особам, які знаходяться в контакті з хворим, що виділяє мікобактерії туберкульозу;
тваринникам з неблагополучних щодо туберкульозу ферм і людям, у яких в особистому господарстві виявлено уражену туберкульозом худобу;
особам, які видужали від туберкульозу (III гр. обліку), при виникненні факторів, що знижують опірність організму;
людям із посттуберкульозними змінами (VII гр. обліку) і супровідними хворобами (хронічні неспецифічні захворювання органів дихання, цукровий діабет, виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, хронічні психічні захворювання, силікоз, алкоголізм) при виявленні , а також при виникненні факторів, які можуть викликати загострення туберкульозу (гострі захворювання, травми, лікування високими дозами глюкокортикоїдів).
Показання для хіміопрофілактики у дітей і підлітків:
контакт із хворим, що виділяє МБТ, або контакт із хворим на активний туберкульоз без бактеріовиділення;
віраж туберкулінових реакцій;
гіперергічні реакції на туберкулін або їх посилення на 6 мм і більше порівняно з попередніми результатами;
ранішеінфіковані дітиаботі, щоперенесли туберкульоз, у випадку необхідності призначення їм високих доз глюкокортико їдів, виявлення цукрового діабету, після дитячих інфекцій, бронхітів , при загостренні хронічної пневмонії.
Таким чином, хіміопрофілактика призначається, в основному , особам, які інфіковані туберкульозом або одужали від нього (вторинна хіміопрофілактика), а неінфікованим дітям і підліткам (первинна хіміопрофілактика) лише при контакті з хворими на туберкульоз людьми або тваринами.
Дво- або тримісячні курси хіміопрофілактики ізоніазидом призначають одноразово або два рази на рік. Перед початком такого лікування роблять детальне клініко-рентгенологічне обстеження пацієнта. Бажано, щоб медичні працівники контролювали прийом ізоніазиду. Дітям найлегше це зробити в умовах спеціалізованого санаторного закладу, школи-інтернату, дорослим - в стаціонарі, де вони лікуються з приводу супровідних захворювань. Якщо хіміопрофілактику здійснюють амбулаторно, ізоніазид видається на 7 днів, після чого пацієнт повинен повторно прийти в тубдиспансер для отримання препарату.
Серед осіб, які отримували хіміопрофілактику, захворюваність у 2-5 разів нижча, порівняно з відповідними групами, які її не отримували.
при зміні фізичних властивостей препарату (зморщування вакцини, зміна кольору);
при утворенні клаптів у розведеній вакцині.
Протерту спиртом шийку ампули надпилюють і відламують, загорнувши в стерильну серветку, щоб попередити розпилювання вакцини. Стерильним шприцом із довгою голкою переносять 2 мл розчинника в ампулузвакциною, яка повинна протягом 1 хв утворити рівномірну завись. Таким чином, після розчинення 1 мг вакцини в2 мл ізотонічного розчину отримують розведення, яке вміщує0,05 мг препарату (одну дозу) в0,1 мл розчину. Вакцину треба захистити від сонячного світла і використати протягом 2-3 годин, після чого її залишки знищують кип'ятінням.
Імунізацію новонароджених здійснюють у палаті після огляду педіатра. В однограмовий шприц після перемішування набирають 0,2 мл розведеної вакцини, випускають через голку повітря і частину препарату домітки0,1мл.Вакцинувводятьстрого внутрішньошкірно на межі між верхньою і середньою третиною плеча, протерши попередньо шкіру 70° спиртом. При правильній техніці утворюється білуватапапула діаметром 5-6 мм, яка розсмоктуєть ся через 15-20 хвилин. Після введення вакцини забороняється обробка місця ін'єкції дезинфікуючим розчином або накладання пов'язки. Не можна вводити вакцину підшкірно, тому що це іноді спричинює утворення холодного абсцесу. Протипоказання для вакцинації БЦЖ: (рис. 140)
недоношеність при масі тіла при народженні, меншій від 2000 г;
внутрішньоутробна інфекція;
гнійно-септичні захворювання;
гемолітична хвороба новонароджених (середньої тяжкості і тяжка);
пологові травми з неврологічними симптомами;
генералізовані шкірні ураження;
гострі захворювання;
генералізована інфекція БЦЖ в інших дітей у сім'ї.
Дітей, не імунізованих у зв'язку з протипоказаннями в пологовому будинку, вакцинують після одужання в дитячій поліклініці або фельдшерсько-акушерському пункті вакциноюБЦЖ-М протягом 1-6 місяців.Якщо дитина до моменту зняття протипоказання
досягає віку 2 місяців і більше, перед імунізацією роблять пробу Манту з 2 ТО. Вакцинуються діти з негативною реакцією на туберкулін.
Імунітет після вакцинації розвивається через 6-8 тижнів. До цього моменту дитина дуже сприйнятлива до туберкульозної інфекції. Тому перед випискою новонародженого із пологового будинкувсі дорослі особи, що проживають разом з дитиною, повинні пройти флюорографічне обстеження. Вакцинованих дітей із сім'ї хворого на туберкульоз ізолюють від бактеріовиділювача на період вироблення імунітету (не менше 2 міс.).
Ревакцинація БЦЖ здійснюється в 7 і 14 років. Відбирають дітей і підлітків для ревакцинації при черговій масовій туберкулі нодіагностиці. Ревакцинують здорових осіб з негативною реакцією на пробу Манту з 2 ТО. Інтервал між пробою Манту і ревакцина цієюповинен бути не меншим від3-хднів і не довшим від 2 тижнів. Повторну імунізацію здійснюють вакциною БЦЖ і лише дітей, що проживають на забруднених радіонуклідами територіях (III-IV зона), ревакцинують вакциною БЦЖ-М.
Техніка ревакцинації не відрізняється від техніки первинних щеплень. Проводиться туберкулінодіагностика і ревакцинація підготовленими середніми медичними працівниками, членами спеціальних бригад, які очолює лікар-педіатр.
Протипоказання для ревакцинації дітей і підлітків:
інфікованість туберкульозом або раніше перенесений туберкульоз;
позитивна або сумнівна реакція на пробу Манту з 2 ТО;
ускладнення на попереднє введення вакцини БЦЖ (келоїдні рубці, лімфаденіти тощо);
гострі захворювання (інфекційні й неінфекційні) включно з періодом реконвалесценції, хронічні захворювання в період загострення;
імунодефіцитні стани, лікування імунодепресантами;
ВІЛ-інфіковані діти.
Осіб, тимчасово звільнених від імунізації, беруть на облік, щеплення їм роблять після одужання в строки від 1до6місяців з дозволу відповідного лікаря-спеціаліста. Інші профілактичні щеплення можна робити не раніше ніж через 2 міс. після ревакцина ції БЦЖ.
Реакція організму на вакцину БЦЖ. У місці введення вакцини БЦЖ, а також в регіонарних лімфатичних вузлах при гістологіч ному дослідженні знаходять дрібні вогнища специфічного запалення. Вони мають доброякісний, регресуючий характер. У вперше щепленихдітей видима місцева реакція з'являється через 3-4 тижні після внутрішньошкірного введення вакцини. (рис. 141)На місці ін'єкції утворюється невеликий інфільтрат - вузлик синюшного кольору, в якому в половині випадків формується невелика нориця з серозними виділеннями. Далі утворюється коричневого кольору кірочка, яка приблизно через 9 тижнів відпадає.
Під нею видно ніжний рубчик, який поступово депігментується. Весь процес до утворення рубчика триває 2-4 місяці, деколи довше. При правильній техніці вакцинації рубець утворюється в 90-95% випадків і свідчить про ефективність щеплення. У повторно щеплених місцеві реакції починають розвиватися швидше, уже через тиждень, але їх зворотний розвиток також триває 2-4 місяці. (рис. 142) Крім місцевих реакцій на щеплення, в результаті імунобіологічної перебудови організму у вакцинованих дітей розвивається туберкулінова алергія - позитивні реакції на туберкулін, які можна виявити за допомогою проби Манту з 2 ТО у 55-65%, а при використанні 100 ТО - у 90% імунізованих дітей і підлітків. Ці два показники (післявакцинний рубець і позитивна реакція на туберкулін) використовуються як критерії оцінки якості вакцинації і вироблення протитуберкульозного імунітету. Розвиток місцевої післявакцинної реакції контролює дільничний педіатр і описує її в медичній документації через 1, 3 і 12 місяців після щеплення. Якщо ж післявакцинний рубчик не утворився, а проба Манту з 2 ТО залишається негативною, можна вважати, що імунізація неефективна. У таких дітей і підлітків за несприятливих епідеміологічних умов необхідно повторити щеплення, але не раніше ніж через 2 роки після вакцинації і через рік після ревакцинації.
У рідкісних випадках (0,02%) можливі ускладнення протитуберкульозних щеплень. До них відносять підшкірні холодні абсцеси, виразки діаметром 10 мм і більше, лімфаденіти регіонарних лімфатичних вузлів при збільшенні їх до 1,5 см і більше, келоїдні рубці розміром 10 мм і більше.
Підшкірні холодні абсцеси є наслідком порушення техніки щеплення - введення вакцини підшкірно. Розвиваються вони в строки від 1 до 8 міс.після щеплення. У місці введення вакцини з'являється еластична, неболюча припухлість.(рис. 143) Поступово холодний
абсцес розм'якшується, з'являється флюктуація, шкіра над ним стає синюшною, може утворитися нориця. До розм'якшення холодного абсцесу його лікують пов'язками з гідрокортизоновою маззю, примочкою з 0,45 г рифампіцину, розчиненого в 100 мл 20% димексиду. При появі флюктуації відсмоктують рідкий казеоз і вводять у порожнину абсцесу розчин ізоніазиду. Якщо місцеве лікування неефективне, холодний абсцес разом із капсулою видаляють оперативним способом.
Утворення поверхневої виразкирозміром більше 10 мм на місці введення вакцини зв'язують з особливостями реактивності організму. Для її лікування використовують присипку ізоніазиду. (рис. 144) Лімфаденіти регіонарних лімфатичних вузлів (пахвових, шийних, над- або підключичних) є наслідком високої реактогенності вакцини і розвиваються звичайно у недоношених і в дітей із супровідними захворюваннями. Їх виявляють через 2-3 місяці після вакцинації, рідко після ревакцинації. Починаються звичайно безсимптомно, коли мати випадково знаходить у дитини збільшені лімфатичні вузли (частіше пахвові). Далі вони стають синюшними, з'являється флюктуація, може утворитися нориця. Дітям із регіонарними лімфаденітами призначають 2-3 протитуберкульозні препарати протягом 3-6 місяців. Місцево застосовується примочка з 0,45 г рифампіцину, розчиненого в 100 мл 20% димексиду. При безуспішному консервативному лікуванні оперативно видаляють змінені лімфатичні вузли. (рис. 145) Келоїдний рубець утворюється лише після ревакцинації у підлітків зі схильністю до алергічних реакцій. Є спостереження, що келоїдні рубці можуть розвиватися в інфікованих дітей із недовиявленою туберкуліновою алергією, яким проведено ревакцинацію БЦЖ. Лікування їх складне. Рубець почергово обколюють гідрокортизоновою емульсією і лідазою. Хірургічне лікування не показане. (рис. 146) Усіх дітей і підлітків з ускладненнями вакцинації і ревакцинації БЦЖ обстежують і лікують у протитуберкульозному диспансері.
Імунологічна суть протитуберкульозної несприятливості як після інфікування невеликою кількістю мікобактерій туберкульозу, що не викликають захворювання, так і після вакцинації БЦЖ дуже подібна. Першорядне значення мають клітинні імунні механізми , зв'язані з Т-системою лімфоцитів.
Встановлено, що штам БЦЖ поступово трансформується в L-форму і в такому вигляді може довго зберігатися в організмі, підтримуючи імунологічний ефект вакцинації.
Вакцинація і ревакцинація БЦЖ є ефективним методом профілактики, особливо в дитячому і підлітковому віці. Вона дозволяє попередити захворювання у 80% імунізованих. Якщо ж у вакцинованих осіб в умовах масивної туберкульозної інфекції розвивається захворювання, воно має обмежений характер і перебігає значно легше. Після широкого впроваджен ня протитуберкульозних щеплень значно зменшилася захворюваність на тяжкі форми туберкульозу - міліарний туберкульоз, туберкульозний менінгіт, казеозну пневмонію. У міру поліпшення епідеміологічних показників з туберкульозу будуть уточнюватися показання і строки вакцинації та ревакцинації БЦЖ. У багатьох країнах світу продовжуються дослідження, спрямовані на створення досконаліших вакцинних препаратів на основі використання окремих фракцій мікобактерій, генної інженерії.