Медицина

ДЕЯКІ ВІКОВІ ОСОБЛИВОСТІ ТУБЕРКУЛЬОЗУ.


Туберкульоз в осіб похилого і старечого віку.

   Останніми роками в багатьох країнах (особливо економічно розвинених) спостерігається зростання серед населення питомої ваги осіб похилого і старечого віку. Збільшується їх кількість і в Україні. Це призводить до відносного підвищення показників захворюваності , хворобливості і смертності від туберкульозу в цих вікових групах. Крім продовження тривалості життя населення , причиною зростання туберкульозу є також зниження імунітету в стариків, несвоєчасна діагностика захворювання (люди похилого віку іноді роками, навіть десятиріччями не проходять профілактичну флюорографію) і відносно низька ефективність лікування , що призводить до хронізації процесів. Необхідно пам'ятати про значну епідеміологічну небезпеку нерозпізнаного туберкульозу з бактеріовиділенням в осіб похилого віку, які часто доглядають дітей. Захворюваність осіб, що контактують із бактеріовиділювачами похилого віку, у 8 разів перевищує захворюва ність тих, що мають контакт із хворими молодшого віку.
   Морфологічні і фізіологічні особливості апарату дихання в осіб похилого і старечого віку.
Згідно з класифікацією періодів старіння, похилим вважається вік 60- 74 роки, старечим - 75- 85 років, довгожителями - 90 і більше років. У результаті старечого кіфозу деформується грудна клітка, збільшується її передньо-задній діаметр, вона стає ригідною. Внаслідок цього і атрофічних змін м'язів, зокрема діафрагми, зменшується амплітуда дихальних рухів, що необхідно враховувати при визначенні екскурсії нижнього краю легень. Дистрофічні зміни слизових оболонок, порушення калориферної функції носовї порожнини, деформації і розм'якшення хрящів бронхіального дерева порушують евакуацію секрету і створюють грунт для запальних процесів. Вважають, що здорові старики можуть виділяти до 10- 15 мл харкотиння протягом доби. Змінюється і паренхіма легень. Розвивається "стареча" емфізема, що зумовлює коробковий відтінок перкуторного звуку й ослаблене дихання, підвищується прозорість легеневих полів. Старечий пневмосклероз стає причиною збагачення і деформації легеневого рисунка, появи вогнищепо дібних тіней у легенях, які деколи на рентгенограмі подібні до туберкульозних вогнищ. Дегенеративні зміни в лімфатичній системі порушують її захисну функцію.
   Семіотика
туберкульозу в осіб похилого і старечого віку характеризується особливостями, пов'язаними з віковими змінами і супровідними захворюваннями. Збирання анамнезу часто утруднене в зв'язку з ослабленням пам'яті, тому доцільно додатково опитувати рідних хворого. Початок туберкульозу органів дихання в 49% гострий, 36,5% - поступовий, 14,5% - непомітний.
    Проявами інтоксикації найчастіше є схуднення, загальна слабість, тахікардія, задишка, які розцінюються як вікові зміни, рідше спостерігається підвищення температури тіла й нічна пітливість. При огляді хворого необхідно враховувати вікові особливості. Стетоакустичні зміни маскуються емфіземою, пневмосклерозом, частим супровідним бронхітом. Пошуки мікобактерій туберкульозу ускладнюються утрудненим відкашлюванням харкотиння, тому необхідне багаторазове бактеріоскопічне дослідження і посіви матеріалу на живильне середовище. Реакція на туберкулін негативна в 20% хворих на туберкульоз пацієнтів, іноді з'являється із запізненням - через 72- 96 годин після внутрішньошкірного введення препарату. Рентгенологічна картина складається з вікових і специфічних змін. Для диференціальної діагностики використову ють бронхоскопію, яку особи похилого віку переносять задовільно , протипоказання до неї загальноприйняті. У зв'язку з утрудненим очищенням бронхів від контрастної речовини, бронхографія має обмежене застосування.
   Клінічніваріанти
туберкульозувосібпохилогоістаречого віку:
    1. "старий" туберкульоз (типово вторинний) ;
    2. "старечий" туберкульоз:
    а) типово вторинний;
    б) із деякими рисами первинного туберкульозу.
   Старий туберкульоз
починається в молодому або середньому віці й продовжується до похилого віку. Він складає близько 52% всього туберкульозу в осіб похилого і старечого віку і за патогенезом є типово вторинним. Представлений найчастіше хронічним дисемінованим, фіброзно-кавернозним або циротичним туберкульозом , що розвинувся в результаті ендогенної реактивації. Починається він у 50% поступово, з переважанням бронхо-легене вих симптомів над інтоксикаційними. Локалізується в типових для вторинного туберкульозу сегментах легень (частіше верхні і середні відділи легень, або 1, 2, 6 сегменти). Чутливість до туберкуліну при ньому невисока, для верифікації діагнозу необхідні багаторазові пошуки МБТ.
   Старечий туберкульоз
також звичайно розвивається в результаті ендогенної реактивації залишкових посттуберкульоз них змін. Він може перебігати у вигляді двох клінічних варіантів:
    а) здебільшого це типовий перебіг вторинного туберкульозу , відносно простий для діагностики. Проте необхідно пам'ятати, що в осіб старечого віку дисеміновані форми захворювання, зокрема міліарний, можуть мати стерту клінічну картину з переважанням симптомів легенево-серцевої недостатності при непостійній субфебрильній температурі тіла, що стає причиною діагностичних помилок. При вогнищевому туберкульозі, навіть свіжому, активному , деколи на рентгенограмі вогнища відносно високої інтенсивності з чіткими контурами, що зумовлене їх формуванням на фоні вікової фіброзної трансформації інтерстицію легень, і можуть помилково розцінюватися як неактивні. Тому в сумнівних випадках необхідно переглянути флюорограми за попередні роки, провести пробне лікування для уточнення активності процесу. Порушення дренажної функції бронхів може бути причиною утруднень у виявленні МБТ, тому необхідні їх багаторазові пошуки;
    б) біля 10% старечого туберкульозу перебігає з деякими рисами первинного туберкульозу. Він є результатом ендогенної реактивації інфекції у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах (аденогенний туберкульоз), тому нагадує первинні форми туберкульозу . Основними клінічними формами цього варіанта старечого туберкульозу є туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів і плеврит.
   Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів
розвивається поступово із слабо вираженими клінічними симптомами (слабість,в'ялість,кашель). У результаті фіброзних змін у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах збільшення їх незначне, на рентгенограмі і томограмі в корені видно ділянки звапнення.
    Більш виражені клінічні симптоми (висока температура тіла, пітливість, сильний кашель) виникають при ускладненому перебігу туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, коли процес, внаслідок лімфогенного розсіювання або перфорації лімфатичного вузла в бронх, переходить на легеневу тканину. Тоді при фізичному дослідженні і на рентгенограмі виявляють зміни в середній або нижній частці, що звичайно нетипово для вторинного туберкульозу. Якщо порушується прохідність бронха, формуються ателектази, захворювання помилково діагностують як злоякісну пухлину й етіотропне лікування не призначають. При цьому варіанті перебігу старечого туберкульозу в хворих часто виявляють різко збільшену ШОЕ, еозинофілію, лімфопенію, моноцитоз , характерна висока чутливість до туберкуліну. Іноді процес поєднується з іншими захворюваннями алергічної природи - бронхіальною астмою, екземою. Деколи у харкотинні знаходять МБТ без видимих деструктивних змін у легенях, що пояснюється перфорацією лімфатичного вузла в бронх, яку можна виявити при бронхоскопії
(рис. 93).
   Плеврити
складають 1,3-5% усіх форм туберкульозу в осіб похилого і старечого віку. Звичайно вони є результатом ускладнення туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, іноді діагностуються як ізольоване специфічне ураження, або зміни в легеневій тканині знаходять після евакуації плевральної рідини. Характер ексудату звичайно лімфоцитарний. Початок захворювання часто поступовий. Клінічна картина аналогічна до плевриту пухлинної або кардіогенної природи. Тому необхідне повне ретельне обстеження хворих із використанням туберкулі нодіагностики, цитологічного дослідження харкотиння і плевральної рідини, іноді бронхоскопії.
   Труднощі діагностики туберкульозу в осіб похилого і старечого віку можна подолати систематичним, активним проведенням флюорографічних обстежень. При появі тривалих бронхо-легене вих або інтоксикаційних симптомів у нетранспортабельних пацієнтів, що спостерігаються лікарем вдома, необхідно організувати багаторазове дослідження харкотиння на МБТ.
   Лікування.
Загальні принципи лікування такі ж, як і в осіб молодого й середнього віку, проте необхідно враховувати супровідні захворювання і вік хворих. Якщо пацієнт госпіталізується з вираженими явищами серцево-легеневої недостатності, нападами стенокардії, розладами мозкового кровообігу, необхідно спочатку вивести його з тяжкого стану, а далі призначати повноцінну хіміотерапію. У віці 75 років і більше дози протитуберку льозних препаратів зменшують на 30%. Стрептоміцин не бажано призначати при ішемічній і гіпертонічній хворобах. Із препаратів групи ГІНК пацієнти краще переносять метазид, фтивазид. Через 2-3 місяці хіміотерапії бажано переходити на інтерімітуюче (2-3 рази на тиждень) застосування протитуберкульозних препаратів. Із неспецифічних засобів призначають вітаміни В1, В6, С, деколи анаболічні й геріатричні засоби. Питання про оперативне лікування вирішується за загальними правилами, проте резекційна хірургія не показана пацієнтам після 65 років. Ефективність лікування осіб похилого і старечого віку, хворих на туберкульоз , нижча, ніж у молодому віці. Це зумовлене часто незадовільною переносністю хіміопрепаратів, супровідними захворюваннями, сповільненням репаративних процесів.

Туберкульоз у підлітків .

    Деякі фізіологічні особливості підліткового віку. Підлітковий вік - складний період розвитку організму. Функціональні і морфологічні зміни органів і систем, що відбуваються в процесі перебудови нейроендокринних функцій і статевого дозрівання, впливають на захисні й адаптаційні можливості організму. Для підліткового віку характерна лабільність функцій вегетативної і центральної нервової систем із переважанням процесів збудження над гальмуванням. Встановлено певну відповідність між характером перебігу різних захворювань у підлітковому віці і фазою статевого дозрівання. У ранньому пубертатному періоді хронічні захворювання з імунологічним, інфекційно-алергічним генезом перебігають із вираженими ексудативними запальними реакціями, що в клініці проявляється гострим розвитком з виразними симптомами органних уражень; у другій половині пубертатного періоду запальні процеси мають, переважно, продуктивний характер і проявляються затяжним або латентним перебігом, тенденцією до рецидивів.
   Перебіг туберкульозу в підлітків
. У зв'язку з фізіологічними особливостями, пов'язаними з гормональною перебудовою, явищами акселерації, підлітків розглядають як "групу ризику", як у загальній патології, так і у фтизіатрїі. У них можуть розвиватися первинні та вторинні форми туберкульозу. Первинний туберкульоз може бути представлений не лише типовими клінічними формами (туберкульозною інтоксикацією, туберкульозом внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, первинним комплексом), але й вогнищевим або інфільтративним туберкульозом легень, які генетично пов'язані з ураженням внутрішньогрудних лімфатичних вузлів і насправді є його ускладненням. У підлітків лімфатичні вузли кореня, уражені специфічним запаленням, звичайно не так сильно гіперплазовані, як у дітей, тому в більшості випадків їх можна виявити лише при томографії. Проте потрібно враховувати, що в акселератів при рентгенологічному дослідженні часто виявляють широкі легеневі судини в корені, що може бути причиною гіпердіагностики туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.
    Вогнищевий туберкульоз первинного періоду звичайно має сприятливий перебіг на фоні лікування. Аденогенним генезом інфільтративного туберкульозу легень у підлітків (результат перфорації казеозного лімфатичного вузла в бронх) можна пояснити атипову його локалізацію - в середній або нижніх частках. Отже, первинний туберкульоз у підлітків часто ускладнюється туберкульозом бронха, що клінічно може проявлятися надсадним кашлем, рентгенологічно - атиповою локалізацією специфічних змін у легенях або ателектазами. У 16% підлітків діагностується ексудативний плеврит, частіше первинного генезу.
    Доволі рідко спостерігається хронічний перебіг первинного туберкульозу, коли легеневий афект розсмоктується, а в лімфатичних вузлах, поряд із ділянками звапнення, зберігається казеоз, який стає причиною тривалої інтоксикації. Можливе втягнення в процес кісток, суглобів, нових груп лімфатичних вузлів з їх тотальним або частковим казеозом. Це буває результатом недоліків ранньої діагностики первинної туберкульозної інфекції серед дітей старшого віку або підлітків. У підлітків із первинними формами туберкульозу виражена чутливість до туберкуліну, можливі параспецифічні реакції (мікрополіаденіт, фліктени, кератокон'юнктивіти, вузлувата еритема). Для підтвердження первинного генезу туберкульозу має значення встановлення віражу туберкулінових реакцій, виявлення на томограмі збільшених внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, а при бронхоскопії - бронхо-нодулярних фістул, які можуть бути причиною бактеріовиділення без видимої деструкції легеневої тканини.
    У давно інфікованих підлітків розвиваються вторинні форми туберкульозу - найчастіше вогнищевий та інфільтративний. Для них характерний малосимптомний початок захворювання при вираженій схильності до прогресування, розпаду з бактеріовиділенням. Фізичний розвиток підлітків, хворих на туберкульоз, порушується незначно, і вони пізно звертаються до лікаря. У дівчат, хворих на туберкульоз, у 48% спостерігаються порушення менструального циклу. Найчастішою формою туберкульозу в підлітків є інфільтративний туберкульоз легень (61%). Він може починатися гостро або малосимптомно, але має велику схильність до розпаду і обсіювання. Розвивається він у результаті реактивації начебто загоєних вогнищ лімфо-гематогенного відсіву періоду первинної інфекції, хоча може бути і результатом екзогенної суперінфекції давно інфікованого підлітка. Без своєчасного лікування ця форма туберкульозу швидко прогресує, набуваючи рис казеозної пневмонії. Можливі й інші форми туберкульозу легень (дисемінований, туберкульома, фіброзно-кавернозний), але для всіх них характерна схильність до розпаду з обсіюванням і бактеріовиділеннями.
    Таким чином, туберкульоз у підлітків часто починається і перебігає з незначними клінічними проявами, але з вираженою тенденцією до прогресування, тому доля хворого значною мірою залежить від своєчасної діагностики. На жаль, майже у 40% підлітків туберкульоз діагностують при зверненні до лікаря. Тому велике значення для його виявлення має щорічна систематична туберкулі нодіагностика і флюорографічні обстеження в регламентовані строки. При появі інтоксикаційного або бронхолегеневого синдромів флюорографію здійснюють за клінічними показаннями. При затяжному перебігу бронхолегеневих захворювань необхідно також бактеріоскопічне і бактеріологічне дослідження харкотиння або промивних вод бронхів на МБТ. Ревакцинація БЦЖ сприяє попередженню захворювання, а у випадку розвитку туберкульозу - його легшому перебігові.
   Лікування.
Зворотній розвиток туберкульозу під впливом лікування повільний, тому необхідна тривала комплексна терапія із застосуванням сучасних хіміопрепаратів. Основний курс хіміотерапії, особливо при деструктивних формах, повинен тривати 9- 12 місяців. Рідко застосовується хірургічне втручання (при великих туберкульомах, ізольованих кавернах, цирозах із бронхоектазами). Своєчасне виявлення і лікування малих форм туберкульозу в підлітків дає можливість досягти одужання без залишкових змін або з незначними посттуберкульозними змінами, що не стають перешкодою при виборі професії. Проте після завершено го лікування поширених процесів часто (в 20- 35%) формуються великі залишкові зміни у вигляді пневмосклерозу, множинних щільних вогнищ у легенях, масивної кальцинації лімфатичних вузлів. Вони можуть стати джерелом рецидивів туберкульозу або грунтом для розвитку хронічних неспецифічних захворювань легень. Підлітків із великими залишковими змінами залишають під наглядом у III групі диспансерного спостереження, а при досягненні 18 років переводять у VII групу.


Oddsei - What are the odds of anything.