ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

   Серед соціальних і медичних проблем суспільства туберкульоз посідає особливе місце. Найдавніша археологічна знахідка туберкульозного ураження хребтового стовпа людини знайдена на території Німеччини і відноситься до 8 тисячоліття до н. е. Туберкульозні зміни виявлено також в єгипетських муміях, віднесених до 2 тис. р. до н. е., а найдревніший відомий нам опис клінічних проявів цієї хвороби належить "батькові медицини" - Гіппократові (460-370 рр. до н. е.). У XV-XIX ст. туберкульоз набув значного поширення , особливо серед бідних прошарків населення, чому сприяли антисанітарія, скупченість людей, незадовільне харчування, часті війни та міграція, низький рівень медичної допомоги. До 20-30 відсотків усіх смертей у XVII ст. припадало на туберкульоз, що перевищувало смертність під час епідемій холери, тифу та військових дій. Наприклад, у Львові в 1895 р. від туберкульозу померло 935 осіб, що становило 22,4% від загального числа померлих, а в 1904 р. - 1093 (23,3% всіх смертей). У ХХ сторіччі, особливо після другої світової війни, коли були впроваджені в практику ефективні методи профілактики та сучасні протитуберкульозні препарати, епідеміологічна ситуація з туберкульозу значно поліпшилася. Складалися оптимістичні прогнози щодо можливості швидкого викорінення цього захворювання, які, проте, не здійснилися в жодній з країн світу. А з початку 90-х років (коли було досягнуто максимального позитивного ефекту) спостерігається повернення туберкульозу на світову арену як серйозної проблеми охорони здоров'я. У квітні 1993 р. ВООЗ констатувала, що туберкульоз займає перше місце серед причин смерті від окремого інфекційного агента, й існує реальна загроза його глобального епідемічного поширення.
    Туберкульоз - інфекційне захворювання, тому він, як і інші інфекції, підпорядковується загальним законам епідемічного процесу, який включає 3 основні ланки: джерело інфекції, механізми передачі і сприйнятливий до туберкульозу організм.
   Джерело інфекції - це найчастіше хвора на туберкульоз людина з бактеріовиділенням. Збудником захворювання у 80-95% випадків є людський тип мікобактерій туберкульозу (МБТ). Мікобактерії можуть виділятися під час кашлю з харкотинням, слиною, а при позалегеневих локалізаціях процесу - із сечею, калом, виділеннями з нориць. Найнебезпечнішими є хворі з легеневою формою туберкульозу. За добу вони можуть виділяти більше мільярда МБТ. Небезпека розвитку хвороби залежить від кількості МБТ, які виділяє хворий (масивності інфекції) та їх вірулентності. Щорічно одна людина з бактеріовиділенням може інфікувати 10-15 осіб. Деякі фахівці вважають, що реальна небезпека зараження від хворого на туберкульоз різко зменшується, якщо він протягом хоча б 2-х тижнів отримував інтенсивне лікування. Туберкульозні зміни в різних органах виявлено також майже в 50 видів ссавців і 80 видів птахів, проте реальне небезпечне джерело зараження для людини - це хвора на туберкульоз велика рогата худоба, яка звичайно уражається бичачим типом МБТ.
   При туберкульозі існує велика розбіжність між інфікуванням і розвитком туберкульозу як хвороби. Інфіковано приблизно 50% населення планети (у т. ч. 70-80% дорослих), а хворіє не більше 3-6% із них. В інших інфікованих осіб хвороба не розвивається, але МБТ впродовж багатьох років зберігаються в органах у вигляді персистуючих, зокрема, L-форм. Під впливом різних умов вони можуть реверсувати в типові МБТ високої вірулентності і ставати причиною захворювання. Тому для вторинного туберкульозу в дорослих не обов'язкове нове зараження, а частим джерелом захворювання є ендогенна реактивація старих туберкульозних змін, що сформувалися у період первинного інфікування.
   Шляхи передачі інфекції при туберкульозі - це, найчастіше, аерогенний (90%), рідше - аліментарний (1-2%) або контактний (5-6%), надзвичайно рідкісний - внутрішньоутробний. Повітряний шлях передачі буває краплинним і пиловим. Безпосередня передача інфекції краплинним способом через слину, харкотиння можлива під час кашлю, співу, голосної розмови лише на відстані від хворої до здорової людини не більше 1-1,5 м. Тому передача інфекції здебільшого відбувається, коли харкотиння, потрапляючи на долівку, землю чи різноманітні предмети, частково випаровується, залишаючи окремі ядерця з мікобактеріями, які разом із пилом можуть підніматися у повітря і потрапляти в дихальні шляхи здорової людини. У завислому стані в повітрі ядерця можуть утримуватися до 5 годин.
   Пряма контактна передача інфекції може відбутися під час безпосереднього стикання з хворим, через поцілунки, непряма - через забруднені предмети вжитку: книжки, рушники тощо. Описані випадки зараження патологоанатомів і хірургів через пошкоджену шкіру. Бичачий тип мікобактерій може передаватись аліментарним шляхом через молочні продукти, рідше - м'ясо або при контакті з хворими тваринами. Забруднення харчових продуктів людським типом мікобактерій можливе, якщо з ними контактують хворі люди під час їх виготовлення чи продажу. Хворі на туберкульоз матері, як правило, народжують здорових дітей, тому що МБТ не проходять через плацентарний бар'єр. Описані лише окремі випадки внутрішньоут робного зараження плода при генералізованих формах туберкульозу в матері з ураженням плаценти туберкульозними вогнищами.
   Третьою ланкою епідемічного процесу є сприйнятливість до туберкульозу організму людини, яка інфікується МБТ. Розвиток хвороби значною мірою пов'язаний з індивідуальними особливостями опірності організму та зовнішніми впливами. Людина має природну стійкість до туберкульозу, зумовлену комплексом уроджених і набутих механізмів захисту. У дітей ці механізми недорозвинені, недосконалі, тому для них особливо небезпечне зараження. У старечому віці опірність до туберкульозу також знижується. Чоловіки частіше хворіють на туберкульоз.
   Науковими дослідженнями доведено спадкову чутливість чи опірність організму до туберкульозної інфекції, що перебуває під полігенним контролем. Спостереження показують, що іноді особи, які тривало спілкуються з хворим на туберкульоз (чоловік, дружина, медичні працівники), залишаються здоровими, а у кровних членів сім'ї хворого (братів, сестер), що живуть у віддалених регіонах, також розвивається туберкульоз.
   Механізми місцевого і загального імунітету можуть пригнічуватися різними несприятливими факторами. Ними можуть бути куріння, супровідні захворювання, ВІЛ-інфекція, тривале лікування імунодепресантами або променевою терапією, алкоголізм, наркоманія, виснажлива праця, неповноцінне харчування , переохолодження або перегрівання.
   Встановлено також, що туберкульоз, як і інші інфекції, характеризується циклічним перебігом, що, очевидно, пов'язано з певною періодичністю розмноження, ступенем вірулентності та іншими властивостями популяції МБТ і змінами імунітету населення. Наявні дані про зв'язок космогеліогеофізичних чинників, зокрема 11-річних циклів сонячної активності , з розвитком туберкульозної інфекції. У період мінімуму сонячної активності зменшується захворюваність і смертність від туберкульозу, що пов'язують із впливом сонячної активності як на організм людини, так і на збудника туберкульозу. Звідси видно всю складність розвитку туберкульозного процесу, його залежність від низки медико-біологічних і соціальних чинників.
   Епідеміологічну ситуацію з туберкульозу прийнято оцінювати за групою епідеміологічних показників. Найважливіші з них - це захворюваність, хворобливість, смертність та інфікованість.
   Захворюваність - це кількість уперше зареєстрованих протягом року хворих на 100 тис. населення відповідного регіону.
   Хворобливість (контингенти хворих, загальна захворюва ність) - це загальна кількість хворих на активний туберкульоз, що перебувають на обліку на кінець року на 100 тис. населення.
   Смертність - число хворих, що померли від туберкульозу протягом року на 100 тис. населення.
   Інфікованість - відсоток людей, що позитивно реагують на туберкулін у відношенні до числа обстежених, за винятком осіб із післявакцинними реакціями. Цей показник вивчається, в основному , у дітей та підлітків і характеризує резервуар туберкульозної інфекції (кількість хворих із бактеріовиділенням) на певній території.
   У різних країнах епідеміологічні показники неоднакові: у високорозвинених країнах вони менші, в слаборозвинених, бідних - високі.
   На даний час у світі загальна кількість хворих на туберкульоз сягає 50-60 млн. Щорічно захворюють 7-10 млн., у т. ч. 4-4,5 млн. з бактеріовиділенням, а помирає 3 млн. людей.
   За даними 1991 р., найвища захворюваність зареєстрована в Південно-Східній Азії, басейні Середземного моря і в Африці на південь від Сахари, де епідемія туберкульозу вийшла з-під контролю. Порівняно невисокі показники захворюваності у високорозвинених країнах (у Данії - 6,2, Норвегії - 8,5, Нідерландах - 9,2 на 100 тис. населення). У США захворюваність у різних місцях коливається від 1,1 до 23,2 (у Нью-Йорку) на 100 тис. населення (у середньому - 10,3). Серед східноєвропейських країн найнижчі показники захворюваності у 1991 р. були зафіксовані в Албанії (19,1) і Чеській Республіці (20,2), найвищі - у Румунії (66,8). До речі, в 1992 р. вони досягли в цій країні 92,7 на 100 тис. населення.
   У країнах колишнього СРСР у 1991 р. найбільша захворюва ність була в Казахстані (70 на 100 тис. населення), середньоазі атських республіках (Киргизстан - 60, Туркменистан - 63,5 на 100 тис. населення). У Росії вона складала 34,0 (у 1995 р. - 57,0), Білорусі - 36,6, Молдові - 46,5 на 100 тис. населення.
   Особливо високазахворюваність на туберкульоз спостеріга ється серед біднихпрошарків населення, безпритульних, мігрантів. Так, якщо серед осілого населення в Чеській республіці захворюваність становить 17,9 на 100 тис. населення, то серед циган вона досягає 74,5.
   Показники смертності в різних регіонах світу також коливаються у широких межах. У 1991 р. в Західній Європі вони становили від 0,3 до 2,8 на 100 тис. населення. Найвищий показник (2,8) був зафіксований у Португалії. У той же час у Казахстані смертність досягала 10,7 на 100 тис. населення, Туркменистані - 10,6, значно нижчою вона була в Чехії - 1,0, Словаччині - 0,4 на 100 тис. населення. У Росії в 1994 р. смертність була найвищою в Європі - 14,6 на 100 тис. населення.
   В Україні епідеміологічні показники з туберкульозу відповіда ють загальним закономірностям їх динаміки в світі. Так, захворюваність з 1965 р. до 1990 р. зменшилася з 115,4 до 32 на 100 тис. населення, смертність - з 27,1 до 8,1 на 100 тис. населення (на 60%), у наступні ж роки, подібно як і в інших країнах світу, почалося погіршення епідеміологічних показників з туберкульо зу. Їх динаміка з 1985 р. до 1997 р. подана в таблиці 1.(рис. 6)
   У 1995 р. в Україні захворіло 21 тис. осіб (у т. ч. 673 дітей), померло більше 7 тис. пацієнтів. Україна стоїть на межі епідемії туберкульозу: в загальному в країні зареєстровано 600 тис. хворих, із них 99,5 тис. - в активній формі.
   Однак необхідно брати до уваги, що справжні значення епідеміологічних показників туберкульозу як у нас, так і в деяких інших країнах насправді більші, що пов'язано з недосконалою реєстрацією і неповним виявленням.

Таблиця 1.

Динаміка деяких епідеміологічних показників з туберкульозу в Україні за 1985-1997 рр. (на 100 тис. населення)

Роки	Захворюваність	Хворобливість	Смертність
1985	41	222	9,6
1990	32	190	8,1
1995	41,6	193	14,1
1997	49,2	210	17,0

   Фахівці ВООЗ провели аналіз епідеміологічної ситуації з туберкульозу в світі та її прогноз до 2000 року. Констатовано, що серед усіх смертей від інфекційних і паразитар них хвороб на туберкульоз припадає більше 70%. Захворюваність на туберкульоз у різних регіонах світу з 1990 до 1995 рр. мала тенденцію до збільшення. Вона зросла не лише в бідних регіонах світу, але й у високорозвинених країнах (зокрема, в Нідерландах, Норвегії, США), де протягом попередніх років цей показник був відносно низьким.(рис. 7) Згідно з прогнозами, кількість нових випадків захворювання з 1995 до 2000 рр. буде щорічно збільшува тися на 36%. 70% захворювань будуть у віковій групі від 15 до 59 років (коли люди найбільш продуктивні в економічному відношенні), 20% - у віковій групі від 60 років і більше та 10% - у дітей до 15 років.
   Потрібно зазначити, що в 1990 р. 4% (300 тис.) нових випадків туберкульозу були пов'язані з ВІЛ-інфекцією, яка негативно впливає на опірність організму, пригнічуючи клітинний імунітет. У 2000 р. ця кількість збільшиться до 1,4 млн. осіб (14%). Згідно з прогнозом, у світі протягом 10 років (з 1990 р. до 1999 р.) на туберкульоз захворіють 88 млн. осіб, із них 8 млн. - з одночасною ВІЛ-інфекцією.
   Передбачається збільшення смертності. Щорічно буде помирати від туберкульозу на 39% хворих більше, ніж у 1990 р., і прогнозують, що за 10 років (з 1990 по 1999 рр.) їх помре більше 30 млн., 9,7% із них (2,9 млн.) - з одночасною ВІЛ-інфекцією.
   Основною причиною зростання туберкульозу у високорозвинених, багатих країнах є міграція населення, передусім з країн із високою інфікованістю та захворюваністю. Значну роль у почастішанні активного туберкульозу відіграє ВІЛ-інфекція і пов'язаний із нею імунодефіцитний стан. Екологічне забруднення довкілля і куріння також сприяють ураженню дихальних органів і розвиткові на цьому грунті туберкульозу. Зростання абсолютної кількості хворих у наш час і в майбутньому пояснюється також, деякою мірою, такими чинниками, як ріст кількості населення в світі та зміна його вікової структури.
   В Україні важливу роль, крім екологічних факторів, до яких необхідно віднести також наслідки Чорнобильської катастрофи, має зубожіння населення, незбалансованість харчування, економічні труднощі лікувально-профілактичних закладів. Серед хворих на туберкульоз збільшується питома вага алкоголіків, наркоманів, безпритульних, осіб з асоціальною поведінкою , із занедбани ми формами недуги. За умови подальшого зростання кількості ВІЛ-інфікованих , цей чинник у нас також відігравати ме свою негативну роль в епідеміології туберкульозу.
   Як бачимо, туберкульоз є серйозною медико-біологічною і соціальною проблемою у світі та в нашій країні. Надії на його викоренення у близькому майбутньому не здійснилися. У даний час експерти ВООЗ висувають критерії ліквідації туберкульозу як поширеного захворювання: виявлення не більше 1 хворого з бактеріовиділенням на 10 млн. населення в рік, загальна захворюваність до 20 на 100 тис. населення та інфікованість 14-річних підлітків не більша 1%. Очевидно, що такі вимоги в найближчі роки для багатьох країн нереальні. Для гальмування негативних тенденцій в епідеміології туберкульозу в Україні на перший план виходять загальнодержавні заходи, спрямовані на поліпшення економічної ситуації, повноцінне фінансування медичних закладів і профілактичних програм, оздоровлення довкілля.