1.1. Ахалазiя кардії
Ахалазiя кардії - нервово-м'язове захворювання, при якому порушується проходження їжi по стравоходу до шлунка через порушення перистальтики i вiдкриття кардiального отвору стравоходу при ковтаннi. Термiн "ахалазiя" запропонував C. Perry, а впровадив у практику A.T. Hust. Згiдно з авторським терміном, кардiя втрачає при цьому здатнiсть до розслаблення у зв'язку з органiчними змiнами iнтрамуральної iннервацiї.
Етiологiя i патогенез хвороби вивченi недостатньо. Серед iснуючих теорiй виникнення захворювання вiддають перевагу неврогеннiй, а також психiчним травмам та негативним емоцiям. Ряд авторiв пiдтримують теорiю вродженого походження ахалазiї.
Клiнiко-анатомiчна класифiкацiя ахалазiї кардiї (Б.В. Петровский)
Стадiї:
перша (рання) - функцiональний тимчасовий спазм кардiї без розширення стравоходу;
друга - стійке розширення стравоходу i посилена моторика;
третя - рубцеві змiни кардiї (стеноз) з вираженим постiйним розширенням стравоходу, функцiональними розладами тонусу i перистальтики;
четверта - ускладнення з органiчними ураженнями дистального вiддiлу стравоходу, езофагiтом i периезофагiтом.
У клiнiчнiй картинi домiнуючими симптомами є загрудинний бiль, дисфагiя i регургiтацiя. Загрудинний бiль частiше проявляється кризом вночi. Це може нагадувати напад стенокардiї. Дисфагiя бiльше виражена при вживаннi сухої їжi та є першим симптомом захворювання. Вона наростає поволi й триває недовго. Крiм того, дисфагiя може посилюватись при хвилюваннi, втомi. Щоб її зняти, хворi часто п'ють воду або ковтають повiтря, роблять глибокi вдихи, змiнюють положення тiла. Регургiтацiя виникає при переповненому шлунку, нахилах тулуба i супроводжуєть ся зригуванням слини, слизу і залишкiв їжi, що має тухлий запах. Тривала дисфагiя i регургiтацiя часто призводять до порушення травлення i виснаження хворого.
Дiагноз встановлюють на основi трiади симптомiв (iнтермiтуюча дисфагiя, регургiтацiя, типовий загрудинний бiль), езофагоскопiї i рентгенологiчного дослiдження з фармакологiчними пробами.
Рентгенологiчна картина ахалазiї (рис. 1),(рис. 2) є характерною i помилок в її iнтерпретацiї не спостерiгається. Пiсля перших ковткiв барiєвої суспензiї вiдзначається значне розширення просвiту стравоходу та його видовження, в результатi чого вiн стає вигнутим. За Б.В. Петровським i Е.Н. Ванцяном, розрiзняють такi рентгенологiчнi стадiї ахалазiї:
1 - стравохiд майже не розширений, із нормальною перистальтикою, дистально значно звужений, барiєва суспензiя легко проходить у шлунок, спазм кардiальної частини носить iнтермiтуючий характер;
2 - просвiт стравоходу значно розширений, дистальна частина має лiйкоподiбну форму i вiдкривається пiсля прийому великої кiлькостi барiєвої суспензiї;
3 - просвiт стравоходу рiзко розширений, займає майже все середостiння, видовжений, вигнутий, тонус понижений, натще мiстить слиз, рештки їжi, газовий мiхур вiдсутнiй.
Форма звуженого вiддiлу рiзноманiтна й описується як симптоми "заструганого олiвця", "мишачого хвоста", "моркви" (рис. 3). Часто на третiй стадiї спостерiгається езофагiт.
Лiкування. Медикаментозна терапiя малоефективна i проводиться лише тоді, коли протипоказанi кардiодилятацiя та оперативне лiкування, якi є основними методами при цій патологiї.
1.2. ГРИЖI СТРАВОХIДНОГО ОТВОРУ ДIАФРАГМИ
Уперше грижi стравохiдного отвору дiафрагми описав французький хiрург Pare Ambroise, а пiзнiше - анатом G. Morgagni. Усього в дорентгенологiчний перiод описано 6 випадкiв гриж дiафрагми.
Розрiзняють два види гриж стравохiдного отвору дiафрагми: аксiальнi (ковзнi) й параезофагальнi. При аксiальних грижах абдомiнальний вiддiл стравоходу разом із кардiєю i верхнiм вiддiлом шлунка змiщується в середостiння. Тут утворюється додаткова порожнина, в якiй може затримуватися їжа. При параезофагальних грижах, якi складають не бiльше 3 % усiх гриж стравохiдного отвору дiафрагми, абдомiнальний вiддiл стравоходу i кардiя знаходяться на своїх мiсцях, а частина купола шлунка змiщується в грудну порожнину i розташовується поруч із грудним вiддiлом стравоходу. При великих параезофагальних грижах у груднiй порожнинi можуть розмiщуватись не тiльки купол, а й тiло шлунка, а iнодi й увесь шлунок та iншi органи черевної порожнини.
Грижi стравохiдного отвору дiафрагми зустрiчаються переважно в осiб похилого та старечого вiку i часто поєднуються з паховими або грижами бiлої лiнiї живота. Вирiшальне значення в патогенезi гриж мають пiдвищення внутрiшньочеревного тиску, розширення стравохiдного отвору та слабкiсть нiжок дiафрагми. Описано вроджену схильнiсть до утворення гриж стравохiдного отвору дiафрагми, та сiм'ї, в яких усi члени страждали цiєю хворобою.
Клiнiчна картина при цiй патологiї часто буває нечіткою. У частини хворих виникають бiль за грудиною i в епiгастральнiй дiлянцi, особливо пiсля фiзичного навантаження i кашлю, iнтермiтуюча дисфагiя та печiя, яка посилюється при нахилi тулуба або в лежачому положеннi, зригування. У таких випадках спостерiгаються вiдрижка повiтрям i їжею, вперта гикавка, швидке насичення. Пiзнiше з'являється блювання з домiшками кровi, а вночi можливе зригування (симптом "мокрої подушки"). При тривалому перебігу захворювання виникають ускладнення у виглядi кровотечi, гiпохромної анемiї. При рентгенологiчному дослiдженнi грижi стравохiдного отвору дiафрагми деколи видно лише у горизонтальному положеннi хворого i не видно в ортопозицiї. Такi грижi називаються нефiксованими. Бiльшi грижi стабiльнiшi й виявляються в будь-якому положеннi хворого, тому їх називають фiксованими. Дуже великi, як правило, фiксованi, грижi iнодi мають змiшаний характер, тобто одночасно є аксiальними i параезофагальними.
Рентгенологiчно грижi стравохiдного отвору дiафрагми мають вигляд круглих тiней, якi розмiщуються поруч із серцем або в тому чи iншому дiафрагмальному синусi, інколи на фонi тiнi серця. При багатопроекцiйному дослiдженнi цi тiнi проектуються в задньому середостiннi, в ретрокардiальному просторi (простiр Гольцкнехта), безпосередньо позаду тiнi серця або на його фонi. Структура затемнення залежить вiд заповнення грижового мiшка їжею. При тугому заповненнi мішка тiнь грижi може бути однорiдною і нагадувати пухлину чи кісту відвідної локалiзацiї. Часто у грижовому мiшку разом з їжею знаходиться повiтря, i на межi цих середовищ в ортопозицiї виникає горизонтальний рiвень, який свiдчить про порожнинний характер утворення i його зв'язок із травним трактом і бронхіальним деревом. (рис. 4)
Перед обов'язковим у таких випадках дослiдженням стравоходу i шлунка за допомогою барiєвої суспензiї проводять оглядову рентгеноскопiю в ортопозицiї, звертаючи увагу на форму i розмiри шлункового мiхура. Вiн може бути деформованим, зменшеним у розмiрах, iнодi зовсiм вiдсутнiм. Типовим також є наявнiсть двох повiтряних мiхурiв у шлунку: одного - пiд дiафрагмою, другого - над нею у грижовому мiшку.
До прямих ознак грижi стравохiдного отвору дiафрагми вiдносять виявлення порожнистого утвору над дiафрагмою, який заповнюється барiєвою суспензiєю. Форма i розмiри порожнини змiнюються при диханнi, пробi Вальсальви, тиску на передню черевну стінку. Наявнiсть шлункових складок слизової оболонки в дiлянцi стравохiдного отвору дiафрагми i на фонi грижового мiшка пiдтверджують дiагноз. Непрямими симптомами вважають збiльшення кута Гiса, зменшення розмiрiв шлункового мiхура i його змiщення до серединної лiнiї, розташування стравохiдно -шлункового переходу над дiафрагмою.
Лiкування. Мала грижа не потребує лiкування. При наявностi гастроезофагеального рефлюксу, який не контролюється медикаментозними засобами, та при значних розмiрах грижi виникає потреба в оперативному втручанні.
1.3. ГАСТРО-ЕЗОФАГАЛЬНА РЕФЛЮКСНА ХВОРОБА
Шлунково-стравохiдним рефлюксом (ШСР) називають закидання шлункового вмiсту в стравохiд. У здорової людини тиск у шлунку бiльший, нiж у стравоходi, але вмiст шлунка у стравохід не потрапляє. Головним компонентом антирефлюксного механiзму є нижнiй стравохiдний сфiнктер, тобто циркулярний гладкий м'яз, який знаходиться в здорової людини у станi тонiчного скорочення. У нормi можна спостерiгати фiзiологiчний ШСР, що виникає в результатi пониження тонусу нижнього стравохiдного сфiнктера i спiвпадає з актом ковтання. Протягом доби закидання шлункового вмiсту в стравохiд виникає дуже рiдко, воно вiдсутнє вночi. Пiд час ШСР тиск у нижньому стравохiдному сфiнктерi зменшується до рiвня, нижчого 5 мм рт. ст., i в нормальних умовах закинутий у стравохiд вмiст швидко повертається в шлунок завдяки акту ковтання i прискореній перистальтиці стравоходу. Такий процес отримав назву "стравохiдного клiренса". Фiзiологiчний рефлюкс суб'єктивно нiчим не проявляється. Iнодi вiн може супроводжуватись вiдрижкою повітря, рiдше _ короткочасною печiєю. Тонус нижнього стравохiдного сфiнктера понижують деякі лiки (нiтрати, еуфiлiн, антихолінергiчнi, седативнi й снодійні засоби, b-блокатори, фентоламiн, дофамiн, морфiн, прогестерон та iн.), харчові продукти (кава, шоколад, жири, цитрусовi, томати, алкоголь), курiння тощо. Пониження тонусу нижнього стравохiдного сфiнктера може бути викликане безпосереднiм ураженням циркулярного м'яза (склеродермiя тощо), дiєю простагландинiв Е1, Е2, А2, якi вивiльняються при запальних процесах будь-якої локалiзацiї (холецистит, панкреатит тощо).
Шлунково-стравохiдний рефлюкс із недостатнiстю нижнього стравохiдного сфiнктера (недостатнiсть кардiї, ахалазiя) часто супроводжує грижу стравохiдного отвору дiафрагми (СОД) i є причиною розвитку езофагiту. Видiляють два типи гриж СОД: ковзну (аксiальну) i параезофагальну, причому перша клiнiчно проявляється, коли до неї приєднується ШСР із недостатнiстю кардiї й езофагiтом. Таким чином, езофагiт, як правило, пов'язаний із ШСР i тому отримав назву рефлюкс-езофагiту, або гастро-езофагаль ної рефлюксної хвороби. До факторiв, що сприяють його виникненню, вiдносять:
1) збiльшення частоти закидання шлункового вмiсту в стравохiд внаслідок пониження тонусу нижнього стравохiдного сфiнктера (нижче 5 мм рт. ст.) і збiльшення частоти спонтанних його релаксацiй, сповiльнене випорожнення шлунка i шлункова антиперистальтика, наявнiсть грижi СОД, дуоденогастрального рефлюксу, пiдвищеного внутрiшньошлункового i внутрiшньочеревного тиску;
2) пошкоджуючу дiю соляної кислоти, пепсину, жовчi, панкреатичних ферментiв, якi можуть бути в шлунковому вмiсті, на слизову оболонку стравоходу.
Дiагностика ГЕРХ із недостатнiстю кардiї базується на скаргах хворого на печiю, регургiтацiю шлункового вмiсту, iнодi дисфагiю. Цi симптоми не є специфiчними, їх спостерiгають при дифузному стравохiдному спазмi, ахалазiї, раку стравоходу, жовчнокам'янiй хворобi, виразковiй хворобi шлунка i дванадцяти палої кишки, iшемiчнiй хворобi серця. ГЕРХ може поєднуватись з iншими шлунково-кишковими захворюваннями або iшемiчною хворобою серця i бути частиною змiшаних симптомокомплексiв. Разом із тим, суб'єктивнi симптоми, викликанi регургiтацiєю шлункового, а iнодi й кишкового вмiсту в стравохiд, можуть бути атиповими i не характерними для ГЕРХ, а саме: вiдчуття розпирання в епiгастрiї пiсля вживання їжі, вiдрижка, несправжнiй стенокарди тичний бiль за грудиною, хронiчний кашель, охриплість голосу i рецидивуючi пневмонiї. Багато хворих, якi перенесли оперативнi втручання на жовчовивiдних шляхах, шлунково-кишковому трактi, дiафрагмi й серцi, вiдзначають симптоми, зумовленi ШСР. У таких випадках для відмежування симптомiв, пов'язаних із рефлюксом, потрiбна об'єктивна оцiнка функції кардiального вiддiлу шлунка i ГЕРХ. Iснує низка загальнодоступних тестiв для дiагностики ГЕРХ i недостатностi кардiї, проте достовiрнiсть їх у визначеннi цiєї патологiї досить незначна. До таких методiв вiдносять рентгенологiчне дослiдження з барiєвою суспензiєю, ендоскопiю, езофагоманометрiю та визначення рефлюксу за допомогою рН-проб.
Доказом стравохiдного рефлюксу при рентгенологiчному дослiдженнi є закидання барiєвої суспензiї iз шлунка в стравохiд у вертикальному положеннi хворого. Це свiдчить про недостатнiсть нижнього сфiнктера стравоходу, проте вiдсутнiсть цiєї ознаки не виключає ШСР. Для пiдвищення достовiрностi його виявлення проводять полiпозицiйне дослiдження з використанням додаткових прийомiв (нахили хворого вперед, положення на спинi з помiрно пiднятим лiвим боком, положення Тренделенбурга, абдомiнальна компресiя, введення води тощо).
Бiльш надiйно за допомогою рентгенологiчного дослiдження виявляють великi грижi стравохiдного отвору дiафрагми, особливо параезофагальнi, стриктури, спастичнi звуження, дивертикули, виразковi ураження i пухлини.
Для виявлення недостатностi кардiї i ШСР у рядi випадкiв використовують езофагоманометрiю i тест нейтралiзацiї рН, але цi методи не є достовiрними. Проводять "стандартний тест рефлюксу кислоти", "тест клiренсу кислоти", "добову реєстрацiю рН у дистальнiй частинi стравоходу". Особливої уваги заслуговує остання проба, яку доцiльно робити хворим без ознак езофагiту для пiдтвердження недостатностi кардiї i виявлення причини скарг хворого.
Не втратили свого дiагностичного значення внутрiшньо стравохiдна рН-метрiя i манометричне дослiдження моторної функцiї стравоходу. За допомогою внутрiшньостравохiдної рН-метрiї вдається виявити ШСР, оцiнити його висоту та iнтенсивнiсть. У нормi вміст стравоходу нейтральної або слаболужної реакцiї - 7,0-8,0. При змiні реакцiї вiд нейтральної до кислої говорять про закидання вмiсту шлунка в стравохiд. За значенням рН оцiнюють iнтенсивнiсть рефлюксу. За змiною рН у черевному, ретроперикардiальному й аортальному сегментах стравоходу визначають висоту рефлюксу. При ШСР рН не перевищує 5,0-6,0. У сидячому положеннi хворого вiдзначають короткочасне або стiйке пониження рН до 3,0-5,0 i нижче. Внутрiшньостравохiдна рН-метрiя дозволяє з вищою достовiрнiстю виявити ШСР, нiж ендоскопiчне i рентгенологiчне дослiдження, тому може використовуватись додатково при клiнiчному обстеженнi хворого. Проте треба пам'ятати, що рефлюкс шлункового вмiсту в стравохiд також викликається реакцiєю шлунка на введення зонда.
Манометричне дослiдження стравоходу дозволяє отримати додаткову iнформацiю про стан зони стравохiдно-шлункового переходу i характер моторної функцiї шлунка. Сьогоднi найбiльш поширеними є двi методики: балонометричний спосiб реєстрацiї тиску в шлунку, кардiї i стравоходi та вимiрювання за допомогою вiдкритого катетера. Достовiрною ознакою неспроможностi зони стравохiдно -шлункового переходу є пониження тонусу нижнього сфiнктера стравоходу. Манометричною ознакою ГЕРХ є змiна характеру скорочень стравоходу (поява спастичних скорочень i вiдсутнiсть скорочень пiсля ковтка) та змiни скоротливого комплексу (пониження амплiтуди скорочень, збiльшення тривалостi скорочень, неправильна форма скоротливого комплексу).
ГЕРХ із недостатнiстю кардiї сприяє грижа стравохiдного отвору дiафрагми, для якої, поряд із печiєю, регургiтацiєю i дисфагiєю, характерний бiль у нижнiй частинi грудини. Вiн може iррадiювати в спину, лiве плече, лiву руку, як при стенокардiї. Переважно бiль має пекучий характер. рiдше грижа проявляється здуттям, тиском, якi посилюються при нахилах уперед, у лежачому положеннi, пiсля вживання їжі, тобто в тих випадках, коли збiльшується внутрiшньочеревний тиск. Особливо типова тривала печiя при потрапляннi кислого шлункового вмiсту в стравохiд. Це неприємне вiдчуття з'являється в горизонтальному положеннi, зникає у вертикальному i після прийому гiдрокарбонату натрiю. Кислий вмiст iнодi попадає в ротову порожнину (кисла вiдрижка, регургiтацiя) i навiть у гортань, трахею, викликаючи надсадний кашель. Печiя i бiль - типовi симптоми ковзної грижi дiафрагмального отвору дiафрагми, якi зумовленi стисканням стравоходу вмiстом грижового мiшка. Iнодi у хворих iз ковзною грижею стравоходу спостерiгають мелену та гематемезис i як їх наслiдок - анемiю.
Дiагноз грижi стравохiдного отвору дiафрагми в бiльшостi випадкiв встановлюється за допомогою рентгенологiчного дослiдження. Параезофагальну грижу виявляють при звичайному рентгенологiчному дослiдженнi, а для визначення наявності ковзної грижi застосовують позицiйне дослiдження. При змiнi положення тiла спостерігаються ковзання стiнки шлунка в стравохiдний отвiр дiафрагми i регургiтацiя контрастної речовини в стравохiд.
Надiйнішим дiагностичним методом є ендоскопiчне дослiдження, за допомогою якого констатують наявнiсть чи вiдсутнiсть грижi стравохiдного отвору дiафрагми, недостатність кардiї, визначають стан слизової оболонки стравоходу, шлунка i дванадцятипалої кишки, ступiнь деформацiї стiнки цих органiв. Ендоскопiчними критерiями ковзної грижi стравохiдного отвору дiафрагми є:
1) вкорочення стравоходу (iнодi на 2-3 см вище звичайного розмiщення кардiї);
2) вiдсутнiсть змикання стiнок стравоходу на рiвнi дiафрагмального звуження, бо внаслідок вкорочення стравоходу його "дiафрагмальне" звуження розмiщується вище дiафрагми;
3) розташування кардiї вище дiафрагми;
4) звуження пролабуючого вiддiлу шлунка на рiвнi дiафрагми;
5) формування грижового мiшка стiнками шлунка й обмеження його зверху кардiєю, а знизу - звуженням шлунка на рiвнi дiафрагми.
При фiксованiй грижi її положення постійне, i така грижа легко дiагностується ендоскопiчно, а при нефiксованiй - непостiйне, яке може змінюватись протягом одного ендоскопiчного дослiдження.
Прямою ендоскопiчною ознакою грижi стравохiдного отвору дiафрагми є зяяння кардiї, непрямою - наявнiсть великої кiлькостi рiдини в стравоходi на початку дослiдження i пiд час езофагоскопiї. Необхідно пам'ятати, що рiдина потрапляє в стравохiд i пiд час блювотних рухiв, якi виникають iнодi у вiдповiдь на введення фiброендоскопа.
Поряд із цим, ендоскопiчне дослiдження дозволяє оцiнити стан слизової оболонки, виявити запальнi й деструктивнi змiни в нiй.
Найчастішим ускладненням ГЕРХ із недостатнiстю кардiального сфiнктера i грижею стравохiдного отвору дiафрагми є дистальний езофагiт, який може супроводжувати рiзнi захворювання.
До типових суб'єктивних проявiв ГЕРХ вiдносять печiю за грудиною, зригування, якi посилюються пiсля вживання їжі й у лежачому положеннi, стравохiдну дисфагiю i позитивний ефект прийому антацидiв. А бiль у груднiй клiтцi, що нагадує стенокардiю, вiдчуття переповнення шлунка пiсля вживання їжі, кашель, хриплий голос, бiль у горлi, гiркоту в ротi, неприємний запах із рота та гикавку розглядають як атипові симптоми рефлюкс-езофагiту. Найбiльш достовiрними критерiями дiагностики рефлюкс-езофагiту є результати ендоскопiчного та гiстологiчного дослiджень.
Ендоскопiчно ГЕРХ характеризується гiперемiєю, набряком, потовщенням складок слизової оболонки. Достовiрною ендоскопiчною ознакою езофагiту є білий наліт, що покриває слизову оболонку. На початковiй стадiї цей налiт тонкий, ледь помiтний, а при задавненому процесi - масивний бiлий або брудно-сiрий. На окремих дiлянках на фонi бiлого нальоту видно яскраво-червону слизову оболонку стравоходу. В окремих випадках виявляють ерозивнi й виразковi дефекти.
Видiляють 3 ступенi активностi ГЕРХу. При активностi першого ступеня виявляють вiдмежованi дiлянки гiперемiї i набряку слизової оболонки дистального вiддiлу стравоходу. Активнiсть другого ступеня характеризується дифузною гiперемiєю i набряком слизової оболонки стравоходу i кардiї та точковими крововиливами, а третього ступеня - вираженою i поширеною гiперемiєю, набряком слизової оболонки, зливними крововиливами та виразковими ураженнями. Виразки за зовнiшнiм виглядом нагадують виразки шлунка, мають круглу або лiнiйну форму, дiаметр їх рiдко перевищує 1 см, дно часто вкрите жовто-сiрим або кров'янистим нальотом, при зняттi якого виявляють багряно-червону поверхню.
Гiстологiчно рефлюкс-езофагiт характеризується запальною iнфiльтрацiєю пiдслизового шару, переважно плазмоцитами, нейтрофiльними лейкоцитами i лiмфоцитами, набряком слизового i пiдслизового шарів, вакуольною дистрофiєю й акантозом епiтелiю. Поряд із цим виявляють склеротичнi й кістознi змiни в слизовiй оболонцi, десквамацiю i складчастiсть епiтелiю, венозний застiй, мiкрогематоми. Збiльшення висоти дермальних сосочкiв i потовщення базального шару, якi спостерігають при езофагiтi, розглядають як ознаки, що характеризують прискорення регенеративних процесiв в епiтелiї стравоходу у вiдповiдь на подразнюючу дiю шлункового вмiсту, закинутого в стравохiд.
Про езофагiт свiдчать змiни хоча б одного бiоптату. Данi гiстологiчного дослiдження бiопсiйного матерiалу у хворих із рiзко вираженим езофагiтом завжди спiвпадають із результатами вiзуального огляду слизової оболонки через езофагофiброскоп. У групi хворих із помiрно вираженим езофагiтом iнодi вiдзначають розходження заключень цих методiв, що пов'язано з нерiвномiрними i помiрно вираженими змiнами слизової оболонки на ранньому етапi розвитку захворювання.
Частота рефлюкс-езофагiту при виразковiй хворобi коливається вiд 13 до 60 % (Выгоднер Е.Б. и др.). Це пояснюється характерним для виразкової хвороби порушенням моторно-евакуацiйної функцiї шлунка i пониженням тонусу нижнього сфiнктера стравоходу, що створює умови для виникнення ШСР. Рефлюкс-езофагiт при виразковiй хворобi частiше з'являється в осiб, якi фiзично працюють, мають тривалий виразковий анамнез i рецидивуючий перебіг виразкової хвороби. Провокуючими факторами вважають порушення режиму харчування, психоемоцiйнi й фiзичнi навантаження, курiння, зловживання алкоголем та неадекватне протирецидивне медикаментозне лiкування.
Класифікація рефлюкс-езофагіту (за Skinner, Besley, з доповн.)
1.1. Морфологічна форма:
1) катаральний;
2) ерозивний, ерозивно-виразковий;
3) геморагічний;
4) фібринозний.
1.2. Клінічний перебіг:
1) латентний;
2) диспептичний;
3) больовий;
4) дисфагічний;
5) змішаний;
6) атиповий (псевдокоронарний).
1.3. Ступені тяжкості:
І - гіперемія і набряк слизової оболонки стравоходу;
ІІ - поверхневі виразки, ерозії та фібринозні нашарування на слизовій оболонці;
ІІІ - хронічні виразки на слизовій оболонці, фіброз і вкорочення стравоходу;
ІV - прогресуючий фіброз із звуженням стравоходу, утворенням пенетруючих виразок стравоходу.
Клiнiчний перебіг виразкової хвороби, яка поєднується з недостатнiстю кардiї i рефлюкс-езофагiтом, має ряд особливос тей. У хворих змiнюється ритм болю, з`являються нетиповi для виразкової хвороби симптоми: тривалий бiль у дiлянцi мечоподіб ного вiдростка, печiя, вiдрижка, зригування, нерiдко в поєднаннi з нападоподiбним кашлем, вiдчуття стиснення за грудиною, нудота, неприємний присмак у ротi. Характернi риси болю, пов'язаного з рефлюкс-езофагiтом - тривалість i пекучий його характер, локалiзацiя в дiлянцi мечоподібного вiдростка, iррадiацiя по ходу стравоходу, рiдше в лiву половину грудної клiтки, в шию, спину, вiдсутнiсть помiтного ефекту вiд прийому антацидiв, спазмолiтикiв, посилення, а iнодi його поява в горизонтальному положеннi хворих, особливо пiсля вживання їжі, на висотi травлення. Хворi, а iнодi й лiкарi, роками пов'язують подiбний стан iз хворобами серця. Загрудинний бiль при езофагiтi вiдрiзняється вiд коронарного вiдсутнiстю зв'язку з фiзичними i психоемоцiйними навантаженнями, неефективнiстю коронаророз ширюючих засобiв, зменшенням болю пiсля прийому соди. Можливi клiнiчнi ситуацiї, коли нiчний бiль, викликаний реакцiєю стравоходу на ШСР, помилково розцiнюють як виразковий, що призводить до невиправданого i часто неефективного призначення великих доз холiнолiтикiв.
Виразкова хвороба із супутнім рефлюкс-езофагiтом часто має рецидивуючий перебiг, але при адекватнiй терапiї можливi тривалi й стiйкi ремiсiї.
Виникнення болю за грудиною у хворих із ГЕРХ пов'язують із пептичним подразненням стiнки стравоходу i його спазмами пiд час регургiтацiї кислого шлункового вмiсту (Березов Ю.Е. и др.; Гребенев А.Л. и др.; Лорье Н.Ю. и др.), iз защемленням пролабованої слизової оболонки (Rogeh S.).
Першiння або бiль при проходженнi їжi по стравоходу, стиснення за грудиною спостерiгаються у хворих із рiзко вираженим i поширеним езофагiтом. Проте цей стан зустрiчається вiдносно рiдко, тому особливу увагу треба надавати так званим малим симптомам дисфагiї. До них вiдносять вiдчуття тиску за грудиною, проходження гарячої їжi по стравоходу, а також звичку запивати їжу водою i слинотечу, якi є початковими симптомами езофагiту.
За клiнiчним перебiгом можна умовно видiлити двi групи хворих. До першої потрібно вiднести тих, в яких клiнiчнi прояви езофагiту чiтко пов'язанi з початком загострення виразкової хвороби i зменшуються пiд впливом противиразкової терапiї. До другої групи належать хворі, в яких симптоми езофагiту втрачають зв'язок iз загостренням виразкової хвороби i переважають у клiнiчнiй картинi хвороби, тобто рефлюкс-езофагiт стає провідною хворобою. Проте пiд впливом рацiональної терапiї можливi ремiсiї виразкової хвороби і рефлюкс-езофагiту.
Рефлюкс-езофагiт часто виникає у хворих пiсля ваготомiї, дренуючих операцiй i резекцiї шлунка, так як при цьому з'являється недостатнiсть кардiї i створюються умови для закидання вмiсту шлунка i дванадцятипалої кишки в стравохiд. Такий самий генез рефлюкс-езофагiту спостерiгають при хронiчному холециститi, панкреатитi, ентероколiтi - дуоденостаз, дуоденогастральний i гастроезофагальний рефлюкс.
Лiкування. Хворим на рефлюкс-езофагiт рекомендують часте харчування (4-5 разiв на день) i виключення продуктiв, якi мають подразнюючу дiю на слизову оболонку, а також сприяють газоутворенню. Доцільно уникати куріння й алкоголю, оскільки вони понижують тиск у нижньому стравохідному сфінктері. Такий же ефект має i кава. Кава, шоколад, жири, апельсини, томатний сік стимулюють кислотоутворюючу функцiю шлунка, тому вживати їх небажано. Хворим з ожирiнням доцiльно вживати заходів для зниження маси тiла. Для зменшення тривалості контакту шлункового вмiсту, закинутого в стравохiд, із слизовою оболонкою рекомендують пiдняти узголів'я лiжка на 15-20 см. Дотримання таких порад створює сприятливi умови для успiшного застосування 3-х груп препаратiв:
1. Препарати, якi пригнiчують шлункову секрецiю, антациди, адсорбенти.
2. Препарати, якi нормалiзують моторно-евакуацiйну функцiю травного тракту.
3. Препарати, якi мають протекторну дiю на слизову оболонку стравоходу.
Із першої групи препаратiв при рефлюкс-езофагiтi успiшно застосовують блокатори Н2-рецепторiв гiстамiну (циметидин, ранiтидин, фамотидин), iнгiбiтор Н+ К+-АТФази (омепразол) i похiднi трициклiчних сполук (гастроцепiн) у поєднаннi з антацидами й адсорбентами (альмагель, фосфалюгель, гiдротальцид, гелюсил-лак, гастал, маалокс тощо).
Циметидин, ранiтидин i фамотидин пригнiчують базальну i стимульовану гастрином i пентагастрином секрецiю НСl, причому пригнiчення, викликане фамотидином i ранiтидином, значно переважає дiю циметидину. Ранiтидин i фамотидин - бiльш ефективнi блокатори Н2-рецепторiв гiстамiну, нiж циметидин, і мають бiльш вибiркову дiю на обкладковi клiтини шлунка. При застосуваннi препаратiв цiєї групи значно понижується агресивнiсть шлункового вмiсту, закинутого в стравохiд, що сприяє лiквiдацiї запального й ерозивно-виразкового процесів у слизовiй оболонцi стравоходу. Циметидин призначають по 400 мг 2 рази в день, ранiтидин (300 мг) i фамотидин (40 мг) - одноразовопiсля вечерi. При ерозивно-виразковому езофагiтi цi препарати в половиннiй добовiй дозi використовують для профiлактики загострення хвороби. При резистентних формах виразкового рефлюкс-езофагiту рекомендують застосовувати омепразол, який за антисекретор ною дiєю перевершує всi вiдомi нині препарати. Впливаючи на внутрiшньоклiтинний фермент, а не на рецепторний апарат, він не має побiчної дiї, бо діє лише в парiєтальній клітинi. Омепразол призначають у дозi 30-40 мг на добу протягом 3-4 тижнiв. Пiсля його вiдмiни при наявностi показань переходять до тривалого прийому або циметидину, або ранiтидину, або фамотидину в пiдтримуючiй, частiше половиннiй, дозi.
З антисекреторних засобiв при рефлюкс-езофагiтi виправдане застосування гастроцепiну в поєднаннi з альмагелем або iншими аналогiчними препаратами. Гастроцепiн призначають по 25 мг вранцi i по 50 мг увечерi. Антациди й адсорбенти приймають через 1,5-2 години пiсля вживання їжі й на нiч до настання повної ремiсiї. Із препаратiв цiєї групи особливої уваги заслуговують фосфалюгель (1-2 пакети 2-3 рази на добу), а також гастал, гiдротальцид i гелюсил-лак (по 2 таблетки 2-3 рази на добу). При такому використаннi антацидних засобiв токсична дiя iонiв алюмiнiю i магнiю, що входять до складу цих препаратiв, не проявляєть ся. У зв'язку з недостатньою ефективнiстю рiдше стали застосовувати як антациди неселективнi сполуки алюмiнiю i магнiю (гiдроокис алюмiнiю, основний карбонат магнiю, окис магнiю, бiлу глину), а також сумiш Бурже, Певзнера та iншi, що мiстять гiдрокарбонат натрiю. При рефлюкс-езофагiтi їх можна використовувати короткочасно як симптоматичні засоби, наприклад, щоб усунути печiю i вiдчуття тяжкостi в епiгастрiї.
До препаратiв, якi стимулюють моторно-евакуацiйну функцiю травного тракту, вiдносять метоклопрамiд (церукал, реглан, перинорм, бiморал), домперидон i препульсид (сизаприд, сайзепрайд). Хворим рефлюкс-езофагiтом показаний метоклопрамiд. Цей препарат пiдвищує тонус нижнього сфiнктера стравоходу i сприяє зменшенню внутрiшньошлункового тиску, прискорює евакуацiю з шлунка, послаблює силу рефлюксу i зменшує "закислення стравоходу" (Геллер Л.И., Петренко В.Ф. и др.). Призначають метоклопрамiд по 1 таблетцi (10 мг) 3-4 рази на день перед вживанням їжі або 2 мл (10 мг) внутрішньом 'язово чи внутрiшньовенно. Хворі добре переносять препарат навiть при тривалому прийомi. Лише в окремих пацiєнтiв можуть бути сухiсть у ротi, сонливiсть, шум у вухах. Для зменшення цих проявiв препарат iнодi призначають пiсля їжі.
У даний час замiсть метоклопрамiду при рефлюкс-езофагiтi успiшно застосовують домперидон, який є антагонiстом допамiнових рецепторiв i має подiбнi до метоклопрамiду властивостi. За ефективнiстю домперидон як прокiнетичний агент перевищує метоклопрамiд. Крiм того, цей препарат за рахунок особливостей фармакокiнетики практично не проникає через гемато-енцефалiчний бар'єр i не має побiчної дiї. При помiрно вираженому рефлюкс-езофагiтi домперидон призначають по 1 таблетцi (10 мг) 3 рази на день за 15-20 хвилин до вживання їжі, при вираженiй симптоматицi доза препарату може бути збiльшена до 2 таблеток 4 рази на добу. Його не приймають одночасно з антихолiнергiчними засобами.
Перспективним у терапiї рефлюкс-езофагiту є використання препульсиду (сизаприд, сайзейпрайд, мотилiн) - гастроiнтестинального прокiнетичного засобу. Препарат пiдвищує тонус нижнього сфiнктера стравоходу, покращує стравохiдний клiренс, посилює моторно-евакуацiйну функцiю травного тракту (лiквiдовує гастро-дуоденостаз, гiпомоторну дискiнезiю товстої кишки), пригнiчує патологiчнi рефлюкси (шлунково-стравохiдний i дуоденогастральний). Вiн вiдрiзняється вiд метоклопрамiду та iнших аналогiчних засобiв, якi посилюють перистальтику травного тракту, тим, що не блокує допамiнових рецепторiв i не є прямим стимулятором холiнергiчних рецепторiв. У результатi цього препульсид позбавлений побiчних дiй, пов'язаних із вищевказа ними механізмами. Препарат не впливає на шлункову секрецiю i не понижує функцiю слинних залоз. Випускається в таблетках по 5 i 10 мг, у суспензiї (1 мг в 1 мл), у свiчках по 30 мг. Призначають перорально по 5-10 мг 2-3 рази на добу, а у свiчках - по 30 мг на нiч. Курс лiкування вiд 2-3 тижнiв до 2-3 мiсяцiв i бiльше. Навiть при тривалому застосуваннi у хворих не спостерiгається побiчної дiї, проте швидко зникають симптоми рефлюкс-езофагiту i супутніх захворювань (гастриту, виразкової хвороби, гастро- i дуоденостазу, запорiв). Препульсид при рефлюкс-езофагiтi ефективний не тiльки в комбiнацiї з iншими засобами, але i при монотерапiї (Tytgat G.N et al., Blum A.Z. et al.).
Найефективнішим препаратом, який має протективну дiю на слизову оболонку стравоходу при рефлюкс-езофагiтi, є сукральфат (вентер). Це органiчна сiль алюмiнiю із сульфатованим дисахаридом. Ця сполука на поверхнi пошкодженої слизової оболонки утворює захисний шар, резистентний до пошкоджуючої дiї соляної кислоти, пепсину та iнших агресивних факторiв, що дiють на слизову оболонку стравоходу. Препарат призначають перорально по 1 г (доцiльно у виглядi суспензiї) за 30-40 хвилин до вживання їжi 3 рази на добу i 4-й раз натще перед сном. Курс лiкування - 4-6 тижнiв. При малосимптомних рефлюкс-езофагiтах сукральфат можна використовувати в якостi монотерапiї, поєднувати з метоклопрамiдом i препульсидом, а при ерозивно-виразковому езофагiтi його бажано призначати в комбiнацiї з антисекреторни ми препаратами.
Деякi автори вважають доцiльним таким хворим призначати облiпихову олію i олію шипшини. Дозу пiдбирають iндивiдуально (вiд 1 чайної ложки на нiч до 1 чайної ложки 3-4 рази на добу). Проте необхідно пам'ятати, що при гiпермоторнiй дискiнезiї жовчного мiхура тривале застосування цих препаратiв може призвести до появи болю в правому пiдребер'ї.
Хворим на рефлюкс-езофагiт призначають препарати, якi мають обволiкаючу i в'яжучу дiю. До них відносять вiсмуту нiтрат (по 1 г 3-4 рази на добу), вiсмуту субсалiцилат (по 0,65 г 3-4 рази на добу). В'яжучий ефект дає 3 % розчин танiну, який можна приймати перорально або у виглядi внутрiшньостравохiдних iнстиляцiй, при яких тривалiсть дiї препарату на слизову оболонку стравоходу збiльшується до 40-60 хвилин. Із цiєю метою можна застосовувати й iншi в'яжучi та обволiкаючi засоби.
При вiдсутностi ефекту через спецiальний зонд щоденно проводять зрошення слизової оболонки стравоходу 20 % розчином димексиду (15-20 мл на процедуру, курс - 8-10 днiв).
Лiкування рефлюкс-езофагiту, який виник на грунтi iнших захворювань, наприклад, пiсля резекцiї шлунка або при калькульоз ному холециститi, проводять за принципом, який передбачає терапевтичне лікування основного захворювання і застосування за показаннями оперативн ого втручання.
Лiкування хворих виразковою хворобою у фазi загострення із супутнім рефлюкс-езофагiтом має деякі особливості. При цьому треба врахувати патогенез формування недостатностi кардiї й езофагiту, який має певнi вiдмiнностi при шлункових i дуоденальних виразках. При локалiзацiї виразки у дванадцятипалiй кишцi й пiлоричному вiддiлi шлунка в генезi рефлюкс-езофагiту велике значення має високий внутрiшньошлунковий тиск, який зумовлений спазмом i набряком пiлоруса в поєднаннi з його гiперсекрецiєю i гiпермоторикою шлунка, при локалiзацiї в шлунку - його гiпомоторикою, стазом вмiсту i пониженням тонусу кардiального сфiнктера. У зв'язку з цим, основна мета при лiкуваннi рефлюкс-езофагiту - пониження внутрiшньо шлункового тиску, що спричиняє зменшення i навiть припинення закидання вмiсту шлунка в стравохiд.
Із цiєю метою хворим виразковою хворобою дванадцятипалої кишки i з локалiзацiєю виразки в пiлоричному вiддiлi шлунка одночасно призначають антисекреторнi препарати (наприклад, ранiтидин або фамотидин), метоклопрамiд i потрiйну антимiкробну терапiю, яка включає колоїдний субцитрат вiсмуту (де-нол), трiхопол i оксацилiн у зв'язку з тим, що в них захворювання, як правило, перебігає на фонi хронiчного активного гастродуоденiту, асоцiйованого з хелiкобактерiозом.
Така комбiнацiя препаратiв забезпечує пiдвищення тонусу нижнього сфiнктера стравоходу, зменшує об'єм шлункової секрецiї, нормалiзує моторику й евакуацiю з шлунка, понижує внутрiшньошлунковий тиск i зменшує ШСР, має позитивний вплив на патологiчний процес у слизовiй оболонцi езофагогастродуоде нальної зони.
Хворим рефлюкс-езофагiтом та виразковою хворобою з локалiзацiєю виразки в тiлi шлунка також призначають метоклопрамiд, домперидон або препульсид у поєднаннi з сукральфатом, якщо ефективнiсть перших двох залишається недостатньою протягом 10-15 днiв із початку лiкування. При виявленнi в слизовiй оболонцi шлунка Нelicobacter pylori додатково призначають антибактеріальні препарати.
Прямими показами до операцiї з приводу ГЕРХ є:
1) параезофагальна грижа: оперативне втручання спрямоване на попередження таких серйозних ускладнень, як защемлення грижi, шлункова кровотеча, внутрiшньогрудне розширення шлунка i його гангрена;
2) ускладнення ГЕРХ, якi супроводжуються вираженим, рефрактерним до адекватної консервативної терапiї езофагiтом, стриктурою, кровотечею, аспiрацiйною пневмонiєю, спазмом стравоходу із сильним болем у груднiй клiтцi, який не пiддається лiкуванню;
3) при необхiдностi оперативного втручання з приводу холелiтiазу й ускладнень виразкової хвороби у хворих грижою СОД із рецидивуючим рефлюкс-езофагiтом одночасно повинна бути виконана операцiя, спрямована на лiквiдацiю рефлюксу.
Таким чином, переважна бiльшiсть хворих рефлюкс-езофагiтом пiдлягає консервативному лiкуванню. При незначних проявах хвороби рекомендуються виконання загальних заходiв i прийом антацидiв через 1,5-2 години пiсля вживання їжi й на нiч. Якщо це не дає бажаного ефекту, необхiдно додати метоклопрамiд або препульсид i провести детальне обстеження, зокрема ендоскопiчне. При виявленнi помiрного запалення слизової оболонки дистально го вiддiлу стравоходу продовжують лiкування з додатковим призначенням в'яжучих i обволiкаючих засобiв. Для лiкування ерозивного i виразкового езофагiту доцiльно використовувати омепразол або блокатори Н2-рецепторiв гiстамiну. При успiшному лiкуваннi хворого знову переводять на антациди i поступово вiдмiняють метоклопрамiд i препульсид.
Для профiлактики прогресування змiн у стравоходi необхiдно обмежити прийом лiкiв, якi понижують тонус нижнього сфiнктера стравоходу, зокрема холiнолiтиків, дотримуватись дiєти, зменшити внутрiшньошлунковий тиск (боротьба iз запорами, обмеження фiзичного навантаження та носiння тугих поясiв), створити умови, якi перешкоджають виникненню ШСР (ходьба пiсля вживання їжi, сон із пiднятим головним кінцем ліжка). Така терапевтична тактика, за нашими даними, забезпечує безрецидивний перебіг хвороби i попереджує розвиток ускладнень.
1.4. РАК СТРАВОХОДУ
Рак стpавоходу (РС) - злоякiсна пухлина, яка pозвивається з епiтелiальної тканини. За поширенням займає 7 мiсце серед злоякiсних пухлин усiх органiв. Його етiологiя i патогенез залишаються недостатньо вивченими, проте вiдомо, що РС частiше зустрiчається в людей, якi зловживають гарячими i гострими стравами, спиртними напоями i хворiють хронiчним езофагiтом. До передракових захворювань вiдносять полiпи, папiломи i дивертикули стравоходу, синдром Пламера-Вiнсона (анемiя, ахлоргiдрiя, атрофiя слизової оболонки рота, глотки, стравоходу i шлунка), "стравохiд Барета" та iншi.
Найчастiше рак розвивається в середнiй третинi стравоходу, рiдше - в нижнiй, дуже рiдко - у верхнiй. У дистальнiй частинi стравоходу зустрiчається кардiоезофагальний рак, тобто пухлина, яка виникає в кардiальному вiддiлi шлунка, а потiм проростає в проксимальному напрямi у стравохiд.
За гiстологiчною будовою злоякiснi пухлини стравоходу найчастіше належать до плоскоклiтинного раку, рiдше - до аденокарциноми. Плоскоклiтинний рак переважно вражає верхню i середню третини стравоходу, але може зустрiчатись у нижнiй третинi кардiї i навiть у шлунку. Аденокарцинома локалiзується в дистальному вiддiлi стравоходу, кардiї i шлунку, проте може спостерiгатись у середнiй i навiть у верхнiй третинi стравоходу. Рак стравоходу метастазує лiмфогенно, рiдше - гематогенно, а також проростає в оточуючi тканини й органи.
Клiнiка i дiагностика. Раннiм i досить частим симптомом є дисфагiя, якiй, на жаль, передує безсимптомний латентний перiод тривалiстю навiть до 1-2 рокiв. Спочатку дисфагiя виникає лише при ковтаннi твердої їжi, а потiм i рiдкої. Хворi вiдчувають стиснення за грудиною, а потім до нього приєднується i загрудинний бiль. Неприємнi вiдчуття під час їди змушують хворого рiзко обмежити себе в їжi. Досить швидко у хворих РС з'являється зригування, яке спочатку має непостiйний характер, а потiм виникає пiсля кожного прийому їжi. Блювання відразу після кiлькох ковткiв або під час вживання їжі характерне для локалізації пухлини у верхнiй третинi стравоходу, через 1-2 години пiсля їжi - в середнiй або нижнiй частинi стравоходу. На вiдмiну вiд шлункового блювання, при РС блювотиння складається з пережованої, але не перетравленої їжi, у ньому вiдсутня соляна кислота. Воно викликає у хворого полегшення: зникають бiль i здавлення за грудиною.
Одним із перших симптомiв раку нижньої третини стравоходу i кардiї є вiдрижка повiтрям i набридлива гикавка. Знижується апетит, з'являється вiдраза до м'ясних продуктiв, виникає неприємний запах із рота як результат тривалого застою їжi вище мiсця звуження, викликаного пухлиною.
При оглядi хворих на РС привертають увагу значне схуднення, а подекуди i ракова кахексiя, землисто-сiрий колiр шкiри. При наявностi метастазiв iнодi виявляються збiльшенi надключичнi та шийнi лiмфатичнi вузли справа, щiльна, з нерiвною поверхнею печiнка. Часто вiдзначаються анемiя, збільшена ШОЕ, а при дослiдженнi калових мас характерна позитивна реакцiя на приховану кров.
При появi симптомiв стравохiдної дисфагiї необхiдно насамперед виключити РС. Із цiєю метою доцiльно відразу ж провести езофагогастpоскопiю або хоча б рентгенологiчне дослiдження стравоходу i шлунка.
Раннi рентгенологічні ознаки РС:1) дефект наповнення у виглядi вузлуватого утвору, iнодi покритого виразками; 2) звуження просвiту стравоходу на певному промiжку з нерiвними контурами та нормальною слизовою оболонкою в усьому стравоході; 3) вiдсутнiсть перистальтики в зонi пораження.
При вираженому звуженнi стравоходу барiєва суспензiя проходить цю дiлянку тоненькою цiвкою, затримуючись основною масою над зоною звуження, де вiдзначається супрастенотичне розширення стравоходу. Бiльшу iнформацiю дає подвiйне контрастування з дослiдженням пневморельєфу стравоходу. Рiдка барiєва суспензiя використовується при дисфагiях i порушеннях прохiдностi стравоходу, а густа - при нормальнiй його прохiдностi. Проте малi пухлини (менше 3,5 см) не мають нiчого специфiчного нi в клiнiчному, нi в рентгенологiчному аспектах, а описанi вище ознаки характернi для пiзнiх стадiй раку стравоходу.
Дiагностувати пухлину, визначати її характер, локалiзацiю, мiкроскопiчну будову дозволяє лише ендоскопiчне дослiдження з прицiльною бiопсiєю, що важливо для раннiх стадiй раку i малих пухлин.
Раннiми ендоскопiчними ознаками раку стравоходу є локальне потовщення i ригiднiсть стiнки, згладження складок, зміна кольору ділянки слизової, контактнi кровотечi. Такий своєрiдний ендоскопiчний синдром "малих ознак" ще не супроводжується нiякими суб'єктивни ми й об'єктивними проявами i може бути використаний при профiлактичних оглядах населення, наприклад, хворих із пiдвищеним ризиком виникнення РС. Ендоскопiчно розрiзняють екзофiтну, ендофiтну i змiшану форми РС. Для частiшої екзофiтної форми характернi раковi вузли з нерiвними краями i грубою поверхнею, вона має кровоточивi виразки, фiбринозний налiт, звуження просвiту. Нерiдко пухлина нагадує кратер із пiдритими щiльними i ригiдними краями. Циркулярне звуження просвiту стравоходу з ригiдними стiнками, згладженими складками, змiненим кольором (цiанотичний вiдтiнок) i контактна кровоточивiсть характернi для iнфiльтративно -виразкового варiанту пухлини. Вiзуально пухлини стравоходу важко диференцiювати, тому важливе значення для дiагностики має гiстологiчне i цитологiчне дослiдження бiопсiйного матерiалу. Відеофрагмент ПУХЛИНИ СТРАВОХОДУ
Лiкування i профiлактика. Лiкування хворих малоефективне через раннє метастазування пухлини. Радикальнi операцiї вдається зробити лише частинi хворих, а променева i хiмiотерапiя малоефективнi. У бiльшостi випадкiв проводиться лише симптоматичне лiкування, яке також не полегшує страждання хворого. При цьому використовуються в основному знеболюючi препарати, iнодi - спазмолiтики.
Рацiональне харчування, вiдмову вiд алкогольних напоїв, курiння, профiлактичну езофагогастроскопiю при езофагiтах, полiпах, дивертикулах та iнших передракових хворобах стравоходу можна розглядати як профiлактичнi засоби.