Інфекційне

ТУБЕРКУЛЬОЗ ГОРТАНІ, ТРАХЕЇ І БРОНХІВ

Туберкульоз гортані, трахеї і бронхів - це ускладнення туберкульозу легень або внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

Найчастішою з цих локалізацій є туберкульоз бронхів (3-14%). Значно рідше діагностують туберкульоз трахеї або гортані (0,2% дорослих хворих). Із впровадженням у практику трахеобронхо скопій діагностика цих уражень значно поліпшилася.

Патогенез і патологічна анатомія . Туберкульозне ураження верхніх дихальних шляхів і бронхів виникає як наслідок гематогенного, лімфогенного або спутогенного (через харкотиння) поширення інфекції із специфічного фокуса ураження в легенях або інших органах. Провокуючим чинником може бути порушення місцевої трофіки гортані, трахеї або бронхів у результаті хронічних неспецифічних запальних процесів у них. При туберкульозі внутрішньогрудних лімфатичних вузлів запальний процес поширюється контактним способом із лімфатичного вузла на прилягаючий бронх, в який проростають туберкульозні грануляції або прориваються казеозні маси, утворюючи лімфобронхіальну фістулу. Це може призвести до дальшого бронхогенного поширення інфекції, гіповентиляції сегмента або частки легені і навіть ателектазу внаслідок порушення бронхіальної прохідності.

Патоморфологічно розрізняють три форми туберкульозу трахеї і бронхів: інфільтративну, виразкову і норицеву. Характер запального процесу буває продуктивний або ексудативний. Найчастіше уражаються бронхи, що дренують каверну, внутрішня стінка головних бронхів, ділянки біля вічок часткових та сегментарних бронхів і біфуркації трахеї. Ускладнення проявляються формуванням нориць і стенозів, вторинних бронхоектазів.

Клініка . Основними клінічними симптомами туберкульозу гортані є захриплість голосу і біль при ковтанні. При дисемінова них формах туберкульозу, коли інфекція поширюється, в основному , гематогенним шляхом, уражається переважно зовнішнє кільце гортані (надгортанник, черпалоподібні хрящі), і тому першим симптомом захворювання може бути біль при ковтанні, дисфагія. Надалі, при поширенні процесу низхідним шляхом, з'являється і захриплість голосу. У хворих на деструктивні форми туберкульозу легень (особливо фіброзно-кавернозний) переважає спутогенний шлях ураження гортані. При відкашлюванні харкотиння дещо затримується в найвужчому місці гортані - під голосовими зв'язками, де, насамперед, відбувається інфікування. Тому першою ознакою туберкульозу гортані в таких випадках є захриплість голосу. Діагноз підтверджується ларингоскопічним дослідженням (рис. 87).

Рис. 87. Ексудативно-виразковий туберкульоз гортані

Найчастішою скаргою при туберкульозі великих бронхів є нападоподібний, нестримний кашель, який погано піддається дії протикашльових засобів. При стенозі бронха він може мати астматичний характер. Іноді хворих турбує біль різної інтенсивності за грудиною, задишка, яка не відповідає поширеності легеневих змін. При об'єктивному обстеженні вислуховують стійкі свистячі хрипи в другому або третьому міжребер'ях. Кількість виділеного харкотиння змінюється протягом дня. Відкашлювання щільних казеозних мас, звапнених шматочків свідчить про діючу лімфо-бронхіальну норицю. Виразкове ураження бронха може супроводжуватися кровохарканням.

При початкових формах туберкульозу бронхів перебіг безсимптомний.

Лабораторні та інші методи дослідження . Основним для діагностики туберкульозу трахеї і бронхів є ендоскопічне досліджен ня, яке виявляє характер морфологічних змін (інфільтрати, виразки, стенози, фістули) і дозволяє взяти матеріал для бактеріологічного і цитологічного досліджен ь. Проте дрібні бронхи недоступні для ендоскопічного огляду. Знаходження МБТ в харкотинні, без видимих деструктивних змін у легенях, дозволяє запідозрити туберкульоз бронха (рис. 88),(рис. 89),(рис. 90).

Рис. 88. Інфільтративний туберкульоз бронха.

Рис. 89. Виразковий туберкульоз бронха.

Рис. 90. Бронхо-лімфатична нориця.

Зміни в гемограмі, чутливість до туберкуліну відповідають клінічній формі туберкульозу, що діагностована у хворого.

Рентгенологічне дослідження. Крім основної клінічної форми туберкульозу легень, можна виявити непрямі ознаки туберкульо зу бронха, ускладненого порушенням його прохідності. Ними є рівень рідини в каверні, "роздута" каверна. Рентгенологічні прояви порушення бронхіальної прохідності у вигляді: гіповентиляції (Iступінь), локальної емфіземи (IIступінь) або ателектазу (IIIступінь), зустрічаються найчастіше в дітей із первинним туберкульозом при переході специфічного запального процесу з ураженого лімфатичного вузла на бронх.

Стенози бронхів, вторинні бронхоектази можна виявити методом бронхографії.

Диференціальний діагноз. Виявлені при бронхоскопії зміни необхідно диференціювати з неспецифічними бронхітами, які бувають у 10-20% хворих на туберкульоз легень. На відміну від локального туберкульозного ураження, вони мають дифузний, розлитий характер і перебігають у вигляді атрофічної або гіпертрофічної (більш поширеної при туберкульозі) форм.

Ендоскопічне дослідження дозволяє також діагностувати злоякісні пухлини бронхів. При раку в просвіті бронха виявляють пухлиноподібні розростання, що легко кровоточать, або плоскі інфільтрати, які іноді важко відрізнити від туберкульозу бронха. Важливим діагностичним критерієм у таких випадках є обмежена рухливість стінки бронха, її ригідність або деформація внаслідок екстрабронхіального стиснення пухлиною. Кінцевий діагноз встановлюють при цитологічному або гістологічному дослідженні взятого під час біопсії матеріалу. Диференціальний діагноз із раком дуже відповідальний, тому що за останні роки почастіша ли випадки розвитку раку легень у хворих на туберкульоз.

Лікування здійснюють комбінацією протитуберкульозних препаратів відповідно до основної клінічної форми туберкульозу. Крім того, застосовують ендобронхіальне і аерозольне введення туберкулостатиків і кортикостероїдів. Під час бронхоскопії видаляють казеоз, припалюють грануляції трихлороцтовою кислотою, лазером.