ІСТОРИЧНИЙ ОГЛЯД
Туберкульоз супроводжує людство впродовж його існування. У залишках кісток древніх людей кам'яного віку збереглися сліди туберкульозного ураження. У єгипетських ієрогліфах, старих перських книгах та індійських ведах є описи хвороби, що нагадує туберкульоз. В Індії її називали "королівською ". У вавілонських законах Хаммурабі (початок II тисячоліття до н. е.) встановлено право на розлучення із жінкою, яка захворіла на сухоти.
Гіппократ у V-IV ст. до н. е. доволі вдало описав прояви туберкульозу та його ускладнення і вважав, що ця хвороба є спадковою, бо уражає цілі сім'ї. Проте вже Арістотель, який перший описав туберкульозний горбик (phymos), а після нього Гален у Римі (II-III ст. н. е.) стверджували, що сухоти є заразливою хворобою. Очевидно, під цим терміном описані різні хвороби, що супроводжувалися інтоксикацією, виділенням харкотиння, кровотечами, виснаженням. Звідси виникла назва "phthisis" (сухоти), що означає виснаження. Грецькі лікарі рекомендували таким хворим дотримуватись гігієнічного режиму, посилено харчуватись , призначали відхаркувальні трави.
Місцеві зміни, які спостерігаються у хворого на сухоти, Гален пояснював запальним процесом, що розвивається як наслідок неправильно го змішування соків організму.
Відомості з патологічної анатомії на той час були мізерні. Лікарі їх отримували випадково, оглядаючи поранених або трупи людей, що загинули на війні. Під терміном tuberculum розуміли зміни, що знаходилися на поверхні органа, або все, що на розрізі виступало над його нормальною поверхнею . Описувались також нариви в легенях, при спорожненні яких залишалися порожнини, звідки постійно виділявся гній.
У древніх руських літописах неодноразово згадується туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів, який тоді лікували хірургічним методом і припалюванням. Саме так лікували великого князя Київського Святослав а Ярославович а в 1076 р.
Незважаючи на значне поширення туберкульозу в середні віки, лікарі Європи в основному обмежувалися тлумаченням творів Гіппократа й Галена, яких вважали непогрішними. Лише в XVI ст. італієць Фракосторо стверджував, що сухоти заразні і хворобу переносить невидиме "насіння" . У 1679 р. французький лікар Сильвій описав туберкульозний горбик у легенях померлих від туберкульозу і назвав його tuberculum. Проте він вважав його патологічно зміненими лімфатичними вузлами.
У 1689 р. опублікована перша монографія "Фтизіологія, або трактат про сухоти" Мортона, який дотримувався подібних поглядів.
Лише в 1793 р. англійський лікар Бейлі довів, що горбики, описані Сильвієм, не є зміненими лімфатичними вузлами, а специфічними для туберкульозу утворами, які можуть зливатися і розпадатися.
Цей напрямок розвинув і доповнив відомий французький лікар і патолог Лаєнек (1881-1926), який довів, що горбик і казеозний некроз є універсальним морфологічним субстратом туберкульозу. Він створив першу патологоанатомічну класифікацію туберкульозу, в якій виділяв горбикові, інфільтративні й казеозно-некротичні форми. Вчений висунув концепцію про апіко-каудальне поширення туберкульозного процесу в легенях. Водночас, запропонований ним метод аускультації, разом із розробленою ще в 1760 р. Ауенбругером перкусією, відіграли велику роль для клінічного розпізнавання туберкульозу та інших захворювань легень.
XIX сторіччя ознаменувалося видатними відкриттями у фтизіології. У 1865 р. французький лікар Вільмен експериментально довів інфекційну природу туберкульозу. Прищеплюючи кроликам матеріал із горбиків і каверн, він спостерігав у тварин утворення в різних органах (переважно в легенях) туберкульозних змін. Проте практично він не зміг продемонструвати збудника захворювання і результати його досліджень не були визнані Паризькою академією наук.
Лише у 1882 р. німецький бактеріолог Роберт Кох у Берліні навів вичерпні докази інфекційної природи туберкульозу. Він розробив спеціальний метод забарвлення збудника і виділив його в чистій культурі. На його честь збудник туберкульозу був названий бацилою Коха (БК), а вченого нагородили Нобелівсь кою премією. Проте найвищою метою своїх наукових пошуків
Р. Кох вважав вироблення ефективного методу лікування туберкульозу. Отримавши водно-гліцеринову витяжку культури мікобактерій , названу туберкуліном, він сподівався, що за допомогою цього препарату можна буде успішно лікувати хворих на туберкульоз, а також передбачив можливість використання його з діагностичною метою. Надії Р. Коха на успішне лікування хворих туберкуліном не здійснилися: після його введення пацієнтам спостерігалося навіть прогресування процесу. Це стало великою поразкою відомого вченого і трагедією для багатьох хворих. Проте з діагностичною метою туберкулін Коха з успіхом використо вували впродовж 100 років.
(рис. 1)
Паралельно вдосконалювалося вивчення морфологічних і клінічних особливостей туберкульозу. Значні заслуги тут належать М. Пирогову, який упродовж 1842-1848 рр. описав клініку та патологічну анатомію туберкульозних уражень кісток, суглобів, лімфатичних вузлів шиї, очеревини, мозкових оболонок, уперше виділив тифоїдну форму міліарного туберкульозу. М. Пирогов вивчив гістологічну будову туберкульозної гранульоми, описав її гігантські багатоядерні клітини (клітини Пирогова-Лангханса). Патоморфологічні дослідження при туберкульозі в Росії продовжили А.І. Абрикосов і А.І. Струков.
Усього через 5 років після відкриття збудника туберкульозу (1887 р.) Р. Філіп в Единбурзі заснував перший у світі протитуберкульозний диспансер, у якому поєднували лікування, активне спостереження і соціальну підтримку хворих на туберкульоз. Ця система в подальшому лягла в основу організації протитуберкульозної служби в інших країнах.
Через відсутність ефективних протитуберкульозних етіотропних засобів основою лікування хворих на туберкульоз були санаторно-гігієнічний режим, повноцінне харчування. Перший протитуберкульозний санаторій для дітей був відкритий у 1796 р. в Англії. Пізніше створювали санаторії в інших країнах Європи, особливо в гірських місцевостях (зокрема, відомі швейцарські санаторії у Давосі).
Першим методом активного лікування туберкульозу легень був штучний пневмоторакс, запропонований в 1892 р. італійським лікарем Форланіні. Цей метод грунтувався на ідеї створення відносного спокою хворому органові і зближення країв рани (каверни), потрібних для успішного перебігу репаративних процесів. Штучний пневмоторакс застосовували в багатьох країнах,
особливо після його удосконалення шведом Якобеусом , який запропонував метод перепалювання плевральних зрощень, що утримують легеню від колапсу, електричним термокаутером під час торакоскопії.
Величезну роль у вдосконаленні ранньої діагностики туберкульозу, як і інших захворювань легень, відіграло відкриття в 1895 р. Рентгеном Х-променів. Стало доступним виявлення міні-мальних, початкових специфічних змін у легенях, кістках, нирках, що не могли бути розпізнані звичайними клінічними методами обстеження.
(рис. 2)
Необхідно згадати, що ще на 17 років раніше від Рентгена відкрив Х-промені професор німецької Вищої технічної школи у Празі, виходець із Галичини Іван Пулюй. Перші фото, зроблені невидимими променями, він виконав у 1881 р., а до того опублікував низку власних праць, присвячених катодним лампам і невидимим променям. Але офіційне повідомлення про своє відкриття він зробив через 7 днів після Рентгена, і перевагу віддано Рентгену, якому за це відкриття присуджено Нобелівську премію.
(рис. 3)
Удосконаленню диференціальної діагностики легеневих захворювань сприяло впровадження у 1897 р. Кіліаном і Брюнінгсом у практику методу бронхоскопії.
На початку ХХ сторіччя (1906 р.) віденський педіатр Пірке, аналізуючи явища, що спостерігаються при туберкульозі, створив учення про алергію, під якою розумів змінену чутливість організму після перенесеного захворювання. Це стало стимулом до широкого застосування туберкулінодіагностики (проба Пірке).
(рис. 4)
На грунті вчення про алергію німецький учений Ранке в 1916 р. виділив 3 стадії перебігу туберкульозу. Перша стадія - період первинного інфікування організму, на якій чутливість організму до туберкульозу ще не змінена, характеризується схильністю до лімфогенного та контактного поширення і швидким переходом ексудативного процесу в продуктивний з утворенням специфічної туберкульозної тканини. Другій стадії властива підвищена чутливість організму до збудника і схильність до генералізації, переважно гематогенної. Нарешті, на третій стадії надмірна чутливість організму знижується, зростає імунітет і туберкульоз набуває характеру обмеженого органного ураження. Не всі положення схеми Ранке відповідають сучасним уявленням, проте вони були позитивно сприйняті клініцистами,
тому що внесли певну систему в невпорядковані уявлення про патогенез туберкульозу.
Основне досягнення початку ХХ сторіччя - створення французькими вченими Кальметом і Гереном у 1919 р. протитубер кульозної вакцини, названої на їх честь БЦЖ (BCG - Bacilles Calmette, Guerin). Перше щеплення новонародженої дитини було проведено в 1921 р., а в 1925 р. вакцинний штам був переданий у Радянський Союз, де з 1935 р. почали здійснювати масову вакцинацію.
У зв'язку з серйозністю проблеми туберкульозу, виникла необхідність міжнародної співпраці. З цією метою у 1902 р. в Берліні була організована перша Міжнародна конференція з туберкульозу , а в 1920 р. створено Міжнародний протитуберкульозний союз.
Масове обстеження населення для своєчасного виявлення туберкульозу легень стало можливим після впровадження (уперше в 1924 р. Абре в Бразилії) методу флюорографічного дослідження.
Роки другої світової війни характеризувалися зростанням захворюваності на туберкульоз і смертності від нього, а також деяким занепадом наукових досліджень. Тому ВООЗ, яка була створена в 1948 р., визнала за необхідне міжнародн е співробіт ництво з питань туберкульозу й організувала комісію з вивчення проблеми цього захворювання.
Післявоєнні роки деколи називають ерою антибактеріальної терапії. Пошуки протитуберкульозних ліків упродовж багатьох років не давали бажаного результату. Лише в 1943 р. Ваксман у США (виходець з України) отримав ефективний протитубер кульозний антибіотик стрептоміцин, за що йому була присуджена Нобелівська премія. До 1966 р. увійшли в лікувальну практику інші протитуберкульозні препарати. Найефективні ший із них - ізоніазид, отриманий у лабораторії Фокса (Великобританія, 1951 р.), став основним препаратом, який після експериментальних досліджень Зоріні з Італії (1959 р.) почали використовувати для хіміопрофілактики туберкульозу в осіб із підвищеним ризиком захворювання.
Впровадження хіміотерапії значно полегшило долю хворих на туберкульоз, дало можливість безпечніше проводити хірургічні втручання при ньому. Спроби оперування відомі з кінця минулого сторіччя. Спочатку це були колапсохірургічні методи
і безпосередні втручання на каверні, проте найефективнішою виявилася резекційна хірургія, у вдосконаленні техніки якої і популяризації в Україні видатну роль відіграв М.М. Амосов.
Хоча збудник туберкульозу відкритий більше 100 років тому, його вивчення продовжує ться. Уже Фонтесу і Кальмету вдалося виявити форми мікобактерій, які проходять через бактеріаль ні фільтри, а Басерман, користуючись електронним мікроскопом, описав L-форми, роль яких у патогенезі туберкульозу вивчають до цього часу.
Серед фтизіатрів України необхідно згадати Т.Г. Яновського, лікарська діяльність якого почалася в 1883 р. Він створив першу бактеріологічну лабораторію у Києві та перші протитуберкульозні санаторії на його околицях, глибоко розумів соціальні аспекти туберкульозу , значення спадкових чинників, супровідних захворювань , удосконалив клінічні методи діагностики. Вміле використання обмежених терапевтичних можливостей, які були на той час, дозволяло Т.Г. Яновському успішно лікувати багатьох хворих. Його іменем названо Київський науково-дослідний інститут фтизіатрії і пульмонології.
(рис. 5)
Київський педіатр А.А. Кисіль (1859-1938) довів важливу роль лімфатичної системи в патогенезі туберкульозу, можливість первинної локалізації туберкульозного ураження у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах і створив учення про хронічну туберкульозну інтоксикацію. Ці ідеї розвинені також у працях Б.М. Хмельницького (м. Харків), що стосуються первинного туберкульозу в дорослих і взаємозв'язку між первинною інфекцією, перенесеною у дитинстві , та вторинним туберкульозом у дорослих.
Після другої світової війни українські фтизіатри працювали над удосконаленням організаційних форм протитуберкульозної служби (О.С. Мамолат), антибактеріальної терапії туберкульозу (М.С. Пилипчук). Вивченню стану серцево-судинної системи при туберкульозі легень, зокрема хронічному легеневому серцю, присвячені праці І.Т. Стукала, Ю.В. Кулачковського, проблемі туберкульозу в осіб похилого і старечого віку - Б.П. Ященка. Ці вчені відіграли також значну роль у професійній підготовці кадрів лікарів-фтизіатрів України.
З 1990 р. епідеміологічна ситуація з туберкульозу у світі погіршується. Перед ученими виникають нові проблеми. Це вдосконалення методів раннього виявлення туберкульозу, використання
нових технологій для створення ефективнішої протитуберку льозної вакцини та методів пошуку МБТ і туберкульозних антигенів у біологічному матеріалі. Не менш важливе значення мають подолання зростаючої полірезистентності мікобактерій, створення нових протитуберкульозних ліків, проблема імунодефіцитних станів, зокрема туберкульозу та СНІДу.
