Медицина

ІНШІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ.


Клінічні методи

    Багатоманітність проявів туберкульозу залежить від стадії і поширення процесу, а також від локалізації специфічних змін у легенях чи інших органах.
    При початкових формах захворювання не викликає ніяких суб'єктивних хворобливих відчуттів, і при них не знаходять патологічних змін під час звичайного клінічного обстеження. Тому часто рання діагностика можлива лише при застосуванні спеціальних методів дослідження: рентгенологічних, туберкуліно діагностики , мікробіологічних, інструментальних, а при необхідності - біоптичних із гістологічною верифікацією діагнозу.
    Якщо ж захворювання супроводжується клінічними симптомами , вони зумовлені інтоксикаційним синдромом і місцевими проявами, пов'язаними з ураженням певного органа (у 86% - це органи дихання).
    Туберкульозна інтоксикація зумовлена ендотоксинами, що виділяються під час руйнування мікробних клітин, а також продуктами розпаду білків в ураженому органі. Її прояви - це загальна слабість, знижена працездатність, погіршення апетиту, втрата маси тіла, пітливість, порушення сну, дратівливість, підвищена температура тіла.
   Пітливість
на початку захворювання виражена незначно. Профузні поти, особливо вночі, властиві формам захворювання з масивними ексудативними і казеозними змінами.
   Температура тіла
при туберкульозі може бути нормальною, субфебрильною, високою і навіть гектичною. Проте найчастіше вона коливається у межах від 37°С до 38,5°С. Для неї характерна велика лабільність (підвищення під час праці, менструації), відсутність монотонності. Хворі часто майже не відчувають підвищеної температури тіла, продовжують працювати у звичному режимі.
    Місцеві прояви захворювання, пов'язані з ураженням органів дихання, - це кашель, виділення харкотиння, кровохаркання, біль у грудній клітці, задишка.
    Кашель
є найчастішим симптомом у хворих на туберкульоз легень. Спочатку - це легке покашлювання, на яке хворий не звертає уваги або пов'язує з курінням, простудою. Нестримний, нападоподібний сухий кашель може бути проявом туберкульоз ного ендобронхіту, хоча частіше спостерігається при раку легень. Кашель, що триває 3-4 тижні, повинен бути показанням для флюорографічного обстеження.
    На початку захворювання харкотиння може не виділятися або його дуже мало. При хронічних деструктивних формах туберкульозу хворий може виділяти до 100-200 мл харкотиння на добу. Воно слизового або слизово-гнійного характеру, але майже ніколи не має такого неприємного запаху, як при неспецифічних нагнійних процесах.
    Кровохаркання і кровотечі
звичайно бувають при деструктивних змінах у легенях або при вторинних бронхоектазах, що формуються в процесі фібротизації специфічних змін (див. "Ускладнення туберкульозу органів дихання").
    Задишка не властива початковим проявам туберкульозу і спостерігається лише при міліарному туберкульозі та ексудативному плевриті. Вона часто супроводжує хронічні процеси, ускладнені дихальною або легенево-серцевою недостатністю, може також бути симптомом спонтанного пневмотораксу.
    Біль у грудях
при туберкульозі звичайно неінтенсивний, зумовлений переходом процесу на плевру, посилюється при диханні, кашлі. Тупий, ниючий біль буває при циротичних процесах у легенях. Гострий, раптовий біль виникає при спонтанному пневмотораксі.
    При позалегеневих формах туберкульозу, крім загальних симптомів, зумовлених інтоксикацією, бувають і місцеві прояви захворювання. При туберкульозі нирок - це біль у поперековій ділянці, при туберкульозі сечового міхура - дизуричні розлади, при мезаденіті - біль внизу живота і порушення менструального циклу, при менінгіті - біль голови, блювання. Проте при початкових стадіях деяких позалегеневих форм туберкульозу в хворих може не бути жодних скарг.
    Анамнез
. Початок захворювання при туберкульозі буває поступовим , непомітним і рідко - гострим, що важливо для диференціації туберкульозу з гострими неспецифічними запальними процесами.
    Опитуючи пацієнта, необхідно з'ясувати, чи був у нього контакт із хворим на туберкульоз (особливо сімейний), тому що особи, які проживають в осередку туберкульозної інфекції, у 5-10 разів частіше хворіють на туберкульоз (особливо це стосується дітей, що живуть у несприятливих санітарно-побуто вих умовах). Крім того, мають значення відомості про перенесені в минулому хвороби ("грип" або рецидивуюча пневмонія, під маскою яких може перебігати туберкульоз, ексудативний плеврит туберкульозної етіології), супровідні захворювання, що підвищують ризик ендогенної реактивації туберкульозу (цукровий діабет, виразкова хвороба шлунка, хронічні психічні захворюван ня, лікування імунодепресивними препаратами тощо), недавні вагітності, пологи. Має значення праця в шкідливих умовах, надмірне куріння, зловживання алкогольними напоями, наркоманія.
    У дорослих людей необхідно з'ясувати дату та результати попереднього флюорографічного обстеження, тому що давні неактивні посттуберкульозні зміни в легенях за певних обставин можуть стати джерелом реактивації туберкульозу. Стосовно дітей, необхідно отримати відомості про щеплення БЦЖ, результати туберкулінодіагностики.
    Огляд
. При початкових формах туберкульозу огляд пацієнта не виявляє видимих відхилень від норми. На пізніших стадіях можлива блідість шкіри, іноді ціаноз, схуднення, навіть кахексія. Під час огляду дітей треба з'ясувати, чи на лівому плечі є рубчики після щеплень БЦЖ, їх кількість. Деколи в дітей із первинним туберкульозом знаходять так звані параспецифічні прояви: вузлувату еритему (часто на передній поверхні гомілок), керато-кон'юнктивіт, фліктени. При огляді звертають увагу на збільшені периферичні лімфатичні вузли, нориці або рубці після них (звичайно на шиї), післяопераційні рубці.
    Порівнюють симетричність і участь обох половин грудної клітки в диханні, вираженість над- і підключичних ямок. Звертають увагу на локалізацію верхівкового поштовху. Внаслідок циротичних змін легеня зморщується і звужується відповідна половина грудної клітки, верхівковий поштовх зміщується в уражений бік. При хронічних формах туберкульозу, особливо при їх ускладненні амілоїдозом, нігті набувають форми "годинникових скелець", рідко - "барабанних паличок". Останній симптом частіше є ознакою неспецифічного нагнійного процесу. Виявляють можливі деформації кісток, рухомість суглобів. Відеофрагмент ОГЛЯД ХВОРОГО НА ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ Відеофрагмент ТУБЕРКУЛЬОЗ ШКІРИ
    За допомогою пальпації визначають тургор шкіри, тонус м'язів, товщину підшкірного жирового шару. Пальпують периферичні лімфатичні вузли шиї, ліктьові, грудні, пахвові та пахові. У дітей із первинним туберкульозом можна виявити мікрополіа деніт - незначно збільшені м'яко-еластичні лімфатичні вузли більше ніж у 5 групах. За допомогою "вилочкового " симптому, помістивши два пальці над грудиною з боків трахеї, можна виявити її зміщення, яке буває при однобічному цирозі легені, ателектазі . Голосове тремтіння посилене над зонами інфільтрації або ж цирозу, ослаблене - при ексудативному плевриті, пневмотораксі. Відеофрагмент ВИЗНАЧЕННЯ ВИЛОЧКОВОГО СИМПТОМУ
    Ретельно пальпують органи живота, визначають розміри печінки, селезінки, можливе збільшення мезентеріальних лімфатичних вузлів.
    Перкусію легень
проводять спочатку порівняльну, пізніше - топографічну. Притуплений перкуторний звук при туберкульозі легень виявляється частіше у верхніх відділах, при ексудативному плевриті - у нижніх. Проте потрібно пам'ятати, що при поширених дисемінованих формах туберкульозу легень невеликі ділянки ущільнення чергуються з ділянками, що добре наповнені повітрям, тому зміни перкуторного звуку виявити важко. Тимпанічний відтінок перкуторного звуку буває над напруженим спонтанним пневмотораксом, гігантською каверною з гладкими стінками. Коробковий перкуторний звук (частіше над нижніми ділянками легень) є ознакою компенсаторної емфіземи. Топографічна перкусія дозволяє визначити межі легень, розміри та розміщення середостіння, а також локалізацію і розміри патологічного процесу в легенях.
    Аускультацію
проводять послідовно над симетричними ділянками легень при спокійному, глибокому диханні і після легкого покашлювання. Щоб уникнути інфікування, лікар повинен проводити аускультацію, стоячи збоку від хворого. Звертають увагу на тип дихання (везикулярне, бронхіальне, шорстке) і додаткові шуми (вологі чи сухі хрипи, крепітація).
    При ранніх формах туберкульозу аускультивних змін над легенями не виявляють , або вони мізерні: "мало чути і багато видно на рентгенограмі ". Над туберкульозними інфільтратами дихання звичайно шорстке або ослаблене. Бронхіальний тип дихання може прослуховуватися при масивних цирозах, рідко - над великими кавернами; різко ослаблене або відсутнє дихання - над плевральним ексудатом або повітрям при пневмотораксі.
    Найбільше діагностичне значення мають локальні вологі хрипи, які іноді прослуховуються лише після покашлювання. Особливо ретельно треба вислуховувати так звані "зони тривоги": спереду над і під ключицею, ззаду над верхівкою легень, біля ості лопатки і між лопатками. Ці місця відповідають проекції 1, 2 і 6 сегментів, у яких найчастіше локалізуються туберкульозні інфільтрати.Відеофрагмент Якщо середньо- або великоміхурчасті хрипи прослуховуються над верхніми відділами легень, вони є звичайно ознакою порожнини розпаду. Сухі свистячі хрипи над обмеженою ділянкою легень можуть прослуховуватися при туберкульозі бронха, але в осіб із неуточненим діагнозом вони можуть бути ознакою злоякісної пухлини. Розсіяні сухі хрипи над всією поверхнею легень - ознака неспецифічного бронхіту, проте потрібно пам'ятати, що бронхіт є частим супровідним захворюванням при туберкульозі легень. При фібринозному плевриті вислуховують шум тертя плеври.
    Аускультація серця може виявити акцент II тону або його роздвоєння над легеневим стовбуром, що є ознакою гіпертензії у малому колі кровообігу та хронічного легеневого серця.
    Обстежуючи пацієнта, необхідно пам'ятати, що у хворих на туберкульоз можуть бути супровідні захворювання легень та інших органів, які проявляються відповідними клінічними симптомами.

Рентгенологічна діагностика

    Рентгенологічні методи належать до основних (а не додаткових) для діагностики туберкульозу легень. Вони відіграють також велику роль у діагностиці позалегеневих форм туберкульозу: нирок, кісток і суглобів, статевих органів.
    Флюорографія
широко застосовується при масових обстеженнях населення. Вона має велику пропускну здатність, дозволяє зменшити затрати на рентгенівську плівку. Інформативність якісно виконаної флюорографії наближається до рентгенографії, її можна виконати в різних проекціях. Тому останнім часом флюорографія використовується і як діагностичний метод. При флюорографії пацієнт отримує дещо більшу дозу опромінення, ніж при рентгенографії, тому дітям проводять лише рентгенографію , а не флюорографію
(рис. 15).
    Рентгенографія
. Застосовується оглядова рентгенографія у передній прямій проекції, бокові рентгенограми, рентгенограми в косих проекціях, прицільні рентгенограми. При туберкульозі легень виявляють найчастіше вогнищеві тіні (до 1 см), інфільтра ти (більше 1 см), кільцеподібні тіні, які є відображенням порожнин у легеневій тканині (каверни, кісти, емфізематозні були), і лінійні тіні (фіброзні тяжі, шварти). Патологічні тіні при туберкульозі можуть бути розміщені в будь-яких ділянках легень, але найчастіше вони локалізуються у 1, 2 або 6, рідше - у передніх і базальних сегментах. Для уточнення локалізації процесу необхідно виконати рентгенограму в боковій проекції. Бокова рентгенограма дозволяє також виявити зміни у міжчасткових щілинах, за тінями серця і діафрагми, збільшені внутрішньо грудні лімфатичні вузли.
    Для з'ясування характеру змін, прихованих за тінями ключиці і ребер, роблять прицільну рентгенограму обмеженої ділянки легень, попередньо надавши хворому під контролем рентгеноскопії таке положення, при якому патологічні тіні оптимально звільнені від кісткових утворів, що їх покривають.
    Рентгенограми звичайно виконують на висоті вдиху. Для точнішого виявлення краю колабованої легені та плевральних зрощень при спонтанному пневмотораксі інформативнішою є рентгенограма, виконана на фазі видиху (рис. 16).
    Рентгеноскопія
. Використовують апарати з електронно-оп тичним підсиленням зображення. Рентгеноскопія дозволяє побачити рухи діафрагми, пульсацію серця, вільну рідину в плевральній порожнині, дослідити заднє середостіння, побачити зв'язок патологічних утворів із середостінням, кістками грудної клітки. При осумкованих плевритах рентгеноскопія дозволяє вибрати оптимальне місце для пункції. Рентгеноскопію використовують при виборі положення хворого перед прицільною рентгеногра фією, для контролю при проведенні ангіопульмонографії, бронхографії, фістулографії.
    Електрорентгенографія
рідко застосовується для діагности ки туберкульозу. Зображення отримують на селеновій пластинці і за допомогою графітового порошку переносять на звичайний білий папір. Особливістю електрорентгенограми є "краєвий ефект", який дозволяє чітко бачити контури трахеї і бронхів, порожнини, підшкірне скупчення газу. Перевагою цього методу є те, що він значно дешевший, для його виконання не потрібна дорога рентгенівська плівка (рис. 17) (рис. 18).
    Томографія
- це пошарове дослідження легень чи іншого органа. Томограми виконують на різній глибині з інтервалом 1-2 см. Оптимальний зріз вибирають після аналізу бокової рентгенограми або після рентгеноскопії. Пошарове дослідження дозволяє детально вивчити структуру патологічного утвору, виявити порожнину розпаду, яку не можна розпізнати на звичайній рентгенограмі, і простежити її загоєння в процесі лікування. Велике значення має томографія коренів у дітей для виявлення незначного збільшення лімфатичних вузлів.
    Різновидом томографії є зонографія , при якій досліджують товстіший шар легеневої тканини. Якість зображення на ній гірша, але на одному знімку отримують ширший обсяг інформації.
    Комп'ютерна томографія
дає зображення поперечних шарів людського тіла на різних рівнях. У ній поєднана рентгенівська і комп'ютерна техніки. Комп'ютерна томограма - це, по суті, рисунок, виконаний комп'ютером на грунті математичного аналізу інтенсивності поглинання рентгенівських променів тканинами різної щільності. Перевага цього методу полягає в тому, що за його допомогою вдається відрізнити тканини та утвори з невеликою різницею щільності. У клініці туберкульозу вона з успіхом використовується для диференційної діагностики між туберкульозним менінгітом і об'ємними утворами мозку. Комп'ютерна томографія дозволяє виявити порівняно невеликі зміни у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах і плеврі, уточнити локалізацію і поширеність патологічних утворів у легенях і середостінні. Цей метод інформативний і для виявлення збільшених брижових і позаочеревинних лімфатичних вузлів, а також у процесі діагностики інших позалегеневих локалізацій туберкульозу (рис. 19),(рис. 20).
    Бронхографія
- контрастне рентгенологічне дослідження бронхіального дерева. Контрастну речовину після попередньої місцевої анестезії вводять цілеспрямовано у відповідний бронх під контролем рентгеноскопії, після чого виконують рентгенограми в двох проекціях. Після бронхографії контрастну речовину аспірують із бронхів (рис. 21). Дослідження проводять для виявлення бронхоектазів, стенозів бронхів. Не роблять бронхографію при гострих запальних процесах органів дихання, легеневій кровотечі особам похилого та старечого віку (рис. 22).
    Фістулографію
виконують особам із торкальними норицями для виявлення анатомічних особливостей фістули, її сполучення з плевральною порожниною, бронхами. Контрастну речовину вводять шприцом у норицю, після чого роблять рентгенограми в кількох проекціях.
    Ангіопульмонографія і бронхіальна артеріографія
- це рентгеноконтрастні методи дослідження легеневих судин малого (ангіопульмонографія) і великого кіл кровообіг у (бронхіальна артеріографія). Ці дослідження виконують рідко, у спеціально обладнаних торакальних відділеннях. Селективна ангіопульмоно графія проводиться після катетеризації правих відділів серця і відповідної гілки легеневої артерії під рентгенологічним контролем. Після введення контрастної речовини виконують серію рентгенівських знімків. Основним показанням для застосування цього методу є діагностика можливого тромбозу або емболії легеневої артерії (рис. 23).
   Бронхіальна артеріографія проводиться після катетеризації стегнової артерії й аорти. Контрастну речовину вводять у гирло бронхіальних артерій, після чого виконують серію рентгенограм. Основними показанням и є повторні легеневі кровохаркання і кровотечі з невідомого джерела і невстановлен ої етіології. На артеріограмах можна виявити аневризми бронхіальних артерій, вихід контрастної речовини за межі судини тощо. Метод складний і застосовують його рідко.
    Радіоізотопне дослідження
грунтується на внутрішньовенно му або, рідше, інгаляційному введенні препаратів, помічених радіонуклідами , що випромінюють гамма-промені. Розподіл введеного препарату реєструють за допомогою сцинтиляційної гамма-камери з комп'ютером. Метод використовують для регіональної оцінки вентиляції і кровообігу в легенях. З цією метою застосовують так зване "негативн е" скенування із використанням, найчастіше, макроагрегату альбуміну (131 J). У ділянках легень, де порушене кровопостачання, накопичення радіофармацевтичного препарату знижене. Таким способом можна також оцінити локалізацію, розмір і тяжкість змін у легенях. Для диференціальної діагностики застосовують також "позитивне " скенування з використанням радіофармацевтичних препаратів, які мають "тропність " до певних тканин. Так, туморотропний нуклід 67 галій-цитрат активно накопичується в деяких пухлинах, що допомагає уточнити діагноз.

Дослідження крові

    При ранніх "малих" формах туберкульозу гемограма звичайно нормальна. Основною причиною змін у периферичній крові хворих на туберкульоз є інтоксикація, а на пізніх стадіях захворювання - також і гіпоксія.
    Останніми роками у хворих на туберкульоз, як і в значної частини населення України, спостеріг ається гіпохромна анемія. Вираженість її зростає при тривалому перебігу захворювання, у кахектичних хворих. Проте в міру наростання явищ легеневої недостатності та гіпоксії можливе й компенсаторне збільшення вмісту гемоглобіну в еритроцитах. Частим супутником туберкульозу є невеликий лейкоцитоз (у межах 9,0-15,0·109/л). Число лейкоцитів вище від 15,0·109/л буває при казеозній пневмонії і у випадку приєднання неспецифічного нагнійного процесу (наприклад , у бронхоектазах при циротичному туберкульозі легень). Одночасно збільшується відсоток паличкоядерних нейтрофілів (у межах 6-14%), зменшується вміст лімфоцитів, можуть спостерігатися еозинопенія, моноцитоз. Вважають, що виражена лімфопенія з моноцитозом може бути ознакою прогресування процесу, свіжої дисемінації, а моноцитоз у поєднанні з лімфоцитозом часто є супутником продуктивної запальної реакції, фібротизації. Збільшення ШОЕ при туберкульозі частіше буває у межах 25-35 мм/год, при казеозних формах і амілоїдозі внутрішніх органів - до 50-60 мм/год. У цей же час у хворих на міліарний туберкульоз і туберкульозни й менінгіт ШОЕ може бути нормальною.
    Хворим на туберкульоз обов'язково проводять біохімічні дослідження крові, які можуть виявити ускладнення й супровідні захворювання. При тяжких формах розвивається гіпопротеїнемія . Амілоїдоз, крім того, характеризується зниженням фракції альбумінів і відносним збільшенням a2 і гамма-глобулінів. Розвиток ниркової недостатності супроводжується підвищенням у крові рівня креатиніну, сечовини. У процесі хіміотерапії хворим необхідно визначити рівень білірубіну й активність амінотрансфераз, щоб своєчасно виявити можливий токсичний вплив на печінку протитуберкульозних препаратів.

Дослідження сечі.

    При неускладненому туберкульозі легень аналізи сечі звичайно нормальні. У хворих із казеозними змінами в легенях і тяжкою інтоксикацією в сечі можуть з'являтися протеїнурія, поодинокі еритроцити, лейкоцити. На фоні лікування ці зміни швидко проходять . Ускладнення туберкульозу легень амілоїдозом супроводжується стійкою протеїнурією, збільшується кількість лейкоцитів і еритротроцитів у сечі, виявляються циліндри.
    Поява лейкоцитурії при кислій реакції сечі, а також протеїнурії і мікрогематурії може бути ознакою туберкульозу нирок, тому таким хворим необхідно робити повторні дослідження сечі на МБТ.

Туберкулінодіагностика.

    Туберкулінові проби є специфічним діагностичним тестом, який застосовують для масового обстеження на туберкульоз дітей та підлітків, а також із метою діагностики, диференціальної діагностики туберкульозу та визначення активності процесу.
    Туберкулін, туберкулінові проби. У 1890 р. на Х Міжнародному конгресі в Берліні Роберт Кох повідомив, що отримав речовину, здатну захистити здорових експериментальних тварин від захворювання на туберкульоз, а в хворих - стримати прогресування туберкульозу. Одночасно Р. Кох передбачав можливість застосування цієї речовини, яка була названа туберкуліном, для діагностики захворювання. Надії Р. Коха на високу ефективність туберкуліну для лікування туберкульозу не справдилися, але цей препарат протягом багатьох років з успіхом використо вується з діагностичною метою.
    Старий туберкулін Коха
(Alttuberkulin Koch або АТК) виготовляли з суміші культур мікобактерій людського й бичачого типів, вирощених на м'ясопентонному бульйоні. Культуру стерилізували, випаровували до 0,1 попереднього об'єму та фільтрували через бактеріальні фільтри. Таким чином, альттубер кулін вміщує продукти життєдіяльності МБТ, окремі компоненти мікробної клітини та домішки поживного середовища, на якому вирощують мікобактерії.
(рис. 24) Пептони бульйону можуть бути причиною неспецифічних реакцій. У зв'язку з цим, а також тому, що активні компоненти становлять лише 1% від загальної маси альттуберкуліну, велися пошуки більш специфічного й очищеного препарату. Він був отриманий тільки в 1934 р. Seibert при вирощуванні мікобактерій на безбілковому синтетичному середовищі і названий РРД-S (Purifide Protein Derivate Seibert) - очищений від білків середовища дериват Зайберта. У СРСР очищений туберкулін був отриманий у 1939 р. М.А. Лінніковою і названий ППД-Л. Він дозується у туберкулінових одиницях (ТО). 1 ТО вміщує 0,00006 мг сухого препарату.
    Випускають ППД-Л у двох формах. Сухий очищений туберкулін в ампулах має вигляд сухої компактної маси або білого порошку, який легко розчиняється у спеціальному розчиннику - ізотонічному розчині натрію хлориду з додаванням 0,25% карболової кислоти. В одній ампулі міститься 50 000 ТО препарату. Перед застосуванням туберкулін розчиняють до потрібного розведення. Використовується для проведення туберкулінових проб із нестандартними розведеннями, а також у спеціальних лабораторіях для імунологічних досліджень. Може зберігатися протягом 5 років у темному місці при температурі +4°С. (рис. 25)
    ППД-Л у стандартному розведенні
випускають в ампулах по 3 мл. У 0,1 мл розчину міститься 2 ТО (одна доза). Отже, в одній ампулі є 30 доз готового до застосування туберкуліну. Стерильність розчину туберкуліну забезпечується додачею 0,01% хінозолу. Туберкулін адсорбується з розчину склом ампули. Для попередження цього до розчину додають поверхнево активну речовину (детергент) - 0,005% твін-80. Препарат можна зберігати в сухому темному приміщенні при температурі від +2 до +8°С протягом року.
    В імунологічному плані туберкулін є неповним антигеном - гаптеном. Він не може спричинити утворення антитіл, гіперчутливість інтактного організму, але зумовлює реакцію в сенсибілі зованому організмі. Позитивна реакція на туберкулін виникає лише в осіб, сенсибілізованих повним антигеном: 1) мікобактерія ми туберкульозу (інфіковані та хворі на туберкульоз); 2) вакцинним штамом БЦЖ (вакциновані та ревакциновані проти туберкульозу) . Прийнято вважати, що не інфіковані й не щеплені вакциною БЦЖ люди не реагують на туберкулін, проте позитивні реакції на високі дози туберкуліну можуть бути в осіб, інфікованих атиповими, умовно-патогенними мікобактеріями, які поширені в південних регіонах США, Індії та деяких інших країнах. Тому для виявлення специфічних реакцій на туберкульоз у світі застосовують невисокі дози туберкуліну (1, 2, 5, 10 ТО).
    Залежно від способу введення туберкуліну, розрізняють нашкірні (Моро), шкірні (Пірке), внутрішньошкірні (Манту) і підшкірні (Коха) проби.
    В Україні при масових обстеженнях на туберкульоз використовують внутрішньошкірну пробу Манту, а в умовах клініки з діагностичною метою і для визначення активності туберкульоз ного процесу - пробу Коха. Нашкірні та шкірні проби менш чутливі і значною мірою втратили свою діагностичну цінність.
    Реакція організму на туберкулін
є типовою імунологічною реакцією підвищеної чутливості сповільненого типу. Гіперчутли вість до туберкуліну можна виявити через 3-6 тижнів, а інколи аж через 3 місяці після того, як мікобактерії потрапили в організм. У її основі лежить реакція між сенсибілізованими мононуклеа рами (лімфоцитами, моноцитами), на яких фіксовані антитіла до МБТ, і білками туберкуліну (гаптенами). При цьому мононукле ари руйнуються, з них у тканини надходять біологічно активні речовини, ферменти, які спричиняють запальну реакцію з утворенням інфільтрату (папули) і гіперемії (місцева реакція). У хворих на активний туберкульоз після підшкірного введення високих доз туберкуліну можуть розвинутися загальна реакція з підвищенням температури тіла, артралгіями, змінами в гемограмі, а також симптоми загострення туберкульозного запалення у місці його локалізації (вогнищева реакція).
    Вираженість реакцій на туберкулін залежить від ступеня специфічної сенсибілізації організму, його реактивності. Проте на її інтенсивність можуть впливати різні ендогенні та екзогенні чинники. У хворих на туберкульоз чутливість до туберкуліну звичайно вища, ніж у інфікованих, але практично здорових. Проте при тяжких формах туберкульозу на фоні зниженої реактивності можуть інколи бути негативні реакції на туберкулін, що називають вторинною негативною анергією , на відміну від позитивної анергії, яка буває при біологічному вилікуванні від туберкульозної інфекції.
    Причинами вторинного зниження чутливості до туберкуліну можуть бути рак, лімфогранул ематоз, саркоїдоз, мікседема, деякі інфекції (кір, краснуха, кашлюк, скарлатина, мононукле оз, тиф, вірусний гепатит, малярія), а також вакцинація проти поліомієліту та кору. При лікуванні глюкокортикоїдами, антигістамін ними препаратами, вітамінами А, С і D, а також при білковому голодуванні, кахексії та під час вагітності специфічна шкірна чутливість до туберкуліну також знижується.
    При гіпертирозах, алергічних захворюваннях, бронхіальній астмі, наявності хронічних вогнищ інфекції (тонзиліт, гепатохолецистит тощо), на фоні введення білкових препаратів, прийому тироїдину реакції на туберкулін посилюються. Усе це необхідно враховувати при оцінці результатів туберкулінових проб. В осінню пору чутливість до туберкуліну дещо знижується, що пов'язано з насиченням організму вітаміном С і його десенсибілі зуючою дією. Навпаки, у весняні місяці реакції на туберкулін виражені сильніше. Сезонну мінливість чутливості до туберкулі ну треба враховувати при плануванні масової туберкулінодіаг ностики.
    Види туберкулінодіагностики
. Туберкулінодіагностику застосовують при масових обстеженнях на туберкульоз (масова туберкулінодіагностика або профілакти чна) і в клінічній практиці для діагностики, диференціальної діагностики туберкульозу й визначення активності специфічного процесу (індивідуальна туберкулінодіагностика).
    Масова туберкулінодіагностика має на меті:
    а) раннє виявлення туберкульозу;
    б) виявлення осіб із підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз;
    в) відбір контингентів для ревакцинації БЦЖ;
    г) вивчення інфікованості населення туберкульозом як епідеміологічного показника.
    Для масової туберкулінодіагностики застосовують лише внутрішньошкірну пробу Манту з 2 ТО. Її проводять очищеним туберкуліном у стандартному розведенні. Виконують пробу Манту однограмовими туберкуліновими шприцами з поділками до 0,1 мл. Для кожної обстеженої особи треба мати окремий стерильний шприц і голку одноразового використання. Протерту 70° етиловим спиртом шийку ампули з туберкуліном надпилюють і відламують. У шприц довгою голкою набирають 0,2 мл туберкуліну , замінюють голку на тонку коротку і випускають рідину до мітки 0,1 мл. Шкіру на внутрішній поверхні передпліччя протирають 70-градусним етиловим спиртом і фіксують лівою рукою. Тонку голку зрізом вверх вводять у поверхневі шари шкіри паралельно до її поверхні до заховання отвору голки - внутрішньошкірно. Після цього вводять у шкіру 0,1 мл розчину туберкуліну (2 ТО або одну дозу). На місці введення туберкуліну утворюється біла папула діаметром 7-8 мм, яка швидко розсмоктується. Відеофрагмент МЕТОДИКА ВНУТРІШНЬОШКІРНОЇ ПРОБИ МАНТУ
    Результати проби Манту оцінюють через 72 години. Прозорою лінійкою вимірюють діаметр папули перпендикулярно до осі передпліччя. Гіперемія враховується лише при відсутності папули. Можливі такі результати проби Манту:
  • негативна - повна відсутність папули або лише знак після ін'єкції розміром до 1 мм;
  • сумнівна - папула діаметром 2-4 мм або лише гіперемія будь-якого розміру;
  • позитивна - папула розміром 5 мм і більше;
  • гіперергічна - у дітей і підлітків папула 17 мм і більше, у дорослих - 21 мм і більше. Гіперергічними вважають також реакції з наявністю везикул, некрозу або лімфангоїту , незалежно від розмірів інфільтрату. (рис. 26)
        Пробу Манту при масовій туберкулінодіагностиці можна також проводити безголковим ін'єктором БІ-ІМ із протиінфек ційним протектором або досконалішим ін'єктором БІ-19. Перевагою використання безголкового ін'єктора є можливість за коротший час охопити туберкулінодіагностикою велику кількість дітей, а також значно менша болючість. Треба враховувати, що розмір папули при безголковому методі на 2 мм менший, ніж при пробі, яка виконана голкою, тому позитивними вважають реакції, починаючи з 3 мм, гіперергічними - з 15 мм у дітей і 19 мм у дорослих.
        Масову туберкулінодіагностику проводять дітям із 12-місячного віку і повторюють щорічно, незалежно від результатів попередньої проби. У парні роки пробу роблять на правій руці, у непарні - на лівій. Необхідність змінювати місце внутрішньошкір ного введення туберкуліну зумовлена тим, що при повторній ін'єкції розчину туберкуліну в одне і те ж місце реакція посилюється (туберкулінова індукція).
        Протипоказаннями
    для проведення проби Манту при масовій туберкулінодіагностиці є шкірні захворювання, гострі інфекційні хвороби, загострення хронічних (не менше 2 міс. після зникнення клінічних симптомів) захворювань, алергічні стани, бронхіальна астма, ідіосинкразії з вираженими шкірними проявами, ревматизм у гострій і підгострій фазах, епілепсія. Не проводять туберкулінодіагностику в дитячих колективах під час карантину. Інтервал між будь-яким профілактичним щепленням, біологічною діагностичною пробою і пробою Манту повинен бути не менше місяця.
        Масову туберкулінодіагностику виконують спеціально підготовлені бригади, очолювані лікарем-педіатром. До складу бригади входять два середні медичні працівники. Туберкулінодіагностику проводять організованим дітям у школі, дитячому садку, ПТУ тощо. Неорганізованим дітям пробу Манту роблять у дитячій поліклініці , дільничній лікарні, на фельдшерсько-акушерському пункті.
        Оцінка реакції на пробу Манту ускладнюється тим, що позитивні реакції можуть бути як в інфікованих мікобактеріями туберкульозу, хворих на туберкульоз (інфекційна алергія), так і в імунізованих вакциною БЦЖ (післявакцинна алергія). Для правильної оцінки реакції треба враховувати такі моменти:
  • чи щеплена дитина проти туберкульозу, строк останньої вакцинації;
  • інтенсивність реакції на туберкулін у момент останнього обстеження і в попередні роки;
  • стан здоров'я дитини та відомості про її контакт із хворим на туберкульоз.
        Відмінності між інфекційними та післявакцинними реакціями на туберкулін подані в таблиці 2.
    Таблиця 2
    Характеристика інфекційних і післявакцинних реакцій на туберкулін

    Післявакцинна алергія

    Інфекційна алергія

    1. Негативні, сумнівні або позитивні реакції з розміром папули 5-11 мм 2. Рідко папула розміром 12-16 мм (у дітей і підлітків із післявакцинним рубчиком великих розмірів - 6-9 мм) 3. Реакція максимально виражена через 1-1,5 року після щеплення (рідко через 2 роки), далі поступово зменшується 1. Вперше позитивна реакція (5 мм і більше) у дітей, не щеплених попереднього року 2. Стійке збереження протягом кількох років реакції на туберкулін із розміром папули 12 мм і більше 3. Збільшення інтенсивності попередньо сумнівних або позитивних реакцій на туберкулін на 6 мм і більше або збільшення реакції менше ніж на 6 мм, але з утворенням папули діаметром 12 мм і більше 4. Гіперергічні реакції

        При свіжому інфікуванні мікобактеріями туберкульозу встановлюють віраж туберкулінових реакцій. Під віражем розуміють зміну чутливості до туберкуліну внаслідок первинного інфікування організму, яка може проявлятися переходом попередньо негативних реакцій на туберкулін у позитивні або збільшенням чутливості до туберкуліну, якщо інфікування проходить на фоні післявакцинної алергії.
        При оцінці результатів проби Манту необхідно враховувати можливий вплив різних чинників, які можуть посилити або знизити чутливість організму до туберкуліну (особливо алергізуючі фактори, наявність вогнищ хронічної інфекції).
        Усіх дітей із вперше виявленою інфекційною алергією (віраж) необхідно ретельно обстежити, тому що вона може супроводжу вати безсимптомно перебігаючі форми туберкульозу. Детальному обстеженню підлягають також давно інфіковані діти й підлітки з гіперергічними реакціями на туберкулін і при помітному наростанні чутливості до туберкуліну (на 6 мм і більше). Усі ці діти належать до групи підвищеного ризику захворювання на туберкульоз.
        Масова туберкулінодіагностика застосовується також для відбору контингентів для ревакцинації БЦЖ. Це проводиться при плановій туберкулінодіагностиці у вікових групах, які підлягають ревакцинації (7 і 14 років). Для ревакцинації відбирають здорових дітей і підлітків із негативними реакціями на туберкулін.
        Регулярне проведення туберкулінодіагностики має значення для встановлення інфікованості населення як епідеміологіч ного показника . Вона виражається у відсотках інфікованих осіб від загальної кількості обстежених. Діти народжуються вільними від туберкульозної інфекції, тому їх інфікування характеризує епідеміологічну ситуацію з туберкульозу. Комітет експертів ВООЗ дійшов висновку, що ліквідація туберкульозу як проблеми охорони здоров'я буде розв'язана, коли інфікованість дітей до 14 років не перевищуватиме 1-2%. Ще інформативнішим є показник щорічного приросту інфікованості або ризику інфікування, який в умовах ліквідації туберкульозу як проблеми охорони здоров'я не повинен перевищувати 0,05%. Визначення в динаміці показників інфікованості туберкульозом і щорічного приросту інфікування дозволяє оцінити епідеміологічний стан і адекватно планувати протитуберкульозні заходи.
        Індивідуальна туберкулінодіагностика
    проводиться у лікувальних закладах із метою:
        а) діагностики та диференціальної діагностики туберкульозу;
        б) визначення активності специфічного процесу.
        При індивідуальній туберкулінодіагностиці застосовують пробу Манту з 2 ТО, яку виконують за клінічними показаннями, пробу Манту з різними нестандартними дозами туберкуліну, пробу Коха. У спеціалізованих закладах із цією метою використовують також різні імунологічні реакції з туберкуліном як специфічним стимулятором.
        Проба Манту з 2 ТО має діагностичне значення в основному в дітей і підлітків. Більшість дорослого населення інфікована туберкульозом , тому позитивні реакції на туберкулін не мають великого діагностичного значення. Лише при негативних результатах проби Манту можна сподіватися, що у хворого не туберкульоз, а при гіперергічних, - що це активний туберкульоз.
        Проте проба Манту з 2 ТО у певної кількості інфікованих або навіть хворих на туберкульоз осіб може бути негативною (від 2 до 8%), тому інколи виникає необхідність використати більші дози туберкуліну (10-100 ТО) для внутрішньошкірного введення. Вважається, що при негативній реакції на 100 ТО можна з імовірністю 97-98% виключити захворювання й інфікування туберкульозом. Навпаки, позитивні реакції на внутрішньо шкірне введення 0,1-0,01 ТО, при відсутності інших алергізуючих чинників, частіше підтверджують діагноз активного туберкульозу. Для отримання таких доз використовують сухий очищений туберкулін, який розчиняють у відповідних пропорціях ізотонічним розчином натрію хлориду з додаванням 0,25% карболової кислоти.
        З метою диференціальної діагностики туберкульозу та визначення активності процесу застосовують також підшкірну пробу Коха. Після протирання шкіри 70° етиловим спиртом туберкулін у дозі від 20 до 100 ТО вводять під шкіру у верхній третині зовнішньої поверхні плеча або під лопатку. Оцінюють результати проби через 24, 48 і 72 години. Враховують місцеву, вогнищеву та загальну реакції, які бувають позитивні лише при активному туберкульозі.
        Місцева реакція
    вважається позитивною при утворенні інфільтрату розміром 15-20 мм і більше.
        Вогнищева реакція
    зумовлена посиленням запальної реакції в місці специфічного ураження. При туберкульозі суглоба це проявляється його припухлістю, болючістю, при туберкульозі нирок - збільшенням лейкоцитурії, при туберкульозі легень - посиленням кашлю, виділенням харкотиння, збільшенням хрипів над ураженою ділянкою, поширенням інфільтрації на рентгенограмі, появою бактеріовиділення.
        Загальна реакція
    характеризується погіршанням стану хворого, болем у суглобах, голові, підвищенням температури тіла, яке починається через 6-12 годин після введення туберкуліну. Для виявлення температурної реакції необхідно проводити термометрію кожних 4 години протягом двох діб до введення туберкуліну та 3 дні після його підшкірної ін'єкції. Реакція вважається позитивною при підвищенні температури не менше ніж на 0,5°С. Результатом загальної реакції можуть бути зміни показників гемограми, білкового складу, імуноглобулінів сироватки крові, С-реактивного протеїну, гіалуронідази, ліпопротеїнів, лактатдегідрогенази, гаптоглобіну тощо. Проявом загальної реакції організму хворого на туберкулін (після його підшкірного введення) може бути розширення судин очного дна (туберкуліново-очна проба).
        Позитивна проба Коха дозволяє підтвердити активний туберкульоз. Діагностичне значення мають одночасні зміни не менше як 3-4 показників. Отже, треба запам'ятати:
        1. Позитивні реакції на туберкулін бувають у інфікованих або хворих на туберкульоз (інфекційна алергія) і щеплених вакциною БЦЖ (післявакцинна алергія), тому потрібно знати критерії диференціальної діагностики між ними.
        2. Масову профілактичну туберкулінодіагностику проводять дітям з 12-місячного віку та підліткам й повторюють щорічно, незалежно від результатів попередньої проби Манту.
        3. При проведенні щорічної туберкулінодіагностики в тубдиспансер направляють дітей і підлітків із такими результатами проби Манту:
  • вперше позитивна реакція на туберкулін у дітей, не вакцинованих попереднього року;
  • гіперергічні реакції;
  • збільшення реакції на туберкулін на 6 мм і більше, порівняно з попереднім роком.

    Методи інструментального (інвазивного) дослідження.

        Для дiагностики туберкульозу застосовують iнструментальнi методи: ларингоскопiю, бронхоскопiю, медіастиноскопiю , пункцiйну бiопсiю плеври, легенi i периферичних лiмфатичних вузлiв, вiдкриту бiопсiю під час торакоскопiї або дiагностичної торакотомiї, лапароскопію.
        При генералiзованих формах туберкульозу часто спостеріга ється специфiчне ураження трахеї та бронхiв. Ларингоскопiя є обов'язковим дослiдженням у пацiєнтiв із вiдповiдною симптоматикою та пiдозрою на туберкульоз гортанi.
        Бронхоскопiчне дослiдження
    застосовують із дiагностичною та лiкувальною метою. Показанням для бронхоскопiї є кровохаркання або легенева кровотеча, виснажливий непродуктивний кашель, немотивована ядуха, ателектаз легенi або її частки, синдром розширеної тiнi середостiння та розширених коренiв легень, пiдозра на ендобронхiальну пухлину або стороннє тiло. Бронхоскопiя виконується пiд мiсцевою анестезiєю або пiд загальним наркозом бронхоскопом Фрiделя та фiбробронхоско пом зi скловолок нистою оптикою. Ендоскопiчне дослiдження передбачає вiзуальний огляд трахеобронхiального дерева та проведення рiзних ендобронхiальних бiопсiй із наступним и цитологiчним, бактерiологiчним i гiстологiчним дослiдженнями.
        Катетеризацiя бронхiв здiйснюється керованим або спецiально модельованим еластичним катетером, який вводять у гирло вiдповiдного бронха, що дренує патологiчний утвiр легень. Через катетер проводять контрастний зонд зi сталевою струною i, перфоруючи патологiчний утвiр, аспiрують його вмiст для наступних цитологiчного та бактерiологiчного дослiджень.
    Відеофрагмент МЕТОДИКА ПРОВЕДЕННЯ ФІБРОБРОНХОСКОПІЇ
        У випадку пiдозри на бронхоектатичнi змiни, пiд час бронхологiчного дослiдження виконується бронхографiя.
        Медiастиноскопiя
    проводиться з метою диференцiальної дiагностики туберкульозу внутрішньогрудних лiмфатичних вузлiв із саркоїдозом, первинним та метастатичним раком середостiн ня, лiмфогранулематозом. У дiлянцi шиї над ручкою грудини через розрiз шкiри та фасцiї вiдшаровують плевру i клiтковину середостiння до появи бiфуркацiйних лiмфатичних вузлiв i пiд контролем торакоскоп а проводять бiопсiю змiнених лiмфатичних вузлiв для наступного гiстологiчного дослiдження.
        Трансторакальна пункцiя плеври та легенi
    . Iснують два методи голкової бiопсiї: аспiрацiйна - при якiй пункцiя проводиться тонкою голкою i матерiал аспiрується шприцом в голку, та пункцiйна - коли за допомогою спецiальних голок-троакарiв вищипується, висiкається, висвердлюється шматочок тканини для цитологiчного , бактерiологiчного та гiстологiчного дослiджень. Пункцiю плевральної порожнини здійснюють для аспiрацiї рiдини або повiтря при ексудативних плевритах, гемотораксах, хiлотораксах та спонтанних пневмотораксах. З метою морфологiчної верифiкацiї патологiчного процесу здiйснюють пункцiйну бiопсiю плеври. (рис. 27)
        При диференцiальнiй дiагностицi периферично розташованих округлих утворiв проводять пункцiйну бiопсiю легень. Пунктат дослiджують цитологiчно, бактерiологiчно, а при його достатнiй кiлькостi - гiстологiчно. При наявності солiтарної порожнини пункцiя легенi передбачає дiагностичну або лiкувальну мету: для забору вмiсту порожнини або санацiї абсцесу чи каверни введенням антибактерiальних етiотропних засобiв.
        Пiсля рентгеноскопiчного визначення локалiзацiї патологiчного утвору в легенях пiд мiсцевою анестезiєю довгою голкою поетапно проколюють шкiру, м'язи мiжребер'я. Потім просувають голку до легкого вiдчуття перешкоди i провалювання. Потягуванням поршня на себе в шприц при порожнинах вiльно надходить повiтря або рiдкий вмiст. Якщо пункцiя виконується з лiкувальною метою, в порожнину повiльно вводять розчин антибiотикiв . Пiд час пункцiї легень можливi ускладнення: кровохаркання або спонтанний пневмоторакс, якi лiквідуються без суттєвих наслiдкiв.
        Торакоскопiя
    . Для диференцiальної дiагностики захворювань плевральної порожнини та при синдромах легеневої дисемiнацiї застосовують морфологiчне дослiдження. Матерiал для дослiдження отримують за допомогою закритої (пункцiйної) або вiдкритої (торакоскопiчної або торакотомiчної) бiопсiї. Враховуючи, що пухлини i туберкульоз плеври характеризуються купчастим ураженням , пункцiйна бiопсiя, як правило, неефективна. Лише торакоскопiя створює iдеальнi умови для бiопсiї плеври або легенi. У сидячому положеннi проводять трансторакальну пункцiю з евакуацiєю рiдини, замiнюючи її за допомогою пневмотораксного апарата вiдповiдною кiлькiстю кисню. Таку замiну плевральної рiдини на iдентичну кiлькiсть газу хворi переносять легко, оскiльки не вiдбувається змiщення середостiння. Пiсля формування пневмотораксу виконується торакоскопiя.
        Дослiдження здійснюють пiд мiсцевою iнфiльтративною та провідниковою анестезiєю 0,25% розчином новокаїну мiнiмум трьох мiжребер'їв у зонi торакоскопiї. Пiсля розрiзу шкiри виконують торакоцентез троакаром.
        Ендоскопiчна картина при туберкульозному ураженнi плеври досить характерна. Парiєтальна плевра рiвномiрно гiперемiйова на, з вираженим набряком. Найчастiше на її заднiй паравертеб ральнiй поверхнi видно множиннi просоподібнi висипання, якi виступають над поверхнею у виглядi "зоряного неба" або окремих скупчень у виглядi сузiр'я. Розмiр горбикiв до 1-1,5 мм, форма їх округла, рiвна, поверхня гладка. У деяких випадках горбики досягають 2-3 мм i розкиданi вздовж проекцiї мiжреберного промiжку у виглядi зерен саго. В iнших випадках горбики не проглядаються, але на поверхнi потовщеної парiєтальної плеври видно вкраплення у виглядi "манної крупи".(рис. 28) Пiсля вiзуального огляду проводять забiр 4-5 шматочкiв плеври. Торакоскопiя завершується дренуванням плевральної порожнини за Бюлау.
        Матерiал, отриманий пiд час бiопсiї плеври або легенi, дослiджується цитологiчно, бактерiологiчно i, обов'язково, гiстологiчно.
        Крiм дiагностичних аспектiв, торакоскопiя дає змогу провести цiлий ряд хiрургiчних манiпуляцiй та малих ендоскопiчних втручань: торакоскопiчну коагуляцiйну плевректомiю, ендоскопiчну декортикацiю легень, видалення згорнутого гемотораксу, декомпресiю внутрiшньогрудних гематом, торакоскопiчну клеєву герметизацiю дефектiв легенi, ушивання ран легень та бронхо-плевральних з'єднань, торакоскопiчну герметизацiю кукси головного бронха при дефектi шва, пункцiю та розтин перикарда пiд контролем торакоскоп а, торакоскопiчну симпатикотомiю, ваготомiю i денервацiю кореня легенi. Перерахованi хiрургiчнi втручання, як правило, є методом вибору в пацiєнтiв із полiтравмою або низькими функцiональними показниками дихальної i серцево-судинної системи, коли неможливо виконати дiагностичну торакотомiю.
        Протипоказання до торакоскопiї: гострi порушення мозкового кровообiгу , iнфаркт мiокарда, тромбоцитопенiя (< 40 000 в 1 куб. мм) i гiпокоагуляцiя, гнiйничковi ураження шкiри в дiлянцi грудної клiтки, деформацiя реберно-м'язового каркаса та черепицеподiб не розташування ребер, психiчна неврiвноваженiсть і неадекватна поведiнка пацiєнта.
        Дiагностична торакотомiя з вiдкритою бiопсiєю
    патологiчно го процесу та збiльшених внутрішньогрудних лiмфатичних вузлiв є завершальною при морфологiчнiй верифiкацiї дiагнозу, якщо попереднi дослiдження не внесли суттєвої iнформацiї.
  • Oddsei - What are the odds of anything.