міс. Мають значення особливості професійної діяльності хворого: при однаковій формі та поширеності туберкульозу в осіб інтелектуальної праці і в тих, які виконують важку фізичну роботу, термін тимчасової непрацездатності буде різним. Має значення також епідеміологічна небезпека хворого для навколишніх. Тому, наприклад, працівникові закладу громадського харчування навіть за наявності малої форми туберкульозу листок непрацездатності видається на триваліший термін, ніж хворому з таким самим процесом, але який працює бухгалтером.
Хворі на хронічні форми туберкульозу (I-Б група диспансерно го обліку),а також інваліди з туберкульозу, що працюють,у випадку загострення або прогресування процесу мають право отримати листок непрацездатності терміном до 4 міс. безперервно (загалом не більше 5 міс. за календарний рік).
Діяльність ЛКК реєструється в спеціальному журналі, який веде секретар ЛКК.
Якщо туберкульозний процес супроводжується вираженими та стійкими порушеннями функцій організму і хворий упродовж тривалого часу не може виконувати своєї професійної праці або ж виникає необхідність значно змінити її умови, визнається стійка втрата працездатності і встановлюється група інвалідності. Залежно від тяжкості захворювання, ступеня порушення функції організму, клінічного і трудового прогнозу, загальної і професійної підготовки, особливостей виконуваної праці, віку, встановлюють відповідну групу інвалідності. Це здійснює спеціалізована фтизіопульмонологічна МСЕК, яка створюється обласним відділенням соціального забезпечення і функціонує на базі обласного протитуберкульозного диспансеру. Лікуючий лікар заповнює хворому "Направлення на МСЕК", у якомувказуютьсяклінічний діагноз,характеристика, перебіг туберкульозного процесу, проведене лікування і його ефективність, результати об'єктивного обстеження (клінічного, рентгенологічного, лабораторного, функціонального), супровідні захворювання, тривалість тимчасової непрацездат ності. У випадку, якщо хворого направляють на МСЕК повторно, описують динаміку процесу від моменту попередньої експертизи.
Інвалідність I групи встановлюють при повній стійкій і тривалій втраті працездатності в осіб, яким потрібний сторонній догляд. Це хворі на хронічні прогресуючі форми туберкульозу, звичайно деструктивні, або ж особи, в яких туберкульозний процес завершився формуванням поширених склеротичних змін, що супроводжуються дихальною недостатністю II-III ст. та іншими ускладненнями або супровідними захворюваннями. Інвалідність I групи деколи встановлюють після поширених хірургічних втручань (пневмонектомії), що супроводжуються значними функціонал ьними порушеннями або післяопераційними ускладненнями.
Інвалідність II групи встановлюють у хворих за наявності значних функціональних порушень внаслідок туберкульозу, які стають перешкодою для трудової діяльності (але немає необхідності стороннього догляду). Звичайно це хворі з кавернозним, фіброзно-кавернозним, дисемінованим туберкульозом легень із наявністю порожнин розпаду, пневмосклерозу, легенево-серцевої недостатності I-II ступеня. Інвалідність II групи встановлюють також при інших формах туберкульозу (звичайно деструктивно го), якщо хворим потрібне тривале лікування, але вже вичерпана можливість продовження листка непрацездатності.
Інвалідність III групи встановлюють особам, в яких у результаті захворювання на туберкульоз виникла необхідність переводу на місце праці за іншою професією. Такі обставини можуть виникнути у хворих на вперше виявлений туберкульоз, у яких не досягнуто повного клінічного ефекту, або при обмеженомухронічному туберкульозі з торпідним перебігом, нечастими загостреннями, дихальною недостатністю I ступеня. При встановленні III групи інвалідності соціальні або епідеміологічні аспекти іноді бувають вагомішими, ніж клінічні. При однакових специфічних змінах у різних хворих вирішальними для експертизи працездатності можуть бути особливості професійної діяльності.
Повторну експертизу здійснюють через рік інвалідам II і III груп, через 2 роки - інвалідам I групи.
МСЕК зобов'язана дати інвалідам конкретні рекомендації стосовно їх працевлаштування, що грунтуються на вивченні умов праці і реальних можливостей їх поліпшення.
Відновлення працездатності людини, яка перехворіла на туберкульоз, є важливим завданням медицини. Виділяють медичну, професійну та соціальну реабілітаці ї після вилікування хворого.
Медична реабілітація - це відновлення після лікування втрачених або ослаблених функцій організму. У процесі медичної реабілітації відбувається не лише клінічне вилікування хворого, а й відновлення функціональних та анатомічних структур організму з формуванням мінімальних залишкових змін в органах.
Професійна реабілітація передбачає повернення хворих до попередньої праці, а якщо це неможливо -проведення перепідготовки цих осіб для оволодіння новими доступними професіями, навиками.
Під соціальною реабілітацією розуміють використання залишкової працездатності хворих та інвалідів. Вона відіграє важливу психологічну роль, позитивно впливає на емоційний стан людини.
Відновлення працездатності має велике економічне значення не лише для окремої людини, але й для суспільства в цілому.
Участь медичних працівників загальної мережі у протитуберкульозній допомозі населенню.
Ефективне здійснення протитуберкульозних заходів неможливе без широкої участі в цій роботі лікувально-профілактичних закладів загального профілю, медичних працівників різних спеціальностей, громадських організацій. Особливо важлива роль загальних лікувально-профілактичних закладів у своєчасній діагностиці туберкульозу та їх участь у масових заходах, спрямованих на раннє виявлення і профілактик у туберкульозу.
Сільська лікарська дільниця (лікарська амбулаторія, дільнична лікарня) є першою ланкою лікарської медичної допомоги сільському населенню . Головний лікар дільничної лікарні (завідувач амбулаторії) відповідає за стан протитуберкульозної допомоги в зоні обслуговування і керує протитуберкульозною роботою ФАПів.
Лікарі сільської лікарської дільниці або амбулаторії зобов'язані:
з метою раннього виявлення і профілактики туберкульозу серед дітей і підлітків планувати та брати активну участь у формуванні бригад для проведення щорічної туберкулінодіагностики та ревакцинації БЦЖ дітей і підлітків із негативними реакціями на туберкулін у віці 7 і 14 років;
брати участь у проведенні масової флюорографії населення , починаючи з 15-річного віку, контролювати своєчасне дообстежен ня осіб, у яких виявлені патологічні зміни в легенях;
скеровувати нафлюорографічне обстеження осіб, що звертаються за медичноюдопомогою і не проходили флюорографії 2 роки та більше, а при скаргах з боку органів дихання - незалежно від строків попереднього обстеження ; направити в лабораторію харкотиння нетранспортабельних хворих для дослідження на МБТ;
контролювати систематичне (1 раз на рік) флюорографічне обстеження осіб із груп підвищеного ризику щодо захворювання на туберкульоз у своїй дільниці обслуговування;
брати участь у роботі конференцій, присвячених аналізу причин несвоєчасного виявлення туберкульозу і виробленні заходів для усунення недоліків протитуберкульозної допомоги населенню.
Центральна районна лікарня (ЦРЛ)
Головний лікар ЦРЛ відповідає за протитуберкульозну роботу всіх структурних підрозділів служби охорони здоров'я району.
Заступник головного лікаря з лікувальної роботи контролює якістьдіагностичноїта лікувальної роботи,зокрема, стосовно туберкульозу.
Організаційно-методичний кабінет ЦРЛ разом із фтизіатрич ною і санітарно-епідеміологічною службами складають план протитуберкульозних заходів у районі та контролюють їх виконання. Разом із районним фтизіатром та іншими районними спеціалістами організаційно-методичний кабінет ЦРЛ проводить систематичний аналіз епідеміологічних показників і стану протитуберкульозної допомоги населенню району.
Заступник головного лікаря з поліклінічної роботи і завідувач поліклінікою планують масові флюорографічні обстеження населення у встановлені терміни, а також обстеження декретованих контингентів. Згідно з наказом головного лікаря району, створюють бригади для проведення туберкулінодіагностики та ревакцинації БЦЖ у районі. Центральна районна лікарня організову є і проводить конференції, де розглядають випадки несвоєчасно го виявлення туберкульозу і планують заходи для усунення існуючих недоліків протитуберкульозної роботи.
Лікарі різних спеціальностей відіграють значну роль у своєчасно му виявленні та профілактиці туберкульозу.
До лікарів-терапевтів частіше, ніж до інших лікарів, звертають ся хворі на туберкульоз.
Дільничний терапевт відповідає за раннє виявлення і своєчасну діагностику туберкульозу серед населення своєї дільниці. Тому він зобов'язаний:
активно залучати до профілактичних флюорографічних обстежень мешканців дільниці, які не пройшли флюорографії протягом 2 років і більше;
проводити рентгенологічне обстеження особам із бронхо-легеневими симптомами або з тривалими проявами інтоксикації, незалежно від термінів попередньої флюорографії;
стежити за щорічним флюорографічним обстеженням осіб із груп підвищеного ризику щодо захворювання на туберкульоз (хворі з рецидивуючими та атиповими пневмоніями, малими залишковими змінами в легенях після перенесеного туберкульозу і великими - після нетуберкульозних захворювань, хворі на цукровий діабет, виразкову хворобу шлунка та 12-палої кишки або після операції з приводу цих захворювань, пиловими професійними хворобами легень, хронічною недостатністю наднирков их залоз, психічними захворюваннями, наркоманією й алкоголізмом, особи, що перенесли ексудативний плеврит, а також при тривалій кортикостероїдній або променевій терапії);
проводити, не менше як 3-разове, бактеріоскопічне дослідження харкотиння на МБТ особам, у яких при рентгенологічно му обстеженні виявлені зміни в легенях незрозумілої етіології або підозрілі на туберкульоз;
скеровувати на консультацію до фтизіатра хворих зі змінами в легенях нез'ясованої природи або з тривалим субфебрилітетом і явищами інтоксикації.
Лікар-терапевт стаціонару зобов'язаний:
проводити рентгенологічне обстеження всіх хворих, що госпіталізуються, якщо їм таке дослідження не зроблено в поліклініці;
хворих, що лікуються у стаціонарі з приводу неспецифіч них захворювань легень, з вогнищевими, інфільтративними або деструктивними змінами в легенях, не виписувати зі стаціонару без контрольного рентгенологічного обстеження, навіть у випадку позитивного клінічного ефекту після лікування антибіотиками широкого спектру дії;
робити 3-разове дослідження харкотиння на МБТ і пробу Манту з 2 ТО всім хворим стаціонару з легеневими змінами неясної природи, організувати їм консультацію фтизіатра;
усіх таких хворих, а також осіб із посттуберкульозними змінами в легенях, якщо їм планується призначити масивні дози глюкокортикоїдів, консультувати у фтизіатра .
Лікарі-педіатри беруть безпосередню участь у проведенні профілактичних заходів і ранньому виявленні туберкульозу серед дітей. Міський або районний педіатр за участю санітарно-епіде міологічної і фтизіатричної служб складає плани туберкулінодіаг ностики та ревакцинації БЦЖ і відповідає за весь комплекс протитуберкульозних заходів серед дітей міста або району, які починаються вже з пологового будинку.
Педіатр пологового будинку разом з акушером-гінекологом відповідає за якісне проведення вакцинації БЦЖ новонародже ним згідно з інструкцією і за передачу інформації про це дільничному педіатрові.
Після виписки дитини з пологового будинку дільничний педіатр стежить за розвитком післявакцинних реакцій і описує їх в історії розвитку дитини через 1, 3 і 12 місяців після щеплення.
Дільничний педіатр відповідає за щеплення БЦЖ дітей, що не були вакциновані в пологовому будинку після зняття у них протипоказань.
У випадку розвитку післявакцинних ускладнень він направляє дітей на консультацію до фтизіатра.
Педіатрична служба відповідає за щорічну туберкулінодіаг ностику дітям, починаючи з 12-місячного віку; бригади для проведення туберкулінодіагностики очолює лікар-педіатр.
Після туберкулінодіагностики лікар-педіатр направляє на консультацію до фтизіатра дітей із віражем туберкулінових реакцій, гіперергічними реакціями на туберкулін, при наростанні реакції натуберкулін на 6 мм і більше, порівняно з попереднім роком.
Під наглядом педіатра (або лікаря дитячого закладу) таким дітям здійснюють , згідно з призначенням фтизіатра, хіміопрофі лактику.
У встановлені терміни (у 7 та 14 років) після туберкуліно діагностики роблять ревакцинацію БЦЖ дітей і підлітків з негативними реакціями на туберкулін;
Дітям із тривалими явищами інтоксикації, симптомами ураження органів дихання лікар-педіатр поліклініки або стаціонару повинен позачергово зробити пробу Манту з 2 ТО, а також рентгенографію органів грудної клітки і, при підозрі на туберкульоз, скерувати на консультацію до фтизіатра.
Лікарі акушери-гінекологи . Районний або міський акушер-гінеколог відповідає за протитуберкульозні заходи серед вагітних, породіль і новонароджених, а також за систематичне (при влаштуванні на роботу, а далі - раз на рік) флюорографічне обстеження працівників пологового будинку.
Лікарі жіночих консультацій зобов'язані скеровувати на флюорографічне обстеження усіх жінок, які звертаються до них і не проходили флюорографії 2 роки і більше, а при появі симптомів легеневого захворювання - незалежно від терміну попереднього обстеження. На консультацію в тубдиспансер необхідно направляти також жінок із підозрою на туберкульоз статевих органів.
При появі у вагітної жінки симптомів, властивих туберкульозу легень, акушер-гінеколог повинен направляти її для дослідження харкотиння на МБТ і на консультацію до фтизіатра.
Перед випискою з пологового будинку породіллі роблять флюорографічне обстеження. Лікар акушер-гінеколог вимагає також висновку про флюорографічне обстеження членів сім'ї новонародженого та інших осіб, які проживають із ним в одному помешканні.
Працівники пологового будинку (мікропедіатри, акушери) відповідають за вакцинацію немовлят і передачу про це інформації у дитячу поліклініку, лікарську амбулаторію чи фельдшерсько -акушерський пункт.Необхідно повідомляти про дітей, які не були щеплені, та причини цього.
Лікарі інших спеціальностей (хірурги, урологи, ендокринологи , психіатри, наркологи та ін.) у процесі обстеження, лікування та диспансерного спостереження за хворими відповідного профілю зобов'язані направляти хворих на флюорографічне обстеження у встановлені терміни, а при появі симптомів ураження органів дихання - позачергово, і призначати дослідження харкотиння на МБТ.
При виявленні на флюорограмі патологічних тіней, а також при появі симптомів, підозрілих на специфічне ураження інших органів (кісток, нирок, гортані,очей, нервової системи), лікарі відповідного фаху повинні направляти таких хворих на консультацію у тубдиспансер.
Cімейний лікар. Переваги сімейної медицини в тому, що родинному лікареві відомі умови праці, побуту, бюджет і харчування сім'ї. Він проінформований про вагітності, народження дитини в сім'ї, наявність хворих людей, в т. ч. на туберкульоз, осіб із підвищеним ризиком захворювання, ставлення членів сім'ї до тяжко хворих, інвалідів. Це полегшує і виконання його обов'язків, що стосуються протитуберкульозної допомоги.
Сімейний лікар повинен здійснювати санітарно-освітню роботу в сім'ї, пропагувати здоровий спосіб життя, гігієнічні навички, роз'яснювати важливість флюрографічних обстежень дорослих і туберкулінодіагностики у дітей для раннього виявлення туберкульозу; щеплень БЦЖ для його профілактики.
Виявляти в родинах людей з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз і залучати їх до щорічних профілактичних обстежень. Осіб із тривалим кашлем або симптомами інтоксикації направляти на рентгенологічне обстеження, нетранспортабельним організувати дослідження харкотиння на МБТ.
Знаючи найважливіші діагностичні критерії, запідозрити туберкульозорганівдихання і інших систем у дорослих,дітей, стариків; організувати їм потрібні обстеження (рентгенологічні, лабораторні тощо) і, за необхідності, направити на консультацію до фтизіатра. Для цього родинний лікар повинен вміти: а) виконувати туберкулінові проби і оцінювати їх результати; б) забирати харкотиння і промивні води бронхів для пошуків МБТ, організув ати дослідження отриманого матеріалу; в) тлумачити дані рентгенологічного обстеження, функціональних проб.
Лікувати, за рекомендацією фтизіатра, в амбулаторних умовах хворих на туберкульоз, що завершили стаціонарний етап хіміотерапії, здійснювати контрольовану хіміопрофілактику в групах підвищеного ризику, згідно з показаннями.
Визначати необхідність консультації у фтизіатра і госпіталізації хворих на хронічні форми туберкульозу при загостренні процесу, народженні в сім'ї дитини.
В амбулаторних умовах і вдома встановити діагноз та надати екстрену допомогу при таких невідкладних станах: спонтанний пневмоторакс, гостра дихальна недостатність, кровохаркання і легеневі кровотечі, гострі алергічні реакції на протитуберкульоз ні препарати.
Організувати щеплення БЦЖ дітям, які не були вакцинова ні в пологовому будинку, контролювати розвиток післявакцин них реакцій, при ускладненнях вакцинації - направляти дітей до фтизіатра.
Разом із лікарем-фтизіатром і епідеміологом здійснювати протиепідемічні заходи в сім'ї, де є хворий - бактеріовиділювач. Сприяти ізоляції дітей, направивши їх в санаторні дитячі заклади, контролювати обстеження осіб, що контактують із хворим.
|
