Розділ 9.ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА ГОСТРОГО ЖИВОТА
9.1. КИШКОВА НЕПРОХIДНIСТЬ
Кишкова непрохiднiсть - захворювання, яке характеризуєть ся порушенням проходження кишкового вмiсту. Розрiзняють повну i часткову непрохiднiсть; за перебiгом - гостру, при якiй прохiднiсть кишок порушується раптово, i хронiчну, яка розвивається поступово i супроводж ується повторними нападaми вiдносної непрохiдностi (транзиторна непрохiднiсть); залежно вiд механiзму розвитку - механiчну, яка виникає при наявностi перешкоди (пухлин, злук) в тому чи iншому мiсцi травного тракту, i динамiчну непрохiднiсть кишок, в основi якої лежить порушення їх рухової функцiї.
Механiчна непрохiднiсть кишки може бути обтурацiйною, странгуляцiйною i змiшаною.
Обтурацiйна непрохiднiсть кишки може бути викликана звуженням просвiту кишки (пухлина, рубець), її закупоркою (наприклад, клубком аскарид, каловими масами), здавленням кишки запальним iнфiльтратом без порушення кровопостачання кишкової стiнки. При странгуляцiйнiй непрохiдностi (перекрут кишки, вузлоутворення, защемлення) поряд iз зменшенням просвiту кишки спостерiгається стиснення судин i нервiв брижi, що призводить до порушення живлення її стiнки i до некрозу. При змiшанiй непрохiдностi (iнвагiнацiя, злукова непрохiднiсть) поряд із перекриттям просвiту кишки iнодi відбувається поступове стиснення її брижi, що спричиняє порушення кровопостачання кишкової стiнки.
Динамiчна непрохiднiсть кишки може бути паралiтичною, при якiй перистальтика кишок рiзко пригнiчується аж до повного зникнення (паралiч), i спастичною. Паралiтична, як правило, виникає при перитонiтi, а також при оперативних втручаннях на органах черевної порожнини, при пошкодженнi живота, особливо з крововиливами в брижу. Спастична зустрiчається рiдко, наприклад, при отруєннi свинцем. При динамiчнiй непрохiдностi кишок некрозу кишкової стiнки не спостерігається.
Розлади просування кишкового вмiсту i процесiв всмоктування в кишцi призводять до значних бiохiмiчних порушень. Повторне блювання супроводжується втратою рiдини i бiлковим голодуванням. Стиснення нервових закiнчень у стiнцi кишки i її брижi викликає сильний бiль, а iнодi й шок. Найшвидше розвивається странгуляцiйна непрохiднiсть кишки, при якiй некроз кишкової стiнки може виникнути вже через 4-6 годин пiсля початку хвороби. Обтурацiйна непрохiднiсть кишки перебігaє повiльнiше. Вiд моменту появи перших ознак до виражених явищ непрохiдностi iнодi минає 3-7 днiв. Перебіг динамiчної кишкової непрохiдностi в значнiй мiрi залежить вiд причини її виникнення.
Клiнiка. Клiнiчна картина гострої непрохiдностi кишок складається з ряду характерних симптомiв, серед яких найбiльш раннiм i постiйним є бiль. При странгуляцiйнiй непрохiдностi він спочатку має перiодичний, а потiм постiйний характер. Для обтурацiйної непрохідності характерний переймистий бiль, а при утвореннi вузла тонкої кишки iз стисненням значної дiлянки її брижi больовий синдром виступає на перший план i може супроводжуватись шоком. Хворий при непрохiдностi кишки приймає вимушене положення, обличчя має страждальний вигляд, шкiра покривається холодним потом, блiда, iнодi цiанотична, пульс частий, слабкого наповнення.
Раптове послаблення болю без вiдходження газiв i випорожнень може вказувати на некроз кишкової петлi, але нерiдко сильний бiль продовжує ться i при некрозi.
Важливим симптомом непрохiдностi кишок є затримка випорожнень i газiв. При iнвагiнацiї можуть спостерiгатися кров'янистi випорожнення малими порцiями, іноді з тенезмами. Блювання не є постiйним симптомом, починається рано при високому розмiщеннi перешкоди i може бути вiдсутнє 3-6 днiв при непрохiдностi дистального вiддiлу товстої кишки, особливо при обтурацiйних формах. При тривалiй непрохiдностi у пацієнтів iнодi спостерiгається так зване калове блювання, яке виникає внаслiдок розкладання вмiсту кишок, розмiщеного вище перешкоди.
Загальний стан хворого при низькiй, особливо обтурацiйний, непрохiдностi кишок протягом 2-3 днiв може залишатись задовiльним, проте швидко погiршується при странгуляцiйнiй непрохiдностi з високим рiвнем обтурацiї i при динамiчнiй непрохiдностi на грунтi тромбозу судин брижi. Пульс на початку захворювання прискорений (до 90 уд/хв), при погiршеннi стану частота пульсу збiльшується до 120 уд/хв. АТ у мiру розвитку захворювання знижується. Температура тiла при непрохiдностi кишок у бiльшостi випадкiв залишається нормальною.
При оглядi характерним для завороту кишок є нерiвномiрне здуття живота. Здутi кишковi петлi iнодi можуть контуруватись через передню черевну стiнку. Видима перистальтика кишок є типовим симптомом обтурацiйної непрохiдностi. Метеоризм, як правило, вiдзначається при непрохiдностi товстої кишки i дистальних вiддiлiв тонкої кишки. Ранньою пальпаторною ознакою завороту кишок є наявнiсть у черевній порожнині на обмеженiй дiлянцi роздутої петлi кишки або випинання, яке спричиняє при легенькому поштовху звук хлюпання. При перкусiї виникає дзвiнкий тимпанiт. При iнвагiнацiї в черевнiй порожнинi можна пропальпу вати болючий утвiр - iнвагiнат.
Аускультацiя живота при непрохiдностi кишок дозволяє виявити посилення перистальтики, яке характерне для початкової стадiї обтурацiйної непрохiдностi кишок; із настанням парезу кишок i перитонiту перистальтичнi кишковi шуми практично не вислухову ються. Важливе значення в дiагностицi непрохiдностi кишок мають результати ректального i вагiнального дослiджень, за допомогою яких можна виявити запальний iнфiльтрат або пухлину в порожнинi малого таза, обтурацiю прямої кишки каловим каменем або пухлиною та iн. При заворотi сигмоподiбної кишки спостерігають зяяння сфiнктера заднього проходу та порожню aмпулу прямої кишки.
Особливостi клiнiчної картини окремих форм непрохiдностi кишок бiльш чiтко виявляються на початкових стадiях, а надалi характернi ознаки зникають у зв'язку з парезом кишок, зникненням перистальтики та розвитком перитонiту.
Аналiз кровi на початку захворювання може бути нормальним, при наявностi iнтоксикацiї вiдзначається лейкоцитоз iз зсувом лейкоцитарної формули влiво.
Раннє рентгенологiчне дослiдження дозволяє виявити роздутi газом петлi тонкої i товстої кишок із накопиченням у них рiдини і утворенням характерних "чаш" i "арок".
Таким чином, непрохiднiсть кишок треба запiдозрити у кожного хворого з гострим болем у животi, здуттям живота або блюванням незалежно вiд наявностi чи вiдсутностi закрепiв.
При пiдозрi на кишкову непрохiднiсть потрібно відразу провести оглядову рентгенографiю черевної порожнини, визначити вмiст у кровi гемоглобiну, бiлкiв, сечовини, електролiтiв, кiлькiсть еритроцитiв, показник гематокриту, що дозволяє виключити уремiю, гiпокалiємiю як причину парезу кишок, визначити показання для переливання рiдин, кровi або розчинiв електролiтiв. Вiдсутнiсть випорожнень i газiв пiсля повторної клiзми, зробленої з перервою в 2 години пiсля першої, свiдчить про повну непрохiднiсть товстої кишки.
Лiкування хворого з непрохiднiстю кишок повинно проводитись тiльки в хiрургiчному стацiонарi. З появою ознак непрохiдностi приймання їжi і рiдини категорично заборонен о. Не рекомендується також призначати проноснi засоби i наркотичнi препарати, застосовувати сифоннi клiзми i промивати шлунок. Хоч у бiльшостi випадкiв тактика лiкування визначається хiрургом, важливо із самого початку забезпечити постiйний вiдтік шлункового вмiсту через назогастральний зонд, коригувати водно-електролiтнi порушення, анемiю i почати антимiкробну терапiю з внутрiшньовенним введенням антибiотикiв широкого спектра дiї. У деяких випадках (спастична кишкова непрохідність) на фонi консервативної терапiї відпадає необхiдніст ь в екстренiй операцiї. Цiннiсть препаратiв, які вiдновлюють перистальтику, сумнiвна навiть при паралiтичнiй непрохiдностi, і вони абсолютно протипоказанi у випадках, коли неможливо виключити механiчну природу непрохiдностi або перфорацiю порожнистого органа.
Прогноз при непрохiдностi кишок завжди серйозний.
Хронiчна непрохiднiсть кишок частiше зумовлена злуковим процесом у хворих, якi перенесли оперативнi втручання на органах черевної порожнини. Рiдше вона з'являється у хворих, в яких обтурацiя виникає у зв'язку із ростом пухлини. При злуковiй непрохiдностi порушення кишкового пасажу бувають частковими i компенсованими протягом кiлькох рокiв.
Така хронiчна непрохiднiсть може раптово перейти в гостру на грунтi стиснення злукою або рубцем. Клiнiчнi прояви рiзних форм хронiчної непрохiдностi кишок характеризуються перiодичними закрепами iз здуттям живота. Часткова обтурацiя просвiту кишки характеризується переймистим болем у животi і метеоризмом, що змiнюється перiодом неповної непрохiдностi кишок, який супроводжується проносом з масивними рiдкими випорожненнями з гнилим запахом.
Лiкування хронiчної кишкової непрохiдностi повинно бути направлене на нормалiзацiю водно-сольового, бiлкового i вiтамiнного обмiнів, кишкової мiкрофлори, стимуляцiю моторно-евакуацiйної функцiї травного тракту, вiдновлення процесу травлення i всмоктування (див. "Лiкування дисбактерiозу"). Не виключається також i оперативне лiкування.9.2. ПЕРИТОНІТ
Перитоніт - запалення очеревини. У більшості випадків він є ускладненням, яке розвивається на грунті інших захворювань (перфоративний апендицит, перфоративна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки, перфорація дивертикула сигмоподібної кишки) або в результаті пошкодження інших органів черевної порожнини. Значно рідше перитоніт виникає внаслідок гематогенного або лімфогенного поширення інфекції з хронічних вогнищ інфекції (тонзиліт, пневмонія й ін.). У випадках, коли вогнище інфекції не виявляється, говорять про криптогенний перитоніт.
Зaлежно від поширення запального процесу, розрізняють місцевий, зокрема обмежений, загальний (розлитий, поширений) перитоніт, а за перебігом - гострий і хронічний. Хронічний перитоніт, як правило, має специфічну природу, тобто він є наслідком таких хвороб, як туберкульоз, ревматизм, злоякісні пухлини.
Гострий перитоніт найчастіше виникає в результаті перфорації або пошкодження порожнистих органів, а також гострих запальних хвороб черевної порожнини. Під дією мікроорганізмів і їх токсинів виникає парез кровоносних судин очеревини з набряком і явищами стазу. Одночасно уражується нервово-м'язовий апарат шлунково-кишкового тракту, що призводить до паралітичної непрохідності кишок, застою кишкового вмісту, порушення всіх видів обміну, передусім водно-сольового, з різким зневодненням організму. За рахунок всмоктування мікробних токсинів і продуктів розпаду кишкового вмісту настає інтоксикація.
У перебігу гострого перитоніту розрізняють початкову стадію (реактивну), яка характеризується вогнищевим запаленням очеревини, токсичну (24-72 години) з втягненням у патологічний процес значної частини очеревини і вираженими запальними симптомами з інтоксикацією та термінальну (більше 72 години) стадію, при якій процес поширюється на всю черевну порожнину з глибокою інтоксикацією на межі незворотніх змін. Разом із тим, якщо ділянка запалення відмежовується від інших відділів черевної порожнини фіброзними нашаруваннями, то явища перитоніту можуть зупинитися і регресувати. При такому відмежованому місцевому перитоніті процес завершується формуванням ізольованого абсцесу черевної порожнини. Рання операція з наступним адекватним лікуванням може зупинити розвиток перитоніту і сприяти його ліквідації.
Клініка. Постійна ознака перитоніту - біль у животі. Спочатку він локалізований в органі, який є джерелом запалення, а пізніше має розлитий характер. Сильний біль спонукає хворого займати вимушене положення, частіше з приведеними до живота стегнами. Живіт напружений, не бере участі в акті дихання, пальпація викликає біль. Ділянка напруження м'язів живота (м'язовий дефанс) у більшості випадків відповідає поширенню запального процесу. Для перитоніту є характерними симптоми подразнення очеревини - різкий біль у момент швидкого забирання пальпуючої руки (симптом Щоткіна-Блюмберга). При аускультації живота шуми не вислуховуються (зупинка перистaльтики). Досить часто спостерігається блювання, яке надалі стає нестримним. Наростає олігурія. Язик сухий, обкладений сірим або коричневим нальотом. Пульс стає частим, наповнення його падає, він ледь виявляється. АТ поступово зменшується. Температура тіла спочатку підвищується, потім знижується. Шкіра бліда, риси обличчя загострюються (маска Гіппократа). У крові з перших днів хвороби відзначається лейкоцитоз із зміщенням лейкоцитарної формули вліво. У сечі з'являються білок, еритроцити, зернисті циліндри. При рентгенологічно му дослідженні можна виявити наявність вільного газу у черевній порожнині (при перитоніті, який виникає внаслідок перфорації порожнистого органа), накопичення рідини і газу в кишках у вигляді множинних горизонтальних рівнів (за рахунок непрохідності кишок). В ослаблених хворих, осіб старечого віку і лікованих антибіотиками перитоніт може мати стертий клінічний перебіг.
Місцевий перитоніт характеризується локальним запаленням очеревини. Загальний стан хворого не погіршується, за винятком перитоніту у верхніх відділах живота, який виникає при перфоративній виразці при подразненні шлунковим соком або вмістом підшлункової залози при її ураженні. Суб'єктивно тут на перше місце виступає соматичний біль. При перкусії виявляєть ся локальний біль, а також позитивний симптом Щоткіна-Блюм берга. Місцеве захисне напруження м'язів виявляється лише за допомогою легкої поверхневої пальпації. Місцевий перитоніт буває часто при відмежованому запаленні (апендицит, холецистит, дивертикуліт), а також у ранній стадії при перфорації. Він закінчується ліквідацією запального процесу при лікуванні або інкапсулюється з утворенням абсцесу. Крім того, процес може поширюватись і призводити до розлитого перитоніту, а можлива і вторинна перфорація інкапсульо ваного гнійника з розвитком перитоніту. Якщо настає відмежуван ня місцевого перитоніту, то стан хворого покращується, біль зменшується, знижується температура тіла, живіт стає м'яким, у ньому пальпується болюче ущільнення (інфільтрат).
Лікування. При перитоніті показане негайне оперативне втручання, основною метою якого є ліквідація вогнища, що викликало перитоніт. Подальше консервативне лікування визначається спеціалістами відповідного профілю. Тяжким ускладненням є септичний шок.9.3. АПЕНДИЦИТ
Апендицит - запалення червоподібного паростка. Запальному процесу сприяють застій вмісту у червоподібному паростку, утворення калових каменів у його просвіті, а також проникнення у паросток сторонніх тіл, перекручення паростка, тобто стани, при яких підвищується тиск у його просвіті, пошкоджується слизова оболонка і посилюється розмноження мікроорганізмів.
За клінічним перебігом розрізняють гострий і хронічний апендицити.
Виділяють гострий апендицит катаральний (поверхневий), флегмонозний, гангренозний і перфоративний (проривний).
Клініка і діагностика . Напад гострого апендициту частіше починається раптово: з'являється біль, який часто спочатку локалізується в епігастральній ділянці або ділянці пупка, а потім - у правій клубовій ділянці. Біль, як правило, постійний, рідко іррадіює в спину, посилюється при рухах і кашлі. На початку нападу можливе блювання, яке не приносить полегшення. Часто відзначається затримка випорожнень. Температура тіла субфебрильна, іноді фебрильна, пульс прискорюється до 90-100 ударів на хвилину. Язик обкладений, вологий, а потім стає сухим. При пальпації у правій клубовій ділянці виникає різкий біль, напруження м'язів передньої черевної стінки, позитивні симптоми подразнення очеревини. Біль у правій клубовій ділянці посилюється при положенні на лівому боці (симптом Сітковського). У жінок у другій половині вагітності біль при гострому апендициті локалізується значно вище, що зумовлено зміщенням сліпої кишки вгору й назад за збільшену матку, больовий синдром виражений слабо.
У крові при гострому апендициті спостерігається нейтрофіль ний лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво. У сумнівних випадках необхідно повторити (через 2-4 години) досліджен ня крові.
У хворих похилого і старечого віку клінічна картина гострого апендициту може бути менш вираженою, без типового болю, із субфебрильною або навіть нормальною температурою тіла без вираженого лейкоцитозу.
Ускладнення. Запалення брижі червоподібного паростка (мезентери т), інфільтрат, абсцес, пілефлебіт, перитоніт можуть виникнути відразу ж після нападу або на 3-4 добу внаслідок гангрени або прориву паростка. У ряді випадків у ці ж терміни утворюється апендикулярний інфільтрат, що є наслідком відмежування запального процесу. Збільшення інфільтрату в розмірах з гектичною температурою свідчить про його абсцедування. При такому перебігу можливий розвиток тазового, піддіафрагмально го і підпечінкового абсцесів.
Труднощі діагностики гострого апендициту зумовлені розміщенням червоподібного паростка. При розміщенні паростка ретроцекально живіт залишається м'яким, біль і напруження м'язів відзначаються у правій крижовій ділянці. При підозрі на гострий апендицит необхідно досліджувати також органи грудної порожнини, провести ректальне обстеження, а в жінок - і гінекологіч не, результати яких відіграють важливу роль у виключенні захворювань органів малого тазу, подібних за клінічним перебігом до гострого апендициту.
Напад гострого апендициту потрібно диференціювати з правобічною нирковою колікою, для якої характерні біль з іррадіацією в статеві органи, порушення сечовиділення і сечопуску, нерідко лихоманка. У жінок гострий апендицит треба диференцію вати, насамперед, з аднекситом і позаматковою вагітністю. Іноді виникає необхідність диференціювати гострий апендицит із холециститом. При нападі холециститу з'являється біль у правому плечі або лопатці і виражений френікус-симптом. У ряді випадків гострий апендицит диференціюють із панкреатитом, кишковою непрохідністю, перфоративною виразкою дванадцятипалої кишки і шлунка, ентероколітом, правобічною пневмонією, інфарктом міокарда. Іноді хворі на aпендицит відзначають, що такий напад в них виник не вперше. Тоді необхідно провести диференційну діагностику з хронічним апендицитом. Такі хворі потребують всестороннього планового обстеження для виключення хвороби Крона, дивертикульозу та інших захворювань. При цьому потрібно мати на увазі, що хронічний апендицит зустрічається досить рідко, а деякі автори взагалі заперечують його існування.
При підозрі на гострий апендицит забороняют ься прийом ліків, фізпроцедур, їжі і рідини, призначення клізм, треба не відтягувати госпіталізацію у хірургічне відділення.
Лікування - хірургічне. При наявності відмежованого щільного інфільтрату в правій клубовій ділянці призначають суворий ліжковий режим, антибіотики. У перші дні рекоменду ється холод на ділянку інфільтрату, а надалі - теплові процедури.
Збільшення інфільтрату в розмірах на фоні лікування і наявність лихоманки з лейкоцитозом свідчать про розвиток абсцесу, що є показом до оперативного втручання.
При своєчасному оперативному лікуванні з приводу гострого апендициту і відсутності ускладнень прогноз сприятливий, а при розвитку ускладнень - серйозний і залежить від багатьох обставин, але насамперед від тактики лікування й адекватності лікарських заходів.
Медицина